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ACTUALIZACIÓN

Insuficiencia PUNTOS CLAVE

Definición. La insuficiencia respiratoria se define

respiratoria crónica por una PaO2 < 60 mmHg con o sin PaCO2
> 45 mmHg en sangre arterial. La insuficiencia
respiratoria crónica (IRC) se define por la
C. Llontop, C. Prados e I. Fernández Navarro presencia de mecanismos compensatorios. El
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Departamento
gradiente alvéolo arterial de oxígeno es útil para
de Medicina. Universidad Autónoma. Madrid. España diferenciar entre afectación pulmonar
(> 15 mmHg) y extrapulmonar (valores normales
5-13 mmHg).

Etiopatogenia. La insuficiencia respiratoria

Definición parcial (PaO2 < 60 mmHg, PCO2 normal), está
causada por una alteración en la oxigenación; la
La insuficiencia respiratoria crónica (IRC) es una situación insuficiencia respiratoria global (PaO2 > 60 mmHg,
en la que el sistema respiratorio no es capaz de oxigenar PCO2 > 45 mmHg), se desencadena por un fallo en
correctamente la sangre que llega al pulmón y/o no es capaz la bomba ventilatoria.
de eliminar de forma adecuada el anhídrido carbónico, por lo
Fisiopatología. Los mecanismos que explican la
cual se produce una alteración en el intercambio gaseo-
IRC son: la hipoventilación, la alteración
so, con una disminución en la presión arterial de oxígeno
ventilación-perfusión (V/Q), el efecto shunt y la
(PaO2) con o sin aumento en la presión arterial de dióxido de
disminución de la FiO2.
carbono (PaCO2) medidas a nivel del mar. Se considera que
existe insuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO2 es infe- Clínica. Las manifestaciones son derivadas de la
rior a 60 mmHg ya que, debido a la forma de la curva de hipoxemia: cianosis, disnea, poliglobulia,
disociación de hemoglobina, por debajo de este punto dismi- hipertensión pulmonar, cor pulmonale y coma, y
nuciones pequeñas en la PaO2 originan grandes caídas en la de la hipercapnia: cefalea, flapping y
saturación de la hemoglobina. Con respecto a la PaCO2, sus somnolencia.
valores normales oscilan entre 35 y 45 mmHg, por debajo se
considera hiperventilación y por encima hipoventilación1. Diagnóstico. La IRC se diagnostica mediante la
Otro parámetro importante es el gradiente alvéolo-arte- medición de PaO2 y PaCO2 en la gasometría
rial de oxígeno (AaO2) que mide la eficacia pulmonar para arterial. Se debe realizar un diagnóstico
intercambiar gases, de forma que si el parénquima está afec- etiológico, para volúmenes, lo cual se realizará
tado, el AaO2 aumenta y si la causa es de origen extrapulmo- con espirometría y medida de volumen estáticos,
nar el AaO2 es normal. difusión de monóxido de carbono (DLCO),
La IR se puede clasificar, según el tiempo de evolución, en presiones inspiratorias y espiratorias, prueba de
esfuerzo y estudio de sueño.
aguda y crónica. No existe un período de tiempo que marque
la diferencia entre ambas, de manera que se establece una IRC Tratamiento. Se plantean medidas generales,
por la puesta en marcha de los mecanismos compensadores de tratamiento de la enfermedad de base y sus
adaptación que intentan evitar la hipoxia tisular y que se complicaciones. La oxigenoterapia crónica
desarrollan en la IR aguda (IRA). Entre estos mecanismos te- domiciliaria ha demostrado mejorar la
nemos el aumento de la frecuencia ventilatoria, la poliglobulia, supervivencia, por lo que se debe administrar
el desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglo- cuando exista una PaO2 < 55 mmHg y, en algunos
bina a la derecha facilitando la liberación de O2, la vasocons- casos, entre 55-60 mmHg. La ventilación
tricción pulmonar que intenta derivar la sangre a espacios mecánica no invasora (VMNI) se utiliza cuando el
mejor ventilados y la retención de bicarbonato por los túbulos trastorno es de predominio ventilatorio.
renales para intentar compensar la acidosis respiratoria.
Pronóstico. Está en relación con la enfermedad
de base, pero la aparición de IRC es un signo de
Etiopatogenia mal pronóstico.

La IRC también se puede clasificar según su etiopatogenia en: IR

parcial (tipo 1) que cursa con hipoxemia sin hipercapnia e IR glo-
bal (tipo 2) que cursa con hipoxemia e hipercapnia2 (tablas 1 y 2).

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Enfermedades RESPIRATORIAS (I)

TABLA 1 Insuficiencia respiratoria crónica agudizada

Causas de insuficiencia respiratoria crónica parcial

Insuficiencia respiratoria parcial

Durante el curso de una IRC pueden aparecer episodios de
PO2: < 60 mmHg; PCO2: 35-45 mmHg
agudizaciones debidas a un empeoramiento del mecanismo
Alteración de la vía aérea que originó la IRC o a un nuevo mecanismo inducido por el
EPOC factor desencadenante.
Asma Cuando una IR se prolonga en el tiempo, se desarrollan
Bronquiectasias mecanismos de compensación para intentar evitar la hipoxia.
Fibrosis quística Estos mecanismos son: a) aumento de la ventilación-minuto;
Alteración de la estructura pulmonar b) aumento del contenido de hemoglobina en sangre para
Fibrosis pulmonar de cualquier etiología mejorar el aporte a los tejidos (poliglobulia); c) disminución
Alteración de la circulación pulmonar
de la afinidad del oxígeno por la hemoglobina y d) vasocons-
Hipertensión pulmonar
tricción pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar crónico

Disminución crónica de la fracción inspirada de oxígeno

Grandes alturas
Fisiopatología
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Existen varios mecanismos que pueden explicar la aparición
de IRC (fig. 1): hipoventilación, alteración de la relación
TABLA 2 V/Q, efecto shunt y disminución de la fracción inspiratoria
Causas de insuficiencia respiratoria global de oxígeno (FiO2)3-5.
Insuficiencia respiratoria global
PO2: < 60 mmHg; PCO2: > 45 mmHg
Hipoventilación
Alteración del control de la respiración
Síndrome de hipoventilación-obesidad Significa que el aire inhalado que llega a los alvéolos por
Hipoventilación alveolar primaria
unidad de tiempo (ventilación alveolar) está reducido, lo cual
Drogas: sedantes, hipnóticos
lleva a la hipoxemia provocando un aumento de la PaCO2
Alteraciones metabólicas: mixedema
siguiendo esta relación: PaCO2 = (VCO2/VA) x K, donde
Alteraciones del sistema nervioso central: ictus, trauma, infección, neoplasia
VCO2 es la producción de anhídrido carbónico, VA es la ven-
Alteración de cuerpos carotídeos
tilación alveolar y K una constante. De esta manera, si la VA
EPOC avanzada
disminuye, la producción de anhídrido carbónico aumenta
Alteraciones neuromusculares proporcionalmente. Normalmente, se desencadenan por pa-
Distrofias musculares tologías extrapulmonares como enfermedades neuromuscu-
Esclerosis lateral amiotrófica lares y defectos en la pared torácica, que impiden una ven-
Síndrome Guillain Barré
tilación alveolar adecuada con una AaO2 normal (tabla 3).
Alteraciones de la pared torácica
Cifoescoliosis
Toracoplastia Alteración ventilación-perfusión (V/Q)
Patología pleural
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Alteraciones ventilatorias se pueden observar en las enferme-
dades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), el asma o la neumonía donde hay unidades que se
Insuficiencia respiratoria parcial encuentran mal ventiladas, cursando con una V/Q baja, dan-
do lugar a una hipoxemia arterial inicialmente sin hipercap-
nia. Otras patologías, en cambio, cursan con una alteración
Se desencadena por una alteración en la oxigenación que tie-
en la perfusión como el tromboembolismo pulmonar, que da
nen las enfermedades con alteración en la relación ventila-
lugar a una relación V/Q alta y una leve repercusión gasomé-
ción-perfusión y el efecto shunt.
trica, como la hipocapnia por hiperventilación. En estas si-
tuaciones la AaO2 está aumentada. La hipoxia puede ser co-
rregida con administración de oxígeno.
Insuficiencia respiratoria global

Se origina por una alteración ventilatoria, que desarrollan las
enfermedades que alteran la bomba ventilatoria, ya sea por
alteración en el control de la respiración a nivel central, alte-
raciones neuromusculares o afectación de las propiedades
mecánicas de la pared torácica.
Efecto shunt
Se aprecia cuando la sangre desaturada de oxígeno llega
al corazón izquierdo atravesando los capilares pulmonares
que están en contacto con unidades alveolares no ventiladas.

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Insuficiencia respiratoria crónica

Hipoxemia

¿PaCO2 ↑?
Sí No

¿Aa PO2 ↑? ¿Aa PO2 ↑?

No Sí Sí No

Hipoventilación aislada Hipoventilación mecánica ¿Mejora con oxigenoterapia? Disminución de PaO2

asociada a otro mecanismo
-Depresión respiratoria -Gran altitud
-Enfermedad neuromuscular -Disminución FiO2 inspirado
-Hipoventilación normal Sí No

Alteración V/Q Shunt

-Alteración de vías -Atelectasia

aéreas (EPOC, asma) -Ocupación alvéolos
-Enfermedad intersticial (edema, neumonía)
-Enfermedad vascular pulmonar -Malformación A-V
-Shunt intracardíaco

Fig. 1. Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia respiratoria crónica.

AaPO2: gradiente alvéolo arterial de oxígeno; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PaCO2: presión arterial de CO2; V/Q: ventilación-perfusión.

TABLA 3
Fórmulas de interés en la insuficiencia respiratoria
Manifestaciones clínicas
Fórmulas de interés en insuficiencia respiratoria En la IRC los síntomas son causados por la enfermedad de
PaO2 ideal base que ha desencadenado este cuadro, cursando con mani-
PaO2 = 109 – 0,43 x edad (años) festaciones derivadas de la hipoxemia y/o hipercapnia cróni-
Gradiente alvéolo arterial de O2 ca, así como de la reagudización de la enfermedad crónica de
A-aO2 = ([Pat – Pva] x FiO2) – (PCO2/R) – PaO2 base6,7.
A-aO2 = (713 x FiO2) – (PCO2/0,8) – PaO2
Valor normal: 5 - 15 mmHg

Relación entre PaCO2 y ventilación

PaCO2 = (VCO2/VA) x K
Patm: presión atmosférica (760 mmHg a nivel del mar); Pva: presión de vapor de agua
(47 mmHg si la temperatura es de 37° C); R: cociente respiratorio (0,8); VA: ventilación
alveolar; VCO2: producción de CO2.
Las causas más frecuentes son las atelectasias, la neumonec-
tomía, el edema pulmonar, las malformaciones arterioveno-
sas (enfermedad Rendu-Osler-Weber) o las cardiopatías
congénitas. Cursa con un aumento de la AaO2 y la hipoxia no
se corrige al administrar oxígeno.
Disminución de la fracción inspirada de
oxígeno
Esta situación puede aparecer en grandes altitudes, donde la
presión barométrica es más baja y la concentración de oxíge-
no es menor. La AaO2 es normal y se origina una hiperven-
tilación con hipocapnia como compensación. Este efecto se
corrige con la administración de oxígeno.
Clínica de hipoxemia
Los síntomas y signos son derivados de los efectos a largo
plazo de la hipoxia sobre los diferentes órganos y los meca-
nismos compensatorios. A continuación se mencionan algu-
nas de las entidades clínicas más frecuentes, según los siste-
mas que afectan.
Generales
La cianosis es el signo clínico más característico, que se
da por un incremento de la hemoglobina reducida arterial
(> 5 g/dl); se detecta en las fases más avanzadas. La pérdida
de peso ocurre por un aumento de ciertos mediadores en
sangre, como el factor de necrosis tumoral, inducido por hi-
poxia tisular.
Respiratoria
La disnea es el síntoma más frecuente y se debe a un au-
mento de la ventilación en compensación de la hipoxemia,
además de por un aumento de la frecuencia respiratoria,
del uso de músculos accesorios y de la respiración paradó-
jica.

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Enfermedades RESPIRATORIAS (I)

Cardiovascular signo como disnea, cianosis, poliglobulia o alteraciones neu-

La hipertensión pulmonar se debe a una vasoconstricción
pulmonar; si esta se prolonga puede llegar a cor pulmonale por
fracaso del ventrículo derecho. También se puede dar hiper-
tensión arterial sistémica por vasoconstricción arterial sisté-
mica y taquicardias por un aumento de volumen-minuto
para compensar la hipoxia; lo más frecuente es que sean ta-
quicardias sinusales.
Neurológica
Por hipoxia cerebral se pueden detectar alteraciones en la
conducta, irritabilidad, agitación, somnolencia, obnubilación
y coma en las fases avanzadas.
Hematológicas
Poliglobulia para intentar compensar la hipoxemia crónica.
Clínica de la hipercapnia
Neurológica
A consecuencia de la vasodilatación puede aparecer cefalea,
alteraciones del ritmo del sueño-vigilia con excesiva somno-
lencia diurna, flapping o tremor fino.
Cardiovascular
Taquicardia e hipertensión inicial y, en fases avanzadas, vaso-
dilatación periférica e hipotensión secundaria.
ropsiquiátricas. Se debe confirmar el diagnóstico con una
gasometría arterial.
Estrategias diagnósticas
Como se ha mencionado anteriormente, para diagnosticar la
IRC es necesario realizar una gasometría arterial donde se
observe una PaO2 < 60 mmHg y/o una PaCO2 > 45 mmHg
respirando aire ambiente a nivel del mar. Además, se mide el
pH, el bicarbonato sérico y el exceso de bases para conocer
el equilibrio ácido-base8.
La pulsioximetría puede usarse como método indirecto
de medición de la oxigenación en los casos en que no se pre-
cise estimar la PaCO2 o el pH.
Otra variable importante a determinar es el gradiente
alvéolo-arterial de oxígeno (AaO2), cuyo valor normal oscila
entre 10-15 mmHg. Se calcula mediante la siguiente fórmu-
la: AaO2 = FiO2 (Patm - 47) – PaCO2/R. Donde FiO2 es la
fracción inspirada de oxígeno, Patm es la presión barométri-
ca, PaCO2 es la presión arterial de anhídrido carbónico arte-
rial y R es el cociente respiratorio.
Tras confirmar el diagnóstico se debe intentar determi-
nar la causa que origina la IRC. Las manifestaciones clínicas
pueden orientar el tipo de pruebas complementarias a solici-
tar, pero se recomiendan, para empezar el estudio, las si-
guientes (fig. 2):

Criterios de sospecha Espirometría

Se puede sospechar la existencia de IRC en los pacientes con Es la prueba básica de la función pulmonar (volumen espira-
enfermedades respiratorias que cursan con algún síntoma o torio al primer segundo [FEV1], capacidad vital forzada

Insuficiencia respiratoria crónica

Hipercápnica Normocápnica

Espirometría Espirometría
Pletismografía Pletismografía

Normal Anormal Normal Anormal

Estudios centros
respiratorios Obstructivo Restrictivo Difusión PSG Restrictivo Obstructivo
Ejercicio

Hipoventilación EPOC PIN SAHS Difusión EPOC

Asma PEM Enfermedad Asma
vascular
Enfermedad Enfermedad
Enfermedad intersticial vascular
neuromuscular Enfermedad
Enfermedad de la pared intersticial
torácica

Fig. 2. Enfoque diagnóstico de la insuficiencia respiratoria crónica.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PEM: presiones espiratorias; PIN: presiones inspiratorias; PSG: polisomnografía; SAHS: Síndrome de apneas-hipoap-
neas del sueño.

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[CVF], relación FEV1/CVF) y permite establecer si existen
alteraciones ventilatorias y clasificarlas en alteración obs-
tructiva, alteración restrictiva o mixta (si coexisten ambas
alteraciones)9,10.
Pletismografía
Se utiliza para analizar los volúmenes estáticos: capacidad fun-
cional residual (CFR), volumen residual (VR); está indicada en
pacientes con patrón restrictivo o mixto en la espirometría11.
Capacidad de difusión del monóxido de
carbono
Sirve para determinar la superficie vascular disponible para
el intercambio gaseoso. Es útil, sobre todo, para el diagnós-
tico y seguimiento del enfisema pulmonar y de las enferme-
dades vasculares e intersticiales pulmonares.
Medición de presiones inspiratorias-espiratorias
Dirigidas a explorar la fuerza, resistencia y reserva funcional
de los músculos de la respiración; son útiles en pacientes con
sospecha de patología neuromuscular, donde se puede evi-
denciar una disminución de estas presiones.
Pruebas de esfuerzo
Consiste en hacer ejercicios de tipo submáximo (marcha de
los 6 minutos) midiendo la saturación de oxígeno o tipo
máximo (cicloergómetro), con medida de variables ventila-
torias, de intercambio gaseoso y variables hemodinámicas,
con el fin de averiguar el origen de la limitación de la capa-
cidad de ejercicio. Estas pruebas son útiles en la IRC que no
se detecta en reposo o empeora durante el ejercicio, como en
la EPOC, en la enfermedad intersticial, en la fibrosis quística
y en la hipertensión pulmonar primaria12.
Estudio del sueño
Se puede efectuar una poligrafía cardiorrespiratoria y una
polisomnografía nocturna, ambas orientadas a evaluar la fun-
ción respiratoria durante el sueño, para buscar patologías
que se manifiestan exclusivamente durante el mismo, como
el síndrome de apneas hipopneas del sueño13.
Complicaciones
Las complicaciones de la IRC se derivan, en primer lugar, de
la progresión de la enfermedad de base y de los mecanismos
compensatorios.
1. Policitemia, por un aumento de la eritropoyetina renal
en compensación de la hipoxemia crónica.
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Insuficiencia respiratoria crónica
2. Cor pulmonale, por una vasoconstricción pulmonar cró-
nica inducida por la hipoxemia, que conduce a un fallo del
ventrículo derecho14.
3. Acidosis respiratoria, como consecuencia de la hiper-
capnia.
4. Reagudización de la IRC, provocada por un empeora-
miento de la enfermedad de base o por la aparición de un
factor desencadenante.
Tratamiento
Medidas generales
Son medidas dirigidas a mejorar el intercambio gaseoso y
prevenir complicaciones: abandono de tabaco, mejoría del
estado nutricional, evitar fármacos que deprimen el sistema
nervioso central, prevención de infecciones, manejo de las
secreciones respiratorias, tratamiento adecuado de las co-
morbilidades y rehabilitación respiratoria.
Tratamiento de la enfermedad de base
Dependiendo de la causa de IRC se instaurará el tratamiento
más adecuado. La aparición de IRC orienta a la existencia de
una progresión de la enfermedad y, por tanto, se debe inten-
sificar al máximo posible el tratamiento.
Tratamiento de las complicaciones
En los casos de poliglobulia importante (hematocrito > 60%
mg/dl) se pueden practicar sangrías; en el cor pulmonale se
requiere administrar diuréticos y dieta hiposódica.
Tratamiento de la hipoxemia o hipercapnia
Oxigenoterapia domiciliaria crónica
Está orientada a corregir la hipoxemia. Al igual que el aban-
dono del tabaco, ha demostrado mejorar la supervivencia en
pacientes con IRC secundaria a EPOC, además de mejorar
la calidad de vida y retrasar la aparición de complicaciones.
Se debe iniciar esta terapia en pacientes con PaO2 menor de
55 mmHg y con una PaO2 entre 55-60 mmHg si además
tienen poliglobulia, hipertensión pulmonar, cor pulmonale o
cardiopatías. No está clara la indicación de la oxigenoterapia
domiciliaria crónica (OCD) en pacientes con IR exclusiva-
mente nocturna o durante el ejercicio14,15.
Ventilación mecánica no invasora
Se utiliza cuando no se corrige la IR global a pesar de la
oxigenoterapia, como en pacientes con enfermedades neu-
romusculares, trastornos de la pared torácica o síndrome
de hipoventilación-obesidad. En el caso de IRC global se-
cundaria a EPOC, esta terapia no está bien establecida has-
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Enfermedades RESPIRATORIAS (I)

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