El Impacto Jurídico del Expediente Clínico

Dr. Juan José Mazón Ramírez

18 de abril de 2009
 Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998
Del Expediente Clínico*

• Instrumento para la regularización del

expediente clínico.

• Orienta el desarrollo de una cultura de

la calidad.

• Permite los usos: médico, jurídico, de

enseñanza, investigación, evaluación,
administrativo y estadístico.

* Modificada en agosto de 2003.

 Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998
Del Expediente Clínico*

Objetivo:

Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios

en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

Campo de aplicación:

Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son

obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los
sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
El Expediente Clínico

“ Conjunto de documentos escritos,

gráficos e imagenológicos o de cualquier
otra índole, en los cuales el personal de
salud, deberá hacer los registros,
anotaciones y certificaciones
correspondientes a su intervención, con
arreglo a las disposiciones sanitarias”
 El Expediente Clínico

Generalidades

1.- Establecimiento, institución o razón y denominación social del propietario

o concesionario.

2.- Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso número de cama o
expediente.

3.- Las notas y reportes:

• Datos del paciente, número de cama o expediente.

• Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora.

• Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin

enmendaduras ni tachadura y en buen estado.
 El Expediente Clínico
Generalidades

4.- Se permite el empleo de medios electrónicos, magnéticos,

electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos o de cualquier otra
tecnología, en su integración … (modificación agosto de 2003).

5.- Las instituciones pueden establecer formatos para el expediente clínico,

tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma Oficial
Mexicana.

6.- El expediente odontológico y los registros de transfusión sanguínea,

observarán además las normas oficiales correspondientes.

7.- Además de los documentos obligatorios se podrá contar con: cubierta o

carpeta, identificación del riego del tabaquismo, hoja frontal, de revisión,
trabajo social, dietologia, ficha laboral y los que se consideren necesarios.

8.- En caso de que medie un contrato suscrito por las partes, deberá existir
una copia en el expediente.
El Expediente Clínico

Generalidades

9.- El expediente clínico se integrará

atendiendo a los servicios
prestados:

• Consulta externa (general y

especializada).

• Urgencias

• Hospitalización
El Expediente en consulta externa
Deberá contar con:

1.- Historia Clínica.

2.- Nota de evolución.

3.- Nota de interconsulta.

4.- Nota de referencia/traslado.

El Expediente Clínico

Además de la historia clínica y de las

notas señaladas, el expediente clínico
deberá contener información específica
de acuerdo con los servicios prestados
de:

- urgencias

- hospitalización
 La Historia Clínica

• La historia clínica empezó con

Hipócrates, cuando la medicina dejó
de ser empírica y mágica para
convertirse en científica y
experimental.

• En el Corpus Hipocraticum, están los

libros de Epidemias I y II en los que
aparecen resumidas 42 historias
clínicas.

Hipócrates de Cos (siglo V a. C. - siglo IV a. C.,)

La Historia Clínica

• La historia clínica, es el arte central de

la atención del paciente.

• Sin una historia clínica cuidadosa, sin

conocer la historia del paciente (lo
que pasó con él, sus circunstancias y
su personalidad únicas), la practica de
la medicina deja de ser un arte o una
ciencia.

• La historia clínica cuenta la reacción

que tiene un ser humano único con
esos síntomas y el impacto en la
mente y la vida del paciente, su familia
y sus esperanzas.
 La Historia Clínica

El clínico debe estar familiarizado con los principios fundamentales del método
científico y debe aplicarlos con el rigor que otros hombres de ciencia, pero con
una diferencia esencial: la diferencia que surge del hecho de que cada uno de los
actos del médico tiene una dimensión moral y forma parte, por ello, no solo del
ámbito de la ciencia sino del de la ética.
La Historia Clínica

“La elaboración de la historia clínica

es la piedra de toque de la capacidad,
de los conocimientos y de la
experiencia del médico, la causa
primaria de errores en medicina es el
interrogatorio o la exploración física
incompletos”
La Historia Clínica

1.- Interrogatorio

2.- Exploración física

3.- Resultados previos y actuales de

estudios de laboratorio, gabinete y
otros.

4.- Terapéutica empleada y resultados

obtenidos.

5.- Diagnósticos o problemas clínicos.

Interrogatorio

1.- Identificación.

2.- Antecedentes heredo familiares.

3.- Antecedentes personales

patológicos y no patológicos.

4.- Padecimiento actual

5.- Interrogatorio por aparatos y

sistemas.
Exploración física

1.- Habitus exterior

2.- signos vitales

3.- Cabeza

4.- Cuello

5.- Tórax

6.- Abdomen

7.- Miembros

8.- Genitales
 El expediente clínico

Notas según los servicios prestados

• Urgencias:

Deberá elaborarlas el médico cada vez que proporciona atención, al

paciente. Las interconsultas deberán quedar por escrito.

• Hospitalización (médicos, cirujano, anestesiólogos…):

Deberá elaborarla el médico que otorga la atención cuando menos una

vez al día, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
 El expediente clínico

Reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

• Hoja de enfermería.

• Otros documentos:

- Carta de consentimiento bajo información.

- Hoja de egreso voluntario
- Hoja de notificación al Ministerio Público.
- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
- Notas de defunción y de muerte fetal
La Historia Clínica

• El diagnóstico clínico es la piedra

angular de la medicina y el recurso
más valioso para conocer con
precisión una enfermedad; en
consecuencia, un diagnóstico
correcto es el único camino para
instituir un tratamiento efectivo.

• El médico por encima de su

erudición, es poseedor de dos
tesoros indispensables: normas
correctas de acción médica y una
rica experiencia.
 Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998
Del Expediente Clínico*

Objetivo:

Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios

en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
 Impacto Jurídico

• Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado

están obligados a integrar y conservar el expediente clínico.

• Los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto al

cumplimiento de esta obligación …. Independiente de la forma en que
fuere contratado dicho personal.
 Impacto Jurídico

• Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador

de servicios médicos.

• Deberán conservarse por un mínimo de cinco años.

• El médico y otros profesionales o personal técnico y auxiliar en la

atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos
de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico.
 Impacto Jurídico

• Los prestadores de servicios otorgarán información verbal y el resumen

clínico que deberá solicitarse por escrito, especificándose el motivo de la
solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad
competente.

• Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos:

autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades
sanitarias.
 Impacto Jurídico

• La información contenida en el expediente clínico será manejada con

discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y
éticos orientan la practica clínica.

• Solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de las

autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las comisiones
Nacional y Estatales de Arbitraje Médico existentes para ejercicio de sus
atribuciones.
 Impacto Jurídico

Desde el ángulo jurídico es un instrumento probatorio que tiene por

objeto acreditar la atención médica a un paciente.
 Impacto Jurídico

Desde el ángulo procesal es una prueba:

• Documental

• Preconstituida

• Científica.
 Conclusión

• Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad, de

vencer la tentación de la vanidad.

• Somos siempre, tarde o temprano, los vencidos en la lucha contra la muerte.

No se debe luchar ciegamente contra ella. Es parte natural de la vida, su
complemento y su razón de ser.

• Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años de vida, si no más vida
a sus años”.
 Conclusión

• La diferencia entre un médico bueno y su profano es muy pequeña.

• La diferencia entre un médico bueno y un médico malo es enorme.

• Aparente paradoja sino se recuerda el enorme daño que puede hacer, que
suele hacer, el médico malo.