Nidia Fernández

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CASO 2

1. DESCRIPCIÓN DEL CASO

Almudena es hija única, de complexión media; en el momento en que solicita atención psi-
cológica tiene 19 años y estudia en la universidad (primer curso). La razón por la que Almudena
se presentó en nuestra consulta fue porque deseaba ser tratada de un problema sexual; su novio
le había insistido en que viera a un psicólogo (unos amigos de su pareja le habían recomendado
nuestros servicios de psicología clínica). Era una chica atractiva, si bien su extrema delgadez
revelaba un cierto estado de desnutrición; estaba demacrada, y poseía una mirada triste y ³per-
dida´.
Lo primero que nos dice es que tiene problemas para llevar a cabo relaciones sexua-
les con su pareja, un joven cuatro años mayor que ella (está enamorada de este chico, y
habían hecho planes para vivir juntos). Almudena describió el problema diciendo que, cuando
querían realizar el coito, generalmente les resultaba imposible llevarlo a cabo porque su vagina
impedía la penetración o bien ésta le producía muchísimo dolor. Explicaba el problema en
términos como ³mi vagina se cerraba´, ³era algo involuntario´, ³algo ocurría en mi interior´,
³no puedo explicarlo´, ³es algo horrible´, etc. A pesar de esto, ella se sentía atraída y excitada
sexualmente por su compañero, y podía obtener el orgasmo por estimulación del clítoris. No
parecía tener otros problemas relevantes relacionados con la actividad sexual.
Almudena está muy preocupada por este problema que le impide tener relaciones sexuales.
Se siente atormentada (a veces se despierta sobresaltada por la noche cuando está durmiendo
pensando en ello). Cree que si no soluciona pronto este problema perderá el curso, y perderá la
oportunidad de tener una pareja estable, de casarse y de tener hijos. Piensa que ella es la culpa-
ble de todo y no sabe qué hacer para controlar mejor su sexualidad. Se considera estúpida y pasa
mucha vergüenza cada vez que le ocurre esto cuando intenta realizar el coito con su compañero.
Le gustaría ³poder controlar mejor todo esto´.
Sus padres se separaron hace algo más de un año. A raíz de la separación (aproximadamen-
te un mes más tarde) su madre sufrió un episodio grave de depresión mayor y tuvo que ser in-
gresada en el hospital general de la ciudad. Desde entonces está siendo tratada médicamente con
antidepresivos. Debido al grave problema de salud de la madre, Almudena decidió vivir con ella
para cuidarla. La madre trabaja actualmente en una farmacia como dependienta. Su padre traba-
ja en una empresa de electrodomésticos y lo ve con cierta frecuencia, aunque menos de lo que a
ella le gustaría.
Al preguntarle por su extrema delgadez, la paciente nos dijo que desde hace ya casi un año,
y sin una clara razón, le cuesta mucho comer. Su madre discute con ella durante la hora de la
comida, pero ella dice que ³no pasa nada, simplemente no tengo apetito´. Comenta que, a veces,
sólo mencionarle la comida ³se le pone un nudo en la garganta´. Hasta hace poco (antes de la
separación de sus padres y de ingresar en la universidad), Almudena tenía un peso normal para
su edad y su estatura (1,65 m); solía pesar en torno a 59 kg. Ella misma considera que ³adelgazó
bastante´ últimamente. La paciente recuerda que a los chicos le gustaba su figura, y decidió
someterse a una dieta rigurosa para adelgazar más; y lo consiguió, ya que actualmente su peso
es de 41 kg. Pensaba que ³si no adelgazaba dejaría de comer del todo´.
El problema, dice ella, ³es que ahora mi regla es irregular´. Al preguntarle sobre cuánto era
de irregular, dijo que a veces tiene retrasos de hasta más de tres meses. Últimamente sus mens-
truaciones suelen ser bastante dolorosas y molestas (antes no le ocurría esto), y lo pasa mal.
Cree que todo esto puede tener relación con su problema sexual, pero le preocupa menos. Lo
que también le preocupa es la posibilidad de engordar, pues prefiere estar aun más ³delgada´, ya
que sigue viéndose demasiado gorda cada vez que se mira al espejo. Prefiere no utilizar el espe-
jo pues, dice, ³lo paso fatal´. Cuando se mira en el espejo, comenta, sigue viéndose gorda y se
pone de muy mal humor y deprimida. Solo pensar en engordar, insiste, ³me produce terror´.
Desde hace un par de meses empezó a realizar ejercicio físico. Para ello, comenzó a hacer
bici con su compañero dos veces por semana. Pensaba que esto podría ayudarle a perder peso y
a mejorar su salud. No obstante, aparte de que no vio que le ayudara a bajar de peso, se fatigaba
mucho y ha decidido no seguir haciendo ejercicio.
Tras preguntarle sobre cómo aplicaba la dieta, reflejó que era extremadamente meticulosa.
Anota las calorías que debe tomar en cada comida y procura no sobrepasarse. También se pesa
varias veces al día, hasta el punto que su madre a veces le oculta la báscula. Dice que le pone
disculpas, como que la iba a limpiar o que se le había olvidado volver a ponerla en su sitio. Re-
conoce que pierde mucho tiempo pesándose y volviéndose a pesar, y arreglándose« A veces se
pasa ³horas´ arreglándose, y arreglando su habitación para que esté ³correctamente´ ordenada.
La paciente no parece ser muy consciente de su problema de conducta alimentaria. Lo que
realmente le preocupa es su problema sexual. Cree que si no se cura pronto perderá todas las
oportunidades que le da la vida. Está muy esperanzada en que podamos solucionar su trastorno
y está dispuesta a colaborar en todo lo que sea necesario para ello.
2. EJERCICIO PRÁCTICO

2.1 Evaluación multiaxial

Debe hacerse una evaluación y diagnóstico del caso para cada uno de los cinco ejes que incluye
la evaluación multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha evaluación se aconseja seguir el
Registro de Evaluación Multiaxial que se incluye.

REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clínicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atención
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR
F 52.5 Vaginismo
F50.0 Anorexia nerviosa de tipo restrictivo

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental

Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR
Z03.2 Ningún diagnóstico

Eje III: Enfermedades médicas

(No incluir código diagnóstico) Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
Amenorrea

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: Problemas de relacionamiento
con su pareja, la separación de sus padres, convivencia con madre depresiva.
Problemas relativos al ambiente social. Especificar:
Problemas relativos a la enseñanza. Especificar:
Problemas laborales. Especificar:
Problemas de vivienda. Especificar:
Problemas económicos. Especificar:
Problemas relativos al acceso a los servicios m édicos. Especificar:
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen.
Especificar:
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar:
Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global. Puntuación: 50
Periodo de tiempo: actual
 2.2. Justificación de la evaluación en cada eje

Deben justificarse todos y cada uno de los diagnósticos establecidos en cada eje de la evalua-
ciónmultiaxial (razones por las que se asigna cada diagnóstico concreto, aspectos de diagnósti-co
diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere relevante).
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2.3. Comentario general sobre el caso

Finalmente, debe hacerse un comentario general sobre las características del caso. Para ello,
pueden abordarse cuestiones de relevancia psicopatológica diferentes al diagnóstico propiamen-
te dicho (ya tratado en los puntos anteriores), tales como posibles aspectos etiológicos, evolu-
ción y curso del cuadro clínico, pronóstico y tratamiento.

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