PSYCHIATRIE

“ Un narcissique, c’est quelqu’un qui ne veut pas m’admirer. ”

Pierre Desproges 1
Psychiatrie
1. Soins psychiatriques sans consentement
2. Sexualité
3. Facteurs de risque des troubles psychiques
4. Classification des troubles mentaux
5. Offre de soins en psychiatrie
6. Schizophrénie
7. Troubles bipolaires
8. Trouble délirant persistant
9. Troubles anxieux
10. Trouble envahissant du développement
11. Troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum
12. Troubles psychiatriques du sujet âgé
13. Troubles des conduites alimentaires
14. Troubles somatoformes
15. Psychothérapies
16. Psychotropes
17. Addiction au tabac
18. Addiction à l’alcool
19. Addiction aux médicaments psychotropes
20. Addiction aux substances illicites
21. Addictions comportementales
22. Dopage
23. Handicap psychique
24. Douleur en santé mentale
25. Deuil
26. Agitation et délire aigu
27. Attaque de panique
28. Risque et conduite suicidaire
BONUS
29. Lexique psychiatrique
30. Intoxications par les médicaments psychotropes

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.
Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

2
 SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT - Item 11
Loi du 5 juillet 2011, modifiée par la loi du 27 septembre 2013 - Recommandations Mars 2018
80 000 personnes sont soignées sans consentement chaque année en France. 2018
Entre
Dans les Changement
Type Admission du patient Entre 48h et 72h Avis psychiatrique J6-J8 saisine et / mois > 1 an Fin de mesure
24h de situation
J12 inclus
Admission libre 65% : L3212-1 du CSP - Pas d͛obligation légale à réaliser un examen somatique pour les patients en soins libres. Traçabilité dans le dossier de soins
DÉCISION DU DIRECTEUR DE L͛ÉTABLISSEMENT. Certificat des 72h 1) Décision médicale
Certificat n°1 d͛un médecin EXTÉRIEUR < 15 jours Par un médecin thèsé PSYCHIATRE - Certificat médical
(pas nécessairement psychiatre) de l͛établissement qui peut être le -Signé par le directeur et le
Certificat n°2 d͛un médecin qui peut être de même que celui des 24h patient
l͛établissement (pas nécessairement psychiatre) Au total : 2 examens psychiatriques -Photocopie au patient
Admission à la Certificat signé par le directeur et photocopie au + 1 examen somatique
demande d͛un patient 2) Levée à la demande de la
tiers - Rédaction par le tiers de consentement aux Selon la conclusion du certificat : Avis médical d͛un psychiatre commission départementale des
ASPDT soins sous contrainte - Hospitalisation complète (porte sur « +/- nécessité de poursuivre soins psychiatriques (CDSP)
L3212-1-II-1 - Photocopie carte d͛identité du tiers (jointe au 30J) l͛hospitalisation »
dossier) - Programme de soins 3) Levée par un tiers
- Photocopie des 2 certificats au patient - Levée de mesure Avis médical de « non -Formulaire de sortie requise
- Mentionner le refus de consentement du auditionnabilité » ou -Signé par le directeur et le
patient. Signé par le directeur et le remettre « auditionnabilité » lors du patient
ON NE MENTIONNE PAS L͛IDENTITÉ DU TIERS DANS au patient passage devant le juge des -Photocopie au patient
LE CERTIFICAT MÉDICAL, NI LE DIAGNOSTIC. Photocopie du certificat des 72h libertés par un psychiatre ne
Admission à la DÉCISION DU DIRECTEUR DE L͛ÉTABLISSEMENT Certificat des 72h participant pas à la prise en NB : le médecin peut faire un
demande d͛un 1 seul certificat d͛un médecin qui peut être de Par un médecin thèsé PSYCHIATRE charge certificat de refus de levée par un
tiers en urgence l͛établissement de l͛établissement tiers (avec signature du directeur)
Certificat de situation

Décision porte sur 1 mois

ASPDTU Certificat signé par le directeur et photocopie au Différent de l͛initial ET du 24h Le directeur SAISIT le Æ Transformation en ASPPI

1 examen somatique < 24h

z Médecin différent de l͛initial
(avec un tiers patient Au total : 2 examens psychiatriques JUGE DES LIBERTÉS et de la NB : le directeur peut faire une
obligatoire) - Photocopie du certificat au patient + 1 examen somatique DÉTENTION (JLD) < 8 jours demande de transformation en
Certificat /mois établi par un psychiatre

L3212-3 du CSP Souvent pour patient déjà hospitalisé. Selon la conclusion du certificat : SPDRE
Fugue - Réintégration de fugue - Décès du patient

Admission en DÉCISION DU DIRECTEUR DE L͛ÉTABLISSEMENT - Hospitalisation complète (porte sur

péril imminent 1 seul certificat d͛un médecin EXTÉRIEUR à 30J) 4) Levée de mesure par décision

Certificat des 24h par médecin thèsé PSYCHIATRE de l͛hôpital

ASPPI l͛établissement - Programme de soins du JLD
Réintégration en hospitalisation complète d͛un programme de soin

(Absence de tiers Certificat signé par le directeur et photocopie au - Levée de mesure NB : Directeur peut faire appel du
jugement du juge des libertés au
Ordonnance porte sur 180 jours

ou tiers non patient

Transfert vers un autre établissement - Transfert depuis un autre établissement

compliant) - Photocopie du certificat au patient Signé par le directeur et le remettre Ministère Public
pour toute hospitalisation continue > 1 an

L3212-1-II-2 du Tiers informé par le directeur de l͛établissement au patient

- Décision rédigée, signée par le directeur + photocopie au patient
- Photocopie du certificat mensuel

CSP dans les 24h Photocopie du certificat des 72h

Certificat des 72h Certificat circonstancié
Par un médecin thèsé PSYCHIATRE attestant la nécessité de 1) Demande médicale
ARRÊT PRÉFECTORAL ou arrêté provisoire du maire
Ordonnance à signer par le patient et à renvoyer au Juge des libertés.

de l͛établissement poursuivre les soins et la forme - Certificat médical

Officier de police judiciaire - Procureur de la
Admission sur Différent de l͛initial ET du 24h de prise en charge - Décision prise par le
république
demande de Au total : 2 examens psychiatriques représentant de l͛état et à
PRÉSENTATION AU JUGE DES LIBERTÉS QUI DOIT RENDRE SON ORDONNANCE < J 12

représentant de + 1 examen somatique +/- certificat de « non- remettre au patient

1 seul certificat d͛un médecin EXTÉRIEUR à
l͛état Selon la conclusion du certificat : auditionnabilité » par un
l͛établissement
SPDRE - Hospitalisation complète (porte sur psychiatre ne participant pas à 2) Levée par décision du JLD
signer.
Avis motivé d'un collège (deux psychiatres dont un ne participe pas à la prise en charge et 1 soignant)

(Mise en danger 30J) la prise en charge - Signée au parquet

- Faxer sans délai à la préfecture
Certificat /mois

de l͛ordre public) - Programme de soins NB : le directeur peut faire appel

- Remettre au patient une fois signé.
L3213-1 du CSP - Levée de mesure Si patient relevant d͛une du jugement et doit se mettre
thèsé à faxer à la préfecture

irresponsabilité « 122-1 » immédiatement en rapport avec

= MESURE DE PRIVATION DES LIBERTÉS.
l͛état et remis au patient et faire

Certificat des 24h par un médecin

Certificat médical par un médecin

Arrêté pris par le représentant de

Faxer à la préfecture pénale la Préfecture

Faxer à la préfecture - Copie à l͛ARS
thèsé PSYCHIATRE de l͛établissement
Copie à l͛ARS = Avis rendu par le collège

3
 CAS PARTICULIER DES PERSONNES RECONNUES PÉNALEMENT IRRESPONSABLES POUR DES FAITS D͛UNE PARTICULIÈRE GRAVITÉ (art L122-1 du Code pénal)
La levée de la mesure requiert l͛avis d͛un collège de soignants tel que précédemment défini ET l͛avis concordant de 2 psychiatres experts

PROGRAMME DE SOINS
Poursuite d͛une mesure de contrainte en ambulatoire.
- Formes de soins possibles : ^ŽŝŶƐĂŵďƵůĂƚŽŝƌĞƐ͕ăĚŽŵŝĐŝůĞ͕,͕ƐĠũŽƵƌăƚĞŵƉƐƉĂƌƚŝĞů͙
- Information & avis du patient : Informé du projet et faire valoir ses observations Æ Traçabilité de cet entretien (formulaire à faire signer au patient)
- Etabli ou modifié par PSYCHIATRE de l͛établissement d͛accueil « L͛ASTUCE du PU »
x Pour soins à la demande d͛un tiers ou en péril imminent : Décision à faire signer par le directeur - Photocopie au patient et signé - Photocopie du certificat initial - Photocopie du programme
de soins ATTENTION : NE PAS CITER LE NOM D͛UNE
x Pour les soins à la demande d͛un représentant de l͛état : Faxé à la préfecture - Arrêté par le représentant de l͛état et donné au patient PATHOLOGIE OU DE NOM DE MÉDICAMENT
- Contenu du programme : Type de soins - Périodicité - Lieux de réalisation DANS UN PROGRAMME DE SOIN
- Nécessité de ré-hospitaliser : Psychiatre participant à la prise en charge - Certificat médical circonstancié au directeur : Si absence d͛examen médical, le notifier dans le dossier.
- Fin du programme de soin : Idem que hospitalisation complète

« L͛ASTUCE du PU »
Droits préservés (y compris pour les SPDRE)
MODE D͛HOSPITALISATION NOMBRE DE CERTIFICATS PENDANT LES 3 NOMBRE DE MÉDECINS INTERVENANTS
- Prendre conseil d͛un médecin ou d͛un avocat de son choix
PREMIERS JOURS
- Emettre ou recevoir des courriers (sauf avis médical contraire JUSTIFIÉ, mais en informer le patient)
- Consulter le règlement intérieur de l͛établissement et de recevoir des explications qui s͛y rapportent ASPDT 4 3 dont 1 médecin de l͛extérieur
- EXERCER SON DROIT DE VOTE, si pas en état physique/psychique de le faire : Procuration possible ASPDTU 3 3
- Livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix ASPPI 3 3 dont 1 médecin de l͛extérieur
SPDRE 3 3 dont 1 médecin de l͛extérieur

HOSPITALISATION PAR ORDONNANCE DE PLACEMENT PROVISOIRE (OPP)

- Hospitalisation pour mineur Æ Décision des titulaires de l͛autorité parentale, si désaccord entre les titulaires de la décision - HOSPITALISATION PAR ORDONNANCE DE PLACEMENT PROVISOIRE x 15J : Article 375 Code civil Æ
parentale : Juge aux affaires familiales (JAF) Placement d͛un mineur non émancipé auprès d͛une personne ou dans une structure lorsque la santé,
- Les mineurs peuvent faire l͛objet de mesure par SPDRE mais pas de SPDT. sécurité ou moralité du mineur sont en danger

« L͛ASTUCE du PU » - CE QUE DOIVENT CONTENIR LES CERTIFICATS

x 5 informations
1. Décrire la symptomatologie constatée (pas de diagnostic ni de tiers mentionné)
2. Décrire l͛évolution clinique depuis le dernier certificat
3. Justifier si le tableau clinique nécessite des soins psychiatriques.
Æ Il est recommandé, pour apprécier la sévérité des troubles mentaux de la personne et la nécessité de soins immédiats, de rechercher :
- Risque suicidaire - Risque d͛atteinte potentielle à elle-même ou à autrui - Prise d͛alcool ou de toxique associée - Délire ou des hallucinations - Troubles de l͛humeur - Degré d͛incurie en lien avec un trouble mental
4. Décrire la capacité ou non de la personne à consentir aux soins (à tout moment le consentement de la personne doit être recherché et les actions menées à cette fin doivent être notées dans le dossier du patient).
5. Conclure sur le choix de la mesure de soins (forme de la mesure initiale, maintien de la mesure, modification de la mesure (programme de soins/hospitalisation compète) et ses modalités).

4
 Pour comprendre - SOINS MÉDICAUX SANS CONSENTEMENT
Patient hospitalisé en psychiatrie ou autre spécialité médicale

QUE DIT LA LOI ?

- Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l͛avoir informée des conséquences de ses choix.
- Lorsque la personne est hors d͛état d͛exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la
personne de confiance prévue à l͛article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.
- Si la volonté de la personne de refuser ou d͛ŝŶƚĞƌƌŽŵƉƌĞƵŶƚƌĂŝƚĞŵĞŶƚŵĞƚƐĂǀŝĞĞŶĚĂŶŐĞƌ͕ůĞŵĠĚĞĐŝŶĚŽŝƚƚŽƵƚŵĞƚƚƌĞĞŶƈƵǀƌĞƉŽƵƌůĂĐŽŶǀĂŝŶĐƌĞĚ͛accepter les
soins indispensables. (article L. 1111-4.). Il n͛y a donc pas d͛obligation légale à imposer des soins somatiques chez un patient qui les refuse et que son discernement
n͛est pas altéré. Cela même pour urgences vitales.

Æ En pratique, cas de risque vital :

- L͛obligation de soins en cas de risque vital n͛est pas inscrite dans la loi ou dans le code de déontologie.
- >ĞŵĠĚĞĐŝŶĚŽŝƚƚŽƵƚŵĞƚƚƌĞĞŶƈƵǀƌĞƉŽƵƌĨĂŝƌĞĂĐĐĞƉƚĞƌůĞƐƐŽŝŶƐĂƵƉĂƚŝĞŶƚ͘Si le patient refuse, la loi n͛est pas claire mais des ordonnances confirment la possibilité
pour le médecin de passer outre la nécessité de consentement aux soins, pour peu qu͛il puisse attester d͛une situation extrême mettant en jeu le pronostic vital et
de tentatives pour convaincre la personne d͛accepter l͛acte médical.
- Différent pour les mineurs et les personnes sous tutelle. On peut leur imposer des soins si risque de conséquences graves pour la santé. Le médecin peut alors imposer
les soins indispensables. « Dans le cas où le refus d͛un traitement par la personne titulaire de l͛autorité parentale ou par le tuteur risque d͛entraîner des conséquences
graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. » (article L. 1111-4.)

5
 15 à 50% des femmes rapportent
SEXUALITÉ NORMALE ET SES TROUBLES - Item 56 des difficultés sexuelles temporaires
au cours de la vie
Sexualité féminine épanouie, il faut : Physiopathologie du rapport sexuel : Eupareunie
- Intégrité anatomique avec équilibre neuro-hormonal
1. Période d͛excitation avec lubrification et exacerbation du désir
- Intégrité vulvo-vestibulaire, sensibilité clitoridienne normale
2. Plaisir sexuel avec montée progressive ou rapide vers une phase de plateau
- Vie de couple épanouie
3. Orgasme unique ou multiple chez la femme
- Conditions socio-économiques favorables
4. Phase de résolution avec sensation de bonheur et de plénitude
- Libido intacte & reconnaissance du plaisir et de l͛orgasme
Causes des difficultés sexuelles
- ATCD de traumatisme psychique (abus, viols, harcèlement) - Tabous éducatifs, image de la sexualité parentale négative - Carence affective, Absence d͛empreinte/tendresse
- Traumatisme physique : malformation, maladies infectieuses, chirurgie - Identification maternelle - 1ère expérience sexuelle négative, adolescente « non prête »
génitale, séquelles d͛accouchement - Infections génitales : vulvite mycosique ou herpès - Endométriose
- Image de soi négative : obésité, dépression - Sténose post-chirurgicale - Lichen scléro-atrophique vulvaire ou érosif vaginal
Principaux troubles de la sexualité
Femme Homme
= Spasme infranchissable de la musculature périnéale (releveur de l͛anus et adducteurs) - Dépression
- Etiologies : - Médicaments : IRS, NL, agoniste LH-RH et
BAISSE DU DÉSIR
Education sexuelle avec rigorisme religieux - Conformisme social - Culpabilité des plaisirs des corps anti-androgène
Traumatisme affectif : viol, inceste - Tendance homosexuelle latente - Psychologique : rejet du partenaire TROUBLE DU DÉSIR - DALA - Psychologique

PRIMAIRE
Æ PEC : sexologue - DiaďğƚĞ/Z͕^W͙
= Pénétration impossible secondaire à un traumatisme EXCÈS DE DÉSIR - Satyriasis (exagération des besoins sexuels)
VAGINISME - Etiologies : OU DÉVIATION - Délinquant sexuel
Traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, à Trichomonas, atrophique de la ménopause - Organicité ͗s͕d͕WĂƌŬŝŶƐŽŶ͙
Traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée - Traumatisme iatrogène : cobalthérapie TROUBLE DE
-
Traumatisme psychique & organique : peur de l͛accouchement, brides hyménéales, sd de Masters et Allen, L͛ÉRECTION
éjaculation prématurée, mari passif ou agressif - Traumatisme psychologique : adultère, choc affectif, décès

SECONDAIRE
Æ PEC : Spécifique de lésions d͛organe sou psychosomatique
2 à 3 séances d͛explication anatomique - Séance d͛exploration du corps - Reprise des rapports
Introduction des bougies de Hégar, de calibre croissant, par la femme, avec exercice de contraction et relâchement

JAMAIS EU D͛ORGASME - Ejaculation prématurée = 1 à 3 min après pénétration

Æ Traitement : Dapoxétine (IRS) ou TCC « stop and go »

PRIMAIRE
ANAPHRODISIE TROUBLE DE - Anéjaculation/éjaculation rétrograde
Absence de désir -
Etiologies : L͛ÉJACULATION - Anorgasmie
Pilule - Endocrinienne : ménopause - Hypospermie
Choc émotionnel de la défloration, Omission des caresses préliminaires, Impuissance ou éjaculation précoce du - Ejaculation douloureuse
mari, Discours du mari choquant, Nudité mal acceptée, Manque de synchronisation - Hémospermie
Conditions sociales déplaisantes - Infidélité du mari - Dépression - Stérilité - Hystérectomie - Psychotrope

SECONDAIRE
Æ PEC : information, démonstration de la normalité physique, séxothérapeute, oestrogénothérapie͙
ANORGASMIE Absence d͛atteinte du plaisir intense qu͛est l͛orgasme : Vulvo-clitoridien ou Vaginal
- Absence congénitale de vagin ou sd de Rokitansky-Küster-Hausser (90%) : utérus = cornes rudimentaires
APAREUNIE - Pseudo-hermaphrodisme masculin avec absence de vagin et d͛utérus , gonades ectopiques = insensibilité complète aux
androgènes liée à l͛X (8%)
- Etroitesse pathologique, bride hyménéale, hypoplasie vaginale, atrophie, lichen - Paraphilie : Impulsions sexuelles répétées et intenses, et
scléro-atrophique fantasmes sexuels excitants ou comportements impliquant :
SUPERFICIELLE OU D͛INTROMISSION - Lésions cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure objets inanimés (fétichisme), humiliation ou souffrance du sujet
DYSPAREUNIE obstétricale AUTRES lui-même ou de son partenaire (sadomasochisme), enfants ou
3% des couples - Herpès, eczéma vulvaire, fissure anale, mycose, bartholinite - Condylome non consentant > 6 mois
- Vaginite, mycose - Atrophie muqueuse après la ménopause, castration - Transsexualisme : Identification intense et persistante à l͛autre
PRESENCE
chirurgicale, raccourcissement vaginal post-op - Sécheresse pathologique sexe avec expression d͛un désir d͛appartenir à l͛autre sexe. (Test
PROFONDE , BALISTIQUE OU DE CHOC Æ Coelioscopie : Endométriose - Inflammation - Rétroversion utérine de Binois-Picht et Rorschach et MMPI)

6
 TRANSSEXUALISME

Définition
DSM-5 = TROUBLE DE L͛IDENTITÉ SEXUELLE
Æ Le patient pense que le sexe avec lequel il(elle) est né(e) n͛est pas le bon.
- Identification intense et persistante à l͛autre sexe
- Expression d͛un désir d͛appartenir à l͛autre sexe : SOUFFRANCE « PSYCHOLOGIQUE » SIGNIFICATIVE
x Adoption fréquente des conduites où l͛on se fait passer pour l͛autre sexe ůƚĠƌĂƚŝŽŶĚƵĨŽŶĐƚŝŽŶŶĞŵĞŶƚƐŽĐŝĂů͕ƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶŶĞů͙
x Désir de vivre et d͛être traité comme l͛autre sexe
x Le patient a la conviction qu͛il(elle) possède les sentiments et les réactions typiques de l͛autre sexe
- Sentiment persistant d͛inconfort par rapport à son sexe ou sentiment d͛inadéquation par rapport à l͛identité de rôle correspondant
x Le patient a la volonté de se débarrasser de ses caractères sexuels primaires ou secondaires (traitement hormonals, ĐŚŝƌƵƌŐŝĞ͕ƚĞŶƵĞǀĞƐƚŝŵĞŶƚĂŝƌĞ͙Ϳ
Æ Toujours rechercher l͛orientation sexuelle du sujet

« L͛ASTUCE du PU »
L͛affection N͛EST PAS concomitante d͛une affection responsable d͛un phénotype hermaphrodite

TRANSSEXUALISME PRIMAIRE
TRANSSEXUALISME SECONDAIRE
Le sujet s'est toujours senti du sexe opposé depuis le jeune âge
Apparition tardive des troubles
(voire depuis l'enfance)

Problématique
- PROBLÉME D͛ÉTAT CIVIL Æ Législation variable d͛un pays à l͛autre
- SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE : Automutilation - Acte suicidaire - ĠƉƌĞƐƐŝŽŶ͙
- La transformation hormono-chirurgicale n͛est qu͛une solution d͛apparence et de portée souvent limitée Æ Les souffrances persistent.
Prise en charge
En France Æ Prise en charge à 100% par la sécurité sociale
- EXPÉRIENCE EN VIE RÉELLE (real life test) x 1 an
x Le patient se présente comme un sujet de l͛autre sexe.
x Il ne se limite pas au travestissement
x Rédaction d͛un certificat médical attestant que « le sujet se présente sous une apparence féminine (ou masculine) pour des raisons exclusivement médicales »
- Prise en charge LONGUE et qui INCLUT L͛ENTOURAGE Æ Établit un diagnostic précis du trouble de l͛identité
PSYCHIATRIQUE
- Recherche d͛une contre-indication à un traitement hormonal : Psychopathie - WƌŽƐƚŝƚƵƚŝŽŶ͙
- Test de niveau (Binois-Pichot) et de personnalité (Roschach et MMPI)
PSYCHOLOGIQUE
- Comparaison de l͛indice d͛anxiété et l͛échelle de masculinité-féminité à des profils types masculins ou féminins
- Bilan afin de confirmer l͛INTÉGRITÉ DU SYSTÈME ENDOCRINIEN :
x Évaluation des caractères secondaires - OGE
x Recherche d͛une contre-indication d͛un traitement hormonal : Adénome hypophysaire - AVC - Diabète non équilibré - HTA sévère
ENDOCRINOLOGIQUE
- Traitement hormonale(après castration : traitement indispensable et définitif)
x Homme : Anti-androgène (effet réversible) puis ƈƐƚƌŽŐğŶĞ (irréversible ou partiellement réversible)
x Femme : Progestatif (effet réversible) puis testostérone (irréversible ou partiellement réversible)
- Préambule :
x Constater l͛état des organes sexuels
x Rechercher une anomalie physique susceptible de gêner une éventuelle intervention ultérieure ;ŽďĠƐŝƚĠ͙Ϳ
x Éliminer une contre-indication opératoire
x Information éclairée du patient
x Évaluer la motivation du « candidat transsexuel »
- Opération :
CHIRURGICALE x Homme :
Castration bilatérale : Ablation des testicules - Ablation des corps caverneux et spongieux
Création d͛un néo-vagin tapissé par la peau pénienne retournée en doigt de gant et de grandes lèvres à partir du scrotum
Création d͛un néo-clitoris avec un lambeau en îlot neuro-vasculaire, taillé au niveau du gland
Urétrostomie périnéale
x Femme : Résultat plus satisfaisant sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel
Mammectomie bilatérale
Hystéro-ovariectomie non conservatrice
+/- Phalloplastie Æ Non exigée pour obtenir le changement d͛état civil

7
 FACTEURS DE RISQUE - PRÉVENTION - DÉPISTAGE DES TROUBLES PSYCHIQUES - Item 58

FACTEURS DE RISQUE

- Environnement social source de stress :

SOCIAL x Maltraitance - Carence affective - Négligence - Violences physiques et psychologiques
x Deuil - Isolement - Abus sexuels - Précarité - Guerre - Catastrophe naturelle
- Tempérament et caractère
PSYCHOLOGIQUE
- Altération des capacitées cognitives
- ATCD personnels ou familiaux de pathologies médicales chroniques (psychiatriques ou non)
BIOLOGIQUE
- Exposition à des facteurs de risque perturbant le neuro-développement : Usage de substances psychoactives
Spécificité selon les périodes de vie
ANTÉNATAL - Altération du développement pendant la grossesse : Infection - Malnutrition - Toxiques
ENFANCE - Environnement social source de stress
ADOLESCENCE Æ Période critique : Environnement social source de stress - Usage de substances psychoactives
ADULTE - Environnement social source de stress - Usage de substances psychoactives
- Diminution des capacités perceptuelles ou cognitives
PERSONNE ÂGÉE - Isolement social et familial
- Environnement social source de stress

PRÉVENTION

Pas de maladie
Prévention primaire
Réduire les facteurs de risque
Promotion des comportements de santé
Évolution de la maladie
Signes et symptômes prodromiques
Prévention tertiaire
Prévention secondaire
Réduire les récidives et rechutes
Dépistage
Diminuer les conséquences de la
Détection et prise en charge précoce
maladie

8
 BASE DES CLASSIFICATIONS DES TROUBLES MENTAUX - Item 59

Définition
SIGNE - Observation objective
SYMPTÔME - Expérience subjective
SYNDROME - Ensemble de signes formant un ensemble reconnaissable.
Catégorie nosographique

TROUBLES PSYCHIATRIQUES
CIM 10 (OMS) & DSM 5 (APA)

TROUBLES DU TROUBLES TROUBLES DE TROUBLES TROUBLES

TROUBLES ANXIEUX ADDICTIONS
DÉVELOPPEMENT PSYCHOTIQUES L'HUMEUR SOMATOFORMES DISSOCIATIFS

Trouble du spectre de l'autisme

TDHA et troubles apparentés
Trouble de la communication, coordination motrice et troubles spécifiques des apprentissages
Trouble du développement intellectuel

Epidémiologie

Prévalence des troubles mentaux « vie entière » = 30%

En France, Prévalence des troubles psychiatriques = 12. 106 habitants (1 personne sur 5)
Prévalence des troubles mentaux en consultation de médecine générale = 25%

Pathologies psychiatriques = 3ème rang des maladies les plus fréquentes

Cancers > Maladies cardio-vasculaires > Pathologies psychiatriques

ADDICTIONS : (Alcool) : 10%

TROUBLES ANXIEUX TROUBLE ENVAHISSANT DU DÉVELOPPEMENT : 1%
TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ : 10%
- Troubles phobiques : 15% SCHIZOPHRÉNIE : 0,5 à 0,8%
TROUBLES du spectre BIPOLAIRE : 10%
- Troubles anxieux généralisés : 8% TROUBLE DÉLIRANT PERSISTANT : 0,02%
Bipolaires : 1 à 4% - Dépressifs : 5%

9
 OFFRE DE SOINS EN PSYCHIATRIE - Item 60
Maladie mentale = 3,5% du PIB (107 .109 milliards d͛euros)

ADULTE

Etablissements publics de santé mentale

- Égalité d͛accès en tout point du territoire
- Désinstitutionalisation
ORGANISATION
- Continuité de soins
SECTORIELLE
- Soins centrés sur le patient dans son environnement : Hôpital de jour ou CATTP
- Soins de réhabilitation psychosociale : Limiter le handicap conséquence de sa pathologie, et maintenir le patient dans la communauté
- CMP : Centre médico-psychologique (soins gratuits)
AMBULATOIRE
- Psychiatrie de liaison : interventions psychiatriques en unité d͛hospitalisation non psychiatrique
- Hôpital de jour
SOINS SÉQUENTIELS À TEMPS
- Hôpital de nuit
PARTIEL
MODALITÉS DE PRISE EN - CATTP : Centre d͛accueil thérapeutique à temps partiel (renforcement de l͛autonomie)
CHARGE - Hospitalisation temps plein
- Centre de post-cure
HOSPITALISATION COMPLÈTE - Centre d͛accueil et de crise d͛urgence (CAC) ou U72
- Hospitalisation à domicile (HAD)
- Accueil en appartement thérapeutique
- Psychiatres
- Para-médicaux
PROFESSIONNELS
- Partenaires sociaux et médicaux-sociaux
- Associations d͛usagers ou de familles (UNAFAM - FNAPSY)

ENFANT

- CMP : Centre médico-psychologique (soins gratuits)

AMBULATOIRE
- Psychiatrie de liaison : interventions psychiatriques en unité d͛hospitalisation non psychiatrique
MODALITÉS DE PRISE EN
SOINS SÉQUENTIELS À TEMPS - Hôpital de jour
CHARGE
PARTIEL - CATTP : Centre d͛accueil thérapeutique à temps partiel (renforcement de l͛autonomie)
HOSPITALISATION COMPLÈTE - Hospitalisation temps plein
- Psychiatres
PROFESSIONNELS - Para-médicaux
- Partenaires sociaux et médicaux-sociaux : PMI - Aide sociale à l͛enfance (ASE) - Aide éducative en milieu ouvert (AEMO)
- CMPP : Centre médico-psycho-pédagogique Æ Consultations et soins en ambulatoire
- CAMPS : Centre d͛action médico-sociale-précoce Æ Soins ambulatoires pour enfants de 0 à 6 ans
STRUCTURES MÉDICO- - SESSAD : Service d͛éducation spéciale et de soins à domicile
SOCIALES - IME : Institut médico-éducatif Æ Éducation thérapeutique, soins et enseignement général
- ITEP : Institut thérapeutique éducatif et pédagogique Æ Prise en charge globale (scolarité, éducative, psychologique +/- familiale) des
enfants et adolescents présentant des troubles sévères du comportement

OFFRE DE SOINS SPÉCIFIQUES

PSYCHIATRIE D͛URGENCE - Service d͛accueil des urgences

PSYCHIATRIE DE LIAISON - Cf. supra
ADDICTOLOGIE - Unité spécialisée
PSYCHIATRIE DE LA - Hôpital ou extrahospitalier (EMPG)
PERSONNE ÂGÉE - Consultation de psychiatrie de la personne âgée
- En prison : Psychiatrie de liaison par le secteur et les consultations psychiatriques
x UCSA = Unité de consultation et de soins ambulatoires (présente dans toutes les prisons depuis loi 1994)
SECTEUR PÉNITENTIAIRE
- Service médico-psychologique régional (SMPR) : Structure de soins psychiatriques située dans l͛enceinte d͛une prison
- Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) : Hôpital qui accueille une population carcérale uniquement
CONSULTATIONS DE - Pathologie complexe avec nécessité d͛évaluation et de soins spécifiques, résistance au traitement :
RECOURS сEdZ^yWZd^;/WK>/ZKh^,/KW,ZE/͙Ϳ

10
 TROUBLE SCHIZOPHRÉNIQUE DE L͛ADOLESCENT ET DE L͛ADULTE - Item 61
Maladie neuro-développementale avec degré de vulnérabilité : 0,6 à 1% - Prédominance masculine (1F/1,4H) de 15 à 25 ans - Incidence : 15/100 000 en France
Sémiologie
- Thèmes
dopaminergique au niveau méso-limbique

x Persécution - Grandeur/mégalomanie - Mysticisme - Somatique - Référence

Hyper-activation de la transmission

- Mécanisme
x INTERPRÉTATIF : attribution d͛un sens erroné à un fait réel 2018
IDÉES DÉLIRANTES x HALLUCINATOIRE
SYNDROME POSITIF

Perte de contact avec la réalité (90%) x Intuitif : idée fausse admise sans vérification ni raisonnement
x Imagination : fabulation ou invention où l͛imagination est au 1er plan
- Pas de systématisation (absence d͛organisation) = PARANOÏDE
- Adhésion : Totale ou partielle
- Souvent idées délirantes polymorphes (Plusieurs thèmes & mécanismes)
- Psychosensorielle : Hallucination auditive ;ϱϬйͿ͕ǀŝƐƵĞůůĞ;ϯϬйͿ͕ƚĂĐƚŝůĞ;ϱйͿ͕ŐƵƐƚĂƚŝǀĞ͙
HALLUCINATION - Intrapsychique = Perte de l͛intimité psychique
Perception sans objet x Automatisme mental : S͛impose à la conscience du patient, COMMENTAIRE de la pensée et des actes
(Échos ou vol de la pensée) - Devinement et diffusion de la pensée
x Syndrome d͛influence : Sentiment d͚être DIRIGÉ, volonté dominée et personnalité modifiée à distance
- Absence d͛émotion ou intonation dans la voix - Athymie (indifférence affective)
Hypo-activation transmission

EMOUSSEMENT DES AFFECTS

- Regard fixe, corps figé, sourires rares
Spécifique de la schizophrénie.
SYNDROME NEGATIF

- Froideur, détachement & indifférence

Ne se retrouve pas dans la dépression
dopaminergique
mésocorticale

PAUVRETÉ DU DISCOURS
ALOGIE
COMPORTEMENT
ANHEDONIE = Perte de capacité à
éprouver du plaisir
Discours diffluent, décousus +/- incompréhensible
ALTÉRATION DU COURS DE LA PENSÉE
Barrage : Arrêt brusque du discours
= Perte d͛unité psychique entre les idées, les affects et les attitudes
- REPLI AUTISTIQUE
- Difficulté à converser
- Réponses brèves, évasives +/- interrompues
- Avolition : Diminution de la ŵŽƚŝǀĂƚŝŽŶ͕ĐĂƉĂĐŝƚĠăŵĞƚƚƌĞĞŶƈƵǀƌĞŽƵŵĂŝŶƚĞŶŝƌƵŶe action
- Apragmatisme social : Perte d͛initiation motrice, incapacité à entreprendre des actions
Æ Clinophilie (reste au lit) voire incurie (négligence d͛hygiène)
- Retrait social : vie relationnelle pauvre, absence de contact et une perte d͛intérêt.
-
-

Fading : Ralentissement du discours et baisse du volume sonore -

Ambivalence -
ALTÉRATION DU SYSTEME LOGIQUE OU -
RATIONALISME MORBIDE : Logique incompréhensible ne reposant pas sur la réalité
SYNDROME DE DESORGANISATION = DISSOCIATION

ILLOGISME x Exemple : « Mes cheveux ne poussent plus car les martiens arrivent »
- Raisonnement paralogique : Appui sur des intuitions
- Altération des capacités d͛abstraction : Interprétation au 1er degré.
- Néologisme
ALTÉRATION DU LANGAGE
- Paralogisme (nouveau sens au mot) +/- Jargonisme, schizophasie totalement incompréhensible
AMBIVALENCE AFFECTIVE - Attention, la présence d͛un syndrome de désorganisation ne classe
pas le patient comme schizophrène. Ce syndrome peut se retrouver
DISCORDANCE IDEO-AFFECTIVE - dans bien d͛autres pathologies psychiatriques.
- Maniérisme gestuel - Bizarreries
- Parakinésie : décharges motrices imprévisibles, paramimies ;ĞdžƉƌĞƐƐŝŽŶƐĨĂĐŝĂůĞƐŝŶĂĚĂƉƚĠĞƐ͕ŐƌŝŵĂĐĞƐ͙Ϳ
- SYNDROME CATATONIQUE : (Échelle de Bush-Francis)
COMPORTEMENT
x CATALEPSIE : Flexibilité cireuse des membres avec maintien des attitudes imposées voire agitation
x Négativisme (Oppositionnisme) : Résistance voire opposition active (refus alimentaire)
x Trouble du comportement : Stéréotypies - Impulsions - Écholalies - Échopraxie - Grimace - Mutisme
- Fonctions exécutives
ALTERATION COGNITIVE
- Mémoire épisodique verbale
70%
- Attention et vitesse de traitement de l͛information
- Maniaque/Dépression lors de l͛épisode aigu
TROUBLE DE L͛HUMEUR - Dépressif en post-psychose : Deuil du délire - ĠƉƌĞƐƐŝŽŶƐĞĐŽŶĚĂŝƌĞăĚĞƐĂĐƚĞƐĐŽŵŵŝƐ͙
Æ Si présent à toutes les rechutes = Trouble schizo-affectif
DIAGNOSTIC CLINIQUE Éliminer les diagnostics différentiels
- t 2 symptômes parmi : Sd. positif - Sd. négatif - Sd. de désorganisation TA - FC - FR - Température - IMC - Pouls
- Evolution : Durée > 6 mois GLYCEMIE - IONOGRAMME SANGUIN - CALCEMIE
x Si < 1 mois : Trouble psychotique bref NFS - PLAQUETTES - CRÉATININE & URÉE - CRP
x Si 1 à 6 mois : Trouble schizophréniforme TSH - BHC - TOXIQUES URINAIRES
- RÉPERCUSSIONS fonctionnelles sociales ou professionnelles depuis le début des troubles 1er épisode ou point d͛appel neurologique : TDMc injecté (ou IRMc) - EEG
Formes cliniques selon le mode de début
Début aigu Début insidieux
- Prodromes : Sentiment de malaise - Fatigue - Difficulté de concentration -
Angoisse - Déréalisation - Dépersonnalisation +/- Idée suicidaire - Évènement - Retrait social progressif : Désintérêt et désinvestissement
de stress - Intérêt centré exclusivement sur : mysticisme ou ésotérisme
- 50% des schizophrénies débute par un épisode psychotique aigu - Modification des traits de personnalité : Agressivité - Hostilité ou indifférence,
x Signes positifs et de désorganisation isolement
x +/- Trouble de l͛humeur et du comportement
Formes cliniques symptomatiques Formes cliniques selon l͛âge de début
- Schizophrénie paranoïde : Prédominance du syndrome positif
- Schizophrénie à début très précoce < 13 ans
- Schizophrénie désorganisée = Hébéphrénique :
- Schizophrénie à début précoce < 18 ans
x Prédominance du syndrome de désorganisation
- Schizophrénie classique : 18-35 ans
- Schizophrénie catatonique
- Schizophrénie à début tardif > 40 ans z Psychose hallucinatoire chronique (PHC)
- Schizophrénie héboïdophrénique : Conduite anti-sociale et impulsive
x Femme (7F/H) - Hallucinations sensorielles - Absence de sd. de désorganisation
- Schizophrénie pseudo-névrotique : Ruminations anxieuses
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 Pronostic Facteurs de bon pronostic
- Maladie CHRONIQUE - FEMME (à la différence du sd. dépressif) - Début tardif ou brutal
- Evoluant en POUSSÉES avec : p Syndrome positif & n Syndrome négatif - Environnement favorable - Bon insight (reconnait ses troubles)
- Stabilisation en 2 à 5 ans : RÉMISSION COMPLÈTE +/- guérison : 25% - Bon fonctionnement pré-morbide - Traitement précoce & bien suivi
Comorbidités
PSYCHIATRIQUES - Trouble de l͛humeur : 20 à 75%
ADDICTIVES - 70% TABAC - 50% Cannabis - 10 à 50% OH (abus ou dépendance)
MÉDICALES - Pathologies cardio-métaboliques : Obésité (50%) - Sd dysmétabolique (30 à 60%) - Diabète - HTA - Dyslipidémie
- Espérance de vie : Mortalité x 2 à 3 (maladies cardio-vasculaires)
MORBI-MORTALITÉ
- SUICIDE : 10%
Prise en charge

ALD 100% Æ Selon l͛OMS : Schizophrénie fait partie des 10 maladies qui entraînent le plus d͛invalidité en particulier chez le jeune.

- Episode aigu avec trouble du comportement

HOSPITALISATION
- Risque suicidaire ou de mise en danger
+/- en urgence
- Risque hétéro-agressif
- Antagoniste des récepteurs dopaminergiques de type D2
- Objectif : Attention, l͛objectif n͛est pas de guérir la maladie.
x Contrôle des symptômes de l͛épisode aigue Si persistance des symptômes
x Diminution du retentissement de la maladie sur le long terme 1ère cause a évoqué : INOBSERVANCE
x Meilleure récupération fonctionnelle
- Épisode aigu : Anxiolytique & sédatif Æ Posologie rapidement progressive.
ANTI-PSYCHOTIQUE x NEUROLEPTIQUE TYPIQUE SÉDATIF (cyamémazine ou lévomépromazine) ou BENZODIAZÉPINE (diazépam ou oxazépam)
- Traitement de fond : Durée > 2 ans +/- 5 ans si rechute.
x 1ère intention : NEUROLEPTIQUE ATYPIQUE à posologie efficace :
Amisulpride (Solian) - Aripiprazole (Abilify) - Olanzapine (Zyprexa) - Quétiapine (Xeroquel) - Risperidone (Risperdal)
x Si résistance à 2 anti-psychotique à posologie et durée efficace : CLOZAPINE (Leponex)
x Si observance difficile : NEUROLEPTIQUE RETARD IM /15 à 28 jours voire 3 mois pour Paliperidone
Risperidone (Risperdal Consta et Xeplion) - Olanzapine (Zypadhera) - Aripiprazole (Abilify maintena) - Paliperidone (Trevicta)
- Diminution progressive avec suivi pendant 1 an au minimum
- Episode dépressif : Antidépresseur + Antipsychotique
COMORBIDITÉ THYMIQUE
- Trouble schizo-affectif : Thymorégulateur + Antipsychotique (+/- antidepresseur si polarité surtout dépressive)
- Indications Æ Cf. Item 62
x Schizophrénie catatonique à risque vital ou résistant aux benzodiazépines (échec test au stilnox ou temesta)
x Épisode dépressif caractérisé (uni- ou bipolaire) ou maniaque en 1ère intention si risque vital à court terme ou résistance
médicamenteuse Æ Efficacité sur les EDC = 80%
x Schizophrénie résistante
- Courant électrique trans-crânien de très faible intensité provoquant une crise généralisée tonico-clonique sous AG (curare + EEG)
SISMOTHÉRAPIE (ECT) - Contre-indications : HTIC - Contre-indication à l͛anesthésie générale Æ IL N͛Y A AUCUNE AUTRE CONTRE-INDICATION ABSOLUE
Fiche d͛information remise au - Contre-indications relatives : Lésions intracrânienne sans HTIC - Hémorragie cérébrale - IDM récent - Maladie emboligène - MAV -
patient Anévrisme - Décollement de rétine - Phéochromocytome - ATCD d͛ECT inefficace ou effets secondaires graves - TAC - Fractures
Recherche de consentement. - Bilan pré-thérapeutique : Imagerie cérébrale (TDM ou IRMc) + EEG.
Bilan pré-sismothérapie en pratique :
- Consultation pré-anesthésique.
- ECG - EEG - IRMc - Panoramique dentaire
- Effets secondaires :
- Consultation OPH/stomatologie + FO si FdR
x Céphalées - Nausées
- Radiographie rachis - Radiographie pulmonaire
x Troubles mnésiques antérogrades disparaissant < 2 mois - Bilan biologique standard
x Troubles mnésiques rétrogrades persistant plusieurs années
concernant la période entourant l͛ECT.
- Action : Diminution de l͛hyper-excitabilité corticale des régions activées lors des hallucinations Diminution des symptômes
STIMULATION MAGNÉTIQUE
- Indication : Forme résistante positifs mais faible niveau de
TRANS-CRÂNIENNE
- Traitement : Champs magnétiques /jour pendant plusieurs jours voire semaines preuve scientifique.
- Psychoéducation +/- en groupe avec patient & famille
- Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
x Modifier les erreurs de raisonnement Facteurs de risque de la schizophrénie
RÉHABILITATION & RÉINSERTION - Génétiques - Migration
x Modifier les conséquences émotionnelles & comportementales
SOCIALE - Obstétricaux - Urbanisation
- Remédiation cognitive
- Entraînement aux habiletés sociales - Cannabis - HOMME
- Réhabilitation et cadre de soin
Diagnostics différentiels
- Neurologiques : Épilepsie - Tumeur - Encéphalite herpétique - Chorée de Huntington - Neurolupus
MÉDICAUX NON - Endocriniennes : Dysthyroïdie - Altération de l͛axe corticotrope
PSYCHIATRIQUES - Métaboliques : Maladie de Wilson
- Infectieux : Neurosyphilis
- Intoxication aigue ou chronique au cannabis = Pharmacopsychose cannabique aiguë
INDUIT PAR UNE SUBSTANCE
- Intoxication amphétaminique (ou autres drogues de synthèse)
- Troubles de l͛humeur :
x Trouble schizo-affectif : Le trouble de l͛humeur prédomine sur la dimension schizophrénique
x Episode thymique avec caractéristiques psychotiques : Tb. de l͛humeur AVEC symptômes positifs de la schizophrénie souvent
PSYCHIATRIQUES
congruents à l͛humeur +/- désorganisation
- Trouble délirant chronique : syndrome positif seul, sans désorganisation.
- Trouble envahissant du développement

« L͛ASTUCE du PU » - INDICATIONS DE LA STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRANIENNE (TMS)

- Schizophrénie résistante
- Trouble obsessionnel et compulsif résistant Attention, on ne stimule pas les mêmes aires
- Syndrome dépressif résistant
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 TROUBLE BIPOLAIRE DE L͛ADOLESCENT À L͛ADULTE - Item 62
Maladie chronique (10% de rémission seulement)

SYNDROME MANIAQUE
Maladie de « spectre » bipolaire : 10% de la population générale
Épidémiologie Classification
Débute en 15 et 25 ans BIPOLAIRE DE TYPE I Épisode maniaque +/- Épisode dépressif
Retard diagnostique | 10 ans Épisode hypomaniaque + Épisode dépressif
Prévalence maladie bipolaire (I ou II) : 1 à 4 % de la population général (F = H) BIPOLAIRE DE TYPE II Rupture avec l͛état antérieur > 4 jours
ALD 100% Fait partie des 10 maladies mondiales les plus invalidantes et couteuses Nécessite rarement une hospitalisation
Héritabilité : 75% (Part d͛expression clinique liée aux gènes) - ATCD 1er degré : RR = 10 BIPOLAIRE DE TYPE III Virage maniaque sous antidépresseur/corticoïde
Sémiologie
Rupture avec l͛état antérieur > 7 jours - Symptômes > 3 ou 4 si humeur simplement irritable - Altération fonctionnement professionnel et/ou social - Hors substance
PERTURBATION DE L¶HUMEUR - Gaie, expansive, exaltée, joie +/- Irritabilité
PSYCHOLOGIE MANIAQUE - Haute estime de soi, idées de grandeur, sentiment de toute puissance
PERTURBATION DE L¶AFFECTIVITÉ (vision du monde) - Mégalomanie, ludisme, désinhibition
- Labilité émotionnelle
QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE
PERTURBATION DES ÉMOTIONS - Hyperréactivité ou hyperesthésie
Mood Discorder questionnaire
- Hypersynthonie : Adhésion très rapide à l¶ambiance
- Agitation psychique - Tachypsychie
ACCÉLÉRATION PSYCHIQUE - Pensée diffluente - Fuite des idées
- Coq à l͛âne - Jeux de mots - Associations par assonances
ACCÉLÉRATION PSYCHOMOTRICE
- Hyperactivité motrice
ACCÉLÉRATION MOTRICE - Augmente l͛activité à BUT DIRIGÉ
- Logorrhée - Tachyphémie - Hypermimie
- Insomnie partielle ou totale - Baisse du besoin de sommeil - ABSENCE de FATIGUE
SOMMEIL
- Hypersthénie (sensibilité viscérale augmentée)
- Anosognosie partielle ou totale (absence de la conscience du trouble)
FONCTIONS COGNITIVES
- Hypervigilance - Trouble de l͛attention - Hypermnésie
CONDUITE - Anorexie ou hyperphagie : Amaigrissement même si prise alimentaire augmentée
SIGNES ASSOCIÉS ALIMENTAIRE - Déshydratation
LIBIDO Hypersexualité
RETENTISSEMENT FONCTIONNEL MAJEUR
ACHATS PATHOLOGIQUES ET DÉPENSES INCONSIDÉRÉES
COMPORTEMENTS À RISQUE - Sensations fortes, toxiques, sexuelle, vitesse
ACTES MÉDICO-LÉGAUX - À prévenir
Différentes formes cliniques « CP2AM »
Idées mégalomaniques « pseudo-délirantes »
- Mécanismes : Imaginatif - Intuitif - Hallucinatoire (moins souvent interprétatif)
CARACTÉRISTIQUE PSYCHOTIQUE
- Thèmes : Mégalomanie, mystique, prophétique +/- sd d͛ŝŶĨůƵĞŶĐĞ͕ĠƌŽƚŽŵĂŶŝĞ͕ƉĞƌƐĠĐƵƚŝŽŶ͕ƌĞǀĞŶĚŝĐĂƚŝŽŶ͙
+/- CONGRUENTE À L¶HUMEUR
- Systématisé (paranoïaque) mais peu organisé
- Adhésion et critique variables
CARACTÉRISTIQUE MIXTE - Risque augmenté de suicide
CARACTÉRISTIQUE ANXIEUSE - Risque augmenté de suicide - Durée longue - Non-réponse thérapeutique
CARACTÉRISTIQUE EN PÉRI-PARTUM - Au cours de la grossesse et jusqu͛à 1 mois du post-partum +/- suivi d͛un EDC post-partum.
- Catalepsie +/- stupeur catatonique Risque augmenté de suicide
- Activité motrice excessive non influencée par les stimuli extérieurs & stérile Absence de catatonie chez
CARACTÉRISTIQUES CATATONIQUES - Négativisme extrême (= Oppositionisme) l͛hypomaniaque
Syndrome trans-nosographique - Mouvement volontaire particulier et position catatonique, stéréotypés,
maniérisme & grimaces (catatonie agitée)
- Echolalie ou échopraxie
Spécifications décrivant l͛évolution des épisodes récurrents

CARACTÈRE SAISONNIER CYCLES RAPIDES

- Relation temporelle régulière (et non lié à des facteurs de stress) Pronostic sévère et résistance importante
- Rémission complète t 4 épisodes sur les 12 derniers mois
- t 2 épisodes saisonniers au cours des 2 dernières années Traitement : THYMORÉGULATEUR

Diagnostics différentiels
- Épisode dépressif caractéristique récurrent - Trouble de la personnalité - TDAH - Schizophrénie Bilan médical systématique
- Trouble anxieux - TOC - Trouble délirant persistant TA - FC - FR - Température - IMC - Pouls
- SEP - AVC - Démence - >ĠƐŝŽŶƐĐĠƌĠďƌĂůĞƐ͙ GLYCEMIE - IONOGRAMME SANGUIN - CALCEMIE
- Endocrines : Dysthyroïdie - Hypercorticisme - Hypoglycémie - Trouble ionique NFS - PLAQUETTES - CRÉATININE & URÉE - CRP
- Maladie de système - Infectieux TSH - BHC - ECG - TOXIQUE URINAIRE - bHCG - GDS
- Iatrogène : Corticoïde - IFN - Béta-bloquant - L-Dopa - OH - Cannabis - Cocaïne - AD - Isoniazide SCANNER injecté (ou IRM) - EEG (si 1er épisode)
Comorbidité
PSYCHIATRIQUES - Trouble anxieux : 40% avec Trouble panique (20%) et TOC : 20% - TDAH : 30% - TCA : 20%
ADDICTIVES : 50% - ALCOOL : 35% - Cannabis : 20% - Cocaïne - Stimulant : 10% - Sédatif < 10%
MÉDICALES - Comorbidités médicales : Syndrome métabolique - Cardio-vasculaire - SAOS - Endocrinienne - MICI - NĞƵƌŽĚĠŐĠŶĠƌĂƚŝǀĞ͙
- Cycles rapides - Troubles psychiatriques associés : OH, anxieux - Pathologies médicales associées : Cardio-vasculaire - Diabète
MORBI-MORTALITÉ
- SUICIDE : 15%

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 Traitement
Critères d¶hospitalisation dans le trouble bipolaire
- Troubles du comportement majeur
- Risque suicidaire élevé « L͛ASTUCE du PU »
- Risque hétéro-agressif Tout patient hospitalisé pour élation de l͛humeur est catégorisé comme maniaque,
- Forme sévère et résistante au traitement sauf si hypomane avec comorbidité complexe.
- Comorbidités complexes
- Isolement ou absence de soutient socio-familial

PHASE AIGUË - Traitement d͛attaque (y compris hypomaniaque si retentissement clnique)

URGENCE : Hospitalisation en milieu fermé (SPDT +/- SPPI - SPDRE)
Réhydratation - Recherche systématique de prise de toxique - Eliminer une cause médicale et de contage (MST) +/- Arrêt d͛un traitement antidépresseur (virage)
PRÉVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE +/- Sauvegarde de justice si dépenses ou achats excessifs pour protection des biens - Information des proches
- THYMORÉGULATEUR : Lithium - Valproate de sodium - Antipsychotique atypique (Olanzapine - Risperidone - Quetiapine - Aripiprazole)
Durée : 6 à 8 semaines (2 mois)
x Objectif :
CURATIF de l͛épisode aigu
Prévention des récidives
Amélioration du pronostic de la maladie
Augmentation de l¶espérance de vie
- Si épisode maniaque sévère : LITHIUM ou VALPROATE DE SODIUM + ANTIPSYCHOTIQUE ATYPIQUE
- +/- Si agitation majeur : BENZODIAZÉPINE PO (Diazépam ou Lorazepam dipotassique) ET/OU NEUROLEPTIQUE SÉDATIF (Loxapine - Cyamemazine - Chlorpromazine)
- Dernier recours : Isolement et contention des 4 membres après sédation chimique
- Surveillance :
x Constantes : FC - PA - FR - Température - Pouls - Tour de taille - GAJ
x Clinique : Agitation - Symptômes - Sommeil
x Traitement : Sédation - Hypotension artérielle - Constipation - Dyskinésies aiguës - Akathisie - Syndrome extra-pyramidal
x Bilan : ECG - Bilan lipidique - ionogramme sang

TRAITEMENT AU LONG COURS - Traitement de consolidation

Ambulatoire sur son secteur HDJ et/ou CMP ou CATTP - Prise en charge multidisciplinaire
- THYMORÉGULATEUR : Lithium - Valproate de sodium - Antipsychotique atypique (Olanzapine - Risperidone - Quetiapine - Aripiprazole)
Durée : Recommandation décembre 2017 : Traitement des troubles bipolaires ne doit pas être inférieur à 2 ans +/- traitement prophylactique au long cours
x Objectif HAS :
Stabiliser l͛humeur « L͛ASTUCE du PU »
Prévenir les rechutes et risque suicidaire BIPOLAIRE & ANTIDÉPRESSEUR
Dépister & traiter les comorbidités Possibilité d͛introduire des ISRS de façon prudente
Aider à prendre conscience et accepter le traitement si patient déjà sous couverture thymorégulatrice.
Préserver les capacités d͛adaptation & d͛autonomie, fonctionnement social, professionnel et affectif Contre-indication aux antidépresseurs tricycliques
Prendre en compte la dimension psychique du patient car plus pourvoyeurs de virages maniaques
- Dossier MDPH/CDAPH pour aide ͗,͕W>͕Ds͕W,͙
- +/- Curatelle ou tutelle
Si consentement impossible ou refus avec altération du discernement ET urgence vitale : Rôle de la personne de
confiance ou représentant légal si mineur ou patient sous mesure de protection.
ÉLÉCTRO-CONVULSIVO-THÉRAPIE - Amélioration rapide à court terme des symptômes sévères
Traitement curatif - Indications :
Fiche d͛information remise au patient. x URGENCE VITALE
Nécessité du consentement du patient. x Fureur maniaque
x Résistance aux traitements Cf. dépression
x Mauvaise tolérance des psychotropes
x Etat catatonique
x Episode maniaque sévère et prolongé
x Contre-indication aux autres traitements : Femmes enceinte - WĞƌƐŽŶŶĞƐąŐĠĞƐ͙
PSYCHOÉDUCATION - Programme d͛information structurée
- Psychothérapie de soutien - Psychothérapie d͛inspiration psychanalytique
PSYCHOTHÉRAPIE - Thérapie cognitivo-comportementale - Thérapies interpersonnelles
- Thérapies familiales et systémiques - Hypnose
- Palier des troubles cognitifs (30%)
REMÉDIATION COGNITIVE
- Cibles : Attention - Mémoire - Visuo-spatiaux - Exécutifs - Métacognitif - Cognition sociale
STRATEGIE DE REHABILITATION & RÉINSERTION -

« L͛ASTUCE du PU » - Étiologies de la CATATONIE

- Schizophrénie - Sevrage en alcool

- Trouble bipolaire - Sevrage en benzodiazépine
- Syndrome de stress post-traumatique - AVC
- Dépression - Encéphalite - Tumeur cérébrale
- Syndrome parkinsonien - Trouble auto-immun
- Abus de substance ou overdose - Hyponatrémie

RÉMISSION DES MALADIES PSYCHIATRIQUES

- Schizophrénie : 25%
- Bipolaire : 10%

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 TROUBLE DÉPRESSIF DE L͛ADOLESCENT & DE L͛ADULTE - ÉPISODE DÉPRÉSSIF CARACTERISÉ (EDC)
2018
Epidémiologie
100 millions de cas d͛épisodes dépressifs caractérisé s/an dans le monde 1ère cause d͛années de vie perdues en bonne santé dans le monde
1er épisode dépressif caractérisé < 30 ans RISQUE MAJEUR DE SUICIDE : 30 à 50% des tentatives de suicide sont secondaires à
- Prévalence ponctuelle = 5% un épisode dépressif caractérisé
- Prévalence vie entière : Femme : 22% - Homme : 11% Facteurs de risque : Génétiques & Environnementaux
Diagnostic selon la HAS
Symptômes > 15 jours - Rupture avec l͛état antérieur - État de détresse significatif
Au moins 2 symptômes principaux Au moins 2 des autres symptômes
- Concentration et attention réduite
- Diminution de l͛estime de soi et de la confiance en soi
- Humeur dépressive - Sentiment de culpabilité et d͛inutilité
- Perte d͛intérêt - Abattement - Perspectives négatives et pessimistes pour le futur
- Perte d͛énergie - Augmentation de la fatigabilité - Idées et comportement suicidaires
- Troubles du sommeil
- Perte d͛appétit
Sémiologie
- Humeur triste MATIN > soir
PERTURBATION DE L¶HUMEUR
- Sentiment pénible, douloureux et envahissant - Agitation - Irritabilité
PERTURBATION DE L¶AFFECTIVITÉ PSYCHOLOGIE DÉPRESSIVE AVEC SENTIMENT DE DÉVALORISATION OU DE CULPABILITÉ
- Anhédonie (perte d¶intérêt ou de plaisir) - Aboulie - Apragmatisme
PERTURBATION DES ÉMOTIONS
Nb : Il n͛y a pas d͛émoussement affectif.
- Anergie : Sentiment de manquer d͛énergie/tonus - Bradyphémie (discours lent) - Voix monocorde
- Asthénie : Diminution des forces, affaiblissement de l͛état G. - Clinophilie +/- prostration
RALENTISSEMENT
- Bradypsychie (ralentissement du processus de réflexion) - Incurie (négligence corporelle, indifférence complète)
PSYCHOMOTEUR OU AGITATION
- Ruminations (piétinement des idées) - Aboulie (incapacité d͛exécuter les actes planifiés)
- Bradykinésie (lenteur des mouvements) - Apragmatisme (incapacité à entreprendre des actions)
- Hypomimie +/- Amimie - Agitation « tension interne »
IDÉATIONS SUICIDAIRES
- INSOMNIE avec réveils nocturnes ou RÉVEIL PRÉCOCE (= signe de gravité)
SOMMEIL
- Hypersomnie > 10 h (rare)
FATIGUE OU ASTHÉNIE - Perte d¶énergie
SIGNES ASSOCIÉS
CONDUITES ALIMENTAIRES - Anorexie - Hyporexie ou grignotage +/- Polyphagie - Hyperphagie
FONCTIONS COGNITIVES - Difficultés de concentration, troubles de la mémoire
- Diminution de la libido
AUTRES
- Troubles neuro-végétatifs, digestifs, urinaires, cardio-vasculaires͙
Intensité de l͛état dépressif caractérisé
Echelles d͛évaluation standardisées pour le diagnostic et le suivi des EDC : PHQ-9, HDRS, BDI-II, MADRS
LÉGER MOYEN SÉVÈRE
- Symptômes juste suffisants au diagnostic d'EDC - Plus de symptômes que le stade léger - Présence de tous les symptômes
- Peu de perturbations sociales ou professionnelles - Perturbations sociales ou professionnelles modérées - Perturbations importantes

Différentes formes cliniques d͛EDC CP2A2M2

État dépressif caractéristique SÉVÈRE avec risque suicidaire élevé Un patient peut
- Anhédonie, manque de réactivité aux stimuli - Sentiment de détresse et d͛incurabilité - Aboulie sévère présenter plusieurs
MÉLANCOLIQUE
- Troubles du sommeil avec réveils matinaux précoces - Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué formes cliniques
- Anorexie avec PERTE DE POIDS - Culpabilité excessive - Anesthésie affective lors d͛un épisode
Idées délirantes et/ou hallucinations
PSYCHOTIQUE - Thèmes : Idées de ruine - Incapacité - Maladie - Mort - Indignité et culpabilité (Nb : La persécution ne fait pas partie des thèmes)
Mélancolie délirante - État dépressif caractérisé psychotique congruent (ou non) à l͛humeur
- Syndrome de Cotard : négation d͛organe, du temps (immortel) ou du monde
MIXTE - État dépressif caractérisé avec t 3 symptômes maniaques ou hypomaniaques
- Réactivité de l͛humeur paradoxale à la dépression
ATYPIQUE
- Appétit augmenté - HYPERSOMNIE - SENSATION DE MEMBRES LOURDS - Rejet dans les relations interpersonnelles
CATATONIQUE - Cf. Syndrome catatonique (Item 62)
- Signes d͛anxiété au 1er plan
DÉTRESSE ANXIEUSE - Risque majeur de passage à l͛acte = RAPTUS ANXIEUX
- Enervement, tension intérieure, agitation inhabituelle, difficulté à se concentrer, impression de perte de contrôle
PÉRI-PARTUM - Au cours de la grossesse et jusqu͛à 1 mois du post-partum
Dépression survenant dans un contexte d͛abandon (réel ou ressenti)
- Il s͛agit d͛une dépression survenant chez l͛enfant qui a déjà connu un lien d͛attachement (survient généralement entre 6 et 12
DÉPRESSION ANACLITIQUE mois). Lorsque le nourrisson est séparé de sa mère, alors l͛enfant voit ce lien rompu et se déprime.
- Chez l͛adulte, on parle de dépression anaclitique surtout chez les « borderlines », lorsque qu͛ils n͛ont pas le contrôle de leur objet
de dépendance (crainte de la perte de cet objet).
Différentes formes clinique de troubles dépressifs
- Isolé (50%) - Dysphorie prémenstruelle : Labilité émotionnelle +/- anxiété et symptômes
- Récurrent t 2 EDC séparés > 2 mois sans symptômes (35%) physiques (Tension mammaire - Douleurs articulaires ou musculaires)
- Persistant = Chronique (dysthymique : 15%) : Humeur dépressive toute la - Trouble dépressif induit par une substance ou un médicament
journée pendant la majorité des jours > 2 ans (1 an pour les adolescents) - Trouble dépressif induit par une affection médicale

15
 ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ

Évaluation du
RISQUE SUICIDAIRE

INTENSITÉ LÉGÈRE INTENSITÉ MODÉRÉE INTENSITÉ SÉVÈRE

Psychothérapie de soutien par le médecin généraliste
Suivi du patient
Évaluation du risque suicidaire
Psychothérapie de soutien par le médecin généraliste Traitement antidépresseur
Selon le choix du patient ou du médecin
Suivi du patient Avis psychiatrique avec psychothérapie
généraliste
Évaluation du risque suicidaire Suivi du patient

Psychothérapie de soutien par le médecin généraliste

Selon le choix du patient ou du médecin généraliste
Suivi du patient
Avis psychiatrique avec ou sans psychothérapie
Évaluation du risque suicidaire

Avis psychiatrique avec ou sans psychothérapie

ÉVALUATION DE L'EFFICACITÉ DE LA PRISE EN CHARGE APRÈS 4 à 8 SEMAINES

RÉMISSION COMPLÈTE RÉMISSION PARTIELLE PERSISTANCE ou AGGRAVATION

Poursuite de la psychothérapie de soutien

- Si traitement antidépresseur : Réévaluation du diagnostic
GUÉRISON
* Augmentation de la posologie ou switch avec un autre antidépresseur En cas d'EDC sévère : Reconsidértion de la prise en
Pousuite de l'antidépresseur 6 mois à 1 an si intensité sévère
- En cas d'EDC sévère : charge avec le psychiatre +/- Hospitalisation
* Reconsidértion de la prise en charge avec le psychiatre +/- Hospitalisation

16
 Diagnostics différentiels
- Autres troubles de l͛humeur Bilan médical systématique avec examen clinique complet
- Psychose chronique - Trouble délirant persistant - Schizophrénie
- Trouble de la personnalité - Trouble anxieux - Trouble obsessionnel compulsif TA - FC - FR - Température - IMC - Pouls
- Troubles addictifs GLYCEMIE - IONOGRAMME SANGUIN - CALCEMIE
- Parkinson - SEP - Démence - >ĠƐŝŽŶƐĐĠƌĠďƌĂůĞƐ͙ NFS - PLAQUETTES - CRÉATININE & URÉE - CRP
- Endocrine : Hypothyroïdie - Hypercorticisme TSH - BHC - TOXIQUES URINAIRES
- Maladie de système - Infection 1er épisode ou point d͛appel neurologique : TDMc injecté (ou IRMc) - EEG
- Corticoïde - IFN - Béta-bloquant - L-Dopa - OH - Cannabis - Cocaïne - AD - OePg
« L͛ASTUCE du PU »
L͛ECG et bHCG ne sont pas systématiques même pour un premier épisode. On réalisé ces examens en bilan pré-thérapeutique quand on doit prescrire des antipsychotiques
ou des antidépresseurs cardiotoxiques (certains AD toutes classes confondues).
Comorbidités
- Trouble anxieux : 60%
PSYCHIATRIQUE
- Trouble schizophrénique - Trouble de conduites alimentaires - Troubles du contrôle des impulsions - Troubles de la personnalité
ADDICTIVE : 30% - ALCOOL - Tabac - Cannabis - Cocaïne
MÉDICALE - Pathologie endocrinienne - MICI - Pathologie tumorale - NĞƵƌŽǀĠŐĠƚĂƚŝǀĞ͙
MORBI-MORTALITÉ - Risque suicidaire - Désinsertion socioprofessionnelle - Récurrences dépressives
Facteurs de mauvais pronostic
- FEMME - Durée longue de l͛épisode
- ATCD familiaux de trouble de l͛humeur - Persistance de symptômes résiduels (souvent anxiété et trouble du sommeil)
- Age de début précoce - Présence d͛une comorbidité psychiatrique ou non
- Nombre d͛épisodes - RÉSISTANCE : Échec successif de 2 antidépresseurs sur t 6 mois
Traitement

ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ UNIPOLAIRE

Ambulatoire 1 /semaine
Critères d¶hospitalisation +/- consentement
- Épisode dépressif caractérisé sévère
- Altération des capacités d͛autonomie et d͛observance
- Forme à caractéristique mélancolique, psychotique ou atypique
- Résistance actuelle ou passée au traitement
- Risque suicidaire élevé
- Etat médical général préoccupant
- Comorbidités PSYCHIATRIQUES (et non médicales)
- Ages extrêmes de la vie
- Isolement socio-familial
PRÉVENTION DU RISQUE SUICIDAIRE - Acte hétéro-agressif - RECHERCHE D͛IDÉES DÉLIRANTES
- 1ère intention dans les épisodes dépressifs caractérisés modérés à sévères : INHIBITEUR DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE à doses progressives (ISRS) ou IRSNa
Adapté chez le sujet âgé (fonction rénale et hépatique) et l͛adolescent (poids) Surveillance médicale rapprochée : Levée d͛inhibition - Hyponatrémie - Potomanie
x Effets indésirables : 1 à 2 semaines Ils doivent donc être anticipés et précisés au patient afin d͛améliorer l͛adhésion au traitement.
x Délai d͛action : 3 à 6 semaines
x Évaluation de la réponse : 4 à 8 semaines Réponse : Diminution de 50% des symptômes
x Durée : 6 mois à 1 an APRÈS rémission
x Risque maximal de rechute : 6 à 8 mois
- Anxiété importante : BENZODIAZÉPINE De courte durée, le temps d͛atteindre l͛efficacité de l͛antidépresseur
- Forme psychotique +/- Antipsychotique de 2ème génération
- Trouble du sommeil : Hypnotique < 4 semaines
- En cas de non réponse après un 1er traitement anti-dépresseur :
x Augmentation de la posologie
x Changement de traitement anti-dépresseur (de même classe ou classe différente)
x Stratégies de potentialisation : Lithium - Lévothyrox - Anti-psychotique atypique
x Stratégie non médicamenteuse
- Épisode dépressif récurrent : t 2 EDC séparés > 2 mois Dès le 3ème épisodes pour prévention RÉCIDIVE.
x ANTIDÉPRESSEUR DE MAINTIEN (utiliser la même molécule qui la permis la rémission) +/- PSYCHOTHÉRAPIE x 18 à 24 mois (2 ans)
- Amélioration rapide à court terme des symptômes sévères - Induction d͛une CGTC < 1 minute sous EEG
- Formes sévères ou résistantes Induction de crises d͛épilepsies sous AG
ELECTRO-CONVULSIVO-THERAPIE
- Examens complémentaires : TDM ou IRMc + ECG + Biologie + RT + Consultation anesthésie
Sismothérapie
Traitement curatif - 12 séances à raison de 2 à 3 /semaines +/- traitement d͛entretien : 1 /mois
Fiche d͛information remise au patient - Contre-indication absolue : HTIC - Contre-indication à l͛anesthésie générale.
Recherche consentement écrit x Attention, l͛épilepsie n͛est pas une contre-indication.
- Effets secondaires : Troubles mnésiques & céphalées +/- Blessures - Luxation - Fracture
NB : Le patient peut refuser une sismothérapie et le refus doit être respecté
- Psychothérapie de soutien - Psychothérapie d͛inspiration analytique
PSYCHOTHERAPIE - Thérapie cognitivo-comportementale - Thérapies interpersonnelles
- Thérapies familiales et systémiques - Hypnose
STRATEGIE DE REHABILITATION & RÉINSERTION -

ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ BIPOLAIRE

Cf. supra
- THYMORÉGULATEUR : Lithium - Lamotrigine - Quetiapine (NL atypique)
- Si le patient est déjà sous thymorégulateur à posologie efficace : INHIBITEUR DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE à dose progressive (ISRS)
x Condition : idem supra
x Ne pas introduite d͛antidépresseur tricyclique Risque de virage maniaque
x Effets secondaires des antidépresseurs chez un bipolaire :
Aigu : VIRAGE MANIAQUE
Chronique : RECHUTES - ACCÉLÉRATION DES CYCLES

17
 « L͛ASTUCE du PU » - CARACTÉRISTIQUES DU SYNDROME DÉPRESSIF ORIENTANT VERS UNE MALADIE BIPOLAIRE

- Syndrome dépressif < 25 ans

- Syndrome dépressif du POST-PARTUM
- Début brutal
- ATCD familiaux de maladie bipolaire
- Caractéristiques cliniques de l͛épisode : Mélancolique - Saisonnier
- Réponse rapide au traitement anti-dépresseur.

Attention : Piège QCM

- ANHÉDONIE : Absence de plaisir
- ABOULIE : Diminution de la volonté entraînant indécision et impuissance à agir.
- APRAGMATISME : Incapacité psychique d͛effectuer des taches de la vie quotidienne.

RĠmission GuĠrison
Humeur Rechute RĠcidive
Pr
ͨ normale ͩ
og

RĠponse
res

Symptƀmes
s io n v e

rĠsiduels
Symptƀmes
rs l

pisode dĠpressif ChronicitĠ

͛E

DC
caractĠrisĠ (EDC)

Phases du traitement Attaque Consolidation Maintenance

6-12 semaines 4-9 mois 1 an ou plus
฀ 6 mois aprğs la rĠmission

18
 TROUBLE DÉLIRANT PERSISTANT - Item 63

Rare : 0,02 à 0,03% - Âge de début : 40-50 ans

Idées délirantes : « Trouble du contenu de la pensée entraînant une PERTE DE CONTACT AVEC LA RÉALITE »
Délire « NON BIZARRE » logique et cohérent (à la différence de la schizophrénie)
Conviction inébranlable, inaccessible au raisonnement ou à la contestation par les faits
« ÉVIDENCE INTERNE » pouvant être plausible (non bizarre) mais non partagée par le groupe socio-culturel du sujet
Caractéristiques des idées délirantes dans le trouble délirant persistant
THÈME - Persécution - Grandeur - Erotomanie - Jalousie - Somatique
- Psychose paranoïaque : INTERPRÉTATIF : Raisonnement erroné à partir de faits réels
MÉCANISME - Intuition
- Paraphrénie : Mécanisme IMAGINATIF
- +/- Psychose hallucinatoire chronique : Hallucinations Æ Non reconnue dans les classifications internationales.
- Secteur : Un champ de la vie du sujet.
SYSTÉMATISATION Le délire d͛un schizophrène est non systématisé
- Réseau : Plusieurs champs de la vie du sujet.
ADHÉSION - Adhésion TOTALE
RETENTISSEMENT ÉMOTIONNEL - Anxiété majeure, risque suicidaire, passage à l͛acte hétéro-agressif
ET COMPORTEMENTAL - +/- Accompagné d͛épisode dépressif caractérisé
Diagnostic positif
A) Présence t 1 idée délirante > 1 mois
B) Absence de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif
C) Fonctionnement n͛est pas altéré & le comportement n͛est pas bizarre en dehors du domaine du délire
D) Si trouble de l͛humeur, durée brève par rapport à la durée du délire
E) Le délire n͛est pas la conséquence de l͛utilisation d͛une substance psychoactive ou d͛une pathologie non psychiatrique
Différentes formes cliniques
Conviction erronée d͛être aimé par un individu
Mécanisme : Intuitif puis interprétatif
DÉLIRE ÉROTOMANIAQUE
Terrain : FEMME
EROTOMANIAQUE & JALOUSIE
3 Phases : Espoir - Dépit - Rancune : injure set menaces Æ Risque de passage à l͛acte
Conviction délirante que son partenaire est infidèle
DÉLIRE DE JALOUSIE
Terrain : Homme éthylique chronique
Conviction délirante d͛être doué d͛un talent ou d͛un pouvoir méconnu ou d͛avoir fait
DÉLIRE MÉGALOMANIAQUE OU GRANDIOSE
MEGALOMANIAQUE & des découvertes importantes
PERSECUTION DÉLIRES DE PERSÉCUTION Conviction délirante d͛être victime d͛un complot, espionnage ou d͛une conspiration
Paranoïaque
- Délire portant sur les sensations ou fonctions corporelles
SOMATIQUE
x Exemple : Syndrome d͛Ekbom (délire des infections parasitaires/insectes)
- Syndrome de Capgras : Trouble de l͛identification (délire d͛illusion des sosies)
DÉLIRE D͛ILLUSION DES SOSIES Æ Le patient reconnaît les visages de ses proches mais a la conviction délirante qu͛ils ont été remplacés par des sosies/copies
quasi parfaites.
Diagnostics différentiels
Psychiatrique Non psychiatrique
- Médicament : L-Dopa, Baclofène
- Schizophrénie et troubles schizo-affectifs
- Neuro : confusion, AVC, encéphalite, épilepsie, syphilis tertiaire
- Troubles de l͛humeur
- Maladie de Wilson, maladie de Niemann-Pick de type C (SMG, paralysie supra-
- Troubles de la personnalité : paranoïaque, border-line ou anti-sociale
nucléaire, ataxie)
Traitement
Hospitalisation +/- SDRE si danger pour la sécurité des personnes et de trouble à l͛ordre public
Car SPDT (tiers) peut devenir la personne qui persécute le patient
- ANTIPSYCHOTIQUE (peu efficace) débuté à faible dose Æ Sujet plus sensible aux effets secondaires extra-pyramidaux
- +/- ANTIDÉPRESSEUR si comorbidité dépressive
- THÉRAPIE INDIVIDUELLE > thérapie de groupe +/- thérapie de soutien, TCC et d͛acceptation

« L͛ASTUCE du PU - La notion de DURÉE en psychiatrie

- Trouble psychotique bref < 1 mois

- Délire persistant > 1 mois
- Trouble schizophréniforme : 1 à 6 mois
- Schizophrénie > 6 mois

19
 TROUBLES ANXIEUX - Item 64
2017-2018

TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ TROUBLE PANIQUE

Trouble anxieux le plus fréquent du sujet âgé
Épidémiologie
- Âge de début : 35 - 45 ans - Age de début : 20 - 30 ans
- Prévalence vie entière : 5% - Prévalence vie entière : 1 à 3%
- Prédominance féminine : 2F/H - Prédominance féminine
- Facteurs de risque : Trait de personnalité ANXIEUSE - Facteurs de risque : Trait de personnalité DÉPENDANTE
Clinique
Durée > 6 mois Durée > 1 mois
- Anxiété et soucis excessifs NON JUSTIFIÉS ET NON CONTROLABLES
- Répétition d͛attaques de panique
x Appréhension continue non associée à un évènement déclencheur
- ANXIÉTE ANTICIPATOIRE > 1 mois :
x Inquiétudes & ruminations +/- Hypervigilance
Æ Crainte de survenue d͛une d͛attaque de panique
- Symptômes fonctionnels chroniques :
x Peur de mourir - Peur de devenir fou (dépersonnalisation) - Déréalisation
x Myalgies - Tension musculaire
- +/- AGORAPHOBIE : Crainte des lieux où il ne pourrait être secouru ou d͛où il
x Troubles cognitifs - Troubles digestifs ne pourrait s͛échapper en cas d͛attaque de panique
x Asthénie - Irritabilité - ŐŝƚĂƚŝŽŶ͙ - COMPORTEMENTS D͛ÉVITEMENT
Il n͛y a pas de conduite d͛évitement.
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques
- Pathologies cardio-vasculaire (SCA - HTA - TdR)
- Pathologies de l͛ĂƉƉĂƌĞŝůƌĞƐƉŝƌĂƚŽŝƌĞ;ĂƐƚŚŵĞ͙Ϳ
- Autres troubles anxieux
- Pathologies neurologiques (Épilepsie - SEP - Migraines - /d͙Ϳ
- Hypochondrie
- Pathologies endocriniennes (Hypoglycémie - Diabète - Phéochromocytome -
- Episode dépressif caractérisé
Hyperthyroïdie - Sd. de Cushing - HLJƉĞƌƉĂƌĂd^,͙Ϳ
- Prise de certaines substances psychoactives - Sd de servage
Complications Évolution
- Épisode dépressif caractérisé (65%)Æ RISQUE SUICIDAIRE
- Chronique
- Addiction (30%) : OH - BZD - Cannabis
- Possible fluctuation
- Répercussions socio-professionnelles
Traitement
- Arrêt des excitants - Bon équilibre alimentaire - RHD de sommeil - Sport régulier & techniques de relaxation
PSYCHO-ÉDUCATION
- Information sur médicament & dépendance
Æ THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
THÉRAPIE
- Gestion des émotions & inquiétudes
- Apprentissage des techniques de relaxation
Æ Traitement médical de fond si forme sévère & invalidante
- 1ère intention : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance (identique que celle d͛un
épisode dépressif caractérisé) - Exemple : Paroxétine
x Délai d͛action : 4 semaines (Délai d͛action double vs. EDC)
MÉDICAL x Durée : 6 mois à 1 an
- 2ème intention : IRSNA si sujet âgé OH chronique
- Si manifestations anxieuses intenses et invalidantes ou en attente de l͛efficacité des ISRS :
x BENZODIZÉPINE (anxyolitique rapide) < 12 semaines ou HYDROXYZINE (Atarax®) < 4 semaines.

TROUBLE PHOBIQUE

Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente
- Phobie spécifique : 10% - Phobie sociale : 5%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité génétique - Influence environnementale
Clinique
Durée > 6 mois
- Peur intense incontrôlable déclenchée par la confrontation à un OBJET ou une SITUATION
- Conduites d͛ÉVITEMENT - Anticipation anxieuse
- Si confrontation : Angoisse +/- attaque de panique
- Peur = Source de handicap
- Phobie typique : Zoophobie : Animaux - Éléments naturels - Sang - Claustrophobie
PHOBIE SPÉCIFIQUE
- Phobie atypique : Nosophobie (peur de contracter une maladie) - Phobie d͛impulsion (ACTE JAMAIS COMMIS, si non désiré)
Limitée à UN seul objet/situation
- Phobie scolaire (enfant = phobie de situation) +/- associée à l͛érythophobie : 3 à 5% des 12-19 ans Æ Risque de déscolarisation
- Crainte d͛agir de façon embarrassante ou humiliante, jugement d͛autrui
PHOBIE SOCIALE
x Peur des interactions sociales formelles et informelles - Peur d͛être observé - Peur en situation de performance
AGORAPHOBIE - cf. supra
Évolution
- Rémission spontanée < 20% - Phobie SPÉCIFIQUE : Début dans l͛enfance - Phobie SOCIALE : Début 15 ans
- Addiction - Débute dans l͛enfance et s͛atténue avec l͛âge - Chronicisation +/- Désinsertion professionnelle, isolement
- Épisode dépressif caractérisé - Si persistance à l͛âge adulte : Chronicisation ĂĨĨĞĐƚŝĨ͙
Traitement
Æ THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
THÉRAPIE - Exposition in vivo graduée ou désensibilisation systématique (exposition volontaire)
- Restructuration cognitive : identifie et modifies ces croyances avec des pensées automatisées
- Phobie SPÉCIFIQUE : Peu efficace
MÉDICAL
- Phobie SOCIALE : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance (identique que EDC)
20
 TROUBLE OBSESSIONNEL ET COMPULSIF

Épidémiologie
Pathologie psychiatrique très fréquente et invalidante
- Début < 20 ans
- Prévalence vie entière : 2%
- Facteurs de risque : Vulnérabilité biologique (gène pour les protéines du système sérotoninergique)
Clinique
PERTE de TEMPS > 1h /jour ou SOUFFRANCE CLINIQUE
Æ Thèmes :
- Contamination : Compulsions Æ lavage
- Pensées interdites : Catastrophe - Impulsion agressive - Thématique sexuelle, religieuse, somatique
- Symétrie
- Accumulation (objet)
- Erreur : Vérification
- Irruptions de pensées en désaccord avec la pensée consciente du sujet Æ 5-20% insight faible
x Récurrentes et persistantes
OBSESSIONS
x Intrusives et inappropriées
x Sources d͛anxiété et d͛inconfort
- Action longuement réfléchie permettant de diminuer l͛anxiété
COMPULSIONS & RITUELS
NB : Attention, à différencier de l͛impulsion : Acte non réfléchi sans prendre en compte les conséquences.
ÉVITEMENTS -
Diagnostics différentiels
Diagnostics différentiels non psychiatriques Diagnostics différentiels psychiatriques
- Schizophrénie (le schizophrène ne reconnaît pas le caractère irrationnel de ses
pensées contrairement au TOC)
- Chorée de Huntington - Episode dépressif caractérisé (ruminations anxieuses)
- Syndrome de Gilles de la Tourette - Troubles anxieux (en lien avec situations réelles, non irrationnelles)
- Hypochondrie
- Trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive
Complications Évolution
Évolution péjorative le plus souvent.
Æ Facteurs de mauvais pronostic :
- Épisode dépressif caractérisé ÆRISQUE SUICIDAIRE (TS : 10%) - Durée de la maladie
- Addictions - Âge de début
- Qualité de l͛insight (conscience des troubles)
- Épisode dépressif caractérisé
Traitement
PSYCHO-ÉDUCATION - Cf. supra
Æ THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE : 50% d͛efficacité
THÉRAPIE
- Exposition - Diminution des rechutes à l͛arrêt du traitement
- INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) à posologie croissance
x Posologie DOUBLE vs. EDC
x Délai d͛action plus long : 6 à 12 semaine (Délai d͛action triple vs. EDC)
MÉDICAL x Maintien du traitement pendant 3 mois à dose élevée avant de conclure à un échec (délai d͛action plus long des ISRS sur les TOC).
x En cas d͛efficacité : Durée = 1 à 2 ans
- Si échec de 2 ou 3 ISRS : AD3C (clomipramine)
- Si résistance aux antidépresseurs :
x ISRS + ANTIPSYCHOTIQUE de 1ère génération ou risperidone : Efficacité augmentée si tics - Pas de monothérapie de neuroleptique
x ISRS + AD3C
STIMULATION PROFONDE - À venir (encore expérimentale)

21
 ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE TROUBLE DE L͛ADAPTATION
Exposition ou témoin direct à un événement traumatique Syndrome de réponse au stress
Épidémiologie
- Prévalence vie entière : 5 à 10%
- Risque post-traumatique d͛ESTP : 10 à 50% Motif de consultation très fréquent
- Prédominance féminine (2F/H)
- Facteurs de risque : - Sujet âgé
x Femme - Prévalence : 1%
x ATCD psychiatrique - Prédominance féminine (3F/2H)
x Comorbidité : Trouble anxieux ou dépressif - Facteurs de risque : Trouble de la personnalité
x Bas niveau socio-économique
Clinique
Trouble de l͛adaptation apparaît dans les 3 mois post-stress et disparaît dans les 6
DURÉE > 1 MOIS après l͛événement
mois après l͛arrêt de ce dernier
Souffrance cliniquement significative
OU Altération du fonctionnement social ou professionnel
- ÉVÈNEMENTS STRESSANTS IDENTIFIABLES
- SYNDROME DE RÉPÉTITION
- Symptômes :
x Reviviscences (flashbacks) - Cauchemars
x Anxieux
- SYNDROME D͛ÉVITEMENT
x Dépressifs
- HYPER-ACTIVATION NEURO-VÉGÉTATIVE
x Comportemaux :
x Hypervigilance - Réactions de sursaut exagérées
= Isolement - Absentéisme - Abus médicamenteux - Fugue
x Irritabilité ou accès de colère - Difficulté de concentration
Æ Altération du fonctionnement psychosocial
x Troubles du sommeil : difficulté d͛endormissement ou sommeil interrompu
x Indifférence émotionnelle, détachement, abandon des activités, amnésie
= Altération du fonctionnement sociale
- Altérations négatives des cognitions et de l͛humeur
x Vision négative de soi-même et des autres
x Symptômes dépressifs
Autres formes cliniques
- État de stress post-traumatique < 3 mois - Trouble de l͛adaptation avec humeur dépressive
- Chronique > 12 mois - Trouble de l͛adaptation avec anxiété
- Formes dissociatives (dépersonnalisation/déréalisation) - Trouble de l͛adaptation avec humeur dépressive + anxiété
- Formes à expression retardées : Le PTSD se manifeste au-delà de 6 mois après - Trouble de l͛adaptation avec perturbation des conduites
l͛événement - Trouble de l͛adaptation avec perturbation des conduites et des émotions
- Formes pédiatriques : Répétition de jeux aux scénarios macabres, dessins et
rêves effrayants
Diagnostics différentiels
- TROUBLE STRESS AIGU : 3 jours à 1 mois après l͛événement - Réaction adaptée au stress
- Trouble de l͛adaptation - Pathologies non psychiatriques (à rechercher comme dans tout tb. mental)
- Trouble obsessionnel et compulsif (TOC) - PatholŽŐŝĞƐƉƐLJĐŚŝĂƚƌŝƋƵĞƐ;d^͕^Wd͙Ϳ
Évolution
Pronostic : Dépend sévérité, durée et proximité (ATCD, soutien) Pronostic : Durée - Tb du comportement - Tb de la personnalité - Abus de substance
- Addictions Evolution : Transitoire et favorable : 75%
- Épisode dépressif caractérisé Complications :
- Autres troubles anxieux - Trouble de la personnalité (antisociale) : 15%
Evolution : - Usage de substance : 7%
- Guérison complète en 3 mois : 50% - TENTATIVE DE SUICIDE : 4% (chez les jeunes : 10%)
- Chronicisation : > 12 mois - Épisode dépressif caractérisé
Traitement
PRÉVENTION CUMP = Intervention unique & urgente auprès des sujets
DÉBRIEFING victime d͛un événement traumatique
Æ Le plus efficace vs. médicament
- THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE (TCC)
- THÉRAPIE D͛EXPOSITION PROLONGÉE (TEP) ou graduée
PSYCHOTHÉRAPIES - EMDR : Évoquer des souvenirs alors que son attention est - THÉRAPIE D͛INTERVENTION BRÈVE
focalisée sur des stimuli bilatéraux visuels - THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
Æ Diminution de 50% des symptômes
+/- Thérapie d͛inspiration analytique
- Association de patients͕ƐƐŝƐƚĂŶĐĞũƵƌŝĚŝƋƵĞ͙
- ESPT aigu : HYPNOTIQUE (Atarax) si troubles du sommeil
x Eviter BZD (aggravation des cauchemars, addictions)
x Si symptômes très intense : NL sédatif en aigu - Si symptômes anxieux : BENZODIZÉPINE ou HYPNOTIQUE (Atarax®) avec arrêt
MÉDICAL - ESPT constitué : INHIBITEUR SELECTIF DE LA RECAPTURE DE LA progressive
SEROTONINE (ISRS) : Paroxetine - Sertraline - Si troubles du sommeil : HYPNOTIQUE : Zolpidem (Stilnox) - Zopiclone
« +/- RECHUTE D͛ACCIDENT DU TRAVAIL (ITT = IPP) mais pas de (Imovane)
prise en charge par ASSURANCE MALADIE du patient »
Faire un certificat médical pour la reprise du travail.

HOSPITALISATION SI TROUBLES ANXIEUX SÉVÈRES OU RISQUE SUICIDAIRE

« L͛ASTUCE du PU » - DURÉE des TROUBLES ANXIEUX

> 1 mois > 6 mois
- Trouble panique - Trouble anxieux généralisé
- ESPT - Trouble phobique

22
 TROUBLE DE PERSONNALITÉ - Item 64

Prévalence = 10% de la population - Facteurs de vulnérabilité aux autres troubles pathologiques Comorbidités
Diagnostic > 18 ans - Sauf si trouble > 1 an, on peut faire le diagnostic < 18 ans - Addictions
Définition - Troubles anxieux
Altération du fonctionnement social & incapacité à s͛adapter aux différentes situations de la vie. - Troubles de l͛humeur
= TROUBLE ÉGOSYNTONIQUE (Intégré dans la façon d͛être du sujet) - RISQUE SUICIDAIRE
- Personnalité d͛un individu est stable, mais l͛intensité du trouble peut varier avec le temps, composée du :
x Tempérament : Biologique inné Traitement : PSYCHOTHÉRAPIE
x Caractère : Déterminé par l͛apprentissage et l͛expérience
- Méfiance généralisée à l͛égard d͛autrui dont toutes les intentions sont perçues comme malveillantes
- Hypertrophie du moi
- Altération du jugement, rigidité
PARANOÏAQUE - Montre très peu d͚émotions
Evolution :
x Favorable (rare)
x Trouble délirant chronique de persécution
- Solitude - Absence d͛intérêt
Pas de distorsion cognitive
PSYCHOTIQUE

SCHIZOÏDE - Réactivité émotionnelle peu marquée (peu de plaisir à la participation aux activités sociales)
(hallucination ou délire)
- « Schizophrénie à minima mais avec symptômes NÉGATIFS dominants »
A

- Compétences sociales altérées vs. vie psychique relativement riche

- Champs d͛intérêt particuliers et « originaux » : excentricité marquée
- Solitude - Relations sociales pauvres - Manifestations anxieuses - Discours flou - Digressif ou vague (sans ami)
- Affects pauvres
SCHIZOTYPIQUE - Symptomatologie psychotique de manière transitoire brève
« BIZARRE » - Episode psychotique très bref (Durée: quelques heures) : Idées délirantes de persécution ou hallucination
Æ « Schizophrénie à minima mais avec symptômes POSITIFS dominants »
Evolution :
x STABLE
x Schizophrénie (rare)
= Psychopathe, sociopathe ou personnalité dyssociale
- Impulsivité - TENDANCE AU PASSAGE A L͛ACTE
- Absence de culpabilité
- Mépris & transgressions répétées des droits
ANTISOCIALE - Manipulateur pour obtenir des bénéfices
Evolution :
x Instabilité
x Trouble des conduites < 15 ans
x Addiction - Suicide - Dépression
x Diminution de l͛impulsivité avec l͛âge
- Instabilité émotionnelle : sentiment de vide avec tendance à l͛humeur dépressive
- Distorsions cognitives +/- déréalisation ou dépersonnalisation Æ Symptômes psychotiques : Hallucination - Idées de persécution
EMOTIONNELLE

- Troubles du comportement liés à l͛impulsivité : Automutilations - Conduites à risque - TENTATIVE DE SUICIDE

- Instabilité interpersonnelle majeure : relations intenses & instables (idéalisation + rejet) Æ Peur intense d͛être abandonnée
BORDERLINE Facteurs de risque : ATCD de violence - Négligence dans l͛enfance
B

ETAT-LIMITE Evolution :
x Favorable (atténuation progressif après 50 ans)
x Comorbidités : Addiction - Abus - Trouble de l͛humeur - Trouble anxieux - Trouble des conduites alimentaires
x SUICIDE = 10%
- Labilité émotionnelle
- Quête affective excessive
HISTRIONIQUE - Hyper-expressivité des affects
HYSTERIQUE - Théâtralisme
- Suggestibilité
- +/- Quête affective : Volonté qu͛on les voit, qu͛ŽŶůĞƐƌĞŵĂƌƋƵĞĐŽŶƚŝŶƵĞůůĞŵĞŶƚĞƚŵĞƚƚĞŶƚƚŽƵƚĞŶƈƵǀƌĞƉŽƵƌĐĞůĂ͘
- Sens grandiose de leur propre importance : supérieurs, spéciaux et uniques
- Dévalorise et sous-estime l͛autre, manque d͛empathie
NARCISSIQUE
- Prétentieux, arrogants et méprisants
- +/- Isolement social
- Inhibition relationnelle & sociale avec conduites d͛évitement
- Mésestime de soi
ÉVITANTE
- Sensibilité exacerbée au jugement négatif d͛autrui
Evolution : Diminue avec l͛âge
- Besoin excessif d͛être pris en charge par autrui
ANXIEUSE

DEPENDANTE - Se dévalorise, « pas capable »

C

- Relations sociales déséquilibrées

- Méticulosité - Rigidité - Perfectionnisme
OBSESSIONNELLE- - Tendance à la procrastination et prudence excessive
COMPULSIVE - Patient consciencieux et scrupuleux
z TOC - Valeurs morales ou éthiques contraignantes
- Emotions avec contrôle et peu de spontanéité

23
 TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT - Item 65
Trouble du spectre autistique - Recommandations Février 2018
Epidémiologie
Prévalence = 1% (7 / 1 000) - Prédominance masculine (4H/1F)
- Troubles neuro-développementaux d͛origine multifactorielle : Anomalies de connexion synaptique - Interaction gène-environnement - Hétérogénéité clinique
- Psychiatre Kanner et Asperger (1943) : Anomalies du développement qui apparaissent dans l͛enfance et qui altèrent le développement harmonieux des fonctions
cognitives intervenant dans la COMMUNICATION ET LA SOCIALISATION.
x Autisme infantile : 2 /1000 avec 40% de retard mental
x Syndrome d͛Asperger ou autisme de haut niveau (QI > 70) : 0,6 /1000
x Autres : 3,7/1000 chez les < 20 ans
- Facteurs de bon pronostic : Absence de retard mental - Bon niveau verbal - Absence d͛épilepsie
Sémiologie
- Difficultés à exprimer et comprendre les émotions et les affects :
x Absence de sourire-réponse - Difficulté à avoir des échanges réciproques
x Pauvreté de l͛attention conjointe : Ne regarde pas dans la direction qui lui est indiquée
« Regarde l͛oiseau là-bas ! »
DÉFICITS DE LA RÉCIPROCITÉ
SOCIALE OU ÉMOTIONNELLE x Difficultés pragmatiques du langage : difficulté à avoir accès à l͛implicite et au langage figuré.
ANOMALIES DE LA - Inversion pronominale (« je » Æ « tu »)
COMMUNICATION ET DES - Prosodie anormale : guindée ou monocorde
INTERACTIONS SOCIALES - Tonalité de voix inhabituelle : non adaptée au sens de la phrase
- Langage stéréotypé (langage désuet ou d͛une autre époque)
- Absence ou pauvreté des gestes instrumentaux à valeur sociale
- Absence de pointage
DÉFICITS DES COMPORTEMENTS DE x Proto-impératif (ou instrumental) = Faire une demande (vers 9 mois)
COMMUNICATION NON VERBAUX x Proto-déclaratif = Parage d͛une émotion (vers 14 mois)
- Pauvreté du contact oculaire - Pas de peur de l͛étranger
- Faible communication non verbale : gestuelles et expressions faciales.
- Absence ou anomalie du jeu
ANOMALIES DES
- Difficultés de compréhension des conventions sociales : Maladresse sociale - Isolement relationnel
RELATIONS SOCIALES
- Déficit de motivation sociale
- Stéréotypies motrices - Utilisation répétitives des objets
COMPORTEMENTS RÉPÉTITIFS ET
- Stéréotypies verbales - Écholalies immédiates ou différées
STÉRÉOTYPÉS
- Langage idiosyncrastique : Langage propre à l͛enfant et utilisé de façon stable.
ADHÉSION INFLEXIBLE À DES
- Adhésion inflexible à des routines Æ Ritualisés
ROUTINES ET INTOLÉRANCE AU
- Intolérance aux changement : Besoin d͛immuabilité
CARACTÈRE RESTREINT ET CHANGEMENT
RÉPÉTITITF DES - Intérêts restreints et fixes, anormaux soit dans leur intensité ou dans leur but
COMPORTEMENTS, - Attachement idiosyncrastique à des objets insolites
INTÉRÊTS ET ACTIVITÉS INTÉRÊT
- Peurs inhabituelles
- Intérêts excessivement circonscrits et persévérants
- Hypo- ou hyperréactivité aux stimulations sensorielles ou inhabituelles
- Automutilation (le patient se mord ou se frappe)
PARTICULARITÉS SENSORIELLES - Autostimulation : jouer avec le système sensoriel et le stimuler
x Visuelle : jouer avec une ficelle - Auditive : poser les mains sur les oreilles
x Tactile : se palper, frotter - Olfactive : sentir, renifler - Vestibulaire : balancement ..
Evolution
Symptômes apparaissent pendant l͛enfance - Diagnostic précoce < 3 ans
- Évaluation diagnostique se base sur la symptomatologie actuelle ainsi que sur la trajectoire développementale du patient.
- Hétérogénéité clinique :
x Handicap intellectuel : 40% - Déficits sensoriels visuels ou auditifs
x Trouble de l͛attention avec hyperactivité (TDAH) : 30% - Comportements auto- ou hétéro-agressifs - Troubles anxieux - Tocs & tics chroniques - EDC - Sd. catatonique
x Trouble de l͛acquisition du langage oral : 20% - Trouble de l͛acquisition des coordinations motrices - Troubles spécifiques des apprentissages - Trouble alimentaire.
x Épilepsie : 20% - Troubles du sommeil

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Aucun examen paraclinique n͛est recommandé de manière systématique pour poser le diagnostic de trouble du spectre autistique.
Entretiens semi-structurés avec les parents : ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revises version) - Echelle de Vineland ÆSymptômes et troubles du développement
Entretiens semi-structurés de la symptomatologie de l͛enfant : ADOS (Autisme Diagnostic Obervation Scale) - PEP-R & CARS (enfant en bas âge)
- Examen clinique général approfondi : (taille, poids, état nutritionnel, interprétation courbe de croissance)
- Examen neurologique (analyse cinétique de croissance du périmètre crânien, observation attentive de la psychomotricité (marche, motricité fine des 2 mains,
oculomotricité, tonus musculaire de l͛axe et des membres, praxies bucco-ĨĂĐŝĂůĞƐ͙Ϳ
- džĂŵĞŶŵŽƌƉŚŽůŽŐŝƋƵĞ;ǀŝƐĂŐĞ͕ƉĞĂƵ͕ĞdžƚƌĠŵŝƚĠƐ͕K'͙Ϳ
Æ Recours à des consultations spécialisées :
- Examen de la vision (ophtalmologique et orthoptique)
- Examen de l͛audition
- Consultation de génétique médicale (d͛ĂƵƚĂŶƚƉůƵƐũƵƐƚŝĨŝĠƐŝƌĞƚĂƌĚŵĞŶƚĂů͕ƐLJŶĚƌŽŵĞĚLJƐŵŽƌƉŚŝƋƵĞ͙Ϳ
- Consultation de neuropédiatrie
Formes cliniques
- Atteinte majeure de la communication & relations interpersonnelles
AUTISME DE KANNER OU AUTISME INFANTILE
- Stéréotypies importantes et envahissantes
Syndrome autistique sévère
- Retard global des acquisitions
- Altération de la réciprocité sociale
SYNDROME D͛ASPERGER - Troubles de la communication verbale et non verbale et intérêts spécifiques
- Très intelligent : Absence de retard mental
- Retard de langage mais sans retard mental
AUTISME DE « HIGHT FUNTIONNING »
- Atteinte importante de la communication verbale

24
 Examens complémentaires sur point d͛appel
INTERROGATOIRE - Évaluation psychologique avec QI et du comportement adaptatif
- IRM cérébrale (sur point d͛appel)
IMAGERIE - EEG de veille et sommeil : Recherche d͛une épilepsie
- Audiogramme - PEA
- Bilan orthophoniste (y compris en absence de développement du langage oral)
Æ Évaluation du niveau de communication verbale et non verbale et de la pragmatique du langage
BILAN - Bilan psychomoteur : Évaluation des coordinations motrices, des praxies et du graphisme
- Bilan génétique
- Bilan métabolique : Phénylcétonurie, anomalie du métabolisme de la créatinine, métabolisme purine/pyrimidine
Diagnostics différentiels
- Surdité congénitale
- Retard mental simple
- Trouble spécifique du langage
ENFANT
- Trouble oppositionnel sévère
- Syndrome génétique, neurologique ou neurodégénératif : Sd. d͛alcoŽůŝƐĂƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ - Sd. de Parder Willi - Sd. de Di-George - Sd. de l͛X fragile..
- Carences graves de stimulations et de soins pendant les 1ère années de vie
- Trouble de la personnalité : Schizotypique
ADULTE
- Trouble de l͛attention avec hyperactivité associé à une maladresse sociale et une anxiété
Traitement : Précoce & Intensif
- Centre de ressource autisme (CRA)
- Structures médico-éducatives : (ULIS)
x SESSAD Autisme : service d͛éducation et de soins à domicile
x IME : institut médico-éducatif
x IMP : institut médico-pédagogique
x IMPRO : institut médico-éducatif et professionnel
STRUCTURES D͛ACCUEIL

Æ Demande à la MDPH pour accès à ces structures : ADL 100% pour compensations financières :
PAP (Projet d͛accompagnement personnalisé)
PPS (projet personnalisé de scolarisation)
x AEEH : Allocation d͛éducation de l͛enfant handicapé
x PCH : Prestation de compensation du handicap
x AJPP : Allocation journalière de présence parentale
- Structures de soins
x Hôpital de jour
x CMP : Centre médico-psychiatrique
x CMPP : Centre médico-psycho-pédagogique
x CAMPS : Centre d͛action médico-sociale précoce
- Lieux de vie : Foyers d͛accueil médicalisés - Foyers de vie
- Développement : Thérapies centrées sur l͛interaction : synchronisation socio-émotionnelle
TRAITEMENT NON MÉDICAMENTEUX

x Durée : 40h /semaine : Floor-time - Denver Model - 3i - Thérapie d͚échange et de développement

Basé sur les connaissances du

- Comportement : Théorie de l͛apprentissage :

développement cérébral et

x Stimulation - Renforcement positif - Apprentissage comportements utiles à la communication

x Durée : 30h /semaines : Méthode ABA - Méthode TEACH
fonctionnel

- Orthophoniste :
x Trouble important : PECS (images et pictogrammes) - MAKATON (signes et pictogrammes) = Outils de communication autre que pour l͛expression
orale
x Bon niveau :
Thérapie de groupe structurée : Habilités sociales - Affirmation de soi
Thérapie individuelle d͛inspiration cognitivo-comportementale : Maladresse - Anxiété sociale
- Thérapie individuelle d͛inspiration cognitivo-comportementale
- Psychomotricité
- Ergothérapie
MÉDICAMENTEUX
TRAITEMENT

- Hétéro- ou auto-agressivité sévère si échecs des interventions comportementales : ANTIPSYCHOTIQUE ATYPIQUE

- Symptômes obsessionnels et compulsifs sévères ou EDC : ANTIDÉPRESSEURS INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE
- Troubles du sommeil : MÉLATONINE
- Trouble de l͛attention avec hyperactivité : MÉTHYLPHÉNIDATE

« L͛ASTUCE du PU » - THÉORIE DE L͛ESPRIT

Attribuer un état mental à une autre personne

Déficitaire chez les troubles du spectre autistique (TSA), retard mental, trouble de la personnalité, trouble de la communication sociale, trouble anxieux, trouble
ƉƐLJĐŚŽƚŝƋƵĞ͙

25
 REPÉRAGE DU RISQUE DE TROUBLE DU SPECTRE AUTISTIQUE ET ORIENTATION
HAS 2018

Identification des signes d'alerte

Inquiétudes des parents pour le développement de leur enfant ou régression

Consultation de suivi obligatoire entre 0 et 6 ans
du développement quel que soit l'âge
(échelle de développement)
Inquiétudes des professionnels de la petite enfance, enseignants

Consultation médicale en soins primaires

Signes d'alerte de TSA ou population à risque
Consultation par un médecin de crèche ou de l'Education nationnale

Consultation dédiée en soins primaires dans les 3 semaines avec

OUI NON
examen clinique approfondi

Poursuite de la surveillance du
Signes d'alerte de TSA Cf. supra
développement

OUI NON DOUTE

Poursuite de la
surveillance du Consultation dédiée en soins primaires à renouveler 1 mois après
développement

SUSPICION DE TROUBLE DU SPECTRE AUTISTIQUE

Cf. "Diagnostic clinique"

- Examen ORL et examen visuel...
- Bilan orthophonique ...
- Bilan du développement moteur ...
- Proposition d'orientation vers un établissement d'accueil

Consultation de suivi, coordination des actions en vue du diagnostic et synthèse des résultats

Evaluation par une équipe spécialisée de 2ème ligne formée au trouble neuro-développemental

26
 TROUBLES DU COMPORTEMENT DE L͛ADOLESCENT - Item 66

Durée > 6 mois

Dépistage
- Questionnaire de Conners (parents et enseignants) - Echelle d͛Achenbach (CBCL) : 4 à 16 ans - Test psychométrique : QI - TEA-CH
TROUBLE HYPERKINÉTIQUE
Trouble déficit de l͛attention +/- hyperactivité (TDA+/-H) TROUBLE OPPOSITIONNEL AVEC PROVOCATION
Trouble neuro-développemental Trouble du contrôle de soi et de la régulation de ses impulsions
Définition
Prévalence = 5% des enfants et adolescents d͛âge scolaire Prévalence = 3%
Prédominance masculine : 1F/3H Æ Fille : TDA sans hyperactivité Prédominance masculine : 1F/1,4H
Début : Âge de la marche (dg plus tardif) Début : Lors de l͛entrée à l͛école
Facteurs de risque
- Naissance prématurée (poids < 2,5kg) : RR = 2,5
- Tabac/OH pendant la grossesse ou complication obstétricale - ATCD familiaux TDAH.
- Trajectoire de vie difficile ͗ĂďƵƐ͕ŶĠŐůŝŐĞŶĐĞĠĚƵĐĂƚŝǀĞĞƚĂĨĨĞĐƚŝǀĞ͕ŵĂůƚƌĂŝƚĂŶĐĞ͕ƉůĂĐĞŵĞŶƚĞŶĨŽLJĞƌ͙
- Histoire de vie marquée par la succession de figures parentales et ruptures
- Négligence familiale, règles éducatives inconsistantes et ambivalentes
- Tempérament très réactif : intolérant à la frustration
- Tempérament difficile, peu contrôlable, peu docile, impatient et non persévérant, réactions émotionnelles fortes, pessimiste, solitaire
- Famille rejetante, négligente, règles éducatives changeantes - Placements répétitifs en institutions͙
- ATCD de personnalité antisociale͕ĂĚĚŝĐƚŝŽŶ͕ĐƌŝŵŝŶĂůŝƚĠ͙
Sémiologie
- HYPERACTIVITE
x Agitation motrice importante : bouge mains, pieds, tête, se tortille sur sa chaise
x Incapacité à rester en place - Bruyant dans ses activités, maladroit, brutal - OPPOSITION
x Prise de risque sans notion de danger x Défiance systématique de l͛autorité
- IMPULSIVITE x Opposition volontaire aux consignes, fait l͛opposé pour contrarier
x Précipitation pour répondre sans attendre la fin de la question - Prise de risque x Accuse les autre au lieu de se responsabiliser
x Incapacité en groupe à attendre son tour, à rester dans la file x Emotions colériques, irritabilité de l͛humeur : perte de contrôle de soi, accès
x Coupe la parole, interrompt les autres, impose sa présence, logorrhée de colère
- INATTENTION - PROVOCATION
x Etourderies, incapacité à maintenir son attention, difficultés à écouter, retenir, x Vindicatif
ŽƌŐĂŶŝƐĞƌ͙ x Rapport hostile avec les autres
x Distractibilité - Discussion en classe x Envie de vengeance ͗ĨąĐŚĠ͕ƌĂŶĐƵŶŝĞƌ͕ŵĠĐŚĂŶƚ͙
x Evitement tâche ou jeu demandant un effort mental
= Procrastination - Oubli ou perte jouet
Diagnostic
Type I : Hyperactif-Impulsif - Type II : Inattentif - Type III : Combiné (ou mixte)
2 formes cliniques :
- Commencé < 5 ans : CIM-10 (< 12 ans DSM-5) Æ AVANT LA PUBERTÉ
Début < 10 ans - Début > 10 ans
- Envahissant : > 2 domaines de la vie de l͛enfant, engendre une souffrance
Complications (80%)
- Troubles de l͛apprentissage : 70%
- Trouble oppositionnel avec provocation : 50% - Trouble déficit de l͛attention +/- hyperactivité
- Trouble anxieux : 30% - Abus de substances toxiques
- Trouble des conduites : 25% - +/- TOP précède l͛apparition des TROUBLES DES CONDUITES
- Trouble thymique - Tics (Sd. de Gilles de la Tourette) - Addiction - TOC - Énurésie
Évaluation
DISPARITION SPONTANÉE Evolution vers un TROUBLE DES CONDUITES
Chronicisation à l͛âge adulte : 65% Disparition spontanée possible
Pronostic
Retard d͛acquisition - Échec scolaire - Difficultés professionnelles - Difficultés d͛intégration sociale - Difficultés attentionnelles - Inattention - Impulsivité - Impatience

TROUBLE DES CONDUITES

Trouble du contrôle de soi et de la régulation de ses impulsions
Durée > 6 mois
Définition Facteurs de risque
Prévalence = 1,5%
Prédominance masculine : 1F/3H - Début : Progressif dans l͛enfance avec révélation < 16 ans Idem. « TDAH et TOP
NB : Trouble des conduites + Episode dépressif caractérisé = Trouble mixte des conduites & des émotions
Sémiologie
CONDUITES ANTISOCIALES - Violation de la loi, non-respect de l͛autorité
- Agression : fait souffrir psychologiquement et physiquement - Accès de colère, intenses et fréquents
- Destructions des biens des autres - Irresponsabilité - Manque de remords, culpabilité et empathie : froideur
- Attitude fourbe, sournoise, charme, vole et ment : ne tient pas ses promesses - Traits de personnalité narcissique
Diagnostic Complications (80%)
- Circonscrit au milieu familial ou pas - Trouble déficit de l͛attention +/- hyperactivité (mauvais pronostic)
- Mal ou bien socialisé - TOP (mauvais pronostic)
- Répercussions fonctionnelles : Légères - Modérées - Sévères - Troubles de l͛apprentissage - Troubles anxieux
- 2 formes cliniques : Début < 10 ans ou > 10 ans - Episode dépressif caractérisé - Abus ou dépendance à des substances
Évaluation Pronostic
Atténuation ou rémission spontanée - Echec scolaire, suspension, exclusion, isolement, marginalisation, criminalisation
TROUBLE DE LA PERSONNALITE ANTISOCIALE - Conduites à risque ͗ƐĞdžƵĞůůĞ͕ĂĚĚŝĐƚŝŽŶ͙

27
 Bilans complémentaires sur point d͛appel
+/- HOSPITALISATION = Accord des 2 parents
- TENSION ARTÉRIELLE - TEMPÉRATURE - GLYCÉMIE CAPILLAIRE - BIOLOGIE STANDARD - ECG - OPH - ORL (audiogramme) - POLYSOMNOGRAPHIE
- TEST PSYCHOMÉTRIQUE : QI - Épreuves attentionnelles - BILAN ORTHOPHONISTE +/- Bilan psychomoteur
- EEG - IMAGERIE CÉRÉBRALE : scanner ou IRM
- Caryotype CGHarray
Prise en charge
- Psychoéducation : TCC (Programmes type Barkley) - Psychothérapie individuelle - Thérapie familiale systémique - Remédiation cognitive
- Prise en charge scolaire :
x Milieu scolaire ordinaire +/- AVS :
PAI : projet d͛accueil individualisé
PPRE : programme personnalisé de réussite éducative +/- ALD 100%
PPS : Programme personnalisé de scolarisation Æ dossier MDPH
x Milieu spécialisé en ITEP (institut thérapeutique éducatif et pédagogique) + dossier MDPH
- Prise en charge socio-éducative
x AEH : Allocation enfant handicapé financée par conseil général sur l͛acceptation du dossier MDPH
x AEA : Aide éducative et administrative
x Information préoccupante : Réalisation d͛une enquête sociale dans le milieu familial
Traitement

- 1ère intention : PSYCHOTHÉRAPIE

Æ TROUBLE DES CONDUITES :

- 2ème intention : ANTIPSYCHOTIQUE ATYPIQUE : Rispéridone (> 5 ans) - Cyamémazine (Tercian®) (> 3 ans en gouttes ou > 6 ans en comprimé) - Lévomépromazine -
Halopéridone - Tiapride (> 3 ans en gouttes)
x Les antipsychotiques sont à utiliser en 1ère intention en cas d͛urgence ou crise clastique.

Æ TROUBLE DÉFICIAIRE DE L͛ATTENTION ET HYPERACTIVITÉ :

- 2ème intention : MÉTHYLPHÉNIDATE : Psychostimulant dérivé des amphétamines Æ Ritaline® LI/LP - Concerta® LP - Medikinet® LP : Efficacité : 70%
- Prescription initiale : hospitalière (psychiatre, neurologue ou pédiatre) Æ Ordonnance sécurisée 28 jours
- Bilan pré-thérapeutique : Pouls, TA, ECG +/- avis cardiologue - Taille, poids, IMC, courbe de croissance +/- EEG, TSH, T3 et T4 - NFS - Ionogramme sanguin - BHC
- Contre-indications : Enfant < 6 ans - Épisode dépressif caractérisé - Troubles anxieux sévères non traités - Allergies - Grossesse/Allaitement - Epilepsies - Thyrotoxicose -
Glaucome - Troubles du rythme - Angor - Anévrisme
- Effets secondaires : IL N͛Y A PAS DE RISQUE D͛ADDICTION au MÉTHYLPHÉNIDATE
x Tics - Labilité thymique - Dépression - Anxiété - Anorexie - Retard de croissance staturo-pondérale (réversible)
x Somnolence, vertiges - Troubles du sommeil - Céphalées
x Troubles du rythme - Crampes - Dyskinésies - Trouble de l͛accommodation - Épilepsie - Allergie - Douleurs abdominales
- Surveillance /6 mois : Recherche des effets secondaires - Taille/Poids - Vitesse de croissance - Appétit - Pouls, TA +/- ECG

28
 TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM - Item 67

Epidémiologie
Ensemble des troubles psychiques de la grossesse et du post-partum correspondant à tous les troubles psychiatriques liés à la période périnatale qui s͛étend de la
conception à la première année de l͛enfant, incluant l¶accouchement et l¶allaitement - GROSSESSE à 1 an POST-PARTUM
Facteurs de risque
- Antécédent de troubles psychiatriques personnels ou familiaux
PSYCHIATRIQUES
- Trouble lié à l͛usage de substance : Alcool
- Age < 20 ans ou > 35 ans - ĠĐŽƵǀĞƌƚĞŽƵƐƵƐƉŝĐŝŽŶĚĞŵĂůĨŽƌŵĂƚŝŽŶŽƵĚĞƉĂƚŚŽůŽŐŝĞĨƈƚĂůĞ
GYNÉCO-OBSTÉTRICAUX - Primiparité - 'ƌŽƐƐĞƐƐĞĐŽŵƉůŝƋƵĠĞ;ĚŝĂďğƚĞ͕,d͕Z/h͙Ϳ
- Grossesse non désirée - Accouchement dystocique ou césarienne
- Mère célibataire - Difficultés conjugales
- Précarité socio-économique - Faible niveau d͛éducation - Isolement social
ENVIRONNEMENTAUX
- ATCD d͛abus ou de maltraitance dans l͛enfance
- Facteurs culturels concernant principalement les femmes migrantes : langues - ƌŝƚƵĞůƐ͙

GROSSESSE ET POST-PARTUM CHEZ UNE FEMME PRÉSENTANT DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ANTÉRIEURS À LA GROSSESSE

- Décompensation d͛un trouble de l͛humeur ou d͛une schizophrénie :

TROUBLES DE L¶HUMEUR ET
x Symptômes habituels +/- confusion avec risque suicidaire et d͛infanticide (spécifique de la femme enceinte)
SCHIZOPHRÉNIE
- Altération des liens précoces avec l͛enfant Æ Prise en charge en unité mère-bébé
TROUBLES ADDICTIFS - Évaluation maternelle et pédiatrique
TROUBLES ANXIEUX - Aggravation des troubles anxieux, en particulier des TOC.
Précautions d¶emploi des psychotropes au cours de la grossesse et allaitement
En pratique, avant toute prescription médicamenteuse pour une femme enceinte ou ayant le désir de le devenir, se référer au site du CRAT.
Absence d͛arrêt brutal - Posologie minimale efficace
- Anxiolytiques : À éviter, si besoin : BZD T½ courte ou AntiH1 sédatif (Hydroxyzine, Atarax®)
- Anti-dépresseurs : ISRS sauf paroxétine (Déroxat®) pendant le T1 du fait risque de malformation
- Antipsychotiques : 1ère et 2ème génération des antipsychotiques sont utilisables pendant la grossesse.
- Thymorégulateurs : Olanzapine (Zyprexa®) et Lamotrigine (Lamictal®)
x Tératogène : Acide valproique (Dépakine®) et dérivés - Lithium (malformation cardiaque au T1)
- Électroconvulsivothérapie (ECT) : Indication privilégiée dans les épisodes aigus, après 24 SA : surveillance obstétricale et échographique

TROUBLE PSYCHIQUE PENDANT LA GROSSESSE CHEZ UNE FEMME SANS ANTÉCÉDANT PSYCHIATRIQUE

NAUSSÉES & VOMISSEMENTS
GRAVIDIQUES
TROUBLES ANXIEUX
ÉPISODE DÉPRESSIF
CARACTÉRISÉ
DÉNI DE GROSSESSE
- T1 : 50% des cas : Absence de retentissement sur l͛état général Æ Disparition spontanée au T2
- Si pérennisation au T2 avec retentissement sur la prise de poids et troubles hydro-électrolytiques Æ Hospitalisation
- 5 à 15% des femmes dans la période prénatale Æ T1 & T3
- Sémiologie : Préoccupations se rapportant directement à la grossesse :
x Modifications corporelles - ZŝƐƋƵĞĚĞŵĂůĨŽƌŵĂƚŝŽŶĨƈƚĂůĞ- Angoisses de l͛accouchement - Capacité à s͛occuper du bébé
- Clinique : Crainte permanente - Crise d͛angoisse - Conduites d͛évitement ou de réassurance - Obsessions - Rituels - Troubles des
conduites alimentaires ou du sommeil
- Complications :
x Aggravation en post-partum
x Évolution vers un épisode dépressif caractérisé
- Traitement : Accompagnement de la femme ou du couple par des méthodes de préparation à l͛accouchement
x Psychothérapie de soutien +/- Anxiolytique si sévère
Æ Réévaluation en post-partum
- 10% des femmes enceintes en anténatal
- Sémiologie : EDC (léger à moyen) avec ĐƵůƉĂďŝůŝƚĠĐĞŶƚƌĠĞƐƵƌůĞĨƈƚƵƐĞƚƐĞŶƚŝŵĞŶƚĚ͛incapacité maternelle
- Complications :
x Risques obstétricaux
x Évolution vers un épisode dépressif caractérisé du post-partum
- Traitement : Psychothérapie de soutien +/- Antidépresseurs
- Prévalence : 3 / 1 000 Æ Aucune relation avec des pathologies psychiatriques maternelles
- Sémiologie : Non prise de conscience de l͛état de grossesse INVOLONTAIRE avec peu de modifications corporelles, ménorragies,
absence d͛augmentation mammaire.
x Déni partiel à partir de 22 SA
x Déni total jusqu͛à l͛accouchement
- Complication liée au non suivi obstétrical
- Surveillance psychologique de la mère et des interactions précoces mère-bébé.

29
 TROUBLE PSYCHIQUE DU POST-PARTUM CHEZ UNE FEMME SANS ANTÉCÉDANT PSYCHIATRIQUE

Troubles BABY BLUES - Post-partum blues ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ ÉPISODE MANIAQUE DU POST-PARTUM ÉPISODE PSYCHIOTIQUE BREF TROUBLES ANXIEUX
Ce n¶est pas un trouble psychiatrique DU POST-PARTUM Psychose puerpérale
Epidémiologie État adaptatif physiologique : 30 à 80% 15% 1 / 1 000 1 à 2 / 1 000
ème Prolongation du baby blues > 7 jours BRUTAL, dans les 4 premières semaines après
Syndrome du 3 jour BRUTAL, dans la semaine après l͛accouchement
Date Dans l͛année suivant l͛accouchement l͛accouchement
Durée : 4 à 10 jours ou installation progressive au cours du T3
Pic : 3 à 6 semaines Pic à 10 jours
Épisode dépressif caractérisé léger à moyen Prodromes : Baby blues sévère avec éléments de
1) Sans caractéristique psychotique confusion et de bizarreries
Humeur triste, découragement, incapacité Agitation
Plaintes somatiques insistantes Trouble thymique : mélancolie et/ou maniaque
Anxiété importante avec phobie d͛impulsion ou Épisode maniaque CONFUSION avec LABILITE des symptômes et
Anxiété - Irritabilité évitement du contact CONFUSION ou BIZARRERIES désorientation spatio-temporelle
Clinique Labilité émotionnelle Forte culpabilité Caractéristiques mixtes Perturbation du rythme veille-sommeil
Fatigue et plaintes physiques Troubles des interactions mère-bébé Caractéristiques psychotiques plus fréquentes : Idées délirantes POLYMORPHE centrées sur :
Crise de larmes 2) Caractéristique psychotique (mélancolique) x Polymorphe x Maternité
Crainte de ne pas pouvoir s͛occuper du = Psychose puerpérale x Thématique centrée sur la maternité, x Accouchement
bébé Idées délirantes dont le thème est centré sur le bébé accouchement, le bébé ou le conjoint x Bébé ou conjoint
(monothématique) Risque suicidaire & infanticide Risque suicidaire & infanticide
Æ Début INSIDIEUX
x Idée de substitution « L͛ASTUCE du PU »
x Empoisonnement La psychose puerpérale n͛est pas un épisode
psychotique bref. Elle correspond à tout épisode
x Envoûtement
d͛ordre psychiatrique du post-partum qui
x Idées délirantes sur la filiation
présenterait une composante psychotique
Risque suicidaire & infanticide
Suivi ambulatoire +/- hospitalisation
- Psychothérapie L͛épisode permet de poser le diagnostic de
De novo ou préexistant

Traitement Abstention thérapeutique
Accompagnement par des soignants
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
x Individuelle (mère) trouble bipolaire Antipsychotique +/- anxiolytique
x Mère-bébé URGENCE THÉRAPEUTIQUE Abstention d͛allaitement
- Antidépresseur +/- Anxiolytique Thymorégulateur +/- NL atypique si psychose - Sismothérapie si gravité des symptômes et
- Éviction de l͛allaitement Éviction de l͛allaitement risque suicidaire/infanticide
- Si mélancolie : Sismothérapie - Si épisode maniaque sévère : séparation - Suivi ambulatoire +/- PMI (protection
- Si dépression sévère : séparation mère-bébé mère-bébé maternelle infantile)

Isolé
Complication si > 15 J : Trouble bipolaire : 70%
Risque de récidive lors d͛une grossesse ultérieure : Risque de récidive lors d͛une grossesse
Evolution Episode dépressif caractérisé Récidives lors grossesses ultérieures : 25%
25% ultérieure : 50%
Schizophrénie : 10%
« L͛ASTUCE du PU » Diagnostics différentiels
Le post-partum aggrave les troubles anxieux, en particulier les troubles obsessionnels et compulsifs.

- Rechercher systématiquement des signes d͛hypomanie qui classeraient alors le trouble comme épisode dépressif caractérisé mixte (assez fréquent dans le post- - Thrombophlébite cérébrale Æ IRMc
partum). La prise en charge serait alors différente. - Rétention placentaire
Phobies d¶impulsion : passage à l͛acte à l͛égard du bébé
Phobie infanticide
Etat de stress post-traumatique si accouchement en urgence ou compliqué = 2 à 8% (1,5 à 3% cf. coll. de GO)

- Il faut retenir qu͛un épisode dépressif caractérisé du post-partum fait craindre l͛existence d͛un trouble bipolaire sous-jacent. - Infections
Æ Reconnaissance du trouble par la mère :

- Des symptômes hypomanes amènent donc à être très vigilant sur la prise en charge médicamenteuse - Prise de toxiques/médicaments
-
-
-

30
 TROUBLES PSYCHIQUES DU SUJET ÂGÉ- Item 68
Âge seuil : 65 ans

TROUBLES DE L͛HUMEUR (1 à 4%) & TROUBLES ANXIEUX (> 10%)

ÉPISODE DÉPRESSIF CARACTÉRISÉ

Associé à un déclin fonctionnel - PASSAGE A L͛ACTE ET SUICIDE « accomplis » plus fréquemment

- Désordres gastro-intestinaux - AEG - Douleurs ostéo-articulaires et musculaires - Cardio-vasculaires
ATYPIQUE
- Insomnies - Amaigrissement - Plainte mnésique - Désintérêt des activités - Irritabilité
- Idées de persécution - Jalousie - Culpabilité ou hypochondrie
CARACTÉRISTIQUES PSYCHOTIQUES - Syndrome de Cotard : Négation d͛organe ou de sa propre personne
- Hallucinations (rare)
ASSOCIÉ À DES COMORBIDITÉS
- Maladie d͛Alzheimer et maladies apparentées : 50% d͛épisode dépressif caractérisé
MÉDICALES NON PSYCHIATRIQUES
- Âge > 55 an : Troubles cognitifs
DÉBUT TARDIF - Anomalies IRM : Lésions vasculaires diffuses
- Risque augmenté d͛évolution vers une maladie d͛Alzheimer
- Troubles anxieux : anxiété généralisée et troubles phobiques
- Troubles bipolaires : 20% diagnostiqués > 55 ans
ASSOCIÉ À DES COMORBIDITÉS ÉCHELLE PSYCHOMÉTRIQUE
x Symptômes maniaques, épisode mixte et symptômes psychotiques moindres
MÉDICALES PSYCHIATRIQUES MADRS - GDS
x Meilleure réponse au Lithium
x Lésions cérébrales plus importantes.
Prise en charge
+/- Hospitalisation avec ou sans consentement - PREVENTION DU PASSAGE A L͛ACTE
- Inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS) : Faible posologie, adapté à la fonction rénale, avec augmentation progressive
x Si 1ère épisode : Durée minimum de 1 an APRÈS rémission
Æ Évaluation de l͛efficacité : 6 à 12 semaines APRÈS obtention de la dose minimale efficace (réponse plus lente que chez les sujets jeunes)
- Anxiolytique non systématique
- Si trouble bipolaire associé : Thymorégulateur : Lithium Æ Dose : 0,4 à 0,7 mEq/L

TROUBLES PSYCHOTIQUES

- Diminution des idées délirantes

SCHIZOPHRÉNIE VIEILLIE
SCHIZOPHRÉNIE TARDIVE
TROUBLE DÉLIRANT PERISTANT
- Augmentation des troubles cognitifs et du syndrome dépressif
- Perte d͛autonomie : 50%
SCHIZOPHRÉNIE TARDIVE
SCHIZOPHRÉNIE TRÈS
TARDIVE
- Fréquent : Item 63
- Débute entre 40 et 60 ans - Prédominance féminine
- Hallucinations visuelle, cénesthésique et olfactive
- Augmentation des idées délirantes de persécution
- Diminution des symptômes de désorganisation et négatifs
- Début > 60 ans avec souvent des ATCD familiaux
- Déficit sensoriel - Isolement social - Symptômes affectifs
Prise en charge

Antipsychotique de 2ème génération - Posologie diminuée par 4 par rapport aux doses du sujet jeune

Diagnostics différentiels
- Troubles de l͛humeur avec symptômes psychotiques
- Symptômes psycho-comportementaux de la démence
- Trouble psychotique d͛origine médicale non psychiatrique et induit par une substance

SYMPTÔMES PSYCHIATRIQUES DES PATHOLOGIES NEURODÉGÉNÉRATIVES & CÉRÉBROVASCULAIRES (Alzheimer et apparentées)

SPCD
- Symptômes psychotiques :
- APATHIE : Diminution initiation des comportements auto-initiés avec baisse
x IDÉES DÉLIRANTES : 20%
des activités = Indifférence émotionnelle Æ Le sujet n͛en souffre pas
Délire de persécution
- Symptômes dépressifs : Baisse cognitive et émotionnelle
Tb. de l͛identification avec sd. de Capgras (délire d͛illusion des sosies)
- Autres : Agitation - Agressivité - Anxiété - Euphorie - Désinhibition - Irritabilité
Délire d͛infestation (syndrome d͛Ekbom)
- Comportements moteurs aberrants - Troubles du sommeil - Altération de
x HALLUCINATIONS : 10%
l͛appétit
Visuelles (Démence à corps de Lewy - Alzheimer)

PSYCHOPHARMACOLOGIE & VIEILLISSEMENT

ANXIOLYTIQUES
ANTIDÉPRESSEURS
THYMORÉGULATEURS
ANTIPSYCHOTIQUE
- Faible posologie Æ Privilégier les T ½ courte en aigu : Efficaces & bien tolérés chez les sujets âgés
x Éviter antihistaminiques (Atarax®) : Sujets âgés très sensibles aux effets anticholinergiques (Constipation - RAU - GAFA - QT)
- Durée maximum de 12 semaines
- Effets secondaires : Sédation - Trouble cognitif - Confusion - Amnésie - Chute - Réaction paradoxale - Dépendance et syndrome de
sevrage - Insuffisance respiratoire aiguë
- 1ère intention : ISRS, débuté à posologie basse avec augmentation progressive des doses
- Lithium Æ Elimination rénale, à adapter à la fonction rénale. Effets secondaires peuvent être sévères
- 1ère intention : Antipsychotique atypique
- Effets anticholinergiques : Bouche sèche - Constipation - RAU - Tachycardie & n QT - Vision floue - Exacerbation d͛un GAFA -
Confusion - Idées délirantes - Altération cognitive - Sédation - Hypotension - Chutes - Fractures
31
 TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES CHEZ L͛ADOLESCENT ET L͛ADULTE - Item 69
2016

ANOREXIE MENTALE - Anorexia nervosa

Epidémiologie Evolution
Prévalence vie entière = 0,6% - Rémission complète : 30 à 50%
Mortalité = 1% /an - Rémission partielle : 30% - Rechutes fréquentes : 50% - Chronique : 30%
Prédominance féminine 8F/1H - Décès : 5 à 10% dans les 10 ans post-diagnostic
Âge au diagnostic : 15-25 ans lors de la transformation corporelle x ACR (TdR) - Déséquilibre métabolique - Infection - Suicide
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Sémiologie - Critères DSM5
Questionnaire de dépistage : SCOFF/EAT - EDE/EDI
Durée > 3 mois
- RESTRICTION des apports énergétiques par rapport aux besoins conduisant à un poids significativement bas Æ Règles inflexibles
- PEUR INTENSE DE PRENDRE DU POIDS et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale : Pesé ou vérification de la silhouette plusieurs fois par jour
Æ DISTORSIONS COGNITIVES :
- ALTÉRATION DE LA PERCEPTION DU POIDS ou DE LA FORME de son propre corps : dysmorphophobie
x Faible estime de soi (influencée excessivement par le poids ou la forme corporelle) - Préoccupations excessives
x Croyances erronées sur les aliments et fonctionnement digestif - Évitement alimentaire
x Anomalies neuropsychologiques - Traits obsessionnels - Surinvestissement intellectuel - Altération de la sexualité
- DÉNI DE LA MAIGREUR : Manque de reconnaissance persistant de la gravité de la maigreur actuelle - Banalisée - Absence de conscience du trouble (NO-insight)

TYPE RESTRICTIF TYPE ACCÈS HYPERPHAGIQUE-PURGATIFS

Au cours des 3 derniers mois : Présence de crises d͛hyperphagie récurrentes et/ou a

recouru à des vomissements provoqués ou à des comportements purgatifs
Au cours des 3 derniers mois : la perte de poids est essentiellement obtenue par le
- Vomissements provoqués
régime, le jeûne et/ou l͛exercice physique excessif
- Prise de laxatifs Æ Risque d͛hypokaliémie +/- mélanose colique
- Hyperactivité physique (en particulier la danse ou sport en compétition)
- Prises de diurétiques - Coupe-faim
- Exposition accrue au froid
- Hormones thyroïdiennes - Dérivés des amphétamines
- Potomanie Æ Risque d͛hyponatrémie
Signes cliniques associés
- AMÉNORRHÉE = hypopituitarisme d͛origine HYPOPHYSAIRE (primaire ou - Amyotrophie - Hypoglycémie +/- malaise
secondaire) = Diminution des pics pulsatiles de la GnRH et de FSH responsable - Anémie carentielle : 15%
d͛une absence d͛ovulation mais en pratique des ovulations peuvent parfois - Thrombopénie - Lymphopénie - Leucopénie
avoir lieu, ce qui peut mener à des grossesses non désirées - Stéatose hépatique
Æ Moyens contraceptifs à mettre en place même si aménorrhée. - Troubles du rythme
- LANUGO - HypoTA - Hypothermie
- Ostéoporose - Retard de croissance : - Troubles digestifs : RGO - Retard de la vidange gastrique
x Carence en vit. D - Hypercatabolisme osseux lié à la carence oestrogénique - Hypertrophie des glandes salivaires - Érosions dentaires
- OMI - HYPONATREMIE - HYPOCALCEMIE - HYPOKALIEMIE - IREIN fonctionnelle - Syndrome de Malory-Weiss
Formes spécifiques
- Rare et mauvais pronostic : corps musclé et sans graisse
HOMME
- Trouble de la personnalité, identité sexuelle +/- psychotique
PRÉ-PUBÈRE - Refus alimentaire + hyperactivité comportementale
Diagnostics différentiels
Somatiques Psychiatriques
- Tumeurs cérébrales (TC et craniopharyngiome)
- TOC
- Leucémie
- Trouble psychotique chronique : schizophrénie
- Maladie du tractus digestif : MICI - Achalasie de l͛ƈƐŽƉŚĂŐĞ
- Phobie alimentaire
- Hyperthyroïdie
- Épisode dépressif caractérisé +/- majeur
- Diabète insulino-dépendant
- Trouble de la personnalité (Borderline, évitante et obsessionnelle)
- Pan-hypopituitarisme - Maladie d͛Addison
Comorbidités psychiatriques
- Dépression : 70% Æ RISQUE SUICIDAIRE - Troubles anxieux généralisés
- TOC : rituels de rangement, vérifications & lavages - Personnalité borderline ou état limite ͗ĂƵƚŽŵƵƚŝůĂƚŝŽŶ͙
- Phobie sociale - Addiction : psychotrope (psychostimulant)
Examens complémentaires du RETENTISSEMENT
- NFS - Plaquettes - CRP
BIOLOGIQUE - Ionogramme sanguin & urinaire - Urée - Créatinine - DFG - Bilan phosphocalcique - 25-OH-D3 - Albumine/Pré-albumine
- BHC - TSH - Toxiques urinaires
- Électrocardiogramme : QT long - Tachycardie (FA-TV) - Pause sinusale - Onde T négative au-delà de V3 avec sus-décalage ST
PARACLINIQUES
- Ostéodensitométrie à 6 mois puis /2 ans - Impédancemétrie (% de masse grasse)+/- Imagerie cérébrale

CRITÈRES D͛HOSPITALISATION
Attention, la fièvre n͛est pas un motif d͛hospitalisation
- Perte de poids t 20% en 3 mois (t 2kg/semaine si < 18 ans) - Amyotrophie importante - Hypotonie axiale - Hypothermie - HypoTA
- Enfant : IMC < 12.7 à 13-14 ans - IMC < 13.2 à 15-16 ans - IMC < 14 si > 17 ans - Anomalies ECG - Bradycardie < 40 bpm - Hypoglycémie - Cytolyse > 10N
- Malaises - Chutes - Pertes de connaissance - Vomissements incoercibles - Troubles hydro-électrolytiques ou métaboliques sévères - Insuffisance rénale
- Restriction extrême : refus de manger ou de boire - Aphagie - Leucopénie ou neutrophilie
- Échec de renutrition ambulatoire - Tentative de suicide ou projet suicidaire précis - Automutilations répétées
- Idéations obsédantes intrusives et permanentes - Dépression - Abus de substance - Anxiété sévère - Symptômes psychotiques - TOC
- Incapacité à contrôler les comportements compensatoires - Problèmes familiaux - Épuisement familial - /ƐŽůĞŵĞŶƚ͙

32
 Facteurs de mauvais pronostic
- Délai important avant prise en charge - SEXE MASCULIN
- Forme à début tardif ou très précoce - Mauvaise qualité de vie relationnelle, sexuelle et socio-familiale
- Déni de la maladie (> 4 ans) - Comorbidité psychiatrique - VOMISSEMENTS associés
Traitement
Multidisciplinaire - Interrompue - Prolongée > 1 an après la rémission
- OBJECTIFS PONDERAUX « CONTRACTUALISÉS »
x Renutrition - Réeducation nutritionelle et diététique : alimentation qualitative et quantitativement correcte & comportements adaptés
Æ Attention au SYNDROME DE RENUTRITION
- PROGRAMME DE SOINS (3 à 4 mois)
- Corriger les distorsions cognitives - Attitudes dysfonctionnelles - Renforcer le « moi » - Améliorer les relations interpersonnelles
- THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE > 1 an - Thérapie de soutien - Entretiens motivationnels - Thérapie familiale ou systémique - Thérapie d͛inspiration
analytique +/- Médiation corporelle
- Absence de pharmacologie spécifique
- +/- ANTI-PSYCHOTIQUE (allongement QT) +/- ANTI-DÉPRESSEUR si sd. spécifiques dominent le tableau (Sd. dépressif - Anxiété - TOC), éviter la fLuoxetine (anorexigène)

BOULIMIE MENTALE - Bulimia nervosa

Epidémiologie
Prévalence vie entière = 1 à 1.5% - Taux de mortalité : 2% /10 ans Bon niveau intellectuel et/ou social dans les suites d͛un régime restrictif ou de
Prédominance féminine 3F/1H - Zone urbaine - Guérison à 12 ans : 70% vomissements provoqués
Âge au diagnostic : 10-19 ans lors de la transformation corporelle Fluctuation pondérale (+/- 2 à 5kg) mais la BOULIMIE EST À POIDS NORMAL.
Sémiologie - Critères DSM5
SCOFF, BULIT-R ou BITE
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Fréquence > 1 /semaine pendant > 3 mois
- HYPERPHAGIE INCONTRÔLÉE : « Craving » - Hypercalorique Retentissement et comorbidités identiques à
x Absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne en peu de temps (< 2h) ceux de l͛anorexie hors :
x Associées à une impression de PERTE DE CONTRÔLE des quantités ingérées ou l͛impossibilité de s͛arrêter. - Syndrome pseudo-occlusif et prise de
- COMPORTEMENT COMPENSATOIRES VISANT A EVITER LA PRISE DE POIDS poids dans la boulimie
x Vomissements provoqués (+/- culpabilité) - Prise de laxatifs ou de diurétiques - Jeûnes - Exercice excessif - Restriction alimentaire « inter-crises »
x Fluctuations pondérales rapides de l͛ordre de 2 à 5 kg - Fatigue intense.
- ALTÉRATION DE LA PERCEPTION DU POIDS ET DE LA FORME : Estime de soi perturbée - Dysmorphophobie
Æ PATIENT CONSCIENT DE SON TROUBLE (en souffrance) - Culpabilité
Nb : Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d͛une période d͛anorexie mentale.
Diagnostics différentiels
Somatiques Psychiatriques
- Tumeurs cérébrales et formes d͛épilepsies - Episode dépressif caractérisé
- Sd. Klein-Levin : Hyperphagie - Hypersomnie périodique - Trouble de la personnalité : Borderline
- Sd. Klüver-Bucy : Hyperphagie - Agnosie visuelle - Hyperoralité - - Hyperphagie boulimique = Frénésie alimentaire SANS compensation Æ obésité
Hypersexualité - Anorexie mentale de type accès hyperphagique/purgatif
Comorbidité psychiatrique
- Addictions (35%) : Alcool - Tabac - Anxyolytique - Troubles anxieux généralisés
- Episode dépressif caractérisé Æ RISQUE SUICIDAIRE - Phobie sociale
- Trouble bipolaire - Personnalité borderline ou état limite : automutilations͙
Examens complémentaires Æ Idem anorexie.
- NFS - Plaquettes - CRP
BIOLOGIQUE - Ionogramme sanguin & urinaire - Urée - Créatinine - DFG - Bilan phosphocalcique - 25-OH-D3 - Albumine/Pré-albumine
- BHC - TSH - Toxiques urinaires
PARACLINIQUES - Électrocardiogramme - Ostéodensitométrie +/- Imagerie cérébrale (ne pas faire d͛impédancemétrie)

CRITÈRES D͛HOSPITALISATION
Attention, la fièvre n͛est pas un motif d͛hospitalisation
- Modification brutale du poids ou cassure de la courbe de croissance - Anomalies à l͛ECG - Bradycardie - Hypoglycémie - Cytolyse (ASAT ou ALAT) > 10N
- Sévérité des crises et fréquence élevée (> 8 /semaine) - Troubles hydro-électrolytiques ou métaboliques sévères - Insuffisance rénale
- Échec de stratégie ambulatoire - Leucopénie ou neutrophilie
- Conduites compensatoires mettant en danger la vie du patient - Tentative de suicide ou projet suicidaire précis
- Incapacité à contrôler les comportements compensatoires - Automutilations répétées
- État de mal boulimique - Signes cliniques de dénutrition - Dépression - Abus de substance - Anxiété sévère - Symptômes psychotiques - TOC
- Amyotrophie importante Hypotonie axiale - Hypothermie - HypoTA - Problèmes familiaux - Épuisement familial - /ƐŽůĞŵĞŶƚ͙
Facteurs de mauvais pronostic
- Comorbidité psychiatrique - Existence d͛une OBÉSITÉ PRÉMORBIDE
- Sévérité initiale du trouble - Poids bas ou différent du poids physiologique - Mauvaise estime de soi ou trouble de l͛affirmation de soi
- Existence de vomissements - Environnement conflictuel, rigide ou moralisateur
Traitement
Somaticien - Psychiatre - Patient
- 1ère intention : THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTMENTALE Æ Rémission : 50%
x Observation comportementale : CARNET ALIMENTAIRE & Crise induite
- 2ème intention : ANTIDÉPRESSEUR : INHIBITEUR SÉLECTIF DE LA RECAPTURE DE LA SÉROTONINE (FLUOXETINE, Prozac£ car effet anorexigène) si TCC impossible
x Posologie = 60mg/J Æ Dose plus importante que dans les épisodes dépressifs caractérisés.
x Délai d͛action : 3 semaines
Nb : L͛association TCC + ISRS n͛a pas montré d͛efficacité supérieure aux TCC seules.
- +/- TOPIRAMATE (prescription de spécialiste) = Anti-épileptique
- Psychothérapie familiale : adolescent
- Corriger les distorsions cognitives - Attitudes dysfonctionnelles - Renforcer le moi - Améliorer les relations interpersonnelles
- Psychoéducation : Affirmation de soi
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 HYPERPHAGIE BOULIMIQUE - ACCÈS HYPERPHAGIQUE
Binge Eating Disorder (BED)
Epidémiologie
Prévalence = 3 à 5% Facteurs de risque : Obésité (40%) - Traumatisme ou abus sexuels
Prédominance féminine 2F/1H - Guérison > 70%
Début : Adulte (25 ans) - Chronicisation +++
Sémiologie - Critères DSM5
Fréquence > 1 /semaine pendant > 3 mois Retentissement
- ÉPISODES RÉCURRENTS D͛HYPERPHAGIE INCONTROLÉE : « Craving » - Hypercalorique - Troubles digestifs : Halitose - RGO -
x Absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne en peu de temps (< 2h) Ballonnement - Dl. abdominales - Tb. transit
x Associées à une impression de PERTE DE CONTRÔLE des quantités ingérées ou l͛impossibilité de s͛arrêter. - Stéatose hépatique
- Associés avec au moins 3 éléments suivants : - Complications de l͛obésité
x Prise alimentaire plus rapide que la normale (< 20 minutes) = TACHYPHAGIE - Mauvais état nutritionnel +/- dénutrition
x Prise alimentaire jusqu͛à la sensation de « trop-plein » - Hypofertilité - Infertilité
x Absorption de grandes quantités d͛aliments sans sensation de faim = HYPERPHAGIE Comorbidité psychiatrique
x Prises alimentaires solitaires du fait de la gêne occasionnée par les quantités ingérées
x Dégout de soi - Dépression - CULPABILITÉ : PATIENT CONSCIENT DE SON TROUBLE (en souffrance) Idem. Boulimie
- Pas de comportement compensatoire inapproprié = PATIENT EN SURPOIDS/OBÈSE
Diagnostics différentiels
Somatique Æ Idem. Boulimie Psychiatrique
- Tumeurs cérébrales et formes d͛épilepsies - Boulimie - Obésité morbide
- Sd. de Klein-Levin : Hyperphagie - Hypersomnie périodique - Episode dépressif caractérisé et trouble bipolaire
- Sd. Klüver-Bucy : Hyperphagie - Agnosie visuelle - Hyperoralié - Hypersexualité - Trouble de la personnalité : Borderline - Evitante - Dépendante
Traitement
Idem. Boulimie

PICA

Epidémiologie - Définition Evolution

Jeune enfant - Décès selon le type d͛ingesta
INGESTION RÉPÉTÉE DE SUBSTANCES NON NUTRITIVES > 1 MOIS - Trouble du transit, occlusion intestinale, fausses routes
Approche comportementale - SATURNISME (Ingestion de peinture au plomb)
+/- Neuroleptique si délire associé - Infections bactériennes et parasitaires
Etiologie Diagnostics différentiels
- Sd de Klein Levin et Klüver-Bucy
- Carence martiale ou zinc
- Carence en fer & zinc
- Négligence - Carence parentale et trouble de l͛attachement
- Anorexie mentale
- Retard de développement
- Trouble factice
- Trouble psychiatrique : Autisme - Schizophrénie
- Equivalent de comportement auto-agressif

MÉRYCISME

Epidémiologie - Définition Evolution

Prédominance masculine
Début : Nourrisson - Guérison spontanée
Facteurs de risques : Retard mental - Problème psychosociaux - Chronicisation sur un mode sévère
Associé à l͛anorexie ou à la boulimie : 20% - Risque : Dénutrition - Déshydratation - Retard de développement
Technique comportementale & relaxation
Sémiologie Diagnostics différentiels
= RÉGURGITATIONS RÉPÉTÉES DE NOURRITURE > 1 MOIS - RGO - Sténose du pylore
Æ Remastiquée, ré-avalée ou recrachée - Gastropérésie - Hernie hiatale
- Posture caractéristique : tension et cambrure du dos et de la tête en arrière - Syndrome de Sandifer = Trouble du mouvement de type dystonie paroxystique
- Mouvement de succion de la langue, avec impression de plaisir ressenti survenant en association avec un RGO, et dans certains cas, une hernie hiatale
- Nourrisson irritable et affamé entre les épisodes de régurgitation - Anorexie mentale
- +/- Malnutrition - Cassure de la courbe de croissance - Perte de poids - Décès. - Boulimie
- RÉSTRICTION AVEC RÈGLES STRICTES
ORTHOREXIE
- Terrain : Angoisses - Obsession hypocondriaque de la maladie et de la mort
VOMISSEMENT INDUIT - Vomissement provoqué en l͛absence de compulsion alimentaire réelle
PHOBIE ALIMENTAIRE
- Envie irrépressible de manger avec sélection des aliments.
COMPULSIONS +/- NOCTURNES
- Absence de perte de contrôle à la différence à la boulimie ou hyperphagie boulimique
GRIGNOTAGES PATHOLOGIQUES - Prise alimentaire de petite quantité

« L͛ASTUCE du PU » - Pour comprendre

- Anorexie mentale hyperphagique/purgative : ANOREXIE - Patient inconscient de son trouble

- Boulimie mentale : POIDS NORMAL - PATIENT CONSCIENT DE SON TROUBLE
- Boulimie hyperphagique : SURPOIDS +/- OBÉSITÉ - PATIENT CONSCIENT DE SON TROUBLE

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 PRÉVALENCE DES CONDUITES ALIMENTAIRES

HYPERPHAGIE BOULIMIQUE BOULIMIE MENTALE ANOREXIE MENTALE

3-5% 1-1,5% 0,6%

« L͛ASTUCE du PU » - Dépistage ciblé chez certains groupes à risque de trouble du comportement alimentaire
Recommandation HAS
- Jeunes filles
- Index de masse corporel bas ou élevé
- Régime végétarien
- Adolescent consultant pour des préoccupations pondérales, pour des désordres gastro-intestinaux, des problèmes psychologiques
- Jeunes filles présentant des perturbations des cycles menstruels, et en particulier une aménorrhée
- Danseuses - Mannequins
- Sportifs en compétition : Disciplines esthétiques ou à catégorie de poids (faible)
- Sujet atteints de pathologies nécessitant des conseils nutritionnels : Diabète de type I - Hypercholestérolémie familiale

QUESTIONNAIRE SCOFF-F/DFTCA : Suspicion de TCA (t 2 réponses) Modifications endocrines de l͛anorexie

1. Vous faites-vous vomi parce que vous vous sentez mal d͛avoir trop mangé ? - Diminution de la leptine et de l͛IGF1
2. Vous inquiétez-vous d͛avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ? - Syndrome de basse T3
3. Avez-vous récemment perdu > 6kg en 3 mois - Hypercorticisme périphérique
4. Pensez-vous que vous êtes gros alors que les autres vous trouvent mince ? - Hyperaldostéronisme (Hypokaliémie)
5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ? - Baisse de la GnRH - LH - FSH - PRL

Le syndrome de renutrition est traité dans l͛item « 248- Dénutrition » en Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition

BONUS

IMC Interprétation
< 16.5 - Dénutrition
16.5 - 18.5 - Maigreur
18.5 - 25 - Corpulence normale
25 - 30 - Surpoids
30 - 35 - Obésité modérée
35 - 40 - Obésité sévère
> 40 - Obésité morbide

35
 TROUBLES SOMATOFORMES À TOUS LES ÂGES - Item 70

Définition
= Symptômes, signes et syndromes ou plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable de type lésionnel ne peut être incriminée > 6 mois
1. Trouble de somatisation
2. Trouble de conversion - Souffrance psychique avec altération du fonctionnement socio-professionnel
3. Trouble douloureux - Non imputabilité à un autre trouble psychiatrique ou non psychiatrique caractérisé
4. Hypocondrie - Participation psychologique à l͛étiopathologie du trouble
5. Dysmorphophobie - Allure non psychiatrique
Epidémiologie
ADULTE ENFANT
Prévalence : 5 à 10%
Prédominance féminine (2F/1H) Prévalence : 12%
- Trouble de somatisation : Fin d͛adolescence ou chez le jeune adulte
- Trouble de conversion ou douloureux : À tout âge
Facteurs de risque
- Facteurs de stress
- Comorbidités psychiatriques (troubles anxieux et dépressif)
- Dimension de personnalité
- Facteurs de stress ͗dƌĂƵŵĂƚŝƋƵĞƐĞƚĐŽŶĨůŝƚƐƌĞůĂƚŝŽŶŶĞůƐ͙
- ATCD familiaux de troubles somatoformes
- Stratégie d͛ajustement au stress réduite (trouble de la personnalité)
- Problèmes de santé
- ATCD familiaux de troubles somatoformes
- Faible niveau socio-économique (sauf dans les troubles douloureux)
- Trouble douloureux : Haut niveau d͛études supérieures
- Stratégie d͛ajustement au stress réduite
Clinique
- Syndrome de Briquet : Association de plusieurs plaintes fonctionnelles polymorphes :
SIGNES FONCTIONNELS
x Gastro-intestinal, cardiovasculaire, génito-ƵƌŝŶĂŝƌĞĞƚƐĞdžƵĞů͙
- Signes moteurs : Altération de la coordination et de l͛équilibre, faiblesse localisée, parésie, contracture, dystonie, tremblement͙
SYMPTÔMES ET SIGNES
- Signes sensitifs et sensoriels prédominant à GAUCHE : Diminution de la ƐĞŶƐŝďŝůŝƚĠ͕ĐĠĐŝƚĠ͕ƐƵƌĚŝƚĠ͙
D͛ALLURE NEUROLOGIQUE
- Mouvements anormaux, convulsions, crises d͛allure épileptique avec perte de connaissance
SYMPTÔMES DOULOUREUX - Symptômes douloureux aigus < 6 mois
EVA - Symptômes douloureux chroniques > 6 mois
Troubles psychiatriques

TROUBLE DE SOMATISATION TROUBLE DE TROUBLE PEUR D͛UNE

HYPOCHONDRIE
Ex- Névrose hystérique CONVERSION DOULOUREUX DYSMORPHIE CORPORELLE

Symptômes ou Signes d͛allure Symptômes Conviction erronée de présenter une Défaut imaginaire de
ш 3 domaines corporels (cf. infra)
signes cliniques neurologique douloureux pathologie médicale non psychiatrique. l͛apparence physique
Début < 30 ans
Évolution depuis plusieurs années Facteur psychologique de stress
Critère temporel > 6 mois
- Trouble Spécifié < 6 mois déclenchant ou entretenu.
- Trouble Indifférencié > 6 mois
Syndrome somatique fonctionnel
Gastro-entérologie Syndrome du côlon irritable - Dyspepsie non ulcéreuse
Gynécologie Syndrome prémenstruel - Algies pelviennes chroniques - Vulvodynies
Rhumatologie Fibromyalgies
Cardiologie Précordialgies à coronaires saines
Pneumologie Syndrome d͛hyperventilation
Immunologie Syndrome de fatigue chronique
Neurologie Céphalées de tension
Stomatologie Syndrome algodysfonctionnel de l͛appareil manducateur (SADAM) - Glossodynies
ORL Rhinite chronique non allergique
Allergologie Intolérance environnementale idiopathique
Enfant Anorexie mentale - Douleurs abdominales - Vomissements psychogènes - Mérycisme - Coliques idiopathiques - Spasmes du sanglot
2 à 5% Manifestations asthmatiques précoces - Céphalées - Énurésie - Encoprésie - Nanisme psychogène
Diagnostics différentiels des pathologies médicales psychiatriques
- Troubles factices. Ex : Syndrome de Münchausen
- Trouble psychosomatique : Tb. médical non psychiatrique objectivable dont la dimension psychologique est déterminante dans sa survenue et dans son évolution.
Æ Pathologies les plus fréquemment impliquées : Maladie coronarienne - Asthme - Eczéma - Ulcère gastroduodénal
- Plainte somatique au sein d͛un trouble psychiatrique caractérisé
Comorbidités
- Trouble dépressif caractérisé
- Troubles anxieux
PSYCHIATRIQUES
- Trouble de l͛adaptation
- Trouble de la personnalité
MÉDICALES - Attention à ne pas les sous-évaluer.

DSM 5 - CHANGEMENTS
Il faut attendre la CIM-11 pour avoir les appellations définitives de ces entités nosographiques mais les principes cliniques et thérapeutiques restent quasi identiques
Æ Le « troubles somatoformes » est remplacé par « Troubles à symptomatologie somatique et apparenté » qui intègre 2 notions distinctes :
x Trouble de somatisation et le trouble somatoforme indifférencié.
- Le Trouble douloureux est devenu une forme clinique spécifique du Trouble à symptomatologie somatique.
- Le Trouble de conversion est devenu « Trouble à symptomatologie neurologique fonctionnel ».
- L͛Hypochondrie devient « Crainte excessive d͛avoir une maladie », dénomination décrite comme moins stigmatisante selon les auteurs.
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 FONDÉE SUR UNE THÉORIE SCIENTIFIQUE RECONNUE
DIFFÉRENTS TYPES DE TECHNIQUES PSYCHOTHÉRAPEUTIQUES ʹ Item 71 Indications clairement établies
Basées sur l͛écoute du patient & l͛empathie Technique codifiée avec effets évalués

PSYCHOTHÉRAPIE INDIVIDUELLE PSYHCOTHÉRAPIES DE GROUPE ET COLLECTIVES

PSYCHOTHÉRAPIE DE SOUTIEN THÉRAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE PSYCHOTHÉRAPIE Autres PSYCHOTHÉRAPIE SYSTÉMIQUE FAMILIALE Autres
ANALYTIQUE ou de COUPLE

Accompagne & aide le patient dans la

- Comportementale = Comportementalisme
vie difficile et stressante Théorie Freudienne Modèle Bateson et école Palo Alto
(Béhaviorisme)
-Annonce d͛une maladie grave Mouvements générés par des Famille ou couple : système dynamique où les membres sont en
- Cognitive = Traitement de l͛information
-Survenue d͛un traumatisme pulsions avec lesquelles perpétuelle interaction
* Traite les informations en fonction de schémas

Principes
-Deuil
-Anxiété réactionnelle
-Amélioration symptomatique
-Rétablir l͛équilibre psychologique
-Stratégie d͛ajustement face à une
situation de stress
acquis par l͛apprentissage
Psychothérapie verbale brève
-Faire acquérir au patient des compétences
psychologiques afin de mieux faire face à ses
l͛individu tente de lutter Æ Les symptômes d͛un des sujets sont inclus dans cette dynamique
Mise à jour progressive de la
prise de conscience
d͛éléments inconscients et Diminution des symptômes du patient en prenant en charge l͛ensemble
des processus psychiques de la famille dans laquelle il évolue.

Objectifs
-Rétablir l͛estime de soi et le sentiment
d͛efficacité
-Repérer et structurer la demande du
patient
-ĐŽƵƚĞĂƚƚĞŶƚŝǀĞ͕ĞŵƉĂƚŚŝƋƵĞ͙
-Dépister les résistances
problèmes
Thérapie Comportementale
- DESENSIBILISATION par confrontation en
imagination aux stimuli anxiogènes
- Exposition par confrontation in vivo avec
« modeling » participatif
- Immersion : confrontation directe, non graduée
* Affirmation du soi
* Développement des compétences sociales
* Apprentissage de la gestion des émotions
= Modifier la structure de
personnalité
1er thérapeute + co-thérapeute
(observateur dans une 2ème salle)
Enregistrement audio et vidéo
Cure analytique -Alliance thérapeutique
Psychothérapie d͛inspiration -Affiliation du thérapeute au sein de la famille
analytique (PIP) -Redéfinition et connotation positive

Modalités
-Soutenir et renforcer le sentiment de -Questionnement circulaire
liberté et d͛efficacité Thérapie Cognitive -Génogramme familial
* Modification des schémas cognitifs -Prescription de tâches
* Thérapie rationnelle d͛Ellis et méthode de Beck :
étude des schémas de pensées erronées Æ tirer
des conclusions arbitraires et créer de nouveaux
schémas
- TOC - Phobies - Troubles anxieux - ESPT - TCA : Anorexie
- EDC - Prévention du suicide