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Urologie Les IPDE-5 sont en première intention très efficaces

contre la dysfonction érectile. Mais 30 % des hommes ne ré-
pondent pas à ce traitement. 50 % de ces résistances sont d’ori-
gine vasculaire. Au premier rang figure la fuite caverno-veineuse,
diagnostiquée par écho-Doppler et traitée chirurgicalement.

LA DYSFONCTION ÉRECTILE
RÉSISTANTE AUX IPDE-5
Pr Éric Allaire (professeur de chirurgie vasculaire, clinique Geoffroy Saint-Hilaire,
75005 Paris. C.E.T.I., 75008 Paris). Email : professeurallaire@gmail.com

L
a mise sur le marché du Viagra en 1998, traumatismes), et/ou d’un dysfonctionnement endo- ◆◆CAS CLINIQUE 1.
puis d’autres inhibiteurs de la phosphodies- thélial du tissu érectile (diabète, tabagisme, HTA, …). DE primaire par
térase de type 5 (IPDE-5) a révolutionné la →→ La sortie trop précoce du sang des CC est la fuites caverno-
prise en charge de la dysfonction érectile (DE) (1). conséquence d’un phénomène pathologique en veineuses
En 20 ans, 65 millions d’ordonnances de Viagra ont raison de l’existence d’un réseau veineux anormal • Patient de 25 ans,
été prescrites dans le monde. Trente-sept millions (50 % des résistances aux IPDE-5). suivi en psychana-
lyse depuis 3 ans. Il
d’hommes en ont consommé entre 1998 et 2013, →→ Ces phénomènes hémodynamiques sont étu-
consulte son médecin
années des premiers génériques. Cependant, 30 % diés par l’échographie-Doppler du pénis avec test traitant car il a lu sur
des patients souffrant de DE ne répondent pas au pharmacologique (injection de substances vasodi- Internet qu’il existe
traitement de première intention par IPDE-5 (2, 3). latatrices dans les CC.). des « maladies de
Souvent condamnés au silence, beaucoup de ces →→ Toute DE induit une angoisse de performance, la verge qui sont la
patients évoquent des idées suicidaires. Or, il existe un stress, voire un état dépressif, qui dépriment la cause d’impuissance ».
presque toujours une solution qui permet de re- fonction érectile. Ses érections ont
pratiquement disparu
trouver une vie sexuelle épanouie. Pour cela, il est
à 16 ans. Depuis, il
essentiel de détecter une cause organique, une fuite LES SIGNES CLINIQUES DE LA DE n’y a pas d’érection
caverno-veineuse (FCV) en particulier. La démarche D'ORIGINE VASCULAIRE matinale. Interrogé sur
diagnostique repose sur l’échographie-Doppler du Il existe des questionnaires d’évaluation de la DE (7). les répercussions de
pénis avec test pharmacologique. Les signes recueillis à l’interrogatoire peuvent être sa dysfonction érectile,
Le médecin traitant, interlocuteur privilégié des présents dès l’adolescence, chez des hommes qui n’ont le patient indique ses
hommes atteints de DE (4), a un rôle clé dans la jamais eu d’érection satisfaisante en raison de FCV, et idées suicidaires si
une solution n’est pas
prise en charge de cette pathologie fréquente. pour certains aucun rapport sexuel avec pénétration. trouvée. Une première
Quel bilan devant une résistance aux IPDE-5, pour – Bien qu’il n’existe pas de signe pathognomonique chirurgie d’embolisa-
quelles solutions ? d’atteinte organique de la DE, certains permettent tion de fuites profondes
d’évoquer une FCV (tableau 1). et superficielles lui ont
LA DYSFONCTION ÉRECTILE D'ORIGINE – Il est essentiel de repérer l’inefficacité des trai- permis de découvrir
VASCULAIRE, C'EST QUOI ? tements médicaux de la DE en interrogeant les une sexualité avec pé-
nétration. Insatisfait en
Il est estimé qu’en France, 2 à 3,6 millions d’hommes patients, par exemple sur les raisons d’un abandon
raison de la lourdeur
sont atteints de DE (30 % des hommes de plus de du traitement. ••• des injections, une
40 ans) (5). Des études utilisant l’échographie-Dop- seconde chirurgie qui
pler du pénis ont mis en évidence des FCV chez neutralise un reliquat
50 % des patients dont la DE résiste au traitement TAB. 1- SIGNES CLINIQUES ÉVOCATEURS de fuites superficielles
par les IPDE-5 (2, 3). Si la prévalence augmente avec DE CAUSE VASCULAIRE lui a donné accès à des
l’âge, les très jeunes hommes ne sont pas épargnés : Les érections sont brèves - parfois moins de relations sexuelles
quelques minutes aidées par 5 mg de
1 à 4 % des moins de 25 ans souffrent d’une DE
Tadalafil par jour. 
invalidante, dont 50 % ont une FCV (6).  Les érections nocturnes ou matinales sont faibles
ou inexistantes
Cinq clés pour comprendre Les médicaments pour l'érection (Viagra, Cialis...)
La dysfonction érectile est un symptôme défini par sont peu ou pas du tout efficaces
l’incapacité persistante ou récurrente (≥ 3 mois) La pression autour de la base de la verge, avec les
à obtenir ou maintenir une érection du pénis doigts ou un objet (anneau élastique), favorise la
survenue ou le maintien de l'érection
permettant d’avoir un rapport sexuel satisfaisant.
→→ La dureté de l’érection est la conséquence d’un Le changement de position fait perdre l'érection
double phénomène vasculaire : L'érection est incompléte lors de la masturbation
– l’afflux de sang dans les corps caverneux (CC), L'éjaculation se produit sur une verge molle
– le maintien du volume sanguin dans les CC le
Le problème dure depuis plus de six mois, parfois
temps de l’érection (figure 1). depuis l'adolescence
→→ L’afflux de sang vers les CC peut être diminué en
Le problème s'aggrave progressivement
raison d’une obstruction des artères (athérosclérose,

III Cahier FMC Vendredi 15 novembre 2019 | numéro 2888 23

 MISE AU POINT

L’examen clinique recherche une courbure du FIG. 2- L'ÉCHOGRAPHIE-DOPPLER AVEC TEST PHARMACEUTIQUE
pénis, un phimosis, une anomalie testiculaire, des
DE résistante aux IPDE-5
cordons ou de l’albuginée.

DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES Échographie-Doppler

Le diagnostic des causes organiques d’une DE est avec test pharmacologique
complexe car :
– Les IPDE-5 amplifient la réponse aux stimuli de Bonne réponse érectile Mauvaise réponse érectile
l’érection, mais sont inefficaces en cas de troubles du Pas d'anomalie vasculaire Anomalie vasculaire
désir (trouble de la libido, mésentente du couple,…).
Les difficultés d’érection lors de la masturbation, ou Pb neurologique Cause Fuites Insuffisance
la disparition des érections matinales permettent Neuropathie psychogène/ caverno- artérielle
pénienne sexologique veineuses
d’orienter vers une cause organique. documentée
– Stress, angoisse de performance, voire dépression
sont des conséquences fréquentes des DE de cause
IIC Implant Sexologie Chirurgie IIC Implant
organique, pouvant être confondues avec la cause. vasculaire
– La plainte du patient peut être extérieure à la
sphère sexuelle (angoisse, dépression, toxicomanie,
difficultés du couple, isolement social, …). →→ Un bilan biologique doit être prescrit devant
◆◆CAS CLINIQUE 2
– Il faut distinguer les DE des autres dysfonctions toute DE : DE secondaire par
sexuelles (baisse de la libido, éjaculation précoce, – Glycémie, ou hémoglobine glyquée si diabète fuites caverno-
retardée, anéjaculation). connu veineuses
– Créatininémie • Patient de 49 ans.
PRÉCAUTIONS D'EMPLOI DES IPDE-5 – Bilan hormonal : testostérone totale et biodispo- Rapports sexuels
Contre-indications nible, TSHus avec pénétration sans
difficulté jusqu’à 45 ans.
À l'inefficacité des IPDE-5 s’ajoutent les contre-in- – Le bilan lipidique entre dans la quantification des Apparition de difficultés
dications : FDR CV (tabagisme, recherche d’une HTA, obésité, d’érection, efficace-
– utilisation de dérivés nitrés (CI formelle). apnée du sommeil). ment compensées
– antécédent de neuropathie optique ischémique →→ Devant toute DE résistante au traitement par du Viagra, puis du
non artéritique (NOIANA). médical per os, l’échographie-Doppler avec test tadalafil en cure d’un
– toute dyschromie visuelle doit faire interrompre pharmacologique est l’examen complémentaire mois. Depuis un an, le
traitement est devenu
la prise du médicament et requérir un avis oph- qui fournit les informations essentielles à la prise
inefficace. Les érections
talmologique. en charge (figure 2). matinales se produisent
– un avis cardiologique est nécessaire avant la pres- La méthodologie de réalisation de l’échogra- une fois par semaine,
cription d’un IPDE-5 chez les patients en incapacité phie-Doppler doit être rigoureuse (8). Au cours durent moins de
d'effectuer un effort physique comparable à une re- de cet examen, l’injection intra-caverneuse de 2 minutes, sans dureté.
lation sexuelle (consensus de Princeton III : marcher Prostaglandine E1 (Alprostadil), Papavérine, etc. Lors des stimulations,
1,5 km en 20 minutes ou monter deux étages en permet de déterminer si la DE est psychogène ou les érections peuvent
atteindre 3 sur 4, mais
10 secondes) chez les diabétiques, chez les patients neurologique (forte érection induite par le test) ou
la détumescence se
qui présentent des symptômes cardiovasculaires au vasculaire (érection pharmaco-induite faible). Cette produit au bout de
repos ou à l’effort, ou chez les sédentaires avec des étape diagnostique est essentielle. 3 minutes. La pénétra-
risques cardiovasculaires. Cet examen identifie les insuffisances artérielles, tion n'est pas possible.
diagnostique les FCV et détecte les maladies de Après une chirurgie
Précautions d’emploi la Peyronie.  d’embolisation, d’exé-
– Déformations du pénis : angulation, maladie de À l’issue de cet examen, la situation du patient rèse de la veine dorsale
profonde et de ligatures
la Peyronie, phimosis peut être catégorisée  : soit il existe une atteinte de veines à la surface
– Risque accru de priapisme  : drépanocytose, essentiellement psychologique ou neurologique, des corps caverneux,
myélome multiple, leucémie soit l’atteinte est essentiellement vasculaire. les rapports sexuels
– Les patients susceptibles de développer une hy- sont possibles sans mé-
potension artérielle  : cardiopathies obstructives, PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE dicaments avec 12 mois
traitements concomitants. À toutes les étapes, l’accompagnement du patient et/ de recul.
ou du couple est nécessaire, par le médecin traitant,
Intolérances aux IPDE-5  le recours à un avis sexologique, psychologique ou
Elles détournent les patients de leur utilisation  : psychiatrique. BIBLIOGRAPHIE
1- F. Cour et col. Recom-
céphalées, rougeurs du visage, douleurs dorsales, →→ Étape 1  : optimisation de l’utilisation des mandations aux médecins
dyschromies visuelles. IPDE-5. généralistes pour la prise
– Correction des FDR cardiovasculaires. Elle en charge de première
intention de la dysfonction
QUAND PRESCRIRE UN BILAN améliore la DE en agissant sur la composante en- érectile. Progrès en Urolo-
ÉTIOLOGIQUE ? dothéliale du tissu érectile. Cette étape est d’autant gie 2005;15:1011-20.
Il doit être pratiqué devant toute DE, et particuliè- plus importante qu’une DE associée aux facteurs de 2- Tsertsvadze A. et col.
Oral phosphodiesterase-5
rement en cas d’inefficacité, de contre-indication risques cardiovasculaires marque un risque accru inhibitors and hormonal
ou d’intolérance aux IPDE-5. (7)  d’évènements cardiovasculaires futurs. treatments for erectile

24 Vendredi 15 novembre 2019 | numéro 2888 Cahier FMC IV

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– Adaptation des traitements médicamenteux dé- FIG. 3- CAVERNO-SCANNER AVANT ET APRÈS BIBLIOGRAPHIE (SUITE)
dysfunction: a systema-
primant la fonction érectile (ex : anti-hypertenseur). CHIRURGIE POUR FUITES CAVERNO-VEINEUSES. tic review and meta-ana-
– Correction d’une insuffisance hormonale (7). TECHNIQUES CHIRURGICALES lysisis. Ann Int Med
– Vérifier la prescription et l’utilisation de l’IPDE-5 : 2009;3;151(9:650-61.
Avant 3- Vardi M et col. Phos-
la prise du médicament doit être calée sur l’horaire phodiesterase inhibitors

DR
DR
du rapport sexuel pour le Sildénafil (½ heure avant for erectile dysfunction in
patients with diabetes
puis dans les 5 heures après), la prise de Tadalafil ou mellitus. Cochrane
de Vardénafil peut se faire au long cours à faible dose Database Syst Rev.
– Modifier le type d’IPDE-5  : Tadalafil versus 2007;24(1):CD002187.
4- https://www.doctissimo.
Sildénafil ou Vardénafil. L’association de deux fr/html/dossiers/troubles_
IPDE-5 ou d’autres traitements de la DE n’est pas erectiles/articles/9112-
recommandée par la HAS en raison de l’absence troubles-erection-enquete-
ete2005.htm
d’étude d’innocuité. 5- Giuliano F., Che-
→→ Étape 2  : en cas d’échec des mesures précé- Les flèches rouges Phlébographie. Visualisation vret-Measson H., Tsatsaris
indiquent les veines res- d’une veine responsable de
dentes, traitement de la cause organique de la DE ponsables de fuites. Noter fuite avant embolisation.
A., Reitz C., Murino M.,
Thonneau P. Prévalence
(chirurgie des anomalies vasculaires : angioplastie l’absence d’érection malgré de l'insuffisance érectile
de l’artère iliaque interne et de ses branches dans les l’injection de drogues en France : résultats
vasoactives. d'une enquête épidémiolo-
insuffisances artérielles, chirurgie des fuites caver-
gique menée auprès d'un
no-veineuses (cf. infra), des anomalies urologiques Après échantillon représentatif de
péniennes). L’identification d’une cause organique 1004 hommes. Prog. Urol

DR
DR
nécessite un avis spécialisé. 2002;12:260-267.
6- Tal R. et col. Vasculoge-
→→ Étape 3 : la prescription de prostaglandine E1 nic erectile dysfunction
(10) en seconde intention. in teenagers: a 5-year
multi-institutional expe-
– La prostaglandine E1 (Alprostadil, prescription rience. BJU Internatinoal
d’un médicament d’exception) est un vasorelaxant 2008;10:646-50.
du tissu érectile des corps caverneux et par ailleurs 7- https://www.urofrance.
org/congres-et-forma-
un inhibiteur de l’agrégation plaquettaire. Il existe tions/formation-initiale/
trois présentations : injections intra-caverneuses, referentiel-du-college/
crème et gel intra-urétral. Absence de fuite après Veine ligaturée à la surface trouble-de-lerection.html
l’intervention (ligatures, d’un corps caverneux. 8- Labastie MN et col. Rôle
– L’utilisation de la forme injectable est la plus exérèses, embolisations). de l’écho Doppler pénien
efficace. Elle nécessite une éducation du patient L’érection est rétablie. sous stimulation pharma-
(ou de la/du partenaire) à l’auto-injection, un cologique de l’érection,
dans le diagnostic et le sui-
encadrement et un suivi par le prescripteur. On l’embolisation des veines, et la ligature/exérèse des vi thérapeutique de la dys-
recherche la dose minimale efficace en débu- multiples veines responsables de fuites (12). En fonction érectile par fuite
tant à 2,5-5 microgrammes, dans le respect des employant les deux simultanément au cours de la caverno-veineuse. J Med
Vasc 2019;44 : 10.1016/j.
contre-indications. Les risques principaux sont les même intervention, il est possible de neutraliser jdmv.2019.09.003.
douleurs à l’injection (10 %), la fibrose caverneuse, plus complètement les fuites et de prévenir les 9- Bouhanick B. Sexual
les hématomes au point d’injection. L’utilisation récidives. Un contrôle post-opératoire par écho- dysfunction and antihy-
pertensive treatment:
doit être prudente en cas de courbure de la verge, graphie-Doppler avec test pharmacologique vérifie Involvement of the different
maladie de Lapeyronie, phimosis, traitement par le rétablissement des capacités érectiles. therapeutic classes and
what to do about the
anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, traite- →→ Le suivi par le médecin traitant est obligatoire. treatment of hypertension].
ment anti-hypertenseur.  Chez certains patients, la prescription d’IPDE-5, Presse Med. 2019 Jul 11.
→→ Étape 4 : discuter la mise en place d’un implant inefficace avant l’intervention, permet de retrouver pii: S0755-4982(19)30281-7.
10- Chochina L et col.
pénien par un chirurgien urologue spécialisé (11). confiance (angoisse de performance). Intracavernous Injections
→→ Les résultats de la chirurgie des FCV varie selon in Spinal Cord Injured Men
LA CHIRURGIE DES FUITES la technique opératoire. Dans une série en cours de With Erectile Dysfunction,
a Systematic Review and
CAVERNO-VEINEUSES publication, associant chirurgie ouverte et embo- Meta-Analysis. Sex Med Rev
L’objectif est de supprimer les fuites veineuses lisation, après un recul moyen de 14 mois, 82,2 % 2016;4(3):257-269
responsables d’une sortie trop précoce du sang des patients opérés pouvaient avoir des rapports 11- Kakpo W. Implantation
de prothèse pénienne :
des corps caverneux, phénomène responsable de avec pénétration. Comme pour toute chirurgie indications et résultats.
la DE (figure 3). L’obtention de résultats durables vasculaire, une seconde intervention à distance Comité d’andrologie et
nécessite une neutralisation des fuites actives, mais est parfois nécessaire. de médecine sexuelle de
l’Association Française
également des veines pouvant devenir secondaire- d’Urologie. Prog Urol.
ment la source de nouvelles fuites. CONCLUSION 2017;27(14):831-835.
→→ Le bilan comporte : Si les IPDE-5 sont un traitement de première 12- Shu GL et col. J.
Androl. Clinical expe-
– L’échographie-Doppler du pénis avec test pharma- intention très efficace de la DE, il faut en détecter rience of a refined penile
cologique qui fait le diagnostic de FCV, et écarte une les résistances (50 % dues à des FCV), les contre-in- venous stripping surgery
procedure for patients
participation psychique prédominante à la DE. Le dications et les intolérances. Face aux résistances with erectile dysfunction: is
caverno-scanner qui visualise les fuites (figure 3) et aux IPDE-5, l’échographie-Doppler du pénis avec it a viable option? J Androl.
guide l’intervention. Comme l’échographie-Doppler test pharmacologique d’érection est l’examen clé 2010;31(3):271-80. 
pénienne, il doit être réalisé selon un protocole établi. qui autorise une prise en charge adaptée à la cause LIENS D'INTÉRÊTS
→→ Deux techniques peuvent être employées  : de la DE. u Aucun.

V Cahier FMC Vendredi 15 novembre 2019 | numéro 2888 25