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ATTESTATION D'HEBERGEMENT AME

Je soussigné(e), Madame, Monsieur (nom, prénom) :

Domicilié( e ) :

Lien de parenté avec le demandeur :

après avoir pris connaissance des articles L.162-1-14 du code de la Sécurité sociale et 441-1 du code pénal

certifie sur l'honneur

héberger Madame, Monsieur (nom, prénom) :

à mon domicile situé

depuis le :

gratuitement

avec participation mensuelle de sa part, de : €

A le Signature

La mise à disposition d'un hébergement gratuit constitue un avantage en nature, dont le montant, déterminé par barème,
est pris en considération dans les ressources du demandeur

Article L.162-1-14 du code de la Sécurité sociale :

"I - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée
à l'article L.215-1 ou L.215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les
accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires ( )
de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L.251-1 du code de l'action sociale et des familles ; ( )

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles
du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du
même code ; ( )

III - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux
sommes concernées dans la limité de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve
faite de l'application de l'article L.162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat
pour la fixation de la pénalité. ( ) "

Article 441-1 du code pénal : "constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie
par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet et qui peut avoir pour
effet, d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l'usage de faux sont punis de 3 ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende".

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