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D1187

RIFFONT ESTELLE
VIEUX CHMN DE BINCHE 344
7000 MONS
BELGIQUE

Bruxelles, le 06/07/2021
Intermédiaire d’assurances : DKV BELGIUM
LOKSUMSTR. 25 R. DE LOXUM
1000 BRUSSEL
Votre référence :
Décompte de frais : 1064281401
N° de police : 44006401 511
Echéance principale : 01/01/2022

Concerne : décompte de vos frais médicaux

Cher client,

Veuillez trouver en annexe le décompte détaillé des frais médicaux qui nous ont été transmis.

Vous trouverez une explication détaillée de ce document de décompte sur votre portail personnel My DKV. Si vous
avez encore des questions, veuillez consulter notre site dkv.be pour plus d'informations.

Bien à vous,

Wim Mariën
Head of Claims
DKV Belgium

Destinataire du paiement 1 A Destinataire du paiement 1 AU


▪ Montant: € 0,00 ▪ Montant: € 90,00
▪ Paiement à: RIFFONT ESTELLE ▪ Paiement à: RIFFONT ESTELLE
▪ Référence: ▪ Référence: /C/
▪ IBAN: BE90732002694732 ▪ IBAN: BE90732002694732
▪ BIC: CREGBEBB ▪ BIC: CREGBEBB

Couvertures concernées
Frais hospitaliers en cas de maladie, accident ou
accouchement
Franchise: € 250,00
Pre/post: 30/90 jours

1/5

DKV Belgium S.A./N.V. | Rue de Loxum 25 Loksumstraat | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | www.dkv.be |
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0739, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, dont le siège est situé à 1000 Bruxelles, Bld de Berlaimont 14 |
Verzekeringsonderneming toegelaten onder nr. 0739, onder toezicht van de Nationale Bank van Belgïe, met zetel te 1000 Brussel, Berlaimontlaan 14
Nous mettons des services digitaux à votre disposition pour vous simplifier la vie :

• My DKV : votre portail personnel en ligne sur lequel vous pouvez consulter tous vos remboursements et
introduire facilement vos frais médicaux de manière sécurisée.

• La DKV App avec laquelle vous pouvez rapidement nous envoyer tous vos frais médicaux.

• Le service AssurPharma grâce auquel vos attestations de la pharmacie nous sont envoyées
automatiquement de manière digitale.

Vous souhaitez en savoir plus sur ces services et nos autres services digitaux ? N’hésitez pas à consulter notre
site dkv.be.

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DKV Belgium S.A./N.V. | Rue de Loxum 25 Loksumstraat | 1000 Bruxelles/Brussel | Tel.: +32 (0)2 287 64 11 | www.dkv.be |
R.P.M./ R.P.R. 0414858607 | Entreprise d'assurances agréée sous le n° 0739, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, dont le siège est situé à 1000 Bruxelles, Bld de Berlaimont 14 |
Verzekeringsonderneming toegelaten onder nr. 0739, onder toezicht van de Nationale Bank van Belgïe, met zetel te 1000 Brussel, Berlaimontlaan 14
Assuré: 1 RIFFONT ESTELLE
Code Description Du Au Montant Intervention Autres Non Résultat Montant Franchise Montant Couverture Plus Pour
INAMI de base mutuelle couvertures couverts remboursable indemnisé d'info

1 verres 16/06/21 16/06/21 90,00 0,00 0,00 0,00 90,00 45,00 0,00 45,00 Pre/Post 30/90 1400 1AU

2 verres 16/06/21 16/06/21 90,00 0,00 0,00 0,00 90,00 45,00 0,00 45,00 Pre/Post 30/90 1400 1AU

180,00 0,00 0,00 0,00 180,00 90,00 90,00

Assuré: 1 RIFFONT ESTELLE


Code Description Du Au Montant Intervention Autres Non Résultat Montant Franchise Montant Couverture Plus Pour
INAMI de base mutuelle couvertures couverts remboursable indemnisé d'info

3 459410 imagerie médicale 24/02/21 24/02/21 138,81 136,33 0,00 0,00 2,48 0,00 0,00 0,00 Pre/Post 30/90 0602 1A

4 460795 imagerie médicale 24/02/21 24/02/21 27,88 20,44 0,00 0,00 7,44 0,00 0,00 0,00 Pre/Post 30/90 0602 1A

5 Pharmacie 24/02/21 24/02/21 31,58 22,69 0,00 0,00 8,89 0,00 0,00 0,00 Pre/Post 30/90 0602 1A

6 Pharmacie 24/02/21 24/02/21 0,58 0,00 0,00 0,00 0,58 0,00 0,00 0,00 Pre/Post 30/90 0602 1A

198,85 179,46 0,00 0,00 19,39 0,00 0,00

3/5
Assuré: 1 RIFFONT ESTELLE
Code Description Du Au Montant Intervention Autres Non Résultat Montant Franchise Montant Couverture Plus Pour
INAMI de base mutuelle couvertures couverts remboursable indemnisé d'info

7 document incomplet 31/03/21 31/03/21 40,27 0,00 0,00 40,27 0,00 0,00 0,00 0,00 Pre/Post 30/90 0803 1A

40,27 0,00 0,00 40,27 0,00 0,00 0,00

Informations complémentaires concernant nos calculs


0602 Les frais ambulatoires ne sont couverts que s'ils sont en rapport direct avec la cause du traitement en centre hospitalier et qu'ils tombent dans la période qui
précède ou celle qui suit cette hospitalisation (voir période pré/post reprise sur la première page du décompte sous la rubrique "Couvertures concernées").
Les frais ne peuvent pas être remboursés soit parce qu'il n'y a pas eu d'hospitalisation ou ceux-ci sont exposés en dehors de la période pré ou post
hospitalière ou il n'y a pas de rapport direct avec la cause de l'hospitalisation.
Votre contrat ne prévoit pas de remboursement pour des frais non-médicaux tel que les frais divers. Ces frais ne peuvent pas être considérés comme étant
médicalement nécessaires dans le cadre du traitement appliqué.

0803 Merci de nous transmettre le relevé détaillé complet des prestations ou produits repris sur la facture.
Les raisons pour lesquelles certaines notes n'ont pu être traitées, peuvent être diverses (date de prestation, prix payé ou code de prestation illisible(s) ou
manquant(s), pages manquantes, ...).
Nous pourrons traiter votre demande dès réception des informations manquantes.

1400 S'il n'y a pas d'intervention légale de la mutuelle pour ce type de frais, ceux-ci sont remboursés à 50 % du montant payé.

Autres communications
Document type:Hospital invoice
Provider:
Invoice Number:
Invoice Date:31/03/2021

4/5
Amount:40,27

1413 Prestations entièrement à charge de la mutuelle : le décompte ne reprend pas les prestations pour lesquelles aucun ticket modérateur n'est à votre charge.

1612 Les frais médicaux avant et/ou après hospitalisation sont traités sous réserve.
L'évaluation définitive de votre cas d'assurance aura lieu après réception de la facture d'hospitalisation.

5/5

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