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MRI MRI en en la la Emergencia: Emergencia:

Principios Principios y y Aplicaciones Aplicaciones

Steve Steve Sharatz, Sharatz, MS MS III III

Ponce Ponce School School of of Medicine Medicine

Carlos Carlos García-Gubern, García-Gubern, MD, MD, FACEP FACEP

Director Director of of Emergency Emergency Medicine Medicine

Ponce Ponce School School of of Medicine Medicine

Puerto Puerto Rico Rico

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VentajasVentajas dede MRIMRI

• • No No utiliza utiliza radiación radiación iónica, iónica, y y no no se se han han

demostrado demostrado ningún ningún efecto efecto segundario segundario a a

corto corto ni ni largo largo plazo. plazo.

– – Tomografía Tomografía computerizada computerizada (CT) (CT) conlleva conlleva un un

riesgo, riesgo, aunque aunque sea sea pequeño, pequeño, asociado asociado con con daño daño

biológico biológico que que causan causan los los rayos-x. rayos-x.

– – Por Por eso, eso, MRI MRI debe debe ser ser preferido preferido para para evaluar evaluar

pacientes pacientes pediátricos pediátricos y y mujeres mujeres fértiles. fértiles.

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VentajasVentajas dede MRIMRI

• • Produce Produce rebanadas, rebanadas, en en dos dos dimensiones dimensiones y y de de

grosor grosor variable, variable, en en cualquier cualquier orientación orientación

a a través través de de la la parte parte del del cuerpo cuerpo de de interés. interés.

– – Esto Esto optimiza optimiza la la visualización visualización de de tejidos tejidos y y sus sus

puntos puntos de de contacto. contacto.

– – CT CT se se restringe restringe a a planos planos transversos, transversos, aunque aunque

tecnologías tecnologías nuevas nuevas ha ha mejorado mejorado bastante bastante la la

resolución resolución de de CT. CT.

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VentajasVentajas dede MRIMRI

• • Ya Ya que que MRI MRI no no se se base base en en rayos-x, rayos-x, brinda brinda

mejor mejor discriminación discriminación de de los los tejidos tejidos suaves. suaves.

– – La La médula médula espinal, espinal, la la médula médula ósea, ósea, músculos, músculos, y y

tendones tendones se se ven ven mucho mucho mejor mejor que que con con CT. CT.

– – MRI MRI está está reemplazando reemplazando métodos métodos más más invasivos invasivos

como como mielografía, mielografía, artrografía, artrografía, y y hasta hasta

angiografía angiografía por por catéter. catéter.

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VentajasVentajas dede MRIMRI

Ventajas Ventajas de de MRI MRI www.reeme.arizona.edu

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BaseBase FísicaFísica dede MRIMRI

• • Su Su física física es es bastante bastante complicado, complicado, pero pero

brevemente: brevemente:

– – Usa Usa un un campo campo magnético magnético fuerte fuerte para para alinear alinear

los los átomos átomos de de hidrogeno hidrogeno (o (o “protones”) “protones”) en en los los

tejidos tejidos (se (se polarizan). polarizan).

– – Entonces, Entonces, un un pulso pulso de de onda onda de de radio, radio, en en la la

precisa precisa frecuencia frecuencia del del giro giro (“precession” (“precession” en en

inglés) inglés) de de los los hidrógenos hidrógenos los los hace hace sutilmente sutilmente

cambiar cambiar de de orientación. orientación.

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BaseBase FísicaFísica dede MRIMRI

– – Después Después del del pulso, pulso, los los hidrógenos hidrógenos se se vuelven vuelven

poco poco a a poco poco a a sus sus posiciones posiciones previas previas del del

equilibrio. equilibrio.

– – Esta Esta respuesta respuesta de de los los protones protones a a la la onda onda de de

radio radio genera genera un un voltaje voltaje minúsculo, minúsculo, la la señal señal de de

resonancia resonancia magnética, magnética, que que se se detecta detecta y y se se graba graba

electrónicamente. electrónicamente.

– – Algoritmos Algoritmos complicados complicados procesan procesan la la

información información para para reconstituir reconstituir la la imagen. imagen.

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ElEl ImánImán GigantescoGigantesco

• • Se Se compone compone de de bobinas bobinas de de cable cable

superconductor, superconductor, lo lo cual cual puede puede acomodar acomodar los los

corrientes corrientes grandes grandes para para generar generar el el campo campo

magnético magnético suficiente. suficiente.

• • El El cable cable tiene tiene que que ser ser bastante bastante frío frío (-269ºC), (-269ºC),

y y por por eso eso está está sumergido sumergido en en helio helio liquido. liquido.

• • El El helio helio se se hierve hierve lentamente lentamente y y hay hay que que

reemplazarlo reemplazarlo de de vez vez en en cuando. cuando.

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ElEl ImánImán GigantescoGigantesco

El El Imán Imán Gigantesco Gigantesco www.reeme.arizona.edu

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ElEl ImánImán GigantescoGigantesco

El El Imán Imán Gigantesco Gigantesco www.reeme.arizona.edu

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T1T1 vs.vs. T2T2

• • Los Los dos dos métodos métodos básicas básicas de de escanear escanear se se llaman llaman

ponderado ponderado en en T1 T1 y y ponderado ponderado en en T2. T2.

– – T1: T1: “tiempo “tiempo de de relajar” relajar” en en el el plano plano longitudinal. longitudinal.

– – T2: T2: “tiempo “tiempo de de relajar” relajar” en en el el plano plano transverso. transverso.

• • Los Los parámetros parámetros T1 T1 y y T2 T2 depende depende en en el el ambiente ambiente

en en donde donde se se encuentran encuentran los los protones, protones, y y son son

diferentes diferentes para para tejidos tejidos distintos. distintos.

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• • Por Por ejemplo: ejemplo:

T1T1 vs.vs. T2T2

– – Agua Agua libre libre tiene tiene los los T1 T1 y y T2 T2 largos. largos.

– – Grasa Grasa tiene tiene T1 T1 corto corto y y T2 T2 relativamente relativamente corto. corto.

• • Por Por medio medio de de manipular manipular variables variables técnicos, técnicos, se se

puede puede destacar destacar cualquier cualquier de de los los dos. dos.

• • Mientras Mientras tanto, tanto, agua agua brilla brilla en en los los imágenes imágenes

ponderados ponderados en en T2! T2!

• • El El significado significado de de áreas áreas brillantes brillantes y y oscuras oscuras es es

bastante bastante diferente diferente que que con con la la CT! CT!

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T1T1 vs.vs. T2T2

T1 T1 vs. vs. T2 T2 En En la la imagen imagen en en T1 T1

En En la la imagen imagen en en T1 T1 al al izquierdo, izquierdo, el el CSF CSF se se ve ve negro negro mientras mientras la la

mielina mielina se se ve ve mas mas gris. gris. Al Al derecho, derecho, en en la la imagen imagen de de T2, T2, es es más más o o

menos menos al al revés. revés.

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LosLos ModosModos dede MRIMRI

• • Ponderado Ponderado en en T2: T2: Agua Agua brilla, brilla, grasa grasa se se ve ve

gris. gris.

• • Ponderado Ponderado en en T1: T1: Grasa Grasa brilla brilla más más que que

agua. agua.

• • Densidad Densidad de de Protones: Protones: Más Más o o menos menos

intermedio intermedio entre entre T1 T1 y y T2. T2.

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LosLos ModosModos dede MRIMRI

• • Hay Hay varias varias otras otras secuencias secuencias del del pulso pulso que que

destacan destacan otras otras características características del del tejido: tejido:

– – Supresión Supresión química química de de grasa grasa

– – Recuperación Recuperación de de inversión inversión

– – (STIR) (STIR) Recuperación Recuperación de de inversión inversión corta corta de de T1 T1

– – (FLAIR) (FLAIR) Recuperación Recuperación de de inversión inversión con con

atenuación atenuación de de fluido fluido

– – (RARE) (RARE) Adquisición Adquisición rápida rápida con con mejora mejora de de

relajamiento relajamiento … … y y otras otras … …

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LosLos ModosModos dede MRIMRI

Los Los Modos Modos de de MRI MRI DensidadDensidad dede ProtonesProtones (a),(a), T2T2 (b),(b), T1T1 (c),(c),

DensidadDensidad dede ProtonesProtones (a),(a), T2T2 (b),(b), T1T1 (c),(c), yy FastFast FLAIRFLAIR (d)(d)

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MusculoesqueletalMusculoesqueletal

• • Aunque Aunque CT CT muestra muestra mejor mejor las las relaciones relaciones

entre entre fragmentos fragmentos de de hueso, hueso, MRI MRI es es más más

sensitivo sensitivo a a cambios cambios del del hueso hueso trabecular trabecular y y

la la médula médula ósea. ósea.

– – Mientras Mientras tanto, tanto, MRI MRI puede puede detectar detectar fracturas fracturas

agudas agudas mejor mejor que que CT, CT, especialmente especialmente en en las las

caderas, caderas, rodillas, rodillas, y y manos. manos.

– – CT CT todavía todavía está está indicada indicada para para la la mayoría mayoría de de

fracturas fracturas agudas. agudas.

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FracturaFractura dede CaderaCadera porpor MRIMRI

Fractura Fractura de de Cadera Cadera por por MRI MRI www.reeme.arizona.edu

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MusculoesqueletalMusculoesqueletal

• • MRI MRI está está preferida preferida para para diagnosticar: diagnosticar:

– – Rotura Rotura del del tendones tendones y y ligamentos ligamentos del del hombro, hombro,

– – Roturas Roturas internas internas de de la la rodilla, rodilla,

– – Daño Daño del del tejido tejido blando blando o o tendones tendones de de cualquier cualquier

coyuntura coyuntura pequeña, pequeña,

– – Lesión Lesión del del tejido tejido blando blando de de la la columna columna

vertebral, vertebral, y y

– – Necrosis Necrosis avascular avascular post-traumática post-traumática de de cualquier cualquier

hueso. hueso.

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RotatorRotator CuffCuff

Rotator Rotator Cuff Cuff TendónTendón deldel supraspinatussupraspinatus (normal,(normal, izquierda; izquierda; roto,
Rotator Rotator Cuff Cuff TendónTendón deldel supraspinatussupraspinatus (normal,(normal, izquierda; izquierda; roto,

TendónTendón deldel supraspinatussupraspinatus (normal,(normal, izquierda;izquierda; roto,roto, derecha)derecha)

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MusculoesqueletalMusculoesqueletal

• • Gracias Gracias a a MRI, MRI, no no se se hace hace artrografía artrografía

tanto tanto hoy hoy día, día, la la cual cual conlleva conlleva riesgo riesgo de de

infección infección y y reacción reacción de de contraste… contraste… ¡duele ¡duele

también! también!

• • Es Es generalmente generalmente mejor mejor que que CT CT y y medicina medicina

nuclear nuclear en en detectar detectar infecciones infecciones de de hueso hueso y y

tejido tejido blando. blando.

• • Es Es extremamente extremamente sensitiva sensitiva y y específica específica para para

metástasis metástasis a a hueso. hueso.

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MRIMRI dede OsteomielitisOsteomielitis

MRI MRI de de Osteomielitis Osteomielitis www.reeme.arizona.edu

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MusculoesqueletalMusculoesqueletal

• • MRI MRI puede puede detectar detectar compresión compresión del del

síndrome síndrome del del túnel túnel carpiano. carpiano.

• • Las Las consecuencias consecuencias de de las las lesiones lesiones de de tejido tejido

blando, blando, como como edema, edema, sangrado, sangrado, y y roturas roturas

de de tendones tendones y y ligamentos ligamentos se se ven ven fácilmente fácilmente

con con MRI. MRI.

• • Hasta Hasta se se puede puede ver ver lesiones lesiones de de los los nervios nervios

del del plexo plexo braquial. braquial.

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MRIMRI dede MetastasisMetastasis alal HuesoHueso

MRI MRI de de Metastasis Metastasis al al Hueso Hueso FíjenseFíjense dede lala manchamancha hiperihiperi

FíjenseFíjense dede lala manchamancha hiperihiperintensantensa enen elel fémurfémur derecho.derecho.

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ElEl PlexoPlexo BraquialBraquial

El El Plexo Plexo Braquial Braquial SíndromeSíndrome deldel EstrechoEstrecho TorácicoTorácico www.reeme.arizona.edu

SíndromeSíndrome deldel EstrechoEstrecho TorácicoTorácico

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SistemaSistema NerviosoNervioso CentralCentral

• • MRI MRI ha ha sido sido un un éxito éxito para para visualizar visualizar el el

cerebro cerebro y y cordón cordón espinal. espinal.

• • El El contraste contraste intravenosa intravenosa es es mucho mucho más más

seguro seguro que que el el contraste contraste intraespinal intraespinal de de yodo yodo

que que se se usa usa con con CT CT mielografía. mielografía.

• • Aparte Aparte de de sangrado sangrado intracraneal intracraneal agudo, agudo,

fracturas, fracturas, y y algunas algunas lesiones lesiones calcificadas, calcificadas,

MRI MRI probablemente probablemente reemplazará reemplazará por por

completo completo la la CT CT para para visualizar visualizar el el SNC. SNC.

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SistemaSistema NerviosoNervioso CentralCentral

Sistema Sistema Nervioso Nervioso Central Central Disco Disco herniado herniado al al nivel nivel de de

Disco Disco herniado herniado al al nivel nivel de de L4/L5 L4/L5 (izquierdo), (izquierdo), lesión lesión en en el el cordón cordón cervical cervical (medio), (medio), y y MRI MRI

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sagital sagital del del cerebro cerebro (derecha). (derecha).

AbdomenAbdomen

MRI MRI ha ha sido sido útil útil para para visualizar visualizar el el abdomen abdomen

y y tórax, tórax, especialmente especialmente el el baso, baso, mediastino, mediastino,

pared pared del del pecho, pecho, hígado, hígado, aorta, aorta, y y los los

adrenales adrenales y y arterias arterias pulmonares. pulmonares.

• • Artefactos Artefactos de de moción moción del del corazón corazón y y los los

pulmones pulmones impide impide su su uso uso en en esas esas áreas, áreas, pues pues

CT CT sigue sigue siendo siendo el el estándar. estándar.

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MRIMRI deldel AbdomenAbdomen

MRI MRI del del Abdomen Abdomen www.reeme.arizona.edu

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AngiografíaAngiografía TorácicaTorácica porpor MRIMRI

Angiografía Angiografía Torácica Torácica por por MRI MRI www.reeme.arizona.edu

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CTCT

• • CT CT sigue sigue siendo siendo el el estudio estudio de de elección elección para para

lesiones lesiones sospechadas sospechadas del del abdomen, abdomen, cabeza, cabeza,

y y columna columna vertebral vertebral por por que que es es rápido, rápido,

disponible disponible por por todos todos lados, lados, y y más más

compatible compatible con con equipo equipo de de resucitación. resucitación.

• • MRI MRI se se usa usa después después de de que que el el paciente paciente se se

estabilice estabilice para para atender atender a a los los problemas problemas

menos menos agudos. agudos.

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SeguridadSeguridad

Seguridad Seguridad www.reeme.arizona.edu

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SeguridadSeguridad

• • Aunque Aunque no no se se ha ha demostrado demostrado ningún ningún efecto efecto

segundario segundario de de largo largo o o corto corto plazo plazo debido debido a a

MRI, MRI, el el imán imán puede puede ponerles ponerles a a riesgo riesgo a a

ciertos ciertos pacientes. pacientes.

– – Marcapasos, Marcapasos, desfibriladores, desfibriladores,

neuroestimuladores, neuroestimuladores, y y estimuladores estimuladores del del

crecimiento crecimiento de de hueso hueso se se pueden pueden fallar. fallar.

– – Los Los clips clips de de aneurisma aneurisma se se pueden pueden torcer torcer y y

rotar rotar un un vaso vaso cerebral. cerebral.

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Pedacitos Pedacitos de de metal metal incrustado incrustado en en el el ojo, ojo, en en

especial especial de de los los trabajadores trabajadores de de metal, metal, podría podría

dañar dañar la la retina retina y y ocasionar ocasionar ceguera. ceguera.

• • Implantes Implantes cocleares cocleares se se puede puede dañar dañar o o

lastimar lastimar al al paciente. paciente.

• • Equipo Equipo de de soporte soporte vital vital puede puede ser ser atraído atraído

al al imán, imán, lastimando lastimando al al paciente paciente o o si si mismo. mismo.

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SeguridadSeguridad

• • Cualquier Cualquier objeto objeto de de metal metal magnético magnético se se

puede puede convertir convertir en en bala. bala. Se Se han han reportado reportado

por por lo lo menos menos un un caso caso de de muerte muerte y y uno uno de de

ceguera ceguera debido debido a a objetos objetos volantes. volantes.

• • Precauciones Precauciones menores: menores:

– – Relojes, Relojes, audífonos, audífonos, y y tarjetas tarjetas de de plástico plástico con con

codificación codificación magnética magnética se se pueden pueden dañar. dañar.

– – Hay Hay que que proteger proteger al al paciente paciente del del ruido ruido de de la la

máquina. máquina.

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SeguridadSeguridad

• • El El examen examen dura dura entre entre 30 30 y y 60 60 minutos minutos y y está está

tolerado tolerado bien bien por por la la mayoría mayoría de de los los

pacientes. pacientes.

• • Hay Hay que que quedarse quedarse sin sin mover mover por por entre entre 15 15

segundos segundos y y 15 15 minutos, minutos, dependiendo dependiendo del del

estudio. estudio.

• • Algunos Algunos pacientes pacientes son son claustrofóbicos, claustrofóbicos,

pero pero esto esto generalmente generalmente se se maneja maneja bien bien con con

tranquilizantes tranquilizantes orales. orales.

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SeguridadSeguridad

• • De De vez vez en en cuando, cuando, los los pacientes pacientes

claustrofóbicos claustrofóbicos o o obesos obesos no no se se pueden pueden

acomodar acomodar en en el el MRI MRI tradicional. tradicional.

• • Existen Existen MRIs MRIs abiertas abiertas por por casos casos así, así, aunque aunque

las las imágenes imágenes tienden tienden a a ser ser de de más más baja baja

calidad calidad (esto (esto va va cambiando). cambiando).

• • Hay Hay que que sedar sedar a a pacientes pacientes demasiado demasiado

agitados agitados o o joven joven para para controlar controlar sus sus

movimientos. movimientos.

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MRIMRI AbiertoAbierto

MRI MRI Abierto Abierto www.reeme.arizona.edu

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MRIMRI enen lala EmergenciaEmergencia

MRI MRI es es el el estudio estudio de de elección elección en en la la ER ER en en

dos dos situaciones: situaciones:

– – Compresión Compresión sospechada sospechada del del cordón cordón espinal, espinal,

de de cualquier cualquier causa, causa, y y

– – Fracturas Fracturas intertrocantéricas intertrocantéricas y y del del cuello cuello del del

fémur fémur que que no no se se demuestran demuestran por por rayos-x. rayos-x.

• • La La ventaja ventaja de de MRI MRI en en estos estos casos casos surge surge

tanto tanto de de la la habilidad habilidad de de formar formar imágenes imágenes en en

cualquier cualquier plano plano como como su su contraste contraste superior. superior.

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MRIMRI enen lala EmergenciaEmergencia

• • Otra Otra área área de de interés interés es es la la disección disección aórtica. aórtica.

– – MRI MRI detecta detecta la la solapa solapa intimal intimal mejor mejor que que CT CT o o

ultrasonido ultrasonido transesofágico. transesofágico.

– – No No obstante, obstante, muchos muchos pacientes pacientes con con disección disección

aórtica aórtica no no están están estables estables y y necesitan necesitan soporte soporte

vital. vital.

– – Cuanto Cuanto más más equipo equipo de de soporte soporte vital vital compatible compatible

con con MRI MRI hay, hay, más más se se usará. usará.

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MRIMRI enen lala EmergenciaEmergencia

• • Otra Otra área área potencial potencial para para el el uso uso de de MRI MRI en en la la

emergencia: emergencia: fracturas fracturas pediátricas. pediátricas.

– – Daño Daño significado significado al al hueso hueso no no osificado osificado

alrededor alrededor de de los los centros centros de de crecimiento crecimiento no no se se

ven ven con con radiografía. radiografía.

– – MRI MRI los los ven ven fácilmente. fácilmente.

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MRIMRI enen lala EmergenciaEmergencia

• • El El desarrollo desarrollo de de sistemas sistemas de de campos campos

magnéticos magnéticos de de baja baja intensidad intensidad puede puede hacer hacer

mas mas factible factible el el uso uso de de MRI MRI en en la la sala sala de de

emergencia. emergencia.

• • Los Los riesgos riesgos ya ya mencionados mencionados que que limiten limiten el el

uso uso de de MRI MRI aplican aplican más más a a los los sistemas sistemas de de

campos campos magnéticos magnéticos fuertes. fuertes.

• • No No obstante, obstante, la la calidad calidad de de la la imagen imagen sufre. sufre.

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MRIMRI enen lala EmergenciaEmergencia

• • Angiografía Angiografía por por MR MR se se va va evolucionando. evolucionando.

• • Eventualmente Eventualmente puede puede ser ser la la prueba prueba de de

elección elección para para evaluación evaluación emergente emergente de de

hemorragia hemorragia subaracnoidéa subaracnoidéa o o escape escape de de

aneurisma aneurisma aórtica. aórtica.

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AngiografíaAngiografía porpor MRIMRI

Angiografía Angiografía por por MRI MRI www.reeme.arizona.edu

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Angiografía Angiografía por por MRI MRI www.reeme.arizona.edu

MRIMRI enen lala EmergenciaEmergencia

• • Nuevas Nuevas fronteras: fronteras:

– – Detección Detección temprana temprana de de derrame derrame cerebral. cerebral. MRI MRI

es es superior superior a a la la CT. CT.

– – Más Más aplicaciones aplicaciones de de angiografía angiografía no no invasiva, invasiva,

eventualmente eventualmente hasta hasta del del corazón corazón y y de de los los

pulmones. pulmones.

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Detección Detección Temprana Temprana de de Derrame Derrame

Cerebral Cerebral

Detección Detección Temprana Temprana de de Derrame Derrame Cerebral Cerebral www.reeme.arizona.edu

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ArtículosArtículos RecientesRecientes

Se Se ha ha asociado asociado exposición exposición de de pacientes pacientes renales renales a a agentes agentes de de contraste contraste

de de MRI MRI basado basado en en gadolinio gadolinio con con un un síndrome síndrome que que se se llama llama Fibrosis Fibrosis

Sistémica Sistémica Nefrogénica Nefrogénica (NSF), (NSF), o o Dermopatía Dermopatía Fibrosante Fibrosante Nefrogénica Nefrogénica

(NSD). (NSD). Este Este síndrome síndrome parece parece bastante bastante a a escleroderma, escleroderma, y y puede puede

representar representar el el efecto efecto exagerado exagerado del del gadolinio gadolinio a a los los tejidos tejidos ya ya que que esto esto

se se elimina elimina pobremente pobremente en en pacientes pacientes renales. renales. Por Por lo lo tanto, tanto, pacientes pacientes

que que estén estén en en diálisis diálisis tiene tiene un un riesgo riesgo aún aún más más alto. alto. El El tiempo tiempo

prolongado prolongado que que el el gadolinio gadolinio pasa pasa en en el el cuerpo cuerpo deja deja que que ese ese átomo átomo se se

desasocie desasocie de de la la molécula molécula del del contraste, contraste, y y se se deposite deposite en en los los tejidos. tejidos.

Parece Parece en en este este momento momento que que algunos algunos agentes agentes (los (los no-ciclicos) no-ciclicos) son son

más más propensos propensos a a ocasionar ocasionar está está enfermedad, enfermedad, la la cual cual es es todavía todavía bien bien rara. rara.

Centers Centers for for Disease Disease Control Control and and Prevention. Prevention. Nephrogenic Nephrogenic Fibrosing Fibrosing

Dermopathy Dermopathy Associated Associated With With Exposure Exposure to to Gadolinium-Containing Gadolinium-Containing

Contrast Contrast Agents-St. Agents-St. Louis, Louis, 2002-2006. 2002-2006. MMWR. MMWR. 2007;56:137-141 2007;56:137-141

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¡¡Gracias!¡Gracias!Gracias!

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