TÉCNICA OPERATÓRIA - UFRN

INFECÇÃO EM CIRURGIA – Resumo de aula (2010)

Prof. Aldo Cunha Medeiros

1. INFECÇÕES HOSPITALARES
• 70% em casos cirúrgicos
• 30% em casos clínicos
• Custos anuais diretos e indiretos:
– Um bilhão de dólares (USA)

2. INTRODUÇÃO
• Infecção pós-operatória:
– Grande aumento dos riscos e morbi-mortalidade
– Aumento da permanência hospitalar
– Aumento dos custos
• Infecção hospitalar:
– Processo infeccioso causado por microrganismo adquirido dentro do
ambiente hospitalar.

• INFECÇÃO HOSPITALAR:
– 10% das internações
– Aumento da internação em 4 a 26 dias
– Aumento do custo de 660 a 2.400 dólares p/ paciente.

• INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA:

– A mais freqüente
– Internamento aumenta 7,4 dias por paciente
– Custo a mais: de 840 dólares p/ paciente.
3. INTERESSE PELO TEMA:
• Crescente público bem informado
• Riscos de cobranças judiciais
• Criação e valorização das CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar)
• Aumento dos custos

4. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS CIRÚRGICAS

(American College of Surgeons)
• Limpas
– Tractos respiratório, gastrointestinal e urinário não foram lesados;
– Feridas não traumáticas, sem inflamação;
– Não houve falha na anti-sepsia e na técnica cirúrgica.
• Exemplos: herniorrafias, tireoidectomias
Feridas potencialmente contaminadas
• Tractos gastro, urinário e resp. penetrados;
• Contaminação não significativa
• Pequena infração da técnica
• Áreas de difícil anti-sepsia.
• Exemplos: gastrectomia, prostatectomia, lobectomia pulmonar, reoperações.

Feridas contaminadas
• Houve contaminação pelo tracto gastrointestinal, respiratório e urinário;
• Feridas traumáticas com menos de 6 horas;
• Processo inflamatório sem pús;
• Grandes falhas na técnica de anti-sepsia.

• Exemplos: Apendicectomia; ferida resultante de trauma de rua.

Feridas infectadas ou sujas

• Presença de pus;
• Vísceras perfuradas;
• Feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução.

• Exemplos: Apendicite supurada; diverticulite perfurada; politraumatizados

INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

(Até 30º dia pós-operatório)

– Infecção superficial – da ferida operatória (Pele e subcutâneo)

– Infecção profunda
• Localização em cavidades
– Exemplos: cavidade torácica
– Cavidade abdominal
• Espaços entre órgãos
• Infecção de órgãos

TIPOS DE INFECÇÃO
• INFECÇÃO DE FERIDA
– A 1ª mais freqüente das infecções cirúrgicas
– Aquela em que há a presença de pús
– Grande dificuldade de registro (geralmente ocorre após alta hospitalar.)
• Necessário ambulatório de controle pós-operatório

Infecção de ferida: fatores externos

• As mãos do cirurgião
• As mãos da equipe de apoio
– Enfermagem, estudantes, residentes, etc.
• A pele do paciente
• Hospitalização pré-operatória
• Duração da operação
• Técnica operatória

INFECÇÃO DE FERIDA - TRATAMENTO

• Tratamento essencialmente local
– Retirar os pontos
– Debridar tecidos necróticos
– Soluções: ácido acético 12%, hipoclorito de sódio 0,25%, permanganato
1:10.000, açúcar, mel de abelha.
– Antibiótico sistêmico só em casos de sepse e infecções à distância (urinária,
respiratória, etc).

INFECÇÃO URINÁRIA
• 2ª infecção cirúrgica mais freqüente; 1a hospitalar;
• > 100.000 colônias de bactérias/ml de urina;
• Disúria, febre e calafrios
• Estreita relação com sondas vesicais
– 40 a 50% após 10 dias de uso da sonda
• Coletores urinários abertos:
– Prevalência de 95%

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
• 3ª infecção cirúrgica mais freqüente e 2a hospitalar.
• Infecções altas: traqueobronquites;
• Pneumonia: elevada mortalidade; dor, febre, alterações radiológicas.
• Abscesso pulmonar e empiema pleural.
– Coleção purulenta no pulmão ou cav. Pleural;
– Quadro grave, elevada mortalidade.

ABSCESSO ABDOMINAL E PERITONITE

• Coleções purulentas intra-abdominais localizadas ou difusas;
• Sinais de irritação peritoneal
• Diagnosticados em exames por imagem.
– Ultra-sonografia
– Tomografia computadorizada
– Radiografia simples do abdome
FATORES DE RISCO
• FATORES BACTERIANOS:
– Número de bactérias: 105 por grama de tecido
– Contaminação endógena
– Gram negativas: Lipopolissacarídeos da parede são endotoxinas
– Aeróbicas produzem mais infecção de ferida
- FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE:
• Idade (crianças e idosos)
• Diabetes mellito (alta susceptibilidade)
• Obesidade (vascularização dos tecidos, hematomas, espaço morto, duração
das operações)
• Câncer (inibição da função celular, linfócitos, fagocitose)
• Desnutrição
• Doenças associadas (infecciosas ou não)
• Internação pré-operatória (maior o tempo, mais infecção)

FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES

• Duração das operações
• Operações de emergência (alto risco)
– Considerar: risco cirúrgico, potencial de contaminação, duração, perda
sanguínea, perfuração de vísceras, imunidade, etc);
• Ambiente cirúrgico
• Banho pré-operatório
• Tricotomia
• Preparo da pele
– Soluções degermantes de PVPI e clorexidina
– Anti-sepsia com soluções alcoólicas
• Uso de drenos
– Sistemas fechados, nunca pela incisão, curta duração.
• Próteses:
– dificultam as defesas; só em operações limpas; assepsia rigorosa

FATORES DE RISCO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

(Adotados pelo National Nosocomial Infection Survilliance System - NNIS)

• Grau de contaminação das feridas
• Classificação do estado de saúde do paciente ASA (1,2,3,4,5)
• Duração das operações

ETIOLOGIA DA INFECÇÃO
• Operações limpas
 – A fonte é a própria pele (Gram +): Staphylococcus aureus
– Em áreas úmidas e dobras: Gram negativos
• Enterobacter, Proteus, Escherichia coli
• Operações contaminadas e infectadas:
– Penetração de víscera ôca
• Depende da microbiota da víscera afetada
• Predominam Gram negativos, anaeróbios e Candida

DIAGNÓSTICO
• Eminentemente clínico
– Febre vespertina, febre alta e calafrios
– Náuseas, vômitos, taquicardia, distensão abdominal e oligúria.
• Laboratório
– Leucocitose, plaquetopenia,
– Anemia (baixa do hematócrito),
– Albuminemia baixa
• Cultura e antibiograma
– Se há sondas e catéteres, devem ser retirados
• Cuidados na contaminação
• Nas infecções profundas
– Exames de imagem:
• Ultra-sonografia
• Tomografia computadorizada
• Gram positivos: pus espesso, cremoso, amarelo, sem odor.
• Gram negativos: mais tardias, pus fluido, marrom ou avermelhado, inodoro.
• Anaeróbios: pus fétido, odor fecalóide.
• Streptococos: celulite difusa, linfangite, bolhas.
• Clostridium: gangrena ou miosite necrotizante

USO DE ANTIBIÓTICOS

Princípios fundamentais
• Boa vascularização dos tecidos
• Germe mais provável (cultura e antibiograma)
• Nunca usar indiscriminadamente
• Efeitos tóxicos
• Via de administração adequada
• Dose e tempo de administração
• Características da área infectada: dor, coloração, presença de bolhas, etc

ANTIBIÓTICOS PARA INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL

• Agentes simples
 – Ampicilina/sulbactan; Ceftriaxona, Cefepime,
– Imipenem, Meropenem, Ertapenem;

• Combinação de agentes
– Aminoglicosídeo + anaerobicida: (Amicacina + metronidazol)
– Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicina
– Cefotaxima ou ceftazidima + metronidazol

ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
• Operações limpas: não usar
– Exceções:
• Pacientes acima de 70 anos
• Desnutridos e imunodeprimidos
• Implante de próteses
• Esplenectomias
• Herniorrafias incisionais; grandes descolamentos
• Diabéticos
• Obesos
• Operações prolongadas
• Potencialmente contaminadas
– Nas operações onde o potencial de contaminação é muito pequeno: não usar
• Colecistectomias, vagotomia + piloroplastia, etc

• Contaminadas: usar antibiótico profilático

• Infectadas: usar sempre antibiótico TERAPÊUTICO

• Princípios básicos da profilaxia

– Espectro: dependência do perfil de sensibilidade bacteriológica do hospital;
– Atenção à toxicidade dos antibióticos
– Risco de alterar a flora bacteriana
– Farmacocinética: meia vida, via de excreção
– Início do uso e duração: dose única, na indução anestésica, via endovenosa.

ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL

OPERAÇÕES BACTÉRIAS ANTIBIÓTICOS

Herniorrafias S. aureus Cefazolina/

cefalotina
Biliar, hepática, Gram positivas Cefazolina/
pancreática cefalotina
Esofageanas Gram pos. e neg. Cefazolina/ lotina

Gastroduodenal Gram pos. e neg. Cefazolina/ lotina

Gram neg.
Cólon, reto, íleo Neo+metro VO
anaeróbios Cefoxitina
Trauma abdomin. Gram neg. Cefoxitina
penetrante anaeróbios