Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 24–31

Mise au point

Prise en charge des fractures récentes de la clavicule

Management of recent clavicle fractures
B. Bouillet b , P. Moreel a,∗ , S. Descamps b
a Polyclinique du Parc-Rambot, 2, avenue du Dr-F.-Aurientis, BP 360, 13611 Aix en Provence cedex 1, France
b Service d’orthopédie traumatologie, CHU Gabriel-Montpied, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France

Disponible sur Internet le 27 février 2009

Résumé
Les fractures de la clavicule sont des fractures extrêmement fréquentes, représentant de 2,6 à 5 % de toutes les fractures. Elles surviennent
typiquement chez l’enfant ou l’adulte jeune de moins de 25 ans de sexe masculin. Les fractures de clavicules les plus fréquentes sont celles du tiers
moyen (69 à 82 %), à cause de particularités anatomiques propres à cet os. Le plus souvent, la guérison est obtenue par un traitement orthopédique
bien conduit. Cependant, dans certains cas, les risques de mauvais résultats fonctionnels, de pseudarthrose, de résultats esthétiques disgracieux ou la
volonté d’une reprise plus rapide de l’activité incitent à proposer un traitement chirurgical. Les différentes techniques opératoires sont nombreuses
et la codification des indications reste encore souvent une affaire d’école. La valeur seuil du raccourcissement claviculaire communément admise
pour proposer une ostéosynthèse est de 20 mm. Cependant, dans les fractures du tiers moyen, Altamini a mis en évidence une nette amélioration
des résultats fonctionnels et une diminution des retards de consolidation, cals vicieux ou pseudarthrose en cas d’ostéosynthèse par plaque.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Fractures of the clavicle are extremely frequent (2,6 to 5% of all the fractures). They typically occur in male children or young adults before
25 years. Because of anatomical particularity of the bone, these fractures are involving the middle third of the bone in 69% to 82% of cases.
Satisfactory results are often achieved with an orthopedic treatment. However, in some cases, increasing risks of poor functional outcomes, higher
risk of pseudarthrosis, ungraceful results or delayed work resumption lead to choose a surgical treatment. Many surgical procedures are described
by authors to treat these fractures, but actually, there is no common consensus for surgical indication. The admitted shortening value for a surgical
treatment is 20 mm. However, Altamini has shown the superiority of a surgical treatment in terms of functional results and decreasing cases of
nonunion and pseudarthrosis in cases of fractures involving the middle third part of the bone.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Mots clés : Fracture ; Clavicule ; Ostéosynthèse

Keywords: Fracture; Clavicle; Osteosynthesis

1. Introduction Bien que fréquente, la fracture de clavicule n’est pas pour

Les fractures de la clavicule sont des fractures extrêmement
fréquentes, représentant de 2,6 à 5 % de toutes les fractures.
Elles surviennent typiquement chez l’enfant ou l’adulte jeune
de moins de 25 ans de sexe masculin. Les fractures de clavicules
les plus fréquentes sont celles du tiers moyen (69 à 82 %), à
cause de particularités anatomiques propres à la clavicule [1].
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : philippe@moreel.org (P. Moreel).
autant une fracture banale du fait de la proximité des éléments
vasculonerveux et pulmonaires environnants. Ainsi, des cas de
fractures de la clavicule compliquées de pneumothorax [2] ou
de lésions des vaisseaux sous-claviers [3] ont été décrites. De
même, les fractures ouvertes de la clavicule sont rares mais
graves du fait de la quasi constance de lésions sévères associées
(traumatisme crânien grave, contusion pulmonaire, fracture ou
luxation du rachis cervical ou thoracique, traumatisme facial)
[4].
Le plus souvent, un traitement orthopédique bien conduit
permet d’obtenir des résultats satisfaisants. Cependant, dans

0762-915X/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jts.2008.12.002
 B. Bouillet et al. / Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 24–31
certains cas (fracture à grand déplacement ou comminutive, rac-
courcissement de plus de 15 à 20 mm, patients âgés ou femmes,
fractures Neer II) les risques de mauvais résultats fonctionnels,
de pseudarthrose et de résultats esthétiques disgracieux sont
significativement plus élevés [1].
La chirurgie peut alors être utile, voire obligatoire, dans
certaines situations ; les différentes techniques opératoires sont
nombreuses et la codification des indications reste encore sou-
vent une affaire d’école.
2. Rappel anatomique
La clavicule est un os long, ventral de la ceinture scapulaire.
C’est le premier os à commencer son ossification (30e jour in
utero) et le dernier à la terminer (25 ans).
Elle a une forme de S italique, aplatie craniocaudalement,
dont les caractéristiques sont différentes en fonction du sexe.
Ainsi, la clavicule chez la femme est plus courte, moins incurvée
et moins minéralisée que chez l’homme [5]. Il existe une zone
à la jonction du tiers latéral et du tiers moyen qui présente la
corticale la plus fine et qui n’est renforcée ou protégée par aucun
muscle, ni insertion ligamentaire [1] ; cela explique en partie la
fréquence des fractures à ce niveau.
3. Le traitement orthopédique
Il reste encore largement indiqué dans les fractures non ou
peu déplacées du tiers moyen, avec des résultats souvent satisfai-
sants. Il existe plusieurs immobilisations possibles, de la simple
écharpe aux anneaux claviculaires. Certaines études semblent
d’ailleurs montrer l’absence de supériorité des anneaux par rap-
port à une simple écharpe en termes de résultat fonctionnel et
sur la douleur [39]. La durée classique d’un traitement orthopé-
dique à ce niveau étant de six semaines, avec le suivi radiologique
habituel de tout traitement orthopédique.
Concernant les fractures du tiers externe de la clavicule, si,
comme nous le verrons plus loin, les fractures Neer II sont la
plupart du temps chirurgicales, les fractures Neer I et III peuvent
tout à fait bénéficier d’un traitement orthopédique, au mieux par
simple écharpe antalgique.
Les fractures du quart médial de la clavicule sont beaucoup
plus rares et la grande fréquence des lésions associées et les
risques de compression vasculonerveuse en cas de déplacement
postérieur imposent souvent un geste chirurgical.
4. Les traitements chirurgicaux
4.1. Anesthésie et installation
De par sa situation très proximale dans la ceinture scapu-
laire, la clavicule se prête peu aux techniques d’anesthésies
locorégionales et requiert souvent une anesthésie générale.
L’installation peut se faire en décubitus dorsal ou au mieux
en position demi-assise [6].
25
4.2. Les voies d’abord
Il existe deux types de voies d’abord : les voies d’abord dont
l’axe est globalement parallèle au grand axe de la clavicule et
les voies perpendiculaires à ce grand axe, dites en épaulette. Ces
dernières, bien que donnant des cicatrices plus esthétiques du
fait d’un meilleur respect des lignes de tension cutanée, donnent
un moins bon jour sur la clavicule et imposent un décollement
plus important des parties molles [6].
Cela explique qu’on leur préfère les incisions suivant le grand
axe de la clavicule. Ces dernières peuvent être centrées sur la
clavicule, mais exposent alors au risque de mise à nu du matériel
en cas de désunion cicatricielle. Les incisions sus- ou sous-
claviculaires sont plus sûres, permettant de mieux couvrir le
matériel mis en place [6].
5. Les moyens d’ostéosynthèse
Lorsqu’elles sont indiquées, les ostéosynthèses de clavicule
ne sont pas des gestes aisés et les risques iatrogènes sont non
négligeables [7]. Trois techniques différentes sont à notre dis-
position.
5.1. Les plaques vissées
Il s’agit du moyen d’ostéosynthèse le plus habituellement
utilisé. Plusieurs types de plaques sont disponibles. Les plaques
tiers de tube sont à proscrire ; en effet, bien que leur profil
convienne tout particulièrement à l’anatomie claviculaire, leur
faible rigidité imposerait de les doubler pour obtenir un montage
ayant une stabilité suffisante.
Les plaques DCP 3.5 sont intéressantes car elles possèdent
une rigidité satisfaisante et permettent la mise en compres-
sion du foyer de fracture sans recourir à un tendeur, dont
l’encombrement rend l’utilisation difficile dans cette localisa-
tion.
Les plaques LCP 3.5 peuvent également être utilisées [8],
notamment sur les os porotiques [9] ou les fractures comminu-
tives.
Les plaques de reconstruction (Fig. 1) sont aussi utilisables,
offrant une bonne adéquation anatomique avec la clavicule et
permettraient d’obtenir une consolidation plus rapide qu’en uti-
lisant des plaques DCP [10].
Des plaques dites anatomiques sont également disponibles.
Malgré leur nom, ces plaques n’ont qu’un ajustement impar-
fait sur la clavicule du fait de la grande variabilité anatomique
interindividuelle. Ainsi, les plaques anatomiques sont au mieux
ajustées sur des clavicules de sujets noirs de sexe masculin, tan-
dis que dans 38 % des cas, cet ajustement est très partiel chez
les femmes blanches [11]. De plus, l’ajustement des plaques
est meilleur sur la partie médiale de la clavicule et diminue
latéralement.
Quelle que soit la plaque retenue, nous disposons de deux
sites habituels de mise en place. Ces derniers sont également
dictés par la voie d’abord réalisée. En effet, il est conseillé de ne
pas placer le matériel directement en regard de la voie d’abord
afin d’éviter une exposition trop facile du matériel en cas de
26 B. Bouillet et al. / Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 24–31
Fig. 1. Ostéosynthèse d’une fracture du tiers moyen de la clavicule par plaque de reconstruction.
trouble de cicatrisation. On peut ainsi placer la plaque sur la
face supérieure de la clavicule ou sur sa partie antéro-inférieure
[6]. Certains auteurs placent la plaque sur la face inférieure
de la clavicule pour des raisons de tolérance du matériel, la
pose du matériel à cet endroit étant cependant difficile, voire
dangereuse.
Certains modèles laissent penser que le montage présentant
le plus de qualité en termes de résistance à la rupture et à la
torsion serait obtenu avec une plaque en position supérieure ;
ces paramètres sont également améliorés par l’utilisation d’une
plaque LCP par rapport à une plaque DCP classique en même
position [8–12].
Il est admis qu’une ostéosynthèse par plaque au niveau de
la clavicule doit comporter trois prises bicorticales de part et
d’autre du foyer de fracture. Le méchage ainsi que le taraudage
préalable à la mise en place des vis se fera avec la plus grande
prudence afin de ne pas léser les éléments nobles sous-jacents.
Certains auteurs tels que Russo et al. [13] proposent
l’utilisation de la plaque de Mennen dans l’ostéosynthèse des
fractures déplacées et/ou comminutives du tiers moyen de la cla-
vicule, ces dernières permettant de raccourcir le temps opératoire
et de préserver la vascularisation endostée du fait de l’absence
de vis et de la position parasquelettique de la plaque.
Chuang et al., pour leur part, proposent, lorsque cela est
possible, d’avoir recours à une réduction à foyer fermé suivie
d’une ostéosynthèse par vis canulée, permettant d’obtenir de
bons résultats [14].
Dans tous les cas, lorsqu’il existe une perte de sub-
stance, une greffe spongieuse complémentaire contemporaine
de l’ostéosynthèse est fortement conseillée.
5.2. L’embrochage centromédullaire
Alternative à l’ostéosynthèse par plaque, l’embrochage
centromédullaire propose une grande variété de dispositifs diffé-
rents, montrant que le système idéal n’a pas encore été découvert.
Ainsi, on dispose de broches en titane ou en acier, filetées ou non ;
ces broches peuvent être introduites à foyer fermé (de dehors en
dedans ou de dedans en dehors), à foyer ouvert (de dehors en
dedans ou de dedans en dehors), à foyer ouvert en va-et-vient.
Dans les techniques à foyer fermé, on trépane la corticale du
fragment distal (brochage de dehors en dedans) ou du fragment
proximal (brochage de dedans en dehors) puis on franchit le
foyer, après réduction par manœuvres externes appropriées de
ce dernier, afin de passer dans le fragment opposé et si possible
de s’y ficher dans une corticale pour assurer plus de tenue à la
broche [6].
L’extrémité extraosseuse de la broche sera recourbée afin de
diminuer les risques de migration secondaire et permettre une
ablation plus aisée de cette dernière une fois la consolidation
acquise.
Il est évidemment impératif de réaliser ces manœuvres de
brochage sous contrôle d’un amplificateur de brillance, afin de
limiter au maximum tout risque de fausse route.
Lors d’un brochage à foyer ouvert, le foyer de fracture est
abordé et réduit sous contrôle de la vue, ce qui permet de contrô-
ler la progression de la broche lors du franchissement de la
fracture et ainsi de minimiser les risques.
La technique du va-et-vient est une variante de brochage à
foyer ouvert durant laquelle la broche est introduite de dedans en
dehors au travers du foyer de fracture de manière à ressortir en
arrière de l’acromion par une courte contre-incision ; la fracture
est alors réduite et la broche (si possible filetée pour augmenter
la tenue) est repoussée au-delà du foyer et fichée dans la corticale
du fragment proximal [6].
Les brochages à foyer fermé sont souvent difficiles à réali-
ser et une courte contre-incision en regard du foyer est souvent
nécessaire pour le franchir [15,16].
D’après Lee et al., l’ostéosynthèse des fractures médiocla-
viculaires par des broches de Knowles serait plus satisfaisante
en termes de résultats par rapport à une stabilisation par plaque
chez les patients âgés de plus de 50 ans, induisant un temps
opératoire ainsi qu’une durée d’hospitalisation plus courte,
moins de complications et moins de gêne due au matériel
[17].
D’autres auteurs comme Witzel [18] proposent le bro-
chage comme une alternative au traitement orthopédique chez
les athlètes, permettant de diminuer significativement la dou-
leur post-traumatique et de récupérer la mobilité et la force
musculaire plus précocement.
Concernant les enfants, et comme souvent en orthopédie
pédiatrique, lorsqu’une ostéosynthèse de clavicule est indiquée,
il s’agit le plus fréquemment d’un embrochage [19].
Enfin, d’après Waltz et al., l’embrochage des fractures de
clavicule pourrait être une réelle alternative au traitement ortho-
pédique classique [20].
 B. Bouillet et al. / Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 24–31 27

Ainsi, si la littérature permet de trouver un grand nombre

de séries d’embrochages donnant de bons résultats, elle per-
met aussi de mettre en lumière la fréquence et la diversité des
complications iatrogènes de cette technique. Elles sont souvent
liées à la migration d’une broche (fréquemment de Kirsch-
ner) entraînant par exemple des lésions médullaires régressives
après ablation [21], une migration intracardiaque [22] ou intra-
pulmonaire [23], une plaie œsophagienne et du tronc artériel
brachiocéphalique [24].

5.3. La fixation externe

Montage simple et rapide à mettre en œuvre, le fixateur

externe peut s’avérer utile dans certains cas de lésions vascu-
lonerveuses associées à traiter en urgence, ou en cas de fracture
ouverte avec problème de couverture.
Les fixateurs utilisés sont de petite taille et la mise en place
de trois broches de part et d’autre de la fracture est suffisante ;
cette mise en place sera des plus précautionneuse en évitant de
déraper ou de faire dépasser les fiches à la partie postérieure de
la clavicule.

6. La chirurgie des fractures du tiers externe de la

clavicule

Ces fractures sont caractérisées grâce à la classification de

Neer (Fig. 2) qui identifie trois groupes :

• type I : trait de fracture très distal, extra-articulaire et en

dehors de l’insertion des ligaments coracoclaviculaires ; le
déplacement est souvent minime et le traitement orthopédique
souvent adopté ;
• type II : trait de fracture siégeant au niveau ou en dedans de
l’insertion des ligaments coracoclaviculaire ; il s’agit d’une
fracture instable avec ascension du fragment proximal ;
• type III : fracture très distale, articulaire.

Il est communément admis que les fractures Neer II sont

la plupart du temps chirurgicales étant donné la grande inci-
dence des pseudarthroses ou des retards de consolidation [25].
Là encore, tout comme pour le tiers moyen, plusieurs techniques Fig. 2. La classification de Neer des fractures du tiers externe de la clavicule.
sont à notre disposition.
sur 4 à 5 cm, idéalement une antérieure et l’autre postérieure.
6.1. Le brochage simple
Une fois l’extrémité des broches recourbées, on perce un tun-
nel antéropostérieur dans le fragment proximal à la mèche de
Comme pour les fractures du tiers moyen, on peut réali-
3,2 mm dans lequel on introduit un fil de cerclage que l’on fait
ser un brochage de dedans en dehors ou de dehors en dedans.
passer en 8 au-dessus du foyer de fracture avant de l’amarrer sur
L’inconvénient majeur de ce système est la nécessité de pon-
les deux broches [6] (Fig. 3).
ter l’articulation acromioclaviculaire pour obtenir une stabilité
suffisante qui reste malgré tout aléatoire.
6.3. Le vissage
6.2. Le brochage-haubanage
Il s’agit d’un vissage de dehors en dedans qui impose souvent
Reprenant le même type de montage que pour les fractures de ponter l’articulation acromioclaviculaire ; on peut égale-
simples transolécraniennes, cette technique nécessite l’abord du ment lui associer un haubanage. Cette technique est considérée
foyer de fracture. Après réduction de ce dernier, on introduit comme très agressive pour l’articulation acromioclaviculaire
deux broches (ne pontant pas l’articulation acromioclaviculaire) [6].
28 B. Bouillet et al. / Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 24–31
Fig. 3. Brochage-haubanage.
6.4. Le vissage coracoclaviculaire
Il s’agit d’une technique indirecte de réduction et de conten-
tion de la fracture. Elle consiste en une stabilisation du fragment
proximal par vissage de haut en bas de ce dernier à la coracoïde.
On réalise un trou de glissement à la mèche de 3,5 mm dans la
clavicule en direction de la coracoïde, puis on y insère une vis
malléolaire qui s’amarrera dans la partie horizontale de la cora-
coïde, au plus près de son genou. La longueur habituelle de la
vis est de 40 à 45 mm (Fig. 4).
Fazal et al., dans leur série, obtiennent un taux de conso-
lidation de 100 % avec un taux de complications très faible,
permettant une récupération en un an du niveau d’activité
prélésionnel. Les intérêts de cette technique résident dans sa
simplicité, la disponibilité du matériel, son faible coût et sa
reproductivité [26].
Cette vis doit être retirée entre la sixième et la neuvième
semaine [6]. Ce geste peut être réalisé sous anesthésie locale
[26].
Fig. 4. Vissage coracoclaviculaire.
6.5. L’ostéosynthèse par plaque vissée
Les plaques conventionnelles sont peu adaptées à la locali-
sation distale de ces fractures, obligeant à ponter l’articulation
acromioclaviculaire. Il existe, en revanche, des plaques dites
« à crochet » prenant appui sous l’acromion, en arrière de
l’articulation acromioclaviculaire.
Cette méthode donne de bons résultats, comme le montrent
Muramatsu et al. dans leur série, avec 100 % de consolidation à
quatre mois [27]. Flinkkilä et al. obtiennent de leur côté 93 % de
consolidation sans événements indésirables [28]. Les résultats
fonctionnels sont excellents, probablement car la fixation sta-
tique et stable de la fracture permet un début de kinésithérapie
très précoce.
Bien que fiable, cette méthode n’est pas dénuée de
complications. On retrouve principalement la migration intra-
acromiale du crochet [27] jusqu’à la fracture de ce dernier [29].
Des cas de fractures tardives médialement à la plaque ou de
lésions de la coiffe des rotateurs par conflit sous-acromial créé
par le crochet ont également été décrits [28,29]. Ces différentes
constatations conduisent à recommander un retrait précoce de
l’implant dès que la consolidation le permet [27].
D’autres auteurs comme Rokito et al. prônent au contraire
le traitement orthopédique des fractures Neer II. Ils ont, en
effet, évalué des résultats sur une courte série de patients [30].
On retrouve, bien entendu, un grand nombre de pseudarthrose
dans le groupe traité orthopédiquement (44 %). L’évaluation des
résultats, basée sur la douleur, la mobilité, la fonction et la force
de l’épaule, montre des résultats non significativement diffé-
rents entre les patients opérés (pose d’une plaque à crochet) ou
non. Cela tendrait à suggérer que le fort taux de pseudarthrose
n’empêche pas d’obtenir des résultats fonctionnels comparables
à ceux de la chirurgie [30].
6.6. Techniques arthroscopiques
Grâce aux progrès récents de l’arthroscopie, de nouvelles
techniques permettent maintenant le traitement des fractures
distales de la clavicule.
Ainsi Checcia et al. décrivent une technique de laçage de
la clavicule à la coracoïde. On identifie sous arthroscopie la
coracoïde après ouverture de l’intervalle des rotateurs, puis un
fil no 5 est passé autour de la coracoïde à l’aide d’une aiguille
spéciale. Un trou est ensuite créé dans la clavicule, dans lequel
on fera passer les fils no 5 avant de réduire la fracture puis de
serrer les nœuds [31].
Nourissat et al. proposent une technique légèrement diffé-
rente : la coracoïde est également exposée via l’intervalle des
rotateurs, puis un trou est réalisé au niveau de son genou ; on
y insère ensuite une ancre spéciale (Arthrex® ) munie de deux
fils très résistants (FiberTape® ) qui seront ensuite passés autour
de la clavicule. La fracture est enfin réduite et les deux nœuds
serrés dans le même temps [32].
Ces deux techniques permettent une récupération rapide de
la fonction de l’épaule sans les inconvénients liés au matériel
métallique mis en place dans les autres procédures. Ces deux
techniques sont en fait l’adaptation arthroscopique des liga-
 B. Bouillet et al. / Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 24–31
mentoplasties des ligaments coracoclaviculaires utilisées pour
le traitement des luxations acromioclaviculaires de type III ou
IV de Patte.
6.7. Résection de l’extrémité externe de la clavicule
Plus volontiers utilisée dans les arthroses acromioclavicu-
laires symptomatiques, cette technique peut également être
employée dans les fractures Neer III comminutives.
On réalise alors une courte incision centrée sur l’articulation
acromioclaviculaire puis on résèque à la scie oscillante le
centimètre le plus distal de la clavicule. Une stabilisation
complémentaire n’est généralement pas nécessaire du fait de
l’intégrité des ligaments coracoclaviculaires dans ce type de
fracture.
À noter que la résection de l’extrémité distale de la clavicule
est de plus en plus couramment réalisée sous arthroscopie.
7. La chirurgie des fractures de l’extrémité médiale de
la clavicule
Si le traitement chirurgical des fractures de clavicule n’est
pas fréquent, le traitement des fractures de l’extrémité médiale
est exceptionnel. Ces fractures sont d’ailleurs rares car elles
représentent moins de 5 % des fractures de clavicule.
Elles n’en restent pas moins des fractures graves, non
seulement par le risque de compression des éléments nobles
vasculonerveux sous-jacents mais surtout par la fréquence des
lésions graves associées, souvent dans le cadre d’un polytrau-
matisme. Throckmorton et Kuhn [33] retrouvent ainsi un taux
de mortalité de 20 % à un mois chez les patients porteurs de
fracture médiale de la clavicule, survenant principalement lors
d’accidents de la voie publique chez des hommes dans leur
cinquième décade.
Les indications chirurgicales sont rares et limitées aux cas
où il existe une compression vasculonerveuse sous-jacente. Les
techniques sont alors les mêmes que celles utilisées dans le
traitement des luxations sternoclaviculaires.
La fracture peut être stabilisée par deux broches, mais leur
mise en place peut être dangereuse (Fig. 5).
On peut également recourir à une résection de l’extrémité
interne de la clavicule, cette dernière étant alors stabilisée à la
première côte par un cerclage.
8. Les indications d’ostéosynthèse des fractures de la
clavicule
8.1. Les fractures du tiers moyen
Le traitement orthopédique garde une large place dans ce cas
de figure. On retient néanmoins des indications reconnues :
• fractures très déplacées avec un raccourcissement et chevau-
chement important ;
• fractures menaçant la peau ou irréductibles ;
29
Fig. 5. Rapports anatomiques d’un brochage d’une fracture médiale de clavi-
cule.
• fractures associées à un pneumothorax ou à une complication
vasculonerveuse ;
• fractures associées à une luxation sternoclaviculaire ;
• fractures de clavicule associées à une fracture du col de
l’omoplate dans le cadre d’une épaule flottante ou d’un syn-
drome omocléido-thoracique.
Comme nous l’avons vu auparavant, les moyens
d’ostéosynthèse à notre disposition sont nombreux et res-
tent encore souvent une affaire d’école ou d’habitude. Il est
cependant admis que le gold standard reste l’ostéosynthèse par
plaque. Les embrochages permettent d’obtenir des résultats
intéressants mais sont encore souvent sujets à des problèmes de
migration du matériel.
8.2. Les fractures du quart externe
Là encore, en cas de fracture non déplacée, le traitement
orthopédique garde toute sa place.
Les fractures Neer II sont l’indication préférentielle
d’ostéosynthèse des fractures du quart distal. Les techniques
les plus répandues sont représentées par le brochage-haubanage
et le vissage coracoclaviculaire.
Du fait du développement des techniques arthroscopiques, il
est probable que celles-ci prendront une part croissante dans les
techniques de réparation de ce type de fracture.
Les fractures Neer III ne requièrent pas, théoriquement,
de traitement chirurgical si elles ne sont pas déplacées ; elles
peuvent, en revanche, avoir une évolution arthrogène qui peut
conduire secondairement à une résection du centimètre distal.
9. Conclusion
Les fractures de la clavicule sont des fractures fréquentes et
souvent bénignes. Elles ne doivent pas pour autant être prises
pour des fractures banales car les conséquences fonctionnelles
peuvent être lourdes. Elles sont aussi un coût économique impor-
tant du fait de l’arrêt de travail qu’elles entraînent le plus souvent.
30 B. Bouillet et al. / Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 24–31
Le traitement orthopédique tient une place prépondérante
dans le traitement de ces fractures, mais la tendance actuelle
semble s’orienter vers une thérapeutique plus « agressive », auto-
risant une mobilisation plus précoce permettant théoriquement
la récupération d’une meilleure fonction. Une étude récente de
Potter et al. montre cependant que les résultats obtenus par la
chirurgie précoce des fractures du tiers moyen de la clavicule
sont quasi équivalents à ceux obtenus par la prise en charge
des pseudarthroses ou retards de consolidation des fractures du
tiers moyen. Seule l’endurance de l’épaule en flexion est signi-
ficativement meilleure lors de la chirurgie précoce, la force en
flexion, abduction, rotation externe et interne étant comparables
[34].
Par ailleurs, toujours dans une optique non invasive, d’autres
adjuvants à la consolidation ont été décrits, tels que les dis-
positifs à ultra-sons [35] ou les injections de cellules souches
ostéoprogénitrices [36].
On pourrait alors se poser la question de mettre tous les
patients en traitement orthopédique et de n’opérer que les échecs,
attitude qui ne semble résolument pas dans l’air du temps.
Concernant les plus fréquentes des fractures de la clavicule
(tiers moyen simple) en traitement orthopédique, la consoli-
dation se fait souvent au prix d’un raccourcissement plus ou
moins important. Lazarides et Zafiropoulos [37] ont montré que
l’insatisfaction des patients concernant leur résultat après trai-
tement orthopédique d’une fracture déplacée médioclaviculaire
augmente avec la valeur du raccourcissement (à partir de 18 mm
chez les hommes et 14 mm chez les femmes) et peut atteindre
jusqu’à 25 % des patients.
La tendance actuelle est clairement à l’ostéosynthèse, comme
la montre la récente série d’Altamini et Mckee [38], mettant en
évidence une nette amélioration des résultats fonctionnels et une
diminution des retards de consolidation, cals vicieux et pseudar-
throse dans le groupe des fractures du tiers moyen de la clavicule
ostéosynthésées par plaque versus traitement orthopédique.
Cela incite à recourir plus largement au traitement chirurgical
des fractures déplacées du tiers moyen de la clavicule chez les
adultes actifs.
Références
[1] Jeray KJ. Acute midshaft clavicular fracture. J Am Acad Orthop
Surg 2007;15:239–48. [Review. Erratum in: J Am Acad Orthop Surg
2007;15:26A].
[2] Geraci G, Pisello F, Sciumè C, Sunseri A, Romeo M, Li Volsi F, et al.
Clavicle fracture complicated by pneumothorax. Case report and literature
review. G Chir 2007;28:330–3. [Review. Erratum in: G Chir 2007;28:408.
Cupido, F (added)].
[3] Stokkeland PJ, Soreide K, Fjetland L. Acute endovascular repair of right
subclavian arterial perforation from clavicular fracture after blunt trauma.
J Vasc Interv Radiol 2007;18:689–90.
[4] Taitsman LA, Nork SE, Coles CP, Barei DP, Agel J. Open clavicle fractures
and associated injuries. J Orthop Trauma 2006;20:396–9.
[5] Andermahr J, Jubel A, Elsner A, Johann J, Prokop A, Rehm KE, et al.
Anatomy of the clavicle and the intramedullary nailing of midclavicular
fractures. Clin Anat 2007;20:48–56.
[6] Kempf JF, Lacaze F, Colin F. Chirurgie des traumatismes de la
ceinture scapulaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques
chirugicales—orthopédie-traumatologie, 1999, 44–230.
[7] Liu PC, Hsieh CH, Chen JC, Lu CC, Chuo CY, Chien SH. Infection after
surgical reconstruction of a clavicle fracture using a reconstruction plate:
a report of seven cases. Kaohsiung J Med Sci 2008;24:45–9.
[8] Celestre P, Roberston C, Mahar A, Oka R, Meunier M, Schwartz A.
Biomechanical evaluation of clavicle fracture plating techniques: does
a locking plate provide improved stability ? J Orthop Trauma 2008;22:
241–7.
[9] Khan SA, Shamshery P, Gupta V, Trikha V, Varshney MK, Kumar A.
Locking compression plate in long standing clavicular nonunions with poor
bone stock. J Trauma 2008;64:439–41.
[10] Shahid R, Mushtaq A, Maqsood M. Plate fixation of clavicle fractures: a
comparative study between reconstruction plate and dynamic compression
plate. Acta Orthop Belg 2007;73:170–4.
[11] Huang JI, Toogood P, Chen MR, Wilber JH, Cooperman DR. Clavicular
anatomy and the applicability of precontoured plates. J Bone Joint Surg
Am 2007;89:2260–5.
[12] Iannotti MR, Crosby LA, Stafford P, Grayson G, Goulet R. Effects of plate
location and selection on the stability of midshaft clavicle osteotomies: a
biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:457–62.
[13] Russo R, Visconti V, Lorini S, Lombardi LV. Displaced comminuted mid-
shaft clavicle fractures: use of Mennen plate fixation system. Trauma
2007;63:951–4.
[14] Chuang TY, Ho WP, Hsieh PH, Lee PC, Chen CH, Chen YJ. Closed
reduction and internal fixation for acute midshaft clavicular fractures using
cannulated screws. J Trauma 2006;60:1315–20 [discussion 1320-1].
[15] Kettler M, Schieker M, Braunstein V, König M, Mutschler W. Flexible intra-
medullary nailing for stabilization of displaced midshaft clavicle fractures:
technique and results in 87 patients. Acta Orthop 2007;78:424–9.
[16] Müller MC, Burger C, Florczyk A, Striepens N, Rangger C. Elastic titanium
nails in minimally invasive osteosynthesis for mid-clavicular fractures.
Chirurg 2007;78:349–55.
[17] Lee YS, Lin CC, Huang CR, Chen CN, Liao WY. Operative treatment of
midclavicular fractures in 62 elderly patients: knowles pin versus plate.
Orthopedics 2007;30:959–64.
[18] Witzel K. Intramedullary osteosynthesis in fractures of the mid-third of the
clavicle in sports traumatology. Z Orthop Unfall 2007;145:639–42.
[19] Kubiak R, Slongo T. Operative treatment of clavicle fractures in children:
a review of 21 years. J Pediatr Orthop 2002;22:736–9.
[20] Walz M, Kolbow B, Auerbach F. Elastic, stable intramedullary nailing in
midclavicular fractures—a change in treatment strategies ? Unfallchirurg
2006;109:200–11.
[21] Fransen P, Bourgeois S, Rommens J. Kirschner wire migration causing
spinal cord injury one year after internal fixation of a clavicle fracture.
Acta Orthop Belg 2007;73:390–2.
[22] Nishizaki K, Seki T. Intracardiac migration of a Kirschner wire from the
right clavicle. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007;15:272–3.
[23] Hegemann S, Kleining R, Schindler HG, Holthusen H. Kirschner wire
migration in the contralateral lung after osteosynthesis of a clavicular
fracture. Unfallchirurg 2005;108:991–3.
[24] Wada S, Noguchi T, Hashimoto T, Uchida Y, Kawahara K. Successful
treatment of a patient with penetrating injury of the esophagus and brachio-
cephalic artery due to migration of Kirschner wires. Ann Thorac Cardiovasc
Surg 2005;11:313–5.
[25] Haidar SG, Krishnan KM, Deshmukh SC. Hook plate fixation for type
II fractures of the lateral end of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg
2006;15:419–23.
[26] Fazal MA, Saksena J, Haddad FS. Temporary coracoclavicular screw fixa-
tion for displaced distal clavicle fractures. J Orthop Surg (Hong Kong)
2007;15:9–11.
[27] Muramatsu K, Shigetomi M, Matsunaga T, Murata Y, Taguchi T. Use of
the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle.
Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:191–4.
[28] Flinkkilä T, Ristiniemi J, Lakovaara M, Hyvönen P, Leppilahti J. Hook-
plate fixation of unstable lateral clavicle fractures: a report on 63 patients.
Acta Orthop 2006;77:644–9.
[29] Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical treatment of distal cla-
vicle fractures using the clavicular hook plate. Clin Orthop Relat Res
2006;447:158–64.
 B. Bouillet et al. / Journal de Traumatologie du Sport 26 (2009) 24–31
[30] Rokito AS, Zuckerman JD, Shaari JM, Eisenberg DP, Cuomo F, Gallagher
MA. A comparison of nonoperative and operative treatment of type II distal
clavicle fractures. Bull Hosp Jt Dis 2002-2003;61:32–9.
[31] Checchia SL, Doneux PS, Miyazaki AN, Fregoneze M, Silva LA. Treat-
ment of distal clavicle fractures using an arthroscopic technique. J Shoulder
Elbow Surg 2008;17:395–8.
[32] Nourissat G, Kakuda C, Dumontier C, Sautet A, Doursounian L. Arthro-
scopic stabilization of Neer type 2 fracture of the distal part of the clavicle.
Arthroscopy 2007;23:e1–4.
[33] Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the medial end of the clavicle. J
Shoulder Elbow Surg 2007;16:49–54.
[34] Potter JM, Jones C, Wild LM, Schemitsch EH, McKee MD. Does delay
matter ? The restoration of objectively measured shoulder strength and
patient-oriented outcome after immediate fixation versus delayed recons-
truction of displaced midshaft fractures of the clavicle. J Shoulder Elbow
Surg 2007;16:514–8.
31
[35] Lüthje P, Nurmi-Lüthje I. Non-union of the clavicle and delayed union
of the proximal fifth metatarsal treated with low-intensity pulsed ultra-
sound in two soccer players. J Sports Med Phys Fitness 2006;46:
476–80.
[36] Tétreault P, Ouellette HA. Healing of a clavicle fracture nonunion with
bone marrow injection. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:e23–4.
[37] Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative treatment of fractures at the
middle third of the clavicle: the relevance of shortening and clinical out-
come. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:191–4.
[38] Altamini SA, McKee MD. Canadian Orthopaedic Trauma Society.
Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced mid-
shaft clavicular fractures. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am
2008;90:1–8.
[39] Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular fractures.
Figure-of-eight bandage versus a simple sling. Acta Orthop Scand. 1987
Feb;58:71–4.