NÚCLEO TEMÁTICO I - UNIDADE DE ESTUDO 2

O PLANEJAMENTO FAMILIAR, CONTRACEPÇÃO E

INFERTILIDADE

Caro colega

Nesta unidade, vamos discutir as atividades educacionais do

enfermeiro relacionadas à utilização dos métodos contraceptivos. Tema

de grande interesse, não é mesmo?

No Brasil, o planejamento familiar1 é assunto do nosso cotidiano e

freqüentemente aborda temas como: mortalidade materna, abortamento,
infertilidade, reprodução assistida. Sendo assim, cabe ao enfermeiro,
educador em potencial, discutir o saber e o fazer na área da saúde sexual e

reprodutiva. .1

Se pensarmos primeiramente no conceito de planejamento familiar,

precisamos incluir moradia, alimentação, educação, lazer, entre outros. Por
isso, é preciso que nós enfermeiros, nos reportemos ao todo, sem nos
restringirmos ao aspecto procriativo, por entendermos que a reprodução
está ligada às ações de controle, fecundidade e contracepção.

O Sistema Único de Saúde e as conquistas para a saúde da mulher

brasileira, como falamos na unidade de estudo anterior, busca a
implementação dos direitos da autonomia reprodutiva conquistados pela
população brasileira a partir da promulgação da Constituição de 1988.

No plano internacional, a partir das Conferências de População

(Cairo - 1994) e da Mulher (Beijin - 1995) surge o conceito de saúde
reprodutiva, que diz respeito a ações amplas no campo da reprodução
envolvendo o homem e a mulher. Embora reconhecendo o avanço que
representa esta nova abordagem, há que se ter cautela visto o consenso
estabelecido em torno da integralidade assistencial à mulher, em todas as
suas fases e necessidades de saúde. Estes princípios estão contidos na
Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM).

Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE, 2000), o Brasil tem 180 milhões de habitantes. Se o crescimento da
população permanecesse no mesmo ritmo dos anos 50, seríamos uma
população de 262 milhões de brasileiros. Entretanto, a taxa de fecundidade
diminuiu, devido às transformações ocorridas na família brasileira, tais
como: a entrada da mulher no mercado de trabalho e a popularização dos
métodos anticoncepcionais. Em 2000, o Brasil estava na 75ª posição entre
os 192 países ou áreas comparados pela ONU, com uma média de 2,39

filhos por mulher. .1

Mesmo com a taxa de fecundidade diminuída atualmente, sabemos

da grande dificuldade de famílias menos favorecidas economicamente para
a criação dos seus filhos. Muitas dependem exclusivamente de ajuda do
governo e organizações não-governamentais para “garantir” as
necessidades mínimas de sobrevivência, tais como: alimentação, moradia,
educação e saúde. É neste sentido que os enfermeiros precisam estar
atentos e engajados para universalizar esse acesso para todas as classes
sociais.

Um grande avanço relacionado ao direito reprodutivo foi a

regulamentação da Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996, que estabelece o
planejamento familiar como direito garantido pela Constituição Federal.
Define que só é permitida a esterilização voluntária nos seguintes casos:
mulheres e homens com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de
idade; com pelo menos dois filhos vivos; após 60 dias entre a manifestação
da vontade e o ato cirúrgico; após aconselhamento e conhecimento de todos
os métodos, risco de vida à mulher ou futuro concepto.

Percebe, agora, a importância de nossas ações?

Podemos, portanto, perceber o reforço que esta Lei garante aos

usuários do sistema de saúde público e privado, ao ressaltar informações
dos métodos e técnicas para a regulação da fecundidade de forma livre e
esclarecida e a não realização da cirurgia durante o parto e aborto.
 Esta determinação faz com que também diminuam as cesarianas
pré-agendadas para a realização da esterilização. Cabe ressaltar que a
mulher ou o casal deverão manifestar sua vontade da laqueadura
tubária/vasectomia através de documento escrito e registrado em cartório.

Para que possamos ter sucesso em nossas ações, nos grupos de

planejamento familiar, é preciso que a metodologia utilizada seja de caráter
participativo e que possibilite à mulher ou ao casal, a troca de
vivências/experiências com outros participantes individualmente nas
consultas.

Assim, colega, vale lembrar que quando trabalhamos com grupos

educativos em saúde não podemos esquecer que a comunicação é o nosso

maior instrumento de informação e que é preciso ajustar a linguagem

técnica para coloquial.

Durante as práticas educativas para a escolha dos métodos de

contracepção, temos a grande oportunidade de mostrar à população em
idade fértil as vantagens e desvantagens, contra-indicações, benefícios,
eficácia, aceitabilidade.

É preciso deixar sempre bem claro que não existe um método

perfeito, eficaz e de fácil uso, e de custo acessível para todos. A sua
adequação vai ao encontro da história de vida da mulher ou casal, bem
como sua realidade econômica e religiosa, sem discriminação, coerção ou
violência.

O Brasil disponibiliza uma série de métodos contraceptivos tanto para

mulher quanto para homens, que podem variar desde os métodos
chamados comportamentais até os mais complexos quando envolvem
cirurgia.

Lembramos que os métodos contraceptivos são destinados à

prevenção de uma gravidez indesejada com todas as suas vantagens de
segurança. O único método, mundialmente conhecido que evita gravidez e
protege ao mesmo tempo a população para uma doença sexualmente
transmissível é a popularmente chamada camisinha, atualmente disponível
na versão masculina e feminina.

A anticoncepção no Brasil tem sido feita quase que exclusivamente

pelo uso do contraceptivo hormonal oral e pela laqueadura tubária.

O problema do aumento do uso da esterilização feminina no país é

de interpretação complexa, atinge todos os estratos da sociedade e está
relacionado a outros fatores ainda não bem compreendidos e
dimensionados, como o nível socioeconômico e o aumento do número de
cesáreas.

Desta forma, a Agência Nacional de Saúde (ANS) lança uma grande

campanha em rede nacional intitulada – Parto normal está no meu plano. Este
movimento está ganhando adesão de operadoras de planos de saúde e de
entidades representativas do setor.

É preciso mudar o panorama atual que confere ao setor suplementar

brasileiro o indesejável título de campeão mundial de cesarianas que estão
ligadas à esterilização e, portanto, planejamento familiar. Você também
pode fazer parte desta campanha divulgando o material através do site da
Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Estudos apontam que a laqueadura tubária se deve a uma série de

fatores; um deles está diretamente ligado ao desconhecimento dos outros
métodos. A mulher deve receber todas as informações dos riscos e
conseqüências desse procedimento cirúrgico, deverá ser discutida, também,
com o profissional de saúde habilitado a possibilidade de escolher outros
métodos, já que dependendo da técnica utilizada, o processo é irreversível.

A reanastomose microcirúrgica tem sido realizada para a reversão de

esterilização tubária nas mulheres que manifestam arrependimento e
interesse por novas gestações.

A cirurgia permite engravidar mais de uma vez sem a necessidade de

realizar qualquer outro procedimento. Entretanto a reversão é cara, e
atualmente no Brasil são raros os hospitais públicos que fazem a cirurgia
gratuitamente.

Você conhece alguém que tenha feito a laqueadura tubária e tenha

se arrependido?

Clique aqui para saber mais sobre o assunto.

Caro colega, nesta unidade discutimos a anticoncepção de

emergência, que vem sendo atualmente utilizada erradamente por muitas

mulheres, principalmente as adolescentes.

Nesse método contraceptivo é preciso alertar a população para o que

o próprio nome diz: somente em casos de emergência com indicação
médica, ou seja: rompimento da camisinha, esquecer de tomar pílula, ou
estupro.

Esta chamada “anticoncepção de emergência” se baseia em utilizar

altas doses hormonais para evitar uma gravidez indesejada, após uma

relação desprotegida, isto é, sem uso de método contraceptivo. .2

Estudos recentes revelaram que a utilização freqüente deste método

pode interferir na ovulação, motilidade tubária, efeito adverso no endométrio
dificultando a fixação do embrião.

Pensando nas ações de saúde do enfermeiro, uma das nossas

prioridades é a prática educativa em saúde, que pode ser desempenhada
em toda sua área de atuação quer seja em nível ambulatorial ou hospitalar.

A respeito da prática educativa, os profissionais de saúde devem

empenhar-se em bem informar as usuárias e os usuários, para que tenham
conhecimento sobre todas as alternativas de anticoncepção e possam
participar livre e ativamente da escolha do método, utilizando sempre uma
linguagem adequada ao nível do usuário para que ao final das orientações
tenham compreendido a importância do conhecimento sobre métodos de
anticoncepção.

Para finalizar esta unidade de grande importância para a saúde

reprodutiva da mulher é preciso reforçar que a educação em saúde
pressupõe uma combinação de oportunidades que favoreçam a promoção
da saúde e não somente a transmissão de conteúdos, comportamentos e
hábitos.

Também, a adoção de práticas educativas que busquem, de forma

crítica e reflexiva, considerar as particularidades de cada ser, a troca de
informações e experiências, tanto no âmbito grupal como no individual.

A qualidade da atenção em planejamento familiar tem sido

reconhecida como fator fundamental para o início e a continuidade do uso
do método contraceptivo, especialmente entre mulheres com menor nível
educacional.

A grande variedade de métodos contraceptivos ofertados, juntamente

com a qualidade da comunicação interpessoal e da orientação
proporcionados, precisam estar dentro dos padrões ideais, assegurando a
liberdade de escolha da mulher ou do casal.

Portanto, só o acesso à informação dos métodos não é suficiente

para a segurança de uma gravidez indesejada, concorda?

Gostaria de dar algumas dicas para quando falarmos nos grupos

educativos ou também quando trabalharmos individualmente com as
mulheres e/ou casal a temática do planejamento familiar:

• Ensinar de forma clara e objetiva o uso adequado dos contraceptivos

disponíveis na sua Unidade e descrever com o máximo de exatidão o
método escolhido;

• Ressaltar sempre a importância de manter as consultas de

acompanhamento, reforçando para a mulher e/ou casal que elas
podem esclarecer suas dúvidas;

• Reforçar sempre que possível, as vantagens, as desvantagens e as

reações adversas de cada método.

Precisamos recordar:

Durante as práticas educativas para a escolha dos

métodos de contracepção, temos a grande oportunidade de
mostrar à população em idade fértil as vantagens e
 desvantagens, contraindicações, benefícios, eficácia,
aceitabilidade desses métodos.

Para tanto, devemos orientar a mulher sobre todos os

métodos adotados pelo Ministério de saúde, para garantir a
escolha livre e esclarecida.

Ao final de cada grupo educativo, você profissional de enfermagem

poderá solicitar à mulher e/ou casal que descrevam corretamente o uso

do método escolhido, para que a usuária possa expressar qual o método

atual de controle da sua natalidade.

Alguns casais passam por problemas de infertilidade, devemos ficar

atentos também para estes casos quando atendemos a mulher e/ou casal
nas Unidades Básicas de Saúde e fazer os encaminhamentos para os
serviços de referência, para a realização de exames e tratamentos
específicos. É preciso nestes casos uma parcela de solidariedade entre
profissionais de saúde e os usuários demonstrando que eles não estão
sozinhos e que existem vários casais nesta mesma situação.

A infertilidade é definida como a incapacidade de conceber após um

ano de tentativas consistentes sem usar contraceptivo e pode ser
classificada como primária quando acontece em casais que não tiveram
concepção prévia e secundária, quando ocorre em casais que conceberam
anteriormente.

Durante a realização de grupos educativos – consultas ginecológicas

– podemos estar atentos nos casos em que as mulheres desejam muito
engravidar e possuem histórias como: ciclos menstruais ausentes ou
irregulares, dor durante a relação sexual e cirurgias ginecológicas e/ou
abdominais.

Podemos citar alguns fatores impeditivos:

• Envelhecimento - cada vez mais casais adiam a reprodução até os 30

anos ou mais, permitindo que a idade e os processos patológicos
concomitantes afetem a fertilidade;
 • Fatores ambientais, como as toxinas;

• Doenças sexualmente transmissíveis – podem ser responsáveis por

até 20% dos casos de infertilidade;

• Dispositivo intra-uterino (DIU) – pode provocar doença inflamatória

pélvica (DIP);

• Complicações de gravidez ectópica, aborto ou parto.

Os casais inférteis precisam de comunicação aberta para ajudar a

sentirem-se confiantes e seguros com a equipe de saúde. De modo
compreensível, por questões culturais e tabus, os casais podem se sentir
desconfortáveis quando se discute vida sexual e os horários rígidos
idealizados sobre os dias de pico de fertilidade. Portanto, pode ser um cabo-
de-guerra emocional para o casal e muitas das vezes para a família.

Finalizando, deixamos uma síntese dos dois documentos básicos já

ressaltados nesta unidade.

Conferência do Cairo (1994)

A Plataforma de Ação do Cairo foi o primeiro documento que a

Organização das Nações Unidas (ONU) selecionou formalmente para
embasar discussão dos direitos reprodutivos e, conseqüentemente, a
necessidade de melhoria da atenção à saúde reprodutiva, bem como de
disseminação de informações nesse campo para que os indivíduos -
homens e mulheres – possam exercer livremente os direitos reprodutivos e
pela nova concepção de saúde reprodutiva que não se preocupa apenas
com o corpo feminino, mas também com a gravidez, o parto e a lactação.

Conferência de Beijing (1995)

Foi a IV Conferência Mundial sobre a Mulher e aprovou a Declaração

de Beijing, sendo a sua Plataforma de Ação a elaboração de um documento
consensual adotado pelos Estados partes, visando à igualdade entre
homens e mulheres no plano da cidadania; bem como o desenvolvimento e
a paz da população feminina. Enfatizou a necessidade de garantia e
autodeterminação; de igualdade e a segurança sexual e reprodutiva das
mulheres para as mulheres.
 Os Estados devem esforçar-se para tornar possível o acesso de
todas as pessoas à saúde reprodutiva até o ano de 2015, ou mesmo antes,
por meio do sistema de cuidados primários à saúde. Esses cuidados devem
incluir:

1. Aconselhamento;
2. Informação;
3. Educação;
4. Comunicação e serviços;
5. Educação e serviços para os cuidados seguros no pré-
natal, parto e período pós-natal, especialmente durante o aleitamento
materno;
6. Cuidados de saúde materno-infantil;
7. Prevenção e tratamento de esterilidade;
8. Atenção à saúde nos casos de aborto;
9. Tratamento das infecções do trato reprodutivo, das
doenças sexualmente transmissíveis (DST’s) e outros estados de
saúde reprodutiva.
Para melhor aprofundamento desta temática não deixem de consultar
a série do MS sobre Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Essa
publicação é uma cartilha que tem por objetivo oferecer a homens e
mulheres, adolescentes e adultos informações básicas dos métodos
contraceptivos, além de ser um excelente material didático para você

trabalhar o te .3Gostaria de finalizar esta Unidade de Estudo, reforçando

que o Planejamento Familiar envolve questões éticas, físicas, emocionais,
religiosas e legais e que cabe a cada casal ou indivíduo decidir sobre a sua
escolha em relação ao número de filhos.

Nós somos apenas o veículo de informação!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. Disponível em:
<http://www.ans.gov.br/portalv4/site/home/default.asp#> Acesso em: 18 ago.
2008.
ALVES, Aline Salheb; LOPES, Maria Helena Baena de Moraes. Conhecimento,
atitude e prática do uso de pílula e preservativo entre adolescentes
universitários. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v.61, n.2, mar/abri.
2008.
ANTICONCEPÇÃO de Emergência: Conhecimento, Atitudes e Práticas entre
Ginecologistas-Obstetras no Brasil. Disponível em:
<http://www.guttmacher.org/pubs/journals/2702001P.pdf> Acesso em: 18 ago.
2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos.
Disponíveis em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_direitos_sexuais_2006.pdf>
Acesso em: 18 ago. 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n. 9.263. Regulamenta o § 7º, do art. 126, da
Constituição Federal, que trata do planejamento familiar. Disponível em:
<http://www.providafamilia.org.br/doc.php?doc=doc29935> Acesso em: 18 ago.
2008
CONFERÊNCIA MUNDIAL DE POPULAÇÃO E DESENVOVOLVIMENTO, 1994,
Cairo.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censos Demográficos.
Disponível em:
<http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/default_censo_2000.shtm>
Acesso em: 18 ago. 2008.
FIGUEIREDO, Nébia Maria Almeida de. Ensinando a Cuidar da Mulher, do
Homem e do Recém-nascido – Práticas de Enfermagem. São Caetano do Sul,
SP: Yendis, 2005. Disponível em:
<http://www.yendis.com.br/produtos_descricao.asp?codigo_produto=1298>.
Acesso em 01 jul. 2008.
LAQUEADURA - Esterilização e Reversão. Disponível em:
<http://www.copacabanarunners.net/laqueadura.html > Acesso em: 18 ago. 2008.
Métodos Contraceptivos. Disponível em: <http://www.redece.org/mcontrac.html>
Acesso em: 18 ago. 2008.
IV CONFERÊNCIA MUNDIAL SOBRE A MULHER, 1995, Beijing.
RICCI, Susan Scott. Enfermagem materno-neonatal e saúde da mulher.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Disponível em:
<http://www.editoraguanabara.com.br/> Acesso em: 01 jul. 2008.
SOUZA, Kleyde Ventura: TYRREL, Maria Antonieta Rubio. Os fatos & atos
relacionados ao (difícil) exercício dos direitos sexuais e reprodutivos: em
recortes, o processo de viver de um grupo de mulheres de classes populares. Texto
Contexto Enfermagem. Florianópolis, v.16, n.1, Jan./Mar. 2007.
 (6081) São considerados métodos contraceptivos de barreira:
A
) temperatura basal, dispositivo intra-uterino, anticoncepcional oral.
B
) billings, camisinha masculina, anticoncepcional injetável.
C
) diafragma, LAM e camisinha feminina.
D
) condon, camisinha feminina, diafragma.
6081

2. (6083) Quais as diferenças fundamentais entre planejamento familiar e controle de

natalidade?
A)
O planejamento familiar possibilita a decisão livre e responsável de ter ou não filhos ou
de quando tê-los e o controle de natalidade não é uma decisão do indivíduo, que é
obrigado a obedecer às políticas governamentais de limitação da natalidade.
B)
O controle de natalidade possibilita a decisão livre e responsável de ter ou não filhos
ou de quando tê-los e o planejamento familiar não é uma decisão do indivíduo, que é
obrigado a obedecer às políticas governamentais de limitação da natalidade.
C
Ambos são políticas públicas que não dão ao indivíduo liberdade de escolha, porém
)
no planejamento é usado para o indivíduo que quer ter filhos e o controle de
natalidade é usado para os indivíduos que não querem filhos.
D
São conceitos sinônimos, que refletem as decisões governamentais sobre as políticas
)
de natalidade, abortamento e contracepção.
6083

3. (6079) O dispositivo intra-uterino deverá ser removido em caso de

A)
doença tromboembólica em atividade.
B)
hipertensão arterial grave.
C
) doença inflamatória pélvica em tratamento.
D
) ciclos ovarianos irregulares.

NÚCLEO TEMÁTICO I - UNIDADE DE ESTUDO

3
 ACOLHIMENTO À MULHER EM SITUAÇÃO DE
ABORTAMENTO

Caro colega

Entre os desafios com que nos defrontamos no exercício de

nossa profissão está o acolhimento à mulher vítima de aborto e o
estabelecimento de possibilidades e limites para esse cuidado de

enfermagem. .1

Vamos discutir um pouco sobre tema: Mulheres em

Situação de Abortamento - polêmico tanto no Brasil, como em

outros países.

Sabemos que muitas mulheres vítimas de abortamento

buscam atendimento nas emergências e maternidades. Entretanto, o
aborto é considerado crime previsto no Código Penal Brasileiro – em
nosso país ele só é permitido em duas circunstâncias: no caso de
violência sexual (estupro) ou riscos à vida da mulher (Artigo 128, I e
II do Código Penal).

Além do aspecto legal, a cultura e a religião inibem muitas

mulheres a declararem seus abortamentos, quer seja no ambiente
público ou privado, dificultando o cálculo da sua magnitude.

Muitas vezes, quando buscam o atendimento institucional,

precisam omitir sua real situação por medo de represálias por parte
dos profissionais de saúde, dificultando assim, um diagnóstico
preciso, o que, na maioria das vezes, poderá levar a histerectomia
total.

Você sabe quantas mulheres são vítimas de aborto em todo

o mundo?

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), milhões

de mulheres no mundo inteiro colocam em risco sua saúde e muitas
das vezes suas vidas para interromper uma gravidez indesejada. As
últimas estatísticas mostram que, a cada dia são realizados 55.000
abortos inseguros, sendo que 95% ocorrem em países em

desenvolvimento. .1

No Brasil, o aborto é a 4ª causa de morte em mulheres e,

portanto, um grave problema de saúde pública. Você, como
profissional de saúde, precisa saber disso. O Painel de Indicadores
do Sistema Único de Saúde (2007) nos informa que 686 mulheres
são internadas pelo SUS a cada dia, em decorrência de
complicações e que 250.447 foram internadas no ano de 2006,
representando mais de 4 abortos para cada mil mulheres em idade
fértil.

Surpreendente, não?

Sabemos que o aborto é uma das principais causas da

mortalidade materna. Nas regiões mais carentes, como o Norte e o
Nordeste do Brasil, é grande o índice de mortes decorrentes do
aborto inseguro. Desde o início da década de 90, o Ministério da
Saúde (2004) registra que em Salvador a primeira causa da

mortalidade materna é o aborto inseguro. .2

Tendo como referência os indicadores de mortes ligadas à

gravidez, parto, puerpério e aborto, o Ministério da Saúde traçou
como objetivo:

Apoiar profissionais e serviços de saúde; e introduzir novas

abordagens no acolhimento e tratamento com dignidade, com vistas
a estabelecer e consolidar padrões culturais de atenção, com base
nas reais necessidades, buscando assegurar a saúde e a vida.

Temos conhecimento de uma pesquisa realizada pelas

Universidades de Brasília e Federal do Rio de Janeiro coordenada
por Deborah Diniz e sua equipe, que aponta que quatro milhões de
mulheres fizeram aborto no Brasil nos últimos 20 anos:

O levantamento é fruto da análise de todos os estudos científicos

publicados no país sobre o assunto nesse período. Mostra que são
mulheres de 20 a 29 anos, mais de dois terços já têm filhos e a maior parte
optou pelo aborto como forma de planejamento familiar, já que têm
relacionamento estável e o parceiro costuma participar ativamente da
decisão. (NOSSA VIA).

Observa-se ainda que:

Ao contrário do que reza o senso comum (e o preconceito social),

que imagina a opção do aborto sendo feita por mulheres solteiras, jovens
demais, com múltiplos parceiros e poucas condições financeiras ou
psicológicas para ter um filho, o perfil é quase oposto. (NOSSA VIA).

Lembramos que o momento de hospitalização na vida das

mulheres em processo de abortamento é muito delicado. Nesta
situação, e em especial nos casos de abortamento provocado,
devemos cuidar dos ferimentos físicos e da alma sem fazer
comentários desaprovadores ou desrespeitosos ou mesmo tirar
conclusões precipitadas.

Percebe então, a importância das ações dos profissionais

de saúde e do desafio ao lidar com essas mulheres?

Sabemos que a mortalidade causada pelo aborto representa

apenas uma pequena parcela do processo. O Ministério da Saúde
aponta dados referentes à hospitalização por abortamento que
confirmam a magnitude desse problema.

É de seu conhecimento que a curetagem pós-abortamento

representa o segundo procedimento obstétrico mais realizado nas
unidades de internação da rede pública de serviços de saúde,
superada apenas pelos partos normais?

Recomendamos que acesse o mais recente documento da

IPAS - uma organização não-governamental internacional que
trabalha há três décadas com o objetivo de reduzir o número de
mortes e danos físicos associados a abortamentos.

Nesse contexto, clique aqui para ler o texto em que Beatriz

Galli e Maria Elvira Vieira de Mello descrevem a morte de uma
adolescente de 13 anos por complicações pós-curetagem.

Essa leitura vale a pena!

A BIOÉTICA NO ABORTAMENTO

A atenção humanizada às mulheres em situação de

abortamento pressupõe o respeito aos princípios fundamentais da
bioética e, portanto, todos os profissionais de saúde que cuidam
desta clientela precisam conhecê-los e aplicá-los:

a) Autonomia: direito da mulher de decidir sobre as questões

relacionadas ao seu corpo e a sua vida;

b) Beneficência: obrigação ética de se maximizar o benefício

e minimizar o dano (fazer o bem);

c) Não-Maleficência: a ação deve sempre causar o menor

prejuízo à cliente, reduzindo os efeitos adversos ou indesejáveis de
suas ações (não prejudicar);

d) Justiça: o profissional de saúde deve atuar com

imparcialidade, evitando que aspectos sociais, culturais, religiosos,
morais ou outros interfiram na relação com a mulher.

Do que dissemos, até aqui, fica a importância de nosso

atendimento a esses princípios. A garantia prioritária da atenção à
saúde da mulher em caso de abortamento se revela com o
conhecimento e mudanças de atitude em nossas práticas
profissionais.

O exercício dessas práticas precisa promover a atuação

multiprofissional e, acima de tudo, respeitar a mulher na sua
liberdade, dignidade, autonomia e autoridade moral e ética para
decidir, afastando-nos dos preconceitos, estereótipos e
discriminações de qualquer natureza, que possam negar e
desumanizar esse atendimento.

Nesse sentido, diante de um caso de abortamento inseguro

convém “Não fazer juízo de valor e não julgar”, uma vez que,
nosso dever como profissionais do cuidado é acolher condignamente
e envidar esforços para garantir a sobrevivência da mulher e não
causar quaisquer transtornos e constrangimentos.

Mas, o que entendemos sobre ACOLHIMENTO?

“Acolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a,

agasalhar, receber, atender, admitir.” (Ferreira, 2001).

O acolhimento, como ato ou efeito de acolher, expressa em

suas várias definições uma ação de aproximação: um “estar com” e
um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão que precisa ser
realizada no âmbito hospitalar com o compromisso e o
reconhecimento de suas diferenças, suas dores e modos de vida.

Todas as mulheres, independentemente de credo, raça,

educação, têm o direito a um tratamento digno e respeitoso, com
escuta atenta e aceitação das diferenças.

Portanto, não realizar pré-julgamentos e imposições de

valores e saber lidar com conflitos e a identificação das
necessidades é o mínimo que a equipe de enfermagem deverá
realizar em casos de mulheres em processo de abortamento.

Para melhor aproveitamento de nossa unidade de

estudo, não deixe de aprofundar conhecimentos

analisando o Manual do MS intitulado Acolhimento nas

Práticas de Produção de Saúde, disponível em nossa

biblioteca on-line.

RESPONSABILIDADE DA EQUIPE EM CASO DE

MULHERES EM PROCESSO DE ABORTAMENTO

1) Respeitar a fala da mulher, lembrando que nem tudo é dito

verbalmente, auxiliando-a a expressar seus sentimentos e elaborar a
experiência vivida, buscando a autoconfiança;

2) Organizar o acesso da mulher, priorizando o atendimento

de acordo com necessidades detectadas;
 3) Identificar e avaliar as necessidades e riscos dos agravos à
saúde em cada caso, resolvendo-os, conforme a capacidade técnica
do serviço, ou encaminhando-a para serviços de referência, grupos
de mulheres e organizações não-governamentais (ONG) feministas;

4) Dar encaminhamentos aos problemas apresentados pelas

mulheres, oferecendo soluções possíveis e priorizando o seu bem-
estar e comodidade;

5) Garantir a privacidade no atendimento e a

confidencialidade das informações;

6) Realizar os procedimentos técnicos de forma humanizada

e informando às mulheres sobre as intervenções necessárias.

ENTENDENDO O PROCESSO DE ABORTAMENTO

O abortamento é o término da gestação, antes do feto ter

atingido a viabilidade (até 20/22 semanas de gestação e peso
inferior a 500g). As etiologias mais comuns para aborto no primeiro
trimestre são anomalias genéticas fetais. Os abortos podem ser
classificados como:

O aborto espontâneo ocorre geralmente antes da 8ª semana

de idade gestacional devido a causas naturais como óvulo ou
espermatozóides defeituosos, fatores maternos como condições
crônicas, infecções agudas e deficiências nutricionais, anormalidade
nos órgãos reprodutores, incompatibilidade sanguínea,
incompatibilidade istmo-cervical. As causas do aborto espontâneo
são variadas e, com freqüência desconhecidas.

O aborto provocado é a separação deliberada do produto da

concepção (feto, placenta e membranas) do útero, por razões
clínicas (terapêuticas) ou sociais (eletivas).

AS FORMAS CLÍNICAS DO ABORTO

• Ameaça de Abortamento
• Abortamento Inevitável
• Abortamento Infectado
• Abortamento Habitual
 • Abortamento Retido
• Abortamento Eletivo Previsto em Lei.

É muito importante que você conheça os principais

sinais e sintomas das diferentes formas clínicas de

aborto, portanto não deixe de ler o Manual Técnico do

Ministério da Saúde – Parto, Aborto e Puerpério,

disponível em nossa biblioteca on-line.

É preciso lembrar que, em alguns casos, durante o processo

de abortamento, os abortos são provocados com o uso de
instrumentos rígidos (tipo agulha de crochê, sondas vesicais, talo de
mamona), o que aumenta a possibilidade de perfuração uterina ou
de fundo de saco e que algumas substâncias químicas instiladas
dentro da cavidade uterina podem provocar necrose miometrial.

Lembramos, também, que a infecção por Clostridium

perfringens pode levar a um quadro de anemia hemolítica fulminante
e insuficiência renal aguda, com a descrição de uma tríade
sintomática clássica: hemoglobinúria, anemia e cianose perioral.
(MS, 2003)

ORIENTAÇÕES GERAIS DO ENFERMEIRO PARA ALTA

HOSPITALAR PARA A MULHER VÍTIMA DE ABORTAMENTO:

• Recomendar a comunicação de qualquer sangramento

abundante, profuso, vermelho-claro;

• Tranqüilizar quanto à eliminação de uma secreção vaginal

escura e escassa que pode persistir por 2 semanas;

• Informar sobre a rotina de higiene pessoal, reinício da

atividade sexual, volta da menstruação e planejamento
reprodutivo. O retorno da atividade sexual pós-abortamento
não complicado pode ocorrer tão logo a mulher assim o
desejar;

• Orientar que a fertilidade retornará logo após o procedimento,

 de forma que é necessária a orientação de planejamento
familiar e o acesso a métodos contraceptivos;

• Agendar retorno para no máximo 15 dias para revisão pós-

abortamento;

• Oferecer todos os locais de atendimento de emergência;

• Esclarecer complicações como sinais e sintomas de infecções

(odor, febre, calafrios) e hemorragias;

• Recomendar a terapêutica prescrita pelo profissional médico –

antibióticos e analgésicos.

Fonte: Deitra Leonard Lowdermilk et all. O cuidado em

enfermagem materna. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

Vamos agora recordar alguns dos sinais e sintomas que

requerem atendimento de emergência.

SINAIS E SINTOMAS QUE REQUEREM ATENDIMENTO DE

EMERGÊNCIA

• Cólicas por tempo prolongado;

• Sangramento prolongado (mais de duas
semanas);
• Sangramento mais abundante do que uma
menstruação normal;
• Dor intensa ou prolongada;
• Febre, calafrios ou mal-estar geral;
• Desmaios.
PLANEJAMENTO REPRODUTIVO PÓS-ABORTO

O Ministério da Saúde em sua norma técnica - Atenção

Humanizada ao Abortamento (MS, 2005) indica que toda a mulher
após processo de abortamento, quer seja espontâneo ou por
decisão pessoal, necessita de cuidado/acompanhamento para
orientá-la sobre sua saúde reprodutiva.

As pesquisas sobre o tema indicam que as mulheres

precisam se proteger de uma nova gravidez até serem
encaminhadas a uma Instituição de Saúde com o objetivo de orientá-
las para a escolha dos métodos contraceptivos.

Vale ressaltar, também, que o atendimento da mulher com

complicações de abortamento só será completo se acompanhado de
orientação sobre anticoncepção e de oferta de métodos no pós-
abortamento imediato.

Por tudo isso, veja o quanto os profissionais de saúde

precisam fazer. Quantas aprendizagens precisam ser vencidas e

mostradas para que se tenha um conhecimento crítico sobre o

tema, você não acha?

Leia com muita atenção o Manual do MS que fala sobre

Atenção Humanizada ao Abortamento, disponível em
nossa biblioteca on-line.

Já nos encontramos na Unidade de Estudo quando

abordamos à temática Planejamento Familiar, certo? Mas sempre

é bom reforçamos as orientações das questões do planejamento

reprodutivo pós-abortamento.

ORIENTAÇÃO EM PLANEJAMENTO REPRODUTIVO

Todas as mulheres deverão:

• Ser acolhidas e receber orientação anticoncepcional;

• Ser Informadas de que a recuperação da fertilidade pode ser

quase imediata;

• Informadas reiteradamente que a mulher pode engravidar

caso reinicie sua vida sexual no primeiro mês pós-
abortamento e não esteja protegida por algum método
contraceptivo;

• Em caso de indecisão de método, orientar a mulher e se

possível o casal para a utilização de método de barreira como
preservativo, promovendo o conceito de dupla proteção,
 contra a gravidez e as infecções de transmissão sexual.

No Brasil, o dispositivo intra-uterino (DIU) com

cobre e os hormonais injetáveis trimestrais ou mensais
têm demonstrado mais eficiência por não haver o risco
de esquecimento.

OFERTA DE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS

A literatura especializada nos informa que todos os métodos

devem estar disponíveis nas Instituições de Saúde. É preciso dar
oportunidades às mulheres de iniciar seu uso antes de receber alta
hospitalar.

Em que pese a obrigatoriedade da orientação e oferta de

métodos contraceptivos, as mulheres devem ter absoluta liberdade
de aceitar ou não os métodos contraceptivos. Quando a mulher
aceita um método, esse pode ser iniciado de imediato.

No caso do DIU, deve-se oferecer a inserção no fim do

esvaziamento uterino (AMIU ou curetagem) nas mulheres sem
nenhum sinal ou suspeita de infecção, na alta hospitalar ou no
retorno ao hospital ou à unidade de saúde dentro dos primeiros 15
dias pós-abortamento ou logo depois da primeira menstruação após
o esvaziamento.

Em se tratando do método injetável mensal ou trimestral,

esse pode ser administrado entre o dia do esvaziamento e o 5º dia
pós-abortamento, da mesma forma que o anticoncepcional hormonal
oral.

Como sabemos, muitas mulheres terão dificuldades em

retornar a Unidade de Saúde dentro destes prazos. É necessário,
portanto, que os métodos estejam disponíveis no
hospital/maternidade que atende o abortamento para que as
mulheres possam iniciar o método escolhido dentro do prazo
recomendado.

ABORTAMENTO ESPONTÂNEO E ORIENTAÇÃO

CONCEPCIONAL

Entendemos que, apesar de ser difícil distinguir se um

abortamento é espontâneo ou provocado, sempre há que se
considerar que a mulher tem direito a opção de ter um filho algum
tempo após o abortamento. Por essa razão, é necessário que a
mulher também receba orientação sobre o planejamento de uma
nova gravidez.

A completa recuperação da mulher após um abortamento é

relativamente rápida, sendo mais demorada se o abortamento
ocorreu no 2º trimestre da gestação. O retorno das relações sexuais,
pós-abortamento não complicado, pode ocorrer tão logo à mulher
deseje. Portanto, ela deve ser orientada a usar um método
contraceptivo por três meses para então iniciar uma próxima
gravidez em melhores condições físicas e emocionais.

Apesar de toda a visibilidade adquirida em relação ao

atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal, por forças de Leis
restritivas, muitas ainda recorrem ao aborto clandestino, tendo por
conseqüência mortes maternas.

O Brasil ainda precisa avançar e discutir muito em relação ao

aborto e sua legalidade. Conforme nos fala o Ministro da Saúde, Dr
José Temporão:

...“isso me preocupa muito, porque essa é uma decisão

extremamente grave e muito complexa, que pode afetar muito a vida futura
das pessoas, de homens e mulheres. E não acho que essa seja uma
solução para a questão do planejamento familiar. A solução para a questão
do planejamento familiar é mais informação, mais educação e mais acesso

aos métodos anticoncepcionais”. .4 Complementamos sua fala,

dizendo que a qualidade na atenção ao abortamento e pós-aborto
deve ser compreendida como um conjunto de ações oferecidas à
mulher durante e após a interrupção da gravidez, quer seja
espontâneo ou induzido. Precisa, portanto, garantir mais do que
cuidado: sensibilidade, acolhimento, competência profissional, com
 toda tecnologia apropriada, pautando-se no respeito à dignidade e
aos direitos sexuais e reprodutivos.

(6093) Caracteriza-se abortamento habitual quando ocorrem 3 ou

mais abortamentos espontâneos, sendo a sua principal causa
A
) Hipovitamoniose B12.
B
) Cervicite de repetição.
C
) Incompatibilidade istmo-cervical.
D
) Útero bicorno.
6093

2. (6091) Gestante, 19a semana de Idade Gestacional, foi admitida na maternidade com
pequeno sangramento vaginal, queixa-se de cólicas espassas. Ao exame gineco-
obstétrico apresentou altura uterina compatível com a idade gestacional e colo uterino
fechado. Este quadro é denominado abortamento
A)
habitual.
B)
infectado.
C
) evitável.
D
) inevitável.
6091

3. (6089) Segundo o Ministério da Saúde denomina-se abortamento o produto da

concepção pesando menos de 500 g e idade gestacional até
A)
14-16 semanas.
B)
16-18 semanas.
C
) 18-20 semanas.
D
) 20-22 semanas.

O CUIDADO DO ENFERMEIRO À MULHER VÍTIMA DE

VIOLÊNCIA

Caro colega
 Nosso objetivo é instrumentalizar os profissionais de enfermagem

para identificar sinais e sintomas de violência contra a mulher para o

cuidado de enfermagem. Vamos ao desafio?

O 3° milênio traz consigo antigas preocupações das autoridades

sanitárias - índices alarmantes de mortalidade materna e infantil. As mulheres
representam a maioria da população brasileira (57%) e são as maiores
usuárias do Sistema Único de Saúde em que buscam atendimento gineco-
obstétrico, além de acompanhar seus filhos nos serviços de puericultura.
Entretanto, o direito à saúde, pressuposto básico de cidadania, tem sido
oferecido de modo parcial à grande parte de nossa população feminina.

Quantas mulheres são vítimas de violência quer seja no ambiente

privado ou público e necessitam de cuidado especializado? É neste sentido
que vamos discutir nessa unidade – as diversas formas de violência contra a
mulher, identificando os principais sinais e sintomas e o cuidado de

enfermagem. .1

A violência está presente na nossa história há séculos. Na época da

escravidão, enquanto os negros eram explorados e maltratados pelos seus
senhores, muitas escravas eram violentadas sexualmente pelos homens
brancos. Hoje, o Brasil é considerado um dos países mais violentos do mundo
e a sua causa principal é a má distribuição de renda – ou seja, os ricos cada
vez mais ricos e os pobres cada vez mais pobres.

Os avanços da cidadania têm a ver com a riqueza do país e a própria

divisão social. Ao falar de cidadania não se pode defini-la como estanque –
como aprendemos ao longo de nossas vidas: “ser cidadão é ter direito à vida, à
liberdade, à propriedade, à igualdade perante a lei”.

No Brasil, a questão da cidadania enfrenta a segregação da pobreza de

um enorme contingente da população. Curiosamente, somos uma das dez
maiores economias do mundo e, ao mesmo tempo, um dos quatro países com
maior desigualdade social. (PINSKY & PINSKY, 2003:456).

Segundo a socióloga Maria Cecília Minayo, a violência é um fenômeno

que deve ser reconhecido e integrado à área da saúde, pois afeta as condições
de vida, as relações interpessoais e a qualidade de vida da população.
Entretanto, na maioria das vezes, quando a mulher vítima de violência procura
o serviço de saúde para atendimento, em sua maioria, já necessita de
reabilitação física e psicológica. Neste sentido, cabe ao profissional de saúde
reconhecer este grave problema de saúde pública e desenvolver estratégias
para o cuidado.

Não deixem de ler o artigo desta grande socióloga brasileira Laços

perigosos entre o machismo e a violência.

Portanto, a violência é um problema multifacetado com raízes

biológicas, psicológicas, sociais, ambientais e culturais. Faz-se necessário
confrontarmos simultaneamente esses fatores e adotar medidas para
transformá-la. Uma das primeiras medidas, segundo a Organização
Panamericana de Saúde (OPAS) e Organização Mundial de Saúde (OMS) é
acabar com o descompasso entre o rico e o pobre e garantir um acesso
igualitário aos bens, serviços e oportunidades.

O tema violência contra a mulher é tão amplo, que diversos termos são
usados para designá-la, como: violência intrafamiliar, doméstica e de gênero.
Todo dia, tomamos conhecimento de atos de total violência: doméstica, infantil,
extermínios, seqüestros, assaltos e outras mais. Em se tratando de violência
contra a mulher, estima-se que 25% das mulheres do planeta sofrem algum
tipo de violência de seus maridos/companheiros, uma em cada quatro
mulheres é agredida, física, psicológica e sexualmente, dentro do próprio lar.
Esse fenômeno perpassa sociedades desenvolvidas e em desenvolvimento,
onde metade das mulheres assassinadas foi morta pelos companheiros.

A violência responde por aproximadamente 7% de todas as mortes de

mulheres entre 15 a 44 anos em todo mundo. Em alguns países como Canadá
e Japão, 69% das mulheres relatam terem sido agredidas fisicamente e 47%
declaram que sua primeira relação sexual foi forçada. Entretanto, uma
pesquisa do Ibope para o Instituto Patrícia Galvão, perguntando O que a
sociedade pensa sobre a violência contra as mulheres, revelou que 82%
dos entrevistados responderam que “não existe nenhuma situação que
justifique a agressão do homem a sua mulher”. Além disso, 91% dos
entrevistados consideram muito grave o fato de mulheres serem agredidas
por companheiros e maridos. Ao mesmo tempo, prevalece o velho ditado
que afirma: “em briga de marido e mulher não se mete a colher”, ainda com

boa aceitação, vejam, só, 66%! .1

A violência física e sexual contra a mulher é a que mais chama a

atenção das autoridades públicas e está intimamente ligada às relações de
gênero, que dizem respeito ao poder e à distinção entre as características
culturais. Vem sendo atribuída aos sexos e as suas peculiaridades biológicas
como base de uma constante explicação a respeito da violência do homem
contra a mulher.

O Relatório Mundial sobre Violência e Saúde organizado pela OPAS no

ano de 2003 informa que o fato de as mulheres, em geral, estarem
emocionalmente envolvidas com quem as vitimiza e dependerem
economicamente deles, faz com que elas não denunciem seus companheiros e
passem a ser vítimas passivas. Na verdade, utilizam esta estratégia para
maximizar a sua segurança e a de seus filhos, cedendo aos desejos do
companheiro.

Atualmente, o Modelo Ecológico da OPAS para essa compreensão vem

sendo utilizado por diversos especialistas da área de saúde e cientistas sociais.
Este modelo é dividido em quatro níveis – individual, relacional, comunitário e
social, explicando que nenhum fator é isolado, sendo a violência o resultado de
uma ação recíproca e complexa.A seguir apresentamos diferentes quadros que
possibilitam a visualização do Modelo Ecológico para compreender a violência.

Quadro 1 - Fatores de Risco do Modelo Ecológico da OPAS

Identifica os fatores biológicos e a história

Primeiro Nível pessoal que influenciam o comportamento do
INDIVIDUAL indivíduo e consideram fatores como a
impulsividade, o baixo nível educativo, o abuso
de álcool e drogas e os antecedentes de
comportamento agressivo e maus tratos como
pré-disponentes. É centrado na atenção no
indivíduo, em suas características que podem
aumentar a probabilidade de ser vítima ou
perpetrador de atos de violência.

Discute como as relações sociais aumentam o

 Segundo Nível risco de se converter em vítimas os
RELACIONAL perpetradores dos atos violentos. São exemplos,
os casos onde a violência ocorre no seio
familiar, ou entre amigos; em relações que
exigem certa interação entre os indivíduos.

Examina o contexto de toda a comunidade e os

Terceiro Nível que se filiam nas relações sociais, como a
COMUNITÁRIO escola, o ambiente de trabalho e/ou vizinhança.
Identifica as características dos ambientes que
possam se associar com o fato de um indivíduo
ser vítima ou perpetrador de atos violentos.
Exemplifica que em zonas de pobreza ou
deterioração física o apoio institucional é
ínfimo.

Examina os fatores sociais gerais que

Quarto Nível determinam as taxas de violência. Estão
SOCIAL incluídos aqui os fatores que criam um clima de
aceitação da violência, os que reduzem as
inibições contra esta e os que criam e mantém
as frestas entre segmentos distintos da
sociedade.

Fonte: OPAS/OMS. Informe Mundial sobre la violência y la salud.

Genebra: 2003, p.5.
Ao conceituar a violência contra a mulher, concluímos que o termo é
polissêmico e multifacetado. Sua definição varia de pessoa para pessoa e em
cada país ela é expressa de uma determinada forma. Segundo a Convenção
de Belém do Pará, 1995, “a violência contra mulher é toda ação ou conduta,
baseada no gênero, que causa morte, dano físico, sexual ou psicológico, tanto

no âmbito público quanto privado”. .2

Em geral, os casos de violência no Brasil são registrados em situações

policiais, tratando-se, portanto, de casos de violência explícita, facilmente
constatada. Porém, existem casos de violência psicológica, difíceis de serem
percebidas e diagnosticadas, tanto em nível institucional quanto pela própria
vítima. A constante desmoralização do outro, agressão verbal, tortura
psicológica são exemplos emblemáticos. Os efeitos morais da desqualificação
freqüente de uma pessoa, principalmente nas relações familiares, representam
outras formas perversas e cotidianas de abuso, cujos efeitos são tanto ou mais
perniciosos que qualquer outro, já que podem promover distúrbios graves de
conduta. Na maioria das vezes, sem proteção, a vítima estará cada vez mais
exposta aos atos violentos do agressor.

O delito que faz a mulher procurar uma delegacia especializada com

mais freqüência é a violência sexual, definida como “toda ação na qual uma
pessoa usa a força ou a intimidação psicológica para obrigar uma outra ao ato
sexual contra a sua vontade”. A mulher é submetida a diversas agressões
físicas que comprometem a sua saúde e, geralmente, são ocasionadas pelo
estupro, atentado violento ao pudor, sedução, ato obsceno, rapto ou seqüestro.

Muitas vezes, a mulher considera ser sua obrigação satisfazer a

vontade do marido, companheiro ou namorado, mesmo que ela não queira.
Pelo agravante de ser considerada culpada pela violência sofrida, invertendo
os papéis de vítima e agressor no processo de vitimação. Por isso, a violência
sexual contra a mulher é muito difícil de ser combatida.

Geralmente, a violência psicológica está associada à violência física

e/ou sexual e inclui toda conduta que tem como objetivo diminuir a auto-estima,
ofender, desvalorizar e explorar a vítima. Também a privação arbitrária da
liberdade (proibindo de trabalhar, estudar, de ser vaidosa), além de
constrangimento na rua, controle da autonomia feminina para vedar a essa
mulher um crescimento profissional. O maior problema é que esse tipo de
conduta violenta não é tipificado criminalmente, não possuindo um artigo
específico no Código Penal.

Outra realidade é a violência contra a mulher grávida. Alguns

pesquisadores afirmam que a gestante que sofre violência tem o dobro do
número de abortos espontâneos. As agressões podem levar ao parto
prematuro, ao aborto ou causar malformações no feto. Além disso, a violência
na gravidez acontece por “inveja” da maternidade e por ciúme do homem,
inseguranças e responsabilidade que acarretam brigas do casal, além do novo
interesse da mulher sobre seu corpo e no futuro bebê levando a incapacidade
de enfrentar os fatores estressantes.
 A agressão física, psicológica e sexual pode então ser entendida como
um ciclo de violência que inclui três fases distintas iniciadas em um período de
brigas, gerando alto nível de tensão.

No quadro 2, você analisa as diferentes etapas em busca da

reconciliação.

Quadro 2 - CICLOS DA VIOLÊNCIA

1ª FASE – O Processo de Acúmulo da Tensão Emocional

Geralmente é a mais longa fase, o que leva a tensão entre o casal. O excesso
de bebida alcoólica, ciúmes, problemas financeiros ou outros fatores podem
levar a xingamentos, atrito, hostilidade. Neste momento, a mulher pode se
sentir frágil, acuada e sentir que o parceiro nervoso reage negativamente
contra ela. Acaba por levar para si a responsabilidade tentando acalmar o
agressor.

2ª FASE – Espancamento Agudo

Caracteriza-se pela explosão de violência onde o agressor perde o controle

emocional e físico, período em que a vítima pode ser atacada ou morta.
Destaca-se que após o episódio de espancamento, as vítimas se consideram
com grande sorte por não ter acontecido nada pior, não importando a
gravidade dos ferimentos. Geralmente não procuram assistência médica e
legal.

3ª FASE – Reconciliação

Corresponde a um período de calma, amor e comportamento de

arrependimento pela dor que causou a sua parceira tentando compensar seu
comportamento violento, com posturas diferentes de carinho e conciliação.
A vítima acredita na mudança, sente-se em parte culpada pelo incidente e
promove o bem-estar do parceiro.

Fonte: Watts, N. (2004) Screning for domestic violence: a team

approach for maternal/newborn nurses. AWHONN Lifelines, 8(3), p.
210-219.
RECONHECENDO OS SINAIS E SINTOMAS DE VIOLÊNCIA
CONTRA A MULHER
 Os profissionais de enfermagem são importantes na assistência às
mulheres que sofrem de violência. Muitas vezes, pela confiança demonstrada à
cliente e a sensibilidade do profissional durante as consultas de ginecologia e
de pré-natal é que temos a oportunidade de identificar alguns sinais e
sintomas. Vale lembrar que somos os primeiros profissionais a atender a
mulher nas emergências quando realizam o exame físico. Daí a importância de
reconhecer os sinais e sintomas como fatores de riscos de alerta para a
violência.

Vale destacar: não há um sinal único de violência e sim um conjunto de

sinais objetivos e subjetivos! As intervenções imediatas e o reconhecimento
das lesões reduzem significativamente a morbi-mortalidade nesta parcela da
população.

Alguns sinais de alerta podem ser de grande ajuda para os enfermeiros

no momento da detecção da violência à mulher:

1. Surgimento de ferimentos clássicos que podem ser bem visíveis como:

contusões, cicatrizes de traumas não-penetrantes no rosto, pescoço e
cabeça;

2. Queixas constantes durante a consulta como cefaléia intensa, dor nas

articulações, traumatismo dental, dor pélvica principalmente durante a
palpação, falhas no couro cabeludo, ferimentos nas mamas e/ou
genitália do tipo beliscão e mordida;

3. Queixas de distúrbios do sono, alimentação, utilização de substâncias

psicoativas, estresse, distúrbios gastrintestinais, angústia e dor no peito;

Muitas vezes, a presença do agressor impede o atendimento do

profissional, não permitindo que a mulher responda aos questionamentos que
levem aos sinais de alerta.

O profissional de enfermagem, detectando sinais e sintomas de

violência, deve tentar uma aproximação de confiança com a cliente com
intervenções e aconselhamentos imediatos, além de oferecer referências de
encaminhamentos para continuidade de tratamento.

No quadro 3, apresentamos os principais aspectos psicológicos, físicos

e sexuais de violência:
 Quadro 3 – Sinais e Sintomas de Violência a partir do Tipo Violência

Tipo de Violência Sinais e Sintomas

insônia, pânico, pesadelos, falta de

Psicológica concentração, irritabilidade, baixa auto-
estima, ansiedade, medo, confusão, fobias,
auto-reprovação, sentimentos de
inferioridade, fracasso, insegurança, culpa,
comportamento auto-destrutivo,
depressão, tentativas de suicídio.

contusões, hematomas, equimoses em

Física várias partes do corpo ou ainda fraturas de
ossos da face, costelas, mãos, braços e
pernas, dor no baixo ventre ou infecções,
transtornos digestivos como inapetência,
náuseas, vômitos, cólicas e dores de
estômago, perda de peso, cefaléias e
mialgias, chutes, socos, tapas,
espancamentos, mordidas,
estrangulamento, queimaduras.

lesões na mucosa oral, anal e vaginal que

Sexual envolvem inflamação, irritação, arranhões,
edema, perfuração ou ruptura, e também,
doenças sexualmente transmissíveis,
infecções urinárias, vaginais e gravidez
são conseqüências que podem se
manifestar posteriormente.

Fonte: BRASIL, Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes

da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes. Normas e
Manuais Técnicos Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos –
caderno no 6, Ministério da Saúde: Brasília, DF, 2007.
Além de estar atento a todas as manifestações que a mulher possa
apresentar, deve-se colher a sua história de vida para saber se ela apresenta
algum dos fatores de risco já descritos.

Não podemos deixar de mencionar também o impacto provocado na

saúde das crianças que presenciam a violência contra suas mães, irmãs, tias
ou vivem em um ambiente hostil regido pelas agressões. Diferentes
especialistas afirmam que as crianças podem apresentar alguns sinais de
sintomas de alerta como: pesadelos, chupar dedo, enurese, ser tímido ou
agressivo, repetência escolar ou abandono da escola, baixa auto-estima,
dificuldade de concentração, insegurança, medo e ansiedade. As crianças por
muitas vezes apresentam sentimento de culpa, mais extremos que podem levar
a tentativa de suicídio, pois acreditam que sendo bons filhos, irmãos e
sobrinhos podem controlar o estado do agressor. Diante disso, podemos
perceber como uma criança, ao conviver com a violência, fica comprometida
em sua área emocional, cognitiva e comportamental para o resto de sua vida.

CENÁRIOS DO CUIDADO DE ATENDIMENTO À MULHER

O atendimento às mulheres vítimas de violência deve contar com uma

rede multidisciplinar: médicos, enfermeiros, psicólogos, delegados de polícia,
advogados, assistente social, químicos e técnicos em criminalística para que as
mulheres possam ser cuidadas na sua integralidade diminuindo desta forma a
revitimização.

A emergência na sua grande maioria é porta de entrada para as

mulheres vítimas de violência de qualquer natureza. Com isso, o profissional de
saúde que atua neste setor está em local estratégico, onde pode identificá-las a
partir dos sinais e sintomas já descritos. Todos os profissionais precisam estar
capacitados pelas Secretarias de Saúde do Município e do Estado para
poderem encaminhar à mulher vítima de violência a fim de que ela continue o
seu acompanhamento.

Portanto, o papel da rede hospitalar como um todo é fundamental para a

prevenção de reincidências de violência. Desse modo é importante a
sensibilização dos profissionais de saúde para o acompanhamento adequado
dessas mulheres. Elas precisam ser bem acolhidas para que não tenham
receio de denunciar o seu caso.

Os profissionais precisam estar preparados para entender a violência,

também, como um agravo à saúde e não unicamente como um caso policial.
Este entendimento contribui para os problemas de sub-notificação e ocultação
dos casos. Possivelmente, esses problemas advêm do receio dos profissionais
em denunciar a violência. Receio este, completamente compreensível uma vez
que a legislação não é tão veiculada como deveria acontecer.
 Depreende-se, assim, como é fundamental o papel do profissional de
saúde, no combate à violência contra a mulher. É imprescindível a implantação
de um sistema de notificação dentro de emergências, assim como o
treinamento de profissionais capazes de entender a relação de violência e
saúde. É necessário acolher essa mulher e orientá-la, mostrar-se disponível a
ouvi-la e ajudá-la, conhecer a sua história, os riscos potenciais a que ela está
exposta e traçar um plano de emergência. A partir daí fornecer informações
sobre a rede intersetorial que poderá assisti-la, como, por exemplo,
delegacias de defesa da mulher, psicólogos, advogados, Organizações Não-
Governamentais (ONG).

Síntese:

Consideramos que o cuidado integral deve estar baseado em uma ação

articulada e sistematizada. A mulher deve ser assistida psicológica, biológica e
socialmente, ou seja, ela deve ser bem atendida em uma unidade de saúde ou
instituição hospitalar, maternidade, de forma emergencial por todos os
profissionais. É importante que ela seja encaminhada, quando for o seu desejo,
para Delegacias Especializadas de Atendimento à Mulher (DEAM), Núcleos
Integrados de Atenção à Mulher (NIAM), abrigos para as mulheres vítimas de
violência, como, por exemplo, no Rio de Janeiro, a Casa Viva Mulher.

Lembramos que as Delegacias de Atendimento à Mulher não são

incumbidas da apuração dos casos de homicídio. Sua atuação se restringe aos
delitos definidos segundo o Código Penal: lesão corporal dolosa, aborto
provocado por terceiros, abandono de incapaz, maus-tratos, constrangimento
ilegal, ameaça, estupro, atentado violento ao pudor, corrupção de menores,
sedução, rapto, seqüestro e cárcere privado. Com a divulgação das leis de
proteção à mulher, vieram à tona todos os tipos de maus-tratos sofridos e
denunciados pelas mulheres e o que surpreendeu foi o número crescente de
procura pelo atendimento.

As dificuldades enfrentadas pelos serviços públicos, entre eles a falta de

recursos e pessoal, não devem impedir que essas mulheres sejam atendidas
com dignidade. Esperamos que esse olhar crítico sobre a situação contribua de
alguma forma para minimizar os episódios de violência praticada contra a
mulher.
 Observamos finalmente que muito embora cada profissão tenha sua
especificidade, toda e qualquer atividade deve ser desenvolvida articulada a
outros saberes.

BASES PARA O CUIDADO À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA

SEXUAL

Devemos como profissionais de enfermagem e até mesmo como

cidadãos, sempre ter em mente que o mais importante nos casos de violência é
reconhecer a percepção que a mulher tem da violência, bem como suprir suas
necessidades imediatas.

No acolhimento à mulher vítima de violência sexual é preciso cumprir as

etapas de atendimento e preenchimento dos registros. O primeiro passo é a
realização do exame físico completo, exame ginecológico, coleta de amostras
para diagnóstico de infecções genitais e coleta de material para identificação
do agressor. A primeira entrevista com a mulher deve atentar para um registro
preciso de alguns dados específicos conforme evidencia o quadro 4.

Quadro 4 – Registro de Encaminhamento

HISTÓRIA DE VIOLÊNCIA
Registrar em prontuário:
1. Local, dia, hora aproximada da violência sexual;
2. Tipo de violência sexual sofrida;
3. Forma de constrangimento utilizada;
4. Tipificação e número de agressores;
5. Órgão que realizou o registro

PROVIDÊNCIAS INSTITUÍDAS
Verificar eventuais medidas prévias:
1. Atendimento de emergência em outro serviço de saúde e medidas de
proteção realizadas;
2. Realização do Boletim de Ocorrência Policial;
3. Realização do exame pericial de Corpo de Delito e Conjunção
carnal;
OBS: O atendimento médico não se vincula ao Boletim de ocorrência e
exame pericial.
 ACESSO À REDE DE APOIO
Verificar o acesso e a necessidade da mulher às diferentes possibilidades de
apoio familiar e social, incluindo-se abrigos de proteção.

Para melhor entendimento das formas de atendimento à

mulher vítima de violência sexual consulte a Norma Técnica de

Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência

Sexual contra Mulheres e Adolescentes (BRASIL, 2007),

disponível em nossa biblioteca on-line.

Para finalizar esta unidade, foi montado um caso clínico de violência

sexual (estupro) e o possível cuidado de enfermagem:

Luz, 25 anos, estudante universitária, moradora da zona

sul do Rio de Janeiro, procurou a emergência próxima de sua
residência muito nervosa, acompanhada de um familiar,
informando que foi atacada por um homem de meia idade.
Vítima de violência sexual (estupro), quando retornava para
casa, após um dia de aula, aproximadamente às 21 horas. O
primeiro exame revelou que a blusa e a calça estavam rasgadas
e a existência de equimoses em algumas partes do corpo
principalmente pescoço e períneo e lesões na região anal e
mucosa vaginal.

Intervenções de Enfermagem – Rotina de Atendimento

• Acolher a cliente por todo o tempo, a fim

de proporcionar confiança/segurança.
• Encorajar as expressões dos sentimentos,
sendo uma ouvinte ativa, oferecendo apoio
1 Acolhimento sem julgamentos, dando à mulher
condições de descrever o evento.
• Explicar a importância dos procedimentos
necessários para o exame
físico/ginecológico com detalhes,
 adequando as palavras técnicas.
• Facultar, desde que a mulher permita, a
presença do acompanhante no momento
dos exames.

• Realizar exame físico/ginecológico

2 Exames minucioso e coletar amostras cervicais
para obter evidências para os
procedimentos médico-legais.
• Coletar sangue para provas laboratoriais
para detecção de doenças sexualmente
transmissíveis (HIV, hepatite, sífilis) e
gravidez, segundo protocolo da Instituição.

• Cuidar dos ferimentos com o intuito de

diminuir os riscos de infecções.
3 Cuidados • Proporcionar higiene conforme necessário
a fim de estimular a auto-estima.
• Administrar medicação profilática,
conforme protocolo da Instituição, a fim
de evitar gravidez e doenças sexualmente
transmissíveis.

• Agendar consulta de acompanhamento

com o profissional de saúde, a fim de dar
continuidade aos tratamentos físicos e
4 Rede de Apoio apoio psicológico.
• Fornecer o número do telefone de
aconselhamentos e grupos de apoio da
região com a finalidade de ajudar a
enfrentar a situação.
• Dar instruções por escrito, relativas às
consultas de agendamento, tratamentos e
exames.

Apesar de sua magnitude, é raro a violência tornar-se visível, tal como

as altas estatísticas de violência doméstica. Um dos passos a ser dado para
reverter essa situação é conscientizar os profissionais de saúde sobre a
importância do encaminhamento das fichas de notificação e o seu
preenchimento correto, além da obrigatoriedade de atenção para o cuidado à
mulher vítima de violência. É preciso discutir alternativas assistenciais de
acolhimento e propostas eficazes aos casos identificados, não somente
na atenção primária, mas também na secundária e terciária.

Assim, colega, a temática “violência contra a mulher” busca torná-lo

agente multiplicador e não somente “cuidador”.

Na Instituição, cuidamos do corpo físico pautado no modelo biológico,

mas é preciso trabalhar de forma atrelada à visão antropossocial, com o olhar
do cuidado sensível humanitário que pode deixar marcas na alma.

Para finalizar esta Unidade de Estudo, sugerimos a leitura de um artigo

de reflexão, elaborado pela Socióloga e Antropóloga Maria Cecília Minayo do
Centro Latino Americano Sobre Violência e Saúde (Claves) da Fundação
Osvaldo Cruz (FIOCRUZ/ RJ) –
(6101) A primeira fase do ciclo de violência contra a mulher e caracterizada por
A)
episódio agudo de espancamento.
B)
acúmulo de tensão emocional e agressão verbal.
C
) período de lua de mel que leva a vítima a perdoar.
D
) descontrole físico por parte do companheiro.
6101

2. (6103) Segundo o Ministério da Saúde, a profilaxia do HIV com o uso dos anti-
retrovirais para as mulheres vitimas de violência sexual deverá ser mantida
obrigatoriamente a terapêutica por
A)
2 semanas consecutivas.
B)
4 semanas consecutivas.
C
) 6 semanas consecutivas.
D
) 8 semanas consecutivas.
6103

3. (6099) Segundo o Ministério da Saúde, nas situações de violência sexual (estupro) a

profilaxia das doenças sexualmente transmissíveis e a prevenção de uma gravidez
indesejada se faz necessária nas primeiras
A)
24 horas.
B)
36 horas.
C
) 48 horas.
D
) 72 horas