Histoires d ’IST

• Vénus...les maladies vénériennes …les

MST….les IST
• 4 DO des MST : syphilis, gonococcie, chancre
mou, Nicolas Favre…VIH et les 9 IST
• les lois sanitaires Eugénique de 1901
• les lois de Vichy 1942 face au fléau vénérien
• abolition de la DO en 1988
• anonymat du dépistage en 2005
 Petite histoire de la syphilis
• les tréponématoses (théorie uniciste) : pian, pinta, béjel,
syphilis = tréponématose vénérienne
• syphilis depuis la préhistoire (squelettes)
• Christophe Colomb en 1492/93 : Belém, Lisbonne,
Barcelone
• 1994 : campagne de Charles VIII et le siège de Naples
• 1530 : un chirurgien de Vérone écrit un poème « Syphilis
Sive Morbus Frascotorius : le berger Syphilus…mal
vénérien
• découverte du spirochète en 1905
• 1910 : préparation à base d ’Arsenic IV
• 1943 : La pénicilline
• 1948 : le TPI
 Petites histoires des IST
• 121- 210 la gonorrhée (grecque) « écoulement de
semence »
• 1784 : blennorragie (Swediaur) « mucus » « couler »
• Rabelais : »pisse chaude »
• 1736 : médecin de Louis XV : herpes
• 1836 : A. Donné : animacules…la trichomonase
• 1889 Ducrey : le chancre mou
• 1905 : LGV découverte par Nicolas Favre et Durant
• 1905 : Donovan (armées des Indes)
• 1907 : Chlamydiae
• 1964, 1970 les hépatites A et B,
• 1981 en juin première description des cas SIDA
Les MST n’ont pas de
frontières. LE TOURISME
assure aujourd’hui le rôle
jadis (et toujours) joué par
les ARMEES en
importation comme en
exportation.
 Facteurs de risque IST
• Deux 1ères décennies activité
sexuelle
• Sexe féminin
• Précocité du 1er rapport sexuel
• Nombreux partenaires sexuels
• Antécédents de MST
• Infection VIH
• Niveau socio-économique faible.
 Bactéries sexuellement
transmissibles
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Mycoplasma hominis, M. genitalium
Ureaplasma urealyticum
Klebsiella granulomatis
Gardnarella vaginalis

Shigella sp
Streptoccocus groupe B
 Virus responsables de maladies
(infections) sexuellement transmissibles
Virus de l’hépatite B Hépatite virale
Virus de l’hépatite C Hépatite virale

Herpès simplex virus Herpès génital

(HSV)
Cytomégalovirus (CMV)
Epstein Barr virus (EBV)
Virus de l’immuno-dépression
Humaine (VIH)
HTLV1
Herpès néonatal
Ophtalmie herpétique
MNI like
Mononucléose infectieuse
Primoinfection VIH
SIDA
Syndrome lymphoprolifératif;
neuro-myélopathies

Human papilloma virus (HPV) Condylomes

Cancer du col utérin
Papillomes laryngés
Parasites et champignons responsables
de maladies sexuellement transmissibles
Levures candidose génitale (balanites,
vulvovaginite, urétrite sub
Candida albicans, aiguë)

Protozooses
Trichomonas Urétrite subaiguë.
vaginalis Vulvovaginite

Ectoparasitoses
Sarcoptes scabiei Gale humaine
Phtirius inguinalis Phtiriase
Infections sexuellement
transmissibles (IST) :
approche syndromique
vs approche
étiologique
 Infections
sexuellement
transmissibles (IST)
: approche
syndromique
Approche syndromique
• Regroupement des différentes IST en
différents syndromes (ensemble de signes
cliniques) selon la présentation clinique
• Traitement des plus fréquentes des
maladies causes de ce syndrome
(adaptation aux données
épidémiologiques locales plus que
recommandée)
 Approche syndromique
• Ecoulement urethral (urethral discharge)
• Ulcération génitale (genital ulcer)
• Bubon inguinal (inguinal bubo)
• Gros testicule (scrotal swelling)
• Leucorrhées (vaginal discharge)
• Douleur pelvienne (lower abdominal pain)
• Conjonctivite néonatale (neonatal
conjunctivitis)
 Bactéries responsables de maladies sexuellement transmissibles

Agents pathogènes Urétrite Ulcération Adénite

cervicite génitale (bubon)

Neisseria gonorrhoeae + 0 0
Haemophilus ducreyi 0 + +
Treponema pallidum 0 + (syphilis 1re) 0
Klebsiella 0 + (donovanose) 0
granulomatis
Chlamydia trachomatis + (DK) +/- (L) + (L; Nicolas
Favre)
Gardnarella vaginalis + (vaginose 0 0
bactérienne)
U. urealyticum + (si > 104 ucc/ml 0 0
H>F)
M. hominis + (si > 104 ucc/ml 0 0
F>H)
M. genitalium + (PCR) 0 0
H>F)
Les grands Syndromes MST

UG (-) - T. pallidum
- HSV
- K. granulomatis

+ H. ducreyi
BUBON (+) + C. trachomatis (L)
 Les grands Sd
Urétrite - C. trachomatis (D-K)
Cervicite
Leucorrhées - N. gonorrhoeae
Vaginite - G. vaginalis
Balanite - T. vaginalis
- Mycoplasmes
- C. albicans

TUMEUR - HPV
 1- Ecoulement génital
= Traitement pour:
• infection non compliquée par le
gonocoque et Chlamydia
trachomatis
• Plus Trichomonas vaginalis en
cas d’écoulement persistant ou
récurrent
 TRAITEMENT = DOUBLE
Tt « minute » anti gonococcique
(en l’absence de complications +++ et de
localisation extragénitale +)

* PENI (BICLINO) = NON (20 %R)

* SPECTINOMYCINE 2 gr. IM. ++
* CEFTRIAXONE 250 mg IM +++
(pharynx)
* CEFIXIME 200 mg PO +++
* OFLOXACINE 400 mg PO +
* CIPROFLOXACINE 500 mg PO +
* AZITHROMYCINE 1 gr PO ?
TRAITEMENT = DOUBLE
• Tt « long » antichlamydiae
Efficacité égale sur Mycoplasmes (sauf
M.genitalium)
* DOXYCYCLINE 200 mg/jr x 7 jrs +++
* MINOCYCLINE 100-200 mg x 7 jrs +
* TETRACYCLINE 2 gr/jr x 7 jrs +
* ERYTHROCINE 2 gr/jr x 7 jrs +
• Tt « minute » antichlamydiae
* AZITHROMYCINE 1 gr PO
 2- Ulcération génitale
= Traitement pour:
• Syphilis PLUS
• Chancre mou OU
• Granulome inguinal OU
• Lymphogranulome vénérien OU
• Herpes HSV 2
 2- Ulcération génitale

Traitt Syphilis CM GI LGV HSV

1er Benzathine Ciproflo Azithro Doxy Aciclovir

penicilline Erythro Doxycycl Erythro Valaciclovir
Azithro Famciclovir

2nd Procaine Ceftriaxo Erythro Teytracycl

Benzyl ne Tetracycl
Penicilline TMP/SMX
(doxycyclin
e)
 3- Bubon inguinal
= Traitement par:
• Ciprofloxacine, 500 mg, 2 fois
par jour, 3 jours
• PLUS Doxycycline, 200 mg/jr,
14 jours OU erythromycine 2
gr/jr, 14 jours
Chancre mou
Incubation courte (3-7 jrs)
U. cutanées ≠ muqueuses

GG inf ing. fluctuant fistul

= Bubon
 Nicolas et Favre

• Séjour tropical
• Erosion/ulcération
éphémère
• Bubon secondaire
 4- Gros testicule
= Traitement pour:
• infection non compliquée par
le gonocoque PLUS
• Chlamydia trachomatis
 5- Leucorrhées
Vaginite Cervicite
Trichomonose Gonocoque
PLUS (infection non
Vaginose compliquée)
PLUS
bactérienne
Chlamydia
Plus (si indiquée)
trachomatis
Candidose
 Cervicite
speculum

• Exocervicite = candidose,
trichomonose, vaginose,
HSV
• Endocervicite =
gonocoque, chlamydiose
 5- Leucorrhées
Traitement Vaginose Trichomonas Candida
bactérienne vaginalis albicans
1ère Metronidazole Metronidazole Miconazole
Tinidazole Clotrimazole
intention
Fluconazole

Alternatives Clindamycine Nystatine

Metronidazole
gel
Clindamycine
crème vaginale
 Facteurs de risque de cervicite
en cas de leucorrhées
• Cliniques: écoulement de pus au col,
érosions cervicales, col friable,
saignements entre les régles, > RS
• Epidémiologiques: age < 21 ans (25
ans), célibataire, >1 PS/ 3 mois
précédents, nouveau PS/ 3 mois
précédents, partenaire avec IST, utilisation
récente de préservatif
 Suspicion de candidose en cas
de leucorrhées
• Cliniques = vulvite: œdème vulvaire,
ecoulement lait caillé (curd like
discharge), erythème vulvaire,
érosions vulvaires
• Biologiques: présence de levures
(yeasts) à l’examen microscopique
direct
 5- Leucorrhées (ni TV, ni
spéculum, ni microscope)
= Traitement pour:
• Si FdR + ou prévalence élevée:
infection par NG, CT, TV et
vaginose bactérienne
• Sinon: Trichomonose PLUS
Vaginose bactérienne PLUS (si
indiquée) Candidose
5- Leucorrhées (microscope +)
= Traitement pour:
• Si Trichomonas + : trichomonose
• Si clue cell plus PH > 4,5 ou test à la
potasse positif : vaginose
bactérienne
• Si filaments pseudomyceliens
(pseudohyphae) ou levures (yeasts):
candidose vaginale
 6- Douleur pelvienne
= pelvi peritonite (Pelvic
Inflammatory disease = PID)
• Gonocoque
• Chlamydia trachomatis
• Anaerobies
• Enlever stérilet
 6- Douleur pelvienne
= Traitement ambulatoire par:

• Ceftriaxone monodose
• Doxycycline, 200 mg/jr, 14 jrs
• Metronidazole, 1 gr/jr, 14 jrs
 6- Pelvi peritonite
= Traitement hospitalier par:

• Ceftriaxone + doxycycline, +
metronidazole OU
• Clindamycine + gentamycine OU
• Ciprofloxacine + doxycycline
Algorithmes emblématiques

• écoulement génital masculin,

• ulcération génitale,
• bubon,
• douleur pelvienne,
• gros testicule
Algorithme problématique

= leucorrhées
manque de spécificité: impossibilité
de distinguer entre vaginite et
cervicite, notamment chez les
adolescentes
Améliorer la spécificité avec FdR
Algorithme problématique
= leucorrhées
Amélioration de la spécificité et de la
valeur prédictive positive (VPP) avec
l’utilisation des FdR
MAIS pas d’amélioration importante
de la VPP dans les populations avec
une prévalence faible de l’infection
 Algorithmes oubliées = HPV
• Prévalence ?
• Formes cliniques ?
• Diagnostic clinique
• Traitement difficile voire impossible
(accessibité des traitements = 0)
 Infections
sexuellement
transmissibles (IST)
: approche
étiologique
 Syphilis primaire
Incubation longue (3
semaines) (10-100 jrs)
U. superficielle
U. indurée
U. propre
Syphilis secondaire
= « La grande simulatrice »

Roséole (macules) = 1 ère

floraison
Syphilides (papules) = 2ème

floraison
 Neurosyphilis
- Clinique: NS précoce
(méningite, OPH, méningo
vasculaire), NS tardive
(paralysie générale, tabès,
gommes)
- Biologique P.L.
Critères diagnostiques de
la NS
• Direct = inoculation au lapin
(rabbit inoculation test), PCR
• Indirect = 2/3 anomalies
suivantes
- Alb.; - Cell; - - VDRL
Mais PL normale dans 25 % des
cas
 La Neurosyphilis
aujourd’hui
• Existe t’elle encore?
• La présentation clinique est elle toujours
la même?
• Comment la diagnostiquer?
• La pénicilline est elle toujours efficace?
• Quels sont les critères de guérison?
• Quelle influence a la coinfection par le
VIH?
Diagnostic de la
Syphilis
FN Tp
TPHA – VDRL
Interprétation schématique de la
sérologie standard TPHA-VDRL
REACTIONS INTERPRETATION

TPHA- VDRL- - absence de tréponématose

- syphilis en incubation
- syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers
jours du chancre

TPHA- - faux positifs

VDRL++ à +++
TPHA+ - séquelle sérologique d’une tréponématose
VDRL- (ou titre faible non vénérienne
d’anticorps - syphilis a priori guérie
- syphilis tertiaire (rare)
TPHA+ - tréponématose non vénérienne (zone
VDRL+ à +++ (ou titre élevé d’endémie) ou vénérienne, traitée ou non
D’anticorps guérie ou non
 Les tréponèmes

• Treponema pallidum variété S

Syphilis
• Treponema pallidum variété M
Béjel
• Treponema pertenue
Pian
• Treponema carateum
Pinta
 Syphilis : classification
clinique thérapeutique

Σ primaire
Latente
↓ 6 semaines N (biologique)
Σ secondaire Σ précoce e
u Clinique
CDC 1 an r (méningite,
Σ latente uvéite…etc)
OMS 2 ans o
Σ tardive Σ
Σ tertiaire
 TRAITEMENT SYPHILIS
= stade clinique

1re – 2nd
1. ∑ précoce
latente
(< 1 an)
TRAITEMENT SYPHILIS PRECOCE
(1) Pénicillines

• PENICILLINE retard
= EXTENCILLINE 2,4 M d’U (1 inj)
(Benzathine pénicilline G)

1 injection IM – Experts CDC/OMS

2 injections IM – Fiumara (à une
semaine
d’intervalle)
TRAITEMENT SYPHILIS PRECOCE
(2) alternatives à la pénicilline

• CYCLINES
= TETRACYCLINE 500 mg x4 x 15
jrs
= DOXYCYCLINE 100 mg x2 x 15
jrs

• ERYTHROMYCINE (Bof)
 Résistance génotypique de Treponema
pallidum aux macrolides chez 32/114 isolats

Site géographique Période Mutation +

San Francisco 99-00 1/25 (4 %)
2003 11/30(37%)

Seattle 01-03 3/23 (13%)

Baltimore 98-2000 2/19 (11%)
Dublin 2002 15/17(88%)

(SA Lukehart et al. N Engl J Med 2004;351:154-158)

 TRAITEMENT SYPHILIS
= stade clinique

Tertiaire
2-∑ TARDIVE latente
(> 1 an)

(- neuro ∑)
 TRAITEMENT SYPHILIS
TARDIVE

• Extencilline 2,4 M d’U IM 3 fois

• Cyclines
= Tetracycline 500 mg x 4 x
30 jrs
= Doxycycline 100 mg x 2 x
30 jrs
• Erythromycine = non
TRAITEMENT SYPHILIS TARDIVE

• Surveillance = VDRL quantitatif

Critères de guérison = Diminution titre
VDRL
Mais pas de négativation possible :
1 U, 2 U = séquelle
• Herxheimer = possible
Cortancyl ½ mg/kg/jr J1 J3
Ou
Aspirine 3 gr/jr J1 J3
 Co infection VIH Syphilis
• 1re: chancres multiples
• 2re: ulcérations génitales présentes
• Précoce: méningite aigue et formes OPH
(uveites, kératite, névrite optique,
choriorétinite, atrophie optique) + fréquentes
• VDRL: augmenté (phénomène de zone)
• Jarisch-Herxheimer: + fréquent
• Rechutes/échecs: + fréquents
• 3re: + précoce

Chan DJ. Current HIV Research 2005;3: 193-2004

 C.Trachomatis D à K
Le syndrôme: Uretrite
Cervicovaginite
Orchi epidydimite
Salpyngite, endométrite

Le Reste…: Stérilité, GEU

Sd de Fitz Hugh Curtis
Complications neonat
 Approche étiologique =
problématique
• Cout augmenté,
• Accès soins diminué
• Insuffisamment fiable (défaut de sensibilité
et spécificité des différents tests
diagnostiques)
• Personnel insuffisamment expérimenté
• Manque de personnel et de tests
diagnostiques
Critères de choix des médicaments
utilisés en cas d’IST
• Efficacité élevée (> 95%)
• Cout faible
• Tolérance correcte
• Non inducteur de résistance
• Traitement minute
• Non contre indiqué pendant la grossesse
ou l’allaitement
 Règles d’OR

1- LE PARTENAIRE
2- UNE MST (PEUT) EN CACHER UNE
AUTRE
Tt présomptif anti C. tr
Sérodiagnostic retardé
TPHA-VDRL (J15)
VIH (M3)
Hbs (M4)
3- Pas de RS guérison
Mieux vaut prévenir que guérir

Abstinence

Fidélité réciproque

Condom