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Diagnostic d’opportunité
I. Ostéopathie et paradigme de la santé

1962 : arrivée de l’ostéopathie en Fce et réservée aux titulaires d’un doctorat

2002 : article 75 de la loi 2002-2003 = officialisation de l’ostéopathie

2007 : publication des décrets d’application au JO

2010 : ostéopathie validée comme MAC (=médecine alternative et complémentaire) par l’OMS

2014 : codification de l’enseignement

a. Métier profession ou titre

Exclusif

Médical

Paramédical

Profession : responsabilité qui est impliquée à la différence du métier

Titre : ostéopathie est un titre (au sens sociologique). Ce titre impose la délimitation de champ de
compétence

b. Délimitation du champ de compétence

Cette délimitation est indispensable et repose sur 3 actions fondamentales :

 3 actions fondamentales :

i. Pose du diagnostic
ii. Exclusion de l’examen paraclinique
iii. Explication des risques inhérents aux manipulations

La loi de 2002 a exclu des actes : mobilisation cervicales/ manipulations internes/ manipulations
nouveau-né<6 mois / femmes enceintes tout le long de sa grossesse.

Ostéopathie : Profession de soin de type médical, exclusive et autonome de 1 ère intention avec
obligation prioritaire d’accès au soin non-subordonnées à la médecine

II. Incertitude et erreur en santé

Incertitude et erreur : notion sociologique qui permet de déterminer si une discipline est médicale ou
non

2007 : HAS a conclu que l’ostéopathie n’était pas recommandable

a. Nature de l’erreur

Erreur médicale aux US = 3ème cause de décès

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 1/3 des patients hospitalisés en sont victimes

4 types :

 Erreur de diagnostic
 Erreur de traitement : erreur de calcul de doses, erreur d’intervention chirurgicale (ex :
chirurgien qui opère la mauvaise jambe)
 Erreur préventive : ralentissement d’un processus
 Erreur « autre » : coupure d’électricité lors d’une intervention chirurgicale

Erreur de traitement ostéopathique

 EIM (erreur indésirable mineure) = 30% Stat pour la
 EIS (erreur indésirable sévère) = 1/ 500 000 (ex : personne qui finit en fauteuil roulant) thérapie
Risque sévère pour la femme jeune qui fume et prend la pilule pour l’HVBA cervicales manuelle

Erreur de diagnostic
 Représente ~ 80 000 morts par an
 2 x plus de décès ou d’invalidité
 70% ambulatoire
 Existe car 5% des médecins utilisent le système de drapeaux rouges
 La médecine rate 35% de ses diagnostics
 Embolie pulmonaire/overdose/ cancer pulmonaire et CCR sont les diagnostics les plus
souvent ratés

= 30% pour la cognition du praticien/ 20% système (= processus de PEC) /45% cognition et système/
5% pas d’erreur

Informations insuffisantes (évitable à 80%)

Applications de règles (évitable à 90%)

i. Erreur système

= processus de PEC

 Interaction patient/ praticien (retard du patient …)

 Test diagnostic : mal effectué, mal interprété
 Suivi : pas de reprise de rdv pour une douleur aigue ou mauvaise communication des
conseils (aller chez le médecin)
 Référement : retard dans le suivi (peur du patient des résultats à l’examen paraclinique)

REF  : Pearson new international Edition- Orthopedic Physical Examination Tests : An Evidence- Based
approach

 QUADAS Score  : évaluation de la qualité d’une étude qui a exposé des tests (en général
score de 10)
 Variabilité dans les tests
 Bruit de fond

RPC : règle prédictive clinique

ii. Erreur de Cognition

 Difficulté à synthétiser (80%)
 Collecte des données (15%) – anamnèse
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Règle des 4 R : Recontextualiser/ Répéter/ Résumer/ Renforcer

 Mauvaises connaissances (5%)

iii. Biais cognitif
 Représentation heuristique – stéréotypes et faux ressemblants
 Biais contextuel – environnement et expérience
 Biais de confirmation – théorie fondée sur les cas passés
 Corrélation illusoire – coïncidence (l’impression que…)
 Excès de confiance – le plus dangereux

III. Diagnostic différentiel

Diagnostic : savoir juger différemment

Différentiel : processus d’élaboration d’une décision clinique

Diagnostic différentiel c’est une démarche intellectuelle se construit sur :

 L’histoire du patient - anamnèse

 Examen clinique
 Examen paraclinique (Pds/image…)

Intérêts du diagnostic
 Classification : ts les diagnostics sont définis régulièrement (ICD- 11/ICHD- 3/DSM-5).
Impose la distinctions signes (obj) et symptômes (sub). Impose la distinctions maladies
(cause qui implique signes et symptômes – cancer/ fracture) /syndrome (ens signes et
symptômes qui sont décelable à l’examen clinique)
 Communication : Patient/ Professionnel de santé
 Pronostic : Envisager la trajectoire /évoquer la récupération
 Prescriptif et préventif : organiser le traitement/ prodiguer les conseils

Processus diagnostique

i. Exclure « l’organique »

Capacité d’exclure :

 Les troubles mécaniques

 Mes troubles viscéraux
 Les maladies grave

Pour exclure il faut des tests à sensibilité forte et LR- faible

Pour cela on a des RPC et des drapeaux rouges (= éléments de l’anamnèse et de l’examen clinique
relient un trouble à une pathologie sérieuse qui représente 1% des PEC)

Importance d’une surveillance active du drapeaux rouges. Plus pronostic que diagnostic.

 Catégorie I : attention médicale immédiate

 Catégorie II : examen de précaution
 Catégorie III : tests physiques + Différentiel
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RPC pour trauma cervical

Identifications d’un drapeau rouge :

 Comment référer ? – lettre

 Vers qui ? – généraliste/gynécologue/ ophtalmologue/ dermatologue…
 Quoi demander ? - imagerie / bilan sérologique

ii. Identifier l’endroit approprié : provenance de la douleur

 Exclure une localisation : tests à sensibilité forte et LR- faible
 Inclure une localisation
 Confirmer un diagnostic : tests à spécificité forte et LR+ élevé

iii. Identifier les « contributeurs »

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Ref  : rehabilitation management of low back pain  : it’s time to pull it all together  ! Journal of pain
research 2017

IV. Métriques du diagnostic

a. Paramètres du test diagnostique
i. Fiabilité du test

Degré de cohérence et de fiabilité du test

Evaluation du taux d’accord inter cliniciens

Mesuré par l’indice Kappa (= coefficient de corrélation) [0 ;1] insuffisant si K <0.6

Maladie + Maladie -
Test + a b
Test - c d

ii. Sensibilité spécificité

Sensibilité : pourcentage de personne qui présente un test positif parmi un groupe de personne qui
présente la maladie => a/ (a+c) càd vrai positif (Maladie +)

Spécificité : pourcentage de personne qui présente un test négatif parmi un groupe de personne qui
ne présente pas la maladie => d/(b+d) càd vrai négatif (Maladie -)

iii. VP (valeur prédictive) positive et négative

VP + : a/(a+b) – test +

VP- : d/(c+d) – test -

 Fortement influencées par la prévalence

iv. LR/RV négatif et positif

LR- = (1- sensibilité) /spécificité

Influence la probabilité post test d’un résultat -

« rules out » le diagnostic LR-< 0,2

LR+= Sensibilité/ (1- spécificité)

Influence la probabilité post test d’un résultat +

« rules in » le diagnostic LR+> 5

Prise de décision externe +++

v. Nomogramme de Fagan

= outil utilisé pour évaluer l’efficacité du test choisi par rapport à une population

ULNPT (upper limb neurological provocation test)

Prétest = prévalence

LR +
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Probabilité post test d’un résultat +

WARK

b. Organisation de l’examen

Accueil Anamnèse Observation Exclusion Examen Inclusion

clinique
Drapeaux Drapeaux Sensibilité Mobilité Spécificité
rouges rouges forte active forte
LR- faible Palpation LR+ élevé
Mobilité
passive

c. Cluster de tests – RPC

Clusters de test : combinaison de test autonome et test spécifique pour faire en sorte que plusieurs
tests renforcent le diagnostic

RPC

- Outil décisionnel algorithmique

- Sensibilité > 90% LR- <0.2
- Permet de renforcer les tests autonomes

d. Utilité clinique

Evaluation autour de 4 critères :

i. Capacité à remplir des critères techniques – K>0.6 / Sensibilité et spécificité

ii. Capacité de classification vers la maladie, le pronostic- LR+/LR-
iii. Capacité d’influencer la gestion clinique du patient- Impact sur le pronostic, le diagnostic et
le traitement
iv. Capacité d’apport d’un bénéfice à la société- Ratio coût/efficacité

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