Vous êtes sur la page 1sur 31

Référentiels d’auto-évaluation ou

d’évaluation externe de la qualité


– témoignage d’un utilisateur

Prof. Pascal BONNABRY

Certificat qualité des soins


G è 4 novembre
Genève, b 2011

Agenda

• Le contexte: la pharmacie hospitalière


• Pourquoi un système de gestion de la qualité ?
• Quel référentiel ?
• Mise en œuvre du système
• Bilan après
p 10 ans

• Discussion

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

1
La pharmacie hospitalière

• Fournir un assortiment de médicaments et un


ensemble de services additionnels visant à optimaliser
les rapports bénéfice/risque et coût/bénéfice de tout
traitement médicamenteux.
• Qualité du produit médicament mais également des
nombreuses étapes du processus parmi lesquelles la
prescription
p p et l’administration au patient,
p , bien
qu’essentielles, ne sont que des étapes parmi d’autres.

GSASA, 2001
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Circuit du médicament

Spécialités Fabrications
Choix des
médicaments

Achat, Stockage, Distribution


Assistance
pharmaceutique
Unités de soins
Pharmacie
Patient clinique
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

2
La Pharmacie des HUG
missions

• Approvisionner en médicaments l’ensemble des services de


soins
i des
d HUG (achat, stockage, distribution)
• Mettre en œuvre une traçabilité du flux jusqu’à l’administration
au patient
• Assurer une production et une préparation de médicaments
personnalisées, lorsque ceux-ci ne sont pas disponibles sur le
marché
• Contribuer à la sécurité et à l’économicité d’utilisation des
médicaments

Projets de service, 2008

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

La Pharmacie des HUG


organisation hiérarchique

Qualité et sécurité
lien avec l’externe Pharmacien-chef Pascal Bonnabry

Gestion de la qualité
Laurence Cingria

Nathalie Vernaz Farshid Sadeghipour Sandrine


d Fleury
l Caroline
l Fonzo

Achat et Production Contrôle- Assistance Recherche


Distribution qualité pharmaceutique Formation

Pharmacie clinique
Collaboration avec
pharmacologie clinique

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

3
La Pharmacie des HUG
organisation selon les processus

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Pourquoi un système de gestion


de la qualité ?

• Enjeux qualité
• Respect du cadre règlementaire (LAMal, BPF)
• Qualité des prestations
• Qualité des produits (fabriqués)
• Qualité de la prestation logistique
• Qualité de l’information
• Efficience et économicité
• Traçabilité

• Respect des personnes (clients, collaborateurs)


• Respect de l’environnement

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

4
Pourquoi un système de gestion
de la qualité ?

• Satisfaction des clients

Service prestataire
transversal
Interne à la pharmacie

• Gestion des risques dans le circuit


du médicament
Interne à la pharmacie
et
Tout au long du circuit
(interdisciplinarité)

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Pourquoi un système de gestion


de la qualité ?

• Mode de management
• Qualité = but à atteindre par tous
• Ecoute des besoins des clients = raison d’être du service
• Implication des collaborateurs, management participatif
• Description du fonctionnement de l’organisation
= documentation écrite, procédures
• Définition des responsabilités dans le service et avec les interfaces
• Aide à la gouvernance = indicateurs
• Dysfonctionnements possibles, mais documentés et sources d’amélioration
continue

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

5
Quel référentiel ?

• Intérêt d’un référentiel ?


• Disposer d’un cadre pour la mise en place du système
(ne pas réinventer la roue)
• Crédibilité
• Validation de la démarche
• Evaluation par des auditeurs
(regard extérieur = amélioration continue)
• Benchmarking
e c a g
(mais difficile dans la réalité)

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Quel référentiel ?

Orienté
société, Orienté Orienté
environnement: management, produit:
entreprise dans entreprise: BPF
la collectivité ISO RQPH
ISO, Production
EFQM

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

6
Le référentiel qualité pour la
pharmacie hospitalière (RQPH)

• Adaptation des exigences ISO 9001 au domaine de la


pharmacie
h i hospitalière
h it liè
• Compréhension simplifiée
• Interprétation du référentiel
• Vision métier
• Standard (développé et) accepté par la société suisse des pharmaciens de
l’administration et des hôpitaux (GSASA)

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

RQPH ↔ ISO 9001

Applicable à toute entreprise Spécifique à la pharmacie hospitalière

Exigences générales Exigences précises


Rédigé par: ISO Rédigé par: GSASA
(Organisation
(O ga sat o internationale
te at o a e de normalisation)
o a sat o ) ((Professionnels
o ess o e s de la
abbranche)
a c e)

Mondialement reconnu Spécifique à la Suisse


Description des exigences Check-list

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

7
RQPH

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

RQPH ↔ ISO 9001

Deux auditeurs = Deux visions


• Permet une analyse approfondie
• Deux sensibilités
• Connaissances différentes
• ISO, système de management
• RQPH, pharmacie hospitalière

• Expérience
• ISO, auditeur professionnel
• RQPH, professionnel de la branche auditée

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

8
ISO - EFQM

• Preuve que les exigences • Approche holistique


sont respectées • Vue globale

• Instantané
é • Orientation vers le futur
• Conformité à un moment
donné
• Vue à long terme
• Efforts de progression
• Recherche d’excellence

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

ISO - EFQM
qualité

ISO/RQPH

Certification Certification

temps
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

9
Mise en œuvre du système

• Pharmacie des HUG : historique de la démarche qualité

Début BPF Certification Evaluation


démarche qualité autorisation ISO 9001 et EFQM
« ISO compatible » Swissmedic RQPH

2000 2004 2005 2010

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Mise en œuvre du système

• ISO-RQPH
• Leadership - Engagement de la direction
• 5 piliers de la qualité, avec quelques exemples
• Interfaces

• EFQM
• Déroulement aux HUG
• Evaluation
• Projets d’amélioration
• Indicateurs activité / performance
• Développement durable

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

10
Leadership

• Engagement de la direction

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Les 5 piliers de la qualité

• Orientation client
• enquêtes de satisfaction
• gestion des réclamations

• Formaliser l’existant
• documentation écrite

• Vérifier l’application
• audit interne

• Amélioration
éli i continue
i
• analyses de risque
• déclaration d’incident

• Formation continue

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

11
Orientation client

• Enquêtes de satisfaction
• 2000 soignants
• 2002 soignants
• 2005 soignants
• 2007 médecins
• 2009 soignants
• 2011 médecins

Baromètre – sondage – points forts – points à améliorer

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Orientation client

• Points forts • Points à améliorer


• Disponibilité, écoute 56 • Changements médicaments 49
• Accueil (téléphone) 43 • Médicaments non stockés 21
• Informations (réponses, • Livraison (erreur, horaire) 19
renseignements, compétence) 37 • Qualiac 15
• Intranet, site WEB 28 • Retours 10
• Livraison (délais, fiabilité) 23 • Commandes urgentes 10
• Fiabilité
Fi bilité (précision,
( é i i
professionnalisme, efficacité) 21

Enquête de satisfaction 2009


Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

12
Orientation client

• Retours de médicaments
Information Révision
Clarification Simplification

Note/10 5.5 5.3 7.2 7.5

2000 2002 2005 2009


Enquête de satisfaction 2000-2009
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Formaliser l’existant

• Pyramide de la documentation

Politique qualité

Manuel qualité

Processus

Procédures

Documents divers
(annexes, formulaires, MOE, …)

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

13
Formaliser l’existant

• Objectif des procédures


• Décrire
é comment faire ¨ accueil des nouveaux collaborateurs
• Connaissance individuelle ¨ savoir collectif
• Adaptées régulièrement ¨ système évolutif
• Information sur des changements

• Débuter par des procédures utiles !

SOP-111
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Formaliser l’existant

• Procédure en cas de retrait de lot

SOP-105
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

14
Formaliser l’existant

• Procédure en cas de retrait de lot

SOP-105
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Formaliser l’existant

• Procédure en cas de retrait de lot

SOP-105
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

15
Formaliser l’existant

• Nombre de documents qualité


400
SOP
Documents qualité
300

200

100

0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Formaliser l’existant

• Outil de gestion documentaire (Vdoc)


• Cycles d’approbation

• Versionnage
• Stockage des documents
• Consultation

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

16
Vérifier l’application

• Audit interne
• Les procédures sont inutiles si
• elles ne sont pas appliquées (pas connues)
• elles ne sont pas applicables (pas adaptées)

• L’audit interne sert à


• Vérifier la connaissance et l’adaptation des procédures
• Faire évoluer les procédures
• Faire vivre le système qualité
• Suivre la réalité du terrain

• L’audit n’est pas un acte policier, mais sert à l’amélioration


continue du système qualité et du fonctionnement

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Vérifier l’application

• Audit interne
• Processus pharmacie subdivisés en 24 domaines
• Environ 1 audit par mois
• Chaque domaine a été audité plusieurs fois
• 1er cycle
• Conformité, procédures à rédiger
• 2ème cycle
• Suivi des améliorations
• Exigences RQPH
• 3ème cycle
• Suivi des améliorations
• Application de procédures
• Audits spécifiques: ex. utilisation de la messagerie

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

17
Vérifier l’application

• Audit interne

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Vérifier l’application

• Audit interne

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

18
Amélioration continue

• Déclaration d’incidents

400

indicateur
300

200

100 GIDI

0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Amélioration continue

• Mode de traitement
• Contact avec le déclarant
• Compréhension des détails
• Mesures immédiates
• Analyse des causes racines
• Séance de direction – mesures à prendre
• Amélioration continue
• Généralisation
• Mesures correctives: fiche traitement incident
• Documentation dans une base de données
• Feed-back au déclarant

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

19
Amélioration continue

• Adaptation méthode
• Casse de cytostatiques
¨ pas d’organisation en place
¨ chaos!
• Création d’un groupe de travail
• Rédaction d’une procédure
• Mise à disposition de matériel
(« spill-kit »)
• Formation des collaborateurs
(pharmacie + pompiers)
• Prise en charge sécurisée
des incidents !
SOP-108

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Amélioration continue

• Adaptation produits mg
g
• Etiquetage du fabricant ambigu (gouttes) Oxynorm 10 ml
• Interprété comme 10 mg/10 mL
¨ une infirmière administre 10 fois la dose (oxycodone)

• Mesures correctives
• Immédiates
• Additi
Addition d’
d’une éti
étiquette
tt 10 mg/mL,
/ L
collée par la pharmacie
• Retardées
• Infovigilance: courrier au fabricant et à Swissmedic
• Le fabricant a modifié son emballage

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

20
Formation continue

SOP-117
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Formation continue

SOP-117
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

21
Interfaces

• Fournisseurs
• Prestataires

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

EFQM

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

22
EFQM – déroulement aux HUG

Interview Focus group Séance Feed-back


consensus

Mise en place
Recueil Edition Validation
de projets
d’informations d’un rapport du rapport
d’amélioration

Détermination Priorisation des


PF & DA par critère DA

26 25

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

EFQM - évaluation

• Points forts
• PF n°1 : La pharmacie a une structure qui lui permet d’assurer sa mission
d’approvisionner les unités sans mise en danger.
• PF n°4 : Une visibilité est donnée à cette recherche d’amélioration continue
par le biais notamment de participation à des congrès, des posters, des
travaux de diplôme. L’image d’excellence est reconnue par l’ensemble des
collaborateurs.
• PF n°6 : Il existe des preuves de management participatif. L’autonomie et
l proximité
la i i é du
d chef
h f de
d service
i ont été
é é soulignées.
li é
• PF n°8 : Il existe une dynamique d’amélioration partagée par l’ensemble
des cadres du service, tant dans le déploiement de projets classiques qu’en
terme de développement académique avec les projets de R&D.

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

23
EFQM - évaluation

• Points forts
• PF n°12 : Le service offre un cadre d’intégration structuré, adapté à
chaque secteur et faisant l’objet d’un suivi ; ce qui devrait contribuer à une
intégration facilitée pour le nouveau collaborateur.
• PF n°13 : Dans un contexte relativement exempt de possibilités
(comparativement au privé), le chef de service exploite de nombreuses
formes de reconnaissance et de valorisation.
• PF n°15 : Des formations sont données à l’ensemble du personnel avec un
système
è d
de motivation
i i individuel.
i di id l
• PF n°17 : De nombreuses actions existent pour faciliter l’ouverture et la
coopération tant en interne qu’avec les services pour lesquels des relations
logistiques sont déployées. Les visites et échanges avec plusieurs
partenaires semblent très appréciés et à poursuivre.

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

EFQM - évaluation

• Domaines d’amélioration
• DA n°1 : Il semble que de nets clivages existent entre les différents
secteurs. Il n’y a pas d’évidence à ce que la cohésion du service soit
optimale.
• DA n°3 : Il n’y a pas d’évidence à ce que les voies de communication
soient perçues comme optimales. Il n’y a pas d’évidence à ce que les
modes d’informations touchent ou satisfassent l’ensemble du personnel.
• DA n°6 : Il n’y a pas d’évidence à ce que la gestion des pauses soit la
même
ê pour l’l’ensemble
bl des
d secteurs.
• DA n°7 : Il semble les conditions de travail soit le manque d’espace et
locaux borgnes génèrent des tensions entre les collaborateurs.

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

24
EFQM - évaluation

• Domaines d’amélioration
• DA n°10 : Il n’existe pas de formalisation de la transmission des valeurs de
la pharmacie.
• DA n°14 : Il n’y a pas d’évidence à ce que la polyvalence soit optimale.
• DA n°15 : Il n’y a pas d’évidence à ce que des enquêtes de satisfaction du
personnel soient réalisées.
• DA n°19 : Il semble que l’entraide et une meilleure collaboration entre les
secteurs soit demandées par l’ensemble des collaborateurs.

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

EFQM – projets d’amélioration

• Apporter une réponse aux domaines d’amélioration


relevés
l é
• En redéfinissant les fondamentaux (stratégie, valeurs)
• En clarifiant l’organisation et les règles du jeu
• En travaillant ensemble (démarche participative)
• En abordant à la fois la relation avec la hiérarchie et entre collègues

• Les
es solutions
so ut o s ne
e sont
so t pas toujours
toujou s simples…
s p es
• Dépend de la volonté de chacun de s’impliquer positivement
• Du temps est nécessaire ¨ démarche d’amélioration continue
• Dans certains cas, la hiérarchie a un avis différent de celui des
collaborateurs…

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

25
EFQM – projets d’amélioration

1 Stratégie et valeurs de la pharmacie


1.

2. Communication

3. Collaboration et respect mutuel 6 projets


14 sous-projets
4. Fonctionnement des secteurs

5. Environnement de travail

6. Satisfaction des collaborateurs

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

EFQM – projets d’amélioration

• Communication

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

26
EFQM – projets d’amélioration

• Collaboration et respect mutuel

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

EFQM - indicateurs

• Activité / performance
• Assez facile de disposer d’indicateurs d’activité
(« ISO orientés »)
• Assez difficile de disposer d’indicateurs de performance
(« EFQM orientés »)

• Construction progressive
• Recherche
ec e c e dd’indicateurs
d cateu s da
danss
les différents domaines et prestations
• Actuellement environ 50 indicateurs
• Discussion lors de la revue de direction

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

27
EFQM - indicateurs

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

EFQM – développement durable

• Tri et réutilisation des déchets


• Incitation des fournisseurs
• Réduction du nombre
de commandes
• Economies (papier, énergie)
• Chimie verte
• …
• Suppression de la machine Nespresso
What else ?
Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

28
Bilan après 10 ans

• La qualité est devenue une évidence…

• … et un mode de management
• … de plus en plus participatif

• L’ISO donne un cadre à la démarche


• Le RQPH donne la coloration métier à l’ISO
• La démarche EFQM a permis d’aborder
d aborder
la question du management

• Les 5 piliers sont notre boîte à outil !

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Bilan après 10 ans

• Valeur ajoutée de l’EFQM


• P i td
Point de vue plus
l global
l b l de
d l’entreprise
l’ t i
• Démarche « volontaire », à la fois « top-down » et « bottom-up »
• Evaluation par des auditeurs internes à l’institution, mais d’autres services
• Evaluation de l’ensemble des aspects du management
• Implication directe des collaborateurs (entretiens et focus groupes)
• Mise en valeur des bonnes pratiques des services
• Définition concrète de p
points à améliorer
• Permet de définir des projets d’amélioration

• Nécessite un certain courage de la hiérarchie…

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

29
Bilan après 10 ans

• Facteurs de réussite
• Implication forte de la direction
• Attribution de ressources dédiées (0.5 ETP)
• Implication de tous les collaborateurs
• Démarche autonome
(pas de consultants, pas de prêt à l’emploi)
• Développement progressif au cours du temps
• Communiquer régulièrement et de manière
transparente, à l’intérieur et à l’extérieur du service
• Démystifier…

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

Bilan après 10 ans

• Limites
Parfois
P f i en dé
décalage
l
avec les autres services
Nécessite un
effort constant

Ne ggarantit pas
p
Scepticisme le zéro défaut !
de certains

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

30
Merci de votre attention

Pascal.Bonnabry@hcuge.ch

Pascal BONNABRY Utilisateur qualité, 4 novembre 2011

31