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PSYCHIATRIE

“ Un narcissique, c’est quelqu’un qui ne veut pas m’admirer. ”


Pierre Desproges 1
Psychiatrie
1. Soins psychiatriques sans consentement
2. Sexualité
3. Facteurs de risque des troubles psychiques
4. Classification des troubles mentaux
5. Offre de soins en psychiatrie
6. Schizophrénie
7. Troubles bipolaires
8. Trouble délirant persistant
9. Troubles anxieux
10. Trouble envahissant du développement
11. Troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum
12. Troubles psychiatriques du sujet âgé
13. Troubles des conduites alimentaires
14. Troubles somatoformes
15. Psychothérapies
16. Psychotropes
17. Addiction au tabac
18. Addiction à l’alcool
19. Addiction aux médicaments psychotropes
20. Addiction aux substances illicites
21. Addictions comportementales
22. Dopage
23. Handicap psychique
24. Douleur en santé mentale
25. Deuil
26. Agitation et délire aigu
27. Attaque de panique
28. Risque et conduite suicidaire
BONUS
29. Lexique psychiatrique
30. Intoxications par les médicaments psychotropes

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.
Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

2
SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT - Item 11
Loi du 5 juillet 2011, modifiée par la loi du 27 septembre 2013 - Recommandations Mars 2018
80 000 personnes sont soignées sans consentement chaque année en France. 2018
Entre
Dans les Changement
Type Admission du patient Entre 48h et 72h Avis psychiatrique J6-J8 saisine et / mois > 1 an Fin de mesure
24h de situation
J12 inclus
Admission libre 65% : L3212-1 du CSP - Pas d͛obligation légale à réaliser un examen somatique pour les patients en soins libres. Traçabilité dans le dossier de soins
DÉCISION DU DIRECTEUR DE L͛ÉTABLISSEMENT. Certificat des 72h 1) Décision médicale
Certificat n°1 d͛un médecin EXTÉRIEUR < 15 jours Par un médecin thèsé PSYCHIATRE - Certificat médical
(pas nécessairement psychiatre) de l͛établissement qui peut être le -Signé par le directeur et le
Certificat n°2 d͛un médecin qui peut être de même que celui des 24h patient
l͛établissement (pas nécessairement psychiatre) Au total : 2 examens psychiatriques -Photocopie au patient
Admission à la Certificat signé par le directeur et photocopie au + 1 examen somatique
demande d͛un patient 2) Levée à la demande de la
tiers - Rédaction par le tiers de consentement aux Selon la conclusion du certificat : Avis médical d͛un psychiatre commission départementale des
ASPDT soins sous contrainte - Hospitalisation complète (porte sur « +/- nécessité de poursuivre soins psychiatriques (CDSP)
L3212-1-II-1 - Photocopie carte d͛identité du tiers (jointe au 30J) l͛hospitalisation »
dossier) - Programme de soins 3) Levée par un tiers
- Photocopie des 2 certificats au patient - Levée de mesure Avis médical de « non -Formulaire de sortie requise
- Mentionner le refus de consentement du auditionnabilité » ou -Signé par le directeur et le
patient. Signé par le directeur et le remettre « auditionnabilité » lors du patient
ON NE MENTIONNE PAS L͛IDENTITÉ DU TIERS DANS au patient passage devant le juge des -Photocopie au patient
LE CERTIFICAT MÉDICAL, NI LE DIAGNOSTIC. Photocopie du certificat des 72h libertés par un psychiatre ne
Admission à la DÉCISION DU DIRECTEUR DE L͛ÉTABLISSEMENT Certificat des 72h participant pas à la prise en NB : le médecin peut faire un
demande d͛un 1 seul certificat d͛un médecin qui peut être de Par un médecin thèsé PSYCHIATRE charge certificat de refus de levée par un
tiers en urgence l͛établissement de l͛établissement tiers (avec signature du directeur)
Certificat de situation

Décision porte sur 1 mois

ASPDTU Certificat signé par le directeur et photocopie au Différent de l͛initial ET du 24h Le directeur SAISIT le Æ Transformation en ASPPI

1 examen somatique < 24h


z Médecin différent de l͛initial
(avec un tiers patient Au total : 2 examens psychiatriques JUGE DES LIBERTÉS et de la NB : le directeur peut faire une
obligatoire) - Photocopie du certificat au patient + 1 examen somatique DÉTENTION (JLD) < 8 jours demande de transformation en
Certificat /mois établi par un psychiatre

L3212-3 du CSP Souvent pour patient déjà hospitalisé. Selon la conclusion du certificat : SPDRE
Fugue - Réintégration de fugue - Décès du patient

Admission en DÉCISION DU DIRECTEUR DE L͛ÉTABLISSEMENT - Hospitalisation complète (porte sur


péril imminent 1 seul certificat d͛un médecin EXTÉRIEUR à 30J) 4) Levée de mesure par décision

Certificat des 24h par médecin thèsé PSYCHIATRE de l͛hôpital


ASPPI l͛établissement - Programme de soins du JLD
Réintégration en hospitalisation complète d͛un programme de soin

(Absence de tiers Certificat signé par le directeur et photocopie au - Levée de mesure NB : Directeur peut faire appel du
jugement du juge des libertés au
Ordonnance porte sur 180 jours

ou tiers non patient


Transfert vers un autre établissement - Transfert depuis un autre établissement

compliant) - Photocopie du certificat au patient Signé par le directeur et le remettre Ministère Public
pour toute hospitalisation continue > 1 an

L3212-1-II-2 du Tiers informé par le directeur de l͛établissement au patient


- Décision rédigée, signée par le directeur + photocopie au patient
- Photocopie du certificat mensuel

CSP dans les 24h Photocopie du certificat des 72h


Certificat des 72h Certificat circonstancié
Par un médecin thèsé PSYCHIATRE attestant la nécessité de 1) Demande médicale
ARRÊT PRÉFECTORAL ou arrêté provisoire du maire
Ordonnance à signer par le patient et à renvoyer au Juge des libertés.

de l͛établissement poursuivre les soins et la forme - Certificat médical


Officier de police judiciaire - Procureur de la
Admission sur Différent de l͛initial ET du 24h de prise en charge - Décision prise par le
république
demande de Au total : 2 examens psychiatriques représentant de l͛état et à
PRÉSENTATION AU JUGE DES LIBERTÉS QUI DOIT RENDRE SON ORDONNANCE < J 12

représentant de + 1 examen somatique +/- certificat de « non- remettre au patient


1 seul certificat d͛un médecin EXTÉRIEUR à
l͛état Selon la conclusion du certificat : auditionnabilité » par un
l͛établissement
SPDRE - Hospitalisation complète (porte sur psychiatre ne participant pas à 2) Levée par décision du JLD
signer.
Avis motivé d'un collège (deux psychiatres dont un ne participe pas à la prise en charge et 1 soignant)

(Mise en danger 30J) la prise en charge - Signée au parquet


- Faxer sans délai à la préfecture
Certificat /mois

de l͛ordre public) - Programme de soins NB : le directeur peut faire appel


- Remettre au patient une fois signé.
L3213-1 du CSP - Levée de mesure Si patient relevant d͛une du jugement et doit se mettre
thèsé à faxer à la préfecture

irresponsabilité « 122-1 » immédiatement en rapport avec


= MESURE DE PRIVATION DES LIBERTÉS.
l͛état et remis au patient et faire

Certificat des 24h par un médecin


Certificat médical par un médecin

Arrêté pris par le représentant de

Faxer à la préfecture pénale la Préfecture


Faxer à la préfecture - Copie à l͛ARS
thèsé PSYCHIATRE de l͛établissement
Copie à l͛ARS = Avis rendu par le collège

3
CAS PARTICULIER DES PERSONNES RECONNUES PÉNALEMENT IRRESPONSABLES POUR DES FAITS D͛UNE PARTICULIÈRE GRAVITÉ (art L122-1 du Code pénal)
La levée de la mesure requiert l͛avis d͛un collège de soignants tel que précédemment défini ET l͛avis concordant de 2 psychiatres experts

PROGRAMME DE SOINS
Poursuite d͛une mesure de contrainte en ambulatoire.
- Formes de soins possibles : ^ŽŝŶƐĂŵďƵůĂƚŽŝƌĞƐ͕ăĚŽŵŝĐŝůĞ͕,͕ƐĠũŽƵƌăƚĞŵƉƐƉĂƌƚŝĞů͙
- Information & avis du patient : Informé du projet et faire valoir ses observations Æ Traçabilité de cet entretien (formulaire à faire signer au patient)
- Etabli ou modifié par PSYCHIATRE de l͛établissement d͛accueil « L͛ASTUCE du PU »
x Pour soins à la demande d͛un tiers ou en péril imminent : Décision à faire signer par le directeur - Photocopie au patient et signé - Photocopie du certificat initial - Photocopie du programme
de soins ATTENTION : NE PAS CITER LE NOM D͛UNE
x Pour les soins à la demande d͛un représentant de l͛état : Faxé à la préfecture - Arrêté par le représentant de l͛état et donné au patient PATHOLOGIE OU DE NOM DE MÉDICAMENT
- Contenu du programme : Type de soins - Périodicité - Lieux de réalisation DANS UN PROGRAMME DE SOIN
- Nécessité de ré-hospitaliser : Psychiatre participant à la prise en charge - Certificat médical circonstancié au directeur : Si absence d͛examen médical, le notifier dans le dossier.
- Fin du programme de soin : Idem que hospitalisation complète

« L͛ASTUCE du PU »
Droits préservés (y compris pour les SPDRE)
MODE D͛HOSPITALISATION NOMBRE DE CERTIFICATS PENDANT LES 3 NOMBRE DE MÉDECINS INTERVENANTS
- Prendre conseil d͛un médecin ou d͛un avocat de son choix
PREMIERS JOURS
- Emettre ou recevoir des courriers (sauf avis médical contraire JUSTIFIÉ, mais en informer le patient)
- Consulter le règlement intérieur de l͛établissement et de recevoir des explications qui s͛y rapportent ASPDT 4 3 dont 1 médecin de l͛extérieur
- EXERCER SON DROIT DE VOTE, si pas en état physique/psychique de le faire : Procuration possible ASPDTU 3 3
- Livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix ASPPI 3 3 dont 1 médecin de l͛extérieur
SPDRE 3 3 dont 1 médecin de l͛extérieur

HOSPITALISATION PAR ORDONNANCE DE PLACEMENT PROVISOIRE (OPP)

- Hospitalisation pour mineur Æ Décision des titulaires de l͛autorité parentale, si désaccord entre les titulaires de la décision - HOSPITALISATION PAR ORDONNANCE DE PLACEMENT PROVISOIRE x 15J : Article 375 Code civil Æ
parentale : Juge aux affaires familiales (JAF) Placement d͛un mineur non émancipé auprès d͛une personne ou dans une structure lorsque la santé,
- Les mineurs peuvent faire l͛objet de mesure par SPDRE mais pas de SPDT. sécurité ou moralité du mineur sont en danger

« L͛ASTUCE du PU » - CE QUE DOIVENT CONTENIR LES CERTIFICATS


x 5 informations
1. Décrire la symptomatologie constatée (pas de diagnostic ni de tiers mentionné)
2. Décrire l͛évolution clinique depuis le dernier certificat
3. Justifier si le tableau clinique nécessite des soins psychiatriques.
Æ Il est recommandé, pour apprécier la sévérité des troubles mentaux de la personne et la nécessité de soins immédiats, de rechercher :
- Risque suicidaire - Risque d͛atteinte potentielle à elle-même ou à autrui - Prise d͛alcool ou de toxique associée - Délire ou des hallucinations - Troubles de l͛humeur - Degré d͛incurie en lien avec un trouble mental
4. Décrire la capacité ou non de la personne à consentir aux soins (à tout moment le consentement de la personne doit être recherché et les actions menées à cette fin doivent être notées dans le dossier du patient).
5. Conclure sur le choix de la mesure de soins (forme de la mesure initiale, maintien de la mesure, modification de la mesure (programme de soins/hospitalisation compète) et ses modalités).

4
Pour comprendre - SOINS MÉDICAUX SANS CONSENTEMENT
Patient hospitalisé en psychiatrie ou autre spécialité médicale

QUE DIT LA LOI ?


- Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l͛avoir informée des conséquences de ses choix.
- Lorsque la personne est hors d͛état d͛exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la
personne de confiance prévue à l͛article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
- Si la volonté de la personne de refuser ou d͛ŝŶƚĞƌƌŽŵƉƌĞƵŶƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚŵĞƚƐĂǀŝĞĞŶĚĂŶŐĞƌ͕ůĞŵĠĚĞĐŝŶĚŽŝƚƚŽƵƚŵĞƚƚƌĞĞŶƈƵǀƌĞƉŽƵƌůĂĐŽŶǀĂŝŶĐƌĞĚ͛accepter les
soins indispensables. (article L. 1111-4.). Il n͛y a donc pas d͛obligation légale à imposer des soins somatiques chez un patient qui les refuse et que son discernement
n͛est pas altéré. Cela même pour urgences vitales.

Æ En pratique, cas de risque vital :


- L͛obligation de soins en cas de risque vital n͛est pas inscrite dans la loi ou dans le code de déontologie.
- >ĞŵĠĚĞĐŝŶĚŽŝƚƚŽƵƚŵĞƚƚƌĞĞŶƈƵǀƌĞƉŽƵƌĨĂŝƌĞĂĐĐĞƉƚĞƌůĞƐƐŽŝŶƐĂƵƉĂƚŝĞŶƚ͘Si le patient refuse, la loi n͛est pas claire mais des ordonnances confirment la possibilité
pour le médecin de passer outre la nécessité de consentement aux soins, pour peu qu͛il puisse attester d͛une situation extrême mettant en jeu le pronostic vital et
de tentatives pour convaincre la personne d͛accepter l͛acte médical.
- Différent pour les mineurs et les personnes sous tutelle. On peut leur imposer des soins si risque de conséquences graves pour la santé. Le médecin peut alors imposer
les soins indispensables. « Dans le cas où le refus d͛un traitement par la personne titulaire de l͛autorité parentale ou par le tuteur risque d͛entraîner des conséquences
graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. » (article L. 1111-4.)

5
15 à 50% des femmes rapportent
SEXUALITÉ NORMALE ET SES TROUBLES - Item 56 des difficultés sexuelles temporaires
au cours de la vie
Sexualité féminine épanouie, il faut : Physiopathologie du rapport sexuel : Eupareunie
- Intégrité anatomique avec équilibre neuro-hormonal
1. Période d͛excitation avec lubrification et exacerbation du désir
- Intégrité vulvo-vestibulaire, sensibilité clitoridienne normale
2. Plaisir sexuel avec montée progressive ou rapide vers une phase de plateau
- Vie de couple épanouie
3. Orgasme unique ou multiple chez la femme
- Conditions socio-économiques favorables
4. Phase de résolution avec sensation de bonheur et de plénitude
- Libido intacte & reconnaissance du plaisir et de l͛orgasme
Causes des difficultés sexuelles
- ATCD de traumatisme psychique (abus, viols, harcèlement) - Tabous éducatifs, image de la sexualité parentale négative - Carence affective, Absence d͛empreinte/tendresse
- Traumatisme physique : malformation, maladies infectieuses, chirurgie - Identification maternelle - 1ère expérience sexuelle négative, adolescente « non prête »
génitale, séquelles d͛accouchement - Infections génitales : vulvite mycosique ou herpès - Endométriose
- Image de soi négative : obésité, dépression - Sténose post-chirurgicale - Lichen scléro-atrophique vulvaire ou érosif vaginal
Principaux troubles de la sexualité
Femme Homme
= Spasme infranchissable de la musculature périnéale (releveur de l͛anus et adducteurs) - Dépression
- Etiologies : - Médicaments : IRS, NL, agoniste LH-RH et
BAISSE DU DÉSIR
Education sexuelle avec rigorisme religieux - Conformisme social - Culpabilité des plaisirs des corps anti-androgène
Traumatisme affectif : viol, inceste - Tendance homosexuelle latente - Psychologique : rejet du partenaire TROUBLE DU DÉSIR - DALA - Psychologique

PRIMAIRE
Æ PEC : sexologue - DiaďğƚĞ/Z͕^W͙
= Pénétration impossible secondaire à un traumatisme EXCÈS DE DÉSIR - Satyriasis (exagération des besoins sexuels)
VAGINISME - Etiologies : OU DÉVIATION - Délinquant sexuel
Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, à Trichomonas, atrophique de la ménopause - Organicité ͗s͕d͕WĂƌŬŝŶƐŽŶ͙
Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée - Traumatisme iatrogène : cobalthérapie TROUBLE DE
-
Traumatisme psychique & organique : peur de l͛accouchement, brides hyménéales, sd de Masters et Allen, L͛ÉRECTION
éjaculation prématurée, mari passif ou agressif - Traumatisme psychologique : adultère, choc affectif, décès

SECONDAIRE
Æ PEC : Spécifique de lésions d͛organe sou psychosomatique
2 à 3 séances d͛explication anatomique - Séance d͛exploration du corps - Reprise des rapports
Introduction des bougies de Hégar, de calibre croissant, par la femme, avec exercice de contraction et relâchement

JAMAIS EU D͛ORGASME - Ejaculation prématurée = 1 à 3 min après pénétration


Æ Traitement : Dapoxétine (IRS) ou TCC « stop and go »

PRIMAIRE
ANAPHRODISIE TROUBLE DE - Anéjaculation/éjaculation rétrograde
Absence de désir -
Etiologies : L͛ÉJACULATION - Anorgasmie
Pilule - Endocrinienne : ménopause - Hypospermie
Choc émotionnel de la défloration, Omission des caresses préliminaires, Impuissance ou éjaculation précoce du - Ejaculation douloureuse
mari, Discours du mari choquant, Nudité mal acceptée, Manque de synchronisation - Hémospermie
Conditions sociales déplaisantes - Infidélité du mari - Dépression - Stérilité - Hystérectomie - Psychotrope

SECONDAIRE
Æ PEC : information, démonstration de la normalité physique, séxothérapeute, oestrogénothérapie͙
ANORGASMIE Absence d͛atteinte du plaisir intense qu͛est l͛orgasme : Vulvo-clitoridien ou Vaginal
- Absence congénitale de vagin ou sd de Rokitansky-Küster-Hausser (90%) : utérus = cornes rudimentaires
APAREUNIE - Pseudo-hermaphrodisme masculin avec absence de vagin et d͛utérus , gonades ectopiques = insensibilité complète aux
androgènes liée à l͛X (8%)
- Etroitesse pathologique, bride hyménéale, hypoplasie vaginale, atrophie, lichen - Paraphilie : Impulsions sexuelles répétées et intenses, et
scléro-atrophique fantasmes sexuels excitants ou comportements impliquant :
SUPERFICIELLE OU D͛INTROMISSION - Lésions cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure objets inanimés (fétichisme), humiliation ou souffrance du sujet
DYSPAREUNIE obstétricale AUTRES lui-même ou de son partenaire (sadomasochisme), enfants ou
3% des couples - Herpès, eczéma vulvaire, fissure anale, mycose, bartholinite - Condylome non consentant > 6 mois
- Vaginite, mycose - Atrophie muqueuse après la ménopause, castration - Transsexualisme : Identification intense et persistante à l͛autre
PRESENCE
chirurgicale, raccourcissement vaginal post-op - Sécheresse pathologique sexe avec expression d͛un désir d͛appartenir à l͛autre sexe. (Test
PROFONDE , BALISTIQUE OU DE CHOC Æ Coelioscopie : Endométriose - Inflammation - Rétroversion utérine de Binois-Picht et Rorschach et MMPI)

6
TRANSSEXUALISME

Définition
DSM-5 = TROUBLE DE L͛IDENTITÉ SEXUELLE
Æ Le patient pense que le sexe avec lequel il(elle) est né(e) n͛est pas le bon.
- Identification intense et persistante à l͛autre sexe
- Expression d͛un désir d͛appartenir à l͛autre sexe : SOUFFRANCE « PSYCHOLOGIQUE » SIGNIFICATIVE
x Adoption fréquente des conduites où l͛on se fait passer pour l͛autre sexe ůƚĠƌĂƚŝŽŶĚƵĨŽŶĐƚŝŽŶŶĞŵĞŶƚƐŽĐŝĂů͕ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶŶĞů͙
x Désir de vivre et d͛être traité comme l͛autre sexe
x Le patient a la conviction qu͛il(elle) possède les sentiments et les réactions typiques de l͛autre sexe
- Sentiment persistant d͛inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d͛inadéquation par rapport à l͛identité de rôle correspondant
x Le patient a la volonté de se débarrasser de ses caractères sexuels primaires ou secondaires (traitement hormonals, ĐŚŝƌƵƌŐŝĞ͕ƚĞŶƵĞǀĞƐƚŝŵĞŶƚĂŝƌĞ͙Ϳ
Æ Toujours rechercher l͛orientation sexuelle du sujet

« L͛ASTUCE du PU »
L͛affection N͛EST PAS concomitante d͛une affection responsable d͛un phénotype hermaphrodite

TRANSSEXUALISME PRIMAIRE
TRANSSEXUALISME SECONDAIRE
Le sujet s'est toujours senti du sexe opposé depuis le jeune âge
Apparition tardive des troubles
(voire depuis l'enfance)

Problématique
- PROBLÉME D͛ÉTAT CIVIL Æ Législation variable d͛un pays à l͛autre
- SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE : Automutilation - Acte suicidaire - ĠƉƌĞƐƐŝŽŶ͙
- La transformation hormono-chirurgicale n͛est qu͛une solution d͛apparence et de portée souvent limitée Æ Les souffrances persistent.
Prise en charge
En France Æ Prise en charge à 100% par la sécurité sociale
- EXPÉRIENCE EN VIE RÉELLE (real life test) x 1 an
x Le patient se présente comme un sujet de l͛autre sexe.
x Il ne se limite pas au travestissement
x Rédaction d͛un certificat médical attestant que « le sujet se présente sous une apparence féminine (ou masculine) pour des raisons exclusivement médicales »
- Prise en charge LONGUE et qui INCLUT L͛ENTOURAGE Æ Établit un diagnostic précis du trouble de l͛identité
PSYCHIATRIQUE
- Recherche d͛une contre-indication à un traitement hormonal : Psychopathie - WƌŽƐƚŝƚƵƚŝŽŶ͙
- Test de niveau (Binois-Pichot) et de personnalité (Roschach et MMPI)
PSYCHOLOGIQUE
- Comparaison de l͛indice d͛anxiété et l͛échelle de masculinité-féminité à des profils types masculins ou féminins
- Bilan afin de confirmer l͛INTÉGRITÉ DU SYSTÈME ENDOCRINIEN :
x Évaluation des caractères secondaires - OGE
x Recherche d͛une contre-indication d͛un traitement hormonal : Adénome hypophysaire - AVC - Diabète non équilibré - HTA sévère
ENDOCRINOLOGIQUE
- Traitement hormonale(après castration : traitement indispensable et définitif)
x Homme : Anti-androgène (effet réversible) puis ƈƐƚƌŽŐğŶĞ (irréversible ou partiellement réversible)
x Femme : Progestatif (effet réversible) puis testostérone (irréversible ou partiellement réversible)
- Préambule :
x Constater l͛état des organes sexuels
x Rechercher une anomalie physique susceptible de gêner une éventuelle intervention ultérieure ;ŽďĠƐŝƚĠ͙Ϳ
x Éliminer une contre-indication opératoire
x Information éclairée du patient
x Évaluer la motivation du « candidat transsexuel »
- Opération :
CHIRURGICALE x Homme :
Castration bilatérale : Ablation des testicules - Ablation des corps caverneux et spongieux
Création d͛un néo-vagin tapissé par la peau pénienne retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à partir du scrotum
Création d͛un néo-clitoris avec un lambeau en îlot neuro-vasculaire, taillé au niveau du gland
Urétrostomie périnéale
x Femme : Résultat plus satisfaisant sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel
Mammectomie bilatérale
Hystéro-ovariectomie non conservatrice
+/- Phalloplastie Æ Non exigée pour obtenir le changement d͛état civil

7
FACTEURS DE RISQUE - PRÉVENTION - DÉPISTAGE DES TROUBLES PSYCHIQUES - Item 58

FACTEURS DE RISQUE

- Environnement social source de stress :


SOCIAL x Maltraitance - Carence affective - Négligence - Violences physiques et psychologiques
x Deuil - Isolement - Abus sexuels - Précarité - Guerre - Catastrophe naturelle
- Tempérament et caractère
PSYCHOLOGIQUE
- Altération des capacitées cognitives
- ATCD personnels ou familiaux de pathologies médicales chroniques (psychiatriques ou non)
BIOLOGIQUE
- Exposition à des facteurs de risque perturbant le neuro-développement : Usage de substances psychoactives
Spécificité selon les périodes de vie
ANTÉNATAL - Altération du développement pendant la grossesse : Infection - Malnutrition - Toxiques
ENFANCE - Environnement social source de stress
ADOLESCENCE Æ Période critique : Environnement social source de stress - Usage de substances psychoactives
ADULTE - Environnement social source de stress - Usage de substances psychoactives
- Diminution des capacités perceptuelles ou cognitives
PERSONNE ÂGÉE - Isolement social et familial
- Environnement social source de stress

PRÉVENTION

Évolution de la maladie
Pas de maladie Signes et symptômes prodromiques
Prévention tertiaire
Prévention primaire Prévention secondaire
Réduire les récidives et rechutes
Réduire les facteurs de risque Dépistage
Diminuer les conséquences de la
Promotion des comportements de santé Détection et prise en charge précoce
maladie

8
BASE DES CLASSIFICATIONS DES TROUBLES MENTAUX - Item 59

Définition
SIGNE - Observation objective
SYMPTÔME - Expérience subjective
SYNDROME - Ensemble de signes formant un ensemble reconnaissable.
Catégorie nosographique

TROUBLES PSYCHIATRIQUES
CIM 10 (OMS) & DSM 5 (APA)

TROUBLES DU TROUBLES TROUBLES DE TROUBLES TROUBLES


TROUBLES ANXIEUX ADDICTIONS
DÉVELOPPEMENT PSYCHOTIQUES L'HUMEUR SOMATOFORMES DISSOCIATIFS

Trouble du spectre de l'autisme


TDHA et troubles apparentés
Trouble de la communication, coordination motrice et troubles spécifiques des apprentissages
Trouble du développement intellectuel

Epidémiologie

Prévalence des troubles mentaux « vie entière » = 30%


En France, Prévalence des troubles psychiatriques = 12. 106 habitants (1 personne sur 5)
Prévalence des troubles mentaux en consultation de médecine générale = 25%

Pathologies psychiatriques = 3ème rang des maladies les plus fréquentes


Cancers > Maladies cardio-vasculaires > Pathologies psychiatriques

ADDICTIONS : (Alcool) : 10%


TROUBLES ANXIEUX TROUBLE ENVAHISSANT DU DÉVELOPPEMENT : 1%
TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ : 10%
- Troubles phobiques : 15% SCHIZOPHRÉNIE : 0,5 à 0,8%
TROUBLES du spectre BIPOLAIRE : 10%
- Troubles anxieux généralisés : 8% TROUBLE DÉLIRANT PERSISTANT : 0,02%
Bipolaires : 1 à 4% - Dépressifs : 5%

9
OFFRE DE SOINS EN PSYCHIATRIE - Item 60
Maladie mentale = 3,5% du PIB (107 .109 milliards d͛euros)

ADULTE

Etablissements publics de santé mentale


- Égalité d͛accès en tout point du territoire
- Désinstitutionalisation
ORGANISATION
- Continuité de soins
SECTORIELLE
- Soins centrés sur le patient dans son environnement : Hôpital de jour ou CATTP
- Soins de réhabilitation psychosociale : Limiter le handicap conséquence de sa pathologie, et maintenir le patient dans la communauté
- CMP : Centre médico-psychologique (soins gratuits)
AMBULATOIRE
- Psychiatrie de liaison : interventions psychiatriques en unité d͛hospitalisation non psychiatrique
- Hôpital de jour
SOINS SÉQUENTIELS À TEMPS
- Hôpital de nuit
PARTIEL
MODALITÉS DE PRISE EN - CATTP : Centre d͛accueil thérapeutique à temps partiel (renforcement de l͛autonomie)
CHARGE - Hospitalisation temps plein
- Centre de post-cure
HOSPITALISATION COMPLÈTE - Centre d͛accueil et de crise d͛urgence (CAC) ou U72
- Hospitalisation à domicile (HAD)
- Accueil en appartement thérapeutique
- Psychiatres
- Para-médicaux
PROFESSIONNELS
- Partenaires sociaux et médicaux-sociaux
- Associations d͛usagers ou de familles (UNAFAM - FNAPSY)

ENFANT

- CMP : Centre médico-psychologique (soins gratuits)


AMBULATOIRE
- Psychiatrie de liaison : interventions psychiatriques en unité d͛hospitalisation non psychiatrique
MODALITÉS DE PRISE EN
SOINS SÉQUENTIELS À TEMPS - Hôpital de jour
CHARGE
PARTIEL - CATTP : Centre d͛accueil thérapeutique à temps partiel (renforcement de l͛autonomie)
HOSPITALISATION COMPLÈTE - Hospitalisation temps plein
- Psychiatres
PROFESSIONNELS - Para-médicaux
- Partenaires sociaux et médicaux-sociaux : PMI - Aide sociale à l͛enfance (ASE) - Aide éducative en milieu ouvert (AEMO)
- CMPP : Centre médico-psycho-pédagogique Æ Consultations et soins en ambulatoire
- CAMPS : Centre d͛action médico-sociale-précoce Æ Soins ambulatoires pour enfants de 0 à 6 ans
STRUCTURES MÉDICO- - SESSAD : Service d͛éducation spéciale et de soins à domicile
SOCIALES - IME : Institut médico-éducatif Æ Éducation thérapeutique, soins et enseignement général
- ITEP : Institut thérapeutique éducatif et pédagogique Æ Prise en charge globale (scolarité, éducative, psychologique +/- familiale) des
enfants et adolescents présentant des troubles sévères du comportement

OFFRE DE SOINS SPÉCIFIQUES

PSYCHIATRIE D͛URGENCE - Service d͛accueil des urgences


PSYCHIATRIE DE LIAISON - Cf. supra
ADDICTOLOGIE - Unité spécialisée
PSYCHIATRIE DE LA - Hôpital ou extrahospitalier (EMPG)
PERSONNE ÂGÉE - Consultation de psychiatrie de la personne âgée
- En prison : Psychiatrie de liaison par le secteur et les consultations psychiatriques
x UCSA = Unité de consultation et de soins ambulatoires (présente dans toutes les prisons depuis loi 1994)
SECTEUR PÉNITENTIAIRE
- Service médico-psychologique régional (SMPR) : Structure de soins psychiatriques située dans l͛enceinte d͛une prison
- Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) : Hôpital qui accueille une population carcérale uniquement
CONSULTATIONS DE - Pathologie complexe avec nécessité d͛évaluation et de soins spécifiques, résistance au traitement :
RECOURS сEdZ^yWZd^;/WK>/ZKh^,/KW,ZE/͙Ϳ

10
TROUBLE SCHIZOPHRÉNIQUE DE L͛ADOLESCENT ET DE L͛ADULTE - Item 61
Maladie neuro-développementale avec degré de vulnérabilité : 0,6 à 1% - Prédominance masculine (1F/1,4H) de 15 à 25 ans - Incidence : 15/100 000 en France
Sémiologie
- Thèmes
dopaminergique au niveau méso-limbique

x Persécution - Grandeur/mégalomanie - Mysticisme - Somatique - Référence


Hyper-activation de la transmission

- Mécanisme
x INTERPRÉTATIF : attribution d͛un sens erroné à un fait réel 2018
IDÉES DÉLIRANTES x HALLUCINATOIRE
SYNDROME POSITIF

Perte de contact avec la réalité (90%) x Intuitif : idée fausse admise sans vérification ni raisonnement
x Imagination : fabulation ou invention où l͛imagination est au 1er plan
- Pas de systématisation (absence d͛organisation) = PARANOÏDE
- Adhésion : Totale ou partielle
- Souvent idées délirantes polymorphes (Plusieurs thèmes & mécanismes)
- Psychosensorielle : Hallucination auditive ;ϱϬйͿ͕ǀŝƐƵĞůůĞ;ϯϬйͿ͕ƚĂĐƚŝůĞ;ϱйͿ͕ŐƵƐƚĂƚŝǀĞ͙
HALLUCINATION - Intrapsychique = Perte de l͛intimité psychique
Perception sans objet x Automatisme mental : S͛impose à la conscience du patient, COMMENTAIRE de la pensée et des actes
(Échos ou vol de la pensée) - Devinement et diffusion de la pensée
x Syndrome d͛influence : Sentiment d͚être DIRIGÉ, volonté dominée et personnalité modifiée à distance
- Absence d͛émotion ou intonation dans la voix - Athymie (indifférence affective)
Hypo-activation transmission

EMOUSSEMENT DES AFFECTS


- Regard fixe, corps figé, sourires rares
Spécifique de la schizophrénie.
SYNDROME NEGATIF

- Froideur, détachement & indifférence


Ne se retrouve pas dans la dépression
dopaminergique
mésocorticale

- REPLI AUTISTIQUE
PAUVRETÉ DU DISCOURS - Difficulté à converser
ALOGIE - Réponses brèves, évasives +/- interrompues
- Avolition : Diminution de la ŵŽƚŝǀĂƚŝŽŶ͕ĐĂƉĂĐŝƚĠăŵĞƚƚƌĞĞŶƈƵǀƌĞŽƵŵĂŝŶƚĞŶŝƌƵŶe action
COMPORTEMENT - Apragmatisme social : Perte d͛initiation motrice, incapacité à entreprendre des actions
ANHEDONIE = Perte de capacité à Æ Clinophilie (reste au lit) voire incurie (négligence d͛hygiène)
éprouver du plaisir - Retrait social : vie relationnelle pauvre, absence de contact et une perte d͛intérêt.
Discours diffluent, décousus +/- incompréhensible -
ALTÉRATION DU COURS DE LA PENSÉE
Barrage : Arrêt brusque du discours -
= Perte d͛unité psychique entre les idées, les affects et les attitudes

Fading : Ralentissement du discours et baisse du volume sonore -


Ambivalence -
ALTÉRATION DU SYSTEME LOGIQUE OU -
RATIONALISME MORBIDE : Logique incompréhensible ne reposant pas sur la réalité
SYNDROME DE DESORGANISATION = DISSOCIATION

ILLOGISME x Exemple : « Mes cheveux ne poussent plus car les martiens arrivent »
- Raisonnement paralogique : Appui sur des intuitions
- Altération des capacités d͛abstraction : Interprétation au 1er degré.
- Néologisme
ALTÉRATION DU LANGAGE
- Paralogisme (nouveau sens au mot) +/- Jargonisme, schizophasie totalement incompréhensible
AMBIVALENCE AFFECTIVE - Attention, la présence d͛un syndrome de désorganisation ne classe
pas le patient comme schizophrène. Ce syndrome peut se retrouver
DISCORDANCE IDEO-AFFECTIVE - dans bien d͛autres pathologies psychiatriques.
- Maniérisme gestuel - Bizarreries
- Parakinésie : décharges motrices imprévisibles, paramimies ;ĞdžƉƌĞƐƐŝŽŶƐĨĂĐŝĂůĞƐŝŶĂĚĂƉƚĠĞƐ͕ŐƌŝŵĂĐĞƐ͙Ϳ
- SYNDROME CATATONIQUE : (Échelle de Bush-Francis)
COMPORTEMENT
x CATALEPSIE : Flexibilité cireuse des membres avec maintien des attitudes imposées voire agitation
x Négativisme (Oppositionnisme) : Résistance voire opposition active (refus alimentaire)
x Trouble du comportement : Stéréotypies - Impulsions - Écholalies - Échopraxie - Grimace - Mutisme
- Fonctions exécutives
ALTERATION COGNITIVE
- Mémoire épisodique verbale
70%
- Attention et vitesse de traitement de l͛information
- Maniaque/Dépression lors de l͛épisode aigu
TROUBLE DE L͛HUMEUR - Dépressif en post-psychose : Deuil du délire - ĠƉƌĞƐƐŝŽŶƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞăĚĞƐĂĐƚĞƐĐŽŵŵŝƐ͙
Æ Si présent à toutes les rechutes = Trouble schizo-affectif
DIAGNOSTIC CLINIQUE Éliminer les diagnostics différentiels
- t 2 symptômes parmi : Sd. positif - Sd. négatif - Sd. de désorganisation TA - FC - FR - Température - IMC - Pouls
- Evolution : Durée > 6 mois GLYCEMIE - IONOGRAMME SANGUIN - CALCEMIE
x Si < 1 mois : Trouble psychotique bref NFS - PLAQUETTES - CRÉATININE & URÉE - CRP
x Si 1 à 6 mois : Trouble schizophréniforme TSH - BHC - TOXIQUES URINAIRES
- RÉPERCUSSIONS fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le début des troubles 1er épisode ou point d͛appel neurologique : TDMc injecté (ou IRMc) - EEG
Formes cliniques selon le mode de début
Début aigu Début insidieux
- Prodromes : Sentiment de malaise - Fatigue - Difficulté de concentration -
Angoisse - Déréalisation - Dépersonnalisation +/- Idée suicidaire - Évènement - Retrait social progressif : Désintérêt et désinvestissement
de stress - Intérêt centré exclusivement sur : mysticisme ou ésotérisme
- 50% des schizophrénies débute par un épisode psychotique aigu - Modification des traits de personnalité : Agressivité - Hostilité ou indifférence,
x Signes positifs et de désorganisation isolement
x +/- Trouble de l͛humeur et du comportement
Formes cliniques symptomatiques Formes cliniques selon l͛âge de début
- Schizophrénie paranoïde : Prédominance du syndrome positif
- Schizophrénie à début très précoce < 13 ans
- Schizophrénie désorganisée = Hébéphrénique :
- Schizophrénie à début précoce < 18 ans
x Prédominance du syndrome de désorganisation
- Schizophrénie classique : 18-35 ans
- Schizophrénie catatonique
- Schizophrénie à début tardif > 40 ans z Psychose hallucinatoire chronique (PHC)
- Schizophrénie héboïdophrénique : Conduite anti-sociale et impulsive
x Femme (7F/H) - Hallucinations sensorielles - Absence de sd. de désorganisation
- Schizophrénie pseudo-névrotique : Ruminations anxieuses
11
Pronostic Facteurs de bon pronostic
- Maladie CHRONIQUE - FEMME (à la différence du sd. dépressif) - Début tardif ou brutal
- Evoluant en POUSSÉES avec : p Syndrome positif & n Syndrome négatif - Environnement favorable - Bon insight (reconnait ses troubles)
- Stabilisation en 2 à 5 ans : RÉMISSION COMPLÈTE +/- guérison : 25% - Bon fonctionnement pré-morbide - Traitement précoce & bien suivi
Comorbidités
PSYCHIATRIQUES - Trouble de l͛humeur : 20 à 75%
ADDICTIVES - 70% TABAC - 50% Cannabis - 10 à 50% OH (abus ou dépendance)
MÉDICALES - Pathologies cardio-métaboliques : Obésité (50%) - Sd dysmétabolique (30 à 60%) - Diabète - HTA - Dyslipidémie
- Espérance de vie : Mortalité x 2 à 3 (maladies cardio-vasculaires)
MORBI-MORTALITÉ
- SUICIDE : 10%
Prise en charge

ALD 100% Æ Selon l͛OMS : Schizophrénie fait partie des 10 maladies qui entraînent le plus d͛invalidité en particulier chez le jeune.

- Episode aigu avec trouble du comportement


HOSPITALISATION
- Risque suicidaire ou de mise en danger
+/- en urgence
- Risque hétéro-agressif
- Antagoniste des récepteurs dopaminergiques de type D2
- Objectif : Attention, l͛objectif n͛est pas de guérir la maladie.
x Contrôle des symptômes de l͛épisode aigue Si persistance des symptômes
x Diminution du retentissement de la maladie sur le long terme 1ère cause a évoqué : INOBSERVANCE
x Meilleure récupération fonctionnelle
- Épisode aigu : Anxiolytique & sédatif Æ Posologie rapidement progressive.
ANTI-PSYCHOTIQUE x NEUROLEPTIQUE TYPIQUE SÉDATIF (cyamémazine ou lévomépromazine) ou BENZODIAZÉPINE (diazépam ou oxazépam)
- Traitement de fond : Durée > 2 ans +/- 5 ans si rechute.
x 1ère intention : NEUROLEPTIQUE ATYPIQUE à posologie efficace :
Amisulpride (Solian) - Aripiprazole (Abilify) - Olanzapine (Zyprexa) - Quétiapine (Xeroquel) - Risperidone (Risperdal)
x Si résistance à 2 anti-psychotique à posologie et durée efficace : CLOZAPINE (Leponex)
x Si observance difficile : NEUROLEPTIQUE RETARD IM /15 à 28 jours voire 3 mois pour Paliperidone
Risperidone (Risperdal Consta et Xeplion) - Olanzapine (Zypadhera) - Aripiprazole (Abilify maintena) - Paliperidone (Trevicta)
- Diminution progressive avec suivi pendant 1 an au minimum
- Episode dépressif : Antidépresseur + Antipsychotique
COMORBIDITÉ THYMIQUE
- Trouble schizo-affectif : Thymorégulateur + Antipsychotique (+/- antidepresseur si polarité surtout dépressive)
- Indications Æ Cf. Item 62
x Schizophrénie catatonique à risque vital ou résistant aux benzodiazépines (échec test au stilnox ou temesta)
x Épisode dépressif caractérisé (uni- ou bipolaire) ou maniaque en 1ère intention si risque vital à court terme ou résistance
médicamenteuse Æ Efficacité sur les EDC = 80%
x Schizophrénie résistante
- Courant électrique trans-crânien de très faible intensité provoquant une crise généralisée tonico-clonique sous AG (curare + EEG)
SISMOTHÉRAPIE (ECT) - Contre-indications : HTIC - Contre-indication à l͛anesthésie générale Æ IL N͛Y A AUCUNE AUTRE CONTRE-INDICATION ABSOLUE
Fiche d͛information remise au - Contre-indications relatives : Lésions intracrânienne sans HTIC - Hémorragie cérébrale - IDM récent - Maladie emboligène - MAV -
patient Anévrisme - Décollement de rétine - Phéochromocytome - ATCD d͛ECT inefficace ou effets secondaires graves - TAC - Fractures
Recherche de consentement. - Bilan pré-thérapeutique : Imagerie cérébrale (TDM ou IRMc) + EEG.
Bilan pré-sismothérapie en pratique :
- Consultation pré-anesthésique.
- ECG - EEG - IRMc - Panoramique dentaire
- Effets secondaires :
- Consultation OPH/stomatologie + FO si FdR
x Céphalées - Nausées
- Radiographie rachis - Radiographie pulmonaire
x Troubles mnésiques antérogrades disparaissant < 2 mois - Bilan biologique standard
x Troubles mnésiques rétrogrades persistant plusieurs années
concernant la période entourant l͛ECT.
- Action : Diminution de l͛hyper-excitabilité corticale des régions activées lors des hallucinations Diminution des symptômes
STIMULATION MAGNÉTIQUE
- Indication : Forme résistante positifs mais faible niveau de
TRANS-CRÂNIENNE
- Traitement : Champs magnétiques /jour pendant plusieurs jours voire semaines preuve scientifique.
- Psychoéducation +/- en groupe avec patient & famille
- Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
x Modifier les erreurs de raisonnement Facteurs de risque de la schizophrénie
RÉHABILITATION & RÉINSERTION - Génétiques - Migration
x Modifier les conséquences émotionnelles & comportementales
SOCIALE - Obstétricaux - Urbanisation
- Remédiation cognitive
- Entraînement aux habiletés sociales - Cannabis - HOMME
- Réhabilitation et cadre de soin
Diagnostics différentiels
- Neurologiques : Épilepsie - Tumeur - Encéphalite herpétique - Chorée de Huntington - Neurolupus
MÉDICAUX NON - Endocriniennes : Dysthyroïdie - Altération de l͛axe corticotrope
PSYCHIATRIQUES - Métaboliques : Maladie de Wilson
- Infectieux : Neurosyphilis
- Intoxication aigue ou chronique au cannabis = Pharmacopsychose cannabique aiguë
INDUIT PAR UNE SUBSTANCE
- Intoxication amphétaminique (ou autres drogues de synthèse)
- Troubles de l͛humeur :
x Trouble schizo-affectif : Le trouble de l͛humeur prédomine sur la dimension schizophrénique
x Episode thymique avec caractéristiques psychotiques : Tb. de l͛humeur AVEC symptômes positifs de la schizophrénie souvent
PSYCHIATRIQUES
congruents à l͛humeur +/- désorganisation
- Trouble délirant chronique : syndrome positif seul, sans désorganisation.
- Trouble envahissant du développement

« L͛ASTUCE du PU » - INDICATIONS DE LA STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRANIENNE (TMS)


- Schizophrénie résistante
- Trouble obsessionnel et compulsif résistant Attention, on ne stimule pas les mêmes aires
- Syndrome dépressif résistant
12
TROUBLE BIPOLAIRE DE L͛ADOLESCENT À L͛ADULTE - Item 62
Maladie chronique (10% de rémission seulement)

SYNDROME MANIAQUE
Maladie de « spectre » bipolaire : 10% de la population générale
Épidémiologie Classification
Débute en 15 et 25 ans BIPOLAIRE DE TYPE I Épisode maniaque +/- Épisode dépressif
Retard diagnostique | 10 ans Épisode hypomaniaque + Épisode dépressif
Prévalence maladie bipolaire (I ou II) : 1 à 4 % de la population général (F = H) BIPOLAIRE DE TYPE II Rupture avec l͛état antérieur > 4 jours
ALD 100% Fait partie des 10 maladies mondiales les plus invalidantes et couteuses Nécessite rarement une hospitalisation
Héritabilité : 75% (Part d͛expression clinique liée aux gènes) - ATCD 1er degré : RR = 10 BIPOLAIRE DE TYPE III Virage maniaque sous antidépresseur/corticoïde
Sémiologie
Rupture avec l͛état antérieur > 7 jours - Symptômes > 3 ou 4 si humeur simplement irritable - Altération fonctionnement professionnel et/ou social - Hors substance
PERTURBATION DE L¶HUMEUR - Gaie, expansive, exaltée, joie +/- Irritabilité
PSYCHOLOGIE MANIAQUE - Haute estime de soi, idées de grandeur, sentiment de toute puissance
PERTURBATION DE L¶AFFECTIVITÉ (vision du monde) - Mégalomanie, ludisme, désinhibition
- Labilité émotionnelle
QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE
PERTURBATION DES ÉMOTIONS - Hyperréactivité ou hyperesthésie
Mood Discorder questionnaire
- Hypersynthonie : Adhésion très rapide à l¶ambiance
- Agitation psychique - Tachypsychie
ACCÉLÉRATION PSYCHIQUE - Pensée diffluente - Fuite des idées
- Coq à l͛âne - Jeux de mots - Associations par assonances
ACCÉLÉRATION PSYCHOMOTRICE
- Hyperactivité motrice
ACCÉLÉRATION MOTRICE - Augmente l͛activité à BUT DIRIGÉ
- Logorrhée - Tachyphémie - Hypermimie
- Insomnie partielle ou totale - Baisse du besoin de sommeil - ABSENCE de FATIGUE
SOMMEIL
- Hypersthénie (sensibilité viscérale augmentée)
- Anosognosie partielle ou totale (absence de la conscience du trouble)
FONCTIONS COGNITIVES
- Hypervigilance - Trouble de l͛attention - Hypermnésie
CONDUITE - Anorexie ou hyperphagie : Amaigrissement même si prise alimentaire augmentée
SIGNES ASSOCIÉS ALIMENTAIRE - Déshydratation
LIBIDO Hypersexualité
RETENTISSEMENT FONCTIONNEL MAJEUR
ACHATS PATHOLOGIQUES ET DÉPENSES INCONSIDÉRÉES
COMPORTEMENTS À RISQUE - Sensations fortes, toxiques, sexuelle, vitesse
ACTES MÉDICO-LÉGAUX - À prévenir
Différentes formes cliniques « CP2AM »
Idées mégalomaniques « pseudo-délirantes »
- Mécanismes : Imaginatif - Intuitif - Hallucinatoire (moins souvent interprétatif)
CARACTÉRISTIQUE PSYCHOTIQUE
- Thèmes : Mégalomanie, mystique, prophétique +/- sd d͛ŝŶĨůƵĞŶĐĞ͕ĠƌŽƚŽŵĂŶŝĞ͕ƉĞƌƐĠĐƵƚŝŽŶ͕ƌĞǀĞŶĚŝĐĂƚŝŽŶ͙
+/- CONGRUENTE À L¶HUMEUR
- Systématisé (paranoïaque) mais peu organisé
- Adhésion et critique variables
CARACTÉRISTIQUE MIXTE - Risque augmenté de suicide
CARACTÉRISTIQUE ANXIEUSE - Risque augmenté de suicide - Durée longue - Non-réponse thérapeutique
CARACTÉRISTIQUE EN PÉRI-PARTUM - Au cours de la grossesse et jusqu͛à 1 mois du post-partum +/- suivi d͛un EDC post-partum.
- Catalepsie +/- stupeur catatonique Risque augmenté de suicide
- Activité motrice excessive non influencée par les stimuli extérieurs & stérile Absence de catatonie chez
CARACTÉRISTIQUES CATATONIQUES - Négativisme extrême (= Oppositionisme) l͛hypomaniaque
Syndrome trans-nosographique - Mouvement volontaire particulier et position catatonique, stéréotypés,
maniérisme & grimaces (catatonie agitée)
- Echolalie ou échopraxie
Spécifications décrivant l͛évolution des épisodes récurrents

CARACTÈRE SAISONNIER CYCLES RAPIDES


- Relation temporelle régulière (et non lié à des facteurs de stress) Pronostic sévère et résistance importante
- Rémission complète t 4 épisodes sur les 12 derniers mois
- t 2 épisodes saisonniers au cours des 2 dernières années Traitement : THYMORÉGULATEUR

Diagnostics différentiels
- Épisode dépressif caractéristique récurrent - Trouble de la personnalité - TDAH - Schizophrénie Bilan médical systématique
- Trouble anxieux - TOC - Trouble délirant persistant TA - FC - FR - Température - IMC - Pouls
- SEP - AVC - Démence - >ĠƐŝŽŶƐĐĠƌĠďƌĂůĞƐ͙ GLYCEMIE - IONOGRAMME SANGUIN - CALCEMIE
- Endocrines : Dysthyroïdie - Hypercorticisme - Hypoglycémie - Trouble ionique NFS - PLAQUETTES - CRÉATININE & URÉE - CRP
- Maladie de système - Infectieux TSH - BHC - ECG - TOXIQUE URINAIRE - bHCG - GDS
- Iatrogène : Corticoïde - IFN - Béta-bloquant - L-Dopa - OH - Cannabis - Cocaïne - AD - Isoniazide SCANNER injecté (ou IRM) - EEG (si 1er épisode)
Comorbidité
PSYCHIATRIQUES - Trouble anxieux : 40% avec Trouble panique (20%) et TOC : 20% - TDAH : 30% - TCA : 20%
ADDICTIVES : 50% - ALCOOL : 35% - Cannabis : 20% - Cocaïne - Stimulant : 10% - Sédatif < 10%
MÉDICALES - Comorbidités médicales : Syndrome métabolique - Cardio-vasculaire - SAOS - Endocrinienne - MICI - NĞƵƌŽĚĠŐĠŶĠƌĂƚŝǀĞ͙
- Cycles rapides - Troubles psychiatriques associés : OH, anxieux - Pathologies médicales associées : Cardio-vasculaire - Diabète
MORBI-MORTALITÉ
- SUICIDE : 15%

13
Traitement
Critères d¶hospitalisation dans le trouble bipolaire
- Troubles du comportement majeur
- Risque suicidaire élevé « L͛ASTUCE du PU »
- Risque hétéro-agressif Tout patient hospitalisé pour élation de l͛humeur est catégorisé comme maniaque,
- Forme sévère et résistante au traitement sauf si hypomane avec comorbidité complexe.
- Comorbidités complexes
- Isolement ou absence de soutient socio-familial

PHASE AIGUË - Traitement d͛attaque (y compris hypomaniaque si retentissement clnique)


URGENCE : Hospitalisation en milieu fermé (SPDT +/- SPPI - SPDRE)
Réhydratation - Recherche systématique de prise de toxique - Eliminer une cause médicale et de contage (MST) +/- Arrêt d͛un traitement antidépresseur (virage)
PRÉVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE +/- Sauvegarde de justice si dépenses ou achats excessifs pour protection des biens - Information des proches
- THYMORÉGULATEUR : Lithium - Valproate de sodium - Antipsychotique atypique (Olanzapine - Risperidone - Quetiapine - Aripiprazole)
Durée : 6 à 8 semaines (2 mois)
x Objectif :
CURATIF de l͛épisode aigu
Prévention des récidives
Amélioration du pronostic de la maladie
Augmentation de l¶espérance de vie
- Si épisode maniaque sévère : LITHIUM ou VALPROATE DE SODIUM + ANTIPSYCHOTIQUE ATYPIQUE
- +/- Si agitation majeur : BENZODIAZÉPINE PO (Diazépam ou Lorazepam dipotassique) ET/OU NEUROLEPTIQUE SÉDATIF (Loxapine - Cyamemazine - Chlorpromazine)
- Dernier recours : Isolement et contention des 4 membres après sédation chimique
- Surveillance :
x Constantes : FC - PA - FR - Température - Pouls - Tour de taille - GAJ
x Clinique : Agitation - Symptômes - Sommeil
x Traitement : Sédation - Hypotension artérielle - Constipation - Dyskinésies aiguës - Akathisie - Syndrome extra-pyramidal
x Bilan : ECG - Bilan lipidique - ionogramme sang

TRAITEMENT AU LONG COURS - Traitement de consolidation


Ambulatoire sur son secteur HDJ et/ou CMP ou CATTP - Prise en charge multidisciplinaire
- THYMORÉGULATEUR : Lithium - Valproate de sodium - Antipsychotique atypique (Olanzapine - Risperidone - Quetiapine - Aripiprazole)
Durée : Recommandation décembre 2017 : Traitement des troubles bipolaires ne doit pas être inférieur à 2 ans +/- traitement prophylactique au long cours
x Objectif HAS :
Stabiliser l͛humeur « L͛ASTUCE du PU »
Prévenir les rechutes et risque suicidaire BIPOLAIRE & ANTIDÉPRESSEUR
Dépister & traiter les comorbidités Possibilité d͛introduire des ISRS de façon prudente
Aider à prendre conscience et accepter le traitement si patient déjà sous couverture thymorégulatrice.
Préserver les capacités d͛adaptation & d͛autonomie, fonctionnement social, professionnel et affectif Contre-indication aux antidépresseurs tricycliques
Prendre en compte la dimension psychique du patient car plus pourvoyeurs de virages maniaques
- Dossier MDPH/CDAPH pour aide ͗,͕W>͕Ds͕W,͙
- +/- Curatelle ou tutelle
Si consentement impossible ou refus avec altération du discernement ET urgence vitale : Rôle de la personne de
confiance ou représentant légal si mineur ou patient sous mesure de protection.
ÉLÉCTRO-CONVULSIVO-THÉRAPIE - Amélioration rapide à court terme des symptômes sévères
Traitement curatif - Indications :
Fiche d͛information remise au patient. x URGENCE VITALE
Nécessité du consentement du patient. x Fureur maniaque
x Résistance aux traitements Cf. dépression
x Mauvaise tolérance des psychotropes
x Etat catatonique
x Episode maniaque sévère et prolongé
x Contre-indication aux autres traitements : Femmes enceinte - WĞƌƐŽŶŶĞƐąŐĠĞƐ͙
PSYCHOÉDUCATION - Programme d͛information structurée
- Psychothérapie de soutien - Psychothérapie d͛inspiration psychanalytique
PSYCHOTHÉRAPIE - Thérapie cognitivo-comportementale - Thérapies interpersonnelles
- Thérapies familiales et systémiques - Hypnose
- Palier des troubles cognitifs (30%)
REMÉDIATION COGNITIVE
- Cibles : Attention - Mémoire - Visuo-spatiaux - Exécutifs - Métacognitif - Cognition sociale
STRATEGIE DE REHABILITATION & RÉINSERTION -

« L͛ASTUCE du PU » - Étiologies de la CATATONIE

- Schizophrénie - Sevrage en alcool


- Trouble bipolaire - Sevrage en benzodiazépine
- Syndrome de stress post-traumatique - AVC
- Dépression - Encéphalite - Tumeur cérébrale
- Syndrome parkinsonien - Trouble auto-immun
- Abus de substance ou overdose - Hyponatrémie

RÉMISSION DES MALADIES PSYCHIATRIQUES


- Schizophrénie : 25%
- Bipolaire : 10%

14
TROUBLE DÉPRESSIF DE L͛ADOLESCENT & DE L͛ADULTE - ÉPISODE DÉPRÉSSIF CARACTERISÉ (EDC)
2018
Epidémiologie
100 millions de cas d͛épisodes dépressifs caractérisé s/an dans le monde 1ère cause d͛années de vie perdues en bonne santé dans le monde
1er épisode dépressif caractérisé < 30 ans RISQUE MAJEUR DE SUICIDE : 30 à 50% des tentatives de suicide sont secondaires à
- Prévalence ponctuelle = 5% un épisode dépressif caractérisé
- Prévalence vie entière : Femme : 22% - Homme : 11% Facteurs de risque : Génétiques & Environnementaux
Diagnostic selon la HAS
Symptômes > 15 jours - Rupture avec l͛état antérieur - État de détresse significatif
Au moins 2 symptômes principaux Au moins 2 des autres symptômes
- Concentration et attention réduite
- Diminution de l͛estime de soi et de la confiance en soi
- Humeur dépressive - Sentiment de culpabilité et d͛inutilité
- Perte d͛intérêt - Abattement - Perspectives négatives et pessimistes pour le futur
- Perte d͛énergie - Augmentation de la fatigabilité - Idées et comportement suicidaires
- Troubles du sommeil
- Perte d͛appétit
Sémiologie
- Humeur triste MATIN > soir
PERTURBATION DE L¶HUMEUR
- Sentiment pénible, douloureux et envahissant - Agitation - Irritabilité
PERTURBATION DE L¶AFFECTIVITÉ PSYCHOLOGIE DÉPRESSIVE AVEC SENTIMENT DE DÉVALORISATION OU DE CULPABILITÉ
- Anhédonie (perte d¶intérêt ou de plaisir) - Aboulie - Apragmatisme
PERTURBATION DES ÉMOTIONS
Nb : Il n͛y a pas d͛émoussement affectif.
- Anergie : Sentiment de manquer d͛énergie/tonus - Bradyphémie (discours lent) - Voix monocorde
- Asthénie : Diminution des forces, affaiblissement de l͛état G. - Clinophilie +/- prostration
RALENTISSEMENT
- Bradypsychie (ralentissement du processus de réflexion) - Incurie (négligence corporelle, indifférence complète)
PSYCHOMOTEUR OU AGITATION
- Ruminations (piétinement des idées) - Aboulie (incapacité d͛exécuter les actes planifiés)
- Bradykinésie (lenteur des mouvements) - Apragmatisme (incapacité à entreprendre des actions)
- Hypomimie +/- Amimie - Agitation « tension interne »
IDÉATIONS SUICIDAIRES
- INSOMNIE avec réveils nocturnes ou RÉVEIL PRÉCOCE (= signe de gravité)
SOMMEIL
- Hypersomnie > 10 h (rare)
FATIGUE OU ASTHÉNIE - Perte d¶énergie
SIGNES ASSOCIÉS
CONDUITES ALIMENTAIRES - Anorexie - Hyporexie ou grignotage +/- Polyphagie - Hyperphagie
FONCTIONS COGNITIVES - Difficultés de concentration, troubles de la mémoire
- Diminution de la libido
AUTRES
- Troubles neuro-végétatifs, digestifs, urinaires, cardio-vasculaires͙
Intensité de l͛état dépressif caractérisé
Echelles d͛évaluation standardisées pour le diagnostic et le suivi des EDC : PHQ-9, HDRS, BDI-II, MADRS
LÉGER MOYEN SÉVÈRE
- Symptômes juste suffisants au diagnostic d'EDC - Plus de symptômes que le stade léger - Présence de tous les symptômes
- Peu de perturbations sociales ou professionnelles - Perturbations sociales ou professionnelles modérées - Perturbations importantes

Différentes formes cliniques d͛EDC CP2A2M2


État dépressif caractéristique SÉVÈRE avec risque suicidaire élevé Un patient peut
- Anhédonie, manque de réactivité aux stimuli - Sentiment de détresse et d͛incurabilité - Aboulie sévère présenter plusieurs
MÉLANCOLIQUE
- Troubles du sommeil avec réveils matinaux précoces - Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué formes cliniques
- Anorexie avec PERTE DE POIDS - Culpabilité excessive - Anesthésie affective lors d͛un épisode
Idées délirantes et/ou hallucinations
PSYCHOTIQUE - Thèmes : Idées de ruine - Incapacité - Maladie - Mort - Indignité et culpabilité (Nb : La persécution ne fait pas partie des thèmes)
Mélancolie délirante - État dépressif caractérisé psychotique congruent (ou non) à l͛humeur
- Syndrome de Cotard : négation d͛organe, du temps (immortel) ou du monde
MIXTE - État dépressif caractérisé avec t 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques
- Réactivité de l͛humeur paradoxale à la dépression
ATYPIQUE
- Appétit augmenté - HYPERSOMNIE - SENSATION DE MEMBRES LOURDS - Rejet dans les relations interpersonnelles
CATATONIQUE - Cf. Syndrome catatonique (Item 62)
- Signes d͛anxiété au 1er plan
DÉTRESSE ANXIEUSE - Risque majeur de passage à l͛acte = RAPTUS ANXIEUX
- Enervement, tension intérieure, agitation inhabituelle, difficulté à se concentrer, impression de perte de contrôle
PÉRI-PARTUM - Au cours de la grossesse et jusqu͛à 1 mois du post-partum
Dépression survenant dans un contexte d͛abandon (réel ou ressenti)
- Il s͛agit d͛une dépression survenant chez l͛enfant qui a déjà connu un lien d͛attachement (survient généralement entre 6 et 12
DÉPRESSION ANACLITIQUE mois). Lorsque le nourrisson est séparé de sa mère, alors l͛enfant voit ce lien rompu et se déprime.
- Chez l͛adulte, on parle de dépression anaclitique surtout chez les « borderlines », lorsque qu͛ils n͛ont pas le contrôle de leur objet
de dépendance (crainte de la perte de cet objet).
Différentes formes clinique de troubles dépressifs
- Isolé (50%) - Dysphorie prémenstruelle : Labilité émotionnelle +/- anxiété et symptômes
- Récurrent t 2 EDC séparés > 2 mois sans symptômes (35%) physiques (Tension mammaire - Douleurs articulaires ou musculaires)
- Persistant = Chronique (dysthymique : 15%) : Humeur dépressive toute la - Trouble dépressif induit par une substance ou un médicament
journée pendant la majorité des jours > 2 ans (1 an pour les adolescents) - Trouble dépressif induit par une affection médicale

15
ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ

Évaluation du
RISQUE SUICIDAIRE

INTENSITÉ LÉGÈRE INTENSITÉ MODÉRÉE INTENSITÉ SÉVÈRE

Psychothérapie de soutien par le médecin généraliste Psychothérapie de soutien par le médecin généraliste Traitement antidépresseur
Selon le choix du patient ou du médecin
Suivi du patient Suivi du patient Avis psychiatrique avec psychothérapie
généraliste
Évaluation du risque suicidaire Évaluation du risque suicidaire Suivi du patient

Psychothérapie de soutien par le médecin généraliste


Selon le choix du patient ou du médecin généraliste
Suivi du patient
Avis psychiatrique avec ou sans psychothérapie
Évaluation du risque suicidaire

Avis psychiatrique avec ou sans psychothérapie

ÉVALUATION DE L'EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE APRÈS 4 à 8 SEMAINES

RÉMISSION COMPLÈTE RÉMISSION PARTIELLE PERSISTANCE ou AGGRAVATION

Poursuite de la psychothérapie de soutien


- Si traitement antidépresseur : Réévaluation du diagnostic
GUÉRISON
* Augmentation de la posologie ou switch avec un autre antidépresseur En cas d'EDC sévère : Reconsidértion de la prise en
Pousuite de l'antidépresseur 6 mois à 1 an si intensité sévère
- En cas d'EDC sévère : charge avec le psychiatre +/- Hospitalisation
* Reconsidértion de la prise en charge avec le psychiatre +/- Hospitalisation

16
Diagnostics différentiels
- Autres troubles de l͛humeur Bilan médical systématique avec examen clinique complet
- Psychose chronique - Trouble délirant persistant - Schizophrénie
- Trouble de la personnalité - Trouble anxieux - Trouble obsessionnel compulsif TA - FC - FR - Température - IMC - Pouls
- Troubles addictifs GLYCEMIE - IONOGRAMME SANGUIN - CALCEMIE
- Parkinson - SEP - Démence - >ĠƐŝŽŶƐĐĠƌĠďƌĂůĞƐ͙ NFS - PLAQUETTES - CRÉATININE & URÉE - CRP
- Endocrine : Hypothyroïdie - Hypercorticisme TSH - BHC - TOXIQUES URINAIRES
- Maladie de système - Infection 1er épisode ou point d͛appel neurologique : TDMc injecté (ou IRMc) - EEG
- Corticoïde - IFN - Béta-bloquant - L-Dopa - OH - Cannabis - Cocaïne - AD - OePg
« L͛ASTUCE du PU »
L͛ECG et bHCG ne sont pas systématiques même pour un premier épisode. On réalisé ces examens en bilan pré-thérapeutique quand on doit prescrire des antipsychotiques
ou des antidépresseurs cardiotoxiques (certains AD toutes classes confondues).
Comorbidités
- Trouble anxieux : 60%
PSYCHIATRIQUE
- Trouble schizophrénique - Trouble de conduites alimentaires - Troubles du contrôle des impulsions - Troubles de la personnalité
ADDICTIVE : 30% - ALCOOL - Tabac - Cannabis - Cocaïne
MÉDICALE - Pathologie endocrinienne - MICI - Pathologie tumorale - NĞƵƌŽǀĠŐĠƚĂƚŝǀĞ͙
MORBI-MORTALITÉ - Risque suicidaire - Désinsertion socioprofessionnelle - Récurrences dépressives
Facteurs de mauvais pronostic
- FEMME - Durée longue de l͛épisode
- ATCD familiaux de trouble de l͛humeur - Persistance de symptômes résiduels (souvent anxiété et trouble du sommeil)
- Age de début précoce - Présence d͛une comorbidité psychiatrique ou non
- Nombre d͛épisodes - RÉSISTANCE : Échec successif de 2 antidépresseurs sur t 6 mois
Traitement

ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ UNIPOLAIRE


Ambulatoire 1 /semaine
Critères d¶hospitalisation +/- consentement
- Épisode dépressif caractérisé sévère
- Altération des capacités d͛autonomie et d͛observance
- Forme à caractéristique mélancolique, psychotique ou atypique
- Résistance actuelle ou passée au traitement
- Risque suicidaire élevé
- Etat médical général préoccupant
- Comorbidités PSYCHIATRIQUES (et non médicales)
- Ages extrêmes de la vie
- Isolement socio-familial
PRÉVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE - Acte hétéro-agressif - RECHERCHE D͛IDÉES DÉLIRANTES
- 1ère intention dans les épisodes dépressifs caractérisés modérés à sévères : INHIBITEUR DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE à doses progressives (ISRS) ou IRSNa
Adapté chez le sujet âgé (fonction rénale et hépatique) et l͛adolescent (poids) Surveillance médicale rapprochée : Levée d͛inhibition - Hyponatrémie - Potomanie
x Effets indésirables : 1 à 2 semaines Ils doivent donc être anticipés et précisés au patient afin d͛améliorer l͛adhésion au traitement.
x Délai d͛action : 3 à 6 semaines
x Évaluation de la réponse : 4 à 8 semaines Réponse : Diminution de 50% des symptômes
x Durée : 6 mois à 1 an APRÈS rémission
x Risque maximal de rechute : 6 à 8 mois
- Anxiété importante : BENZODIAZÉPINE De courte durée, le temps d͛atteindre l͛efficacité de l͛antidépresseur
- Forme psychotique +/- Antipsychotique de 2ème génération
- Trouble du sommeil : Hypnotique < 4 semaines
- En cas de non réponse après un 1er traitement anti-dépresseur :
x Augmentation de la posologie
x Changement de traitement anti-dépresseur (de même classe ou classe différente)
x Stratégies de potentialisation : Lithium - Lévothyrox - Anti-psychotique atypique
x Stratégie non médicamenteuse
- Épisode dépressif récurrent : t 2 EDC séparés > 2 mois Dès le 3ème épisodes pour prévention RÉCIDIVE.
x ANTIDÉPRESSEUR DE MAINTIEN (utiliser la même molécule qui la permis la rémission) +/- PSYCHOTHÉRAPIE x 18 à 24 mois (2 ans)
- Amélioration rapide à court terme des symptômes sévères - Induction d͛une CGTC < 1 minute sous EEG
- Formes sévères ou résistantes Induction de crises d͛épilepsies sous AG
ELECTRO-CONVULSIVO-THERAPIE
- Examens complémentaires : TDM ou IRMc + ECG + Biologie + RT + Consultation anesthésie
Sismothérapie
Traitement curatif - 12 séances à raison de 2 à 3 /semaines +/- traitement d͛entretien : 1 /mois
Fiche d͛information remise au patient - Contre-indication absolue : HTIC - Contre-indication à l͛anesthésie générale.
Recherche consentement écrit x Attention, l͛épilepsie n͛est pas une contre-indication.
- Effets secondaires : Troubles mnésiques & céphalées +/- Blessures - Luxation - Fracture
NB : Le patient peut refuser une sismothérapie et le refus doit être respecté
- Psychothérapie de soutien - Psychothérapie d͛inspiration analytique
PSYCHOTHERAPIE - Thérapie cognitivo-comportementale - Thérapies interpersonnelles
- Thérapies familiales et systémiques - Hypnose
STRATEGIE DE REHABILITATION & RÉINSERTION -

ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ BIPOLAIRE


Cf. supra
- THYMORÉGULATEUR : Lithium - Lamotrigine - Quetiapine (NL atypique)
- Si le patient est déjà sous thymorégulateur à posologie efficace : INHIBITEUR DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE à dose progressive (ISRS)
x Condition : idem supra
x Ne pas introduite d͛antidépresseur tricyclique Risque de virage maniaque
x Effets secondaires des antidépresseurs chez un bipolaire :
Aigu : VIRAGE MANIAQUE
Chronique : RECHUTES - ACCÉLÉRATION DES CYCLES

17
« L͛ASTUCE du PU » - CARACTÉRISTIQUES DU SYNDROME DÉPRESSIF ORIENTANT VERS UNE MALADIE BIPOLAIRE

- Syndrome dépressif < 25 ans


- Syndrome dépressif du POST-PARTUM
- Début brutal
- ATCD familiaux de maladie bipolaire
- Caractéristiques cliniques de l͛épisode : Mélancolique - Saisonnier
- Réponse rapide au traitement anti-dépresseur.

Attention : Piège QCM


- ANHÉDONIE : Absence de plaisir
- ABOULIE : Diminution de la volonté entraînant indécision et impuissance à agir.
- APRAGMATISME : Incapacité psychique d͛effectuer des taches de la vie quotidienne.

RĠmission GuĠrison
Humeur Rechute RĠcidive
Pr
ͨ normale ͩ
og

RĠponse
res

Symptƀmes
s io n v e

rĠsiduels
Symptƀmes
rs l

pisode dĠpressif ChronicitĠ


͛E

DC
caractĠrisĠ (EDC)

Phases du traitement Attaque Consolidation Maintenance


6-12 semaines 4-9 mois 1 an ou plus
฀ 6 mois aprğs la rĠmission

18
TROUBLE DÉLIRANT PERSISTANT - Item 63

Rare : 0,02 à 0,03% - Âge de début : 40-50 ans


Idées délirantes : « Trouble du contenu de la pensée entraînant une PERTE DE CONTACT AVEC LA RÉALITE »
Délire « NON BIZARRE » logique et cohérent (à la différence de la schizophrénie)
Conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement ou à la contestation par les faits
« ÉVIDENCE INTERNE » pouvant être plausible (non bizarre) mais non partagée par le groupe socio-culturel du sujet
Caractéristiques des idées délirantes dans le trouble délirant persistant
THÈME - Persécution - Grandeur - Erotomanie - Jalousie - Somatique
- Psychose paranoïaque : INTERPRÉTATIF : Raisonnement erroné à partir de faits réels
MÉCANISME - Intuition
- Paraphrénie : Mécanisme IMAGINATIF
- +/- Psychose hallucinatoire chronique : Hallucinations Æ Non reconnue dans les classifications internationales.
- Secteur : Un champ de la vie du sujet.
SYSTÉMATISATION Le délire d͛un schizophrène est non systématisé
- Réseau : Plusieurs champs de la vie du sujet.
ADHÉSION - Adhésion TOTALE
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL - Anxiété majeure, risque suicidaire, passage à l͛acte hétéro-agressif
ET COMPORTEMENTAL - +/- Accompagné d͛épisode dépressif caractérisé
Diagnostic positif
A) Présence t 1 idée délirante > 1 mois
B) Absence de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif
C) Fonctionnement n͛est pas altéré & le comportement n͛est pas bizarre en dehors du domaine du délire
D) Si trouble de l͛humeur, durée brève par rapport à la durée du délire
E) Le délire n͛est pas la conséquence de l͛utilisation d͛une substance psychoactive ou d͛une pathologie non psychiatrique
Différentes formes cliniques
Conviction erronée d͛être aimé par un individu
Mécanisme : Intuitif puis interprétatif
DÉLIRE ÉROTOMANIAQUE
Terrain : FEMME
EROTOMANIAQUE & JALOUSIE
3 Phases : Espoir - Dépit - Rancune : injure set menaces Æ Risque de passage à l͛acte
Conviction délirante que son partenaire est infidèle
DÉLIRE DE JALOUSIE
Terrain : Homme éthylique chronique
Conviction délirante d͛être doué d͛un talent ou d͛un pouvoir méconnu ou d͛avoir fait
DÉLIRE MÉGALOMANIAQUE OU GRANDIOSE
MEGALOMANIAQUE & des découvertes importantes
PERSECUTION DÉLIRES DE PERSÉCUTION Conviction délirante d͛être victime d͛un complot, espionnage ou d͛une conspiration
Paranoïaque
- Délire portant sur les sensations ou fonctions corporelles
SOMATIQUE
x Exemple : Syndrome d͛Ekbom (délire des infections parasitaires/insectes)
- Syndrome de Capgras : Trouble de l͛identification (délire d͛illusion des sosies)
DÉLIRE D͛ILLUSION DES SOSIES Æ Le patient reconnaît les visages de ses proches mais a la conviction délirante qu͛ils ont été remplacés par des sosies/copies
quasi parfaites.
Diagnostics différentiels
Psychiatrique Non psychiatrique
- Médicament : L-Dopa, Baclofène
- Schizophrénie et troubles schizo-affectifs
- Neuro : confusion, AVC, encéphalite, épilepsie, syphilis tertiaire
- Troubles de l͛humeur
- Maladie de Wilson, maladie de Niemann-Pick de type C (SMG, paralysie supra-
- Troubles de la personnalité : paranoïaque, border-line ou anti-sociale
nucléaire, ataxie)
Traitement
Hospitalisation +/- SDRE si danger pour la sécurité des personnes et de trouble à l͛ordre public
Car SPDT (tiers) peut devenir la personne qui persécute le patient
- ANTIPSYCHOTIQUE (peu efficace) débuté à faible dose Æ Sujet plus sensible aux effets secondaires extra-pyramidaux
- +/- ANTIDÉPRESSEUR si comorbidité dépressive
- THÉRAPIE INDIVIDUELLE > thérapie de groupe +/- thérapie de soutien, TCC et d͛acceptation

« L͛ASTUCE du PU - La notion de DURÉE en psychiatrie

- Trouble psychotique bref < 1 mois


- Délire persistant > 1 mois
- Trouble schizophréniforme : 1 à 6 mois
- Schizophrénie > 6 mois

19
TROUBLES ANXIEUX - Item 64
2017-2018

TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ TROUBLE PANIQUE


Trouble anxieux le plus fréquent du sujet âgé
Épidémiologie
- Âge de début : 35 - 45 ans - Age de début : 20 - 30 ans
- Prévalence vie entière : 5% - Prévalence vie entière : 1 à 3%
- Prédominance féminine : 2F/H - Prédominance féminine
- Facteurs de risque : Trait de personnalité ANXIEUSE - Facteurs de risque : Trait de personnalité DÉPENDANTE
Clinique
Durée > 6 mois Durée > 1 mois
- Anxiété et soucis excessifs NON JUSTIFIÉS ET NON CONTROLABLES
- Répétition d͛attaques de panique
x Appréhension continue non associée à un évènement déclencheur
- ANXIÉTE ANTICIPATOIRE > 1 mois :
x Inquiétudes & ruminations +/- Hypervigilance
Æ Crainte de survenue d͛une d͛attaque de panique
- Symptômes fonctionnels chroniques :
x Peur de mourir - Peur de devenir fou (dépersonnalisation) - Déréalisation
x Myalgies - Tension musculaire
- +/- AGORAPHOBIE : Crainte des lieux où il ne pourrait être secouru ou d͛où il
x Troubles cognitifs - Troubles digestifs ne pourrait s͛échapper en cas d͛attaque de panique
x Asthénie - Irritabilité - ŐŝƚĂƚŝŽŶ͙ - COMPORTEMENTS D͛ÉVITEMENT
Il n͛y a pas de conduite d͛évitement.
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques
- Pathologies cardio-vasculaire (SCA - HTA - TdR)
- Pathologies de l͛ĂƉƉĂƌĞŝůƌĞƐƉŝƌĂƚŽŝƌĞ;ĂƐƚŚŵĞ͙Ϳ
- Autres troubles anxieux
- Pathologies neurologiques (Épilepsie - SEP - Migraines - /d͙Ϳ
- Hypochondrie
- Pathologies endocriniennes (Hypoglycémie - Diabète - Phéochromocytome -
- Episode dépressif caractérisé
Hyperthyroïdie - Sd. de Cushing - HLJƉĞƌƉĂƌĂd^,͙Ϳ
- Prise de certaines substances psychoactives - Sd de servage
Complications Évolution
- Épisode dépressif caractérisé (65%)Æ RISQUE SUICIDAIRE
- Chronique
- Addiction (30%) : OH - BZD - Cannabis
- Possible fluctuation
- Répercussions socio-professionnelles
Traitement
- Arrêt des excitants - Bon équilibre alimentaire - RHD de sommeil - Sport régulier & techniques de relaxation
PSYCHO-ÉDUCATION
- Information sur médicament & dépendance
Æ THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
THÉRAPIE
- Gestion des émotions & inquiétudes
- Apprentissage des techniques de relaxation
Æ Traitement médical de fond si forme sévère & invalidante
- 1ère intention : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance (identique que celle d͛un
épisode dépressif caractérisé) - Exemple : Paroxétine
x Délai d͛action : 4 semaines (Délai d͛action double vs. EDC)
MÉDICAL x Durée : 6 mois à 1 an
- 2ème intention : IRSNA si sujet âgé OH chronique
- Si manifestations anxieuses intenses et invalidantes ou en attente de l͛efficacité des ISRS :
x BENZODIZÉPINE (anxyolitique rapide) < 12 semaines ou HYDROXYZINE (Atarax®) < 4 semaines.

TROUBLE PHOBIQUE

Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente
- Phobie spécifique : 10% - Phobie sociale : 5%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité génétique - Influence environnementale
Clinique
Durée > 6 mois
- Peur intense incontrôlable déclenchée par la confrontation à un OBJET ou une SITUATION
- Conduites d͛ÉVITEMENT - Anticipation anxieuse
- Si confrontation : Angoisse +/- attaque de panique
- Peur = Source de handicap
- Phobie typique : Zoophobie : Animaux - Éléments naturels - Sang - Claustrophobie
PHOBIE SPÉCIFIQUE
- Phobie atypique : Nosophobie (peur de contracter une maladie) - Phobie d͛impulsion (ACTE JAMAIS COMMIS, si non désiré)
Limitée à UN seul objet/situation
- Phobie scolaire (enfant = phobie de situation) +/- associée à l͛érythophobie : 3 à 5% des 12-19 ans Æ Risque de déscolarisation
- Crainte d͛agir de façon embarrassante ou humiliante, jugement d͛autrui
PHOBIE SOCIALE
x Peur des interactions sociales formelles et informelles - Peur d͛être observé - Peur en situation de performance
AGORAPHOBIE - cf. supra
Évolution
- Rémission spontanée < 20% - Phobie SPÉCIFIQUE : Début dans l͛enfance - Phobie SOCIALE : Début 15 ans
- Addiction - Débute dans l͛enfance et s͛atténue avec l͛âge - Chronicisation +/- Désinsertion professionnelle, isolement
- Épisode dépressif caractérisé - Si persistance à l͛âge adulte : Chronicisation ĂĨĨĞĐƚŝĨ͙
Traitement
Æ THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
THÉRAPIE - Exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique (exposition volontaire)
- Restructuration cognitive : identifie et modifies ces croyances avec des pensées automatisées
- Phobie SPÉCIFIQUE : Peu efficace
MÉDICAL
- Phobie SOCIALE : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance (identique que EDC)
20
TROUBLE OBSESSIONNEL ET COMPULSIF

Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente et invalidante
- Début < 20 ans
- Prévalence vie entière : 2%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité biologique (gène pour les protéines du système sérotoninergique)
Clinique
PERTE de TEMPS > 1h /jour ou SOUFFRANCE CLINIQUE
Æ Thèmes :
- Contamination : Compulsions Æ lavage
- Pensées interdites : Catastrophe - Impulsion agressive - Thématique sexuelle, religieuse, somatique
- Symétrie
- Accumulation (objet)
- Erreur : Vérification
- Irruptions de pensées en désaccord avec la pensée consciente du sujet Æ 5-20% insight faible
x Récurrentes et persistantes
OBSESSIONS
x Intrusives et inappropriées
x Sources d͛anxiété et d͛inconfort
- Action longuement réfléchie permettant de diminuer l͛anxiété
COMPULSIONS & RITUELS
NB : Attention, à différencier de l͛impulsion : Acte non réfléchi sans prendre en compte les conséquences.
ÉVITEMENTS -
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques
- Schizophrénie (le schizophrène ne reconnaît pas le caractère irrationnel de ses
pensées contrairement au TOC)
- Chorée de Huntington - Episode dépressif caractérisé (ruminations anxieuses)
- Syndrome de Gilles de la Tourette - Troubles anxieux (en lien avec situations réelles, non irrationnelles)
- Hypochondrie
- Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive
Complications Évolution
Évolution péjorative le plus souvent.
Æ Facteurs de mauvais pronostic :
- Épisode dépressif caractérisé ÆRISQUE SUICIDAIRE (TS : 10%) - Durée de la maladie
- Addictions - Âge de début
- Qualité de l͛insight (conscience des troubles)
- Épisode dépressif caractérisé
Traitement
PSYCHO-ÉDUCATION - Cf. supra
Æ THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE : 50% d͛efficacité
THÉRAPIE
- Exposition - Diminution des rechutes à l͛arrêt du traitement
- INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
x Posologie DOUBLE vs. EDC
x Délai d͛action plus long : 6 à 12 semaine (Délai d͛action triple vs. EDC)
MÉDICAL x Maintien du traitement pendant 3 mois à dose élevée avant de conclure à un échec (délai d͛action plus long des ISRS sur les TOC).
x En cas d͛efficacité : Durée = 1 à 2 ans
- Si échec de 2 ou 3 ISRS : AD3C (clomipramine)
- Si résistance aux antidépresseurs :
x ISRS + ANTIPSYCHOTIQUE de 1ère génération ou risperidone : Efficacité augmentée si tics - Pas de monothérapie de neuroleptique
x ISRS + AD3C
STIMULATION PROFONDE - À venir (encore expérimentale)

21
ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE TROUBLE DE L͛ADAPTATION
Exposition ou témoin direct à un événement traumatique Syndrome de réponse au stress
Épidémiologie
- Prévalence vie entière : 5 à 10%
- Risque post-traumatique d͛ESTP : 10 à 50% Motif de consultation très fréquent
- Prédominance féminine (2F/H)
- Facteurs de risque : - Sujet âgé
x Femme - Prévalence : 1%
x ATCD psychiatrique - Prédominance féminine (3F/2H)
x Comorbidité : Trouble anxieux ou dépressif - Facteurs de risque : Trouble de la personnalité
x Bas niveau socio-économique
Clinique
Trouble de l͛adaptation apparaît dans les 3 mois post-stress et disparaît dans les 6
DURÉE > 1 MOIS après l͛événement
mois après l͛arrêt de ce dernier
Souffrance cliniquement significative
OU Altération du fonctionnement social ou professionnel
- ÉVÈNEMENTS STRESSANTS IDENTIFIABLES
- SYNDROME DE RÉPÉTITION
- Symptômes :
x Reviviscences (flashbacks) - Cauchemars
x Anxieux
- SYNDROME D͛ÉVITEMENT
x Dépressifs
- HYPER-ACTIVATION NEURO-VÉGÉTATIVE
x Comportemaux :
x Hypervigilance - Réactions de sursaut exagérées
= Isolement - Absentéisme - Abus médicamenteux - Fugue
x Irritabilité ou accès de colère - Difficulté de concentration
Æ Altération du fonctionnement psychosocial
x Troubles du sommeil : difficulté d͛endormissement ou sommeil interrompu
x Indifférence émotionnelle, détachement, abandon des activités, amnésie
= Altération du fonctionnement sociale
- Altérations négatives des cognitions et de l͛humeur
x Vision négative de soi-même et des autres
x Symptômes dépressifs
Autres formes cliniques
- État de stress post-traumatique < 3 mois - Trouble de l͛adaptation avec humeur dépressive
- Chronique > 12 mois - Trouble de l͛adaptation avec anxiété
- Formes dissociatives (dépersonnalisation/déréalisation) - Trouble de l͛adaptation avec humeur dépressive + anxiété
- Formes à expression retardées : Le PTSD se manifeste au-delà de 6 mois après - Trouble de l͛adaptation avec perturbation des conduites
l͛événement - Trouble de l͛adaptation avec perturbation des conduites et des émotions
- Formes pédiatriques : Répétition de jeux aux scénarios macabres, dessins et
rêves effrayants
Diagnostics différentiels
- TROUBLE STRESS AIGU : 3 jours à 1 mois après l͛événement - Réaction adaptée au stress
- Trouble de l͛adaptation - Pathologies non psychiatriques (à rechercher comme dans tout tb. mental)
- Trouble obsessionnel et compulsif (TOC) - PatholŽŐŝĞƐƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝƋƵĞƐ;d^͕^Wd͙Ϳ
Évolution
Pronostic : Dépend sévérité, durée et proximité (ATCD, soutien) Pronostic : Durée - Tb du comportement - Tb de la personnalité - Abus de substance
- Addictions Evolution : Transitoire et favorable : 75%
- Épisode dépressif caractérisé Complications :
- Autres troubles anxieux - Trouble de la personnalité (antisociale) : 15%
Evolution : - Usage de substance : 7%
- Guérison complète en 3 mois : 50% - TENTATIVE DE SUICIDE : 4% (chez les jeunes : 10%)
- Chronicisation : > 12 mois - Épisode dépressif caractérisé
Traitement
PRÉVENTION CUMP = Intervention unique & urgente auprès des sujets
DÉBRIEFING victime d͛un événement traumatique
Æ Le plus efficace vs. médicament
- THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC)
- THÉRAPIE D͛EXPOSITION PROLONGÉE (TEP) ou graduée
PSYCHOTHÉRAPIES - EMDR : Évoquer des souvenirs alors que son attention est - THÉRAPIE D͛INTERVENTION BRÈVE
focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels - THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Æ Diminution de 50% des symptômes
+/- Thérapie d͛inspiration analytique
- Association de patients͕ƐƐŝƐƚĂŶĐĞũƵƌŝĚŝƋƵĞ͙
- ESPT aigu : HYPNOTIQUE (Atarax) si troubles du sommeil
x Eviter BZD (aggravation des cauchemars, addictions)
x Si symptômes très intense : NL sédatif en aigu - Si symptômes anxieux : BENZODIZÉPINE ou HYPNOTIQUE (Atarax®) avec arrêt
MÉDICAL - ESPT constitué : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA progressive
SEROTONINE (ISRS) : Paroxetine - Sertraline - Si troubles du sommeil : HYPNOTIQUE : Zolpidem (Stilnox) - Zopiclone
« +/- RECHUTE D͛ACCIDENT DU TRAVAIL (ITT = IPP) mais pas de (Imovane)
prise en charge par ASSURANCE MALADIE du patient »
Faire un certificat médical pour la reprise du travail.

HOSPITALISATION SI TROUBLES ANXIEUX SÉVÈRES OU RISQUE SUICIDAIRE

« L͛ASTUCE du PU » - DURÉE des TROUBLES ANXIEUX


> 1 mois > 6 mois
- Trouble panique - Trouble anxieux généralisé
- ESPT - Trouble phobique

22
TROUBLE DE PERSONNALITÉ - Item 64

Prévalence = 10% de la population - Facteurs de vulnérabilité aux autres troubles pathologiques Comorbidités
Diagnostic > 18 ans - Sauf si trouble > 1 an, on peut faire le diagnostic < 18 ans - Addictions
Définition - Troubles anxieux
Altération du fonctionnement social & incapacité à s͛adapter aux différentes situations de la vie. - Troubles de l͛humeur
= TROUBLE ÉGOSYNTONIQUE (Intégré dans la façon d͛être du sujet) - RISQUE SUICIDAIRE
- Personnalité d͛un individu est stable, mais l͛intensité du trouble peut varier avec le temps, composée du :
x Tempérament : Biologique inné Traitement : PSYCHOTHÉRAPIE
x Caractère : Déterminé par l͛apprentissage et l͛expérience
- Méfiance généralisée à l͛égard d͛autrui dont toutes les intentions sont perçues comme malveillantes
- Hypertrophie du moi
- Altération du jugement, rigidité
PARANOÏAQUE - Montre très peu d͚émotions
Evolution :
x Favorable (rare)
x Trouble délirant chronique de persécution
- Solitude - Absence d͛intérêt
Pas de distorsion cognitive
PSYCHOTIQUE

SCHIZOÏDE - Réactivité émotionnelle peu marquée (peu de plaisir à la participation aux activités sociales)
(hallucination ou délire)
- « Schizophrénie à minima mais avec symptômes NÉGATIFS dominants »
A

- Compétences sociales altérées vs. vie psychique relativement riche


- Champs d͛intérêt particuliers et « originaux » : excentricité marquée
- Solitude - Relations sociales pauvres - Manifestations anxieuses - Discours flou - Digressif ou vague (sans ami)
- Affects pauvres
SCHIZOTYPIQUE - Symptomatologie psychotique de manière transitoire brève
« BIZARRE » - Episode psychotique très bref (Durée: quelques heures) : Idées délirantes de persécution ou hallucination
Æ « Schizophrénie à minima mais avec symptômes POSITIFS dominants »
Evolution :
x STABLE
x Schizophrénie (rare)
= Psychopathe, sociopathe ou personnalité dyssociale
- Impulsivité - TENDANCE AU PASSAGE A L͛ACTE
- Absence de culpabilité
- Mépris & transgressions répétées des droits
ANTISOCIALE - Manipulateur pour obtenir des bénéfices
Evolution :
x Instabilité
x Trouble des conduites < 15 ans
x Addiction - Suicide - Dépression
x Diminution de l͛impulsivité avec l͛âge
- Instabilité émotionnelle : sentiment de vide avec tendance à l͛humeur dépressive
- Distorsions cognitives +/- déréalisation ou dépersonnalisation Æ Symptômes psychotiques : Hallucination - Idées de persécution
EMOTIONNELLE

- Troubles du comportement liés à l͛impulsivité : Automutilations - Conduites à risque - TENTATIVE DE SUICIDE


- Instabilité interpersonnelle majeure : relations intenses & instables (idéalisation + rejet) Æ Peur intense d͛être abandonnée
BORDERLINE Facteurs de risque : ATCD de violence - Négligence dans l͛enfance
B

ETAT-LIMITE Evolution :
x Favorable (atténuation progressif après 50 ans)
x Comorbidités : Addiction - Abus - Trouble de l͛humeur - Trouble anxieux - Trouble des conduites alimentaires
x SUICIDE = 10%
- Labilité émotionnelle
- Quête affective excessive
HISTRIONIQUE - Hyper-expressivité des affects
HYSTERIQUE - Théâtralisme
- Suggestibilité
- +/- Quête affective : Volonté qu͛on les voit, qu͛ŽŶůĞƐƌĞŵĂƌƋƵĞĐŽŶƚŝŶƵĞůůĞŵĞŶƚĞƚŵĞƚƚĞŶƚƚŽƵƚĞŶƈƵǀƌĞƉŽƵƌĐĞůĂ͘
- Sens grandiose de leur propre importance : supérieurs, spéciaux et uniques
- Dévalorise et sous-estime l͛autre, manque d͛empathie
NARCISSIQUE
- Prétentieux, arrogants et méprisants
- +/- Isolement social
- Inhibition relationnelle & sociale avec conduites d͛évitement
- Mésestime de soi
ÉVITANTE
- Sensibilité exacerbée au jugement négatif d͛autrui
Evolution : Diminue avec l͛âge
- Besoin excessif d͛être pris en charge par autrui
ANXIEUSE

DEPENDANTE - Se dévalorise, « pas capable »


C

- Relations sociales déséquilibrées


- Méticulosité - Rigidité - Perfectionnisme
OBSESSIONNELLE- - Tendance à la procrastination et prudence excessive
COMPULSIVE - Patient consciencieux et scrupuleux
z TOC - Valeurs morales ou éthiques contraignantes
- Emotions avec contrôle et peu de spontanéité

23
TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT - Item 65
Trouble du spectre autistique - Recommandations Février 2018
Epidémiologie
Prévalence = 1% (7 / 1 000) - Prédominance masculine (4H/1F)
- Troubles neuro-développementaux d͛origine multifactorielle : Anomalies de connexion synaptique - Interaction gène-environnement - Hétérogénéité clinique
- Psychiatre Kanner et Asperger (1943) : Anomalies du développement qui apparaissent dans l͛enfance et qui altèrent le développement harmonieux des fonctions
cognitives intervenant dans la COMMUNICATION ET LA SOCIALISATION.
x Autisme infantile : 2 /1000 avec 40% de retard mental
x Syndrome d͛Asperger ou autisme de haut niveau (QI > 70) : 0,6 /1000
x Autres : 3,7/1000 chez les < 20 ans
- Facteurs de bon pronostic : Absence de retard mental - Bon niveau verbal - Absence d͛épilepsie
Sémiologie
- Difficultés à exprimer et comprendre les émotions et les affects :
x Absence de sourire-réponse - Difficulté à avoir des échanges réciproques
x Pauvreté de l͛attention conjointe : Ne regarde pas dans la direction qui lui est indiquée
« Regarde l͛oiseau là-bas ! »
DÉFICITS DE LA RÉCIPROCITÉ
SOCIALE OU ÉMOTIONNELLE x Difficultés pragmatiques du langage : difficulté à avoir accès à l͛implicite et au langage figuré.
ANOMALIES DE LA - Inversion pronominale (« je » Æ « tu »)
COMMUNICATION ET DES - Prosodie anormale : guindée ou monocorde
INTERACTIONS SOCIALES - Tonalité de voix inhabituelle : non adaptée au sens de la phrase
- Langage stéréotypé (langage désuet ou d͛une autre époque)
- Absence ou pauvreté des gestes instrumentaux à valeur sociale
- Absence de pointage
DÉFICITS DES COMPORTEMENTS DE x Proto-impératif (ou instrumental) = Faire une demande (vers 9 mois)
COMMUNICATION NON VERBAUX x Proto-déclaratif = Parage d͛une émotion (vers 14 mois)
- Pauvreté du contact oculaire - Pas de peur de l͛étranger
- Faible communication non verbale : gestuelles et expressions faciales.
- Absence ou anomalie du jeu
ANOMALIES DES
- Difficultés de compréhension des conventions sociales : Maladresse sociale - Isolement relationnel
RELATIONS SOCIALES
- Déficit de motivation sociale
- Stéréotypies motrices - Utilisation répétitives des objets
COMPORTEMENTS RÉPÉTITIFS ET
- Stéréotypies verbales - Écholalies immédiates ou différées
STÉRÉOTYPÉS
- Langage idiosyncrastique : Langage propre à l͛enfant et utilisé de façon stable.
ADHÉSION INFLEXIBLE À DES
- Adhésion inflexible à des routines Æ Ritualisés
ROUTINES ET INTOLÉRANCE AU
- Intolérance aux changement : Besoin d͛immuabilité
CARACTÈRE RESTREINT ET CHANGEMENT
RÉPÉTITITF DES - Intérêts restreints et fixes, anormaux soit dans leur intensité ou dans leur but
COMPORTEMENTS, - Attachement idiosyncrastique à des objets insolites
INTÉRÊTS ET ACTIVITÉS INTÉRÊT
- Peurs inhabituelles
- Intérêts excessivement circonscrits et persévérants
- Hypo- ou hyperréactivité aux stimulations sensorielles ou inhabituelles
- Automutilation (le patient se mord ou se frappe)
PARTICULARITÉS SENSORIELLES - Autostimulation : jouer avec le système sensoriel et le stimuler
x Visuelle : jouer avec une ficelle - Auditive : poser les mains sur les oreilles
x Tactile : se palper, frotter - Olfactive : sentir, renifler - Vestibulaire : balancement ..
Evolution
Symptômes apparaissent pendant l͛enfance - Diagnostic précoce < 3 ans
- Évaluation diagnostique se base sur la symptomatologie actuelle ainsi que sur la trajectoire développementale du patient.
- Hétérogénéité clinique :
x Handicap intellectuel : 40% - Déficits sensoriels visuels ou auditifs
x Trouble de l͛attention avec hyperactivité (TDAH) : 30% - Comportements auto- ou hétéro-agressifs - Troubles anxieux - Tocs & tics chroniques - EDC - Sd. catatonique
x Trouble de l͛acquisition du langage oral : 20% - Trouble de l͛acquisition des coordinations motrices - Troubles spécifiques des apprentissages - Trouble alimentaire.
x Épilepsie : 20% - Troubles du sommeil

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Aucun examen paraclinique n͛est recommandé de manière systématique pour poser le diagnostic de trouble du spectre autistique.
Entretiens semi-structurés avec les parents : ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revises version) - Echelle de Vineland ÆSymptômes et troubles du développement
Entretiens semi-structurés de la symptomatologie de l͛enfant : ADOS (Autisme Diagnostic Obervation Scale) - PEP-R & CARS (enfant en bas âge)
- Examen clinique général approfondi : (taille, poids, état nutritionnel, interprétation courbe de croissance)
- Examen neurologique (analyse cinétique de croissance du périmètre crânien, observation attentive de la psychomotricité (marche, motricité fine des 2 mains,
oculomotricité, tonus musculaire de l͛axe et des membres, praxies bucco-ĨĂĐŝĂůĞƐ͙Ϳ
- džĂŵĞŶŵŽƌƉŚŽůŽŐŝƋƵĞ;ǀŝƐĂŐĞ͕ƉĞĂƵ͕ĞdžƚƌĠŵŝƚĠƐ͕K'͙Ϳ
Æ Recours à des consultations spécialisées :
- Examen de la vision (ophtalmologique et orthoptique)
- Examen de l͛audition
- Consultation de génétique médicale (d͛ĂƵƚĂŶƚƉůƵƐũƵƐƚŝĨŝĠƐŝƌĞƚĂƌĚŵĞŶƚĂů͕ƐLJŶĚƌŽŵĞĚLJƐŵŽƌƉŚŝƋƵĞ͙Ϳ
- Consultation de neuropédiatrie
Formes cliniques
- Atteinte majeure de la communication & relations interpersonnelles
AUTISME DE KANNER OU AUTISME INFANTILE
- Stéréotypies importantes et envahissantes
Syndrome autistique sévère
- Retard global des acquisitions
- Altération de la réciprocité sociale
SYNDROME D͛ASPERGER - Troubles de la communication verbale et non verbale et intérêts spécifiques
- Très intelligent : Absence de retard mental
- Retard de langage mais sans retard mental
AUTISME DE « HIGHT FUNTIONNING »
- Atteinte importante de la communication verbale

24
Examens complémentaires sur point d͛appel
INTERROGATOIRE - Évaluation psychologique avec QI et du comportement adaptatif
- IRM cérébrale (sur point d͛appel)
IMAGERIE - EEG de veille et sommeil : Recherche d͛une épilepsie
- Audiogramme - PEA
- Bilan orthophoniste (y compris en absence de développement du langage oral)
Æ Évaluation du niveau de communication verbale et non verbale et de la pragmatique du langage
BILAN - Bilan psychomoteur : Évaluation des coordinations motrices, des praxies et du graphisme
- Bilan génétique
- Bilan métabolique : Phénylcétonurie, anomalie du métabolisme de la créatinine, métabolisme purine/pyrimidine
Diagnostics différentiels
- Surdité congénitale
- Retard mental simple
- Trouble spécifique du langage
ENFANT
- Trouble oppositionnel sévère
- Syndrome génétique, neurologique ou neurodégénératif : Sd. d͛alcoŽůŝƐĂƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ - Sd. de Parder Willi - Sd. de Di-George - Sd. de l͛X fragile..
- Carences graves de stimulations et de soins pendant les 1ère années de vie
- Trouble de la personnalité : Schizotypique
ADULTE
- Trouble de l͛attention avec hyperactivité associé à une maladresse sociale et une anxiété
Traitement : Précoce & Intensif
- Centre de ressource autisme (CRA)
- Structures médico-éducatives : (ULIS)
x SESSAD Autisme : service d͛éducation et de soins à domicile
x IME : institut médico-éducatif
x IMP : institut médico-pédagogique
x IMPRO : institut médico-éducatif et professionnel
STRUCTURES D͛ACCUEIL

Æ Demande à la MDPH pour accès à ces structures : ADL 100% pour compensations financières :
PAP (Projet d͛accompagnement personnalisé)
PPS (projet personnalisé de scolarisation)
x AEEH : Allocation d͛éducation de l͛enfant handicapé
x PCH : Prestation de compensation du handicap
x AJPP : Allocation journalière de présence parentale
- Structures de soins
x Hôpital de jour
x CMP : Centre médico-psychiatrique
x CMPP : Centre médico-psycho-pédagogique
x CAMPS : Centre d͛action médico-sociale précoce
- Lieux de vie : Foyers d͛accueil médicalisés - Foyers de vie
- Développement : Thérapies centrées sur l͛interaction : synchronisation socio-émotionnelle
TRAITEMENT NON MÉDICAMENTEUX

x Durée : 40h /semaine : Floor-time - Denver Model - 3i - Thérapie d͚échange et de développement


Basé sur les connaissances du

- Comportement : Théorie de l͛apprentissage :


développement cérébral et

x Stimulation - Renforcement positif - Apprentissage comportements utiles à la communication


x Durée : 30h /semaines : Méthode ABA - Méthode TEACH
fonctionnel

- Orthophoniste :
x Trouble important : PECS (images et pictogrammes) - MAKATON (signes et pictogrammes) = Outils de communication autre que pour l͛expression
orale
x Bon niveau :
Thérapie de groupe structurée : Habilités sociales - Affirmation de soi
Thérapie individuelle d͛inspiration cognitivo-comportementale : Maladresse - Anxiété sociale
- Thérapie individuelle d͛inspiration cognitivo-comportementale
- Psychomotricité
- Ergothérapie
MÉDICAMENTEUX
TRAITEMENT

- Hétéro- ou auto-agressivité sévère si échecs des interventions comportementales : ANTIPSYCHOTIQUE ATYPIQUE


- Symptômes obsessionnels et compulsifs sévères ou EDC : ANTIDÉPRESSEURS INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE
- Troubles du sommeil : MÉLATONINE
- Trouble de l͛attention avec hyperactivité : MÉTHYLPHÉNIDATE

« L͛ASTUCE du PU » - THÉORIE DE L͛ESPRIT

Attribuer un état mental à une autre personne


Déficitaire chez les troubles du spectre autistique (TSA), retard mental, trouble de la personnalité, trouble de la communication sociale, trouble anxieux, trouble
ƉƐLJĐŚŽƚŝƋƵĞ͙

25
REPÉRAGE DU RISQUE DE TROUBLE DU SPECTRE AUTISTIQUE ET ORIENTATION
HAS 2018

Identification des signes d'alerte

Inquiétudes des parents pour le développement de leur enfant ou régression


Consultation de suivi obligatoire entre 0 et 6 ans
du développement quel que soit l'âge
(échelle de développement)
Inquiétudes des professionnels de la petite enfance, enseignants

Consultation médicale en soins primaires


Signes d'alerte de TSA ou population à risque
Consultation par un médecin de crèche ou de l'Education nationnale

Consultation dédiée en soins primaires dans les 3 semaines avec


OUI NON
examen clinique approfondi

Poursuite de la surveillance du
Signes d'alerte de TSA Cf. supra
développement

OUI NON DOUTE

Poursuite de la
surveillance du Consultation dédiée en soins primaires à renouveler 1 mois après
développement

SUSPICION DE TROUBLE DU SPECTRE AUTISTIQUE

Cf. "Diagnostic clinique"


- Examen ORL et examen visuel...
- Bilan orthophonique ...
- Bilan du développement moteur ...
- Proposition d'orientation vers un établissement d'accueil

Consultation de suivi, coordination des actions en vue du diagnostic et synthèse des résultats

Evaluation par une équipe spécialisée de 2ème ligne formée au trouble neuro-développemental

26
TROUBLES DU COMPORTEMENT DE L͛ADOLESCENT - Item 66

Durée > 6 mois


Dépistage
- Questionnaire de Conners (parents et enseignants) - Echelle d͛Achenbach (CBCL) : 4 à 16 ans - Test psychométrique : QI - TEA-CH
TROUBLE HYPERKINÉTIQUE
Trouble déficit de l͛attention +/- hyperactivité (TDA+/-H) TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION
Trouble neuro-développemental Trouble du contrôle de soi et de la régulation de ses impulsions
Définition
Prévalence = 5% des enfants et adolescents d͛âge scolaire Prévalence = 3%
Prédominance masculine : 1F/3H Æ Fille : TDA sans hyperactivité Prédominance masculine : 1F/1,4H
Début : Âge de la marche (dg plus tardif) Début : Lors de l͛entrée à l͛école
Facteurs de risque
- Naissance prématurée (poids < 2,5kg) : RR = 2,5
- Tabac/OH pendant la grossesse ou complication obstétricale - ATCD familiaux TDAH.
- Trajectoire de vie difficile ͗ĂďƵƐ͕ŶĠŐůŝŐĞŶĐĞĠĚƵĐĂƚŝǀĞĞƚĂĨĨĞĐƚŝǀĞ͕ŵĂůƚƌĂŝƚĂŶĐĞ͕ƉůĂĐĞŵĞŶƚĞŶĨŽLJĞƌ͙
- Histoire de vie marquée par la succession de figures parentales et ruptures
- Négligence familiale, règles éducatives inconsistantes et ambivalentes
- Tempérament très réactif : intolérant à la frustration
- Tempérament difficile, peu contrôlable, peu docile, impatient et non persévérant, réactions émotionnelles fortes, pessimiste, solitaire
- Famille rejetante, négligente, règles éducatives changeantes - Placements répétitifs en institutions͙
- ATCD de personnalité antisociale͕ĂĚĚŝĐƚŝŽŶ͕ĐƌŝŵŝŶĂůŝƚĠ͙
Sémiologie
- HYPERACTIVITE
x Agitation motrice importante : bouge mains, pieds, tête, se tortille sur sa chaise
x Incapacité à rester en place - Bruyant dans ses activités, maladroit, brutal - OPPOSITION
x Prise de risque sans notion de danger x Défiance systématique de l͛autorité
- IMPULSIVITE x Opposition volontaire aux consignes, fait l͛opposé pour contrarier
x Précipitation pour répondre sans attendre la fin de la question - Prise de risque x Accuse les autre au lieu de se responsabiliser
x Incapacité en groupe à attendre son tour, à rester dans la file x Emotions colériques, irritabilité de l͛humeur : perte de contrôle de soi, accès
x Coupe la parole, interrompt les autres, impose sa présence, logorrhée de colère
- INATTENTION - PROVOCATION
x Etourderies, incapacité à maintenir son attention, difficultés à écouter, retenir, x Vindicatif
ŽƌŐĂŶŝƐĞƌ͙ x Rapport hostile avec les autres
x Distractibilité - Discussion en classe x Envie de vengeance ͗ĨąĐŚĠ͕ƌĂŶĐƵŶŝĞƌ͕ŵĠĐŚĂŶƚ͙
x Evitement tâche ou jeu demandant un effort mental
= Procrastination - Oubli ou perte jouet
Diagnostic
Type I : Hyperactif-Impulsif - Type II : Inattentif - Type III : Combiné (ou mixte)
2 formes cliniques :
- Commencé < 5 ans : CIM-10 (< 12 ans DSM-5) Æ AVANT LA PUBERTÉ
Début < 10 ans - Début > 10 ans
- Envahissant : > 2 domaines de la vie de l͛enfant, engendre une souffrance
Complications (80%)
- Troubles de l͛apprentissage : 70%
- Trouble oppositionnel avec provocation : 50% - Trouble déficit de l͛attention +/- hyperactivité
- Trouble anxieux : 30% - Abus de substances toxiques
- Trouble des conduites : 25% - +/- TOP précède l͛apparition des TROUBLES DES CONDUITES
- Trouble thymique - Tics (Sd. de Gilles de la Tourette) - Addiction - TOC - Énurésie
Évaluation
DISPARITION SPONTANÉE Evolution vers un TROUBLE DES CONDUITES
Chronicisation à l͛âge adulte : 65% Disparition spontanée possible
Pronostic
Retard d͛acquisition - Échec scolaire - Difficultés professionnelles - Difficultés d͛intégration sociale - Difficultés attentionnelles - Inattention - Impulsivité - Impatience

TROUBLE DES CONDUITES


Trouble du contrôle de soi et de la régulation de ses impulsions
Durée > 6 mois
Définition Facteurs de risque
Prévalence = 1,5%
Prédominance masculine : 1F/3H - Début : Progressif dans l͛enfance avec révélation < 16 ans Idem. « TDAH et TOP
NB : Trouble des conduites + Episode dépressif caractérisé = Trouble mixte des conduites & des émotions
Sémiologie
CONDUITES ANTISOCIALES - Violation de la loi, non-respect de l͛autorité
- Agression : fait souffrir psychologiquement et physiquement - Accès de colère, intenses et fréquents
- Destructions des biens des autres - Irresponsabilité - Manque de remords, culpabilité et empathie : froideur
- Attitude fourbe, sournoise, charme, vole et ment : ne tient pas ses promesses - Traits de personnalité narcissique
Diagnostic Complications (80%)
- Circonscrit au milieu familial ou pas - Trouble déficit de l͛attention +/- hyperactivité (mauvais pronostic)
- Mal ou bien socialisé - TOP (mauvais pronostic)
- Répercussions fonctionnelles : Légères - Modérées - Sévères - Troubles de l͛apprentissage - Troubles anxieux
- 2 formes cliniques : Début < 10 ans ou > 10 ans - Episode dépressif caractérisé - Abus ou dépendance à des substances
Évaluation Pronostic
Atténuation ou rémission spontanée - Echec scolaire, suspension, exclusion, isolement, marginalisation, criminalisation
TROUBLE DE LA PERSONNALITE ANTISOCIALE - Conduites à risque ͗ƐĞdžƵĞůůĞ͕ĂĚĚŝĐƚŝŽŶ͙

27
Bilans complémentaires sur point d͛appel
+/- HOSPITALISATION = Accord des 2 parents
- TENSION ARTÉRIELLE - TEMPÉRATURE - GLYCÉMIE CAPILLAIRE - BIOLOGIE STANDARD - ECG - OPH - ORL (audiogramme) - POLYSOMNOGRAPHIE
- TEST PSYCHOMÉTRIQUE : QI - Épreuves attentionnelles - BILAN ORTHOPHONISTE +/- Bilan psychomoteur
- EEG - IMAGERIE CÉRÉBRALE : scanner ou IRM
- Caryotype CGHarray
Prise en charge
- Psychoéducation : TCC (Programmes type Barkley) - Psychothérapie individuelle - Thérapie familiale systémique - Remédiation cognitive
- Prise en charge scolaire :
x Milieu scolaire ordinaire +/- AVS :
PAI : projet d͛accueil individualisé
PPRE : programme personnalisé de réussite éducative +/- ALD 100%
PPS : Programme personnalisé de scolarisation Æ dossier MDPH
x Milieu spécialisé en ITEP (institut thérapeutique éducatif et pédagogique) + dossier MDPH
- Prise en charge socio-éducative
x AEH : Allocation enfant handicapé financée par conseil général sur l͛acceptation du dossier MDPH
x AEA : Aide éducative et administrative
x Information préoccupante : Réalisation d͛une enquête sociale dans le milieu familial
Traitement

- 1ère intention : PSYCHOTHÉRAPIE

Æ TROUBLE DES CONDUITES :


- 2ème intention : ANTIPSYCHOTIQUE ATYPIQUE : Rispéridone (> 5 ans) - Cyamémazine (Tercian®) (> 3 ans en gouttes ou > 6 ans en comprimé) - Lévomépromazine -
Halopéridone - Tiapride (> 3 ans en gouttes)
x Les antipsychotiques sont à utiliser en 1ère intention en cas d͛urgence ou crise clastique.

Æ TROUBLE DÉFICIAIRE DE L͛ATTENTION ET HYPERACTIVITÉ :


- 2ème intention : MÉTHYLPHÉNIDATE : Psychostimulant dérivé des amphétamines Æ Ritaline® LI/LP - Concerta® LP - Medikinet® LP : Efficacité : 70%
- Prescription initiale : hospitalière (psychiatre, neurologue ou pédiatre) Æ Ordonnance sécurisée 28 jours
- Bilan pré-thérapeutique : Pouls, TA, ECG +/- avis cardiologue - Taille, poids, IMC, courbe de croissance +/- EEG, TSH, T3 et T4 - NFS - Ionogramme sanguin - BHC
- Contre-indications : Enfant < 6 ans - Épisode dépressif caractérisé - Troubles anxieux sévères non traités - Allergies - Grossesse/Allaitement - Epilepsies - Thyrotoxicose -
Glaucome - Troubles du rythme - Angor - Anévrisme
- Effets secondaires : IL N͛Y A PAS DE RISQUE D͛ADDICTION au MÉTHYLPHÉNIDATE
x Tics - Labilité thymique - Dépression - Anxiété - Anorexie - Retard de croissance staturo-pondérale (réversible)
x Somnolence, vertiges - Troubles du sommeil - Céphalées
x Troubles du rythme - Crampes - Dyskinésies - Trouble de l͛accommodation - Épilepsie - Allergie - Douleurs abdominales
- Surveillance /6 mois : Recherche des effets secondaires - Taille/Poids - Vitesse de croissance - Appétit - Pouls, TA +/- ECG

28
TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM - Item 67

Epidémiologie
Ensemble des troubles psychiques de la grossesse et du post-partum correspondant à tous les troubles psychiatriques liés à la période périnatale qui s͛étend de la
conception à la première année de l͛enfant, incluant l¶accouchement et l¶allaitement - GROSSESSE à 1 an POST-PARTUM
Facteurs de risque
- Antécédent de troubles psychiatriques personnels ou familiaux
PSYCHIATRIQUES
- Trouble lié à l͛usage de substance : Alcool
- Age < 20 ans ou > 35 ans - ĠĐŽƵǀĞƌƚĞŽƵƐƵƐƉŝĐŝŽŶĚĞŵĂůĨŽƌŵĂƚŝŽŶŽƵĚĞƉĂƚŚŽůŽŐŝĞĨƈƚĂůĞ
GYNÉCO-OBSTÉTRICAUX - Primiparité - 'ƌŽƐƐĞƐƐĞĐŽŵƉůŝƋƵĠĞ;ĚŝĂďğƚĞ͕,d͕Z/h͙Ϳ
- Grossesse non désirée - Accouchement dystocique ou césarienne
- Mère célibataire - Difficultés conjugales
- Précarité socio-économique - Faible niveau d͛éducation - Isolement social
ENVIRONNEMENTAUX
- ATCD d͛abus ou de maltraitance dans l͛enfance
- Facteurs culturels concernant principalement les femmes migrantes : langues - ƌŝƚƵĞůƐ͙

GROSSESSE ET POST-PARTUM CHEZ UNE FEMME PRÉSENTANT DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ANTÉRIEURS À LA GROSSESSE

- Décompensation d͛un trouble de l͛humeur ou d͛une schizophrénie :


TROUBLES DE L¶HUMEUR ET
x Symptômes habituels +/- confusion avec risque suicidaire et d͛infanticide (spécifique de la femme enceinte)
SCHIZOPHRÉNIE
- Altération des liens précoces avec l͛enfant Æ Prise en charge en unité mère-bébé
TROUBLES ADDICTIFS - Évaluation maternelle et pédiatrique
TROUBLES ANXIEUX - Aggravation des troubles anxieux, en particulier des TOC.
Précautions d¶emploi des psychotropes au cours de la grossesse et allaitement
En pratique, avant toute prescription médicamenteuse pour une femme enceinte ou ayant le désir de le devenir, se référer au site du CRAT.
Absence d͛arrêt brutal - Posologie minimale efficace
- Anxiolytiques : À éviter, si besoin : BZD T½ courte ou AntiH1 sédatif (Hydroxyzine, Atarax®)
- Anti-dépresseurs : ISRS sauf paroxétine (Déroxat®) pendant le T1 du fait risque de malformation
- Antipsychotiques : 1ère et 2ème génération des antipsychotiques sont utilisables pendant la grossesse.
- Thymorégulateurs : Olanzapine (Zyprexa®) et Lamotrigine (Lamictal®)
x Tératogène : Acide valproique (Dépakine®) et dérivés - Lithium (malformation cardiaque au T1)
- Électroconvulsivothérapie (ECT) : Indication privilégiée dans les épisodes aigus, après 24 SA : surveillance obstétricale et échographique

TROUBLE PSYCHIQUE PENDANT LA GROSSESSE CHEZ UNE FEMME SANS ANTÉCÉDANT PSYCHIATRIQUE

NAUSSÉES & VOMISSEMENTS - T1 : 50% des cas : Absence de retentissement sur l͛état général Æ Disparition spontanée au T2
GRAVIDIQUES - Si pérennisation au T2 avec retentissement sur la prise de poids et troubles hydro-électrolytiques Æ Hospitalisation
- 5 à 15% des femmes dans la période prénatale Æ T1 & T3
- Sémiologie : Préoccupations se rapportant directement à la grossesse :
x Modifications corporelles - ZŝƐƋƵĞĚĞŵĂůĨŽƌŵĂƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ- Angoisses de l͛accouchement - Capacité à s͛occuper du bébé
- Clinique : Crainte permanente - Crise d͛angoisse - Conduites d͛évitement ou de réassurance - Obsessions - Rituels - Troubles des
conduites alimentaires ou du sommeil
TROUBLES ANXIEUX - Complications :
x Aggravation en post-partum
x Évolution vers un épisode dépressif caractérisé
- Traitement : Accompagnement de la femme ou du couple par des méthodes de préparation à l͛accouchement
x Psychothérapie de soutien +/- Anxiolytique si sévère
Æ Réévaluation en post-partum
- 10% des femmes enceintes en anténatal
- Sémiologie : EDC (léger à moyen) avec ĐƵůƉĂďŝůŝƚĠĐĞŶƚƌĠĞƐƵƌůĞĨƈƚƵƐĞƚƐĞŶƚŝŵĞŶƚĚ͛incapacité maternelle
ÉPISODE DÉPRESSIF - Complications :
CARACTÉRISÉ x Risques obstétricaux
x Évolution vers un épisode dépressif caractérisé du post-partum
- Traitement : Psychothérapie de soutien +/- Antidépresseurs
- Prévalence : 3 / 1 000 Æ Aucune relation avec des pathologies psychiatriques maternelles
- Sémiologie : Non prise de conscience de l͛état de grossesse INVOLONTAIRE avec peu de modifications corporelles, ménorragies,
absence d͛augmentation mammaire.
DÉNI DE GROSSESSE x Déni partiel à partir de 22 SA
x Déni total jusqu͛à l͛accouchement
- Complication liée au non suivi obstétrical
- Surveillance psychologique de la mère et des interactions précoces mère-bébé.

29
TROUBLE PSYCHIQUE DU POST-PARTUM CHEZ UNE FEMME SANS ANTÉCÉDANT PSYCHIATRIQUE

Troubles BABY BLUES - Post-partum blues ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ ÉPISODE MANIAQUE DU POST-PARTUM ÉPISODE PSYCHIOTIQUE BREF TROUBLES ANXIEUX
Ce n¶est pas un trouble psychiatrique DU POST-PARTUM Psychose puerpérale
Epidémiologie État adaptatif physiologique : 30 à 80% 15% 1 / 1 000 1 à 2 / 1 000
ème Prolongation du baby blues > 7 jours BRUTAL, dans les 4 premières semaines après
Syndrome du 3 jour BRUTAL, dans la semaine après l͛accouchement
Date Dans l͛année suivant l͛accouchement l͛accouchement
Durée : 4 à 10 jours ou installation progressive au cours du T3
Pic : 3 à 6 semaines Pic à 10 jours
Épisode dépressif caractérisé léger à moyen Prodromes : Baby blues sévère avec éléments de
1) Sans caractéristique psychotique confusion et de bizarreries
Humeur triste, découragement, incapacité Agitation
Plaintes somatiques insistantes Trouble thymique : mélancolie et/ou maniaque
Anxiété importante avec phobie d͛impulsion ou Épisode maniaque CONFUSION avec LABILITE des symptômes et
Anxiété - Irritabilité évitement du contact CONFUSION ou BIZARRERIES désorientation spatio-temporelle
Clinique Labilité émotionnelle Forte culpabilité Caractéristiques mixtes Perturbation du rythme veille-sommeil
Fatigue et plaintes physiques Troubles des interactions mère-bébé Caractéristiques psychotiques plus fréquentes : Idées délirantes POLYMORPHE centrées sur :
Crise de larmes 2) Caractéristique psychotique (mélancolique) x Polymorphe x Maternité
Crainte de ne pas pouvoir s͛occuper du = Psychose puerpérale x Thématique centrée sur la maternité, x Accouchement
bébé Idées délirantes dont le thème est centré sur le bébé accouchement, le bébé ou le conjoint x Bébé ou conjoint
(monothématique) Risque suicidaire & infanticide Risque suicidaire & infanticide
Æ Début INSIDIEUX
x Idée de substitution « L͛ASTUCE du PU »
x Empoisonnement La psychose puerpérale n͛est pas un épisode
psychotique bref. Elle correspond à tout épisode
x Envoûtement
d͛ordre psychiatrique du post-partum qui
x Idées délirantes sur la filiation
présenterait une composante psychotique
Risque suicidaire & infanticide
Suivi ambulatoire +/- hospitalisation
- Psychothérapie L͛épisode permet de poser le diagnostic de
De novo ou préexistant

URGENCE THÉRAPEUTIQUE
x Individuelle (mère) trouble bipolaire Antipsychotique +/- anxiolytique
x Mère-bébé URGENCE THÉRAPEUTIQUE Abstention d͛allaitement
Traitement Abstention thérapeutique - Antidépresseur +/- Anxiolytique Thymorégulateur +/- NL atypique si psychose - Sismothérapie si gravité des symptômes et
Accompagnement par des soignants - Éviction de l͛allaitement Éviction de l͛allaitement risque suicidaire/infanticide
- Si mélancolie : Sismothérapie - Si épisode maniaque sévère : séparation - Suivi ambulatoire +/- PMI (protection
- Si dépression sévère : séparation mère-bébé mère-bébé maternelle infantile)

Isolé
Complication si > 15 J : Trouble bipolaire : 70%
Risque de récidive lors d͛une grossesse ultérieure : Risque de récidive lors d͛une grossesse
Evolution Episode dépressif caractérisé Récidives lors grossesses ultérieures : 25%
25% ultérieure : 50%
Schizophrénie : 10%
« L͛ASTUCE du PU » Diagnostics différentiels
Le post-partum aggrave les troubles anxieux, en particulier les troubles obsessionnels et compulsifs.

- Rechercher systématiquement des signes d͛hypomanie qui classeraient alors le trouble comme épisode dépressif caractérisé mixte (assez fréquent dans le post- - Thrombophlébite cérébrale Æ IRMc
partum). La prise en charge serait alors différente. - Rétention placentaire
Phobies d¶impulsion : passage à l͛acte à l͛égard du bébé
Phobie infanticide
Etat de stress post-traumatique si accouchement en urgence ou compliqué = 2 à 8% (1,5 à 3% cf. coll. de GO)

- Il faut retenir qu͛un épisode dépressif caractérisé du post-partum fait craindre l͛existence d͛un trouble bipolaire sous-jacent. - Infections
Æ Reconnaissance du trouble par la mère :

- Des symptômes hypomanes amènent donc à être très vigilant sur la prise en charge médicamenteuse - Prise de toxiques/médicaments
-
-
-

30
TROUBLES PSYCHIQUES DU SUJET ÂGÉ- Item 68
Âge seuil : 65 ans

TROUBLES DE L͛HUMEUR (1 à 4%) & TROUBLES ANXIEUX (> 10%)

ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ

Associé à un déclin fonctionnel - PASSAGE A L͛ACTE ET SUICIDE « accomplis » plus fréquemment


- Désordres gastro-intestinaux - AEG - Douleurs ostéo-articulaires et musculaires - Cardio-vasculaires
ATYPIQUE
- Insomnies - Amaigrissement - Plainte mnésique - Désintérêt des activités - Irritabilité
- Idées de persécution - Jalousie - Culpabilité ou hypochondrie
CARACTÉRISTIQUES PSYCHOTIQUES - Syndrome de Cotard : Négation d͛organe ou de sa propre personne
- Hallucinations (rare)
ASSOCIÉ À DES COMORBIDITÉS
- Maladie d͛Alzheimer et maladies apparentées : 50% d͛épisode dépressif caractérisé
MÉDICALES NON PSYCHIATRIQUES
- Âge > 55 an : Troubles cognitifs
DÉBUT TARDIF - Anomalies IRM : Lésions vasculaires diffuses
- Risque augmenté d͛évolution vers une maladie d͛Alzheimer
- Troubles anxieux : anxiété généralisée et troubles phobiques
- Troubles bipolaires : 20% diagnostiqués > 55 ans
ASSOCIÉ À DES COMORBIDITÉS ÉCHELLE PSYCHOMÉTRIQUE
x Symptômes maniaques, épisode mixte et symptômes psychotiques moindres
MÉDICALES PSYCHIATRIQUES MADRS - GDS
x Meilleure réponse au Lithium
x Lésions cérébrales plus importantes.
Prise en charge
+/- Hospitalisation avec ou sans consentement - PREVENTION DU PASSAGE A L͛ACTE
- Inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS) : Faible posologie, adapté à la fonction rénale, avec augmentation progressive
x Si 1ère épisode : Durée minimum de 1 an APRÈS rémission
Æ Évaluation de l͛efficacité : 6 à 12 semaines APRÈS obtention de la dose minimale efficace (réponse plus lente que chez les sujets jeunes)
- Anxiolytique non systématique
- Si trouble bipolaire associé : Thymorégulateur : Lithium Æ Dose : 0,4 à 0,7 mEq/L

TROUBLES PSYCHOTIQUES

- Diminution des idées délirantes


SCHIZOPHRÉNIE VIEILLIE - Augmentation des troubles cognitifs et du syndrome dépressif
- Perte d͛autonomie : 50%
- Débute entre 40 et 60 ans - Prédominance féminine
- Hallucinations visuelle, cénesthésique et olfactive
SCHIZOPHRÉNIE TARDIVE
- Augmentation des idées délirantes de persécution
SCHIZOPHRÉNIE TARDIVE
- Diminution des symptômes de désorganisation et négatifs
SCHIZOPHRÉNIE TRÈS - Début > 60 ans avec souvent des ATCD familiaux
TARDIVE - Déficit sensoriel - Isolement social - Symptômes affectifs
TROUBLE DÉLIRANT PERISTANT - Fréquent : Item 63
Prise en charge

Antipsychotique de 2ème génération - Posologie diminuée par 4 par rapport aux doses du sujet jeune

Diagnostics différentiels
- Troubles de l͛humeur avec symptômes psychotiques
- Symptômes psycho-comportementaux de la démence
- Trouble psychotique d͛origine médicale non psychiatrique et induit par une substance

SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES DES PATHOLOGIES NEURODÉGÉNÉRATIVES & CÉRÉBROVASCULAIRES (Alzheimer et apparentées)


SPCD
- Symptômes psychotiques :
- APATHIE : Diminution initiation des comportements auto-initiés avec baisse
x IDÉES DÉLIRANTES : 20%
des activités = Indifférence émotionnelle Æ Le sujet n͛en souffre pas
Délire de persécution
- Symptômes dépressifs : Baisse cognitive et émotionnelle
Tb. de l͛identification avec sd. de Capgras (délire d͛illusion des sosies)
- Autres : Agitation - Agressivité - Anxiété - Euphorie - Désinhibition - Irritabilité
Délire d͛infestation (syndrome d͛Ekbom)
- Comportements moteurs aberrants - Troubles du sommeil - Altération de
x HALLUCINATIONS : 10%
l͛appétit
Visuelles (Démence à corps de Lewy - Alzheimer)

PSYCHOPHARMACOLOGIE & VIEILLISSEMENT

- Faible posologie Æ Privilégier les T ½ courte en aigu : Efficaces & bien tolérés chez les sujets âgés
x Éviter antihistaminiques (Atarax®) : Sujets âgés très sensibles aux effets anticholinergiques (Constipation - RAU - GAFA - QT)
ANXIOLYTIQUES - Durée maximum de 12 semaines
- Effets secondaires : Sédation - Trouble cognitif - Confusion - Amnésie - Chute - Réaction paradoxale - Dépendance et syndrome de
sevrage - Insuffisance respiratoire aiguë
ANTIDÉPRESSEURS - 1ère intention : ISRS, débuté à posologie basse avec augmentation progressive des doses
THYMORÉGULATEURS - Lithium Æ Elimination rénale, à adapter à la fonction rénale. Effets secondaires peuvent être sévères
- 1ère intention : Antipsychotique atypique
ANTIPSYCHOTIQUE - Effets anticholinergiques : Bouche sèche - Constipation - RAU - Tachycardie & n QT - Vision floue - Exacerbation d͛un GAFA -
Confusion - Idées délirantes - Altération cognitive - Sédation - Hypotension - Chutes - Fractures
31
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES CHEZ L͛ADOLESCENT ET L͛ADULTE - Item 69
2016

ANOREXIE MENTALE - Anorexia nervosa

Epidémiologie Evolution
Prévalence vie entière = 0,6% - Rémission complète : 30 à 50%
Mortalité = 1% /an - Rémission partielle : 30% - Rechutes fréquentes : 50% - Chronique : 30%
Prédominance féminine 8F/1H - Décès : 5 à 10% dans les 10 ans post-diagnostic
Âge au diagnostic : 15-25 ans lors de la transformation corporelle x ACR (TdR) - Déséquilibre métabolique - Infection - Suicide
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Sémiologie - Critères DSM5
Questionnaire de dépistage : SCOFF/EAT - EDE/EDI
Durée > 3 mois
- RESTRICTION des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas Æ Règles inflexibles
- PEUR INTENSE DE PRENDRE DU POIDS et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale : Pesé ou vérification de la silhouette plusieurs fois par jour
Æ DISTORSIONS COGNITIVES :
- ALTÉRATION DE LA PERCEPTION DU POIDS ou DE LA FORME de son propre corps : dysmorphophobie
x Faible estime de soi (influencée excessivement par le poids ou la forme corporelle) - Préoccupations excessives
x Croyances erronées sur les aliments et fonctionnement digestif - Évitement alimentaire
x Anomalies neuropsychologiques - Traits obsessionnels - Surinvestissement intellectuel - Altération de la sexualité
- DÉNI DE LA MAIGREUR : Manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle - Banalisée - Absence de conscience du trouble (NO-insight)

TYPE RESTRICTIF TYPE ACCÈS HYPERPHAGIQUE-PURGATIFS

Au cours des 3 derniers mois : Présence de crises d͛hyperphagie récurrentes et/ou a


recouru à des vomissements provoqués ou à des comportements purgatifs
Au cours des 3 derniers mois : la perte de poids est essentiellement obtenue par le
- Vomissements provoqués
régime, le jeûne et/ou l͛exercice physique excessif
- Prise de laxatifs Æ Risque d͛hypokaliémie +/- mélanose colique
- Hyperactivité physique (en particulier la danse ou sport en compétition)
- Prises de diurétiques - Coupe-faim
- Exposition accrue au froid
- Hormones thyroïdiennes - Dérivés des amphétamines
- Potomanie Æ Risque d͛hyponatrémie
Signes cliniques associés
- AMÉNORRHÉE = hypopituitarisme d͛origine HYPOPHYSAIRE (primaire ou - Amyotrophie - Hypoglycémie +/- malaise
secondaire) = Diminution des pics pulsatiles de la GnRH et de FSH responsable - Anémie carentielle : 15%
d͛une absence d͛ovulation mais en pratique des ovulations peuvent parfois - Thrombopénie - Lymphopénie - Leucopénie
avoir lieu, ce qui peut mener à des grossesses non désirées - Stéatose hépatique
Æ Moyens contraceptifs à mettre en place même si aménorrhée. - Troubles du rythme
- LANUGO - HypoTA - Hypothermie
- Ostéoporose - Retard de croissance : - Troubles digestifs : RGO - Retard de la vidange gastrique
x Carence en vit. D - Hypercatabolisme osseux lié à la carence oestrogénique - Hypertrophie des glandes salivaires - Érosions dentaires
- OMI - HYPONATREMIE - HYPOCALCEMIE - HYPOKALIEMIE - IREIN fonctionnelle - Syndrome de Malory-Weiss
Formes spécifiques
- Rare et mauvais pronostic : corps musclé et sans graisse
HOMME
- Trouble de la personnalité, identité sexuelle +/- psychotique
PRÉ-PUBÈRE - Refus alimentaire + hyperactivité comportementale
Diagnostics différentiels
Somatiques Psychiatriques
- Tumeurs cérébrales (TC et craniopharyngiome)
- TOC
- Leucémie
- Trouble psychotique chronique : schizophrénie
- Maladie du tractus digestif : MICI - Achalasie de l͛ƈƐŽƉŚĂŐĞ
- Phobie alimentaire
- Hyperthyroïdie
- Épisode dépressif caractérisé +/- majeur
- Diabète insulino-dépendant
- Trouble de la personnalité (Borderline, évitante et obsessionnelle)
- Pan-hypopituitarisme - Maladie d͛Addison
Comorbidités psychiatriques
- Dépression : 70% Æ RISQUE SUICIDAIRE - Troubles anxieux généralisés
- TOC : rituels de rangement, vérifications & lavages - Personnalité borderline ou état limite ͗ĂƵƚŽŵƵƚŝůĂƚŝŽŶ͙
- Phobie sociale - Addiction : psychotrope (psychostimulant)
Examens complémentaires du RETENTISSEMENT
- NFS - Plaquettes - CRP
BIOLOGIQUE - Ionogramme sanguin & urinaire - Urée - Créatinine - DFG - Bilan phosphocalcique - 25-OH-D3 - Albumine/Pré-albumine
- BHC - TSH - Toxiques urinaires
- Électrocardiogramme : QT long - Tachycardie (FA-TV) - Pause sinusale - Onde T négative au-delà de V3 avec sus-décalage ST
PARACLINIQUES
- Ostéodensitométrie à 6 mois puis /2 ans - Impédancemétrie (% de masse grasse)+/- Imagerie cérébrale

CRITÈRES D͛HOSPITALISATION
Attention, la fièvre n͛est pas un motif d͛hospitalisation
- Perte de poids t 20% en 3 mois (t 2kg/semaine si < 18 ans) - Amyotrophie importante - Hypotonie axiale - Hypothermie - HypoTA
- Enfant : IMC < 12.7 à 13-14 ans - IMC < 13.2 à 15-16 ans - IMC < 14 si > 17 ans - Anomalies ECG - Bradycardie < 40 bpm - Hypoglycémie - Cytolyse > 10N
- Malaises - Chutes - Pertes de connaissance - Vomissements incoercibles - Troubles hydro-électrolytiques ou métaboliques sévères - Insuffisance rénale
- Restriction extrême : refus de manger ou de boire - Aphagie - Leucopénie ou neutrophilie
- Échec de renutrition ambulatoire - Tentative de suicide ou projet suicidaire précis - Automutilations répétées
- Idéations obsédantes intrusives et permanentes - Dépression - Abus de substance - Anxiété sévère - Symptômes psychotiques - TOC
- Incapacité à contrôler les comportements compensatoires - Problèmes familiaux - Épuisement familial - /ƐŽůĞŵĞŶƚ͙

32
Facteurs de mauvais pronostic
- Délai important avant prise en charge - SEXE MASCULIN
- Forme à début tardif ou très précoce - Mauvaise qualité de vie relationnelle, sexuelle et socio-familiale
- Déni de la maladie (> 4 ans) - Comorbidité psychiatrique - VOMISSEMENTS associés
Traitement
Multidisciplinaire - Interrompue - Prolongée > 1 an après la rémission
- OBJECTIFS PONDERAUX « CONTRACTUALISÉS »
x Renutrition - Réeducation nutritionelle et diététique : alimentation qualitative et quantitativement correcte & comportements adaptés
Æ Attention au SYNDROME DE RENUTRITION
- PROGRAMME DE SOINS (3 à 4 mois)
- Corriger les distorsions cognitives - Attitudes dysfonctionnelles - Renforcer le « moi » - Améliorer les relations interpersonnelles
- THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE > 1 an - Thérapie de soutien - Entretiens motivationnels - Thérapie familiale ou systémique - Thérapie d͛inspiration
analytique +/- Médiation corporelle
- Absence de pharmacologie spécifique
- +/- ANTI-PSYCHOTIQUE (allongement QT) +/- ANTI-DÉPRESSEUR si sd. spécifiques dominent le tableau (Sd. dépressif - Anxiété - TOC), éviter la fLuoxetine (anorexigène)

BOULIMIE MENTALE - Bulimia nervosa

Epidémiologie
Prévalence vie entière = 1 à 1.5% - Taux de mortalité : 2% /10 ans Bon niveau intellectuel et/ou social dans les suites d͛un régime restrictif ou de
Prédominance féminine 3F/1H - Zone urbaine - Guérison à 12 ans : 70% vomissements provoqués
Âge au diagnostic : 10-19 ans lors de la transformation corporelle Fluctuation pondérale (+/- 2 à 5kg) mais la BOULIMIE EST À POIDS NORMAL.
Sémiologie - Critères DSM5
SCOFF, BULIT-R ou BITE
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Fréquence > 1 /semaine pendant > 3 mois
- HYPERPHAGIE INCONTRÔLÉE : « Craving » - Hypercalorique Retentissement et comorbidités identiques à
x Absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne en peu de temps (< 2h) ceux de l͛anorexie hors :
x Associées à une impression de PERTE DE CONTRÔLE des quantités ingérées ou l͛impossibilité de s͛arrêter. - Syndrome pseudo-occlusif et prise de
- COMPORTEMENT COMPENSATOIRES VISANT A EVITER LA PRISE DE POIDS poids dans la boulimie
x Vomissements provoqués (+/- culpabilité) - Prise de laxatifs ou de diurétiques - Jeûnes - Exercice excessif - Restriction alimentaire « inter-crises »
x Fluctuations pondérales rapides de l͛ordre de 2 à 5 kg - Fatigue intense.
- ALTÉRATION DE LA PERCEPTION DU POIDS ET DE LA FORME : Estime de soi perturbée - Dysmorphophobie
Æ PATIENT CONSCIENT DE SON TROUBLE (en souffrance) - Culpabilité
Nb : Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d͛une période d͛anorexie mentale.
Diagnostics différentiels
Somatiques Psychiatriques
- Tumeurs cérébrales et formes d͛épilepsies - Episode dépressif caractérisé
- Sd. Klein-Levin : Hyperphagie - Hypersomnie périodique - Trouble de la personnalité : Borderline
- Sd. Klüver-Bucy : Hyperphagie - Agnosie visuelle - Hyperoralité - - Hyperphagie boulimique = Frénésie alimentaire SANS compensation Æ obésité
Hypersexualité - Anorexie mentale de type accès hyperphagique/purgatif
Comorbidité psychiatrique
- Addictions (35%) : Alcool - Tabac - Anxyolytique - Troubles anxieux généralisés
- Episode dépressif caractérisé Æ RISQUE SUICIDAIRE - Phobie sociale
- Trouble bipolaire - Personnalité borderline ou état limite : automutilations͙
Examens complémentaires Æ Idem anorexie.
- NFS - Plaquettes - CRP
BIOLOGIQUE - Ionogramme sanguin & urinaire - Urée - Créatinine - DFG - Bilan phosphocalcique - 25-OH-D3 - Albumine/Pré-albumine
- BHC - TSH - Toxiques urinaires
PARACLINIQUES - Électrocardiogramme - Ostéodensitométrie +/- Imagerie cérébrale (ne pas faire d͛impédancemétrie)

CRITÈRES D͛HOSPITALISATION
Attention, la fièvre n͛est pas un motif d͛hospitalisation
- Modification brutale du poids ou cassure de la courbe de croissance - Anomalies à l͛ECG - Bradycardie - Hypoglycémie - Cytolyse (ASAT ou ALAT) > 10N
- Sévérité des crises et fréquence élevée (> 8 /semaine) - Troubles hydro-électrolytiques ou métaboliques sévères - Insuffisance rénale
- Échec de stratégie ambulatoire - Leucopénie ou neutrophilie
- Conduites compensatoires mettant en danger la vie du patient - Tentative de suicide ou projet suicidaire précis
- Incapacité à contrôler les comportements compensatoires - Automutilations répétées
- État de mal boulimique - Signes cliniques de dénutrition - Dépression - Abus de substance - Anxiété sévère - Symptômes psychotiques - TOC
- Amyotrophie importante Hypotonie axiale - Hypothermie - HypoTA - Problèmes familiaux - Épuisement familial - /ƐŽůĞŵĞŶƚ͙
Facteurs de mauvais pronostic
- Comorbidité psychiatrique - Existence d͛une OBÉSITÉ PRÉMORBIDE
- Sévérité initiale du trouble - Poids bas ou différent du poids physiologique - Mauvaise estime de soi ou trouble de l͛affirmation de soi
- Existence de vomissements - Environnement conflictuel, rigide ou moralisateur
Traitement
Somaticien - Psychiatre - Patient
- 1ère intention : THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTMENTALE Æ Rémission : 50%
x Observation comportementale : CARNET ALIMENTAIRE & Crise induite
- 2ème intention : ANTIDÉPRESSEUR : INHIBITEUR SÉLECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE (FLUOXETINE, Prozac£ car effet anorexigène) si TCC impossible
x Posologie = 60mg/J Æ Dose plus importante que dans les épisodes dépressifs caractérisés.
x Délai d͛action : 3 semaines
Nb : L͛association TCC + ISRS n͛a pas montré d͛efficacité supérieure aux TCC seules.
- +/- TOPIRAMATE (prescription de spécialiste) = Anti-épileptique
- Psychothérapie familiale : adolescent
- Corriger les distorsions cognitives - Attitudes dysfonctionnelles - Renforcer le moi - Améliorer les relations interpersonnelles
- Psychoéducation : Affirmation de soi
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HYPERPHAGIE BOULIMIQUE - ACCÈS HYPERPHAGIQUE
Binge Eating Disorder (BED)
Epidémiologie
Prévalence = 3 à 5% Facteurs de risque : Obésité (40%) - Traumatisme ou abus sexuels
Prédominance féminine 2F/1H - Guérison > 70%
Début : Adulte (25 ans) - Chronicisation +++
Sémiologie - Critères DSM5
Fréquence > 1 /semaine pendant > 3 mois Retentissement
- ÉPISODES RÉCURRENTS D͛HYPERPHAGIE INCONTROLÉE : « Craving » - Hypercalorique - Troubles digestifs : Halitose - RGO -
x Absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne en peu de temps (< 2h) Ballonnement - Dl. abdominales - Tb. transit
x Associées à une impression de PERTE DE CONTRÔLE des quantités ingérées ou l͛impossibilité de s͛arrêter. - Stéatose hépatique
- Associés avec au moins 3 éléments suivants : - Complications de l͛obésité
x Prise alimentaire plus rapide que la normale (< 20 minutes) = TACHYPHAGIE - Mauvais état nutritionnel +/- dénutrition
x Prise alimentaire jusqu͛à la sensation de « trop-plein » - Hypofertilité - Infertilité
x Absorption de grandes quantités d͛aliments sans sensation de faim = HYPERPHAGIE Comorbidité psychiatrique
x Prises alimentaires solitaires du fait de la gêne occasionnée par les quantités ingérées
x Dégout de soi - Dépression - CULPABILITÉ : PATIENT CONSCIENT DE SON TROUBLE (en souffrance) Idem. Boulimie
- Pas de comportement compensatoire inapproprié = PATIENT EN SURPOIDS/OBÈSE
Diagnostics différentiels
Somatique Æ Idem. Boulimie Psychiatrique
- Tumeurs cérébrales et formes d͛épilepsies - Boulimie - Obésité morbide
- Sd. de Klein-Levin : Hyperphagie - Hypersomnie périodique - Episode dépressif caractérisé et trouble bipolaire
- Sd. Klüver-Bucy : Hyperphagie - Agnosie visuelle - Hyperoralié - Hypersexualité - Trouble de la personnalité : Borderline - Evitante - Dépendante
Traitement
Idem. Boulimie

PICA

Epidémiologie - Définition Evolution


Jeune enfant - Décès selon le type d͛ingesta
INGESTION RÉPÉTÉE DE SUBSTANCES NON NUTRITIVES > 1 MOIS - Trouble du transit, occlusion intestinale, fausses routes
Approche comportementale - SATURNISME (Ingestion de peinture au plomb)
+/- Neuroleptique si délire associé - Infections bactériennes et parasitaires
Etiologie Diagnostics différentiels
- Sd de Klein Levin et Klüver-Bucy
- Carence martiale ou zinc
- Carence en fer & zinc
- Négligence - Carence parentale et trouble de l͛attachement
- Anorexie mentale
- Retard de développement
- Trouble factice
- Trouble psychiatrique : Autisme - Schizophrénie
- Equivalent de comportement auto-agressif

MÉRYCISME

Epidémiologie - Définition Evolution


Prédominance masculine
Début : Nourrisson - Guérison spontanée
Facteurs de risques : Retard mental - Problème psychosociaux - Chronicisation sur un mode sévère
Associé à l͛anorexie ou à la boulimie : 20% - Risque : Dénutrition - Déshydratation - Retard de développement
Technique comportementale & relaxation
Sémiologie Diagnostics différentiels
= RÉGURGITATIONS RÉPÉTÉES DE NOURRITURE > 1 MOIS - RGO - Sténose du pylore
Æ Remastiquée, ré-avalée ou recrachée - Gastropérésie - Hernie hiatale
- Posture caractéristique : tension et cambrure du dos et de la tête en arrière - Syndrome de Sandifer = Trouble du mouvement de type dystonie paroxystique
- Mouvement de succion de la langue, avec impression de plaisir ressenti survenant en association avec un RGO, et dans certains cas, une hernie hiatale
- Nourrisson irritable et affamé entre les épisodes de régurgitation - Anorexie mentale
- +/- Malnutrition - Cassure de la courbe de croissance - Perte de poids - Décès. - Boulimie
- RÉSTRICTION AVEC RÈGLES STRICTES
ORTHOREXIE
- Terrain : Angoisses - Obsession hypocondriaque de la maladie et de la mort
VOMISSEMENT INDUIT - Vomissement provoqué en l͛absence de compulsion alimentaire réelle
PHOBIE ALIMENTAIRE
- Envie irrépressible de manger avec sélection des aliments.
COMPULSIONS +/- NOCTURNES
- Absence de perte de contrôle à la différence à la boulimie ou hyperphagie boulimique
GRIGNOTAGES PATHOLOGIQUES - Prise alimentaire de petite quantité

« L͛ASTUCE du PU » - Pour comprendre

- Anorexie mentale hyperphagique/purgative : ANOREXIE - Patient inconscient de son trouble


- Boulimie mentale : POIDS NORMAL - PATIENT CONSCIENT DE SON TROUBLE
- Boulimie hyperphagique : SURPOIDS +/- OBÉSITÉ - PATIENT CONSCIENT DE SON TROUBLE

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PRÉVALENCE DES CONDUITES ALIMENTAIRES

HYPERPHAGIE BOULIMIQUE BOULIMIE MENTALE ANOREXIE MENTALE


3-5% 1-1,5% 0,6%

« L͛ASTUCE du PU » - Dépistage ciblé chez certains groupes à risque de trouble du comportement alimentaire
Recommandation HAS
- Jeunes filles
- Index de masse corporel bas ou élevé
- Régime végétarien
- Adolescent consultant pour des préoccupations pondérales, pour des désordres gastro-intestinaux, des problèmes psychologiques
- Jeunes filles présentant des perturbations des cycles menstruels, et en particulier une aménorrhée
- Danseuses - Mannequins
- Sportifs en compétition : Disciplines esthétiques ou à catégorie de poids (faible)
- Sujet atteints de pathologies nécessitant des conseils nutritionnels : Diabète de type I - Hypercholestérolémie familiale

QUESTIONNAIRE SCOFF-F/DFTCA : Suspicion de TCA (t 2 réponses) Modifications endocrines de l͛anorexie

1. Vous faites-vous vomi parce que vous vous sentez mal d͛avoir trop mangé ? - Diminution de la leptine et de l͛IGF1
2. Vous inquiétez-vous d͛avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ? - Syndrome de basse T3
3. Avez-vous récemment perdu > 6kg en 3 mois - Hypercorticisme périphérique
4. Pensez-vous que vous êtes gros alors que les autres vous trouvent mince ? - Hyperaldostéronisme (Hypokaliémie)
5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ? - Baisse de la GnRH - LH - FSH - PRL

Le syndrome de renutrition est traité dans l͛item « 248- Dénutrition » en Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition

BONUS

IMC Interprétation
< 16.5 - Dénutrition
16.5 - 18.5 - Maigreur
18.5 - 25 - Corpulence normale
25 - 30 - Surpoids
30 - 35 - Obésité modérée
35 - 40 - Obésité sévère
> 40 - Obésité morbide

35
TROUBLES SOMATOFORMES À TOUS LES ÂGES - Item 70

Définition
= Symptômes, signes et syndromes ou plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable de type lésionnel ne peut être incriminée > 6 mois
1. Trouble de somatisation
2. Trouble de conversion - Souffrance psychique avec altération du fonctionnement socio-professionnel
3. Trouble douloureux - Non imputabilité à un autre trouble psychiatrique ou non psychiatrique caractérisé
4. Hypocondrie - Participation psychologique à l͛étiopathologie du trouble
5. Dysmorphophobie - Allure non psychiatrique
Epidémiologie
ADULTE ENFANT
Prévalence : 5 à 10%
Prédominance féminine (2F/1H) Prévalence : 12%
- Trouble de somatisation : Fin d͛adolescence ou chez le jeune adulte
- Trouble de conversion ou douloureux : À tout âge
Facteurs de risque
- Facteurs de stress
- Comorbidités psychiatriques (troubles anxieux et dépressif)
- Dimension de personnalité
- Facteurs de stress ͗dƌĂƵŵĂƚŝƋƵĞƐĞƚĐŽŶĨůŝƚƐƌĞůĂƚŝŽŶŶĞůƐ͙
- ATCD familiaux de troubles somatoformes
- Stratégie d͛ajustement au stress réduite (trouble de la personnalité)
- Problèmes de santé
- ATCD familiaux de troubles somatoformes
- Faible niveau socio-économique (sauf dans les troubles douloureux)
- Trouble douloureux : Haut niveau d͛études supérieures
- Stratégie d͛ajustement au stress réduite
Clinique
- Syndrome de Briquet : Association de plusieurs plaintes fonctionnelles polymorphes :
SIGNES FONCTIONNELS
x Gastro-intestinal, cardiovasculaire, génito-ƵƌŝŶĂŝƌĞĞƚƐĞdžƵĞů͙
- Signes moteurs : Altération de la coordination et de l͛équilibre, faiblesse localisée, parésie, contracture, dystonie, tremblement͙
SYMPTÔMES ET SIGNES
- Signes sensitifs et sensoriels prédominant à GAUCHE : Diminution de la ƐĞŶƐŝďŝůŝƚĠ͕ĐĠĐŝƚĠ͕ƐƵƌĚŝƚĠ͙
D͛ALLURE NEUROLOGIQUE
- Mouvements anormaux, convulsions, crises d͛allure épileptique avec perte de connaissance
SYMPTÔMES DOULOUREUX - Symptômes douloureux aigus < 6 mois
EVA - Symptômes douloureux chroniques > 6 mois
Troubles psychiatriques

TROUBLE DE SOMATISATION TROUBLE DE TROUBLE PEUR D͛UNE


HYPOCHONDRIE
Ex- Névrose hystérique CONVERSION DOULOUREUX DYSMORPHIE CORPORELLE

Symptômes ou Signes d͛allure Symptômes Conviction erronée de présenter une Défaut imaginaire de
ш 3 domaines corporels (cf. infra)
signes cliniques neurologique douloureux pathologie médicale non psychiatrique. l͛apparence physique
Début < 30 ans
Évolution depuis plusieurs années Facteur psychologique de stress
Critère temporel > 6 mois
- Trouble Spécifié < 6 mois déclenchant ou entretenu.
- Trouble Indifférencié > 6 mois
Syndrome somatique fonctionnel
Gastro-entérologie Syndrome du côlon irritable - Dyspepsie non ulcéreuse
Gynécologie Syndrome prémenstruel - Algies pelviennes chroniques - Vulvodynies
Rhumatologie Fibromyalgies
Cardiologie Précordialgies à coronaires saines
Pneumologie Syndrome d͛hyperventilation
Immunologie Syndrome de fatigue chronique
Neurologie Céphalées de tension
Stomatologie Syndrome algodysfonctionnel de l͛appareil manducateur (SADAM) - Glossodynies
ORL Rhinite chronique non allergique
Allergologie Intolérance environnementale idiopathique
Enfant Anorexie mentale - Douleurs abdominales - Vomissements psychogènes - Mérycisme - Coliques idiopathiques - Spasmes du sanglot
2 à 5% Manifestations asthmatiques précoces - Céphalées - Énurésie - Encoprésie - Nanisme psychogène
Diagnostics différentiels des pathologies médicales psychiatriques
- Troubles factices. Ex : Syndrome de Münchausen
- Trouble psychosomatique : Tb. médical non psychiatrique objectivable dont la dimension psychologique est déterminante dans sa survenue et dans son évolution.
Æ Pathologies les plus fréquemment impliquées : Maladie coronarienne - Asthme - Eczéma - Ulcère gastroduodénal
- Plainte somatique au sein d͛un trouble psychiatrique caractérisé
Comorbidités
- Trouble dépressif caractérisé
- Troubles anxieux
PSYCHIATRIQUES
- Trouble de l͛adaptation
- Trouble de la personnalité
MÉDICALES - Attention à ne pas les sous-évaluer.

DSM 5 - CHANGEMENTS
Il faut attendre la CIM-11 pour avoir les appellations définitives de ces entités nosographiques mais les principes cliniques et thérapeutiques restent quasi identiques
Æ Le « troubles somatoformes » est remplacé par « Troubles à symptomatologie somatique et apparenté » qui intègre 2 notions distinctes :
x Trouble de somatisation et le trouble somatoforme indifférencié.
- Le Trouble douloureux est devenu une forme clinique spécifique du Trouble à symptomatologie somatique.
- Le Trouble de conversion est devenu « Trouble à symptomatologie neurologique fonctionnel ».
- L͛Hypochondrie devient « Crainte excessive d͛avoir une maladie », dénomination décrite comme moins stigmatisante selon les auteurs.
36
FONDÉE SUR UNE THÉORIE SCIENTIFIQUE RECONNUE
DIFFÉRENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES ʹ Item 71 Indications clairement établies
Basées sur l͛écoute du patient & l͛empathie Technique codifiée avec effets évalués

PSYCHOTHÉRAPIE INDIVIDUELLE PSYHCOTHÉRAPIES DE GROUPE ET COLLECTIVES

PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE PSYCHOTHÉRAPIE Autres PSYCHOTHÉRAPIE SYSTÉMIQUE FAMILIALE Autres
ANALYTIQUE ou de COUPLE

Accompagne & aide le patient dans la


- Comportementale = Comportementalisme
vie difficile et stressante Théorie Freudienne Modèle Bateson et école Palo Alto
(Béhaviorisme)
-Annonce d͛une maladie grave Mouvements générés par des Famille ou couple : système dynamique où les membres sont en
- Cognitive = Traitement de l͛information
-Survenue d͛un traumatisme pulsions avec lesquelles perpétuelle interaction
* Traite les informations en fonction de schémas

Principes
-Deuil l͛individu tente de lutter Æ Les symptômes d͛un des sujets sont inclus dans cette dynamique
acquis par l͛apprentissage
-Anxiété réactionnelle
-Amélioration symptomatique Mise à jour progressive de la
-Rétablir l͛équilibre psychologique Psychothérapie verbale brève prise de conscience
-Stratégie d͛ajustement face à une -Faire acquérir au patient des compétences d͛éléments inconscients et Diminution des symptômes du patient en prenant en charge l͛ensemble
situation de stress psychologiques afin de mieux faire face à ses des processus psychiques de la famille dans laquelle il évolue.

Objectifs
-Rétablir l͛estime de soi et le sentiment problèmes = Modifier la structure de
d͛efficacité personnalité
Thérapie Comportementale
- DESENSIBILISATION par confrontation en
imagination aux stimuli anxiogènes
- Exposition par confrontation in vivo avec 1er thérapeute + co-thérapeute
« modeling » participatif (observateur dans une 2ème salle)
-Repérer et structurer la demande du - Immersion : confrontation directe, non graduée Enregistrement audio et vidéo
patient * Affirmation du soi Cure analytique -Alliance thérapeutique
-ĐŽƵƚĞĂƚƚĞŶƚŝǀĞ͕ĞŵƉĂƚŚŝƋƵĞ͙ * Développement des compétences sociales Psychothérapie d͛inspiration -Affiliation du thérapeute au sein de la famille
-Dépister les résistances * Apprentissage de la gestion des émotions analytique (PIP) -Redéfinition et connotation positive

Modalités
-Soutenir et renforcer le sentiment de -Questionnement circulaire
liberté et d͛efficacité Thérapie Cognitive -Génogramme familial
* Modification des schémas cognitifs -Prescription de tâches
* Thérapie rationnelle d͛Ellis et méthode de Beck :
étude des schémas de pensées erronées Æ tirer
des conclusions arbitraires et créer de nouveaux
schémas
- TOC - Phobies - Troubles anxieux - ESPT - TCA : Anorexie
- EDC - Prévention du suicide - Addiction
Toutes les pathologies médicales - TCA - Troubles du sommeil Tb. non psychotique avec un - Schizophrénie
Psychothérapie interpersonnelle
EMDR, programmation neuro-linguistique
Thérapie humaniste, analyse transactionnelle, psychothérapie intégrative
Thérapie corporelle & à médiation : médiation corporelle ou artistique, relaxation,
ďŝŽĨĞĞĚďĂĐŬ͕ƐŽƉŚƌŽůŽŐŝĞ͕ŚLJƉŶŽƐĞ͙
Psychothérapie institutionnelle
Psychothérapie mère-bébé
Psychothérapie de groupe : groupe de parole, groupe d͛affirmation de soi, de réhabilitation
sociale et cognitive
Atelier thérapeutique ou art-thérapie

psychiatriques ou non - Troubles de la personnalité : bon insight - Autisme

Indications
x Borderline - Dépendante - Schizoïde - TDAH, Trouble des conduites
-
-
-
-
-
-
-
-

- Trouble psychiatrique en lien avec des interactions familiales


NB : Mind fulness : Absence de théorie scientifique (pour le moment) mais efficacité dans certaines indication prouvée scientifiquement

37
^

PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES PSYCHOTROPES - Item 72


2018
Classification générale de Deray & Deniker
Vigilance - Hypnotiques
PSYCHOLEPTIQUE Anxiété - Anxiolytiques
Humeur et autres fonctions - Antipsychotiques
PSYCHOISOLEPTIQUE Humeur - Thymorégulateurs
Vigilance - Psychostimulants
PSYCHOANALEPTIQUE
Humeur - Antidépresseurs

ANTIPSYCHOTIQUES

Propriétés Théorie dopaminergique


- Etat d͛indifférence psychomotrice mais non hypnotique
- Syndrome positif : Hyperdopaminergie sous corticale (méso-limbique)
- Diminution de l͛agressivité
x Hallucinations - Idées délirantes
- Baisse des psychoses aigues & chroniques
- Syndrome négatif : Hypodopaminergie frontal (méso-cortical)
- Effets secondaires neurologiques et neurovégétatifs
x Altération motivationnelle et de l͛exécutif
- Actions sous corticales dominantes
Voies dopaminergiques
- Aire tegmentale ventrale vers structure limbique : Noyau accumbens - Amygdale - Hippocampe
MÉSO-LIMBIQUE
- Mémoire - Apprentissage - Régulation de la vie émotionnelle
MÉSO-CORTICALE - Aire tegmentale ventrale vers cortex préfrontal : Fonction du lobe préfrontal - Activité mnésique - Attention
NIGRO-STRIÉE - Axone de la substance noire au striatum : Contrôle de la motricité Æ Syndrome extra-pyramidal - Akathisie - Dyskinésie tardive
TUBÉRO-INFUDIBULAIRE - Neurones de l͛hypothalamus qui se projettent vers l͛hypophyse : Sécrétion hormonale Æ Hyperprolactinémie
Pharmacodynamie des effets secondaires Pharmacocinétique
ANTI-DOPAMINERGIQUE - Anti-productif - Extrapyramidaux - HyperPRL
- Biodisponibilité : 90%
ANTI-SÉROTONINERGIQUE - Agoniste 5HT1&2 : Anxiolyse - Prise de poids
- PO ou IM (forme retard)
ANTI-HISTAMINIQUE - Sédation - Prise de poids - Baisse de la vigilance - Passage barrière placentaire et lait maternel
ALPHA-ADRÉNOLYTIQUE - HyopTA - Tb. de l͛érection et de l͛éjaculation - Elimination urinaire +/- biliaire
ANTI-CHOLINERGIQUE - Effets atropiniques
Molécules
Types Classes Molécules PO IM LP
Chlorpromazine (Largactil®) x x
Cyamémazine (Tercian®) x x
dans les états d͛agitations sévères
Bleu = Sédatif, utilisé en urgence
ANTI-PSYCHOTIQUES TYPIQUES

Phénothiazines Alimémazine (Théralène®) x


Lévomépromazine (Nozinan®) x x
DE 1ère GÉNÉRATION

Pipotiazine (Piportil®) x x
Propericiazine (Neuleptil®) x
Halopéridol (Haldol®) x x x
Butyrophénones Pipampérone (Dipipéron®) x
Dropéridol (Droleptan®) x
Flupentixol (Fluxantol®) x x
Thio-xanthènes
Zuclopenthixol (Clopixol®) x SP x
Sulpiride (Dogmatil®) x
Benzamides
Triapride (Tiapridal®) x
Benzamides Amisulpride (Solian®) x x
DE 2ÈME GÉNÉRATION
ANTI-PSYCHOTIQUES

Loxapine (Loxapac®) x x
Dibenzo-oxazépines
Olanzapine (Zyprexa®) x x x
ATYPIQUES

Clozapine (Leponex®) x
Dibenzo-diazépines
Quetiapine (Xeroquel®) x
Risperidone (Risperdal®) x x
Benzisoaxoles
Paliperidone (Xeplion®) x
Quilonolones Aripiprazole (Abilify®) x x x
Indication Contre-indication
- Troubles psychotiques : - Benzamides : Phéochromocytome
x Episode psychotique bref - Anticholinergiques : GAFA & RAU
ABSOLUES

x Trouble schizo-affectif & schizophrénique - Hypersensibilité


Symptômes positifs & désorganisation > symptômes négatifs - Phénothiazines - Clozapine : ATCD d͛agranulocytose toxique - Porphyrie
x Trouble délirant chronique - Allongement du QT - Bradycardie - Hypokaliémie
- Tb. de l͛humeur psychotique : Anti-psychotique associé à un thymorégulateur - ATCD de syndrome malin des neuroleptiques : Contre-indication à vie
- Anxiété (courte durée) si échec des psychothérapies : Cyamémazine de la molécule incriminée
x Bonne efficacité sur angoisse psychotique mais peu sur angoisse névrotique - Epilepsie - Arythmie - Angor - HypoTA orthostatique
- Trouble obsessionnel et compulsif résistant - Maladie de Parkinson Æ seule Clozapine utilisable
RELATIVES

- Tb du comportement : Agitation & Agressivité - Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale


- Tic de Gilles de la Tourette - Grossesse - Allaitement
- Insomnies rebelles : Alimémazine - Diabète ou intolérance au glucose : Olanzapine et clozapine
- Etat confuso-onirique & Chorée de Huntington - Algie intense - Anesthésie - Sevrage OH, BZD ou barbiturique Æ Utiliser Tiapride
- Protocole anti-émétique lors des chimiothérapie (ex : Haldol)
Interactions médicamenteuses
- IPP : Diminution de l͛absorption des neuroletiques - Anticholinergique : Synergie des effets anticholinergiques
- Inducteurs enzymatiques : Carbamazépine - Rifampicine : - Synergie des effets sédatifs avec autres dépresseurs du SNC
x Baisse la concentration des neuroleptiques - Synergie des effets hypotenseurs
- Inhibiteurs enzymatiques : Cimétidine - Paroxétine - Fluoxétine : - Agonisme au niveau des R. dopaminergique : L. Dopa - Agoniste
x Augmente la concentration des neuroleptiques dopaminergique
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Bilan pré-thérapeutique
- ATCD personnels ou familiaux d͛obésité, dyslipidémie et maladie cardio-vasculaire
- Grossesse ou allaitement En URGENCE, si mise sous NL SÉDATIF : Bilan pré-thérapeutique : ECG
INTERROGATOIRE
- Recherche de glaucome
- IMC - Tension artérielle
- NFS - PLAQUETTES
- IONOGRAMME SANGUIN - URÉE - CRÉATININE ‡ TSH - CALCÉMIE
BIOLOGIQUE
- BHC - GLYCÉMIE À JEUN - BILAN LIPIDIQUE
- PROLACTINE +/- EHCG
- ÉLECTROCARDIOGRAMME : Recherche de trouble du rythme et allongement du QT
PARACLINIQUE
- EEG si ATCD d͛épilepsie ou si prescription de Clozapine
Règles de prescription
INITIALES - 1er intention : Antipsychotique atypique : PO avec doses rapidement progressives
En EXTRA-HOSPITALIER - Monothérapie à privilégier +/- Forme d͛action prolongée : Haldol ou Paliperidone /mois
À L͛ARRÊT - Au bout de 2 ans après rémission avec arrêt progressif sur 6 à 8 semaines (2 mois) : Diminution < 10% /mois Æ Suivi 1 à 2 ans
Effets secondaires
INDIFFÉRENCE Passivité - Asthénie - Émoussement affectif,
PRISE DE POIDS Olanzapine

ENDOCRINIEN
PSYCHOMOTRICE Repli - Désintérêt Æ Diminuer la posologie
PSYCHIATRIE

EDC POST-PSYCHOTIQUE Æ Antidépresseur DIABÈTE Clozapine


SÉDATION GÊNANTE Æ Diminuer la posologie TROUBLE LIPIDIQUE

CONFUSION - HYPER-PRL Gynécomastie & Galactorrhée


Æ Contracture musculaire céphalique
* Sécheresse buccale Æ Anétholtrithione

NEURO-VÉGÉTATIF&CARDIO-VASCULAIRE
* Trismus
* Protraction de la langue, contracture orale * Constipation
* Difficulté de déglutition -> Fausses routes +++ * RGO
* Blépharospasme * Rétention aiguë d͛urine (RAU)
DYKINÉSIE AIGUË * Crise oculogyre EFFETS * Tachycardie
Dystonie ÆContracture de l͛axe corporel ANTICHOLINERGIQUES * Tb de la déglutition & fausse route
* Tb de l͛accommodation
* Opisthotonos = ˆ OU ATROPINIQUES
* Confusion mentale
* Torticolis
* Mydriase
Æ ANTICHOLINERGIQUE
* Glaucome aigu à angle fermé (GAFA)
+ Ajustement posologie antipsychotique
* Akinésie - Hypertonie - Tremblements (-) EFFET ADRÉNOLYTIQUE Hypotension orthostatique
SYNDROME Æ Diminuer la posologie ou mise sous
NEUROLOGIE

- Torsade de pointes : ISUPREL IV +/- SEES


PARKINSONIEN antipsychotique : Quetiapine (atypique) ou ALLONGEMENT du QT - QTc > 500ms : Avis spécialisé de cardiologie
Clozapine +/- Arrêt ou maintien du traitement
* Akathisie = Incapacité à garder une position avec
HÉPATIQUE

sensation angoissante d͛impatience -


SYNDROME
* Tachykinésie = Déambulation anxieuse avec HÉPATITE CHOLESTATIQUE
HYPERKINÉTIQUE
besoin incoercible de mouvement
ÆE-bloquant non cardiosélectif ou BZD
= Mouvements anormaux, involontaires, répétitifs
et incontrôlables
- Allergie
DYKINÉSIE TARDIVE * Mouvements de mastication
ALLERGIE

- AGRANULOCYTOSE : Clozapine Æ NFS /mois x 18 semaines


* Balancement, mvt choréo-athétosique
- Myocardite : Clozapine +++
PAS ANTICHOLINERGIQUE CAR AGGRAVATION
- Photosensibilisation
ÉPILEPSIE Diminution du seuil épileptogène : Clozapine - Dépôts pigmentaires rétiniens et cristalliniens : phénothiazines
AVC NL atypique : Rispéridone ou Olanzapine
Avant le traitement 1 mois 3 mois / 3 mois /an / 5 ans
Poids et IMC x x x x
Périmètre ombilical x
GLYCÉMIE A JEUN x x x
BILAN LIPIDIQUE x x x
TENSION ARTÉRIELLE x x x

SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES


Urgence diagnostique et thérapeutique Æ Attention piège, ce n͛est pas un syndrome sérotoninergique.
Clinique
- Hyperthermie > 40°C - Hypotension
- Rigidité extrapyramidale - Trouble de la vigilance Pupille normale
- Sueurs profuses - Troubles cardio-vasculaires
- Tachycardie - +/- Convulsions
Biologie Traitement
- Réanimation avec arrêt du traitement
- Traitement symptomatique : Lutte contre hyperthermie et correction des
- Hyperleucocytose > 15 000 avec PNN
troubles électro-hydrolytique
- HYPERNATRÉMIE - HYPERKALIÉMIE
- Traitement spécifique :
- Rhabdomyolyse : n CPK & LDH
x BROMOCRIPTINE (agoniste dopaminergique)
- Cytolyse hépatique
x AMANTADINE (agoniste dopaminergique)
x DANTROLÈNE (myorelaxant)

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ANTIDÉPRESSEURS

Pharmacodynamique
ANTI-HISTAMINIQUE - Sédation et prise de poids
ALPHA-ADRÉNOLYTIQUE - Sédation - Hypotension artérielle - Trouble de l͛érection et de l͛éjaculation
ANTICHOLINERGIQUE - Effets atropiniques
Molécules Classe Pharmacologie Pharmacodynamique Contre-indications absolues Relatives Interactions
Amitriptyline Non spé - GAFA - Barbiturique :

surtout sur les 1er AD3C


Doxépine Sédatif 5HT > NA - HBP - Grossesse * Inducteur enzyme

Alpha-adrénergique
Imipramine : AD3C

Anti-cholinergique

Anti-histaminique
Maprotiline Spé noradrénaline - IDM récent et/ou - Allaitement - Cimétidine :
coronaropathie - Epilepsie * Inhibition enzyme
Imipramine
- Insuffisance cardiaque - IHC - Potentialisation :
Non spé décompensée - I. rénale * Anticholinergique
5HT > NA - Trouble du rythme - Sujet > 75 ans * Inhibiteur Ca2+
Clomipramine
- Association IMAO - Tb. démentiel * Anti-arythmique
- Hypersensibilité * AVK
intermédiaire
Citalopram - Cimétidine :
Escitalopram * Inhibition enzyme
Fluvoxamine - Potentialisation :
ISRS

Sérotoninergique * AVK
Paroxétine
5HT - Grossesse - Modification de la
Sertraline
- Association IMAO - Allaitement concentration de nombre
Fluoxétine Stimulant
- Hypersensibilité - IHC médicaments
Milnacipram Non spé - I. rénale - Cimétidine :
IRSN

Vanlafaxine Intermédiaire 5HT > NA * Inhibition enzyme


Duloxétine = n concentration
- Grossesse
- HTA - Allaitement
IMAO non sélectif : - Phéochromocytome - Alimentation
- Anti-dépresseur
Iproniazide - AVC riche tryptophane
- Anesthésie
- Hypersensibilité & tyramine
- Morphinique
- Polynévrites (fromage, soja,
Désinhibiteur Non spécifique : bière, vin..)
IMAO

dopamine, - Cimétidine :
noradrénaline, * Inhibition enzyme
IMAO sélectif A : ϱ,d͙ - Potentialisation : NL,
- Grossesse
Moclobémide - Hypersensibilité inhibiteur Ca2+ et
- Allaitement
morphinique
- Sympatomimétique AD :
syndrome
sérotoninergique
Tianeptine Intermédiaire Glutamanergique - Grossesse - Diminution de l͛effet
Autres

Miansérine Sédatif Non spé ++ - Allaitement clonidine & D-méthyl-dopa


++ - Association IMAO
Mirtazapine p Anxiété 5HT > NA + - IHC - Produits à action
- Hypersensibilité
Agomélatine Intermédiaire Anti 5HT - I. rénale hépatique
Bilan pré-thérapeutique

ABSENCE DE BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE POUR LES ISRS & IRSN (ou ECG si ATCD cardiologique - Ionogramme sanguin chez le sujet âgé)

- Imipramine (AD3C) : ECG - OPH - Urée - Créatinine - Ionogramme sanguin - BHC +/- EEG si ATCD d͛épilepsie
- Agomélatine : Bilan hépatique complet
- Usage IMAO : spécialiste
Règles de prescription
- Non urgent : 1er intention PO ou IV : INHIBITEUR SÉLECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE ou IRSN ou « autres » en
monothérapie Æ 2ème intention : AD3C
- Traitement du TOC par les ISRS : Posologie augmentée
INITIALES - Chez le sujet âge : Initiale ½ dose et augmentation progressive
- Traitement de la « LEVÉE D͛INHIBITION » : Hypnotique ou anxiolytique non systématique
- En ambulatoire : Consultation S1, S2, M1 puis /mois
- Arrêt > 6 mois de la rémission d͛un épisode dépressif caractérisé
- Si trouble dépressif récurrent ou trouble anxieux : Antidépresseur au long cours
- Diminution progressive pour éviter « SYNDROME D͛ARRET DES ANTI-DEPRESSEURS » (dans la semaine suivant l͛arrêt)
À L͛ARRÊT x Durée < 1 semaine
x Clinique : Anxiété - Irritabilité - Cauchemars - Sensations vertigineuses - Trouble de l͛équilibre - Syndrome pseudo-grippal
x Traitement < 1 an : Arrêt en quelques semaines - Traitement > 1 an : arrêt en quelques mois
x Augmenter la fréquence des consultations
x Revoir le patient à distance de la rémission complète
Non-indications
- Troubles de l͛humeur :
x Symptôme isolé - Durée < 15J
x Episode dépressif caractérisé d͛intensité légère (que si échec stratégies non médicales)
x Episode dépressif caractérisé dans un trouble bipolaire Æ Thymorégulateur (Cf. Item 062)
x Episode dépressif caractérisé modéré à sévère dans un trouble bipolaire Æ Thymorégulateur + Antidépresseur
- Troubles anxieux : Symptôme isolé : Phobie - Agoraphobie
- Addiction à l͛alcool : Sevrage : 1ère intention

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Indications
- Initiation et phase de consolidation
- Effets indésirables : 1 à 2 semaines
ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ
TROUBLES DE L͛HUMEUR - Délai d͛action : 3 à 6 semaines
- Évaluation de la réponse : 4 à 8 semaines Æ Réponse = p 50% des symptômes
TROUBLE DÉPRESSIF RÉCURRENT - Phase de maintenance avec pour but : Prévention des récidives
- Plus efficace sur pensées OBSÉDANTES > compulsives
- Posologie augmentée x 2
TOC
- Délai d͛action 4 à 8 semaines
- Durée traitement minimum 3 mois
TROUBLE PANIQUE - Réponse complète attendue après 6 à 8 semaines
TROUBLES ANXIEUX - Délai d͛action 3 à 4 semaines
ANXIÉTÉ SOCIALE - Réponse complète : 8 à 12 semaines
- Réévaluation : S1 ou S2 puis /mois
- Délai d͛action 1 à 3 semaines
ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE
- Plus efficace sur la symptomatologie psychique de l͛anxiété
- Insomnie - Énurésie - Narcolepsie
TROUBLE DU SOMMEIL
- Quelques jours de traitement
AUTRES ALGIE NEUROLOGIQUE REBELLE - AD3C et IRSN
CÉPHALÉES REBELLES ET MIGRAINES - AD3C et IMAO
Effets secondaires
- Anticholinergique :
x Troubles du sommeil - Confusion - Bouche sèche/Xérostomie - Trouble de l͛accommodation : mydriase +/- GAFA
LEVEE D͛͛INHIBITION psychomotrice avant l͛amélioration de
l͛humeu, fait courir le risque de passage à l͛acte suicidaire

x CONSTIPATION - Rétention aiguë d͛urine (RAU)


IMIPRAMINE - Adrénergique : Sédation - Somnolence diurne - Prise de poids - Hypotension orthostatique
VIRAGE MANIAQUE DE L͛HUMEUR (AD3C)

- Neurologique : Tremblement - Dysarthrie - Epilepsie


- Neurovégétatif : Sueurs nocturnes - Tb. sexuels = Trouble de l͛érection - Trouble de conduction et repolarisation cardiaque
- Toxique : AGRANULOCYTOSE
- n QT
ISRS - Troubles sexuels Hyponatrémie : SIADH
- Digestif :
x Nausée/Vomissement - Diarrhée ou constipation - Anorexie - Sécheresse buccale
x Hépatotoxicité (Duloxétine) - Prise de poids sauf Paroxétine
Hyponatrémie : SIADH
IRSN - Neurologie : Tremblement - Irritabilité - Céphalées
HYPER-TENSION
- n QT : Risque de torsades de pointe Æ Ne pas prescrire : Citalopram - Ecitalopram - Vanlafaxine
ARTÉRIELLE
- Syndrome sérotoninergique par surdosage (Début brutal - Durée courte)
x Hyperthermie - Rhabdomyolyse - Myoclonie/Tremblement - ROT vifs - MYDRIASE
- Non sélectif : HYPER-TENSION ARTÉRIELLE - Signes anticholinergiques - Hépatotoxicité
IMAO
- Sélectif : Céphalées - Troubles digestifs - Vertiges
- Prise de poids « L͛ASTUCE du PU » - Pour comprendre
- Addiction Tout médicament pouvant induire un virage maniaque (corticoïdes > 40mg/j -
Autres
- Hépatotoxicité ŶƚŝĚĠƉƌĞƐƐĞƵƌƐ͙ͿĞƐƚ aussi pourvoyeur de virage HYPOmaniaque !
- AGRANULOCYTOSE (Miansérine) L͛état hypomane est tout aussi invalidant = Effet secondaire INdésirable.

HYPNOTIQUES

Classes Molécules Aspects pratiques Contre-indications Effets secondaires


- Triazolam
- Augmentation du sommeil lent
- Alprazolam
superficiel
- Nitrazépam
- Baisse de la latence d͛apparition du
BENZODIAZÉPINE S - Lormétazépam Voir infra Voir infra
sommeil
- Estazolam
- Diminution : sommeil lent profond
- Flunitrazépam : Ordonnance
Insomnie Transitoire - Insomnie Réactionnelle

sécurisée x 14J avec dispensation x 7J - Diminution : sommeil paradoxal

- Grossesse - Allaitement - Gout amer dans la bouche


- Enfant < 15 ans - Amnésie rétrograde
- Insuffisance respiratoire ou - Somnolence diurne
- Respecte mieux l͛architecture du SAS non appareillé - Troubles digestifs
APPARENTÉES AUX - Zolpidem sommeil que BZD - Insuffisance hépatique - Hallucinations hypnagogiques
BENZODIAZÉPINES - Zopiclone - T ½ zolpidem < zoplicone - Insuffisance rénale - Sensations vertigineuses
NON BENZODIAZÉPINES

- Hypnotique plus spécifique que les - Myasthénie - Cauchemars - Agitation


benzodiazépines - Intolérance génétique au nocturne
glucose - Syndrome confusionnel
- Hypersensibilité TOLERANCE - DEPENDANCE
EFFET REBOND A L͛ARRET
ANTIHISTAMINIQUE H1 - Alimémazine - Effets latéraux anticholinergiques
ANTIPSYCHOTIQUE A - Doxylamine - Risque de dyskinésie tardive « L͛ASTUCE du PU » - Pour comprendre
POLARITÉ SÉLÉCTIVE - Niaprazine - Hallucinations hypnagogiques :
- Clorazepate dipotassique + * Hallucinations qui ont lieu au moment de l͛endormissement
Acepromazine + - Hallucinations hypnopompiques :
ASSOCIATION * Hallucinations qui ont lieu au moment du réveil
Aceprometazine
D͛HYPNOTIQUES Æ Il s͛agit d͛états physiologiques.
- Meprobamate +
Aceprometazine

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ANXIOLYTIQUES
n GABA & p Mono-amine
Types Molécules Actions Aspects pratiques Contre-indications Effets secondaires
Æ T ½ courte : - Effets principaux :
- Oxazépam (Seresta) * Anxiolyse Æ Contre-indications absolues
- Sédation potentialisée par OH

Anxiolytique - Sédative - Anticonvulsivante -


- Alprazolam (Xanax) * Sédatif - Hypersensibilité
- Troubles cognitifs

Myorelaxante - Amnésiante - Orexigène


Æ T ½ intermédiaire : * Hypnotique = Amnésiant - Insuffisance respiratoire sévère
- Effets désinhibiteurs
- Lorazépam (Temesta) * Myorelaxant - Insuffisance hépatocellulaire chronique
- Actes automatiques amnésiques
- Prazépam * Anti-épileptique (On peut utiliser Oxazépam)
- REACTION PARADOXALE :
* Orexigène - Syndrome d͛apnée du sommeil
BENZODIAZÉPINES

- Bromazépam * OH - Agressivité - Agitation (jeune)


(Léxomil) - Myasthénie
- SYNDROME DE SEVRAGE à l͛arrêt :
- Efficacité rapide dès la 1ere prise - ATCD de réaction paradoxale
Æ T ½ longue : Æ ATCD de dépendance - Dose forte -
- Dose minimale efficace directe - Flunitrazépam & Chlorazépam : Addiction
- Clobazam (Urbanyl) Durée prolongée
- Décroissance progressive
- Diazépam (Valium) * Anxiété, tension musculaire,
- Prescription à durée limitée Æ Contre-indications relatives
- Chlorazépate tremblement
- Antidote disponible : FLUMAZÉNIL - Grossesse
dipotassique * Insomnie, cauchemars
Æ Contre-indication si BZD + AD3C - Allaitement
(Tranxene) * Labilité thymique
- Insuffisance hépatique
- Clotiazépam * Déréalisation, onirisme, convulsion
- Risque : - Insuffisance rénale
- Loflazépate d͛éthyle Æ Switch : BZD à T ½ longue
* Surconsommation - ATCD de toxicomanie
- Nordazépam - REBOND DE L͛ANXIETE à l͛arrêt
* Tolérance
* Dépendance
Æ Contre-indications absolues
- Hypersensibilité
AZAPIRONES

- Effet anxiolytique
Sérotonine

- Association IMAO Æ Sd sérotoninergique


- Action retardée inconstante - Nausées
Buspirone Æ Contre-indications relatives
moindre que les BZD - Céphalées
- Grossesse & Allaitement
- Pas de dépendance
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance rénale
Æ Contre-indications absolues
HISTAMINIQUES H1

Antagoniste R. H1

- Hypersensibilité
- Sédation :
- Action moins forte que BZD - Stade précoce de la grossesse
* Somnolence diurne
ANTI -

Hydroxyzine - Dépendance moindre que BZD - GAFA & HBP


* Asthénie
- Effets latéraux anticholinergiques Æ Contre-indications relatives
* Sensation de vertige
- Grossesse & Allaitement
* Altération de la vigilance
- Insuffisance hépatique
NON BENZODIAZÉPINES

- Insuffisance rénale
Æ Contre-indications absolues
CARBAMATES

Méprobamate - Effet principal : Sédation - Insuffisance respiratoire


UTILISÉS !

importante - Hypersensibilité
NON

- Pas d͛antidote - IHC


- Risque : Dépendance & Coma Æ Contre-indications relatives
- Porphyrie aigue - Myasthénie - OH
Æ Contre-indications absolues
compétitif R. E-adrénergique

- BPCO & Asthme - Bradycardie < 45bpm


Antagoniste sélectif et

- Insuffisance cardiaque non contrôlée - Choc


- Effet anxiolytique non
E-BLOQUANTS

- BAV 2 & 3 non appareillés


psychiatrique lié à l͛effet
Propanolol - Angor de Prinzmetal - Maladie du sinus
périphérique
Metoprolol - Phénomène de Raynaud ++++
- Traitement des manifestations
- Phéochromocytome
cardio-vasculaires + états
- HypoTA orthostatique
émotionnels de manière transitoire
- Hypersensibilité connue
- Insuffisance hépatocellulaire chronique
- Prédisposition à l͛hypoglycémie
Captodiane ‡ AMM - Choc - Insuffisance hépatique et rénale
AUTRES

- Myasthénie - Grossesse & allaitement Allergie


Etifoxine Manifestations psychosomatiques de l͛anxiété Grossesse & allaitement
Indications
Traitement ponctuel de la crise d͛angoisse aigue
ANXIÉTÉ E-bloquant pour anxiété sociale
Traitement adjuvant dans les troubles de l͛humeur en début de traitement
Traitement des manifestations anxieuses
SEVRAGE EN OH
Prévention du « Delirium Tremens » et des crises d͛épilepsie
SEVRAGE EN BARBITURIQUE
Attention car risque de dépendance
SEVRAGE AUX OPIACÉS
Préférer prendre des antipsychotiques à polarité sélective : loxapine ou cyamémazine
ÉTAT PSYCHOTIQUE Potentialiser le traitement antipsychotique
Insomnie de début de nuit : BZD à T ½ courte
INSOMNIE LIÉE À ANXIÉTÉ
Insomnie de fin de nuit : BZD à T ½ longue
ANTIÉPILEPTIQUE Préventif & curatif
MYORELAXANT Anesthésie
Règles de prescription
- Débuter par dose faible : PER OS - Durée maximale réglementaire :
x Intramusculaire (IM) moindre biodisponibilité - Durée d͛action plus longue x Anxiolytique : 4 à 12 semaines
- Posologie plus faible chez le sujet âgé (divisée par 2) x Hypnotique : 2 à 4 semaines
- ON N͛ASSOCIE PAS 2 ANXIOLYTIQUES NI 2 HYPNOTIQUES - Réévaluation - Arrêt progressif

42
THYMORÉGULATEURS

SELS DE LITHIUM

Objectifs Aspects pratiques


- Curatif de l͛accès maniaque « Effet anti-suicide » : Dosage 12h après la dernière prise, le matin à jeun :
- Prévention des rechutes /4J - /15J x 2 mois - /3 mois x 1 an - LI : 0,5-0,8 mEq/L - LP : 0,8-1,2 mEq/L
- Absence d͛efficacité curative sur l͛épisode dépressif caractérisé. T ½ : 18 à 30h
Bilan pré-thérapeutique

NFS - Plaquettes - GLYCÉMIE À JEUN - IONOGRAMME SANGUIN - CRÉATININE - URÉE - DFG - PROTÉINURIE (albuminurie) - GLYCOSURIE
CALCÉMIE - TSH - EHCG
ELECTROCARDIOGRAMME (ECG) - EEG si ATCD d͛épilepsie ‡ BHC - Bilan lipidique

Contre-indications
Absolues Relatives
- Insuffisance rénale < 85mL/min
- HTA
- Déplétion hydro-sodée - Hyponatrémie - RÉGIME SANS SEL OU PEU SALÉ
- Epilepsie
- Association aux diurétiques de l͛anse et thiazidiques - IEC/ARA2/AINS
- Hypothyroïdie
- Coronaropathie sévère - Insuffisance cardiaque instable
- T1 ŵĂůĨŽƌŵĂƚŝŽŶĐƈƵƌ : Cardiopathie congénitale d͛Ebstein - Valvulopathie
- Allaitement
- Hypersensibilité Æ Écho-cardiographie ĨƈƚĂůe > 22 SA
- Maladie d͛Addison - +/- Association avec carbamazépine
Interactions médicamenteuses
Augmentation de la lithémie - AINS - Diurétique & IEC - Métronidazole - Cycline (« Dr.MACI »)
Diminution de la lithémie - Théophilline - Corticoïde - Mannitol (« TMC »)
Diminution de la concentration d͛autres traitements due au lithium - Antipsychotique - Neurotoxicité Lithium + Haldol
Effets indésirables
NEURO-PSYCHIQUE - Tremblement essentiel ou Parkinsonien - Asthénie - Passivité - Tb cognitif
ENDOCRINE - Prise de poids - Hypothyroïdie - Goitre - HYPERCALCÉMIE
REIN - SPUPD - Glomérulonéphrite extra-membraneuse - Néphropathie interstitielle - HYPERNATREMIE (diabète insipide)
DIGESTIF - Nausée - Gout métallique - Diarrhée - Gastralgie
CARDIO-VASCULAIRE - Trouble de conduction - Tb de la repolarisation - Myocardite
HEMATOLOGIE - HYPERLEUCOCYTOSE - Lymphopénie
DERMATOLOGIE - Acnée - Psoriasis - Alopécie - Rash cutané - Prurit
Surveillance
Clinique
Lithémie plasmatique et intra-érythrocytaire + 12h de la prise à J4 - /15J x 2 mois - /3 mois x 1 an puis /6 mois
Bilan rénal - THS /6 mois - Calcémie - ECG /an

THYMO-REGULATEURS ANTICONVULSIVANTS - CARBAMAZÉPINE

Objectifs Aspect pratique


- Prévention des rechutes 2ème intention
- Absence d͛efficacité curative sur l͛épisode dépressif caractérisé et maniaque 1ère intention chez les épilepsies partielles
Bilan pré-thérapeutique Æ Idem. Pour tous les anti-épileptiques

NFS - Plaquettes - BHC - TP - EHCG

Contre-indications
Absolues Relatives
- Trouble du rythme cardiaque (BAV) - Allaitement
- ATCD de porphyrie aigue intermittente - Grossesse
- ATCD d͛aplasie médullaire - Insuffisance hépatocellulaire
- Association IMAO - Glaucome aigu par fermeture de l͛angle
- Hypersensibilité - Hypertrophie bénigne de la prostate
Interactions médicamenteuses
Augmentation de la concentration de carbamazépine - Macrolide - Inhibiteur calcique - Isoniazide -Valproate (« MIVI »)
Diminution de la concentration de carbamazépine - Phénobarbital - Phénytoïne - Théophilline (« PPT »)
Diminution de la concentration de traitements due aux carbamazépines - Clonazépam- Halopéridol - Valproate de sodium
Effets indésirables
NEURO-PSYCHIQUE - Confusion - Somnolence - Vertiges - Ataxie - Céphalées
HÉPATIQUE - Hépatite médicamenteuse
MÉTABOLIQUE - HYPONATRÉMIE - Prise de poids
NEURO-VÉGÉTATIF - Effets latéraux des anticholinergiques - Sécheresse buccale - trouble de l͛accommodation
HEMATOLOGIQUE - Cytopénie voire pancytopénie Æ AGRANULOCYTOSE
DERMATOLOGIQUE - Rash cutané - SYNDROME DE LYELL
Surveillance

Clinique - Carbamazépinémie - NFS - Plaquettes - BHC - TP /mois x 6 mois puis /6 mois

43
THYMO-REGULATEURS ANTICONVULSIVANTS - VALPROMIDE & VALPROATE DE SODIUM (Dépakine)

Objectifs Æ Idem. Lithium Aspect pratique


- Curatif de l͛accès maniaque
- Prévention des rechutes 2ème intention
- Absence d͛efficacité curative sur l͛épisode dépressif caractérisé.
Contre-indications
Absolues Relatives
- Hypersensibilité
- Association avec le Lamotrigine
- Hépatite aigue ou chronique
- Allaitement
- Porphyrie héréditaire
- Grossesse
- Association à la Méfloquine & millepertuis
Interactions médicamenteuses
Diminution de la concentration des anti-épileptiques - Méfloquine - Millepertuis
Effets indésirables
- Confusion - Somnolence - Hypotonie - Spina bifida
CARENCE EN FOLATES
NEURO-PSYCHIQUES - ZĞƚĂƌĚŵĞŶƚĂů;ĨƈƚƵƐͿ = Risque neuro-développemental
chez la femme enceinte
- Tremblement - Extra-pyramidal
Supplémentation en
HÉPATIQUES - Hépatite médicamenteuse
vitamine B9 : 10mg/J
HEMATOLOGIQUES - Cytopénie - Hypofibrinogénémie avant la contraception et
DIGESTIFS - Troubles du transit : Diarrhée - Vomissement pendant la grossesse
MÉTABOLIQUES - HYPONATRÉMIE
Surveillance

Clinique - Dosage valproate ou valpromide (taux résiduel > 12h après la dernière prise) - NFS - Plaquettes - BHC - TP /mois x 6 mois puis /6 mois

THYMO-REGULATEURS ANTICONVULSIVANTS - LAMOTRIGINE

Objectifs Æ Idem. Carbamazépine Aspect pratique


- Prévention des rechutes Épisode dépressif caractérisé chez les bipolaires
- Absence d͛efficacité curative sur l͛épisode dépressif caractérisé et maniaque. À favoriser chez la femme enceinte
Contre-indications
Absolues Relatives
- Hypersensibilité
- Allergie ou éruptions cutanées avec d͛autres anti-épileptiques
- ATCD de syndrome de Stevens-Johnson ou Lyell
Interactions médicamenteuses
Augmentation de la concentration de la lamotrigine - Valproate
Diminution de la concentration de la lamotrigine - Phénobarbital - Phénytoïne - Carbamazépine - Rifampicine - Contraceptifs oraux (« P2C2R »)
Effets indésirables
NEURO-PSYCHIQUE - Céphalées - Somnolence - Agressivité - Irritabilité
FOIE - Hépatite médicamenteuse CARENCE EN FOLATES
HEMATOLOGIE - Cytopénie voire pancytopénie chez la femme enceinte
DIGESTIF - Troubles du transit : Diarrhée - Vomissement - Sécheresse buccale Supplémentation en
NEURO-VÉGÉTATIF - Diplopie - Vision floue vitamine B9 : 10mg/J
RHUMATOLOGIE - Arthralgies avant la contraception et
- SYNDROME DE LYELL - SYNDROME DE STEVEN-JOHNSON - DRESS pendant la grossesse
DERMATOLOGIE
Æ Augmentation rapide des doses
Surveillance

Clinique - Dosage lamotrigine (taux résiduel) - NFS - Plaquettes - BHC - TP /mois x 6 mois puis /6 mois

NEUROLEPTIQUES ATYPIQUES

- Quétiapine : Curatif de l͛accès maniaque et dépressif - Prévention des rechute


- Aripiprazole : Curatif de l͛accès maniaque - Prévention des rechute
- Olanzapine : Curatif de l͛accès maniaque - Prévention des rechute
- Risperidone : Curatif de l͛accès maniaque

44
PSYCHOSTIMULANT

Classes Propriétés
- Amphétamine : Méthylphénidate
- Augmente la vigilance
- Adrafinil
- Amélioration des processus d͛idéation
- Modafinil
- Augmente l͛intensité des perceptions sensorielles
- Bases xanthiques : Caféine - Théobromine - Théophylline

MÉTHYLPHÉNIDATE MODAFINIL

Augmentation de la dopamine et noradrénaline


Durée d͛effet LI = 3h - Durée d͛effet LP = 6-10h
PD/PC

Æ L͛enfant prend son traitement le matin et ressent l͛effet tout le temps qu͛il Effet D-1-adrénerique au niveau cérébral
passera à l͛école. Il est tout à fait capable de dire avec précision quand les effets
s͛estompent. Cela permet d͛adapter les posologies
Indications

TDAH > 6 ans (efficacité = 80%) Narcolepsie


Nacrolepsie si échec Modafinil Hypersomnie idiopathique

Æ Contre-indications absolues
- Hypersensibilité
- Angoisse - Dépression
- Manifestations psychotiques
Contre-indications

- Hyperthyroïdie Æ Contre-indications absolues


- Arythmie cardiaque - Affection cardio-vasculaire sévère - Angor sévère - Hypersensibilité
- Glaucome - Allaitement
- ATCD personnels ou familiaux de tics Æ Contre-indication relative : Grossesse
- Syndrome de Gilles de la Tourette
- Enfant < 6 ans
- Traitement par IMAO non séléctifs
- Traitement par vasoconstricteur.
Æ Contre-indication relative : Grossesse
Interactions

- IMAO
- AD3C
- Inactivation des CEP oraux et de la ciclosporine
- Anesthésie volatile
- Agents vasopresseurs

- Prescription initiale : médecin hospitalier puis consultation /an


- Prescription initiale : médecin hospitalier puis consultation /an
- Réévaluer et renouveler par spécialiste hospitalier
Prescription

- Réévaluer et renouveler par spécialiste hospitalier


- ORDONNANCE STUPEFIANT/ SECURISEE
- ORDONNANCE MEDICAMENT D͛EXCEPTION
- Durée : 28 jours
- Durée : 6 mois
- Renouvellement d͛ordonnance mensuelle par tout médecin
- Bilan cardio-vasculaire & ECG pré-thérapeutique
- Eviter le traitement le week-end & vacances
- Sportif = Produit dopant - Sportif = Produit dopant
IL N͛Y A PAS DE RISQUE D͛ADDICTION au MÉTHYLPHÉNIDATE - Neuro-psychiatrique :
x
Effets secondaires

- Neuro-psychiatrique : Céphalées - Nervosité - Insomnie


x Céphalées - Nervosité - Insomnie - Pharmacopsychose (rare) - TICS. x Confusion - Dyskinésie - Troubles visuels
- Digestif : Nausée - Douleur abdominale - Anorexie passagère - Digestif : Nausée - Sécheresse buccale - Anorexie passagère
- Cardio-vasculaire : Tachycardie - Palpitation - HTA - Cardio-vasculaire : Tachycardie - Palpitation - HTA - HypoTA
- Musculo-squelettique : Retard staturo-pondérale - Crampes - Arthralgie - Musculo-squelettique : Myalgie
- Hématologique : Cytopénie - Hématologique : Éosinophilie
- Allergie : Réaction anaphylactique - Allergie : Urticaire - ƈĚğŵĞĚĞYƵŝŶĐŬĞ

- Clinique
Surveillance

- Signes de surdosage (HTA & courbe de croissance) :


x La cassure de la courbe de croissance chez un patient sous psychostimulants est la conséquence de leur effet anorexigène.
- NFS - Ionogramme sanguin - BHC

45
« L͛ASTUCE du PU » - TRANSVERSALITÉ PSYCHOTROPES

PRISE DE POIDS - Lithium - ISRS - IRSN - AD3C - Neuroleptique


- Hypernatrémie : Lithium
NATRÉMIE
- Hyponatrémie : Anti-épileptique (Carbamazépine - Valpromide - Valproate) - ISRS (sujets âgés)
AGRANULOCYTOSE - Neuroleptique (clozapine) - AD3C - Miansérine - Carbamazépine
- Tremblement parkinsonien : Neuroleptique - Lithium
TREMBLEMENT
- Tremblement essentiel : AD3C - ISRS - IRSN - Lithium - Valproate
GOUT AMER - Apparenté benzodiazépine - Lithium - Certains neuroleptiques (Cyamémazine, Haloperidol)
HÉPATOTOXICITÉ - ISRS - IRSN - Neuroleptique - Anti-épileptique (Carbamazépine - Valproate - Valpromide)
- Trouble de la conduction & repolarisation : Imipramine - Lithium
TB. DE LA CONDUCTION
- Allongement du QT : Neuroleptique - ISRS/ISNA - Hydroxyzine (anti-H1)
SD. SÉROTONINERGIQUE - ISRS - IRSN - Amphétamine (Méthylphénidate)
CONSTIPATION - Neuroleptique - AD3C - ISRNA
DIARRHÉE - Lithium - Anti-épileptique - ISRS

« L͛ASTUCE du PU » - DIFFERENCES CLINIQUES ENTRE SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES ET SYNDROME SEROTONINERGIQUE

SYMPTÔMES en COMMUN SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES SYNDROME SEROTONINERGIQUE (5HT)

Médicament sérotoninergique
Prise de neuroleptique À surveiller particulièrement si association de 2 antidépresseurs (surtout
- HYPERTHERMIE
Æ Installation progressive (environ 2 jours) avec IMAO) ou un antidépresseur avec Lithium (ou Carbamazépine)
- Sueurs
- RIGIDITÉ MUSCULAIRE Æ Installation rapide
- Tremblements
- Dysphagie - MYDRIASE
- Trouble de la conscience
- Incontinence - Agitation
- Tachycardie
- Mutisme - Myoclonies
- Frissons
- Bradykinésie - Hyperréflexie
- n CPK
- Leucocytose - Diarrhée
- Incoordination motrice

46
ADDICTION AU TABAC - Item 73

QU͛EST QU͛UNE ADDICTION ?

« Processus par lequel un comportement, pouvant permettre à la fois une production de plaisir et d͛écarter ou d͛atténuer une sensation de malaise interne, est
employé d͛une façon caractéristique par l͛impossibilité répétée de contrôler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de ses conséquences
négatives. »
- Addiction à des substances psychoactives
- Addiction comportementale sans substance : addiction comportementale
NB : Il est possible d͛avoir un comportement de consommation de substances psychoactives ou de jeux qui ne répond pas aux critères de l͛addiction.
Clinique
- Envahissement progressif de la vie quotidienne du sujet par les comportements addictifs, au détriment des autres rituels de vie
SYMPTÔMES x Perte de contrôle progressive
COMPORTEMENTAUX x Impossibilité croissante d͛arrêter ou de réduite les comportements addictifs
x Envie irrépressible : « craving », de réaliser sans cesse les comportements addictifs
- Conséquences durables et significatives dans la vie du sujet
RÉPERCUSSIONS SOCIALES
x Conséquences sociales : isolement, marginalisation, stigmatisation, perte d͛ĞŵƉůŽŝ͕ƐĠƉĂƌĂƚŝŽŶ͙͘
ET/OU MÉDICALES
x Conséquences médicales : Spécifique à la substance
- Phénomène adaptatif cérébral progressif menant à l͛apparition :
SYMPTÔMES
x Tolérance : Perte d͛effet à la même dose de substance et nécessité d͛augmenter les doses pour obtenir le même effet
PHARMACOLOGIQUES
x Sevrage : Survenue d͛un symptôme de sevrage spécifique à la classe pharmacologique de la substance
Liées à l͛usage de substances
- Ces symptômes ne sont ni systématiques, ni nécessaires pour parler d͛addiction !
Définition
NON-USAGE - Absence de consommation
USAGE SIMPLE - Consommation usuelle d͛une substance (alcool) ou réalisation d͛un comportement sans qu͛il ne présente de caractère pathologique.
Uniquement pour l͛alcool x Modulation en fonction de l͛environnement, des besoins, des envies, des effets négatifs de la disponibilité de la substance
- Toute conduite ou consommation d͛une ou plusieurs substances psychoactives caractérisée par l͛existence de risques et/ou de
dommages et/ou de dépendance
- Tout usage = Mésusage pour les substances psychoactives sauf alcool & médicaments
MÉSUSAGE USAGE À RISQUE - Niveaux de consommation qui exposent à des risques de complications secondaires à la consommation aiguë
État pré-morbide ou à la consommation chronique mais ces complications ne sont pas encore présentes.
- Consommation répétée induisant des dommages médicaux ou sociaux pour le sujet lui-même ou son
USAGE NOCIF
environnement sans atteindre la dépendance
TROUBLES LIÉS À

- Poursuite de consommation de la substance malgré la survenue de Conséquences manifestement nocives


SUBSTANCE
L͛USAGE DE
MÉSUSAGE

- Tolérance aux effets


DÉPENDANCE - Abandon progressif d͛autres sources de plaisir & d͛intérêt au profit de l͛usage de la substance et
CIM-10 augmentation du temps passé à se procurer la substance, de consommer ou récupérer de ses effets
t 3 critères - Perte de contrôle de l͛usage
« C.TAPIS » - Impossibilité à s͛abstenir de consommer
- Syndrome de Sevrage physiologique

Objectif de la prise en charge : ARRÊT DURABLE DU MÉSUSAGE


Pour toutes les substances en dehors de l͛alcool, l͛arrêt du mésusage = Arrêt de l͛usage
- Si impossibilité : « Par défaut »
x Réduction partielle de consommation
x Réduction des dommages et risques médicaux & sociaux liés au mésusage

Laisser au maximum le sujet fixer lui-même ses objectifs Maintenir au maximum le lien thérapeutique

STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE EN ADDICTOLOGIE

Æ Centre de soins, d͛accompagnement et de prévention en addictologie


CSAPA
- Accueil des personnes en difficulté avec ses consommations et ses proches
Æ Centre de soins et d͛accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues
- Accueil de personnes en difficulté avec usage de substances illicites
- Informations - Conseils personnalisés
CAARUD
- Soutien dans l͛accès aux soins - Mise à disposition de matériel de prévention des risques et de réduction des dommages
- Incitation au dépistage des IST
- Soutien dans l͛accès aux droits, au logement et insertion ou réinsertion professionnelle
CJC Æ Consultations jeunes consommateurs
- Consultation d͛addictologie
- ELSA : Équipes hospitalières de liaison et de soins en addictologie
x Structure de proximité (niveau I) : Réalisation de sevrage simple Æ Service de liaison + consultation addictologie +/- lits
HOPITAL
d͛hospitalisation
x Structure de recours (niveau II) : Service d͛addictologie permettant de réaliser des sevrages et des soins résidentiels complexes
x Structure hospitalo-universitaire (niveau III)
Æ Soins de suite et de réadaptation addictologie
SSRA - Post-hospitalisation : Prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologies ou sociales des
déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion

47
Epidémiologie
- En 2014, parmi les 18-75 ans :
x 86% des hommes et 76% des femmes déclarent avoir fumé au moins une cigarette au cours de la leur vie.
x 25% déclarent avoir déjà essayé la cigarette électronique au cours de leur vie dont parmi les fumeurs : 57% Æ Usage actuel de la cigarette électronique = 6%
Æ Âge moyen de la 1ère cigarette = 14 ans
- La prévalence des fumeurs a augmenté chez les 15 à 75 ans : 34% en 2010 (37% H - 30% F) avec 50% de fumeurs réguliers présentant des signes de dépendance.
= 14 millions de consommateurs réguliers en France (2014)
- Décès = 1/10 dans le monde Æ > 5 millions de personnes /an
x 1ère cause de décès évitable en France avec 73 000 décès prématurés /an = 1 fumeur sur 2 meurt à cause du tabac.
- Parmi les femmes de 20-44 ans : prévalence en baisse mais en augmentation chez les 45-64 ans

La durée d͛intoxication tabagique est le facteur de risque le plus important de complications liées au tabac.
Doubler la dose multiplie le risque de cancer par 2, alors que doubler la durée multiplie par 16 voire 23.

Complications des troubles addictologiques liées à l͛usage du tabac


Æ L͛intoxication tabagique est responsable de 25% de l͛ensemble des cancers
- Cancer broncho-pulmonaire (CBP) : 80% des décès par cancers broncho-pulmonaires
- Cancer épidermoïde de l͛ƈƐŽƉŚĂŐĞ
NÉOPLASIQUES - Cancer de la vessie
- Cancers oro-pharyngés
- Cancer du larynx
- Cancer du pancréas
- Cancer du rein
- BPCO : 15% des fumeurs
PULMONAIRES - Emphysème
- Bronchite chronique
- Insuffisance respiratoire chronique
Æ L͛intoxication tabagique représente la 1ère cause de mortalité cardio-vasculaire évitable et le 1er facteur de risque CV de la femme
non ménopausée.
- Insuffisance coronarienne (RR IDM = 3)
MÉDICALES

CARDIO-VASCULAIRES - AOMI
- HTA - Cardiopathie hypertensive
- Anévrisme de l͛aorte abdominale
- AVC
- Augmente la sévérité de l͛acnée Physiopathologie
DERMATOLOGIQUES - Accélération du vieillissement cutané - Retard de cicatrisation
- Coloration des ongles 7 000 composés dont 69 carcinogènes
- Sécheresse cutanée Nicotine = dépendance
- Coloration brune ou noirâtre des dents - Déchaussement des dents
- Parodontite - Goudrons : Modification des cellules épithéliales
AUTRES - Polyglobulie - Polynucléose - Monoxyde de carbone (CO) : Tb. cardio-vasculaire
- Baisse la fécondité - Prématuré - RCIU - MFIU - GEU - FCS - Radicaux libres de la fumée : Dégradation de la paroi
- Digestives : UGD - pancréas alvéolaire et inhibition des enzymes responsables de sa
- Cardiopathie ischémique et des CBP (RR = 1,3) protection
INTOXICATIONS - Coronaropathie - Nitrosamine
PASSIVES - Otite - Asthme (enfant) - Bronchite
- Mort subite du nourrisson : 1ère cause
- Beaucoup de patients atteints de troubles psychiatriques fument : SIGNES DE SEVRAGE
x 82% de fumeurs chez les schizophrènes
PSYCHIATRIQUES

x 56% de fumeurs chez les bipolaires - Humeur dépressive - Anxiété


- Avant un sevrage tabagique, il est nécessaire de repérer l͛anxiété et la dépression éventuelle - Irritabilité - Difficultés de
x Les fumeurs qui ont du mal à arrêter de fumer sont susceptibles de manifester une humeur - Frustration concentration
dépressive - Colère - Augmentation de l͛appétit
- Manifestations anxio-dépressives induites par le sevrage de quelques semaines - Insomnie - Prise de poids
- Trouble panique (car effet stimulant)
Prise en charge FACTEURS PRÉDICTIFS D͛ARRÊT DU TABAC
PRÉVENTION - Modification de l͛environnement & individu : Prix - ĐĐĞƐƐŝďŝůŝƚĠ͙
OMS pour la lutte anti-tabac - Invitation de l͛individu à changer son comportement
CCLAT - Mobilisations collectives
DÉPISTAGE « Fumez vous ? » Æ Paquets-années (PA) - Bon niveau socio-économique
- Test de Fagerström (6 questions) : cf.infra - Faible consommation de tabac
x Nombre de cigarettes fumées par jour - Absence d͛entourage fumeur
x Délai réveil et 1ère cigarette - Faible consommation d͛alcool
- Age de début de l͛intoxication tardif
ÉVALUATION DE LA x Abstention de fumer dans les lieux interdits
- Durée d͛intoxication brève
DÉPENDANCE x À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
- Délai long entre l͛éveil et la 1ère cigarette
x Intervalles rapprochés le matin > après-midi/soir
- Forte motivation à l͛arrêt
x Fumez-vous lorsque vous êtes malade ?
- Taux de CO dans l͛air expiré
- Taux urinaire et plasmatique de nicotine

48
Traitements pharmacologiques

SUSBTITUTS NICOTINIQUES
TNS : Traitement de substitution nicotinique
- Formes transdermiques : Timbres (ou patchs) : Administration de nicotine sur 24h ou 16h Effets secondaires
x Possibilité de combiner les substituts nicotiniques (prendre des gommes et des patchs en même temps). - Céphalées - Palpitations - Dysgeusies
L͛objectif étant d͛éviter au patient de consommer de nouveau une cigarette). - Hoquets - Nausées
x Il est recommandé au patient de varier les points d͛application, ce qui réduira les érythèmes et le prurit. - Diarrhée
- Formes orales : +/- associées aux patchs - Dyspepsies
x Gommes à mâcher : Taux maximal de nicotinémie 20-30 minutes après le début de mastication - Douleurs et paresthésies a niveau des tissus
Æ Dès que la gomme a une consistance molle, là laisser contre la gencive pour que la nicotine puisse diffuser mous de la cavité buccale
dans les vaisseaux sanguins. - Stomatite - Hyper-salivation
x Comprimés à sucer, pastilles à sucer, comprimés sublinguaux - Brûlure des lèvres - Sécheresse buccale
x Inhalateurs - Patch : érythème ou prurit au point
x Sprays buccaux d͛application

VARÉNICLINE BUPROPION
Champix® Zyban®
Agoniste partiel des R. nicotiniques Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine
Æ Aide à soulager le manque et permet de réduire les effets de plaisir liés à Æ Diminue les symptômes du sevrage
l͛intoxication
Durée : 12 semaines (3 mois) +/- 12 semaines supplémentaires si arrêt Durée : 7 à 9 semaines (2 mois)
Contre-indications :
Contre-indications : IHC - Tumeurs cérébrales (bénignes ou malignes) - épilepsie (même traitée) - trouble
Allergies - Grossesse & Allaitement - IREIN sévère bipolaire - Anorexie boulimique - Grossesse - Traitement p seuil épileptogène
Sevrage OH ou BZH < 6 mois - Association IMAO
Effets secondaires : Effets secondaires :
Trouble du sommeil - Nausée - Constipation - Céphalée Bouche sèche - Nausées - réactions cutanées allergiques - Insomnie - Angoisse -
Épisode dépressif caractérisé - Comportement suicidaire - Hostilité - Agitation vertiges - céphalées - Épisode dépressif caractérisé - Comportement suicidaire -
convulsion - HTA - Infarctus du myocarde

NE PAS PRESCRIRE le VARÉNICLINE ou BUPROPION chez un sujet en ÉTAT DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ car risque d͛aggravation +/- passage à l͛acte

Traitements non pharmacologiques


- Entretiens motivationnels
- Psychothérapie de soutien Suivi t 6 mois
- Thérapie cognitivo-comportementale (TTC)
- Accompagnement téléphonique : Libre Tabac Info Service (3989)

CIGARETTES ÉLECTRONIQUES
= Diffusion de nicotine dans les voies respiratoires de 0 à 20 mg/mL
Absence d͛AMM en tant que médicament
- Composition : Propylène-glycol - Nicotine - eau - arômes - Glycérol
- Aucun effet indésirable ou cas d͛intoxication en lien avec la présence de solvants dans les cigarettes électroniques n͛a été rapporté
- Absence de combustion (absence CO)
NB : Moins efficace que les substituts nicotiniques et les TCC
Æ Possibilité pour sevrage chez le sujet âgé

,ĂƵƚĐŽŶƐĞŝůĚĞůĂƐĂŶƚĠƉƵďůŝƋƵĞĂĂĐƚƵĂůŝƐĠǵ en 2016 son avis sur le sujet, dont il ressort que la cigarette électronique :
- Peut être ĐŽŶƐŝĚĠƌĠǵe comme une aide pour arrêter ou réduire la consommation de tabac des fumeurs
- Pourrait constituer une porte d͛entrée dans le tabagisme, notamment pour les plus jeunes
- Induit un risque de normalisation de la consommation de tabac compte tenu de l͛image positive véhiculée par son marketing et sa ǀŝƐŝďŝůŝƚĠǵ dans les espaces publics.
- Peut être utilisée en association avec les substituts nicotiniques pour faciliter le servage du tabac.
- N͛est pas recommandée chez la femme enceinte ni chez le non-fumeur.
BONUS - STADE MOTIVATIONNEL ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Recommandations HAS 2014
PRÉ-COMTEMPLATION Non implication
- Qu͛est-ce que vous apporte le fait de fumer ?
CONTEMPLATION Adhésion à l͛information - Pour quelles raisons souhaiteriez-vous cesser de fumer ?
PRÉPARATION Décision d͛un changement - Avez-vous peur d͛arrêter de fumer ? Si oui, pour quelles raisons ?
ACTION Initiation du changement - Si vous décidez d͛arrêter de fumer, quelle confiance auriez-vous dans votre
capacité à y parvenir ?
MAINTENANCE Maintien du changement

« L͛ASTUCE du PU » - RÔLE PROTECTEUR DU TABAC

- Sarcoïdose - Maladie de Parkinson


- Pré-éclampsie - Maladie d͛Alzheimer
- Cancer de l͛endomètre - Pneumopathie d͛hypersensibilité
- Fibrome utérin - Rectocolite hémorragique

49
ADDICTION À L͛ALCOOL - Item 74
Ethanol : substance addictive 2018
Épidémiologie
- Quantité consommée d͛alcool : divisée par 2 en 50 ans en France - 1ère ivresse : 15 ans
- 106 personnes consommant > 3 fois /semaine - 2ème cause de mortalité évitable après le tabac : 50 000 décès /an
6
- 6.10 consomment tous les jours - 25% des décès dans la tranche d͛âge 20-40 ans
- 4.106 consommateurs à risque chronique (> aux seuils recommandés) - Dans le monde : 3ème facteur de risque de morbidité (après HTA et tabac)
- 2.106 consommateurs à risque ponctuel - Si dépendance à l͛alcool : Espérance de vie diminuée de 20 ans
Types d͛usage
Æ N͛entraîne pas de risque ou très peu.
- Seuils d͛usage simple :
x < 4 verres par occasion - < 21 verres /semaine pour un homme - < 14 verres /semaine pour une femme
USAGE SIMPLE
x ш 1 jour /semaine SANS ALCOOL
- Verre-standard : Volume de 10g d͛OH pur : 10cl de vin - 25cl de bière ou cidre - 3cl d͛alcool fort (whisky)
x Nombre d͛OH pur ingéré : 0,8 x « degré » x « volume » (cl)
- Non compliquée :
INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUË
x Haleine ƈŶŽůŝƋƵĞ - Injection des conjonctives - Jovialité ou tristesse - Logorrhée - Désinhibition +/- Agressivité
Fonction de l͛alcoolémie du patient
x Temps de réaction allongé - Dysarthrie et syndrome cérébelleux
Prise en charge en médecine
d͛urgence et non en psychiatrie - Compliquée : Effet dépresseurs sur le SNC
x Perturbation de la perception, du jugement, des affects, de la cognition, du comportement et de la conscience
Æ Facteur de risque (ce n͛est pas une addiction)
USAGE à RISQUE
- 1er stade du mésusage d͛alcool +/- évolution vers un trouble lié à l͛usage d͛alcool
Rôle de la prévention secondaire
- Complications : Intoxication éthylique aigue - Complications chroniques type médicales

TROUBLE ADDICTIF lié à l͛usage de l͛ALCOOL

- Consommation répétée induisant un dommage physique, psychoaffectif ou social pour lui-même ou son environnement
USAGE D͛ALCOOL NOCIF POUR LA
x Critiques et conséquences sociales négatives - Désapprobations par autrui ou par l͛environnement culturel
SANTÉ
- ABSENCE DE DÉPENDANCE
- Impossibilité de s͛abstenir de consommer malgré la connaissance de l͛existence d͛un problème physique et/ou psychique
- Désir compulsif de boire - Difficultés à contrôler l͛usage - Syndrome de sevrage physiologique si diminution de la consommation
DÉPENDANCE À L͛ALCOOL
- Tolérance - Désintérêt et perte de plaisir au profit de l͛usage de l͛alcool
- Poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives

RÉPERCUSSIONS SOCIALES des troubles liés à l͛usage de l͛ALCOOL COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES des troubles liés à l͛usage de l͛ALCOOL

- Familiale : violence, séparation, santé mentale des proches - ÉTAT DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ Æ RISQUE SUICIDAIRE
- Professionnelle : avertissement, licenciement, absentéisme, chômage - Troubles anxieux
- Financier : dettes, problème de logement, abandon des obligations - Trouble bipolaire : x 4
ĂĚŵŝŶŝƐƚƌĂƚŝǀĞƐ͙ - Schizophrénie dépendante à l͛OH : 20 à 50%
- Judiciaire : conduite en état d͛ivresse, ivresse publique manifeste, violence - Autres addictions : Tabac + OH : 80% - OH + cannabis ou cocaïne : 5%

COMPLICATIONS MÉDICALES DU MÉSUSAGE D͛ALCOOL

Voies aériennes supérieures - Trouble cognitif


VƐŽƉŚĂŐĞ - Démences :
CANCER Carcinome hépato-cellulaire x Syndrome de Korsakoff : carence en B1
Cancer colo-rectal x Maladie de Marchiafava-Bignami (démyélinisation du corps calleux)
SYSTEME NERVEUX

Sein x Démence alcoolique


DIGESTIF Cirrhose, PA, PCC, ƈƐŽƉŚĂŐŝƚĞ, gastrite, diarrhée motrice - Encéphalopathies carentielles et métaboliques
COEUR HTA - TdR - Cardiomyopathie dilatée x Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : carence en B1
RHUMATOLOGIE Nécrose de la tête fémorale, ostéoporose, ostéomalacie x Encéphalopathie pellagreuse : carence en vitamine PP (folates)
TRAUMATOLOGIE Fracture - Traumatisme crânien - Encéphalopathie hépatique
HÉMATOLOGIE Macrocytose, anémie, thrombopénie, leucopénie - Myélinolyse centropontique (correction trop rapide d͛une hypoNa+)
MÉTABOLIQUE HypoGly, hyperTG, dénutrition, hyperuricémie & Goutte - Atrophie cérébelleuse - Hématome cérébelleux - HM - Hémorragie
DERMATOLOGIE Aggravation d͛un psoriasis - Rhinophyma - Epilepsie (généralisée)
OBSTÉTRIQUE - Syndrome d͛alcoolisation ĨƈƚĂůe (dysmorphie + RM) - Polyneuropathie sensitivo-motrice
GÉNITALE Dysfonctions sexuelles - NORB

PRISE EN CHARGE

Æ Consommation déclarée d͛alcool : CDA Quantité - Fréquence - Fortes consommations (> 5 verres-standards)
Æ Questionnaire :
REPÉRAGE DU MÉSUSAGE - AUDIT-C : Mésusage > 4 (homme) ou > 3 (femme)
- FACE : Consommation dangereuse > 5 (homme) ou > 4 (femme) & Dépendance > 9
- Repérage précoce et intervention brève : Prévention secondaire : 5 à 20 minutes
- Intervention individuelle visant à augmenter le niveau de conscience & connaissance des troubles liés à l͛OH
INTERVENTION BRÈVE EN CAS D͛USAGE À RISQUE
x Résultats - Définition : verre-standard - Risques & complications - Avantages de l͛arrêt de consommation
x Choix d͛un objectif de consommation - Méthode de réduction - Documents d͛information
MARQUEURS BIOLOGIQUES DU MÉSUSAGE - Alcoolémie - GGT - VGM - CDT (carbohydrate déficient transferrin) : Sp +++
- Acamprosate
- Naltrexone : Antagoniste opioïde
PHARMACOTHÉRAPIE DE LA DÉPENDANCE - Disulfirame (inhibiteur de l͛acétaldéhyde-déshydrogénase) : Effet antabuse si consommation OH
- Nalméfène : Baisse la consommation d͛OH
- Baclofène : AMM en 2018 (agoniste R. GABA) Æ Dernière ligne de traitement à faible dose
50
COMPLICATIONS AIGUËS DES TROUBLES ADDICTOLOQUES LIÉES À L͛ALCOOL

Maladie Clinique traitement


IVRESSE SIMPLE -
Propos incohérents - Dysarthrie - troubles cérébelleux
IVRESSE PATHOLOGIQUE -
Troubles du comportement : Agressivité - Violence - Dangerosité
-
Symptômes dans les heures qui suivent l͛arrêt
- Arrêt de l͛usage
-
Maximal dans les 72 premières heures
- BZD T ½ longue : durée < 7 à 10 J à
SYNDROME DE SEVRAGE Durée : 7 à 10 jours -
dose progressivement décroissante
Chez les sujets dépendants (2/3) x Anxiété - Insomnies - Cauchemars - Irritabilité - Agitation
- Hydratation orale : 2 à 3 L/24h
x Sueurs - Tremblements - Tachycardie - HTA
x Vomissements, nausées - Anorexie - Diarrhée - Vitamine B1 PO systématique
DISPARITION DES SYMPTÔMES SOUS ALCOOL OU BENZODIAZÉPINE - Correction des troubles ioniques
Dans les 48h suivant la baisse ou l͛arrêt de l͛OH ou retardée
CONVULSION DE SERVAGE BENZODIAZÉPINE
= Crise généralisée tonico-clonique
COMA ÉTHYLIQUE Æ Pronostic vital : Signes de gravité : Dépression respiratoire - Hypothermie - HypoTA Prise en charge en urgence
- Syndrome confusionnel - Agitation - Propos incohérents - Réhydratation NaCl IV :
DELIRIUM TREMENS
- Délire onirique avec vécu délirant intense x Correction des troubles ioniques
- Inversion du rythme nycthéméral - Vitamine B1
État de confusion agitée et délirante
- Hallucinations multiples : visuelles avec ZOOPSIES - Glucose
Æ Risque vital : Réanimation
- Scènes d͛agressions ĂǀĞĐĨƌĂLJĞƵƌ͙ - BZD t ½ longue IV fort dose
- +/- Fièvre - Sueurs - Déshydratation - Tachycardie - Trouble du rythme - Épilepsies

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AIGUËS & CHRONIQUES DES TROUBLES ADDICTOLOGIQUES LIÉES À L͛ALCOOL

Cadre Types de complications Formes Description


ATTEINTE du CORPS MAMILLAIRE
ENCÉPHALOPATHIE Encéphalopathie de Gayet-Wernicke - C : Syndrome confusionnel
Carence en B1 - O : Signes oculomoteurs
- C : Syndrome cérébelleux (hypertonie oppositionnelle)
- C : Confusion mentale
Encéphalopathie pellagreuse - E : Hypertonie extra-pyramidale
Carence en pellagre = B3 - D : Troubles digestifs : Diarrhée
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES CHRONIQUES

- D : Signes cutanées : glossite - desquamation - hyperpigmentation


- C : Confusion mentale
Encéphalopathie hépatique secondaire
- A : Astérixis
à l͛insuffisance hépato-cellulaire
- E : +/- Signes extra-pyramidaux
TROUBLE COGNITIF Démence alcoolique Signes frontaux : Apathie - Bradypsychie
DEMYELINISATION du CORPS CALLEUX
- M : Mutisme akinétique
Maladie de Marchiafava-Bignami - D : Dysarthrie
- M : Trouble de la marche : astasie-abasie
- H : Hypertonie
Secondaire à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke non traitée
Syndrome de Korsakoff = ATTEINTE du CIRCUIT DE PAPEZ
Carence en B1 - F : Fausses reconnaissances
(Idem complication méningite HSV) - A : Amnésie rétrograde : « oubli à mesure »
- F : Fabulations
ÉPILEPSIE Indépendamment du rythme d͛ingestion Æ Tous types possibles
ATROPHIE CÉRÉBELLEUSE Ataxie
Neuropathie optique alcoolo-tabagique Bilatérale - Dyschromatopsie - Scotome central
Polyneuropathie longueur-dépendante - Aiguë : Symétrique - Axonale - Petite fibres
NEUROPATHIE
- Chronique : Carence en B1
Neuropathies focales Favorisées par l͛amaigrissement source de compression nerveuse
Aiguës Rare : Ingestion massive + Rhabdomyolyse
MYOPATHIES
Chroniques Asymptomatique ou faiblesse proximale
- Favorisée par l͛hyponatrémie et sa correction trop rapide
x Trouble de la vigilance
NEUROLOGIQUES
COMPLICATIONS

MYÉLINOLYSE CENTRO-PONTIQUE
x
INDIRECTES

Tétraplégie
x Signes pseudo-bulbaires
AVC - Thrombo-embolie d͛origine cardiaque - Hémorragie cérébrale
NEURO-INFECTION
NEUROPATHIE AU DISUFIRAME
^zEZKD>KK>/Yh&Vd> Cf. gynécologie

COMPLICATIONS HÉPATIQUES DES TROUBLES ADDICTOLOGIQUES LIÉES À L͛ALCOOL

- Lésions hépatiques liées à l͛alcool la plus précoce Æ RÉVERSIBLE en quelques semaines après arrêt.
- Histologie : VACUOLES LIPIDIQUES (triglycérides) avec vacuoles vides au microscopie optique (dissout les graisses)
STÉATOSE
- Clinique : HMG bord mousse
- Biologie : GGT n - Transaminases normales
FIBROSE - Lésions d͛HHA entraînent une fibrose péri-sinusoïdale Æ Cirrhose
HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË - Cf. Item 276

51
CINQ CONDITIONS POUR IMPUTER UNE PATHOLOGIE MEDICALE À L͛ACOOL

1. Mésusage d͛alcool prolongé


2. Complications connues du mésusage
3. Tableau évocateur de l͛étiologie alcoolique
4. Elimination d͛une autre cause
5. Tableau s͛améliore à l͛arrêt ou diminution de l͛OH

BONUS

QUESTIONNAIRE AUDIT-C QUESTIONNAIRE FACE


Mésusage > 4 (homme) ou > 3 (femme) Consommation dangereuse > 5 (homme) ou > 4 (femme) & Dépendance > 9
- Quelle est la fréquence de votre consommation d͛alcool ?
- Quelle est la fréquence de votre consommation d͛alcool ? - Combien de verres contenant de l͛alcool consommez-vous par jour typique où
- Combien de verres contenant de l͛alcool consommez-vous par jour typique où vous buvez ?
vous buvez ? - Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation
- Avec quelle fréquence buvez-vous 6 verres ou plus lors d͛une occasion d͛alcool ?
particulière ? - Avez-vous déjà eu besoin d͛alcool le matin pour vous sentir en forme
- Vous arrive-t-il d͛avoir des BLACK-OUT après ingestion d͛alcool ?

SEUIL D͛ALCOOLÉMIE

CONTRAVENTION DÉLIT
- SANG > 0,5 g/L - SANG > 0,8 g/L
- AIR EXPIRÉ > 0,25 mg/L - AIR EXPIRÉ > 0,40 mg/L

52
ADDICTION AUX MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES - Item 75
BENZODIAZÉPINES ET APPARENTÉS
Définition
Benzodiazépine = Agoniste des R. GABA-A
Æ 22 Benzodiazépines ou apparentés commercialisées en France
Actions : Anxiolytique - Sédative - Hypnotique - Myorelaxante - Anticonvulsivante
Epidémiologie
En 2009, la France est le 2ème pays européen en matière de consommation d͛anxiolytiques et d͛hypnotiques
- 20% de la pop. Française a reçu au moins une fois une prescription de BZD ou apparentés dont 60% sont des femmes.
- Durée médiane de traitement = 7 mois

INTOXICATION AIGUË USAGE À RISQUE

Usage en dehors des Références Médicales Opposables et d͛un suivi médical


- Sédation
Le non-respect de ces trois critères lors de la prescription peut être responsable d͛un
- Trouble de la vigilance
usage à risque
- Ataxie
- Durée
- Dysarthrie
- Indication
- +/- Coma avec dépression respiratoire Æ URGENCE
- Dose

USAGE NOCIF DÉPENDANCE AUX BENZODIAZÉPINES


Cf. Introduction à l͛addiction Cf. Introduction à l͛addiction

COMPLICATIONS DES TROUBLES ADDICTOLOGIQUES LIES AUX BENZODIAZÉPINES ET APPARENTÉS

Æ Apparition de signes nouveaux dus à l͛arrêt ou la diminution de la prise


- Tremblement - Anxiété - Insomnies - Céphalées
SYNDROME DE SEVRAGE
- Confusion - Hallucinations
- Trouble de la vigilance - Convulsions - Incoordination motrice - Coma
- Décès par surdosage
COMPLICATIONS NON PSYCHIATRIQUES - Accident - Agression - Viol
- Chute (personnes âgées)
- +/- Trouble cognitif induit pas les BZD : Alzheimer
- Comorbidités addictologiques
COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES - Anxiété
- Dépression
- Idées suicidaires
Prévention et prise en charge
Æ Références médicales opposables
- Toujours chercher la posologie minimale efficace
PRÉVENTION - Pas d͛association entre anxiolytiques dans le traitement de l͛anxiété
- Pas de prescription de BZD à visée anxiolytique > 12 semaines
- Pas d͛association entre 2 hypnotiques dans le traitement de l͛insomnie
- Pas de prescription de BZD à visée hypnotique > 4 semaines
ARRÊT ENCADRÉ DES BZD Æ Hospitalier ou Ambulatoire : Décroissance progressive
- Délivrance unique
RÉDUCTION DES DOMMAGES ET DES RISQUES - Pharmacie de délivrance
- Contrat médecin CPAM

« L͛ASTUCE du PU » - FACTEURS de RISQUE de DIFFICULTÉ au SEVRAGE en BENZODIAZÉPINE

Æ En pratique, essayer de limiter la prescription de plusieurs BZD chez un même patient.


- Il est fréquent de voir des patients avec une BZD à visée anxiolytique en plusieurs prises dans la journée et une autre BZD à visée hypnotique au coucher.
x Il est dans ce cas préférable de supprimer une des 2 molécules afin de ne pas additionner les effets secondaires.
-De plus, la prise concomitante de plusieurs PSYCHOTROPES rend l͛arrêt des BZD plus difficile
- DURÉE LONGUE DE PRESCRIPTION et posologies élevées - Persistance de troubles psychiques mal pris en charge
- Molécules à DEMI-VIE COURTE - Rapidité de diminution des posologies
- Association de plusieurs molécules ou d͛alcool - Intensité de l͛anxiété au début de l͛arrêt
- Attachement du patient aux benzodiazépines - Épisode dépressif caractérisé associé

53
ARRÊT DES BENZODIAZÉPINES (BZD) ET APPARENTÉS
Démarche du médecin traitant en ambulatoire selon la HAS
Prise quotidienne de BZD

Attentes du patient ?
Degré d'attachement aux BZD ?
Indications valides en temps, durée et posologie ?

Décision partagée d'arrêt des BZD

Évaluation de la difficulté de l'arrêt des BZD

Précautions particulières
Prise en charge spécialisée conjointe
- Dépression
- Doses très élevées de BZD
- Insomnie chronique
- Dépendance à l'alcool
- Trouble anxieux généralisé
- Autre dépendance, usage récréatif
- Troubles cognitifs, démence
- Associations à d'autres psychotropes
- Eches antérieurs d'arrêt
- Troubles psychiatriques sévères
- Surconsommation régulière d'alcool

Arrêt progressif adapté sur 4 à 10 semaines

SUIVI
- Consultations rapprochées jusqu'à une semaine après l'arrêt
- Suivi jusqu'à 6 mois après l'arrêt

54
ADDICTION AU CANNABIS - Item 76

Physiopathologie
Principe psycho-actif : Delta9-tétra-hydro-cannabinol (THC) issu de la plante Cannabis Sativa
- Action : R. cannabinoïdes CB1 et CB2 qui régulent la neuro-transmission glutamanergique et GABA et potentialise la libération de dopamine
- Formes : Herbe (marijuana) > Résine (haschich > Huile) Æ Joint - Pipe - Pipe à eau (bang, douille) - Ingestion (cake) - Vaporisation
Æ De manière globale, les taux de THC des produits sont en augmentation.
Epidémiologie
Problème de santé publique : 1ère substance illicite la plus consommée en France parmi les 11-75 ans
- 17 millions de personnes ont déjà expérimenté le cannabis au moins 1 fois Æ 1,4 millions de consommateurs réguliers (t 10 consommations dans le mois)
- Consommation régulière : Prédominance masculine quelle que soit la tranche d͛âge

SYNDROME D͛INTOXICATION AIGUË SYNDROME D͛INTOXICATION CHRONIQUE


« IVRESSE CANNABIQUE »
- Effet du cannabis fumé : + 15 à 20 minutes après consommation
x Les effets s͛estompent en plusieurs heures | 4h
- Euphorie modérée - Sentiment de « bien-être » +/- Sédation
- +/- Trouble du jugement - Retrait social temporaire - Anxiété - Altération des performances cognitives :
- +/- Idée de référence : « effet parano » x Troubles des fonctions exécutives
- Sensation de ralentissement du temps et des perceptions sensorielles x Difficultés attentionnelles
Æ Hallucinations - Syndrome amotivationnel :
- Trouble de la coordination motrice, de l͛équilibre, mémoire à court terme et de x Indifférence affective
l͛attention x Désinvestissement des relations sociales
- Hyperhémie conjonctivale - Augmentation de l͛appétit x Baisse des performances au travail ou à l͛école
- Sensation de bouche sèche - Tachycardie
Æ Traitement :
x Angoisse majeure ou agitation : Anxiolytique histaminergiques (Hydroxyzine®)
x Symptômes psychotiques : Antipsychotiques
Complications des troubles addictologiques liés au cannabis
Æ Apparition 24 à 72h après l͛arrêt de la consommation : Durée x 2 semaines
SYNDROME DE SEVRAGE - Irritabilité - Agressivité - Anxiété - Nervosité - Impatience - Incapacité à rester en place
10 à 40% - Humeur dépressive - Trouble du sommeil (insomnies - cauchemars) - Perte de l͛appétit ou perte de poids
- Douleurs abdominales +/- vomissements - Tremblements - Sudation excessive- Fièvre - Frisson - Céphalées
Æ Traitement : Anxiolytique histaminergiques - Anti-émétique - Antalgiques non opioïdes
Æ Installation en quelques heures à jours et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée
SYNDROME
- Perturbation de la conscience avec diminution des capacités à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l͛attention
CONFUSIONNEL
- Modification du fonctionnement cognitif (déficiƚĚĞůĂŵĠŵŽŝƌĞ͕ĚĠƐŽƌŝĞŶƚĂƚŝŽŶ͙Ϳou survenue d͛une perturbation des perceptions
- Trouble psychotique induit (idem : bouffée délirante aiguë)
- Schizophrénie : dépendant de la précocité des consommations - nature du cannabis consommé (titrage en THC) - ATCD familiaux
COMPLICATIONS - Attaque de panique Æ Trouble anxieux généralisé
PSYCHIATRIQUES - Trouble dépressif
- Trouble bipolaire
- Co-addiction
- Pulmonaire : Activité broncho-dilatatrice immédiate & transitoire - Bronchite chronique - Cancer broncho-pulmonaire
COMPLICATIONS - Cardio-vasculaire : n Q COEUR & CÉRÉBRAL - HypoTA - Vasodilatation périphérique - Bradycardie - IDM - Maladie de Buerger
MÉDICALES - Carcinogénicité : Cancers des VAS - Cancer broncho-pulmonaire
- Ophtalmologie : Photo-sensibilité - Hyperhémie conjonctivale +/- Mydriase
- Traumatologiques : trouble de la coordination motrice - Accidentogène
Prise en charge
- Psychothérapie :
x Thérapie cognitivo-comportementale
x Entretien motivationnel
x Technique de prévention de la reprise du mésusage
x Thérapie familiale multidimensionnelle

« L͛ASTUCE du PU » - SYNDROME D͛HYPERÉMÈSE CANNABIQUE


Il s͛agit d͛un syndrome décrit au début du 21ème siècle seulement et que l͛on évoque de plus en plus en France dans les services d͛urgences médicales
Critères diagnostiques Signes cliniques
- Consommation PROLONGÉE (>1 an) et RÉGULIÈRE (quotidienne ou hebdomadaire) de cannabis
- Nausées et vomissements récurrents
- NAUSÉES INVALIDANTES
- Douleurs abdominales, épigastriques ou péri-ombilicales intenses
- VOMISSEMENTS INCOERCIBLES
- Prise compulsive de douche/bains chauds pour soulager les symptômes (pathognomonique)
- DOULEURS ABDOMINALES INTENSES
- Atténuation des symptômes à l͛arrêt de la consommation
- Antécédents d͛épisodes antérieurs (nausées, vomissements, douleurs abdominales)
Examens complémentaires
BILAN BIOLOGIQUE STANDARD - Pour éliminer une organicité Les symptômes aigus contrastent avec les examens cliniques et
BILAN TOXICOLOGIQUE - Diagnostic positif paracliniques qui sont généralement normaux (bilan biologique,
ECG - Diagnostics différentiels ECG, échographie abdominale).
ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE - Diagnostics différentiels
Complications Traitement
- VƐŽƉŚĂŐŝƚĞ - Traitement symptomatique : PRISE DE DOUCHES/BAINS CHAUDS - Réhydratation PO ou IV si besoin
- Déshydratation - Traitement étiologique : Sevrage du cannabis
- Insuffisance rénale aigüe fonctionnelle - Orientation du patient vers consultation d͛addictologie

55
COCAÏNE

Physiopathologie Epidémiologie
Extrait de feuilles du coca (Amérique du Sud - Indonésie - Est de l͛Afrique) Substance illicite stimulante la plus fréquemment utilisée en Europe
- Forme chlorhydrate (poudre blanche) : Voie intranasale (sniff) ou IV - Prévalence : 400 000 personnes en France
- Forme base (cailloux, galettes) : Inhalée (fumée) ou IV - Âge moyen de la 1ère consommation : 22 ans
x Crack : Chlorhydrate de cocaïne + Bicarbonate de soude - Prédominance masculine : 3H/1F
x Freebase : Chlorhydrate de cocaïne + Ammoniaque

INTOXICATION AIGUË À LA COCAÏNE

- Euphorie (dure quelques minutes) - Sensation de « bien-être » - Augmentation de l͛énergie - Idées de grandeur
- Tachypsychie - Désinhibition - Hyper-vigilance - Améliore la concentration - Insomnie
- Anorexie Traitement symptomatique
- Éveil sensoriel - Augmentation de l͛intérêt de l͛éveil sensoriel - Excitation sexuelle Absence d͛antidote
- Tachycardie - HTA - Mydriase - Pâleur cutanée
Æ À la suite de la phase euphorique succède une phase transitoire de dysrégulation hédonique (« descente ») :
- Dysphorie - Asthénie - Irritabilité - Perte de l͛estime de soi - Anxiété
Complications des troubles addictologiques liés à la cocaïne
Æ Quelques heures après l͛arrêt de la cocaïne : Durée : plusieurs semaines
SYNDROME DE SEVRAGE DE LA
- Humeur dysphorique - Asthénie
COCAÏNE
- Troubles du sommeil à type hypersomnie - Ralentissement psychomoteur - Agitation
- Episode dépressif caractérisé
- Tentatives de suicide
COMPLICATIONS - Pharmaco-psychose : Episodes délirants aigus induits
PSYCHIATRIQUES - « Attaque de panique induite » par la cocaïne
- « Paranoïa induite » par la cocaïne
- Syndrome de recherche compulsive de crack (recherche compulsive de cristaux)
- Co-addiction
- Cardio-vasculaire : SCA - TdR - FEVG p - Dissection aortique - Thrombose artérielle et veineuse
- Neurologiques : AVC ischémique ou hémorragique - épilepsie
- Troubles cognitifs :
x Usage aigu : Amélioration artificielle et ponctuelle des capacités cognitives
COMPLICATIONS MÉDICALES x Usage chronique : Altération des capacités attentionnelles - Atrophie des régions pré-frontales et temporales
- Pulmonaires : Bronchospasme - PNO - hémorragie - Syndrome respiratoire aigu post-crack ou freebase
- ORL (lors d͛un usage chronique par voie nasale) : Lésion de la cloison nasale et du palais - Infection naso-sinusienne
- Infection : VIH-VHB-VHC - Bactérie - /^d͙
- Association OH + cocaïne : n Consommation de cocaïne - SCA - Arythmie cardiaque - Cardiomyopathies - AVC - AVP
- Grossesse : RCIU - Infarctus placentaire - Syndrome de sevrage des nouveau-nés (crack babies)
Prise en charge
Cf. cannabis

56
AMPHÉTAMINES

Physiopathologie
Drogue de synthèse : Inhibiteur de la recapture de la dopamine, sérotonine et noradrénaline + Effet pro-glutamanergique
- Amphétamine (Speed, Pilule, Pill, Pilou ou Peanut) Æ Comprimé - Intra-nasal - IV
- Méthamphétamine (Speed, Meth, Crystal meth, Ice, Tina ou Yaba) Æ Inhalation (cristaux) - Comprimé - Intra-nasal
- MDMA
- Méthylène-dioxy-métamphétamine (ecstasy) Æ Comprimé
Les produits ci-dessus peuvent être consommés papier buvard via micro-pointe ou en liquide
Epidémiologie
Production & prévalence Facteurs de risque de dépendance
- Production mondiale concentrée en Europe (Pays-Bas, Belgique, Pologne, - Prédominance masculine
Bulgarie, Tunisie et Estonie) - Sujet jeune
- > 13 millions d͛Européens ont essayé une amphétamine au cours de leur vie - Comorbidité psychiatrique notamment troubles addictifs
- 2 millions en ont consommé < 12 mois = 1 à 10% des jeunes = 0,26% en pop.G

EFFETS AIGUS D͛UNE CONSOMMATION


Renforcement de la neuro-transmission sympathomimétique et mono-aminergique
- Euphorie et sensation de « bien-être » - Méthamphétamine : Effet puissant et durable Æ Potentiel addictif majoré
- Renforcement de la confiance en soi - Attention & concentration accrues x Fumé ou IV : « rush » ou « flash » rapide en 3 à 5 minutes
- Accélération du déroulement des pensées - Désir sexuel x PO : Effet en 20 à 30 minutes
- HTA - Tachycardie - Trouble du rythme - Ecstasy & MDMA : Euphorisant - Empathie - Entactogène (= Besoin intense de
- Dilatation des bronches - Accélération de la fréquence respiratoire contact physique) Æ Effet en 30 à 120 minutes

SYNDROME D͛INTOXICATION AIGUË SYNDROME D͛INTOXICATION CHRONIQUE


URGENCE MÉDICALE Tolérance induite rapide
Augmentation massive de la neuro-transmission mono-aminergique,
principalement au plan dopaminergique, noradrénaline et sérotoninergique.
- HYPERTHERMIE MALIGNE (syndrome sérotoninergique) - Anorexie - Déficit immunitaire
x Manifestations centrales : - VĚğŵĞĂŝŐƵ pulmonaire - Trouble du rythme.
Fièvre - Agitation - Confusion - Épilepsie - Assèchement des muqueuses - État d͛épuisement - Troubles du sommeil
Coma - Mydriase avec RPM conservée - Sueurs profuses - Dysomnie - Anxiété - Dépression
x Manifestations périphériques : - Irritabilité de l͛humeur sans épisode caractéristique
Tachycardie - HTA - Sudation - Nausée & vomissement - Hallucinations, idées délirantes et troubles du comportement transitoires
Pâleur avec vasoconstriction périphérique - Rhabdomyolyse
Complications des troubles addictologiques liés aux amphétamines
Æ Quelques jours après l͛arrêt : Durée : Plusieurs semaines
- Dysphorie - Asthénie intense - Anhédonie - Trouble du sommeil - Trouble de la concentration
SYNDROME DE SEVRAGE
- Episode dépressif caractérisé
Æ Traitement : Neuroleptiques sédatifs ou antipsychotiques
- Episode dépressif caractérisé
- Pharmaco-psychose : épisode délirant aigu
COMPLICATIONS - Attaque de panique induite
PSYCHIATRIQUES - Risque suicidaire
- Troubles cognitifs
- Troubles de l͛humeur
- Troubles anxieux
- Co-addiction
- Cardio-vasculaire : SCA - HTA maligne - TdR - OAP - Cardiomyopathie
COMPLICATIONS MÉDICALES - Neurologie : AVC ischémique ou hémorragique - Manifestations motrices extrapyramidales
- Vasculaire : IRA (rhabdomyolyse) - Ischémie intestinale - CIVD - IH - Vascularite nécrosante - HTAP
- Cutanéo-muqueuse : (méthamphétamine) Lésions dermatologiques, ORL et odontologiques.
Prise en charge
Cf. cannabis

57
OPIACÉS

Physiopathologie
Action : Analgésique - Anesthésie - Anti-diarrhée - Antitussive
- Opiacés naturels : Morphine Æ Comprimé - Sirop
- Opiacés semi-synthétiques : Héroïne Æ IV - Sniffée - Fumée
- Produits synthétiques ayant une action morphinique : Codéine - Méthadone - Chlorhydrate - Oxycodone - Fentanyl - Nouveaux produits de synthèse
Epidémiologie
- Prévalence des consommateurs d͛héroïne et de traitement de substitution aux opiacés : 180 000 en France
x 110 000 sous Buprénorphine (Subutex®) Facteur de risque
x 50 000 sous Méthadone chlorhydrate Personnel médical
- Prédominance masculine : 3H/1F
- Âge de début de consommation :17-23 ans

INTOXICATION AIGUË AUX OPIACÉS


URGENCE
Î Trois phases consécutives :
1. « Flash » : Sensation de bien-être intense et immédiat < 30 minutes
2. Somnolence et apathie pendant 2 à 5h
Æ Traitement : Naloxone 0,4 à 0,8 mg en IVD /20 minutes (max : 24 mg/12h)
3. Anxiété et troubles cognitifs > 6h : Tb mnésiques - Tb. de l͛attention
- +/- Overdose :
x Dépression respiratoire (Bradypnée - Respiration de Cheynes Stocke) - Myosis serré - Hypothermie +/- Coma stuporeux hypotonique aréflexique - ‡ ROT
x Trouble cardiaque : Bradypnée - HypoTA +/- TdR Æ Choc cardiogénique
x Trouble digestif : Nausées - vomissements -douleurs abdominales
x Prurit
Complications des troubles addictologiques liées aux opiacés
Æ Héroïne : 6 à 12h après la dernière dose (ou 2 à 4 jours voire 3 semaines après l͛arrêt) : Durée x 3 à 7 jours
- Syndrome pseudo-grippal : Frisson - Tremblement - Myalgie +/- Contracture musculaire- Anorexie - Douleurs abdominales
x Risque de déshydratation et d͛hypoglycémie : Nausée & vomissement
SYNDROME DE SEVRAGE - Signes neuro-végétatifs : Bâillements - Larmoiement - Rhinorrhée - Mydriase bilatérale - Tachycardie - HTA
- Signes psychiatriques : Anxiété +/- Attaque de panique - Irritabilité - Agressivité - Sensation de manque (= craving) - Insomnie
- Signes biologiques : Hémoconcentration avec hyperleucocytose - Hyperglycémie
Æ Traitement de substitution ou de façon symptomatique
- Co-addiction : OH - cocaïne - BZD Réduction des risques et des dommages (RDRD)
- Episode dépressif CAARUD (Centres d͛Accueil et d͛Accompagnement à la
COMPLICATIONS - Trouble anxieux induit réduction des risques pour Usagers de Drogues) ou
PSYCHIATRIQUES - Pharmaco-psychose : troubles délirants CSAPA
- Comorbidité : - Accueil sans condition
x Trouble de la personnalité antisociale - Borderline (état limite) - évitante - Information - Soutien
x Sd. de stress post-traumatique - trouble bipolaire - schizophrénie - Matériel de prévention - salles de consommation
- Marques d͛injections - Veines sclérosées
- >LJŵƉŚƈĚğŵĞĚĞƐŵĂŝŶƐ;syndrome de Popeye) : injection de Subutex® détournée
Consommation IV
- Cellulites, lymphangites, abcès
- Endocardites - Candidose ophtalmique ou articulaire - VHB - VHC (30%) - VIH (10%)
COMPLICATIONS Consommation intra-nasale - Irritation de la muqueuse nasale +/- Perforation de la cloison - Sinusite
MÉDICALES - Overdose : cf. supra
Communes à toute les voies - Amaigrissement
- Lésions dentaires
- Aménorrhée +/- Infertilité - RCIU - FCS - Syndrome de sevrage chez le nouveau-né
COMPLICATIONS SOCIALES - Comportements délictueux : Vols - Prostitution - Trafics
Traitement de la dépendance

TRAITEMENT DE SUBSTITUTION

Médicaments CHLORHYDRATE DE MÉTHADONE BUPRÉNORPHINE HAUT DOSAGE BUPRÉNORPHINE HAUT DOSAGE & NALOXONE
Subutex® Suboxone®
Action Agoniste des R. aux opiacés Agoniste partiel des R. aux opiacés Agoniste partiel + Antagoniste des R. aux opiacés
Indication Traitement de substitution des pharmaco-dépendances majeures aux opiacés dans le cadre d͛une prise en charge médicale, sociale et psychologique.
Formes - Sirop : 5 - 10 - 20 - 40 - 60 /dose Comprimés sublinguaux Comprimés sublinguaux
- Gélule : 1 - 5 - 10 - 20 - 40 /dose 2 - 4 ou 8 mg 2 ou 8 mg
Le MG ne peut PAS prescrire la méthadone Æ La buprénorphine associée à la naloxone permet
- Sirop : Prescription initiale dans un d͛éviter le mésusage de la buprénorphine
Prescripteur établissement de santé. Relai en ville Tout médecin
- Gélule : Prescription initiale /3 mois dans un Tout médecin
établissement de santé. Relai en sirop
Posologie Sous forme de sirop 0,8 à 4 mg/J > 4h après la dernière prise 2 à 4 mg/J > 4h après la dernière prise
initiale 20 à 30 mg > 10h après la dernière prise Augmentation de 1 à 2 mg/J Augmentation de 2 mg/J
Posologie n 10 mg /semaine Æ 60 à 100 mg/J 8 à 16 mg /J 8 à 24 mg /J
Prescription Ordonnance sécurisée
Modalité de Nom, posologie et durée écrits en toutes lettres
rédaction Mention obligatoire du nom du pharmacien sur l͛ordonnance
Durée Durée de prescription maximale : Durée de prescription maximale : 28 jours
Sirop : 14 jours - Gélule : 28 jours Indiquer de manière nominative auprès de quelle pharmacie le traitement sera délivré.
Délivrance Délivrance fractionnée par période de 7 jours sauf mention expresse du prescripteur : « délivrance en une seule fois »

58
NOUVEAUX PRODUITS DE SYNTHÈSE

Physiopathologie
- Cathinones : Méphédrone - Méthylènedioxypyrovalérone (MDPV) - Methylone - 4-méthylethcathione (4-MEC) - Alpha-PVP, NRG
Æ Orale (drop) - intra-nasale - IV (slam) - Intra-rectale (plug)
- Cannabinoïdes de synthèse : Spice, Spice diamon Æ Inhalation
Æ Production en Chine ou en Inde non réglementée par les législations sur les drogues : Classés stupéfiants en 2009

CATHINONES DE SYNTHÈSE CANNABINOÏDES DE SYNTHÈSE

Effet 10 min après la consommation - Durée : 6h - Sociabilité - Empathie - Euphorie


INTOXICATION

- Euphorie - Sociabilité - Anxiolyse - relaxation - Stimulation - Amélioration des performances sexuelles & Capacité de travail
- Tachycardie - Hyperhémie conjonctivale - Xérostomie
AIGUË

- Altération de la perception & humeur - « Bien-être » Méphédrone & 4-MEC idem Méthamphétamine Æ Durée : 2 à 5h
- Troubles sensoriels variables - Illusions perceptives MDPV idem Cocaïne Æ Durée : 2 à 7h
- Sentiment de ralentissement du temps Methylone idem MDMA
- Hallucinations psycho-sensorielles
SEVRAGE Tension intérieure- Cauchemars - Sueurs - Céphalées - Nausées - Tremblement
- Hallucinations
- Rêves vifs et non plaisants
- Anxiété
PSYCHIATRIQUES

- Hallucinations
COMPLICATIONS

- Paranoïa induite
- Anxiété
- Insomnie
- Etat d͛agitation
- Idée suicidaire
- Etat délirant aigu (pharmaco-psychose)
- Attaques de panique prolongées
- Paranoïa induite
- Etat délirant aigu (pharmaco-psychose)
- Troubles mnésiques
- Troubles mnésiques
- Episode dépressif caractérisé
- Episode dépressif caractérisé
- Tachycardie (x 2 à 4h) - Nausées, vomissement, céphalées, vertiges
COMPLICATONS

- Convulsions, Confusion, Trouble de la coordination motrice - Trouble de la vision - Fièvre - Mydriase - Bruxism
MÉDICALES

- Dépression respiratoire - Tachycardie - Douleurs thoraciques - HTA - Anomalie du ST


- Douleurs diffuses, SCA - Confusion, convulsion, tremblement parkinsonien
- Rhabdomyolyse, Insuffisance rénale aiguë - Hyponatrémie, rhabdomyolyse
- Surdosage - Syndrome sérotoninergique
- Décès - Décès
Prise en charge Cf. Cannabis

GHB/GBL - KÉTAMINE - HALLUCINOGÈNES

Physiopathologie Epidémiologie
- Hallucinogènes :
x LSD : Diéthylamide d͛acide lysergique Æ Liquide - Prévalence de la consommation :
x Champignons hallucinogènes x LSD chez les 15-34 ans Européens : 0 à 5,4%
- GHB : Gamma-hydroxybutyrate & GBL : Gamma-butyro-lactone Æ Poudre, capsules ou liquides x Champignons hallucinogènes : 0,3 à 8,1%
- Kétamine (K, Ket, Spécial K, Vitamine K) Æ Poudre, liquide, comprimés ou capsules

INTOXICATION AIGUË

HALLUCINOGÈNES GHB/GBL KÉTAMINE


Effet dose-dépendant - Effet en 15min - Durée : 3-4h Durée : 2 à 4h
- Euphorie - désinhibition - Aphrodisiaque
- Dépersonnalisation - déréalisation - flashback
- Altération conscience - perte de contrôle
- K hole : trous noirs avec troubles cognitifs et
- Hallucination- Distorsion perception - Relaxation - amélioration des effets négatifs des autres
trouble du comportement, hallucinations et
- Agitation drogues psychostimulantes
cauchemars
- Mydriase - Nystagmus - Absence de phénomène de « descente »
- Retard prolongé du réveil
- Fièvre - Tachycardie - HTA - Tachypnée - Nausée, vomissement - sensation ébrieuse
- Coma
- Overdose : Bradypnée - Apnée - Vertige - Ataxie - Asthénie -
- Attaque de panique
Diplopie - Mydriase
Complications des troubles addictologiques
- Hallucinations géométriques
HALLUCINOGÈNES - Fausses perceptions de mouvement à la périphérie du champ visuel
- Flashs de couleurs
SYNDROME DE SEVRAGE - Agitation - Hallucination - Trouble psychotique bref - Troubles dépressifs caractérisés
GHB/GBL - Anxiété - Insomnie - Confusion - Trémor
- Tachycardie - HTA
KÉTAMINE - Anxiété - tremblement - palpitation
- Episode dépressif caractérisé
COMPLICATIONS - Attaque de panique
PSYCHIATRIQUES - Risque suicidaire ou hétéro-agressif
- Troubles cognitifs
- Trouble psychotique bref
- Cardio-vasculaire : Palpitation, tachycardie
COMPLICATIONS
- Neurologie : trismus, acouphènes, crises convulsives
MÉDICALES
- AEG : Perte d͛appétit, amaigrissement, baisse de la libido
Prise en charge Cf. cannabis

59
ADDICTIONS COMPORTEMENTALES - Item 77

Définition
Impossibilité de contrôler un comportement et la poursuite de ce comportement malgré la survenue de conséquences négatives.
- Activation du système dopaminergique de la récompense

JEU D͛ARGENT PATHOLOGIQUE


Jeu de hasard et d͛argent (JHA)
Epidémiologie Facteurs de risque
Dépenses liées à la pratique de JHA = 0,8% des dépenses annuelles des ménages Sexe masculin - Précocité - Adolescent ou sujet âgé - Mauvaise estime de soi
хϱϬйĚĞƐũŽƵĞƵƌƐĚĠƉĞŶƐĞŶƚфϭϬϬΦͬĂŶ Comorbidité psychiatrique (TDHA, addiction) - Impulsivité - Bas niveau socio-culturel
Prévalence du jeu d͛argent pathologique en France = 0,5% Altération du processus de contrôle - Vulnérabilité génétique
Autorité de Régulation des Jeux en Ligne (ARJEL) - Observatoire des Jeux (ODJ) Médicaments dopaminergiques
DSM-5
- A : Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu entrainant des troubles significatifs cliniquement : ш 4 symptômes sur 12 mois
1. Besoin de jouer avec des sommes d͛argent croissantes pour atteindre l͛état d͛excitation désiré
2. Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d͛arrêt de la pratique du jeu SÉVÉRITÉ DU TROUBLE
3. Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduite ou arrêter la pratique du jeu
Léger : 4 ou 5 critères
4. Préoccupation par le jeu
Modéré : 6 ou 7 critères
5. Joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique
Sévère : 8 ou 9 critères
6. Après avoir perdu de l͛argent, retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes
7. Ment pour dissimuler l͛ampleur réelle de ses habitudes de jeu
8. Met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d͛étude ou de carrière à cause du jeu
9. Compte sur les autres pour obtenir de l͛argent ou se sortir de situations financières désespérées dues au jeu
- B : La pratique du jeu n͛est pas mieux expliquée par un épisode maniaque
- Début de rémission : Critères absents depuis шϯŵŽŝƐŵĂŝƐфϭϮŵŽŝƐ
CRITÈRE DE RÉMISSION
- Rémission prolongée & persistante ͗ƌŝƚğƌĞƐĂďƐĞŶƚƐшϭϮŵŽŝƐ
Complications Traitement
- Trouble de l͛humeur : EDC ou trouble bipolaire - Psychothérapie : Entretien motivationnel - TCC
- Troubles anxieux - Association de joueurs pathologiques
- TDHA - Accompagnement social
- Trouble de la personnalité x Accompagnement bancaire
- Troubles liés à l͛usage de substance x Mesures d͛interdiction de jeu (temporaire ou définitive) +/- volontaire
- Retentissement socio-professionnel x Mesure de protection des biens (sauvegarde de justice)

ADDICTION SEXUELLE ADDICTION AUX JEUX VIDÉO SUR INTERNET

Hypersexualité ou comportement sexuel compulsif


Æ Le plus souvent : Activité sexuelle conventionnelle Prévalence = 1 à 3%
GÉNÉRALITÉ Prévalence = 0,6 à 6% Facteurs de risque : Jeux de rôle avec multi-joueurs
Facteurs de risque : Sexe masculin (5H/1F)
- Envie irrépressible de réaliser une activité sexuelle ou jouer - Impossibilité de résister à cette envie et de contrôler
DIAGNOSTIC - Poursuite du comportement malgré les conséquences négatives - Nécessité d͛augmenter la fréquence des activités - Temps important passé
- Souffrance significative ou altération du fonctionnement
- Trouble de l͛humeur - Trouble anxieux - TDHA - Trouble de la personnalité (50%)
COMORBIDITÉS
- Trouble lié à l͛usage de substance ou autres addictions comportementales - Paraphilie (addiction sexuelle)
- Paraphilie - Episode maniaque ou hypomaniaque
DIAGNOSTICS - Lésions frontales - Épilepsie - Démence
Trouble délirant (schizophrénie)
DIFFÉRENTIELS - Syndrome de Klüver-Bucy
- Maladie de Huntington - Maladie de Wilson - SEP
PHARMACOLOGIE +/- ISRS -
THÉRAPIE - WƐLJĐŚŽƚŚĠƌĂƉŝĞŝŶĚŝǀŝĚƵĞůůĞ;d͙Ϳ - Groupe de soutien par pairs - Accompagnement de l͛entourage
AUTRES Rechercher IST

ACHATS COMPULSIFS ADDICTION À L͛EXERCICE PHYSIQUE

Besoin irrésistible d͛acheter des objets sans utilité directe pour la Besoin irrésistible de pratiquer une activité physique, qui se traduit par un
personne. comportement de pratique excessive, incontrôlée.
GÉNÉRALITÉ Æ L͛objet de l͛addiction n͛est pas la possession mais le fait d͛acquérir.
Prévalence = 5% Prévalence = 3%
Facteurs de risque : Âge jeune (35 ans) - Sexe féminin (9F/1H) Facteurs de risque : Pratique régulière d͛un sport (endurance) - TCA
- Envie irrépressible d͛acheter des objets ou de pratiquer une activité physique - Impossibilité de résister à cette envie et de contrôler
DIAGNOSTIC - Poursuite du comportement malgré les conséquences négatives - Nécessité d͛augmenter la fréquence des activités
- Temps important passé - Souffrance significative ou altération du fonctionnement
- Trouble de l͛humeur - Trouble anxieux - TDHA
- TCA : boulimie nerveuse - Trouble de la personnalité
COMORBIDITÉS TCA : Anorexie mentale et boulimie nerveuse
- Trouble lié à l͛usage de substance ou autres addictions
comportementales
- Épisode maniaque ou hypomaniaque
- TOC
DIAGNOSTICS - Épisode maniaque ou hypomaniaque
- Collectionnisme ou investissement des objets
DIFFÉRENTIELS - TDHA
- Syndrome d͛accumulation d͛objet récupérés et non achetés
= SYLLOGOMANIE
THÉRAPIE - WƐLJĐŚŽƚŚĠƌĂƉŝĞŝŶĚŝǀŝĚƵĞůůĞ;d͙Ϳ - Groupe de soutien par pairs - Accompagnement de l͛entourage
AUTRES Mesures de protection : sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle
60
DOPAGE - Item 78

Définition
Comité International Olympique (CIO) :
Usage d͛une substance ou d͛une méthode potentiellement dangereuse pour la santé des athlètes et/ou susceptible d͛améliorer leur performance.
Incidence = 4% /an
- Agence Mondiale Antidopage (AMA) : Liste annuelle des substances et méthodes interdites
- Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) : Propose un moteur de recherche pour vérifier si un médicament est interdit

EXCEPTION À LA RÈGLE
Procédure d͛AUTORISATION D͛USAGE À DES FINS THÉRAPEUTIQUES (AUT) permet à certains sportifs d͛avoir recours à certains traitements pour prendre en charge
un problème de santé intercurrent aigu ou chronique.

Substances
Catégorie de substance Molécules Effets recherchés Effets secondaires
CANNABINOÏDES THC Relâchement musculaire - p Anxiété
1 contrôle positif / 3 Cannabis naturel ou de synthèse Amélioration sommeil
HTA
GLUCOCORTICOÏDES Cortisol - Cortisone Psychostimulant Rétention hydro-sodée
1 contrôle positif / 4 Prednisone - Prednisolone n Endurance & tolérance à la douleur Rupture ligamentaire ou tendineuse
Arrêt brutal : ISA
AGENTS ANABOLISANTS Hormone de croissance n Masse musculaire et résistance à la fatigue Tb du comportement
1 contrôle positif / 6 Testostérone et analogue synthétique n Masse musculaire Rétention hydro-sodée
HTA
STIMULANTS Amphétamine - Cocaïne - Nouveaux p Sensation de fatigue - Amélioration du
CMH - IDM
1 contrôle positif / 10 produits de synthèse temps de réaction Hépatite - Tumeur du foie
n Attention et concentration Polyglobulie - Risque thrombotique
DIURÉTIQUES ET AGENTS - Aide à perte du poids Rupture musculo-tendineuse
MASQUANTS 8% Masquage d͛autres produits dopants Trouble de la personnalité
BÉTA-2 AGONISTES Amélioration de la fonction respiratoire Maladie du foie : tumeur
-
5% n Capacité d͛effort et de résistance Tb de la libido & impuissance avec
HORMONES PEPTIDIQUES addiction aux androgènes : atrophie
EPO Améliore l͛endurance gonadique + infertilité
FACTEURS DE CROISSANCE
Chronique : Adénome ou K. prostate
p Sensation de douleur - Effet sédatif - Effet Jeune : « puberté précoce » puis blocage
NARCOTIQUES Analgésiques dérivés des opiacés
euphorisant Femme : masculinisation/virilisation,
ANTAGONISTES ET hirsutisme, acné, aménorrhée, infertilité,
- -
MODULATEURS HORMONAUX hypertrophie clitoridienne, n libido
CLASSE SO Substances non approuvées, non incluses dans les 9 catégories
NB : Bupropion - Caféine - Nicotine - Synephrine ne sont pas interdits.
Dépistage
Mesure directe Mesure indirecte
- Contrôle anti-dopage par AFLD : Prélèvement urinaire + sang x 2 - Passeport biologique de l͛athlète :
x Convocation : Dispose d͛1h pour se présenter au poste de contrôle x Hématologique : NFS
x Impossibilité de refuser (sanctions) x Endocrinien :
x Personne habilitée munie d͛un ordre de mission + Délégué fédéral (Épi)Testostérone - Androstérone - Étiochalanolone - 5D et E Adiol urinaire
x À venir : Dépistage de l͛hormone de croissance
Prise en charge médicale de l͛utilisateur
Antennes Médicales de Prévention contre le Dopage (AMPD)
- Consultation anonyme
- Suivi ou prise en charge médicale spécifique
- Coordination de la prise en charge multidisciplinaire
- Enseignement, prévention et information sur les pratiques dopantes
- Rechercher autour des conduites dopantes
- Recueil de données épidémiologiques
- Veille sanitaire

LOI DU 5 AVRIL 2006

- Sanctions sportives +/- pénales


x Sportif ͗ϭĂŶĚĞƉƌŝƐŽŶĞƚϯϳϱϬΦĚ͛amende
x Opposition à réaliser des contrôles ͗ϲŵŽŝƐĚĞƉƌŝƐŽŶĞƚϳϱϬϬΦĚ͛amende

- +/- Sanction de l͛entourage du sportif s͛ils ont facilité l͛usage du produit dopant
x Prescripteur, administrateur, offre, fabrique ͗ϱĂŶƐĚĞƉƌŝƐŽŶĞƚϳϱϬϬϬΦĚ͛amende
x Falsifie ou détruit un contrôle de dopage

61
HANDICAP PSYCHIQUE & MENTAL - Item 117
Loi du 11 février 2005 : Égalité des chances.
Définition Etiologies
- Limitation des facultés cognitives et en particulier de l͛efficience intellectuelle : - Affections génétiques
HANDICAP MENTAL x QI < 70 + Trouble de l͛adaptation sociale - ^ŽƵĨĨƌĂŶĐĞĨƈƚĂůĞ- Anoxie
- Cérébro-lésions
- Psychose
- Limitation de participation sociale et à la vie en société résultant de troubles cognitifs
- Trouble de l͛humeur invalidant
d͛origine neurologique mais, le plus souvent, d͛une pathologie mentale
HANDICAP - Troubles anxieux invalidants
Æ Peut apparaître à tous les âges de la vie.
PSYCHIQUE - Troubles de la personnalité évolués
x État durable ou épisodique avec période de rémission
- Cérébro-lésions
x Absence d͛altération globale systématique des facultés intellectuelles
- Démences
Evaluation des handicaps psychiques et mentaux
- Trouble d͛une fonction (Ex : Cognitive)
x Enfant : QI
x Adulte : Barème pour évaluer les déficiences (MDPH) : x 10 (Ex : EGF de l͛APA)
ÉVALUATION DES DÉFICIENCES
Volition - Pensée - Perception - Communication - Comportement - Humeur - Conscience - Vigilance - Intelligence - Vie
émotionnelle et affective - Expression somatique - Trouble psychiatrique
x Personne âgée : MMS ou AGGIR
LIMITATION D͛ACTIVITÉ - Limitation dans l͛apprentissage ou dans les activités de la vie quotidienne (MIF ou MIF-môme)
RESTRICTION DE PARTICIPATION - Problème pour s͛impliquer dans une situation de la vie réelle (Ex :Vie communautaire)
Epidémiologie
Prévalence : Handicap psychique = 700 000 - Handicap mental = 650 000
- Enfant : 1ère cause de handicaps mentaux : Génétique
- Adulte : 1ère cause de handicaps mentaux et psychiques : Psychose chronique
- Personne âgée : 1ère cause de handicap : Démence d͛Alzheimer (Prévalence = 750 000)

PROTECTION JURIDIQUE

Protection juridique SAUVEGARDE DE JUSTICE CURATELLE TUTELLE


Mesure concernant que les majeurs.
Facultés mentales et cognitives altérées de Facultés mentales ou corporelles empêchant
Facultés mentales altérées ou perte de la
manière temporaire l͛expression de la volonté, sans être hors
lucidité permettant la gestion des biens.
Critères médicaux Æ Il s͛agit d͛une mesure d͛urgence d͛état d͛agir lui-même, le sujet a besoin
Facultés corporelles altérées ne permettant
d͛être conseillé ou contrôlé dans les actes de
pas l͛expression de la volonté
la vie civile.
Déclaration du médecin ou juge des tutelles auprès 1. Requête initiale ;ŵĠĚĞĐŝŶ͕ŵĂůĂĚĞ͕ĨĂŵŝůůĞ͕ũƵŐĞĚĞƐdƵƚĞůůĞƐ͕WƌŽĐƵƌĞƵƌ͙Ϳ
Modalités pratiques du procureur de la République avec avis conforme - Certificat médical d͛un médecin expert
d͛un médecin spécialiste psychiatre ou gériatre. - Enquête sociale
2. Juge des Tutelles nomme le Curateur/Tuteur
Conservation des droits. État d͛incapacité partielle. Perte de tous les droits civiques
Le contrôle s͛effectue a posteriori : Conseillé, contrôlé ou assisté par le curateur (vŽƚĞ͕ĠůŝŐŝďŝůŝƚĠ͙Ϳ
Protection très limitée et ponctuelle mais qui pour tous les actes de la vie civile. Décision en matière de santé et de logement
permet, pour le cas où la personne aurait passé des Autonomie pour les actes habituels de seront prises par la personne concernée, dans
Conséquences pour
actes ou pris des engagements contraires à ses gestion le mesure de ses possibilités.
le sujet protégé
intérêts, de les faire annuler ou réduire de façon Annulation de tous les actes 5 ans avant le
plus aisée par les tribunaux. Mention sur le répertoire civil (État civil) jugement et à vie.

Mention sur le répertoire civil (État civil)


Valable 1 an, renouvelable une seule fois par le juge Main levée instruite à la demande de la personne elle-même, de sa famille, de ses proches ou
Durée des Tutelles. du juge.
Révision systématique tous les 5 ans
-Curatelle simple : Intervention du curateur PERTE DES LIBERTÉS
pour l͛emploi de capitaux importants - Rédaction testament seul
Types -Curatelle aménagée - Actes administratifs
-Curatelle renforcée : Intervention du - Droit de vote
curateur pour tous les actes civils - Renouvellement titre d͛ŝĚĞŶƚŝƚĠ͙
Procureur de la République
Recours suspensif dans les 15 jours suivant le jugement
Levée ou Jugement de main levée ou mort du patient.
Certificat médical de levée de sauvegarde de justice

MANDAT DE PROTECTION FUTURE

Toute personne majeure ou mineure émancipée (mandant) ne faisant pas l'objet d'une mesure de tutelle ou d'une habilitation familiale peut désigner à l'avance une ou
plusieurs personnes (mandataire) pour la représenter.
- Le jour où le patient ne sera plus en état, physique ou mental, de pourvoir seul à ses intérêts, le mandataire pourra protéger les intérêts personnels
et/ou patrimoniaux du mandant.
- Les parents peuvent aussi utiliser le mandat pour leur enfant souffrant de maladie ou de handicap.

62
DOULEUR EN SANTÉ MENTALE - Item 135

Troubles psychiatriques Traitement


- Prévalence des EDC chez les patients douloureux chroniques = 15% (vs. 5,5% en population générale)
ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ x Plaintes douloureuses : 75 (ambulatoire) à 90% (hospitalisation) Duloxétine (dose plus faible que EDC et action plus rapide)
- Facteurs de risque : Faible niveau socio-économique - Femme - Âge avancé Si EDC majeur : Imipramine - Amitriptyline
- Majoration des risques suicidaires (dépend de la localisation, intensité et cause)
- Probabilité de survenue : Céphalées - Dorsalgies - Arthralgies ÆMultipliée par 2
TROUBLES BIPOLAIRES x Fréquence augmentée lors d͛un épisode maniaque
- Les patients souffrant de fibromyalgie ont plus de risque de présenter un trouble bipolaire (vs. polyarthrite rhumatoïde)
TROUBLES ANXIEUX - Diminution du seuil de perception et de la tolérance de la douleur Prégabaline - Duloxétine
SCHIZOPHRÉNIE - Plaintes douloureuses peu exprimées ou d͛expression « bizarre » (inhabituelle)
TROUBLE DÉLIRANT PERSISTANT x Ressentent la douleur mais l͛expriment peu ou mal Æ Négligence diagnostique.
TROUBLES DU SPECTRE AUTISTIQUE - Retrait, agressivité ou mutilations
TROUBLES SOMATOFORMES - Cf. Item 70
- Personnalité histrionique : Douleur exprimée de façon théâtrale, de localisation imprécise, fugace, mobile et dramatisée
- Personnalité obsessionnelle : Douleur précise, détaillée avec un expression émotionnelle restreinte Æ Attitude rigide/agressive
- Personnalité dépendante : Attitude passive en demande constante de réassurance
TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ
- Personnalité narcissique : Douleur plus grave que celle des autres Æ Attitude hautaine et peu empathique
- Personnalité borderline : Forte coloration émotionnelle avec mode relationnel oscillant entre dévalorisation et idéalisation
- Personnalité paranoïaque : Plainte vague, bizarre, interprétative et méfiante.
- Modification des systèmes de perception, transmission et de régulation de la douleur
DÉMENCE - Clinique : Agitation - Agressivité - Troubles du sommeil - Prostration - Refus de soins ou de s͛alimenter - Confusion
- Echelles : Doloplus - Algoplus - ECPA
ADDICTION - Douleurs souvent sous-estimées chez les patients dépendants aux opiacés alors qu͛il existe une hypersensibilité douloureuse

63
DEUIL NORMAL & PATHOLOGIQUE - Item 141

PROCESSUS DE DEUIL
Perte irréversible d͛une personne proche, d͛un objet ou d͛une situation particulièrement investie
Étapes du deuil
- Sidération affective & abattement
CHOC DE LA PERTE
- Sentiment de vide et de perte lié à l͛état de manque du défunt
- Durée < 1 an
- Tristesse - Colère - Désespoir - Culpabilité : Avec diminution progressive ou surviennent par vagues
DÉCHARGE ÉMOTIONNELLE
- Souvenir de la personne décédée
ÉTAPE SENSIBLE : Évolution normale ou pathologique
- Acceptation - Douleur du deuil peut être accompagnée par des émotions positives
RÉORGANISATION
- Adaptation à la vie quotidienne - Estime de soi préservée
Conséquence bio-psycho-sociale
- Trouble digestif & sommeil, fatigue
BIOLOGIQUE
- Décompensation de pathologie cardio-vasculaire ou apparition de pathologie
- Etat de choc et de souffrance
- Mélange d͛émotions
PSYCHOLOGIQUE
- Stratégie d͛adaptation, rationalisation
- Intégration du caractère effectif et irréversible
- Exacerbation des conflits ou apaisement
SOCIALE
- Isolement ou communauté
Spécificité selon les tranches d͛âge
- Dépend de l͛âge, personnalité et niveau de développement :
x Risque accru de développer une complication psychiatrique (dépression)
- Réaction initiale modérée : Indifférence - Colère - Peur de l͛abandon ou trouble du comportement
- Effets complets tardifs
ENFANT - ADOLESCENT - Jeux impliquant la mort :
x Enfant < 2 ans : Stress diffus avec perte de langage
x Enfant de 2 à 5 ans : Dysfonctions urinaires, du sommeil, transit et de l͛appétit
x Enfant > 5 ans : Phobique - Hypochondriaque - Hyper-mature - Diminution des performances scolaires et relations sociales
x Adolescent : Trouble du comportement - Symptômes somatiques - Fluctuation de l͛humeur ou une indifférence
- Exposé aux épisodes dépressifs caractérisés et RISQUE DE SUICIDE
SUJET ÂGÉ - Fragilité médicale non psychiatrique, cognitive et sociale
- Processus de réorganisation long

COMPLICATIONS POSSIBLES DU DEUIL


Stagnation en phase de « décharge émotionnelle » t 12 mois (t 6 mois pour l͛enfant)
ÉVALUATION DU RISQUE SUICIDAIRE.
Facteurs de risque d͛évolution vers un deuil pathologique
- Difficulté persistante à accepter la mort - Relation forte avec le défunt
- Interprétation négative de la mort - ATCD de trouble de l͛humeur ou anxieux
- Hyper-investissement des activités en lien avec le défunt - Personnalité dépendante
- Comportement d͛évitement persistant - Circonstance de la mort : Inattendue - Brutale͙
- t 1 symptôme suivant :
x Nostalgie persistance
x Tristesse et souffrance intense
x Ruminations (circonstances de la mort ou défunt)
- t 6 symptômes suivant :
x Difficulté marquée à accepter
x Incrédulité ou anesthésie affective
DEUIL COMPLEXE PERSISTANT x Absence de remémoration de souvenirs positifs PSYCHOTHÉRAPIE CIBLÉE SUR LE DEUIL
DSM 5 x Colère ou amertume (les antidépresseurs sont peu efficaces)
x Auto-accusation
x Evitement excessif
x Idée de mort
x Difficulté à faire confiance à autrui
x Solitude, pas de nouveaux objectifs
x Sentiment de vie sans sens, perte d͛identité
- Humeur dépressive persistante & incapacité à anticiper des moments de joie ou de plaisir
x Constante, non déclenchée uniquement par les souvenirs
x Tristesse et émotions négatives persistantes
ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ x Tendance aux pensées pessimistes et à l͛autodépréciation
25% à 7 mois x Estime de soi faible et sentiment d͛inutilité et de dégout de soi, « ne mérite pas de vivre »
- Traitement :
x Episode dépressif caractérisé léger : Information au patient - Soutien psychologique - Surveillance rapprochée
x Episode dépressif caractérisé modéré à sévère : PSYCHOTHÉRAPIE CIBLÉE +/- ANTIDÉPRESSEUR
- Risque de suicide est augmenté dans les quelques jours qui suivent le décès
RISQUE DE SUICIDE x Homme : x 50
x Femme : x 10
AUTRES - Insomnie - Anorexie - Plaintes somatiques - Symptômes anxieux - Trouble de l͛adaptation - ESPT (décès inattendu et brutal)

64
AGITATION ET DÉLIRE AIGU - Item 346
2018

AGITATION

Épidémiologie
Prévalence consultations psychiatriques aux urgences = 10 à 15%
60% : Alcool - 4% : Cause médicale non psychiatrique
Recherche des circonstances de survenue +/- ATCD psychiatrique
Sémiologie DSM5
- ACTIVITÉ MOTRICE EXCESSIVE et ÉTAT DE TENSION INTERIEURE : Activité non productrice & stéréotypée
x Marche de long en large - Impossibilité de tenir en place - Frottement des mains - Tirailler ses vêtements - Incapacité de rester assis : impatient
x Cris, irritabilité & anxieux
NB : il existe aussi des « états de tension intérieure » sans hyperactivité motrice (sidération anxieuse)
Diagnostics différentiels
HYPERACTIVITÉ - Activité orientée vers un but
AKATHISIE - Nécessité impérieuse de se déplacer - Mouvements incessants des jambes
Examen clinique Examens complémentaires
- Syndrome confusionnel - GLYCÉMIE À JEUN
- Déshydratation sévère - NFS +/- Hémostase (injection IM)
RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITÉ - Trouble hydro-électrolytique - IONOGRAMME SANGUIN
- Symptômes de sepsis - CALCÉMIE - CRP - ECG
- Choc - Détresse respiratoire aiguë Æ En fonction de l͛interrogatoire :
- Neuro : Pupille - Signes de localisation - Morsure de la langue͙ - ALCOOLÉMIE - DOSAGE TOXIQUES URINAIRES
SYMPTÔMES NON PSYCHIATRIQUES - Endocrinien : Déshydratation extracellulaire - Globe urinaire - BILAN HÉPATIQUE COMPLET
- Infectieux : Fièvre - Syndrome méningé - Dyspnée - Cyanose - SƵĞƵƌƐ͙ - CRÉATININE & URÉE
- Thymique : Dépression - Manie - TSH
SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES - Psychotique : Idées délirantes - Hallucinations - PL - TDMc - EEG
- Anxieuse - ECBU - GOUTTE ÉPAISSE - RADIO. THORAX
Étiologies
- Iatrogénie médicamenteuse : Pathologie psychiatrique à évoquer si bilan normal
x Benzodiazépine (effet paradoxal chez le jeune) - Antidépresseur
x Corticoïde - Agoniste dopaminergique - AŶƚŝĐŚŽůŝŶĞƌŐŝƋƵĞ͙
- Trouble hydro-électrolytique : Dysnatrémie - Hypercalcémie - Episode dépressif
ABSENCE D͛ANTÉCÉDENT

- Hypoglycémie - Episode maniaque


PSYCHIATRIQUE

- Hyperthyroïdie - Attaque de panique


- Causes neurologiques : - Trouble psychotique bref ou chronique (jeune)
x AVC - Hématome sous-dural - Hématome extradural - Épilepsie - Tumeur - Démence - Trouble délirant (jalousie ou persécution)
- Infection : Méningo-encéphalite herpétique - Neuropaludisme - Crise clastique dans le cadre d͛un trouble de la
- Globe vésical ou fécalome personnalité
- Intoxication aigue OH ou sevrage (Delirium tremens) x Borderline - Antisociale - Histrionique
- Intoxication aigue à des substances psychoactives : Æ Diagnostic d͛élimination chez le jeune
x Cannabis - LSD - Cocaïne - Amphétamine - Ecstasy͙
- Intoxication au CO
- Embolie pulmonaire - Infarctus du myocarde

Æ Eliminer une pathologie médicale


PSYCHIATRIQUES
D͛ANTÉCÉDENTS

- Virage maniaque sous antidépresseur


PRÉSENCE

- Syndrome sérotoninergique sous antidépresseur


- Effet paradoxal des benzodiazépines
- Syndrome extrapyramidal des antipsychotiques (dyskinésie aigue & akathisie)
- Syndrome confusionnel induit par les psychotropes à action anticholinergique (AD3C, NL sédatif..)

Traitement
Hospitalisation en URGENCE avec ou sans consentement (SPDT/SDRE)
PRÉVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE ET HÉTÉRO-AGRESSIF
Environnement calme - Chambre éclairée - Eviter la contention si possible - Durée limitée de la contention le temps d͛obtenir une sédation médicamenteuse
- BENZODIAZÉPINE PER OS : T½ courte (Oxazépam - Lorazepam - Diazépam) ou autre anxiolytique (Hydroxyzine)
- Contre-indication : Myasthénie - Insuffisance respiratoire aigue
- Si refus du PO Æ IM : À éviter pour les BZD car mauvaise biodisponibilité et durée d͛action longue.
- Si agitation très sévère : NEUROLEPTIQUE SÉDATIF : Cyamémazine - Lévomépromazine -Loxapine PO ou IM
- ECG avant introduction car allongement du QT
Æ Dans l͛idéal, pas d͛IM de neuroleptique sans ECG préalable en raison du potentiel allongement du QT qu͛ils induisent.
En pratique, la réalisation d͛un tel examen dans une situation d͛agitation aiguë est quasiment impossible.
Quels neuroleptiques favoriser en IM si ECG impossible : Haldol - Loxapac (éviter la Cyamemazine car allonge de manière importante le QT)
- Contention physique concomitante à une contention chimique en dernier recours en cas de dangerosité du patient pour lui-même ou pour autrui.
x Durée limité dans le temps, avec surveillance des constantes vitales rapprochée
- Traitement spécifique au trouble psychiatrique de manière différée à distance de la situation d͛urgence, après bilan pré-thérapeutique

SYNDROME CONFUSIONNEL

- Amnésie antérograde & rétrograde


- Idées fixes post-oniriques à distance
- Trouble de la mémoire de travail
Nb : Il n͛y a pas d͛amnésie procédurale.

65
DÉLIRE AIGU

Définition DSM5

« CROYANCE ÉRRONÉE FONDÉE SUR UNE DÉDUCTION INCORRECTE CONCERNANT LA RÉALITE ÉXTERIEURE, FORTEMENT SOUTENUE,
EN DÉPIT DE PREUVE INCONTESTABLE DU CONTRAIRE D͛UNE DURÉE < 1 MOIS »
Nb : Il ne s͛agit pas d͛un article de foi religieuse
Caractéristique du délire
- Ensemble des idées du patient sur lesquelles portent sa conviction
THÈME - Unique ou multiple +/- Logique
- Le plus fréquent : PERSÉCUTION Æ Recherche de persécuteur désigné
- Mystique - Persécution - Messianique (venue du messie) - DĠŐĂůŽŵĂŶĞ͙
- Processus par lequel le délire s͛établit et se construit :
MÉCANISME
x Interprétatif - Hallucinatoire - Intuitif - Imaginatif
- Organisation des idées délirantes = Cohérence
SYSTÉMATISATION x NON SYSTÉMATISÉ = Paranoïde : Incohérent à thèmes multiples
x SYSTÉMATISÉ = Paranoïaque : Thème unique respectant la logique (persécution, jalousie, érotomanie)
- Degré de conviction du délire
ADHÉSION x TOTALE : Inébranlable - Inaccessible au raisonnement et aux critiques
x PARTIELLE : Auto-critique son délire
- Anxiété
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL ET FONCTIONNEL - RISQUE SUICIDAIRE
- Passage à l͛acte hétéro-agressif
Symptômes psychiatriques associés
- Hallucinations : Acoustico-verbales - Visuelles - Cénesthésiques (ondes, décharges électriques) - Tactiles - Olfactives (putréfaction) - Gustatives (amer, pourriture)
- Syndrome de désorganisation
- Syndrome négatif
- Symptômes thymiques
Étiologies
MÉDICALE - Cf. Idem « Agitation aiguë »
- Episode maniaque avec caractéristiques psychotiques
« L͛ASTUCE du PU »
- Virage de l͛humeur sous antidépresseur
- Etiologies chez personne âgée :
SYNDROME THYMIQUE x Thème : Mégalomaniaque ou persécution
Rechercher de manière prioritaire une cause
- Episode dépressif avec caractéristiques psychotiques iatrogène, un trouble hydro-électrolytique,
x Thème : Culpabilité - Ruine - Hypochondrie une cause neurologique ou une infection.
PSYCHIATRIQUE - Trouble psychotique bref : « Bouffée délirante aiguë » - Etiologies chez jeune :
- Trouble psychotique chronique Rechercher de manière prioritaire une cause
x Trouble schizophrénique si < 6 mois toxique, iatrogène, infectieuse, métabolique
Autres
x Schizophrénie ou trouble schizo-affectif si > 6 mois ou endocrinienne.
x Trouble délitant si < 1mois
- Psychose puerpérale du post-partum
Traitement
Hospitalisation en URGENCE avec ou sans consentement (SPDT/SDRE)
PRÉVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE ET HÉTÉRO-AGRESSIF
Environnement calme - Chambre éclairée - Eviter la contention si possible - Durée limitée de la contention le temps d͛obtenir une sédation médicamenteuse

- NEUROLEPTIQUE - Durée > 1 voire 2 ans


x ECG avant introduction car allongement du QT
- Si agitation très sévère : NEUROLEPTIQUE SÉDATIF - BENZODIAZÉPINE PER OS : T½ courte (Oxazépam) ou autre anxiolytique (Hydroxyzine)
x Contre-indications : Myasthénie - Insuffisance respiratoire aiguë
x Si refus du PO Æ IM : À éviter pour les BZD car mauvaise biodisponibilité et durée d͛action longue.
Facteurs de bon pronostic Facteurs de mauvais pronostic Æ Orientant vers une entrée dans la schizophrénie
- Personnalité pré-morbide
- Début BRUTAL
- Absence de facteur déclenchant
- Délire polymorphe riche
- Pauvreté du discours (peu polymorphe)
- Symptomatologie thymique importante
- Présence d͛une DISSOCIATION
- Absence de personnalité pré-morbide pathologique.
- Mauvaise réponse aux neuroleptiques
- Délire aigu au décours d͛une INTOXICATION
- Peu de critique du délire
Evolution
- Épisode unique avec rémission complète et définitive : 30-40%
- Récidive à distance : 25-30%
- Mode d͛entrée dans une pathologie psychiatrique constituée : 25-30%
x Schizophrénie
x Trouble bipolaire
x Délire chronique à distance

« L͛ASTUCE du PU » - AUTOMATISME MENTAL


S͛impose à la conscience du patient, COMMENTAIRE de la pensée et des actes (échos ou vol de la pensée) - Devinement et diffusion de la pensée
- Bouffée délirante aiguë
- Schizophrénie
- Psychose puerpérale
- Psychose hallucinatoire chronique
- Paraphrénie
Nb : Attention, l͛automatisme mental n͛est pas présent dans tous les troubles délirants persistants
66
CRISE D͛ANGOISSE AIGUË OU ATTAQUE DE PANIQUE ʹ Item 347

Prévalence vie entière : 3 à 5% Epidémiologie


Début brutal - Durée : 20 minutes bien limitée dans le temps - Diminution progressive Terrain : Adulte jeune à prédominance FÉMININE
Attaque de panique : « attendue » ou « non attendue » (sans facteur déclenchant) Unique ou secondaire à un trouble psychiatrique
Sémiologie
Emballement du système neurovégétatif orthosympathique.
1. Dyspnée avec sensation d͛étouffement et de blocage respiratoire Æ hyperventilation
2. Tachycardie & palpitations +/- oppression thoracique voire véritable douleur
SYMPTOMES PHYSIQUES
3. Sueurs, tremblements, pâleur ou érythème facial
4. Sensation d͛étourdissement ou de vertige
5. Douleurs abdominales, nausées, vomissements ou diarrhée
6. Pollakiurie, impression de paralysie
« COGNITIONS CATASTROPHIQUES » : Peur intense sans objet et sensation de perte de contrôle
- Peur de mourir
SYMPTOMES PSYCHIQUES - Peur de devenir fou
- +/- Associés :
x Symptômes de dépersonnalisation : désincarnation & désanimation
x Symptômes de déréalisation : monde irréel & étrange
- Agitation psychomotrice
SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX Complication (rare) : ACTE AUTO-AGRESSIF
- ou Inhibition Æ sidération
Diagnostics différentiels
Médicaux Toxiques
- Cardio-vasculaire : Angor - IDM - Poussée d͛insuffisance cardiaque - HTA - Trouble du rythme
- Toxique : Drogue - Corticoïde - TSH
- Pneumologie : Asthme - Embolie pulmonaire
- Iatrogène
- Neurologie : Épilepsie - Crise migraineuse - /d͙
- Sevrage
- Endocrinienne : Hypoglycémie - Phéochromocytome - Hyperthyroïdie - Sd. de Cushing ͙
Evolution & pronostic
ISOLÉE - Attaque de panique réactionnelle à une situation de stress
- Le trouble panique
x Répétition des attaques de panique de manière imprévisible et sans facteur déclenchant
x Développement d͛une Anxiété anticipatoire
DANS LE CADRE D͛UNE - Autres pathologies psychiatriques
PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE x Confrontation à une situation phobogène : Phobie sociale
x Evocation d͛un traumatisme : ESPT
x A l͛acmé de ruminations anxieuses : Trouble anxieux généralisé
x A l͛acmé de ruminations dépressives : Épisode dépressif caractérisé
Prise en charge psychiatrique
En urgence A distance
Eliminer l͛urgence médicale ou toxique
- Mise en condition : Calme - Empathie - /ƐŽůĞŵĞŶƚ͙
- Réassurance - Attaque de panique isolée
- Contrôle respiratoire : Refocaliser l͛attention du patient et limiter x Information & éducation de la crise d͛angoisse
l͛hyperventilation x Prévenir une éventuelle récidive via RHD
- Anxiolytique si crise prolongée = BENZODIAZÉPINE PER OS (référence) Consommation de psychostimulant
x Alprazolam (Xanax) 0,25 à 0,5mg PO en 1 prise Sommeil
x Lorazepam (Temesta) 1 à 2mg PO en 1 prise - Attaque de panique dans le cadre d͛une pathologie psychiatrique
x Diazépam (Valium) 5 à 10mg PO en 1 prise x Cf. item 64
Æ À renouveler si nécessaire
- Surveillance : efficacité & tolérance
- +/- Hospitalisation si comorbidités lourdes avec risque suicidaire important

« L͛ASTUCE du PU » - BENZODIAZÉPINES AUX URGENCES

Æ Il est facile aux urgences de prescrire une BZD en cas de suspicion d͛attaque de panique.
- Mais avant toute prescription de BZD, s͛assurer de :
x L͛absence de diagnostic différentiel
x L͛absence de comorbidité pouvant contre-indiquer la prescription de BZD (insuffisance respiratoire ou hépatique sévère, SAOS, myasthénie)
Æ Il faut donc être très vigilant si le patient est consommateur d͛alcool ou obèse !
- Toujours se renseigner sur une antériorité d͛attaque de panique et avec quelle molécule elle s͛est amendée (réutiliser la même molécule).
- Toujours garder en tête la possibilité d͛une réaction paradoxale (favorisée par la consommation d͛alcool) ce qui peut amener à un doute diagnostique.

67
RISQUE ET CONDUITES SUICIDAIRES - Item 348
2016-2017-2018
Définition
- Acte auto-infligé avec intention de mourir (implicite ou explicite) dont le résultat est la mort (Pendaison - Armes à feu - IMV)
SUICIDE
- 1ère cause de mort évitable : 16,4 / 100 000 Æ Prédominance masculine
10 000 /an
x 2ème cause de mortalité chez les 15-24 ans - 1ère cause de mortalité chez les 25-34 ans
= 1/ 40 minutes
- 90% des suicidés présentaient au moins un trouble psychiatrique au moment du passage à l͛acte.
SUICIDÉ - Individu qui s͛est donné la mort volontairement (suicide abouti)
- Comportement auto-infligé avec intention de mourir sans issue fatale (IMV - Phlébotomie - Défenestration - Intoxication au gaz)
x Tentative de suicide avérée : passage à l͛acte réel effectué
x Tentative de suicide interrompue (passage à l͛acte interrompu par un tiers)
x Tentative de suicide avortée (passage à l͛acte interrompu par l͛individu lui-même)
TENTATIVE DE SUICIDE Æ Caractéristiques d͛un geste suicidaire : Violence du geste - Gravité - Degré d͛intentionnalité et de planification
150 000 à 200 000 /an
= 1/ 4 minutes - 5,5% des 15-85 ans déclarent avoir tenté de se suicider au cours de leur vie Æ Prédominance féminine (4F/1H)
- 0,5% des 15-85 ans déclarent avoir tenté de se suicider au cours des 12 derniers mois.
- Récidive = 40% (dont 50% dans l͛année, avec mortalité dans l͛année : 1%)
- Décès par suicide au cours de la vie des sujets ayant tenté de se suicider = 10%

Diagnostics différentiels : Conduite d͛auto-mutilation - Prises de risque - Mauvaise observance ou refus de soins (absence d͛intention de mourir)
SUICIDANT - Individu survivant à sa tentative de suicide
IDÉES SUICIDAIRES - Pensées concernant le désir et la méthode de se donner la mort.
SUICIDAIRE - 3,9% : Individu ayant et/ou exprimant verbalement ou non verbalement des idées suicidaires
- Crise psychique dans un contexte de vulnérabilité avec émergence et expression d͛idées suicidaires, dont le risque majeur est le suicide.
x État réversible & temporaire où les ressources adaptatives sont épuisées.
x Les idées suicidaires se présentent comme une alternative envisagée pour permettre de sortir de l͛état de crise.
- Clinique :
x Symptômes dépressifs ou anxieux
x Consommation de substance
x Prise de risque inconsidérée
x Retrait par rapport aux marques d͛affection et au contact physique
x Isolement
CRISE SUICIDAIRE x Comportements préoccupants : Sentiment de désespoir - Souffrance psychique intense - Réduction du sens des valeurs - Cynisme -
Goût pour le morbide - Recherche soudaine de moyens létaux
NB : Syndrome pré-suicidaire de Ringel = Accalmie - Comportement de départ ;ƌĠĚĂĐƚŝŽŶĚĞůĞƚƚƌĞ͕ĚŝƐƉŽƐŝƚŝŽŶƚĞƐƚĂŵĞŶƚĂŝƌĞ͙Ϳ

Æ Enfant : Crise psychique avec plaintes physiques (repli - isolement - encoprésie - énurésie secondaire - blessures ăƌĠƉĠƚŝƚŝŽŶ͙Ϳ
x FdR : Isolement affectif - Impulsivité - Bouleversements familiaux - Entrée au collège - Harcèlement - Maltraitance - Négligence grave
Æ Adolescent : Crise psychique avec baisse des résultats scolaires, marginalité, conduites excessives ou déviantes, conduites ordaliques,
violence, prise de risque (sexe) ou fugue
x FdR : Conflit d͛autorité - Isolement affectif - Échecs - Déscolarisation - Ruptures sentimentales - Maladie chronique ou handicap
Æ Adulte : Ennui - Sentiment de perte de rôle - Echec - /ŶũƵƐƚŝĐĞ͙
Æ Personne âgée : Repli sur soi - Refus d͛alimentation - Manque de communication - Perte d͛intérêt - Refus de soins
Æ Patient atteint du pathologie psychiatrique : Isolement - Réduction ou abandon des activités habituelles - Exacerbation des symptômes
psychopathologiques.
Evaluer la crise suicidaire
- ATCD personnels/familiaux de tentative de suicide
- Trouble psychiatrique - Alcoolisation lors du passage à l͛acte.
- Traits de personnalité : Faible estime de soi - Impulsivité-agressivité - Rigidité de la pensée - Colère - Propension au désespoir.
- Expression d͛idées suicidaires
Entretien psychiatrique
- Pathologie affectant la qualité de vie
+/- Hospitalisation (libre ou sans consentement)
ÉVALUATION DU - ATCD de maltraitance dans l͛enfance
Suivi en ambulatoire post-crise
RISQUE - Elément déclencheur
- Situation socio-économique difficile - Arrêt de travail prolongé Facteurs protecteurs
- Isolement social - Séparation ou perte récente - Difficulté avec la loi - Échecs - Résilience
- Difficultés dans le développement (scolaire, familial͙Ϳ - Soutien socio-familial Æ Enfant
- « Imitation » d͛un suicide récent d͛un proche - Croyance religieuse
ÉVALUATION DE - Sujet envisage un scénario suicidaire et a pris des dispositions en vue d͛un passage à l͛acte
L͛URGENCE - Absence d͛alternative au suicide
PROJET SUICIDAIRE - Intention a pu être communiquée à des tiers de manière directe ou indirecte.
ÉVALUATION DE LA
DANGEROSITÉ - Létalité potentielle et l͛accessibilité du moyen considéré
MOYEN À DISPOSITION

URGENCE FAIBLE URGENCE MOYENNE URGENCE ÉLEVÉE

Bonne alliance thérapeutique Isolé Très isolé


Ralenti par la dépression ou état d͛agitation
Désir de parler et est à la recherche de communication A besoin d͛aide, exprime son désarroi
Souffrance et douleur omniprésente ou absente
Cherche des solutions à ses problèmes Ne voit pas d͛autre moyen que le suicide A le sentiment d͛avoir tout essayé
Pense au suicide sans scénario précis Envisage un scénario dont l͛exécution est reportée Accès direct et immédiat à un moyen de se suicider
Envisage d͛autres moyens pour surmonter la crise Envisage le suicide avec intention claire Décidé avec un passage à l͛acte, planifié et prévu
Coupé de ses émotions, rationnalisant sa décision ou
Non troublé, mais psychologiquement souffrant Equilibre émotionnel fragile
très émotif, agité et anxieux

68
BONUS - LEXIQUE PSYCHIATRIE

- ABOULIE : Diminution de la volonté avec indécision et impuissance à agir.


- AGNOSIE : Impossibilité de reconnaître les objets d͛après leurs qualités (fonctions sensorielles intactes)
- AGORAPHOBIE : Peur des espaces ouverts et de la foule (environnement dont on ne peut se soustraire facilement en cas d͛urgence)
- AKATHISIE : Impossibilité de rester en place avec sensation angoissante d͛impatience.
- ALOGIE : Pauvreté du discours avec des difficultés à converser = Réponses brèves et évasives.
- ANERGIE : Sensation de manque d͛énergie/tonus
- ANHÉDONIE : Absence de plaisir
- ANOSOGNOSIE : Ignorance du trouble par le patient.
A - APATHIE : Impassibilité et indifférence affective.
- APRAGMATISME : Incapacité psychique d͛effectuer des taches de la vie quotidienne
- APRAXIE : Trouble de l͛activité gestuelle apparaissant chez un sujet dont les organes d͛exécution sont intacts et qui possède la pleine connaissance de l͛acte
à accomplir.
- ASTHENIE : Affaiblissement général.
- ATAXIE : Absence ou difficulté de coordination des mouvements volontaires.
- ATHYMORMIE : Perte de l͛élan vital.
- AUTOLYSE : Comportement autodestructeur conduisant à la mort.
- AUTOMATISME MENTAL : Ensemble des phénomènes psychiques qui s͛imposent à la conscience (idées, perception) tel que des actes ou échos de pensées
- AVOLITION : Diminution de la motivation Æ InĐĂƉĂĐŝƚĠăŵĞƚƚƌĞĞŶƈƵǀƌĞŽƵŵĂŝŶƚĞŶŝƌƵŶĞĂĐƚŝŽŶ͘
- BARRAGE : Interruption brusque d͛un mouvement, d͛une activité ou d͛un discours = Réaction de défense
- BRADYKINÉSIE : Lenteur des mouvements
B
- BRADYPHÉMIE : Discours lent
- BRADYPSYCHIE : Lenteur dans les réactions psychiques ou mentales.
- CATATONIE : Immobilité complète, hypotonie, absence de réponse aux stimulations externes (souvent en schizophrénie).
C - CÉNÉSTHESIE : Impression de bien être ou de malaise, fondé sur un ensemble de sensations internes Æ Indépendant de l͛appareil sensoriel
- CLINOPHILIE : Comportement pathologique d͛une personne restant couchée en permanence.
- DÉLIRE : Distorsion de la relation entre l͛individu et la réalité = Conviction erronée opposée au sens commun.
- DÉPERSONNALISATION : Etat psychique caractérisé par une altération de la perception du monde extérieur et de son propre corps ou esprit = Impression de
ne plus être soi-même tel une personne étrangère (schizophrénie, drogue, etc.)
- DISSOCIATION = DÉSORGANISATION : Perte de cohésion des associations d͛idées, par l͛incohérence de la pensée, le caractère insolite et bizarre de l͛action
D et par l͛ambivalence de l͛affectivité.
- DYSMORPHOPHOBIE : Crainte obsédante d͛être lait ou malformé
- DYSKINESIE: Difficulté de mouvements
- ÉCHOLALIE : Impulsion morbide chez des malades mentaux à répéter comme un écho les paroles prononcées devant eux.
- ÉCHOKINÉSIE : Imite les mouvements des autres
E
- ÉCHOMIMIE : Imite les mimiques
- ÉROTOMANIAQUE : Persuader d͛être aimé par une personne (le plus souvent, que le patient aime)
F - FADDING : Rupture progressive du discours avec baisse du rythme et de l͛intensité de parole, puis reprise d͛un rythme normal sur le même discours
- HALLUCINATION : Conviction intime d͛une sensation actuellement dénuée de sens, perçue sans objet extérieur.
- HYPERSYNTHONIE : Adhésion très rapide à l͛ambiance
H
- HYSTERIE : Névrose caractérisée par l͛exagération des modalités d͛expression psychique et affective = Symptômes d͛apparence organiques et par
manifestations psychiques pathologiques
- IMPULSION : Accomplir certaines actions de façon irrésistible qui s͛imposent à leur volonté = Malades CONSCIENTS de leurs actes
I - INCURIE : Négligence, indifférence complète
- INHIBITION PSYCHO-MOTRICE : Action d͛un fait psychique qui empêche d͛autres faits de se produire ou d͛arriver à la conscience
MANIÉRISME : Vocabulaire décalé, précieux
M
- MÉLANCOLIE : Psychose caractérisée par l͛existence d͛une émotion pénible et dépressive.
- NÉGATIVISME : Refus de contact
N - NÉOLOGISME : Invention de mots
- NÉVROSE : Troubles psychiques dus à des conflits inconscients et anciens
O - ONANISME : Masturbation
- ONIRISME ou homonymie : activité mentale pathologique, faite de visions de scènes animées semblables au rêve.
- PARALOGISME : Usage des mots inappropriés au contexte
P - PROJECTION : Mécanisme de défense Æ Le sujet voit chez autrui des idées qui lui sont propres.
- PSYCHOSE : Maladie mentale affectant de manière essentielle le comportement = Malade INCONSCIENT de son trouble
- RAPTUS : Réponse qui se situe entre le reflexe et la volonté.
- RATIONALISME MORBIDE : Logique incompréhensible ne reposant pas sur la réalité
R
- REFOULEMENT : Action de rejeter le désir dans l͛inconscient.
- RUMINATION : Piétinement des idées
- SCHIZOPHASIE : Langage hermétique incohérent.
S - SOLILOQUIE : Personne relatant seul ses pensées/sentiments à haute voix.
- SYNDROME D͛INFLUENCE : Sentiment d͛être dépossédé de sa vie intérieure, d͛être entièrement dirigé de l͛extérieur
- TACHYKYNÉSIE : Déambulation anxieuse avec besoin incoercible de mouvement
T
- TACHYPSYCHIE : Accélération des processus intellectuels

69
INTOXICATIONS PAR PSYCHOTROPES
ECG systématique
Médicament Clinique Traitement
- Encéphalopathie anticholinergique : - Décontamination gastro-intestinale
x Confusion - Agitation - Hallucinations - Dysarthrie - Tremblements des extrémités - Convulsions : IOT-VM - BZD IV (Valium ou Rivotril)
x Hypertonie pyramidale - Hyperréflexie - Trépidation épileptoïde - Babinski - Trouble de conduction :
x Syndrome neurovégétatif atropinique : x Bicarbonate de sodium molaire 8,4%
Tachycardie sinusale ou atriale - Sécheresse des muqueuses - Mydriase bilatérale - RAU - Obstruction digestive x 250mL de KCl en cas de QRS > 0,120s + hypoTA +/- collapsus (catécholamines)
ANTIDEPRESSEURS x Ralentissement gastro-intestinal (absorption prolongée) - Torsade de pointes : Sulfate de magnésium + Isoprénaline
TRICYCLIQUES - Coma peu profond : Myoclonies - Convulsions précoces - Contre-indication des anti-arythmiques
- Effet stabilisant de membrane : (bloc canaux sodiques + Allongement de la période réfractaire absolue) : Critères pour SORTIE D͛HOSPITALISATION
x Trouble de conduction : Aplatissement T - n QT - BAV - BBD/BBG
- ECG normal ou normal > 6h
x Trouble du rythme - Absence de trouble de la conscience
- Insuffisance cardiaque mixte : Inotrope négatif sur le myocarde ou vasoplégie des CML cardiaques - Absence de signe atropinique
- Signes de mauvais pronostic cardiaque : - Avis psychiatrique = Systématique pour toute intoxication par psychotrope
x Dose ingérée > 1,5g - Trouble de la conscience - Convulsions - Hypotension - Élargissement du QRS > 0,160s
- Syndrome sérotoninergique :
ISRS
x Confusion - Agitation - Délire - Hallucinations - Manie - Coma - Convulsions - MYDRIASE
- Décontamination digestive
x Myoclonie - Hyperréflexie - Sueurs - Frissons - Tremblements - Fièvre - Diarrhée - Incoordination motrice
- Si hyperthermie :
- Syndrome sérotoninergique (Cf. supra) x Anditode du syndrome sérotoniergique = Cyproheptadine
IRSNA - Nausée - Vomissement - Constipation - Hypersudation
- Forte dose (> 1,9g) : Somnolence - Coma - Dépression respiratoire
- Confusion - Somnolence - Dysarthrie - Tremblements - Myoclonies - Hypertonie pyramidale - Encéphalopathie - Convulsion - Le charbon activé est inefficace
- Encéphalopathie crépusculaire : plusieurs jours +/- semaines - Décontamination digestive par lavage gastrique
LITHIUM
- Diarrhée Æ Déshydratation - Encéphalopathie ou convulsion : IOT-VM
PAS DE CORRÉLATION ENTRE SÉVÉRITÉ DE L͛INTOXICATION VS. LITHÉMIE - Diurèse saline +/- hémodialyse
Anti-histaminique : Alimémazine (Théralène) ou Prométhazine (Phénergan) A différencier du Syndrome malin des neuroleptiques, survenant au cours des
- Tableau anti-cholinergique : Agitation - Tremblements - Myoclonie - Coma - Convulsions traitements prolongés.
- Signes atropiniques : Mydriase - Sécheresse buccale - Tachycardie - RAU Fièvre élevée - Hyperthermie - IRA - Confusion - Collapsus - Rhabdomyolyse
NEUROLEPTIQUES
Neuroleptique à chaine aliphatique : Chlorpromazine (Largactil) ou Lévomépromazine (Nozinan) - Correction des troubles hydro-électrolytiques
- Coma calme - Hypotonique prolongé - Myosis - Hypotension - Hypothermie - Dantrolène (dantrium) : 1mg/kg IV jusqu͛à : 10mg/kg
Neuroleptique pipéraziné : Thipropérazine (Majeptil) : Coma hypertonique - Trouble de conduction
- Oxygénothérapie devant toute overdose
- Coma hypotonique - Bradypnée < 12/min - MYOSIS serré en « tête d͛épingle »
OPIOÏDES - Naloxone si coma ou dépression respiratoire profonde :
- Cyanose
Morphiniques x Titration sur la fréquence respiratoire Æ FR > 15/min
- Pneumopathie d͛inhalation fréquente
x Dose totale ayant permis l͛amélioration est ensuite administrée IVSE
BENZODIAZEPINES - Cf. physchotrope - Flumazénil hors association avec AD3C avec titration sur l͛état de conscience
BARBITURIQUES - Clinique : Coma calme hypotonique avec abolition des ROTs et hypothermie
- Charbon activé répété
Phénobarbital - Absorption de phénobarbital : Favorisée à jeun par l͛alcool
- Diurèse alcaline (HCO3- 1,4% isotonique) +/- Dialyse
(Gardénal®) CORRÉLATION ENTRE LA SÉVÉRITÉ DE L͛INTOXICATION VS. BARBITÉMIE

70
C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

71
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
72
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

73
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

74
TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

75

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