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AUTORISATION PARENTALE DANS LE CADRE DE LA VACCINATION

CONTRE LA COVID-19

Madame ou Monsieur * :
………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

*(Nom(s) et Prénom(s))

certifiant agir en qualité de parent(s) exerçant l’autorité parentale/Tuteur légal (1)

autorise la vaccination contre la COVID 19 : OUI  NON 


et en cas de nécessité autorise aussi la réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique,

pour mon enfant :

NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Concernant la vaccination de mon enfant, une information claire et loyale m’a été transmise par la Direction Enfance
Famille Santé publique du Département des Pyrénées-Atlantiques.

Fait à : ………………………………………………………………..

Le : ……………………………………………………………………..

Signature(s) du parent(s):

(1) Veuillez rayer les mentions inutiles

Important :

Ce document est à envoyer par voie postale au (enveloppe jointe) :


Département des Pyrénées-Atlantiques – DEFSP – Hôtel du Département – 64 avenue Jean Biray –
64058 PAU CEDEX 09.

En cas de difficultés pour renvoyer ce document par voie postale, celui-ci pourra être remis au référent de votre
enfant qui sera en charge de le transmettre à la DEFSP.