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Chirurgie de la main 24 (2005) 64–78

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Mise au point

Anatomie chirurgicale de la face dorsale de la main et du poignet


Surgical anatomy of the dorsal face of the hand and the wrist
C. Fontaine a,b,*, G. Wavreille a,b, C. Chantelot b, G. Prodhomme b
a
Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine Henri-Warembourg, place de Verdun, 59045 Lille cedex, France
b
Service d’orthopédie B, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 59037, Lille cedex, France
Reçu et accepté le 28 janvier 2005

Résumé

La connaissance de l’anatomie de la face dorsale de la main s’est enrichie ces dernières années d’une approche plus chirurgicale, notam-
ment de sa couverture cutanée et de sa vascularisation artérielle. La vascularisation des nerfs superficiels, les anastomoses entre les réseaux
artériels palmaire et dorsal permettent de bâtir de nouveaux lambeaux, anté- et rétrogrades, utilisables pour la couverture des pertes de
substances de plus en plus distales. L’appareil extenseur présente de nombreuses variations anatomiques, souvent asymptomatiques, hormis le
muscle court extenseur des doigts, qui peut donner un syndrome de masse à la face dorsale de la main.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The anatomical knowledge of the dorsal aspect of the hand has been enriched these last years by a more surgically applied approach,
especially of that of its integument and blood supply. The vascularization of the superficial nerves, the anastomoses between the dorsal and
palmar arterial networks has allowed designing new flaps, ante- and retrograde, usable in the coverage of more and more distal defects. The
extensor apparatus shows many anatomic variations, often asymptomatic, except the extensor digitorum brevis manus muscle, which can
mimic a mass at the dorsal aspect of the hand.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Anatomie ; Main ; Face dorsale ; Tendons ; Vascularisation ; Nerfs ; Lambeaux

Keywords: Anatomy; Hand; Dorsal aspect; Tendons; Blood supply; Nerves; Flaps

1. Introduction tiques des notions anatomiques apparaîtront en italiques et


en retrait. L’ongle, qui a fait l’objet d’une monographie com-
La face dorsale de la main et du poignet est à la fois la face plète de la Société française de chirurgie de la main, ne sera
sociale de la main, dont le patient tient à garder le côté esthé- pas traité ici.
tique, celle qui est intéressée par de nombreux actes chirur-
gicaux, celle dont le revêtement cutané est fragile et dont les
pertes de substance (traumatismes, brûlures, nécroses) expo- 2. La peau
sent des éléments nobles (tendons et squelette). Cet exposé
suivra le plan de l’anatomie topographique, explorant les plans 2.1. Caractéristiques physiques
successifs de la surface à la profondeur. Les applications pra-
La peau dorsale est plus fragile que la peau palmaire : cou-
che cornée plus mince (0,02 mm), épiderme peu épais, derme
* Auteur correspondant. moins épais et moins résistant, lâchement fixé aux plans pro-
Adresse e-mail : cfontaine@chru-lille.fr (C. Fontaine). fonds par rapport auxquels elle peut se déplacer. Cette fragi-
1297-3203/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2005.01.007
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lité augmente avec le vieillissement (elle passe de 1,2 mm cées. Il est aussi préférable, quand cela est possible, que les
d’épaisseur à 25 ans à 0,75 mm à 70 ans) et la corticothéra- incisions cheminent à la limite des unités fonctionnelles.
pie. Michon a ainsi décrit des unités fonctionnelles cutanées pal-
maires et dorsales (Fig. 1). Au dos de la main, on décrit :
Les structures nobles sous-jacentes (appareil exten- • une grande unité cutanée centrale allant du poignet aux
seur, articulations) sont très superficielles articulations IPP des doigts longs et IP du pouce ;
• de petites unités cutanées commissurales triangulaires ou
Le tissu sous-cutané y est lâche. pentagonales ;
• de petites unités cutanées elliptiques correspondant aux
L’œdème, les hématomes, les phlegmons peuvent pren-
faces dorsales des IPP et IPD des doigts longs et IP du
dre des proportions inquiétantes.
pouce, caractérisées par un excès de peau considérable
quand le doigt est étendu et nécessaire à la flexion com-
Ses phanères diffèrent également de ceux de la face pal-
plète de l’articulation sous-jacente ;
maire : présence d’appareils pilosébacés et surtout des ongles.
• des unités cutanées rectangulaires correspondant à la face
La peau est souple, mobile, relativement extensible, ce qui
dorsale des phalanges intermédiaires, où la peau est fine,
permet la flexion complète des articulations du poignet et des
tendue et peu mobile ;
doigts. Au repos, elle représente une surface d’environ
• des unités cutanées distales caractérisées par la présence
100 cm2, en flexion complète, sa surface augmente de 20 %.
de l’ongle.
Une rétraction cutanée peut à elle seule limiter l’ampli-
tude de la flexion de l’articulation sous-jacente. Une plas- 2.4. Les dépressions cutanées
tie cutanée, une greffe ou un lambeau sont alors un geste
préalable ou contemporain à des gestes plus profonds La plus importante d’entre elles est la tabatière anatomi-
(ténolyse, arthrolyse). que, limitée par le tendon long extenseur du pouce en arrière
et les tendons court extenseur du pouce et long abducteur du
2.2. Les plis pouce en avant. Elle est mieux visible en extension-abduction

Le poignet est marqué par plusieurs plis de compression,


plus marqués sur le bord radial, bien visibles quand le poi-
gnet est porté en extension et en inclinaison radiale. Le plus
proximal descend jusqu’au processus styloïde ulnaire, le plus
distal correspond à peu près au bord distal du rétinaculum
des extenseurs. Les lignes de moindre tension cutanée
(Converse) ou lignes neutres (Adamson-Fleury) sont parallè-
les à ces plis de compression.

Les cicatrices du bord dorsoradial du poignet doivent


être brisées lorsqu’elles croisent les plis de compression.
Les cicatrices dorsales les moins visibles empruntent les
plis d’extension ou leur sont parallèles.

La séparation des peaux palmaire et dorsale est marquée


par des lignes d’adhérences, surtout nettes au niveau des
doigts, où elles correspondent aux ligaments de Cleland, liga-
ments ostéocutanés passant en arrière du paquet vasculo-
nerveux digital palmaire propre (dit « collatéral »). Cette ligne
de partage passe par le sommet des plis de flexion interpha-
langiens.

2.3. Les unités fonctionnelles

Comme au niveau de la face, il est préférable à la main


d’exciser, puis de greffer ou de recouvrir, des zones anatomi-
ques complètes dont les caractéristiques physiques (notam-
ment adhérence ou mobilité) sont voisines, plutôt que les
recouvrir « au hasard », au risque de voir survenir des brides Fig. 1. Plan cutané du dos de la main et des doigts, avec les unités fonction-
rétractiles à la limite entre les zones conservées et rempla- nelles.
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du pouce. Elle correspond en profondeur au scaphoïde, au superficielles par les veines intercapitulaires, au niveau des
trapèze et à l’artère radiale. commissures, et les veines métacarpiennes profondes par les
La seconde lui est plus ulnaire, entre le tendon long exten- veines perforantes, particulièrement développées au niveau
seur du pouce en dehors et les tendons extenseurs radiaux du des bases des 1er et 3e espaces intermétacarpiens (Zangh et
carpe en dedans. Triangulaire ouverte distalement, elle cor- Schmidt, 1993). Le réseau veineux dorsal de la main est drainé
respond en profondeur au pôle proximal du scaphoïde. par les veines céphalique et céphalique accessoire sur le bord
La troisième est encore plus ulnaire, c’est la « fossette de radial, de façon moins importante par la veine basilique sur
crucifixion », entre les tendons extenseurs radiaux du carpe son bord ulnaire.
en dehors et les tendons extenseurs des doigts longs en dedans.
Elle correspond en profondeur à l’articulation scapholunaire. Les veines de la face dorsale doivent être respectées
autant que faire se peut pour limiter l’œdème
post-opératoire.
3. Le tissu sous-cutané et le fascia superficialis

Comme ailleurs, il existe juste au-dessous de la peau un 5. Les nerfs sous-cutanés


fascia superficialis sous lequel courent les veines et nerfs
superficiels. La peau de la face dorsale du poignet est sous la dépen-
dance des branches terminales de trois nerfs (Fig. 3) :
• la branche postérieure du nerf cutané médial de l’avant-
4. Les veines sous-cutanées bras en dedans ;
• la branche postérieure du nerf cutané latéral de l’avant-
Elles sont excessivement variables (Fig. 2). Les veines des bras (terminale du nerf musculocutané) en dehors ;
doigts, grossièrement organisées bilatéralement (bords radial • le nerf cutané postérieur de l’avant-bras, issu du nerf radial,
et ulnaire) se collectent dans des veines métacarpiennes dor- entre les deux précédents.
sales qui contournent les têtes des métacarpiens et se placent Les rameaux terminaux de ces deux derniers nerfs peuvent
dans les vallées intermétacarpiennes. Ces veines métacarpien- s’étendre jusqu’aux têtes métacarpiennes.
nes dorsales communiquent avec les veines métacarpiennes Chaque nerf sous-cutané est accompagné par une veine et
un plexus artériel péri- et intraneural.

Ce réseau vasculaire périneural permet de lever des


lambeaux en îlot neurocutané, à pédicule proximal ou
distal. Ce concept, décrit par Bertelli [3–5] est appliqué
à la main et à l’avant-bras et notamment sur les nerfs
radial et ulnaire [3], les nerfs cutanés médial et latéral
de l’avant-bras (Bertelli 1993), le rameau dorsal du nerf
ulnaire [4, 6], le rameau superficiel du nerf radial [7].

5.1. Le rameau superficiel du nerf radial

Le rameau superficiel du nerf radial passe de la loge laté-


rale à la face postérieure du poignet en passant habituelle-
ment sous le tendon du brachioradial, parfois en perforant
celui-ci, où il peut être comprimé (syndrome de Wartenberg).
Il émerge en moyenne à 7,8 cm au dessus du processus sty-
loïde radial [19]. Il croise les tendons du long abducteur du
pouce et du court extenseur du pouce, contenus dans le 1er
compartiment.

C’est donc un rapport à ménager dans la chirurgie de


la tendinite de De Quervain.

Il émet ses branches terminales (5,1 en moyenne pour


Leroux et al. [19]) par deux divisions successives. Au niveau
du rétinaculum des extenseurs, ses branches sont séparées du
centre du 1er compartiment de 0,4 cm et du tubercule de Lis-
ter de 1,6 cm [1]. C’est d’abord le nerf digital dorsal radial du
Fig. 2. Réseau veineux dorsal. pouce qui se détache du tronc nerveux, entre 4,5 et 5 cm
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brachial pour devenir sous-cutané. Il contourne l’extrémité


distale de l’ulna, oblique distalement et en dehors. Il émet
deux fois sur trois un rameau transversal à la hauteur de l’inter-
ligne radiocarpien et qui peut être lésé lors des voies d’abord
chirurgicales à ciel ouvert et sous arthroscopie, notamment
6R et 6U.

Son repérage et sa préservation sont essentiels au cours


des interventions menées sur la face dorso-ulnaire du
poignet, notamment sur l’articulation radio-ulnaire
distale.

Il se termine en se divisant en un nerf digital dorsal propre


pour le bord ulnaire du 5e doigt, un nerf digital dorsal com-
mun pour les deux versants de la 4e commissure et un nerf
digital dorsal commun pour les deux versants de la 3e com-
missure. Il est quasi constamment relié avec les branches ter-
minales du rameau superficiel du nerf radial par un rameau
communicant au dos de la main.

5.2.1. Les nerfs digitaux dorsaux propres


Hormis au pouce où ils s’étendent à la phalange distale,
leur territoire s’épuise à la face dorsale de la phalange proxi-
male et, en partie, de la phalange intermédiaire des doigts
longs.

5.2.2. Les rameaux dorsaux des nerfs digitaux palmaires


propres
La face dorsale des phalanges intermédiaire et distale est
sous la dépendance des rameaux dorsaux des nerfs digitaux
Fig. 3. Nerfs superficiels du poignet et du dos de la main. palmaires propres ; ceux-ci naissent en regard de la base de la
1, nerf cutané postérieur de l’avant-bras phalange proximale, au voisinage de la bifurcation de l’artère
2, rameau superficiel du nerf radial
3, rameau dorsal du nerf ulnaire
digitale palmaire commune [29]. Ils croisent le paquet
4, nerf digital dorsal radial du pouce vasculo-nerveux digital palmaire propre et se placent juste
5, nerf digital dorsal ulnaire du petit doigt au-dessous des nerfs digitaux dorsaux propres des nerfs radial
6, nerfs digitaux dorsaux communs et ulnaire. Ils envoient une branche collatérale à la face dor-
7, nerfs digitaux dorsaux propres sale de la phalange proximale [29] et s’épuisent sous la peau
8, rameaux dorsaux des nerfs digitaux palmaires propres (nn. collatéraux)
des phalanges intermédiaire et distale.
au-dessus du processus styloïde radial [1,19] ; il entre habi-
tuellement en communication (rameau communicant de L’existence de cette double innervation des phalanges
Lejars) avec les branches terminales du nerf cutané latéral de proximale et intermédiaire doit rester présente à l’esprit
l’avant-bras, terminale du nerf musculocutané. Puis se pro- dans la réparation des plaies fraîches et dans la chirur-
duit la bifurcation en nerfs digitaux dorsaux communs du 1er gie des névromes.
espace et du 2e espace ; cette bifurcation est située en moyenne
à 3,0 cm du processus styloïde radial [19]. Le nerf digital 5.2.3. Les territoires sensitifs du dos de la main
dorsal commun du 1er espace se divise ensuite en nerf digital Le dos de la main et des doits se partage entre trois nerfs,
dorsal ulnaire du pouce et nerf digital dorsal radial de l’index ; les nerfs radial, ulnaire et médian. La ligne de partage entre
le nerf digital dorsal commun du 2e espace se divise ensuite nerfs radial et ulnaire passe classiquement par l’axe médian
en nerf digital dorsal ulnaire de l’index et nerf digital dorsal de la main, l’axe du 3e doigt ; en fait, les variations sont nom-
radial du majeur. breuses et cette ligne de partage peut passer par l’index ou
l’annulaire.
5.2. Le rameau dorsal du nerf ulnaire À ce territoire sont retranchées les faces dorsales des pha-
langes intermédiaire et distale de l’index, du majeur et de la
Il naît du nerf ulnaire entre 5 et 10 cm du processus sty- moitié radiale de l’annulaire, qui sont sous la dépendance des
loïde de l’ulna, passe entre le muscle fléchisseur ulnaire du rameaux dorsaux des nerfs digitaux palmaires propres cor-
carpe et l’extrémité distale de l’ulna. Il perfore le fascia anté- respondants, nés du nerf médian.
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6. Le plan fascial et le rétinaculum des extenseurs et se termine sur le périoste du radius (trois premiers sep-
tums), la capsule radiocarpienne, la capsule et le disque radio-
6.1. Le fascia antébrachial ulnaire distaux (RUD). Le 6e est complexe. Le tendon de
l’extenseur ulnaire du carpe ECU est enfermé dans une tun-
Il est mince. Sa transition avec le rétinaculum des exten- nel fibreux indépendant, formé par la partie supratendineuse
seurs se fait progressivement et il est difficile d’individuali- du rétinaculum en haut, par la couche infratendineuse en bas,
ser le bord proximal du rétinaculum des extenseurs. le 6e septum latéralement, l’insertion ulnaire du rétinaculum
renforcée par des fibres longitudinales appelées « linea
6.2. Le rétinaculum des extenseurs jugata » médialement.

Le rétinaculum des extenseurs est un épaississement du 6.3. Les compartiments


fascia du poignet légèrement oblique de radial à ulnaire et de
Chaque compartiment contient un ou plusieurs tendons
proximal à distal. Cet épaississement augmente graduelle-
entourés par une gaine synoviale dont l’extrémité distale
ment de proximal à distal. Il sert de poulie de réflexion aux
forme un récessus distal ou bourse (Fig. 4).
tendons extenseurs des doigts. Comme pour celui de la che-
ville, sa structure est faite de trois couches (Klein et al., 1999) :
6.3.1. Le 1er compartiment [10]
• profonde, de glissement, présentant une métaplasie cartila-
Long de 16 mm et large de 8 mm, il est commun aux ten-
gineuse et des cellules sécrétant de l’acide hyaluronique ;
sons long abducteur du pouce APL et court extenseur du pouce
• moyenne, épaisse, faite de fibroblastes, de fibres collagè-
EPB dans 66 % des cas ; selon la littérature la plus ancienne,
nes denses et élastiques rares ;
il est partiellement divisé par un septum dans 29 % des cas et
• superficielle, faite de tissu conjonctif lâche renfermant des
un septum osseux dans 5 % des cas. La présence d’un septum
canaux vasculaires.
est de 40 % pour Jackson et al. [15], 47 % pour Gonzalez et
Il doit être préservé et réparé chaque fois que possi- al. [10] ; elle semble beaucoup plus élevée chez les Indiens
ble ; cette réparation n’est plus mécaniquement néces- (77,5 % pour Mahakkanukrauh et Mahakkanukrauh [20]).
saire après une arthrodèse en rectitude qui lui supprime
ce rôle de poulie. Il peut servir de point d’attache à une
ténodèse des tendons extenseurs. Son analogie avec les
poulies de l’appareil fléchisseur en a fait proposer leur
utilisation dans les reconstructions de poulie A2 et A4.
Son utilisation comme transplant os–rétinaculum–os a
également été proposée pour reconstruire la partie dor-
sale du ligament scapho-lunaire ; elle paraît histologi-
quement moins adapté qu’à l’usage précédent.

Macroscopiquement, Taleisnik et al. [28] ont montré que


le rétinaculum des extenseurs était formé de deux couches,
supratendineuse et infratendineuse. La couche superficielle
est transversale dans sa partie proximale, oblique dans sa par-
tie distale. Elle naît en dehors du bord radial du fascia pal-
maire, renforcé par des fibres venant de la gaine du fléchis-
seur radial du carpe FCR, du radius et du fascia thénarien.
Elle se termine en dedans sur le fascia antébrachial palmaire,
le triquetrum le pisiforme et le fascia hypothénarien, sans
prendre aucune insertion sur l’extrémité distale de l’ulna. Les
dimensions de cette couche superficielle sont les suivantes :
longueur au bord proximal 51 mm, longueur au bord distal
54 mm, largeur au bord radial 15 mm, largeur au bord ulnaire
20 mm [26].
La couche infratendineuse est étroite, courte et limitée aux
4e et 5e compartiments. Elle est en continuité avec la capsule
radiocarpienne. Elle passe profondément par rapport à l’exten-
seur ulnaire du carpe, pour se terminer sur le triquetrum avec
les fibres superficielles.
Il y a six compartiments dorsaux séparés par six septums
verticaux. Chaque septum naît de la couche supratendineuse Fig. 4. Disposition habituelle des tendons au dos de la main.
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Une séparation complète a été observée dans 9,75 % des cas 6.3.4. Le 4e compartiment
par Aktan et al. (1998) et 8,5 % par Schmidt et Lahl [26]. Long de 25 mm, large de 46 mm (sur son bord radial) à
57 mm (sur son bord ulnaire), épais de 9 mm (à son bord
Cette septation a été rendue responsable de la téno- proximal) à 14 mm (à son bord distal), il contient les quatre
synovite de De Quervain, car elle existait dans 46,43 % tendons de l’extenseur des doigts (ED) et celui de l’extenseur
des malades opérés par Aktan et al. (1998), 67,5 % des propre de l’index (EIP). Ce dernier est facilement reconnu :
cas opérés par Jackson et al. [15]. Une telle septation c’est celui qui est le plus profondément situé et dont le corps
rend souhaitable une double injection de corticoïdes dans charnu descend habituellement (70 %) dans le 4e comparti-
le traitement infiltratif et sa libération lors du geste ment.
chirurgical. La gaine synoviale de l’EC commence par un récessus uni-
que proximal, 5 mm en amont du rétinaculum des exten-
Chaque tendon est entouré d’une gaine synoviale propre, seurs, et se termine par plusieurs récessus en doigts de gant ;
celle de l’EPB est plus longue (51 mm) que celle de l’APL le plus long d’entre eux, le plus ulnaire, descend à 7 mm de
(35 mm). Le récessus distal de la gaine de l’APL se termine l’articulation carpo-métacarpienne.
12 mm proximalement à l’articulation trapézométacarpienne
(ATM), celui de la gaine de l’EPB 5 mm distalement. Ces L’expansion proximale et distale de ces gaines peut
deux gaines communiquent dans 81 % des cas. Ce comparti- être notablement augmentée dans les ténosynovites (poly-
ment est croisé en surface par le rameau superficiel du nerf arthrite rhumatoïde) et nécessiter des abords extensifs.
radial.
6.3.5. Le 5e compartiment
6.3.2. Le 2e compartiment Long de 29 mm et large de 3-4 mm, il ne contient que le
Long de 23 mm et large de 10 (proximalement) à 13 mm ou les tendons de l’extenseur du petit doigt (EDM). Sa gaine
(distalement), elle contient les tendons des long et court exten- tendineuse est la plus longue (69 mm). Il se situe à l’aplomb
seurs radiaux du carpe ECRL et ECRB. Il est subdivisé par de l’interligne RUD.
un septum lâche dans 45 % des cas. Le récessus distal s’arrête
5 à 8 mm proximalement aux articulations carpo- 6.3.6. Le 6e compartiment
métacarpiennes. Long de 21 mm et large de 6 mm, il contient le seul exten-
seur ulnaire du carpe (ECU). Sa gaine synoviale est longue
6.3.3. Le 3e compartiment (49 mm), son récessus proximal est situé 17 mm proximale-
Long de 25 mm, il contient le seul EPL et il est divisé en ment à l’articulation radiocarpienne, son récessus distal à
deux segments : 5 mm de la 5e articulation carpo-métacarpienne.
• un long tunnel ostéofibreux qui contourne le tubercule dor-
sal du radius (de Lister), 6.4. Les voies d’abord arthroscopiques
• un court segment purement fibreux, qui communique avec
la gaine tendineuse de l’ECRB dans 92 % des cas. Elles sont définies par rapport aux compartiments dor-
Lengsfeld et Koebke (1990) ont montré que le versant radial saux. Les plus utilisées sont la voie 3-4 dorsoradiale, à
du 3e compartiment, sur lequel se réfléchit le tendon du long l’aplomb du tubercule de Lister, la voie médiocarpienne
extenseur du pouce avec un angle moyen de 144° (Biyani et ulnaire entre les 4e et 5e compartiments, la voie 6R entre les
al. 1996), présente une augmentation de densité osseuse et 5e et 6e compartiments, la voie 6U, en dedans de l’ECU.
qu’il est recouvert d’une surface de glissement. Ils conseillent
l’immobilisation du poignet en légère inclinaison ulnaire pour 6.5. Le fascia dorsal de la main
diminuer la pression du tendon sur le tubercule de Lister.
Exceptionnellement, le 3e compartiment peut manquer, le Au-delà du bord distal du rétinaculum des extenseurs, le
tendon EPL traverse alors le compartiment de l’extenseur fascia dorsal se diviserait selon Kanavel (1939) en deux fas-
commun des doigts. cias, superficiel (lui-même subdivisé pour Anson 1945 en
Sa gaine synoviale est longue (56 mm), le récessus proxi- deux couches, superficielle et profonde) et profond (lui-
mal débute 25 mm au-dessus de l’interligne radiocarpien, le même subdivisé en deux couches, superficielle et profonde,
récessus distal s’étend jusqu’au niveau de l’articulation tra- entre lesquelles cheminent les tendons extenseurs).
pézométacarpienne ATM.
La gaine fibreuse est étroite et le tendon EPL change de
direction au bord distal du tubercule de Lister contre lequel il 7. Les tendons extenseurs du poignet
frotte, pour devenir oblique distalement et en dehors.
7.1. Les extenseurs radiaux du carpe (extensores carpi
Le tendon EPL est très exposé aux ruptures (rétrécis- radialis longus et brevis ECRL et ECRB)
sement en chicane de sa gaine fibreuses dans les fractu-
res de l’extrémité distale du radius, même en l’absence Ils cheminent dans le 2e compartiment à la sortie duquel
de frottement sur une broche, polyarthrite rhumatoïde). ils divergent l’un de l’autre, l’ECRL se terminant sur la base
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du 2e métacarpien, l’ECRB sur le processus styloïde du 3e dérivent de la couche profonde et sont innervés par le nerf
métacarpien ; il en est séparé par une petite bourse séreuse. interosseux postérieur.
Des variations sont notées dans un cas sur deux (Albright et Les tendons extenseurs des doigts divergent au-delà du
Linburg 1978). Dans 36 % des cas, ils échangent des fibres, bord distal du rétinaculum vers la bandelette intermédiaire
décrites par Zancolli (1979), qui les rendent interdépendants, de l’aponévrose dorsale de chaque doigt. Ils courent à la face
la plus fréquente venant de l’ECRL et se terminant avec dorsale des 3e et 4e métacarpiens (pour le majeur et l’annu-
l’ECRB (Albright et Linburg 1978). Dans 12 % (Wood 1988) laire), la face dorsale des 2e et 4e espaces interosseux pour
à 24 % (Albright et Linburg 1978) des cas, on trouve un corps l’index et l’auriculaire.
charnu supplémentaire, l’extensor carpi radialis interme-
dius (ECRI) dont le tendon se termine avec l’un des deux Une ostéosynthèse par plaque est plus aisée et com-
autres extenseurs radiaux du carpe sur le 2e ou le 3e métacar- porte moins de risque d’adhérence ou de fragilisation
pien. Dans 5 % des cas (Gruber 1877), on trouve un extensor tendineuse sur les 2e et 5e rayons que sur les 3e et 4e
carpi radialis accessorius qui se termine sur la base du 1er rayons, où les jonctions intertendineuses compliquent
métacarpien (Khaledpour et Schindelmeiser 1994). Melling encore l’abord.
et al. (2001) ont rapporté un cas d’ECRB accessoire rejoi- Nous décrirons d’abord les muscles les plus fréquents, puis
gnant l’aponévrose dorsale de l’appareil extenseur de l’index. la disposition des tendons extenseurs de chaque doigt.
Les tendons surnuméraires du 2e compartiment sont En raison de la présence habituelle de deux tendons
souvent larges et constituent une bonne source de gref- indépendants non reliés par une jonction tendineuse, il
fon tendineux. est possible d’étendre les 2e et 5e doigts en maintenant le
3e et le 4e complètement enroulés en flexion : le sujet
7.2. L’extenseur ulnaire du carpe (extensor carpi ulnaris « fait les cornes »; c’est un excellent test pour vérifier
ECU) l’intégrité des tendons EIP et EDQ.

Il chemine en regard d’un sillon creusé dans l’extrémité 8.1. L’extenseur commun des doigts
distale de l’ulna. Il joue un rôle important dans la stabilisa-
tion de l’articulation RUD. Sur la base des travaux de Hirai et al. [13] sur 548 mains,
et de Von Schroeder et Botte [34] sur 43 mains et de Zilber et
Son repositionnement est un temps important de la Oberlin sur 50 mains [37], la distribution habituelle est la
stabilisation de l’articulation RUD, notamment dans la suivante : un seul tendon pour l’extenseur propre de l’index,
chirurgie du poignet rhumatoïde. se terminant sur le bord ulnaire du tendon de l’extenseur com-
mun, un seul tendon de l’extenseur commun pour l’index, un
Dans 51 % des cas [26], il est accompagné par un fin ten-
seul tendon de l’extenseur commun pour le majeur, un ten-
don accessoire qui naît du tendon principal dans le 6e com- don double [34] ou simple [13] de l’extenseur commun pour
partiment (12 % au bord proximal, 72 % au milieu et 17 % au l’annulaire, l’absence de tendon de l’extenseur commun pour
bord distal) et se termine soit sur la tête du 5e métacarpien, l’auriculaire [34] ou son partage avec l’annulaire [13], et un
soit sur l’aponévrose dorsale du petit doigt. double tendon de l’extenseur du 5e doigt. Les variations les
plus fréquentes sont :
• un double tendon de l’extenseur propre de l’index ;
8. Les tendons extenseurs des doigts • un double ou triple tendon de l’extenseur commun pour le
majeur ;
Les muscles extenseurs des doigts se différencient à partir • un simple ou un triple tendon de l’extenseur commun pour
de deux couches, superficielle et profonde. La couche super- l’annulaire ;
ficielle a une insertion sur l’épicondyle latéral et fournit • un simple ou double petit tendon de l’extenseur commun
l’extenseur (commun) des doigts (extensor digitorum ED) et pour l’auriculaire. En cas de tendons multiples, on note
l’extenseur du petit doigt (extensor digiti minimi EDM ou plus fréquemment une jonction intertendineuse 2–3 plus
extensor digiti quinti EDQ). La couche profonde (extensor fine. Quand le tendon de l’extenseur commun manque à
digitorum profundus) naît des os de l’avant-bras et de la mem- l’auriculaire, on trouve plus fréquemment un tendon dou-
brane interosseuse antébrachiale ; normalement, elle donne ble à l’annulaire et une jonction 4–5 épaisse de type 3 pour
les muscles du plan profond de la loge postérieure : long le tendon de l’extenseur du 5e doigt ou une aponévrose
abducteur du pouce (abductor pollicis longus APL), court dorsale.
extenseur du pouce (extensor pollicis brevis EPB), long exten-
seur du pouce (extensor pollicis longus EPL) et extenseur 8.2. Les jonctions intertendineuses (junctura tendinum)
propre de l’index (extensor indicis proprius) ; anormale-
ment, elle peut s’étendre au poignet et donner des muscles Tous les tendons de l’extenseur commun sont unis par un
surnuméraires. Pratiquement tous les muscles surnuméraires fascia, qui peut ou non être renforcé par une jonction. Sur
C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 64–78 71

40 mains disséquées, von Schroeder et al. (1995) n’ont jamais doigts étendus ; elle est souvent confondue avec un kyste
trouvé de jonction intertendineuse dans le 1er espace et elle synovial ou une ténosynovite ; c’est habituellement une
manquait dans 12 % des cas dans le 2e espace. Dans le 2e découverte opératoire ou d’imagerie pré-opératoire (écho-
espace, c’était toujours le tendon de l’extenseur commun et graphie, IRM) Son traitement consiste plus en l’ouver-
jamais l’extenseur propre qui recevait la jonction intertendi- ture du rétinaculum des extenseurs qu’en son excision.
neuse. Dans le 4e espace, l’extenseur du 5e doigt recevait la
jonction intertendineuse. 8.4. L’extenseur propre de l’index (extensor indicis
Von Schroeder [34] et Hirai et al. [13] ont classé les jonc- proprius EIP)
tions intertendineuses en trois types :
Il chemine dans le 4e compartiment avec et au-dessous de
• Type 1 : régions filamenteuses développées dans le fascia l’extenseur des doigts. Dans 70 % des cas, son corps charnu
intertendineux, transverses ou obliques (88 % dans le 2e descend dans le compartiment. Il se termine normalement au
espace, 28 % dans le 3e espace) ; bord ulnaire et un peu au-dessous du tendon issu de l’exten-
• Type 2 : bandes plus épaisses et bien limitées (40 % dans seur commun. Cependant, récemment, Yamaguchi et Viegas
le 3e espace, 23 % dans le 4e espace) ; (2000) ont rapporté un cas où il cheminait à son bord radial.
• Type 3 : languettes tendineuses divisées en deux sous-
types « y » et « r » selon leur forme (33 % dans le 3e Avant de couper le tendon de l’EIP au dos de la MCP,
espace, 80 % dans le 4e espace) ; pour Hirai et al. (2001), il faut s’assurer que la bandelette ulnaire que l’on veut
les sous-types 3r étaient surtout présents dans le 3e espace prélever correspond bien avec le corps charnu trouvé à
et les 3y dans le 4e espace. l’émergence du 4e compartiment.
Wehbe [36] les classe en trois types : fascial, ligamentaire et
Pour von Schroeder et Botte (1997), la présence de l’exten-
tendineux. La disposition la plus fréquente, de radial à ulnaire,
seur propre non bridé par une jonction intertendineuse n’est
était fascia-ligament-tendon.
qu’une des causes de la relative indépendance de l’index ; les
Elles participent à la stabilisation du tendon extenseur au autres sont un tendon de l’extenseur commun relié à celui du
dos de la MCP : Kang et Smith ont rapporté l’absence congé- majeur par une jonction intertendineuse fine et transversale,
nitale bilatérale des jonctions intertendineuses qui favorisait un métacarpien plus mobile (?), un premier interosseux dor-
la luxation des tendons des 3e et 4e doigts. sal qui entraîne une rotation de la phalange proximale, un
Steichen et Petersen (1984) ont rapporté un cas de jonc- lombrical monopenné.
tion intertendineuse entre le tendon de l’extenseur commun Le tendon de l’extenseur propre de l’index est vascularisé
destiné à l’index et le long extenseur du pouce ; cette varia- par la 2e artère métacarpienne dorsale de façon rétrograde et
tion était vraisemblablement bilatérale, car du côté opposé, peut être utilisé comme greffon tendineux vascularisé (Ver-
la patiente n’avait pas d’extension du pouce indépendante de meylen et Monballiu 1991).
celle des doigts longs.
Leur absence congénitale peut favoriser la luxation de 8.5. Muscles surnuméraires et variations
l’appareil extenseur au dos de la MCP (Kang et Smith 2001). 8.5.1. Extenseur accessoire du pouce et de l’index
ou extenseur commun du pouce et de l’index (extensor
8.3. Le court extenseur des doigts (extensor digitorum communis pollicis et indicis) et extenseur radial de l’index
brevis manus EDBM, muscle manieux) Sur 952 mains de 476 cadavres japonais, Yoshida (1995) a
étudié l’extenseur accessoire du pouce et de l’index (exten-
Connu depuis 1987 (Le Double, Smith), ce muscle dérive sor pollicis et indicis accessorius) (13 cas sur 952 mains,
de la couche profonde des extenseurs des doigts. Il est trouvé 1,4 %) et l’extenseur radial de l’index (extensor indicis radia-
avec une fréquence variable selon les séries (1–10 %) : 4/256 lis) (34 cas sur 952 mains, 3,6 %). Ces muscles sont situés
(1,6 %) pour Rodriguez-Niedenfuhr et al. [22], de façon uni- entre le long extenseur du pouce (extensor pollicis longus
ou bilatérale. Il peut être associé à d’autres anomalies mus- proprius) et l’extenseur propre de l’index. Ils peuvent être
culaires du côté opposé, comme un extensor medii proprius associés à une variation de l’extenseur commun des doigts
(Cigali et al. 2002). C’est un muscle fusiforme de 3–7 cm de (4 cas sur 13 extenseurs accessoires du pouce et de l’index et
long. Il naît le plus souvent de la face dorsale du carpe (liga- 5 cas sur 34 extenseurs radiaux de l’index). Vaclavek (1975)
ment radiocarpien dorsal, rangée proximale). Il se distribue à l’a vu se terminer sur la base de la phalange proximale. Beatty
rarement plus d’un doigt et se termine habituellement sur et al. (2000) ont excisé un extenseur accessoire du pouce,
l’aponévrose dorsale de l’index ou du majeur, rarement sur cheminant dans le 3e compartiment, rendu responsable de dou-
celle de l’annulaire et/ou de l’auriculaire (Cavdar et al. 1998). leurs. D’autres cas ont été rapportés par Culver (1980), Gaulke
Il est innervé par le nerf interosseux postérieur et vascularisé (2001)
par l’artère interosseuse postérieure.
8.5.2. Extenseur propre du majeur (extensor medii
L’EDBM ne fait parler de lui que lorsqu’il se mani- proprius)
feste par une tuméfaction parfois douloureuse du dos de Von Schroeder et Botte (1991, 1995) ont noté un exten-
la main, mieux visible sur le poignet fléchi à 30° et les seur propre du majeur dans cinq cas sur 43. C’est un muscle
72 C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 64–78

analogue à l’extenseur propre de l’index et ayant une origine seur du petit doigt, qui présentait trois bandelettes, deux pour
analogue, mais dont la terminaison est palmaire et ulnaire sur l’extension de la MCP de l’auriculaire et une pour étendre la
l’aponévrose dorsale dans tous les cas sauf un, où il se termi- MCP de l’annulaire ; le petit doigt recevait aussi un tendon
nait sur le tissu fibreux profond proximal à la MCP. séparé issu de l’extenseur commun. Que l’on tire sur l’appa-
Khaledpour et Schindelmeiser (1993) ont rapporté la reil extenseur de l’annulaire ou sur celui de l’auriculaire, les
co-existence de ce muscle et du court extenseur des doigts deux doigts ulnaires étaient étendus.
(extensor digitorum brevis) ; il naissait du quart distal du
radius et se terminait sur la base de la phalange proximale. Il 8.6.1.3. Le tendon accessoire de l’extenseur ulnaire
était innervé par le nerf interosseux postérieur. du carpe (extensor digiti minimi accessorius). Il est présent
Dans le cas rapporté par Abu-Hijleh (1993), l’anomalie dans 71 % des cas pour Schmidt et Lanz [25]. Nakashima
était bilatérale et naissait de la partie distale de l’ulna. (1993) en a trouvé 82 cas sur 240 mains disséquées (34,2 %),
se terminant à des endroits variés du 5e métacarpien : la base
à côté du tendon principal (29,6 %), la diaphyse (2,5 %) ou la
8.5.3. Extenseur commun de l’index et du médius
tête (1,7 %), ou sur l’aponévrose dorsale de l’appareil exten-
(extensor communis indicis et medii)
seur du petit doigt, comme dans le cas décrit par Kaplan et
Von Schroeder et Botte (1991) ont décrit l’extenseur com-
Spinner (1984).
mun de l’index et du médius (3,4 %). C’est un muscle exten-
seur propre de l’index qui se divise en deux bandelettes, l’une 8.6.2. L’appareil tendineux du majeur
pour l’index, l’autre pour le majeur où il se termine non sur Mestdagh et al. (1985) ont trouvé que le tendon de l’EC
l’aponévrose dorsale, mais sur le tissu fibreux profond proxi- est souvent dédoublé et parfois accompagné par un tendon
mal à la MCP. propre plus profond.

8.6. L’appareil tendineux de chaque doigt long 8.6.3. L’appareil tendineux de l’index
La disposition classique associe l’extenseur propre (EIP)
8.6.1. L’appareil tendineux du 5e doigt et le tendon de l’EC [9].
Mestdagh et al. (1985) ont trouvé que chaque doigt long
recevait au moins deux bandelettes tendineuses ; à l’auricu- 8.6.3.1. Le tendon de l’extenseur commun. Le chef destiné à
laire, un tendon est constant, l’EDQ, et deux sont variables, l’index est bien séparé et reçoit du nerf interosseux posté-
le tendon de l’EC et l’expansion de l’ECU. rieur une innervation distincte du reste de l’extenseur com-
mun. La jonction intertendineuse qui unit le tendon de l’index
8.6.1.1. Le tendon de l’extenseur commun. Il est inconstant. à celui du majeur est fasciale, du type IA de von Schroeder
Gonzalez et al. (1996) sur 50 mains n’ont trouvé le tendon de (16/27 dissections et 3/13 opérations) ou filamenteuse, de type
l’extenseur commun que dans 35 cas ; sur les 15 mains sans IB de von Schroeder (11/27 dissections et 10/13 opérations)
tendon de l’extenseur commun, 12 avaient une jonction inter- (Kitano et al. 1996).
tendineuse et 3 n’avaient ni tendon extenseur commun, ni
jonction. L’excision de la jonction intertendineuse permet de
rendre une extension indépendante à l’index après trans-
Le transfert de l’extenseur propre nécessite de s’être fert de l’extenseur propre, grâce à l’innervation séparée
assuré au préalable de l’existence soit de l’extenseur du chef de l’extenseur commun destiné à l’index.
commun, soit d’une jonction, sinon le patient perdrait
l’extension active du 5e doigt. 8.6.3.2. L’extenseur propre de l’index. Des variations de ce
muscle existent dans 8 % (Komiyama et al. [18]) à 20 % des
8.6.1.2. L’extenseur propre du 5e doigt. C’est le seul cons- cas (Kosugi 1989, Gonzalez et al. [12]). Kosugi (1989) en a
tant. Pour Gonzalez et al. [11], 10 sur 50 mains avaient une répertorié 18 types différents de variations. Les plus fréquen-
insertion directe de l’extenseur propre du 5e doigt sur le tuber- tes sont :
cule de l’abducteur du petit doigt. 28 mains avaient une inser- • un tendon supplémentaire de l’EC (10/72 pour Gonzales
tion normale de l’appareil extenseur, 22 mains avaient soit et al.) ;
une insertion directe de l’extenseur propre du 5e doigt sur le • un tendon supplémentaire de l’EIP (type 1 de Komiyama,
tubercule de l’abducteur, soit une bandelette isolée de l’exten- 2/72 pour Gonzalez et al.) ;
seur commun, soit les deux. • un extensor pollicis et indicis accessorius ou un extensor
indicis radialis ;
Cette inconstance de l’insertion de l’extenseur du 5e • un extensor medii proprius avec ou sans extensor medii
doigt est l’une des explications possibles du signe de brevis (type 3 de Komiyama) ;
Wartenberg dans la paralysie ulnaire. • un extensor indicis radialis et un extensor medii proprius
(type 4 de Komiyama) ;
Seradge et al. (1999) ont rapporté deux fois un cas de • un tendon EIP en position palmaire ou radiale au niveau
découverte systématique en dissection de variation de l’exten- de la tête métacarpienne.
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Cavdar et Sehirli (1996) ont rapporté un EIP avec un tendon 8.7.3. Le court extenseur du pouce
accessoire situé entre lui et l’EPL et relié au tendon de l’EPL Son insertion terminale classique sur la base de la pha-
par une connexion intertendineuse en regard du 2e métacar- lange proximale du pouce, est en fait variable. Dawson et
pien. Barton (1986) n’ont trouvé la description classique que trois
fois sur 16. Pour Brunelli et Brunelli (1992), il peut manquer
8.6.3.3. Le court extenseur de l’index (extensor indicis bre- (2 cas sur 52), se terminer certes sur la phalange distale (4 cas
vis). Gahhos et Ariyan (1983) ont rapporté un extensor indi- seulement sur 52), se terminer exclusivement sur la dossière
cis brevis né de la capsule dorsale du carpe en regard du sca- de l’extenseur, sans insertion osseuse sur la base de la pha-
phoïde, révélé par une masse du dos de la main. lange proximale (36 cas sur 52 de Brunelli et Brunelli, 1 cas
chez deux frères pour Lutz et al. 1997). Dans dix cas sur 52
8.7. L’appareil tendineux du pouce (plus les 2 où il était absent), la traction sur le tendon ne don-
nait pas d’effet évident.
8.7.1. L’aponévrose dorsale du pouce
8.7.4. Le long extenseur du pouce
Bade et al. (1995) ont étudié l’architecture fibreuse de
C’est le plus constant des tendons du pouce. Il s’épanouit
l’aponévrose dorsale du pouce. Le tissu conjonctif dorsal du
pour former l’aponévrose dorsale du pouce et reçoit par son
pouce forme différentes couches de lamelles conjonctives for-
bord ulnaire l’expansion de l’adducteur du pouce, par son
mant un système péritendineux autour des tendons court et
bord radial celle du court abducteur du pouce.
long extenseurs du pouce. Ce système laminaire péri-
Il peut être doublé par un extensor pollicis tertius (Abu-
tendineux est relié à la fois aux ligaments capsulaires et réti-
Hijleh 1993), né du tiers distal de l’ulna, au-dessus de l’inser-
naculaires du pouce. Ces couches sont des zones de réponse
tion de l’extenseur propre de l’index, traversant le 4e compar-
variée aux stress répartis le long des lignes de stabilisation
timent, se réfléchissant également sur le tubercule de Lister,
musculotendineuse équilibrée de l’interphalangienne. Les
mais se terminant sur la base de la phalange proximale.
expansions dans l’espace intercellulaire péritendineux agis-
sent comme des espaces de glissement ou des fentes de l’appa-
reil extenseur.
9. Le nerf interosseux postérieur

8.7.2. Le long abducteur du pouce Sur le plancher de ce compartiment court le nerf interos-
Van Oudenaarde [31] et Dos Remedios et al. [8] ont mon- seux postérieur (NIOP) de l’avant-bras, près du septum le
tré qu’il était formé fondamentalement de deux parties, super- séparant du 3e compartiment. Il participe à l’innervation de
ficielle et profonde, chacune se terminant par un ou plusieurs l’articulation radiocarpienne.
tendons. La partie proximale est située proximalement, recou-
verte par le muscle extenseur commun des doigts, et est for- Le NIOP peut être facilement irrité par un kyste syno-
mée de plusieurs ventres musculaires qui ont chacun une ter- vial dorsal. Sa résection fait partie de nombreux gestes
minaison distincte ; elle se termine sur un tendon central ; ses chirurgicaux intéressant le poignet, elle nécessite l’ouver-
fibres courtes se terminent obliquement de façon penni- ture du 4e compartiment.
forme ; après sa sortie de la coulisse du 1er compartiment, il Wada et al. [35] ont décrit cinq cas de « syndrome
se divise en plusieurs bandelettes qui s’insèrent sur la région distal du NIOP » fait de douleurs dorsales chroniques du
de l’articulation trapézométacarpienne ; sa contraction les poignet, réveillées par la palpation locale et l’extension
tend. La partie superficielle est située plus distalement, n’est (5/5) et la flexion (3/5) extrêmes du poignet, soulagées
recouverte par aucun muscle, en position superficielle par rap- par l’infiltration anesthésique locale, guéries quatre fois
port à la partie profonde ; ses fibres, longues, sont parallèles et améliorées une fois par la résection du NIOP, trouvé
les unes aux autres ; elle passe avec la partie profonde dans le trois fois élargi et cinq fois adhérent à la capsule.
1er compartiment et se termine sur le 1er métacarpien qu’elle
mobilise. Van Oudenaarde [33] présume que, lors des mou-
vements du pouce, la partie superficielle, la moins puissante, 10. Les artères du dos de la main (Fig. 5)
présente une contraction isotonique, la partie profonde, la plus
puissante, présente une contraction isométrique, stabilisant 10.1. Le rameau dorsal de l’artère ulnaire
le trapèze comme plate-forme sur laquelle le 1er métacarpien
bouge sous l’effet de la partie superficielle. Il accompagne le rameau dorsal du nerf ulnaire et le vas-
Van Oudenaarde et Oostendorp [32], Dos Remedios et al. cularise. Il naît de l’artère ulnaire entre 1,6 et 4,4 cm proxi-
[8] ont étudié son innervation. Chaque partie a une innerva- malement au processus styloïde ulnaire, passe sous le fléchis-
tion séparée ; chaque ventre de la partie profonde reçoit une seur ulnaire du carpe FCU, contourne le bord ulnaire du
innervation séparée ; la partie superficielle et le court exten- poignet superficiellement au rétinaculum des fléchisseurs. Son
seur du pouce reçoivent leur innervation par leur bord radial, territoire cutané s’étend à une zone correspondant à celui du
issue d’une branche terminale du nerf interosseux postérieur. rameau dorsal du nerf ulnaire, recouvrant les métacarpiens
74 C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 64–78

et du poignet par le biais de deux branches perforantes prin-


cipales, supérieure et inférieure (Hu et al. [14], Syed et al.,
1997). La perforante supérieure, large de 0,9 à 1,5 mm [14]
ou 1,1 ± 0,2 mm (Syed et al., 1997), naît au bord proximal du
carré pronateur (Syed et al., 1997), traverse la membrane inte-
rosseuse entre 8 et 12 cm proximalement à l’interligne radio-
carpien [14] et chemine dans le septum entre l’EPL et l’EC,
accompagnée par deux veines comitantes. Elle abandonne
cinq à sept branches septocutanées qui vascularisent les deux
tiers distaux de la face dorsale de l’avant-bras, trois à cinq
branches osseuses pour le tiers distal du radius et des bran-
ches musculaires pour l’extenseur commun et les muscles du
plan profond de la loge postérieure. La perforante inférieure
traverse la membrane interosseuse entre 4 et 5 cm proxima-
lement à l’interligne radiocarpien. Elle abandonne une bran-
che médiale (42 sur 44 cas) qui s’anastomose avec l’artère
interosseuse postérieure, qui permet de lever le lambeau inte-
rosseux postérieur, et rejoint l’arcade dorsale du carpe.

Ces anastomoses distales sont assez riches pour per-


mettre de lever un lambeau à pédicule rétrograde, le
lambeau interosseux antérieur [14] dont la surface varie
de 5 × 9 cm à 8 × 15 cm, le point de rotation le plus
distal possible correspondant à l’articulation lunocapi-
tale et qui permet d’atteindre l’articulation interphalan-
gienne distale des doigts.

10.4. Les artères métacarpiennes dorsales des doigts longs

Fig. 5. Disposition habituelle des artères au dos de la main. De l’arcade dorsale du carpe naissent de façon variable les
1, artère radiale artères métacarpiennes dorsales.
2, rameau postérieur de l’artère interosseuse antérieure
3, arcade dorsale du carpe
4, artères dorsales du pouce 10.4.1. 1re artère métacarpienne dorsale [2]
5, artères métacarpiennes dorsales Elle naît de l’artère radiale à la base du 1er espace interos-
seux et court parallèlement au 2e métacarpien, accompagnée
ulnaires et la partie ulnaire de la région hypothénarienne, soit
par une veine comitante et une branche du rameau superficiel
par des rameaux cutanés directs (3 cas sur 12), soit par des
du nerf radial. Elle est unique dans 70 % des cas, cheminant
perforantes septocutanées (8 cas sur 12).
sur le fascia (57 %) ou dans le 1er muscle interosseux dorsal
Oppikofer et al. [21] et Casoli et al. [6] ont décrit un (13 %), double dans 27 % des cas, associant un vaisseau super-
lambeau neurovasculaire fondé sur cette artère et le nerf ficiel et un vaisseau intramusculaire, exceptionnellement
correspondant. De la même façon, Coskunfirat et al. [7] absente (3 %). Elle est régulièrement (93 %) anastomosée à
ont décrit un lambeau neuro-vasculaire fondé sur l’artère la 2e artère métacarpienne palmaire au niveau du col du méta-
radiale. carpien. Elle se divise régulièrement en regard de la MCP de
l’index en deux branches pour la face dorsale de la phalange
10.2. L’arcade dorsale du carpe proximale de l’index et s’anastomose là avec l’artère digitale
palmaire propre radiale de l’index.
Elle anastomose l’artère radiale au rameau dorsal de
l’artère ulnaire, en regard de la rangée distale du carpe. Elle Cette artère sert de base au lambeau cerf-volant (avec
donne naissance aux 2e, 3e et 4e artères métacarpiennes dor- une hampe cutanée au lambeau). Elle permet aussi de
sales. lever un lambeau cutané en îlot sans hampe cutanée
(mais toujours avec une hampe fasciale), ne prenant que
10.3. L’artère interosseuse antérieure la face dorsale de P1 de l’index, ou celles de l’index et
du majeur (lambeau bifolié « en cœur »). Ce lambeau
L’artère interosseuse antérieure participe la vascularisa- peut aussi être utilisé en rétrograde (Kite flap inversé de
tion de la face dorsale des deux tiers distaux de l’avant-bras Schoffs).
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10.4.2. 2e artère métacarpienne dorsale [2] Ces lambeaux, d’abord décrits comme antérogrades,
Elle est plus grosse que la 1re artère métacarpienne dor- peuvent aussi être utilisés comme lambeaux rétrogrades,
sale. Elle peut naître de l’arcade dorsale du carpe (53 %), de autour des anastomoses dorsopalmaires commissurales
l’artère radiale (23 %), de l’arcade palmaire profonde, via le (Maruyama) ou digitales (Karacalar [17]).
rameau perforant du 2e espace (20 %), de la 1re artère méta-
carpienne dorsale (3 %). Elle court à la face profonde des 10.5. Artères dorsales du pouce
tendons extenseurs de l’index jusqu’à la 2e commissure, où
elle se divise en deux artères digitales dorsales (ulnaire de La face dorsale du pouce est vascularisée par deux artères
l’index et radiale du majeur). Elle est anastomosée proxima- digitales dorsales propres anastomosées l’une à l’autre. Du
lement à l’arcade palmaire profonde par le rameau perforant, côté radial, Kulhmann et Guerin-Surville (1981) ont réperto-
distalement avec un vaisseau palmaire au voisinage du col du rié successivement une artère palmaire thénarienne, une artère
métacarpien ; il peut s’agir de la 2e artère métacarpienne pal- scaphothénarienne, une artère trapézothénarienne, enfin une
maire (13 %), de l’artère digitale palmaire commune du 2e artère métacarpienne dorsale (terme impropre au pouce selon
espace (57 %), de l’artère digitale palmaire propre ulnaire de la nomenclature internationale), branche directe de l’artère
l’index (30 %). radiale, née dans la tabatière anatomique et passant habituel-
lement entre long et court extenseurs du pouce. Du côté
Cette artère permet de lever un lambeau cutané en ulnaire, il s’agit d’une collatérale de la 1re artère métacar-
îlot à pédicule unique, double (Karacalar et al. [17]) ou pienne dorsale qui passe au bord médial du tendon long exten-
en U, utilisant non seulement la 2e artère métacarpienne seur du pouce. Plus distalement ce réseau dorsal est anasto-
dorsale, mais aussi l’arcade dorsale du carpe, une par- mosé avec des branches des artères digitales palmaires
tie de l’artère radiale et la 1re artère métacarpienne dor- propres.
sale [17].
Ces anastomoses distales permettent de lever des lam-
10.4.3. 3e artère métacarpienne dorsale [2] beaux rétrogrades (lambeaux dorso-ulnaire et dorsora-
Plus fine que les deux précédentes, elle naît habituelle- dial de Brunelli).
ment (93 %) de l’arcade palmaire profonde, via le rameau
perforant du 3e espace, rarement de l’arcade dorsale du carpe 10.6. Les réseaux artériels dorsaux des doigts et leurs
(1 %) ou de la 2e artère métacarpienne dorsale (3 %). Elle communications avec les artères palmaires
court à la face profonde des tendons extenseurs du majeur et
de l’annulaire jusqu’à la 3e commissure, où elle se divise en Au-delà des articulations métacarpophalangiennes des
deux artères digitales dorsales (ulnaire du majeur et radiale doigts longs, il n’y a plus à proprement parler d’artères digi-
de l’annulaire). Elle est anastomosée proximalement à tales dorsales propres comme existent à la face palmaire les
l’arcade palmaire profonde par le rameau perforant, distale- artères digitales palmaires propres (dites collatérales). Elles
ment avec un vaisseau palmaire au voisinage du col du méta- sont remplacées par un réseau sous-cutané qui communique
carpien ; il peut s’agir de la 3e artère métacarpienne palmaire en plusieurs points avec l’artère digitale palmaire propre ipsi-
(7 %), de l’artère digitale palmaire commune du 3e espace latérale. Ces points de communication sont échelonnés de la
(53 %), de l’artère digitale palmaire propre ulnaire du majeur façon suivante :
(40 %). • avec les artères métacarpiennes palmaires et/ou les artères
digitales palmaires communes, au niveau de l’articulation
Cette artère permet de lever un lambeau en îlot cor- MCP, par deux systèmes :
respondant à la face dorsale de la phalange proximale C un système profond juxta-osseux, plaqué sur le col du
de l’annulaire. métacarpien ;
C un système superficiel en regard de la base de la pha-
10.4.4. 4e artère métacarpienne dorsale [2] lange proximale, entre les branches terminales de l’artère
Elle n’existe isolément que dans un tiers des cas ; elle naît métacarpienne dorsale et le rameau dorsal de l’artère
habituellement (80 %) de l’arcade palmaire profonde, via le digitale palmaire propre ;
rameau perforant du petit doigt majeur et de l’annulaire
jusqu’à la 4e commissure, où elle se divise en deux artères Ces anastomoses proximales permettent d’allonger le
digitales dorsales (ulnaire de l’annulaire et radiale de l’auri- pédicule d’un lambeau hétérodactyle (lambeau « boome-
culaire). Elle est anastomosée proximalement à l’arcade pal- rang » de Legaillard)
maire profonde par le rameau perforant, distalement avec un
vaisseau palmaire au voisinage du col du métacarpien. • avec les artères digitales palmaires propres (encore appe-
lées « collatérales », qui communiquent déjà entre elles
Cette artère permet de lever un lambeau en îlot cor- par 5 arcades transversales), à quatre niveaux principaux :
respondant à la face dorsale de la phalange proximale C en regard du milieu de la phalange proximale (0,2 mm
de l’auriculaire. de diamètre selon Bertelli [5]) ;
76 C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 64–78

C en regard du col de la phalange proximale (0,4 mm de rieure. Superficielle par rapport au rétinaculum des exten-
diamètre selon Bertelli [5]) ; seurs, elle chemine sur le tubercule dorsal du radius (de Lis-
C en regard du milieu de la phalange intermédiaire ; ter). Elle se termine dans l’arcade intercarpienne dorsale
C en regard de l’articulation IPD (riche réseau). (94 %) et/ou l’arcade radiocarpienne dorsale (52 %) et/ou
dans l’artère du 4e compartiment. Elle abandonne au radius
Autour de chacun de ces points de communication une branche proximale (91 %) pour le rétinaculum des exten-
peuvent être levés des lambeaux dorsaux, antérogrades seurs et pour l’os corticospongieux du plancher du 2e com-
ou rétrogrades, plus utiles pour les pertes de substance partiment, et de petites branches dans le septum entre com-
dorsales. Selon l’anastomose autour de laquelle le point partiments 1 et 2 pour l’os corticospongieux sous-jacent.
de rotation est situé, le lambeau porte des noms diffé-
rents (dorso-commissural de Valenti en regard de l’IPP, 10.7.3. L’artère du 4e compartiment
Rose, Del Bene en regard de l’IPD, etc.). Ils emportaient Elle naît de la branche postérieure de l’artère interosseuse
initialement une palette cutanée (Bakhach), actuellement antérieure (55 %) ou de l’artère du 5e compartiment (45 %).
abandonnée. Elle chemine dans le septum (30 %) ou au contact direct du
nerf interosseux postérieur, dans la partie radiale du 4e com-
10.7. Les artères des os, bases des greffons osseux partiment (70 %). Elle se termine dans l’arcade intercar-
vascularisés pienne dorsale (94 %) et/ou dans l’arcade radiocarpienne dor-
sale (59 %), et/ou dans l’artère intercompartimentale 2–3
Dans une remarquable étude, Sheetz et al. [24] ont détaillé (38 %) et/ou l’artère du 5e compartiment (34 %). Elle aban-
la disposition des artères vascularisant l’extrémité distale des donne de petites branches pour l’os corticospongieux du plan-
deux os de l’avant-bras. Ils ont distingué : cher du compartiment.
• les artères compartimentales qui courent dans un compar-
timent dorsal ; 10.7.4. L’artère du 5e compartiment
• les artères intracompartimentales qui courent dans un sep- Elle naît de la branche postérieure de l’artère interosseuse
antérieure. Elle chemine dans le septum (33 %) ou directe-
tum entre deux compartiments dorsaux.
ment dans le 5e compartiment (67 %). Elle se termine dans
10.7.1. L’artère intercompartimentale suprarétinaculaire l’arcade radiocarpienne dorsale (23 %), et/ou l’artère inter-
1-2 compartimentale 2-3 (9 %), et/ou l’artère du 4e comparti-
Elle naît de l’artère radiale 48 mm au-dessus de l’art. radio- ment (34 %) et/ou l’artère oblique dorsale de la tête de l’ulna.
carpienne ; elle est successivement profonde par rapport au Elle abandonne une branche proximale (39 %) pour le réti-
brachioradial, puis superficielle par rapport au rétinaculum, naculum des extenseurs et pour l’os corticospongieux du plan-
enfin profonde par rapport à l’APL et à l’EPB. Elle peut se cher du 5e compartiment.
terminer dans l’artère radiale (52 %), et/ou l’arcade radiocar-
Toutes ces artères sont susceptibles de fournir des
pienne (52 %), et/ou l’arcade intercarpienne (19 %) ; cette
greffons osseux vascularisés utilisables en traumatologie
anastomose est l’artère ascendante de Zaidemberg, base du
du poignet. Khan et al. [16] ont particulièrement étudié
lambeau homonyme. Elle abandonne au radius une branche la 2e artère métacarpienne dorsale. Large de 1–1,5 mm,
proximale au rétinaculum des extenseurs (56 %) pour l’os elle chemine sur le 2e muscle interosseux dorsal. Elle est
corticospongieux du plancher du 2e compartiment et de peti- anastomosée avec le système palmaire par une artère
tes branches dans le septum entre compartiments 1 et 2 pour perforante. On peut lever sur elle un greffon osseux cor-
l’os cortical sous-jacent. Longue de 14–23 mm, large de 0,3– ticospongieux prélevée sur le col du 2e métacarpien, avec
0,8 mm, sinueuse pour s’adapter à la flexion du poignet, elle un pédicule long de 5–7 cm.
court dans le tissu adipeux entre capsule et tendons exten-
seurs. Saint-Cast et Dagregorio [23] ont particulièrement étu-
dié les rapports de l’artère avec les tendons de la tabatière 11. Les os
anatomique :
• Type 1 (7/30) issue de l’artère radiale, en avant des ten- Ils sont très superficiels et accessibles pour une ostéosyn-
dons APL et EPB ; thèse, mieux placée sur la face dorsocollatérale que sur la
• Type 2 (12/30) issue de l’artère radiale, au-dessous des face dorsale, tant pour des raisons mécaniques que pour le
tendons APL et EPB ; respect des appareils extenseurs.
• Type 3 (6/30) issue de l’artère radiale, en arrière des ten-
dons APL et EPB ; 12. Les plans capsuloligamentaires
• Type 3 (5/30) issue de l’arcade carpienne dorsale.
12.1. L’articulation radio-ulnaire distale
10.7.2. L’artère intercompartimentale suprarétinaculaire
2-3 La capsule radio-ulnaire distale est renforcée par le liga-
Elle naît du tronc (48 %), de la branche postérieure (48 %) ment radio-ulnaire distal postérieur et donne insertion au sep-
ou de la branche antérieure (4 %) de l’artère interosseuse anté- tum séparant le 5e et le 6e compartiments.
C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 64–78 77

12.2. Les articulations radiocarpienne et médiocarpienne métacarpiens, ferme en arrière la loge interosseuse. Ces loges
sont traversées proximalement par les artères perforantes qui
Sa capsule dorsale est mince ; elle est renforcée par trois relient l’arcade dorsale du carpe et l’arcade palmaire pro-
ligaments qui convergent vers la face postérieure du trique- fonde, et les veines perforantes qui relient les veines méta-
trum : carpiennes dorsales et les veines métacarpiennes profondes.
• le ligament radiocarpien dorsal ou radiolunotriquétral dor- Par leur extrémité distale entrouverte, elles laissent les ten-
sal ; dons des muscles interosseux rejoindre les appareils exten-
• le ligament ulnocarpien dorsal, tendu du bord postérieur seurs des doigts.
du disque articulaire de la RUD à la face postérieure du
triquetrum ; 13.2. Les loges interosseuses
• le ligament médiocarpien dorsal ou scaphotrapézotriqué-
tral, tendu de la face postérieure du triquetrum au tuber- Elles sont limitées par les fascias palmaire et dorsal pro-
cule du scaphoïde, au trapèze et au trapézoïde. fonds. Elles contiennent les muscles interosseux palmaires et
dorsaux.
Les voies d’abord de la face dorsale des articulations
radiocarpienne et médiocarpienne décrites par Herz- En cas de syndrome de loge (écrasements de la main,
berg et par Berger, plutôt que de sectionner ces liga- revascularisation), deux incisions sont nécessaires pour
ments perpendiculairement à leur direction ou de les décomprimer les quatre loges interosseuses, l’une cen-
désinsérer du radius, les divisent dans le sens de leurs trée sur le 2e métacarpien, permettant d’ouvrir de part
fibres, créant un lambeau en V à sommet triquétral, suf- et d’autre les 1re et 2e loges intermétacarpiennes, l’autre
fisant pour accéder au compartiment radial de l’articu- centrée sur le 4e métacarpien devant ménager la jonc-
lation radiocarpienne, ou, par une incision en Z créant tion intertendineuse 4–5, permettant d’ouvrir de part et
deux lambeaux à pointes triquétrale et radiale, pour expo- d’autre les 3e et 4e loges intermétacarpiennes.
ser la totalité de la face dorsale des articulations du
poignet.
14. Les espaces de glissement
12.3. Les articulations métacarpophalangiennes (MCP)

Leur capsule dorsale mince reçoit une expansion venue de Les espaces de glissement ont une grande importance fonc-
la face profonde de l’appareil extenseur, par laquelle les ten- tionnelle (diffusion de l’infection, prévention des adhérences
dons extenseurs sont capables d’étendre activement les MCP tendineuses et articulaires). L’équipe de Bade, Schubert, Koe-
de 30° environ. Un important récessus capsulosynovial dor- bke et Thurmuller (1992, 1994 et 1995) [27] a étudié ces espa-
sal permet une ample flexion palmaire, de 90° à 120° respec- ces de glissement. Thurmuller et al. [30] ont travaillé sur la
tivement de l’index à l’auriculaire. région métacarpophalangienne et au dos de la main sur
20 mains. Après une injection distoproximale dans la région
12.4. Les articulations interphalangiennes proximales de transition métacarpophalangienne des doigts longs, le
(IPP) liquide injecté diffuse le long de la surface des tendons exten-
seurs. Elle fusionne 1–2 cm proximalement aux points d’injec-
Leur capsule dorsale mince adhère à la bandelette médiane tion pour former une plaque continue qui saille entre et aux
de l’appareil extenseur qui est capable d’étendre activement sommets des gaines des tendons préalablement injectées. Il
l’IPP. Un important récessus capsulosynovial dorsal permet n’y a jamais de communication entre le tissu paratendineux
une ample flexion palmaire, de 100° environ à chaque doigt. et les gaines tendineuses. La zone injectée est limitée latéra-
lement par le bord radial du tendon extenseur de l’index II et
12.5. Les articulations interphalangiennes distales (IPD) médialement par le tendon extenseur de l’annulaire IV. Au
niveau du 5e rayon, la plaque s’étend du point d’injection à la
Leur capsule dorsale mince adhère au tendon terminal de gaine tendineuse ; dans deux cas, une communication avec
l’appareil extenseur, constitué par la réunion des bandelettes cette gaine tendineuse du 5e doigt a été observée.
latérale et médiale, qui est capable d’étendre activement l’IPD.
Bade et al. (1994) ont étudié les espaces de glissement
Un important récessus capsulosynovial dorsal permet une
localisés dorsalement à l’aponévrose de l’extenseur, dans les
ample flexion palmaire, de 80° environ à chaque doigt.
couches sous-dermiques dans la région métacarpophalan-
gienne. Les espaces de tissu conjonctif profond localisés dor-
13. Le fascia dorsal profond et les loges interosseuses salement à l’aponévrose de l’extenseur ont des connexions
proximales avec les gaines tendineuses dorsales du carpe,
13.1. Le fascia dorsal profond alors que les espaces de glissement superficiels tendent à
varier leur expansion en fonction des septums sous-cutanés
Dans chaque espace intermétacarpien, le fascia dorsal pro- et épifasciaux. Les espaces de glissement capillaires superfi-
fond, tendu entre les bords dorsolatéral et dorsomédial des ciel et profond sont adaptés comme structures mobilisant et
78 C. Fontaine et al. / Chirurgie de la main 24 (2005) 64–78

limitant les mouvements de la MCP et aux stress variés que [14] Hu W, Martin D, Foucher G, Baudet J. Le lambeau interosseux
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lecteurs pourront retrouver les plus anciennes par Medline en utilisant [37] Zilber S. Oberlin C Anatomical variations of the extensor tendons to
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