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Endocardite inféctieuse Définition Inféction d’une ou de plusieurs valves cardiaques natives ou

prothétique, le plus souvent par une bactérie, rarement un


Dr. IHADADENE
champignon. Les microorganismes infectieux gagnent la circulation via
une porte d’entrée qu’il convient de rechercher et de traiter le cas
échéant, se fixent par la suite sur l’endocarde valvulaire ou rarement
pariétal.

CHUTiei ouzou
Service de cardiologie
PR; B; KICHOU
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Lésion de l’endothélium vasculaire + Barrière muqueuse ou autre tissu colonisé


turbulence

Dépôt fibrino plaquettaire Traumatisme

Physiopathologie
Endocardite thrombotique non
Bactériémie
bactérienne

Adhérence + colonisation + végétation


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Conséquences

Maladie locale Maladie générale

Etiologies
Délabrement valvulaire Métastases séptiques
Fuite valvulaire Emboles artériels
Extension aux tissus voisins Anevrysmes mycotique
Complexes immuns circulants

Insuffisance cardiaque
Troubles de la conduction 5

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clinique

• Elle est quasi constante


• Elle est souvent prolongée.
souffle
Fièvre • signes généraux : asthénie, perte
d’appétit, perte de poids, frisson, L’apparition d’un souffle (IAo, IM)
arthralgies. chez un patient qui n’en présentait
pas jusqu’alors a une grande
valeur diagnostique
Signes périphériques Rechercher
• porte d’entrée : lésion cutanée, notion des soins dentaires,
d’exploration urologiques.
• CPC emboliques : examen cutané et neurologique soigneux
quotidien.
• foyer infectieux secondaire : méningite, spondylodiscite, etc.
• signes de gravité : ’OAP, choc cardiogénique lié à une fuite massive,
signes cliniques de sepsis.
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ETO

Hémocultures
HMC

scanner pierre angulaire du diagnostic


Au Moins Trois paires à 30 min d’intervalle à
répéter 24h après si négative,
ETT veine périphérique

Examens complémentaires avant toute antibiothérapie,

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• Végétations
• Fuites mitrales ou aortique (prédisposition ou cpc)
• Mécanisme des lésions ( mutilation, perforation rupture de cordage)
• Retentissement dilatation/ dysfonction VG, HTAP,
• CPC: fistule, pseudo anévrysme , abcès, désinsertion de prothèse

ETT+ETO

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TEP-scanner au FDG

Scanner
cardiaque
pour détecter des abcès, des fistules, ou
des pseudo-anévrysmes, parfois non
diagnostiqué de manière formelle par
l’ETT + ETO, notamment chez des patients
déjà opérés avec prothèse en place

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Syndrome inflammatoire
Bilan standard

Bilan biologique

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Recherche de porte d’entrée Bilan préopératoire

Panoramique dentaire, radio sinus. A réaliser hors urgence vitale absolue, avant CEC si chirurgie
Consultation ORL et stomatologie cardiaque envisagée
Scintigraphie osseuse et/ ou IRM si suspicion de spondylodiscite Coronarographie ou coroscanner, écho-doppler des TSA,
ECBU si signes d’appel ou gere à tropisme urinaire bilan préopératoire et pré transfusionnel
Coloscopie si signes d’appel ou EI à entérocoque ou streptocoque Examen immunologique
D Ils ne sont plus dosés de manière systémique
Fond d’œil
Quand ils sont positifs, il est intéressant d’en suivre
Nodule de Roth, recherche de candidose vitréenne chez le
l’évolution.
toxicomane
Facteur rhumatoïde, complexes immuns
Bandelette urinaire
circulants ; cryoglobulinémie
A la recherche d’une protéinurie, si associée à une hématurie
Baisse du complément et de ses fractions C3
évoque une glomérulonéphrite aigue.
. C1q, fausse sérologie syphilitique positive.

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Cardiaques: OAP, troubles conductifs, troubles du rythme, abcès, myocardite, péricardite ,,,

Infectieuses: choc septique etc…

Risque embolique élevé si: végétation > 10mm, végétation mobiles, siège mitral, EI à
staphylocoque doré, bovis ou candida ATCD d’embolie sous ATB adaptée,

Anévrisme mycotique,

Rénales: infarctus rénal, glomérulonéphrite, insuffisance rénale fonctionnelle ou organique

Neurologique: anévrysme mycotique, AVC méningite, méningo-encéphalite, abcès cérébraux et


médullaires,

Immunologique: Nodules de Roth, placards de JANEWAY, faux panaris d’OSLER


Glomérulonéphrites, Vascularites leucocytoclasique, Arthralgies par dépôt de complexes immuns .

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Mesures générales

⚫ Hospitalisation
⚫ Traitement de la porte d’entrée
⚫ Traitement symptomatique de l’insuffisance cardiaque
⚫ Contre-indication du traitement anticoagulant à dose curative si
présence d’anévrysme mycotique sauf nécessitée absolue (prothèse
Traitement valvulaire par exemple)
⚫ Anticoagulation préventive possible même en présence d’anévrysme
mycotique.
⚫ Surveillance clinique (courbe thermique, PA, souffle, crépitants, peau),
biologie (CRP, NFS), bactériologique (hémoculture), ECG quotidien
(risque de BAV), échocardiographie (ne pas hésiter à répéter ETT et ETO
en cas de non amélioration et/ou aggravation).

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Si EI compliquée ou grave une antibiothérapie empirique


est à débuter avant les résultats des HMC à ajuster par la
suite fonction de l’antibiogramme :

Antibiothérapie

Si possible débutée une fois le germe identifié par les hémocultures,


Bactéricide
Comporter une association synergique d’antibiotique
Administrée par voie intraveineuse la quasi-totalité du traitement
Prolongée classiquement 4 à 6 semaines
L’indication du relais per os dépend du germe retrouvé ( CMI de la souche), du terrain
et du type d’endocardite ( valve native ou prothétique, EI du cœur droit ou gauche).

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Traitement chirurgical
3 types d’indications :
Insuffisance cardiaque.
Infection non contrôlée.
Prévention du risque embolique.
3 timings possibles :
En urgence ; dans les 24 h voir avant si le patient est instable.
A court terme ; dans les 2 à 3 jours suivant l’admission.
A moyen terme ; 8 à 15 jours d’antibiothérapie.
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Indication et moment de la chirurgie


Insuffisance cardiaque
Choc cardiogénique ou OAP réfractaire lié à une fuite valvulaire sévère ou communication anormale secondaire à urgence
l’endocardite

IA ou IM sévère, secondaire à l’ EI avec signes cliniques persistants d’insuffisance ventriculaire gauche ou signes de A court terme
mauvaise tolérance en échographie.

infection non contrôlée


Infection locale non contrôlée : abcès, faux anévrisme, fistules, augmentation de la taille des végétations sous A court terme
antibiothérapie.

Fièvres persistante avec hémocultures positives après 7-10 jours d’antibiothérapie adapté et prise en charge adéquate A court terme
d’éventuelles métastases septiques

Endocardite fongique ou a organisme multi résistants A moyen terme

EI sur prothèses valvulaire à staphylocoque ou BGN non HACEK A moyen terme

Prévention du risque embolique


EI mitrale ou Aortique avec des végétations persistantes volumineuses > 10mm ayant présenté un événement embolique A court terme
sous traitement antibiotique adapté.

EI mitrale ou Aortique avec des végétations persistantes volumineuses > 10mm, associés à une fuite ou à une sténose A court terme
valvulaire sévère avec faible risque opératoire.

EI mitrale ou Aortique avec des végétations persistantes isolées extrêmement volumineuses > 30 mm. A court terme

A discuter au cas par cas : EI mitrale ou Aortique avec des végétations persistantes isolées volumineuses > 15mm A court terme
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Les dernières recommandations de l’ESC 2015 confirment que l’antibioprophylaxie doit être
uniquement réservée aux patients du groupe A (à haut risque) subissant les procédures dentaires les
plus à risque (touchant la muqueuse orale ou gingivale ou la région dentaire péri-apicale) :

Antibioprophylaxie avant geste dentaire à haut risque : amoxicilline 2g per os,dans l’heure précédant le
geste, pas de 2eme dose.
En cas d’allergie, clindamycine 600mg per os dans l’heure précédant le geste.
Il n’y a aucune indication à une antibioprophylaxie avant un geste cutané sur les voies respiratoires,
digestives, urothéliales ou gynécologique.

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