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Cancer du sein

I/ Epidémiologie :
-Premier cancer féminin Q : c’est le cancer le plus fréquent de la femme «1 femme sur 11 entre 0 et 74 ans
risque de développer un cancer du sein au cours de sa vie ».
-Il y a environ 34 000 nouveaux cas par an en France, avec une incidence annuelle estimée à 70 pour
100 000.
-Première cause de mortalité et de morbidité chez la femme  : il est responsable de 4 % de la mortalité
féminine et de 18 % de la mortalité par cancer. Environ 11 000 femmes décèdent chaque année d’un cancer
du sein => soit environ une femme sur 3 décède de son cancer après un délai > 3 ansQ d’évolution.

II/ Facteurs de risque :


-Le cancer du sein est dit «  hormonodépendant », en raison du role favorisant d’un terrain d’hyper-
œstrogènie absolue ou relative  :
-Sexe féminin.
-Age > 40 ans
-Obésité et les régimes riches en graisses.
-ATCD familiaux  :
*Un cancer du sein chez la mère ou la sœur de la patiente multiplie le risque de cancer par 2 à 3.
*Un cancer du sein chez la mère et la sœur multiplie le risque par 15 et fait suspecter une mutation
BRCA1 (sur le chromosome 17) ou BRCA2 (sur le chromosome 13).
*Mais les formes familiales ne représentent que 5 à 10 % des cancers du sein.
-ATCD personnels de cancer épidémiologiquement lié : endomètre, ovaire, colon (dans le cadre du Lynch II,
aussi) « Les cancers du sein et de l’endomètre surviennent sur le même terrain »
-NulliparitéQ ou primipare tardiveQ (> 35 ans), absence d’allaitementQ
-Puberté précoceQ et ménopause tardiveQ (> 55 ans),
-Insuffisance lutéale, tumeurs sécrétantes de l’ovaire.
-Sd prémenstruel,
-Antécédents d’anovulation.
-Ovaires micropolykystiques.
-Traitement à base d’estrogènes seuls.
-Haut niveau socioculturel et la vie urbaine.
-ATCD mastopathie fibrokystiqueQ avec hyperplasie épithéliale surtout si atypies cellulaires associées.
-Irradiation (Radioscopie multiple chez d’ancien tuberculeuxQ ; Les mammographies n’entraînent pas
d’augmentation du risque de survenue de cancer du sein).
-Traitement hormonaux (contraceptifs œstroprogestatifs / THS) (risque augmenté mais faiblement ne
justifiant pas arrêt, non reconnu comme FDR dans les QCMQ).

III/Anatomie pathologique :
A. Rappel histologique  :
-Il existe deux structures : les canaux et le tissu conjonctif.
-Les canaux excréteurs s’ouvrent dans le mamelon par des pores, les 9 à 10 galactophores se divisent par
dichotomie et se terminent par des acini dans les lobules.
-Les canaux ont deux couches : externe et interne délimitée en dehors par la membrane basale. La couche
externe renferme des cellules myoépithéliales (contractiles), la couche interne des cellules myo-sécrétantes.
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-Le tissu conjonctif renferme des vaisseaux sanguins, lymphatiques et du collagène.

B. Adénocarcinomes : les plus fréquents (80%), développés à partir de l’épithélium des canaux galactophores
ou des lobules terminaux. Il existe différents stades :
1. Carcinome in situ Q = non infiltrant  :
-3 à 4 % des cancers du sein.
-Soit intra-canalaire (3%) : prolifération myoépithéliale dans la lumière du canal avec un aspect de micro-
calcifications à la mammographie.
-Soit intra-lobulaire (0,5%) : dans les acini des lobules avec un aspect en sac de bille à la mammographie.
-Excellent pronostic car pas de franchissement de la membrane basale

2. Carcinome invasif = infiltrant  :


a) Carcinomes canalaires infiltrants communs  : sont les plus fréquents (80% des carcinomes invasifs),
touchent surtout le quadrant supéro-externe
-Grade histopronostic (degré de différenciation, anisonucléose,'activité mitotique) de Scarff Bloom Richarson :
*GHPI=bon pronostic / *GHPII=intermédiaire / *GHPIII=très mauvais

b) Carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante (4 %)


c) Carcinome lobulaire infiltrant (10 %) : volontiers bilatéraux et multifocaux
d) Formes particulières (de bon pronostic)  :
*Carcinome mucineux ou colloïde (1 %) de la femme âgée
*Carcinome médullaire
*Carcinome tubuleux
*Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome

3. Cancers inflammatoires  :
-Ils sont liés à des emboles lymphatiques disséminés avec invasions multiples atteignant le derme profond.
-Ils présentent un haut risque métastatique.

4. Maladie de Paget du mamelon (2 %)  :


-Correspond à une extériorisation au niveau du mamelon d'un carcinome canalaire sous-jacent Qsoit in situ,
soit parfois infiltrant.
-Clinique : Erosion ou une lésion eczématiforme unilatérale du mamelon et correspond à une infiltration
des couches épidermiques par les cellules carcinomateuses.

C. Autres tumeurs malignes du sein  :


-Sarcomes primitifs du sein (soit stromaux, soit angiosarcome)
-LMNH du sein ;
-Méta mammaires : Rare, le cancer primitif est de siège variable variable : mélanome, ou cancers
pulmonaire, digestif, uro-génital.

IV/ Dépistage : (surtout pour les cancers infra-clinique)


A. Clinique  :
-Autopalpation des seins (tous les mois, après les règles Q)
-Examen par le médecin traitant des seins et des creux axillaire (1/an)Q

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B. Dépistage de masse (mammographie) : (national en France depuis 2001 et el Algérie depuis 2004) :
-Peut réduire chez les > 50 ans la mortalité par cancer du sein de 30 %
-MammographieQ tous les 2 ansQ qui peut découvrir des images suspectes de 5 mm (+ sensible que la
clinique) pour toutes les femmes de 50 à 74 ans.
-Le dépistage de masse comporte 2 clichés par sein avec double lecture

C. Dépistage individuel  :
-Dépistage individuel commence 5 ans avant le premier cas de cancer familial et sa fréquence dépend de
l'intensité du risque (tous les 12/18 mois). (Jamais moins de 1 an d’écart dans le cadre du dépistage même si
FDR : RMO).

V/ Diagnostic : (cancers invasifs = cliniques)


A. Terrain : femme âgée entre 45 et 70 ans (60% des cancers du sein) « âge moyen : 60 ans »
B. Mode de découverte  :
-Tuméfaction perçue par autopalpation le plus souvent.
-Anomalie du mamelon : écoulement unilatéral uni-galactophorique, spontané, séreux ou sanglant;
rétraction unilatérale du mamelon.
-Dans le cadre d’un dépistage clinique ou radiologique (découvert par le médecin).
-Sein inflammatoire : placard érythémateux et œdémateux pouvant simuler une infection du sein.
-Adénopathies ou métastases révélatrices.

C. Clinique  :
1. Interrogatoire  : recherche des FDR, ATCD familiaux et personnels gynécologiques et obstétricaux.
2. Examen physique  :
-Doit être bilatéral, comparatif, en décubitus et orthostatisme, bras ballants puis au-dessus de la tête +
inspection à jour frisant. Il recherche  : 
a- Une ride, un plissement, une rougeur, un aspect en peau d’orange ou une rétraction du mamelon ; une
modification de la circulation sous-cutanée ;
b- La tumeur est typiquement dure, non douloureuse et mal limitée, souvent de découverte fortuite par la
malade.
c- Une adhérence aux plans superficiels : une dépression de la peau lors de la mobilisation ou rétraction
cutanéeQ : signe du capiton
d- Une adhérence aux plans profonds : manœuvre de Tillaux (adduction contrariée) : recherche une fixation
au muscle grand-péctoral.
e- Un écoulement séro-sanguin spontané ou provoqué.
f- Des signes inflammatoires (en cas de cancer inflammatoire du sein) : "PEV=poussées évolutives" :
*PEV 0: Tumeur jugée non évolutive
*PEV 1: Doublement rapide du volume de la tumeur en moins de 6 mois Q
*PEV 2: Signes inflammatoires localisés en regard de la tumeurQ
*PEV 3 : Mastite carcinomateuse (mauvais pronostic, CI à la chirurgie immédiate) : signes inflammatoires
sur plus de 2/3 du sein= T4d

g- Adénopathies axillaires et sus-claviculaires (dures indolores, non infl.)


h- Métastases : par un examen clinique et gynécologique complet : poumon, os, foie, peau, cerveau.

-On réalise un schéma daté et signé + diamètre de la tumeur + quadrant  (plus souvent supéro-externe).
-Au cours de cet examen clinique, un examen général et gynécologique complets doivent être réalisés.
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D. Examens complémentaires  :
1. Mammographie  : examen indispensable, lecture difficile chez femme jeune (seins denses, masque
tumeur), bilatérale avec 3 clichés par sein : Face, profil et oblique axillaire

Signes en faveur de la malignité signes de bénignité


Q
-Opacité dense et hétérogène -Image homogène
-A contours irréguliersQ mal limités (image nodulaire possible) -Bien limitée
-Prolongement spiculée / stellaire -Calcifications en
-Microcalcificat° irrégulières en « écaille » groupéesQ / désordonnées coquilles d’oeuf
-Epaississement cutané en regardQ ou rétraction
-Signe de la « tente » : attraction en profondeur
-Taille inferieure à la masse palpéeQ due à la présence d’un
œdème péri-tumoral (halo clair d’œdème péritumoralQ)
-les radiologues classent les images mammographiques en 05 groupes ACR : ACR1 (image d’allure bénigne)
à ACR5 (image d’allure maligne).

2. Echographie : surtout chez les femmes jeunes aux seins denses.


-En complément de la mammographie, utile pour le diagnostic différentiel de kyste surtout sur sein très
dense.
-En faveur d’un cancer : image hypoéchogène, hétérogène avec atténuation postérieure des échos D.
Microcalcification non visualisé sur echo.

3. ± IRM mammaire (examen ayant surtout une bonne valeur prédictive négative).
4. Galactographie si écoulement mammaire
5. Marqueurs tumoraux : aucun marqueur n'a d'intérêt diagnostique actuellement.
6. Cytologie par ponctionQ à l'aiguille fine de la masse sous contrôle échographique (A faire que si nodule) :
-La cytologie n'a de valeur que si elle est parfaitement réalisée et si (+) ; Sa VPP est de 99%, sa spécicifité à
95 %
7. Le seul examen qui affirme ou confirme le diagnostic est un examen anatomopathologique Q  :
-C’est soit une biopsie à l’aiguille tranchante (Tru-cut) ou tournante (drill-biopsie), qui permet une étude
histologique d’une carotte de tissu tumoral, mais n’a de valeur que si elle est positive ; soit une biopsie
exérèse, avec étude histologique extemporanée éventuelle.
-L’indication est aisée en cas de nodule isolé solide.
-Ailleurs, il repose sur des suspicions cliniques, mammographiques ou cytologiques sur des seins
dystrophiques.
-La biopsie fait donc le diagnostic de cancer et précise son type, donne le GHP de SBR et rechercher des
récepteurs hormonaux (E2 et P).

E. Bilan d’extensionD  :
-Locorégional : palpation (taille, adp), PEV, + Mammo + Echo
-Général :
*Métastases osseuses : Bilan phosphocalcique, scintigraphie osseuseQ, Rx centré sur zone douloureuse
systématique.
*Métastases hépatiques :
.Trouble du bilan hépatique : gamma GT, PAL, transaminases, bilirubine
.EchoG hépatiqueQ
*Métastases pulmonaires : Rx pulmonaire (F+P) ; TDM thoracique si anomalies.
*Métastases cérébrales : Examen neurologique complet ; TDM si signes d’appel.
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*Métastases ovariennes (échographie pelvienne pour le cancer lobulaire)

F. Dosages du CA 15-3 et de l’ACEQ = dosage de référence = suivi évolutif


G. Bilan du terrain et bilan préthérapeutique  :
*Consultation cardiologique+++ : ETT, scintiG myocardique (=>anthracyclines dans le traitement)

H. Classification TNM  :
-T : tumeur primitive
*Tx : tumeur primitive impossible à déterminer.
*Tis in situ, non invasif
*T0 non palpable, invasif
*T1 < 2 cm dans son plus grand axeD
*T2 2Q-5 cm
*T3 > 5 cm
*T4 : quelque soit la taille de la tumeur :
.T4a si extension à la paroi thoracique
.T4b si extension à la peau
.T4c si paroi thoracique + peau
.T4d si tumeur inflammatoire sur + des 2/3 du sein (PEV3).

-N : Adénopathies :
*Nx : détermination impossible.
*N0 : pas de ganglion palpable.
*N1 : ganglion axillaire homolatéral mobile Q
.N1a : présumées non atteintes
.N1b : présumées atteintes sur le plan cliniqueD
*N2Q + : ganglions axillaires homolatéraux fixes
*N3 : ganglion mammaire interne homolatéral.

-M : métastases :
*MoQ : pas de métastase
*M1 : si méta + (ADP sus-claviculaires incluses).

NB  : cancer du quadrant interne ou ventral diffuse vers la chaine mammaire interne (2ième au 5ième espace
intercostal).

VI/ Pronostic et évolution :


A. Taux de survie globale des cancers du sein non métastatiques est de l'ordre de 50 % à 10 ans.
-T1 : 90% (SBRI= 90%)
-T2 : 80% (SBRII=80%)
-T3 : 70% (SBRIII= 70%)
-T4 : 60% (si PEV2 = 50% ; si PEV3 = 15%)

B. Facteurs de mauvais pronostic :


-Age < 35 ans.
-Grossesse : Forme souvent peu différenciées (SBR 3, récepteurs hormonaux négatifs), ADP +++, retard
diagnostique.
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-Taille > 3 cmQ+
-ADP axillaire fixée et envahieQ+: marqueur pronostic le plus importantQ++, rupture de la capsule
ganglionnaireD
-Grade SBR élevé : GHP III (grade histopronostic)QD, caractère invasif D
-% de cellules en phase S (cytométrie de flux) et la diploïdie (cellules aneuploïdes : mauvais pronostic)
-Absence de récepteurs hormonaux (RHQ+ D)
-Emboles tumoraux vasculairesD
-Taux de cathepsine.
-Nombre de localisations métastatiques
-Marqueurs de prolifération, anomalies géniques (gène p53, HER2/neu, erb-2, c-myc….)
-Sexe masculin (rare : 1 homme pour 100 femmes) : grave avec extension lymphatique précoce.

VII/Diagnostic différentiel :
A. Devant un nodule du sein  :
1. L’adénofibrome  : tumeur bénigne de la femme jeune, ferme, mobile et indolore, répond à la
mammographie à une image régulière avec parfois des macrocalcifications, et dont la taille clinique est
identique à la taille radiologique.
2. Le kyste du sein : tumeur rénitente, douloureuse, est variable suivant le cycle, anéchogène à
l’échographie ; la ponction ramène un liquide citrin de cytologie négative, et affaisse le kyste.

3. L’hématome et la cytostéatonécrose post-traumatique  : sont envisagés selon le contexte ; la


mammographie peut révéler des calcifications, mais celles-ci sont souvent arciformes et situées en
périphérie de la lésion traumatique.

4. L’abcès du sein  : peut poser des problèmes diagnostiques avec les formes inflammatoires de cancer.
Néanmoins, le cancer du sein peut simuler toutes ces formes ou y être associé. Ainsi, tout nodule du sein
doit faire l’objet d’une exploration minutieuse et complète pour écarter une suspicion de malignité.

B. Devant un écoulement mamelonnaire  :


L’ectasie galactophorique et le papillome  : sont de diagnostic histologique sur pièce d’exérèse chirurgicale.

C. Devant des microcalcifications  :


-Il importe de définir le type, le nombre, l’aspect et la disposition des microcalcifications : la classification
de Legal est la plus couramment employée. Néanmoins seule l’analyse histologique permet d’affirmer un
diagnostic de bénignité ou de malignité.

VIII/ Principes du traitement :


A. Moyens thérapeutique  :

1. Chirurgie mammaire  :
-Tumorectomie + examen histologique extemporané : si l’histologie confirme bien un Kc du sein + : curage
axillaire (dans 20 %Q++ des T1N0 on retrouve une atteinte histologique des ADP)
-Si T < 25 mm : la tumorectomie est suffisante
-Si T > 30 mm: une mastectomie est réalisée
-Entre 25 et 30 mm : fonction du volume du sein et de la situation de la tumeur par rapport au mamelon
-Chirurgie est CI en cas de PEV 3 Q ou si nodules de perméationQ => chimio première.

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2. Radiothérapie postopératoire  :
-Elle est systématique quelque soit le N.
-Elle diminue le risque de récidive pariéto-thoracique Q.
-ChampsD : Totalité de la glande mammaire (traitement conservateur) et /ou de paroi thoracique
(mammectomie) ainsi que les aires ganglionnaires (sus claviculaire + chaine mammaire interne si quadrant
interne, axillaire à priori abandonné ; sous-clav ?).
-50 Gy en 5 semaine. Surdosage de 20 Gy sur le lit tumoral en cas de tumorectomie.

3. Chimiothérapie  : en situation métastasique, en adjuvant ou en néo-adjuvant.


-Protocoles :
*FEC (5FU-epiubicine-cyclophosphamide ,
*FAC (5FU-adriamycine-cyclophosphamide),
*CMF(5FU-méthotrexate-cyclophosphamide), …

-Indication  :
*Chimiothérapie néoadjuvante : Avant tout traitement locorégional dans les formes évoluées (surtt si un
traitement conservateur est recherché) ou en poussée inflammatoire. Elle doit contenir une anthracycline
=> 4 à 6 cures de FAC, CMF

*Chimiothérapie adjuvante : Son efficacité sur la diminution des métastases n'a été démontrée que chez les
femmes ayant des facteurs de pronostic défavorable quelque soit leur statut ménopausique (avant que si
non ménopausée)Q

*Formes métastatiques : permettant d'améliorer la survie (médiane légèrement inférieure à 2 ans)

4. Hormonotherapie par antioestrogènes Q TAMOXIFENE Novaldex®


-De façon isolée chez les patientes ménopausées ou associés chez les non ménopausées à une castration
chimique le + souvent (analogues de la LH-RH) car le Tamoxifene est un inhibiteur compétif au niveau des
récepteurs aux œstrogènes.
-Si RH + => 80 % de réponseQ+ = hormonosensibilitéQ ; si RH - => < 10 % de réponse
-Effet bénéfique du traitement : Allonge la survieD, retarde l’apparition de métastase, amélioration du
confort de vie, augmente le taux de survieD

B. Indications thérapeutiques  :
1. Tumeurs limitées = T1, T2, No, N1, PEVo, Mo = Chirurgie + radiothérapie
-Tx < 25 mm = TumorectomieQ + curage axillaireQ + Radiothérapie 50 Gy adjuvanteQ
-25 < Tx < 30 mm = Tumorectomie complété par une mastectomie (Pectoral conservé) avec curage +
radiothérapie axillaire (ne se fait plus)
-Tx > 30 mm = De + en + traité comme une tumeur évolué
-Si N+  ou si facteur de mauvais pronostic : chimiothérapie adjuvante avec association à une
hormonothérapieQ si ménopausée. L’hormonothérapie sera associée chez la femme non ménopausée qu’en
cas de marqueur pronostique très défavorable et qu’après castration chimique.

2. Tumeurs évoluées = T3, T4, N2, N3, PeV2, PeV3, M0 = chimioT + Chir + RxT + HormonoT
-Chimiothérapie néo-adjuvante (contenant de l’anthracycline)

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-Traitement locorégional  :
*Chirurgie : tumorectomie (si régréssion à < 3 cm) ; le + svt mastecomie ± radicale (sein + gd pectoral) +
Curage axillaire
*Irradiation post op 50 Gy en 5 semaines
*Puis Hormonothérapie ± chimiothérapie adjuvante

3. En cas de métastases (M1)  :


-On associe au traitement locorégional, une chimiothérapie néoadjuvante puis adjuvante et une
hormonothérapie.
-Le traitement local des métastases sera fonction de leur siège (radiothérapie, chirurgie de stabilisation
d'une fracture…).

C. Surveillance a vie ++++D


-Clinique : tous les 4 mois pendant 2 ans, tous 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans (si facteurs de mauvais
pronostic) ou tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuel en l’absence de facteurs de mauvais pronostic.
-Autopalpation tous les mois
-Mammographie annuelle, CA 15-3 au moins annuel (discutable)
-On peut citer également que : la NFS, VS, transaminases, phosphatases, radiographie pulmonaire,
échographie abdominale et scintigraphie osseuse sont également systématique pour certains auteur.
-Surveillance des traitements : hormonothérapie +++
-NB : ATCD de Kc du sein contre-indique toute contraception hormonale (oestroprogestatif et progestatif
seul)
-Mesure de dépistage des femmes de la famille en cas de Kc familialD

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