Arrêt cardio-respiratoire

• Conduite à tenir en dehors du milieu médicalisé

Votre rôle est celui d'un secouriste dont le premier rôle est de donner l'alerte (SAMU-15).
Aussi tôt fait, débuter la réanimation afin de préserver une oxygénation tissulaire minimum.
– Coup de poing sternal délivrant 30 joules.
– Massage cardiaque externe :
. patient sur un plan dur;
. paumes des mains l'une sur l'autre au niveau du tiers inférieur du sternum;
. déprimer de 5 cm le thorax à la fréquence de 80/mn;
. contrôler l'efficacité du massage par la palpation des pouls fémoraux et/ou
carotidiens.
– Ventilation artificielle (technique du bouche-àbouche, ambu, masque de
ventilation) :
. s'assurer de la liberté des voies aériennes supérieures (enlever les prothèses
dentaires, désobstruer le pharynx au doigt, tête en hyper-extension et subluxation
de la mâchoire);
. exsufler l'air ambiant inspiré en maintenant les narines pincées ou en maintenant le
masque hermétique sur le visage pour éviter les fuites;
. 2 insufflations toutes les 15 pressions thoraciques (un sauveteur) ou toutes les 5
pressions (2 sauveteurs).
• Dans un milieu médicalisé
Le rôle du médecin est avant tout de gérer la réanimation en distribuant les tâches.
⇒ Quelque soit la cause de l'arrêt circulatoire
– Poursuivre les manœuvres de réanimation de base sus décrite.
– Une infirmière "scopera" le patient et réalisera secondairement un ECG (6 ou 12
pistes) afin de visualiser le trouble électrique responsable de l'arrêt circulatoire.
– Une autre perfusera le patient avec une ou deux voies veineuses de bon calibre (16
G). Si une voie centrale est nécessaire, vous devez la poser en respectant une stricte
asepsie : la voie jugulaire est jugée plus sûre que la voie sous-clavière
(pneumothorax) mais c'est l'expérience de chacun qui prime. Contrôle radiologique
indispensable avant mise en service.
– Vous aurez pris soins de vérifier la présence et le bon fonctionnement du matériel de
réanimation (défibrillateur, respirateur et matériel d'intubation).
– Procéder à une intubation oro- ou naso–trachéale et brancher le patient au respirateur
avec une FIO2 =100 % au départ, puis adapter aux différents GDS et à la saturation
en oxygène. Vérifier par l'auscultation pulmonaire la non-sélectivité de l'intubation
et contrôler par radiographie du thorax de face au lit.
– Lutter contre l'acidose métabolique de l'état de choc après 15 mn de réanimation par
perfusion de bicarbonale molaire à la dose de 1 ml/kg (plutôt par voie centrale).
Contrôle du Ph par GDS.

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⇒ Traitement adjuvant en fonction de l'étiologie
— Fibrillation et tachycardie ventriculaire : causes les plus fréquentes
d'arrêt circulatoire des cardiopathies.
– Le seul traitement est le CEE délivré par un défibrillateur au mieux synchronisé au
tracé scopique pour éviter de choquer pendant la période réfractaire :
. enduire les palettes de pâte de contact et les appliquer dans la région sous-
claviculaire droite et sur la ligne axillaire antérieure gauche;
. charger le condensateur en appuyant sur le commutateur situé sur l'une des palettes
ou sur le défibrillateur. Lorsque la charge est effectuée, un voyant s'allume et une
tonalité se fait entendre;
. le premier choc, délivré en appuyant simultanément sur les deux commutateurs des
palettes, sera de 200 Joules, à augmenter en cas de non réponse. Attention à ne pas
toucher le lit ou le patient.
– L'administration de drogues est indiquée soit pour éviter une récidive (cf), soit en cas
d'échec des CEE afin d'augmenter les chances de réussite de la prochaine
cardioversion. On utilisera plutôt de l'amiodarone dans les cardiopathies dilatées et
plutôt la lidocaïne sur des cardiopathies ischémiques et à bonne fonction
ventriculaire :
. CORDARONE®, Injection IV sur cathéter centrale (veino toxique) de 2 ampoules à
300 mg puis relais par 900 mg/24 h à la seringue électrique. Relais per os dès que
possible;
. Lidocaïne, 100 mg IVD puis 50 à 100 mg/h à la SE.
— Bloc auriculo-ventriculaire complet
– Le coup de poing sternal suffit souvent s'il est administré précocement,
secondairement ou si échec : perfusion d'isoprénaline (ISUPREL®) :
. 5 ampoules de 0,2 mg dans 250 cc de G 5 % avec 5 gouttes/mn (soit 1 µg/mn) pour
avoir un FC supérieur à 50 cpm;
. la mise en place d'un entraînement électrosystolique externe puis d'une pacemaker
ne saurait tarder.

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Troubles du rythme ventriculaire
• Fibrillation ventriculaire
– Le seul traitement est le CEE à 350 joules en extrême urgence, il doit être associé au
traitement de l'arrêt circulatoire si le retour en rythme sinusal n'est pas immédiat.
• Accès de tachycardie ventriculaire

⇒ Mauvaise tolérance hémodynamique (fréquent)

– Là encore, le CEE est de rigeur ainsi que les manœuvres de réanimation devant une
incompétence circulatoire secondaire. Un anesthésiste doit être présent si le patient
est conscient.
⇒ Tolérance satisfaisante
– On peut tenter la réduction médicamenteuse par un voire deux antiarythmiques.
L'injection doit se faire impérativement sous contrôle ECG continu et monitorage de
la pressionartérielle.
— Fonction systolique altérée
– Amiodarone : injection IV sur cathéter central (veino toxique) de 5 mg/kg en 20 mn
puis relais par 600 mg à 1200 mg/ 24 h à la seringue électrique. Relais per os dès que
possible.
— Fonction systolique conservée
– Antiarythmique de classe 1c : flécainide (FLÉCAINE ®, ampoules à 40 mg) : 2 mg/kg
en 10 mn.
– Traitement d'entretien par FLECAÏNE® 1 cp à 100 mg x 2 /j.
Remarques
– 50 à 60 % des TV peuvent être réduites. En cas d'échec, certains associent 15 à
30 mn plus tard un deuxième antiarythmique sous réserve qu'ils ne soient pas tout
deux du groupe 1c.
– L'échec médicamenteux doit faire envisager le CEE.
⇒ Tolérance excellente (rare)
La réduction par voie endocavitaire est possible mais rarement proposée (cf procédure). La sonde est placée à la
pointe du VD après abord par la veine fémorale. Un stimulateur envoie une salve d'extra stimuli dont on fait varier
espacement et prématurité. En cas de succès, un traitement antiarythmique au long court est institué afin de prévenir
les récidives. En cas d'échec, les autres voies thérapeutiques restent à votre disposition.

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• Prévention des récidives de tachycardies ventriculaires
– Un traitement d'entretien par l'antiarythmique utilisé est le plus souvent instauré.
Après CEE, c'est la fonction ventriculaire qui guide le choix du traitement :
. bon VG : antiarythmique classe 1c. Ex : FLÉCAINE®, 2 cp à 100 mg/j;
. VG altéré : CORDARONE®, 1 À 2 cp à 200 mg/j (après dose de charge 30 mg/kg à
J1, puis 15 mg/kg à J2).
• Tachycardies ventriculaires récidivantes
– L'association de deux drogues est indispensable. Même en présence d'une
cardiopathie évoluée, la co-prescription d'amiodarone et d'un bêtabloquant s'avère
efficace dans le traitement des tachycardies ventriculaires récidivantes et ce d'autant
plus si l'accès survient pendant la journée (trouble rythmique catécholinergique).
– Les modalités sont variables d'un patient à l'autre et d'une équipe à l'autre. Le plus
souvent, l'amiodarone est prescrite à dose standard et le bêtabloquant à faible dose :
. CORDARONE®, 1 cp à 200 mg/j;
. AVLOCARDYL®, 1/2 à 1 cp/j en fonction de la tolérance clinique.
– La surveillance par Holter ECG est indispensable pour évaluer l'efficacité du
traitement.
Remarque
– Les manœuvres de déclenchement par stimulation endocavitaire sont utilisées afin
d'évaluer le risque prédictif de rechute sous traitement antiarythmique. Elles sont
potentiellement dangereuses et ne doivent être réalisées que par une équipe
spécialisée.
• Thérapeutiques plus rarement utilisées
– La chirurgie cardiaque est indiquée si la cause de trouble du rythme est
chirurgicalement accessible, c'est principalement l'anévrisme ventriculaire.
– La fulguration par voie endocavitaire.
– L'implantation d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) est possible devant
un trouble rythmique ventriculaire résistant aux thérapeutiques usuelles.
• Torsades de pointe
– C'est un trouble ventriculaire rare qu'il faut apprendre à bien reconnaître car son
traitement est différent des autres troubles du rythme ventriculaire, les traitements
antiarythmiques classiques pouvant aggraver voire être responsables d'une torsade de
pointe.
– La mécanisme électrophysiopathologique est l'allongement du QT, le traitement a
donc pour principal but d'augmenter la fréquence ventriculaire :
. perfusion d'ISUPREL® : 5 ampoules de 0,2 mg dans 250 cc de G 5 % avec 5
gouttes/mn (soit 1 µg/mn) pour avoir une FC supérieure à 80 cpm;
. lmise en place d'un entraînement électrosystolique externe à bonne fréquence ( >
80 cpm).
– Le traitement préventif est celui de la cause (arrêt d'un médicament favorisant,
correction d'une hypokaliémie).

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• Cas des extrasystoles ventriculaires
– Elles ne seront traitées que :
. si elles sont nombreuses (plus de 5 /mn);
. si elles sont polymorphes;
. si elles sont en salve (+ de 3 = TV);
. si elles sont précoces avec phénomène R/T.
– Le traitement reprend les grandes lignes du traitement de la TV.