Les ostéoradionécrose des

maxillaires
 LA RADIOTHERAPIE
1-Principe :
Le principe de base consiste à altérer l’ADN cancéreuse
sans détruire l’ADN des cellules normales.
2-Indications :
dépendent de différents facteurs :
Radiosensibilité probable de la tumeur
Tolérance des tissus sains environnants
Extension locorégionale de la maladie
Possibilités chirurgicales et conditions médicale du
patient
Deux types:

• Radiothérapie interne ou Curiethérapie

• Radiothérapie externe ou Rθ transcutanée

 Radiothérapie interne ou
Curiethérapie

• Utilisation de sources radioactives ( iridium 192,

césium 137…) placées au sein de la tumeur pour
délivrer une irradiation tumoricide.

• Réservée aux tumeurs accessibles

 La radiothérapie externe

Les rayons sont émis à partir d’une source

externe à l’organisme:
• actuellement les accélérateurs linéaires
de particules (LINAC)
• avant les appareils au cobalt-60
 La radiothérapie externe

Indications
Dans de nombreux cancers
• seule (radiothérapie exclusive) : en cas de
cancer très radio-sensible et limité
• en association avec la chirurgie
• en association avec un traitement médicamenteux
(chimiothérapie,hormonothérapie ou thérapie ciblée)
 La radiothérapie externe
Types :

• Radiothérapie néo-adjuvante ou pré-opératoire :

avant la chirurgie , elle a pour but de réduire la taille de la tumeur,
faciliter l’intervention

• Radiothérapie adjuvante ou post-opératoire:

après la chirurgie :, elle la complète en détruisant les éventuelles cellules
cancéreuses résiduelles (-récidive)

• Radio-chimiothérapie concomitante
associe radiothérapie et chimiothérapie : certains médicaments de
chimiothérapie rendent les cellules cancéreuses plus sensibles aux rayons et
augmentent ainsi leur efficacité.
 La radiothérapie externe

Principe:

• La radiothérapie utilise des radiations ionisantes

sous forme de particules projetées dans les tissus
1. les photons ou rayons X : ces particules pénètrent
loin sous la peau et traitent des tumeurs profondes
(thorax, abdomen…)
2. les électrons : ces particules traitent les tumeurs
plus superficielles, situées près de la peau.
3. Les protons et neutrons sont d'utilisation
exceptionnelle.
La radiothérapie
externe
Principe:

Les cellules saines restaurent plus

facilement les lésions sublétales que les
cellules cancéreuses.
C'est la raison pour laquelle on fractionne
l'irradiation en plusieurs séances
afin d'exploiter au mieux cet effet
différentiel
 La radiothérapie externe
Etalement et Fractionnement

• Etalement: durée totale du traitement en

jours
• Fractionnement: nombre de séances par
semaine; en général 4 ou 5 séances /
semaine
• • La dose exprimée en Gray
• 1 Gy=100 Rad
 Dans les irradiations à visée curative

• la dose est généralement de 1,8 à 2 Gy par

séance à raison de 5 séances par semaine

• La dose totale varie selon les cas de 30 à 70

Gy.
 La radiothérapie externe

Exemple d’un Étalement classique pour un

cancer des VADS:
Dose totale 70 Gy
• Fractionnement: 5 séances par semaine
• Étalement: 7 semaines de suite
soit : 2 Gy par séance
Nouvelles techniques de radiothérapie
• Radiothérapie conformationnelle 3D
• Conformer au mieux les faisceaux d’irradiation
à partir d’images tridimensionnelles du
patient sur une cible tumorale
Nouvelles techniques radiothérapie par
modulation d’intensité ou RCMI
Les patients subissant
une radiothérapie de la
tête et du cou forment
un groupe tout à fait
particulier:

il s’agit souvent de
patients présentant des
antécédents d’alcoolisme
et de tabagisme.
 Toxicité de la radiothérapie :
• Aigue:
– Pendant la radiothérapie
– Tissu à renouvellement rapide (peau, muqueuse,
moelle hématopoïétique)
–Réversible
• Tardive:
– Après délai de 3 mois
– Atteinte du tissu de soutien
–séquelles

16
 L’ostéoradionécrose en tant que
complication de la radiothérapie a été
décrite la première fois par Regaud en
1922.
Définition de l’ostéoradionécrose

• Store apporte une définition radiologique de

l’ORN :

« présence de signes radiologiques de

nécrose osseuse au sein d’un champ
d’irradiation, une récidive tumorale
ayant été écartée ».
 Épidémiologie

Âge et sexe:

1. L’âge de survenue de l’ORN se situe aux alentours de 55

ans

2. La prédominance masculine est nette, avec cependant

une tendance à l’augmentation de la part féminine
Incidence de L’ORN

est difficile à déterminer

étant donné que les nombreuses études réalisées

mentionnent des chiffres variant de
0 à 43 %
 Complications de la
Rθ de la tête et cou : immédiates et
tardives
1. Cutané: Epithélite ,radio dermite, alopécie télangiectasie
2. Muqueuse: Radiomucite , musculaire : trismus
3. Glandes salivaires : xérostomie
4. Infections buccales : mycoses,cellulite,fistule
5. Sens gustatif : dysgueusie
6. caries : odontoradionécrose

21
1-Les complications cutanées:

23
 Radio-épithélite ou épithélite exudative:

• elle apparaît à partir de la 3ème

semaine d’irradiation jusqu’à la fin
de la radiothérapie
• Elle est provoquée par la congestion
des vaisseaux du derme,
• à ce stade elle se limite à un
érythème puis une
hyperpigmentation parfois une fine
desquamation.

24
 L’alopécie

20 Gy :
• Fonction altéré du Follicule pileux
• Ralentissement de la pousse dès 2ème semaine Puis disparition progressive de
la pilosité (barbe , cheveux de la zone irradiée)

• Perte transitoire mais peut prendre une année pour « régénérer »

40 GY
• Risque de fibrose du FP et Alopécie définitive

• 60 à70 GY : (Généralement dans les VADS la dose est élevé): Alopécie définitive dans
le champ
 Radionécrose aiguë de la peau

• Elle représente un accident grave résultant

d’une faute technique ou d’une
détérioration du matériel, ne survenant
qu’exceptionnellement
26
Les complications tardives cutanées

1. Une peau atrophique définitive et glabre.

2. Des zones d’achronie ou d’hyperchronie qui donnent
un aspect tigré.
3. Des télangiectasies formant un épiderme aminci sous
forme d’un réseau rouge
4. Une nécrose partielle du revêtement cutané.
5. Une sclérose sous cutanée.

27
 Radiodermites chronique
• Survient des mois (> 6) ou surtout des années après
l’irradiation et s’aggrave avec le temps

• favorisées par dose > 50Gy un étalement court, un

fractionnement limité, un volume important et une tumeur
infiltrante
.
• Dystrophie, atrophie, dyschromie,
sclérose et xérose cutanée ,
télangiectasie, fissure, kératose …
aspect caractéristique:
glabre et marbrée.

Dépigmentation cutanée
Les télangiectasie

• Dilatation de petits vaisseaux de la peau

• parfois associées à des modifications de la
pigmentation et souvent à une atrophie
cutanée
 Les Lymphœdèmes

• Œdème sous mental

(ou cervical) à l'origine
d'un jabot chronique
Disgracieux mais non
douloureux
• Traité par drainage
lymphatique
 -- Prévention des séquelles cutanées:

• par le respect des règles d’hygiène cutanée:

• suppression du rasage, utilisation de savon
doux, de crème protectrice, d’éosine
aqueuse, et suppression du port des cols en
nylon et de la cravate.

32
2-Les complications muqueuses:
la radiomucite

33
 Radiomucite immédiate

Complication la plus fréquente

1. Douleur
2. Conséquence nutritionnelle
3. Dans 86% des cas motif de l’arrêt du
traitement
• Conséquence sur le résultat du traitement

34
 La radiomucite aiguë

inévitable mais transitoire

fonction de
1. la dose
2. de la durée du traitement.
3. Les thérapies associées
(Une chimiothérapie concomitante, la prise de
substances radio sensibilisantes comme les
inhibiteurs calciques , thérapie ciblée par
cetuximab)

35
 Radiomucite
Histopathologie:

- vasodilatation des vaisseaux dans la lamina propria

et sous muqueuse avec une extravasation de fibrine
dans le tissu interstitiel.
- Destruction et mort des cellules dans la couche
basale (stratum basale)
- Erythème avec des taches blanches ou jaunâtres

36
• énanthème avec sensation de brûlure apparaît au
début de la 2ème semaine suivi d’un exsudat
fibrineux punctiforme dont les dépôts blanchâtres
s’élargissent progressivement en
pseudomembranes, d’abord isolées puis
confluentes.

La mucite radio induite

 à partir de 25 à 30 Gy

• Les symptômes apparaissent plus tardivement,

en général après 2 semaines ,
• culminent vers la 4 ème semaine et peuvent
persister jusqu’à 8 semaines

Elle guérit lentement en 2 à 3 semaines à

partir de la fin du traitement
 En cas de doses plus
élevés (40 et plus)
Radiomucite avec des :

Ulcérations recouvertes
par une couche de fibrine

-Guérison dans la majorité des cas en 2 ou 3

semaines après fin de radiothérapie
pour une dose supérieure
à 2 grays par séance

• une mucite pseudomembraneuse

confluente est pratiquement
constante. (toxicité)
la radiothérapie accélérée ou hyper
fractionnée accélérée engendre des
dommages muqueux importants.

• En revanche RCMI (nouvelle technique)

entraîne une diminution significative de
l’incidence et de la sévérité mucite
Classification de la Radiomucite

43
 La mucite radio induite
curiethérapie
• en moyenne après 8 jours
les réactions muqueuses
s’observent

• A 15 jours d’implantation ,
les réactions sont
maximales et
disparaissent en quelques
semaines
 -- Prévention des séquelles muqueuses:

• Une hygiène bucco-dentaire soigneuse.

• Une alimentation adaptée à l’importance de la
dysphagie.
• Des bains de bouche faisant appel à des solutions
alcalines, associés à des antiseptiques locaux et des
antifongiques en cas de surinfections mycotiques. avec
bicarbonate de sodium 0,4% +/- fongicide

46
 Prise en charge de la mucite

• Symptomatique:
– Solution anesthésiante (Xylocaine, Aspégic)
– Antifungique : fungizinone, triflucan,
– Corticoide en cas d’une mucite sévère
– Antalgique systémique (Morphine en cas d’une
douleur importante)

47
 La mucite radio induite
Prise en charge

• Benzydamine (BB à 0,15% )Topique local

ayant des propriétés anti inflammatoires,
antalgiques, anesthésiques
et anti-microbiens.
 Mucite radio induite
Le Benzydamine en Bain de bouche

• Gargariser pendant 2min. 15ml

• 4 à 8 x par jour: Avant, pendant et 2 à 3 sem
après la radiothérapie
 La mucite radio induite
Prévention
• Utiliser les techniques modernes de radiothérapie qui permettent de
réduire la sévérité de la mucite

• Photons de haute énergie

• radiothérapie conformationelle avec ou sans modulation d’intensité.

• des caches focalisés permettant d’épargner le plus possible la

muqueuse des régions saines
 Les complications tardives:

• ulcérations chroniques
• des nécroses qui peuvent occasionner des
dénudations osseuses ou cartilagineuses qui
pourront être le point de départ d’une
ostéoradionécrose

51
3- les troubles gustatives

52
 Troubles du Sens gustatif

• Hypogeusie, dysgeusie ou ageusie

• Destruction directe des bourgeons du
gout et/ou fibres nerveuses
• 20 à 30% de destruction après 20Gy
• Régénération dans un délai de 4
mois après la fin de Rθ

53
 Les altérations du goût
ou Dysgueusies

• souvent temporaire.
• Une semaine après le début de la Rθ (20--40 grays)
• initialement acide et amère puis sucré et salé avec parfois
présence d’un goût métallique
• L’intensité et la durée : très variables d’un sujet à un autre
• Aggravée par la xérostomie
• Pouvant entraîner des troubles du désir de s’alimenter nécessitant
le recours a des soignants spécialisés (nutritionniste ou
psychologue).
 Les altérations du goût
ou Dysgueusies
• Récupération progressive : nette amélioration à 4 mois
• et un possible retour à la normale en 6 à 12 mois

• Aucune thérapeutique ne peut être recommandée

• seule une prise quotidienne de 100 mg de sulfate de zinc
pourrait améliorer les performances gustatives Stimuler la
salive +++
 4- complications musculaires: Trismus,
sclérose ,myosite (tardives)

• Limitation de l’ouverture buccale

• Réduction de la vascularisation Suite à une

endartérite et la formation d’une cicatrice et d’une
fibrose de la musculature masticatrice

56
 Au niveau musculaire

Muscle ptérygoïdien et
masséter
• la sclérose installe un
trismus généralement 3 à
6 mois après la
radiothérapie,
ceci est très fréquent lors de
l’irradiation des tumeurs de la
parotide et du cavum.
57
5 -Actions des rayons ionisants sur
les glandes salivaires:

58
 La xérostomie:

• Réduction du flux salivaire à partir de 24 heures précédée

par une courte phase d’hyper salivation réflexe due à la
radiomucite
• on estime à 50% de réduction après la première semaine

• Flux non mesurable après 6-8 semaine du traitement

• Salive plus visqueuse, pH basse, Na Cl Ca plus élevé,

bicarbonate et IgA plus bas.

59
• Xérostomie persiste pendent plusieurs
mois, parfois partiellement réversible
• à partir de 60 Gy les glandes sont totalement
détruites et on peut considérer que la
xérostomie devient définitive.

60
 Physiopathologie:
hypothèse :

Coppes et al : 2 mécanismes séparés expliquant cette

radiosensibilité énigmatique:

1. Le 1er en phase aigue :perte des pores d’eau

(aquaporin 5) et d’autres protéines membranaires

2. Le 2ème en phase tardive : mort mitotique des cellules

progénitrices + lésions de l’environnement cellulaire
(canaux, vaisseaux, nerfs)
 Traitement de la xérostomie:

– Hydratation suffisante
– Salive artificielle
– Soins locaux
– médication

63
La pilocarpine

La posologie
la meilleure balance bénéfice/risque:
5 mg (1 comprimé), trois fois par jour
• Si pas de réponse après plusieurs semaines d’utilisation
et si pas de problème de tolérance:
peut être portée à 10 mg trois fois par jours.
• si aucune amélioration au bout de trois mois, arrêter
Collyre de pilocarpine à 2%
en utilisation buccale
 La Cévimeline oral
• Agoniste cholinergique ayant une haute
affinité aux récepteurs muscariniques M3
• demi-vie plus long que la pilocarpine avec
moins d’effets indésirables
Le Béthanéchol
Stimulation salivaire
mécanique
 L’éléctro-stimulation
Les Pace-Makers salivaires
 Traitement palliatifs:
les substituts salivaires
Traitement palliatifs: Hyposialie sévère
les substituts salivaires

• Un Gel la nuit

• La journée, un substitut à la
viscoélasticité de la salive naturelle
: EXP à base de gomme de
xanthane

(XILIANE®) ou de mucine bovine (SALIVA®)

 Les ennuis dus à la xérostomie post-radique:

• Cliniquement le patient perçoit une sensation

de bouche sèche, des difficultés d’élocution et
de déglutition.
• s’ajoute souvent une dysgueusie voire une
agueusie,

73
6- Effets secondaires de la
Radiothérapie sur la cavité
buccale :

Infections buccales : *
microbienne
virale
fongique
 Infections
buccales

• Colonisation et infection essentiellement par Candida

albicans (chez 17% des patients irradiés)
• Sous forme d’une pseudomembrane, érythémateuse ou
chéilite angulaire
• Herpes simplex: lésions vésiculaires (herpès labial)
aucune relation prouvée avec la radiothérapie (stress
émotionnel,…)

75
le développement des candidoses buccales, en
association de l’acidose buccale et de
l’immunodépression générale et / ou buccale
7- Les complications dentaires:

• Actuellement, on utilise le terme caries

dentaires post-radiques
• Ces caries sont généralement diffuses et
prennent plusieurs formes.
• Les soins personnels d’hygiène bucco-dentaire
deviennent dans bien des cas douloureux et, de
ce fait, difficile à mettre en œuvre.

77
• L’hyposalie provoque une augmentation de
la concentration des germes cariogènes:
• il se produit une variation très importante du
rapport existant entre la concentration des
Streptocoques Mutans et des Streptocoques
Sanguins

78
 Chez l’enfant
• Au cours de développement:

- Malformation coronaire
- Dysplasie de l’émail
- Microdontie

79
 Trouble de la croissance et du développement

• Chez l’enfant moins de 5 ans et radiothérapie

unilatérale

• Asymétrie des structures orofaciales, anomalie

dentaire, trismus

80
 Les séquelles
dentaires:

volume irradié et en dehors de ce volume

• caries du collet,
• atteinte de la dentine avec fracture
cervicale secondaire
• ou une coloration noirâtre des dents
irradiées (dents d'ébène)
« les dents d’ébène » qui sont provoquées
par des phénomènes d’oxydoréduction
consécutifs aux modifications de l’écologie
du milieu buccal

82
 Pathogénie
Mécanisme direct:
modification radio-induite de la microcirculation
pulpaire dégénération des prolongements des
odontoblastes provoquant la perte du recouvrement
amélaire

Mécanisme indirect: suite aux modifications de la salive :

• diminution des propriétés antibactériennes par diminution de la
concentration en Ig A et lysozyme,
• diminution du pouvoir tampon à l'origine d'une acidification locale
favorisant le développement des bactéries cariogènes,
• diminution de la concentration en fluor, à l'origine d'une diminution de
la résistance de l'émail.
Prévention des caries post radiques
Réalisation des gouttières porte gel fluoré
(GPGF) :
Indications :

• Le contact du fluor au niveau de l'émail

dentaire provoque la formation d'une
nouvelle couche de cristaux d'émail
beaucoup plus résistante à la carie dentaire

85
 La gouttière n’est qu’un
support pour le gel fluoré

• Après une prise d’empreinte classique à l’alginate, on

coule le modèle en plâtre dur.

Une plaque plastique de 1.5 cm d’épaisseur est

thermoformée sur le modèle à l’aide d’un appareil
électrique à pression

• Après refroidissement, on la découpe à une distance de

2 à 3 mm de collet.

86
Fluoration quotidienne et à vie par gel fluogel
20 000 ppm:

Une application de 5 minutes d’un gel

contenant au moins 1% de fluorure de
sodium supporté par des gouttières .
l’idéal fluocaril bifluoré 20 000 ppm
,

87
 Fluoration à vie par gel :

Lorsque les doses reçues sont égales ou

inférieures à 45 Grays le port des GPGF
est bi-hebdomadaire:
2 fois par semaine
,

88
 Avant la mise en place, un brossage méticuleux des dents et
des gencives doit être réalisé.

• Le patient met alors dans chaque gouttière,

une quantité de gel équivalent à un petit
pois, qu’il distribue sur tout l’intrados
occlusal à l’aide d’un coton tige.
• Il essuie ensuite ses dents et insère les
gouttières, après 5 minutes il les ressuie et ne
rince sa bouche que plus tard afin de
prolonger l’effet du fluor.

89
 lors d’un trismus serré
• Substituer la gouttière par des dentifrices à très haute
teneur en fluor (1350 mg dans 100 g )ou par des bains de
bouche fluorés
8- Les complications parodontales

• En premier lieu des saignements gingivaux et des

ulcérations,
• l’appauvrissement du parodonte de ses éléments
tissulaires ( la diminution de sa vascularisation,
diminution des activités de remodelage)
• l’augmentation de l’accumulation de plaques dues
à la xérostomie.

92
le parodonte affecté constitue une
porte d’entrée aux infections
pénétrantes en direction de l’os
irradié sous jacent.

93
 Les atteintes nerveuses:

• paralysie du voile (IX) ou de la langue (XII),

• une dysphonie
• ou des troubles de la déglutition (IX).

• On peut noter aussi des neuropathies périphériques: elles

apparaissent de 5 à 30 mois après la radiothérapie.

94
 Les cancers radio induits:

• sont très rares.

• Ils se développent en territoire irradié après
un temps de latence en général très long.
• Ces cancers apparaissent avec des délais
variables selon le type de cancer (par
exemple 4 à 20 ans pour les leucémies)

95
 Les cancers radio induits:

• il s’agit généralement de fibrosarcomes et

d’épithéliomas spinocellulaires de la joue

• les sarcomes osseux post-radiques

96
Les complications osseuses:
l’ostéoradionécrose (ORN)

98
• C’est une maladie iatrogène,

• actuellement, nous devrions plutôt adopter le terme

d’ostéite post-radique qui est plus précis étant
donné la diversité de l’anatomo-pathologie des lésions.

99
 L’ostéoradionécrose
Définition:

Os nécrosé exposé à travers la

muqueuse au sein d'un
territoire irradié , avec
absence de cicatrisation
après une période de 3 à 6
mois.
• Absence de récidive
tumorale
 Localisation de
l’ostéoradionécrose:

• une très forte prédominance mandibulaire (20 à 30 fois plus

fréquente). ……vascularisation totalement différentes

• Au niveau maxillaire, moins extensive et peut se traduire par

une communication bucco nasale ou bucco sinusienne.
 Ostéoradionécroses
d’origine spontanée:

Selon Marx,
35 à 39 % ,seraient spontanées, en rapport avec un
défaut des capacités métaboliques de l’os irradié.
 facteurs de risque :
l’ostéoradionécrose:
Site et stade tumoral:
On classe par ordre décroissant :
langue,
plancher buccal,
mur alvéolaire,
amygdale,
voile du palais,
palais dur,
larynx,
lèvres et glandes salivaires.
.
 facteurs de risque :

Doses élevées de radiations ionisantes:

1. En deçà de 40 à 65 Gy, le risque est faible.

2. Au-delà de 70 Gy, le risque augmente
proportionnellement à la dose délivrée.
facteurs de risque : Le volume

le risque augmente significativement avec le volume

recevant une dose supérieure à 65 Gy.

une association radiothérapie externe/

curiethérapie, une dose totale supérieure à 80-90
Gy
facteurs de risque :
: fractionnement , Etalement
1. L’hypofractionnement (utilisation de dose par
séance supérieure à 2 Gy) augmente
significativement le risque d’ORN
2. l’ hyperfractionnement (plus d’une
séance quotidienne) un intervalle d’au moins 6 heures
doit être respecté entre les séances afin de permettre les
réparations cellulaires des tissus sains
 Cache cérébrale de protection

30,5 Gy

Champ frontal et deux latéraux

41,5 GY
 30,5 GY

72GY 72GY

41,5Gy 41,5Gy
 Son délai d’apparition

• varie de plusieurs mois (2 à 3 mois)

• à plusieurs années (4 – 5 ans et plus) après la
fin du traitement.

109
 L’ORN
Clinique

• Brèche muqueuse mettant à nu un os avasculaire Parfois

alvéoles déshabitées
• • L’os exposé est dur, rugueux et de couleur blanc-jaunâtre
ou blanc-grisâtre. Cet os nécrotique est hyposensible, si
séquestre mobile : douleurs.
• • Gencive et tissus mous périphériques inflammatoires.
• • En cas de surinfection, une suppuration et une fistule
muqueuse et/ou cutanée peuvent être observées.
• • mobilités et pertes dentaires spontanées
 Les signes cliniques sont
d’intensité très variable:
• La douleur plus ou moins intense pouvant devenir
intolérable.
• Une ulcération muqueuse.
• Une nécrose osseuse extensive avec infection et formation
d’abcès et de fistule
• Un trismus serré associé ou non à une dysphagie.
• l’ostéite peut être extensive et peut s’étendre jusqu’à
provoquer des fractures spontanées et des fistules
cutanées,

111
 La séquestration

• n’est pas comparable à celle des ostéites banales

• n’est pas habituelle et elle est rarement aussi massive et
nette que dans l’ostéite commune.
• Lorsque l’O.R.N est installée, l’ostéolyse présente des
contours imprécis avec parfois un sillon radio clair qui
préfigure le sillon d’élimination.

112
 Signes radiologiques

• panoramique (ostéolyse et éventuelle formation d’un

séquestre ou d’une fracture).

• Des films rétroalvéolaires ou des mordus

occlusaux (pour objectiver la participation d’une dent au
processus nécrotique).

113
 L’ORN : Radiologie
1. peu spécifiques

2. ne permet généralement pas

le dépistage des formes précoces
on peut juste observer…..
• épaississement de la lamina dura,
• ostéolyse,
• sclérose diffuse,
• os dense d’aspect «sucre mouillé»
• déposition osseuse sous-périostée
• absence ou mauvaise cicatrisation d’un site
d’avulsion.
• séquestres osseux
• Fractures pathologiques
radiologie
 Scanner : TDM
• examen de référence pré et post op
• montre les limites d’atteinte corticale et spongieuse,
les fractures, les fistules et orostomes, les atteintes des
tissus mous.

• Pour les stades précoces (séquestres linguaux), le

dentascan peut constituer une alternative intéressante
afin de juger des limites d’exérèse interruptrice ou non.
Les images Ce sont celle de
radiologiques n’ont l’ostéite banale:
rien de décalcification et lyse
pathognomoniques. osseuse.

séquestre cortical lingual gauche.

Ces examens permettent d’établir le
diagnostic d’O.R.N.

étant donné que c’est la lyse osseuse qui

signe l’ostéite et non pas la dénudation
osseuse observée cliniquement qui
cependant peut être le début.

119
 Classifications de l’ostéoradionécrose:

Classification de Store
• stade 0 : ulcération muqueuse seule ;
• stade I : lyse osseuse radiologique sans atteinte muqueuse ;
• stade II : lyse osseuse radiologique associée à une dénudation de
la muqueuse buccale ;
• stade III : exposition intra buccale d’os cliniquement nécrotique et
lytique radiologiquement, accompagnée d’une fistule cutanée
et d’une infection.
Aspect clinique endobuccal d’une ostéite post-
radique.

• Il y a présence
d’enduits
adhérents, à la
surface de l’os, qui
entretiennent la
septicité.

121
 Présence d’un séquestre au niveau de la mandibule ( patient
irradié).

Habituellement, le séquestre n’est pas hyper • Aspect de la mandibule chez le

calcifié, c’est une zone d’os partiellement lysé, même patient après élimination
plus ou moins totalement isolé du reste de la du séquestre
mandibule

122
 Etiologie de l’ ORN :

L’O.R.N est une nécrose osseuse secondaire à

l’action des radiations ionisantes sur l’os
favorisée par des facteurs internes et
externes.

123
 --Les facteurs internes:

Se résument en deux facteurs et qui sont

les causes essentielles de l’O.R.N.

124
 Facteur 1: lésions radiogènes au niveau des
vaisseaux
la triade des 3 H à savoir,

1. (Hypoxie), une diminution de la tension en oxygène

2. (Hypocellularité), une diminution du nombre des cellules
3. (Hypo vascularisation),
diminution de la vascularisation (fibrose vasculaire via
l’endartérite, l’hyalinisation et la thrombose).

125
Les atteintes vasculaires capillaires et
les veinules
• après une dose unique de 25 Gay, On note
une diminution de la lumière des capillaires
par augmentation de l’épaisseur de leurs
parois.
• Ce phénomène, dans certains cas, peut aller
jusqu’à la thrombose et peut expliquer
certaines nécroses tissulaires.

126
 Facteur 2 :

la destruction des ostéocytes et l’absence

d’ostéoblastes

par l’effet des rayons ionisants empêchant

toute néoformation osseuse.

127
 --Les facteurs externes:

On peut distinguer :

• le rayonnement (modalités :site

,volume, fractionnement,étalement..)
• les agressions traumatiques.

128
 Les agressions traumatiques

• Une extraction dentaire très délabrante

• délai de cicatrisation n’est pas respecté avant
l’irradiation
• prothèse adjointe traumatisante ou prothèse
mal adaptée.
• Une piqûre d’anesthésie.

129
 Etiopathogénie

• Toute agression, si minime soit-elle, peut mettre en

communication l’os irradié mal vascularisé aseptique
avec la cavité buccale
• L’infection locale pénètre l’os et peut se propager sans
que les mécanismes de défense s’y opposent.
• Une nécrose douloureuse s’installe avec
éventuellement formation d’un séquestre.

130
 l’infection et l’ischémie

sont les deux facteurs nécessaires et suffisants

pour expliquer les mécanismes des O.R.N
survenant à travers une porte d’entrée.

131
 Physio
pathologie
Formes cliniques
 L’ O.R.N précoce:

caractérisée par
1. une ulcération à contours irréguliers, à
bords arrondis, à fond sphacélique grisâtre
2. et qui dénude un segment osseux blanc
jaunâtre et très sensible au contact.

134
L’ostéo-radio-nécrose tardive:

Elle apparaît :
1. le plus souvent au cours de la
première et la deuxième année
suivant le traitement
2. mais on peut assister à des nécroses
5, 10 ou 20 ans après l’irradiation.

135
 L’ostéo-radio-nécrose tardive:
Cliniquement, on observe

1. Des bords osseux nets

2. et une muqueuse en retrait.
3. Des lésions nécrotiques
4. Une extension du processus nécrotique vers les
dents voisines à celle qui a été extraite
5. et une mobilisation de ces dents qui deviennent
douloureuses et sensibles à toute pression.

136
ORN: tardive:
 Les complications aggravent rapidement la
scène clinique:

• infection des parties molles voisines,

• trismus habituel de plus en plus serré,
• les fractures peu bruyantes et peu douloureuses,
• les hémorragies provoquées par l’inflammation péri
lésionnelle
• et l’irritation de la muqueuse,
• les fistules conséquences de la fonte du tissu
cellulaire
• et la chute de l’état général.

138
Ostéoradionécrose et la fistulisation

139
 Evolution :

• Elle est toujours imprévisible mais le plus

souvent l’ostéolyse reste limitée et après
de nombreux mois d’évolution, la
muqueuse buccale cicatrise avec
l’élimination d’un séquestre osseux plus
ou moins important.

140
 Evolution :
• Elle peut parfois s’étendre jusqu’à provoquer
une séquestration considérable et / ou une
fracture mandibulaire, avec apparition d’un
orostome
• fistules,
• orostomes,
• expositions cutanées,
section labiale
• et fracture pathologique
avec exposition muqueuse
ou cutanée
Cet exemple montre la gravité potentielle des O.R.N
A droite, il existe une fracture de l’os mandibulaire.
A gauche, la continuité de la corticale basilaire persiste.

143
 Langue noire pileuse séquellaire de la
radiothérapie une hypertrophie papillaire

144
Rôle du chirurgien, du médecin
dentiste et du patient dans la
prévention des séquelles de la
radiothérapie:

145
la démarche thérapeutique sera fonction du
moment de l’intervention,
avant
pendant ou
après la radiothérapie.

146
Mise en état de la cavité buccale avant la
radiothérapie: évaluer le profil du patient
(hygiène ,motivation ,coopération)

147
 Bilan initial : L’examen clinique

doit être minutieux, il comporte :

• Les dents (leur valeur intrinsèque et extrinsèque).

• La présence, la localisation et la qualité des soins
conservateurs.
• L’aspect et la périnité du parodonte.
• Les muqueuses, la langue et le voile de palais.
• Les articulations temporo-mandibulaires.
• Les qualités de l’hygiène bucco-dentaire.

148
 L’examen
radiographique :

• Une panoramique associée à une rétro

alvéolaire.conebeam
• Cet examen sert à vérifier les données de
l’examen clinique et permet de rechercher:
1. les foyers infectieux
2. les traitements endodontiques et
coronaires défectueux antérieurement effectués.

149
 D’après ce bilan initial nous
pouvons classer les patients en
quatre groupes.

150
 Premier groupe :
les édentés totaux.

• tout kyste et dent incluse dont le sac péri coronaire est en

contact avec le milieu buccal, doivent être opérés.

• doivent porter le moins possible leurs prothèses (repas et

sortie),

• consulter à la moindre ulcération qui peut être le point de

départ d’une ostéite

• entretenir soigneusement
leurs prothèses.

151
 Deuxième groupe : très mauvais état
bucco-dentaire

• ce sont des patients ayant une mauvaise

hygiène.
• Ils nécessitent des extractions complètes avant
irradiation,
• les prothèses se feront 6 à 12 mois après la
radiothérapie.

152
 Troisième groupe :état buccodentaire
moyen.
• Les extractions seront limitées aux dents présentant :
• Des caries importantes.
• Un mauvais état parodontal.
• Des malpositions seulement dans les champs
d’irradiation qui pourraient favoriser
l’apparition des caries par un mauvais auto
nettoyage.
• Des désinclusions (risque carieux et infectieux).
• Des images granulo-kystiques.

153
 Quatrième groupe :

bon état bucco-dentaire

• ce sont les patients qui ne nécessitent
aucune extraction.
• Toujours motivation l’hygiène

154
 La prise en charge pluridisciplinaire.

Le chirurgien dentiste doit travailler en étroite collaboration avec

l’oncologiste, le radiothérapeute, le chirurgien et doit avoir une
parfaite connaissance.

-Des
volumes cibles.
-Des doses de rayons.
-De la durée de l’irradiation.

Fiche navette
 Importance de la
fiche de liaison avec le
radiothérapeute

• Connaitre la nature tumorale

• Siège
• Modalités de la radiothérapie
• Pronostic
car notre Attitude conservatrice sera modulée
en fonction du champ parfois souhaits du
patient
Fiche de renseignements 1er cas

41,5 Gy

30,5
Gy
 Particularité des soins buccodentaires chez ces
patients:

Les soins parodontaux :

Enseignement, motivation à l’hygiène bucco-
dentaire, détartrages et curetages superficiels
sont mis en œuvre avant la radiothérapie.

En dehors du champ pas de souci

158
 Les extractions dentaires :

• doivent être effectuées en milieu chirurgical, le

plutôt possible, afin de réaliser un délai
suffisant de cicatrisation entre l’extraction et le
début de la radiothérapie.
• Un délai minimal de 15 à 21 jours (jamais
moins de 15 jours quand les dents sont dans les
champs d’irradiation)
159
 Des radiographies seront
pratiquées avant et après les
extractions pour en vérifier le
caractère complet de l’exo.

• Une Bi antibioprophylaxie (Association

penicilline et métronidazol)
sera prescrite avant l’acte chirurgical
(2 j au moins) et poursuivi une dizaine de jours
après l’intervention.
160
 régularisation de la crête
permet d’obtenir des
contours lisses, arrondis
et larges sans arêtes
sécantes souvent cause
de dénudation osseuse
chez les porteurs de
prothèses

161
permet une cicatrisation satisfaisante rapide
et un remodelage osseux qui réduit le risque
de l’ostéite.
 Nous nous abstenons de toute
extraction lorsque

le mauvais pronostic et le mauvais état général

nous incitent
• à ne pas empirer la fin de ces malades
• ou lorsque l’urgence du traitement tumoral ne
nous accorde pas un délai de cicatrisation
suffisant…..

163
 L’endodontie : patients motivés

• Les dents présentant des lésions apicales

radiculaires ou une pulpe mortifiée seront
traitées en une seule séance de préférence.
•

164
 PAS DE Pulpotomie
partielle
1. LA PULPECTOMIE doit être pratiquée sous digue, avec
une antibioprophylaxie pour les dents situées dans les
territoires à irradier.
2. Les traitements endodontiques insuffisants et récents
(moins de 5 ans) seront repris
 Soins OC
• L’emploi des composites doit être limité aux
dents antérieures
• Les obturations définitives seront réalisées
avec soin, parfaitement ajustées et polies
avec un dégagement des embrasures et des
points de contact bien précis.
Lettre de liaison au radiothérapeuthe

Signalant la fin de la mise en état de la cavité

buccale et l’élimination totale des foyers
infectieux latents d’origine dentaire ou
parodontale
 Prévention des ORN et des caries post-
radiques

pendant l’irradiation

Cette prévention durant la radiothérapie

nécessite une collaboration étroite entre le
radiothérapeute, le médecin dentiste et le
patient lui même

168
Rôle du médecin dentiste pendant
l’irradiation

– Il doit motiver le patient à l’hygiène bucco-dentaire.

– Il doit surveiller tout l’état buccal et dépister les
éventuelles ulcérations et infections muqueuses
– Tout acte chirurgical doit être déconseillé durant la
radiothérapie.

169
 Rôle du patient :

• Le patient doit
entretenir une hygiène
buccale satisfaisante

170
 Des bains de bouche
à l’aide d’une solution de sel de cuisine et
de bicarbonate de soude dans l’eau tiède
sont conseillés,
puisque ce sont des solutions
décongestionnantes et adoucissantes tout
en permettant d’éliminer les débris
alimentaires ainsi que l’activité
bactérienne locale

171
Prévention après
la radiothérapie

172
 L’hygiène bucco-dentaire :

Elle est destinée à suppléer

le rôle mécanique de
la salive,

– une vérification régulière de la denture et du

parodonte par une consultation répétée 3 ou 4
fois par an.

173
Surveillance odontologique et
soins dentaires :

• on ne fait jamais de coiffage, on passera

directement à la pulpectomie

• et le traitement endodontique sera sous

antibioprophylaxie et sous digue.

174
En cas d’échec de prophylaxie fluorée
et évolution carieuse diffuse,

• il faut surtout ne pas attendre l’infection et l’ORN avant de

procéder aux extractions dentaires.

• Si ces dents sont hors du champ il n’y a aucun risque

d’ostéite post-radique.

175
 Avant une extraction En territoire
irradié
• Prescrire une Bi antibiothérapie
( association de peni _flagyl ) systématique
avant et après l’extraction
jusqu’à …….
cicatrisation clinique
 Toujours protéger
l’os alvéolaire
• Utiliser le PRF (platelet-rich fibrin) et les pansements
de collagène et suture
 procéder de manière aussi a
traumatique que possible,

utiliser un anesthésique local

sans vasoconstricteur et
la plaie doit être soigneusement
curetée et suturée.
 Les prothèses conjointes:
• Elles ne sont réalisées que si l’hygiène est
bonne et si le pronostic est suffisamment
favorable.

• Éviter les agressions muqueuses: éviction au laser

• Les prothèses scellées doivent être parfaitement polies

surtout au niveau des faces interproximales et les
sillons occlusaux afin d’éviter la corrosion.

179
 Les prothèses partielles et totales:

• Attention aux :
joints périphériques forcés

Les joints doivent être bien polies afin

d’éviter les épines irritatives

180
Chaque patient possédant une prothèse doit:
Bien l’entretenir afin d’éviter l’augmentation des
germes anaérobies et les candidas buccaux.
Consulter à la moindre ulcération.
Porter ses prothèses qu’au moment des repas et
des sorties.
 Radioth à
Radioth à visée
visée
palliative
thérapeutique

Bon état
Avulsion à minima
Très mauvais état Mauvais ou Coopération
Soins de confort
buccal moyen Bonne hygiène
Fluoroprophylaxie
Prothèse à visée
psychologique
Dent sur champs
d’irradiation sup
30GY risque ORN Fluoroprophylaxie
Exo de toutes et surveillance
les dents du
Pas de risque
champs et ORN hors du
prothèse champs
avulsion
Bonne manque
systématique des
motivation à motivation à
dents
l’hygiène l’hygiène
Attitude • Caries non
conservable coopération coopération
semblable celle
• État de racine
conventionnelle
• Nécrosé avc ou sanss
lésion péri apicale
• Atteinte parodontale
modérée à grave
• En malposition Avulsion
• En désinclusion Attitude
•
dents
Incluses conservatrice
symptomatique douteuse
• Implants non
ostéointégré
Traitement de l’ostéo-radio-nécrose (ORN):

La prise en charge des ORN

mandibulaires est difficile et bénéficie
soit d’un traitement médical soit d’un
traitement chirurgical.

183
 Le traitement médical:
1. de soins locaux,
2. d’antibiothérapie générale: bi-antibiothérapie plus
de la calcitonine et un antifongique ;
3. éventuellement de corticothérapie et parfois
associée à une oxygénothérapie hyperbare.

Les germes généralement retrouvés:

Staphylocoques, Streptocoques, Anaérobies,
Candidas, et Actinomyces Israelie.

184
 L’antibiothérapie:
• large spectre et à forte dose.
• constituée d’Amoxicilline en raison de 2 à 3 g par jour
pendant 3 mois
• et de Péfloxacine (qui est un quinilone récent), du fait de la
résistance, en raison de 2 comprimés à 400 mg par jour
pendant 3 mois.

• Cette Péfloxacine est généralement bien tolérée et

possède des effets secondaires min

185
Lutte contre la résorption osseuse et la
fibrose
• Il s’agit d’une thérapeutique encore en cours d’évaluation. Son action est
dirigée contre la fibrose et la résorption osseuse. Il s’agit d’une association
médicamenteuse :
• tocophérol (Toco 500 ®) × 2 : action antioxydante sur la fibrose constituée ;
• pentoxifylline (Torental®) 400 × 2 : prévient la fibrose radio-induite,
augmente la déformabilité des globules rouges, vasodilatateur,
fibrinolytique, antiagrégant plaquettaire. Favorise l’oxygénation des tissus ;
• bisphosphonate clodronate (Clastoban®) 800 × 2à4 ,5 jours sur 7 : activité
antiostéoclastique, permettant de limiter la résorption osseuse. Ce
traitement semble actif sur l’ensemble des tissus irradiés.
traitement adjuvant à proposer aux stades peu avancés de la pathologie.
La seule réserve est constituée par l’utilisation des
bisphosphonates
.

Principes de l’oxygénothérapie hyperbare

Le principe de l’oxygénothérapie hyperbare consiste en une

augmentation des pressions tissulaires d’oxygène par une
hyperoxygénation sanguine obtenue grâce à l’exposition du
patient à une pression de 2 à 3 atmosphères sous 100 %
d’oxygène.
 Traitement chirurgical
Curetages, séquestrectomies

n’ont pour but que de retirer les tissus totalement

nécrosés et de laisser traditionnellement un tissu osseux
saignant.
 En fait, le résultat de cette séquestromie est souvent
provisoire et décevant pour deux raisons:

• D’une part, les séquestres ne s’individualisent

pas avec autant de netteté que dans les autres
ostéites.
• Et d’autre part, l’os situé tout autour est
souvent pathologique et doit être également
enlevé, c’est alors l’indication de la résection
mandibulaire.

189
 La résection mandibulaire:

Suivant le siège et l’étendue de l’ostéo-radio-

nécrose,
la résection mandibulaire peut être limitée au
corps ou à l’arc mandibulaire antérieur ou au
contraire étendue à l’hémi mandibule (en cas
de trismus associé) voire même la totalité de
la mandibule.

190
 La chirurgie réparatrice:
Le patient guérit de son ORN, des problèmes
de réparation des parties molles cutanées
ou muqueuses et éventuellement
osseuses peuvent se poser.

191