Conduite à tenir

devant une AC/FA

en réanimation

A.Gros, DESC réanimation médicale

Grenoble, mai 2006
 Introduction
Arythmie la plus fréquente dans la population
générale et en réanimation

Reinelt P. Intensive Care Med 2001

 Introduction
Facteurs de risque de survenue en réanimation:

Knotzer H. Intensive Care Med 2000

Seguin P. Intensive Care Med 2006

 Introduction

Facteur de morbidité et de surmortalité

 Allongement durée de séjour en réanimation et à l’hôpital
 Augmentation de la mortalité (?)

P=0.06

Seguin P. CCM 2004

Reinelt P. ICM 2001
 Etiologie

Insuffisance cardiaque gauche

Troubles métaboliques (hypoMg, hypoK)
Embolie pulmonaire
Angor / IDM
Hypovolémie, saignement digestif, sepsis
Hypertension
Hyperthyroïdie
Médicaments
Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006
Prise en charge de l’AC/FA chronique

Cardioversion immédiate non recommandée

(risque emboligène)

Anticoagulation par Héparine Non Fractionnée

 En fonction des facteurs de risque d’ AVC
 Poursuivie au moins 15-30 jours après retour en
rythme sinusal

American College of Cardiology. Eur Heart J 2001

Prise en charge de l’AC/FA chronique

Facteurs de risque d’AVC

Gage BF. JAMA 2001

Snow V. Ann Intern Med 2003

Prise en charge de l’AC/FA aiguë
AC/FA < 48h

Hémodynamique
Hémodynamique
stable et FC>150
instable

Cardioversion
CEE en urgence médicamenteuse
Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006
American Heart Association. Circulation 2000
 Hémodynamique instable
(hypotension, SCA, OAP…)

Cardioversion électrique
 150J minimum
 Sans traitement anti-arythmique nécessaire

 80-90% de succès

 Récidives fréquentes
 37 patients de réanimation chirurgicale
 35% répondeurs au premier CEE (100% après le 2ème )

 86.5% de récidive dans les 48 heures

Mayr A. CCM 2003

Hémodynamique stable si FC>150

Perfusion de 1g de magnésium en 20 mn
 Étude randomisée, prospective
 42 patients de réanimation polyvalente en FA

 1 groupe: Magnésium 37 mg/kg IVL

 1 groupe: Amiodarone 5 mg/kg puis 10mg/kg/j IV

Moran JL. CCM 1995

Hémodynamique stable si FC>150

Recharge potassique pour K+ [4-5mmol/L]

Cardioversion médicamenteuse
 Amiodarone (CORDARONE: ampoule de 150mg)
 5mg/kg IVL en 30 minutes
 Attendre 30 minutes

 1200mg à 1800mg IVSE en 24h

 Effets secondaires: hypoTA, bradycardie, allongement

QT, torsades de pointe

Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006

Hémodynamique stable si FC>150

Alternative pour cardioversion

 Ibutilide (CORVERT)
 Dix fois plus efficace que l’amiodarone
Snow V. Ann Intern Med 2003
 Étude en réanimation
 26 patients en fibrillation auriculaire (FA) ou flutter
 Amiodarone 150mg IVL pour tous

 Echecs dans 73% flutters, et 27% FA

 Ibutilide 1mg IV +/- 1mg IV (>70kg)

 Restauration rythme sinusal dans 81.5%

Hennersdorf MG. Int Care Med 2002

 Contrôle de la FC (<120/min)
si échec ou récidive

Contrôle du rythme vs Contrôle de la FC

4060 patients 522 patients

AFFIRM Investigators. NEJM 2002 Van Gelder IC. NEJM 2002

(TILDIEM)

(SELOKEN)

(BREVIBLOC)

Andrews M. Mount Sinai J of Medicine 2006

Contrôle de la FC (<120/min)
si échec ou récidive
Utilisation du Diltiazem (TILDIEM)
• 60 patients en FA ou flutter
• Groupe 1: Diltiazem IVD + IVSE
• Groupe 2: Amiodarone IVD
• Groupe 3: Amiodarone IVD + IVSE
• FA non contrôlées plus fréquentes
dans groupe 2 (p<0.05)
• Réduction de la FC plus grande
dans groupe 1 (p<0.05)

Delle Karth G. CCM 2001

 Conclusion

FA: facteur indépendant de morbidité en réa

Anticoagulation des FA chroniques en fonction des
facteurs de risque d’AVC
CEE pour FA aiguës mal tolérées
Recharge en magnésium et potassium des FA aiguës
Cardioversion par amiodarone (300mg IVL puis 1200
mg IVSE) ou ibutilide (1mg IVL)
Réduction de la FC par diltiazem ou amiodarone si
échec ou récidive