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Fractures du pilon tibial


M. Assal

Les fractures de l’extrémité distale du tibia relèvent de traumatismes à haute énergie par compression
axiale. Elles se situent dans une région anatomique dont l’enveloppe tissulaire est fine et particulièrement
exposée. Le traitement chirurgical doit assurer une réduction osseuse aussi précise que possible tout en
respectant les tissus environnants. L’ostéosynthèse doit être stable pour autoriser une mobilisation pré-
coce. La planification opératoire est un moment essentiel de la prise en charge et se fait par l’observation
clinique rigoureuse et l’interprétation radiologique exacte des caractéristiques de la fracture. La complexité
métaphysoépiphysaire de ces lésions requiert une imagerie par tomodensitométrie avec reconstruction
multiplanaire. Le développement d’implants anatomiques à stabilité angulaire et l’amélioration récente
de la définition des voies d’abord chirurgicales ont clairement changé le pronostic de ces lésions. La recon-
naissance de l’importance de l’intervalle chirurgical libre avant l’ostéosynthèse définitive est le principe
ayant certainement le plus sécurisé leur prise en charge. Aussi, la possibilité d’une approche mini-invasive
pour certaines fractures contribue à cette sécurisation.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fracture du tibia distal ; Fracture du pilon tibial ; Fracture du plafond tibial ; Ostéosynthèse par
plaque verrouillée ; Enclouage centromédullaire verrouillé ; Ostéosynthèse mini-invasive ; Fracture articulaire

Plan du traumatisme, soit du traitement chirurgical appliqué, soit des


deux à la fois. De nombreuses analyses et recommandations de
■ Introduction 1 prise en charge ont été publiées ces vingt dernières années [10–22] .

À ces principes de prise en charge est venue s’ajouter tout récem-
Anatomie 2
ment la description précise de voies d’abord chirurgicales corrélée
■ Classification 2 à des analyses anatomiques et cliniques [11, 17, 20, 22, 23] . Récemment,
■ Radiologie 3 des implants anatomiques comprenant des plaques verrouillées
■ Lésions des tissus mous 4 ainsi que des clous centromédullaires à verrouillage très distal sont
Tissus mous dans les fractures fermées 4 venus renforcer et sécuriser ces possibilités thérapeutiques. Mal-
Tissus mous dans les fractures ouvertes 4 gré tous ces progrès, les résultats cliniques ne sont pas toujours
excellents et le pronostic reste souvent difficile à anticiper [5–7, 24] .
■ Prise en charge à l’admission 5 Les fractures de l’extrémité distale du tibia représentent moins
■ Traitement orthopédique 5 de 10 % de toutes les fractures du membre inférieur et surviennent
■ Traitement chirurgical 5 plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes [25, 26] .
Fixateur externe 6 Bien que toutes les tranches d’âge soient touchées par ces frac-
Intervalle chirurgical 7 tures, elles demeurent rares chez l’enfant et la personne âgée.

L’âge moyen est de 35 à 40 ans [26] . Les fractures résultent le
Techniques chirurgicales 7
plus fréquemment d’accidents de la circulation ou de chutes
Fractures extra-articulaires, type AO 43-A 7
d’une hauteur. Il semble que l’incidence de ces fractures ait aug-
Fractures articulaires partielles du pilon tibial, type AO 43-B 9
menté ces dernières années [27] . La présence d’airbags et les mesures
Fractures articulaires complètes du pilon tibial, type AO 43-C 13
d’incitation au port de la ceinture de sécurité protègent les occu-
■ Arthrodèse précoce 15 pants des véhicules de lésions abdominales et thoraciques poten-
■ Conclusion 16 tiellement létales. Ainsi, elles permettent aux victimes de survivre
à des accidents jadis mortels. En contrepartie les extrémités – le
membre inférieur en particulier –sont exposées à des forces vulné-
rantes de haute énergie, menant à l’augmentation de l’incidence
 Introduction des fractures de l’extrémité distale du tibia notamment.
Contrairement aux fractures malléolaires de la cheville, géné-
Les fractures de l’extrémité distale du tibia intéressent le bloc ralement secondaires à des mécanismes rotatoires à plus faible
spongieux métaphysaire et l’épiphyse (le pilon). Elles constituent énergie, les fractures du pilon tibial se produisent dans un
un défi dans la pratique de la traumatologie osseuse [1–6] . Ces frac- contexte de charge axiale (compression) à haute énergie. Sur le
tures sont reconnues comme étant sévères du fait de leur taux plan morphologique, la fracture du pilon tibial se différencie de
élevé de complications [5, 7–9] . Celles-ci résultent soit de la nature la fracture de cheville par le fait que le trait de fracture passe par la

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Volume 14-087-A-10 2012
doi:10.1016/S0246-0521(12)53062-7
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zone de charge horizontale du tibia distal. Ces deux entités de la Chaput et tubercule postérieur plus volumineux). Les ligaments
traumatologie orthopédique ont donc des mécanismes lésionnels tibiofibulaires antérieur et postérieur s’insèrent sur leur tuber-
bien différents. Il en est de même de leur pronostic et de leur prise cule respectif. Cette gouttière s’articule avec la face interne
en charge thérapeutique. Il importe donc de s’assurer qu’ils soient convexe non cartilagineuse de la malléole latérale et correspond
compris et classés différemment. à l’articulation tibiofibulaire distale ;
• la face inférieure forme le plafond tibial. Elle est purement
articulaire, concave d’avant en arrière (descendant plus bas en
 Anatomie arrière qu’en avant), avec en son milieu une crête mousse sagit-
tale qui s’articule avec la gorge de la poulie talienne (articulation
Le tibia distal est constitué de la métaphyse et de l’épiphyse tibiotalienne).
tibiale distale. Sa limite proximale est située environ 8 cm au-
dessus de l’interligne articulaire tibiotalien, à la jonction avec la
diaphyse. À ce niveau, l’épaisse corticale antérieure de la diaphyse
tibiale devient progressivement plus fine, ceci dû à son change-  Classification
ment de direction médialement et latéralement. Cette zone de
transition constitue la métaphyse. Son contenu en os spongieux Plusieurs systèmes de classifications ont été élaborés depuis les
croît en direction distale ; à l’inverse, l’épaisseur corticale diminue années 1960 [6, 25, 28–30] . Ces classifications ont de nombreux points
fortement. L’extrémité renflée du tibia correspond à l’épiphyse en commun : elles différencient les fractures extra-articulaires
distale, et comporte une surface articulaire, de section quadran- impliquant la métaphyse tibiale distale, de celles qui touchent
gulaire. la surface articulaire tibiale de façon partielle (il persiste une
On lui décrit cinq faces et trois colonnes (provenant des trois continuité métaphysaire avec l’une des corticales épiphysaires)
côtés du triangle diaphysaire tibial) (Fig. 1) : ou totale où l’épiphyse est totalement séparée de la diaphyse
• la face antérieure, convexe, confluence des colonnes médiale et tibiale (solution de continuité métaphysaire). Ensuite, selon que
latérale, se termine par la marge antérieure ; la fracture est partielle ou totale, des critères de discrimination
• la face postérieure ou colonne postérieure, convexe, se termine sont ajoutés, tels que : la présence d’une impaction centrale, mar-
par la marge postérieure ou troisième malléole (malléole pos- ginale antérieure ou postérieure, le déplacement, la comminu-
térieure) (Fig. 1) (aire violette). Elle est fine en son extrémité et tion, etc.
est le prolongement du côté postérieur du triangle tibial diaphy- Proposée à la fin des années 1960, la classification de Rüedi
saire. Elle est plus volumineuse et descend plus bas que la marge et Allgöwer a été probablement la classification la plus répandue
antérieure. Les structures capsuloligamentaires postérieures y et reconnue sur le plan international pour ces lésions [29, 30] . Elle
sont attachées ; répartit ces fractures en trois types :
• la face médiale ou colonne médiale est la continuité du côté • le type I représente une fracture sans déplacement de la surface
médial du triangle diaphysaire tibial (Fig. 1) (aire orangée). Elle articulaire (fracture in situ, rare) ;
se termine par une volumineuse apophyse, la malléole médiale • le type II inclut les fractures avec un déplacement mais sans
sous-cutanée, comportant l’insertion du ligament deltoïde, en comminution osseuse (mécanisme lésionnel à prédominance
continuité avec la surface articulaire horizontale du plafond rotatoire) ;
tibial. Deux tubercules forment la pointe de la malléole médiale • le type III représente le groupe le plus complexe, avec une forte
(colliculus comminution osseuse associée à un déplacement des fragments
• la face latérale, ou colonne latérale, est le prolongement du (mécanisme lésionnel à prédominance compressive).
côté antérolatéral du triangle tibial diaphysaire (Fig. 1) (aire Bien que toujours utilisée, cette classification a fait progressive-
bleutée). Elle comporte l’échancrure fibulaire, surface articu- ment place à celle de l’Arbeitsgemeinshaft für Osteosynthesefra-
laire non cartilagineuse (couverte de périoste), concave ou gen (AO) qui est devenue le système de référence dans la littérature
plane à la manière d’une gouttière verticale dessinée par les anglo-saxone [28] (Association for Osteosynthesis). Cette classifica-
tubercules latéraux du tibia (tubercule antérieur de Tillaux- tion divise les fractures du tibia distal en trois types (Fig. 2) :
• 43 type A : fractures non articulaires ;
• 43 type B : fractures articulaires partielles ;
• 43 type C : fractures articulaires totales.
Le nombre 43 précède le type (A, B ou C) ; le chiffre 4 est celui
du tibia dans la nomenclature de l’AO ; le chiffre 3 qui le suit est
celui de l’extrémité distale. Chaque type (A, B ou C) est subdi-
visé en trois groupes basés sur le degré de comminution. Chaque
groupe est à son tour divisé en trois sous-groupes en fonction
d’autres caractéristiques de la fracture, telles que la direction, la
description ou la localisation d’un trait de fracture, la présence ou
l’absence d’impaction métaphysaire asymétrique, la localisation
et le degré de comminution. Il y a ainsi 24 sous-groupes en tout
qui constituent un nombre important et difficile de situations à
gérer sur le plan théorique.
Les fractures non articulaires de type A sont relativement peu
fréquentes ; ce sont des fractures extra-articulaires et leur prise en
charge s’apparente parfois davantage à des fractures diaphysaires
qu’à de réelles fractures du pilon tibial. Les types B et C constituent
de réelles fractures du pilon atteignant la surface articulaire à des
degrés divers.
En France, une contribution substantielle à la classification
des fractures du tibia distal a été mise au point à l’occasion
du symposium de la Société française de chirurgie orthopédique
et de traumatologie (Sofcot) de 1991 consacré aux fractures du
pilon tibial [25] . Profondément inspirée des travaux de Vives,
Figure 1. Dessins de l’extrémité distale du tibia de face (A) et de profil Hourlier et DeLestang ainsi que de l’analyse de Gay et Evrard,
(B) ; en bleu, la colonne latérale comprenant le tubercule de Tillaux- cette classification repose sur des critères simples en distinguant
Chaput ; en orange, la colonne médiale comprenant la malléole médiale ; les fractures incomplètes ou partielles des fractures complètes
en violet, la colonne postérieure comprenant la malléole postérieure (ou ou totales [6, 18, 31, 32] . Ensuite interviennent des critères de discri-
3e malléole). mination spécifiques à chaque catégorie tels que : l’impaction

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Figure 2. Classification des fractures de l’extrémité distale du tibia chez


l’adulte selon l’Association for Osteosynthesis/Orthopaedic Trauma Asso-
ciation (AO/OTA). Trois types sont retenus : type 43-A, fractures de la
région métaphysaire (A) ; type 43-B, fractures articulaires partielles (une
partie de la surface articulaire restant en contact avec la diaphyse) (B) ;
type 43-C, fracture articulaire complète du pilon avec solution de conti-
nuité avec la diaphyse (C). Chacun des trois types est divisé en groupes
(1, 2 et 3), puis en sous-groupes (non illustrés ici).

marginale antérieure ou postérieure, les traits sagittaux (interne


C
ou externe), le déplacement, etc. Ce système permet d’obtenir une
série d’informations précises sur le caractère de la fracture. Figure 3. Images tomodensitométriques en mode multiplanar recons-
Le système de classification de l’AO étant le plus diffusé et utilisé truction (MPR) (A à C).
à l’heure actuelle, c’est celui-ci qui est employé dans le présent
travail.

• le mode 3D (volume rendering) permet une reconstruction tridi-


mensionnelle des surfaces, offrant essentiellement la possibilité
 Radiologie de visualiser les défauts d’axe, de rotation et de raccourcisse-
ment. Les zones d’impaction articulaire sont plus difficilement
La classification des fractures repose sur le bilan radiologique. visualisables dans ce mode (Fig. 4).
Les radiographies standards en incidence antéropostérieure, profil Délai des examens tomodensitométriques : si la prise en charge
et mortaise de la cheville sont obtenues dès l’arrivée du patient de la fracture passe par la mise en place d’un fixateur externe
dans le centre de soins ; les radiographies de la jambe entière temporaire, il est préférable de pratiquer le bilan tomodensito-
de face et profil sont requises de même que celles du pied. Une métrique après cette étape ; ceci dans le but d’avoir des examens
tomodensitométrie de la cheville est nécessaire pour une bonne restituant la situation actualisée, c’est-à-dire tenant compte de
appréciation de la fracture dans le but de la planification préopé- l’effet du ligamentotaxis sur le nouveau positionnement des frag-
ratoire [33] . Cet examen donne des informations sur l’orientation ments articulaires (cf. infra) [16] . Si en revanche la prise en charge
des traits de fractures et la présence d’impactions osseuses sous- ne requiert pas la pose d’un fixateur externe temporaire, l’examen
chondrales au niveau de la surface articulaire. Les reconstructions tomodensitométrique se fait dès l’admission du patient afin que
tridimensionnelles obtenues par les logiciels actuels offrent des la planification et la stratégie chirurgicales puissent être définies
possibilités d’analyse précieuses, avec l’utilisation préférentielle rapidement.
de deux modes : L’analyse rationnelle des documents radiologiques est un
• le mode multiplanar reconstruction (MPR) permet d’effectuer des moment essentiel de la prise en charge et s’appuie sur un certain
coupes modulables en temps réel dans les plans bidimension- nombre de points. Chaque point doit faire l’objet d’une lecture
nels utiles grâce à une reconstruction informatique préalable radiologique, telle une check-list ; notre expérience nous a menés
en trois dimensions (3D) (Fig. 3) ; à l’analyse systématique de 13 points.

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 Lésions des tissus mous


Une particularité importante des fractures du tibia distal est
que le traumatisme osseux ne peut être dissocié des lésions
des tissus mous de voisinage. En effet, la fine enveloppe tis-
sulaire entourant le tibia distal est soumise à une agression
physique dont seul l’examen clinique attentif peut en définir
l’extension, en surface et en profondeur. La « cinétique tissulaire »
avec l’apparition/stabilisation de la nécrose le cas échéant est un
point capital à apprécier, et a une importance toute particulière
dans cette région anatomique.

Tissus mous dans les fractures fermées


Tscherne et Oestern ont proposé un système de classification
en quatre catégories pour les lésions tissulaires survenant lors de
fractures dites fermées ; elles sont réparties en quatre catégories de
0 à 3 [9, 34] :
• grade 0 : absence de lésion des tissus mous visible ;
• grade 1 : lésion des tissus mous impliquant des abrasions ou
contusions de la peau et du tissu sous-cutané ;
• grade 2 : abrasions profondes avec peau et muscles contus ;
• grade 3 : contusion étendue avec décollement sous-cutané et
lésions musculaires sévères, incluant un syndrome des loges
éventuellement associé à une lésion artérielle.
Cette classification est débattue dans la littérature et souffre
d’un manque de validation de sa fiabilité et reproductibilité intra-
Figure 4. Image tomodensitométrique en mode volume rendering. et interobservateur ; de plus, cette classification n’a pas été spéci-
fiquement établie pour les fractures du tibia distal. Malgré tout,
son message est essentiel (H. Tscherne) : « Les lésions des tissus
mous accompagnant les fractures fermées sont particulièrement
préoccupantes et souvent insuffisamment appréciées dû à leur
apparente bénignité. Pourtant une simple contusion sur une
“ Point fort fracture fermée peut poser une problématique thérapeutique et
pronostique bien plus complexe qu’une plaie liée à une fracture
ouverte. »
13 points radiologiques à observer Dans cette optique, l’examen clinique pratiqué dès l’arrivée du
1. Extension de la fracture dans la diaphyse (pré- patient doit apporter des descriptions détaillées sur la présence
sente/absente) d’abrasions, contusions, œdèmes, tensions cutanées, ainsi que la
2. Comminution (impaction) de la métaphyse (pré- présence de phlyctènes. Les phlyctènes sont fréquemment obser-
sente/absente) vées et peuvent être divisées en deux groupes : les phlyctènes à
3. Impaction de l’épiphyse (absente/centrale/marginale liquide clair et les phlyctènes hémorragiques (vésicules hémorra-
giques) (Fig. 5). Histologiquement, les deux types sont formés par
antérieure/autre)
une séparation à la jonction dermoépidermique mais les phlyc-
4. Refend épiphysaire (sagittal/coronal/oblique) tènes hémorragiques sont révélatrices d’une lésion plus profonde
5. Nombre de fragments épiphysaires des tissus mous. Il a été rapporté qu’un nombre plus important
6. Solution de continuité des trois colonnes (médiale, de complications cicatricielles a été rencontré lorsque l’incision a
latérale et postérieure) été pratiquée au travers de phlyctènes hémorragiques [35, 36] .
7. Isolement du tubercule de Tillaux-Chaput de la
colonne latérale
8. Isolement de la malléole médiale de la colonne Tissus mous dans les fractures ouvertes
médiale
Concernant les fractures ouvertes de l’extrémité distale du tibia,
9. Isolement de la malléole postérieure de la colonne la classification de Gustilo-Anderson [37] est la classification de
postérieure référence. Cette dernière n’a pas été spécifiquement développée
10. Intégrité de la fibula (fracture du pilon avec fibula pour les lésions des extrémités mais plutôt pour les régions dia-
intacte) et du talus physaires des os longs. À leur différence, le tibia distal comporte
11. Alignements (frontal/sagittal/transverse) une enveloppe tissulaire fine, peu tolérante à l’œdème post-
12. Raccourcissement traumatique. Ainsi, une fracture ouverte de grade I accompagnée
13. Présence d’air dans les tissus mous et son extension d’une contusion des tissus mous peut être significativement plus
proximale (notion cinétique) grave qu’une fracture ouverte de grade II avec peu de lésions tissu-
laires associées. Cette classification demeure toutefois si diffusée à
l’heure actuelle que son emploi conserve une certaine pertinence.
Lors de l’examen clinique, une attention particulière est éga-
lement portée sur le statut vasculaire en aval de la fracture par
Ces 13 points n’ont pas de valeur pronostique ou thé- la palpation des pouls et la mesure du temps de recoloration
rapeutique validée. En revanche, ils représentent l’ensemble capillaire. Le statut neurologique est évalué. Dans tous les cas,
exhaustif des points qu’il importe d’analyser avec minutie, un syndrome des loges de la jambe et du pied est recherché ; il
chacun ayant une incidence sur la stratégie et la technique chi- est peu fréquent et survient essentiellement dans les fractures du
rurgicales. De la bonne compréhension de l’imagerie dépend pilon avec extension diaphysaire [38] .
l’attitude thérapeutique ; une planification préopératoire opti- Toutes ces lésions tissulaires pouvant être rapidement évolu-
male doit permettre de répondre aux 13 points radiologiques tives dans le temps – une particularité des fractures du pilon
énumérés. tibial–, l’examen clinique doit être répété à intervalles rapprochés.

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Pour les fractures présentant une instabilité axiale ou des lésions


des tissus mous, une fixation externe en urgence (cf. infra) doit
être choisie.
Pour les fractures « moins bruyantes », le choix entre un traite-
ment chirurgical ou orthopédique doit être entrepris. Ce dernier
a des indications limitées (cf. infra).

 Traitement orthopédique
L’avènement de l’ostéosynthèse et ses possibilités reconstruc-
tives ont progressivement remplacé les options orthopédiques
dans la prise en charge de ces fractures articulaires. La néces-
sité d’obtenir une congruence articulaire optimale et une fixation
rigide de la fracture articulaire dans le but de permettre une
mobilisation précoce n’a laissé finalement que peu de place
au traitement non chirurgical. Cependant, l’ostéosynthèse de
ces fractures demeure un geste technique délicat dépendant en
grande partie de l’expérience du chirurgien. La volonté d’obtenir
une restitutio ad integrum de l’articulation tibiotalienne doit
être en permanence tempérée par la connaissance du risque de
complications iatrogènes. Il est donc des situations où le traite-
ment orthopédique garde une place.
Historiquement, l’extension continue (proposée par Böhler
puis merle d’Aubigné) utilise le principe du ligamentotaxis : la
réduction est assurée par la mise en tension des structures capsu-
loligamentaires et des tendons [39, 40] . Techniquement, une broche
de Kirschner ou un clou de Steinmann est mis en place en position
transcalcanéenne. La position de la broche a son importance : elle
est plutôt positionnée vers l’avant du calcanéus en cas de dépla-
cement fracturaire antérieur (et inversement si le déplacement
Figure 5. Photographie de face d’une cheville post-traumatisme. Des est postérieur). Une traction de 5 à 7 kg est appliquée dans l’axe
vésicules superficielles et profondes associées à des zones de contusion du tibia, sans rotation, et le membre inférieur est placé sur une
sont apparentes dans le contexte d’une fracture fermée du pilon tibial de attelle s’arrêtant au-dessus des malléoles. Une rééducation active
type 43-C. précoce de la cheville est entreprise pour améliorer la congru-
ence articulaire par modelage des surfaces articulaires. La durée
de la traction est de 6 semaines, puis le relais est confié à une
botte plâtrée pour 4 à 6 semaines. La réduction peut être amélio-
 Prise en charge à l’admission rée par deux gestes complémentaires : l’ostéosynthèse de la fibula
qui permet de redonner une longueur et un axe corrects, ou la
réduction au poinçon (en percutané) de gros fragments tibiaux
Dès l’arrivée du patient au centre de soins avec suspicion de
déplacés.
fracture de l’extrémité distale du tibia, il importe de stabiliser
On préfère à ces techniques, de nos jours, la mise en place
rapidement le segment osseux impliqué, dans le but de proté-
d’un fixateur externe tibiocalcanéen ou tibiotibial (cf. infra),
ger les tissus. C’est un principe de base appliqué à l’ensemble de
permettant d’une part de mobiliser rapidement le patient et
la traumatologie osseuse, qui a cependant dans le cas précis une
d’autre part d’éviter une contention plâtrée pouvant masquer des
importance toute particulière liée à la finesse de l’enveloppe tissu-
complications cutanées.
laire. La stabilisation rapide diminue d’autant l’œdème iatrogène
Le traitement orthopédique a donc une place malgré tout, mais
provoqué par les différentes mobilisations du blessé. En urgence,
ses limites doivent être comprises. Dans des situations sanitaires
ceci peut être réalisé à l’aide d’une simple gouttière radiotranspa-
précaires sans possibilité de transfert, où l’accès à la chirurgie ou
rente en mousse ou attelle préfabriquée avant même que le patient
au chirurgien expérimenté demeure limité, le traitement ortho-
soit guidé vers la radiologie.
pédique doit être retenu malgré tout. Il en est de même chez
Une fois l’examen clinique et le bilan radiologique réalisés,
les patients pour qui l’ostéosynthèse n’est pas une option envisa-
le type d’immobilisation est déterminé. Les fractures ayant une
geable en raison de comorbidités, grand âge, ou de facteurs locaux
certaine stabilité axiale peuvent temporairement être immobili-
(cf. infra).
sées dans une attelle postérieure cruropédieuse dont on s’assure
de la bonne épaisseur du rembourrage ; le membre inférieur est
ensuite mis en surélévation pour favoriser le retour veineux et
le drainage de l’œdème vers l’amont. Les fractures permettant
ce type de prise en charge initiale sont en général les fractures  Traitement chirurgical
partielles (types B), ou certaines fractures métaphysaires (type
A) avec fibula intacte. Celle-ci apporte une certaine stabilité en Il est important de reconnaître que la plupart des fractures du
agissant comme un tuteur interne et permet le maintien de la tibia distal nécessitent la mise en place d’un fixateur externe avant
longueur. Ces fractures résultent assez souvent de traumatismes à d’envisager l’ostéosynthèse proprement dite. Son rôle est de sta-
moindre énergie et les tissus mous ne constituent que rarement biliser les tissus mous grâce à la stabilisation de la fracture. Cette
une menace. Elles impliquent toutefois une surveillance clinique stabilisation favorise le drainage de l’œdème et diminue la réponse
rapprochée immédiatement après la mise en place de l’attelle cru- inflammatoire. L’enveloppe tissulaire est ainsi mise au repos. La
ropédieuse. Certaines d’entre elles peuvent être prises en charge réduction articulaire à ce stade n’est qu’une priorité secondaire.
chirurgicalement d’emblée pour autant que l’expérience du chi- L’accent est porté sur la restauration des axes et de la longueur.
rurgien permette de déterminer avec précision que l’œdème des Le fait que la stabilisation osseuse par le fixateur externe soit
tissus mous ne constitue pas une menace en postopératoire ; une une étape nécessaire au rétablissement des tissus mous est un
appréciation délicate à établir en urgence et qui doit être placée point essentiel à la compréhension de la prise en charge de ces
sous la responsabilité du chirurgien aîné. fractures.

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repérer de telles situations qui aboutissent immanquablement à


des nécroses cutanées si elles ne sont pas corrigées immédiate-
ment.
La fixation externe permet de mobiliser rapidement le patient
et envisager son éventuel retour temporaire à domicile, ou son
transfert dans une autre institution.

Fixation externe temporaire ou définitive ?


La fixation externe doit-elle être temporaire ou définitive ? Une
fois le fixateur en place et les éventuels problèmes tissulaires
stabilisés, le traitement définitif est envisagé. Deux options se
présentent alors : poursuivre le traitement par fixation externe,
modulable en fixation tibiocalcanéenne, tibiotalienne ou tibio-
tibiale ; procéder à une réduction et stabilisation interne (open
reduction internal fixation [ORIF]).
Une large place a été laissée à la fixation externe définitive
pour le traitement des fractures du tibia distal dans la littérature
des années 1980 et 1990, en réaction aux complications iatro-
gènes observées dans l’ostéosynthèse « à ciel ouvert » [9, 12, 38, 41–48] .
Malgré des techniques adjuvantes de réduction indirecte par
poinçonnage percutané des fragments, vissage percutané ou
embrochage fragmentaire avec rappel par fiches à olive, la fixation
externe définitive ne permet pas la reconstruction épiphysaire
stable, dont dépend le pronostic fonctionnel [5, 14, 49, 50] . Le trai-
tement définitif par fixation externe ne permet pas non plus la
désimpaction sous-chondrale et l’alignement stable de la pince
bimalléolaire. Le fixateur externe tibiocalcanéen implique une
immobilisation prolongée des articulations tibiotalienne et sous-
talienne, et ne permet pas le « remodelage » articulaire par la
Figure 6. Photographie de face d’une jambe avec fixation externe tibio- mobilité de l’articulation tibiotalienne [10, 51–56] . À la différence de
calcanéenne en « cadre ». Situation 10 jours après traumatisme fermé du ce type de fixation, le fixateur circulaire permet un montage tibio-
pilon tibial. Noter la distance des fiches tibiales par rapport à l’interligne tibial grâce à la finesse de ses broches de fixation qui peuvent
articulaire tibiotarsien et l’absence de souffrance cutanée en dépit du type être placées dans l’épiphyse tibiale distale [12, 38, 41–43, 45, 47, 48] . La dis-
de fracture (43-C). tance minimale entre le trait de fracture distal et l’interligne
articulaire tibiotalien permettant un montage tibiotibial stable
n’est pas clairement établie, bien que le chiffre de 20 mm soit
avancé par certains [57] ; il semble donc qu’en dessous de cette
longueur, une fixation tibiocalcanéenne soit préférable. Le fixa-
teur externe circulaire d’Ilizarov a été historiquement le premier à
Fixateur externe permettre le montage tibiotibial. Actuellement l’industrie a déve-
loppé, pour pratiquement chaque modèle de fixateur externe, une
Généralités option « hybride » permettant l’utilisation combinée de broches
On opte pour un système de fixation externe initiale particu- fines maintenues sur un anneau circulaire relié à des fiches fixées
lièrement simple, sous forme d’une fiche transcalcanéenne et de dans la diaphyse tibiale. Techniquement, le montage tibiotibial
deux fiches transtibiales auxquelles est relié un système en cadre est réalisé en positionnant d’abord l’anneau distal épiphysaire,
frontal (Fig. 6). Un demi-anneau postérieur complémentaire peut lequel est relié soit à deux anneaux diaphysaires, soit à un sys-
être ajouté distalement pour protéger l’appui talonnier afin de tème de deux ou trois fiches diaphysaires. La mise en place des
prévenir l’apparition d’une escarre de décubitus ou protéger une broches et fiches de fixation externe fait appel aux connaissan-
plaie postérieure. Techniquement, la mise en place du fixateur ces de l’anatomie et doit prévenir toute lésion iatrogène. Leur
externe répond aux principes généraux de la fixation externe, introduction percutanée se fait dans des couloirs transosseux de
mais quelques détails méritent d’être précisés : le montage est positionnement bien précis et standardisés [44, 45] . Le traitement
tibiocalcanéen (en cadre) ; les barres de distraction-compression définitif par fixateur externe offre une sécurité évidente aux tissus
permettent de corriger les défauts d’axe. Le positionnement du mous. Les complications rapportées sont l’infection des broches
montage se fait de manière à ce que les fiches tibiales soient transosseuses, les lésions vasculonerveuses et tendineuses affec-
placées en position proximale haute afin de ne pas interférer tant jusqu’à 37 % des patients, les pertes de réduction et les
avec l’ostéosynthèse définitive, et ne compromettent la réalisation pseudarthroses avec des incidences parfois importantes [44, 45, 57–61] .
ultérieure d’un lambeau de couverture, ou encore l’analyse radio- Le risque d’arthrite septique par broches transfixiant la cap-
logique par superposition d’éléments radio-opaques sur le foyer de sule proximale est une complication également signalée [62] . Le
fracture ou l’interligne articulaire. On peut y associer une attelle traitement définitif des fractures du tibia distal par fixation
élastique antiéquin de l’avant-pied. L’utilisation d’une scopie per- externe est devenu exceptionnel dans les centres de traumatologie
opératoire est requise dans le but de déterminer l’alignement du osseuse.
talus par rapport au tibia. Le talus doit être replacé sous l’axe En réalité, seule l’ostéosynthèse à foyer ouvert peut être garante
diaphysaire tibial ; ce point n’est pas toujours simple à atteindre d’une réduction anatomique de la surface articulaire [63] . Ce temps
dans les situations de forte comminution métaphysoépiphysaire. chirurgical est donc nécessaire si l’objectif est une restaura-
Rappelons que la priorité à ce stade n’est pas tant la réduc- tion ad integrum de l’articulation tibiotalienne. La crainte de
tion « anatomique » au prix de gros efforts de mobilisation de la complications iatrogènes par ostéosynthèse à foyer ouvert doit
fracture et des tissus mous qu’une stabilisation rapide avec restau- être reconsidérée dans la perspective : des nouveaux implants
ration effective de la longueur. Il est parfois des situations où les anatomiques à vissage autostable moins volumineux dans le
fragments sont si difficiles à aligner que l’on se contente d’une tissu sous-cutané ; de l’affinement des techniques opératoires (cf.
simple restauration de la longueur. Dans ce cas, on veille surtout infra) ; de la compréhension de l’importance de l’intervalle libre
à l’absence de tension cutanée de l’intérieur par des fragments (cf. infra).
osseux déplacés ; dans tous les cas, la palpation du fourreau cutané Ces développements ont considérablement amélioré la sécurité
en fin de mise en place du fixateur externe doit se faire afin de périopératoire et le taux de complications associées.

6 EMC - Appareil locomoteur


Fractures du pilon tibial  14-087-A-10

Pour ces motifs, la fixation externe doit être temporaire, relayée radiologique doit être pratiqué comprenant le cas échéant une
par un temps chirurgical définitif à distance visant à réduire et tomodensitométrie de la cheville dans le but d’évaluer la situation
stabiliser les fragments métaphysoépiphysaires [11, 19, 24, 48, 54, 56, 64] . obtenue après distraction/réalignement par le fixateur externe
Dès lors que la décision de poser un fixateur externe a été prise, temporaire. Le ligamentotaxis a réduit souvent partiellement les
la question de l’ostéosynthèse contemporaine de la fibula se pose. fragments et donc change la configuration des traits de fracture.
Actuellement cette question n’est pas tout à fait résolue. Originale- Par ailleurs, il permet d’apprécier d’éventuels refends articulaires
ment, l’AO a préconisé l’ostéosynthèse première de la fibula pour auparavant non déplacés. Pendant cette phase de planification,
faciliter la réduction ultérieure du fragment postérolatéral du tibia, les voies d’abord chirurgicales et les implants sont choisis. Ceux-
facilitant ainsi l’ostéosynthèse définitive du pilon [65] . Toutefois, ci dépendent de l’état des tissus mous, de la présence d’éventuelles
l’expérience montre que l’ostéosynthèse première d’une fracture plages de nécrose, du type de fracture et de l’expérience du chi-
comminutive de la fibula est difficile et aboutit parfois à une réduc- rurgien.
tion imparfaite, rendant l’ostéosynthèse du pilon d’autant plus
délicate, voire impossible. De plus, la présence d’une incision laté-
rale ou postérolatérale condamne un éventuel abord antérolatéral
du pilon (cf. infra) en raison d’un pont cutané étroit à risque.
 Techniques chirurgicales
L’abord antérolatéral est une option importante à préserver car Fractures extra-articulaires, type AO 43-A
il permet d’exposer simultanément le tibia et la fibula, un aspect
important suivant les circonstances [20] . Finalement, la mobilisa- Il s’agit de fractures essentiellement métaphysaires, sans exten-
tion de la fracture fibulaire au cours de l’ostéosynthèse définitive sion articulaire, pouvant avoir une extension diaphysaire (Fig. 7).
permet de faciliter l’accès au pilon tibial. Pour ces trois motifs, L’avènement d’implants nouveaux au cours de cette dernière
nous renonçons à l’ostéosynthèse première de la fibula lors de décennie a clairement changé leur prise en charge et leur
la mise en place du fixateur externe. Pour ces motifs, la grande pronostic. Des clous centromédullaires du tibia, offrant des
majorité des chirurgiens expérimentés dans ces fractures renonce possibilités de verrouillage très distal à quatre niveaux, déve-
à recommander l’ostéosynthèse contemporaine de la fibula lors loppés vers la fin des années 1990, ont permis d’une part
de la mise en place du fixateur externe ; la réponse est cependant d’étendre les indications de l’enclouage des fractures diaphy-
moins tranchée s’ils sont personnellement impliqués dans cette saires du tibia aux fractures métaphysaires et, d’autre part, de
première étape. traiter ces fractures de façon minimalement invasive à foyer
fermé [23] . Ceci a pour corollaire une ostéosynthèse stable, sans
perturbation iatrogène de la biologie locale. Plus récemment
Intervalle chirurgical encore, l’avènement de plaques anatomiques avec vis autostables,
diminuant l’encombrement dans le tissu sous-cutané, a per-
La reconnaissance de l’importance de l’intervalle chirurgical mis d’étendre les indications de l’ostéosynthèse par plaque. Ces
est probablement le facteur ayant le plus sécurisé la prise en plaques ont permis le développement de techniques chirurgicales
charge des fractures du tibia distal [11, 19, 54, 64, 65] . Entre le premier minimalement invasives (minimally invasive plate osteosynthesis
temps chirurgical au cours duquel le fixateur externe tempo- [MIPO]), permettant de diminuer l’agression chirurgicale liée à
raire a été placé en urgence et l’ostéosynthèse définitive du tibia l’ostéosynthèse par plaque [66–72] .
distal, un temps d’attente est observé pendant lequel l’œdème Dans leur grande majorité, les fractures de type A du tibia dis-
traumatique ayant infiltré les tissus mous décroît et les éven- tal peuvent être prises en charge par ces deux modes de fixation
tuelles zones de nécrose se stabilisent en surface et en profondeur. mini-invasive ; le choix de la fixation par clou centromédullaire
Il dépend de la cinétique tissulaire (vitesse de résorption de ou par plaque anatomique dépend ici des préférences du chirur-
l’œdème/démarcation des lésions tissulaires) ; la durée moyenne gien. Dans tous les cas, un certain nombre d’éléments doivent être
de ce temps d’attente est de 5 jours avec des extrêmes de 3 à abordés lors de la planification préopératoire :
20 jours [11, 19, 20, 53, 54, 64, 65] . C’est un intervalle essentiel pendant • y a-t-il des refends articulaires ou une impaction ostéochon-
lequel la planification opératoire se fait. Un nouveau bilan drale ?

Figure 7. Radiographies antéropostérieure (A) et latéromédiale


(B) d’une fracture du pilon tibial de type 43-A.

A B

EMC - Appareil locomoteur 7


14-087-A-10  Fractures du pilon tibial

Figure 8. Radiographies antéropostérieure et


latéromédiale pré- (A) et postopératoire (B) d’une
fracture de type 43-A traitée par enclouage centro-
médullaire et ostéosynthèse de la malléole latérale.

A B

• est-il nécessaire de mettre en place de façon temporaire un fixa- plaque à vis autostables se passe de l’ostéosynthèse de la fibula.
teur externe ? Finalement, en cas de fracture isolée du tibia, les deux implants
• la taille du pavé épiphysaire permet-elle la mise en place de offrent une stabilité comparable.
deux/trois vis de verrouillage distal d’un clou centromédul-
laire ?
• quelle aide à la réduction peropératoire du tibia doit être utili- Technique par enclouage centromédullaire (Fig. 8)
sée (traction manuelle, fixateur externe peropératoire, fixation L’implant utilisé est un clou centromédullaire cannelé compor-
préalable de la fibula pour restauration des axes) ? tant au moins deux orifices de verrouillage dans les 20 mm de son
• la fixation de la fibula est-elle nécessaire ? extrémité distale. Le patient est placé en décubitus dorsal. Une
À chacune de ces questions, la littérature propose les éléments dose unique d’antibiotique (céphalosporine de 2e génération) est
de réponse suivants. administrée ainsi qu’une anticoagulation prophylactique de type
• La présence d’un refend articulaire ou d’une impaction ostéo- héparine de bas poids moléculaire. Au moindre doute, la pres-
chondrale est bien visible sur l’examen tomodensitométrique. sion des loges musculaires de la jambe et du pied est mesurée.
Leur présence change leur classification AO par définition, les- L’utilisation du garrot pneumatique dans l’enclouage centromé-
quelles deviennent 43-B ou 43-C et s’abordent différemment dullaire alésé n’est pas recommandée car le flux sanguin permet
(cf. infra). Toutefois, un simple refend non déplacé – frontal, la réduction de l’élévation thermique due à l’alésage. La sco-
coronal ou oblique – peut être stabilisé par technique percuta- pie est installée du côté controlatéral. Il existe deux installations
née lors de l’ostéosynthèse mini-invasive, raison pour laquelle possibles : l’une sur table orthopédique, jambe pendante, offrant
nous incluons dans ce chapitre les fractures 43-B et 43-C avec l’avantage d’enclouer une fracture réduite au préalable ; l’autre
simple refend. jambe libre, le pied reposant sur la table, offrant l’avantage de
• La mise en place d’un fixateur externe temporaire est rare- faciliter l’éventuel geste d’ostéosynthèse épiphysaire complémen-
ment nécessaire dans ce type de fracture car elles sont taire. Nous utilisons cette dernière installation. Le premier temps
prises en charge par ces techniques mini-invasives comportant chirurgical consiste à repérer le point d’introduction du clou dans
une agression chirurgicale minimale et des incisions cuta- les deux plans perpendiculaires selon la technique habituelle. Le
nées courtes. Toutefois la fracture ouverte avec contamination guide d’alésage est ensuite introduit en passant le foyer de frac-
évidente est une indication à la mise en place d’une fixa- ture sous contrôle scopique. Le guide béquillé doit être conduit en
tion externe. Si la question d’un fixateur externe temporaire l’orientant vers le centre du dôme talien sur le plan frontal et à la
se pose en raison d’un état cutané médiocre, une fixation jonction du tiers antérieur et du tiers moyen de l’épiphyse distale
interne par clou centromédullaire doit être envisagée. En cas du tibia sur le plan sagittal. Des aides techniques peropératoires
de syndrome des loges aigu avéré, on privilégie le clou cen- à la réduction du fragment distal peuvent impliquer la simple
tromédullaire associé à une fasciotomie étendue des quatre traction manuelle sur le pied axialement, le placement intraopéra-
loges. toire d’un fixateur externe tibiocalcanéen (fiche tibiale proximale
• Une fixation externe définitive de type tibiotibial à anneau introduite depuis le côté médial en position sous-épiphysaire pos-
circulaire peut parfois être indiquée dans ce type précis de térieure afin de ne pas interférer avec l’enclouage), la réduction
fracture ; une hauteur minimale de 20 mm entre l’interligne préalable de la fibula pour restauration de la longueur et des axes
articulaire et le trait de fracture le plus bas est recomman- ou encore la mise en place d’une broche épiphysaire distale (intro-
dée [57] . La mise en place du fixateur externe est souvent plus duite latéralement et très distalement pour ne pas être gênante)
difficile qu’il n’y paraît. L’objectif est la réduction des axes dans le plan frontal facilitant la mobilisation manuelle du pavé
frontaux et sagittaux, le contrôle de la rotation et celui de la épiphysaire lors de l’enclouage. Le pied doit être maintenu avec
longueur. une rotation externe de 15◦ à 20◦ par rapport à la tubérosité
• Concernant la nécessité de l’ostéosynthèse de la fibula dans les tibiale antérieure. Le guide est impacté dans l’épiphyse distale.
fractures 43-A, l’étude biomécanique cadavérique [73] apporte La taille du clou est mesurée (diamètre et longueur) en s’assurant
les éléments de réponse suivants. Les deux extrémités du spectre sur la scopie que la fracture ne présente ni distraction ni rac-
du groupe 43-A sont comparées (43-A1 : fracture sans commi- courcissement. L’alésage se fait uniquement jusqu’à l’isthme tibial
nution métaphysaire ; 43-A3 : comminution métaphysaire avec diaphysaire dans le but que l’os métaphysaire augmente la tenue
solution de continuité diaphysoépiphysaire). Cette analyse distale du clou par compression spongieuse. Le clou est descendu
démontre que la fixation de la fibula associée à l’enclouage cen- sous contrôle scopique afin de s’assurer des alignements frontaux
tromédullaire du tibia dans les fractures 43-A3 offre une stabilité et sagittaux. Le clou est soigneusement impacté dans l’épiphyse.
identique à l’ostéosynthèse tibiale seule par plaque à vis autos- Le contrôle clinique de la rotation est établi et peut encore être
tables. Sur la base de ce travail, il est recommandé de pratiquer modifié à ce stade. Le clou est verrouillé de façon statique. On
l’ostéosynthèse de la fibula lors de l’enclouage du tibia en cas de veille à ce que les boulons de verrouillage ne soient pas en conflit
comminution métaphysaire. En revanche, l’ostéosynthèse par avec l’articulation tibiofibulaire distale. Au besoin, les pressions

8 EMC - Appareil locomoteur


Fractures du pilon tibial  14-087-A-10

Figure 9. Radiographies antéropostérieure et


latéromédiale pré- (A) et postopératoire (B) d’une
fracture de type 43-A avec extension diaphysaire
haute, traitée par ostéosynthèse mini-invasive du
côté médial et ostéosynthèse à foyer ouvert de la
fibula.

A B

des loges musculaires sont réévaluées. La stabilité de la syndes- pointes au risque d’être trop distale). Une fois la hauteur correcte
mose est appréciée par un test de valgus-rotation externe de la établie, une broche temporaire est introduite dans le guide broche
cheville sous scopie, elle est stabilisée au besoin. En cas de frac- déjà en place, dans le but de bloquer en hauteur la plaque dans
ture 43-A1, l’ostéosynthèse de la fibula n’est pas nécessaire ; en le pavé épiphysaire distal. La hauteur de la plaque étant établie,
revanche, dans les fractures 43-A3, l’ostéosynthèse associée de on se porte proximalement au sommet de celle-ci pour s’assurer
la fibula double la stabilité du montage [73] . Nous sommes donc de son alignement sagittal à l’aide de la scopie de profil (tendance
d’avis que la fracture de la fibula nécessite une réduction ouverte au glissement postérieur de la plaque). Une réduction indirecte
avec ostéosynthèse lorsqu’elle se situe dans son tiers distal, dans approximative de la fracture est réalisée en portant une attention
le but d’augmenter la stabilité globale de l’ostéosynthèse. particulière à la longueur et la rotation, et une broche temporaire
est introduite en percutané dans l’orifice de broche au sommet
Technique par ostéosynthèse mini-invasive de la plaque solidarisant la plaque au tibia proximal. Une fois la
par plaque (Fig. 9) plaque stabilisée à l’os, l’alignement sagittal est contrôlé par sco-
pie. Une alèse roulée placée sous la jambe proximalement à la zone
L’implant utilisé est une plaque anatomique métaphysaire de fracture permet de corriger un défaut d’axe sagittal en exten-
médiale avec vis à stabilité angulaire de 3,5/4,5/5,0 mm en acier ou sion ; à l’inverse, placée en zone sous-fracturaire, elle permet de
en titane comportant au moins quatre orifices de vissage dans les corriger un défaut en flexion (effet chevalet). Une fois l’axe sagit-
deux derniers centimètres du tibia distal. Le patient est installé en tal correct obtenu, une vis de réduction corticale (avec tête de vis
décubitus dorsal. Une dose unique d’antibiotique (céphalosporine non bloquante) est introduite en zone métaphysaire haute, dans
de 2e génération) est administrée ainsi qu’une anticoagulation le but de ramener l’os à la plaque (Fig. 10C). Cette manœuvre a
prophylactique de type héparine de bas poids moléculaire. Au pour effet de réduire la fracture (réduction indirecte) et de cor-
moindre doute, la pression des loges musculaires de la jambe et du riger l’alignement frontal. Dans certains cas, une broche tibiale
pied est mesurée. À ce stade, si un syndrome des loges de la jambe distale introduite du côté latéral dans le plan frontal permet de
est confirmé, on privilégie un enclouage centromédullaire pour mobiliser l’épiphyse et facilite la réduction de l’alignement fron-
éviter une éventuelle contamination de la plaque au travers des tal. Enfin, des vis à stabilité angulaire sont introduites de part et
fasciotomies. Le garrot pneumatique est placé à mi-cuisse et gon- d’autre de la zone de fracture, alternativement. Les trous de vis
flé. La scopie est placée du côté controlatéral. Le premier temps au voisinage de la fracture sont laissés vides (Fig. 10D). La vis de
chirurgical consiste à pratiquer la réduction et l’ostéosynthèse de réduction corticale et les broches temporaires sont retirées. Dans
la fibula rétablissant la longueur précise de la jambe. L’incision le cas où la réduction indirecte de la fracture n’est pas satisfaisante,
pour l’ostéosynthèse de la fibula est faite directement sur le site de l’incision peut être prolongée proximalement de quelques centi-
la fracture. Une plaque de type tiers de tube avec vis 3,5 mm est uti- mètres pour permettre la mise en place d’un davier de réduction
lisée. L’expérience montre cependant qu’il est plus aisé de débuter (réduction directe). Les incisions sont refermées (Fig. 10E).
par l’ostéosynthèse de l’os présentant la fracture la plus simple car
ceci permet de rétablir avec plus de fiabilité la longueur et la rota-
tion de la jambe. Au tibia, une incision cutanée oblique de 30 mm
est réalisée sur la malléole médiale, antérieure proximalement et Fractures articulaires partielles du pilon tibial,
postérieure distalement (Fig. 10A). Cette obliquité permet un pro- type AO 43-B
longement éventuel vers la zone métaphysaire antéromédiale si
la réduction des fragments osseux le requiert. Le périoste est iden- Ce groupe de fractures est toujours intra-articulaire et comporte
tifié et la plaque métaphysaire glissée proximalement au-dessus au moins un trait de fracture séparant la surface articulaire hori-
du périoste en sous-cutané à travers l’incision (Fig. 10B). Le guide zontale du reste du pilon tibial. Ce qui le distingue des fractures de
mèche est vissé dans l’orifice distal de la plaque et sert de poignée type 43-C est le fait qu’une ou deux des trois colonnes tibiales (la
pour guider la plaque. Par palpation cutanée externe, on s’assure colonne médiale incluant la malléole médiale, la colonne latérale
que la plaque suit bien le bord médial du tibia et qu’elle ne glisse incluant le tubercule de Tillaux-Chaput, ou la colonne posté-
pas postérieurement. La hauteur de la plaque est définie par scopie rieure incluant la malléole postérieure) reste(nt) solidaire(s) de la
sur le plan antéropostérieur : son extrémité distale doit coïncider diaphyse tibiale (Fig. 11) (radiographies des deux extrémités du
avec la base des deux collicules de la malléole médiale (et non leurs spectre du groupe 43-B).

EMC - Appareil locomoteur 9


14-087-A-10  Fractures du pilon tibial

Figure 10. Ostéosynthèse minimalement invasive par plaque anatomique avec vis à stabilité angulaire
d’une fracture de type 43-A (A à E).

Il s’agit donc de fractures partielles du pilon tibial. Il y a un Ce groupe de fractures inclut également les fractures marginales
large éventail de configurations, allant du simple trait de frac- antérieures dont le pronostic est particulièrement mauvais au plan
ture intra-articulaire non déplacé jusqu’à la luxation tibiotalienne du développement précoce d’arthrose dû à l’impaction ostéo-
avec impaction articulaire. Ces deux extrêmes n’ont pas le même chondrale du pilon antérieur. L’impaction articulaire requiert une
pronostic mais requièrent une réduction directe, à savoir une excellente visualisation peropératoire pour la désimpaction et
arthrotomie et une exposition de la surface articulaire. Seule nécessite la mise en place de greffe spongieuse autologue dans
l’exposition peropératoire de l’articulation peut être garante d’une la région sous-chondrale désimpactée.
réduction anatomique. La chirurgie à foyer ouvert reste donc leur Pour les fractures impliquant la colonne médiale, on opte pour
traitement de choix. une voie d’abord chirurgicale antéromédiale telle que décrite par
Une tomodensitométrie permet d’avoir un aperçu précis de la l’AO, exposant la surface articulaire antéromédiale.
fracture et de planifier l’intervention selon les mêmes principes
que ceux décrits précédemment.
Ces fractures englobent un large éventail de traumatismes et
Ostéosynthèse de la colonne médiale par la voie
donc d’énergie développée. À nouveau, les mêmes principes géné- antéromédiale (AO) [65] (Fig. 12A à C)
raux s’appliquent tels qu’ils ont été décrits précédemment. La mise L’indication de l’approche antéromédiale est la fracture de la
en place d’un fixateur externe temporaire peut être requise, de colonne médiale du pilon tibial. Elle permet l’accès à la mal-
même que la nécessité de l’observation d’un délai chirurgical de léole médiale et à l’articulation tibiotalienne (deux tiers médiaux).
plusieurs jours avant d’envisager le temps définitif. Les fractures marginales antérieures sont également abordées par
Les fractures-séparations simples sont traitées par vissage en cette voie. Ne permettant pas un accès facilité à la colonne laté-
compression perpendiculaire au trait de fracture, qui est toujours rale, elle n’est donc pas un abord de choix pour ces fractures.
complété par une plaque de neutralisation fine (i.e. plaque tiers Les implants utilisés sont les plaques anatomiques métaphysaires
de tube). L’effet de neutralisation (anti-glide) prévient la migration médiales avec vis à stabilité angulaire de 3,5/4,5/5,0 mm en acier
proximale du pavé articulaire ; le plan de la fracture étant soumis ou en titane, les plaques antérieures 3,5 mm, 2,7 mm et les vis
à d’importantes forces de cisaillement. libres. Le patient est placé en décubitus dorsal. Une dose unique

10 EMC - Appareil locomoteur


Fractures du pilon tibial  14-087-A-10

Figure 11. Radiographie latéromédiale d’une fracture du pilon tibial de


type 43-B (partielle) associant une importante impaction-comminution
antérieure et subluxation du talus.

d’antibiotique (céphalosporine de 2e génération) est administrée


ainsi qu’une anticoagulation prophylactique de type héparine de
bas poids moléculaire. Le garrot pneumatique placé à mi-cuisse
est utilisé. L’abord chirurgical est incurvé antérieurement, partant
distalement 15 mm en dessous de la malléole médiale, croisant
l’interligne articulaire dans son tiers médial et se prolongeant
antérieurement sur le bord médial de la crête tibiale proximale-
ment (Fig. 12A). Les branches du nerf saphène et la veine saphène
sont visualisées dans le tissu sous-cutané et épargnées dans la
mesure du possible. Le lambeau fasciocutané développé est mobi-
lisé en bloc. Le plan du rétinaculum des extenseurs est mis en
évidence avec ses bandes supérieure et inférieure, et est incisé ver-
ticalement. On note la gaine tendineuse du muscle tibial antérieur
latéralement, qui doit être laissée intacte (Fig. 12B). La capsule
articulaire est ouverte antérieurement. La fracture est mise en évi-
dence, et réduite selon la méthode habituelle. En cas d’impaction
sous-chondrale, l’os sous-chondral est désimpacté et maintenu Figure 12. Voie d’abord antéromédiale de l’Association for Osteosyn-
par une greffe d’os spongieux autologue prélevé sur le tibia proxi- thesis (AO) (A à C).
mal ou la crête iliaque. La fracture est stabilisée à l’aide de plaques
anatomiques ou de plaques adaptées sur le champ opératoire. Un
contrôle scopique peropératoire dans deux plans orthogonaux (Fig. 14A à D). Lorsque celle-ci est associée à une fracture de
confirme la réduction articulaire. Les fractures-séparations simples la fibula, la réduction et l’ostéosynthèse de celle-ci peut se faire
sont traitées par vissage en compression perpendiculaire au trait par le même abord. Elle ne permet pas le placement d’implants
de fracture, lequel est toujours complété par une plaque de neu- médialement, ni antérieurement. Lorsque la colonne médiale
tralisation qui peut être fine (ie. plaque tiers de tube). L’effet de est également atteinte, une voie d’abord accessoire doit être
neutralisation (anti-glide) prévient la migration proximale du pavé ajoutée médialement pour faciliter la réduction et l’application
articulaire ; le plan de la fracture étant soumis à d’importantes d’une plaque d’ostéosynthèse médiale ; elle peut demeurer limi-
contraintes en cisaillement. Les couches tissulaires sont refermées tée. L’approche antérolatérale n’offre donc pas une visualisation
(Fig. 12C). aisée de la surface articulaire médiale, ni celle d’un fragment posté-
romédial, raison pour laquelle nous lui préférons la voie extensive
Ostéosynthèse de la colonne latérale par la voie (cf. infra) en cas de lésion des deux ou trois colonnes [11] . Tou-
tefois comme précité, l’adjonction d’une voie complémentaire
antérolatérale [18, 20, 22, 31, 74] médiale (double abord) demeure une solution possible et bien
Lorsque la fracture touche la colonne latérale du tibia (Fig. 13), décrite [17] . Lorsque les deux options sont envisageables, l’état des
on privilégie une voie antérolatérale afin d’avoir accès au tuber- tissus mous dicte le choix entre elles. Deux situations spécifiques
cule de Tillaux-Chaput. Cette voie d’abord est antérolatérale par contre-indiquent la voie antérolatérale [17] . Dans le premier cas,
rapport à la crête tibiale, en regard de la syndesmose tibiofibulaire les traits de fracture ne sont pas facilement abordables par le côté
et donne accès aux deux tiers latéraux du pilon tibial antérieur. Elle latéral et les fragments articulaires impactés restent séparés par des
ne permet pas l’accès à la colonne médiale du tibia. Les plaques traits de fracture obliques allant de postérolatéral à antéromédial ;
anatomiques antérolatérales associant des vis à stabilité angulaire la voie extensive ou la voie antéromédiale de l’AO apparaissent
sont volontiers introduites par cette voie. alors préférables. Dans le second cas, les lésions tissulaires antéro-
L’indication de l’approche antérolatérale est la fracture du latérales sont établies ; d’autres voies d’abord sont alors à évaluer.
pilon tibial avec rupture de la colonne latérale (type 43-B et C) Les implants utilisés sont les plaques anatomiques métaphysaires

EMC - Appareil locomoteur 11


14-087-A-10  Fractures du pilon tibial

Figure 13. Radiographies antéropostérieure et


latéromédiale pré- (A) et postopératoire (B) d’une
fracture du pilon tibial de type 43-B, ostéosynthé-
sée par plaque anatomique tibiale antérolatérale
avec vis à stabilité angulaire, et ostéosynthèse de
la fibula par la même voie d’abord.

A B

Figure 14. Voie d’abord antérolatérale permettant d’approcher


à la fois la colonne latérale du tibia et la fibula (A à D).

antérolatérales avec vis autostables de 3,5/4,5/5,0 mm en acier ou de plusieurs jours est nécessaire pour permettre la résorption
en titane. La fibula est stabilisée par plaque 2,7, 3,5 tiers de tube, de l’œdème. Lors de la chirurgie définitive, le fixateur externe
d’autocompression dynamique (dynamic compression plate [DCP]) est fréquemment laissé en place pour aider à la réduction ;
ou de compression à verrouillage (locking compression plate [LCP]). toutefois le bras latéral est retiré pour faciliter l’accès antérola-
La plupart de ces fractures s’accompagnent de lésions tissu- téral. Le patient est placé en décubitus dorsal. Une dose unique
laires et d’une instabilité axiale nécessitant une fixation externe d’antibiotique (céphalosporine de 2e génération) est administrée
temporaire tibiocalcanéenne, en urgence. Un temps d’attente ainsi qu’une anticoagulation prophylactique de type héparine de

12 EMC - Appareil locomoteur


Fractures du pilon tibial  14-087-A-10

Figure 15. Radiographies antéropostérieure et


latéromédiale pré- (A) et postopératoire (B) d’une
fracture du pilon tibial de type 43-C avec extension
proximale, traitée par ostéosynthèse par plaques
antérolatérale et médiale anatomiques avec vis à
stabilité angulaire, et ostéosynthèse d’une fracture
segmentaire de la fibula.

A B

bas poids moléculaire. La scopie est placée du côté controlaté- latérale. La fibula est finalement visualisée, réduite puis stabilisée
ral. L’exsanguination de la jambe est obtenue par élévation du par plaque (Fig. 14C). Le plan cutané est refermé (Fig. 14D).
membre inférieur. On utilise le garrot pneumatique placé à mi-
cuisse. L’incision débute quelques centimètres au-dessus du trait
de fracture le plus proximal (tibia ou fibula), au bord antérieur de Fractures articulaires complètes du pilon
la fibula, et se dirige longitudinalement jusqu’à 4 cm au-dessous de
l’interligne articulaire tibiotalien (Fig. 14A). Le tissu sous-cutané
tibial, type AO 43-C
est incisé jusqu’au bord antérieur de la fibula, en veillant à iden- Ces fractures surviennent pratiquement toujours dans un
tifier et protéger le nerf fibulaire superficiel. La fibula est préparée contexte de haute énergie et sont réputées comme étant un défi
le long de sa face latérale et sa fracture est identifiée. À ce stade, de la traumatologie orthopédique. Elles nécessitent une parfaite
le choix de la fixation première de la fibula doit être décidé. Sa compréhension des enjeux de la planification préopératoire et
réduction permet de stabiliser la colonne latérale du tibia, sur impliquent une connaissance précise de la traumatologie osseuse
laquelle se base la reconstruction de l’épiphyse distale du tibia. allant de l’examen clinique aux techniques chirurgicales.
Toutefois, la possibilité de mobiliser la fracture fibulaire pendant Ce groupe de fractures comprend une séparation des trois
l’intervention sur le tibia facilite la visualisation du tibia laté- colonnes du tibia, créant une solution de continuité entre la
ral et postérieur. Pour cette raison, nous préférons fixer la fibula diaphyse tibiale et l’épiphyse elle-même fragmentée et impactée
après le tibia. L’approche du tibia se fait par dissection soigneuse (Fig. 15). Il inclut une comminution métaphysaire, des frac-
depuis le rebord antérieur de la fibula, en longeant la membrane tures/impactions articulaires et des lésions parfois sévères des
interosseuse. Cette dissection se fait au doigt glissé sur la mem- tissus mous. La prise en charge doit tenir compte de ces trois axes :
brane interosseuse, protégeant ainsi le contenu du compartiment du degré de comminution articulaire, de l’extension métaphyso-
antérieur. Les vaisseaux perforant la membrane sont ligaturés. Les diaphysaire de la fracture et de l’étendue de la lésion des tissus
muscles de la loge antérolatérale de la jambe sont soulevés en mous. La stabilisation des tissus mous par fixation externe tem-
bloc, formant un lambeau musculotendineux épais sous lequel poraire reste toujours une nécessité. Tous ces principes ont été
est placée l’ostéosynthèse. Au niveau de l’articulation, le ligament préalablement détaillés.
tibiofibulaire antérieur est identifié sur la fibula et suivi médiale- Les fractures du pilon tibial de type 43-C requièrent une plani-
ment sur le fragment antérolatéral de Tillaux-Chaput (Fig. 14B). fication opératoire bien détaillée dont le but est de déterminer la
En fonction de la fracture, ce (large) fragment est temporairement ou les voies d’abord chirurgicales à utiliser pour la réduction et
récliné latéralement pour permettre la visualisation et la réduction l’ostéosynthèse. Clairement, la visualisation des fragments articu-
de la colonne postérieure. En progressant proximalement, l’axe laires est un prérequis pour le rétablissement d’une congruence et
du tibia s’éloigne légèrement de l’incision, mais sa visualisation de l’anatomie articulaire. Les fractures simultanées des colonnes
est toujours possible en rétractant le contenu de la loge médiale- médiale et latérale impliquent la visualisation simultanée des
ment, exposant ainsi toute la surface latérale du tibia. Le sens de la deux colonnes pour leur réduction. Parallèlement, l’état des tis-
réduction dépend du type de fracture. Les fractures avec commi- sus mous avec la présence de zones de contusions, phlyctènes,
nution/impaction métaphysoépiphysaire sont approchées dans nécrose ou ouverture conditionne le choix de la voie d’abord
un premier temps par la réduction du pavé épiphysaire, réduit chirurgicale, et requiert donc la connaissance des différentes pos-
et stabilisé par des broches temporaires. Celui-ci est alors fixé à la sibilités. Jusqu’à récemment, aucune voie chirurgicale publiée ne
métaphyse et la diaphyse. Une autogreffe spongieuse prélevée au permettait la réduction et l’ostéosynthèse des deux colonnes par
tibia proximal ou à la crête iliaque comble le vide des zones dés- le même abord. Autant la voie de l’AO antéromédiale dans sa
impactées. Les fractures moins comminutives sans impaction sont description originale offre une excellente visibilité de la colonne
stabilisées de proximal à distal. Il peut être nécessaire de renforcer médiale, autant elle ne permet pas l’accès à la colonne latérale,
l’ostéosynthèse par une plaque d’appui anatomique le long de la compromettant la réduction du fragment de Tillaux-Chaput. Ce
colonne médiale du tibia distal. Celle-ci peut être introduite au dernier nécessite une seconde voie d’abord antérolatérale dont
travers d’un abord limité. Cette stabilité médiale supplémentaire la proximité avec l’incision antéromédiale crée un risque pour le
est biomécaniquement importante dans les fractures en varus. Par pont cutané central antérieur. La voie extensive telle que nous
ailleurs, dans les situations de forte comminution métaphysoépi- l’avons décrite permet l’accès simultané des deux colonnes par la
physaire, la plaque médiale anatomique sert de « guide externe » même voie avec le choix de placement de plaques d’ostéosynthèse
sur lequel vient s’appuyer la colonne médiale, aidant à restaurer médialement, latéralement et/ou antérieurement. Pour les frac-
l’axe frontal et l’anatomie locale. Une plaque antérolatérale ana- tures s’étendant plus proximalement, les plaques peuvent être
tomique avec vis autostables est ensuite appliquée sur la colonne placées de façon sous-cutanée de distal à proximal au travers de

EMC - Appareil locomoteur 13


14-087-A-10  Fractures du pilon tibial

Figure 16. Voie d’abord extensive permettant l’accès à la région


médiale et antérolatérale du pilon tibial (A à F).

l’incision. Elle apparaît donc comme une approche chirurgicale anatomiques métaphysaires médiale, antérolatérale et/ou anté-
utile dans ces fractures affectant plus d’une colonne ; mais elle rieure avec vis à stabilité angulaire de 3,5/4,5/5,0 mm en acier ou
n’est pas nécessaire dans les fractures affectant une seule colonne en titane.
(type 43-B), ni dans les fractures isolées de la métaphyse (type 43- Ces fractures sont souvent associées à des lésions tissulaires
A). L’autre alternative pour la fixation des fractures simultanées et une importante instabilité axiale. Elles nécessitent la mise
des colonnes latérale et médiale est la voie antérolatérale (permet- en place préalable d’une fixation externe temporaire tibiocalca-
tant également l’ostéosynthèse de la fibula) associée à une voie néenne pour le maintien de la longueur et de la rotation de la
médiale limitée (cf. infra). jambe, en urgence. Un temps d’observation clinique de plusieurs
jours, voire semaines permet la résorption de l’œdème des tissus
mous. Lors de la chirurgie définitive, le fixateur externe est
Ostéosynthèse combinée des colonnes médiale fréquemment laissé en place pour aider à la réduction. Le patient
et latérale par la voie extensive [11] (Fig. 16A à F) est placé en décubitus dorsal. Une dose unique d’antibiotique
L’indication à l’approche extensive est la fracture du pilon (céphalosporine de 2e génération) est administrée ainsi qu’une
tibial avec rupture des colonnes médiale et latérale (type 43-C) anticoagulation prophylactique de type héparine de bas poids
pour lesquelles la visualisation, la réduction et la stabilisa- moléculaire. Le garrot pneumatique placé à mi-cuisse est utilisé.
tion des deux colonnes demeurent nécessaires (Fig. 15). Elle La scopie est placée du côté controlatéral. L’exsanguination de la
permet l’accès simultané à la malléole médiale, au pilon anté- jambe est obtenue par élévation du membre inférieur. L’incision
rieur et au tubercule de Tillaux-Chaput, ainsi que le placement chirurgicale débute 10 mm au-dessous de la pointe de la malléole
d’implants médialement, latéralement et/ou antérieurement. La médiale et se poursuit obliquement en regard de l’interligne
malléole postérieure est visible « depuis l’intérieur » dans cer- tibiotalien jusqu’au point précis situé latéralement à la ligne
taines conditions après avoir récliné médialement la malléole médiane (Fig. 16A). À cet endroit, elle s’incurve de 105◦ à 110◦ ,
médiale fracturée et latéralement le tubercule de Tillaux-Chaput pour se prolonger proximalement 10 mm latéralement à la crête
fracturé. La malléole postérieure devient alors accessible et mobi- tibiale antérieure. Ainsi, l’incision est située latéralement à la
lisable par l’intermédiaire d’une broche temporaire (joystick) projection du tendon tibial antérieur. Il est important de respecter
introduite d’avant en arrière. Les implants utilisés sont les plaques l’angulation de la courbe d’incision de 105◦ -110◦ et de ne pas

14 EMC - Appareil locomoteur


Fractures du pilon tibial  14-087-A-10

rendre cet angle davantage aigu (se rapprochant des 90◦ ). Géné- appliquée pendant la période de cicatrisation cutanée, puis une
ralement, la partie verticale de l’incision mesure 15 cm, mais peut botte pendant 3 mois avec consigne de décharge.
être étendue proximalement si nécessaire. En cas de comminution
particulièrement marquée de la colonne latérale, l’incurvation Ostéosynthèse combinée des colonnes médiale
peut être encore déplacée latéralement. L’incision des bras recti- et latérale par la voie antérolatérale et médiale
lignes de l’incision se pratique avec la lame de bistouri n◦ 24, mais
adjuvante
l’incurvation se fait avec l’utilisation exclusive d’une lame n◦ 15
qui permet à l’incision d’être parfaitement perpendiculaire au L’autre option pour l’approche d’une fracture combinée des
plan cutané, évitant le phénomène du « sous-minage » des lèvres colonnes médiale et latérale est la voie antérolatérale associée à
cutanées dans le virage. Cet aspect est important pour la cicatrisa- une voie d’abord accessoire médialement permettant la réduc-
tion de l’angle. L’incision est pratiquée dans le plan sous-cutané, tion et l’application d’une plaque d’ostéosynthèse médiale ; cette
et le lambeau épais ainsi créé jusqu’au plan du rétinaculum des voie d’abord accessoire peut demeurer limitée ou s’étendre proxi-
extenseurs expose, au-dessous, la gaine du tendon du tibial anté- malement [17] . En effet, l’approche antérolatérale n’offre pas une
rieur (Fig. 16B). Le rétinaculum est incisé en ligne droite (Fig. 16C). visualisation aisée de la surface articulaire médiale, ni celle d’un
Le lambeau développé est récliné médialement et le tendon tibial fragment postéromédial ; elle ne permet pas de réduire une impac-
antérieur latéralement (Fig. 16D). Le lambeau est maintenu de tion médiale, ni de placer du matériel médialement. Pour ces
façon atraumatique, sans rétraction instrumentée, mais par un raisons, nous lui préférons la voie extensive pour toute lésion des
simple fil de suture placé dans le plan sous-cutané du lambeau deux ou trois colonnes [11] . Lorsque les deux options sont envi-
sur lequel la traction est appliquée. Au niveau de l’interligne sageables, l’état des tissus mous avec la présence de phlyctènes
articulaire, la capsule est ouverte exposant le talus. La dissection ou nécrose dicte le choix entre elles. Les implants utilisés sont
sous-périostée permet d’exposer les fragments (le plus souvent les plaques anatomiques métaphysaires antérolatérales avec vis
déjà dépériostés par le traumatisme), et la rétraction latérale des autostables de 3,5/4,5/5,0 mm en acier ou en titane. La fibula est
tissus expose le turbercule de Tillaux-Chaput. La réduction des stabilisée par plaque 2,7, 3,5 tiers de tube, DCP ou LCP par une
fragments débute par la reconstruction du pavé articulaire. Elle voie postérolatérale.
se fait d’arrière en avant et de latéral vers médial (fragment posté-
rolatéral > postéromédial > central > antérolatéral > antéromédial),
les fragments étant temporairement stabilisés par de petites  Arthrodèse précoce
broches de Kirschner. Les zones d’impaction sous-chondrale
sont désimpactées et greffées par os spongieux autologue pré- L’arthrodèse précoce, aussi appelée arthrodèse d’emblée ou
levé au tibia proximal ou sur la crête iliaque. Une fois le bloc arthrodèse primaire dans le contexte de fractures du tibia distal,
articulaire reconstruit, celui-ci est solidarisé à la partie proximale est une option chirurgicale sur laquelle il n’y a que peu de lit-
diaphysométaphysaire. Il n’est pas nécessaire de réduire ana- térature disponible. En réalité, il n’y a pas de série rapportée en
tomiquement les fragments diaphysométaphysaires, mais une tant que telle, mais des évocations littéraires par Nordin, Mich-
attention particulière doit être portée sur la restauration des axes, kowski, Weber, Börner, Ovadia, Hefti et Bourne. Cette option peut
de la rotation et de la longueur. Le type et le nombre de plaques être envisagée dans certaines circonstances bien précises et excep-
à utiliser est dicté par la nature de la fracture, mais fréquemment tionnelles. En effet, certaines conditions invitent à se demander
deux plaques sont utilisées, une médiale et l’autre antérolatérale si une reconstruction articulaire est raisonnablement possible.
(Fig. 16E). Lorsque la fracture montre une extension diaphysaire L’arthrodèse précoce doit être évoquée dans trois situations : la
proximale, les plaques sont introduites au travers de l’incision perte de substance osseuse par traumatisme ouvert ; l’infection
et glissées proximalement de façon sous-cutanée. Les orifices précoce du tibia distal avec arthrite septique tibiotalienne par
de plaque peuvent être aisément palpés et les vis introduites au contiguïté (traumatisme ouvert) ; un degré exceptionnellement
travers de petites incisions. Une greffe autologue métaphysaire élevé de comminution osseuse et articulaire avec lésions associées
peut s’avérer nécessaire. La fixation de la fibula est requise pour du dôme talien (Fig. 17).
augmenter la stabilité de la reconstruction du tibia. Elle se fait Chacune de ces situations étant particulière, il n’y a pas
par une approche postérolatérale avec une plaque de type tiers d’attitude codifiée. Chacune d’entre elles nécessite cependant la
de tube placée latéralement après réduction. La fermeture est mise en place d’une fixation externe en urgence pour stabiliser
réalisée plan par plan. Des points séparés d’Allgöwer sont placés les tissus. Dans les cas non septiques, on procède à un aligne-
à la peau qui est maintenue de façon atraumatique pendant ment des fragments par ostéosynthèse afin de rétablir axes et
toute cette phase (Fig. 16F). Une attelle plâtrée postérieure est longueur ; les surfaces articulaires restantes sont avivées et le

Figure 17. Radiographies antéropostérieure et


latéromédiale d’une fracture complexe du tibia dis-
tal, ouverte stade Gustilo II avec perte osseuse
posant l’indication à une arthrodèse primaire
tibiotalienne avec greffon fibulaire antérieur non
vascularisé (A). Contrôle radiologique postopéra-
toire 12 mois postarthrodèse (B).

A B

EMC - Appareil locomoteur 15


14-087-A-10  Fractures du pilon tibial

montage est « ponté » sur le talus après avivement de son dôme. [13] Bartlett C, Weiner L. Fractures of the tibial pilon. In: Browner B,
Une plaque d’arthrodèse tibiotalienne récemment développée est Jupiter J, Levine A, Trafton P, editors. Skeletal Trauma. Philadelphia:
une des solutions de fixation envisageables. Un fixateur externe de WB Saunders; 2003, 2257–2306.
renfort peut être indiqué pour améliorer la stabilité du montage. [14] Biga N, Laurent M, Thomine J. Fractures récentes du pilon tibial de
L’état des tissus mous détermine le choix des différents implants l’adulte. Ostéosynthèse à foyer fermé. Le fixateur externe avec ostéo-
et voies d’abord. Des greffons iliaques autologues tricorticaux ou synthèse a minima du tibia. Rev Chir Orthop 1992;78(suppll):57–8.
la fibula distale (Fig. 17) peuvent être utilisés pour combler des [15] Blauth M, Bastian L, Krettek C, Knop C, Evans S. Surgical options for
pertes osseuses. Dans les situations septiques ou ouvertes avec the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques.
contamination, on privilégie l’utilisation de la fixation externe J Orthop Trauma 2001;15:153–60.
[16] Borrelli Jr J, Catalano L. Open reduction and internal fixation of pilon
prolongée associant les principes de prise en charge des infections
fractures. J Orthop Trauma 1999;13:573–82.
ostéoarticulaires. Il n’est pas exceptionnel que des lambeaux de
[17] Chen L, O’Shea K, Early JS. The use of medial and lateral surgi-
couverture soient requis. Une prise en charge multidisciplinaire cal approaches for the treatment of tibial plafond fractures. J Orthop
associant chirurgiens plasticiens et infectiologues est privilégiée. Trauma 2007;21:207–11.
L’impact psychique pour le patient exposé à des chirurgies recons- [18] DeLestang M, Hourlier H. Ostéosynthèse à foyer ouvert des fractures
tructives itératives est également pris en compte. Ce thème est à du pilon tibial. Traitement opératoire par voie antéro-externe. Rev Chir
la limite du cadre de cet article. Orthop 1992;78(supplI):54–6.
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treated by a spanning external fixator initially and followed by a
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[20] Grose A, Gardner MJ, Hettrich C, Fishman F, Lorich DG, Asprinio
Les fractures du tibia distal de l’adulte résultent de trauma- DE, et al. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures
tismes en compression axiale associant une composante rotatoire. using a lateral approach. J Orthop Trauma 2007;21:530–7.
On différencie les fractures extra-articulaires impliquant la méta- [21] Plaweski S, Abu M, Butel J, Faure C. Ostéosynthèse à foyer ouvert
physe tibiale distale, de celles qui touchent la surface articulaire des fractures du pilon tibial: techniques classiques. Rev Chir Orthop
tibiale de façon partielle ou totale. Les premières sont trai- 1992;78(suppl I):51–4.
tées par des techniques mini-invasives (clous centromédullaires, [22] Mehta S, Gardner MJ, Barei DP, Benirschke SK, Nork SE. Reduction
plaques anatomiques verrouillées ou éventuellement fixation strategies through the anterolateral exposure for fixation of type B and
externe tibiotibiale), les secondes par réduction à foyer ouvert. C pilon fractures. J Orthop Trauma 2011;25:116–22.
L’évaluation clinique de l’enveloppe tissulaire est un point cri- [23] Nork SE, Schwartz AK, Agel J, Holt SK, Schrick JL, Winquist RA.
tique de leur prise en charge. La mise en place d’un fixateur Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures. J Bone
externe temporaire est de rigueur dans la majorité des cas dans Joint Surg Am 2005;87:1213–21.
le but de stabiliser les tissus mous et favoriser la résorption de [24] Babis GC, Vayanos ED, Papaioannou N, Pantazopoulos T. Results of
l’œdème traumatique. Un intervalle libre de plusieurs jours est surgical treatment of tibial plafond fractures. Clin Orthop Relat Res
observé avant l’ostéosynthèse définitive. L’approche chirurgicale 1997;341:99–105.
dépend du type précis de fracture et de la localisation des éven- [25] Copin G., Nerot C. Les fractures du pilon tibial de l’adulte. Symposium
tuelles lésions cutanées. Plusieurs voies d’abord sont possibles, SOFCOT. Paris, nov 1991. Rev Chir Orthop 1992;78:supplI:33–83.
dont certaines ont été détaillées récemment, offrant des stratégies [26] Marsh JL, Weigel DP, Dirschl DR. Tibial plafond fractures. How do
these ankles function over time? J Bone Joint Surg Am 2003;85:287–95.
diverses au chirurgien. L’avènement d’implants anatomiques à vis
[27] Burgess AR, Dischinger PC, O’Quinn TD, Schmidhauser CB. Lower
autostables et de clous à verrouillage très distal facilite considéra-
extremity injuries in drivers of airbag-equipped automobiles: clinical
blement la reconstruction osseuse, et participe à l’amélioration and crash reconstruction correlations. J Trauma 1995;38:509–16.
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16 EMC - Appareil locomoteur


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M. Assal, Privat-docent, médecin adjoint du chef de service (mathieu.assal@hcuge.ch).


Faculté de médecine de Genève, Fédération des médecins suisses (FMH) chirurgie orthopédique, Service de chirurgie orthopédique et traumatologie de
l’appareil moteur, Département de chirurgie, Hôpitaux universitaires de Genève, Rue Micheli-du-Crest 24, 1211 Genève 4, Suisse.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Assal M. Fractures du pilon tibial. EMC Appareil locomoteur 2012;7(1):1-17 [Article 14-087-A-10].

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