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Programma di finanziamento ministeriale

“Collaborazione interregionale per lo sviluppo e il mantenimento di competenze qualificate per le verifiche di
accreditamento” anni 2001-2003

Percorso formativo “Facilitatori per l’accreditamento”

Project work

OTTIMIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’ DELL’ADI ATTRAVERSO LA

FOCALIZZAZIONE E L’INDIVIDUAZIONE DEI PAZIENTI TERMINALI
ONCOLOGICI

Lucia Falanga –Azienda Sanitaria Locale n.1 –Venosa (PZ)- (Coordinatrice)

Vincenzo Fusco –CROB –Rionero in Vulture (PZ)
Grazia Ciriello - Azienda Sanitaria Locale n.1 –Venosa (PZ)-

Tutor: Renata Cinotti Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagana

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INDICE

INTRODUZIONE pag. 3

IL CONTESTO pag. 4

L’ASL n.1: Profilo pag. 4

I DRG oncologici dei residenti nell’ASL n.1 pag. 6

...............Dalla diagnosi alla terapia pag. 7

Logigramma : Il percorso ospedaliero del malato oncologico

residente nell’ASL n. 1 pag. 8

L’assistenza ai pazienti oncologici in ADI:modalità di erogazione pag. 9

Logigramma : L’assistenza del paziente oncologico in ADI pag. 11

Lineamenti del paziente oncologico in carico all’ADI pag. 12

Costi del paziente oncologico in carico all’ADI pag. 15

Ricoveri ospedalieri dei pazienti in carico all’ADI nell’anno 2001 pag. 17

METODO pag. 18

CONSIDERAZIONI E RISULTATI CONSEGUITI pag. 20

Proposte e suggerimenti pag. 20

Coinvolgimento/soddisfazione degli operatori pag. 21

 3

INTRODUZIONE

L’oggetto del project work (p.w.) proposto dal gruppo e condiviso con il tutor, mira ad
analizzare la realtà organizzativa scelta, partendo dalle conoscenze acquisite nei vari step della
formazione, e a suggerire proposte tese a migliorare il contesto analizzato.

Uno studioso dell’organizzazione (G.Morgan) scriveva che “molti aspetti della cultura di
un’organizzazione si concretizzano nella prassi routinaria”.

Le azioni di miglioramento sono quindi finalizzate a creare un cambiamento positivo nella

routine di tutti i giorni a ottimizzare le cose più semplici e tutto ciò che è fatto abitualmente senza
pensare; se si migliorano le piccole azioni, apparentemente le meno determinanti, si compie la
trasformazione positiva, che determina servizi appropriati, efficaci ed efficienti.

La sostenibilità dei servizi, alla luce delle sempre più crescenti esigenze dei cittadini e della
necessità di assicurare l’efficienza dei servizi sanitari rappresenta il momento centrale della gestione
dei servizi sanitari.

Nella realtà aziendale dell’ASL n.1, si intende contribuire con il presente progetto (“nel
nostro piccolo”) a migliorare l’assistenza ai malati oncologici, fornendo suggerimenti che potranno
essere rappresentati all’interno di un incontro allargato con tutte le parti interessate, secondo
modalità ritenute più opportune dalla direzione generale dell’azienda.

La presente analisi prende in considerazione la realtà dell’anno 2001 e consegna al lettore e

agli stakeholders una conoscenza recente della realtà organizzativa dei vari servizi che “girano”
intorno al malato oncologico.

I dati di contesto rappresentano la cornice del p.w., il dipinto apparentemente invisibile si

evidenzia nella sua interezza mano a mano che si procede nella lettura delle tecniche utilizzate per
metterlo a punto e nella performance dei suggerimenti indicati per migliorare il presente.
 4

IL CONTESTO

L’ASL n.1 di Venosa : Profilo

Il territorio dell’ASL n. 1 della Regione Basilicata conta 98661 residenti, ripartiti in 19 comuni,
poco più del 50% degli stessi è dislocato in 4 grandi cittadine (con popolazione superiore ai 10.000
abitanti), il resto è disseminato nei restanti comuni, 13 dei quali con popolazione inferiore a 4000
abitanti.
I dati sulla speranza di vita alla nascita evidenziano una vita più lunga per le donne e una stabilità
per ambo i sessi negli 98-99-2000.

speranza di vita alla nascita

Anni Maschi Femmine

1998 76,0 81,7
1999 76,9 81,7
2000 (*) 77,0 82,2

(*) dati stimati

Fonte : ISTAT

Il numero dei morti nel corso degli anni 97-98-99-2000 è quasi immutato. La percentuale di morti
per tumore, ad eccezione dell’anno 99 (17,12%), varia di poco nel corso degli ultimi anni. In
particolare nell’anno ’98 il numero dei morti per tumore nell’ASL risulta essere al di sotto della
percentuale della Regione Basilicata (ultimo dato regionale pubblicato dall’ISTAT) (ASL n. 1:
21,55 ; Regione : 23,5).

n. morti in totale e per patologia tumorale

N. MORTI PER TUMORE

N. MORTI MASCHI FEMMINE TOTALE % SUL
TOT.MORTI
1997 952 100 73 173 18,17
1998 965 128 80 208 21,55
1999 923 86 72 158 17,12
2000 926 115 72 187 20,19

Fonte : Osservatorio epidemiologico regionale

Anno 2000 dato provvisorio
 5

Nel 2001 il numero dei cittadini residenti affetti da patologia tumorale, esenti da ticket è pari a 651
e rappresenta il 6,31% degli esenti per patologia e il 5,21 di tutte le esenzioni rilasciate dall’ASL

n. esenti per patologia tumorale

esenti per patologia tumorale 651

totale esenti per patologia 10310
% esenti per patologia tumorale/totale esenti per
patologia 6,31
Totale esenti * (sono esclusi gli esenti per
reddito) 12480
% esenti per patologia tumorale/totale esenti 5,21
*esenti per : invalidità civile, invalidità per servizio, invalidità di guerra,
sordomuti, ciechi assoluti, ciechi con residuo, minori impossibilitati ad attività normali,
tossicodipendenti.

Il costo sostenuto dal SSN, nell’anno 2001, per protesi, a favore dei residenti dell’ASL n.1, è pari a
6640,441 euro. Le protesi mammarie e i relativi costi rappresentano poco meno dell’80% di tutte le
protesi consegnate ai pazienti oncologici residenti nell’ASL n.1 e dei connessi costi totali.

protesi forniti a pazienti oncologici riconosciuti invalidi

n. Costo v.%
protesi siliconate della mammella
19
5296,421 79,77
Laringofano 1 250,02 3,77
2 1,19
cannule tracheali 79,68
Sollevatore 1 549,51 8,28
Letto ortopedico 1 464,81 6,99
Totale 24 6640,441 100

Il costo sostenuto dal SSN per gli ausili (cateteri, placche,buste ecc.) per i residenti dell’ASL n.1,
nell’anno 2001, è pari a 959.000 euro, il 5,7 % ( 54909,58 euro) dello stesso è stato effettuato a
favore dei pazienti oncologici.
 6

I DRG oncologici dei residenti nell’ASL n.1 (tabb. 1a-1b)

I dati di ricoveri relativi ai DRG degli anni 2000-2001, comprensivi di mobilità passiva intra
ed extraregionale (dati provvisori per il 2001), evidenziano un lieve calo di ricoveri nell’ultimo
anno pari a –0,13 dovuti a neoplasie più svariate per tipologia, sede, istologia, ecc. una
diminuizione di ricoveri per 1000 abitanti (da 22,71 per mille si passa al 22,34 per mille) e un
contrazione del 5% di ricoveri per leucemie, alterazioni mieloproliferative-disturbi del sistema
reticolo endoteliale immunitario sul totale dei ricoveri oncologici.
l’analisi dei DRG negli anni 2000/2001 evidenzia una tendenza a favore della migrazione
sanitaria da parte dei pazienti oncologici (sia per terapie chirurgiche che mediche e radioterapiche),
verso le altre regioni, anche se nel 2001 si intravede un lieve miglioramento a favore delle strutture
dell’ASL1. Il DRG relativo alla chemioterapia è il più frequente; l’analisi dettagliata di questo dato
fa notare un calo del numero di tali prestazioni nel 2001, si passa da 1154 dell’anno 2000, a 876 del
2001.
Le prestazioni che più frequentemente sono erogate nell’ASL 1 sono quelle relative ai DRG
: 203, 319, 173, 318, la loro frequenza rimane costante nei due anni considerati.
La gran parte dei DRG oncologici non sono garantiti nell’ASL n.1, i più noti sono DRG 307,
306, 337, 10, 492, 411, 409, 410.
La presenza del CROB nel territorio USL 1 contribuisce a diminuire la mobilità ospedaliera,
poichè assicura anche le prestazioni oncologiche ambulatoriali di radioterapia e di chemioterapia.
Si avverte la necessità di trovare un’azione integrata, sequenziale e ben codificata che deve
prevedere il coinvolgimento di molteplici professionalità, per consentire ai pazienti affetti da cancro
di potersi avvalere totalmente delle prestazioni oncologiche che il territorio dell’ASL offre a partire
dalla diagnosi precoce fino al trattamento,
Sono in atto gli screenig cervico-uterino, mammario e di prossima attuazione quello colo-
rettale.

n. ricoveri oncologici dei residenti nell’ASL n.1 – anni 2000-2001

Variazione
2000 % 2001 % %
2001/2000
n. ricoveri fuori regione 732 28,9 673 30,53 -8,06
n. ricoveri in regione 1450 57,24 1192 54,08 -17,79
n. ricoveri in ASL 351 13,86 339 15,39 -3,42
totale ricoveri residenti ASL n.1 2533 100 2204 100 -12,99
 7

..........dalla diagnosi alla terapia

Il cittadino residente nell’ASL n.1, affetto da patologia oncologica, dopo aver consultato il
medico curante e il medico specialista, può rivolgersi presso il P.O.U. per la diagnosi di alcuni
tumori, effettuare interventi chirurgici e i relativi controlli se la patologia tumorale non necessita di
chemio o radio terapia. In caso di remore legate a problemi culturali e sociali e indipendentemente
dalla successiva terapia, il cittadino può rivolgersi direttamente presso ospedali regionali o
extraregionali.
Per le patologie oncologiche che non possono essere curate nel P.O.U. il cittadino si
rivolge presso ospedali regionale ed extaregionali
Il tramite tra la struttura ospedaliera in cui è diagnosticata e curata la patologia tumorale e
il cittadino è assicurata dal medico curante, che segnala all’ADI il paziente in fase terminale o di
cronicità della patologia.
 8

logigramma
Il percorso ospedaliero del malato oncologico residente nell’ASL n.1

Medico
curante

Medico
specialista

In Ospedale, P.O.U.
regione quale? -stadiazione
-stadiazione -programma
-programma terapeutico
terapeutico -terapie
-terapie Fuori
regione
stadiazione
-programma
terapeutico
-terapie

dimissione

Follow up

ADI
hospice
 9

L’assistenza ai pazienti oncologici in ADI : modalità di erogazione

L’assistenza domiciliare integrata (ADI) nell’ASL n. 1 di Venosa assicura l’assistenza a

pazienti oncologici in fase terminale, non autosufficienti e a pazienti cronicizzati .
La modalità di erogazione dell’assistenza per ciascun paziente in carico è stabilita
dall’équipe ADI composta dal case manager (coordinatore del gruppo) dal medico curante del
paziente, dal responsabile del medico di valutazione gariatrica (UV), dall’oncologo, dallo psicologo
(dall’anno 2002), dal palliativista anche se non sempre in maniera collegiale.
A valutazione effettuata si procede a mettere a punto il piano individualizzato di trattamento
in cui vengono definiti il tempo settimanale di assistenza, le prestazioni (mediche, infermieristiche,
riabilitative, la fornitura di ausili, di presidi sanitari e farmaci), gli interventi assistenziali (servizio
lavanderia, fornitura pasti a domicilio,l’intervento del volontariato) da erogare, le verifiche e la
presumibile durata del trattamento.
L’assistenza infermieristica e riabilitativa, da luglio 2001, è stata affidata ad una cooperativa,
nel primo semestre è stata gestita direttamente dall’ASL avvalendosi di personale infermieristico e
di rabilitazione incaricato a tempo determinato.
In ambedue i semestri dell’anno 2001 i farmaci sono stati dispensati dalla farmacia del
P.O.U. – sede di Venosa. Il rifornimento di farmaci è stato a carico della cooperativa, la quale ha
provveduto, tramite i propri infermieri, alla dispensa di farmaci per ciascun paziente .
La segnalazione all’ADI è effettuata tramite apposita scheda compilata esclusivamente dal
medico curante del paziente su indicazione dello stesso medico curante, del medico ospedaliero
all’atto della dimissione, dei familiari dell’assistito, delle associazioni di volontariato, dei servizi
sociali.
Le segnalazioni pervengono al Centro di coordinamento delle cure domiciliari (Ufficio
ADI) che provvede successivamente ad indirizzarle alla unità di valutazione del distretto (nell’ASL
ne sono previste due, è in funzione una per l’intera ASL), per la valutazione del caso.
Le segnalazioni sono esaminate secondo l’ordine cronologico di arrivo con diritto di
precedenza per i pazienti terminali e/o in fase critica,ovvero affetto da patologia non più soggetto a
terapia specifica e con un “performance status” secondo la scala di Karnofsky uguale o inferiore a
40.
Il coordinamento delle attività domiciliari per il proprio paziente e il medico curante che si
preoccupa di verificare che la cartella clinica domiciliare del paziente sia sempre aggiornata e
correttamente compilata.
Al fine di pervenire il ricorso a forme di assistenza più complesse (ricovero, ADI) è stata
istituita l’ADP con il fine di assicurare la presenza programmata del medico di medicina generale
al domicilio del paziente impossibilitato a raggiungere l’ambulatorio.
Nell’accordo aziendale per le cure domiciliari tra l’ASL n. 1 e i medici di medicina generale,
siglato nel novembre 2001, è stato stabilito che un’apposita commissione (formata da medici e
responsabili dei servizi infermieristici e riabilitativi dell’ADI, nonchè da due medici di libera
scelta), metta a punto almeno tre specifici percorsi terapeutici e riabilitativi per patologie e
situazioni più frequenti tra i pazienti ammessi alle cure a domicilio (B.C.P.A. , cardiopatia
congestizia, piaghe da decubito) al fine di migliorare l’appropriatezza delle prestazioni anche da
parte dei medici di medicina generale per la funzione di filtro che gli stessi hanno nell’accesso
all’ADI .
Sono stati, altresì, individuati nell’accordo di cui trattasi tre livelli di ADI, a bassa , a media
e ad alta intensità sanitaria.
Allo stato attuale è stato approntato il protocollo per la gestione delle cure da decubito.
La direttiva vincolante regionale per l’assistenza ai malati in fase critica prevede l’assistenza
corretta al malato neoplastico, in particolar modo al proprio domicilio, per controllare il dolore,
curare l’aspetto psicologico,sociale e spirituale non solo dell’ammalato, ma dell’intero nucleo
 10

familiare , al fine di mantenere e/o migliorare la qualità della vita di persone affette da una malattia
inguaribile.
Gli obiettivi specifici della direttiva sono finalizzati, tra l’altro, a fornire cure palliative per
prevenire il dolore, laddove non è più giustificabile altro intervento terapeutico.
La deliberazione di giunta regionale dell’ottobre 2000 prevede la realizzazione di tre
Hospice in tutto il territorio regionale, presso il CROB (Centro di riferimento oncologico regionale
per la cura dei tumori), presso l’azienda ospedaliera S. Carlo e presso l’ospedale di Matera e allo
stato attuale non sono stati resi operativi. Nel territorio dell’ASL n.1 (Rionero in Vulture) è ubicato
il CROB al cui interno sono previsti 8 posti letto di hospice.
 11

logigramma
L’assistenza del paziente oncologico in ADI

Medico
ospedaliero

CURANTE
familiari
ADI
Associazione
di
MEDICO
volontariato

Servizi
sociali

Unità di
valutazione

Trattamenti
sanitari a decesso
domicilio

Affido a
Dimissione parenti
Dall’ADI

Ricovero in
ospedale

Dimissione
ospedaliera
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Lineamenti del paziente oncologico in carico all’ADI (tabb. 2a-2b-2c)

I pazienti oncologici in carico all’ADI nel 2001 sono 108 e rappresentano il 16,09 % di tutti i
cittadini esenti ticket per patologia oncologica.

L’età dei pazienti maggiormente presente in ADI appartiene alla fascia di età 65- 84 anni e
costituisce il 63,4 % di tutti i pazienti in carico .

età pazienti oncologici in ADI – anno 2001

uguale e 1 0,93
inferiore a 29
30-34 0 0,00
35-39 1 0,93
40-44 1 0,93
45-49 3 2,78
50-54 4 3,70
55-59 7 6,48
60-64 9 8,33
65-69 13 12,04
70-74 19 17,59
75-79 18 16,67
80-84 19 17,59
85-89 10 9,26
90-94 2 1,85
95 e oltre 1 0,93
Totale 108 100,00

Il 50% dei pazienti oncologici non sono malati terminali perchè in carico all’ADI per periodi
superiori ai sei mesi. (Il periodo terminale, secondo l’OMS, è tale se compreso tra tre e sei mesi).
Anche il numero medio degli accessi dei medici di medicina generale per i pazienti in carico
all’ADI pari a 7, risulta inferiore al numero degli accessi previsti, dall’accordo aziendale tra
l’azienda e i medici di medicina generale, in numero di 10 per i malati terminali ad alta intensità
sanitaria.

n. giorni in carico dei pazienti oncologici in ADI anno 2001

n.° giorni in v.a. v.%.

carico
<=30 25 23,15
31-60 31 28,71
Oltre 60 52 48,14
totale 108 100
 13

Dal confronto i dati dei pazienti in carico all’ADI per il 2001 e gli standard assistenziali minimi
tendenziali per assistito, previsti dal progetto obiettivo (P.O) dell’ADI, si evidenzia quanto segue:
- il 25,9% dei pazienti hanno usufruito dell’assistenza infermieristica al di sotto dello standard.
Sono state prese a base le ore di assistenza infermieristica del 2° semestre 2001, per la presenza di
ore effettivamente erogate;
- il 53,7% dei pazienti hanno usufruito di un numero di prestazioni specialistiche mediche al di sotto
dello standard;
-l’80,55% dei pazienti hanno usufruito di un numero accessi da parte dei medici di medicina
generale inferiore allo standard.
Il confronto con le ore di assistenza riabilitativa previste dal P.O. non è possibile effettuarlo per la
mancanza di ore a disposizione. Il personale di fisioterapia non è remunerato sulla base delle ore
effettuate, ma secondo il numero e la tipologia delle prestazioni effettuate, previste dal decreto
legislativo del 1996.

Il 7,4% dei pazienti oncologici in ADI si dimette volontariamente perchè assistito dai propri
familiari e il 6,48% non usufruisce di assistenza infermieristica, ma solo di accessi del medico
curante, di prestazioni specialistiche e solo due di loro anche di prestazioni di fisiochinesiterapia ,
di ausili di incontinenza e di protesi. Tutti i pazienti oncologici in carico hanno usufruito delle
prestazioni a domicilio da parte del proprio medico curante e di specialisti ospedalieri. Non tutti i
pazienti hanno effettuato le terapie fisiche (12%). Nel 2° semestre 2001, il periodo che intercorre
tra la presa in carico da parte dell’ADI e l’affido alla cooperativa per l’assistenza infermieristica
sono stati effettuati le valutazioni per l’individuazione del piano di trattamento da parte del
personale addetto al coordinamento e gli accessi dei medici curanti. Le ore di assistenza
infermieristica in media per ciascun paziente sono state pari a 41, il numero medio degli accessi
degli specialisti ospedalieri di 1,25.

Le patologie oncologiche presenti in ADI in ordine di frequenza sono rappresentate maggiormente

dal tumore al polmone(15,74%), al colon (12,04),dal tumore gastrico(10,19%) e dal tumore alla
vescica(8,33%). Seguono altri con frequenze inferiori.

Patologie oncologiche in carico all’ADI -anno 2001

v.a. v.%
153 Tumori maligni del colon 13 12,04
154 Tumori maligni del retto,della giunzione 4 3,70
rettosigmoidea e dell’ano
211 Tumori benigni di altre parti dell’apparato 0 0,00
digerente
162 Tumori maligni della trachea, dei bronchi e 17 15,74
dei polmoni
155 Tumori maligni del fegato e dei dotti 7 6,48
biliari intraepatici
185 Tumori maligni della prostata 10 9,26
151 Tumori maligni dello stomaco 11 10,19
159 Tumori maligni di altre e mal definite sedi 3 2,78
dell’apparato digerente e del peritoneo
191 Tumori maligni dell’encefalo 4 3,70
 14

147 Tumori maligni del rinofaringe 1 0,93

156 Tumori maligni della vescichetta biliare e 1 0,93
dei dotti biliari extraepatici
150 Tumori maligni dell’esofago 1 0,93
174 Tumori maligni della mammella della 6 5,56
donna
157 Tumori maligni del pancreas 4 3,70
194 Tumori maligni delle altre ghiandole 1 0,93
endocrine e strutture connesse
179 Tumori maligni dell’utero, parte non 5 4,63
specificata
188 Tumori maligni della vescica 9 8,33
171 Tumori maligni del connettivo e di altri 1 0,93
tessuti molli
173 Altri tumori della pelle 1 0,93
203 Mieloma multiplo e tumori 2 1,85
immunoproliferativi
157 Tumori maligni del pancreas 4 3,70
191 Tumori maligni dell’encefalo 2 1,85
146 Tumori maligni dell’orofaringe 1 0,85
108 100
 15

Costi del paziente oncologico in carico all’ADI (tab.3a-3b-3c)

I costi sostenuti dall’ADI per i pazienti oncologici nell’anno 2001 sono stati di 159670 euro.
Per l’assistenza infermieristica è stato speso il 45,99% del totale dei costi, per i consumi
farmaceutici il 10,07%.
La spesa farmaceutica nel 2° semestre risulta quasi triplicata rispetto al 1° semestre pur non
essendo aumentato il costo unitario di ciascun prodotto farmaceutico.
La differenza è senz’altro addebitabile al fatto che nel 2° semestre i consumi si riferiscono
al periodo di effettivo affido del paziente alla cooperativa, che è sempre inferiore al periodo in cui
lo stesso è preso in carico dall’ADI .
I costi dei consumi farmaceutici del 1° semestre sono stati calcolati sulla base delle giornate
in carico all’ADI, non potendo distinguere il periodo di affido all’infermiere per la mancanza delle
cartelle cliniche domiciliari relative al 1° semestre 2001.
La tabella sintetica dei costi dei pazienti oncologici in ADI evidenzia che il 18% dei costi
totali sono sostenuti dall’ASL per il personale dipendente addetto al coordinamento dell’attività
dell’ADI, (attività a part-time dei medici, infermieri, fisioterapisti, assistente sociale).
Il costo degli accessi da parte dei medici curanti è dell’8%, degli ausili di incontinenza del
7%. Il costo delle prestazioni specialistiche, delle prestazioni fisioterapia e dell’ammortamento
delle protesi incidono rispettivamente in quantità inferiori al 5%.
E’ possibile rilevare alcuni indicatori di costo che indicano, pur con i limiti evidenziati,
l’unità media di costo per ciascun paziente oncologico in ADI, al fine di poter meglio orientare le
scelte della Direzione strategica nell’assegnazione di budget e nella eventuale ridefinizione del
servizio.
Il costo medio per paziente oncologico in carico all’ADI è pari a 1478,42 euro, seguono in
ordine di frequenza il costo medio per paziente dell’assistenza infermieristica pari a 679,96 euro,
dei consumi farmaceutici di 148,9 euro, degli accessi dei medici di medicina generale di 126,88
euro e degli ausili di incontinenza di 107,33 euro. I restanti costi, ad eccezione del costo di
coordinamento che incide su ciascun paziente in media nella misura di 275,51 euro, sono al di sotto
di 100 euro per paziente.

Scheda sintetica dei costi anno 2001

importo in euro v.%

costo assistenza infermieristica 73436,59 45,99

costo accessi MMG 13703,00 8,58

costo prestazioni specialistiche 4699,20 2,94

costo consumi farmaceutici 16084,66 10,07

costo FKT 7083,80 4,44

costo ausili di incontinenza 11592,00 7,26

costo ammortamento protesi 3315,57 2,08

costi del personale addetto al
coordinamento dell'ADI 29755,13 18,64

Totale 159.670 100,00

 16

costo medio per paziente

importo in euro costo medio per paziente

costo assistenza infermieristica 73436,59 679,97

costo accessi MMG 13703,00 126,88

costo prestazioni specialistiche 4699,20 43,51

costo consumi farmaceutici 16084,66 148,93

costo FKT 7083,80 65,59

costo ausili di incontinenza 11592,00 107,33

costo ammortamento protesi 3315,57 30,70

costi del personale addetto al
coordinamento dell'ADI 29755,13 275,51

Totale 159.670 1478,43

 17

Ricoveri ospedalieri dei pazienti in carico all’ADI nell’anno 2001 (tabb.4a-4b)

I ricoveri effettuati nel corso dell’anno 2001 da pazienti oncologici in ADI prima che
fossero in carica all’assistenza integrativa domiciliare o nel periodo immediatamente successivo
sono stati 217.
I pazienti che hanno interrotto il trattamento ADI per il ricovero ospedaliero sono stati 10,
alcuni di questi ne hanno effettuati più di uno nel corso dell’anno.
Dalla sottostante tabella si evince che i ricoveri dei pazienti oncologici in ADI sono stati
effettuati in parti uguali nel P.O.U., in regione e fuori regione. Dall’analisi congiunta delle tabelle
dei ricoveri dei residenti nell’ASL n.1 relativamente ai DRG oncologici, e dei DRG relativi ai
ricoveri dei pazienti in ADI si evince che questi ultimi si ricoverano in misura maggiore presso le
sedi del P.O.U. e in quantità minore presso gli altri ospedali della regione.

n. ricoveri v.% Giornate di DM

degenza (degenza
media)

ricoveri in 74 34,12 751 10,14

ASL
ricoveri in 72 33,17 522 7,25
regione-fuori
ASL
ricoveri fuori 71 32,71 515 7,25
regione
totale 217 100 1788 8,23

La degenza media dei pazienti in ADI ricoverati presso il P.O.U. è di circa 3 giorni più
lunga della degenza media dei ricoveri effettuati in regione e fuori regione.
Dall’analisi dei DRG dei ricoveri dei pazienti in ADI si rileva che i ricoveri effettuati sono
stati quasi sempre determinati da problematiche e complicanze correlate alla patologia oncologica
di base.
 18

METODO

Il titolo del presente project work ha subito notevoli cambiamenti in corso di attuazione .
Inizialmente l’interesse del gruppo si è incentrato sul percorso del paziente oncologico, residente
nell’ASL n.1, attraverso i servizi alternativi al ricovero ordinario: day hospital, day service.
La delibera di organizzazione dell’attività di day service è allo stato attuale sottoposta al
controllo regionale e nelle tre sedi del P.O.U. non esiste attività di day service per pazienti
oncologici.
Il settore aziendale che necessità di maggiore attenzione per la presenza di malati oncologici
è l’ADI. Pertanto, dopo aver tracciato il profilo dell’ASL n.1 l’attenzione del gruppo si è focalizzata
sulla conoscenza reale dei malati oncologici e sul loro percorso all’interno dei servizi aziendali con
il fine di migliorarli.
L’individuazione del profilo dell’ASL n.1 ha messo in evidenza l’entità del numero dei
cittadini con prolemi oncologici nel territorio dell’ASL n.1 rilevando presso i distretti sanitari di
base il numero di cittadini esenti per patologia tumorale. Successivamente si sono rilevati i morti
per patologia tumorale nell’asl n.1 e recuperati presso l’ISTAT dati inerenti la speranza di vita della
popolazione regionale degli ultimi anni per capire se vi é coerenza tra tali dati e i morti per tumore
in Basilicata (i dati regionali sono gli unici dati rilevabili presso l’ISTAT).
Sono stati altresì, reperiti presso i distretti sanitari di base il numero, le tipologie e i costi
degli ausili tecnici e delle protesi consegnate ai pazienti oncologici che hanno subito interventi
chirurgici demolitivi.
Per quanto attiene i dati di mortalità va segnalato che ad oggi l’osservatorio epidemiologico
regionale non è in grado di fornire il numero preciso dei morti distinto per causa di morte poichè,
non possedendo ancora i dati di mortalità di tutte aziende sanitarie regionali, non può effettuare i
necessari “controlli di qualità” finalizzati anche ad eliminare dati uguali trasmessi
contemporaneamente dall’ASL in cui è avvenuto il decesso e dall’ASL in cui è stato
successivamente riportato. L’anno meno completo è il 2000.
Un successivo momento, non da meno importante per la definizione del profilo dell’azienda,
è stato quello di conoscere i dati relativi ai ricoveri ospedalieri dei residenti in questa ASL. Il
servizio regionale di gestione risorse e controllo direzionale ha fornito i DRG relativi ai residenti,
ricoverati presso il P.O.U., negli ospedali regionali ed extraregionali. Gli stessi dati hanno messo in
evidenza che in tutti gli ospedali sia regionali che extraregionali ci sono stati negli anni 2000/2001
un numero irrisorio di deceduti oncologici. Quasi tutti sono deceduti a domicilio. Non risulta che ci
siano stati ricoverati presso hospice fuori regione (in regione non sono ancora avviati).
L’ADI copre tutti i servizi assistenziali territoriali per i malati oncologici, non esiste nel
territorio di cui trattasi assistenza infermieristica domiciliare in maniera disinta e separata dall’ADI .
L’interesse quindi si sposta sulla necessità di capire quanto costa all’ASL n.1 l’assistenza in
ADI del malato oncologico terminale e se tutti i pazienti oncologici in ADI sono terminali o meno.
L’analisi dei dati (data di ammissione, di dimissione, di consumi, costi , ecc.) concernente i
pazienti oncologici in ADI è stato il punto di partenza per conoscere la modalità di erogazione
dell’assistenza a domicilio per i pazienti di cui trattasi. Il secondo semestre del 2001 è il periodo
dell’anno in cui è possibile recuperare tutte le tipologie di consumi e quindi dei costi dell’assistenza
infermierista e dei consumi di farmaci, ad eccezione dei consumi di farmaci erogate dalle farmacie
territoriali (morfina e simili), utilizzati principalmente per cure palliative. I costi unitari dei singoli
prodotti farmaceutici del 2001 sono stati forniti dalla farmacia dell’ospedale di Venosa , i consumi
dei farmaci dalla cooperativa.
I farmaci sono forniti dalla farmacia dell’ospedale di Venosa direttamente alla cooperativa a
cui è stata affidata l’assistenza infermieristica per i pazienti in carico all’ADI.
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Per l’intero anno si conoscono gli accessi e i relativi costi dei medici di medicina generale,
degli specialisti ospedalieri e dei fisioterapisti, quest’ultimi pagati a prestazione sulla base del
tariffario delle prestazioni specialistiche del ‘ 96.
Per il 1° semestre manca presso la sede dell’ADI la quasi totalità delle cartelle cliniche
domiciliari (comprendente anche i piani di trattamento individuale) dei pazienti in carico al primo
semestre (ne sono presenti solo 8), poichè mai pervenute dal domicilio dei pazienti dopo il decesso
o la dimissione volontaria.
Per recuperare i costi del 1° semestre si sono presi a base i pazienti con il medesimo carico
assistenziale (infermieristico e di consumi farmaceutici) in carico al 2° semestre e calcolato in
proporzione i costi relativi all’assistenza infermieristica e ai consumi farmaceutici, solo dopo aver
verificato che i pazienti in carico non avessero effettuato solo fisioterapia o accessi da parte del
medico curante e del medico specialista nel 1° semestre.
Per conoscere i pazienti con il medesimo carico assistenziale si è fatto riferimento alla
memoria del personale infermieristico e di riabilitazione (case manager) addetto al coordinamento
che sin dall’inizio dell’attività è stato presente in ADI e ricorda la totalità dei pazienti oncologici.
Detto personale preposto alla messa a punto del piano di trattamento individuale per ciascun
paziente insieme al medico dell’ADI e al medico di base, ha classificato senza difficoltà i pazienti
in alta-media e bassa assistenza.
Successivamente per ogni paziente appartenente a ciascuna tipologia di assistenza sono stati
calcolati le ore di assistenza infermieristica e i costi infermieristici e farmaceutici, in proporzione ai
costi di un paziente tipo, maggiormente rappresentante la medesima peculiarità di assistenza, in
carico al 2° semestre. Si è ipotizzato che il carico assistenziale e i relativi cosumi, all’interno di ogni
classe, fossero stati costanti per tutto il periodo di affido all’ADI.
Non è stato possibile calcolare, per la mancanza di cartelle cliniche domiciliari relativamente
ai pazienti in carico nel 1° semestre 2001, il costo di ammortamento delle protesi e ausili tecnici,
relativamente al prestato d’uso. Altresì difficile è stato individuare i costi di alcuni farmaci (morfina
e farmaci simili) distribuiti direttamente dalle farmacie esterne, a causa di alcune restistenze
manifestate dal sindacato di categoria dei farmacisti territoriali.
Il costo orario dell’assistenza infermieristica è stato calcolato prendendo a base il costo
orario degli infermieri incaricati a tempo determinato presso l’ASL, fornito dall’unità operativa del
personale. Ci sono stati casi in cui i pazienti in carico al 1° semestre sono stati seguiti anche nel
secondo fino alla fine dell’incarico dell’infermiere.
Per il calcolo delle ore di assistenza infermieristica e dei costi dei pazienti in carico a cavallo
dei due semestre si sono presi a base i costi del 2° semestre 2001 e calcolati in proporzione i costi e
le ore infermieristiche per il 1° semestre.
I costi del personale medico ( a part-time presso l’ADI), infermieristico (relativamente al
periodo di attività presso l’ADI) e di riabilitazione addetto al coordinamento dell’attività ADI è
stato suddiviso per il numero dei pazienti in carico all’ADI in parti uguali e moltiplicato per il
numero dei pazienti oncologici.
Infine il confronto con gli standard assistenziali minimi tendenziali per assistito in media
annuale previsti dal progetto obiettivo nazionale dell’ADI è stato effettuato per quanto attiene
l’assistenza infermieristica, considerando le ore di assistenza infermieristica effettivamente erogate
nel 2° semestre (non considerando le ore di assistenza infermieristica del 1° semestre ricavate
secondo la procedura precedentemente illustrata). Sono stati calcolati i giorni di affido alla
cooperativa e la media giornaliera di assistenza infermieristica prevista dallo standard del progetto
obiettivo nazionale dell’ADI; successivamente è stata calcolata la distanza dallo standard,
confrontando l’assistenza infermieristica erogata dalla cooperativa e l’assistenza prevista dallo
standard e calcolata la percentuale di pazienti con assistenza infermieristica al di sotto dello
standard nazionale.
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In modo similare si sono effettuati i confronti tra gli accessi dei medici di medicina generale e
le prestazioni specialistiche effettuate, con il numero degli accessi dei medici di medicina generale e
delle prestazioni specialistiche previste dallo standard. Il periodo considerato è l’intero anno 2001.

CONSIDERAZIONI E RISULTATI CONSEGUITI

Proposte e suggerimenti

Il project work ha messo in luce aspetti positivi e criticità dell’attività territoriale di

assistenza ai malati oncologici, nonchè il grado di collaborazione degli operatori assegnati a
differenti servizi, non tralasciando di evidenziare il percorso seguito dai malati oncologici negli
ospedali.
L’analisi dei dati evidenzia che i pazienti oncologici in carico all’ADI nel 2001 non sono
tutti terminali (50%), ma anche cronici e non abbisognevoli di un’assistenza di alta intensità
sanitaria.
Avviare un’azione di filtro adeguata che prenda avvio già nel momento in cui il malato è in
ospedale diventa momento essenziale per un’adeguata azione di filtro del medico curante, preposto
alla segnalazione all’ADI.
Pertanto, è essenziale prevedere raccordi tra i servizi territoriali aziendali e il CROB-
S.Carlo-ospedali del P.O.U. che permettano una comunicazione bilaterale (territorio/ospedali-
ospedali/territorio) finalizzata a creare azioni comuni che non si disperdano tra i “mille rivoli
organizzativi”, ma che, mettano a punto specifiche performance finalizzate ad un efficiente azione
di filtro.
La creazione di un anello di congiunzione tra i medici di medicina generale (MMG) e le
strutture regionali preposte alla cura dei tumori, in particolare con il CROB, situato nel territorio
dell’ASL n.1, è fondamentale per stabilire e concordare in maniera congiunta , CROB-MMG, il
programma terapeutico da seguire a domicilio, già nella fase di dimissione del paziente e optare di
ricorrere all’ausilio di specialisti (oncologi, terapisti del dolore, chirurghi,internisti,ecc) nei casi di
effettiva necessità e per la gestione di metodiche superspecialistiche (cateteriepidurali,accessi
venosi centrali, ecc.).
Per rendere concreta l’attività di congiunzione si suggerisce di costituire una commissione
oncologica formata da operatori del CROB, dell’ASL e MMG con il fine di mettere a punto
specifici protocolli atti garantire una più appropriata ed efficiente assistenza territoriale al malato
oncologico.
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Convolgimento/soddisfazione degli operatori

Gli operatori dell’ADI e della cooperativa che assicura, per conto dell’ASL l’assistenza
infermieristica, inizialmente poco partecipi, hanno sviluppato nel corso del project work un
notevole spirito collaborativo, tanto da sentirsi parte attiva del progetto.
In particolare si ringrazia una operatrice fisioterapista che ha fatto da “ponte” tra l’ADI, la
cooperativa e il gruppo fornendo tutto quanto era necessario per addivenire ad una conoscenza
puntuale della tipologia di assistenza erogata in ADI e dei costi sostenuti per ciascun paziente
oncologico (consumi farmaceutici, ore di assistenza infermieristica, n.accesso dei medici ,ecc.).
La presente analisi rappresenta il punto di partenza e pone le basi per successive analisi negli
anni a venire.
Altro aspetto positivo che merita di essere posto all’attenzione dei lettori e delle parti
interessate è l’aver reso “visibile” problemi latenti sottesi all’erogazione dell’assistenza
domiciliare.
I consumi farmaceutici mai trasmessi prima d’ora, dalla cooperativa all’ADI, saranno inviati
mensilmente e per ciascun paziente in carico.
La realizzazione del p.w. ha quindi fatto sì che ponessero le basi per effettuare incontri
periodici tra la cooperativa e il servizio ADI dell’ASL .

Attività non soggette a monitoraggio, date per scontato, sono emerse nella loro totalità e
portate a conoscenza dei servizi che ruotano attorno all’assistenza domiciliare integrata.
Alla luce di quanto sopra evidenziato si può affermare che il debito informativo verso
l’èquipe ADI per la messa a punto del presente project work è stato soddisfatto.