Développement de l'Economie Verte dans le Centre-Est

DOSSIER DE CANDIDATURE AU PROGRAMME

D’ACCOMPAGNEMENT POUR LES ENTREPRENEURS/
PORTEURS DE PROJET

Nom  :

Prénom(s)  :

Commune  : TENKODOGO

Contacts  :

Titre du projet :

Mars 2021

1
 I. INFORMATIONS GENERALES SUR LE PORTEUR DU PROJET

Nom : ……………………………………………………………………………………………………

Prénoms : ……………………………………………………………………………………………….

Date de naissance : …………………………………………………………………………………..

Nationalité : …………………………………………………………………………………………….

Sexe : F M

Commune / village de résidence :…………………………………………………………………….

Téléphones : ……………………………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………………...
Niveau d’études :
……………………………………………………………………………………….
Diplôme obtenu :
Formations complémentaires/Expérience professionnelle :

Handicap : (préciser la nature du handicap)

II. INFORMATIONS GENERALES SUR VOTRE ENTREPRISE / PROJET

1. Nom du projet / de l’entreprise :

…………………………………………………………………..

2. L’entreprise pour laquelle vous soumettez ce projet est-elle juridiquement reconnue ?

x Oui
☐ Non

3. Date de création et N° RCCM si votre entreprise existe déjà :

4. Si oui, statut juridique :

Entreprise individuelle
☐ SARL
☐ SAS
☐ Autre. Précisez 
5. Si non, pour quel statut juridique, opterez-vous ?
☐ Entreprise individuelle
☐ SARL
☐ SAS
☐ Autre. Précisez :

6. Secteur d’activité :

☐ xCollecte et/ou valorisation des déchets

2
 ☐ Energie renouvelable
☐ Autre, Précisez : _______________

III. VOTRE PROJET / ENTREPRISE ET VOS ACTIVITÉS 

1. Présentez votre projet / entreprise et ses activités (10 lignes maximum) :

2. Stade de développement du projet / de l’entreprise :

☐ Simple idée (nous n’avons rien mis en place pour le moment)
☐ Notre produit ou service a été développé mais nous n’avons pas vraiment lancé les
activités de vente,
☐ Développement (notre produit ou service est sur le marché et se vend)

3. Racontez-nous l'histoire de votre projet / entreprise : quand et comment a démarré

l'aventure pour vous et votre équipe ? (10 lignes maximum)

3
4. À quel problème souhaitez-vous apporter une solution grâce à votre projet / entreprise ?
Pourquoi ? Décrivez votre solution. (12 lignes maximum)

5. Décrivez en détail votre produit ou votre service, et ses bienfaits sur vos clients. Quels
sont ces clients ? (10 lignes maximum)

4
6. Qui sont/seront vos concurrents et comment vous démarquez-vous d’eux ? (8 lignes
maximum)

7. Qui sont vos partenaires (fournisseurs, partenaires techniques & financiers, etc.) clés
pour mettre en œuvre les activités de l’entreprise ? (8 lignes maximum)

8. Quelles sont vos compétences techniques/expériences en lien avec votre projet ? (8

lignes maximum)

5
9. Effectif des travailleurs de l’entreprise ou effectif envisagé
Effectif actuel (entreprise existante) Effectif projeté (pour les porteurs de projet)
Tranche 18-35 Plus de 35 Total Tranche 18-35 Plus de Total
d’âge ans ans d’âge ans 35 ans

Hommes Hommes

Femmes Femmes
Total Total

10. Avez-vous déjà contracté un crédit auprès de structures de financement pour votre projet
?
Oui ☐
Non ☐

IV. VOTRE SECTEUR D’ACTIVITE

1. Quels sont les défis que vous rencontrez pour développer/lancer vos activités sur le
terrain aujourd’hui ?) (5 lignes maximum).

2. Comment faites-vous pour relever ces défis ? (5 lignes maximum)

6
 3. Quel est l’impact (positif ou négatif) de votre activité sur l’environnement ? (5 lignes
maximum)

4. Quelle est votre contribution dans la gestion des déchets ou la promotion des énergies
renouvelables ? (8 lignes maximum)

V. VOS RÉALISATIONS À DATE

Décrivez vos grandes acquisitions/réalisations depuis le lancement de votre projet /

entreprise (max. 10 lignes)

7
 5. Si votre entreprise existe, est-elle rentable aujourd’hui ?
☐ Oui 
☐ Non

6. Donnez les indicateurs suivants :

Désignation 2018* 2019* 2020* 2021 2022

Chiffre d’affaires
Charges
Bénéfice

*(2018 à 2020) : pour les entreprises déjà crées

7. Si non, pourquoi ? Qu’est-ce qui vous empêche de rentabiliser votre activité ? (8 lignes
maximum)

8. Aujourd’hui, quelles sont les forces et les faiblesses de votre projet/entreprise ? (8

lignes maximum)

8
VI. LES PROCHAINES ETAPES
1. Décrivez les prochaines étapes clefs du développement de votre projet/entreprise. (8
lignes maximum).

2. De quoi avez-vous besoin pour franchir ces étapes (moyens techniques, matériels,

formations, appui-conseils, humains, financiers, etc.) ? (12 lignes maximum).

VII. VOTRE CANDIDATURE AU PROGRAMME D-ECOVERTE

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 1. Pourquoi postulez-vous au programme d’accompagnement D-Ecoverte et quelles sont
vos motivations et attentes ? (10 lignes maximum)

2. Comment avez-vous entendu parler du programme d’accompagnement D-Ecoverte ?

(2 lignes maximum)

3. Avez-vous déjà été lauréat d’autres programmes d’accompagnement ? 

☐ Oui 
☐ Non

Si oui, lesquels ? Qu’en avez-vous bénéficiez ? (5 lignes maximum)

Merci de renvoyer ce formulaire complété accompagné de : CNIB, RCCM (pour les
entreprises déjà crées juridiquement) et de tout autre document jugé pertinent (plan
d’affaires, attestations de formation, diplôme, brevet, photos des activités/produits, etc.) à
l’adresse decoverte@ceas.ch avec « Candidature au programme d’accompagnement D-
ECOVERTE » en objet ou déposer le dossier physique rempli au siège du projet et dans les
mairies des communes de Tenkodogo, Koupela, Garango, Pouytenga, Ouargaye et de
Bittou.

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MERCI !

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