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NOTIONS DE PNEUMOLOGIE

ET DESCRIPTION

PRATIQUE EN

RÉÉDUCATION RESPIRATOIRE
DU

SUJET ADULTE

François DEBSI
Masseur kinésithérapeute DU en rééducation pneumologique et cardiaque
CH Le Mans
NOTIONS DE PNEUMOLOGIE
UTILES À LA RÉÉDUCATION RESPIRATOIRE
DU
SUJET ADULTE

A . LA RESPIRATION page

1 . La définition 4
2 . Les stades de la respiration 4
3 . L’appareil de la ventilation pulmonaire 5

En conséquence, pour la rééducation respiratoire

B . LA VENTILATION THORACO – PULMONAIRE


I . LA COMMANDE VENTILATOIRE
1 . Les zones de contrôle 6
2 . Le tronc cérébral 6
3 . Les capteurs 7
4 . Les effecteurs 8

En conséquence, pour la rééducation respiratoire

II . LES TEMPS DE LA VENTILATION


1 . L'inspiration 9
2 . L’expiration 9
3 . La configuration anatomique 9

En conséquence, pour la rééducation respiratoire

III . LES MOUVEMENTS


1 . Les articulations thoraciques 10
2 . Les étages costaux 11
3 . Les types de mouvement 12

En conséquence, pour la rééducation respiratoire

IV . LES MODES VENTILATOIRES


1 . La localisation 13
2 . Les orientations ventilatoires 13
3 . La fréquence ventilatoire 14

En conséquence, pour la rééducation respiratoire

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 2


C . LA FONCTION VENTILATOIRE
I . LES VOLUMES
1 . Le volume non mobilisable 15
2 . Les volumes mobilisables 15
3 . Les capacités pulmonaires 15

En conséquence, pour la rééducation respiratoire

II . LA PRESSION
1 . Les différentes pressions 16
2 . La relation pression - volume 16
3 . Les pressions partielles des gaz 17

En conséquence, pour la rééducation respiratoire

III . LE DÉBIT
1 . La différence de pression : ∆P 18
2 . Les résistances : R 18
3 . La courbe débit - volume 19

En conséquence, pour la rééducation respiratoire,

IV . LE RAPPORT VENTILATION - PERFUSION PULMONAIRE


1 . La perfusion pulmonaire 20
2 . La diffusion des gaz 20
3 . L’inégalité entre la perfusion et la ventilation des poumons 21
4 . Les facteurs de modification du rapport V/P 21

En conséquence, pour la rééducation respiratoire

D . LA KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE
1 . Les principes 22
2 . Les moyens 22
3 . Les facteurs physiologiques influençant la rééducation 23
4 . Les facteurs pathologiques influençant la rééducation 23

E . CONCLUSION

RÉFÉRENCES

BASIC KNOWLEDGE OF PNEUMOLOGY USED IN RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY

QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE : TRAVAUX PRATIQUES 27 (nouvelle pagination 0 à 83)


A . LA RESPIRATION (1)

1 . La définition
La respiration se détermine comme les mouvements des composants de l’air dans l’organisme.
Plus précisément, c’est l’ensemble des phénomènes qui permettent à l’organisme :
. de puiser dans le milieu ambiant l’oxygène exigé par le métabolisme et de le fournir à chaque
cellule
. de créer de l’énergie
. d’enlever de chaque cellule le gaz carbonique produit par le métabolisme et de le rejeter
dans le milieu ambiant.
La respiration est en fait une fonction à destinée cellulaire finalisée par trois étapes :
. une étape ventilatoire
. une étape circulatoire
. une étape tissulaire (cellulaire).

les étapes de la respiration

2 . Les stades de la respiration (2)


L'absorption de l'oxygène et le rejet du dioxyde de carbone vont permettre la vie des cellules
humaines.
La « nourriture » cellulaire s’élabore en quatre stades :
- celui de la ventilation pulmonaire
- celui du passage des gaz au travers de la membrane alvéolo - capillaire
- celui du transport des gaz
- celui de l’acheminement du gaz dans ou hors de la cellule (membrane capillo - cellulaire).
La ventilation au travers des conduits trachéo - broncho - alvéolaires :
. c’est le mouvement d’échange de l’oxygène vers le sang afin qu’il permette les réactions
chimiques de la contraction musculaire et le fonctionnement de tous nos organes
. c’est le mouvement d’évacuation du gaz carbonique rejeté par le sang
. c’est la première étape de la respiration.

3 . L’appareil de la ventilation pulmonaire


Pour aboutir aux échanges gazeux de la manière la plus qualitative possible, la respiration va
utiliser les structures anatomiques de l’appareil ventilatoire avec :
. sa tuyauterie (la voie aérienne supérieure et les bronches)
. ses filtres (les fosses nasales)
. son système épurateur (tapis muco - ciliaire et cellules macrophagiques)
. sa structure spongieuse d’échange (les deux poumons)
. son appareil locomoteur et protecteur (la cage thoracique et ses muscles)

L’appareil de la ventilation pulmonaire

En conséquence, pour la rééducation respiratoire,


le masseur kinésithérapeute a un rôle direct sur la ventilation et un rôle indirect sur la respiration.
Par des techniques particulières, il agit sur tous les éléments de l’appareil ventilatoire dans le but
de rendre l’hématose correcte.
B . LA VENTILATION THORACO - PULMONAIRE
C’est la distribution de l'air dans les poumons

I . LA COMMANDE VENTILATOIRE (3)

Elle se réalise grâce à trois acteurs principaux en concomitance avec des organes connexes (cœur,
système neurovégétatif, rein…).

1 . Les zones de contrôle


* Le cortex - l’hypothalamus
Ils permettent une modification respiratoire pour :
. une inspiration ou une expiration forcée par décision corticale
. un arrêt de la respiration pendant la déglutition ou le vomissement (centre digestif)
. une respiration différente selon les températures, durant le sommeil ou l’effort
. une modification respiratoire selon l’émotion, la frayeur, la douleur.
Ils agissent sur le contrôle émotionnel, volontaire et comportemental.
* Les centres supérieurs du tronc cérébral
Ils envoient de manière rythmique des ordres aux muscles inspirateurs par l’intermédiaire des
nerfs rachidiens qui les incitent à se contracter

Le cortex contrôle le tronc cérébral

2 . Le tronc cérébral
* La zone pontique
De haut en bas, les centres neuronaux sont :
. le centre pneumotaxique pour le contrôle de l’inspiration (inhibition)
. le centre apneustique pour la modulation du centre pneumotaxique (excitation)
. le centre pré - Bötzinger pour la genèse de la ventilation
Ils ajustent la fréquence et l'amplitude des mouvements respiratoires en fonction des besoins de
l'organisme.
Sans eux, la respiration serait saccadée.
Centres respiratoires du tronc cérébral

* La zone bulbaire
. Groupe neuronal antérieur pour une expiration active (demande ventilatoire spécifique,
récupération d’un effort).
. Groupe neuronal postérieur pour un déclenchement périodique intrinsèque de l’inspiration
Ce dernier centre est sous l'influence positive du centre apneustique, lui-même sous influence
négative du centre pneumotaxique.

3 . Les capteurs
* Les chémorécepteurs
Ils en existent deux types :
- les centraux (captation des taux de PCO2 et PH dans le LCR à partir de la face ventrale du
bulbe)
- les périphériques (capteurs des PO2 et PCO2 dans le sang à partir des artères aorte et
carotidienne).
Leur message chimique est conduit par les nerfs d’Héring (aorte) et de Cyon (carotide).
Il détecte . une baisse d'oxygène sanguin (hypoxie)
. une augmentation de CO2 (hypercapnie)
. une acidification du sang (baisse du pH)
Une cellule en activité émet du CO2 mais aussi des H+ qui provoquent l'acidification du sang
(une partie de ces H+ provient de la transformation du CO2 en HCO3-). C'est pourquoi le milieu
veineux est plus acide (PH de 7,38) que le milieu artériel (PH de 7,42).
Dans les situations anormales décrites ci - dessus, survient une hyperventilation (ou inversement
dans les cas contraires...).
* Les mécanorécepteurs
Il en existe trois types :
- les récepteurs des voies aériennes
Les récepteurs du muscle lisse sont sensibles à l’irritation.
Les récepteurs épithéliaux sont sensibles à la distension bronchique.
- les récepteurs alvéolaires
Les récepteurs J (alvéolaires juxta capillaires) sont sensibles à la dilatation des capillaires, à
l’augmentation de la pression interstitielle.
Les récepteurs alvéolaires créent le réflexe de Héring-Breuer qui limite l'étirement excessif des
poumons et raccourcit la phase d'inspiration durant un exercice.
- les récepteurs proprioceptifs de la cage thoracique
Ils sont sensibles à la variation de volume de la paroi thoracique (muscle, tendon, articulation).
. Lors de l'inspiration, des mécanorécepteurs situés au niveau des bronches, des muscles
inspirateurs, des poumons, vont percevoir toute modification du statut physiologique.
Ils vont inhiber le centre nerveux apneustique en cas de nécessité (inhibition de l'inspiration).
. Lors de l'expiration, un réflexe inverse se passe lorsque les mécanorécepteurs perçoivent une
diminution du volume des poumons.

4 . Les effecteurs
Le nerf phrénique stimule le diaphragme et les nerfs intercostaux, les muscles intercostaux.
e
Le nerf vague ou pneumogastrique ou parasympathique de la X paire de nerfs crâniens, mixte,
sur la bronche, stimule le muscle lisse bronchique, contracte l’épithélium et augmente la sécrétion
de mucus.
Les effets provoqués seront :
- une bronchoconstriction et une toux (afférences voies aériennes et épithélium bronchique)
- une ventilation rapide et superficielle
- une apnée lors de stimulation importante
- une modulation de la combinaison entre fréquence respiratoire et volume courant (afférences
des fuseaux neuro - musculaires et des corpuscules de Golgi des muscles ventilatoires).

La commande ventilatoire (et cardiaque)


En conséquence, pour la rééducation respiratoire,
le masseur- kinésithérapeute enseigne la ventilation contrôlée, utilise l’activité ventilatoire
intentionnelle pour son traitement et agit indirectement sur les activités non intentionnelles.

II . LES TEMPS DE LA VENTILATION


Au repos, chaque cycle décrit un temps d'inspiration suivi d’un temps d'expiration (I/E = 1/2).

Inspiration Expiration

1 . L'inspiration
Au repos, elle est provoquée par un appel d'air au niveau des poumons suite à une contraction
d'origine musculaire (essentiellement le diaphragme).

2 . L’expiration
Au repos, elle est la résultante des forces élastiques des poumons qui reviennent à leur volume
initial suite à l'arrêt des contractions musculaires des muscles inspirateurs.
Le poids de la cage thoracique sur les poumons accentue ce phénomène.

3 . La configuration anatomique (4)

* Lors de l’inspiration, la cage thoracique prend du volume.

Le diaphragme se contracte ; les côtes s’écartent, le sternum s’élève en haut et en avant.


Les trois diamètres thoraciques augmentent.
* Lors de l’expiration, la cage thoracique retrouve un volume de repos.

Tout le système se relâche. Les trois diamètres thoraciques diminuent.


En conséquence, pour la rééducation respiratoire,
les amplitudes thoraciques différent selon trois plans lors de l’inspiration ou de l’expiration.
Le masseur - kinésithérapeute doit lier son geste thérapeutique à ce changement fonctionnel.
L’appareil ventilatoire peut être contraint ou peut être en facilitation (rétraction élastique ou
étirement d’un poumon ; empâtement ou décoaptation mineure d’une articulation costo -
vertébrale).
L’analyse visuelle, la perception manuelle permettent au rééducateur d’intervenir par un appui
adapté et/ou incitatif sur le temps ventilatoire adéquat.

III . LES MOUVEMENTS

1 . Les articulations thoraciques (5)


Le rachis dorsal compte douze vertèbres dont la disposition crée un enroulement vers l’avant
nommé cyphose.
Le rachis dorsal est relié à douze paires de côtes dont dix sont elles - mêmes liées au sternum.
Cet assemblage se mobilise autour de 164 articulations.
L’axe articulaire principal est postérieur (articulations costo - corporéale et costo - tranversaire).
L’orientation de cet axe est différente suivant l’étage costal. Les facettes articulaires vertébrales
e e
s’orientent du haut (de la 2 vertèbre) vers le dehors (à la 12 vertèbre)

Différenciation du mouvement
costal

La présence des cartilages sterno - costaux, en avant, permet une certaine mobilité des côtes par
rapport au sternum lui - même et une plus grande élasticité de l’ensemble.
Le mouvement des côtes entraîne avec lui le sternum.

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 10


Le sternum s’élève et avance en inspiration, s’abaisse et recule en expiration.
La présence de surfaces articulaires costales sur la vertèbre et sur le sternum permet une mobilité
conjointe thoraco - rachidienne.

Face latérales des vertèbres dorsale articulées

2 . Les étages costaux


* À l’étage supérieur,
les 4 premières côtes dont la mobilité est peu marquée, vont essentiellement vers le haut et le bas.
La première côte, reposant librement sur le dôme pulmonaire, a une élévation pure.
* À l’étage moyen,
e e
les 4 côtes sous jacentes (5 à 8 ) ont une importante mobilité costale avec un mouvement
combiné projeté vers le haut - bas et latéralement.
* À l’étage inférieur,
les 4 dernières côtes s’élèvent latéralement.
Leur mobilité varie selon la posture et l’état de tension des muscles (attitude penchée du cycliste
ou suspension par les mains à une barre).
Cette variation est plus prononcée pour les deux dernières côtes qui n’ont pas d’attaches sternales
antérieures et qui servent de point d’insertion musculaire (abdominaux et diaphragme).
3 . Les types de mouvement (6)

* Les côtes hautes et le mouvement en bras de pompe


L’axe articulaire est plutôt frontal et alors le mouvement est plutôt sagittal.
Les apophyses articulaires costo - corporéales sont orientées avant et en haut.
À l’inspiration, la partie antérieure (plus mobile) s’élève vers l’avant (bras de pompe).
* Les côtes basses et le mouvement en anse de seau
L’axe articulaire est plutôt sagittal et alors le mouvement est dans un plan plutôt frontal.
Les apophyses articulaires costo - corporéales sont orientées vers le dehors.
À l’inspiration, les côtes s’écartent (anse de seau).

En conséquence, pour la rééducation respiratoire,


la mobilisation thoracique sera différente selon l’étage :

Mouvement en bras de
pompe

Mouvement en anse
de seau

mobilisation costale basse (plan frontal) mobilisation costale haute


(plan antéro-supérieur - postéro-inférieur)

Les techniques de masso - kinésithérapie…


. amplifient
. aident ou stimulent
. facilitent ou favorisent
. corrigent … les mouvements du poumon, de la cage thoracique, des
muscles de la ventilation mais toujours en respectant le jeu costal.
IV . LES MODES VENTILATOIRES

1 . La localisation
Les orifices ventilatoires sont la bouche et le nez.
La ventilation peut donc être nasale ou buccale.
La stimulation de cette ventilation peut être abdomino - diaphragmatique ou thoracique ou les
deux.

Ventilation nasale Ventilation abdomino- diaphragmatique Ventilation thoracique


(muscles des ailes du nez)

2 . Les orientations ventilatoires


* Physiologiquement chez l’adulte,
au repos, le mode de ventilation est naso - nasal.
La fréquence est lente ; les besoins en oxygène sont pourvus.
À l’exercice, et plus l’effort est important, le mode buccal est sollicité.
* Par défaut de structure,
le mode buccal peut être adopté en permanence pour :
. un mauvais positionnement de la langue
. un mauvais positionnement maxillaire (prognathisme)
. des obstructions nasales chroniques (rhinites)
. une position érigée anormale pour laquelle le diaphragme se mobilise mal (position
défectueuse de la tête sur le cou ; attitude scoliotique)
. des abdominaux trop faibles
. des habitudes nocives (succion du pouce, mordillement de la lèvre ou de l’intérieur de la
joue…).
3 . La fréquence ventilatoire (7)

C’est un phénomène automatique dont le rythme est d’environ quatorze comptages par minute
chez l’adulte.
L’eupnée, c’est la respiration normale.
Lorsque ce comptage est modifié, les dénominations sont particulières.
La bradypnée, c’est la respiration lente.
L’apnée, c’est l’arrêt respiratoire temporaire.
La dyspnée, c’est la respiration difficile.

Dyspnée du sportif

La polypnée, c’est la respiration rapide superficielle (petit volume courant).


La tachypnée, c’est la respiration rapide.
L’orthopnée, c’est la respiration difficile en décubitus dorsal mais qui se corrige assis.
La trépopnée, c’est la respiration difficile en décubitus latéral.
La platypnée, c’est la respiration difficile debout mais qui se corrige en décubitus.
En conséquence, pour la rééducation respiratoire,
tous les modes de ventilation peuvent être retrouvés.
Dans le cadre d’une pneumo - kinésithérapie, certains points spécifiques sont à remarquer.
* En inspiration,
il sera presque obligatoire de se focaliser sur le travail du diaphragme avant de proposer un autre
exercice puisqu’il est le muscle essentiel.
L’inspiration par les narines permet de canaliser l’arrivée du flux aérien sans déperdition dans le
carrefour aéro - digestif.
* En expiration,
la vidange de l’air est plus efficace par un rejet buccal même si au repos, ce rejet est nasal.
La chasse de l’air expiré peut être demandée selon les cas :
. lèvres pincées
. lèvres et glotte ouvertes
. bouche ouverte.
Le bilan diagnostique du mode ventilatoire oriente notre traitement sur les pathologies à
rééduquer.
C . LA FONCTION VENTILATOIRE

I . LES VOLUMES (8)

Différents volumes
pulmonaires en graphiques

La capacité totale des poumons humains est d'environ 6 litres d'air.


Sur les 6 litres, plus d'un litre et demi d'air est perdu pour les échanges (volume d’air qui se
trouve dans les différents conduits respiratoires).

1 . Le volume non mobilisable


* Le volume résiduel (VR)
C’est le volume d'air d’environ 1,5 l restant dans les poumons après une expiration profonde
maximale.

2 . Les volumes mobilisables


* Le volume courant (Vt)
C'est la quantité d'air renouvelée lors d'un cycle respiratoire normal (au repos). Sur les 6 litres que
peuvent accepter les poumons, ce volume n'en représente que 0,5 l !
* Le volume de réserve expiratoire (VRE)
C'est la quantité d'air que l'on peut expulser de nos poumons en forçant l'expiration.
Elle représente jusqu’à 1,2 litre.
* Le volume de réserve inspiratoire (VRI)
C'est la quantité d'air que l'on doit inhaler pour que les poumons contiennent leur maximum d'air.
Elle représente jusqu'à 2,8 litres.
* Le volume d’espace mort (Vd)
C'est la quantité d'air restante dans les conduits trachéo - bronchiques.
Elle représente environ 0,15 litre.

3 . Les capacités pulmonaires


* La capacité vitale (CV)
C’est le volume d’air mobilisé par une expiratoire forcée faisant suite a une inspiratoire forcée
(plus grand volume mobilisable) : CV = VT + VRI + VRE.
Il équivaut à 4,5 litres.
Se distinguent . la capacité vitale lente (CVL)
. la capacité vitale forcée (CVF)
Sur une CVF en une seconde, le volume expiratoire maximal est mesuré (VEMS).
Chez un sujet normal : CVF = CVL.
La CVF peut être inférieure à la CVL (cas de compression dynamique importante des bronches).
La CVF est donc toujours inférieure ou égale à la CVL.
* La capacité pulmonaire totale (CPT)
C’est le volume contenu dans les poumons après une inspiration forcée (capacité vitale + volume
résiduel).
CPT = CV + VR.
* La capacité résiduelle fonctionnelle
C’est le volume de relâchement des poumons et de la cage thoracique ; celui qui reste dans les
poumons après une expiration normale (volume de réserve expiratoire + volume résiduel).
CRF = VRE + VR.
Il équivaut donc à : 1,5 + 1,2 = 2,7 litres.
* La capacité inspiratoire (CI)
C’est le volume d’air maximal inspiré après une expiration normale.
CI = Vt + VRI.
* La capacité expiratoire (CE)
C’est le volume d’air maximal expiré après une expiration normale.
CE = Vt + VRE.
En conséquence, pour la rééducation respiratoire,
un défaut de ventilation se traduit souvent par une modification des volumes pulmonaires.
Les exercices à prodiguer découlent de plusieurs objectifs :
. récupérer un volume perdu
. maîtriser une capacité volumétrique
. apprendre le passage sur différents volumes.

II . LA PRESSION (9)

1 . Les différentes pressions


L’air entre et sort des alvéoles de manière passive en réponse à des gradients de pression.
L’air se déplace d’une zone de haute pression à une zone de basse pression.
* la pression atmosphérique (Patm)
Elle est constante de 760 mm Hg (environ 100 kPa) à altitude 0.
Comme c’est la pression de référence du système respiratoire, on détermine Patm = 0
* la pression alvéolaire
Elle varie au cours du cycle respiratoire sous l’effet du volume pulmonaire.
* la pression intra - pleurale
C’est une pression d’adaptation du système. Elle est influencée par la pesanteur.

2 . La relation Pression - Volume


Selon la loi de Boyle - Mariotte, à température constante et dans un espace clos, la variation de
pression (P) est inversement proportionnelle à la variation du volume (V) du contenant.
* Sur un volume pulmonaire courant (Vt), au repos
0,5 litre d'air que contient les poumons est renouvelé (capacité résiduelle).
L'air inhalé, riche en oxygène, va se diluer fortement dans l'air des poumons.
Les pressions des gaz s’établissent.
La pression d'oxygène va donc baisser tandis que celle du CO2 y sera plus forte que celle de l'air
extérieur. Les échanges avec le sang seront moins forts.
Les sportifs en pleine action inspirent une grande quantité d'air, afin d'augmenter la pression
d'oxygène dans les alvéoles et de diminuer celle du CO2.

* Si le volume pulmonaire augmente, la pression alvéolaire diminue.


Donc, plus la cage thoracique augmente son volume, plus la pression intra - alvéolaire diminue.
Le gradient de pression entre l’air alvéolaire et l’air atmosphérique est alors plus élevé que lors
d'une inspiration normale, ce qui permet une entrée d'air qui peut atteindre un volume de 3 litres.

* Si le volume pulmonaire diminue, la pression alvéolaire augmente.


Donc, plus la cage thoracique diminue son volume, plus la pression intra - alvéolaire augmente.
L’air ressort grâce à un gradient de pression favorable pour évacuer le CO2 mais aussi par une
restitution mécanique du système thoraco - pulmonaire au retour d’un étirement.
Ils ajustent la fréquence et l'amplitude des mouvements respiratoires en fonction des besoins de
l'organisme.

3 . Les pressions partielles des gaz


Capillaires
Air atmosphérique Air alvéolaire sanguins
pulmonaires
PO2 160 mmHg 105 mmHg 40 mmHg
PCO2 0,3 mmHg 40 mmHg 45 mmHg

* La pression partielle de l’oxygène


Elle diminue de l’air atmosphérique à l’air alvéolaire.
Le volume résiduel et l’air contenu dans l’espace mort ne vident pas totalement les poumons.
Le mélange de l’air inspiré lorsqu’il entre dans les poumons avec l’air qui y demeure et qui
contient moins d’oxygène diminue la pression partielle de l’oxygène de l’air alvéolaire.
* La pression partielle du CO2
Elle augmente de l’air atmosphérique à l’air alvéolaire.
L’air de l’espace mort et du volume résiduel n'étant pas expiré, cet air contient beaucoup de gaz
carbonique.
En conséquence, la rééducation respiratoire
change de façon momentanée les données des gaz du sang en modifiant les échanges gazeux.
Les techniques chercheront à faciliter l’activité anatomique pour rendre ces échanges plus utiles.
III . LE DÉBIT
Dans l’alvéole, le débit est proportionnel à la différence de pression et inversement proportionnel
aux résistances tel que : D = ∆P/R

1 . La différence de pression : ∆P
Les débits sont générés par des pressions.
. Si l’air entre dans les poumons, la pression à l’intérieur des poumons doit être
inférieure à la pression atmosphérique donc la pression alvéolaire doit être négative.
. Si l’air sort des poumons, la pression à l’intérieur des poumons doit être supérieure à
la pression atmosphérique donc la pression alvéolaire doit être positive.

2 . Les résistances : R (10)

Le débit de l’écoulement de l’air est soumis à des résistances.


* Au niveau des voies aériennes supérieures
Les fosses nasales créent la plus grande résistance (50 % de la résistance totale).
* Au niveau des bronches
La résistance des petites bronches n’est pas tant importante que la diminution de leur calibre
pourrait le faire penser (moins de 10 % de la résistance totale).
La diminution du rayon des conduits est compensée :
. par le faible débit aérien
. par l’augmentation de la surface totale des sections situées en parallèles.

* Au niveau pulmonaire
Les forces de tractions élastiques assurent la compliance du système tel un ressort et donc
limitent les résistances.

* Les flux
L’écoulement des gaz se réalise selon deux modes d’après le nombre de Reynolds (Re) tel que
Re = 2rDv/η
r est le rayon ; D est la longueur du conduit ; v est la vitesse ; η est la viscosité du gaz

Re > 3000, le flux est turbulent (à cause des goulots d’entonnoir des grosses voies aériennes ;
effet Venturi)
Re < 2000, le flux est laminaire (petites bronches ; effet Bernouilli).
Types de
flux

3 . La courbe débit - volume


Elle permet de visualiser l’état ventilatoire d’un sujet.
Elle permet d’évaluer :
. les volumes inspiratoire et expiratoire
. les débits, topographiquement par rapport aux volumes mobilisés de 100 % à 0 % de
l’expiration
. les débits effort - dépendant ou non - effort dépendant.

Elle permet de constater :


. les différents troubles possibles
. l’état physiologique ou pathologique
des bronches.

En conséquence, pour la rééducation respiratoire,


Il faut bien retenir que tout le système est contraint par son impédance (équilibre entre résistances
des voies aériennes et compliance thoraco - pulmonaire).
Pour maintenir l’effet ressort entre les forces inspiratoires et le retour expiratoire, le
kinésithérapeute dose ses techniques.
L’apprentissage de la maîtrise des débits (débit lent, débit rapide) sur des placements ventilatoires
équivaut à travailler la courbe débit - volume.
IV . LE RAPPORT VENTILATION - PERFUSION PULMONAIRES (11)

1 . La perfusion pulmonaire
* La pression de l’artère pulmonaire
Le sang circulant dans le poumon est approvisionné en oxygène par la veine pulmonaire et
débarrassé de son gaz carbonique par l’artère pulmonaire.
La circulation est à basse pression (systole sur l’artère pulmonaire à 20 - 30 mm Hg et diastole à
5 - 15 mm Hg).
Une faible pression permet au poumon d’adapter son lit vasculaire selon les résistances et les
efforts. Cette pression proportionnelle au débit est garante d’une bonne perfusion.
* L’effet de la gravité terrestre
Une basse pression est insuffisante pour lutter efficacement contre la gravité.
En conséquence, la partie haute d’un poumon est toujours moins irriguée que les autres parties
déclives.
* L’influence de la pression alvéolaire
Comme les capillaires pulmonaires sont intercalés entre les alvéoles, une pression alvéolaire
élevée peut les comprimer voire les écraser puis les rétrécir.
La pression de l’artère pulmonaire, la gravité, et la pression alvéolaire déterminent le profil de la
perfusion.

2 . La diffusion des gaz

. l’oxygène s’achemine de l’air à l’alvéole, étape ultime de l’inspiration avant l’hématose.


. le gaz carbonique est rejeté par refoulement de l’alvéole vers l’air ambiant, étape première de
l’expiration après l’hématose.
Ces deux actions nécessitent une bonne ventilation avant l’échange.
. l’oxygène est capté dans le sang circulant du vaisseau.
. le gaz carbonique est rejeté hors du sang du vaisseau par la diffusion.
Ces deux actions nécessitent une bonne perfusion avant l’échange.
La diffusion ou passage des gaz est l’interaction entre ventilation et perfusion.

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 20


3 . L’inégalité entre la perfusion et la ventilation des poumons
Schématiquement le poumon se divise en trois zones (zones de West).
Le rapport entre la ventilation et la perfusion y est différent.
. En physiologie,
la position du patient ne pose pas de problème.
Il existe une réserve de diffusion pour le cas où l’organisme aurait à fonctionner dans des
conditions limites.
. En pathologie,
les différences sur les trois zones perturbent la distribution des gaz (surtout sur les bases).
* La base du poumon
Elle est mieux ventilée que le sommet tout simplement parce qu'il y a plus d'alvéoles.
Même si chaque alvéole est moins bien ventilé, l’addition de chacun d’eux fait que la base reçoit
plus d'air que le sommet.
Cependant, écrasé par la masse pulmonaire, un alvéole reste peu ventilé dans une zone où la
perfusion est bonne.
* Le milieu du poumon
La ventilation est bonne, la perfusion est bonne.
* Le sommet
Les alvéoles sont moins nombreux et donc plus dilatés.
La faible pression de l’artère pulmonaire n’est pas suffisante pour vaincre l’effet de la gravité
chez une personne debout.
Les apex pulmonaires ne sont pas irrigués convenablement.
La ventilation y est bonne mais la perfusion y est faible.
* La réponse à l’inégalité
. Une diminution de la ventilation (anomalies PCO2 et du PH) stimule les récepteurs.
L’homéostasie est donc maintenue par une correction centrale.
. Une diminution de la perfusion peut induire un bronchospasme réflexe transitoire
(diminution de la ventilation).
L’homéostasie est donc maintenue par une action correctrice du système végétatif.

4 . Les facteurs de modification du rapport V/P


La position et le jeu appui - contre appui influencent la distribution régionale des gaz.
. La ventilation
Elle dépend des muscles inspirateurs par l’intermédiaire de la pression intra - pleurale et des
propriétés élastiques du poumon (compliance).
. La perfusion
Elle dépend des pressions artérielle et veineuse pulmonaires, de la pression alvéolaire et de
l’indice de solubilité des gaz.
* En position debout,
la pression intra - pleurale est « moins négative » à la base qu’au sommet en raison du poids du
poumon. Ce gradient de pression intra - pleural est responsable d’une variation croissante du
volume alvéolaire de la base au sommet. Pendant une inspiration, les alvéoles de la base, plus
petits, se laissent plus facilement distendre.
* En position couchée,
Le gradient de pression diminue du sommet vers la base et aboutissent à un léger gradient antéro
- postérieur.
Les alvéoles sous - ventilés retiennent le CO2 et fixent mal l’O2.
Les alvéoles sur - ventilés libèrent beaucoup de CO2 mais ne chargent pas assez d’O2.

Distribution régionale de la perfusion selon la position du poumon.

En conséquence, pour la rééducation respiratoire,


la position du patient présente donc une zone où le poumon sera plus ventilé et une zone où il
sera plus perfusé.
Les effets de nos techniques auront un rendement différent selon le placement pulmonaire et la
position du patient.

D . LA KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE
1 . Les principes
* La prudence
D’abord ne pas nuire. « Primum non nocere, deinde curare ».
* La progression
Le traitement se conduit de façon globale et l’évaluation du résultat s’établira sur la durée.
* L’adaptation
Chaque patient est particulier, chaque environnement de travail est différent, le masseur -
kinésithérapeute doit en tenir compte.
* L’éducation
Pour que le patient soit acteur principal de la rééducation, il lui faut des connaissances sur son
atteinte.

2 . Les moyens
* Le traitement associé
- le traitement médical
il permet de faciliter, de bonifier les effets de la rééducation.
- l’appareillage
des aides ventilatoires instrumentales sont nécessaires lorsque les déficits sont trop défavorables.
- les actions des acteurs de santé
Le médecin est le prescripteur incontournable. Il est le référent du rééducateur pour les
transmissions.
Le diététicien, l’addictologue (tabacologue), le psychologue sont des intervenants parfois
sollicités en parallèle.
* Le traitement masso - kinésithérapeutique
- l’acte préparatoire du système ventilatoire
en phase initiale, quelque soit notre action, il est préférable d’avoir un système thoraco -
musculaire assoupli, échauffé, détendu.
- les manœuvres de ventilation
l’utilisation des alvéoles pulmonaires cherche à être la plus efficace possible. Les sollicitations
sont diverses et spécifiques.
- les techniques de désencombrement broncho - alvéolaire
l’expectoration du mucus gênant peut être obtenue de différentes façons.
- l’appareillage de revalidation ventilatoire
le contrôle et le gain du souffle peuvent être aidés par des systèmes mécaniques.
- la gymnastique ventilatoire
l’entretien corporel est lié à l’entretien du souffle.
- le réentrainement à l’effort
la respiration se doit d’être réintégrée dans la fonction quotidienne mais aussi lors d’activités plus
soutenues, plus demandeuse d’énergie.
* L’éducation thérapeutique
Il est recommandé d’associer le patient au projet thérapeutique. L’enseignement porte sur son
atteinte (dysfonctionnement, hygiène, gestes utiles ou nocifs).

3 . Les facteurs physiologiques influençant la rééducation


* La résistance des conduits aériens:
Il y aura toujours une friction entre l’air circulant et les parois (les flux seront laminaires ou
turbulents).
Il y a donc nécessité de contrôler les débits.
* La tension superficielle dans les alvéoles:
Le poumon est une structure fragile (son extensibilité et son risque de collapsus sont contrés par
les pneumocytes de type II qui secrètent un liquide tensio - actif).
Il y a donc nécessité de maintenir les voies aériennes propres.
* La compliance thoraco - pulmonaire:
L’appareil ventilatoire est une structure déformable qui est un atout pour l’optimisation de la
respiration.
Il y a donc nécessité de contrôler les volumes.

4 . Les facteurs pathologiques influençant la rééducation


* L’augmentation de la résistance sur les conduits aériens peut provenir :
- du muscle lisse : bronchoconstriction (inhalation d'agents irritants, crise d'asthme)
- des glandes sécrétrices et ciliées : accumulation de mucus (maladies respiratoires)
- du tissu lymphoïde et des glandes macrophagiques : infections respiratoires (maladies
infectieuses)
- de tumeurs
- d’une rigidité des parois (pleurale, pulmonaire).
* La perte de la tension superficielle dans les alvéoles peut provenir :
- d’un déficit de sécrétion de surfactant : détresse respiratoire du nouveau-né
- d’une destruction alvéolaire : emphysème.
* Le manque de compliance thoraco - pulmonaire peut provenir :
- d’une ossification des cartilages costaux : vieillissement
- d’une paralysie des muscles intercostaux : maladies neuromusculaires
- d’une malformation du thorax : déformations orthopédiques.

E . CONCLUSION
L’acte de masso - kinésithérapie doit être réfléchi.
Lors d’une séance de kinésithérapie respiratoire, de nombreux phénomènes entrent en jeu.
Le résultat peut être thérapeutique si le traitement tient compte des données pneumologiques mais
il peut être délétère s’il est mal conduit.
La fonction de l’appareil ventilatoire doit donc être maîtrisée et ses réactions attendues et / ou
interprétées pour en référer au prescripteur.
Le masseur - kinésithérapeute travaille sur les débits et les volumes d’air circulant en modifiant
les paramètres mécaniques.
Par ses connaissances en pneumologie, sûr de ses techniques, il sait quel résultat il est à même
d’attendre pour atteindre les objectifs fixés.

RÉFÉRENCES
(1) Faculté de médecine, Université de Liège « La Respiration Aérienne », 2004, CH 3,
Échanges gazeux, Traité de physiologie animale Université de Liège,
http://www2.ulg.ac.be/physioan
(2) L’entraînement et la course à pied, « L'aventure des "z'odeux" », Physiologie - Oxygène,
http://volodalen.com
(3) E. Roux, « La régulation de la respiration contrôle du fonctionnement du système respiratoire
chez l’homme », 2010, Laboratoire de Physiologie Cellulaire Respiratoire INSERM U 885
UFR des Sciences de la Vie Université Victor Segalen Bordeaux 2,
http://efisio.online.fr (4) C. Leduc, « la mécanique de la ventilation », livre Marieb, 4e
édition, 2010, http://carolineleducbiologie.weebly.com
(5) J-R . Auger, « les côtes », Collège d’études ostéopathique de Montréal, 2011,
http://ctps.ca/jra/osteo
(6) P. Guiet, « Le dos et le thorax » 19, kiné actualités 28 octobre 2010 (numéro 1211).

(7) Santé Volée, « La respiration humaine », « En savoir plus sur la dyspnée », La Respiration
Physio-pathologie, 2001, http://wassil.free.fr
(8) Bronz, blog étudiants en médecine « Physiologie de la ventilation : mécanique ventilatoire,
débits, volumes, capacités respiratoires, régulation », http://medmatiq.xooit.com
(9) Conseil de surveillance professeurs en pneumologie, « examens-
complémentaires/exploration-fonctionnelle-respiratoire », base documentaire et formation en
pneumologie 2011 http://www.respir.com
(10) S. Launois-Rollinat, « Ventilation pulmonaire : propriétés résistives de l’appareil
respiratoire », 2010, http://umvf.biomedicale.univ-paris5.fr
(11) R. Louis, « Biophysique de la respiration », 2010, http:// 2.ulg.ac.be/physmed
BASIC KNOWLEDGE OF PNEUMOLOGY
USED IN
RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY

RESPIRATION
Breathing is a set of actions that results in providing oxygen into cells unit.
One of those actions is ventilation.
Ventilation is an automatic action as well as a voluntary one.
It is the only function of the body that is triggered by two commands
. one command is cortical
. one command is bulbar

VENTILATION
From that moment, ventilatory movements start by the action of the rib cage and its muscles.
Thanks to a different movement between the upper ribs and the lower ones, air either enters the
lungs (it is inspiration) or air is expelled from the lungs (it is expiration).
A normal respiratory frequency, called eupnea, allows an airflow of around 6 liters/minute.
If respiratory rate is abnormal, it was dyspnea.
The body’s requirements for air can nonetheless be satisfied thanks to air supplies (reserve
volumes : ERV and IRV).
Indeed, at rest, in tidal volume, not at all alveoli are used (one over four).
So, the body can store air.
Air passages in the human body are several and depend on a difference in gas pressure from the
mouth to gases in the pulmonary alveoli.
Air passage can also depend on airways resistance.
This is how airflow is set up.
From that on, a gas goes back and forth between alveoli and capillary blood.
That capillary spread more or less blood.
Its ability to transport the gas is not constant.

PHYSIOTHERAPY
Physiotherapy aimed to make a patient ventilate as much as possible to facilitate cellular
respiration.
To do so, after a good examination of a patient, physiotherapy requires different techniques
depending on the assessment made.
Methods are varied.
Chest physiotherapy is manual or instrumental.
It requires the participation of the patient.
It does not elaborated upon reflection to adopt the most appropriate treatment.
QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

1 . La respiration c’est :
a . l’échange gazeux au travers de la membrane alvéolo - capillaire
b . l’assimilation des gaz ambiants dans le corps humain
c . le processus qui mène à l’oxydation de la cellule et l’élimination de ses déchets

2 . La commande ventilatoire se caractérise par :


a . l’autonomie du centre bulbaire
b . une double régulation corticale et tronculaire
c . des efférences artérielles propres (zones des glomii)

3 . Lors de l’inspiration, il y a
a . étirement des tenseurs élastiques du système pulmonaire
b . contraction isolée des muscles inspirateurs
c . sollicitation du centre pneumotaxique

4 . Les mouvements costaux différent d’une zone costale à l’autre à cause :


a . des attaches musculaires extra thoraciques contraignantes
b . des axes articulaires costo - vertébraux
c . de l’orientation anatomique du sternum

5 . Le mode ventilatoire naso-nasal de repos permet :


a . l’amélioration qualitative de l’air inspiré
b . la diminution du débit ventilatoire
c . la musculation du diaphragme

6 . L’inconfort ventilatoire c’est :


a . une eupnée
b . une apnée
c . une dyspnée

7 . La capacité résiduelle fonctionnelle c’est :


a . le point d’équilibre fonctionnel du système thoraco-pulmonaire
b . l’accumulation de tous les volumes expiratoires
c . la possibilité du poumon à éjecter de l’air en une seconde

8 . L’entrée et la sortie de l’air dépend


a . d’un gradient de pression favorable
b . d’un indice de solubilité favorable au travers de la membrane alvéolo - capillaire
c . de la diminution du volume résiduel

9 . En position debout, les bases pulmonaires par rapport aux apex sont :
a . moins ventilées du fait de leur nombre (leur masse tendrait à les écraser)
b . mieux ventilées car la pression artérielle pulmonaire, moins basse, y favorise les échanges
c . mieux ventilées grâce à une pression pleurale moins négative à la base qu’aux sommets

10. L’obstruction bronchique


a . est évacuée grâce la rééducation respiratoire
b . influence le mode ventilatoire
c . fixe le thorax en bas volume
Kinésithérapie Respiratoire
Travaux pratiques IFMK
e
K1 année

Travaux pratiques 1 :
« Examen du sujet dans le cadre d’un projet thérapeutique en kinésithérapie respiratoire »
Page 2
- Observation de la ventilation (2) - Évaluation morphologique du thorax (2)
- Amplitudes ventilatoires (5) - Synergies ventilatoires (6)
- Bruits ventilatoires (6) - Bilans diagnostiques du patient (8)
- Conclusion (9) - Références (10)
- Questionnaire à choix unique d’initiation (11)

Travaux pratiques 2 à 7
- Présentation - Objectifs
- Techniques - Précautions
- Descriptions - Conclusion
- Références - Questionnaire à choix unique d’initiation
Travaux pratiques 2 :
« Préparation de la cage thoracique en vue d’une rééducation respiratoire chez l’adulte »
Page 11

Travaux pratiques 3 :
« Méthodes de ventilation »
Page 19

Travaux pratiques 4 :
« Techniques de désencombrement broncho - pulmonaire »
Page 30

Travaux pratiques 5 :
« Techniques instrumentales de revalidation ventilatoire »
Page 43

Travaux pratiques 6 :
« Gymnastique ventilatoire »
Page 61

Travaux pratiques 7 :
« Réadaptation respiratoire par l’effort »
Page 70
TP 1
IFMK
e
K1

EXAMEN DU SUJET
dans le cadre d’un projet thérapeutique
en kinésithérapie respiratoire

A . L’OBSERVATION DE LA VENTILATION
1 . Les caractéristiques
* Le type
Observation . ventilation buccale : lèvres pincées ou non
. ventilation naso - buccale
. ventilation naso - nasale
* Le rythme
Comparaison de la durée des temps inspiratoire et expiratoire (anormalement allongement d’un
temps au-delà du rapport 1/2).
* La fréquence
Comptage : la moyenne chez l’adulte est de quatorze comptages par minute mais augmente
jusqu’à 18 - 20 comptages avec l’âge.

B . L’ÉVALUATION MORPHOLOGIQUE DU THORAX


1 . Les repères
* La cage thoracique

- Palpation des os :
. clavicule - Palpation
. sternum des attaches
e
. côtes (1 côte, musculaires :
côtes flottantes) . muscles inspirateurs
. vertèbres . muscles expirateurs
thoraciques

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 2


* Les poumons

De face :
e e
Poumon droit : 5 et 6 espace intercostal (au dessus du foie)
e e
Poumon gauche : 6 et 7 espace intercostal (au dessus de l’intestin)
De dos :
e e
Poumon droit et gauche : 9 et 10 espace intercostal.
La masse pulmonaire est plus importante en arrière qu’en avant.
La masse pulmonaire est plus importante en bas qu’en haut.

2 . L’inspection
* l’aspect morphologique
Normalement le rapport des diamètres antéro - postérieur et transversal du thorax est de1/2.
* les courbures
Le rachis dorsal possède une courbure à convexité postérieure.
Les rachis sus et sous jacents possèdent une courbure à concavité postérieure.
* les articulations
Évaluer les amplitudes . de l’épaule et de la cage thoracique (clavicule, scapula, humérus)
. de la cage thoracique et des rachis
. intrinsèques à la cage thoracique.
* les muscles
Évaluer la force et le trophisme . des muscles de la ventilation
. du diaphragme et des inspirateurs
. des abdominaux et des expirateurs.
* la peau
Constater l’aspect (marbrure), la couleur, la température, la souplesse.

3 . Les défauts
* Pour la morphologie
- un thorax en tonneau dû à une distension des poumons
- un thorax en carène dû à une incurvation du sternum
- un thorax en entonnoir dû à une dépression de la partie inférieure du sternum.
* Pour les courbures
En statique
- la lordose cervicale est accentuée ou diminuée (mesure des flèches)
- la cyphose thoracique en méplat ou en hypercyphose (élévation et /ou abduction de l’omoplate).
En dynamique
- la lordose cervicale ne se corrige pas (pas de possibilité de mise en double menton)
- la cyphose dorsale accentuée ne se réduit pas.
* Pour les articulations
En statique
Examiner :
- les gléno - humérales (en rotation médiale accentuée)
- les épaules (surélevées)
e
- l’articulation de la 1 côte
- les articulations . chondro sternales
. costo claviculaire
. costo vertébrale … si elles sont fixées ou ont un dérangement mineur.
En dynamique
Ces articulations limitent le mouvement de la cage thoracique
. lors de l’extension pour l’inspiration
. lors de la flexion pour l’expiration
. lors des rotations, des inclinaisons latérales ou des mouvements combinés.
* Pour les muscles (1)
En statique
Les muscles striés squelettiques des membres inférieurs (quadriceps) sont amyotrophiés ou non.
Quadriceps (mesurer le périmètre 15 cm au dessus de la base de la rotule).
Les muscles de la ventilation :
. Abdominaux externes distendus ne font plus une paroi permettant le travail du diaphragme
. Muscles … serrato thoraco rachidiens
thoraco - rachidiens
thoraco - huméraux … raccourcis et contracturés.
Les muscles des extrémités des membres supérieurs.
En dynamique
Les muscles striés squelettiques des membres inférieurs
Constater si
. le quadriceps ne permet pas un transfert assis - debout satisfaisant
. le grand fessier ne permet qu’une marche à petit pas (marche rapide sans pas postérieur)
. le triceps sural limite le démarrage de la marche, l’initiation au pas et ne favorise pas le retour
circulatoire.
* Pour le trophisme et la peau
L’inspection de la peau permet d’évaluer
. la souplesse des cicatrices
. l’état inflammatoire, le stade de résorption d’un hématome
. la présence de bulles d’air sous cutanées
. la mauvaise circulation (défaillance cardiaque, atteinte vasculaire…)
. la coloration des téguments (bleutée, cyanose, signe d’hypercapnie).
C . LES AMPLITUDES VENTILATOIRES
1 . Le niveau de ventilation d’un thorax
* Mesure des circonférences thoraciques au niveau xiphoïdien et au niveau axillaire
. Prendre la mesure au repos
. Prendre la mesure en inspiration puis en expiration maximales
. Comparer les différences de mesure :
- Dans le plan frontal,
les écarts normaux sont entre 8 et 12 cm d’amplitude maximale d’une inspiration à une expiration
forcées.
- Dans le plan sagittal,
les écarts normaux sont d’une augmentation d’une fois et demie lors d’amplitudes maximales
d’une inspiration à une expiration forcées.

* L’interprétation
Si la centimétrie progresse en inspiration mais reste sur la mesure de repos en expiration,
c’est que la ventilation se fait plutôt en haut volume.
Si la centimétrie diminue en inspiration au niveau xiphoïdien, c’est qu’il y a une mauvaise
contraction du diaphragme.
Si la centimétrie progresse en expiration mais reste sur la mesure de repos en inspiration,
c’est que la ventilation se fait plutôt en bas volume.
Si la centimétrie ne progresse ni en inspiration, ni en expiration, la ventilation ne se fait pas
(balancement thoraco - abdominal).

2 . La symétrie des hémithorax


* Mesure des hémi - circonférences thoraciques de chaque hémithorax au niveau
xiphoïdien puis au niveau sternal
. Prendre la mesure en inspiration puis en expiration maximales
. Comparer les différences de mesure de chaque côté. Les écarts normaux sont entre 4 et 6 cm.
* L’interprétation
Si la centimétrie ne progresse pas d’un côté par rapport à l’autre,
. c’est que le patient se place dans un bas volume sur ce côté
. c’est que les hémicoupoles diaphragmatiques ne se contracteront pas de façon synchrone.
D . LES SYNERGIES VENTILATOIRES
1 . La synergie abdomino - diaphragmatique
Lorsque le transverse se contracte, le ventre rentre à l’expiration, le diaphragme s’étire.
Lorsque le diaphragme se contracte, le ventre se gonfle à l’inspiration.
Une asynergie se crée :
. si les abdominaux ne sont pas assez toniques pour permettre l’étirement du diaphragme
. quand le volume des viscères est trop imposant.
2. La synergie diaphragme - côtes basses
Lorsque le diaphragme se contracte, les côtes basses s’écartent à l’inspiration.
Lorsque le diaphragme se relâche, les côtes basses reviennent à leur état initial à l’expiration (de
repos).
Une asynergie se crée :
. si le diaphragme est mal positionné (fibrose affectant une hémicoupole, diaphragme plat,
séquelle d’anesthésie).
3 . La synergie diaphragme - côtes hautes
Lorsque le diaphragme se contracte, les côtes hautes s’élèvent en haut et en avant à l’inspiration.
Lorsque le diaphragme se relâche, les côtes hautes reviennent à leur état initial à l’expiration (de
repos).
Une asynergie se crée :
. si les côtes hautes ne retrouvent pas un niveau normal en expiration (ventre creux à
l’inspiration ; rétraction des inspirateurs accessoires - scalènes, SCOM, petit pectoral)
. si les côtes rentrent à l’inspiration (fracture costale, malformations thoracique ou sternale ou
rachidienne).

E . LES BRUITS VENTILATOIRES (2) (3)

1 . Les bruits normaux


* le bruit trachéal
Aussi appelé bruit glottique ou laryngo-trachéal, il est perçu avec un maximum d'intensité au
niveau du creux sus-sternal et diminue d'intensité au déplacement du stéthoscope sur la face
antérieure du thorax, en regard de la trachée et des grosses bronches. Il s'entend également plus
faiblement en arrière, entre les deux omoplates. Il s'agit d'un bruit râpeux, rude, de grande
intensité et continu, entendu à la fois lors de l'inspiration et de l'expiration.
* le bruit bronchique
Amplifié par le stéthoscope, le son acoustique produit à la surface du thorax se présente sous
forme de murmure vésiculaire, à savoir un bruit très doux audible durant toute la phase de
l'inspiration et au début de l'expiration.
Perçu dans les régions antéro - latérales du thorax et dans le dos, il s'agit d'un murmure continu,
moelleux et de faible intensité, entendu durant toute l'inspiration et seulement au début de
l'expiration.
Le murmure vésiculaire est plus intense chez l'enfant ; il est atténué en cas d'obésité et dans
certains états pathologiques.
2 . Les bruits adventices (surajoutés)
* Les bruits extrapulmonaires
Ce sont . le frottement pleural (frottement de soie ; présence de liquide dans les plèvres)
. le stridor des grosses voies aériennes
. le wheezing (respiration sifflante localisée).
* les bruits intra pulmonaires
Ce sont . les ronchus (sons continus de tonalité grave entendus à l’expiration)
. les sibilants (sons continus de tonalité aiguë entendus surtout à l’expiration mais aussi à
l’inspiration et / ou à l’expiration)
. les crépitants (sons discontinus de tonalité plus fine entendus pendant l’inspiration et
aussi à l’expiration par résonance dans l’alvéole).

Les bruits respiratoires


adventices

* les zones d’auscultation (4)

auscultation antérieure auscultation postérieure auscultation axillaire gauche auscultation axillaire droite
3 . La toux
C’est une réaction du corps à une irritation des voies aériennes.
C’est une expiration brusque et bruyante qui assure, par voie réflexe ou volontaire, l’expulsion de
l’air contenu dans les poumons à une vitesse pouvant atteindre les 900 km/h!
* le type
Elle peut être grasse ou sèche.
* l’horaire
Elle peut être . chronique
. nocturne
. diurne (matinale ou sur la journée).
* l’apparition
Elle peut survenir . aux changements de position
. à l’effort, au rire
. sur un temps ventilatoire (inspiration)
. selon le contexte environnemental (pollinisation, froid, pollution…)
Elle peut être . spontanée
. provoquée (appui sur fourchette sternale du bébé, fausse route chez la personne
âgée).

F . LE BILAN DIAGNOSTIQUE DU PATIENT (5)

1 . Les éléments de définition


Dans le contexte de la santé, l’identification des variations du fonctionnement humain se base sur
des données scientifiques.
La CIF (Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la santé) est la
référence validée (la future CIH est en attente de validation par l’OMS).
À partir de cette base, un langage commun permettra de comparer les données.
Des schémas d’informations sur la santé s’obtiendront alors au travers de différents paramètres
(Pays, disciplines sanitaires, périodes d’atteintes).

2 . Le contexte en pneumologie
* les déficiences
Elle désignent les atteintes survenues dans :
. la structure anatomique (les composants du système thoraco - pulmonaire comprenant
l’arbre trachéo - bronchique et la plèvre)
. la fonction organique (les composants de la ventilation ou de la respiration).
* les limitations d’activité
Une activité désigne l’exécution . d’une tâche (ventilation dans son contexte global
d’assujettissement à la vie humaine)
. d’une action par une personne (la marche, les activités de la vie
quotidienne).
Les limitations désignent les difficultés que rencontre une personne dans l’exécution d’activités
(essoufflement, difficulté à mettre ses boutons, à ne pas laisser échapper une prise).
* les restrictions de participation
Une participation désigne une implication dans une situation de vie réelle (environnement social
et familial, attitude, environnement spatial).
Les restrictions de participation désignent les problèmes qu’une personne peut rencontrer dans
sa possibilité de sortir (à cause du climat, de la configuration environnementale…), d’entretenir
des relations sociales, d’entreprendre des actions et de se fixer des objectifs pour l’avenir.
3 . Le contexte en rééducation
* La capacité
L’environnement est standardisé (indépendance vis à vis de son environnement : salle sans
obstacles).
Le patient participe auprès de son rééducateur.
Les progrès acquis se déroulent en présence d’un expert technique.
* La performance
L’environnement est réel.
Auprès de son environnement, aidant ou hostile, la personne est livrée à elle - même et met en
pratiques les acquisitions.
Pour recourir à ses acquisitions, la personne utilise ses schémas moteurs programmés et sa
motivation.
CONCLUSION (6)
Tout d’abord,
la pathologie d’un patient se comprend par tout ce qu’il décrit et par son expression.
L’anamnèse envisage la personne dans sa globalité.
La ventilation est ressentie par le sujet.
Ensuite,
l’observation devient attentive. Elle assure au thérapeutique une autre voie d’analyse, celle du
regard extérieur par rapport à ce qui a été relaté.
La ventilation est remarquée par le thérapeute.
Enfin,
la mesure des éléments anatomiques et des possibilités fonctionnelles permet de justifier,
d’objectiver, de transcrire ce qui est étudié.
La ventilation est évaluée par le thérapeute et son patient.
Ainsi la prise en charge concerne autant la personne que sa pathologie.
RÉFÉRENCES
(1) M-N. Fiamma, « Muscles ventilatoires », 5,10 -15, UPRES, Université ParisVI,
http://www.edu.upmc.fr
(2) M-H. Faille, « le système respiratoire » 21-26, Formation offerte aux intervenants de 1ère
ligne, Chu Sainte Justine, Université de Montréal, 2009, http://www.chu-sainte-justine.org
(3) G. Postiaux, « nomenclature d’auscultation pulmonaire », nécessité d’un consensus
francophone, Revue des Maladies Respiratoires, janvier 2009
(4) Laennext, « l’auscultation pulmonaire », Médecin - pneumologue, 2007
http://www.laennext.com
(5) Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé. Organisation
Mondiale de la Santé, 2010, www.handicap-
international.fr/.../CIF/PresentationCIF.ppt (6) P. Gouilly, J. Jennequin, « les bilans en
kinésithérapie respiratoire » 77 - 79 dans Kinésithérapie respiraroire (G. Reychler, J.
Roeseler, P.Delguste) 77- 79, 2007.
QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

1 . Lors de l’observation de la forme de ventilation d’une personne, tenir compte de :


a . l’aspect du ventre
b . la couleur de la peau
c . l’amyotrophie musculaire

2 . Le rythme de la ventilation est d’un temps inspiratoire pour deux temps expiratoires :
a . le patient a fait un effort
b . le patient est en train de dormir
c . la fréquence respiratoire est normale

3 . Pour quelle personne une fréquence respiratoire autour de 20 comptages /minute est anormale
a . un jeune enfant
b . une personne jeune
c . une personne âgée

4 . En cas de déficit ventilatoire, les inspirateurs accessoires vont :


a . s’atrophier
b . s’étirer
c . se rétracter

5. La ventilation en statique et lors de la marche se fait épaules surélevées (« en porte manteaux »)


a . la personne a changé de volume ventilatoire
b . la lordose cervicale a obligatoirement disparu
c . les trapèzes supérieurs sont rétractés

6. La centimétrie circulaire thoracique révèle un différentiel de 4 cm entre inspiration et expiration forcées


a . les cartilages chondro - sternaux sont ossifiés
b . la personne n’utilise pas ses volumes de réserve
c . la respiration naso - nasale n’est pas efficace

7 . Pourquoi le craquement (ou crépitant) est injustement nommé bruit ?


a . car il est générateur et non producteur de bruit ; il propage le son à partir d’une cavité
b . car il n’y a pas d’interface aérique au liquide alvéolaire
c . car il n’y a pas de débit en périphérie de l’appareil ventilatoire

8 . La toux sèche est produite par les mécano - récepteurs :


a . du tissu pulmonaire
b . du feuillet viscéral de la plèvre
c . des parois bronchiques

9 . Lors du bilan diagnostique d’un handicap ventilatoire, la déficience ne s’établit pas :


a . pour une atteinte de la muqueuse bronchique
b . pour une douleur post prandiale
c . pour une apnée du sommeil

10. Comment juger de la capacité d’un patient ?


a . par l’importance de son handicap ventilatoire
b . par ses facultés cognitives
c . par ses activités
e
TP 2 IFMK K1

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 10


d
e
l
PRÉPAR a
ATION CAGE
THORACIQUE
en vue d’une rééducation respiratoire chez
l’adulte

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 11


A . LA PRÉSENTATION
Pour obtenir une bonne ventilation, les composants de la cage thoracique doivent être le plus
performants possible.
Les structures musculaires et articulaires ne doivent pas s’adapter aux défauts mais
retrouver une physiologie normalisée.
Pour y arriver, des techniques appropriées de masso - kinésithérapie sont utiles.

Structures ventilatoires musculaire et articulaire

B . LES OBJECTIFS
* Lutter contre les freins mécaniques à l’impédance du système.
Surtout si ce système, issu d’une balance entre les conductances et les compliances, est
soumis à de trop fortes résistances.

* Favoriser l’adhésion du patient à un programme de rééducation.


Surtout si le système remobilisé permet un relâchement retentissant non seulement
sur la physiologie mais aussi sur la psychologie de la personne.

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 12


C . LES TECHNIQUES
1 . La relaxation
Les structures organiques nécessitent du repos pour maintenir l’ataraxie.
Diminuer la fréquence respiratoire, éviter les blocages anxiogènes, sont des actions à effets
efficaces avant d’aborder une prise en charge plus ciblée.

2 . Le massage des tissus mous


L’assouplissement et la détente des structures élastiques concernent la peau, les aponévroses, les
muscles.
Toutes ces éléments . sont touchés par la précarité de l’oxygénation des tissus
. sont soumis à des tensions anormales.

3 . Les mobilisations articulaires


Les articulations ne retrouvent pas leur amplitude par défaut de mobilité.
La douleur, l’arthrose, le mauvais placement musculaire sont délétères pour le fonctionnement
des articulations.

4 . Les étirements musculaires


Les muscles en défaut de contraction ou hypertoniques auront tendance à la rétraction.
Mal respirer veut dire exploiter de façon anormale et répétitive certains muscles plutôt que
d’autres.

D . LES PRÉCAUTIONS
Le bien être de la personne est indispensable.
Proposer :
- une bonne installation
- un endroit calme
- une ambiance de détente (sans téléphone, ni passage)
- une thermothérapie chaude avant ou après si besoin.

E . LES DESCRIPTIONS
1 . La relaxation
Les techniques à proposer peuvent être :
*Les activités globales suggestives
. apaiser sa fréquence respiratoire
. focaliser les plexus (solaire), le visage (front frais - front chaud)
. développer les sensations intéroceptives par un mouvement de flux et reflux des viscères
renforcé par l’imagerie visuelle d’une vague qui va et vient au cours des cycles de la respiration.
* L’étirement par contracter - relâcher
. peaucier du cou
. élévation abaissement des épaules
* Le massage du visage
. effleurages allant du nez vers les oreilles en contact avec toutes les zones (paupières comprises)
. drainage lymphatique manuel avec pompage des ganglions mandibulaires et rétro auriculaires.
* La technique fasciale
Elle passera par une écoute du mouvement respiratoire primaire avec essai d’égalisation des
« mouvements » des os de la face (os sphénoïde, os malaire, os frontal, os maxillaire
supérieur…).
* La normalisation de la jonction crânio - cervicale
Le trou déchiré postérieur est la voie de passage de nerfs crâniens (IX glosso - pharyngien pour la
déglutition ; X pneumogastique pour les appareils cardiaque, respiratoire et digestif ; XI spinal
pour le trapèze et le SCOM).
Cette voie est « libérée » par normalisation C0 C1.

Normalisation
C0 C1

2 . Le massage des tissus mous (1)

* Pressions glissées profondes


. dans les espaces intercostaux (à type de massage en peigne)
. sur les spinaux dorsaux.

Pressions glissées profondes Traits tirés en massage réflexe:


Intercostaux, spinaux dorsaux Points d’accroches à partir de la pointe de
l’omoplate

* Traits tirés utilisés pour :


. le massage réflexe aux abords des articulations costo - sternale et de la scapula
. les aponévroses du grand pectoral et de la partie antéro - latérale du cou.
* Pressions statiques sur :
. les points d’attaches musculaires (abdominaux, diaphragme, élévateur de la scapula…)
. les points d’attaches ligamentaires (ligament sterno - péricardique)
. les articulations chondro - sternales.
* Pétrissage essentiellement sur le trapèze supérieur, les muscles du cou.

Traits tirés de l’aponévrose antéro – latérale Pétrissage du trapèze supérieur

3 . Les mobilisations articulaires (2) (3)

* Analytique par pression directe sur la zone costo - sternale au niveau antérieur
- Mobilisation d’une première côte
La première côte est repérée sur un sujet en décubitus au fond du creux sus-claviculaire à
doigts pointés en direction crânio - caudale.
. Demander au patient de réaliser une respiration profonde et comparer l’amplitude d’élévation
et d’abaissement des premières côtes.
. Normaliser la première côte, patient assis, tête placée en inclinaison latérale, rotation
controlatérale.
. Appuyer sur la première côte en lésion, le pouce orienté en dedans en avant et en bas lors
d’une expiration active.
- Palpation de l’angle de Louis
C’est l’angle formé par l'union du corps du sternum avec le manubrium. Il est convexe en avant.
e
Il permet de palper la 2 côte et de repérer la bifurcation trachéale.
- Palpation du jeu costal antérieur
Les index, médius et annulaires du kinésithérapeute sont placés sur les espaces intercostaux en
symétrie sur chaque hémithorax du patient assis ou allongé devant lui.
. Juger de l’excursion harmonieuse des côtes lors de la ventilation
. Corriger un hémithorax s’il y a un asynchronisme lié à la mobilité costale.

Replacement
1e côte droite
Palpation du jeu
costal antérieur
* Analytique par pression directe sur la zone costo - sternale au niveau postérieur
- Test de dérouillage costal
Le thérapeute, placé derrière la personne en procubitus, prend un appui avec la commissure de sa
pince de l’extrémité du pouce jusqu’à l’extrémité du médius sur la partie postérieure d’un arc
costal
. Juger du mouvement harmonieux lors d’une ventilation ample du sujet
À l’inspiration, il doit « fuir » son appui.
. Pousser pour faire passer l’obstacle s’il donne l’impression de « mur ».
La manœuvre peut s’effectuer sujet assis, thérapeute placé derrière.
Pour plus de justesse, demander au patient assis, bras croisés, de se pencher en avant.

Test de dérouillage costal Test des articulations costo-vertébrales

- Test des articulations costo-vertébrales


La personne est sur le ventre.
. Réaliser un appui sur l’arc postérieur de la côte
. Constater de l’autre main avec l’index une rotation contro latérale de l’épineuse de la vertèbre
thoracique en relation avec la côte
. Normaliser en aidant à la translation si elle ne se fait pas.

- Mobilisation passive costo-vertébrale


La personne est en procubitus.
. Appuyer à l’aide des deux pisiformes à un centimètre en dehors de l’épineuse au contact des
costo-vertébrales
ou
. Administrer un seul appui vertical au cours de l’expiration
. Relâcher cet appui unique au cours de l’inspiration.

- Mobilisation en « anse de seau »


Le patient est couché sur le bras controlatéral, le membre supérieur homolatéral en élévation.
. Tenir une prise de la pince pouce - index, commissure placée sur le bord supérieur de l’arc
costal inférieur à traiter
. Mettre une résistance lors de l’inspiration
. Relâcher brusquement sur le même temps pour favoriser le prolongement du mouvement.
Mobilisation passive costo -
vertébrale

* Globales (4)
- Mobilisation articulaire par mouvement axial
La mobilisation se fera dans un plan (antéro - postérieur pour les cyphoses accentuées).
- Mobilisation articulaire par mouvement combiné
Sur un rachis dorsal, les combinaisons des mouvements de rotation, inclinaison latérale, flexion
ou extension sont possibles (lutte contre une attitude scoliotique).

Mobilisations articulaires
par mouvement combiné (extension - rotation rachis dorsal) par mouvement axial (extension rachis dorsal)

4 . Les étirements musculaires (5)


Les défauts de contraction musculaire tendent à la rétraction et donc à une mauvaise ventilation.
Les balances musculaires agonistes - antagonistes sont à réharmoniser par l’étirement.
* Les muscles cervico - thoraciques
Ils sont les premiers impliqués dans la ventilation (scalènes et SCOM).

Scalène Sterno - cléïdo - mastoïdien


* Les muscles huméro ou scapulo - thoraciques (grand et petit pectoraux, trapèzes)
Leur aptitude à l’extensibilité est modifiée par les changements de mode ventilatoire.

Trapèze supérieur Sub - clavier droit Petit pectoral


(Schémas P. Guiet)

Ces techniques peuvent se faire en levées de tension.


. Demander alors une contraction de muscle contre la résistance des mains caudale et crâniale du
thérapeute
. Obtenir ensuite le relâchement
. Étirer doucement.

CONCLUSION
Le geste thérapeutique ventilatoire doit être bien supporté, le plus efficace possible.
Les composants de la cage thoraciques et les éléments anatomiques annexes doivent être bien
mobilisables pour profiter des qualités d’extensibilité musculaire et d’élasticité articulaire.
La préparation de toute la sphère anatomique favorise les résultats et facilite la participation du
patient.
e
Remerciement : Benoit Robino, étudiant IFMK Alençon 2

RÉFÉRENCES
R. Augé, Le massage, « La kinésithérapie respiratoire en pratique courante », 106, Maloine
(1)
1977
(2)R.Watkins, L.Williams, et collaborateurs « Stability Provided by the Sternum and Rib Cage
In the Thoracic Spine », Spine. 30 (11) :1283-1286, Juin 2005
(3)« Technologie de base, bilans, évaluations et traitements de l’appareil locomoteur »
http://kinesitherapie.chez-alice.fr/T1sommairethorax.htm
JC. Chanussot, Mobilisations passives globales du rachis dorsal « Bilans et techniques de
(4)
bases en kinésithérapie respiratoire », 42, 47- 48, Masson 1988
(5) P. Guiet, « Le dos et le thorax » 20, kiné actualités 28 octobre 2010 (numéro 1211).
« Le cou » 17, kiné actualités 16 décembre 2010 (numéro 1218).
QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

1 . Préparer la cage thoracique


a . pour une restitution de l’élasticité mécanique
b . car l’inélasticité des tissus peut créer une obstruction
c . car le système végétatif parasympatique crée la détente

2 . le massage en peigne sur les intercostaux est :


a . un ponçage musculaire
b . un trait tiré
c . une pression glissée profonde

3 . Les scalènes droits sont rétractés:


a . une première côte droite est en lésion d’inspiration
b . une inspiration harmonieuse n’est pas possible
c . le rachis cervical reste intègre

4 . Le pétrissage du trapèze supérieur:


a . permet d’étirer le muscle
b . améliore la vascularisation du muscle
c . facilite la ventilation postérieure

5 . Une mobilisation cage thoracique - rachis dorsal permet :


a . le gain d’ampliation thoracique
b . le gain en volume pulmonaire
c . l’amélioration des débits

6 . Pourquoi vérifier l’état de tension du grand pectoral?


a . parce qu’il va améliorer le schéma ventilatoire
b . parce qu’il est utile lors de l’inspiration forcée
c . parce qu’il est utile lorsque ses fibres périphériques deviennent fixes

7 . Lorsqu’une côte présente une restriction de mobilité


a . les côtes sus-jacentes limitent leur mouvement inspiratoire
b . les côtes sus-jacentes limitent leur mouvement expiratoire
c . seules les côtes sous-jacentes sont limitées

8 . L’étirement muculaire du petit pectoral nécessite


a . une rotation contro-latérale du cou
b . une rotation médiale du membre supérieur homolatéral
c . une scapula fixée

9 . Lors d’une normalisation articulaire (mobilisation analytique)


a . la poussée se fera d’abord dans le sens de la lésion
b . la poussée se fera d’abord dans le sens du voyage
c . la poussée se fera d’abord sur toute l’amplitude possible

10. Le résultat de la relaxation se juge sur :


a . l’assouplissement musculaire
b . la fréquence respiratoire
c . l’augmentation du volume thoracique
TP 3
IFMK
e
K1

LES MÉTHODES DE VENTILATION

A . LA PRÉSENTATION
La ventilation est l’acte essentiel de la rééducation respiratoire.
Cet acte est le support à toutes les autres techniques.
Il repose principalement sur la sollicitation diaphragmatique et la synergie abdomino -
diaphragmatique.
Le diaphragme est le muscle primordial de la respiration. Or, même si son fonctionnement
appelle de nombreuses synergies, il demandera une attention particulière.
Si il n’est plus convenablement efficace, il faudra recourir à de la ventilation assistée.

Pour le thérapeute, le mode ventilatoire est aussi un moyen critique d’analyse qualitative de
l’inspiration, de l’expiration ou de leur alternance.

Le mode ventilatoire normal


À l’inspiration, le diaphragme descend, l’air de l’extérieur est aspiré dans les poumons,
les bronches s’allongent et se dilatent.
À l’expiration, les abdominaux doivent se contracter l’air est ainsi comprimé dans les poumons,
pour une élévation maximale du diaphragme, les bronches se raccourcissent.

B . LES OBJECTIFS
* Prendre conscience des capacités fonctionnelles
La mobilité de différents étages costaux permet le mécanisme de la ventilation.
Un mauvais fonctionnement étagé apporte des défauts (ventilation paradoxale, asynergies).
Le patient doit les comprendre afin de chercher à les corriger en fréquence, en amplitude, en
coordination motrice.
* Augmenter le volume courant pour diminuer la fréquence respiratoire
L’amélioration de la course diaphragmatique et du jeu costal se créeront :
- par voie proprioceptive avec des mouvements dans les positions limites d’inspiration et
d’expiration
- par voie extéroceptive tant auditive que par un guidage manuel
- par tonification de la sangle abdominale, du grand dentelé ou des muscles fixateurs des
omoplates.
* Utiliser un maximum d’unités fonctionnelles ventilatoires disponibles
Cela consiste à réaliser :
- des exercices de manière analytique (placement ventilatoire, fractionnement d’un temps
ventilatoire ou rythme de la ventilation)
- des exercices associés à des mouvements du tronc ou des membres.
* Corriger les défauts de fonction qui peuvent l’être
La revalidation d’un mode ventilatoire ne peut se faire que par une activité automatique lors de
tâches fonctionnelles (escaliers, marche, conversation).

C . LES TECHNIQUES
* Le réentrainement diaphragmatique
Il n’y aura pas de bonne ventilation sans bon diaphragme.
C’est un muscle puissant, peu fatigable (nombre équivalent de fibres rapides et de fibres lentes).
La course et l’activité du diaphragme peuvent s’améliorer par un ensemble d’exercices
ventilatoires de grande amplitude, conscients et localisés.
La mobilisation du diaphragme varie selon la position du sujet.
* Le réentrainement abdominal
Le diaphragme doit disposer de bons points d’appui pour un travail satisfaisant.
En arrière les points d’appui sont osseux.
En avant, le point d’appui est musculaire (abdominaux). Le transverse, muscle synergique, est
indispensable pour une bonne contraction du muscle inspirateur principal.
La contraction du transverse demande pour un mouvement expiratoire de grande amplitude un
effort soutenu (creusement du ventre).
En bas, le point d’appui est viscéral (peu contractile mais compact).
* La ventilation des volumes
- La ventilation dirigée
C’est entreprendre un grand volume courant en baissant sa fréquence respiratoire.
C’est apprendre à coordonner par le diaphragme la ventilation sur trois étages (ventral, costal bas,
costal haut).
C’est prendre conscience de la motilité et des possibilités ventilatoires.
- La ventilation localisée
C’est obtenir une ventilation sur un segment précis de façon spécifique (contre résistance, en
volume courant…).
C’est adapter une partie du poumon à sa particularité.
- La ventilation fractionnée
C’est solliciter les poumons de façon élective sur un niveau anatomique dans les volumes de
réserve.
C’est augmenter les volumes mobilisés.
- La ventilation rythmée
C’est accéder à un rythme ventilatoire approprié.

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 20


C’est contrôler les débits pour maîtriser les volumes en dissociant chaque temps du cycle.

* La ventilation des débits


- La ventilation à bas débit
Elle sert surtout à canaliser les flux.
Elle se fera lèvres pincées ou en ventilation nasale.
- La ventilation à haut débit
Utilisée physiologiquement lors de l’effort.
Elle se fera essentiellement bouche ouverte.
Si des contraintes en résistance existent sur la mécanique ventilatoire interne, la ventilation
comporte des risques.

Ventilation bas débit (expiration lèvres pincées) Ventilation haut débit (expiration glotte ouverte)

D . LES PRÉCAUTIONS
Lors de la ventilation,
. l’inspiration se fait préférentiellement par le nez et l’expiration par la bouche
. l’essoufflement doit être évité ; il témoigne d’un travail inadapté (fréquence respiratoire
augmentée)
. le diaphragme doit être efficace
Une résistance à son activité ou à son relâchement témoigne de cas pathologique (cas de
limitation des débits ; hypoesthésie)
. l’éducation à la technique est du ressort de l’apprentissage et doit être persévérante
. la technique ne sera réussie que si le contre - appui est efficace (dosage de l’appui)
. les manœuvres devraient être possibles dans toutes les positions : debout, assis, décubitus,
quatre pattes.
L’exercice débute par l’expiration parce que :
. le diaphragme se contracte d’autant mieux qu’il est étiré
. le gradient de pression est plus favorable
. l’inspiration dépend de l’importance de l’espace mort.
E . LES DESCRIPTIONS
* Le réentrainement diaphragmatique
- En décubitus dorsal
Le sujet . fléchit les genoux si on veut détendre les abdominaux
. tend les genoux si l’on veut intensifier la présence abdominale.
Le mouvement respiratoire est contrôlé et localisé par la main du praticien au niveau de la région
abdominale pour un mouvement de gonflement du ventre.
L’autre main évite les mouvements costaux supérieurs.

Expiration

Inspiration

Travail du diaphragme : inspiration contre le poids (5 à 10 kg)

- En décubitus ventral
Les membres supérieurs du sujet sont le long du tronc et en rotation médiale.
Le mouvement diaphragmatique se fait contre l’appui de l’épigastre contre un plan dur.

- En décubitus latéral
Le sujet est en décubitus latéral sur le côté à rééduquer, genoux et hanches fléchis avec coussin
entre les genoux.
Le thérapeute placé derrière lui, bloque l’hémithorax haut situé.
. Contrôler la respiration abdomino-diaphragmatique avec l’autre main posée côté bas situé
. Demander une inspiration en gonflant le ventre et une expiration en rentrant le ventre (avec ou
sans sollicitations proprioceptives ou avec ou sans résistances).

Ventilation diaphragmatique en
décubitus latéral
* Le réentrainement de l’abdominal transverse
- Quatre pattes
Le thérapeute pose une main sur la partie latérale du thorax, l’autre sur la paroi postérieure pour
contrôler l’horizontalisation de la colonne.
. Demander une inspiration lente et profonde suivie d’une expiration rapide en rentrant le ventre
Les abdominaux (surtout le transverse) travaillent contre le poids de la masse viscérale
. Inspirer en gonflant le ventre puis maintenir un temps d’apnée
. Rentrer le ventre pour une expiration plus ou moins longue
. Tenir en apnée, ventre creusé.

- En décubitus dorsal
Le sujet a les hanches fléchies, pieds posés.
. Amener les genoux sur la poitrine en soufflant
. Porter les pieds sans les poser vers le plan dur en inspirant (la mise en tension statique des
grands droits créer une résistance).

Le sujet a les jambes à angle droit des hanches fléchies (soit les pieds non posés, soit les pieds
posés).
. Souffler en creusant le ventre (soit les pieds non posés, soit les pieds posés)

Travail abdominal grand droit (plus transverse) Travail abdominal transverse (talons posés)
* La ventilation des volumes
- La ventilation dirigée
C’est la recherche de la ventilation sur trois étages en inspiration (par le nez) et en expiration (par
la bouche) :
. premier temps, abdomino - diaphragmatique
. deuxième temps, costal bas
. troisième temps, costal haut.
Pendant la phase inspiratoire le patient doit utiliser essentiellement le diaphragme.
. Guider le patient de façon proprioceptive et auditive
. Chercher une modification du rythme respiratoire.
La manœuvre peut être faite en décubitus dorsal, à quatre pattes ou assis.

Expiration sur les trois étages : abdominal, costal bas puis haut Inspiration sur trois étages
abdominal puis costal bas puis costal haut

- La ventilation localisée
C’est la recherche de l’inspiration et de l’expiration sur une zone en veillant à limiter la ou les
possibilités de compensation. Seule la ventilation diaphragmatique est ajoutée.
L’appui manuel accompagne l’expiration et/ou l’inspiration.

. la ventilation abdomino - diaphragmatique


C’est la ventilation de première intention. Le sujet peut l’effectuer dans toutes les positions.
Un diaphragme efficace permet une bonne rééducation respiratoire.
Cette ventilation devrait être adoptée et appliquée par le patient lui - même or il n’a pas toujours
conscience de cette mobilité. La ventilation costale supplée souvent la ventilation ventrale.

Ventilation localisée
abdomino - diaphragmatique

Expiration

Inspiration
. la ventilation costale antérieure
Le sujet est en décubitus dorsal, membres inférieurs tendus pour une respiration purement
costale.
Le thérapeute, installé à sa tête, place ses paumes sous les clavicules de part et d’autre du sternum
pour solliciter le niveau supérieur.
Le thérapeute, placé devant ou sur le côté du patient, dépose ses paumes au niveau sus ou sous
mamelonnaires pour solliciter le niveau inférieur.
La pression manuelle est appliquée pendant l’expiration d’avant en arrière et légèrement en bas ;
l’inspiration s’obtenant de façon inverse.
. Inspirer en gonflant le thorax.
. Tenir un temps d’apnée et continuer son inspiration sans crispation.
L’expiration si elle a été bien assimilée peut continuer l’exercice d’une façon « filée »..

Ventilation localisée costale bas Ventilation localisée costale haut


Expiration Inspiration Expiration Inspiration

. la ventilation costale postérieure


Il faut une mobilisation de l’arc costal postérieur en fin d’expiration pour réussir un retour
harmonieux en inspiration.
Les pressions au niveau des articulations costovertébrales sont électives.
e e
De la 1 à la 2 côte :
la pression s’effectue à la base du cou et légèrement en dehors de l’axe rachidien. Le thérapeute
est en arrière de la personne assise.
e e
De la 3 à la 6 côte : la mobilisation des arcs costaux postérieurs se fait en bas, en avant et
légèrement en dehors entre le bord spinal de l’omoplate et le rachis dorsal, sujet étant en
décubitus latéral.
e e
De la 7 à la 12 côte : ces pressions s’effectuent en dessous de la scapula et légèrement en
dehors des 6 dernières vertèbres dorsales. Le sujet est en décubitus latéral.

e e e e
Ventilation costale de la 3 à la 6 côte Ventilation costale de la 7 à la 12 côte
La main crâniale va en bas, en avant et légèrement en dehors. Expiration Inspiration
. la ventilation costale inférieure auto - assistée
Le sujet est assis tenant une sangle au niveau costal.
. Faciliter l’expiration costale en tirant sur la sangle (la tension de la sangle impose une
striction au thorax)
. Résister à l’inspiration costale selon le frein que le patient impose à la sangle.

ventilation costale inférieure


auto - assistée

. la ventilation costale supérieure assistée par bâton


Le sujet, en décubitus dorsal, place ses membres supérieurs au - dessus de sa tête et tient un
bâton. Le thérapeute s’installe entre la tête du patient et le bâton.
Lors de l’inspiration, il exerce une traction dirigée en bas et en arrière sur la cage thoracique par
l’intermédiaire du bâton.

ventilation costale supérieure assistée par bâton tracté en haut et en arrière

. la ventilation hémithoracique
Sujet en décubitus latéral.
Le thérapeute place puis tracte le membre supérieur controlatéral en flexion - abduction.
Il mobilise (avec ou sans l’aide du bras), l’hémithorax haut situé, en suivant le rythme
respiratoire.
L’ampliation hémi - thoracique peut être augmentée.

ventilation hémithoracique
à l’aide du membre supérieur gauche
- La ventilation fractionnée
C’est la recherche d’un gain de volume ventilatoire par paliers (d’inspiration ou d’expiration)
avec possibilités d’apnée, de ventilation sur le palier à petites fréquences.
. l’expiration fractionnée
. Expirer par paliers ; bloquer en apnée au signal du rééducateur
. Rechercher, sur un palier, à ventiler sur un volume courant
. Descendre au plus bas dans le VRE.
. l’inspiration fractionnée
. Inspirer par paliers ; bloquer en apnée au signal du rééducateur
. Rechercher, sur un palier, à ventiler sur un volume courant
. Monter au plus haut dans le VRI.

Inspiration fractionnée
en haut volume

Le patient souffle ou inspire, maintient une apnée


puis continue son temps ventilatoire puis
maintient une apnée puis continue son temps
ventilatoire….

Expiration fractionnée

- La ventilation rythmée
Inspiration active ou expiration active sur un temps plus long que celui qui le précède.
. l’expiration filée
Il s’agit d’un exercice ventilatoire qui associe :
- une expiration active, lente, longue… à
- un retour inspiratoire soit passif (par retour élastique de la paroi) soit actif (par contraction du
diaphragme) plus lent.
Ce type d’exercice a l’avantage de positionner le diaphragme dans une situation biomécanique
favorable et de majorer la ventilation alvéolaire.
. l’inspiration
Cet exercice est moins demandé sauf dans l’exercice sportif pour éviter l’essoufflement précoce.
Il s’agit d’un exercice ventilatoire qui associe :
- une inspiration nasale active, lente, longue… à
- un retour expiratoire passif et plus lent.
* La ventilation des débits
Elle utilise souvent la rétroaction par stimulations (appareillées, visuelles).
. la ventilation à bas débit
À l’expiration, classiquement elle représente la meilleure façon de diminuer les débits et donc la
résistance à l’écoulement des gaz (« souffler comme pour éteindre une bougie », « dégonfler les
joues » ; lèvres pincées).
À l’inspiration, elle représente la meilleure façon de diminuer les débits. De type buccal
(« aspirer dans une paille »), elle peut être aussi nasale (« sentir la fleur»).
. la ventilation à haut débit
À l’expiration, elle représente la façon d’augmenter les débits (« souffler comme pour faire de la
buée » ; glotte ouverte).
À l’inspiration, elle représente la façon d’augmenter les débits (« inspirer comme pour prendre un
grand bol d’air » ; modes nasal ou buccal).

Travail
d’un débit expiratoire
constant en maintenant les
deux feuillets accolés.

CONCLUSION
La rééducation ventilatoire doit répondre à la problématique d’un mauvais mode de
fonctionnement.
Le rééducateur utilise la commande volontaire et ses connaissances anatomiques pour améliorer
la ventilation ce qui nécessite un niveau de participation du patient.
Selon les possibilités du système thoraco - pulmonaire, le rééducateur cherche le recrutement de
ce qui est utile pour améliorer les capacités du patient.
La rééducation de la ventilation est un traitement actif ; elle exige du thérapeute un savoir - faire
précis.

RÉFÉRENCES
(1)A. Elyadri, rééducation respiratoire, « Kinésithérapie respiratoire, dilatation des bronches… »
http://younet2004.free.fr/kinerespiratoire/k2.htm
(2)P. Gouilly, P. Conil, C. Dubreuil, H. Guénard, B. Palomba, M. Hayot, Modalités pratiques
de réalisation de la ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique en 2009 : propositions pour un
consensus, Revue Maladies Respiratoires 2009 ; 26 : 537- 46
http://www.splf.org/s/IMG/pdf/VDADGTKGMR.pdf
Techniques de bases respiratoires
(3)
Croix-Rouge Copyright (Kinésithérapie Respi techniques de base.pdf)

Remerciement : Benoit Robino, étudiant IFMK Alençon 2e


QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

1 . La ventilation a pour but


a . d’augmenter la fréquence respiratoire
b . d’augmenter le volume courant
c . de diminuer le volume résiduel

2 . Lors de la ventilation le muscle abdominal transverse est important


a . car sa contraction fait remonter les viscères
b . car son tonus augmente avec celui du diaphragme
c . car c’est un muscle non fatigable

3 . En décubitus latéral
a . c’est l’hémithorax bas situé qui travaille le plus
b . un hémithorax a une activité statique, l’autre a une activité dynamique
c . c’est l’hémithorax haut situé qui travaille le plus

4 . Ventilation dirigée, patient à quatre pattes :


e e
a . À l’inspiration 1 temps diaphragmatique ; à l’expiration 1 temps abdominal
e e
b . À l’inspiration 1 temps costal haut ; à l’expiration 1 temps costal haut
e e
c . À l’inspiration 1 temps costal haut ; à l’expiration 1 temps abdominal

5 . Lors de la ventilation localisée costale antérieure, le thérapeute


a . exerce une poussée en dehors et en bas lors de l’expiration
b . exerce une poussée en arrière et en bas lors de l’expiration
c . exerce une poussée en arrière et en dehors lors de l’expiration

6 . En inspiration fractionnée, ventiler en volume courant sur un palier signifie :


a . un gain dans le VRI
b . une sollicitation d’un plus grand nombre d’alvéoles
c . une oxygénation pour éviter la dyspnée

7 . Une ventilation rythmée permet


a . de contrôler ses volumes pour maîtriser ses débits
b . de retrouver un rapport inspiration expiration normal I/E = 1/2
c . d’utiliser une expiration active

8 . La ventilation lèvres pincées


a . ne s’utilise qu’à l’expiration
b . évite les résistances des conduits aérifères
c . diminue les pressions intra pulmonaires

9 . Une technique de ventilation est efficace


a . si il n’y pas d’obstruction bronchique mineure
b . si la position ne comprime pas le thorax
c . si à une prise ou à un appui correspond une contre - prise ou un contre - appui adaptés

10 . La différence entre la ventilation des volumes et celles des débits


a . la ventilation des volumes va seule dans les volumes de réserve
b . la ventilation des volumes s’adresse à des zones électives du poumon
c . la ventilation des volumes a seule une action sur la perfusion
TP 4
IFMK
e
K1

LES TECHNIQUES
DE
DÉSENCOMBREMENT BRONCHO - ALVÉOLAIRE

A . LA PRÉSENTATION
1 . La tuyauterie bronchique de l’appareil ventilatoire
Elle doit être débarrassée de toutes impuretés afin de permettre le passage de l’oxygène dans les
meilleures conditions possibles.
Les particules inhalées, quelles soient minérales, organiques, bactériennes, virales, doivent alors
être neutralisées par différents procédés, selon leur localisation. (1)

2 . La défense contre les particules pénétrantes


* Les voies aériennes
Les voies aériennes supérieures (fosses nasales) servent de filtre.
Les voies aériennes inférieures oro - laryngo - trachéales utilisent la toux pour l’expulsion des
particules.
* L’ascenseur muco ciliaire
Il fixe les éléments par le mucus et les remonte par le mouvement ciliaire.
* Les cellules macrophagiques
Elles phagocytent les particules puis les éliminent par l’ascenseur muco - ciliaire ou par le
drainage lymphatique.
* Le tissu lymphoïde de l’épithélium joue plutôt un rôle de protection des parois contre les
éléments agressifs.

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 30


3 . L’expulsion des particules pénétrantes
* Les moyens mécaniques
La déglutition et la toux sont les moyens normaux d’expulsion des corps indésirables dans les
voies aériennes.
Si l’épithélium est altéré, les particules aériennes deviennent nocives. Le bruit produit par
l'interaction entre la vitesse du flux et l’inertie des sécrétions détermine l'endroit où se situent les
mucosités et témoigne de leur mobilisation.
Une quantité excessive demande un rejet par expectoration.
Parfois, une aide est nécessaire pour l’expulsion des mucosités. Elle peut être médicamenteuse
(aérosols) ou mécanique (manuelle ou par appareillage).

* La migration du mucus
. En fonction du débit,
la physiologie pulmonaire démontre qu’une expiration correctement dosée optimise le flux et le
volume d’expiration. Ce flux expiratoire optimisé s’allonge dans le temps. Le mucus y est
transporté sur une distance plus grande pendant chaque expiration.
. En fonction du volume,
la ventilation, à différents volumes pulmonaires, agit de façon ciblée sur plusieurs niveaux
bronchiques.

Épithélium bronchique humain

B . LES OBJECTIFS

* Nettoyer l’appareil sécrétoire afin de faciliter la fonction alvéolaire


- en localisant l’encombrement pour mieux l’évacuer
- en fluidifiant les sécrétions épaisses (par inhalation médicamenteuse ou par hydratation)
- en mobilisant les sécrétions par effet thixotropique.
* Prévenir les infections
Les portes d’entrée de l’air doivent être propres.
Ce sont des milieux humides propices à la prolifération des virus qui doivent être surveillés.
L’atteinte des organes situés dans les voies aériennes (sinus, amygdales, dent…) peuvent étendre
leurs symptômes aux systèmes alentours.
C . LES TECHNIQUES

1 . Le désencombrement sur le mode expiratoire


* L’augmentation du flux expiratoire (2)
C'est une expiration active réalisée à plus ou moins haut volume pulmonaire dans le but d'évacuer les
sécrétions trachéobronchiques.
Selon le bruit déclenché par la mobilisation des sécrétions bronchiques, la modulation de
l’expiration permet de différencier :
. L'ARFE
L’augmentation rapide du flux expiratoire s’effectue sans fermeture de glotte et s’applique aux
voies aériennes proximales (râles bronchiques).
. L'ALFE
L’augmentation du flux expiratoire est lente et prolongée par un bas débit. Elle évite d’accentuer
une réactivité bronchique exacerbée, une fragilité alvéolaire.
Elle est utile pour ventiler le poumon profond.

* L’expiration lente totale glotte ouverte en décubitus latéral (3)


C’est une expiration lente, bouche ouverte, initiée au niveau ventilatoire de repos et poursuivie
jusqu'au volume résiduel.
Le décubitus latéral permet le drainage du poumon infra - latéral qui se retrouve comprimé entre
viscères, médiastin et cage thoracique.
Cette manœuvre a pour but de mobiliser les sécrétions de l'arbre bronchique distal vers les
bronches proximales.

* L’expiration forcée (4)


C’est une (série d’) expiration active commençant à mi - volume pulmonaire, poursuivie à bas
volume pulmonaire et allant, selon le but recherché, jusqu'au volume résiduel.
L'expiration forcée est utilisée lors des explorations fonctionnelles pour mettre en évidence une
diminution des débits.
La force de l’expiration doit être dosée, modulée par sa vitesse (petite ou grande).

2 . Le désencombrement sur le mode inspiratoire


* L’exercice à débit inspiratoire contrôlé (5)
C’est une inspiration lente qui cherche l’épuration du poumon profond par un étirement du
parenchyme (apnée télé - inspiratoire).
Elle est exécutée en décubitus latéral en plaçant la région à traiter en supralatéral.
L'inspiration profonde entraîne une hyperinflation relative du poumon supralatéral et
l'augmentation du diamètre transversal du thorax (lutte contre la restriction volumétrique).

* La manœuvre inspiratoire contre résistance (6)


C’est une inspiration contre une résistance de 80 % de la pression inspiratoire maximum tenue.
Elle s’effectue du volume résiduel jusqu’à la capacité pulmonaire totale.
Le traitement doit être court (4 jours maximum).
* Le drainage autogène (7)
C’est une inspiration nasale lente et profonde adoptée par un grand jeu diaphragmatique.
Elle est suivie d’une pause inspiratoire de quelques secondes pour que les voies respiratoires
supérieures demeurent ouvertes. L’air ainsi se repartit sur le segment pulmonaire traité et localise
la sécrétion.
L’expiration est relâchée, passive si possible, comme dans un soupir, évitant la compression des
voies aériennes.
Le patient en position assise, commence à ventiler dans le volume de réserve expiratoire en vue
de la mobilisation des sécrétions distales puis termine progressivement dans le volume de réserve
inspiratoire pour l'évacuation proximale (toux spontanée mais non provoquée).

Schématisation du drainage autogène

3 . Le désencombrement par respiration en cycle actif


Ce sont des exercices ventilatoires qui alternent par séries :
. un exercice de ventilation diaphragmatique,
. une série de ventilations volumétriques inspiratoires profondes suivies d’apnée
. une série d’expirations actives pour aboutir à l’effort de toux.
Les exercices peuvent se faire dans toutes les positions.

Schématisation de la respiration par cycle actif (ACBT)


4 . Le drainage postural
* Effet de la pesanteur sur le drainage
Son rôle est négligeable car :
. la variation angulaire entre inspiration et expiration
empêche la verticalisation de la bronche encombrée, partie périphérique située au - dessus de la
partie proximale (position idéale pour un effet par la pesanteur)
. la pesanteur s’oppose aux forces de frottement et au mouvement ciliaire dans un grand
nombre de postures.
. la viscosité importante des sécrétions et le petit calibre des bronches ne peuvent pas être
influencés.

* Effet du rapport ventilation - perfusion


Une zone encombrée subit une modification du rapport.
Un changement de position, un mouvement, un nouveau rythme ventilatoire transforment les
gradients de pression et favorisent l’arrivée d’un flux différent.
La ventilation n’est plus la même, la perfusion s’adapte et il y a une possibilité de décrochage du
mucus.

5 . La toux
* Le mécanisme de protection
La toux est un mécanisme essentiel de protection des voies aériennes, dont la fonction est
d'éliminer des voies aériennes les sécrétions et les corps étrangers.
La toux peut être un phénomène réflexe dû à l'activation de récepteurs sensitifs situés au niveau
du larynx et de l'arbre trachéo-bronchique.

* Le type
. La toux peut être productive.
Elle permet d'évacuer le mucus, produit en excès, hors des voies respiratoires.
Les toux productives sont caractérisées par la présence de secrétions.
Elles constituent une défense de l'appareil respiratoire grâce à l'élimination du mucus.
. La toux peut être non productive
Elle est due à des irritations diverses des voies respiratoires.
Ne s'accompagnant d'aucune sécrétion, si elle s'auto-entretient en aggravant l'irritation, elle peut
provoquer des quintes.

D . LES PRÉCAUTIONS (9)

1 . L’état de la voie de passage


Lors d’une technique de désencombrement, la réactivité bronchique modifie la stabilité des parois
en amont (plus qu’en aval).
La modulation du temps de travail est donc fonction de l’état broncho - alvéolaire :
. sécrétions très adhérentes, collantes (type du mucus, atteinte ciliée)
. épithélium inflammé
. alvéoles collabés
2 . Le siège de l’encombrement
Le connaître permet l’efficacité du geste, la localisation et la migration de l’encombrement (base,
sommet, poumon profond, grosses bronches, niveau antérieur, niveau postérieur).
3 . Le nettoyage des voies aériennes
Avant tout désencombrement des voies aériennes inférieures, il faut un libre accès de l’air par les
voies aériennes supérieures et notamment au niveau de sa voie de plus haute résistance : le nez.

4 . Le point d’égale pression


Les expirations forcées induisent une compression dynamique des voies aériennes qui
progressent de la trachée vers les bronches grâce à un point d’égale pression entre l’amont et
l’aval.
Physiologiquement,
. en amont (coté alvéoles), les bronches sont dilatées : la pression intra bronchique est
supérieure à la pression pleurale
. en aval (coté bouche), les bronches sont comprimées : la pression pleurale est supérieure à la
pression intra bronchique.
En cas de besoin expiratoire long (expiration forcée ; course rapide, montée abrupte), cette
compression permet de maintenir les alvéoles ouverts (point d’égale pression entre la pression
alvéolaire et la pression bronchique). Elle reste partielle mais migre.
En cas de difficulté à développer un volume expiratoire, l’expiration dans les territoires
pulmonaires périphériques se fera lèvres pincées.
La résistance crée à l’expiration apporte une pression expiratoire positive (PEP). Cela stabilise la
paroi bronchique par un jeu de pression amont - aval (et peut faciliter le désencombrement).
Cette PEP peut être aussi obtenue par appareillage avec effet intermittent ou permanent.

A. Compression dynamique et point d’égale pression B. Stabilisation du diamètre des voies aériennes lors d’une
expiration à travers une résistance

5 . La répercussion de chaque technique


L'utilisation de chaque technique a une répercussion sur l’état physiologique.
La manœuvre kinésithérapique doit être choisie de façon appropriée (nombre de mouvements,
durée et fréquence des périodes de récupération).
Son utilisation aura un effet sur l’état physiologique (ventilation, gaz du sang, répercussion
cardiaque) dont il faudra quantifier les effets.

6 . La finalité
Toute technique se finalise par un effort de toux spontané ou provoqué.
Les toux ne doivent pas être gênantes et le moins fatigante possible.
Un déclenchement précoce de la toux doit être empêché. Ainsi la sécrétion sera expectorée avec
efficacité soit par une expiration forcée glotte ouverte soit par un toussotement.
E . LES DESCRIPTIONS
1 . Le désencombrement sur le mode expiratoire
* L’augmentation du flux expiratoire (10)

L’appui du praticien est sur le segment pulmonaire à désencombrer.


Si le contre - appui est abdominal,
. il contrôle le rythme respiratoire
. il optimise la ventilation guidant le jeu diaphragmatique
. il vérifie la participation des abdominaux (effort de toux).
Si le contre - appui est costal,
. il réduit davantage le diamètre thoracique concerné par l’encombrement
. il sollicite davantage de zones tussigènes
. il localise une éventuelle migration de crachat.
Le geste débute en début d’expiration.
L’écoute est importante dans le choix d’une technique lente ou rapide.
. En cas de râle, l’augmentation imposée sera rapide lors d’une expiration glotte ouverte.
. En cas de résistance à la sortie de l’air, l’augmentation du flux imposée sera lente, lèvres
pincées pour établir une résistance et diminuer la pression intra - alvéolaire.
Dans les deux cas, l’accélération du flux se concentre à l’arrivée sur l’interface air - liquide.

* L’expiration lente totale glotte ouverte en décubitus latéral (11)

Le patient est en décubitus latéral ; le segment à désencombrer est bas situé, comprimé.
L’appui du praticien se fait par une prise en paume sous le thorax infra-latéral.
Le contre - appui maintient le côté thoracique ou l’épaule supra-latéraux.
L’expiration débute sur le volume moyen et se poursuit glotte ouverte à partir de la CRF.
La main de l’appui tracte l’hémithorax vers le ciel, coude tendu.

L’AFE L’Eltgol
* L’expiration forcée (12)

Le patient souffle de façon répétée selon son aptitude à mobiliser ses sécrétions, glotte ouverte,
langue tirée ou non, lèvres pincées, à vitesse rapide ou lente.
Les mains posées sur le thorax accompagnent le mouvement.
Il mobilise ainsi ses volumes pulmonaires en expiration par différentes techniques (« faire de la
buée », effet sarbacane).
Il reprend « un grand bol d’air », ample inspiration puis maintient une apnée puis tousse.

Expiration forcée : grand volume, grande vitesse

2 . Le désencombrement sur le mode inspiratoire


* L’exercice à débit inspiratoire contrôlé (13)
L’appui du praticien est proprioceptif. Il se situe sur l’hémithorax supra - latéral
Le patient en décubitus latéral doit « inspirer sous l’appui ».
La manœuvre peut être aidée par un appareil de spirométrie volumétrique.

* La manœuvre inspiratoire contre résistance (14)


L’appui thoracique du praticien se situe sur la zone supra - latérale à traiter.
Le patient en décubitus latéral doit effectuer une inspiration complète à partir du volume résiduel
trois fois consécutivement.
La résistance qu’oppose le praticien à l’inspiration est importante.

EDIC (exercice à débit inspiratoire contrôlé)


* Le drainage autogène (15)
Le patient est assis.
L’appui du praticien est mobile et cherche à trouver les zones encombrées à ventiler.
Lors de cette technique, le patient « ventile sous la main » sur une zone encombrée.
Le patient inspire. Il maintient le volume par une apnée puis relâche son effort lors d’une
expiration en détente.
Selon le patient, l’expiration peut être passive au début puis active sur la fin pour ralentir le flux
d’expiration.
Cet exercice se répète en quatre à cinq fois sur chaque volume pulmonaire.
. Débuter sur un bas volume pour décoller les sécrétions.
. Continuer sur un volume moyen pour mobiliser les sécrétions
. Terminer sur un haut volume pour évacuer les sécrétions.
Les mains du rééducateur sollicitent les zones à ventiler, se déplacent, permettent de passer d’un
volume à un autre.

Le drainage autogène (inspiration active nasale costale haute où se trouve le crachat, relâchement en expirant)

3 . Le désencombrement par respiration en cycle actif (16)

De façon cyclique, le patient répète trois types d’exercices


* Exercice de ventilation diaphragmatique
Le niveau costal supérieur et les épaules sont relâchés, sans compensation par les inspirateurs
accessoires.
Le patient est à volume courant puis augmente la profondeur de sa ventilation.
Il effectue cet exercice une vingtaine de secondes.
Une toux avec expectoration est effectuée si besoin avant de passer au niveau d’exercice suivant.
* Exercice de ventilation profonde avec expansion thoracique et des pauses télé -
inspiratoires.
Cet exercice est composé de trois à quatre mouvements sur un rythme ventilatoire lent (à l’aide
des membres supérieurs par exemple).
Une toux avec expectoration est effectuée si besoin avant de passer au niveau d’exercice suivant
(possibilité d’associer une PEPthérapie).
* Expiration forcée
. Commencer par un volume moyen glotte ouverte sans descendre jusqu’au volume résiduel.
Prendre une grande inspiration et recommencer jusqu’à la toux.
. Continuer de la même façon mais en allant dans un bas volume pour les voies périphériques
. Finir de la même façon mais en allant dans un haut volume pour les voies centrales.
Les muscles expiratoires (abdominaux) sont sollicités.
Une toux avec expectoration est effectuée si besoin avant de passer au niveau d’exercice suivant
(possibilité d’associer une PEPthérapie).
Selon les cas, la séance dure dix à vingt minutes.

4 . La toux (17)

Elle est composée de trois phases :


. une phase d’inspiration plus ou moins profonde
. une phase de compression
Les muscles expiratoires se contractent à glotte fermée permettant d’élever la pression intra -
thoracique.
. une phase d’expulsion par ouverture de la glotte.
Le courant d’air ainsi chassé permet de mobiliser les sécrétions.
La production d'un courant aérien expiratoire dépend directement du volume d'air contenu dans
les poumons et de la capacité à propulser cet air vers le pharynx par les abdominaux.

Les phases de la toux et les capacités nécessaires pour une toux efficace
(inspiration, compression de la glotte, expulsion de l’air)
CONCLUSION
La conférence de consensus organisée à Lyon en 1994 n’a reconnu qu’une technique dans le
milieu d’experts francophones : l’utilisation des techniques de flux expiratoire contrôlé.
Si la technique d’AFE a fait l’unanimité, sa validation scientifique n’étant pas irréfutable, il n’est
pas inutile de connaître les autres techniques, efficaces en expérience clinique.
Les critères d’efficacité des techniques sont :
. l’auscultation qui s’améliore nettement
. la polypnée qui baisse
. le désencombrement broncho - alvéolaire.

Ce désencombrement sera jugé sur la qualité et la quantité des sécrétions recueillies pour :
. la connaissance de l’infection (ECBC : examen cytobactériologique des crachats)
. la réussite du traitement médicamenteux
. l’aide apportée au tarissement des voies aériennes.

D’autres activités kinésithérapeutiques aident au désencombrement :


. l’exercice physique
. la rééducation à la marche en ventilation rythmée
. la ventilation
. l’appareillage spécifique.

e
Remerciement : Andréa Angelini, étudiante IFMK Alençon 2

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 40


RÉFÉRENCES

(1) R. Flurin, Hygiène respiratoire Conseils pour la santé, avril 2001


http://www.bmlweb.org/respiration.html
(2) P. Joud, T. Wiesendanger, JF. Cordier, J. Brune, M. Eysette, D. Boisson, « Intérêt des
pressions thoraciques manuelles dans le drainage des bronches proximales. Etude comparative
des débits instantanés efforts - dépendants lors des techniques passives et actives d'accélération
du flux expiratoire, chez le BPCO », Annales Kinésithérapie 1991; 18, 4: 153-69.
(3) G. Postiaux , E. Lens, G. Alsteens, « L'Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus
Latéral (ELTGOL) : nouvelle manœuvre pour la toilette bronchique objectivée par vidéo-
bronchographie », Annales Kinésithérapie 1987; 7-8: 341-50.
(4) JB. Fink, « Forced Expiratory Technique, Directed Cough, and Autogenic Drainage »,
Respiratory Care, Septembre 2007 Volume 52 Numéro 9
www.rcjournal.com/contents/09.07/09.07.1210.pdf
(5) G. Postiaux « exercices à débit inspiratoire contrôlé » les techniques de soins guidés par
l’auscultation pulmonaire Kinésithérapie Respiratoire de l’enfant, 2004 ; 3.2, 218
(6) K. Chatham, AA. Ionescu, LS. Nixon, DJ. Shale, « A short-term comparison of two methods
of sputum expectoration in cystic fibrosis », European Respiratory Journal, 2004 ; 23: 435–439
o
(7) J. Chevaillier, Drainage autogène. Cahiers Kinésithérapie 1992 ; fascicule 156 -157, n 4 -
5,16-20
(8) Northern Devon Healthcare, « Patient Information : Active Cycle of Breathing Techniques »
http://www.northdevonhealth.nhs.uk/patientinformation/physiotherapy/active_cycle_of_breathin
g_techniques.htm
(9) G. Reychler, Ch. Opdekamp, « Désencombrer les voies aériennes » La Kinésithérapie 2007 ;
12, 77-78 http://www.muco-ucl.be/PDF/12_Kine.pdf
(10) G. Reychler, J. Roeseler, P. Delguste, « Accélération du flux expiratoire », Kinésithérapie
Respiratoire, Elsevier Masson 2008 ; 140
(11) G. Postiaux, E. Lens, G. Alsteens, P. Portelange, « Efficacité de l'expiration lente totale
glotte ouverte en décubitus latéral (ELTGOL) : sur la toilette en périphérie de l'arbre trachéo-
o
bronchique ». Annales Kinésithérapie1990 ; 17, n 3: 87-99. »
(12) C. Partridge , J. Pryor , B.Webber, « Characteristics of the forced expiration technique »
Physiotherapy 1989 ;75:193–194.
(13) G. Postiaux, « Les techniques inspiratoires lentes pour l'épuration des voies aériennes
périphériques », Kinésithérapie et pathologie du poumon profond, 4e Congrès de Pneumologie de
Langue Française, Revue Maladies Respiratoires, 2000, 17, lS315-1S318
(14) G. Postiaux, P. Gouilly,G. Tönz, E. Marchand, « Prise en charge du poumon distal : quelles
e
perspectives ? » 15 Congrès de Pneumologie de Langue Française, Lille janvier 2011
(15) P. Agostini, N. Knowles, « Autogenic Drainage: the technique, physiological basis and
evidence », Physiotherapy 2007 ; 93 :157-63
(16) Norfolk and Norwich University Hospital (ACBT) « The Active Cycle of Breathing
Technique (ACBT) » http://www.nnuh.nhs.uk/docs%5Cdocuments%5C580.pdf
(17) JP. Janssens, « Physiologie de la toux », Revue Médicale Suisse 498, octobre 2004
QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

1 . Quelle précaution prendre avant tout acte de désencombrement


a . connaître le niveau d’obstruction
b . nettoyer les voies aériennes supérieures
c . poser un aérosol

2 . Le point d’égale pression (PEP)


a . est un facteur limitant l’expiration
b . laisse se collaber la zone bronchique en amont chez le sujet sain
c . a la particularité de se déplacer suivant le volume d’expiration

3 . L’augmentation du flux expiratoire


a . se caractérise par la modulation du flux expiratoire suivant la localisation du crachat
b . se pratique sur un haut volume pulmonaire pour les crachats proximaux
c . s’accompagne d’une expiration lèvres pincées pour le poumon périphérique
4 . L’accélération du flux expiratoire lente
a . est à faire lèvres pincées
b . est prolongée par un bas débit
c . permet d’entendre les ronchus

5 . L’expiration forcée est une technique de désencombrement


a . axée sur la localisation segmentaire de la zone encombrée
b . basée sur le contrôle de la vitesse du flux selon le volume mobilisé
c . régie par l’efficacité de l’élasticité pulmonaire

6 . Pourquoi le poumon infra-latéral est il traité par de l’ELTGOL ?


a . Car elle a un effet de concentration centripète du mucus localisé sur ce poumon bas situé
b . Car les propriétés du surfactant non renouvelées sont remplacées par la compression
c . Car la glotte ouverte génère une compression proximale supra - latérale

7 . L’exercice à débit inspiratoire contrôlé recherche la déflation inspiratoire ce qui veut dire
a . qu’il recherche une activité inspiratoire résistée
b . qu’il tend à déclencher l’activité inspiratoire pulmonaire
c . qu’il augmente la fréquence respiratoire

8 . En fin de drainage autogène,


a . la toux devrait être provoquée
b . la toux devrait être spontanée
c . la toux devrait être volontaire

9 . La migration d’un crachat en aval dépend :


a . du flux expiratoire
b . de la stabilité des parois bronchiques
c . de la force de l’appui

10 . Le drainage postural permet un désencombrement


a . car un alvéole éloigné de sa bronche terminale sera mieux ventilé sur une position penchée ou latéralisée
b . grâce à l’effet de la pesanteur bronche en amont au dessus de son segment en aval
c . car un alvéole comprimé lors d’un décubitus expulse plus rapidement son mucus
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LES TECHNIQUES INSTRUMENTALES


DE
REVALIDATION VENTILATOIRE

A . LA PRÉSENTATION
L’intervention instrumentale en rééducation respiratoire propose :
. une intervention externe (appliquée sur la paroi thoracique)
. une intervention interne (appliquée sur la paroi broncho - alvéolaire).
L’utilisation de l’appareillage, outre l’entraînement spécifique nécessaire, est facilitée par les
stimulations visuelles, auditives, proprioceptives.
Le masseur kinésithérapeute est vigilant pour :
. guider le patient
. adapter l’instrument à la pathologie … et au besoin,
. suggérer une posologie, des procédés de meilleure utilisation
. assister s’il y a besoin par une technique associée.
Le patient doit :
. maîtriser l’aide technique
. ressentir la nécessité de l’appareil pour adhérer au traitement

B . LES OBJECTIFS
Pour rendre le patient acteur de son traitement, deux objectifs sont fixés :
* Recherche d’acquis par :
- une éducation du patient au maniement de l’appareil
- un contrôle possible de la ventilation
- une estimation et une visualisation du travail ventilatoire.
* Amélioration ventilatoire par :
- la mobilisation des volumes pulmonaires
- le nettoyage des zones encombrées
- l’endurance et la force des muscles inspiratoires.

C . LES TECHNIQUES
1 . L’évaluation pour un bilan diagnostic
L’appareillage est varié.
* Le stéthoscope
Il interprète les bruits normaux ou anormaux.
* Le débitmètre de pointe
Il renseigne sur la stabilité de la paroi bronchique et la modification de son calibre.
* L’oxymètre
Il donne le taux de saturation du sang en oxygène.
* Le spiromètre
Il étalonne la valeur d’un débit ou d’un volume ventilatoire.
*Les échelles indicatives
Elles établissent le niveau d’essoufflement ou le niveau de douleur lors d’une ventilation.

Échelles Numériques
Pour la douleur Pour l’essoufflement
Préciser l'importance de la perception en donnant un chiffre entre 1 et 10

2 . L’appareillage pour la sollicitation ventilatoire


* La spirométrie incitative (1)
La spirométrie incitative est une technique d’entraînement inspiratoire ou expiratoire liée au débit
et/ou au volume, avec l’utilisation d’un rétrocontrôle visuel ou sonore.
Ce n’est pas un mode d’entraînement des muscles respiratoires.

Voldyn Triflo II

- Le Voldyn
C’est un spiromètre volumétrique d'entraînement à l'inspiration profonde.
La manœuvre inspiratoire profonde de la personne provoque la montée du piston dans une
chambre graduée.
Cette élévation indique la capacité inspiratoire de la personne.

- Le Triflo II
C’est un spiromètre débitmétrique d'entraînement à l'inspiration profonde.
Il contribue à développer, améliorer et maintenir la forme respiratoire.
Il a été scientifiquement construit comme moyen d'encourager l'inspiration maximale soutenue
pour un débit constant (pas d’effort brusque en inspiration).
* La ventilation non invasive (2)

La ventilation se fait en pression positive, c’est-à-dire


que le ventilateur produit une pression positive intra-
pleurale en présence d’une pression extra-thoracique
égale à la pression atmosphérique. Le gradient de
pression induit alors l’inspiration.

La ventilation non-invasive (VNI) en pression positive consiste à délivrer une assistance


respiratoire à travers un masque nasal ou facial.
Cette méthode de ventilation est moins agressive que la ventilation invasive.
Elle permet la prise en charge de certaines décompensations ou insuffisances respiratoires.
La VNI regroupe toutes les techniques assurant une assistance ventilatoire sans sondes
d’intubation ou de trachéotomie.
- L’appareillage en pression positive continue (CPAP)
La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) maintient une pression positive tout au long du
cycle respiratoire de la ventilation spontanée (VS).
Donc la PEP (Pression Expiratoire Positive) se garde jusqu’en fin d’expiration.
Deux types de figures sont proposables :
. la VNI utilisant uniquement une CPAP
. la VNI utilisant deux niveaux de pression associant une CPAP à une aide inspiratoire (AI).
Ainsi : VS-AI + PEP = Bi-PAP.

- Le relaxateur de pression (IPPB)


C’est un appareil qui, en remplissant les poumons d’un grand volume d’air (temps d’insufflation
passif), va faciliter l’expiration voire la toux (temps d’expiration actif).
Les convections interalvéolaires permettent la diffusion de l’air sans créer de surcharge
cardiaque.
Il est utile pour toute personne qui :
. ne peut entretenir spontanément sa fonction respiratoire
. est contrainte à une immobilisation altérant sa fonction respiratoire.

Il a pour buts :
. d’améliorer la capacité vitale.
. d’améliorer le recrutement alvéolaire pour
l’hématose
. de redonner confiance et autonomie.

Relaxateur de pression
3 . L’appareillage pour le drainage bronchique
* L’aérosolthérapie (3)
En permettant l’inhalation médicamenteuse, elle produit une modification de la fonction des
structures anatomiques de la bronche et assure un complément à l’acte kinésithérapeutique.

Masque d’aérosol créant une


nébulisation par effet Venturi

* L’appareil d’assistance à la toux (4)


Un système d’insufflation provoque une pression positive pendant l’inspiration.
L’exsufflation qui suit provoque une pression négative à l’expiration.
Le but est d’obtenir une toux.
La machine supplée l’incapacité à générer des flux expiratoires suffisants et donc une toux
efficace pour expulser les sécrétions du niveau proximal de l’arbre bronchique (affection
neuromusculaire).

Pose d’un Cough Assist


avec masque

La manœuvre se fait en deux temps :


. un temps d’insufflation
La capacité inspiratoire est augmentée momentanément. La pression élastique de rappel du
système respiratoire, utilisée habituellement pendant l’expiration, s’accroît.
. un temps d’exsufflation
La dépression créée dans les voies aériennes proximales accélère le flux d’air expiratoire,
mobilise les sécrétions et provoque la toux.

Temps :
. 3 à 4 secondes d’insufflation
. 4 à 5 secondes d’exsufflation
Pression :
. entre + 15 et +30 cm d’eau à l’insufflation
. entre - 15 et - 40 cm d’eau à l’exsufflation
* La PEPthérapie (5)

C’est une méthode de ventilation instrumentale qui maintient une pression expiratoire positive
(PEP) dans les bronches.
De cette façon, les voies respiratoires bouchées et collabées sont gardées ouvertes.
Ainsi, en raison d’une pression plus élevée, l’air peut parvenir dans les territoires non ventilés en
utilisant la voie de ventilation collatérale (liaisons transversales directes des alvéoles et des
bronchioles terminales).
En cas de résistance expiratoire, la ventilation collatérale peut faire passer de l’air derrière les
sécrétions.
Le collapsus alvéolaire évité, les voies encombrées ouvertes, la mobilisation des sécrétions se
trouve améliorée.

- Appareil à pression expiratoire positive permanente


Le patient utilise un masque relié à un embout buccal à voie unique avec valve.
La pression dans les voies respiratoires est alors plus élevée que lors d’une expiration normale
(expiration contre résistance).

PEP masques et
embouts

- Appareil à pression expiratoire intermittente


. L’appareillage spécifique
L’utilisation de la PEP est modulée par une pression et une fréquence suffisantes pour protéger
le patient d’un collapsus alvéolaire.
Comme le flux de la PEP est discontinu, il se crée une oscillation.
Cette oscillation se propage en une vibration le long de la paroi bronchique.
Cette vibration facilite le dégagement des voies respiratoires périphériques.

Appareillages en PEP oscillante

Gelomuc Accapella avec rondelle de réglage Cornet : facial, buccal


. Le bullage
Elle n’a pas un effet musclant, mais contrôle le déplacement des volumes pulmonaires.
L’effet intermittent provient de la création de bulles d’air et leur expulsion à la surface de l’eau.
Cette technique est appelée « bullage ».
Elle consiste à mettre du liquide dans un bocal, avec un tube dans lequel le patient souffle.
Une pression positive accompagne l’expiration en séquence très courtes.

Cette technique de bullage peut être critiquée pour


risque de défaut d’hygiène.

* L’ oscillation à haute fréquence, à haut débit, sur des petits volumes


Elle s’applique :
- sur la paroi thoracique avec un gilet qui se comprime et se décomprime parce qu’il est
relié à un générateur d’air (Vest®, SmartVest®) (6)

Gilet et générateur d’air

Les vibrations associées à une force compressive sur le thorax doivent dans la mesure du
possible :
. ouvrir les voies encombrées
. fluidifier et contribuer à mobiliser les sécrétions
. détacher les sécrétion des parois.
Elle s’applique :
- en intrapulmonaire (Percussionnaire®) (7)

Percussionnaire® Solvet III Recrutement alvéolaire par effet Venturi du système HFPV
Haute fréquence et haut débit se perçoivent comme des percussions, mais surtout maintiennent
une pression continue (technique HFPV : High Frequency Percussive Ventilation).
Durant l’inspiration, le gaz pulsé à haute fréquence :
. dilate les bronches, les fait vibrer
. se répand dans les bronchioles au-delà des accumulations de mucus.
Pour accroitre l’ouverture des voies aériennes et la mobilisation des sécrétions intra-bronchiques
un aérosol (ou une nébulisation) peut être administré en même temps.
L’évacuation des sécrétions bronchiques se réalise mieux car les particules de l’aérosol se
déposent mieux.

4 . L’appareillage de sollicitation des muscles ventilatoires (8)

Il crée une résistance lors de l’inspiration.


Les muscles inspirateurs, dont le rôle actif est devenu précaire, sont sollicités en force et en
endurance.
Une « réhabilitation des poumons » s’établit à partir du travail musculaire mis en route.
Deux possibilités d’exercices :
- Appareillage par un système de ressort
Le Threshold IMT® est un appareil pour l’entraînement des muscles inspiratoires (intercostaux,
scalènes).
Il permet le reconditionnement de ces muscles qui, peu à peu, ont pu être remplacés par les
inspirateurs accessoires (trapèzes, SCOM).

La spécificité du Threshold IMT est qu’il applique une pression constante


indépendamment de la vitesse de respiration du patient.

Threshold IMT®

Cette résistance pressionnelle est produite par une soupape à ressort qui sollicite les muscles
inspirateurs quelque soit le temps de la respiration.

- Appareillage par calibrage d’une résistance (Respirex®)


Le Respirex® est un appareil de ventilation qui offre une résistance à l'entrée ou à la sortie de l'air
dans les poumons.
La résistance est inspiratoire lorsque l’on met une valve inspiratoire.
(Résistance expiratoire lorsque l’on met une valve expiratoire).
Cette résistance est facilement réglable par simple rotation d'un sélecteur.
Ce sélecteur comporte six trous de diamètre différent permettant une augmentation progressive
de l'effort respiratoire.
Respirex®

C’est surtout le renforcement de la


musculature inspiratoire qui est recherché.

D . LES PRÉCAUTIONS
1. L’hygiène
Elle doit être respectée et chaque appareil utilisé doit être individualisé.
Cet appareil doit être rangé soigneusement dans un endroit propre.

2 . Le respect du mode d’emploi de l’appareil


Il est indispensable que chaque patient comprenne le fonctionnement de son appareil car il doit
être utilisé uniquement selon les recommandations du constructeur.

3 . L’expertise du thérapeute
Les capacités de travail et la progression du patient sont contrôlées et évaluées par le
kinésithérapeute en fonction des buts à atteindre et des éventuelles contre - indications (intégrité
des composants de l’appareil ventilatoire, iatrogénie médicamenteuse au long cours, présence
d’air ou de liquide dans les plèvres).

4 . Le nettoyage
Les masques, les embouts de bouche, les tuyaux, les corps d’instruments dans lesquels le patient
ventile peuvent être démontés (après chaque usage), nettoyés à l’eau chaude, secoués et posés en
pièces détachées jusqu’à ce que tous les éléments soient complètement secs.
Les méthodes et les temps de désinfection (en théorie une fois par semaine) sont à suivre selon
les indications du fabricant.

E . LES DESCRIPTIONS
1 . L’évaluation pour un bilan diagnostic
*L’oxymètre (9)

Il suffit de mettre l’index dans l’appareil en forme


de pince.
Un afficheur à diodes électroluminescentes indique
la SpO2 et le rythme cardiaque

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 50


* Le spiromètre

Le patient souffle très fort dans l’embout.


Cela permet de mesurer les volumes pulmonaires et les
débits d'air (inspiration, expiration).

* Le débitmètre de pointe

Le patient souffle très fort dans l’embout.


Selon l’âge, le sexe et la taille, la capacité des bronches
permet une expiration maximale calibrée (évaluation de
l’importance d’une obstruction).
Normalité . entre 500 et 700 l/mn chez l’homme
. entre 400 et 600 l/mn chez la femme

2 . L’appareillage pour la sollicitation ventilatoire


* La spirométrie incitative
La spirométrie incitative est une technique d’entraînement inspiratoire liée au débit ou au volume.
La technique expiratoire, souvent, ne doit pas être forcée. Elle n’est donc pas indiquée avec ces appareils.

Spiromètrie : travail d’inspiration en volume travail d’inspiration - d’expiration (non recommandé) des débits

La manœuvre inspiratoire du patient provoque la montée du piston (pour le travail du volume) ou


de la bille (pour le travail du débit) dans la chambre jusqu'à la capacité inspiratoire indiquée par
les graduations.
Recommandations au patient
(le rétrocontrôle est visuel) :
. Installer le patient en position assise ou semi-assise
. Demander au patient d’expirer passivement (dans le spiromètre)
. Demander ensuite au patient d’inspirer par l'embout buccal afin d’amener et de maintenir,
le plus longtemps possible, la bille en haut de la colonne du spiromètre.
. En fin d’inspiration, demander au patient d’effectuer une pause inspiratoire d’au moins 3
secondes, puis d’expirer passivement
. Demander au patient de répéter l’exercice 8 à 10 fois par heure.
D’autres exercices peuvent être proposés pour éviter tout risque de lassitude.
* la ventilation non invasive (10)
La VNI et la kinésithérapie sont aussi préconisées après extubation.
Des études sont en cours pour la VNI en réadaptation à l’effort.
- L’appareillage en pression positive continue (CPAP) (11)

Appareillage de VNI nasal Appareillage naso - buccal

Les éventuelles fuites au niveau du masque sont à repérer.


Le réglage doit être connu sachant que le principal mode ventilatoire utilisé en VNI est la
ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS-Ai).

Le fonctionnement de l’appareil est individualisé par un réglage spécifique pour :


. un déclencheur (trigger) inspiratoire
Le patient l’induit en début d’inspiration :
pour une valeur de dépression thoracique (volume)
pour une valeur de débit inspiratoire
Alors, le ventilateur le reconnaît comme signal d’insufflation.
Il doit toujours être réglé au minimum sans être responsable d’auto - déclenchement.
. un déclencheur (trigger) expiratoire
La valeur de base est souvent de 25 % du débit inspiratoire (l’augmentation jusqu’à 50 ou 60 %
peut compenser les fuites ou s’effectuer pour un syndrome obstructif).
Il est utilisé pour limiter le temps inspiratoire du patient.
Si l’appareil ne dispose pas de déclencheur expiratoire, c’est le réglage du temps d’inspiration
maximal (Timax) qui doit se faire (généralement sur une seconde).
. une pente
Elle correspond à la vitesse de montée en pression
En cas d’obstruction ventilatoire (débit inspiratoire élevé), elle doit être plus courte.
En cas de restriction volumétrique, elle ne doit pas être trop longue car le travail respiratoire
augmente avec la diminution de la pente.
Le plus souvent, la progression du réglage va vers des montées en pression rapide.
. un niveau de pression :
Le choix du niveau de pression est envisagé selon :
le niveau d’aide inspiratoire (Ai) entre 5 et 12 cm d’H2O
le niveau de pression expiratoire positive (PEP) entre 5 et 10 cm d’H2O.
Si la pression est augmentée, il faut juger de l’intérêt entre le bénéfice et le risque :
. bénéfice d’une nécessité de support ventilatoire pour la pathologie
. survenue de l’inconfort par augmentation du risque de fuite.
Il est admis que :
. la PEP + Ai ne doivent pas dépasser 20 cm H2O
. l’augmentation de l’Ai ne diminue pas forcément la sensation de dyspnée.

- Le relaxateur de pression, IPPB (12)

C’est un appareillage d’insufflation d’une pression positive intermittente (Intermittente Positive


Pressure Breathing : IPPB) sur le temps inspiratoire.
Dès que la pression est atteinte, le patient sent son expiration active d’autant plus facilitée que ses
poumons sont remplis.
. L’expiration plus efficace permettra un meilleur drainage des sécrétions (mobilisation des
sécrétions bronchiques et pulmonaires stagnantes).
. L’inspiration due à l’appareil va au - delà de l’inspiration maximale possible du patient.
Les zones pulmonaires jusque là mal ventilées bénéficient d’un meilleur recrutement alvéolaire.
. La ventilation devient homogène et non préférentielle ce qui lève les foyers d’atélectasies.
Alpha 200 I.P.P.B BIRD – MARK 7®

Le patient se laisse gonfler et souffle activement

3 . L’appareillage pour le drainage bronchique


* L’appareil d’assistance à la toux (13)

. Cet appareil insuffle de l’air en pression positive à l’inspiration.


L’insufflation est progressive jusqu’à + 30 cm H2O.
. Cet appareil applique une pression négative à l’expiration en une transition rapide.
L’exsufflation est brusque jusqu’à – 40 cm d’H2O sur un mode de réglage manuel ou
automatique.
. Cet appareil stimule le débit expiratoire à la toux pour un « désencombrement non invasif ».
Il augmente le débit expiratoire de pointe (DEP).
Le masque facial doit être appliqué sans risque de fuite.
La séance s’effectue deux à trois fois par jour chez le patient ayant de grandes difficultés de
désencombrement bronchique (atteintes neuro - musculaires).
Cinq à six manœuvres d’insufflation - exsufflation sont effectuées à la suite. Une phase
de récupération s’intercale entre deux séries.
Insufflation - Exsufflation puis Toux
Cough Assist ®

* La PEPthérapie (14)
- Appareil à pression expiratoire positive permanente

Threshold PEP Nébuliseur portable

Recommandations au patient :
Le patient est assis bien droit, les coudes appuyés sur une table.
Le masque est bien appliqué sur son visage ou l’embout est bien serré dans la bouche entre les
dents, les lèvres bien fermées.
L’air ne doit pas pouvoir s’échapper pendant l’expiration.
. L’inspiration est calme, non forcée, effectuée si possible par le nez.
Elle est suivie d’une pause inspiratoire.
. L’expiration est active, effectuée par la bouche contre résistance.
Elle ne doit pas être forcée, mais être la plus relâchée possible.
Pour éviter les risques excessifs de fatigue ou de « besoin impérieux d’inspiration », la résistance
est modulée par une pression adaptée.
S’il y a une vis de réglage, une pression de10 - 15 cm d’eau sera maximale.
Lorsque la sécrétion est transportée jusque dans les voies respiratoires centrales, une technique de
désencombrement permettra son évacuation (expirations forcées ou AFE glotte ouverte).
La séance dure environ 25 minutes.
- Appareil à pression expiratoire intermittente
La pression positive oscillante dans les voies respiratoires protège celles-ci d’un collapsus et
améliore la ventilation collatérale. Les vibrations aident à détacher la sécrétion et à la transporter
plus facilement.
Trois types d’appareil permettent ses vibrations portées par l’expiration active du patient :
L’Acapella®
L’effet PEP et la vibration sont produits par un aimant et un mécanisme de bouchon pendant
l’expiration.
La fréquence et la résistance pendant l’expiration sont réglables au moyen d’un disque fixé en
bout de l’appareil. La fréquence peut varier de 0 à 30 Hz.

Acapella® et son aimant travail joues gonflées buccal ; travail embout facial

Le Flutter®
L’effet PEP et la vibration sont produits par une petite bille d’acier qui va et vient dans le cône
en bout d’un appareil en forme de pipe.
La pression de l’expiration fait monter la bille le long de la paroi du cône, l’air s’échappe par
l’ouverture d’un orifice présent sur la base du cône. La pression expiratoire baisse et la sortie de
l’air est accélérée. La bille revient à sa place fermant l’orifice jusqu’à ce que la pression
expiratoire fasse remonter la bille à nouveau.
Des vibrations internes et des modulations du flux respiratoire sont créées dans le système
bronchique de l’utilisateur.
Ce processus (ouverture d’un orifice, chute de pression, accélération du flux expiratoire,
fermeture de l’orifice et surpression à nouveau) se répète pendant toute l’expiration (fréquence : 8
- 32 Hz).
À noter que l’inclinaison du Flutter VRP1® peut moduler autant le flux expiratoire que la
fréquence.
Quelques degrés vers le haut (pression et fréquence plus élevées).
Quelques degrés vers le bas (pression plus faible et fréquence plus basse).

Position pour travail au Flutter® Éléments composants un Flutter®


Le RC.Cornet®
L’effet PEP et la vibration sont produits par un tuyau souple en caoutchouc plié, situé dans un
tube rigide et recourbé.
Le flux expiratoire s’accumule derrière la pliure du tuyau jusqu’à ce que la pression expiratoire
soit assez élevée pour venir à bout de cette pliure. L’air s’échappe pour un moment, la pression
s’effondre et le tuyau souple en caoutchouc revient dans sa position d’origine.
Les variations de pression (du passage de l’air à un arrêt de l’air sur la pliure, puis, d’un autre
passage à un arrêt…) se déroulent pendant toute l’expiration.
Le changement de fréquence, d’oscillation et la hauteur de la pression expiratoire sont obtenus
par la torsion du tuyau souple en caoutchouc dans le tube.

Travail au RC.Cornet® passage de l’air dans le tuyau

Le bullage
Le patient souffle dans un tuyau placé dans un bocal d’eau.
Le temps expiratoire doit être long, mais sans aller à la crispation (le patient doit sentir le passage
de l’air sur ses lèvres lors de l’expiration).
Les séquences d’inspiration nasale développent la sensibilité des narines.
L’amplitude moyenne de la ventilation doit être homogène avec une fréquence de 15 à 20
cycles/minute.
Pour éviter trop de résistance, le diamètre du tuyau est d’1 cm.
Pour rester dans une capacité volumétrique satisfaisante, sa longueur est de 30 cm.
La hauteur du niveau d’eau sera de 10 cm.

Recommandations au patient :
. Se positionner correctement (le flutter et le bullage imposent une position assise).
. Prendre l’embout dans la bouche entre les dents et serrer hermétiquement les lèvres
. Respirer calmement
. Inspirer
L’inspiration est diaphragmatique profonde par le nez (elle ne peut se faire par la bouche qu’au
travers de l’Acapella).
Elle est suivie d’une pause inspiratoire de 3 - 4 secondes. Ceci permet à l’air inspiré de se répartir
uniformément dans les poumons, derrière les sécrétions et dans les petites voies respiratoires.
. Expirer activement mais sans forcer (malgré la résistance)
Au début, l’expiration ne doit pas être plus profonde que d’habitude. Ensuite, elle sera
légèrement prolongée et plus profonde qu’une expiration normale.
. S’empêcher de tousser si possible jusqu’à la dernière expiration, qui doit être à peu près deux
fois plus rapide qu’une expiration normale.
La toux efficace est suivie de l’expectoration des sécrétions.
Ce cycle respiratoire se répète normalement de 10 à 15 fois.
* L’oscillation à haute fréquence, à haut débit, sur des petits volumes
- Système pneumatique thoracique : veste pneumatique (15)

Un générateur d’impulsion d’air gonfle et dégonfle rapidement une veste posée sur la cage
thoracique du patient.
La paroi thoracique est ainsi comprimée et relâchée jusqu’à 20 fois par seconde.
Ce procédé, appelé HFCWO (High - Frequency Chest Wall Oscillation)
. agit à une haute fréquence d'oscillation sur la paroi thoracique
. détache, mobilise et déplace les secrétions le long des voies aériennes
. crée une toux.
Une fois que le mucus est passé des plus petites aux plus grandes voies respiratoires, il peut
facilement être évacué par la toux ou par aspiration.
La technique ne nécessite ni aide d’installation, ni positionnement spécial, ni techniques
particulières de ventilation.
La durée du traitement est de 15 à 20 minutes.

Vest Hillrom Smart vest Electromed®

- Système pneumatique intrabronchique : le Percussionnaire® (16)

Types de percussionnaires

L’appareil est réglé de façon à ce qu’un mode ventilatoire à haute fréquence soit impulsé dans les
poumons.
Le patient ressent l’oscillation à l’intérieur de ces bronches. Il ne doit pas résister à la ventilation
imposée pour que le traitement soit efficace.
4 . L’appareillage de sollicitation des muscles ventilatoires (17)

Threshold IMT (serrage du ressort, mise de l’embout, exercice)

Respirex Inspiratoire (calibrage molette rotatoire, exercice inspiratoire)

Ces appareils ont une valve unidirectionnelle indépendante du souffle du patient.


Leur résistance est constante et le patient peut les utiliser dans toutes les positions.
Avant l’utilisation, le mieux serait d’évaluer la pression inhalatoire maximale du patient (Pimax).
La Pimax, c’est la plus grande pression négative que le patient peut produire.
Recommandations au patient pour exercer ses muscles inspirateurs :
. S’installer confortablement, assis, les lèvres bien serrées autour de l’embout.
. Débuter l’exercice à 30 % de la Pimax
. Expirer par la bouche pour bien vider les poumons la première fois puis expirer par le nez
. Inspirer à partir du volume résiduel
. Vérifier qu’il n’y a pas de fuites d’air via l’embout, que la pression négative (le vide) est
retenue durant au moins une seconde.
. Augmenter la charge de pression au fur et à mesure que le patient s’améliore.
La séance dure de 10 à 15 minutes par jour en augmentant jusqu’à 20 à 30 minutes.
e e
Les résultats seront constatés vers les 6 à 8 semaines si les exercices sont faits sans interruption.
CONCLUSION
Les techniques instrumentales d’aide à la revalidation ventilatoire font partie de l’arsenal thérapeutique du
kinésithérapeute en rééducation respiratoire.
Le kinésithérapeute doit assurer l’apprentissage du type d’appareil, en contrôler le fonctionnement et
évaluer ses effets.
La ventilation par appareillage est préconisée dans :
. la prévention de l’atélectasie
. le désencombrement bronchique
. le réentraînement des muscles inspiratoires.
Les instruments d’aide à la ventilation servent d’appoint à la kinésithérapie pour de nombreuses
pathologies. Ils ont aussi l’avantage d’assurer la continuité des soins.
RÉFÉRENCES
(1) M .Thumerelle, T.Perez, H. Gauchez, Y. Carmano, « Intérêt de la spirométrie incitative »
Recommandations des Journées Internationales de Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale,
novembre 2011 9-11
(2) S. Jamer, G. Chanques, M. Sebanne, JJ. Eledjam, « la ventilation non invasive », Urgence
Pratique 2006 numéro 77, 11-16
(3) B. Demont, A. Stagnara, « l’aérosol est - il une aide à la kinésithérapie ? » Journées
Internationales de Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale, novembre 2000 16-17
(4) J. Gonzalez - Bermejo « … pourquoi tu ne tousses pas ? L’aide à la toux au lit du patient »
Info Respiration N° 80 août-septembre 2007 http://www.splf.org/s/IMG/pdf/1Latoux.pdf
(5) M. McIlwain, L. Lannefors, UH. Cegla, P. Althaus, P. Grandet, «…Arguments objectifs
établissant l’intérêt de l’utilisation des résistances externes au flux expiratoire dans le
désencombrement bronchique », Journées Internationales de Kinésithérapie Respiratoire
Instrumentale novembre 2000 5-6
(6) D. Clinkscale, K. Spihlman, P. Watts, D. Rosenbluth, MH. Kollef,
« A Randomized Trial of Conventional Chest Physical Therapy versus High Frequency Chest
Wall Oscillation in Intubated and Non-Intubated Adults » Respiration Care, juillet 2011
(7) E. Bialais, T. Coppens, G. Reychler, J. Roeseler, « les appareils adjuvants aux techniques
manuelles, les percussions intra et extrapulmonaires, la ventilation non invasive » La lettre du
pneumologue, mars avril 2010 70-72
(8) B. Selleron, P. Gouilly, « l’entraînement des muscles inspirateurs pour tous ? » Revue des
Maladies Respiratoires avril 2011, 28 591-592
(9) E. Fresnel, « l’oxymétrie de pouls » Rapport de stage juin 2009, 20
http://www.coria.fr/ibiom/IMG/pdf/StageL2EF.pdf
(10) E. Fresnel, « Les caractéristiques techniques des ventilateurs de domicile » Rapport de
stage juin 2009, 24 - 29 http://www.coria.fr/ibiom/IMG/pdf/StageL2EF.pdf
(11) Groupe Assistance Ventilatoire, « Quels sont les moyens requis pour la mise en œuvre de la
VNI ? » 3e conférence de consensus commune de la SFAR, SPLF, SRLF, novembre 2006
(12) P. Gouilly, G. Reychler, M. Cabillic, « Techniques instrumentales » Kinésithérapie du
patient atteint de BPCO, La lettre du pneumologue, mai - juin 2010 129-130
(13) JC. Winck, MR. Gonçalves, C. Lourenço , P.Viana , J. Almeida , JR. Bach, « Effects of
mechanical insufflation - exsufflation on respiratory parameters for patients with chronic airway
secretion encumbrance», Chest, 2004;126 (3):774–780
(14) P. Gouilly, G. Reychler, M. Cabillic, « Techniques instrumentales » Kinésithérapie du
patient atteint de BPCO, La lettre du pneumologue, mai - juin 2010 129-130
(15) JS. Butcher PM. Pasiorowski, R. Jones « Effects of changes in lung volume on oscillatory
flow rate during high-frequency chest wall oscillation » Canadian respiratory journal
2007, vol. 14, no3, 153-158
(16) T. Zucker, NM. Skjodt, RL. Jones, « Effects of high-frequency chest wall oscillation on
pleural pressure and oscillated flow» Biomedecine Instrumental Technology, 2008 novembre -
décembre ; 42 (6) : 485-91.
(17) EP. Gorbaneva , AG. Kamchatnikov , IN. Solopov , MO. Segizbaeva., NP.
Aleksandrova, « Optimization of function of breath by means of training with additional
resistive resistance ». Ross Fiziol Zh Im I M Sechenova, Janvier 2011 ; 97 (1) : 83-90
QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

1 . Le débitmètre de pointe
a . est un appareil diagnostique pour évaluer l’effort expiratoire dépendant du patient
b . est un appareil curatif pour améliorer le VEMS
c . est un appareil d’évaluation d’un essoufflement

2 . Un spiromètre débitmétrique
a . ne s’utilise qu’en expiration
b . permet l’inspiration profonde
c . stabilise les parois bronchiques durant l’exercice

3 . Le relaxateur de pression (IPPB)


a . crée une pression positive pour diminuer le volume d’espace mort
b . crée une pression expiratoire négative pour un appel inspiratoire
c . a pour principe d’optimiser l’inspiration pour faciliter l’expiration

4 . L’appareil d’assistance à la toux


a . crée une pression positive intermittente à l’expiration
b . maintient toujours une pression positive mais différente en inspiration et en expiration
c . crée une pression négative à l’expiration

5 . Lors d’une PEP thérapie


a . l’expiration est active
b . l’expiration est déclenchée
c . l’expiration est la plus longue possible

6 . Lorsque la pression expiratoire est intermittente, l’appareil crée


a . un effort expiratoire constant
b . un effet oscillatoire sur les bronches
c . un risque non négligeable de collapsus alvéolaire

7 . L’oscillation à haute fréquence, à haut débit


a . permet une PEPthérapie
b . demande un travail actif du patient
c . crée une percussion

8 . Théoriquement, le travail avec appareil des muscles inspirateurs débute


a . à la capacité résiduelle fonctionnelle
b . au volume résiduel
c . au volume de réserve inspiratoire

9 . Le problème majeur lors de la mise en place d’une VNI, c’est :


a . l’interface appareillage - visage (érythème, fuite, conjonctivite...)
b . le réglage de l’appareil
c . l’âge du patient

10 . Les techniques instrumentales comportent comme contre - indication :


a . l’encombrement trop profond
b . l’instabilité des parois bronchiques
c . la non coopération du patient

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 60


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LA GYMNASTIQUE VENTILATOIRE

A . LA PRÉSENTATION
Au départ, la kinésithérapie respiratoire reconditionne la fonction ventilatoire.
Elle propose des techniques spécifiques dans un contexte précis d’atteinte (exacerbation d’un état
pathologique, encombrement, défaut partiel ou momentané par modification structurelle).
L’étape suivante du traitement est celle de la gymnastique ventilatoire :
. réhabiliter le fonctionnement avec les autres organes (cœur, appareil locomoteur, rein…)
. permettre la reprise ventilatoire dans un contexte socio - professionnel.
L’éducation thérapeutique ne pouvant suffire, c’est par la gymnastique que va se faire l’entretien
physiologique de l’appareil ventilatoire.
La motricité gymnique va :
. replacer des attitudes corporelles en situation proche de celles de la vie quotidienne
. requérir force, coordination motrice, souplesse, équilibre pour ces attitudes.

B . LES OBJECTIFS
* Finaliser les acquis de la pneumo - kinésithérapie en se rapprochant de la « respiration réelle »
* Optimiser les résultats par une meilleure utilisation de ses capacités
* Placer la fonction ventilatoire dans un contexte de la mobilité particulière (reprise d’un sport,
descente au sol, porter de charges…)
* Décharger ou diminuer l’action compensatoire d’autres organes (foie, rein, cœur).

C . LES TECHNIQUES
Elles seront toujours associées à un travail du diaphragme.
1 . La gymnastique ventilatoire analytique
* La mobilisation de la cage thoracique
Ouverture en schéma d’inspiration.
Fermeture en schéma d’expiration.

Schémas d’inspiration - expiration par ouverture et fermeture de la cage thoracique


* La mobilisation de la cage thoracique avec les membres
Les muscles de la ventilation sont polyarticulaires (thoraco - huméral, thoraco - scapulaire,
thoraco - claviculaire, thoraco - pubien…) ce qui prouve que la cage thoracique se mobilise à
distance lors du mouvement d’un membre.
Le mouvement va améliorer : l’ouverture et la fermeture de la cage thoracique
les schémas inspiratoire ou expiratoire.

Travail en schéma d’inspiration à l’aide des membres supérieurs

2 . La gymnastique ventilatoire globale (1)


* Le modèle en gymnastique chinoise (2)
L’équilibre harmonieux s’acquiert grâce à un mouvement lent et un souffle maîtrisé qui
développent la sensibilité corporelle.
Assouplissement, coordination des gestes se succèdent dans un esprit de relâchement et
d’apaisement. Ce type d’activité physique libère une bonne circulation de l’énergie et donc une
bonne oxygénation des tissus et des organes.
* Le modèle fonctionnel
En développant l’habilité gestuelle, la coordination motrice améliore les activités sociale,
professionnelle ou sportive.
La ventilation s’associe aux gestes usuels de la personne.
L’activité rendue difficile par le problème ventilatoire doit être aisée (ou au moins accessible).
* Le modèle d’auto étirement
Les étirements actifs favorisent les corrections d’attitude, la réduction des tensions.
Plutôt qu’un simple allongement, les étirements globaux permettent une régulation du tonus
musculaire en position fonctionnelle.
Il s’agit d’associer :
. l’étirement (ou la contraction de l’antagoniste) à l’activité inspiratoire et
. le relâchement (ou la décontraction de l’antagoniste) à l’activité expiratoire.
* Le modèle suggéré
Le geste demandé induit un mode ventilatoire. Cette technique permet d’associer mouvement et
ventilation de façon non pensée, naturelle.
D . LES PRÉCAUTIONS
. Penser au travail du diaphragme pour oublier celui des inspirateurs accessoires
. Expirer selon l’état bronchique (pas de résistance excessive)
. Repérer les réactions du patient (pincement des lèvres, sueurs inopinées, pâleur…)
. Évaluer la demande récupératrice.
Le bénéfice d’une gymnastique de santé n’est acquis que si elle est accomplie avec régularité.

E . LES DESCRIPTIONS
1 . La gymnastique ventilatoire analytique
* La mobilisation de la cage thoracique
Les exercices associent la ventilation à de nombreux mouvements :
. soit à la flexion du rachis dorsal (fermeture de cage thoracique)
. soit à l’extension de la cage thoracique (ouverture de la cage thoracique).

Flexion rachis dorsal


Expiration
Extension rachis dorsal
Inspiration

. soit en associant ventilation et amplitudes thoraciques suivant la physiologie articulaire


Flexion - rotation vers la droite (ou vers la gauche).
Extension - rotation vers la droite (ou vers la gauche).
Flexion - inclinaison latérale droite (ou gauche).
Extension - inclinaison latérale droite (ou gauche).
Flexion - inclinaison latérale droite (ou gauche) - rotation vers la droite (ou vers la gauche).
Extension - inclinaison latérale droite (ou gauche) - rotation vers la droite (ou vers la gauche).

Inspiration associée à
une extension rachidienne en inclinaison rotation.
* La mobilisation de la cage thoracique avec les membres
Exercices en flexion - extension et/ou rotation et/ou inclinaison latérale.
- Avec les membres supérieurs
. par traction d’un membre avec une main
. les deux mains tenant un bâton (coudes tendus)
. une main posée sur la tête accentuant le mouvement thoracique.

Inspiration à l’ouverture
de l’hémithorax droit
à l’aide des membres supérieurs

Inspiration, élévation postérieure de deux


membres opposés
Expiration, dépôt des membres sur la table

- Avec les membres inférieurs


Ramener les genoux vers la poitrine lors de l’expiration.

- Avec les quatre membres


. exercices à quatre pattes d’ouverture d’un hémithorax
. prière mahométane (quatre pattes, assis sur le talons ; épaules - coudes tendus vers l’avant)
. en décubitus latéral, passer d’une position repliée (expiratoire) à une position tendue
(inspiratoire) des membres supralatéraux.

Gymnastique ventilatoire de l’hémithorax droit en décubitus latéral


2 . La gymnastique ventilatoire globale

* Le modèle en gymnastique chinoise


- Le qi gong
Il est avant tout basé sur des exercices respiratoires accompagnés de postures et d’automassages.
. Associer la pensée (concentration sur soi - même)
la respiration (réguler et contrôler sa respiration sur les deux temps par décontraction
de la cage thoracique et par mouvement diaphragmatique)
le corps (activation sans tensions internes lors de postures ou d’attitudes)
L’entraînement se fait debout, assis, allongé en mouvement ou en immobilité.

. Exemple en mouvement : « Le vol gracieux de la grue » (3)

1. 2. 3. 4.
1 . un pas en avant
2. élévation lente et circulaire des deux membres supérieurs - inspiration
3. descente vers le sol des membres supérieurs en pliant les genoux - expiration
4. position recroquevillée sur le genoux - expiration totale jusqu’au volume résiduel

. Exemple en immobilité : « Posture de l’arbre » (4)

- pieds parallèles en aplomb sur la largeur des épaules


- légère flexion des genoux
- relâchement des hanches
- relèvement de l'anus
- rétroversion du bassin
- relâchement du bas du dos
- poitrine rentrée
- dos étiré (détendu)
- abaissement des épaules
- coudes tractés vers le bas et écartés
- relâchement des poignets
- suspension de la tête
- recul du menton

- Le tai-chi-chuan (5)
Il correspond plutôt à un enchaînement de mouvements continus et circulaires. Ces mouvements
sont exécutés avec lenteur et souplesse dans un ordre pré - établi coordonné avec la respiration.
Il est décrit comme une méditation en mouvement faite de gestes fins et précis associés à la
maîtrise respiratoire (donner une intention au mouvement).
Il ne faut pas réfléchir en une inspiration ou en une expiration, il faut respirer.
*Le modèle fonctionnel
- Les exercices lors des transferts
Allier souffle et descente ou remontée du sol (exercice de debout à assis, de « chevalier servant »
à debout…).
- Les exercices de marche
Allier souffle et marche sur sol instable (gravillons, sable)
et marche en pente
et marche dans les escaliers.
- Les exercices en charge de poids (statique et dynamique)
Allier souffle et tenue d’une charge pendant un temps donné en variant le poids
et porter d’une charge en variant le poids et le nombre de contractions (excentrique
ou concentrique).

Exercice de Porter : déposer un poids d’une main à l’autre en ouverture thoracique en inspirant

* Le modèle d’auto étirement


- Par l’intermédiaire des membres supérieurs
Sujet debout ou assis
. croiser les doigts, porter les paumes de mains vers le sol, tendre les coudes
. élever les paumes de mains vers le ciel et tracter.
. adapter la respiration, ajuster les courbures (double - menton ; dos plat)
. ajouter une inclinaison, une rotation du tronc lors de la traction.

Tracter vers le haut :


. délordose cervical
. doigts croisés
. paumes des mains tournées vers le ciel
- Par l’intermédiaire des membres inférieurs
Sujet assis
. ramener les chevilles et les pointes de pied vers soi en courbant son tronc en avant
. relâcher en replacer son tronc à angle droit
. adapter la respiration.
Sujet debout en fente avant
. souffler en s’appuyant avec les mains sur le genou avant ou en tendant les membres
supérieurs
. étirer le genou arrière en extension, la cheville arrière en flexion dorsale.

Debout en fente avant :


. inspirer en tendant les membres supérieurs
diamétralement opposés
. étirer cheville, hanche, genou dans un plan sagittal

* Le modèle suggéré
« Le tir à l’arc », c’est ouvrir l’hémithorax là où le membre supérieur est tendu (viser son pouce
tendu).
. tendre le membre supérieur à l’horizontal
. tourner la tête pour regarder son pouce tendu
. passer la main du pectoral côté tendu à l’autre en inspirant.
« Chasser l’arc en ciel », c’est créer des inflexions thoraciques droite et gauche, bras tendus.
. lever les paumes de mains vers le ciel
. incliner le tronc latéralement sur un demi cercle.
« Prendre un livre sur l’étagère derrière soi », c’est créer une inspiration maximale en extension
du tronc.
. poser une main sur la face postérieure du tronc
. suivre du regard l’autre main, membre supérieur dirigé en arrière et en haut.

Inspiration suggérée
« Pousser un gros ballon dans une haute bassine d’eau », c’est favoriser l’expiration par une
antépulsion - abaissement des gléno - humérales.
. placer les paumes de mains vers le sol coudes tendus
. pousser vers le bas.

Expiration suggérée

CONCLUSION
Toutes positions particulières établies durant une journée doivent être accompagnées d’une
respiration non pénible.
Une gymnastique ventilatoire réussie améliore la respiration.
Si le geste se réalise mieux, c’est qu’un schéma ventilatoire correct et harmonieux a été retrouvé
lors de cette gymnastique.
L’amélioration de la sensibilité corporelle a mis en harmonie mouvement et respiration.
Le progrès sera bénéfique pour les activités quotidiennes sans restriction.

RÉFÉRENCES
(1)B . Selleron « Quelle gymnastique dans la réhabilitation des BPCO » Kinéréa décembre 2002
n° 35 ; 95 – 97
Y. Réquena, « Utilisation du Qi Gong dans la pratique quotidienne en kinésithérapie »
(2)
Kinésithérapie Scientifique, 1998, 397, 49-54
(3)« Le vol gracieux de la grue » http://www.vivolta.com/activite-
physique/gymnastique- chinoise-relaxation-exercices-musculation-200712121229.html
(4) « La respiration, Mécanismes et Type » http://www.yiquan78.org/respiration.htm
(5)YF. Chang, YH . Yang, « Tai Chi Chuan training improves the pulmonary function of
asthmatic children ». J Microbiol Immunol Infect. 2008; 41(1):88-95

Remerciement : Benoit Robino, étudiant IFMK Alençon 2e


QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

1 . La gymnastique ventilatoire
a . reconditionne la fonction ventilatoire
b . valide les effets de la kinésithérapie respiratoire
c . améliore la fréquence cardiaque

2 . Pour ventiler le plus amplement le poumon droit, le thorax et le rachis dorsal vont :
a . de flexion - inclinaison droite à extension - inclinaison gauche
b . de flexion - rotation droite à extension - rotation gauche
c . de flexion - rotation gauche à extension - rotation droite

3 . La gymnastique analytique d’ouverture thoracique


a . se fait sur un schéma d’inspiration
b . induit une expiration lorsqu’il y a contraction musculaire
c . se passe de l’activité diaphragmatique

4 . La mobilisation de la cage thoracique avec les quatre membres


a . utilise les muscles thoraciques pluri - articulaires
b . améliore la contraction diaphragmatique en augmentant son amplitude
c . corrige les déformations thoraciques

5 . la gymnastique globale chinoise


a . décompose inspiration et expiration
b . maîtrise le souffle au cours de mouvements lents
c . alterne lenteur et accélération

6 . la gymnastique sur un mode fonctionnel


a . est contre indiquée pour fatigue musculaire
b . autorise le travail en puissance
c . permet un bilan simple et rapide des possibilités d’un patient

7 . la gymnastique d’auto - étirement


a . permet de préserver l’activité cardiaque
b . augmente de 15 à 30 % la fréquence cardiaque par rapport à la valeur de repos
c . favorise l’étirement du plan antérieur en expiration et l’étirement du plan postérieur en inspiration

8 . La gymnastique ventilatoire en mode suggéré


a . facilite une sollicitation en « double tâche »
b . propose un schéma ventilatoire aidé par la gestuelle
c . annule le parasitage au mouvement dû aux raideurs musculaires

9 . Les acquis d’une gymnastique ventilatoire


a . dépendent de la régularité
b . dépendent des compensations
c . dépendent de l’activité de tous les muscles inspiratoires

10. le gain pour la ventilation en gymnastique ventilatoire provient :


a . de l’habilité gestuelle
b . de l’intensité et de la fréquence du geste
c . de la capacité à fédérer l’action des zones pulmonaires
TP 7
IFMK
e
K1

LA RÉADAPTATION RESPIRATOIRE
PAR L’EFFORT

A . LA PRÉSENTATION
1 . Les répercussions possibles d’une atteinte ventilatoire
La maladie respiratoire peut provoquer :
. une limite ventilatoire (augmentation de l’espace mort, déconditionnement et troubles
fonctionnels des muscles périphériques, allongement du temps de vidange des poumons avec
risque d’hyperinflation, perception d’inconfort respiratoire avec possible surcharge des muscles
respiratoires)
. une anomalie des échanges gazeux
. une répercussion cardiaque (cœur droit, augmentation de la post - charge ; cœur gauche,
troubles du rythme)
. un trouble fonctionnel - des muscles de la ventilation (donnant dyspnée et désaturation de
l’oxygène dans le sang)
- des muscles squelettiques (amaigrissement handicapant la
déambulation pour les membres inférieurs et les prises de force pour la main)
. un retentissement psychologique (aggravé par l’habituation au trouble et par la sédentarité).

2 . La fatigue des muscles (1)

Deux réflexes respiratoires ont une action parallèle : (2)

* Le métaboréflexe
Il optimise le transport d’oxygène à destination des muscles participant à l’exercice, ce qui
s’accompagne d’une vasoconstriction dans les autres territoires vasculaires (activation
sympathique, montée de la pression artérielle, réponse ventilatoire).
L’exercice stimule des récepteurs musculaires périphériques sensibles à des médiateurs
chimiques (K, adénosine, prostaglandine…).

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 70


La ventilation augmente lorsque cette stimulation remonte au système nerveux central (Groupe
Respiratoire Dorsal ; afférences du nerf phrénique).
La stimulation est améliorée par la réadaptation à l’effort mais une sollicitation excessive du
métaboréflexe amplifie la dyspnée.
L’âge réduit la sensibilité du métaboréflexe.
* Le chémoréflexe
Il maintient la capnie et apporte une correction ventilatoire à l’acidose métabolique et
éventuellement à l’hypoxémie survenant au cours d’efforts effectués en résistance.
Les récepteurs contrôlent le taux d’O2 et de CO2 au niveau sanguin.
Une sollicitation excessive du chémoréflexe peut limiter l’aptitude à l’effort en amplifiant les
sensations de dyspnée.
L’âge n’affecte pas le chémoréflexe.

3 . Les effets de l’entraînement pour le patient pneumopathe (3)

Du réentraînement en endurance et en résistance, le rééducateur aura des attentes ciblées :


. diminution de l'exigence ventilatoire
. ralentissement de l'expiration
. réduction de l'hyperventilation dynamique.
Pour aboutir à ces objectifs, la prudence est de mise.
L’amélioration de l’aptitude physique après un trouble ventilatoire aide à la réadaptation sociale,
familiale.

4 . Les résultats escomptés pour le patient pneumopathe


Seul un entraînement physique aérobie demandant une intensité minimale, une durée minimale
(trois mois) aboutit à des résultats fonctionnels probants :
. amélioration de l’efficacité respiratoire par diminution de la dette d’oxygène
. amélioration de l’endurance des muscles ventilatoires
. augmentation de la consommation maximale d’oxygène
. diminution de l’oxygène nécessaire due à l’augmentation du nombre de mitochondries.

B . LES OBJECTIFS

* Améliorer la condition physique du patient grâce à une mise en action du système cardio
- respiratoire
* Adapter le système thoraco - pulmonaire à l’exercice soutenu voire intense
* Développer la sensation de capacité physique
* Favoriser la reprise d’activités sportive, professionnelle ou sociale.
C . LES TECHNIQUES
L’intensité de l’entraînement en aérobie doit être comprise entre 60 et 90 % de la fréquence
cardiaque maximale théorique (FMT).

1 . La phase préparatoire
* La diététique
L’ingestion d’aliments (nutriments) additionnée à l’oxygène donne du gaz carbonique de l’eau et
de l’énergie (kcal).
Le volume de CO2 exhalé est rarement identique au volume d’O2 inhalé car les nutriments n’ont
pas la même composition nucléaire. Ainsi une attention particulière doit être soumise aux
conseils du diététicien.
. la combustion des glucides purs libère un volume de CO2 égal à celui de l’O2 consommé.
Son quotient respiratoire (QR) est de 1. QR= Volume de CO2 produit
Volume d’O2 consommé
. la combustion des protides purs consomme plus d’O2.
Son QR est de 0,8.
. la combustion des lipides purs consomme plus d’O2.
Son QR est de 0,7.
Un QR varie évidemment selon les compositions hétérogènes qui font le repas (le QR pour
l’alcool est de 0,67).
* Le massage
La liste des muscles et des articulations à masser ne peut être exhaustive, elle dépend du sujet.
Un massage circulatoire et décontracturant sera effectué plus particulièrement pour :
. les quadriceps (pétrissage)
. les triceps suraux (pétrissage)
. les muscles de la cage thoracique (pétrissage, pression glissée).
* L’apprentissage ventilatoire
Les exercices de prise de conscience de la respiration demandent un relâchement musculaire.
Les muscles thoraciques et les membres supérieurs sont au repos afin de réduire les tensions
musculaires périthoraciques et de réduire la consommation en oxygène.

Le tronc est légèrement fléchi vers l’avant,


membres supérieurs posés.
Le mouvement d’inspiration - expiration abdomino
- diaphragmatique sans compensation est appris et
contrôlé.
* L’échauffement
- les muscles et les tendons
En période de repos, ils sont à la température de 36° C mais leur rendement maximum est obtenu
à la température de 39°.
Cette température de 39° C permet :
. une baisse de la viscosité des muscles
. une augmentation de l'élasticité des tendons
. une augmentation de 80 % de la souplesse musculaire
. une augmentation du débit d'oxygène sanguin
. une réaction plus rapide aux impulsions électriques.
- le système nerveux
Son fonctionnement optimum se situe entre 38° et 39° C.
Ce système regroupe l’ensemble des circuits de commande, de contrôle et de coordination de
l'action du corps. Il a une importance fonctionnelle majeure durant l’exercice.
Une augmentation de 2° C de la température centrale entraîne une accélération de la vitesse de
contraction de 20 %.

* L’assouplissement
L’étirement de muscles et la mobilisation de certaines articulations seront utiles.
Penser à avoir une bonne mobilité de cheville, de hanche et d’épaule pour l’exercice.
Ces articulations doivent être souples, surtout si l’effort est dynamique.

2 . L’entraînement des muscles respiratoires


* La problématique
Si une fatigue des muscles respiratoires est développée par un exercice spécifique, une
diminution des performances est enregistrée lors d’un exercice réalisé immédiatement après.
La fatigue des muscles respiratoires limite la performance à l’exercice (abaissement de la
VO2max).
Une partie plus importante du débit sanguin total (et donc de l’apport d’oxygène) est déviée des
muscles locomoteurs vers les muscles respiratoires.
La fatigue des muscles striés squelettiques s’accélère du fait :
. d’une moindre irrigation sanguine
. d’un moindre apport en oxygène (les gros muscles des membres inférieurs sont les plus
touchés).
L’entraînement des muscles respiratoires cherche à limiter la fatigue des muscles respiratoires et
à retarder la fatigue générale.

* Les types d’entraînement


Les muscles inspiratoires mais également expiratoires étant fortement sollicités à l’effort, il
apparaît important de s’entraîner aussi bien en inspiration qu’en expiration.
- Un entraînement contre résistance
Il consiste à effectuer des inspirations/expirations répétées contre une résistance 3 à 5 fois par
semaine.
L’exercice comporte trente répétitions (inspirations ou expirations) à 50 - 60 % de la force
(pression) maximale.
Cet entraînement des muscles respiratoires dure environ 30 minutes.

Appareillage d’entraînement des muscles respiratoires


Power Lung® PowerBreathe® Ultrabreathe®

- Un entraînement en endurance
Il consiste en une hyperventilation (ventilation forcée à haut débit).
Il reproduit plus fidèlement les conditions de travail de la musculature respiratoire à l’effort.
L’exercice demande des contractions rapides (du fait de la fréquence respiratoire élevée) contre
une faible résistance (celle des voies aériennes et de la cage thoracique), rendant possible un gain
de performance accru à l’exercice.

La personne ventile le plus


amplement possible.

Spirotiger®.
* Le mode d’entraînement
Au fur et à mesure des séances, il est essentiel d’augmenter la charge de façon à garder un
stimulus d’entraînement suffisant :
. augmentation de la résistance pour l’entraînement contre résistance
. augmentation du niveau ventilatoire pour l’entraînement en endurance (hyperventilation).
Cette programmation de l’entraînement des muscles respiratoires devra être ajustée selon les
progrès de notre patient.

* Les bénéfices d’un entraînement des muscles respiratoires


L’entraînement des muscles respiratoires favorise :
. la diminution de l’inconfort respiratoire à l’effort
. la diminution de la lactatémie (taux d'acide lactique dans le sang)
. l’augmentation de la résistance des muscles respiratoires à la fatigue produite par l’effort.
Le rééducateur intervient dans la technique ventilatoire pour favoriser :
. l’augmentation de la profondeur de la respiration (participation abdomino-diaphragmatique)
. l’implication des muscles posturaux afin d’améliorer le bien - être pendant l’effort.

3 . L’entraînement à l’effort
* Le vélo statique

60 rotations/mn est le rythme moyen


de travail à rechercher

La composante statique du travail sur vélo entraîne une augmentation de la tension supérieure de
20 % à celle obtenue par un travail sur tapis roulant.
Une épreuve d'effort maximale sur bicyclette n'utilise que 20 à 35 % des possibilités de
contraction maximale des muscles (muscles des membres supérieurs relâchés).

* Le tapis de marche
La VO2 Max augmente de 15 % sur tapis roulant par rapport à la bicyclette car le tapis roulant
possède l'avantage d'exiger un travail en mode réflexe.
De ce fait, ce mode limite les implications négatives d'une mauvaise volonté ou d'un défaut de
motivation.
Le positionnement des membres supérieurs
renseigne sur l’aisance ventilatoire !

* Les autres appareils

Cycle à bras

Steppeur

Dans une épreuve basée sur le travail des membres supérieurs, celui-ci ne peut atteindre plus de
70 % de VO2 Max.
Néanmoins un travail des bras pour 20 à 30 % de la puissance maximale, sujet en position
verticale, associé à un travail des jambes permet d'entraîner plus longuement le système de
transport de l'oxygène en économisant les muscles.

4 . La récupération
L’aliment principal du muscle est le glycogène.
Pour stocker un seul gramme de glycogène, il faut consommer trois grammes d’eau.
Il faut donc boire pour :
. compenser les pertes hydriques
. stocker de l’énergie.
D . LES PRÉCAUTIONS
1 . La stabilisation de l’état de santé
Le rythme cardiaque doit être stable.
L’action des métabolites sur les chémorécepteurs provoquent une tachycardie à l’effort.
La chaleur agit aussi comme cardio - accélérateur et occasionne une sudation.
L’hypersudation et une augmentation trop importante du battement cardiaque seront des signes
d’alerte.
2 . La posologie (4)

* L'intensité de l'exercice
Elle est la partie la plus importante dans la prescription du réentraînement.
Lorsque l'intensité de travail n'est pas comprise entre 60 et 80 % de l'intensité maximale mesurée,
le réentraînement à l'effort se révèle moins efficace.
* La durée du réentraînement à l'effort
Elle doit être la plus longue possible.
Le réentraînement à l'effort doit comporter au minimum des séances d'entraînement de 30
minutes, 3 fois par semaine.
Les bénéfices sont nettement supérieurs . après 7 semaines d'entraînement qu'après 4 semaines
. après 6 mois d'entraînement qu'après 3 mois.

3 . L’adaptation de l’appareil cardio – respiratoire (5)

* Au début de l’exercice
Il se produit une levée du frein vagal (diminution du système parasympathique, augmentation du
système sympathique).
Le début de l’effort est supporté par l’énergie anaérobie. Le patient se place en déficit d’oxygène.
C’est la phase d’« accrochage cardiaque », le cœur va battre plus vite.
* Pendant l’effort
L’augmentation du métabolisme va dilater les artérioles.
Les capillaires sanguins s’ouvrent pour les muscles en activité tandis que pour les muscles au
repos les capillaires entrent en vasoconstriction.
Le revêtement cutané entre en vasodilatation pour augmenter le débit sanguin et faciliter
l’évacuation de la chaleur produite par la contraction musculaire.
* Lors du retour au calme
La durée du retour au calme dépend de l’intensité de l’exercice, de la condition physique du
participant, de la chaleur ambiante, du stress, de l’adaptation du sujet à l’effort.
Le patient consomme plus d’oxygène pour rembourser la « dette » d’oxygène du départ.
ECOPE : Excès de Consommation d’Oxygène Post Exercice

4 . La surveillance pendant l’effort


* L’oxymétrie
Elle évaluera la capacité du patient à capter et à transporter l’oxygène par la voie sanguine.
- au début de l’exercice
Repérer le pourcentage d’oxygène capté par l’hémoglobine du sang (normalité 100% : saturation
maximale).
- pendant l’effort
Constater les changements de taux de saturation.
La désaturation est permise en milieu pathologique. Ce qui importe, c’est la capacité à rester au
dessus de 96 % sans aide d’apport d’oxygène supplémentaire.
- lors du retour au calme
La saturation doit redevenir normale.

* La fréquence respiratoire (6)

C’est le nombre d’inspirations ou d’expirations par minute.


Plus que le comptage, c’est la perception de l’essoufflement qui est quantifiée.
L’échelle de Borg est utilisée.
- au début de l’exercice
L’essoufflement induit est physiologique (côté 2 à 3 sur l’échelle de Borg).
- pendant l’effort
Le « deuxième souffle » rétablit une sensation de confort.
La fréquence respiratoire varie selon l’intensité de l’effort.
Tendre vers le 6 sur l’échelle de Borg.
- lors du retour au calme
La fréquence respiratoire doit redevenir normale (1 puis 0 sur l’échelle de Borg).
La cotation en début d’exercice doit
se situer entre 2 et 3.
La cotation en effort maximal doit
s’approcher du 6.

* La fréquence cardiaque :
C’est le nombre de battements du cœur par unité de temps.
Deux fréquences cardiaques sont établies au test d’effort :
. la fréquence cardiaque seuil qui est celle de l’adaptation ventilatoire
. la fréquence cardiaque cible qui est la référence pour l’objectif de l’effort à atteindre suivant la
charge de travail.

Électro cardio fréquence - mètre


La fréquence cardiaque est sans cesse surveillée :
- au début de l’exercice
Atteindre la fréquence cardiaque seuil.
- pendant l’effort
Atteindre un pourcentage de la fréquence cardiaque cible.
- lors du retour au calme.
Le cœur reprend son rythme normal en deux temps :
. première chute de la fréquence cardiaque en deux minutes
. seconde chute de la fréquence cardiaque avec retour du pouls à la normale et persistance de la
tachycardie (paiement de la dette d’oxygène).
* La pression artérielle
Au cours de l’exercice, un régime tensionnel établit un compromis entre l’hypertension liée à
l’activité physique et les mécanismes modérateurs du corps.

Prise de la tension artérielle

- au début de l’exercice
L’augmentation de la pression artérielle coïncide avec les augmentations de la fréquence
cardiaque et de la ventilation pulmonaire.
La pression artérielle atteint les 20 /10 à 20/12 cm de Hg en 4 minutes.
- pendant l’effort
L’adaptation métabolique crée « le second souffle ».
La pression artérielle se stabilise autour des 16 /11 à 18 /11 cm de Hg.
- lors du retour au calme
La tension artérielle doit revenir à la normale autour des 4 à 10 minutes.

E . LES DESCRIPTIONS (7)

1 . La mise en train
L’échauffement prépare à une activité physique progressivement plus intense sans mettre le cœur,
les artères, les muscles et les articulations en difficulté d'adaptation.
Il aide . à se concentrer sur l’activité physique demandée
. à produire moins de fatigue à effort égal
. à donner un rendement global nettement supérieur.
Cette préparation spécifique et technique rendra plus agréable les premières minutes de mise en
action.
2 . Le corps de séance
La charge de l'entraînement doit augmenter progressivement en jouant sur la durée, l'intensité et
la fréquence des séances.
Il n'y a de progression de la forme physique que par le dépassement des capacités du sujet.
La séance et l'entraînement doivent progresser :
. du simple au complexe
. du facile au difficile
. du connu à l'inconnu.

- François DEBSI . Masseur - kinésithérapeute DU . Pneumologie . CH Le Mans - 80


Les deux types principaux d’entraînement :
* l'exercice à charge constante

Exercice avec un seul palier d’effort (endurance)

Exercices avec incrémentations (résistance)

. la fréquence au seuil
L’objectif est d’améliorer la capacité aérobie. Elle est déterminée par la fréquence cardiaque
relevée à un seuil ventilatoire lors du test d’effort (fréquence au seuil).
Le patient débute son effort sur ce seuil ventilatoire.
. la fréquence cible
Le réentraînement consiste à atteindre une fréquence cible (période d’arrivée au seuil
d'accumulation sanguine importante d’acide lactique).
En fin de travail ce seuil doit être maintenu le plus longtemps possible.
L’activité prend fin lorsque les paramètres (oxymétrie de pouls, tension artérielle ou fréquence
cardiaque cible) ne sont plus conformes à la normalité.
* l’exercice à charges alternées

Exercices en créneaux alternant intensité maximale et intensité diminuée

L’objectif est d’améliorer la capacité aérobie pour des patients incapables de maintenir
suffisamment un travail sur la fréquence cible déterminée.

3 . Le retour aux conditions d’activité normale


Le retour au calme est assuré progressivement par une récupération active d’abord avec une
fréquence cardiaque équivalente à plus de la moitié de la fréquence cardiaque cible.
L’élimination des déchets de l'exercice, permettent éventuellement la resynthèse de l'acide
lactique.
La fréquence cardiaque doit redescendre alors sous le niveau de la fréquence seuil.
La récupération passive par un repos sans effort élimine un éventuel malaise vagal post - effort.

4 . Le suivi d’une séance (8)

Fréquence cardiaque : nombre de battements du


cœur par minute
Fréquence respiratoire : nombre d’inspirations
ou d’expirations par minute
CONCLUSION (9)

L’atteinte de l’appareil ventilatoire peut être responsable d’un déconditionnement physique avec
comme conséquence l’apparition d’un dysfonctionnement musculaire périphérique.
La réhabilitation respiratoire est un traitement pluridisciplinaire qui améliore non seulement la
fonction musculaire mais aussi la tolérance à l'effort des patients.
La qualité de vie se transforme au travers d'une plus grande autonomie dans les activités de la vie
quotidienne. Cette transformation diminuera le risque d’état dépressif ou anxieux.
À noter cependant qu’il n’y aura pas de réadaptation à l’effort sans éducation thérapeutique.
Éducation thérapeutique dont l’objectif est d'améliorer les connaissances du patient pour sa
maladie.
L’autogestion thérapeutique contribue en retour à une amélioration de la fonction pulmonaire.

RÉFÉRENCES
(1) JA. Dempsey, L. Romer, J. Rodman, J. Miller, C. Smith, « Consequences of exercise -
induced respiratory muscle work », Respiratory Physiology and Neurobiology volume 151, Issue
2 - 3, avril 2006, 242 – 250
(2)S. Vergès « l’entraînement du muscle respiratoire : l’expérience du sportif est - elle applicable
au malade ? », Université Joseph Fourier Grenoble I, 2007
e
(3)S. Vergès « Le muscle : une structure qui bouge » 7 journées francophones Alvéole mai
2007
Les muscles respiratoires: du sujet sain …
GF. Salman, MC. Mosier, BW. Beasley, DR. Calkins « Rehabilitation for Patients With
(4)
Chronic Obstructive Pulmonary Disease », J Gen Intern Med 2003 ; 18 : 213-21.
(5)R. Ziane, « Les adaptations respiratoires et ventilatoires à l’effort», Articles scientifiques sur
le sport, février 2003, http://caratome.free.fr/Formations/FCun/Physio17.pdf
e
(6)Pierron , SVT Fiche professeur - 5 ,
http://www.pierron.fr/ressources/fichestp/5eme_svt/CSVT27
mesures_de_leffort_physique.pdf
T. Verson, http://t.verson.free.fr/REEDUCATION-
(7)
CARDIO- VASCULAIRE/reentrainement.htm
(8)P. Surpas, A. Bernardy « Quel programme de réhabilitation respiratoire minimal ? », Réseau
de réhabilitation respiratoire Anglet, mars 2010 Alvéole
(9)T. Troosters, G. Gayan-Ramirez, F. Pitta, N. Gosselin, R. Gosselink, M. Decramer, « Le
réentraînement à l'effort des BPCO : bases physiopathologiques et résultats » Revue Maladie
Respiratoire 2004; 21:319 – 27
http://www.respir.com/doc/abonne/base/RehabilitationRespiratoire.asp
QUESTIONNAIRE À CHOIX UNIQUE D’INITIATION

1 . L’essoufflement après une atteinte broncho-pulmonaire provient :


a . d’une pathologie cardiaque
b . d’une désadaptation ventilatoire
c . d’une asthénie (symptôme de fatigue chronique)

2 . Pour permettre l’adaptation à l’effort, le métaboréflexe


a . induit une décharge orthosympathique
b . décèle une hypercapnie
c . intensifie l’essoufflement

3 . En préparation à l’effort, l’apprentissage ventilatoire est important


a . car les inspirateurs accessoires vont limiter l’hyperinflation ventilatoire d’effort
b . car l’amplitude diaphragmatique contribue à diminuer la fréquence respiratoire
c . car la contraction abdominale diminue les résistances à l’expiration

4 . Lorsque les muscles respiratoires sont fatigués,


a . la fonction cardiaque est la première altérée
b . les réflexes respiratoires sont ralentis
c . un moindre apport en oxygène touche les muscles striés squelettiques

5 . L’entraînement spécifique des muscles respiratoires


a . augmente le débit sanguin total
b . concentre une partie du débit sanguin totale vers eux au détriment des autres muscles striés squelettiques
c . améliore la ventilation

6 . Lors de l’entraînement, le tapis de marche


a . exige un travail supplémentaire par rapport au vélo statique et donc diminue le VO2max
b . ne permet pas d’évaluer le travail du diaphragme
c . limite la démotivation et le relâchement grâce à son travail en mode réflexe

7 . Lors d’exercices par incrémentations, la charge de travail est progressivement augmentée


a . jusqu’à atteindre la fréquence cardiaque - cible
b . une fois la fréquence - cible atteinte, la charge de travail continue à augmenter
c . jusqu’à atteindre 70 à 80 % de la fréquence - cible

8 . Pourquoi choisir un exercice à charges alternées (SWEET : Square Wave Endurance Training) ?
a . Le patient insuffisant respiratoire est trop désadapté
b . Le patient a un problème cardiaque
c . La fréquence cardiaque - cible est trop basse

9 . Le résultat escompté après réadaptation à l’effort pour insuffisance ventilatoire


a . amélioration de la puissance des muscles respiratoires
b . diminution de la consommation maximale d’oxygène
c . amélioration de l’endurance pour des charges de travail augmentées

10 . Le retour au calme après l’effort demande :


a . une hyperventilation pour récupérer de l’oxygène et compenser la dette
b . une consommation de protide reconstructrice
c . un stockage de glycogène par absorption d’eau

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