Bordereau COVID19

Merci d'imprimer ce document et de l'amener le jour du prélèvement.

ATTENTION: LE JOUR DU PRELEVEMENT, VOUS DEVEZ REMPLIR
LA FICHE PATIENT FOURNIE SUR PLACE EN INDIQUANT VOS
NOM, PRENOM, DATE DE NAISSANCE ET NUMERO DE TELEPHONE
ET NUMERO DE DEMANDE INTERNET

Numéro de demande RESERVE CENTRE COVID

Date et heure et Nom du Pvleur
RESERVE CENTRE COVID

internet:
Coller PLANCHE 99

235712410374
Merci de votre inscription,
Ci dessous les informations que vous nous avez transmises :

Mr EL OUAKILI ISSAM
Date de naissance: 27111995
Telephone : 0764457167
Adresse email: loukili334@gmail.com
Adresse postale: 03 RUE PAUL BOURGET
Code postal: 59000 Ville: LILLE

Numéro de sécurité sociale: 195119935056269

Caisse d'assurance maladie : 59 CPAM LILLE

Pas de médecin traitant indiqué

Centre de prélèvement covid de : Centre COVID Lille Wazemmes ancien local Aubaines - 905

Type de résidence : Ne sait pas

Professionnel de santé : Ne sait pas
Symptômes : Ne sait pas
Vacciné : Ne sait pas

N'oubliez pas de vous présenter avec ce document.

Cordialement,
BIOPATH Laboratoires