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LESIONS TRAUMATIQUES

DE LA
CEINTURE PELVIENNE

Dr.Nathalie Orsoni
Capacité de medecine d'urgence Mars
2003 1
EPIDEMIOLOGIE
„ traumas violents
„ traumatologie routière
„ lésions associées fréquentes

Le pronostic immédiat est au


polytraumatisme

20% des polytraumas ont une


fracture du bassin

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2003 2
EPIDEMIOLOGIE

Le retentissement secondaire est fonctionnel :


•articulations sacro-iliaques
•coxo-fémorales
•marche
•grossesse
•accouchement

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2003 3
Fréquence des lésions
associées
(Blessé vu dans le cadre d’un polytraumatisme )

„ 60% thorax
„ 29% abdomen
„ 06% cardio vasculaire
„ 46% crâne
„ 12-15 % urinaire
„ 85% membres
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2003 4
Poids corporel

sacrum

cotyle cotyle

Col symphyse Col


fémoral fémoral

résistance résistance
au sol au sol
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2003 5
Zones de faiblesse de l’anneau
pelvien
„ trous sacrés, sacro iliaques,
„ partie postérieure de l’aile iliaque,
„ les cavités cotyloïdiennes,
„ la symphyse
„ les branches ilio et ischio pubiennes

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2003 6
MECANISME LESIONNEL

„ La compression latérale

„ La compression antéro postérieure

„ cisaillement vertical

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2003 7
La compression latérale

„ fracture associée de
l’arc postérieur et du
cotyle

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2003 8
La compression latérale
„ conjonction
symphysaire (avec
lésion de la sacro-
iliaque homo
latérale)

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2003 9
La compression latérale
„ une disjonction sacro-
iliaque

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2003 10
La compression antéro
postérieure
„ impact médian
Dfracture des 4
piliers

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2003 11
La compression antéro
postérieure
„ impact latéral
Ddisjonction
asymétrique

„ impact périnéal
Décartèlement

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2003 12
Cisaillement vertical
„ Lésions instables - quand il existe une
interruption de l’arc pelvien en 2 points, ce
qui entraîne une dislocation verticale

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2003 13
PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Disjonction symphysaire
symphysaire et des 2 sacro -iliaques
sacro-iliaques

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2003 14
PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Disjonction
Disjonction symphysaire
symphysaire et
et des
des sacro -iliaques avec
sacro-iliaques avec fracture
fracture d’un
d’un
aileron sacré

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2003 15
PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Chevauchement symphysaire avec fracture postérieure iliaque

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2003 16
PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Fracture de Malgaigne
Malgaigne

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2003 17
PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Fracture en anse de seau

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2003 18
PRINCIPAUX TYPES DE
FRACTURE
Fracture Voillemier
Voillemier

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2003 19
PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE
Fracture par cisaillement de l’apophyse transverse de L5

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2003 20
Signes cliniques des fractures
du bassin
„ douleur de la région pelvienne
„ choc traumatique marqué
„ impotence fonctionnelle de membre
inférieur,
„ déformation du bassin,
„ asymétrie,
„ hématomes et ecchymoses, douleur à la
pression écartement des ailes iliaques
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2003 21
Bilan radiologique
„ bassin de face
„ rx centrée sur les sacroiliaques
„ ¾ alaire et obturateur si possible
„ scanner pour explorer les cotyles, sacro
iliaques et arc postérieur

Discuter uroscanner, IRM,


artériographie…
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2003 22
PRINCIPES DE TRAITEMENT
Traitement orthopédique :
„ décubitus simple avec suppression d’appui
pendant la phase douloureuse
„ décubitus avec hamac de contention - cela
permet de réduire le bassin par compression
latérale 12 kg , porté 6 semaine avec
détraction progressive et contrôles RX
réguliers, appui à 8 semaines
„ traction trans condylienne ou tibiale pour
réduire une ascension d’un hémi bassin

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2003 23
PRINCIPES DE TRAITEMENT

Compression latérale
par hamac

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2003 24
PRINCIPES DE TRAITEMENT

Fixateur externe :
= fiche au niveau des crêtes iliaques
associées à un montage externe qui permet
de contenir une réduction obtenue par
manoeuvres externes ou sur table
orthopédique
„ permet la rééducation précoce et la
rééducation de membres inférieurs
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PRINCIPES DE TRAITEMENT
Fixateur externe
„ Porté 2 mois et marche reprise après son
ablation
„ Contre indication: fracture associée des
crêtes iliaques dans la zone
d’implantation des fiches
Ostéosynthèse :
„ plaques vissées sur arc antérieur ou
postérieur - appui à 2 mois ( parfois 6
semaines) Capacité de medecine d'urgence Mars
2003 26
Fixateur externe

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2003 27
PRINCIPES DE TRAITEMENT
Les principales indications
(Elles dépendent de la stabilité de la fracture )
„ fractures par compression antéro
postérieure
Â4 piliers : décubitus dorsal, demi assis, genoux
fléchis avec reprise de l’appui à un mois
 disjonction symphyse inf à 3 cm : repos au lit X
15 jours
 disjonction symphyse sup à 3 cm : chirurgie par
plaque ou hamac

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2003 28
PRINCIPES DE TRAITEMENT

„ fractures par compression latérale :


 isolée cadre obturateur : repos au lit, kiné
de mobilisation , mise en charge dès la fin
des douleurs
 doubles homo-latérales : peu déplacée :
repos au lit sinon réduction et fixation
 doubles controlatérales : réduction par
broche de traction du côté de la lésion post
pendant 6 semaines

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2003 29
PRINCIPES DE TRAITEMENT

„ fractures par cisaillement


 os iliaque et sacrum : réduction sous AG
puis traction
 disjonction symphyse : synthèse par plaque
ou fixateur externe

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2003 30
FRACTURES DU SACRUM
„ Rares
„ Douleur et ecchymose localement
„ Faire un TR pour examen de l’ampoule
rectale et vérifier l’absence de rectorragies
„ Complications :
9 Troubles vésico sphinctériens

9 Atteinte de la queue de cheval qui


nécessite une chirurgie d’exploration en
cas de persistance
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2003 31
FRACTURES DU SACRUM
„ Complications :
9 Troubles vésico sphinctériens
9 Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une

chirurgie d’exploration en cas de persistance


„ Traitement :
… Repos au lit en cas de fracture non déplacée et
réduction par manœuvres externes si nécessaire.
… Laminectomie si compression de la queue de
cheval

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2003 32
COMPLICATIONS
DES FRACTURES DU BASSIN
„ Complications vasculaires:
ƒ Plaies vasculaires avec ou sans ischémie aiguë
ƒ Compression artérielles
ƒ Hématome rétropéritonéal

Examens de choix :le scanner et l’artériographie


avec l’angiographie interventionnelle

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2003 33
Hématome rétropéritonéal
„ Etiologie:
9 plaies veineuses contemporaines de
l’accident
9 rupture de l’artère hypogastrique
 Il se stabilisera quand la pression dans
l’hématome = pression systémique
 En cas de blessure d’un gros tronc ou du
péritoine : hémorragie interne gravissime
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2003 34
Hématome rétropéritonéal
„ Diagnostic:
9 Echographie et scanner
9 Angio interventionnelle

• CAT:
9 patient est stable D surveillance avec
abstention chirurgicale première
9 Hématome évolutif D compensation des
pertes , chirurgie désespérée et essai de
tamponnement sur des champs , embolisation
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2003 35
Hématome rétropéritonéal
„ Evolution :
9 résorption,

9 enkystement,

9 surinfection (décès par septicémie)

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2003 36
COMPLICATIONS
DES FRACTURES DU BASSIN
„ Complications urinaires :
= Il faut s’assurer que le sujet présente des mictions
spontanées et lors de leur absence discuter :
ƒ UIV,
ƒ uro scanner
ƒ urètrocystographie
= Les complications existent dans 5 à 10 % des cas et
influencent les indications thérapeutiques

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2003 37
COMPLICATIONS
DES FRACTURES DU BASSIN
„ Complications urinaires :
= Signes cliniques à rechercher :
9globe,
9 urétrorragie,
9hématurie,
9anurie

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2003 38
COMPLICATIONS
DES FRACTURES DU BASSIN
„ Complications
urinaires :

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2003 39
COMPLICATIONS
DES FRACTURES DU BASSIN
„ Les plaies vésicales
- dans les disjonctions symphysaires pures
- sous péritonéale par arrachement des
ligaments pubovésicaux
- Bilan radiologique: Uroscanner
- CAT: Suture de la plaie et dérivation haute
des urines
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2003 40
COMPLICATIONS
DES FRACTURES DU BASSIN
„ Plaie de l’urètre membraneux
- souvent quand fracture arc antérieur et
postérieur
- CAT: dériver les urines puis effectuer une
réparation secondaire

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2003 41
En pratique :
„ le sondage est très souvent tenté SANS
FORCER pour des fractures peu
déplacées - sauf en cas de fracas majeur
du bassin si absence d’urines et globe
„ cystocath et sondage en urgence différée
sous cystoscopie.

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2003 42
Complications nerveuses
„ paralysies sciatiques (tronculaires ou
radiculaires)
„ Les atteintes mixtes SPI et SPE - sont
les plus graves avec très souvent une non
récupération du SPE.
„ L’atteinte du nerf obturateur - atteinte
sensitive de la face interne de la cuisse et
une paralysie des adducteurs
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2003 43
Complications
thromboemboliques
„ Aggression du réseau veineux pelvien

„ Stase

„ Favorise les thromboses veineuses


Attention au traitement anticoagulant car lésions
associées+++

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2003 44
Complications
viscérales/digestives
„ graves car risque septique +++
„ anorectal : ulcération de la marge anale jusqu’à
rupture rectale
„ fractures sacrées + lésion de la paroi post du
rectum
„ rechercher :
- Une rectorragie,
- Un pneumopéritoine,
- Un emphysème sous cutané ou
rétropéritonéal

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2003 45
Complications périnéo génitales
de la femme
„ plaies du vagin par fracture des branches
ilio ischio pubiennes
„ écartèlement avec rupture par dilacération
du vagin et du périné

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2003 46
COMPLICATIONS
DES FRACTURES DU BASSIN
„ Ouverture cutanée (1)
- Gravissimes
- Risque de décès de 42 % par complications :
a. hémorragiques
b. infectieuses (phlegmon, gangrène gazeuse
pelvi péritonéale, infection à pyogènes)

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2003 47
COMPLICATIONS
DES FRACTURES DU BASSIN
„ Ouverture cutanée (2)
CAT:
= en milieu de réanimation :
„ VAT

„ Pénicilline
+flagyl + aminosides
„ Parage – suture - drainage

„ Colostomie à discuter

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2003 48
CONCLUSION

„ Polymorphisme clinique des fractures du


bassin :
… Lésions mineures et traitement externe si
branches iliopubiennes
… Gravissimes et à taux de morbidité élevé si
fracas
… Penser à la phlébite pelvienne et l’embolie
pulmonaire
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