DEMANDE

D'AUTORISATION D'ABSENCE
Année scolaire 2019-2020
A déposer 72h avant la date de l’absence demandée au Secrétariat de Direction pour validation

NOM : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRENOM : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 sollicite l'autorisation de s'absenter

 n'a pas pu assurer son service

DATE : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MOTIF :
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PROPOSITION DE REMPLACEMENT :
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Date(s): ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Heure(s) : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fait à Evreux, le --------------------------------------------

Signature du Professeur

Décision de Mme la Proviseur Adjointe :

 ACCORDE

 REFUSE
Evreux, le

La Proviseur Adjointe,

E. HEMARD