H.

HOCINE
FACULTE MEDECINE ANNABA

ASPECTS THERAPEUTIQUES DE LA SCHIZOPHRENIE

Objectifs
- Connaitre les différentes options thérapeutiques en schizophrénie
- Connaître les recommandations de conduite thérapeutique

PLAN
 Principes du traitement
 Indications d’hospitalisation
 Traitement pharmacologique
o Neuroleptiques et antipsychotiques
o Autres psychotropes
 Autres traitements biologiques
 Mesures psychothérapiques et médico-sociales

I.Principes du traitement

Un certain nombre de principes est à respecter lors de la prise en

charge de la schizophrénie. Le traitement de la pathologie complexe ne
peut se réduire à l’emploi d’une seule méthode thérapeutique, ainsi les
psychotropes sont associés à des mesures non pharmacologiques avec un
volet socio-thérapeutique.
Le traitement est donc pharmaco-psycho-social.

Il est important que le traitement soit instauré le plus tôt possible,

sinon la rémission risque d’être moins nette et plus longue à obtenir (Loebel
et coll., 1992). Il est prouvé qu’après une rechute (2e ou 3e) ; l’instauration
du traitement n’est pas rapidement suivie d’une rémission de symptômes.
L’importance de la symptomatologie résiduelle est proportionnelle au
nombre de rechutes et à leur sévérité (Lieberman, 1997).

D’autre part, en plus du mode évolutif vers le déficit (quelque soit son
intensité et son évolutivité), le suicide est l’un des éléments pronostiques au
cours de la schizophrénie. 10% des schizophrènes meurent par suicide
(Meltzer, 2002).

1
 La qualité de vie, les possibilités d’adaptation, le potentiel de
dangerosité et les déficits cumulés, justifient un traitement personnalisé et
no pas une prescription standardisée. Les antipsychotiques constituent le
traitement de l’accès aigu et permettent de prévenir les rechutes. Ils doivent
être maintenus au long cours.

Le thérapeute retiendra le déni du trouble, la lassitude et l’envie de se

libérer de ce qui est perçu par le patient comme une dépendance à une
molécule chimique. Ces paramètres compromettent une bonne observance
thérapeutique. Une stratégie spécifique pour assurer une compliance
satisfaisante fait partie du projet thérapeutique.

Ce dernier ne peut être conduit de façon optimale qu’avec une bonne

coordination de l’intervention de plusieurs catégories de professionnels.

II.Indications d’hospitalisation
1. Dans quels cas hospitaliser ?

 Prévention du risque suicidaire ou homicidaire

 Nécessité de traiter rapidement des symptômes aigus
 Impossibilité de maintien dans la communauté
 Etablissement du diagnostic et évaluation des troubles (observation)
 Instauration d’un traitement psychotrope (surveillance appropriée et
traitement des EI)
 Désorganisation majeure

2. Quels sont les objectifs de l’hospitalisation

 Instauration d’une relation thérapeutique

 Diminution de la symptomatologie
 Observation du comportement du patient et de ses interactions avec
les autres
 Surveillance de l’observance, de l’efficacité et de la tolérance du
traitement

3. Comment se déroule l’hospitalisation?

2
 La durée doit être rationnalisée (en fiction des symptômes et de
l’histoire de la pathologie). Penser toujours que l’hôpital est un milieu
artificiel. Ni sortie prématurée avec risque de rupture thérapeutique, ni de
prolongation excessive qui pourrait limiter l’insertion sociale en extra
institutionnel.

Les mesures d’hospitalisation sous contrainte peuvent être levées

lorsque le patient consent aux soins et n’est plus dangereux (en général, à
la sortie de l’hôpital).

Les soins devant succéder à l’hospitalisation doivent être préparés

durant le séjour à l’hôpital

4. Hospitalisation et suivi ambulatoire :

La prise en charge devrait être pluri-focale et médico-sociale. Les
différents intervenants devraient travailler avec concertation et s’appuyer
sur les structures intermédiaires et ressources en fonction du système de
soin : (CMP, consultations, centres de réinsertion professionnelle, atelier
protégé, foyer de transition, etc.).

III.Pharmacothérapie

Le traitement pharmacologique repose essentiellement sur les

neuroleptiques ou antipsychotiques. Ces médicaments sont au centre de la
prise en charge car ils représentent le seul traitement efficace de la plupart
des symptômes

III.1 Antipsychotique:
Les antipsychotiques permettent à la fois le traitement de la phase
aiguë et la prévention des rechutes. Ils doivent être poursuivis à long terme
en fonction des données cliniques.

1. Histoire brève des antipsychotiques :

L’introduction de ces médicaments en 1952 a révolutionné le

traitement de la schizophrénie, puisqu’avant cette date, seules la camisole
physique et la sédation (barbituriques ou antihistaminiques) pouvaient
apaiser les malades. Ces molécules ont permis de briser l’isolement des
patients et d’apaiser plusieurs symptômes handicapants.
3
Bénéfices apportés par les neuroleptiques
2. Les antipsychotiques : quel apport ?
 Amélioration de l’état clinique de 60-75% des patients en phase aiguë
(après 6 semaines)
 Réduction du taux de rechute à un an à 25%,
 Les rechutes à l’arrêt des neuroleptiques surviennent dans les 10
premiers mois (10% par mois (Houy-Durand et Thibaut, 2002)).

3. Les antipsychotiques quel effet clinique ?

Les neuroleptiques provoquent classiquement

 Une indifférence psychomotrice
 Une diminution de l'agressivité et de l'agitation
 Une réduction des symptômes psychotiques aigus ou
chroniques (hallucinations et du délire)
 Des effets neurologiques et neurovégétatifs
 Des effets sous-corticaux prédominants

L’action sédative précède l’action anti-délirante.

Les antipsychotiques atypiques se distinguent en pratique par leur profil

d’EI. Ils sont indiqués en première intention (conférence de consensus,
2003)

4. Effets biochimiques des neuroleptiques

Antagonisme des récepteurs à la dopamine post-synaptiques. L’efficacité

antipsychotiques est corrélée au taux d’occupation des récepteurs D2.
L’action sur les récepteurs noradrénergiques, cholinergiques,
histaminergiques, et GABAergiques est responsable d’effets indésirables.
Les antipsychotiques atypiques ont en plus des effets antagonistes 5HT2.

5. Effets indésirables (EI) des neuroleptiques

Neurovégétatifs (hypoTA, sécheresse buccale, dysurie, glaucome
aigu, syndrome malin)
Neurologiques (Dyskinésies aiguës, syndrome parkinsonien,
akathisie, dyskinésies tardives, épilepsie)
Psychiques (sédation, confusion, anxiété, indifférence psychomotrice,
dépression)

4
 Endocriniens et métaboliques (hyperprolactinémie, prise de poids,
diabète, hyponatrémie de dilution)
Sexuels (impuissance, frigidité)
Cardiaques (allongement du QT, risque de mort subite)
Divers (leucopénie, granulocytose, tératogénicité,
photosensibilisation, rétention biliaire, cytolyse hépatique, dépôt
cornéen)

6. Instauration du traitement neuroleptique

a/ Interrogatoire
Historique du traitement psychotrope
Traitement actuel
ATCD cardiaques personnels ou familiaux
Cardiopathie atteinte rénale , prostatique ou hépatique
Grossesse

b/Clinique
Examen clinique et paraclinique (avant et pour surveiller)
Examen clinique préalable : examen neurologique (signes neurologiques
mineurs)
Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie, ionogramme
sanguin, triglycérides et cholestérol
ECG, EEG (en cas d’ATCD de comitialité) avant le traitement et ECG sous
traitement
Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit intestinal,
mouvements anormaux, poids et BMI

• Observance médicamenteuse:
Elle dépend de la conscience des troubles et des bénéfices procurés par le
traitement. Elle est à surveiller. Elle n'est pas seulement due aux effets
secondaires (pas plus fréquents chez les patients qui interrompent leur
traitement que chez les autres (Ayuso-Gutierrez et del Rio Vega, 1997). La
première cause de rechute:
la mauvaise observance. 73% des patients s’aggravant ne prennent pas
correctement leur traitement (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997).

Les facteurs impliqués:

o défaut d’insight
o déni de la maladie
o croyances négatives liées au traitement
5
 o effets indésirables des NL
o isolement social
o attitude familial négative à l’égard du traitement
o manque d’information appropriée quant à la nature de la
maladie et aux bénéfices attendus du traitement

• Autres causes de rechute

 Evolution propre de la maladie
 Facteurs pharmacologiques
o dose minimale efficace
o utilisation des formes retard
o traitement uniquement lors de l’apparition des premiers signes
non spécifiques de rechute (perte d’appétit, insomnie, anxiété,
fluctuations de l’humeur). Cette dernière manière de procéder
conduit à + de rechutes.
o 20-30% des patients répondent partiellement ou sont non
répondeurs aux NL typiques (Ayuso-Gutierrez et coll., 1997)
 Facteurs psycho-sociaux
 Consommation d’alcool ou de drogue

7/ Prévention des rechutes

 A quelle dose prescrire les médicaments ?

Les doses standards préviennent mieux les rechutes que des doses très
réduites. La recherche de la dose minimale efficace est recommandée
Durée du traitement: 1-2 ans pour un premier épisode,
Durée prolongée en cas de rechute ou de récidive (conférence de
consensus, 2003)

III. 2/ Autres médicaments

1/ Anticholinergiques
(conférence de consensus de 1994) si la réduction de la posologie des
neuroleptiques n’a pas fait disparaître les symptômes
Inefficaces dans l’akathisie (qui répond mieux aux benzodiazépines ou aux
bêta-bloquants). Contre-indiqués dans les dyskinésies tardives qu’ils
peuvent aggraver.

6
2/ Antidépresseurs ils sont controversés. Contre-indiqués dans la phase
aiguë, même en présence de symptômes d’allure dépressive. Ils sont
indiqués lorsqu’il existe une symptomatologie dépressive en dehors de la
phase aiguë (dépression post-psychotique), en association avec un
neuroleptique. Cette association réduirait le risque suicidaire. La prudence
exige l'usage des ISRS.

3/ Benzodiazépines
 Potentialisation des effets sédatifs des antipsychotiques
permettant d’employer des doses moins importantes (Wolkowitz
et Pickar, 1991)
 Durée de prescription limitée du fait de leurs EI (dépendance,
amnésie antérograde, diminution du tonus musculaire)

4/ Thymorégulateurs: Indiqués en association dans les états

d’excitation délirante atypique, les troubles schizo-affectifs,
l’agressivité et les formes résistantes. 3 molécules: Valproate,
carbamazépine et lithium.

III.3/ ECT
Qu’est-ce que l’ECT ?

• Première fois en 1938 utilisée pour le traitement de la schizophrénie.

L’électroconvulsivothérapie (ECT) ou sismothérapie consiste à
provoquer une crise d’épilepsie chez le patient. c'est un courant
électrique à administration transcrânienne, sous anesthésie générale.
Sa réglementation dépend du pays. l'ECT exige un consentement
obligatoire.

• 2010, Rapport du Comité européen pour la prévention de la torture et

des peines ou traitements inhumains ou dégradants (CPT) : « Pour tout
recours à la sismothérapie, le consentement éclairé et écrit du patient
(ou de son tuteur ou curateur, lorsque la personne concernée fait l’objet
d’une mesure de protection) – fondé sur une information exhaustive et
compréhensible – doit être sollicité et conservé dans le dossier du
patient. Le traitement ne devrait pas être administré tant que ce
consentement n’a pas été obtenu. Il convient également de mettre en
place un registre spécifique destiné à recenser les recours à ce type de
soins (paragraphe 138). »

7
• ECT indications:
 Episode dépressif majeur
 État maniaque
 Schizophrénie

• ECT Comment?
 Bilan complet et une consultation en anesthésie,
 Séance d’ECT sous anesthésie générale courte et curarisation.
 Curarisation
 Délivrer dans le crâne du patient des stimulations électriques
répétées et de très courte durée (moins de 8 secondes),
 Courant de très faible intensité (0,8 ampère).
 La séance se déroule en présence du médecin anesthésiste, du
médecin psychiatre et d’une infirmière.
2 ou 3 fois/ semaine
 Nombre total de 4 à 20, selon l’évolution de l’état de santé.
 Elle peut être associée aux neuroleptiques (en deuxième intention
dans certaines formes cliniques (trouble schizo-affectif, épisode
catatonique, forme paranoïde sévère avec risque vital, épisode aigu
résistant aux médicaments) ou pour potentialiser l’effet des
médicament.
 Elle est faite en phase aiguë uniquement, jamais en phase chronique.

• Contre-indications de l'ECT
 Absolue: L’hypertension intracrânienne

 Contre-indications relatives (rapport bénéfice/risque pour chaque

patient ?): existence de lésions intracrâniennes, hémorragie cérébrale
ou infarctus du myocarde récents, décollement de la rétine, prise de
certains traitements (ex : anticoagulant)…

• ECT effets indésirables

 La mortalité (1 pour 10 000 patients traités ou 2 pour 100 000
séances) comparable à l’anesthésie générale.
 Morbidité 1 accident pour 1300 à 1400 séances : laryngospasme,
traumatisme dentaire, luxation ou fracture, défaillance circulatoire ou
encore brûlure cutanée au point d’application des électrodes.
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 Des troubles immédiats temporaires état confusionnel, céphalées,
nausées, douleurs musculaires)
 Troubles mnésiques transitoires parfois pérennes

• ECT Questionnement éthique: Utilisation abusive et des accidents

traumatiques en ont parfois résulté, discréditant cette technique.

III. 4/ TMS

• Principes de la TMS
La TMS est basée sur les 2 principes de l’électromagnétisme décrits par
Ampère et Faraday. Placé en regard du crâne, le champ magnétique induit
un champ électrique secondaire. Plusieurs paramètre sont contrôlables :
l’intensité (habituellement calculée en fonction du seuil moteur), la surface
stimulée (sonde 0 versus 8), le type de stimulation (single pulse, double-
pulse, répétitive), et la fréquence de stimulation.
Effet aigu : désorganisation de l’activité corticale physiologique
Effet rémanent ou « after-effect » : modulation de l’excitabilité corticale

Fréquence basses (< 1 Hz) : effet inhibiteur

Fréquences hautes (> 5 Hz) : effet excitateur

Effet direct et effet à distance : ces derniers ayant été montrés par
exemple lors d’études d’imagerie cérébrale

• rTMS Tolérance : Très bonne, y compris sur les fonctions

cognitives. il est important à considérer vu les capacités de la
rTMS de modifier le fonctionnement cognitif, en particulier
mnésique chez le Ss sain

• Une approche guidée par une hypothèse sur la base de données

fonctionnelles. Les régions impliquées sont celles du langage

• Mais la représentation corticale des aires du langage est variable d’un

sujet à l’autre (Xiong J et coll., 2000). De plus, les aires du langage ne
sont peut-être pas aussi bien latéralisées chez les patients
schizophrènes.

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 • Une approche guidée par une hypothèse sur la base de
données fonctionnelles: Martinot et coll. à Orsay vont
cartographier en IRMf les aires impliquées dans la compréhension
du langage (langue maternelle – langue étrangère). Puis, ils vont
appliquer la stimulation directement sur les aires repérées en
imagerie fonctionnelle grâce à un système de neuro-navigation.
Position de la sonde en fonction des repères externes : électrodes
EEG et du site moteur de certains muscles. De plus l’orientation
par rapport aux sillons doit être contrôlée.

• rTMS de maintien: Dans la dépression des protocoles de maintien

de l’efficacité sont proposés, par ex, 1 X / semaine. Pour les
hallucinations, la même question se pose : Poulet et coll (2006),
sur la base d’un cas clinique rapporté dans Schizophrenia
Research proposent plutôt de faire une semaine par mois de
traitement intensif. Ils notent aussi qu’une seconde séance de
traitement est plus efficace que la première chez cette patiente

IV. Traitement de la schizophrénie: Recommandations de la

conférence de consensus américaine de 1999 J Clin Psychiatry
1999; 60 (suppl 11)
 Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aigu
 Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au
traitement de première intention
 Recommandation 3: CAT face à un abus de substance ou à un défaut
d’observance
 Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme
spécifique
 Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets
indésirables
 Recommandation 6: phase d ’entretien
 Recommandation 7: conseils posologiques
 Recommandation 8: changement d’antipsychotique

10
 • Recommandation 1: traitement de 1ère intention d’un épisode aigu

Premier épisode avec Antipsychotique atypique

prédominance des symptômes
positifs
Premier épisode avec présence Antipsychotique atypique
de symptômes positifs et
négatifs
Patient présentant une rechute Substituer un antipsychotique
malgré une bonne observance atypique au médicament
à un neuroleptique classique préalable
Patient présentant un défaut Substituer un neuroleptique
d’observance à un traitement d’action prolongée au
PO ou un déni persistant de sa médicament préalable
maladie

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 • Recommandation 2: CAT en cas de réponse insuffisante au traitement
de 1ère intention ayant été poursuivi 3-8 semaines en cas de réponse
thérapeutique faible ou nulle ou 5-12 semaines en cas de réponse
partielle

Si la réponse insuffisante a Pour des symptômes positifs Pour des symptômes

été observée avec : persistants négatifs persistants

un neuroleptique classique Substituer un antipsychotique Substituer un antipsychotique

atypique atypique

un antipsychotique Substituer un autre Substituer un autre

atypique antipsychotique atypique antipsychotique atypique
ou
Augmenter la posologie
plusieurs antipsychotiques Substituer de la clozapine Substituer de la clozapine
classiques ou atypiques ou ou
Substituer un autre Substituer un autre
antipsychotique atypique antipsychotique atypique
ou
Augmenter la posologie
de multiples Il n’existe pas d’attitude consensuelle
antipsychotiques dont la
clozapine

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 • Recommandation 3A: CAT face à un abus de substance
Evaluation Mesures pharmacologiques Programme de soin

Rechercher l’existence Dans la plupart des Intégrer le traitement de

d’un abus de substance situations, poursuivre le
chez tous les patients, traitement antipsychotique à
en particulier lors dose thérapeutique, même
d’une rechute quand le patient consomme
de la drogue ou de l’alcool
l’abus de substance
dans le programme de
traitement standard de
la schizophrénie

Les antipsychotiques
atypiques ont la préférence

Les neuroleptiques d’action

prolongée peuvent être utiles
en cas de mauvaise
d’observance

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 • Recommandation 3B: CAT face à un défaut d’observance
Mesures visant à améliorer l’observance
Pharmacologiques Psychosociales Programme de soins
Traitement concomitant d’un
Fonder le choix du médicament Formation et soutien des abus de substance
sur le profil d’EI le plus familles
acceptable par la patient Fournir une aide à l’assertivité
Formation et soutien du patient
Envisager l’utilisation d’un Continuité des modalités de
neuroleptique d’action Entretiens motivationnels (aider traitement primaire (programmes
prolongé, en particulier si le le patient à réaliser que pour patients hospitalisés, patients
patient n’a pas conscience de la l’observance est nécessaire pour ambulatoires, patients en foyer,
nécessité du médicament atteindre ses buts personnels, par etc.)
exemple)
Surveiller les symptômes et les Fournir une médication retard
EI Introduction progressive de
nouvelles interventions en Fournir une prise en charge plus
Surveiller la prise du traitement fonction de l’amélioration intensive (individuelle ou en
(observation directe ou pilulier) clinique et des difficultés hôpital de jour, par exemple)
cognitives
Prise en charge en foyer
Calendrier des interventions basé thérapeutique
sur les préférences et priorités du
patient

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 • Recommandation 4: choix du médicament face à un symptôme
spécifique

Médicaments antipsychotiques recommandés Médicaments d’appoint recommandés

Agressivité/violence Clozapine (sauf en tant que traitement initial) Valproate
ou
Neuroleptique classique incisifs

Envisager un antipsychotique atypique

Agitation/excitation Les experts n’ont pas effectué de choix clair Valproate
ou
Benzodiazépine (mais seulement en l’absence
d’antécédent d’abus de substance)
Insomnie Antipsychotique atypique ou neuroleptique sédatif de Benzodiazépine (mais seulement en l’absence
préférence d’antécédent d’abus de substance)

Autrement, envisager la trazodone, la

diphenhydramine ou l’hydroxyzine
Troubles de l’humeur Les antipsychotiques atypiques sont fortement Inhibiteurs de recapture de la sérotonine
recommandés par rapport aux neuroleptiques
classiques
Comportement suicidaire Les antipsychotiques atypiques sont fortement Inhibiteurs de recapture de la sérotonine
recommandés par rapport aux neuroleptiques
classiques
Abus de substance Les antipsychotiques atypiques sont recommandés
par rapport aux neuroleptiques classiques
Altération des fonctions Les antipsychotiques atypiques sont fortement
supérieures recommandés par rapport aux neuroleptiques
classiques
Polydipsie Clozapine (sauf en tant que traitement initial)

Antipsychotiques atypiques plutôt que neuroleptiques

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 • Recommandation 5: choix du médicament pour éviter les effets
indésirables

Médicaments les moins susceptibles Médicaments les plus

de causer cet effet susceptibles de causer cet
Sédation Rispéridone Neuroleptiques sédatifs
Ziprasidone, neuroleptiques incisifs Clozapine
Prise de poids Ziprasidone, rispéridone Clozapine
Olanzapine
Syndrome extrapyramidal Clozapine Neuroleptiques incisifs et moyens
Quetiapine
Olanzapine
Ziprasidone
Rispéridone
EI cognitifs Antipsychotiques atypiques Neuroleptiques sédatifs
EI anticholinergiques Rispéridone Neuroleptiques sédatifs
Ziprasidone Clozapine
Quetiapine, neuroleptiques incisifs
EI sexuels/reproduction Quetiapine, olanzapine, ziprasidone, clozapine Neuroleptiques classiques
EI cardiovasculaires Rispéridone Neuroleptiques sédatifs
Olanzapine, neuroleptiques incisifs, quetiapine
Dyskinésies tardives Clozapine Neuroleptiques classiques
Quetiapine
Olanzapine
Ziprasidone
Syndrome malin des neuroleptiques Olanzapine Neuroleptiques classiques
Clozapine
Quetiapine, ziprasidone, rispéridone

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 • Recommandation 6: phase d’entretien
Question
Choix du traitement
antipsychotique de fond
Durée du traitement
antipsychotique de fond
Posologie du traitement
antipsychotique de fond
Utilisation des médicaments
d’action prolongée
Apparition de dyskinésies
tardives sous neuroleptiques
Traitement de la dépression
post-psychotique
Surveillance
Indications
Sélectionner le médicament, la posologie et la voie d’administration les plus susceptibles de favoriser
l’observance et de réduire les EI
12-24 mois pour un premier épisode ayant conduit à une rémission après la phase aiguë
A long terme (éventuellement à vie) quand le diagnostic de schizophrénie est clairement établi par de multiples
épisodes ou bien des symptômes persistants
Pour réduire la posologie, procéder par paliers de 2-4 semaines sur une période de plusieurs mois, plutôt que
diminuer brutalement jusqu’à la dose minimale souhaitée
Un traitement continu est recommandé. Un traitement intermittent n’est pas recommandé, à moins que le patien
refuse le traitement de fond permanent
Pour les doses recommandées, voir Recommandation 7
Chez des patients ayant des difficultés à prendre de façon fiable un traitement par voie orale, qui ont un défaut
d’insight ou un déni de la maladie
Pour des dyskinésies modérées, passer sous antipsychotique atypique
Pour des dyskinésies plus sévère, passer sous clozapine ou antipsychotique atypique
Mesures pharmacologiques
Ajouter un inhibiteur de la recapture de la sérotonine au traitement neuroleptique
Poursuivre l’antidépresseur au moins 6 mois, s’il est efficace. Certains experts recommandent une durée
beaucoup plus prolongée quand c’est nécessaire
Mesures psychosociales
Formation du patient mettant en exergue le fait que la schizophrénie est un trouble fonctionnel
Réhabilitation pour améliorer les performances et les compétences professionnelles
Soutien par les pairs
Envisager les stratégies suivantes : gestion du stress, résolution de problème et thérapie de soutien, pour aider
le patient à gérer son trouble dépressif
Rechercher régulièrement et répondre promptement aux signes prodromaux de rechute
Rechercher l’apparition d’EI et les corriger si nécessaire, à chaque visite
Rechercher l’apparition de dyskinésie tardive au mois tous les 4 mois pour les neuroleptiques classiques, tous
les 6 mois pour les antipsychotiques atypiques et tous les 9 mois pour la clozapine
La surveillance des taux plasmatiques peut être utile en cas de suspicion de défaut d’observance ou lorsque des
interactions pharmacocinétiques sont en cause
17
 • Recommandation 7: conseils posologiques

7A: Médicaments par voie orale

Phase aiguë Phase

d’entretien
Médicament Dose de départ Posologie cible moyenne (mg/j) Durée de traitement Posologie
(mg/j) avant évaluation moyenne
(semaines) d’entretien
Premier épisode Episode récurrent
Neuroleptiques incisifs
Halopéridol 2-5 5-10 8-12 6-7 5-10
Fluphénazine 2-5 5-10 10-15 6-7 5-10

Neuroleptiques moyens
Perphénazine 2-12 20 32 6-7 16-24

Neuroleptiques sédatifs
Thioridazine 50-125 250-300 400 6-7 300

Atypiques
Olanzapine 5-10 10-15 15-20 6-7 10-20
Quetiapine 50-100 300 300-600 6-7 300-400
Risperidone 1-2 4 6 6-7 4-6
Ziprasidone 40-80 80-120 160 6-7 80-120
Clozapine 25-50 300 400-450 12 400

7B: Médicaments d’action prolongée

Médicament Posologie

Halopéridol 50-175 mg/mois

Fluphénazine 12,5-37,5 mg/2-3 semaines

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 • Recommandation 8A: quand instaurer et quand ne pas instaurer un
atypique

Facteurs principaux Facteurs secondaires

En faveur du  Symptômes extrapyramidaux persistants  Comportement perturbateur ou désorganisé
changement n’ayant pas répondu au traitement par des  Agitation persistante
d’antipsychotique agents antiparkinsonien ou anti-akathisie  Symptômes thymiques sévères persistants
 Autre EI important
 Risque de dyskinésie tardive
 Symptômes positifs ou négatifs persistants
 Rechute malgré l’observance médicamenteuse
 Recherche d’une amélioration du niveau de
fonctionnement
 Souhait du patient ou de sa famille
 Altération persistante des fonctions supérieures
Contre le  Patient allant bien avec son traitement actuel  Incapacité de se procurer ou de financer le
changement (bonne efficacité, peu d’EI) nouveau traitement
d’antipsychotique  Patient recevant un traitement d’action  Niveau de surveillance clinique insuffisant
prolongé du fait d’antécédents de mauvaise pendant la durée du changement
observance  Consolidation récente (3-6 mois)
 Patient chez qui une aggravation des  Absence de l’entourage social nécessaire à
symptômes psychotiques pourrait entraîner un la surveillance du traitement
risque inacceptable de dangerosité pour lui-  Facteurs de stress concomitants (par
même ou autrui exemple déménagement, changement de
 Patient ou sa famille souhaitant la poursuite prise en charge)
du traitement en cours

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 • Recommandation 8B: comment faire le changement

Question Mise en œuvre

Méthode de changement* Croisement des posologies
Chevauchement puis réduction
Durée du changement 4-5 semaines si la substitution n’implique pas la clozapine
7-8 semaines si la substitution implique la clozapine
Facteurs en faveur du passage très progressif d’un Antécédent de violence ou d’agression
antipsychotique à un autre Risque de passage à l’acte suicidaire
Forme clinique sévère
Premier neuroleptique pris à une posologie importante
Substitution d’un autre antipsychotique à la clozapine
Substitution de la clozapine à un autre antipsychotique
Il faut également envisager un changement progressif dans les
situations suivantes :
Surveillance médicale réduite
Préférence du patient ou de sa famille
Existence d’événements de vie stressants
Peu de soutien social
Quand interrompre un traitement anticholinergique Réduire progressivement l’anticholinergique après deux semaines
après arrêt d’un neuroleptique classique d’arrêt complet du neuroleptique classique s’il était prescrit par
voie orale et plus tard s’il s’agissait d’une forme retard
Recommandation des rédacteurs Il est indispensable que les équipes intra et extra hospitalières
travaillent en collaboration étroite et assurent la continuité des
soins lorsque la substitution commence lors d’une hospitalisation
*Il existe 3 méthode pour passer d’un antipsychotique à un autre : 1) arrêter brutalement l’ancien traitement et commencer immédiatement le nouveau (les
avantages de cette méthode sont la simplicité, la réduction du risque d’erreur dans la prise du traitement et la réduction du risque d’EI) ; 2) croisement des
posologies : réduire progressivement la dose du premier médicament tout en augmentant progressivement la dose de l’autre ; 3) chevauchement puis
réduction : ne pas réduire la dose de l’ancien neuroleptique jusqu’à ce que le nouveau soit à la posologie complètement efficace. Les experts ont une
préférence pour les méthodes 2) et 3) du fait du moindre risque de rechute et de symptômes de sevrage. Le passage de la clozapine à un autre médicament
doit être fait particulièrement progressivement.

20
 • CAT face à une résistance des symptômes

Evaluation clinique d'un

patient recevant un antipsychotique
depuis 4-8 semaines

Symptômes positifs persistants Agressivité persistante Symptômes négatifs persistants

Vérifier l'observance Augmenter la posologie Adapter la posologie

Augmenter la posologie ou associer un sédatif ou associer un antidépresseur
ou changer d'antipsychotique ou associer un thymorégulateur

Symptômes positifs persistants Psychothérapie institutionnelle Psychothérapie de soutien

Thérapie comportementale et cognit
Restauration des fonctions cognitiv
Réinsertion socio-professionnelle

Augmenter la posologie Psychothérapie institutionnelle

ou changer d'antipsychotique
ou associer un thymorégulateur
ou substituer de la clozapine

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V/ Psychothérapies
1/ Psycho éducation

2/ Les psychothérapies cognitivo-comportementales

3/ Les thérapies de groupe sont adaptées aux patients dont la gravité de la

maladie rend difficile la prise en charge individuelle.

4/ Le psychodrame permet, au patient qui n’est pas capable de verbaliser

ses angoisses, de mettre en acte ses difficultés relationnelles ou ses
conflits inconscients.

5/ Les psychothérapies institutionnelles sont mises en oeuvre dans les

institutions psychiatriques pour aider le patient, dès le début de son séjour,
à maintenir ses liens avec son environnement.

1/ Education thérapeutique

• Manuel de réadaptation psychiatrique

• Programmes standardisés!:

• Chambon programmes simples à intégrer dans la pratique

clinique avec des outils fiables

• Prelapse Kissling 1994: ‘10 séances de 90 minutes) pour les patients

et leurs familles pour la prévention des rechutes

• Profamille: Cormier 1991: pour les proches, gestion de leur propre vie
personnelle, leur capacité de réalisation, de gestion des situation en
lien avec les conséquences de la maladie du proche. Amélioration de
l’estime de soi . 9 séances de 90 minutes (groupe)

• Modules psychoéducatifs de Lieberman:

Interactif améliorer ou apprendre des compétences sociales dans un
domaine précis (traitement). Programme PACT (psychose aider
comprendre traiter) Vidéo avec des scènes de famille, de la vie
sociale avec des problèmes liés à la schizophrénie à discuter.

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2/ TCC
 Économie des jetons: Ayllon et Azrin 1968 technique désuète ailleurs
Mobilisation de tout l’environnement pour développer des comportements
utiles et non réduire les comportements pathologiques. Principe du
renforcement, c'est une action qui dure. Le travail se fait avec les patients
les plus réticents aux soins usuels. Avec le temps réduire la valeur des
jetons et favoriser les sorties comme récompense et conséquence logique

 Approche comportementale:
Boisvert et Trudel se sont intéressés aux modifications des comportements
psychotiques obtenues en changeant le contexte, en utilisant le milieu de
vie comme facteur de renforcement. Ces programmes s’appuient sur
l’analyse des besoins comportementaux de chaque sujet (comportements
ciblés : apathie, travail, interactions sociales, soins personnels) et sur la
diversité des moyens mobilisables. L’accroissement des comportements
verbaux adaptés avec diminution des expressions délirantes est corrélé aux
renforçateurs sociaux (sourire, expression du visage, encouragement) émis
par le thérapeute. La stratégie mise en place associait un entraînement par
façonnement à la conversation avec renforcement par des jetons et une
technique de coût de la réponse si le patient avait des verbalisations
incessantes. Les auteurs insistent sur la généralisation rapide des progrès
à d’autres domaines dès qu’il fut admis en foyer et centre de jour.

 L'approche cognitive:
La conviction délirante, la fréquence et l’intensité des hallucinations
auditives sont diminuées grâce à la restructuration cognitive, à l’affirmation
de soi et à l’autocontrôle des symptômes

 TCC et école de réadaptation sociale

La désinstitutionnalisation brutale a montré les incapacités des patients à
vivre dans le monde réel, incapacités que les praticiens ont dû évaluer pour
déterminer les priorités de la réadaptation sociale. Au-delà des contraintes
économiques défavorables et de la stigmatisation de la maladie, les
altérations cognitives conduisent à diminuer les comportements orientés
vers un but et la participation à des activités planifiées et organisées. Les
patients préfèrent souvent s’isoler pour diminuer leur niveau de stimulation

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  TCC case management:
Anthony, « l’école de Boston », insiste sur l’utilité de la technique du «case
management ». Cette technique ne réduit pas le « case manager» à la
gestion de « cas ». Nous préférons donc parler de « plan de soin », de «
réunion de projet de soin », et de personne référente coordonnatrice, avec
la personne soignée, de la mise en œuvre des soins décidés. . Il y a une
relation significative entre la qualité des compétences, du soutien
environnemental et le devenir de la réadaptation. Les évaluations initiales
du patient sont donc fondamentales et doivent être faites avec les proches
dans l’environnement réel, non hospitalier.

 TCC modèles de vulnérabilité

o Dans les modèles de vulnérabilité, seule la décompensation
épisodique est conceptualisée, et non la maladie au sens classique
du terme. Ce n’est pas la schizophrénie qui serait un trouble
chronique, mais la vulnérabilité à produire des épisodes
psychotiques.Les modèles ont pour intérêt d’intégrer les
déterminismes génétiques et biologiques des troubles et les
influences environnementales identifiées dans leur évolution. Ils
reposent sur l’hypothèse que la survenue du trouble serait déterminée
par des interactions complexes entre plusieurs facteurs. Zubin et
Spring furent les premiers à proposer que la maladie puisse résulter
de l’interaction entre une vulnérabilité permanente et des évènements
« provocateurs ». La vulnérabilité est présente à des degrés
variables, déterminant un seuil de tolérance individuel qui définit le
niveau maximal de contraintes auquel un sujet peut résister en
sollicitant ses compétences adaptatives. Elle est multifactorielle, soit
innée, soit acquise.
o La vulnérabilité innée est génétique, conditionnant le « terrain »
organique.
o La vulnérabilité acquise est d’origine environnementale.
L’environnement est ici conçu de manière élargie et recouvre à la fois
la notion de milieu interne et la notion de contexte externe, familial ou
social.
Les évènements « provocateurs » sont de même multifactoriels, soit
endogènes, soit exogènes. Ils perturbent l’homéostasie de l’individu,
l’obligeant à mettre en œuvre des réponses adaptatives. Les évènements
endogènes concernent le fonctionnement de l’organisme et sont en lien par
exemple avec l’adolescence, la prise de toxiques. Ils fragilisent le sujet et
diminuent sa tolérance au stress. Les évènements exogènes se réfèrent
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aux évènements de vie sources de stress, qui est lié à une discordance
entre la sollicitation de l’organisme et la perception que celui-ci a des
réponses possibles.

• Devant un patient schizophrène que faire (TCC)

o Identifier les problèmes et les objectifs
o L’inventaire des problèmes les savoir-faire sociaux, les
cognitions et émotions, les activités de la vie quotidienne.
o Les déficits comportementaux
o Les excès comportementaux
o Les points forts comportementaux

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 o Les objectifs d’amélioration

• Entraînement aux habiletés

sociales et modifications
comportementales: Elles sont définies comme l’ensemble des
capacités cognitives et comportementales grâce auxquelles nous
pouvons clairement communiquer et réaliser nos aspirations dans le
cadre de nos relations interpersonnelles.

• Techniques comportementales: Les grandes lignes de ces techniques

sont l’anticipation positive (optimisme) : des changements attendus
sont possibles si l’entraînement aux habiletés sociales est modulé,
adapté à chacun ; croire que la motivation au changement peut être
créée aussi bien par le patient lui-même (motivation interne) que par la
mise en place du processus thérapeutique

• Compétences sociales: Les techniques de contrôle de l’anxiété sociale

sont utilisées dans les groupes psychoéducatifs grâce à l’effet
d’exposition à la situation anxiogène. Les patients tirent ainsi bénéfice
de toutes les techniques habituelles d’affirmation de soi.
L’apprentissage social normal décrit par Bandura se décompose en
trois phases. La première est une phase d’acquisition par observation.
Elle est renforcée par le plaisir que suscite l’identification sociale. La
deuxième étape est la phase de reproduction. Elle est facilitée par la
maîtrise de soi et le sentiment d’efficacité personnelle que le sujet
ressent à chaque réalisation. Troisièmement, le fait d’adopter un
comportement nouveau est renforcé par l’anticipation de ses
conséquences positives

• Améliorer la capacité à résoudre les problèmes interpersonnels :Le

thérapeute identifie avec le patient les situations qui lui posent un
problème interpersonnel. Quelle émotion, quelle ressource, quel
comportement sont manquants ou ne sont pas exprimés de façon
appropriée ? Les aptitudes verbales et non verbales à la
communication sont vérifiées. Le patient apprend à reconnaître ses
émotions et à les exprimer. Le chapitre concernant la gestion des
émotions de l’IPT est un guide utile pour le thérapeute. La qualité des

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 expressions et des comportements sociaux est évaluée puis renforcée
grâce à la technique du jeu de rôle.

• Modification des stratégies d’adaptation (coping) Le terme de coping(

to cope with ) n’a pas d’équivalent francophone hormis des périphrases
comme : s’adapter à, faire face à, être à la hauteur de... Selon Folkman et
Lazarus, cités par Lalonde et al.,

3/ Les thérapies familiales

Lourdes et complexes à mettre en oeuvre, ou certaines interventions
simplifiées auprès des parents, visent à corriger certains
dysfonctionnements familiaux qui contribuent à pérenniser les troubles
mentaux et affectifs du patient en faisant prendre conscience aux proches
des effets négatifs que peuvent avoir sur lui des attitudes trop critiques ou
au contraire d’hyperprotection, qui favorisent son sentiment de culpabilité.

4/ Remédiation cognitive
Fonctions cognitives atteintes au cours de la schizphrénie: Attention,
mémoire, Fonctions exécutives. Ces déficits touchent 70-80 % des patients.
(Heinrichs et Zakzanis, Neuropsychology,1998), selon les normes définies
pour la population générale sont observés chez presque tous les patients
lorsque leur propre fonctionnement prémorbide sert de référence ( Gold,
OJWPA, 2008). Ils sont présents dès le premier épisode et stables dans le
temps. Ce sont des facteurs prédictifs d’une incapacité à travailler:
Altération cognitive (100% des études), Symptômes négatifs (87% des
études), Symptômes positifs (78% des études), Symptômes psychiatriques
aspécifiques (64% des études).
Seules des méthodes spécifiques ont un effet bénéfique net : efficacité
démontré de la remédiation cognitive par:
 Amélioration des fonctions déficitaires
 Amélioration de l’estime de soi
 Amélioration symptomatique
 Amélioration de la réadaptation sociale

L'effet persiste à 6 mois sur les fonctions exécutives, la mémoire de travail

et la mémoire verbale. Bellet al, 2007,Hodget al, 2008, Hogarty et al, 2006,
Medalia et al, 2002)

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• Bilan pré remédiation
 Caractérisation du profil de déficit cognitif (variables
intermédiaires , Incapacités effectives)
 Mettre en lien les résultats avec le fonctionnement du patient
(synthèse clinique)
 Bénéfices en termes de pertinence du projet de réinsertion
sociale et professionnelle : meilleure appréhension des
possibilités du patient
 Mise en évidence de déficits accessibles à la remédiation
cognitive

• Programme remédiations
 IPT: remédiation cognitive + compétences sociales; prise en charge
groupale-
 2 animateurs ; peut s’adresser aux patients régressés

 REHA-COM; : programme assisté par ordinateur (initialement destiné

aux cérébro-léssés), stimule les fonctions de base (attention,
mémoire, raisonnement logique); non destiné aux patients régressés

 CRT: entraînement individuel, exercices papier, crayon, flexibilité

cognitive visée en priorité

 RECOS entraînement adapté aux déficits du patient; prise en charge

interindividuelle
 ; exercices papier, crayon et sur PC

Conclusion

La prise en charge thérapeutique de la schizophrénie répond à une

approche personnalisée et se se déroule dans une pluridiscplinarité. Il est
capital de garder ne esprit que la démarche s'inscrit dans la durée et qu'elle
implique une grande adaptabilité aux besoins du patients et aux moyens
disponibles.

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