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réalités Cardiologiques # 296_Octobre 2013_Cahier 1

Le dossier
Diabète : ce que le cardiologue doit savoir

L’artérite des membres inférieurs


dans le diabète

RÉSUMÉ : L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), complication grave du diabète, est le
principal facteur de risque d’amputation majeure. L’AOMI est particulièrement fréquente chez les patients à
haut risque cardiovasculaire (20 à 30 % des patients coronariens présentent une AOMI) et 50 % des patients
diabétiques de type 2 présentent une AOMI.
La prise en charge de l’AOMI chez le patient diabétique est un problème majeur de santé publique, avec des
conséquences parfois tragiques pour le patient.
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent dans le plus grand nombre de cas de dépister l’AOMI. La lutte
contre les facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, dyslipidémie, HTA, hyperglycémie) et les procédures de
revascularisation, le cas échéant, sont les bases du traitement de l’AOMI.

[ L’AOMI dans le diabète : un


enjeu de santé publique
Un autre enjeu du dépistage et de la
prise en charge thérapeutique de l’AOMI
vient du fait que l’AOMI asymptoma-
La cause principale de décès dans le dia- tique représente un marqueur prédictif
bète de type 2 est la maladie coronaire. important et indépendant de morbi-
Cependant, la mortalité cardiovasculaire mortalité cardiovasculaire (décès par
dans cette pathologie a pu être considé- infarctus du myocarde, événements
rablement réduite ces dernières années, coronaires aigus, accidents vasculaires
essentiellement grâce aux traitements cérébraux), après ajustement sur l’âge et
par les statines, les antiagrégants pla- les différents facteurs de risque. Ainsi,
quettaires et les bloqueurs du système le diagnostic précoce de l’AOMI chez
rénine-angiotensine. les sujets à risque permet d’identifier
des sujets asymptomatiques ayant une
Mais, à l’inverse, l’artériopathie oblité- autre atteinte cardiovasculaire et de
➞ O. BOURRON rante des membres inférieurs (AOMI), mettre en œuvre les mesures adaptées
Service de Diabétologie, visiblement moins sensible aux trai- de prévention de la morbi-mortalité
Hôpital Pitié-Salpêtrière, PARIS.
tements cités précédemment, a vu sa cardiovasculaire.
prévalence augmentée. Actuellement,
50 % des patients diabétiques de type 2
présentent une AOMI. Les patients diabé-
tiques ont en effet 4 à 6 fois plus souvent [ Les facteurs de risque d’AOMI
dans le diabète
une AOMI que les non diabétiques [1].
Alors que 5 % des patients diabétiques 1. L’hyperglycémie
présentent une lésion chronique du pied,
l’AOMI est le principal facteur de risque Biologiquement, l’hyperglycémie est
d’amputation majeure [2]. Or le coût des responsable de plusieurs phénomènes
amputations sur une année s’élevait, déjà physiopathologiques qui concourent à
il y a 20 ans, à 500 millions de francs. son rôle pathogène : diminution de la

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synthèse d’oxyde nitrique, augmenta- AOMI quasiment triple (OR : 2.9 ; IC fication artérielle soit associé à l’athéro-
tion de la production d’endothéline-1, 95 % : 1,46-5,73) [3]. genèse classique au niveau des artères de
activation de la protéine kinase C, glyca- jambes (sous-poplitées) dans le diabète.
tion de protéines et notamment des apo- 5. L’insuffisance rénale sévère
lipoprotéines des LDL petites et denses
particulièrement athérogènes, altération
de la fonction endothéliale, prolifération
La prévalence des maladies cardiovas-
culaires est 10 à 30 fois plus élevée chez [ Diagnostic de l’AOMI
chez le diabétique (tableau I)
des cellules musculaires lisses, hyper- ces patients que dans la population géné-
agrégabilité plaquettaire… Une étude rale. La prévalence de l’AOMI pourrait 1. L’interrogatoire
d’intervention, la United Kingdom atteindre près de 48 % chez les patients
Prospective Diabetes Study (UKPDS) en insuffisance rénale préterminale [4]. Les patients diabétiques ayant une atteinte
– qui avait pour but d’évaluer l’effet d’un artérielle périphérique ne présentent que
traitement intensif du diabète de type 2 peu ou pas de symptômes. Par exemple,
sur la morbi-mortalité due à la maladie –
a permis, d’une part, de mettre en évi- [ Physiopathologie
dans le diabète
de l’AOMI une ischémie sévère distale peut surve-
nir sans être associée à des douleurs, du
dence que l’hyperglycémie était associée fait de la présence d’une neuropathie
indépendamment à l’AOMI et, d’autre Les mécanismes concourant au rétrécis- avec atteinte des fibres thermo-algiques.
part, que chaque augmentation de 1 % sement de la lumière artérielle sont très L’interrogatoire s’attachera, néanmoins,
de l’HbA1C était associé à une augmen- probablement différents dans la maladie à rechercher les signes d’artérite distale
tation de 28 % du risque d’artériopa- coronaire et l’AOMI puisque seulement (claudication intermittente correspon-
thie périphérique (IC 95 % : 1,12-1.46) 20 % à 30 % des patients diabétiques dant à une douleur à la marche surve-
[3]. Aucune étude interventionnelle n’a coronariens ont aussi une AOMI [5]. nant toujours pour le même périmètre de
pu cependant démontrer avec certitude marche, douleurs de décubitus nécessi-
un bénéfice du contrôle glycémique sur On peut distinguer deux grands méca- tant de dormir la jambe pendante).
le risque de développer une AOMI ou nismes qui participent à la maladie de la
d’autres atteintes macroangiopathiques. paroi artérielle : l’athérome (athérosclé- 2. L’examen clinique
rose) et la calcification. La maladie athé-
2. L’hypertension artérielle systolique romateuse typique touche les vaisseaux Le pied, dans l’artérite, est typiquement
de gros calibre et les artères coronaires. froid, la peau est fine, dépilée, parfois le
Dans l’étude UKPDS, l’HTA multiplie le Les facteurs de risque de la formation siège de zones de livedo ou de cyanose et
risque d’AOMI de 2,5 chez l’homme et de cette plaque d’athérome sont bien avec au niveau des ongles une onycho-
de 5,7 chez la femme. Une augmentation connus, et les stratégies intervention- dystrophie. L’examen clinique s’atta-
de 10 mmHg était associée à une aug- nelles visant à limiter la formation de la chera à déterminer la coloration cutanée
mentation du risque d’AOMI de 25 % plaque d’athérome sont bien validées. Les lorsque le pied est surélevé par rapport au
(IC 95 % : 1,10-1,43) [3]. calcifications artérielles sont soit locali- cœur et en position déclive (une pâleur
sées au niveau des plaques d’athérome du pied à l’élévation associé à une rou-
3. Les dyslipidémies sous-intimales, soit présentes dans la geur du pied en position déclive est très
média (médiacalcose). La calcification en faveur d’une ischémie sévère, mais
Le profil glycémique le plus souvent artérielle est, lors du diabète, retrouvée l’absence de ces signes n’exclut pas une
retrouvé dans le diabète de type 2 associe plus fréquemment, d’évolution plus artérite sévère). La palpation des pouls
une élévation du taux plasmatique des rapide, de localisation préférentiellement distaux (poplités, pédieux et tibiaux
triglycérides et une diminution de celui sous-poplitée, et est plus souvent asso- postérieurs) fait partie de l’examen de
des HDL. Dans l’UKPDS, il a été montré ciée à la neuropathie [6]. La calcification dépistage de l’artérite distale, bien que
qu’à chaque diminution de 0,1mmol/L de de la paroi des artères sous-poplitées est la reproductibilité soit moyenne, la tech-
HDL, il y avait une augmentation de 22 % un facteur de risque indépendant d’am- nique “examinateur dépendant”, et que
du risque d’AOMI (IC 95 % : 1,07-1,39) [3]. putation, et une médiacalcose sévère les pouls puissent être présents malgré
même sans athérome peut conduire à une l’existence d’une ischémie significative
4. Le tabac ischémie critique de jambe et une ampu- ou à l’inverse physiologiquement absents
tation [7]. Cela explique en partie pour- sans qu’il n’y ait d’AOMI (dans 9 %
En analyse multivariée, dans l’étude quoi les diabétiques ont un risque relatif des cas pour le pouls pédieux). Enfin,
UKPDS, le tabagisme actif était associé 14 fois plus élevé de se faire amputer [8]. l’absence de pouls ne renseigne pas sur
à un risque relatif de survenue d’une Il semble donc que le processus de calci- la sévérité de l’atteinte artérielle.

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AOMI Modérée Sévère d’atteintes diffuses multisegmentaires,


de calcifications artérielles et parfois de
Pouls absent(s) PM < 200 m
Clinique la présence d’un œdème local qui gêne
Claudication intermittente Douleurs de décubitus
l’analyse. Néanmoins, cet examen, du
Pression de cheville < 80 mmHg < 50 mmHg
fait de la non invasivité et du coût relati-
Pression d’orteil < 55 mmHg < 30 mmHg vement faible, est l’examen de première
IPS cheville/bras < 0,9 < 0,5 intention à proposer devant une artérite
IPS orteil/bras < 0,7 symptomatique ou une plaie de pied.
TcPO2 < 60 mmHg < 30 mmHg
>>> L’angioscanner est une technique
Tableau I : Critères diagnostiques de l’AOMI. plus sensible pour le dépistage des
lésions hémodynamiques significatives
3. L’index de pression systolique fait que les artères digitales sont moins notamment distales (sensibilité de 92
fréquemment calcifiées. Une pression à 95 %) mais dont les limites (artéfacts
L’index de pression systolique (IPS) d’orteil < 55 mmHg ou un index orteil- dus aux calcifications, imagerie radio-
correspond au rapport de la pression bras < 0,7 suggèrent fortement une arté- ionisante, agents de contraste néphro-
systolique de cheville sur la pression rite périphérique [9]. toxiques, coût plus élevé) font que le
systolique humérale. La pression systo- Doppler lui est préféré en première
lique humérale est prise aux deux bras, 5. La pression transcutannée intention.
et la pression la plus élevée est rete- en oxygène
nue. La pression systolique de cheville >>> L’angio-IRM peut-être une solution
correspond à la pression évaluée par Une TcPO2 < 60 mmHg est un facteur en alternative chez le patient présentant
Doppler au niveau de l’artère pédieuse faveur d’une AOMI. Lorsque la valeur est une insuffisance rénale sévère et pour
ou de l’artère tibiale postérieure des inférieure à 30 mmHg, l’AOMI est consi- qui le Doppler ne permet pas de trancher
deux membres inférieurs, et la valeur dérée comme sévère. Cependant, cette définitivement sur la nécessité de réa-
la plus élevée des deux est retenue. La pression transcutanée peut être sous- liser une artériographie pour effectuer
valeur de la pression de cheville, en estimée par l’œdème locale ou l’infec- un geste de dilatation per-artériogra-
elle-même, renseigne sur la perfusion tion locale. Une TcPO2 < 30 mmHg est un phie ou à visée diagnostique avant un
artérielle distale et une valeur infé- facteur de mauvais pronostic devant une geste de pontage. L’avantage de l’IRM est
rieure à 80 mmHg indique la présence plaie distale. Cependant, cette pression l’absence de radiation ionisante, la néph-
d’une ischémie significative, et le seuil transcutanée peut être sous-estimée par rotoxicité limitée du produit de contraste
de 50 mmHg est celui de l’ischémie cri- l’œdème local ou l’infection locale [9]. (il existe tout de même un risque de
tique. Un index supérieur à 1,3 indique fibrose systémique néphrogénique chez
la pression d’une médiacalcose rendant 6. Les techniques d’imagerie les patients présentant une insuffisance
les artères incompressibles. Un index rénale sévère). Les désavantages sont la
inférieur à 0,9 est très en faveur d’une Les techniques d’imagerie permettent de résolution spatiale limitée, la présence
artérite. Un IPS < 0,5 et une pression de confirmer le diagnostic clinique d’arté- d’artéfacts liés au débit sanguin ou à la
cheville < 70 mmHg sont, par ailleurs, rite des membres inférieurs : présence de stents et les contre-indica-
des facteurs de non cicatrisation. à noter tions habituelles (corps étranger ferro-
que la médiacalcose, en augmentant les >>> L’échographie Doppler des artères magnétique, claustrophobie).
valeurs de pression de cheville du fait de des membres inférieurs, combinant
l’incompressibilité, peut entraîner une l’imagerie échographique mode B au >>> Enfin, l’artériographie est l’examen
surestimation de l’IPS et des pressions Doppler pulsé, permet de détecter les de référence. Elle permet d’avoir une
de cheville [9]. lésions hémodynamiques significatives imagerie de haute résolution du sys-
(> 50% de réduction du diamètre de tème artériel et de réaliser si besoin une
4. La pression d’orteil l’artère) avec une sensibilité de 89 % thérapie endovasculaire. Les principaux
sur les segments iliaques et de 68 % sur inconvénients sont les complications
L’IPS est parfois surestimé en cas de l’artère poplitée. Alors que la capacité locales (hématome du scarpa parfois
médiacalcose, et on peut conclure à tort d’évaluation des artères de jambes est compliqué de choc hémorragique ou
à l’absence d’artérite dans de telles situa- importante au cours du diabète, l’écho- secondairement infecté, dissection arté-
tions. La mesure de la pression d’orteil Doppler est moins fiable au niveau jam- rielle, faux anévrysme, infection au point
est sans doute plus fiable que l’IPS, du bier, notamment du fait de la présence de ponction…), les réactions allergiques

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à l’iode, le risque d’insuffisance rénale envisagé lorsqu’une amputation de le TGF-1) et de la thérapie cellulaire (for-
particulièrement chez les patients pré- membre ou même un geste chirurgi- mation d’une néoangiogenèse à partir de
sentant une néphropathie préexistante cal de débridement de parties molles progéniteurs de cellules endothéliales)
et le risque de surcharge vasculaire chez infectées est décidé chez des patients sera précisée dans les années à venir.
les patients insuffisants cardiaques. Le présentant des symptômes d’artérite
risque d’insuffisance rénale est prévenu sévère (douleur de décubitus, IPS, pres- En outre, la meilleure compréhension
par des procédures d’hydratation avant sion de cheville et TcPO2 en faveur d’un de la physiopathologie de l’artérite des
et après l’artériographie [9]. risque élevé de non-cicatrisation…) ou membres inférieurs chez le patient dia-
une lésion ulcéreuse évoluant défavo- bétique permettrait peut-être de déve-
rablement avec un Doppler en faveur lopper de nouvelles thérapeutiques en

[ dans
Traitement de l’AOMI
le diabète
d’une artérite significative des membres
inférieurs. L’angioplastie per-artériogra-
prévention primaire ou secondaire.

phie et le pontage veineux représentent


Comme dans la maladie coronarienne, les techniques de revascularisation les
Bibliographie
le traitement de l’AOMI passe par plus fréquentes. La décision de tels
01. GRIMALDI A, HEURTIER A et al. Epidemiology
le contrôle des facteurs de risque gestes de revascularisation doit être of cardio-vascular complications of diabe-
cardiovasculaires précédemment cités. pesée au regard du rapport bénéfice/ tes]. Diabetes Metab, 1999;25:12-20.
Mais alors que les statines, les antiagré- risque. 10 % des patients bénéficiant 02. KUMAR S et al. The prevalence of foot
ulceration and its correlates in type 2 dia-
gants plaquettaires et les inhibiteurs d’une procédure de revascularisation betic patients: a population-based study.
du système rénine-angiotensine ont présenteront des complications. La pré- Diabet Med, 1994;11:480-484.
pu considérablement limiter les évé- sence d’une insuffisance rénale sévère 03. ADLER AI et al. UKPDS 59: hyperglyc-
nements coronaires, un tel effet n’a pas et a fortiori terminale, l’âge avancé et la emia and other potentially modifiable
risk factors for peripheral vascular dis-
été observé dans l’AOMI. Ainsi, l’étude présence de comorbidité préopératoire ease in type 2 diabetes. Diabetes Care,
CAPRIE a montré chez les patients sont des facteurs de mauvais pronostic. 2002;25:894-899.
diabétiques présentant une AOMI une En l’absence de plaies, seuls seront can- 04. O’HARE A, JOHANSEN K. Lower-extremity
peripheral arterial disease among patients
meilleure efficacité du clopidogrel par didats à une possible revascularisation, with end-stage renal disease. J Am Soc
rapport à l’aspirine sur un critère com- les patients présentant une claudication Nephrol, 2001;12:2838-2847.
posite (associant AVC, événements coro- intermittente avec périmètre de marche 05. SINGH PP et al. The prevalence and predic-
naires et décès d’origine vasculaires), serré et/ou des douleurs de décubitus tors of an abnormal ankle-brachial index in
the Bypass Angioplasty Revascularization
mais pas sur l’AOMI en elle-même. Dans d’origine artérielle [9]. Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial.
des populations hétérogènes, une méta- Diabetes Care, 2011;34:464-467.
analyse et de petites études de faible 06. GRIMALDI A. [II. Vascular lesions in diabet-
niveau de preuve suggèrent simplement
que les antiagrégants et la simvastatine
[ Conclusion et perspectives ics]. J Mal Vasc, 2002;27:269-271; discus-
sion 284-286.
07. SOOR GS et al. Peripheral vascular disease:
pourraient améliorer la claudication L’AOMI chez le patient diabétique, who gets it and why? A histomorphologi-
intermittente. Par ailleurs, en l’absence comme nous l’avons vu, est un problème cal analysis of 261 arterial segments from
58 cases. Pathology, 2008;40:385-391.
de troubles trophiques, la pratique de la majeur de santé publique. En dehors 08. FOSSE S et al. Incidence and characteristics
marche prolongée permet de dévelop- du traitement des facteurs de risque of lower limb amputations in people with
per le réseau artériel de suppléance et cardiovasculaires et des techniques de diabetes. Diabet Med, 2009;26:391-396.
ainsi limite la réduction du périmètre de revascularisation, invasives, coûteuses, 09. SCHAPER NC et al. Diagnosis and treatment
of peripheral arterial disease in diabetic
marche. L’utilisation des prostanoïdes d’efficacité parfois limitée ou temporaire patients with a foot ulcer. A progress
n’est pas à recommander compte tenu et potentiellement iatrogènes, l’AOMI report of the International Working Group
du faible niveau de preuve des études manque donc cruellement d’un traite- on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res
Rev, 2012;28:218-224.
et d’un rapport bénéfice/coût très faible. ment médical efficace.

En dehors de la prévention primaire La place de la thérapie génique (stimu-


L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
ou secondaire de l’artérite, un geste de lation de la néoangiogenèse par des fac- d’intérêts concernant les données publiées
revascularisation doit toujours être teurs de croissance comme le VEGF ou dans cet article.

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