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AUTORISATION D’ENTREE SECU - IM - 004

EN ESPACE CLOS
V 02 P 1/2

CETTE AUTORISATION DOIT ETRE ACCROCHEE


A L’ENTREE DE L’ESPACE CLOS
Nom / Identification de l’Espace Clos ___________________________________
Description de la tâche ____________________________________________
Entrants autorisés _______________________________________________
Surveillants autorisés _____________________________________________
Date d’entrée _____________ Heure d’entrée __________________________
Expiration de l’autorisation – Heure : ________________________________

PERMIS D’ENTREE
Superviseur
Nom :_____________________________________________________________
Signature :__________________________________________________________

RISQUES IDENTIFIES DANS L’ESPACE CLOS ET LES MESURES


PRISES POUR LES ELIMINES OU LES MAITRISES:
OUI NON
  ATMOSPHERIQUE ( réel ou potentiel)
Ventilation réalisée (type)____________________________________
Appareil respiratoire exigé (type & modèle)______________________
  MECANIQUE (transmission, agitateur, pompes, etc)
Equipement verrouillé (spécifier)______________________________
  ENGLOUTISSEMENT( Emplissage et/ou vidage avec convoyeurs,
conduites, trémie, etc)
Convoyeurs ou vannes verrouillés (spécifier)
Conduites isolées (spécifier)
  EMPRISONNEMENT(Mur / sol convergent intérieurement )
  MATIERES INFLAMMABLES / COMBUSTIBLES 
Pas d’outils produisant des étincelles ou autres mesures de maîtrise (spécifier)
_____________________
  PERMIS DE FEU EXIGE (Raison)___________________________
  MATERIEL SUSPENDU/ EN HAUTEUR :_________________
  EQUIPEMENT CHAUD / TEMPERATURE ELEVEE:________
  AUTRES (inclure toute précaution spéciale exigée)
  EQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUELLE
ET PROCEDURES EXIGEES
OUI N/A EPI additionnel pour l’entrée (spécifier)
  Harnais de sécurité
  Ligne de vie exigée et vérifiée
  Exigence et vérification de Treuil /palan
  Balisage de l’espace clos( signalisation, barricade, etc)
  Explication de la procédure de secours
  Entrants autorisés à observer le suivi
  Entrants et surveillants sensibilisés aux risques de leurs tâches
  Contrôleur atmosphérique en calibration
CONDITIONS ATMOSPHERIQUES ACCEPTABLE D’ENTREE
DANS L’ESPACE CLOS
OXYGENE – Entre 19.5% et 23.5%
TAUX MINIMUM INFLAMMABLE- Moins de 10%
TOXICITE – Sulfure d’hydrogène (H2S) – Moins de 10 PPM
Monoxyde de carbone (CO) – Moins de 25 PPM
n-Hexane (CH3(CH2)4CH3) – Moins de 50 PPM
Phosphine (PH3) – Moins de 0.3 PPM
AUTRES :___________________________________________________________

LECTURES DES TESTS ATMOSPHERIQUES


Test atmosphérique initial
HEURE Tests effectués Visa
O2 LEL H2S CO

Surveillance périodique exigée ___ Oui ___Non


Surveillance permanente exigée___ Oui ___Non
Intervalle _______Minutes

Tests effectués
Heure Visa
O2 LEL H2S CO

Méthode de communication du surveillant (Entourer et indiquer)


Avec L’Entrant : Visuel, vocal, Radio, ou :_____________________________________
Avec les secours internes : Radio, téléphone ou :________________________________

Service de secours N°: (Entourer ou indiquer) XXX – XXX – XXX ou : ___

CLOTURE DU PERMIS :
Equipement et matériels démontés ? ___Oui ___Non
Espace clos prêt à être utilisé ?___Oui ___Non

NOM : ………………..VISA :…………………..HEURE :……H………….DATE :………/………/….

Autorisation à conserver dans les archives pendant XX an

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