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Collection « La vie de l’enfant »

dirigée par Sylvain Missonnier


syl@carnetpsy.com

De l’enfant imaginaire dans la tête des parents virtuels à l’adolescent rappeur, il y a tout
un monde ! Chacun des ouvrages de la collection est une pièce du puzzle de cet univers
peuplé d’enfants vivants, morts, bien portants, souffrants, handicapés, maltraités,
soignés, accueillis, éduqués, aimés…, indissociables de leur environnement.
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La vie de l’enfant s’adresse aux professionnels et aux curieux de la genèse de l’humain,
de la parentalité et du soin. Elle privilégie la clinique et ses pratiques, matrices de nos
hypothèses théoriques et non servantes. La lisibilité, exempte d’ésotérisme, n’y rime
pas avec simplisme. À la croisée des domaines psychanalytique, psycho(patho)logique,
médical, social, historique, anthropologique et éthique, sa convivialité épistémologique
réconcilie l’enfant observé et l’enfant reconstruit.
La collection publie des auteurs confirmés ou à découvrir et des collectifs réunis autour
d’une diagonale essentielle. Témoin de l’évolution des usages, des mutations sociales et
culturelles, elle souhaite constituer un vivier d’informations réflexives dédié aux explo-
rateurs de la santé mentale infantile d’ici et d’ailleurs.
Initiatrice de rencontres, La vie de l’enfant désire être une vivante agora où enfants, parents
et professionnels élaborent avec créativité les métamorphoses du troisième millénaire.

Membres du comité éditorial :


Micheline Blazy, Dominique Blin, Nathalie Boige,
Jérôme Boutinaud, Sarah Bydlowski,
Edwige Dautzenberg, Pierre Delion,
Anne Frichet, Nine Glangeaud, Bernard Golse,
Sylvie Gosme-Séguret, Nathalie Presme
et Michel Soulé (1922-2012), fondateur de la collection en 1959.

Déjà parus dans la série « Les Cahiers Marcé »


Sous la direction de Benoît Bayle, Ma mère est schizophrène. Schizophrénie et
parentalité, Cahier Marcé n° 3.
Sous la direction de François Poinso et Nine Glangeaud-Freudenthal , Orages à
l’aube de la vie. Liens précoces, pathologies puerpérales et développement des
nourrissons dans les unités parents-bébés, Cahier Marcé n° 4.
Benoît Bayle et Béatrice Asfaux, Perdre un jumeau à l’aube de la vie, Cahier Marcé n° 5.
Sous la direction de Benoît Bayle, Le déni de grossesse, un trouble de la gestation
psychique, Cahier Marcé n° 6.
Sous la direction de Nine M.-C. Glangeaud-Freudenthal et Florence Gressier,
Accueillir les pères en périnatalité, Cahier Marcé n° 7.
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Traumatismes psychiques à l’aube de la vie


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Ont cOllabOré à cet Ouvrage
Louise Atani-Torasso
Marie Bahuaud
Benjamin
Annie Berriex
Éric Binet
Micheline Blazy
Geneviève Bruwier
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Isabelle Caillaud
Drina Candilis
Jean-Jacques Chavagnat
Marie Courtaux
Élisabeth Darchis
Francine deMontigny
Tahar Demiche
Christel Denolle
Étienne Gayat
Claire Gekiere
Christine Gervais
Véronique Gilbert
Florence Gressier
Christelle Gosme
Évelyne Josse
Pierrette Lavy
Michel Libert
Alexandre Mebazaa
Sylvain Missonnier
Christine Rainelli
Emmanuel Reichman
Aude Ricbourg
Vera Savvaki
Marie-José Soubieux
Stéphanie Staraci
Leslie Sulimovic
Justine Toneghin
Chloé Ventré
Chantal Verdon
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Traumatismes psychiques
à l’aube de la vie
Cahier Marcé n° 8

« La vie de L’enfant »
Sous la direction de
Benoît Bayle
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Conception de la couverture
Anne Hébert

ISBN : 978-2-7492-7092-0
cF – 1200
© Éditions érès, 2021
33, avenue Marcel-Dassault, 31500 Toulouse
www.editions-eres.com

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façon sanctionnée par les articles L. 335-2 et suivants du Code de la propriété intellectuelle.
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tation du droit de copie (cFc), 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris, tél. : 01 44 07 47 70 / Fax : 01 46 34 67 19.
Benoît Bayle

avant-PrOPOs
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La conception d’un enfant, sa gestation ou encore sa venue au monde
semblent volontiers suspendre le temps, comme si aucun malheur ne
pouvait survenir. Mais la réalité trahit parfois avec violence cette appa-
rente tranquillité, et la grossesse ou l’accouchement exposent alors
l’enfant, la femme ou son conjoint à des événements dramatiques, qui
s’annoncent sources potentielles de traumatismes psychiques : affection
somatique grave, complication obstétricale redoutée ou inattendue, ou
encore trouble psychiatrique sévère (dépression, psychose puerpérale),
entre autres, mettant en jeu le pronostic vital de la mère ou de l’enfant.
Ailleurs, c’est l’environnement de la femme ou du couple qui constitue
une menace : traumatismes de guerre chez des femmes enceintes en
migration, violences conjugales… ; ou encore, la grossesse elle-même qui
fait suite à une agression (viol, inceste). Enfin, les remaniements psycho-
logiques de la grossesse peuvent également favoriser le réveil de trauma-
tismes passés.
Chaque personne affronte différemment ces situations à caractère
psychotraumatique, forte de son histoire personnelle, de sa capacité de
résilience, de son réseau de soutien, de ses rencontres interpersonnelles et
de tant d’autres facteurs. Ainsi, on se gardera de penser que les troubles
d’expression psychopathologique susceptibles de leur faire suite sont une
fatalité. Cependant, le clinicien veillera à leur prévention, leur accompa-
gnement humanisant et leur soin, si nécessaire.
L’objet de cet ouvrage à plusieurs voix, soutenu par la Société Marcé
Francophone, est de faire le point sur ces situations variées à potentiel
psychotraumatique surgissant à l’aube de la vie, et dont l’impact est

Benoît Bayle, praticien hospitalier, psychiatre, responsable du Centre d’évaluation, de


soins et de recherche en santé mentale périnatale (cesrsmp), eps Barthélémy-Durand,
Étampes (91), président de la Société Marcé Francophone 2020-2022.
8 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

parfois déterminant sur la vie de l’enfant et de ses parents. Nous avons


voulu rappeler la clinique du traumatisme psychique, ses diverses mises
en perspective possibles dans le cadre particulier de la périnatalité et de
l’accès au devenir parent, ses interprétations, notamment psychanaly-
tiques, avant d’aborder un certain nombre de situations cliniques allant
de l’hémorragie de la délivrance aux violences conjugales, sans oublier les
traumatismes psychiques résultant de la migration.
Une idée sous-tend ce parcours. Dans le cadre de l’accompagnement
périnatal, nous devons accorder toute notre attention à la prévention et au
traitement des troubles psychiques susceptibles d’apparaître après l’expo-
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sition à un événement traumatisant. Plusieurs raisons à cet impératif. Tout
d’abord, divers événements à potentialité psychotraumatique surviennent
et sont repérables au cours de la grossesse ou après l’accouchement. Ils
doivent faire l’objet d’une attention particulière, car un accompagnement
humain, adapté et mesuré, peut suffire à limiter leurs éventuels effets
psychotraumatogènes. Ailleurs, ces événements auront contribué à l’éclo-
sion d’une authentique pathologie psychique qu’il faut savoir identifier
précocement pour la soigner. Différents soins en psychotraumatologie
sont en effet possibles. À côté des traitements médicamenteux, parfois
nécessaires, et des accompagnements psychothérapeutiques de soutien,
certaines techniques spécifiques, comme l’emdr (Eye Movement Desen-
sitization and Reprocessing) ou l’hypnose, peuvent apporter un soula-
gement intéressant, en particulier en cas de traumatisme psychique dit
« simple » (c’est-à-dire unique, survenant chez un adulte). La prise en
charge du bébé et des interactions parents-bébé, mais aussi le souci du
père, seront également pensés.
Vivre avec des symptômes psychiques post-traumatiques expose
les parents comme l’enfant à une sorte de perte de chances en termes de
qualité de vie, à des risques de chronicisation, d’émergence de troubles
associés secondaires, de transmission transgénérationnelle, etc. Ce repé-
rage est d’autant plus important en périnatalité que le développement du
bébé peut s’en trouver affecté : un parent « effrayé » par son traumatisme
encourt toujours le risque de se montrer « effrayant » pour son enfant ; il
convient alors de prendre en compte l’impact de ces traumatismes pour
le bébé, qui les a parfois vécus directement ou qui les vit à travers ses
parents.
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PersPectIves clInIques
I
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Micheline Blazy

POInt de vue d’une ObstétrIcIenne


sur les traumatIsmes PsychIques
en PérInatalIté
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L’obstétrique, au cœur même du mystère de la vie et de la filiation,
est une spécialité fascinante, passionnante ; mais elle est aussi violente,
faite de dangers, de dépistage et d’annonces, d’ambivalence et de suspi-
cion, de sang, de peur et de douleur. L’intensité est à son acmé en salle de
travail, le jour de l’accouchement. Ignorer cet aspect en s’engageant dans
cette voie peut amener le soignant à de graves déconvenues.
La mort rôde encore en salle de travail, malgré tous les progrès tech-
niques de prévention, de surveillance, de réanimation, souvenir atavique
probable des générations de femmes qui nous ont précédés et risquaient
leur vie en accouchant. Ce souvenir est encore plus proche chez les
migrantes venant de pays émergents.
On ne sait qu’un accouchement s’est bien passé que lorsqu’il est
terminé. Cela implique une vigilance jusqu’à la délivrance placentaire
et au retour de la patiente en chambre avec son nouveau-né. Pour les
parents, la naissance de leur enfant devrait être l’un des plus beaux jours
de leur vie. C’est leur attente, ils se sont préparés en ce sens. Mais il peut
virer au cauchemar brutalement ou insidieusement et laisser des traces.
Ou bien alors, sans qu’il y ait eu de drame particulier, l’accouchement ne
s’est pas déroulé comme souhaité ou imaginé, laissant place à la tristesse,
la déception, l’amertume, la frustration, la colère, tous sentiments qui, s’ils
ne sont pas travaillés dans l’après -coup, peuvent également laisser leurs
stigmates.
Les traces traumatiques laissées chez la mère, le père, peut-être le
bébé, ou encore affectant l’équipe soignante quand une naissance se passe

Micheline Blazy, médecin-chef du service de soins en périnatalité de l’hôpital de Vésinet.


12 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

mal, ont donc des origines nombreuses. Ce sont celles de la salle de travail
que nous étudierons surtout, après celles de la grossesse (perte fœtale,
annonce d’une malformation, interruption médicale de grossesse…) ; puis
nous verrons rapidement quelques risques de traumatismes psychiques
après la naissance (hystérectomie, mort néonatale, placement dès la
maternité…).
Ces traces traumatiques sont variables d’une personne à l’autre.
Certaines causes sont évidentes : risque de mort pour soi, pour son bébé,
ou les deux, urgence vitale, transfert et séparation en urgence… D’autres
le sont moins. Enfin, certains récits de patientes, recueillis en consultation
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dans l’après-coup d’une naissance, ou parfois plusieurs mois ou années
après, témoignent manifestement d’un vécu traumatique, alors que pour
l’équipe de maternité, tout s’est passé « normalement ». D’où l’importance
de garder à l’esprit la subjectivité de chaque vécu. Encore récemment, sur
les réseaux sociaux, de nombreuses femmes s’étaient plaintes d’avoir été
violentées en salle d’accouchement : épisiotomie, expression abdominale,
incompréhension avec l’équipe (certaines paroles ou absence de paroles
des soignants).
Les conséquences sur la santé de la femme (dépression, état de stress
post-traumatique [esPt]), sa relation à l’enfant, la vie conjugale et sexuelle,
le désir d’un autre enfant, font que le sujet commence à être étudié, connu,
et des mesures de prévention et de soins devraient pouvoir être proposées.

Pendant la grOssesse : l’annOnce

Qu’il s’agisse d’une mort fœtale, d’une malformation ou d’une suspi-


cion de malformation fœtale, le diagnostic se fait lors de l’échographie.
L’annonce fait l’effet d’une bombe pour les parents : c’est la bascule, l’ef-
fondrement narcissique, la catastrophe. Les parents venaient comme à une
fête pour voir leur bébé ; apprendre qu’il n’est pas conforme, pas viable,
est pour eux d’une violence inouïe.

La mort fœtale

« La question de la temporalité et d’une possible anticipation est


centrale » (Missonnier et coll., 2012, p. 126-135). Mais parfois cette anticipa-
tion n’a pas été possible, rien ne laissait imaginer que cette grossesse allait
s’arrêter. L’annonce est traumatique, même lorsqu’elle est faite avec délica-
tesse et empathie. La femme se trouve en train de porter et de devoir accou-
cher d’un enfant mort, alors qu’elle se préparait à donner la vie.
Point de vue d’une obstétricienne sur les traumatismes psychiques en périnatalité 13

« Je ne sais pas si c’est un passage obligé, mais quand on a perdu un bébé,


on se rend compte qu’on peut donner la mort. C’est une possibilité. Donner
la vie/donner la mort […] Pas forcément par notre faute, pas du tout notre
décision. On est dépossédé du choix. Tu voulais un bébé vivant ? Tu en as
un mort. Tu voulais un bébé mort ? Il est vivant. Tu as un bébé vivant ? Il peut
mourir. On ne pense pas assez à la mort quand on donne la vie. Ou plutôt, on
nous interdit de penser à la mort. Les pensées morbides voient rappliquer les
psys et autres magiciennes de la normalité. Pourtant, quand on a perdu un
bébé, la mort reste en nous pour toujours tel un organe vital et on sait, mieux
que quiconque, ce qu’est la vie » (Bonnie, 2013, p. 88).
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La mort fœtale peut toucher un des jumeaux de façon tout aussi
douloureuse pour la mère. La réaction de l’entourage et des soignants est
pourtant de dire « mais vous en avez encore un, qui va bien… », ce qui ne
fait que renforcer l’isolement des parents endeuillés (Bayle, Asfaux, 2013).

La malformation fœtale ou sa suspicion

La malformation fœtale ou sa suspicion sont dépistées par l’écho-


graphie, outil essentiel du dépistage prénatal, mais que les parents
considèrent souvent essentiellement comme le moyen de rencontrer leur
bébé et d’en connaître le sexe (Gourand, Missonnier, 2010). Lorsque les
parents n’ont pas pu se préparer à l’idée qu’existaient des incertitudes
lors de toute grossesse et que leur fœtus pouvait avoir un problème,
l’annonce, violente quelles qu’en soient ses modalités, est traumatique.
Ici aussi, on constate de grandes disparités d’un parent à l’autre, et une
disproportion importante entre les propos de l’échographiste et le ressenti
de la mère ; c’est comme si l’ensemble du bébé était menacé dans l’imagi-
naire maternel. Les parents racontent après coup le choc de l’annonce, la
torture entraînant une mise entre parenthèses de la grossesse, s’interdisant
désormais de penser à l’enfant le temps de cette interminable attente, le
temps d’en savoir plus, de faire d’autres examens, de recueillir d’autres
avis, qu’un staff pluridisciplinaire se réunisse.
Au terme de cette longue attente, l’anomalie peut être confirmée,
franche, gravissime. L’interruption médicale de grossesse (Img) est alors
proposée aux parents, parfois vécue de façon insistante. Certains parents,
rares, refusent l’Img. Dans tous les cas, un deuil est à faire, ainsi qu’une
reconstruction narcissique qui peut avoir lieu lors de la consultation géné-
tique ou obstétricale « après » (Soubieux, 2008).
D’autres fois, le diagnostic définitif lève l’inquiétude : fausse alerte.
Mais la faille peut rester présente pour les parents, avec comme corollaire
le doute et la méfiance, parfois bien après la naissance.
14 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Son bébé a 2 mois. J’ai suivi le dernier trimestre de sa grossesse pour petit
fœtus, vomissements incoercibles et grande fatigue. Le petit garçon est beau
comme tout, il grandit bien. En fin d’entretien, par acquis de conscience, je lui
demande si elle a une question à poser. Elle hésite et oui, elle a une question,
hésite encore, se lance. Elle raconte que vers les 3 mois de sa grossesse,
elle vomissait tellement qu’elle a fait un malaise ; les pompiers l’ont conduite
dans la maternité toute proche où elle a été admise ; une échographie a
eu lieu ; on lui aurait parlé alors de malformation cérébrale, de lourdeur de
prise en charge d’un enfant retardé, d’interruption médicale de grossesse.
Par la suite, elle a été suivie dans une autre maternité ; les échographies,
très complètes, n’ont jamais trouvé d’anomalie cérébrale chez ce fœtus. Elle-
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même n’a jamais osé poser de questions à qui que ce soit avant ce matin-là,
par peur d’obtenir une confirmation de ce premier et unique verdict. Cette
crainte l’a minée pendant toute sa grossesse et les premières semaines de
vie de son bébé ont été vécues dans une grande solitude. Je ne suis pas
complètement certaine de l’avoir rassurée.

La fausse couche spontanée (fcs)

Elle survient pendant le premier trimestre de la grossesse. Banalisée


par les professionnels car fréquente (statistiquement, toute femme en
connaîtra une pendant sa vie), et peu grave. Or, on voit bien en consulta-
tion que pour ces femmes ce peut être un drame. Des études montrent que
15 à 35 % développent un esPt dans le mois qui suit la Fcs (Walker et coll.,
2001 ; Engelhard et coll., 2001).

Pendant l’accOuchement : les causes évIdentes


La mort fœtale

Muriel C. a une trentaine d’années. Elle attend son premier enfant, enceinte
de 8 mois et une semaine. Elle n’a aucun antécédent personnel ou familial
d’hta (hypertension artérielle). Depuis une semaine, nous constatons des
œdèmes des chevilles, banals en fin de grossesse, mais aussi une bouffis-
sure du visage au réveil. Le vendredi matin, la ta, surveillée plusieurs fois
par jour, se maintient dans des valeurs limites : 13/8 ; 14/9, la protéinurie dans
des taux acceptables, la biologie rassurante, les enregistrements cardiaques
fœtaux et dopplers excellents. Cependant, devant la convergence des signes
de prééclampsie, nous intensifions la surveillance. Dans la nuit du samedi
au dimanche, à 23 h 30, la patiente se plaint de douleurs abdominales ; pas
de perte de sang à l’examen, un utérus souple, mais des ralentissements au
tracé cardiaque fœtal. Transfert en urgence. À minuit, on ne trouve plus de
bruits du cœur fœtal et l’échographie en urgence le confirme : le fœtus est
Point de vue d’une obstétricienne sur les traumatismes psychiques en périnatalité 15

mort. L’obstétricien de garde est obligé de faire une césarienne pour sauver la
mère qui présente des complications de son hta, entraînant des hémorragies
par troubles de la coagulation ; elle passera plusieurs jours en réanimation.
Dans ce cas, tous les ingrédients sont réunis pour des suites psycho-
logiques difficiles : l’urgence du transfert, la mort fœtale, la césarienne en
urgence, le risque de mort maternelle. Le risque de traumatisme psychique
existe aussi pour le conjoint. Il est également réel pour l’équipe obstétricale
qui fera, dès le lendemain matin, un « retour d’expérience » afin de vérifier
qu’aucune erreur, aucun retard n’a causé une perte de chances pour cette
mère et ce fœtus, et déterminer comment faire mieux la prochaine fois. Il
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y a fort à parier que pendant les semaines qui vont suivre, les patientes
présentant de vagues symptômes de prééclampsie seront surveillées et
traitées à la limite de l’excès. Une supervision d’équipe paraît conseillée.

L’hémorragie utérine

Qu’elle soit due à l’éclampsie, au décollement placentaire, ou puer-


pérale, l’hémorragie utérine est redoutée par les obstétriciens car c’est le
drame d’apparition brutale, le coup de tonnerre dans un ciel clair et l’im-
pression de courir après son centre de gravité pour sauver le nouveau-né et
sa mère, parfois encore au prix d’une hystérectomie (ablation de l’utérus)
pour contrôler l’hémorragie.
« Mes oreilles bourdonnaient, ma vision se voilait. Ils ont fait sortir mon mari.
Il avait l’air si inquiet. Tous s’activaient autour de moi dans ce qui me semblait
un grand silence ouaté. Je partais et j’avais envie de pleurer car je ne verrais
pas mon bébé. »

L’accouchement prématuré

Lors d’un accouchement prématuré, l’ambiance d’urgence, de stress,


la rupture brutale du lien in utero et la séparation physique brutale,
surtout si elle survient avant la bascule entre l’état de grossesse et l’attente
d’un enfant, la privation des premières interactions visuelles, sensorielles,
de la première mise au sein, la culpabilité et le sentiment d’incompé-
tence – « moins bien que (sa) mère » – d’avoir fabriqué un petit pas fini, si
vulnérable avec ses tuyaux partout, de ne pas avoir rempli sa mission vis-
à-vis du père et conjoint, le sentiment d’être dépossédée de son bébé au
profit des soignantes, forcément plus compétentes, engendrent angoisse,
frustration, honte, blessure narcissique et risque accru de dépression
postnatale et d’esPt. À cela s’ajoute la redoutable inquiétude des parents
face à l’avenir possiblement compromis de leur enfant. La palette des
16 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

expressions de cette inquiétude est très large : de l’angoisse de mort


consciente et massive à une angoisse diffuse et souterraine, du surinvestis-
sement au rejet plus ou moins masqué avec carence de soins. « Je ne vous
le cache pas, docteur, pendant tout le temps de son hospitalisation loin de
moi, je n’ai pas pu la regarder. »
Une étude a été réalisée en Suisse par B. Pierrehumbert sur plus
de 70 familles ayant donné naissance à un bébé prématuré de moins de
35 semaines d’aménorrhée (un peu moins de 8 mois). Elle retrouve, chez
les parents, aux 18 mois de l’enfant, des signes caractéristiques de l’esPt :
l’intrusion de souvenirs, l’évitement de situations, ou encore l’hyper-
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vigilance émotionnelle. B. Pierrehumbert montre le stress majeur vécu par
les parents lors d’une naissance prématurée : perte de contrôle, sépara-
tion, soins invasifs, menace quant à la survie ou aux séquelles de l’en-
fant, et donc risque de générer cet esPt. La sévérité des conséquences
du stress n’est d’ailleurs pas corrélée à la sévérité de la prématurité (très
grande prématurité entre 22 et 27 sa ; grande prématurité entre 28 et 31
sa ; prématurité moyenne entre 32 et 37 sa). Cette recherche montre aussi
que si l’on apporte un support suffisant aux parents, dans cette période
difficile pour eux d’accès à la parentalité, on prévient l’anxiété, l’esPt et ses
répercussions que sont le désengagement émotionnel ou son contraire, la
surimplication dans la préoccupation à l’enfant. Ainsi, on préviendra les
troubles du comportement de l’enfant qui, toujours d’après cette étude,
sont plus corrélés à la mise à mal des compétences parentales qu’à l’effet
direct de la grande prématurité.

Les traumatismes physiques obstétricaux

Les accouchements traumatisants pour le périnée peuvent bien


entendu laisser des traces psychiques au point de retarder ou d’an-
nuler une future grossesse, compromettre la sexualité ultérieure avec
dyspareunie (douleurs lors des rapports sexuels), absence de libido. Les
lésions peuvent être sévères : vulves explosées (le terme est cru, mais
il reflète l’horreur de l’accoucheur face à cette vulve détruite qu’il va
devoir réparer juste après la naissance), que l’extraction soit instrumen-
tale (forceps, ventouse) ou non, déchirures périnéales pouvant atteindre
le sphincter anal avec risque d’incontinence urinaire et/ou anale.
Dans bon nombre de ces accouchements qui entraînent l’empathie
consternée de la sage-femme, on a la surprise de voir des suites physiques
et psychiques des plus simples… D’autres femmes, au contraire, se diront
« défigurées ».
Point de vue d’une obstétricienne sur les traumatismes psychiques en périnatalité 17

des causes ObstétrIcales mOIns évIdentes


La césarienne en urgence

« “On a vraiment eu peur… On n’entendait plus le cœur du bébé. Toute


l’équipe s’est jetée sur moi. Quand ils ont commencé à opérer, je sentais
tout, mais personne ne m’a écoutée. Personne ne m’a parlé. J’ai senti des
mains dans mon ventre, je n’ai pas entendu le bébé pleurer. Il y avait le bruit
des machines et l’anesthésiste qui râlait parce que les choses n’allaient
pas assez vite. J’ai entendu merde, j’y arrive pas. Quand ils m’ont montré
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mon enfant, je n’ai pas pu le regarder parce que j’étais sûre qu’il était mort.
[…] Je suis la seule femme de la famille à avoir eu une césarienne […]
Je n’ai pas réussi à le faire sortir, à l’aider, et je n’ai pas pu le regarder.”
À côté, son compagnon pleure en silence. Des larmes coulent sur ses joues.
Il est papa d’un joli petit garçon. Mais il sait qu’il ne recollera pas l’âme de la
femme qu’il aime. On l’a déchiquetée sous ses yeux. Il a tout vu, lui » (Bonnie,
2013, p. 52).
J’ai choisi ce passage tiré d’un roman parce qu’il a le mérite de nous
faire vivre, du point de vue des parents, une scène courante pour les
professionnels de l’obstétrique. Ces professionnels seraient consternés de
recueillir ce témoignage qui est, pourtant, loin d’être unique. En effet, de
leur côté, ils sont satisfaits, sans doute fiers d’avoir réussi leur mission :
mère et nouveau-né vivants et en bonne santé. Et les parents, dans l’im-
mense majorité des cas, n’oseront pas se plaindre, parce que, pour ce
résultat, ils se sentent redevables – du moins, encore récemment.
Dans ce récit aussi, on retrouve la peur – ici, de la mort du bébé ;
l’aspect effrayant de l’urgence dont les parents n’ont pas toujours bien
anticipé la possibilité malgré leur projet de naissance et les séances
de préparation – quand il y en a eu ; l’urgence et son cortège de gestes
rapides, d’absence de paroles pour expliquer, réconforter, et l’oubli par
les acteurs de la salle d’opération que les parents voient, scrutent même le
regard des soignants, ressentent, et entendent des paroles qui ne leur sont
pas destinées mais qui, dans le contexte, prennent un relief menaçant. On
retrouve aussi le sentiment d’incapacité de donner la vie « normalement »,
la honte de faire moins bien que les autres femmes de la famille, sa propre
mère en particulier, en ayant une césarienne, voire bien pire, un bébé mort.
Enfin, le conjoint, qui voit tout, impuissant.
L’impuissance, le manque de contrôle, la perte de l’intégrité physique
voire le vécu de mutilation, le sentiment d’abandon, sont également des
facteurs générateurs d’esPt que l’on retrouve dans les extractions instru-
mentales – forceps, ventouse –, l’épisiotomie, et à l’extrême lors d’accouche-
ments jugés « normaux » ou tout au moins banals par les professionnels.
18 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Après un accouchement « normal »


Des mois après son accouchement, je revois en consultation une patiente
d’une trentaine d’années que je connais bien, pour lui poser un stérilet. Au
moment où je touche le fond utérin, la douleur ressentie fait resurgir celle des
contractions utérines de l’accouchement, avec son cortège de sentiments
d’impuissance à contrôler une douleur « inhumaine », de solitude, d’abandon
par la sage-femme. La patiente pleure dans un sincère désarroi ; à nouveau
assise en face de moi à mon bureau, la dame admet bien volontiers que la
sage-femme devait être loin de se douter de son ressenti. Nous convenons
ensemble qu’un accouchement peut bien se passer du point de vue obsté-
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trical et être vécu de façon traumatique – pour différentes raisons – par la
parturiente.
Je pense que cette femme allait mieux après ; quant à moi, depuis
cette consultation, je m’applique à toujours demander aux patientes
quel souvenir elles gardent de leur accouchement, à leur faire dire dans
l’après-coup leur ressenti, quelle que soit la réalité du déroulement de la
naissance.
Cette autre patiente arrive en salle de travail avec son mari pour son second
accouchement. Le premier s’est très bien passé et ils en gardent tous deux un
bon souvenir. Ce matin-là, toutes les salles d’accouchement sont pleines et
les sages-femmes courent d’une parturiente à l’autre. Régulièrement, la sage-
femme référente vient vérifier que le travail de la patiente se déroule bien, le
col se dilate régulièrement et la tête fœtale descend dans le bassin. Tout à
coup, la femme ressent une douleur particulière qui la surprend, le mari sort
chercher de l’aide, met du temps à trouver quelqu’un de disponible. Quand la
sage-femme arrive, quelques minutes plus tard, elle regarde et dit « il est là ».
Ce qui veut dire pour elle, sage-femme, qu’elle voit la tête du fœtus apparaître
à la vulve, mais ce que la femme comprend comme : « mon bébé est né, il est
sur la table, j’ai accouché toute seuLe ». Elle ne se souviendra pas qu’elle
a poussé pour l’expulsion, que le placenta est sorti ensuite. Il faudra que son
mari, en présence de la cadre, lui raconte la naissance et la délivrance, tant
la force de sa croyance en la parole mal comprise de la sage-femme lui avait
fait occulter la dernière partie de son accouchement.
Quand la femme a un antécédent traumatique, comme un abus sexuel,
un accouchement traumatique dans l’anamnèse personnelle ou familiale,
il est possiblement réactivé par l’accouchement. Même sans antécédent
particulier, lors d’un accouchement banal pour l’équipe de professionnels,
elle peut se sentir en détresse majeure. La notion de « violence obstétri-
cale », apparue en premier lieu au Brésil, puis au Royaume-Uni dans des
enquêtes déjà anciennes (Kitzinger, 2005), s’est répandue en 2017 en France
sur les réseaux sociaux. Dans ces multiples témoignages, on retrouve :
Point de vue d’une obstétricienne sur les traumatismes psychiques en périnatalité 19

– La douleur physique, insupportable, évaluée entre 8 et 10/10, que la


femme ne peut ni gérer ni contrôler, qui dépasse ce qui est connu ou même
imaginable. Nombre de femmes se sentent trahies par les autres femmes
de la famille, la sage-femme de la préparation à la naissance, toutes celles
qui ont accouché avant elles, pour leur avoir caché l’intensité de cette
douleur 1. La non-prise en compte de leur douleur fait partie de la violence
dénoncée. « C’est la peur qui vous fait hurler, pas la douleur ! » Ce peut
être la douleur ressentie lors d’une césarienne sous péridurale : « Ce n’est
pas une douleur, madame, c’est un ressenti », qui engendre de la colère :
« Je suis traumatisée, la prochaine fois je veux une anesthésie générale. »
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Ou encore une épisiotomie recousue alors que l’anesthésie ne fait plus
effet.
– La maltraitance du personnel médical jugé hostile, indifférent voire
même dégradant : la femme se sent dépossédée de son accouchement, ne
reçoit pas d’information, surtout dans l’urgence ; on ne lui parle pas mais
on parle d’elle devant elle, sans même lui jeter un regard, il y a manque
d’explications, de paroles réconfortantes. Pire, des paroles blessantes :
« Cessez de crier, vous me déconcentrez ! » On relève des gestes non
consentis, incompris et brutaux, comme les touchers vaginaux à répéti-
tion, l’expression utérine (désormais interdite), et l’épisiotomie qui semble
encore trop fréquente, le décollement des membranes pour déclencher
l’accouchement : « Les mois qui ont suivi ont été horribles. » Les déclen-
chements en général sont mal vécus dans 30 % des cas contre 18 % quand
le travail est spontané. La position peut être perçue comme dégradante : se
sentir ligotée par la perfusion et le monitoring, les ordres reçus, la douleur,
la perte de contrôle, sont tous possiblement des ressentis communs à une
agression sexuelle.
Dans ces témoignages on trouve très souvent la sensation d’abandon,
de solitude : « On ne m’a jamais proposé de psy, ni demandé comment j’al-
lais. Je me suis sentie très seule, j’étais complètement perdue. » Mais aussi :
« Tout au long de mon accouchement, on ne m’a rien expliqué, jamais
demandé mon consentement. Ils ont fait abstraction de ma présence. Seul
mon vagin comptait. » Jusqu’au toucher vaginal sans consentement qui
s’apparente à un viol dans certains témoignages.
Bref, de quoi réfléchir sur nos pratiques. Quel est le sens de ces plaintes,
pas encore judiciarisées ? Peut-être les réseaux sociaux remplacent-ils les
soignants trop débordés, ou pas encore assez sensibilisés, pour le débrie-
fing post-accouchement ? Peut-être aussi le regain d’une mouvance fémi-
niste ? Ou un moyen de lutter contre la dépression en revendiquant ?

1. Voir à ce sujet le passage désopilant dans le spectacle Mother Fucking de Florence


Foresti (2010).
20 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

C’est comme si la parole pleine de colère des femmes avait été long-
temps contenues par le sentiment d’être, malgré tout, redevables à l’équipe
obstétricale. Les vannes ont lâché, en même temps que la considération
pour « le médical » dans son ensemble, et, comme dans tout mouvement
de balancier, des excès apparaissent quand l’accouchement ne correspond
pas à la prestation annoncée d’une naissance sur mesure, merveilleuse.
Le rôle de la préparation à la naissance est ici primordial (Missonnier et
coll., 2012).

aPrès l’accOuchement : l’allaItement quI se Passe mal,


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et autres cOmPlIcatIOns…

Un autre passage du roman Chambre 2 :


« – Je veux absolument allaiter mon bébé. Je veux faire ce qu’il y a de mieux
pour elle. Mais il faut voir, je.., je…
Sa voix se casse, les larmes commencent à couler.
– Un jour on me dit bleu, un jour on me dit vert… Vous avez vu l’état de
mes seins ? Et puis je voudrais rentrer chez moi. Le lait ne vient pas. Je
tire vingt millilitres quand elle a besoin de cinquante millilitres. Elle ne veut
plus prendre le sein, dès que je l’approche de moi j’ai l’impression qu’elle
se met à pleurer. Je fais tout ce qu’on me dit depuis le début, et pourtant
il n’y a rien qui marche. Je n’en peux plus des histoires de seringue et de
tire-lait. L’autre fois, le sein a tellement saigné que le lait était rouge ! C’était
horrible ! Franchement, là, vous faites de l’acharnement, vous oubliez qu’il
y a quelqu’un derrière la vache à lait. Je n’en peux plus. L’allaitement, c’est
censé être naturel, et j’étais prête à tous les efforts. Mais là, je ne suis pas
sûre d’être si bien conseillée. Je veux rentrer chez moi… et là on verra bien »
(Bonnie, 2013, p. 109).
Le retour précoce à la maison, où les femmes sont peu ou pas entou-
rées, ne favorise pas le débriefing de l’accouchement ou de la grossesse
qui aurait été mal vécue. De même, les complications comme la désunion
d’une suture périnéale, un abcès de paroi, un allaitement qui se passe mal,
prennent un relief menaçant quand ils sont vécus dans la solitude avec un
petit dont on ne repère pas encore les besoins
Mais d’autres causes plus brutales peuvent laisser des traces indélébiles
sur le plan psychique :
– L’hystérectomie, pratiquée juste après un accouchement ou une
césarienne, pour des complications hémorragiques que l’on n’arrive
pas à juguler, dans l’urgence. Dans mon expérience de gynécologue-
obstétricienne, quel que soit l’âge de la patiente, même lorsque le désir
d’enfant a été comblé par cette dernière naissance, l’ablation de l’utérus
dans ces circonstances entraîne une dépression postnatale.
Point de vue d’une obstétricienne sur les traumatismes psychiques en périnatalité 21

– Le placement du bébé à la naissance. Il est rare, probablement justifié.


Mais le fait qu’il n’ait pas pu être travaillé avec les psychistes de la péri-
natalité entraîne le plus souvent une nouvelle grossesse… et un nouveau
placement que la femme tente d’éviter de son mieux en fuyant les institu-
tions et les services sociaux, voire en accouchant chez elle.

Penser aussI la Place du Père


Le père n’est pas épargné par le risque de traumatisme psychique
et souffre encore d’une carence de recherche spécifique le concernant. Je
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souhaite témoigner de l’horreur de certains pères qui se sont crus obligés
d’assister à l’accouchement (« normal ») de leur femme. Affublés de sur-
chaussures de bloc, surblouse et charlotte sur la tête, ils assistent, impuis-
sants, au travail très physique de leur femme. Son sexe, jusqu’alors objet
de désir, leur apparaît turgescent, sanglant, déchiré, découpé… Ils ont
parfois du mal à s’en remettre et leur sexualité aussi. Une patiente me
disait en consultation : « Après avoir assisté à la naissance de Chloé, il y
a des années, il ne m’a plus touchée… Il avait encore le bruit de l’épisio
dans les oreilles. » Pour les pères aussi, un travail de préparation en amont
est nécessaire afin qu’ils puissent préciser leur désir et le faire respecter
(Missonnier et coll., 2012). En effet, certains hommes préfèrent ne pas
assister à la naissance, qu’elle se fasse par voie basse ou par césarienne, et
il nous faut l’entendre.
Enfin, le père encourt également – mais est-ce à l’identique ? Proba-
blement pas – un risque de traumatisme psychique en cas de perte fœtale,
d’annonce de (suspicion de) malformation, de prématurité. Mais il me
semble que l’on s’en préoccupe moins.

et le bébé dans tOut ça ?


On peut facilement imaginer qu’être arraché au giron maternel lors
d’une césarienne, être inondé d’hormones maternelles de stress par voie
placentaire lors de l’urgence, le contact du forceps ou de la ventouse, la
traction, la séparation brutale et parfois prolongée d’avec la mère, les
gestes de réanimation qui peuvent suivre, soient des facteurs de stress, de
douleur. Comment le fœtus-bébé engramme-t-il ces débuts difficiles (cf.
Boige dans ibid., p. 45-63).
Mais qu’en est-il pour le bébé lors d’un accouchement normal, d’une
césarienne respectueuse ? Les avis sont partagés à ce sujet. J’ai tendance à
penser que ce n’est ni difficile ni douloureux pour lui ; certains dorment
d’ailleurs paisiblement pendant leur passage.
22 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

chez les sOIgnants


Plus encore que la mort fœtale ou néonatale, le traumatisme majeur
est la mort maternelle. Parce qu’elle frappe des femmes jeunes, et qu’elle
est rarissime, heureusement, à l’heure actuelle, dans notre pays. Dans
quelques situations, elle est imparable (ex : embolie amniotique). Elle
vient nous rappeler que nous n’avons droit à aucun retard en situation
d’urgence et donc, à aucun défaut de coordination d’équipe : obstétricien,
sage-femme, anesthésiste, infirmière anesthésiste, néonatologue, interne…
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cOnclusIOn
Nos pratiques doivent évoluer… Se former à l’annonce. Parler,
expliquer sans fin, ne pas considérer que les parents savent, même s’ils
vont tous regarder sur Internet. Parler, même en cas d’urgence : quelques
secondes peuvent être trouvées pour dire les choses, parler même si on
ne sait pas comment l’histoire va finir, ne pas laisser le papa sans un mot.
En des circonstances dramatiques, il suffit parfois de quelques mots, d’un
regard qui comprend, comme amorce d’une relation qui servira, « après »,
en reprenant la situation, à tenter de prévenir, de soigner les traumatismes
psychiques.
Il faut aussi se former à la coordination d’équipe en situation d’ur-
gence, qui passe par une bonne communication interdisciplinaire, et
une distribution des rôles, du « qui fait quoi, qui dit quoi et quand »
au préalable. Des jeux de rôles, des simulateurs existent désormais qui
devraient être généralisés. Mais les problèmes financiers des hôpitaux, les
constants « retours à l’équilibre » qui tendent toujours aux réductions de
personnel, découragent les équipes soignantes, tendues par le manque
de temps, le manque de repos, les cadences qui rendent irritables… et
malheureux de ne pas pouvoir bien faire leur travail. Dans ces contextes
de pénurie, la préparation à la naissance est le premier poste supprimé afin
de ne pas dégarnir le personnel en salle de travail. Or, on a vu combien il
était essentiel que les parents puissent anticiper les complications toujours
possibles de tout accouchement, y compris le leur.
On l’a vu, toute la périnatalité est source possible de traumatismes
psychiques. Pourquoi, dans la même situation, qu’elle soit manifestement
source de traumatisme ou pas, une femme développera une dépression
ou un esPt et l’autre pas, c’est ce que les psychistes doivent nous aider à
comprendre…
Point de vue d’une obstétricienne sur les traumatismes psychiques en périnatalité 23

bIblIOgraPhIe
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Benoît Bayle
Jean-Jacques Chavagnat

les traumatIsmes PsychIques en PérInatalIté


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La notion de traumatisme est complexe et recouvre des réalités diffé-
rentes. Nous parlerons de traumatisme psychique lorsque la personne
rencontre, sans préparation psychique, le réel de la mort. Des réactions
aiguës peuvent survenir, et l’une des plus importantes complications
psychiques à moyen terme est l’état de stress post-traumatique (esPt)
ou « trouble stress post-traumatique » (tsPt, dans le dsm-5). Grossesse et
naissance sont susceptibles de s’accompagner de difficultés telles qu’elles
confrontent la femme, son conjoint, l’enfant à naître ou le nouveau-né à
ce réel de la mort. Malheureusement, les circonstances ne manquent pas
et sont variées. Ailleurs, la venue de l’enfant réactive des traumatismes
anciens.

déFInItIOn du traumatIsme PsychIque


En psychiatrie de l’adulte, la notion de traumatisme psychique
suppose l’exposition à la mort effective d’autrui ou à une menace de mort
ou d’anéantissement, comme une blessure grave ou une violence sexuelle.
François Lebigot (2006) en souligne quatre caractéristiques :
– Une rencontre avec le réel de la mort. « Cela veut dire que le sujet s’est
vu mort ou il a perçu ce qu’est vraiment la mort comme anéantissement »
(ibid.). Trois types de situation se rencontrent : « Dans la première, le sujet

Benoît Bayle, praticien hospitalier, psychiatre, responsable du Centre d’évaluation, de


soins et de recherche en santé mentale périnatale (cesrsmp), eps Barthélémy-Durand,
Étampes (91), président de la Société Marcé Francophone, 2020-2022.
Jean-Jacques Chavagnat, psychiatre d’adultes, d’enfants et d’adolescents, responsable de
l’unité mère-bébé et de la consultation de périnatalité, chef du pôle de santé publique au
centre hospitalier Henri-Laborit à Poitiers.
26 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

est lui-même concerné de près par la mort : agression, accident de la voie


publique, accident du travail, attentat, etc. Dans ces situations, il y a un
bref instant où il s’est vu mort […]. Dans le deuxième type de situation, la
mort de l’autre, de l’alter ego, survient brusquement sous les yeux du sujet.
[…] La troisième situation est appelée “la mort horrible”. Les cadavres
sont nombreux, et en mauvais état, mutilés, en cours de putréfaction 1 »
(ibid.).
– L’effroi. Le traumatisme psychique produit un effet immédiat sur
le sujet : l’effroi, manfestation intime de l’effraction traumatique. « L’ef-
froi a deux versants. L’un concerne le niveau des représentations : toute
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idée, toute pensée, tout mot disparaissent de la conscience des sujets qui
se vivent comme déshabités par le langage, comme s’ils avaient eu un bref
moment la tête vide ; ils décrivent un sentiment de panne, de black out,
de blanc, d’arrêt sur image […]. D’un autre côté, l’effroi se manifeste au
niveau des affects. Là aussi, il y a un “blanc” de l’affect, justement ni peur
ni angoisse : “Je n’ai même pas eu le temps d’avoir peur” » (ibid.).
– La soudaineté. Le traumatisme psychique comprend un élément de
surprise.
– La dimension sensorielle et perceptive. « Le traumatisme résulte
toujours d’une perception ou d’une sensation. […] Il est l’incrustation de
quelque chose qu’on a vu, le plus souvent entendu », « senti », « goûté »,
« ressenti ». « Le trauma, c’est toujours du réel » (ibid., p. 7-10).
L’Association américaine de psychiatrie, dans sa classification dsm-5,
envisage différents modes d’exposition à la mort effective ou à la menace
de mort : en étant soi-même directement exposé, en étant les témoins
directs, en apprenant que c’est arrivé à un membre de la famille proche
ou à un ami proche (à condition que l’événement soit violent ou acci-
dentel), en étant exposé de manière répétée ou extrême aux caractéris-
tiques aversives du traumatisme (cas du professionnel rassemblant des
restes humains ou recueillant des faits d’agressions sexuelles à maintes
reprises, etc.).
L’Organisation mondiale de la santé, dans sa Classification inter-
nationale des maladies cIm-10, adopte pour sa part une définition plus
floue de cette notion, évoquant une situation ou un événement stressant
de courte ou de longue durée, exceptionnellement menaçant ou catastro-
phique, et qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la
plupart des individus.

1. Il peut paraître surprenant d’évoquer une telle définition en périnatalité, mais l’accueil de
femmes enceintes venant de pays en guerre peut confronter les soignants à la réalité de
tels traumatismes psychiques.
Les traumatismes psychiques en périnatalité 27

clInIque du traumatIsme PsychIque chez l’adulte


Chez l’adulte, la clinique des troubles susceptibles d’apparaître à la
suite d’un traumatisme psychique est bien connue. Les réactions aiguës
surviennent immédiatement après le traumatisme. Les réactions émotion-
nelles retardées correspondent au tableau clinique de l’état de stress post-
traumatique, qui apparaît après un temps de latence variable, allant de
quelques jours à plusieurs mois. Il associe un syndrome de répétition,
quasi pathognomonique, et des conduites d’évitement. Le sujet revit
de façon répétée le traumatisme, tel qu’il l’a subi ou remanié, à travers
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des ruminations diurnes ou des cauchemars qui agitent son sommeil.
Cette reviviscence est parfois réactivée par certaines situations (lieux,
atmosphères, émissions télévisées, etc.) rappelant la scène traumatique.
Des décharges émotionnelles vives et des réactions agressives peuvent
également accompagner cet état. Le syndrome de répétition est vécu
avec angoisse. Il s’accompagne de phobies ayant rapport avec l’événe-
ment traumatique et amenant à des conduites d’évitement. Le sujet, par
exemple, évite d’emprunter le trajet au cours duquel il s’est fait agressé,
ne sort plus à l’heure où est survenu l’événement traumatique. Enfin,
des modifications durables de la personnalité s’observent parfois, géné-
ralement précédées par un état de stress post-traumatique. La survenue
de ces différents troubles n’est en aucun cas systématique. Les sujets qui
« résistent » aux traumatismes psychiques, notamment les plus graves,
sont dits « résilients ».

Les réactions immédiates

La classification américaine dsm-5 parle de « Trouble stress aigu »


(tsa) lorsqu’une personne présente, à la suite d’un traumatisme
psychique, au moins neuf symptômes parmi une liste de quatorze symp-
tômes regroupés en cinq catégories :
– symptômes envahissants : souvenirs, rêves répétitifs de l’événement
traumatique ; réactions dissociatives (flash-back) au cours desquelles
l’individu se sent ou agit comme si le traumatisme allait se reproduire ;
sentiment intense de détresse dans des situations évoquant un aspect du
traumatisme ;
– humeur négative : incapacité d’éprouver des émotions positives ;
– symptôme dissociatif : altération de la perception de la réalité, de l’envi-
ronnement ou de soi-même ; incapacité à se rappeler un aspect de l’évé-
nement traumatique ;
– symptômes d’évitement : effort pour éviter les pensées ou les sentiments
liés au traumatisme, ainsi que tout ce qui peut le rappeler ;
28 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

– symptômes d’éveil : troubles du sommeil, irritabilité ou accès de colère,


hypervigilance, difficultés de concentration, réaction de sursaut exagérée.
Typiquement, ces symptômes débutent immédiatement après le
traumatisme et persistent entre trois jours et jusqu’à un mois. Ils entraînent
une détresse significative et/ou une altération du fonctionnement social,
professionnel ou d’autres domaines importants. Le trouble n’est pas dû
aux effets d’une substance ou d’une affection médicale et n’est pas mieux
expliqué par un trouble psychotique bref (aPa, 2015, p. 332-333).

L’État de stress post-traumatique (espt),


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ou trouble stress post-traumatique (tspt)

Le dsm-5 parle désormais de « trouble stress post-traumatique »,


remplaçant l’expression antérieure d’« État de stress post-traumatique »
utilisée dans le dsm-4-tr 2. De nombreux symptômes sont communs au
stress aigu (tsa), avec cependant un critère de durée supérieur à un mois.
Cette distinction peut paraître artificielle ; elle semble justifiée par la
recherche, au cours de la période suivant immédiatement le traumatisme
psychique, d’éléments cliniques prédictifs du passage à un tsPt ultérieur.
La présence de symptômes dissociatifs (dépersonnalisation, déréalisation)
lors d’un tsa serait par exemple un élément prédictif du risque de passage
à un tsPt, c’est-à-dire en fin de compte à une chronicisation du trouble.
La cIm-10 offre une illustration plus vivante du tableau clinique
de l’esPt : les symptômes typiques de l’état de stress post-traumatique
« comprennent la reviviscence répétée de l’événement traumatique, dans
des souvenirs envahissants (“flash-back”), des rêves ou des cauchemars ;
ils surviennent dans un contexte durable “d’anesthésie psychique” et
d’émoussement émotionnel, de détachement par rapport aux autres,
d’insensibilité à l’environnement, d’anhédonie et d’évitement des acti-
vités ou des situations pouvant réveiller le souvenir du traumatisme. Les
symptômes précédents s’accompagnent habituellement d’un hyperéveil
neurovégétatif, avec hypervigilance, état de “qui-vive” et insomnie. Ils
sont fréquemment associés à une anxiété, une dépression ou une idéa-
tion suicidaire. […] L’évolution est fluctuante, mais se fait vers la guérison
dans la plupart des cas. Dans certains cas, le trouble peut présenter une
évolution chronique, durer de nombreuses années et entraîner une modi-
fication durable de la personnalité » (cIm-10-ca, p. 233).

2. Pour une description complète des critères de tspt du dsm-5, se reporter au chapitre de
Sulimovic et Gressier.
Les traumatismes psychiques en périnatalité 29

Traumatisme unique (type 1), traumatismes répétés (type 2), « desnos »

La variété des situations de traumatisme psychique conduit à distin-


guer les traumatismes uniques ou brefs, dits de « type 1 », de ceux qui sont
répétés ou prolongés, dits de « type 2 ». Mais cette distinction ne suffit pas
et, notamment en cas de traumatismes répétés, il faut encore considérer
l’âge de survenue des traumatismes. En effet, les traumatismes répétés ont
un impact différent lorsqu’ils surviennent chez un adulte à la personnalité
déjà structurée, ou chez un enfant, dont la personnalité est en cours de
maturation. Ainsi, les cliniciens observent fréquemment, à l’âge adulte, les
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effets souvent graves des traumatismes répétés de l’enfance, qu’il s’agisse
de violences physiques ou de traumatismes sexuels. Par ailleurs, nous
retrouvons souvent des antécédents de traumatismes prolongés chez les
personnalités de type borderline ou état-limite.
Dans un rapport sur les syndromes traumatiques du viol et de l’in-
ceste, J.-M. Darves-Bornoz (1996a) distinguait, à côté de l’état de stress
post-traumatique, deux autres syndromes survenant après un trauma-
tisme sexuel : d’une part, un syndrome traumatique dissociatif et phobique, qui
inclut « les troubles somatoformes et les phobies spécifiques, mais aussi et
surtout les troubles dissociatifs au sens de Pierre Janet, et l’agoraphobie »
(Darves-Bornoz, 1996b), et qui correspond à des troubles habituellement
rattachés à la névrose hystérique ; d’autre part, un syndrome traumatique de
type limite qui se traduit par l’altération de l’identité et de la personnalité,
secondaire à la blessure narcissique induite par le viol, et frappe par sa
communauté avec le trouble limite de la personnalité, souvent observé
à distance des traumatismes sexuels précoces. Et l’auteur de préciser :
« plus le sujet est jeune, plus il a été maltraité tôt et de manière répétée,
plus il présente un ensemble d’autres troubles non classés parmi les mani-
festations [de l’état de stress post-traumatique], ni dans celle du Syndrome
Traumatique Dissociatif et Phobique. Il s’agit notamment de troubles du
comportement à type d’addictions (alcool, drogue), de tentatives de
suicide (souvent répétitives), de comportements auto-agressifs (scarifica-
tions, brûlures, automutilations), de troubles du comportement social ou
de désinsertion sociale, y compris parfois marginalité ou prostitution. […]
[La] fréquence de comportements antisociaux chez les victimes de viol
ne doit pas conduire à les présenter comme des personnalités psycho-
pathiques. Ces comportements antisociaux sont, en effet, le plus souvent
des passages à l’acte impulsif dus à un état de qui-vive permanent, et non
à de froides manipulations » (Darves-Bornoz, 1996a, p. 107).
La notion de « desnOs » (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise
Specified), ou de « trauma complexe » en français, rejoint cette analyse. Le
desnOs s’observe à l’âge adulte dans le prolongement de traumatismes
30 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

vécus durant l’enfance (maltraitance, agressions sexuelles). L’immatu-


rité du cerveau de l’enfant, l’incapacité des parents à protéger celui-ci
et les pratiques de maltraitance en seraient la cause. « Les manifesta-
tions cliniques sont multiformes et caractérisées par des altérations de
nombreux systèmes : la capacité à moduler les affects, l’identité et le
sentiment de soi, la conscience et la mémoire, les relations avec autrui, y
compris avec l’agresseur (syndrome de Stockholm), la relation au corps
et les systèmes cognitifs de compréhension. Au niveau symptomatique,
on observe : une dérégulation de la conscience (se traduisant par la
dissociation pathologique), une dérégulation des émotions (alternance
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entre la colère extrême et un sentiment de vide), la difficulté de gestion
des comportements impulsifs et dangereux (avec prise de risques), des
troubles somatoformes, une représentation de soi endommagée de
manière chronique et permanente, des relations interpersonnelles caracté-
risées par la dépendance, et une absence de croyance fondamentale dans
le sens de la vie » (Bourgault, 2013a, p. 66).

La recherche des comorbidités

Celle-ci doit s’entendre en différents sens. D’une part, il faut savoir


rechercher un traumatisme psychique en présence d’un trouble autre
qui suscite la demande d’aide ou de soin : humeur dépressive, trouble
anxieux, addiction, trouble du comportement alimentaire (tca), etc. – et
ces situations pathologiques ne manquent pas de se présenter en psychia-
trie périnatale. D’autre part, chez une personne présentant un état de stress
post-traumatique, on recherchera différents troubles psychiques associés.
Il sera utile aussi de prendre en compte la distinction entre trauma unique
et trauma complexe, dont les comorbidités diffèrent sur certains points.
Enfin, les troubles comorbides retrouvés peuvent être la conséquence du
traumatisme ou au contraire lui pré-exister, constituant alors un possible
facteur de vulnérabilité à l’état de stress post-traumatique ultérieur. Dans
les deux cas, il conviendra de ne pas les négliger.
Quelles sont les principales comorbidités associées à l’esPt ? La
dépression lui est très souvent associée (30 à 50 % selon les études, d’après
Séguin-Sabouraud et de Foucault, 2013), mais aussi les troubles anxieux.
Leur analyse précise et leur traitement, non seulement médicamenteux
mais aussi psychothérapeutique, doivent faire l’objet d’une attention
particulière.
Les traumatismes psychiques en périnatalité 31

Comorbidité des troubles anxieux chez les sujets esPt

Femmes Hommes

Trouble de l’anxiété généralisée 15 % 17 %


Attaque de panique 12,6 % 7,3 %
Phobie sociale 28 % 28 %
Phobie simple 29 % 31,4 %
Agoraphobie 22,4 % 16,1 %
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Dépression 49 % 48 %
Source : d’après Kessler,
cité par A. Séguin-Sabouraud et V. de Foucault (2013).

Le risque suicidaire est nettement augmenté en cas de traumas


répétés (type 2), ainsi que les troubles de la personnalité de type
borderline. Les conduites addictives sont fréquemment associées à
l’esPt, contribuant à masquer celui-ci ; mais parfois c’est l’inverse : par
exemple, après un traumatisme psychique unique, un sujet consultant
pour une symptomatologie dépressive ou post-traumatique peut avoir
honte de ses abus d’alcool et omettre d’en parler. C’est au clinicien de
savoir repérer cette consommation inappropriée. L’alcool est alors utilisé
pour trouver le sommeil (insomnie), combattre des cauchemars ou
soulager des symptômes intrusifs. L’héroïne contribuerait à diminuer le
sentiment de rage et l’agressivité, alors que la cocaïne serait consommée
à visée antidépressive. Si un taux important d’agressions sexuelles est
retrouvé dans le cadre des trouble du comportement alimentaire (tca),
le taux d’esPt reste faible.

L’évaluation

Les entretiens standardisés offrent une aide précieuse au diagnostic,


encourageant à ne pas négliger ces troubles comorbides. Le mInI (Mini
International Neuropsychiatric Interview – Simplified) dsm-5 mis au point
par Hergueta et Weiller (2017) permet une aide au diagnostic par module.
Dans le registre qui nous intéresse, il explore notamment : Épisode
dépressif caractérisé (actuel, passé) ; Anxiété sociale ; Trouble panique ;
Agoraphobie ; Anxiété généralisée ; Trouble stress post-traumatique,
Trouble stress aigu ; Anorexie mentale ; Boulimie ; Trouble de l’usage de
l’alcool ; Trouble de l’usage d’une substance autre que l’alcool. La version
dsm-5 s’annonce plus précise que les précédentes, déjà fort utiles (mInI
32 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

dsm-4, mInI cIm 10). Le module explorant les troubles post-traumatiques


autorise désormais une évaluation approfondie.
Le clinicien pourra également s’aider d’échelles d’autoévaluation,
d’emploi particulièrement aisé, comme la Pcl-s (Post-traumatic Stress
Disorder Checklist Scale), ou encore d’échelles d’hétéro-évaluation,
comme la caPs (Clinician Administered Ptsd Scale), de passation plus
longue (environ 45 minutes). L’échelle had (Hospital Anxiety and Depres-
sion Scale), que je préfère pour ma part à celle, très proche, d’Edimbourg,
plus souvent utilisée en périnatalité, ainsi que le bdI (Beck Depression
Inventory), permettent d’orienter vers les symptomatologies dépressives
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(had, bdI) et les états anxieux (had), mais ne peuvent suffire pour poser
un diagnostic.

Traumatisme vicariant

Les thérapeutes ont très généralement une relation empathique


avec les personnes psychotraumatisées qu’ils accompagnent. Cette rela-
tion empathique les expose au risque de vivre l’expérience traumatique
du patient, par exemple visualiser une scène traumatique. La notion de
traumatisme vicariant correspond alors à la transformation profonde du
soignant. « Témoin du traumatisme de ses patients, le thérapeute souffrant
de traumatisme vicariant voit tout son cadre se modifier : son identité, sa
vision du monde, ses ressources, son estime de soi. Ainsi, plutôt chaleu-
reux, optimiste et empathique, le thérapeute traumatisé devient aliéné,
dissocié et même distant. » Confronté au vécu des personnes psycho-
traumatisées, « il lui est difficile de se rassurer et d’arriver à prendre soin
de lui-même. [Il] voit ses croyances perturbées […] : croyances en la sécu-
rité (l’idée que le monde n’est pas dangereux), la confiance dans les autres,
l’identité et sa propre valeur (le thérapeute se met à s’auto-dévaloriser) et
le schéma du contrôle (la difficulté à contrôler sa vie ou l’obsession de tout
contrôler). Enfin, c’est tout le système sensoriel du thérapeute qui peut
être touché par cette identification profonde, et celui-ci peut présenter
des flash-back, des cauchemars, des douleurs, tout comme son patient »
(Bourgault, 2013b, p. 259).

asPects neurOPhysIOlOgIques des traumatIsmes PsychIques


(Lopez, 2013 ; Salmona, 2013)

Leur prise en compte est d’un apport fondamental, tant dans la


compréhension de la clinique, y compris dans ses aspects médico-légaux,
que pour la prise en charge des personnes psychotraumatisées.
Les traumatismes psychiques en périnatalité 33

Le modèle neurobiologique de l’esPt implique le système limbique,


groupe de structures interconnectées composé de l’hippocampe, l’amyg-
dale, des corps mamillaires et de zones corticales (notamment le cortex
préfrontal) en connexion avec le thalamus, le cortex sensoriel et l’hypotha-
lamus. Son rôle est essentiel dans le contrôle des émotions, l’apprentissage
et la mémoire.
Que se passe-t-il en cas d’événement stressant « correctement »
pris en charge par l’organisme ? Deux voies vont être impliquées : l’une,
rapide, allant du thalamus à l’amygdale, déclenche une réponse émotion-
nelle chargée de crainte et mobilise l’organisme en vue de conduites de
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survie ; l’autre, plus lente, associant le cortex associatif et l’hippocampe,
permet un réajustement de la réponse émotionnelle grâce à une analyse
plus fine de l’événement comparé aux souvenirs d’autres expériences et
apprentissages.
En cas d’expérience traumatique, la voie lente est court-circuitée
et ne permet plus la modulation, l’atténuation ou l’extinction de la
réponse émotionnelle. Ainsi, l’amygdale reste activée, avec une réponse
émotionnelle maximale ; le système nerveux autonome continue à être
stimulé (surproduction d’adrénaline et de noradrénaline), ainsi que l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien (surproduction de cortisol). Ce
surrégime présentant un risque vital, une voie de recours exceptionnelle
se met en place : le circuit disjoncte et déconnecte l’amygdale, qui reste
« éteinte » en dépit du traumatisme. L’état de stress s’apaise : « Il n’y a
plus de réponse émotionnelle, plus de souffrance psychique ni physique,
les endorphines provoquent une analgésie et une anesthésie affective.
L’amygdale est déconnectée du cortex associatif qui ne reçoit plus d’in-
formation émotionnelle, les stimuli traumatiques vont continuer d’ar-
river au cortex sensoriel via le thalamus, ils vont être traités mais sans
connotation émotionnelle, sans souffrance psychologique et physique, ce
qui va donner une impression d’étrangeté, de dépersonnalisation, d’irréa-
lité, d’être spectateur de ce qui nous arrive (comme si l’on regardait un
film) et donc entraîner un état dissociatif » (Salmona, 2013, p. 214). Égale-
ment déconnectée de l’hippocampe, l’amygdale ne reçoit plus le contenu
de la mémoire implicite émotionnelle, d’où la possibilité d’amnésie.
« La mémoire implicite émotionnelle piégée dans l’amygdale est à l’ori-
gine d’un circuit de peur conditionnée permanent, dont l’extinction ne
peut pas se faire […]. Une mémoire traumatique s’installe alors » (ibid.) ;
tout stimulus associé à l’événement traumatique (un lieu, une odeur,
un son, un contenu symbolique) sera susceptible de déclencher la réac-
tion émotionnelle traumatique et celle-ci restera incompréhensible pour
le cortex et l’hippocampe, puisque c’est une situation ordinaire qui l’a
déclenchée. L’hypervigilance et l’évitement de ces situations permettront
34 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

de ne pas déclencher la réaction émotionnelle douloureuse. Ailleurs, le


recours à des conduites dangereuses auto ou hétéro-agressives, l’usage de
drogue, etc., provoqueront la déconnexion de l’amygdale, la dissociation
et l’anesthésie affective.

des sItuatIOns PérInatales multIPles et marquantes


Le traumatisme psychique en périnatalité
Monique Bydlowki a décrit à la fin des années 1970 la clinique de
la névrose traumatique postobstétricale, qui reprend schématiquement la
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description de l’esPt. Cette auteure en précise deux particularités impor-
tantes : la survenue d’une nouvelle grossesse va réveiller la névrose
traumatique qui s’était estompée ; celle-ci est également un signal qui doit
faire craindre la récidive d’accidents obstétricaux (Bydlowski, 1997).
De nombreux autres travaux se sont intéressés à l’esPt post-partum.
Les premiers cas décrits faisaient suite à des complications médicales
graves. Des études ont ensuite été réalisées sur les esPt après des compli-
cations périnatales (prématurité, fausse couche, mort néonatale). Cepen-
dant, même en l’absence de complication, l’accouchement en lui-même
peut être source d’un vécu traumatique, notamment chez certaines
femmes à risque 3.
Enfin, la grossesse et la naissance peuvent réveiller un traumatisme
ancien (Bayle et coll., 2006).
Nous présentons ci-après diverses situations rencontrées en péri-
natalité, sans prétendre à l’exhaustivité et en excluant la thématique des
traumatismes passés 4.

Un risque de mort ou d’anéantissement maternel lors de la grossesse


– Menace vitale « interne » d’origine somatique : grossesse extra-utérine
(geu), hellp syndrome, embolie pulmonaire, etc. Le pronostic vital peut être
engagé à l’occasion d’une pathologie grave de la grossesse, notamment en
cas de retard ou d’erreur diagnostique. C’est le cas de la grossesse extra-
utérine. Le hellP syndrome est une pathologie de diagnostic difficile, et
de survenue volontiers inattendue, qui engage le pronostic tant maternel
que fœtal. Une interruption médicale de grossesse est parfois indiquée
pour préserver le pronostic vital de la mère. Citons également l’embolie
pulmonaire, dont le risque de survenue est multiplié par cinq au cours de
la grossesse.

3. Voir le chapitre de F. Gressier.


4. Ce sujet sera traité par B. Boudot, C. Rainelli et E. Darchis dans le présent ouvrage.
Les traumatismes psychiques en périnatalité 35

– Une menace vitale « interne » d’origine psychique : le cas de la tentative


de suicide. Une altération de l’état psychique (dépression mélancolique,
état délirant aigu, etc.) peut conduire à un geste suicidaire qui pourra
avoir après coup valeur de traumatisme psychique, une fois l’intégrité
psychologique retrouvée. De tels passages à l’acte bouleversent l’entou-
rage, mais aussi la patiente elle-même. Par exemple, Mme A. a tenté de se
suicider à deux reprises en absorbant des médicaments. Elle a séjourné
pendant plusieurs jours en service de réanimation. Elle raconte, plus tard,
son ambivalence, sa peur de mourir et de perdre son enfant. Les gynéco-
logues obstétriciens ont discuté de l’arrêt de la grossesse en raison de l’im-
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portance de l’intoxication. Il existait, dans ce cas clinique, un état dépressif
caractérisé et sévère.
– Violences conjugales, physiques ou sexuelles, au cours de la grossesse.
La grossesse expose parfois la femme à une recrudescence des violences
conjugales, avec ses risques de stress aigu et/ou d’état de stress post-
traumatique pour la femme (Bayle, 2001), et de prématurité pour le fœtus.
– Autres agressions physiques ou sexuelles. Comme toute personne, une
femme enceinte peut être victime d’agression physique ou sexuelle. Les
soignants peuvent notamment être confrontés à la situation de femmes
enceintes migrantes, ayant subi des traumatismes psychiques multiples
dans leur pays d’origine, en guerre ou politiquement instable, comme
dans ce cas de grossesse après viol et violences politiques sur la famille :
Mme B. s’est enfuie de son pays, puis réfugiée en France, suite à une rixe
politique au cours de laquelle son mari a été agressé violemment devant
elle, puis enlevé. Elle-même a été violée, et se trouve actuellement enceinte
des suites de cette agression sexuelle. Elle présente un état de stress post-
traumatique avec dépression et anxiété associées. Elle ignore où se trouve
son mari et n’a aucune nouvelle de lui. Un traitement chimiothérapeu-
tique et des séances d’emdr la soulageront en partie. Son mari parviendra
à la rejoindre longtemps plus tard.

Deuil et traumatisme psychique : assister à la mort brutale d’un proche

Parfois, une femme enceinte assiste au décès brutal – par accident,


par suicide, par mort naturelle – d’un proche : mère, père, conjoint. Ainsi,
Mme C. voit sa mère se faire percuter par une voiture, lancée à vive allure.
Le choc est immense, la détresse massive. Mme D. retrouve son père pendu
lorsqu’elle rentre chez ses parents. Mme E. a vu son compagnon s’affaisser
brutalement. Elle lui donne les premiers secours. Le samu tente de le
réanimer, en vain. L’infarctus massif a entraîné cet homme, futur père,
vers la mort.
36 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

La femme confrontée au risque de sa propre mort lors de l’accouchement

– Hémorragie de la délivrance, rupture utérine. Ces événements peu


fréquents sont particulièrement graves. L’issue somatique positive a
tendance à faire oublier la potentialité psychotraumatique de ces compli-
cations obstétricales. Ainsi, Mme F., après plusieurs jours de réanimation
où elle se trouve entre la vie et la mort, se présente comme une survivante.
Si, dans un premier temps, elle ne présente aucune difficulté, son état
psychique s’aggrave lorsqu’elle comprend qu’elle a failli mourir.
– Éclampsie. C’est un état redouté par les obstétriciens et qui est
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prévenu, la plupart du temps, dans les pays développés. Mais le risque
n’a pas complètement disparu et cette pathologie est plus fréquente dans
les pays où la prise en charge de la femme enceinte est moins médicalisée.
Mme G. a connu cet état et « s’est vue partir », dit-elle. Elle a le sentiment
d’avoir « côtoyé la mort ». Bien que son état physique se soit rétabli, elle
présente une souffrance psychique qui n’est pas toujours comprise par
son entourage.
– Accident d’anesthésie. Cet événement est rare, mais possiblement
dramatique. Il peut être en lien avec une erreur médicale, voire avec une
faute d’anesthésie liée à l’état psychique de l’opérateur, comme dans
cette situation : Mme H. a dû être prise en charge en réanimation contre
toute attente. L’enquête a montré que l’anesthésiste était ivre et n’avait
pas respecté les règles de l’art. Outre les conséquences psychiques liées
au risque de mort, il y a eu un long combat judiciaire qui a aggravé ses
manifestations psychiques.

Risque vital ou décès de l’enfant à naître ou du bébé

– Fausse couche spontanée, interruption de grossesse. Une fausse couche


de survenue brutale, voire une interruption de grossesse, notamment lors-
qu’elle est effectuée à contrecœur dans un contexte de contrainte, peuvent
avoir un effet traumatique et produire des symptomatologies conséquentes
pour la femme. Une étude récente (Farren et coll., 2016) retrouvait quatre
femmes sur dix signalant, trois mois après une perte de grossesse (Fcs,
geu), des symptômes de stress post-traumatique gênant volontiers la vie
professionnelle ou relationnelle. La notion de syndrome postabortif reste
toutefois contestée. Elle recouvre certains éléments de l’esPt. Sa descrip-
tion comprend quatre critères diagnostiques : « 1) Exposition ou participa-
tion à une expérience abortive, c’est-à-dire perçue comme la destruction
d’un enfant non encore né, traumatisante et loin des choses ordinaires de
la vie. 2) Réexpérimentations négatives et incontrôlées de l’avortement :
flash-back, cauchemars, chagrin et réactions anniversaires. 3) Tentatives
Les traumatismes psychiques en périnatalité 37

infructueuses de chasser ou de nier des souvenirs de l’avortement et la


douleur émotionnelle, avec comme résultat une diminution de la sensi-
bilité aux autres et à son environnement. 4) Apparition de symptômes
associés, qui n’étaient pas présents avant l’avortement, en particulier, la
culpabilité du survivant » (Volff, 2004, p. 14).
Notons le cas particulier de la perte spontanée ou provoquée (par
sélection embryonnaire) d’un jumeau, qui pose aussi la question du
traumatisme psychique prénatal pour l’enfant à naître (Bayle, Asfaux,
2013). La perception du corps vivant puis inanimé marque-t-elle l’enfant
à naître ? Quelles traces sensorielles enregistre-t-il ? Il faut rappeler que
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la mémorisation de perceptions sensorielles suppose non seulement des
récepteurs sensoriels matures, mais aussi des voies afférentes fonction-
nelles capables de remonter les informations au cerveau, et enfin, une
maturation fonctionnelle des structures cérébrales impliquées (Granier-
Deferre, Bayle, 2017).
– Accouchement prématuré. Parfois, l’enfant naît prématurément, ce
qui peut exposer la mère et le père à la perception d’une menace vitale sur
leur propre enfant.
– Au moment de la délivrance. Événement crucial, attendu avec
impatience et redouté, il est anticipé par la future mère, son entourage
et l’équipe médicale. Si, la plupart du temps, tout se passe bien, malgré
quelques aléas, il peut arriver que l’enfant décède en couches. Mme I. avait
eu une grossesse « sans histoire », mais l’enfant était « mal placé ». Il a été
envisagé une manœuvre obstétricale externe, puis interne. Malheureuse-
ment, celle-ci a été mal supportée par l’enfant qui est décédé. Le choc est
immense et les conséquences psychiques complexes.
– Mort accidentelle du bébé. Une chute par terre peut arriver de manière
banale et être sans gravité. Malheureusement, elle peut aboutir à la mort
de l’enfant. Mme J. a beau essayer de se l’expliquer, elle ne comprend pas
ce qui s’est passé. Elle avait laissé seul son bébé quelques secondes et l’a
retrouvé agonisant sur le sol. Mme K., à la maternité, a laissé son enfant à
la nurserie, pour se reposer. Elle le retrouve très mal. L’enquête de police
suspecte qu’il serait tombé et envisage un homicide involontaire par faute
du personnel. D’autres accidents tragiques peuvent survenir : Mme L.
s’absente quelques instants et retrouve son bébé, 8 mois, mort dans la
baignoire. Dans les suites d’un déni de grossesse, Mme M. accouche dans
les toilettes, provoquant la mort accidentelle de son bébé. Plusieurs années
plus tard, elle présente encore des signes de stress post-traumatique qui
n’ont pas été pris en charge.
– Cas des décompensations psychotiques puerpérales. De même que la
future mère ou la mère peut attenter à sa vie à l’occasion d’un épisode
dépressif majeur périnatal, la femme qui vient d’accoucher peut tenter
38 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

de tuer, voire provoquer la mort de son bébé, alors qu’elle a perdu tout
contact avec la réalité. La femme peut par exemple étouffer ou étrangler
le bébé alors qu’elle présente des idées délirantes, par exemple à thème
mystique avec des idées de grandeur, et qu’elle ne parvient plus à identi-
fier la dimension humaine et vivante de son enfant. Si elle reste seule dans
ce moment de grande violence, l’issue pour le bébé risque fort d’être fatale.
Il faut l’intervention immédiate d’un proche pour que l’enfant puisse être
protégé et sauvé. L’épisode psychotique puerpéral est parfois bref, rapide-
ment résolutif. Un stress post-traumatique pourra affecter l’ensemble des
personnes présentes, y compris la mère, qui de retour à la réalité devient
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la propre victime d’un passage à l’acte perpétré dans un moment d’ir-
réalité, en dehors de tout contrôle. Des décompensations psychotiques
paternelles peuvent exposer le bébé de façon comparable. Citons le cas
d’un homme, lui-même victime d’abus sexuels dans son enfance, à son
tour abuseur sexuel des deux enfants de son épouse (issus d’une union
antérieure). Ce patient présente une décompensation psychotique lors
de la grossesse de son épouse. Dans un contexte délirant qui occupe le
devant de la scène, il tente d’extraire manuellement l’enfant du ventre de
sa mère. Quelques mois plus tard, sur la base d’interprétations délirantes,
cet homme prépare dans sa cave le matériel nécessaire pour crucifier son
fils, alors nourrisson.
– Déni de grossesse avec (tentative de) néonaticide. La vie du bébé peut
être également gravement menacée dans certains cas de déni total de gros-
sesse. Dans la plupart des cas, l’issue sera fatale pour le bébé en l’absence
de l’intervention d’un tiers (bébé étouffé, jeté dans un sac poubelle, etc.).
La mère traverse un moment de stupeur et de confusion qui l’amène là
encore à ne plus percevoir la réalité humaine et vivante de l’être qu’elle a
mis au monde et dont elle ignorait la gestation.

traItement des traumatIsmes PsychIques


Les soins à apporter s’entendent dans plusieurs directions : trai-
tement de l’état aigu ou de l’esPt (tsPt) constitué ; prise en charge des
traumas complexes parfois de nombreuses années après leur survenue ;
prise en compte des comorbidités (troubles anxieux, dépression, addic-
tions, tca, trouble de la personnalité) ; mais aussi, interventions préven-
tives visant à réduire le risque de survenue à moyen ou long terme d’un
esPt ; enfin, nous avons à distinguer l’approche médicamenteuse de l’ap-
proche psychothérapique.
Ici, nous limiterons le propos à quelques aspects centrés sur le trai-
tement de l’état de stress post-traumatique (esPt, tsPt). O. Cottencin en
résume fort bien les principes : « Il associe traitements pharmacologique
Les traumatismes psychiques en périnatalité 39

et psychothérapeutique. Les objectifs sont précis et répondent à la


souffrance exprimée des patients : diminuer les symptômes de répéti-
tion traumatique (flash-back, cauchemars) et l’hyperéveil (réaction de
sursaut), améliorer l’évitement (impossibilité de faire certains actes de
la vie courante) et l’émoussement affectif (indifférence aux autres), mais
aussi traiter les comordibités (troubles associés) très fréquentes, dont les
addictions (alcool, médicaments, drogues). Les conclusions des études
contrôlées sont formelles, le traitement doit être précoce, structuré et foca-
lisé sur le traumatisme » (Cottencin, 2009).
Certains médicaments sont reconnus efficaces dans le traitement de
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l’esPt, dont plusieurs antidépresseurs sérotoninergiques ayant bénéficié
d’autorisations dans cette indication en Europe ou aux États-Unis, en
particulier la paroxétine, la sertraline et la fluoxétine. Le traitement doit
être maintenu entre douze et vingt-quatre mois. La sertraline est à privi-
légier en périnatalité, car compatible avec la grossesse et l’allaitement
selon l’avis du Centre de référence sur les agents tératogènes (crat). Les
benzodiazépines doivent être déconseillées car elles sont susceptibles
d’aggraver l’esPt et de créer des dépendances délétères ; on choisira
plutôt un dérivé pipérazinique, l’hydroxazine. Les thymorégulateurs
sont pour la plupart formellement contre-indiqués pendant la grossesse
et l’allaitement ; on évitera donc leur recours. Des doses faibles d’antipsy-
chotiques sont parfois utilisées (rispéridone, olanzapine, quétiapine) ;
selon le crat, leur prescription reste possible sous condition lors de la
grossesse et de l’allaitement, mais leur ratio bénéfice/risque devra être
clairement discuté, et le praticien veillera à éviter au maximum les asso-
ciations médicamenteuses. Enfin, certaines molécules ont été proposées
pour la prévention de l’esPt, dans les suites immédiates d’un trauma-
tisme psychique. Par exemple, l’administration d’un béta-bloquant, le
propranolol, dès les premières heures suivant le traumatisme psychique,
puis pendant sept à dix jours, pourrait diminuer l’intensité des symp-
tômes post-traumatiques ultérieurs (Vaiva, 2009). Toutefois, une analyse
de la littérature du groupe Cochrane conclut à l’absence d’un niveau
de preuve suffisant pour affirmer l’efficacité du propranolol dans la
prévention du tsPt (Amos et coll., 2014). Seule l’administration d’hy-
drocortisone aurait un effet positif sur les symptômes de stress post-
traumatique et sur la prévention du tsPt, avec toutefois des preuves de
qualité modérée (ibid.).
Du côté des psychothérapies, nous renvoyons le lecteur aux apports
de la psychanalyse, sujet traité par Sylvain Missonnier et Marie Courtaux,
et illustré par d’autres chapitres de ce livre.
L’emdr a fait la preuve de son efficacité dans la prise en charge de
l’esPt/tsPt, avec des résultats rapides, en quelques séances seulement,
40 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

en cas de trauma de type 1. Elle est également illustrée par deux chapitres
de cet ouvrage. Cette approche présente certains points de rencontre avec
les thérapies cognitivo-comportementales (tcc), mais aussi ses spécifi-
cités. L’apport des mouvements alternatifs reste controversé (Bériaux,
Larivée, 2005).
L’hypnothérapie souffre du manque d’études d’efficacité (en dehors
des études de cas). Selon M. Kédia et M. El Farricha (2013), citant une étude
de Brom et ses collaborateurs datant de 1989 et portant sur 112 patients
traités pour un esPt, l’hypnothérapie, les thérapies psychodynamiques et
la désensibilisation systématique (cf. tcc) « permettraient une réduction
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des symptômes de l’esPt en comparaison avec un groupe contrôle non
traité. Les thérapies psychodynamiques permettraient d’obtenir une dimi-
nution de l’évitement, mais le changement serait moindre pour les symp-
tômes d’intrusion. En ce qui concerne l’hypnose et la désensibilisation
systématique, on observe le résultat inverse : une réduction importante
des symptômes intrusifs, et un faible changement pour les symptômes
d’évitement. Ces résultats vont dans le sens de l’hypothèse selon laquelle
l’hypnose permettrait une meilleure intégration des souvenirs trauma-
tiques » (ibid., 2013, p. 301).
Enfin, les thérapies cognitivo-comportementales (tcc) mettent en
œuvre différentes pratiques. Les techniques d’exposition visent à affronter
durablement le stimulus anxiogène pour permettre le phénomène d’ha-
bituation, c’est-à-dire l’extinction progressive de la réponse émotionnelle
associée. L’exposition peut se faire in vivo, en confrontant la personne
à des situations réelles qui déclenchent les émotions négatives, ou en
imagination. En cas d’esPt, l’exposition doit être prolongée (environ 40
à 60 minutes), et les séances répétées pour permettre la désensibilisation.
La restructuration cognitive vise à repérer les pensées et les croyances
inadaptées pour en favoriser d’autres, plus réalistes et fonctionnelles.
Enfin, la relaxation permet la diminution des réponses neurovégétatives
liées à l’esPt.

cOnclusIOn
Notre propos s’est attaché à définir la notion de traumatisme
psychique, à décrire la clinique des réactions de stress aigu et chroniques
en lien avec ces traumatismes, et à explorer la diversité des situations
rencontrées en psychiatrie périnatale. C’est dire l’importance du repérage
et de la prise en charge des pathologies post-traumatiques en périnatalité.
Deux sortes de situations requièrent singulièrement notre vigilance auprès
des (futurs) parents : 1) les traumatismes psychiques survenus au cours
de la période périnatale, qu’ils soient ou non en lien avec la venue de
Les traumatismes psychiques en périnatalité 41

l’enfant ; 2) ceux survenus précédemment, en particulier durant l’enfance


ou l’adolescence, et qui peuvent entraver l’accès à la parentalité en raison
de leurs conséquences psychiques. Les progrès réalisés en psychotrauma-
tologie doivent alors inciter à proposer des prises en charges adaptées, si
possible spécialisées dans ce domaine.

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Marie Courtaux
Sylvain Missonnier

la vIrtualIté traumatIque en PérInatalIté :


un POInt de vue PsychanalytIque
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L’actualité du traumatisme dans notre société engendre une utili-
sation courante de cette notion, ce qui alimente sa polysémie, son ambi-
guïté et sa complexité. Tel qu’il est introduit par Claude Barrois dans son
ouvrage dédié à l’étude des névroses traumatiques, « le traumatisme
psychique questionne de façon privilégiée les notions de psychogenèse,
de facteurs exogènes et endogènes, d’explication, d’interprétation et de
dynamisme du changement individuel » (Barrois, 1998, p. 5). Le trauma-
tisme est donc au cœur de la vie et du fonctionnement humain et son
étude ne peut se faire sans une analyse subjective. La richesse (et toute la
complexité) du traumatisme réside, en effet, dans la pluralité des destins
possibles face à une même situation potentiellement traumatisante car,
comme le disent bien Alvarez et Cayol (2015, p. 41) : « nous ne sommes
pas tous égaux face au trauma » en raison de la singularité de l’organisa-
tion psychique de chacun.
L’étiologie du terme « traumatisme », qui vient du mot « trauma », le
désigne comme une blessure avec effraction. Laplanche et Pontalis (1967)
le définissent comme un événement de vie caractérisé par « son intensité,
l’incapacité où se trouve le sujet d’y répondre adéquatement, le boulever-
sement et les effets pathogènes durables qu’il provoque dans l’organisa-
tion psychique » (p. 499).

Marie Courtaux, psychologue clinicienne dans le service de pédopsychiatrie de l’hôpital


Necker-Enfants malades.
Sylvain Missonnier, professeur de psychologie clinique de la périnatalité, directeur du labo-
ratoire pcpp (ea 4056), université Paris-Descartes Sorbonne Paris Cité.
44 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

En psychanalyse, de Freud à nos jours, le traumatisme constitue un


enjeu théorique fondamental et sa conceptualisation est certainement celle
qui reflète le mieux l’évolution de cette discipline. Ce chapitre fait donc
l’objet d’une vue transversale de l’évolution métapsychologique de cette
notion chez les « pères » de la psychanalyse, avec une ouverture sur le
trauma dans la clinique périnatale.

de la théOrIe de la séductIOn à la cOncePtIOn écOnOmIque


du traumatIsme chez Freud
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Le concept de « trauma » revêt chez Freud une importance capitale
car il est au cœur de ses travaux. C’est en 1885 qu’il débute la formu-
lation de la théorie de la séduction selon laquelle le traumatisme sexuel
infantile représente un rôle majeur dans l’étiologie de l’hystérie. Il s’agit
d’une séduction, voire d’un abus, d’un enfant par un adulte qui lui a, de ce
fait, imposé une réalité sexuelle. L’immaturité de l’enfant fait qu’il n’a pu
donner une réponse adéquate à l’attaque et qu’il va oublier – refouler – cet
épisode. Freud, à cette période, est convaincu de la réalité des événements
et défend la condition objective du trauma.
Dans Études sur l’hystérie (1895), Freud et Breuer alimentent cette
théorie avec le postulat que « les hystériques souffrent de réminiscences ».
Cela renvoie à la notion de « fixation » développée par Freud, à partir de
laquelle il désigne « comme traumatiques les événements vécus auxquels
nos nerveux paraissent fixés » (Freud, 1916-1917, p. 330). La fixation au
trauma illustre l’atemporalité des processus animiques, car le temps ne
modifie en rien la charge traumatique de l’événement passé. En ce sens,
c’est dans Esquisse d’une psychologie scientifique (1895), et le cas d’Emma,
que Freud évoque en premier lieu la notion d’après-coup et qu’il la déve-
loppe pleinement dans l’étude ultérieure de « L’homme aux loups »
(1918). Il définit l’après-coup comme le remaniement d’événements passés
(traumatiques) qui prennent une signification nouvelle dans un contexte
historique et subjectif postérieur. Ce modèle métapsychologique est riche
par son aspect temporel car, paradoxalement, le traumatisme se constitue
en deux temps : un premier où un enfant est séduit par un adulte, et dont
le caractère sexuel de la séduction n’apparaît pas en raison de l’immatu-
rité de l’enfant. Ce premier traumatisme, refoulé, va être porteur d’une
trace qui prend effet dans un second temps (après coup) à l’occasion d’un
événement, souvent anodin, qui va réveiller et réinterpréter le trauma-
tisme originel. Aujourd’hui, cette notion fondamentale peut être transpo-
sable dans le domaine non sexuel, avec deux possibles destins qui varient
selon les individus et la structuration de leur psyché : l’effet d’après-coup
peut donner un sens, une efficacité, une protection en facilitant la liaison
La virtualité traumatique en périnatalité : un point de vue psychanalytique 45

et l’intégration du traumatisme actuel « en faisant appel à des expériences


connues pour [lui] donner une forme et un sens » (Ciccone et Ferrant,
2012, p. 33) ; à l’inverse, l’après-coup peut avoir un pouvoir pathogène
où la résonance avec les épisodes marquants du passé vient majorer la
potentialité traumatique de l’événement présent (Garland, cité dans ibid.,
p. 33 ; Alvarez et Cayol, 2015).
C’est en 1897, dans une lettre à Fliess, que Freud remet finalement
en question la réalité objective de sa théorie de la séduction (« Je ne crois
plus en ma neurotica » [Freud, 1969, p. 190]) pour se concentrer davan-
tage sur les poids des constructions fantasmatiques. C’est à partir de la
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découverte de la sexualité infantile qu’il met au premier plan la réalité
psychique subjective, notamment par la mise en exergue du traumatisme
lié aux fantasmes « originaires » inconscients et aux angoisses qui y sont
associées (angoisse de séduction, de castration, de scènes primitives)
(Bokanowski, 2002). En revanche, Françoise Brette (1988) indique que
Freud « ne se résout jamais à voir dans le traumatisme la simple expres-
sion de la vie sexuelle de l’enfant ; il cherchera (tout au long de sa carrière)
ce qui a pu le fonder dans sa réalité » (p. 1262).
Janin (1996 ; 2005), à partir de ses travaux ultérieurs sur le trauma-
tisme, propose une conceptualisation qui se situe entre le tout réel (travaux
de Ferenczi) et le tout fantasme (travaux de Freud à partir de 1897). C’est
en s’appuyant sur le concept d’« objet transitionnel » de Winnicott (1951)
qu’il considère l’objet dans un « entre-deux » : il peut être « un objet réel,
modifié par les “opérateurs” du travail psychique que sont introjection,
projection, mise en représentation par le biais des rêves et des fantasmes ;
[ou] un objet psychique construit en étayage sur les caractéristiques
“réelles” de l’objet et de l’environnement. Notre rapport au réel est ainsi
entièrement construit à partir de cette double caractéristique de la réalité,
que j’ai nommée, en 1988, “transitionnalité de la Réalité” » (Janin, 2005,
p. 48). D’autre part, Janin (1996) développe la notion de « noyau trauma-
tique du moi » qui symbolise les mouvements entre réalité et créations
fantasmatiques : « Le grain de sable, écrit-il, c’est l’événement – ou sa
trace – à partir duquel, et autour duquel, les fantasmes vont se déve-
lopper, comme les concrétions perlières le font autour du grain de sable
réel » (Janin, 2005 p. 52). Ainsi, l’impact traumatique doit être étudié à
partir de la nature de la scène traumatisante dans son objectivité 1, mais
aussi selon l’unicité du fonctionnement psychique et fantasmatique de
chaque individu.

1. C. Barrois décrit une structure quadruple de la scène traumatisante et des « compositions


du réel » (1998, p. 189-190).
46 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Les travaux de Freud sur le traumatisme ont également évolué


avec le contexte historique de l’époque, notamment avec l’arrivée de la
guerre. C’est par l’étude des névroses de guerre qu’il théorise l’approche
économique du traumatisme, qui est tout aussi essentielle dans la compré-
hension de ce phénomène. Il décrit en 1915 le traumatisme comme étant
la résultante de la confrontation avec le réel de la mort, c’est-à-dire avec
la réalité de notre mortalité jusque-là irreprésentable. En effet, chaque
individu a connaissance de sa mortalité, mais sans en avoir une véri-
table représentation. Ainsi, lorsque la mort se profile, la rencontre avec
cette fatalité est susceptible de faire effraction dans le psychisme du
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sujet. Lebigot (2011) répertorie d’ailleurs deux situations qui peuvent
être à l’origine de ce type de traumatisme : l’une où le sujet est lui-même
menacé et une seconde lorsque le sujet est témoin de la mort ou du risque
de mort de l’autre. Dans le domaine périnatal, les patients peuvent être
confrontés de diverses manières à ces deux types de situations, avec aussi
bien le risque de mortalité maternelle (hémorragie du post-partum, pré-
éclampsies, embolies amniotiques et pulmonaires, etc.) que le risque vital
du fœtus-bébé pendant la grossesse et en post-partum (Ivg, Img, mort
fœtale, détresse respiratoire, réanimation du bébé, situations de prématu-
rité, mort subite du nourrisson, handicap, etc.).
C’est ensuite en 1920 que Freud met en avant l’importance de la
notion d’effroi pour comprendre le trauma. Il définit l’effroi comme étant
« l’état dans lequel on tombe quand on encourt un danger sans y être
préparé » (2010, p. 10) et comme le témoin de l’effraction traumatique du
pare-excitant par un afflux excessif d’excitations. Cette barrière protectrice
n’a donc pas pu assurer sa fonction régulatrice et l’appareil psychique est
submergé par une surcharge pulsionnelle. Dès lors, « le principe de plaisir
[dont le rôle est la diminution de la tension dans l’appareil psychique] est
d’emblée mis hors jeu » (ibid., p. 29). Dans le cas d’une effraction du pare-
excitation, le Moi n’a plus la capacité de lier les quantités d’excitation en
présence. En revanche, l’appareil psychique va tenter de lier ces excitations
de façon à permettre, ultérieurement, leur décharge. Le conflit psychique
se joue alors essentiellement entre des forces de liaison et de déliaison.
Dans les tentatives de lier les excitations, Freud évoque tout l’enjeu de
la compulsion de la répétition, qu’il illustre par le jeu de la bobine : par
ce jeu, « l’enfant passe de la passivité de l’expérience de vie [départ de la
mère] à l’activité du jeu. […] Il se rend maître de la situation [par la répéti-
tion de cet événement] » (ibid., p. 13-15). De la même manière, c’est par la
compulsion de répétition (par le biais de cauchemars notamment) que le
patient tente de « procéder au rattrapage […] de la maîtrise du stimulus,
elle dont le manque est devenu la cause de la névrose traumatique »
(ibid., p. 31). Ainsi, la répétition est une tentative pour symboliser et lier
La virtualité traumatique en périnatalité : un point de vue psychanalytique 47

les excitations afin d’élaborer et d’abréagir le traumatisme. Enfin, dans


cet ouvrage, Freud introduit l’idée que « l’angoisse comporte quelque
chose qui protège contre l’effroi » (ibid., p. 10) et ajoute que la condition
de l’apparition de l’effroi est « l’absence d’apprêtement par l’angoisse
[…]. Les systèmes ne sont alors pas en mesure de lier les quantités d’ex-
citation qui arrivent, et les conséquences de l’effraction du pare-stimuli
s’installent d’autant plus facilement » (ibid., p. 30). L’angoisse protège
donc du traumatisme parce qu’elle mobilise les stratégies défensives qui
permettent de protéger le Moi contre un afflux d’excitation qui viendrait
menacer son intégrité.
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C’est en prenant appui sur sa seconde topique développée dans
Le Moi et le Ça (1923) que Freud (1926) poursuit sa théorisation de l’an-
goisse, en gardant son intuition initiale qu’elle protège du traumatisme.
Il oppose alors deux types d’angoisse : l’« angoisse signal d’alarme » qui
permet au Moi de se préparer à affronter l’événement pour éviter qu’il ne
soit débordé par l’afflux d’excitations ; et, a contrario, « l’angoisse automa-
tique » qui représente « la situation traumatique dans laquelle le Moi est
sans recours » (Laplanche et Pontalis, 1967, p. 503). Cette dernière repré-
sente le prototype de l’angoisse par débordement, c’est-à-dire les situa-
tions où il n’y a pas eu de protection du Moi par l’angoisse signal contre
l’effraction quantitative. Pour approfondir cette distinction, Rosenberg
(1997) nomme « angoisse primaire » l’angoisse automatique traumatique,
et « angoisse secondaire » l’angoisse signal d’alarme. Ces deux intitulés
se réfèrent à la chronologie développementale de l’angoisse proposée
par Freud. Au départ, le bébé ne peut pas réguler les augmentations de
tension et il est entièrement dépendant de la fonction pare-excitante d’un
Moi auxiliaire. On mesure ici l’importance de la qualité de l’environne-
ment et des interactions précoces. C’est au fil du temps que la maturation
et l’autonomisation progressive du Moi rendent possible l’apprivoise-
ment de la détresse biologique et psychique initiale effractante. L’Hilflo-
sigkeit primaire (le « désaide »), qui constitue la situation traumatique par
excellence, sera, dans des conditions favorables, dépassée au profit d’une
reconnaissance anticipée autonome du danger, rendue possible par le
signal d’angoisse. La métaphore proposée par Widlöcher (2010) permet
d’illustrer ce rôle majeur de l’angoisse signal : le Moi « se soumettrait à
l’angoisse comme à une vaccination dans le but d’échapper, grâce à un
accès atténué, à une attaque de la maladie dans toute sa violence » (p. 23).
Le meilleur antidote contre la menace traumatique réside donc dans la
capacité du Moi à pouvoir libérer une quantité d’angoisse atténuée, signal,
en guise de préparation et de défense contre une situation potentiellement
traumatique. L’organisation de la dialectique individuelle entre angoisse
automatique et angoisse signal s’organise dans le maillage interactif des
48 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

relations précoces, ce qui justifie les différences interindividuelles face au


traumatisme.
D’autre part, l’angoisse signal représente le paradigme de l’anticipa-
tion, notamment dans sa fonction défensive et protectrice. Vaillant (1992)
caractérise d’ailleurs l’anticipation comme un mécanisme de défense
« adaptatif », visant à réduire ou à annuler les effets désorganisants des
dangers réels ou imaginaires face à l’indétermination de l’avenir en voie
d’élaboration. Telle qu’elle est définie par Ionescu (Ionescu et coll., 1997),
« l’anticipation consiste, lors d’une situation de crise, à imaginer l’avenir :
en expérimentant d’avance ses propres réactions comportementales ; en
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prévoyant les conséquences de ce qui pourrait arriver ; en envisageant
différentes réponses ou solutions possibles » (p. 159). Dans le domaine
périnatal, l’anticipation parentale est la meilleure défense contre le
débordement traumatique. Il faut savoir que toute complication somato-
psychique de la grossesse, de la naissance ou du post-partum, amplifie
la mise à l’épreuve de cette anticipation. En revanche, la maturation et
l’efficacité anticipatrice chez les devenant parents sont aléatoires et inéga-
litaires. À mi-chemin entre l’empreinte du passé (histoire intersubjective,
intrapsychique et intergénérationnelle propre à chaque individu) et la
créativité prévisionnelle, l’efficience adaptative de chacun est singulière
et évolutive. C’est pourquoi, selon l’efficience d’anticipation propre à
chaque personne, certains sont plus vulnérables que d’autres. Ainsi, dans
le contexte périnatal, l’anticipation se révèle être un fil conducteur impor-
tant pour la compréhension des variations tempérées et pathologiques du
développement de la parentalité et de l’enfant. On comprendra ainsi que
l’exploration du développement de l’anticipation de la mère, du père et
du couple doive être préventivement appréhendée en prénatal lors du
suivi de la grossesse (entretien prénatal précoce, échographies, groupes de
préparation à l’accouchement, etc.), car c’est en favorisant l’anticipation
parentale des possibles comportements, affects et fantasmes à l’égard de
soi, du couple, de la fratrie, des grands-parents, de l’enfant, de l’accouche-
ment, du post-partum, de l’allaitement… que le processus de parentalité
est favorisé et le risque de trauma amoindri (Missonnier, 2012).
Pour synthétiser cette évolution du « traumatisme » selon la théorie
freudienne, Bokanowski (2002) propose d’affecter trois valences méta-
psychologiques différentes aux termes « traumatisme », « traumatique »
et « trauma ». Le traumatisme serait les effets représentables, figurables et
symbolisables de l’effet traumatique de l’organisation fantasmatique du
sujet (fantasmes originaires tels que le fantasme de « séduction » associé
au fantasme de « castration » et de « scène primitive »), ainsi que du poids
du sexuel sur celle-ci. Le traumatique désignerait l’aspect économique du
traumatisme (le défaut de « pare-excitant », notion de « fonctionnement à
La virtualité traumatique en périnatalité : un point de vue psychanalytique 49

empreinte traumatique »). Enfin, le trauma viendrait représenter l’action


essentiellement négative du traumatisme sur l’organisation psychique.
Le trauma peut provoquer des atteintes précoces du Moi sous forme de
blessure narcissique. En effet, à la fin de son œuvre Freud (1939) évoquera
que le traumatisme peut être également engendré par des « dommages
précocement causés au moi (vexations narcissiques) » (p. 128).

les aPPOrts cOncePtuels de FerenczI et wInnIcOtt


En termes d’atteintes narcissiques par le trauma, Ferenczi est consi-
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déré par certains comme un « pionnier méconnu 2 ». À l’inverse de Freud,
il poursuit l’idée de la réalité des événements traumatiques. Il étudie
particulièrement l’effet du trauma chez les adultes qui ont été victimes
d’agression (sexuelle ou autre) pendant l’enfance, et évoque l’action
désorganisatrice du trauma chez ces patients. Ferenczi (1932) définit le
traumatisme comme un choc inattendu et violent qui engendre « l’anéan-
tissement du sentiment de soi, de la capacité de résister, d’agir et de penser
en vue de défendre le soi propre » (ibid., p. 33). Le patient va être confronté
à une désillusion de sa force en prenant subitement conscience de sa
faiblesse. Cette commotion psychique va donc être une véritable bles-
sure narcissique faite au Moi. C’est alors que le trauma va venir atomiser,
briser, fragmenter l’unité de la personnalité. « Les sentiments, explique-
t-il, sont arrachés aux représentations et aux processus de pensée, et [sont]
profondément cachés dans l’inconscient, voire dans l’inconscient corporel
[…]. C’est l’effroi, cette force qui a arraché, dissocié les sentiments des
pensées » (ibid., p. 163). Face à l’effet destructeur du trauma, le psychisme
adopte des stratégies de survie telles que la sidération de la pensée et la
fragmentation d’une partie du moi, que Ferenczi (1932) appelle « l’auto-
clivage narcissique » : « au cours d’une torture psychique ou corporelle,
[…] si la quantité et la nature de la souffrance dépassent la force d’inté-
gration de la personne, alors on se rend, on cesse de supporter, cela ne
vaut plus la peine de rassembler ces choses douloureuses en une unité,
on se fragmente en morceaux. Je ne souffre plus, je cesse même d’exister,
tout ou moins comme un moi global » (Ferenczi, 1927-1933, p. 129). Il y a
donc un abandon provisoire du Moi unitaire pour permettre de survivre
psychiquement. Néanmoins, le trauma reste clivé, enkysté, et subsiste en
état de stagnation. Freud en 1939 propose deux destins du traumatisme,
un négatif et l’autre positif. Le destin négatif apparaît lorsque les patients
ne parviennent ni à se remémorer, ni à répéter les traumatismes oubliés
en raison des « réactions de défense » (telles que le clivage, l’inhibition,

2. Préface de l’ouvrage de Ferenczi sur le traumatisme (1927-1933).


50 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

l’évitement, par exemple). Cette partie clivée du Moi représente alors une
« crypte », telle que décrite par Abraham et Torok (1975), autrement dit
une « zone psychique morte » en raison de l’absence de représentations,
de figuration et de symbolisation. Le destin positif du traumatisme suit,
quant à lui, l’objectif opposé, c’est-à-dire dans la remise en œuvre du
traumatisme pour « le rendre réel et en vivre de nouveau une répétition »
(p. 128). De ce fait, comme l’explique Ferenczi (1927-1933), tout l’enjeu
thérapeutique réside dans la levée de ce clivage pour que le trauma puisse
être révélé et « souffert » afin de lui donner un sens et de permettre son
élaboration.
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Ferenczi (1924) va également proposer une nouvelle perspective
qui inversera la façon de concevoir le traumatisme. Selon son approche,
le traumatisme n’est plus forcément en lien avec un événement passé et
peut être en rapport avec quelque chose qui n’a pas eu lieu. Le trauma va
alors s’envisager comme le résultat d’une absence de réponse de l’envi-
ronnement face à une situation de détresse. Ici, le trauma n’est donc plus
défini sur l’excès mais sur le défaut, le creux. Cette défaillance de l’objet va
mutiler précocement le Moi, en raison du traumatisme narcissique qu’elle
suscite. Elle entraîne une sensation de détresse primaire qui est réactivée
tout au long de la vie. Le sujet se trouve ici dans l’incapacité de s’aider
lui-même, ce qui rejoint la notion freudienne de « désaide ». Le trauma en
« défaut » va donc « mutiler à jamais le Moi du fait du traumatisme narcis-
sique [que l’absence de réponse de l’objet] opère comme des clivages
qu’elle crée et maintient une souffrance psychique en relation à l’intériori-
sation d’un objet primaire “défaillant” » (Bokanowski, 2002, p. 749). Cette
idée préfigure ce qui a été développé ultérieurement par Winnicott (1924)
dans son texte sur la crainte de l’effondrement.
L’infans, par son immaturité et sa fragilité, dépend de façon vitale
de son environnement. Comme le considère si bien Winnicott (1957), il
y a une unité « nourrisson-soins maternels », en accord avec son apho-
risme célèbre : « Mais un bébé (seul), cela n’existe pas » (p. 126). L’unique
présence d’un entourage n’est cependant pas suffisante. Sa qualité est
tout autant déterminante pour le devenir de l’enfant. Ainsi, la défaillance
des interactions précoces peut avoir des retombées conséquentes sur le
développement de l’enfant. Selon Winnicott (1965), « le traumatisme est
un échec en rapport avec la dépendance. Le traumatisme est ce qui rompt
l’idéalisation d’un objet au moyen de la haine de l’individu, en raison du
fait que cet objet n’a pas réussi à atteindre sa fonction ». Le traumatisme
vient de « l’effondrement dans l’aire de confiance à l’égard de l’environ-
nement généralement prévisible ». Il fait ici référence aux mères qui ne
parviennent pas à être « suffisamment mauvaises », notamment en utili-
sant librement « leur ambivalence, ainsi que leur haine (active et passive),
La virtualité traumatique en périnatalité : un point de vue psychanalytique 51

à l’égard de leur enfant » (Bokanowski, 2002, p. 751). Ainsi, l’enfant ne


peut vivre une « phase de désillusionnement » qui lui permet d’accéder à
la position dépressive nécessaire à l’acquisition de l’autonomie (Winnicott,
1951, p. 179). Dès lors, ce « défaut d’accompagnement par l’objet maternel
[…] crée un traumatisme en brisant la capacité de l’enfant à “croire en”,
ce qui entrave la structuration de sa personnalité et l’organisation du Moi.
Le traumatisme est le fait d’une “intrusion trop soudaine ou imprévisible
d’un fait réel”, entraînant chez l’enfant un sentiment de haine réaction-
nelle qui “brise l’objet idéalisé” » (Bokanowski, 2002, p. 751).
À l’inverse de cette approche winnicotienne, Grunberger (1956)
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étudie l’impact traumatique de l’écroulement de la toute-puissance infan-
tile en tant que blessure narcissique en réponse à un environnement qui
n’a pas été « suffisamment bon » (p. 348). Le Moi de l’enfant est démuni
en raison d’un manque de confirmation narcissique apportée par l’objet
aux étapes nécessaires de son développement, notamment aux étapes de
sa maturation pulsionnelle. En ce sens, cela vient rejoindre les travaux de
Winnicott (1967) sur l’importance de la qualité du rôle du miroir maternel.
Le visage de la mère est le premier miroir de l’enfant et il a une fonction
de réassurance. C’est à travers ce regard que le bébé peut enrichir son Moi
pour découvrir un non-Moi par la suite. En revanche, si la mère met trop
en avant son expérience psychique et n’est pas en mesure d’adopter cette
fonction de miroir de l’enfant, il ne peut pas avoir un écho à ses propres
expériences et obtenir une confirmation narcissique suffisante. Ainsi, par
l’absence d’un miroir maternel « suffisamment bon », il n’y a pas de possi-
bilité d’intégration de sa propre personne, ce qui représente pour l’en-
fant l’une des expériences de souffrance psychique les plus importantes,
appelée « agonies primitives ».
Winnicott (1971) évoque aussi le traumatisme vis-à-vis de la tempo-
ralité de la réponse maternelle aux besoins du bébé. Le bébé émet des
signaux à sa mère qu’elle est censée recevoir pour y donner une réponse.
Néanmoins, si elle répond « après x + y + z minutes, le retour de la mère ne
répare pas l’altération de l’état du bébé. Le traumatisme implique que le
bébé a éprouvé une coupure de la continuité de son existence, de sorte que
les défenses primitives vont dès lors s’organiser de manière à opérer une
protection contre la répétition d’une “angoisse impensable” ou contre le
retour de l’état confusionnel aigu qui accompagne la désintégration d’une
structure naissance du moi » (p. 181). En raison de cet aspect temporel, la
potentialité traumatique se joue sur la dysharmonie de la contenance de
l’environnement qui provoque une rupture catastrophique de la « conti-
nuité d’exister » chez l’enfant.
Ces traumatismes précoces renvoient aux traumas dits « désorga-
nisateurs », tels qu’ils sont définis par Bokanowski (2010, p. 19). Ils sont,
52 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

pour cet auteur, des traumas liés aux défaillances de l’objet primaire
qui « n’est pas psychiquement disponible pour recevoir, et transformer
les projections (positives comme négatives) d’un psychisme en voie de
développement ». Ces traumas « perturbent gravement l’organisation
même de l’économie pulsionnelle et de la symbolisation, et sont d’au-
tant plus désorganisateurs qu’ils sont précoces ». Cet auteur les oppose
aux traumas dits » organisateurs », qui sont en lien avec des troubles des
processus secondaires du fonctionnement psychique : « ces traumatismes
sont inhérents à l’organisation de la psyché car ils ne contreviennent pas
aux possibilités d’un fonctionnement psychique sous l’égide du principe de
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plaisir/principe de déplaisir ; ils sont le plus souvent secondaires à une perte
objectale, mais aussi une perte narcissique, dont le deuil ou le dépasse-
ment n’ont pu être possibles, ou être faits, du temps de l’infantile ».
En ce sens, lorsque Brette (1988) aborde « le temps de l’originaire »
qu’elle nomme « l’avant-coup du traumatisme », elle interroge les aspects
du premier développement du bébé et de sa relation avec l’entourage, qui
seraient susceptibles d’avoir un impact traumatique sur son devenir. Elle
évoque la « censure de l’amante 3 » comme premier traumatisme, tout en
témoignant de son importance pour permettre la « dé-fusion » de l’enfant
à l’égard de la mère. C’est cette séparation induite par ce premier trauma-
tisme qui permet ultérieurement l’organisation des trois fantasmes origi-
naires. Elle rappelle alors l’action organisatrice de certains traumatismes.
Elle évoque également, pour le temps infantile, la découverte de la diffé-
rence des sexes. Selon Freud (cité dans ibid.), cette découverte sera pour
l’enfant « le plus fort traumatisme de sa jeune existence », mais également
le plus indispensable pour l’organisation de ses instances, notamment par
la formation du Surmoi protecteur. C’est en effet par ce traumatisme et
l’angoisse de la menace de castration que l’enfant va pouvoir accéder à la
période de la latence et bénéficier de ses acquisitions.

cOnclusIOn et Ouverture
Comme le disent Ciccone et Ferrant (2012), il faut « considérer des
variations de gradients du traumatisme sur une ligne qui va des situations
les plus ordinaires de rencontre avec la réalité, avec le monde, nécessaires
au développement psychique de tout sujet, jusqu’aux situations les plus
toxiques, désorganisatrices, antagonistes avec toute croissance mentale »
(p. 38).
Dans le domaine périnatal, entre comédie et tragédie, les mille et un
scénarios potentiellement traumatogènes pour l’enfant, la mère, le père,

3. En référence aux travaux de Michel Fain (1970), cité par Brette, 1988.
La virtualité traumatique en périnatalité : un point de vue psychanalytique 53

le couple, la famille, mais aussi pour les soignants de périnatalité, expri-


ment avec force le paradoxe de notre condition : notre fécondité créatrice
n’a d’égale que notre vulnérabilité. Comme le dit Gustin (2015), l’anti-
nomie naître/mourir dans ce domaine est un véritable « sandwich méta–
physique » où, dans une vertigineuse proximité, la naissance est à la fois
jaillissement de vie et menace de mort.
En dépit des améliorations obstétricales de ces dernières années, la
potentialité sismique de l’accouchement n’a pas pris une ride. Bon nombre
d’études ont porté sur le traumatisme de la naissance du côté du nour-
risson (Freud, 1909, 1916-1917, 1926 ; Rank, 1924 ; Winnicott, 1949, 1988) et
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de la parturiente (Bydlowski, 1998 ; André et coll., 2010). Néanmoins, pour
reprendre l’expression de J. André (ibid.), il y a fréquemment la « présence
de deux absents » : celle des pères et celle des soignants. Or, nous savons
combien la place des pères est tout aussi déterminante pour l’étude du
trauma dans le domaine périnatal car ils peuvent, eux aussi, vivre divers
traumatismes. Les soignants, quant à eux, sont confrontés quotidiennement
à de multiples situations à haut risque traumatique, qui les force à mettre en
place des défenses pour parvenir à poursuivre leurs soins sans être effractés
par des émotions désorganisatrices. Ainsi, leurs vécus doivent être égale-
ment pris en compte. Dans cette perspective, un récent intérêt pousse les
professionnels et les chercheurs à évaluer la place et la valence de la trauma-
tophilie des soignants, notamment dans la relation soignants/soignés dans
des contextes tragiques (Missonnier, 2010).
Chaque situation clinique, potentiellement traumatique, représente
une « unité de temps, de lieu et d’action » au sein de laquelle il est impor-
tant de ne pas cliver les vécus subjectifs de chaque protagoniste et de ne
pas dénier l’intersubjectivité en présence (ibid.). C’est par une approche
groupale, intersubjective, que l’on peut mettre en avant le rôle capital des
différents acteurs dont la liaison des partitions du bébé, des parents et des
professionnels permet de bénéficier d’un relief acoustique indispensable.
Dans la musique relationnelle intersubjective après la naissance, le naître
humain, le (re)devenir parent et l’être soignant sont en constante et inévi-
table interaction rythmique. Cette polyphonie n’est pas le monopole du
seul cadre spatio-temporel postnatal : elle caractérise bien plus largement
le continuum périnatal autour de l’embryon/fœtus liquidien et du nour-
risson aérien. Cet espace-temps est celui de l’épigénèse intersubjective
parents-embryon/fœtus/bébé, qui représente le « premier chapitre » de
la biographie vraie de la personne humaine (Missonnier, 2009). Dans cet
écheveau humain du périnatal, la clinique du traumatisme démontre
aisément qu’il est impossible d’entendre et, a fortiori, de relever le défi
d’une attention clinique sur l’un de ces acteurs, sans aborder le tissu social
humain des relations verticales et horizontales complexes, et, plus encore,
54 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

des alliances préconscientes et inconscientes qu’il entretient avec les autres.


Pour accéder à une écoute fine du relief de la spirale interrelationnelle de
ce périnatal, il est donc nécessaire d’envisager une audition qui interroge
simultanément les résonances individuelles, familiales, et plus largement
groupales (Kaës, 1976) et collectives du corps social (Dumouchel, 1995).

bIblIOgraPhIe
abraham, n. ; tOrOK, m. 1975. « “L’objet perdu-moi”. Notation sur l’identifi-
cation endocryptique », dans L’écorce et le noyau, Paris, Flammarion, 1987,
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p. 295-317.
alvarez, l. ; cayOl, v. 2015. Psychologie et psychiatrie de la grossesse, de la femme à
la mère, Paris, Odile Jacob.
andré, J. et coll. 2010. Maternité traumatique, Paris, Puf.
barrOIs, C. 1998. Les névroses traumatiques, Paris, Dunod.
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Leslie Sulimovic
Florence Gressier

de la nOtIOn de rIsque à celle de


vulnérabIlIté dans l’état de stress
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POst-traumatIque du POst-Partum :
questIOnnements à PartIr d’une revue
de la lIttérature

« Quand Ilithyie qui préside à l’enfantement doulou-


reux eut foulé le sol de Délos, Léto fut à l’instant
saisie par l’enfantement et eut le désir d’enfanter. »
Homère, Iliade

La naissance est devenue au fil des siècles un acte médicalisé.


Traditionnellement, les femmes accouchaient au domicile à l’aide
d’une matrone et des femmes de la famille. L’accouchement restait un
acte dangereux, avec un taux de mortalité pouvant atteindre 1 % à 2 %
(Cesbron et Knibiehler, 2004) avant le xvIIe siècle, où les femmes nobles
ont été les premières à pouvoir recourir à des chirurgiens accoucheurs. La
véritable révolution concernant les accouchements eut lieu à partir de la
possibilité, au xIxe siècle, d’accoucher à l’hôpital, grâce à des conditions
d’hygiène améliorées. Ce sont ensuite les progrès médicaux permettant

Leslie Sulimovic, pédopsychiatre, département de psychiatrie de l’adolescent et de l’adulte


jeune, Institut mutualiste Montsouris, Paris.
Florence Gressier, md, PhD, hdr, responsable de la psychiatrie périnatale à l’hôpital de
Bicêtre, cesp, inserm umr1178, service de psychiatrie, hôpitaux universitaires Paris Saclay,
Le Kremlin-Bicêtre.
58 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

de mieux prendre en charge la douleur qui ont substantiellement modifié


le rapport à l’enfantement.
Les conditions de l’accouchement ayant notablement évolué, l’ac-
couchement traumatique ne se résume plus aujourd’hui aux situations
dramatiques des enfants mort-nés et des femmes mortes en couches.
Aujourd’hui, les progrès techniques et médicaux ont certes permis d’éviter
les complications et de diminuer la morbidité, mais les questions relatives
aux représentations psychiques maternelles de l’accouchement gardent
toute leur pertinence.
Quels sont les nouveaux facteurs de risque de l’état de stress post
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traumatique (esPt) du post-partum (PP) ?
La définition de l’Oms du facteur de risque est claire : elle impose
de réfléchir à l’individu en tant que sujet avec ses individualités propres.
Le facteur de risque est défini en tant qu’attribut, caractéristique ou expo-
sition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou un
traumatisme. Les études épidémiologiques évaluant les facteurs de risque
permettent une meilleure connaissance et une meilleure évaluation, indui-
sant une meilleure prévention des troubles.
À partir de la définition du facteur de risque par l’Oms, nous avons
souhaité confronter les données d’une revue de la littérature des facteurs
de risque de l’esPt du PP, avec une réflexion psychopathologique sur les
conditions de survenue de ce trouble.

esPt et PérInatalIté : quelques dOnnées


éPIdémIOlOgIques chIFFrées

L’accouchement est décrit comme un événement traumatisant par 20


à 50 % des femmes (Susan et coll., 2009).
Environ 43 % des femmes rempliraient les conditions requises pour le
critère A du dsm (aPa et coll., 2015) (cf. tableau 1) en ce qui concerne l’éva-
luation de l’accouchement comme un événement traumatisant (Alcorn et
coll., 2010). La prévalence de l’esPt après la naissance serait, suivant les
études, de 1 % à 30 % (Andersen et coll., 2012).
De la notion de risque à celle de vulnérabilité dans l’état de stress post-traumatique… 59

Tableau 1 : Critères diagnostiques dsm-5 pour le « trouble stress post-traumatique ».

Critère A :
Avoir été confronté à la mort ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des
violences sexuelles d’une ou plusieurs façons suivantes :
1. En étant directement exposé à un ou plusieurs événements traumatisants ;
2. En étant témoin direct d’un ou plusieurs événements traumatisants ;
3. En apprenant qu’un ou plusieurs événements traumatisants sont arrivés à un
membre de sa famille proche ou un ami proche. Dans les cas de la mort ou de la
menace de mort d’un membre de la famille ou d’un ami, l’événement doit avoir
été violent ou accidentel ;
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4. En étant exposé de manière répétée ou extrême à des détails horribles d’un évé-
nement traumatisant (par exemple, premiers intervenants ramassant des restes
humains, agents de police qui entendent de manière répétée des détails concer-
nant des violences sexuelles faites à des enfants).
Critère B :
Présence d’un ou plusieurs symptômes d’intrusion suivants associés à un ou
plusieurs événements traumatisants, qui sont apparus après que le ou les événe-
ments traumatisants se sont produits :
1. Souvenirs répétitifs, involontaires et envahissants du ou des événements
traumatisants.
2. Rêves récurrents dont le contenu ou les émotions, ou les deux, sont liés à l’événe-
ment et qui provoquent un sentiment de détresse.
3. Réactions dissociatives (par exemple, rappels d’images, flash-back) au cours
desquelles la personne se sent ou agit comme si l’événement traumatisant se
reproduisait. (Ces réactions peuvent survenir à différents niveaux, la réaction la
plus intense étant la perte de conscience de l’environnement actuel). nb : chez les
enfants de plus de 6 ans on peut observer des reconstructions spécifiques du traumatisme 
au cours de jeux ;
4. Sentiment intense ou prolongé de détresse psychique lors de l’exposition à des
indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement
traumatisant.
Réactions physiologiques marquées lors de l’exposition à des indices internes
ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du ou des événements
traumatisants.
Critère C :
Évitement persistant des stimuli associés à un ou plusieurs événements trauma-
tiques, ayant débuté après que celui-ci ou ceux-ci se sont produits, comme l’indique
au moins un des symptômes suivants :
1. Évitement ou tentative d’évitement des souvenirs, pensées ou sentiments relatifs
à l’événement traumatisant ou qui y sont étroitement associés, et qui provoquent
un sentiment de détresse ;
2. Évitement ou tentative d’évitement des rappels externes (personnes, endroits,
conversations, activités, objets, situations) qui ramènent à l’esprit des souvenirs,
pensées ou sentiments pénibles relatifs à l’événement traumatisant ou qui y sont
étroitement associés, et qui provoquent un sentiment de détresse.
60 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Critère D :
Altérations des cognitions et de l’humeur associées à un ou plusieurs événements
traumatiques, qui ont commencé ou ont empiré après la survenue du ou des événe-
ments traumatiques, comme l’indiquent au moins deux des symptômes suivants :
1. Incapacité de se souvenir d’éléments importants du ou des événements trauma-
tiques (typiquement en raison d’une amnésie dissociative et non pas à cause
d’autres facteurs comme un traumatisme crânien, ou la consommation d’alcool
ou de drogues) ;
2. Croyances ou attentes négatives, persistantes et exagérées à propos de soi-même,
d’autrui ou du monde (par exemple, « Je suis une mauvaise personne », « On ne
peut faire confiance à personne », « Le monde entier est dangereux », « Tout mon
système nerveux est détruit de façon permanente » ;
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3. Idées déformées persistantes concernant la cause ou les conséquences de l’évé-
nement traumatisant qui poussent la personne à se blâmer ou à blâmer autrui ;
4. État émotionnel négatif persistant (par exemple, peur, horreur, colère, culpabilité,
ou honte) ;
5. Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la
participation à ces mêmes activités ;
6. Sentiments de détachement ou de devenir étranger par rapport aux autres ;
7. Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (par exemple, incapa-
cité d’éprouver des sentiments de bonheur, de satisfaction ou d’affection).
Critère E :
Profondes modifications de l’état d’éveil et de la réactivité associées à un ou
plusieurs événements traumatiques, qui ont commencé ou ont empiré après que
l’événement traumatisant s’est produit, comme l’indiquent au moins deux des
symptômes suivants :
1. Irritabilité et accès de colère (avec peu ou pas de provocation) qui s’expriment
typiquement sous forme d’agression verbale ou physique envers des personnes
ou des objets ;
2. Comportement irréfléchi ou autodestructeur ;
3. Hypervigilance ;
4. Réaction de sursaut exagérée ;
5. Problèmes de concentration ;
6. Troubles du sommeil (par exemple, difficulté à s’endormir ou sommeil inter-
rompu ou agité).
Critère F :
La perturbation (les symptômes décrits aux critères B, C, D et E) dure plus d’un mois.
Critère G :
La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une incapa-
cité importante dans les dimensions sociale, professionnelle, ou toute autre dimen-
sion importante du fonctionnement.
Critère H :
La perturbation n’est pas attribuable aux effets physiologiques d’une substance (par
exemple, médicament ou alcool) ou à une autre affection.

De plus, des symptômes d’esPt, sans remplir les critères complets


pour l’esPt, seraient présentés par 22 % à 40 % des femmes (Ayers et coll.,
2008).
De la notion de risque à celle de vulnérabilité dans l’état de stress post-traumatique… 61

Une grande partie des études menées sur l’esPt pendant la période
post-partum se concentre sur le traumatisme qui est spécifiquement attri-
buable aux expériences d’accouchement.

Facteurs de rIsque de l’esPt du PP


Nous avons effectué une recherche sur le moteur de recherche d’ar-
ticles scientifiques PubMed en utilisant les mots-clés « risk factors » et
« post-traumatic stress disorder » afin de répertorier les articles pertinents
en lien avec notre sujet. Les articles provenaient de différents pays ayant
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des cultures différentes, témoignant du fait que l’esPt du PP est un trouble
qui, même s’il pourrait avoir des manifestations différentes, peut être
retrouvé quelle que soit la culture.
Par souci de lisibilité et de clarté, nous avons choisi de présenter l’en-
semble des facteurs de risque que nous avons retrouvés dans un tableau
(cf. tableau 2) afin de laisser libre association et réflexion au lecteur, puis
de nous interroger plus spécifiquement sur certains d’entre eux, dans une
tentative de compréhension des mécanismes psychopathologiques sous-
tendant la notion de traumatisme dans l’esPt du PP.
Tableau 2 : Facteurs de risque de l’esPt du PP.

Anténataux Périnataux Postnataux


Socio-démographiques : Grossesse : Lié au nouveau-né :
– Âge maternel – Grossesse non – Prématurité
– Absence de couverture programmée – Complications liées au
sociale – Intervalle de temps entre bébé (poids inférieur à
la grossesse actuelle et 1 500 g, hospitalisation
la précédente inférieur en réanimation)
à 2 ans
– Nombre de consultations
prénatales inférieur à 8
– Complications durant la
grossesse
Antécédents Mode d’accouchement : Soutien social :
psychiatriques – Travail supérieur à – Faible soutien dans le
– atcd dépression 3 heures PP (aggravé par un âge
– atcd anxiété – Mauvaise prise en maternel plus élevé)
– Attachement évitant ou charge de l’analgésie – Insatisfaction dans le
non sécure – Césarienne, césarienne support du partenaire
– atcd traumatiques (abus non programmée
sexuels ou esPt) – Instrumental
– Extraction manuelle du
placenta
– Complications
maternelles
62 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Antécédents obstétricaux : Vécu maternel Vécu subjectif


– Fausse couche spontanée de l’accouchement : des parents :
– Mort néonatale – Souhait de la mère sur le – Expérience de l’accou-
– atcd de grossesse mode d’accouchement chement plus négative
ou d’accouchement – Expérience de disso- qu’attendue
traumatiques ciation psychique ou – Déception dans les
– atcd esPt du PP corporelle, sensation de attentes des parents
mort
– Peur de l’accouchement,
douleur ressentie
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Soutien social : Soutien médical :
– Absence ou faible – Pas de consultation PP en
soutien pendant santé mentale
l’accouchement
Lié à l’allaitement :
– Allaitement moins long-
temps que désiré
– Allaitement non
immédiat
– Pas d’allaitement
exclusif à un mois

réFlexIOns sur les dIFFérents tyPes de Facteurs de rIsque (Fdr)


L’esPt du PP a été décrit par M. Bydlowski (1978) en tant que névrose
traumatique postobstétricale. Nous ne pourrons pas ici revenir en détail sur
l’histoire nosographique de la névrose traumatique ; rappelons que c’est
principalement à partir de la guerre de 1914-1918 que des quantités de
travaux s’y sont intéressés, allant jusqu’à la qualifier de « névrose d’ef-
froi » ou « névrose de guerre », ce qui a certainement contribué à un flou
quant à sa compréhension étiologique. En effet, s’il est indéniable que la
guerre engendre des traumatismes mécaniques sans équivoque quant
à leur réalité, ils viennent cependant s’associer au stress psychique du
traumatisme : et c’est là que se constitue l’esPt.
Partant de ces réflexions, il pourrait y avoir deux niveaux de classe-
ment des Fdr de l’esPt du PP : ceux liés à la commotion externe et ceux
qui viendraient s’associer au stress psychique du traumatisme dans une
réalité plus interne.
D’ailleurs, dans l’étude de Grekin et O’Hara (2014), deux popula-
tions sont à distinguer en ce qui concerne l’esPt du PP. Les populations
« à risque » incluent les antécédents psychiatriques maternels, l’histoire
traumatique et les facteurs périnataux indésirables tels que la peur de l’ac-
couchement, la naissance prématurée et la pré-éclampsie. La survenue de
De la notion de risque à celle de vulnérabilité dans l’état de stress post-traumatique… 63

l’esPt serait en moyenne de 3 % en population générale et de 16 % pour


les populations à risque.
D’autres études proposent de distinguer deux groupes concernant
le traumatisme (Ayers et coll., 2008). Le premier groupe comprend les
femmes qui identifient l’accouchement comme traumatique et qui déve-
loppent par la suite des symptômes d’esPt en raison de cette expérience.
Au sein de ce groupe, les femmes ont souvent eu des interventions inat-
tendues pendant le travail et l’accouchement, comme des césariennes
en urgence ou des accouchements avec extraction instrumentale. Dans
d’autres cas, les femmes ont pu ressentir une perte de contrôle, ont estimé
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qu’elles n’avaient pas été pleinement informées du processus d’accou-
chement, avaient éprouvé une douleur extrême ou avaient vécu ensuite
l’accouchement comme traumatisant. Le second groupe se compose de
femmes en période postnatale qui identifient comme événements trauma-
tiques des événements antérieurs qui ne sont pas liés à la période péri-
natale (abus sexuel, viol ou agression physique, par exemple). Parmi ces
femmes, il est probable que les symptômes de l’esPt aient été présents
avant l’accouchement, aient simplement continué dans la période post-
partum, ou que l’accouchement ait déclenché à nouveau les symptômes.
Nous avons ainsi choisi, pour la suite de notre article, de présenter les
Fdr retrouvés en deux catégories : ceux liés à une commotion externe puis
ceux liés à un vécu plus interne de la parturiente.

fdr liés à une commotion dans une réalité externe

La morbidité maternelle au cours de l’accouchement en général a été


retrouvée comme un facteur de risque, morbidité que d’autres études ont
déclinée en la précisant par une durée du travail supérieure à trois heures
(Modarres, Afrasiabi, Rahnama, Montazeri, 2012), une mauvaise prise en
charge de l’analgésie (Stramrood et coll., 2011), un accouchement instru-
mental (Adewuya, Ologun, Ibigbami, 2006), une césarienne, et notamment
une césarienne non programmée (ibid. ; Ayers et coll., 2014 ; Modarres
et coll., 2012 ; Stramrood et coll., 2011), une extraction manuelle du
placenta (Adewuya et coll., 2006), des complications durant la délivrance
(Stramrood et coll., 2011). Ces complications étaient retrouvées d’autant
plus associées à l’esPt que l’âge maternel était jeune, indicatif du fait que
la fréquence et la gravité des complications périnatales sont augmentées
chez les adolescentes (13-19 ans) (Fraser, Brockert, Ward, 1995). À noter
qu’un accouchement à domicile n’a pas été associé à l’esPt (Stramrood et
coll., 2011).
Par ailleurs, l’état de santé du nouveau-né a été identifié comme un
Fdr par différentes études : prématurité (Misund et coll., 2013 ; Modarres
64 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

et coll., 2012), poids du bébé inférieur à 1500 grammes à la naissance et


une hospitalisation en réanimation (Feeley et coll., 2011) ou une hémor-
ragie intra-ventriculaire (Misund et coll., 2013).
En anténatal lié à la grossesse, ont été retrouvés un nombre de consul-
tations prénatales inférieur à 8 (Modarres et coll., 2012), une grossesse non
programmée (Beck, Gable, Sakala, Declercq, 2011 ; Polachek, Harari, Baum,
Strous, 2012) et un intervalle entre la grossesse actuelle et l’antérieure
inférieur à deux ans (Modarres et coll., 2012) ainsi que des complications
pendant la grossesse telles qu’une hyperémèse, une hospitalisation ou une
pré-éclampsie (Hoedjes et coll., 2011 ; Misund et coll., 2013 ; Stramrood et
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coll., 2011).

fdr liés à la réalité interne de la patiente

Certains Fdr retrouvés, même s’ils sont objectifs, nous semblaient


révélateurs d’une certaine forme de réalité interne, puisque à l’interface
ou peut-être dans un espace plus transitionnel.
C’est le cas par exemple, en postnatal, de l’allaitement immédiat et de
l’allaitement exclusif à un mois qui étaient retrouvés comme des facteurs
protecteurs, révélant l’importance de la création d’un lien privilégié mère-
bébé dans les premiers temps de vie (Beck et coll., 2011 ; Polachek et coll.,
2012).
Dans les éléments biographiques, un jeune âge maternel (Misund et
coll., 2013), un faible niveau d’éducation (Modarres et coll., 2012) et une
absence de couverture sociale (Beck et coll., 2011) sont autant des Fdr que
des antécédents de dépression (Haagen et coll., 2015), d’anxiété (ibid. ;
Verreault et coll., 2012), d’esPt et des types d’attachement évitant ou non
sécure (Iles, Slade, Spiby, 2011). La question de ce qui fait traumatisme
dans l’esPt du PP a été soulevée en recherchant si des antécédents trauma-
tiques étaient aussi des Fdr. Ont été retrouvés les abus sexuels (Verreault
et coll., 2012), ainsi qu’une grossesse et/ou un accouchement antérieur
considéré comme traumatique et le développement d’un esPt en PP.
Par ailleurs, le vécu de l’accouchement a été retrouvé comme un élément
primordial, étayant l’idée que certains Fdr sont subjectifs, et liés à l’histoire
personnelle de la patiente et qu’un événement devient traumatique sur
un terrain psychique prédisposé. Ainsi, le souhait de la mère concernant
le mode d’accouchement serait primordial, et, a fortiori lorsque la mère
souhaitait accoucher par césarienne et qu’elle ne l’avait pas eue, le risque
d’esPt était plus élevé (Garthus-Niegel et coll., 2014). Ce Fdr étayerait à la
fois l’idée que le souhait de la mère est primordial et devrait être respecté
autant que faire se peut, mais aussi que la césarienne, retrouvée comme
Fdr lorsqu’il est recherché de façon isolée, ne le serait pas chez certaines
De la notion de risque à celle de vulnérabilité dans l’état de stress post-traumatique… 65

patientes qui préféreraient accoucher de cette façon. Ainsi, l’on pourrait


penser qu’un travail thérapeutique préalable axé sur le corps de la partu-
riente pourrait soulager certaines angoisses corporelles prédisposant à un
vécu traumatique d’un accouchement par voie basse. En effet, une expé-
rience de dissociation psychique ou corporelle (Haagen et coll., 2015), une
sensation de mort (Polachek et coll., 2012) et le sentiment d’impuissance et
de manque d’information (Ford et Ayers, 2011) seraient associés à l’esPt.
À noter que le sentiment de maîtrise pendant l’accouchement diminue-
rait l’apparition d’un esPt lorsque la morbidité maternelle en général est
élevée. L’étude d’Andersen et ses coll. distingue à ce propos les facteurs
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périnataux objectifs et subjectifs, et insiste ainsi sur l’importance du ressenti
de l’accouchement par la jeune femme, incluant les émotions négatives, le
mauvais vécu de l’accouchement, la perte de contrôle, la dissociation et une
grande peur pour l’enfant (Andersen et coll., 2012). Pour eux, les facteurs
les plus fortement corrélés à l’esPt sont le stress pendant la grossesse et les
urgences obstétricales, tandis que d’autres comme la parité, les grossesses
non programmées, la durée du travail et l’épisiotomie seraient des facteurs
moindres.
Par ailleurs, un soutien de mauvaise qualité ou une absence de soutien
pendant l’accouchement ont été retrouvés. Le soutien social dans le PP a
été lui aussi retrouvé, mais modulé par l’âge : un âge plus élevé renforçait
les associations (ibid. ; Tham, Ryding, Christensson, 2010).
Du même ordre, le respect du souhait de la durée de l’allaitement a été
retrouvé comme facteur protecteur (Beck et coll., 2011).
Une déception dans les attentes des parents a été retrouvée comme Fdr
(Lasiuk, Comeau, Newburn-Cook, 2013).

quelques éléments de réFlexIOn : Facteurs de rIsque,


Facteurs PrédIctIFs Ou Facteurs de vulnérabIlIté ?

Les études comportent un biais : ce sont les auteurs des différents


articles qui ont prédéfini le type de facteurs qu’ils voulaient évaluer en
tant que « facteur de risque », en faisant un choix subjectif.
Au-delà d’un certain nombre de Fdr plutôt intuitifs – comme les
traumatismes corporels objectifs (accouchements avec des méthodes plus
invasives comme l’utilisation d’instruments ou les césariennes) ou l’ar-
rivée d’un nouveau-né prématuré ou présentant des complications –, nous
souhaitions attirer l’attention plus particulièrement sur les Fdr repérés
comme étant plus propre au vécu des patientes, renvoyant à la notion de
trauma plutôt qu’à celle de traumatisme (Freud, 1914). En effet, suivant la
définition freudienne, la notion de traumatisme est à distinguer de celle de
trauma : là où le trauma désigne la trace mnésique dans l’histoire du sujet
66 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

d’un événement venu de l’extérieur, le traumatisme, lui, désigne l’effet


psychique, c’est-à-dire la conséquence différée du trauma dans un après-
coup. La gravité de l’un ne présage pas de la ténacité de la trace de l’autre,
et inversement. Ce qui nous interroge dans cette liste exhaustive de Fdr
volontairement choisis par les auteurs, ce sont particulièrement les Fdr
témoignant de la préexistence d’un trauma, trace mnésique avec laquelle
la parturiente se présente bien avant d’entrer dans les box de consultations
prénatales ou dans la salle d’accouchement. Pour exemple, l’importance
du respect du choix du mode d’accouchement, et en particulier lorsque la
patiente préfère un accouchement par césarienne, est identifié comme un
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Fdr d’esPt du PP. Il existerait ainsi différents niveaux de Fdr, hypothèse
qui nous conduirait à parler plutôt de facteurs prédictifs, ou de facteurs
de vulnérabilité.
Dans tous les cas, la diversité des Fdr retrouvés et leurs différents
niveaux de lecture nous amènent à penser qu’il existe différents niveaux de
prévention : si celui du gynécologue-obstétricien se situe dans la mise en
œuvre du bon déroulement de l’accouchement, celui du professionnel en
santé mentale doit pouvoir se situer dans un accompagnement psychique
sur les représentations corporelles, visant ainsi, par le biais d’une meil-
leure appréhension de son corps par la patiente, à diminuer le recours
aux techniques instrumentales du type forceps qui feraient traumatisme
externe.

POur cOnclure
Dans la mythologie grecque, c’est Ilithyie, divinité de l’Enfantement,
tantôt déclinée au singulier tantôt au pluriel, qui est associée à l’accouche-
ment et aux douleurs qui l’accompagnent. Fille de Zeus et d’Héra, elle est
convoquée lors des accouchements et sa place y est indispensable pour
garantir leur bon déroulement. L’idée mythique qu’une instance supé-
rieure accompagne les femmes dans l’accouchement est ancienne.
Pourrait-on permettre aux femmes un accouchement sans douleur et
avec les moyens techniques les plus performants, il y aurait fort à parier
que l’esPt du PP serait encore diagnostiqué. Le travail du professionnel en
santé mentale ne nous semble pas se situer dans une prévention de l’agent
traumatogène, mais dans une prévention de l’effet de celui-ci, c’est-à-dire
dans l’idée d’immiscer du liant dans un corps délié, propice à l’intru-
sion d’un agent traumatogène, qui, là, ferait traumatisme puis trauma.
Contenir au préalable puis élaborer les représentations corporelles de la
parturiente, avec l’idée d’un travail de liaison psychique permettant une
représentation du corps compatible avec l’épreuve d’un accouchement
avant celui-ci, nous semble être une hypothèse de moyen d’action concret
De la notion de risque à celle de vulnérabilité dans l’état de stress post-traumatique… 67

pour les professionnels en santé mentale agissant en amont de l’accouche-


ment, avec un effet préventif dans un moyen voire long terme et pour les
accouchements futurs.
En 1952, l’obstétricien Fernand Lamaze importe à la maternité pari-
sienne des Bluets la « méthode psychoprophylactique » visant à diminuer
les douleurs pendant l’accouchement, en expliquant aux femmes ce qui
se passait dans leur corps et en leur proposant des exercices de relaxation
pour soulager l’utérus. Cette méthode a par la suite été abandonnée car
elle n’aurait pas fonctionné sur toutes les femmes.
Agir à la fois sur les conditions techniques de l’accouchement et sur
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l’accompagnement en anténatal avec un nombre de consultations permet-
tant de proposer une réassurance aux parturientes, et l’évaluation des
représentations maternelles de l’accouchement, y compris de ses propres
représentations corporelles, devrait permettre de diminuer le vécu trau-
matisant de l’accouchement, notamment en diminuant le recours aux
accouchements instrumentaux.
On préfère ainsi une représentation plurielle d’Ilithyie, à l’image de
la pluridisciplinarité des professionnels qui ont à entourer la parturiente :
sans aller dans un clivage médical versus psy, chaque soignant, qu’il agisse
du côté technique de l’accouchement ou de celui de l’accompagnement
psychique, doit pouvoir porter, comme la plurielle Ilithyie, un message
bifide d’enveloppement corporo-psychique de l’accouchante.

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Benoît Bayle 1

clInIque de la survIvance en PérInatalIté


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La notion de survivance s’inscrit en contrepoint des traumatismes
psychiques collectifs, lorsque la personne exposée à la mort appartient à
un groupe de pairs qui se trouve décimé : elle a survécu là où les autres sont
morts. Cette clinique, en lien étroit avec celle du traumatisme psychique
mais pourtant distincte, est bien connue des cliniciens, quoiqu’elle soit
parfois contestée. Elle a été décrite auprès des survivants de la Shoah, et
dans d’autres circonstances de catastrophes collectives ou de guerre, voire
au sein de petites communautés exposées à une mort possible comme dans
le cas de tuberculeux soignés en sanatorium. S’applique-t-elle cependant
à l’être humain dans sa période périnatale ? En effet, dans de nombreuses
circonstances, le nouveau-né, le fœtus, voire l’embryon humain peuvent
occuper une position de survivant : fausses couches spontanées (Fcs) ou
interruptions de grossesse (Ivg, Img) répétées, fécondation in vitro (FIv),
congélation embryonnaire (ce), diagnostic préimplantatoire (dPI), réduc-
tion embryonnaire, perte périnatale d’un jumeau, etc. Embryons à la
sensorialité encore non fonctionnelle et fœtus humains aux capacités d’in-
tégrations perceptives encore largement immatures, peuvent-ils s’inscrire
dans une telle perspective psychopathologique ?
De façon volontiers surprenante, la clinique montre que nous devons
répondre par l’affirmative : la notion de survivance s’applique bien à la
période périnatale. Ces survivances sont alors « diachroniques », et l’en-
fant à naître appartient à une « fratrie » conceptionnelle décimée à travers
la succession des grossesses, cas par exemple des Fcs ou Ivg à répétition ;
ou bien, elles sont dites « synchroniques », lorsque les embryons ou fœtus

Benoît Bayle, praticien hospitalier, psychiatre, responsable du Centre d’évaluation, de


soins et de recherche en santé mentale périnatale (cesrsmp), eps Barthélémy-Durand,
Étampes (91), président de la Société Marcé Francophone 2020-2022.
72 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

appartiennent à un groupe de « pairs » conçus au même moment (FIv, ce,


grossesses gémellaire et multiple, etc.), puis décimé.

la survIvance chez l’adulte rescaPé


Des difficultés psychologiques se rencontrent chez les rescapés de
tragédies de nature parfois très différente. De nombreux auteurs ont insisté
sur la culpabilité qu’éprouve le survivant. Bettelheim, rescapé des camps
de concentration, souligne par exemple la difficulté à survivre après une
telle épreuve. « On se sent obligé de justifier la chance qu’on a eue de faire
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partie des rares rescapés, alors que des millions d’autres […] ont été exter-
minés », explique-t-il. « Une voix, celle de la raison, essaie de répondre à
la question : “Pourquoi ai-je été épargné ?” de cette façon : “C’est unique-
ment une question de chance, de pur hasard. Il est impossible de répondre
autrement.” Tandis que la voix de la conscience réplique : “C’est vrai, mais
si tu as eu la chance de survivre, c’est parce qu’un autre prisonnier est
mort à ta place.” Et derrière cette voix se fait entendre un murmure qui
porte une accusation encore plus grave : “Certains sont morts parce que
tu les as chassés d’un poste de travail plus facile ; d’autres, parce que tu ne
les as pas assez aidés en leur donnant, par exemple, une partie de ta ration,
dont tu aurais très bien pu te passer.” Et il y a toujours cette ultime accu-
sation à laquelle il n’existe pas de réponse acceptable : “Tu te réjouis de ce
que d’autres soient morts, et non pas toi.” Ces sentiments de culpabilité et
cette impression d’être tenu à une obligation particulière sont irrationnels,
mais cela ne les rend pas moins aptes à dominer toute une vie ; le plus
souvent, c’est cette irrationalité même qui les rend si difficiles à affronter »
(Bettelheim, 1979, p. 43-44). Le fait d’être un survivant constitue un
fardeau exceptionnel et extrêmement lourd, comme en témoigne l’écri-
vain Elie Wiesel : « Je vis, donc je suis coupable. Je suis toujours de ce
monde parce qu’un ami, un camarade, un inconnu sont morts à ma place »
(cité dans ibid., p. 369), écrit-il. « Ceux qui n’ont pas vécu l’expérience ne
sauront jamais ; ceux qui l’ont connue ne parleront jamais ; pas vraiment,
pas complètement. […] Le survivant sait. Lui, et personne d’autre. Et il est
ainsi obsédé par la culpabilité et le désespoir » (ibid., p. 124).
En marge de ces observations, certains auteurs ont cependant nié
l’existence d’un sentiment de culpabilité. Bettelheim cite l’ouvrage de
Terrence Des Pres, The Survivors, qu’il dénonce de façon enflammée. Des
Pres y dépeint les survivants « comme des êtres exceptionnels, supérieurs
en raison de leurs expériences dans les camps de concentration » (ibid.,
p. 123). Les survivants embrasseraient la vie sans réserve…
Comment concilier ces visions contradictoires ? En réalité, le véri-
table complexe psychopathologique de la survivance se cristallise autour
Clinique de la survivance en périnatalité 73

de trois dimensions : le sentiment de toute-puissance, la culpabilité et


le besoin d’éprouver la (sur)vie afin de justifier son existence aux yeux
des autres, comme le montre Boris Cyrulnik (1999). À la culpabilité du
survivant s’ajoute « la fierté honteuse du survivant ». Il cite Pierre Janet,
parti à l’assaut, lors d’un épisode de guerre, et restant debout alors que
les autres soldats tombent autour de lui. Il en retire l’impression d’une
condition surnaturelle, le sentiment grisant d’avoir été élu, bien que cette
euphorie reste honteuse, entachée par la culpabilité. Le survivant a honte
du bonheur qu’il éprouve à avoir survécu, alors qu’il se sent coupable de
la mort de ceux qu’il aime. Il sait qu’il a triomphé de la mort et qu’il est un
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héros, mais il ne peut pas le dire car les autres sont morts. Le survivant est
à la fois admiré, car il a côtoyé la mort et s’est montré plus fort qu’elle, mais
il est aussi suspecté : « ce doit être un transgresseur ; il n’a pas respecté la
loi, c’est un lâche, il a pactisé avec l’adversaire ». Le survivant est contraint
au défi, à l’ordalie, à la prise de risque, à la « preuve par l’épreuve », afin
de se prouver à lui-même que son existence n’est pas usurpée.
Ainsi, chez le survivant, le sentiment de culpabilité est imprégné de
mégalomanie. Le survivant est un être hors du commun, presque invulné-
rable, à moins qu’un événement ne vienne révéler la fragilité qu’il garde
enfouie au plus profond de lui-même et rappelle secrètement que la victoire
a été emportée au détriment de la mort des autres. Le survivant n’a pas le
droit à l’échec, car cet échec fournit la preuve qu’il aurait dû mourir. Sa vie
devient alors usurpation : ce sont les autres, et non lui, qui méritaient de
vivre. « Contraint à la victoire pour ressentir la paix, tout échec réveille en
lui un sentiment de néant et de mort méritée » (ibid., p. 55).

survIvance et PérInatalIté
Qu’en est-il en période périnatale ? Les contextes ne manquent pas. Il
existe bien entendu des situations de traumatismes collectifs qui exposent
une femme enceinte ou venant d’accoucher à se trouver en position de
survivante (traumatismes de guerre, catastrophes naturelles, attentats
terroristes, etc.), mais il ne s’agit pas ici d’en discuter… Notre propos
vise à souligner l’existence de telles problématiques du côté de l’enfant
en gestation ou du nouveau-né. Il s’agit d’en affirmer la possibilité chez
un être humain encore immature, parfois dépourvu de sensorialité et de
perception organisée, cas a priori de l’embryon humain.
Par exemple, dans le cadre d’une fécondation externe, dix embryons
sont fécondés in vitro, trois embryons sont transférés in utero et seul
l’un d’entre eux survit. Nous retrouvons ce genre de biographies lors du
diagnostic préimplantatoire ou à l’occasion de la congélation embryon-
naire. Ailleurs, certains enfants sont conçus après une série de fausses
74 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

couches spontanées ou d’interruptions de grossesse, et peuvent se sentir


solidaires de cette fratrie gestationnelle dont ils n’ont pas partagé le sort.
La situation de survivant se rencontre également dans le cas de grossesses
multiples avec « réduction embryonnaire » ou d’interventions médi-
cales au cours desquelles un embryon encourt le risque de périr afin de
permettre la survie de l’autre 1. Ailleurs, un jumeau meurt au cours de
la période prénatale ou à la naissance, etc. Enfin, à côté de l’expérience
collective de survie, se rencontrent d’autres expériences de survie péri-
natales, individuelles cette fois, lorsque par exemple un embryon échappe
à une tentative d’interruption de grossesse.
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Voici deux vignettes cliniques, l’une à propos d’un adulte conçu à
la suite d’une série d’avortements provoqués, l’autre d’un jeune enfant
conçu après FIv et congélation embryonnaire.
Observation clinique n° 1 : Victor, un homme d’une cinquantaine d’années,
révèle dès le premier entretien sa position d’enfant conçu après une série
d’avortements provoqués : « Ma mère a réussi à faire passer les autres mais
pas moi. » Et ce patient d’exprimer dans de multiples registres son senti-
ment permanent d’être condamné à survivre. Il ne supporte pas de survivre
à ses deux frères, tous les deux disparus. Il raconte également qu’il a la
peau dure, puisqu’il a fait huit états de mal asthmatique ayant nécessité
des séjours prolongés en réanimation, mais qu’il n’a jamais été satisfait de
vivre. Éprouvant douloureusement sa survie, il raconte cependant qu’il s’est
toujours considéré comme « quelqu’un d’à part », d’exceptionnel, au-dessus
des autres. Il fait également des calculs à partir des âges de ses frères, selon
lesquels il vivra très vieux, « jusque 96 ans », malgré sa maladie, comme s’il
était capable d’être immortel. Sa demande insistante de psychothérapie attire
l’attention : il voudrait trouver un sens à sa vie, afin de vivre plutôt que de
survivre (Bayle, 2000).
Observation clinique n° 2 : Damien, 2 ans et demi, est amené à la consulta-
tion par ses parents qui se disent démunis et épuisés. Leur enfant fait colère
sur colère, il se roule par terre, refuse toute contrariété et ne supporte aucune
frustration. C’est un « enfant impossible ». « On est déçu ! C’était un aboutis-
sement d’avoir cet enfant. Qu’est-ce qu’on a raté ? » Damien était un enfant
« très désiré, très attendu ». Il est né par fiv après dix ans de prélèvements
et d’attente. Plusieurs fausses couches ont précédé sa venue. Damien a été
« congelé deux mois ». Quatre embryons ont été transférés in utero, un seul
s’est développé. La mère ajoute : « Il a survécu, il a été le plus fort, subir tout
ça et vivre… après de telles épreuves, ce fut un miracle, un vrai miracle ! »
Elle parle d’« enfant inespéré ». « Maintenant, on se dit : “on a forcé la nature,
on le paie ?” »

1. Cas du syndrome transfuseur-transfusé, étudié par Staracci dans un autre chapitre de


ce livre.
Clinique de la survivance en périnatalité 75

Dans les jeux, le papa évite à son fils « de perdre » pour ne pas « déclencher
de crises ». Damien exprime quant à lui sa toute-puissance : « Je suis le
premier, le plus fort […] je peux tout faire, je pense que je sais tout. » En quit-
tant la salle d’entretien, il court à toute vitesse dans le long couloir qui mène
à la sortie et heurte violemment la porte, en pleine face et sur le devant du
corps. Il en est tout étourdi, comme incrédule, comme s’il pouvait faire tomber
la porte ou la traverser. Les difficultés d’endormissement persistent sous la
forme de rituels interminables. Cependant, alors que Damien approche de
ses 4 ans, le papa raconte avec beaucoup de satisfaction : « Je suis parvenu
à l’apaiser, il s’est endormi tranquillement […] auparavant je lui ai raconté qu’il
existait plusieurs petits anges au ciel qui veillaient sur lui et allaient l’aider à
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s’endormir… ça a marché… j’en suis encore tout surpris » (Bayle, 2005).
Comment penser cette survivance périnatale ? Comment l’expli-
quer ? Un fossé sépare en effet l’expérience de l’embryon et du fœtus
humain et celle d’un enfant ou d’un adulte. Ces derniers ont des percep-
tions sensorielles organisées, une pensée, des représentations mentales
et des émotions dont l’embryon humain est dépourvu. Ainsi, l’adulte
ou l’enfant pris en plein tremblement de terre ou tsunami, l’être humain
subissant l’expérience concentrationnaire, se trouvent confrontés à des
expériences sensorielles, émotionnelles et intellectuelles raisonnablement
inaccessibles au monde de l’embryon et du fœtus humain. De son côté,
l’embryon conçu en même temps qu’une dizaine d’autres embryons,
transféré avec deux autres embryons gagnant avec lui l’utérus maternel
dans un fin cathéter (quatre autres ont été mis à la poubelle car ils n’étaient
pas assez beaux ; trois autres encore ont été placés au congélateur), n’a a
priori aucune conscience de ce qui lui arrive, et n’a de cette expérience ni
perception sensorielle propre, ni représentation mentale, ni émotion : il
vit cela en tant qu’embryon humain sans avoir conscience de ce qu’il vit.
Cette histoire est la sienne, mais il ne la connaît pas, il n’en possède pas le
sens, il ne la perçoit pas et ne l’éprouve pas. Nous en faisons l’hypothèse
pour l’embryon précoce ; il en va autrement pour le fœtus en fin de gros-
sesse (Granier-Deferre, Bayle, 2017 2).
La constitution du sentiment de survivance passe ainsi par un
processus de transmission psychique qui prend en compte les inter-
actions comportementales, affectives et fantasmatiques entre les parents
et l’enfant. Le nourrissage, les soins physiques, l’affection, le portage, etc.,

2. Dans le cas du fœtus ou du nouveau-né, certaines perceptions s’avèrent probablement


traumatisantes. Je l’ai déjà signalé dans le cadre d’une grossesse gémellaire, lorsque l’un
des jumeaux meurt in utero en fin de grossesse ou à la naissance (Bayle, Asfaux, 2013).
Une relation physique avec un être vivant, amenant des perceptions sensorielles multiples,
a existé au cours de la gestation et s’interrompt brutalement. Il y a tout lieu de penser que
l’enfant survivant s’en trouve marqué.
76 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

sont autant d’expériences marquantes pour l’enfant. Mais cette relation


psychoaffective se construit dès la grossesse, non seulement sur la base
de l’histoire personnelle de la mère et du père, de leur psychologie, mais
aussi sur ce qu’est et représente déjà l’être humain conçu : celui-ci incarne
déjà une histoire qui lui est personnelle et une identité psycho-socio-cultu-
relle qui lui est propre (Bayle, 2005).
Dès la grossesse, et cela restera vrai après la naissance, la mère, les
parents, l’entourage familial, entrent en relation avec l’être humain conçu,
avec toutes sortes de scénarios en tête, dont la trame s’élabore aussi en
prenant en compte des éléments de réalité : ici et là, un sentiment de gran-
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deur, la culpabilité, une angoisse, le sentiment d’avoir vécu des choses
exceptionnelles ou d’avoir transgressé l’ordre naturel, l’omniprésence
obsédante des embryons morts, etc., s’enracinent dans l’histoire de survie
prénatale, s’emparent des pensées des parents et entourent l’enfant d’au-
tant de fantasmes, qui marquent la relation parents-enfant et peuvent
s’incarner au gré des interactions précoces. Plus tard, ces réalités psycho-
logiques seront perceptibles dans l’éducation. Tels parents, comme ceux
de Damien, ne parviennent pas à poser à leur enfant des limites éducatives
convenables, parce que, dans leur tête, sans même s’en rendre compte
consciemment, ils pensent que leur enfant a été le plus fort, parce qu’il
a survécu à tant d’épreuves (et elles sont nombreuses : la fécondation in
vitro, la congélation embryonnaire, le transfert in utero qui a fait périr tant
d’autres frères et sœurs de conception, etc.). Un tel enfant tient du miracle,
c’est un enfant inespéré, c’est un enfant doté de pouvoirs exceptionnels
auquel il est impossible de refuser quoi que ce soit.
Ces fantasmes sont interprétés librement par les parents, en fonction
de ce qu’ils sont, de leur propre histoire personnelle, de leurs attentes et
de leurs espoirs, de leurs craintes et de leurs angoisses. Tout est possible,
et dans toutes les directions ! Nous pouvons imaginer que, chez un couple
parental, l’investissement mégalomaniaque de l’enfant survivant conduit
à l’absence de limites éducatives fiables et sécurisantes, et que chez un
autre, à l’opposé, ce même sentiment de grandeur s’accompagne d’atti-
tudes relationnelles rigides, car il faut apporter une éducation exemplaire
(donc rigoureuse et contraignante) à cet être exceptionnel. Pourtant, ces
attitudes différentes reposent sur la même trame narrative : l’être humain
conçu a échappé à la mort qu’ont connue ses pairs, donc c’est un être à
part, exceptionnel… Ces scénarios pourront aussi se construire parallè-
lement sur des trames imaginaires imprégnées d’éléments de culpabilité,
par exemple pour la mère de Damien : « On a forcé la nature, on le paie… »
Des éléments de nostalgie peuvent s’immiscer dans la relation avec l’en-
fant, l’embryon ou le fœtus survivant : quel enfant aurais-je aujourd’hui si
un autre avait survécu ? Etc.
Clinique de la survivance en périnatalité 77

En réalité, ce qui fait le propre de la survivance, ce n’est peut-être pas,


comme on le croit spontanément, tout ce cortège de sensations, de percep-
tions, de cognitions et d’émotions, en général terribles et traumatisantes,
en rapport avec l’expérience de survie propre aux catastrophes naturelles,
aux accidents, aux génocides, etc. Tout ce vécu dramatique compte en
tant que traumatisme psychique confrontant au réel de la mort ; mais le
sentiment de survivance s’enracine dans une expérience différente, qui
intéresse l’être lui-même. D’ailleurs, le sentiment de survivance peut
concerner un rescapé qui a précisément échappé aux scènes violentes (tels
certains rescapés de la Shoah s’étant enfuis avant les drames). « Pourquoi
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suis-je en vie, alors que les autres sont morts ? Ne leur aurais-je point volé
leur propre vie en ne mourant pas à leur place ? Est-ce que je le mérite ?
Est-ce qu’il y a une raison particulière à cela ? Ai-je une mission à accom-
plir, compte tenu de ce destin particulier ? »
Ces questionnements sur le sens de l’être et sur le sens de la vie,
l’embryon ou le fœtus devenus grands peuvent se les poser… L’embryon
n’est pas a priori en capacité d’élaborer un tel questionnement à partir de
l’expérience de survie qui est la sienne au moment où il vit sa vie d’em-
bryon. L’embryon n’a, selon notre hypothèse, aucune conscience propre
de ces événements. En revanche, aussitôt comme des années plus tard, ces
événements sont susceptibles de produire des effets psychiques propres,
tout d’abord sur les parents, puis sur l’embryon devenu nourrisson (via
les interactions précoces), enfant, adolescent ou adulte. Une telle expé-
rience sera alors susceptible d’interroger le survivant sur le sens de sa vie,
sur la raison de son existence et sur sa place au sein du monde, pourvu
qu’il soit capable à présent de penser, de ressentir ou d’éprouver. Cette
biographie pourra faire violence au sujet qui l’a vécue : songeons à l’en-
fant, à l’adolescent ou à l’adulte qui apprend un jour que sa mère avait
tenté d’avorter de lui, parfois par des méthodes reconnues comme étant
d’une efficacité quasi absolue (interruption de grossesse par aspiration ou
par ru486, par exemple). Cette révélation pourra alors réveiller jusqu’aux
marques les plus enfouies de ce drame.
La survivance périconceptionnelle et la survivance prénatale
rejoignent ainsi toutes les autres formes de survivance, car le questionne-
ment sur l’être qui en résulte est exactement le même, pourvu que le sujet
sache, avec précision ou confusément, qu’il a échappé à la mort.
Nous retrouvons d’ailleurs des différences de nature entre diverses
sortes d’expérience de survie. En effet, une personne confrontée à un trem-
blement de terre meurtrier et celle survivant à un attentat terroriste ne sont
pas confrontées aux mêmes épreuves. Dans un cas, l’être humain subit un
malheur qui reste un aléa de la nature. Outre la question du sens de la vie
propre à l’expérience de survie (pourquoi suis-je en vie ? etc.), le sujet est
78 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

conduit à s’interroger sur le sens du monde, du cosmos, de la nature, du


hasard ou du non-hasard qui guide celle-ci. Dans le second cas, le ques-
tionnement mental est centré sur la nature de l’être humain, plutôt que sur
celle du cosmos. La personne a éprouvé la cruauté humaine, elle est saisie
par la question du mal absolu : pourquoi des hommes peuvent-ils faire
subir une telle cruauté à d’autres hommes ? Comment est-ce possible ?
Qui permet une telle injustice ?
Ces nuances pénètrent jusqu’au monde périnatal. Le questionnement
psycho-logique qui résulte de fausses couches multiples n’est pas le même
que celui résultant d’interruptions volontaires de grossesses répétées,
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voire d’une FIv, bien qu’il existe des interrogations communes autour de
l’expérience de la survie. Là aussi, dans le premier cas, la destructivité
émane du monde naturel ; dans le second, c’est la question de la destruc-
tivité humaine qui se pose : pourquoi ma mère, mon père ont-ils souhaité
ma mort ; un médecin, été prêt à me la donner ; la société, à l’y autoriser ?
Comment un biologiste a-t-il pu « sacrifier » mes frères et sœurs d’éprou-
vette pour permettre que je vive ? La vie et la mort de ces êtres prénataux
peuvent poser ces questions mystérieuses, et le concept de survivance
aide alors à mesurer leur possible effet psychique.

bIblIOgraPhIe
bayle, b. 2000. « Psychopathologie et conception humaine », Synapse, n° 163,
p. 37-43.
bayle, B. 2005. L’enfant à naître, Toulouse, érès.
bayle, b. ; asFaux, B. 2013. Perdre un jumeau à l’aube de la vie, Toulouse, érès.
bettelheIm, B. 1979. Survivre, Paris, Robert Laffont, coll. « Pluriel ».
cyrulnIK, B. 1999. Un merveilleux malheur, Paris, Odile Jacob.
granIer-deFerre, c. ; bayle, b. 2017. « La sensorialité fœtale », dans Aide-
mémoire de psychiatrie et psychopathologie périnatales, Paris, Dunod, p. 21-30.
Évelyne Josse

le traumatIsme PsychIque chez le nOurrIssOn


et l’enFant en bas âge
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Longtemps on a cru que les nourrissons et les enfants en bas âge
étaient insensibles au traumatisme. Les plus jeunes n’avaient, pensait-on,
ni la maturité ni l’expérience pour prendre conscience du danger, réaliser le
caractère irréversible de la mort ou percevoir les souffrances endurées par
leur entourage ; quant aux plus grands, ils ne disposaient pas, jugeait-on,
de capacité mnésique à long terme et ne pouvaient donc qu’oublier rapi-
dement leurs frayeurs et leur chagrin. On sait aujourd’hui que c’est préci-
sément l’inverse qui se produit : la personnalité des jeunes victimes étant
malléable et inachevée, elle est aisément perturbée par l’impact du trauma
et risque de subir des altérations indélébiles, voire d’être modifiée dans
ses fondements.

l’événement traumatIque
Chez l’adulte, l’événement traumatique constitue une menace pour
la vie ou pour l’intégrité physique et/ou mentale. Or, la perception de
la dangerosité d’un événement et les réactions émotionnelles qui en
découlent sont directement tributaires du développement du sujet.
Les enfants en bas âge, qui manquent à la fois de maturité et d’ex-
périence, n’ont pas conscience de la particularité de la mort, ni des
événements qui bouleversent la vie de leur entourage. Les décès et la
désorganisation consécutive à un incident critique s’apparentent pour
eux à n’importe quelle expérience de séparation. Or, pour les petits, la
séparation est probablement l’équivalent de la confrontation avec la mort
pour les adultes. En effet, les relations qu’ils établissent avec des figures

Évelyne Josse, psychologue clinicienne, maître de conférences.


80 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

d’attachement constituent le substrat sur lequel se tissent leurs sentiments


de sécurité et de confiance. Une séparation brutale peut compromettre
gravement leur développement émotionnel et conduire ultérieurement à
des troubles de la personnalité. Ce n’est que lorsqu’ils sont en mesure de
réaliser le caractère mortifère d’un événement, soit après l’âge de 3 ans,
que ce dernier pourra se révéler traumatique au sens conventionnel du
terme. Notons que l’éducation, la culture et la religion (croyances de
l’entourage en la résurrection, l’immortalité de l’âme, etc.) influencent la
conceptualisation de la notion de mort et que les expériences vécues (perte
d’animaux ou d’êtres chers, maladie grave de l’enfant ou d’un proche) en
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accélèrent généralement la compréhension.
Tout comme la perception de la menace vitale, l’appréciation de la
gravité d’une blessure, de la permanence de ses séquelles (par exemple,
un handicap) et de ses répercussions sur la qualité de la vie future, dépend
du développement cognitif. Les nourrissons et les jeunes enfants ne sont
généralement pas en mesure de saisir la sévérité d’une atteinte corporelle.
Ce qui fonde leur souffrance, ce sont les douleurs physiques immédiates
consécutives aux lésions et aux soins médicaux éprouvants. Ne pouvant
percevoir l’importance d’un événement, ils sont très influencés par la réac-
tion de leur entourage direct, par le niveau de détresse que les événements
entraînent dans leur univers ainsi que par le bouleversement des modes
d’interactions entretenus avec leurs figures d’attachement. Confrontés
à une situation tragique, ils se tournent instinctivement vers les adultes
qui les entourent et s’identifient immédiatement à leurs attitudes et à
leurs réactions. Leur comportement est donc souvent calqué sur le leur et
profondément influencé par ce qu’ils pressentent de leurs attentes.
Ne pouvant évaluer l’événement à sa juste mesure, certaines jeunes
victimes n’éprouvent pas d’émotions particulières. C’est le cas, par
exemple, de certains enfants abusés sexuellement. À la recherche d’affec-
tion et d’attention, animés par une curiosité sexuelle infantile, ils peuvent
accepter l’activité sexuelle avec l’adulte abuseur afin d’obtenir des gratifi-
cations affectives 1. Ils n’éprouvent alors ni effroi, ni impuissance, ni honte
au moment des faits. Mais, en grandissant, certains développeront des
séquelles traumatiques et souffriront de symptômes invalidant leur déve-
loppement personnel.
A contrario, un incident mineur, voire anodin, peut se révéler trauma-
tique pour un enfant. À partir de 2 ans, ils comprennent les propos des
adultes mais ne sont pas en mesure d’évaluer leur véracité. Dès lors, ils ne

1. Dans ces cas, l’adulte arrive à ses fins sans menace ni violence mais en usant de
patience, de séduction, de cadeaux ou de persuasion, et se sert des relations affectives
nouées antérieurement avec l’enfant (« abus du lien affectif ») (Josse, 2007).
Le traumatisme psychique chez le nourrisson et l’enfant en bas âge 81

remettent pas en question les menaces qu’ils profèrent (par exemple, de se


débarrasser d’eux s’ils ne sont pas sages) et les tiennent pour vraies. De
plus, leur pensée et leur compréhension du monde étant fortement impré-
gnées d’imaginaire, ils sont susceptibles d’interpréter péjorativement des
événements sans gravité.
Les nourrissons et les jeunes enfants peuvent être victimes d’une
catastrophe naturelle, d’un conflit armé, d’un accident domestique ou de la
perte d’un être cher (abandon par les parents, décès tragique d’un proche,
rupture des liens après une séparation conjugale, éloignement de l’enfant
en raison de son hospitalisation). Ils sont aussi particulièrement exposés
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aux mauvais traitements (coups et blessures, négligence, violence psycho-
logique, attitudes malsaines) et aux maltraitances sexuelles (inceste, abus
sexuels, soins abusifs et maternage sexualisé tels que vérifications anales
et vaginales, toilettes intravaginales, lavements excessifs, etc.) perpétrées
par des proches, et sont la proie désignée des prédateurs pédosexuels.

les réactIOns à cOurt et mOyen terme


à un événement traumatIque

L’immaturité les empêchant d’identifier leurs émotions et de les


exprimer verbalement, les nourrissons et les enfants en bas âge mani-
festent leur souffrance par leur comportement et leurs attitudes. Certaines
jeunes victimes toutefois souffrent sans manifester de signe visible. C’est
fréquemment le cas des plus petits et des enfants soumis à la violence
chronique, dont les réactions face au danger se sont émoussées.

Les symptômes dissociatifs

Dès le plus jeune âge, l’enfant peut manifester des symptômes disso-
ciatifs : il est hébété, son regard est vide, il donne l’impression de ne pas
entendre ou de ne pas comprendre ce qu’on lui dit (stupeur dissociative),
il semble ne plus reconnaître les personnes, les lieux et les objets familiers,
il est désorienté et déambule, hagard, de pièce en pièce, il devient mutique
(trouble moteur dissociatif), etc.
Dans les cas sévères, la jeune victime peut présenter un trouble d’al-
lure psychotique, avec états confusionnels, hallucinations et délires dont le
thème est généralement en lien avec les expériences délétères vécues. Elle
est obnubilée, perplexe, a des hallucinations ou des visions oniriques, le
plus souvent terrifiantes, vécues comme vraies. Ces réactions s’inscrivent
dans le cadre de la perte des fonctions d’intégration des différents aspects
de la réalité provoquée par l’expérience traumatique, et sont à assimiler
82 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

aux symptômes dissociatifs, dont elles sont l’expression extrême, plutôt


qu’à la psychose.
Parce qu’ils corrompent l’appréhension de la réalité, les troubles disso-
ciatifs peuvent contribuer à inaugurer l’éclosion d’une véritable psychose
chez les jeunes victimes soumises à des événements traumatiques répétés.
Cette rupture de contact avec la réalité hypothèque la construction harmo-
nieuse de leur identité. Or, une identité fragmentée et déstructurée offre
un terrain propice au développement des psychoses. En effet, ces enfants
risquent d’entrer dans des mécanismes de type autistique, schizoïde, voire
schizophrénique. Le diagnostic de psychose doit toutefois être posé avec
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prudence chez les petits. En effet, le système permettant de construire les
réalités perceptives n’étant pas achevé aux âges précoces, il est difficile de
distinguer chez l’enfant l’hallucination de son imaginaire normal (ainsi
des enfants s’inventent un compagnon imaginaire sans que cela relève de
la psychose).

L’état de stress post-traumatique

Le syndrome post-traumatique s’observe fréquemment dès l’âge de


3 ans (Scheeringa et coll., 1995 ; Terr, 1988 ; Vila, Mouren-Simeoni, 1999).
Généralement, il apparait plus rapidement chez l’enfant que chez l’adulte,
après un délai très court.
Le syndrome post-traumatique se caractérise par la reviviscence de
l’événement adverse, par l’évitement des stimuli qui lui sont associés et
par une activation neurovégétative.

Les reviviscences

Les reviviscences de l’événement initial sont vécues comme réelles et


provoquent une angoisse ou une détresse intense.
Les flash-back s’apparentent à de brèves hallucinations, donnant l’im-
pression aux jeunes enfants d’être ramenés au moment de l’événement.
Ces expériences sont particulièrement éprouvantes car ils distinguent
difficilement la limite entre l’imaginaire et la réalité.
Les petits peuvent en outre se plaindre d’être assiégés par des souve-
nirs répétitifs, intrusifs de l’événement lorsqu’ils s’ennuient, qu’ils sont
inoccupés ou sur le point de s’endormir.
Les cauchemars, les rêves effrayants des enfants présentent souvent
peu ou pas de ressemblance avec l’événement traumatique, et chez les
plus jeunes, leur contenu n’est habituellement pas reconnaissable.
Le traumatisme psychique chez le nourrisson et l’enfant en bas âge 83

L’impression que l’événement pourrait se renouveler : l’enfant peut avoir


le sentiment que le danger guette, en particulier lorsqu’un stimulus exté-
rieur (par exemple, un bruit inopiné) le ramène au traumatisme originaire.
Les phénomènes moteurs élémentaires. Les reviviscences peuvent s’ac-
compagner de la réaction motrice élémentaire que l’enfant a eue lors de
l’événement, telle que sursauter ou se recroqueviller.
Les conduites de répétition et les jeux répétitifs. La jeune victime peut
réitérer les comportements complexes qu’elle a adoptés pendant les faits.
Par exemple, dans les cas d’abus sexuels, elle peut afficher des attitudes
sexualisées (conduites autoérotiques, exhibitionnistes, scénarisation des
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aspects sexuels dans les jeux, etc.).
La détresse et la réactivité physiologique. Les enfants ressentent de la
détresse, en particulier de la peur, et manifestent des troubles physiques
tels que maux de ventre, nausées et diarrhée lorsqu’ils sont exposés à des
indices rappelant l’événement traumatique.

Les conduites d’évitement

L’enfant fuit ce qui lui rappelle l’événement traumatique. Il se tient


à l’écart du théâtre du drame ; il se garde d’approcher l’auteur de son
malheur ainsi que toute personne qui lui ressemble ; il se replie dans
l’imaginaire pour échapper aux événements ; il proteste violemment lors-
qu’il est écarté des proches qui le rassurent, etc.

L’activation neurovégétative persistante

Elle se manifeste par des troubles du sommeil (difficulté d’endor-


missement, sommeil interrompu ou agité), de l’irritabilité, de l’hypervigi-
lance, des réactions excessives de sursaut, etc.

Les symptômes non spécifiques 

Les jeunes victimes de 3 ans et moins ne présentent pas, ou pas unique-


ment, les signes pathognomoniques de l’état de stress post-traumatique
mais souffrent de désordres anxieux et dépressifs, de troubles du compor-
tement, de somatisations, et/ou manifestent des comportements régres-
sifs et des difficultés d’apprentissage.

Les troubles anxieux

Outre les manifestations anxieuses rencontrées tant chez les adultes


que chez les jeunes victimes (anxiété généralisée, crises d’angoisse, etc.),
84 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

on trouve des réactions spécifiques à l’enfance tels l’attachement anxieux


et l’exacerbation des peurs infantiles.
L’attachement anxieux. Les jeunes victimes craignent que les êtres aimés
ne les abandonnent ou disparaissent, surtout s’ils ont perdu un proche.
Dès lors, les plus petits ont peur lorsque des personnes qui prennent
habituellement soin d’eux, en particulier leur mère, disparaissent de leur
champ visuel, et s’agrippent à elles en présence d’étrangers. Les plus
grands manifestent de l’angoisse, de la colère ou du désespoir quand on
les en sépare et protestent lorsqu’on les laisse seuls (dans leur chambre au
moment du coucher). L’attachement est normalement empreint d’anxiété
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chez les petits de moins de 3 ans mais dans les cas de traumatisme, il est
noyauté de plus d’angoisse et le reste à un âge plus avancé.
L’exacerbation des peurs infantiles. Chez les jeunes victimes, les peurs
infantiles (peur du noir, des cambrioleurs, des loups, des monstres, des
fantômes, des sorcières, etc.) sont souvent exacerbées à l’âge auquel elles
apparaissent habituellement et ont tendance à persister aux stades ulté-
rieurs du développement.

Les troubles dépressifs

Dès le plus jeune âge, les enfants peuvent présenter une souffrance
dépressive. Ils sont apathiques (atonie thymique 2 sans pleurs ni larmes),
leurs gestes sont rares et ralentis, et leur regard fixe, très profond, contraste
avec une mimique pauvre. Ce tableau est parfois associé à des conduites
répétitives et monotones (se balancer, mordiller, se cogner la tête, etc.).La
dépression peut aussi se traduire par des plaintes somatiques (maux de
ventre, de tête, etc.).

Les troubles du comportement

Les troubles du comportement sont très fréquemment rencontrés


chez les enfants ayant vécu un événement traumatisant.
Les comportements agressifs. Leur souffrance se traduit par des
comportements auto-agressifs (s’arracher les cheveux, se griffer, se ronger
les ongles jusqu’au sang, se frapper, se cogner la tête contre les murs, etc.)
ou hétéro-agressifs (mordre, tirer les cheveux, griffer, frapper, lancer des
objets en direction d’autrui). Les comportements agressifs sont banals et
très courants chez les tout-petits. À cet âge, ce sont donc leur fréquence et
leur persistance malgré les remontrances qui doivent alarmer.

2. Comportement d’indifférence souvent précédé d’une phase de détresse et de protestation.


Le traumatisme psychique chez le nourrisson et l’enfant en bas âge 85

Les troubles du sommeil. Les jeunes victimes peuvent refuser d’aller se


coucher ou de dormir sans la présence d’un adulte, et craindre l’obscurité.
Elles peuvent également éprouver des difficultés d’endormissement et
manifester des insomnies communes (les petits babillent, pleurent, crient,
jouent, s’agitent, réveillent leurs parents, etc.). Plus inquiétant, ils peuvent
présenter des insomnies calmes (ils restent immobiles, regardent fixe-
ment le plafond, sans crier ni pleurer ou se manifester d’une quelconque
manière). Les troubles du sommeil sont fréquents chez les nourrissons et
les enfants, et ne doivent alerter que s’ils sont combinés à d’autres signes
inquiétants (apathie, immobilité, retrait, indifférence, retard de dévelop-
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pement staturo-pondéral, de la motricité ou du prélangage, etc.).
Les désordres alimentaires. Les enfants en bas âge peuvent souffrir
d’anorexie. L’anorexie est fréquente chez le nourrisson, notamment à
l’occasion du sevrage, d’un changement de régime alimentaire ou d’une
poussée dentaire. Elle ne doit alerter que si elle persiste ou est associée
à des signes psychopathologiques. A contrario, d’autres nourrissons
peuvent manifester des comportements hyperphagiques et sembler
habités par une faim insatiable. Plus préoccupants, mais heureusement
beaucoup plus rares, sont le pica 3, la coprophagie 4 et le mérycisme 5.
L’instabilité motrice. L’enfant ne reste pas en place, grimpe sur tout,
s’empare de tout ce qui se trouve à sa portée. Il convient de distinguer
une hyperactivité pathologique de l’intense activité des enfants « pleins
de vie ». En effet, l’instabilité motrice est normale chez l’enfant en âge de
marcher ; il explore le monde qui l’entoure, teste les limites imposées par
l’autorité parentale et se défoule.

Les comportements régressifs et les difficultés d’apprentissage

Après un événement tragique, les jeunes victimes manifestent


fréquemment un ralentissement de l’évolution du développement psycho-
moteur (retard dans l’acquisition de la position assise ou de la marche, de
la coordination, du langage, de la propreté, etc.) ou une régression dans
les habiletés (motricité, contrôle sphinctérien, langage, comportement
alimentaire, autonomie, etc.) ou du comportement (énurésie secondaire,
régression verbale, etc.).

3. Ingestion répétée de substances non comestibles (terre, cailloux, papier, ficelles, cheveux,
etc.) alors que l’enfant est en âge de distinguer les objets des aliments (soit après 18 mois).
4. Ingestion d’excréments.
5. Régurgitation volontaire du bol alimentaire dans la bouche, suivie de sa re-mastication
avant une nouvelle déglutition.
86 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Les troubles somatoformes

Les jeunes enfants peuvent se plaindre de maux physiques sans


cause organique (céphalées, douleurs musculaires, douleurs thoraciques,
gastralgies 6, etc.) ainsi que de l’aggravation d’une maladie préexistante
(coliques, colites, asthme, eczéma, psoriasis, etc.).

les réactIOns à lOng terme


Sous l’impact du trauma, la personnalité en formation des enfants en
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bas âge risque de subir des dommages irrémédiables, voire de se structurer
selon des modes pathologiques. Ainsi, en grandissant, les nourrissons et
les jeunes enfants gravement négligés, soumis à la violence intrafamiliale
ou à des abus sexuels répétés, manifestent fréquemment des troubles
caractériels susceptibles de perdurer à l’âge adulte. Ceux-ci se traduisent
par de l’opposition à l’autorité, des attitudes provocatrices, des crises de
colère, ainsi que par des comportements querelleurs, asociaux et délin-
quants. Dans les cas les plus dramatiques, l’identification à des modèles
parentaux pathologiques (par exemple, parents sadiques prenant plaisir
à maltraiter leur progéniture, psychopathes brutalisant ou violant des
personnes en présence de leurs enfants, etc.) peut conduire ces victimes,
parfois dès avant l’adolescence, à commettre sans aucun sentiment de
culpabilité des actes d’une violence extrême (incendies criminels, agres-
sions, vols assortis de coups et blessures, viols, homicides, etc.). Elles sont
susceptibles de conserver des attitudes violentes et maltraitantes durant
toute leur vie.
À l’opposé de ces débordements violents, certaines jeunes victimes
deviennent des enfants et des adolescents passifs, abouliques et apathiques.
Cette altération de la personnalité résulte de l’absence de contrôle sur l’en-
vironnement. Si un bébé pleure ou crie sans que son entourage réagisse
et satisfasse ses besoins, il se détache progressivement de la réalité et
s’engourdit dans un état léthargique 7. L’incapacité à agir sur son univers
et à mobiliser autrui dans la considération de ses besoins engendre une
« résignation acquise », ou « impuissance acquise 8 ». De même, l’absence
de maîtrise sur les violences intrafamiliales et les abus sexuels réduit
les enfants à l’impuissance et provoque leur défaite mentale devant le

6. Douleur localisée dans l’estomac.


7. Pouvant, dans les cas les plus sévères, mener à l’hospitalisme.
8. La résignation acquise se définit comme la résultante d’expériences répétées d’insuccès
entraînant l’abandon des efforts, et se caractérise par un déficit de réaction face aux événe-
ments (Seligman, 1975).
Le traumatisme psychique chez le nourrisson et l’enfant en bas âge 87

danger. Ces démoralisation et passivité induite s’accompagnent souvent


d’états dissociatifs, les jeunes victimes se réfugiant dans l’imaginaire pour
échapper à leur environnement mortifère. Dans ces conditions, les jeunes
victimes ne déploient qu’un registre limité de capacité d’autoprotection,
d’analyse et d’action. En instaurant les conditions propices à de nouvelles
victimisations, ces piètres compétences font d’elles des proies faciles pour
d’autres agresseurs et expliquent leur prédisposition à subir des violences
au cours de leur vie. L’« impuissance apprise » est susceptible d’être
réactivée tout au long de l’existence, à chaque fois que la personne est
confrontée à un danger ou à une situation rappelant le traumatisme initial.
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D’autres jeunes victimes deviennent des enfants et des adolescents
modèles, bien adaptés socialement, souvent performants et nantis de
grandes qualités intellectuelles. Ils ajustent leur comportement et leurs
attitudes afin de ne pas contrarier leurs proches, se conforment à leurs
attentes, voire s’appliquent à leur plaire. Dans les contextes de négligence
grave et de violences intrafamiliales, les enfants peuvent développer dès
leur plus jeune âge un « faux self 9 », une personnalité d’emprunt soumise
aux exigences de leur environnement. Cette adaptation se fait au détri-
ment de leur développement personnel.
L’adaptation à l’entourage pathogène (par la passivité, la fuite dans
la rêverie, le faux self, etc.) se faisant au détriment de leur développe-
ment personnel, nombre d’anciennes victimes éprouvent à l’âge adulte
des sentiments d’inutilité, de vide, d’absence de joie de vivre, de solitude
et d’abandon ; elles sont dans l’ignorance de ce qu’elles désirent et ont
l’impression de ne pas être elles-mêmes ou d’ignorer qui elles sont.
Les relations intimes et sociales qu’entretiennent ces enfants tôt
soumis à la violence sont souvent perturbées. Devenus adolescents puis
adultes, maîtrisant mal les codes régissant les échanges humains, ils se
montrent maladroits, voire inaptes à interagir adéquatement avec autrui
et réagissent parfois de manière imprévisible (attitudes non congruentes,
susceptibilité et interprétation égocentrique des situations relationnelles
entraînant malentendus et conflits, ruptures relationnelles brutales incom-
préhensibles, etc.). Les relations qu’ils établissent sont souvent empreintes
de froideur (manque d’empathie, anesthésie affective), de réserve, de
méfiance et de crainte. Certains refusent de dépendre des autres, ne
comptent que sur eux-mêmes, ne cherchent pas à être réconfortés lors-
qu’ils sont anxieux ou tristes et se centrent sur leur propre plaisir. D’autres
peuvent manifester une grande avidité affective sur un mode peu indi-
vidualisé (attachement sans discrimination). Leur quête d’attention
effrénée et permanente peut les conduire à l’adolescence à multiplier les

9. C’est à Donald Winnicott que l’on doit la notion de faux self (Winnicott, 1969).
88 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

partenaires. Ils entretiennent des rapports humains a minima, les impli-


quant peu émotionnellement, et se révèlent incapables d’entretenir une
relation suivie. Certaines jeunes victimes établissent des relations franche-
ment pathologiques avec autrui. Par exemple, les enfants abusés, devenus
adolescents et adultes, peuvent sexualiser leurs relations à outrance :
ils séduisent et aguichent à tout-va, ils s’adonnent précocement à des
rapports sexuels, parfois de façon compulsive, avec de nombreux parte-
naires, entretiennent des relations intimes avec des personnes plus âgées,
etc. Dans certains cas, les victimes établissent des liens pathologiques de
confiance, d’empathie, de complicité ou de compassion avec l’auteur des
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violences.
Les maltraitances et les séparations précoces accroissent le risque
de présenter des troubles psychopathologiques durant toute la vie des
anciennes victimes, en particulier, un trouble de l’humeur (épisodes
dépressifs majeurs, idéation suicidaire, tentatives de suicide, etc.), un
désordre anxieux (trouble panique, anxiété sociale, anxiété généralisée,
etc.) et des troubles du comportement (tabagisme, boulimie, alcoolisme,
toxicomanie).

cOnclusIOn
La plupart des réactions manifestées par les nourrissons et les enfants
dans les suites d’un événement tragique ou effrayant sont banales et n’ont
guère de spécificité traumatique. Aucun signe pris isolément n’atteste
à coup sûr d’un traumatisme. Ce sont la conjonction, la répétition, l’ac-
cumulation, la cohérence et la permanence de signes en rupture avec le
comportement antérieur de l’enfant qui permettent d’émettre l’hypothèse
d’un psychotraumatisme. Certains signes sont toutefois plus inquiétants
tels l’insomnie calme, la vigilance gelée, les rythmies, le pica, la copro-
phagie et le mérycisme.
Le syndrome post-traumatique s’observe fréquemment dès l’âge
de 3 ans. Après une phase de latence très courte peuvent survenir un
syndrome de répétition (souvenirs intrusifs des événements pénibles,
parfois déformés ; cauchemars et terreurs nocturnes ; jeux et conduites de
répétition, etc.), des comportements d’évitement (méfiance à l’égard des
personnes et situations évoquant l’incident critique,) et une hyperactiva-
tion neurovégétative (troubles du sommeil, agressivité, sursaut, etc.).
Les événements délétères, en particulier s’ils sont extrêmes, répétés
ou prolongés, sont susceptibles d’imprimer des marques durables sur la
personnalité en devenir des jeunes victimes, et d’induire des attitudes et
des comportements définitifs.
Le traumatisme psychique chez le nourrisson et l’enfant en bas âge 89

bIblIOgraPhIe
JOsse, E. 2007. « Les violences sexospécifiques à l’égard des enfants », http://
www.resilience-psy.com/spip.php ?article8
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traumatIsmes PsychIques
à l’aube de la vIe
II
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Benoît Bayle

chrOnIque d’un PsychIatre PérInatal


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« maIs Je suIs nOrmale… »
Bientôt au terme de sa grossesse, Juliette est très pâle, fatiguée. Elle
dégage une impression de fragilité et se montre en grande difficulté pour
accepter l’aide de professionnels du soin psychique. Elle est adressée par
la psychologue de la maternité. Habituellement, je propose un bilan assez
complet pour évaluer les différents troubles que nous allons avoir à prendre
en charge. Mais, cette fois, fait exceptionnel, c’est impossible. Juliette se
défend. « Tout irait bien, s’il n’y avait pas eu ce qui s’est passé », répète-
t-elle à plusieurs reprises, effondrée ; il s’agit du suicide de son compagnon,
par pendaison, le jour même où elle apprenait qu’elle était enceinte. Cet
homme, décrit comme sensible, s’exprimant peu, fut, semble-t-il, sous l’em-
prise d’une ex-femme humiliante et harcelante pendant plus d’une dizaine
d’années. Juliette et lui ont vécu quinze mois ensemble. Elle l’aimait « plus
que tout ». Pas question de prendre des médicaments, puisque tout irait bien
s’il n’y avait pas eu ce drame. Il paraît impossible d’évoquer l’éventualité
d’une vulnérabilité induite par ce tragique événement. Juliette se défend, ce
qui finalement s’entend en un double sens et laisse peut-être augurer d’une
résistance, donc d’une résilience possible, par-delà le déni.
Après la naissance, Juliette reste à fleur de peau, toujours très
éprouvée par le deuil. Les interactions sont harmonieuses. Elle est atten-
tive aux besoins de son enfant dont les difficultés de sommeil s’améliorent
peu à peu. Elle a trouvé un travail, et va changer d’appartement prochaine-
ment. Elle n’envisage pas de prendre des médicaments, mais elle accepte

Benoît Bayle, praticien hospitalier, psychiatre, responsable du Centre d’évaluation, de


soins et de recherche en santé mentale périnatale (cesrsmp), eps Barthélémy-Durand,
Étampes (91), président de la Société Marcé Francophone 2020-2022.
94 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

des soins par emdr sur sa symptomatologie post-traumatique, toujours


présente aux 6 mois de l’enfant.

une rePrIse des lIens mère-bébé aPrès Passage à l’acte


survenu à l’OccasIOn d’une décOmPensatIOn
PsychOtIque PuerPérale

La pièce est sobre, mais accueillante. Elle est aménagée pour les
rencontres familiales : un canapé, quelques fauteuils, une table basse,
des fenêtres laissant entrer la lumière… Hélène, accompagnée par deux
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infirmières, nous a rejoints. Pierre arrive en voiture avec un ami. Il prend
Sandra, bientôt 8 semaines, dans son siège auto. Hélène et Pierre s’étrei-
gnent tendrement. Ils ne se sont pas encore revus depuis le début de
l’hospitalisation d’Hélène. Sandra non plus n’a pas revu sa maman depuis
le drame, survenu cinq jours après sa naissance. Elle dort.
Pierre appréhende cette première venue à l’hôpital. Il reste sous le
choc. Cela a été tellement brutal, quelque chose d’indescriptible. Au
départ, Hélène ne voulait pas d’enfant, puis c’est véritablement devenu
un désir commun. La grossesse s’est bien passée. Pierre revoit Hélène
enceinte, « une femme qui avait le sourire ; on était content, c’était un beau
projet ; on allait pouvoir faire une chambre pour la petite ». Puis le terme
est venu ; le travail s’est annoncé, fatigant, privant Hélène de sommeil.
Après un accueil par deux sages-femmes très à l’écoute, et un accouche-
ment qui malgré tout s’est bien passé, le couple a eu le sentiment d’un
rythme décousu : « Rien de planifié. Tout le monde entrait dans la chambre
comme dans un moulin. On nous disait qu’il fallait respecter les rythmes
du bébé, mais ils ne le faisaient pas eux-mêmes. Il fallait réveiller Sandra
toutes les quatre heures pour lui donner la tétée. Beaucoup d’infirmières
étaient dans un mode culpabilisant. » Mais surtout, Hélène n’arrivait plus
à dormir. « Et si je ne dors pas, je vais péter un câble », s’était-elle inquiétée
auprès de Pierre, car elle avait eu par le passé un épisode délirant dans
un contexte de privation de sommeil, après une déception sentimentale.
Le lendemain, fatiguée mais plus rayonnante, Hélène avait davantage
confiance en elle. Elle ressentait même une sorte de bouffée de plénitude
et de bien-être. Elle a également commencé à parler « mystique », restant
cependant cohérente.
Mais elle ne dormait toujours pas la nuit. Alors, lorsque l’infirmière
a proposé de voir un psy le jour du départ de la maternité, elle a préféré
rentrer à la maison, car cela faisait une semaine qu’elle n’avait pas dormi et
elle pensait pouvoir enfin récupérer chez elle. Pierre et Hélène ont discuté
ensemble, mais Hélène lui parlait « comme une évangéliste ». La première
nuit au domicile fut sans sommeil. Hélène allaitait. Peut-être gardait-elle
Chronique d’un psychiatre périnatal 95

Sandra un peu trop longtemps au sein ? En pleine nuit, Pierre s’est levé
pour l’aider un peu. Elle n’avait toujours pas dormi. Elle lui expliqua
qu’elle avait vraiment compris le sens de la vie. Le matin, Hélène lui dit
de ne pas s’inquiéter ; elle va « s’occuper de l’enfant »… Pierre ne savait
pas trop quoi en penser. « On aime bien philosopher, aborder ce genre de
sujet, mais là, elle était dans une espèce de transe ; ce n’était plus sur le
même mode, ce n’était plus cohérent. Elle essayait de me convaincre ; elle
voulait que je ressente la même chose qu’elle. À un moment, elle s’est mise
à hurler, puis elle est partie, et s’est mise à hurler au-dessus du berceau
de la petite, et elle s’est mise à lui serrer le cou. Je lui ai sauté dessus pour
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lui faire lâcher prise. J’étais complètement paniqué, elle a réussi à attraper
la petite et elle l’a baladée comme une poupée. Un moment, j’ai réussi à
l’attraper, je me suis mis derrière le canapé. Elle n’était pas elle-même. Elle
disait que tout allait bien. Moi, j’étais dans une colère folle. » Pierre a réussi
à appeler les pompiers en maintenant sa compagne à distance. Il a sorti
la petite dans ses bras, dans la rue. Hélène était toujours en plein délire.
Pierre a dû la retenir pour l’empêcher de se mettre sous une voiture. Puis
les pompiers sont arrivés. Durant un instant, Hélène a perdu son agres-
sivité. À moitié consciente, elle a révélé à Pierre deux secrets intimes. Les
gendarmes l’ont adossée à un arbre. Là, elle a ajouté à son compagnon :
« je me suis prise pour Dieu ». La famille d’Hélène est arrivée. Ils devaient
se voir ce jour-là pour présenter Sandra. Pierre se trouvait comme dans
un cauchemar : « J’ai cru que j’allais me réveiller. Je n’ai jamais ressenti
une telle incompréhension. Malgré tout cela, il ne fallait surtout pas que je
disjoncte… Je suis allé à l’hôpital. Ce qui m’a apaisé, c’est à Necker, ils ont
été aux petits soins avec la petite. »
Dans la pièce où nous nous trouvons réunis, Sandra dort paisible-
ment. Elle est déjà en bonne voie de rétablissement. L’immobilisation pour
sa fracture humérale s’est achevée. Ses deux fractures crâniennes n’ont
donné lieu à aucune complication. Elle est encore surveillée sur le plan
neurologique, mais devrait se rétablir sans séquelle. Hélène s’approche du
berceau, caresse son bébé sur la joue et lui parle doucement. Hélène aussi
va bien ; aussi bien que possible, devrait-on dire, car elle reste sous le choc
du drame, ayant le sentiment d’avoir tout gâché. Cependant, son épisode
psychotique a été bref, moins d’une semaine, avec l’aide des traitements.
Ce temps de repos du bébé permet de discuter. De temps à autre,
Sandra bouge un peu, va jusqu’à ouvrir les yeux, puis se rendort plus
profondément. Pierre verbalise ses émotions à sa compagne. Assez tendu
en début d’entretien, il dit à Hélène son amour, son désir de construire
la cellule familiale par-delà le drame. Il fait part aussi de ses peurs, de
ses difficultés à s’en sortir seul à la maison, avec tout ce qu’il faut gérer.
Hélène de son côté lui exprime ses remords, sa culpabilité, mais aussi son
96 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

affection, dans une juste distance. Pierre évoque des tensions familiales.
Le couple discute aussi d’aspects concrets de la vie quotidienne. Nous
les laissons discuter et échangeons par moments avec eux sur des aspects
concrets de l’hospitalisation. Le biberon est prévu d’ici une demi-heure
environ, mais Sandra tarde à se réveiller.
Comme Pierre va devoir partir avec Sandra, nous convenons de la
réveiller. Elle ne doit pas partir le ventre vide. Hélène réveille calmement
son bébé et la prend dans ses bras. Son portage est un peu maladroit au
début, puis elle prend ses repères. Pierre la soutient avec attention, sans
empiétement. Il prépare le biberon, laisse sa compagne le donner, l’aide
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à mieux s’installer après un premier essai un peu inconfortable. Sandra
regarde attentivement son père. Par moments, elle dirige son regard
vers les autres interlocuteurs présents dans la pièce, mais semble éviter
le regard de sa mère. Hélène donne délicatement le biberon, puis aide
Sandra à faire son rot. Pierre lui donne quelques conseils avec tact. Hélène
parle à son bébé. Elle a remarqué que Sandra ne l’a pas encore regardée
et elle essaie progressivement de capter son regard, en lui présentant un
hochet qu’elle amène, sans coercition, avec douceur, dans la direction de
son visage. Ça y est : Sandra la regarde maintenant ! Hélène lui offre un
visage radieux, souriant. Sandra lui sourit en retour. Pierre explique qu’il
a mis plus de temps que cela pour échanger avec sa fille de cette façon et,
s’émerveillant, prend la scène avec son téléphone portable. Hélène allonge
le bébé dans une position confortable sur son thorax et love son visage
contre le sien. Sandra est très paisible… Des flots de larmes coulent sur les
joues d’Hélène avec émotion. Une atmosphère de tendresse, mais aussi
d’émotion chargée du drame, émane de cette scène. Les soignants eux
aussi ont du mal à retenir leurs larmes face à cette rencontre émouvante.
Hélène et Sandra se sont désormais retrouvées.
La séance aura duré trois heures, trois heures nécessaires pour
renouer en douceur les liens d’Hélène à son bébé, les liens de Sandra à sa
mère. La qualité de la rencontre, son climat de calme et de douceur, la juste
place de chacun dans la triade, s’annonçaient de bon augure, mais ce qui
était le plus remarquable, c’est la façon dont Hélène avait su patiemment,
sans intrusion aucune, restaurer une interaction visuelle avec Sandra, alors
que celle-ci évitait le regard de sa mère, puis la triade nous a embarqués
dans un flot d’émotions des plus adaptées à la situation. Quatre jours plus
tard cependant, le verdict du juge tomba, incompréhensible : interdiction
de tout contact avec son enfant (y compris par Skype) ; interdiction de
se rendre dans la ville où elle habite. Les visites médiatisées furent inter-
dites, en dépit de notre demande. Malgré des démarches auprès du juge,
en particulier un courrier explicatif détaillé informant de l’état de santé
favorable de la mère, rapportant la qualité de cette séance autour de la
Chronique d’un psychiatre périnatal 97

triade, mais aussi l’absence de signes de dangerosité actuelle, les visites


médiatisées sont restées strictement interdites. Il fallait attendre que le
juge dispose de l’ensemble des expertises. Mes courriers complémentaires
allaient être eux aussi soumis à l’avis de l’expert. Hélène eut obligation de
prendre domicile dans un foyer de l’hôpital. Sandra n’a pu voir sa mère,
et Hélène son bébé que dix mois plus tard, lorsque furent levées, du jour
au lendemain, l’ensemble des interdits, suite aux expertises. Nous avons
alors organisé une nouvelle rencontre et une reprise progressive des liens.
La fin définitive de la judiciarisation tomba deux ans plus tard, actant de
l’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental.
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camIlle et sOn dénI tOtal de grOssesse
Je revois pour la deuxième fois Camille et son compagnon Sylvain.
Tous deux viennent de séjourner ensemble chez leurs parents respectifs,
puis ils sont retournés au domicile de Camille. Elle n’était pas encore
revenue chez elle depuis son accouchement dans la salle de bains, à la
suite d’un déni total de grossesse. Elle appréhendait ce retour à domicile,
mais tout s’est bien passé. Ils viennent d’avoir les résultats de l’autopsie
du bébé, mort avant de naître, dans un contexte de pré-éclampsie mater-
nelle. C’est un soulagement de savoir que le bébé est décédé in utero, car
cette nouvelle lève toute poursuite judiciaire. Lorsque je les avais rencon-
trés pour la première fois à la maternité, il était question d’une garde à
vue après l’audition avec les gendarmes. Ceux-ci s’étaient montrés très
soupçonneux, m’avait raconté la sage-femme…
Sylvain n’a pas eu non plus de difficultés à revenir dans l’apparte-
ment de Camille, lui qui était allé chercher le bébé mort pour le ramener
à la maternité. Camille avait été prise de douleur dans la nuit, vers
deux heures du matin, puis les douleurs s’étaient intensifiées. Elle avait
eu envie d’aller aux toilettes. Perdant les eaux et ressentant la sensation
que « quelque chose pousse », elle avait mis sa main et s’était rendu
compte qu’elle était en train d’accoucher. Avec l’aide de son compagnon,
elle avait sorti le bébé dont le visage était tout bleu et le cordon enroulé
deux fois autour du cou. Le bébé ne manifestait ni pleurs ni cris. Sylvain
avait su qu’il était mort et avait filé à l’hôpital sentant Camille en danger.
Le médecin lui avait proposé de l’aide pour aller chercher le bébé mort
au domicile de sa compagne, mais Sylvain n’avait pas jugé utile d’être
accompagné.
L’épreuve de cet accouchement inattendu les a finalement davantage
unis ; ils sont sûrs maintenant de leur souhait de vivre ensemble. Camille
a vu qu’elle pouvait compter sur l’aide de son compagnon et a réalisé
98 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

l’affection qui les liait. Ils ont également profité de leurs vacances pour
aller dans le Sud.
Lors de cette séance, nous discutons du déni de grossesse. Camille a
besoin d’informations sur ce phénomène mystérieux qu’elle ne comprend
pas. Je lui fais part de sa clinique (un bébé caché qui se blottit le long de
la colonne vertébrale, et une grossesse à ventre plat), de sa fréquence (un
déni total sur 2 500 naissances) et du caractère protecteur de ce symptôme
face à une situation que le psychisme juge traumatisante ou à caractère
conflictuel. Je lui explique aussi ce que je crois : parfois le déni de grossesse
protège la personne d’un conflit inconscient qui semble assez banal, et je
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lui donne l’exemple de cette femme qui voulait avoir un troisième enfant
et pour laquelle il était absolument impossible d’en envisager la venue
au moment où elle devait reprendre le travail : d’avoir pris conscience de
cette conflictualité l’avait libérée alors qu’elle s’interrogeait très sérieuse-
ment à propos d’un accouchement sous X. Alors Camille raconte qu’il était
inconcevable pour elle d’être enceinte sans partager un même toit avec
son compagnon. Or, cette grossesse était survenue alors qu’ils n’étaient
pas encore en ménage ensembles et qu’ils vivaient chacun de leur côté. Ce
conflit de valeurs (qui se rattachait sans doute à d’autres éléments, pour-
quoi pas transgénérationnels) paraissait pouvoir expliquer la survenue de
ce déni de grossesse ; Camille avait par ailleurs tendance à fuir ou à éviter
tout ce qui pouvait la faire souffrir… Elle dira à la fin de l’entretien que
cela fait du bien de parler. Je lui apprends à respirer avec la « cohérence
cardiaque ». Elle téléchargera l’application Respirelax® pour s’entraîner.
Avoir des informations et entrevoir une explication à son déni de
grossesse aura beaucoup rassuré et apaisé Camille. Au cours de ce suivi,
j’encouragerai Camille à ne pas fuir ses pensées et ses émotions pénibles,
mais plutôt à apprendre à les verbaliser en surmontant les affects doulou-
reux associés, ce que Camille est parvenue à faire peu à peu avec profit.
Un bilan de l’état de santé psychique de Camille n’a retrouvé aucun
trouble pathologique. Seuls quelques symptômes anxieux avec des évite-
ments phobiques ont été repérés et accompagnés. La reprise du travail a
été marquée par des inquiétudes et un sentiment de honte vis-à-vis des
collègues, ainsi que la crainte d’être jugée. La gestion du stress proposée
a permis une reprise professionnelle dans de bonnes conditions. La santé
psychologique de Sylvain a également été prise en compte, et je me
suis notamment assuré de l’absence d’émergence d’état de stress post-
traumatique. À la fin du suivi, Camille peut envisager plus sereinement
l’idée d’être, un jour, à nouveau enceinte.
Chronique d’un psychiatre périnatal 99

thIerry et la mOrt PérInatale de sOn bébé


La consultation sera brève. Je dois revoir son traitement aujourd’hui.
Thierry a déjà bénéficié d’un accompagnement psychologique et de
séances d’emdr qui l’ont aidé. Mais son état psychique s’est aggravé cet
été, peut-être à la faveur des deux mois que ses enfants ont passés chez
leurs grands-parents. Cette absence pourrait bien l’avoir déstabilisé. Son
deuil compliqué n’évolue pas suffisamment, et il me paraît indispensable
de me creuser la tête pour voir si une action médicamenteuse pourrait
améliorer son état. Voilà plus d’un an et demi qu’il a perdu son troisième
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enfant, mort in utero. Il ne parvient pas vraiment à s’en remettre. Si les
symptômes post-traumatiques ont disparu, il a actuellement une rechute
dépressive et se trouve à nouveau en dépression sévère, alors qu’il était
sous traitement. En réalité, il n’a jamais vraiment refait surface depuis le
décès de son enfant. Je dois décider à présent d’avoir recours aux straté-
gies médicamenteuses de la dépression résistante.
La séance suivante, Thierry se sent nettement mieux ; il commence
vraiment à se trouver, il se sent lui-même, à l’exception de quelques
passages à vide. Il s’est également rendu à une manifestation qui lui a
donné l’idée d’une nouvelle orientation professionnelle. L’amélioration se
maintient.

KatIa et sa cOlOscOPIe
Katia a en général bien du mal à mettre en mots ses difficultés. Son
histoire personnelle est chargée de multiples traumatismes psychiques.
Depuis quelques semaines, à la suite de la réalisation d’une coloscopie qui
a réveillé le souvenir traumatique d’une interruption de grossesse, elle
sombre dans une dépression sévère. L’ablation d’un polype a été vécue
comme la répétition d’une interruption de grossesse non désirée, et la fait
plonger dans une souffrance indicible. Ne pouvant dire avec des mots son
mal-être, elle dessine.

claudIne, l’alcOOl et sOn état de stress


POst-traumatIque aPrès Ivg

Cela faisait plusieurs mois que je ne l’avais rencontrée… Une hospi-


talisation prolongée pour sevrage, de nombreux rendez-vous manqués…
Claudine semblait s’être rétablie, mais aujourd’hui, elle explique qu’elle
est au plus mal, et depuis quelques jours, elle s’est remise à boire des quan-
tités excessives de vin. Elle est très angoissée et son haleine sent l’alcool.
Elle a une vision bien peu positive de la cure de sevrage, qui l’a pourtant
100 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

bien aidée, explique-t-elle, mais « uniquement parce qu’on n’a vraiment


pas envie d’y retourner ; cela vous décourage de reprendre de l’alcool ».
Je me souviens bien de son histoire : sans avoir connu de problèmes d’al-
cool auparavant, elle occupait un poste à responsabilité dans la fonction
publique, qu’elle avait quitté par excès de scrupules, me semble-t-il, car
l’homme qu’elle venait de rencontrer après sa propre séparation était un
client de son institution. Face à ce conflit d’intérêt, elle avait démissionné
d’elle-même, ce que personne ne lui demandait, et avait trouvé un travail
sous-qualifié dans la société de ce nouveau compagnon. Mais l’homme
l’avait bientôt rejetée. Ainsi, elle avait quitté sa région, perdu un emploi
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stable… et ce compagnon en lequel elle avait eu tort de croire. Histoire
malheureusement banale qui avait été ponctuée d’une Ivg non souhaitée,
difficile à vivre, car elle aurait aimé attendre un enfant de cet homme qui,
lui, n’en souhaitait guère.
Lors de ses premiers entretiens, un an plus tôt, outre la dépression
sévère qui l’affectait et les attaques de panique qu’elle tentait de soulager
par l’alcool, il avait été mis en évidence un état de stress post-traumatique
(esPt) en rapport avec son Ivg. Je m’en inquiète à nouveau et, pour aider
à faire le point, Claudine renseigne une échelle d’autoévaluation du stress
post-traumatique (la Pcl-s). Le score est en faveur d’un esPt. Ce question-
naire permet alors de discuter de certaines de ses réponses. Claudine est
souvent perturbée douloureusement par des images et des sensorialités
de l’Ivg médicamenteuse. Par exemple, lorsqu’elle prend une douche, elle
se trouve confrontée à des reviviscences traumatiques, revivant la scène :
elle saignait, « ça a fait “floc” » ; il y a eu « un truc qui est venu avec ».
De fait, elle se lave le plus rapidement possible… Même si c’est moins
présent maintenant, elle se réveille parfois alors qu’elle rêve de cris de
bébé, « comme si j’avais un bébé à m’occuper ». Si elle croise des parents
avec plusieurs enfants, cela la bouleverse et elle ressent un sentiment de
jalousie.
Et si sa rechute éthylique était en rapport avec cet état de stress post-
traumatique persistant ? Il serait peut-être temps de s’en préoccuper.
Claudine préviendra pour annuler le rendez-vous suivant, car elle
s’est fait hospitaliser pour sevrage éthylique.
Michel Libert

eFFets PsychOPathOlOgIques
de l’hémOrragIe de la délIvrance
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L’accouchement est une circonstance fréquente de stress majeur,
parfois suivie d’un état de stress post-traumatique (esPt). Les complica-
tions obstétricales sont les causes de stress les plus fréquentes.
Parmi celles-ci, la césarienne en urgence, l’hypertension maligne
dans le cadre d’une toxémie gravidique, la souffrance fœtale, l’hémorragie
comportant un risque vital pour la mère, sont connues pour déterminer
un bouleversement psychique se manifestant par une sensation de chaos,
des troubles de la perception de soi allant jusqu’à la dépersonnalisation.
C’est le signe que, face à l’intensité des émotions, la capacité psychique de
la patiente est débordée.
L’étiologie de ces psychotraumas est vraisemblablement pluri-
factorielle. En plus des complications citées, de l’angoisse et de la douleur
qu’elles entraînent, on doit aussi prendre en compte les circonstances
périlleuses de la mise au monde (lieu atypique, train, avion, isolement,
impréparation totale dans le déni de grossesse), la vulnérabilité somatique
ou psychique de la mère. Une partie de ces femmes présente ultérieure-
ment un esPt. La prévalence serait de 1,3 % à 6 % des accouchements.
Au sein de cet ensemble, quelle place occupent les hémorragies du
post-partum (hPP) et leurs conséquences psychopathologiques ? « Quelle
que soit la voie d’accouchement, l’hémorragie du post-partum (hPP) est
définie comme une perte sanguine ≥ 500 ml après l’accouchement, et
l’hPP sévère comme une perte sanguine ≥ 1 000 ml. » Le groupe de travail
du Collège national des gynécologues et obstétriciens francais (cngOF)
précise sa fréquence : « Dans les études en population, l’incidence de

Michel Libert, retraité, ex-responsable de pôle de pédopsychiatrie à l’epsm, Saint-André-les-


Lille, ex-temps partiel dans le service d’obstétrique de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul (Lille).
102 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

l’hPP est autour de 5 % des accouchements lorsque la mesure des pertes


sanguines est imprécise, et autour de 10 % lorsque les pertes sanguines
sont quantifiées. L’incidence de l’hPP sévère est autour de 2 %. […] La
mortalité maternelle par hémorragie obstétricale a diminué en France
(actuellement 1,6 décès/100 000 naissances vivantes), mais elle demeure
la première cause de décès maternel (16 %), et la plus évitable (80 %). Dans
les pays développés, l’hPP est la principale cause de morbidité maternelle
sévère » (cngOF, 2015). Au-delà de 1 000 ml, l’hémorragie sévère repré-
sente une menace sérieuse pour la patiente, mais c’est une fois sur mille
qu’elle nécessite un traitement lourd et des « gestes qui sauvent » (Subtil
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et coll., 2004). C’est aussi la fréquence de l’hystérectomie d’hémostase qui
représente le dernier recours face à une hémorragie incoercible.
Les hémorragies sévères et gravissimes sont donc peu fréquentes,
mais elles sont particulièrement redoutées. Dès qu’une hémorragie devient
difficile à contrôler, le spectre de la mort maternelle envahit l’espace du
bloc opératoire. Les mécanismes physiopathologiques de l’hémorragie ne
sont parfois pas maîtrisables. Au-delà de 1 500 ml de perte sanguine, nul
ne sait si on pourra éviter le choc vasculaire, l’ischémie de l’hypophyse,
la faillite brutale des processus de coagulation. Certes, l’application rigou-
reuse des protocoles élaborés en 2004 par le cngOF a permis en dix ans
de réduire de moitié les issues fatales pour les mères (Deneu-Tharaux,
Bonnet, Tort, 2014). Mais les conditions ne sont pas toujours réunies pour
leur mise en œuvre, et on considère que 50 % des hémorragies ne sont pas
encore traitées de façon optimale.

les eFFets PsychOlOgIques


Pour certains auteurs (Bouet et coll., 2013), l’hémorragie est une des
principales causes de stress post-traumatique, mais pour d’autres, les
conséquences psychologiques du traumatisme apparaissent variables,
moins intenses, plus diffuses. Comparées à des populations témoins,
leur expression n’est pas vraiment significative (Ricbourg et coll., 2013 ;
Sentilhes et coll., 2011).
Une étude menée au chu de Rouen s’appuie sur le recueil de témoi-
gnages par téléphone auprès de femmes ayant eu une hémorragie suffisam-
ment grave pour nécessiter une embolisation artérielle un an auparavant
(Bouet et coll., 2013). Cette étude montre que les souvenirs de l’accou-
chement sont fortement associés pour 66 % des patientes à la peur de la
mort et à un sentiment d’horreur. Ces souvenirs sont répétitifs pour 23 %,
sous la forme d’angoisse de mort pour 7 % ; 9 % se plaignent d’angoisses
de séparation concernant le bébé ; 22 % des femmes ayant répondu ont
été de nouveau enceintes et plus de la moitié de ces femmes témoignent
Effets psychopathologiques de l’hémorragie de la délivrance  103

de difficultés psychologiques durant cette nouvelle grossesse ; 8 % ont


souffert de phobies secondaires relatives aux hôpitaux et au sang ; et 8 %
estiment que la complication hémorragique et ses suites ont contribué à
la séparation de leur couple ou à des difficultés sexuelles. Enfin, l’étude
semble montrer que la durée de l’allaitement est inversement proportion-
nelle à l’importance de l’hémorragie subie par la mère.
Les professionnels et les femmes dont nous avons reçu les témoi-
gnages rapportent qu’il n’est pas rare qu’après une naissance marquée
par une hPP, la grossesse suivante soit différée de plusieurs mois voire
plusieurs années. Il faut préciser qu’intervient aussi dans ce choix une
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donnée objective, le risque de répétition de l’hémorragie, multiplié par
trois à l’accouchement suivant, et par cinq ensuite.

Que nous apprend l’accompagnement de ces mères en maternité ?

En postnatal immédiat, et dès les premiers jours après la naissance,


deux éventualités sont possibles.
– Soit il n’y a pas de symptômes immédiatement perceptibles pouvant
alerter l’équipe de suites de couches. La patiente se présente en apparence
comme une autre accouchée. Elle ne se plaint pas et il n’est pas demandé
d’avis complémentaire, alors que ce serait le cas après un traumatisme
lié à une autre cause (souffrance du bébé, éclampsie, césarienne non
programmée).
– Dans d’autres cas, un tableau mixte associant dépression et asthénie,
souvent modérées, attire l’attention. Les patientes, lorsque nous les rencon-
trons dans leur chambre, sont rassurées sur leur santé et celle de l’enfant
mais on les trouve un peu figées, abattues, décontenancées, non encore
remises de l’écart considérable entre ce qu’elles avaient rêvé de l’accouche-
ment et ce qu’elles viennent de vivre. Elles tentent souvent spontanément
de raconter ce qui s’est passé, or seules des représentations partielles sont
exprimées, avec justesse souvent mais entrecoupées de silences, donnant
le sentiment que ce qu’elles ont vécu est incommunicable.
Dans les jours qui suivent, ce qui importe pour ces mères, c’est
que leur bébé continue d’aller bien, de se nourrir, c’est de pouvoir faire
connaissance avec lui. Les peurs, les angoisses, les regrets sont remisés
dans le passé. S’agit-il d’un déni salutaire qui permet de ne pas être trop
empêchée dans la création des premiers liens parents-enfant ? Le souci
d’élaborer ce qu’on a traversé de difficile est différé. On est là devant une
symptomatologie atténuée, impressionniste, en partie masquée. Dans les
deux premières semaines, la particularité de l’hPP est un tableau clinique
discret d’asthénie, d’atonie, la patiente manifestant une lenteur, un manque
d’élan, dont on ne sait s’il doit être attribué à l’anémie, à l’émergence d’un
104 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

processus dépressif, ou à l’émoussement des réactions émotives classique-


ment décrit dans le syndrome de stress post-traumatique. C’est une réelle
difficulté que de tenter de distinguer ces trois plans. La concertation avec
le somaticien est alors bien opportune.
Plus tard, ce peut être en consultation prénatale, à l’occasion d’une
grossesse ultérieure, que le trauma refait surface. La patiente peut avoir
été accompagnée dans les semaines suivant l’accouchement traumatique
ou, au contraire, n’avoir eu aucune aide spécifique. Elle consulte pour
des moments d’angoisse, pendant lesquels lui reviennent les peurs et la
douleur psychique liées à la mort, à la séparation. Non seulement il se
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produit un retour à la conscience des événements douloureux, mais cette
réactualisation du traumatisme est assortie d’une crainte objective que la
complication se renouvelle (risque bien réel, nous l’avons dit). Ces deux
facteurs peuvent littéralement hanter le psychisme des patientes jusqu’à
l’accouchement. Elles sont reçues pour la plupart cinq ou six fois entre le
4e mois de grossesse et la naissance. Une écoute attentive, une recherche
partagée des mots et des images les plus justes à leurs yeux pour décrire
et dédramatiser les souvenirs pénibles, une concertation si possible de
vive voix avec les obstétriciens, les sages-femmes et les anesthésistes
permettent de tisser « une sorte de hamac » (ce sont les mots d’une de ces
mères) qui les portent jusqu’au terme et au-delà.
Tout cela fait écho de façon saisissante aux récits livrés depuis des
années en centre médico-psychologique par des mères dont le psycho-
traumatisme de l’accouchement était resté « en souffrance ».
À la faveur de la reconstitution de l’histoire de l’enfant pour qui elles
demandent de l’aide, elles nous rapportent spontanément des souvenirs
bien particuliers de sa naissance et du séjour en maternité : les scènes
sont décrites avec beaucoup d’émotion, de précision, et une telle une
densité telle qu’elles semblent s’être déroulées la veille. Le souvenir des
peurs traversées à l’époque est présent en elles, comme une plaie toujours
ouverte, à la fois douloureuse et familière.
Ce qui fait relief dans ces histoires est essentiellement la crainte
de la mort, celle de leur bébé ou la leur, et dans cette éventualité le fait
qu’elles ne pourront prendre soin de lui et qu’il ne les connaîtra pas. L’an-
goisse de séparation est souvent reliée à une séparation réelle d’avec le
bébé, subie sans explication, vécue lors de l’accouchement, au moment
où est survenue l’hémorragie. Cette peur persiste depuis, douloureuse et
interminable.
Le point commun à toutes ces femmes est le besoin de partager leur
histoire : une mise au monde compliquée est restée en suspens, en panne
d’élaboration, non résolue, et cela détermine désormais toute leur vie de
mère et la relation avec l’enfant présent dans la pièce. Le père est parfois
Effets psychopathologiques de l’hémorragie de la délivrance  105

présent lors de ces consultations psychothérapiques. Son aide, à la fois


comme témoin impacté sous une incidence différente et comme tiers, est
précieuse.
Le traumatisme psychique se caractérise par l’impossibilité pour le
psychisme d’endiguer et d’élaborer un surcroît d’émotion majeur. La fail-
lite du système pare-excitation concerne en premier lieu la femme en train
d’accoucher mais aussi, par contamination psychique, le père, et enfin,
les acteurs de premier plan que sont les professionnels impliqués dans la
scène de l’hémorragie.
Quel est le vécu émotionnel de chacun d’eux ?
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– Les complications hémorragiques graves de l’accouchement sont
toujours une épreuve, parfois un réel psychotraumatisme pour les
professionnels obstétriciens, anesthésistes, sages-femmes, ou pour les
témoins sidérés de l’intervention. L’intensité dramatique, l’onde de choc,
dépassent souvent les murs du bloc obstétrical. Au-delà d’une perte de
1000 cc, la patiente de retour en suites de couches est plus ou moins consi-
dérée comme une survivante. On entend commenter la gravité de la chute
de son hématocrite, ou l’aspect dévasté du bloc après l’intervention. Le
besoin des équipes d’« en parler » est manifeste, comme après tout événe-
ment violent, pour user, épuiser, réparer symboliquement l’indicible, le
non-racontable d’un épisode qui pourrait toucher chacun d’entre nous.
– Comment peut-on se représenter le vécu de la patiente ? Soit la mère a
choisi de se passer de l’analgésie péridurale et elle assiste, consciente, aux
différentes étapes du déroulement du drame. La première partie de l’ac-
couchement n’a pas posé problème : mieux, la mère est rassurée, elle a
réussi le principal ; son bébé est mis au monde et il va bien. « Madame,
il faut sortir le placenta maintenant ! » « Ah oui, il y a avait ça encore, je
croyais que c’était fini, mais non. » L’émotion accompagnant la naissance
était intense et on avait un peu oublié. Jusque-là, c’était une ambiance
de routine dans la salle d’accouchement. Et puis, alors qu’elle ne s’y
attend pas : « Ça n’arrête pas de saigner », et la mère voit, sent l’inquié-
tude envahir les soignants, pendant que de nouveaux intervenants sont
appelés, se précipitent.
Décalage entre les paroles de réassurance et la crispation physique-
ment perceptible des opérateurs. Spectre de l’hémorragie, sensation de se
vider de son sang, les forces qui s’en vont, assister impuissante à cela,
confusément, la peur de mourir qui vient se substituer à la peur qu’il
arrive quelque chose au bébé, puis la douleur de penser que ça va le priver
d’elle, comme si elle allait manquer à son devoir… Et en même temps, les
autres qui s’activent, tendus, tout ça pour elle. À la fois portée par la plus
grande attention professionnelle de ces gens qui l’entourent, mais seule.
Les témoignages recueillis dans les jours ou les semaines qui suivent
106 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

parlent de la difficulté de se représenter au moment critique la gravité de


ce qui se passait, un sentiment d’impuissance, une sorte d’abandon, d’ap-
parente passivité coexistant avec une crainte diffuse d’anéantissement et
de séparation.
Si l’hémorragie persiste, en l’absence de péridurale, le surcroit d’inter-
vention chirurgicale qui s’annonce nécessite une anesthésie générale. Le
récit que la patiente peut élaborer ensuite pour elle-même est affecté d’un
« blanc », d’autant plus que la suite de l’histoire est du côté de la vie qui
repart. Le drame appartient déjà au passé.
Pour celles qui étaient sous l’effet de l’analgésie péridurale, c’est le
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même scénario qui se produit, mais elles y sont bien moins présentes.
Leurs émotions semblent fortement amorties, leur pensée ralentie, la prise
de conscience du danger auquel elles sont exposées, relativisée ou totale-
ment absente. Il est hautement probable que la mère perçoit l’intensité de
l’inquiétude des soignants, même s’ils font l’effort de la taire. Il suffit de
quelques minutes avant ou après l’anesthésie pour qu’elle en soit impré-
gnée, à un moment où elle est tellement désarmée qu’elle ne peut absolu-
ment pas l’intégrer.
Dans tous les cas, cette femme sera celle qui a frôlé la catastrophe,
l’irréparable. C’est à la fois inoubliable et irracontable.
Si l’issue est favorable, si elle échappe aux complications rares mais
majeures, elle se retrouve un ou deux jours plus tard dans une situa-
tion qui est celle des autres accouchées. Le danger est derrière elle, mais
comment elle et le père de l’enfant vont-ils s’y prendre ensuite pour méta-
boliser ces émotions bien trop massives, trop intenses pour être élaborées
et contenues par le psychisme de tout un chacun ?
Un facteur mérite d’être souligné : le sentiment d’une terrible soli-
tude pendant l’événement traumatique, en l’occurrence la scène de l’hé-
morragie et des mesures successives prises pour la juguler, mais aussi
les minutes ou la demi-heure qui suivent, lorsque la mère n’a pas été
sous anesthésie ou plus tard, lors de son réveil. Elle peut n’avoir aucune
information sur ce qui s’est passé pour elle-même et sur l’état de santé
de son bébé. Rien ne vient arrêter alors l’envahissement du champ de la
conscience par des angoisses de mort, de séparation, ou un sentiment de
dépersonnalisation. Parfois, elle a été informée mais elle n’a pu se saisir
au moment opportun de ces informations. Ou alors elle peut se souvenir
pendant un moment critique de paroles prononcées par une sage-femme
lors de la préparation à l’accouchement auxquelles elle s’accroche comme
à une ligne de vie.
Les témoignages des professionnels soulignent que l’inquiétude
est chez eux particulièrement intense lors d’une hémorragie quand
le pronostic vital commence à être en jeu. À ce moment, la priorité est
Effets psychopathologiques de l’hémorragie de la délivrance  107

donnée aux gestes médicaux et chirurgicaux concrets. Le souci de rassurer


la patiente est alors remis à plus tard, lorsqu’on aura soi-même retrouvé
une certaine sérénité.
Or, c’est bien à ces moments-là que survient l’envahissement trauma-
tique par des angoisses de mort que rien ne peut contenir. Cela peut se
produire silencieusement, sans appel à l’autre, sans symptôme attirant
l’attention des soignants. Il y a là une piste possible pour la prévention
des syndromes post-traumatiques : la présence d’un membre de l’équipe
non impliqué dans l’exécution des gestes d’urgence mais garant du souci
permanent d’apporter à la patiente la présence et les mots pour contenir,
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border l’angoisse, sans prétendre la résoudre, pourrait éviter l’enkyste-
ment pathologique de celle-ci que représente l’esPt.
De la même façon, nous pourrions tenir compte des témoignages de
mères, qu’ils soient recueillis dans les suites immédiates ou parfois long-
temps après, lors de consultations psychologiques prénatales des gros-
sesses ultérieures.
Il est fréquent d’entendre raconter la solitude en salle d’éveil, l’effet
terrible, incoercible d’une séquence banale, telle celle-ci : une mère appelle,
quelqu’un vient à qui elle demande comment va son bébé. Ce à quoi il lui
est répondu : « Je ne peux pas vous le dire. Je demande à quelqu’un qui
est au courant de venir vous dire ce qu’il en est. » Si la deuxième personne
tarde à venir, c’est la certitude du drame qui peut envahir la mère et la
marquer pour des années. Les récits recueillis parfois longtemps après ces
accouchements ont comme point commun de faire ressurgir les paroles
des soignants adressées aux femmes en grande détresse : elles étaient
alors tellement décontenancées, suggestibles, en manque de mots, que
ceux qu’elles reçoivent d’un tiers, venant colmater cette béance, s’impri-
ment durablement en elles.
À l’inverse, les mères nous apprennent que les gestes les plus simples :
une main posée sur le bras, des regards, un sourire, pourvu qu’ils véhi-
culent le message « vous n’êtes pas seule, je suis là et reste là, je comprends
ce que vous pouvez ressentir d’effrayant, d’indicible », peuvent témoigner
du souci d’un autre, humain, à leur égard et les rasséréner durablement.
Peut-on penser à sensibiliser les équipes et aider chacun à prendre
conscience du bouleversement intérieur qui peut chez la patiente anni-
hiler tout sens critique, toute compréhension de ce qui se passe et la
rendre extrêmement sensible à la moindre parole, en positif comme en
négatif, mais aussi à l’absence de paroles qui accentue son isolement, sa
déréliction ? Nous pouvons supposer que le seul fait qu’un soignant ait
conscience qu’il se joue à ce moment-là sur le plan psychique quelque
chose d’important pour l’avenir de cette femme-là, du bébé, et du père, est
108 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

suffisant pour mobiliser en lui un minimum d’attention (et d’attentions),


limitant la montée de l’angoisse maternelle.
Peut-on également essayer de se représenter ce qui traverse le père,
éloigné, à la fois mis à l’abri et indésirable sur ce champ de bataille,
mais parfois coupé de toute information, de toute réassurance, passé en
quelques minutes du rôle d’heureux père et compagnon valorisé à celui
qui, à cet instant, est de trop, livré pour une durée indéterminée à une
angoissante et impuissante solitude ? À moins qu’on ne lui demande de
s’occuper du bébé, ce qui pourra le distraire de ce qui se joue non loin de
là, dont la gravité lui échappe car elle ne lui a pas été expliquée, le rendant
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du coup absent sans le savoir d’une scène essentielle.
Si la gravité de l’hémorragie lui a été signifiée, il peut être précipité
dans ce qui est pour l’instant impensable : « Vais-je à la fois perdre ma
femme et devoir élever seul cet enfant ? » Interrogation qui, même si elle
ne dure qu’une demi-heure avant l’issue favorable de la complication,
laissera des traces.
Dans les semaines qui suivent le retour à domicile, il y a peu d’occa-
sions de faire une pause pour reconsidérer les événements traumatiques
et tenter de leur donner un sens. La rééducation périnéale en est une.
À la faveur d’une sollicitude pour son corps, la femme sera peut-être
amenée à raconter les circonstances de son hémorragie, la peur qui n’est
pas guérie, la difficulté d’en parler, y compris au père, lui-même enfermé
avec sa souffrance et son insécurité. Là, avec la sage-femme, ou un autre
professionnel qui prend le temps de l’écouter, elle complètera peu à peu
son récit, comblant les vides, articulant à un contexte concret des sensa-
tions jusque-là suspendues. Ce travail d’apprivoisement d’affects violents
restés en souffrance, en marge du psychisme, peut trouver des conditions
favorables, ou non. Si ce remaillage symbolique, qui requiert l’écoute
bienveillante de tiers, ne se fait pas, le poids des matériaux psychiques
non élaborés provenant du traumatisme risque d’affecter à leur insu les
parents dans leurs rôles respectifs auprès de l’enfant. Comment se passera
l’allaitement ? Comment l’élèveront-ils, qu’adviendra-t-il de leur projet
d’avoir d’autres enfants ?
On connaît par ailleurs des situations familiales perturbées par une
surprotection de l’enfant, une difficulté à lui poser le moindre interdit qui
le conduit à être tyrannique et en permanence insatisfait. Cela rejoint en
cela les troubles observés chez les enfants de femmes suivies en prénatal,
hantées tout au long de leur grossesse par la crainte de mourir en couches
ou de perdre leur enfant. Comme si d’avoir frôlé le pire au moment de
l’accouchement rendait bien relative la nécessité d’une autonomisation.
C’est alors la difficulté de mettre son enfant au monde, au sens littéral, qui
témoigne de l’angoisse de perte non résolue à sa naissance.
Effets psychopathologiques de l’hémorragie de la délivrance  109

Comment enrichir la compréhension que nous avons de cette


psychopathologie ? Une certaine gravité qui marque après l’accident
hémorragique le rapport à l’autre, à la vie et à la mort, l’intense angoisse
partagée sans mot dire entre la femme, ceux qui l’accompagnent ou la
soignent, ne sont pas des symptômes repérables dans les grilles d’évalua-
tion classiques. Il en est de même des maladies, décompensations psycho-
somatiques, accidents, qui peuvent être, à l’insu de ceux qui les subissent,
l’expression d’une résurgence tardive de ces tensions non symbolisées.
Dans le cas de l’hémorragie de la délivrance, plus encore que dans les
autres complications de l’accouchement, le fait de perdre son sang, ce
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sang qui dans l’imaginaire collectif est le symbole de la vie même et de la
transmission (Edmonde-Morin, 1985), nous renvoie à la dimension irra-
tionnelle de l’événement médical.
Cela ne peut que nous inciter à prendre en compte la complexité
de cette pathologie et à mettre au travail dialectiquement les différentes
appréhensions que nous en avons.

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Christelle Gosme, Marie Courtaux, Aude Ricbourg,
Chloé Ventré, Drina Candilis, Vera Savvaki,
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l’hémOrragIe du POst-Partum
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aPrès une césarIenne :
dOnner la vIe et rIsquer la mOrt

En 2015, l’Organisation mondiale de la santé (Oms) compte 303 000


femmes décédées dans le monde pendant la grossesse ou après l’accou-
chement, en majorité dans des pays à faible revenu 1. L’hémorragie du
post-partum (hPP) reste la principale cause de mortalité maternelle et est

Christelle Gosme, psychologue clinicienne dans le service de pédopsychiatrie à l’hôpital


Necker-Enfants malades, docteur en psychologie.
Marie Courtaux, psychologue clinicienne dans le service de pédopsychiatrie de l’hôpital
Necker-Enfants malades, docteur en psychologie.
Aude Ricbourg, gynécologue obstétricienne, cheffe de service hôpital André Mignot, Le
Chesnay.
Chloé Ventré, anesthésiste réanimatrice à la clinique du Pré, au Mans.
Drina Candilis, psychanalyste, psychologue clinicienne, maître de conférence hdr, univer-
sité Paris-Diderot.
Vera Savvaki, psychologue clinicienne et doctorante au centre de recherches psychanalyse,
médecine, société (crpms) à l’université Paris-Diderot, docteur en psychologie.
Alexandre Mebazaa, md, php, anesthésiste réanimateur, chercheur à l’université Paris-
Diderot, responsable de la réanimation chirurgicale des grands brûlés à l’hôpital Saint-Louis
à Paris.
Étienne Gayat, professeur anesthésiste réanimateur, directeur médical du dmu parabol
chez ap-hp.
Sylvain Missonnier, psychanalyste, professeur de psychologie clinique de la périnatalité,
directeur du laboratoire pcpp (ea 4056), université Paris-Descartes Sorbonne Paris Cité.
1. Organisation mondiale de la santé (oms), http://www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs348/fr/ : oms, « Mortalité maternelle », aide mémoire n° 348, novembre 2015.
112 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

responsable de plus d’un quart de ces décès 2. Vie et mort peuvent ainsi
coexister dans une inquiétante promiscuité, et aujourd’hui encore, la
femme qui donne la vie peut aussi risquer la sienne.
En France, de 2010 à 2012, 256 décès maternels ont été identifiés,
ce qui représente 85 femmes décédées par an en France. L’hPP reste la
première cause de mortalité maternelle dans notre pays, avec 11 % des
décès. Pour de nombreux auteurs, ces décès sont encore jugés évitables.

accOuchement « classIque » et traumatIsme


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En 2010, J. André introduit son ouvrage en évoquant l’absence de
prise en compte des éprouvés maternels par Freud (1909, 1916-1917,
1926) et Rank (1924) dans leur étude du traumatisme de la naissance. Il
remarque : « L’angoisse de la naissance et le trauma de cette expérience
ne sont envisagés que du seul point de vue de l’enfant. Pas un mot sur la
mère, celle qui accouche, ni sur ce qu’elle éprouve ; rien sur ce qui éven-
tuellement transite de l’un à l’autre des deux protagonistes de la scène,
rien sur cette première expérience intersubjective » (André, 2010, p. 10).
De fait, M. Bydlowski (1976 ; 1978) est l’une des premières à avoir
évoqué la névrose traumatique postobstétricale. Elle a étudié l’impact
traumatique d’un danger vital pour le bébé (réel ou imaginaire) sur le
devenir maternel et a ainsi montré combien le souvenir d’un accouche-
ment traumatique peut avoir un impact sur la grossesse suivante.
Depuis quelques années, un certain nombre d’études sont apparues
sur les symptômes d’état de stress post-traumatique post-accouchement
(esPt). La revue de littérature de Krings-George (2013) montre que 1,2 %
à 7,6 % des femmes développent un esPt durant la première année qui
suit l’accouchement. Il s’agit d’une prévalence retrouvée dans les princi-
pales études quantitatives menées entre 1997 et 2012, sachant qu’il y a des
variations méthodologiques importantes entres les différentes recherches
(moment d’évaluation, instruments d’évaluation employés, caractéris-
tiques de l’échantillon).
Denis et Callahan (2009) décrivent trois grands « cadres » participant
à l’éprouvé traumatique lors d’un accouchement dit « classique » par les
auteurs : la perception de l’expérience vécue pendant l’accouchement
(douleur perçue pendant le travail et l’expulsion, sentiment d’impuissance,
manque d’information sur les procédures [relation soignant/soigné] ; le

2. https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2017/mortalite-maternelle-la-baisse-amorcee-
des-deces-par-hemorragie-se-confirme-mais-des-inegalites-demeurent. Nous ne revien-
drons pas sur la définition et la clinique de l’hpp, largement évoquée dans cet ouvrage par
Michel Libert.
L’hémorragie du post-partum après une césarienne : donner la vie et risquer la mort 113

terrain psychologique de la patiente (anciens traumatismes non résolus,


antécédents psychiatriques ou psychologiques, anxiété) ; le niveau de
médicalisation de la grossesse et de l’accouchement (césarienne en urgence,
accouchements voix basse avec instruments, travail prolongé). Söderquist
et son équipe (2002) montrent d’ailleurs que l’accouchement par césarienne
en urgence ou par forceps peut entraîner un taux plus élevé d’esPt.
L’accouchement a toujours été un moment extrêmement risqué pour
les femmes. C’est d’ailleurs pour éviter qu’une femme morte en couches
ne soit enterrée avec son fœtus encore vivant que les Romains édictèrent
une loi dite lex regia de Numa Pomilius (715-673 av. J.-C.) (renommée
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lex Caesarea), ordonnant la pratique de la « césarienne » sur les femmes
enceintes défuntes. « Les césariennes pratiquées dans l’Antiquité étaient
bien plus souvent post-mortem avec des résultats relativement hasardeux.
Le but était de sauver l’enfant lorsque la mère était perdue », explique le
paléopathologiste français Philippe Charlier 3. Jusqu’au Moyen Âge, la
césarienne sera toujours effectuée post-mortem. Elle n’a commencé à être
pratiquée sur des femmes vivantes qu’à l’orée du xvIe siècle.

hPP et traumatIsme
Quelques études récentes se sont intéressées aux répercussions
psychologiques de l’hémorragie du post-partum sur la femme. On relève
cinq recherches quantitatives évaluant la symptomatologie traumatique
(esPt) et dépressive.
Faure (2011) s’est intéressée, dans le cadre d’une étude cas-contrôle
(n = 29), à l’impact du vécu de l’hPP sur le désir ultérieur de grossesse :
90 % des femmes ayant eu une hPP et ayant été embolisées, et 15,4 % des
femmes du groupe témoin présentaient les critères d’un esPt. Contrai-
rement aux femmes du groupe contrôle, 70 % des femmes du groupe
clinique considéraient le vécu traumatisant de l’hPP comme une limite au
désir d’une nouvelle grossesse.
Si l’étude multicentrique prospective de Thompson et son équipe
(2011) met en évidence une prévalence d’esPt variant entre 5 % (2 mois
post-accouchement) et 3 % (4 mois après), elle a le mérite de s’intéresser
aux préoccupations des femmes quant aux conséquences de l’hPP sur leur
fertilité, mais aussi sur la relation avec leur bébé. Certaines vivent très
difficilement leur faiblesse physique qui ne leur permet pas de s’occuper
de leur bébé comme elles le souhaiteraient et, sans doute, comme elles
avaient imaginé en prendre soin.

3. https://nuage1962.wordpress.com/2015/02/08/le- plus- ancien- dcs- au- cours- dun-


accouchement-dcouvert-en-sibrie
114 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

L’étude française de A. Ricbourg et ses coll. (2015) montre un esPt


plus fréquent chez les femmes qui ont eu une hPP 1 mois et 3 mois après
leur accouchement, comparativement aux femmes qui n’ont pas eu de hPP
à la suite de leur accouchement (45 % à 1 mois contre 19 %, et 23,5 % à
3 mois contre 12,5 %). D’autre part, les femmes qui ont eu une hPP appa-
raissent avec moins de symptômes de dépression postnatale 1 mois après
l’accouchement (35 % contre 15 % à 1 mois).
L’étude irlandaise de Carroll et ses coll. (2016) s’appuie sur cinq
recherches portant sur la morbidité postnatale suite à une hPP. Certaines
morbidités persistent en post-partum à 3 et 6 mois après l’accouchement,
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notamment la dépression postnatale (13 %), le syndrome de stress post-
traumatique (3 %) et un état de santé « beaucoup plus mauvais qu’il y a
un an » (6 %).
Enfin, l’étude suédoise d’Eckerdal, parue en 2016, montre que
certaines conséquences de l’hPP telles que l’anémie et ce que les auteurs
nomment « l’expérience négative de l’accouchement » ont un rôle impor-
tant sur le développement des symptômes dépressifs après l’hPP.
Il existe peu d’études qualitatives s’appuyant sur des entretiens
avec les mères. On relève celle de Sentilhes et ses coll. (2011) qui ont
recontacté entre 1994 et 2003 un certain nombre de femmes ayant accepté
de répondre aux questions du médecin posées par téléphone. Parmi les
résultats, on relève que 35 % ont eu peur de mourir, 9 % disent avoir souf-
fert d’être séparées de leur bébé, 20 % disent ne plus désirer de nouvelle
grossesse et 4 % évoquent une amnésie totale de la naissance de leur bébé.
On retrouve également les symptômes d’une psychopathologie trauma-
tique, notamment avec la présence de flash-backs, de cauchemars et d’an-
goisses (phobie de l’hôpital et du sang, y compris des règles). Par ailleurs,
certaines de ces femmes ont signalé des problèmes sexuels et ont estimé
que l’événement a été, au moins en partie, responsable de leur divorce
ultérieur. Enfin, cette étude montre que l’hPP peut engendrer un impact
psychologique à long terme.
La recherche de Dunning et ses coll. (2016) qui ont réalisé des entre-
tiens semi-directifs 4 mois et 14 mois après l’accouchement souligne, entre
autre, la temporalité indispensable nécessaire pour que ces mères récu-
pèrent physiquement après une hPP.
Enfin, Candilis-Huisman (2011), dans son article « Comment survivre
à son accouchement », s’intéresse aux conséquences d’une hémorragie du
post-partum sur le nouage entre le maternel et le féminin, notamment sur
la relation précoce mère-bébé. Elle fait l’hypothèse « d’un (ré)investisse-
ment du bébé après que le nouage du féminin et du maternel soit rendu
possible pour la femme » (p. 40).
L’hémorragie du post-partum après une césarienne : donner la vie et risquer la mort 115

recherche à l’hôPItal larIbOIsIère (2011-2012)


En 2010, le professeur Mebazaa et son équipe du service d’anesthésie-
réanimation de l’hôpital Lariboisière proposent d’étudier l’impact d’une
hémorragie du post-partum sur la parturiente, son partenaire et la relation
parents-enfant.
La méthodologie proposée est une étude prospective unicentrique
cas-témoin. Ainsi, il s’agit d’une étude portant sur 31 femmes ayant eu
une hémorragie de la délivrance transférées en urgence à l’hôpital Lari-
boisière (environ 150 cas par an), en comparaison avec 31 femmes ayant
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accouché sans hémorragie à la maternité de l’hôpital Lariboisière. L’appa-
riement est réalisé selon le mode d’accouchement.
La méthodologie repose à la fois sur des données qualitatives, avec
des entretiens semi-directifs effectués à 1 mois et 3 mois après l’accouche-
ment, et sur des données quantitatives avec des questionnaires évaluant
les symptômes de stress post-traumatique (Ies-r), de dépression (ePds) et
d’anxiété (Spielberger-état et Spielberger-trait), remplis à 1 mois et 3 mois
après l’accouchement.
Nous nous intéresserons, dans ce chapitre, à l’impact de l’hémorragie
du post-partum sur la femme et la relation mère-bébé dans le cas précis
d’une césarienne. Cette population de parturientes ayant été césarisées
est issue de la cohorte initiale des 31 patientes recrutées dans le cadre
de l’étude cas/contrôles évoquée précédemment. Elle est composée de
4 femmes qui ont vécu une hémorragie du post-partum à la suite d’une
césarienne. Les résultats sont comparés à ceux de 4 femmes d’un groupe
contrôle qui ont accouché par césarienne mais qui n’ont pas eu d’hémor-
ragie du post-partum.

Psychopathologie traumatique (ies-r)

Les résultats à l’Ies-r montrent que les femmes qui ont subi une hPP
ont un score plus élevé que les femmes du groupe contrôle. Une psycho-
pathologie traumatique paraît alors plus importante chez les mères ayant
eu une césarienne et une hPP avec un état de stress post-traumatique signi-
ficatif à 1 mois après leur accouchement (moy : 31,25 > 30 seuil de signi-
ficativité), tandis que pour les femmes du groupe contrôle, la moyenne
est de 27. Par ailleurs, au sein de ce groupe clinique, le profil des scores à
l’Ies-r entre 1 mois et 3 mois est plus singulier selon la patiente, contraire-
ment aux femmes ayant eu une césarienne sans hémorragie (profils simi-
laires des scores).
Nous retrouvons, à travers le discours de ces femmes, que les mères
ayant vécu une césarienne et une hPP présentent des symptômes d’une
116 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

psychopathologie traumatique ; 3 mères sur 4 ayant eu une césarienne et


une hPP ont en effet un trouble du sommeil avec la présence de cauche-
mars sur le thème de leur hémorragie :
« Un peu de… sur vous allez mourir dans la semaine qui vient, enfin, des
trucs un peu… Et la particularité, c’est qu’en fait je n’arrive pas très bien à
sortir du sommeil. »
« Je me réveille en eaux… j’étais au bloc ou en train de saigner dans mon
lit […] J’imagine que mon fils va étouffer dans son lit. Je pars dans “c’est lui
qui va mourir ou moi qui vais mourir”. J’ai des pensées “je ne l’entends plus
respirer…”. J’ai peur de ressaigner. »
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« Je suis pas assez sereine pour dormir. »
« J’ai l’impression qu’il y a quelqu’un chez moi, j’entends du bruit… Euh…
alors c’est soit chez moi actuellement soit dans l’ancienne maison de mes
parents, je sais pas pourquoi et… euh, je peux pas me lever comme si on
m’avait mis des somnifères et je pouvais pas… j’entendais ce bruit, j’étais
consciente de ce bruit mais qu’en même temps je pouvais absolument pas
me lever voilà » (3 mois).
D’autre part, toutes les femmes ayant vécu une hPP ont eu peur
pour leur vie, alors qu’aucune femme du groupe contrôle n’a eu ce type
d’angoisse :
« Je saignais comme une bouteille d’eau entre les jambes. Je me suis sentie
partir. C’est cette période là la plus difficile. Je me suis sentie partir dans la
salle de consultation. […] J’avais peur de ne pas revoir mon mari et mon fils.
[…] J’arrêtais pas de dire “je vais mourir, je vais mourir”. »
« On a continué à me transfuser dans l’ambulance. J’ai entendu l’ambulan-
cier dire qu’il attendait une escorte de motards et je me suis dit que c’était
très très grave. »
« Je me suis dis : je vais mourir ! »
« Dans la salle de surveillance : “Si je m’en sors pas qu’est-ce qu’on va faire ?
Est-ce que je vais revoir mon petit ?” J’avais trop peur. Je tremblais, je trem-
blais […] j’étais vraiment paniquée. »
« Mon traumatisme c’est vraiment euh… la séparation avec Jules (son bébé)
et le risque vital, je pense. »
Par ailleurs, le vécu d’hPP apparaît comme une menace traumatique
importante également par la reviviscence de traumatismes anciens :
« Ça me rappelle la mort de ma mère. C’était un gros choc […] C’était un
suicide. »
« J’ai pas mal repensé à mes opérations du cœur. »
L’hémorragie du post-partum après une césarienne : donner la vie et risquer la mort 117

L’une de ces femmes repense beaucoup à l’Img qu’elle a vécue


deux ans auparavant.
« L’accident de mon père, il y a trois ans ou même plus, il y a quatre ans. Il
est mal tombé… il est à moitié paralysé […] il y a eu du sang qui est sorti de
la tête. »

Les symptômes de dépression (epds)

Les résultats de l’échelle de dépression postnatale d’Edimbourg


(ePds) montrent qu’un mois après l’accouchement, les patientes ayant
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eu une hPP présentent moins de symptômes dépressifs (moy. : 11) que le
groupe contrôle qui présente un score significatif (14,75 > 12 seuil de signi-
ficativité). Trois mois après l’accouchement, les femmes ayant vécu une
hPP restent moins déprimées que le groupe contrôle, malgré une baisse
des scores.
À travers des entretiens semi-directifs, pour les mères ayant vécu une
césarienne et une hPP, il semble que le vécu traumatique prenne le pas sur
les autres symptômes (elles apparaissent également moins anxieuses à la
Spielberger-état (A) et trait (B)). En effet, les mères relient leur état de tris-
tesse à leur vécu traumatique plus qu’au bouleversement de la naissance :
« Je suis triste mais parce que je suis inquiète de re-saigner. Je pleure
quelques minutes quand j’ai des montées d’angoisse. »
« Je pleure plus, je suis stressée, inquiète, fatiguée, et c’est un peu difficile
de penser. »
« J’ai un petit peu l’impression d’être un cas à part (rire). Je ressens de la
tristesse, moui, enfin, c’est plus le côté solitude, du coup, qui est lié à la
tristesse. »
Les femmes du groupe contrôle, quant à elles, font davantage réfé-
rence à l’impact de leur accouchement par césarienne (mauvais vécu de
l’annonce de la césarienne) :
« Mon seul regret c’est de ne pas avoir accouché comme toutes les femmes
[…] J’ai l’impression que j’ai raté quelque chose.[…] On n’a pas été ensemble,
le bébé a travaillé de son côté, moi j’ai pas pu l’aider. C’est vrai que c’est… j’ai
mal vécu la césarienne à cause de ça. »
« J’ai l’impression que j’ai raté quelque chose […] C’est un accouchement si
c’est pas… par voie (basse) […] c’est vous qui avez pris la naissance quelque
part, parce que c’est quelqu’un qui l’a sorti de moi. »
118 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Relation mère-enfant à travers le discours maternel

À travers les entretiens, 3 femmes ayant vécu une hPP sur 4 décrivent
leur bébé comme facile à vivre, calme, tel le bébé idéal : « il dort, il boit, on
le pose, là il joue vraiment c’est un bébé génial » ; « quand je suis dans la
pièce, il y en a que pour moi, ça me fait du bien » ; « je ne regrette pas de
souffrir de tout ça (hPP), finalement j’ai un bébé merveilleux ».
Tandis que dans le groupe témoin, les mères peuvent davantage
exprimer leurs difficultés à être mère : « je suis souvent angoissée, j’ai
souvent l’impression de ne pas faire les choses bien » ; « j’ai des moments
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de frustration quand il y a des moments de pleurs » ; « je fais des efforts,
j’essaie de toujours être à la hauteur » ; « je pleurais pour un oui ou pour
un non, je me sentais débordée, il fallait que j’apprenne à connaître mon
bébé ».

cOnclusIOn
Malgré un échantillon réduit qui modère toutes nos conclusions, sur
le plan psychopathologique, ces quatre cas illustrent la portée trauma-
tique d’une hPP après une césarienne. L’expérience d’une hPP apparaît
alors comme une menace traumatique importante du fait de la situation
en tant que telle (la peur de mourir), mais aussi du fait de la reviviscence
de traumatismes anciens réactivés par l’effet d’après-coup de cet accou-
chement traumatique et de la séparation avec leur bébé. Cette probléma-
tique de la séparation, dans le contexte de hPP décrit ici, rejoint d’ailleurs,
d’une certaine manière, ce que Missonnier qualifie de « double sépa-
ration » (2015). Selon lui, une séparation à la suite de l’accouchement
« redouble » celle de la naissance et peut parfois empêcher voire annuler
sa symbolisation.
Les mères ayant vécu une hPP présentent également moins de symp-
tômes de dépression du post-partum que les mères du groupe contrôle.
Le traumatisme semble abraser les mouvements dépressifs « ordinaires ».
Les pulsions de vie sont alors privilégiées pour se défendre des angoisses
de mort auxquelles elles ont été confrontées avec l’hPP.
« Dans les moments de grande détresse […] des forces psychiques
très primitives s’éveillent et ce sont elles qui tentent de maîtriser la situa-
tion » (Ferenczi, 1932, p. 63-64). Ainsi, face à une situation de danger de
mort telle celle de l’hPP, les pulsions de vie et d’autoconservation vont
faire appel à des forces pulsionnelles très primaires en vue de garantir la
survie. À cet instant, ces femmes ont besoin de se centrer sur elles-mêmes
pour survivre et échapper à la mort.
L’hémorragie du post-partum après une césarienne : donner la vie et risquer la mort 119

On peut avancer l’hypothèse que l’hPP représente une sorte de


rupture, d’attaque de la continuité du néo-investissement du bébé lors de
la grossesse. Ces femmes ont sans doute besoin d’un premier temps de
cicatrisation/restauration narcissique pour pouvoir, ensuite, (re)devenir
mères et poursuivre l’investissement de leur bébé. Ce mouvement peut
s’apparenter à celui du premier trimestre de la grossesse, décrit par
Bydlowski et Golse (2001), d’une révision narcissique de soi comme point
de départ de l’investissement de l’autre.
Cet instant, même bref, où elles n’ont pensé qu’à elles, qu’à leur
survie, mouvement tout à fait légitime par ailleurs, peut être source d’un
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sentiment de culpabilité puisqu’il a induit le désinvestissement provisoire
du bébé. Ces préoccupations relatives à leur propre survie recouvrent
alors, quelques instants, les émotions de la maternité, recouvrement
susceptible de nourrir de la culpabilité pour les mères.
Les entretiens semi-directifs montrent que les mères qui ont eu une
hPP après une césarienne semblent être dans un mouvement d’idéalisa-
tion à l’égard de leur bébé. Par ailleurs, elles évoquent une absence de
baby-blues (« j’ai pas l’impression d’avoir fait un baby-blues ») et un état
de fatigue qu’elles acceptent plus facilement que les mères du groupe
témoin. Ces dernières font d’ailleurs part d’une plus grande ambivalence
lorsqu’elles parlent de leur enfant, contrairement aux mères du groupe
clinique qui décrivent un bébé qui ne les met pas en difficulté.
Ne peut-on pas penser que ce « lâchage » psychique du bébé pour les
mères du groupe clinique qui ont dû penser à leur survie, peut être à l’ori-
gine de sentiments variables de culpabilité et de honte dont elles tentent
de se défendre en mettant de côté l’ambivalence éprouvée ordinairement
à l’égard du bébé par un grand nombre de mères, au profit d’une idéali-
sation du bébé ?
En outre, l’idéalisation du bébé ne permettrait-elle pas de contre-
investir les mouvements agressifs de la mère à l’égard du bébé, mouve-
ments induits par le fait d’avoir risqué la mort après leur avoir donné
la vie ?
Une autre hypothèse pour expliquer ces résultats serait que les
mères de notre échantillon se montrent peut-être plus souples psychique-
ment, dans leur manière d’accueillir le bébé et les bouleversements que
son arrivée induit ; une souplesse qui prendrait ses fondements dans la
confrontation au réel de la mort.
On peut également se demander si les bébés eux-mêmes, de par leur
vécu précoce de séparation d’avec leur mère, dans un contexte d’urgence,
n’ont pas, dans l’après-coup des retrouvailles, un comportement plus
apaisé, qui viendrait contre-balancer les premiers instants de vie chao-
tiques à l’extérieur du ventre maternel.
120 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Enfin, ces mères reconnaissent l’intérêt des entretiens de recherche :


« c’était important de pouvoir parler, sortir son agressivité », » ça m’a
énormément aidée à reprendre les choses, à reparler, à mettre les choses à
plat […]. C’est bien de venir au chevet de la patiente parce qu’on se sent
entourée, on se sent prise au sérieux ». « C’est un contexte où on peut être
entendu dans la singularité de cet accouchement accidentel… accidenté. »
On peut se demander si les entretiens n’ont pas eu un effet cathartique
soulageant les mères du « trop plein » psychique lié au vécu traumatique.
Les résultats de cette étude exploratoire ont deux conséquences impor-
tantes : d’une part, ils invitent à une recherche interdisciplinaire avec un
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échantillon plus conséquent ; d’autre part, ils justifient la mise en place
d’une prise en charge psychologique spécifique pour ces femmes, sans
oublier leur conjoint, leur famille… et les soignants.

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Annie Berriex

enJeux traumatIques
de la naIssance Prématurée
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La naissance d’un enfant représente une étape importante dans la
vie d’une femme, d’un homme, d’un couple et d’une famille. Attendue,
fantasmée, redoutée ou idéalisée, elle s’inscrit dans un scénario singulier
résonnant avec le vécu et l’histoire de chacun. La naissance prématurée
bouscule les codes. Séparation, sentiment d’abandon, déception, tristesse,
honte et repli sur soi, sont souvent présents dans le discours des parents à
la naissance de leur enfant. Ils viennent s’inscrire en négatif de la rêverie
maternelle de la première rencontre idéalisée avec le bébé, où joie et fierté
d’être parent dominent. Spectateurs d’un déploiement humain et techno-
logique qui permet à leur bébé de vivre au moment de sa naissance, les
parents accueillent leur enfant dans l’impuissance à exercer comme ils
l’entendaient leur fonction parentale.
La prématurité constitue aujourd’hui 7 % des naissances en France.
Elle est la conséquence d’une menace d’accouchement prématuré ou
survient brutalement, interrompant sans préavis le lent processus de
la grossesse. Le nouveau-né est alors très rapidement hospitalisé, pour
une période de quelques jours à quelques mois en fonction de son
terme de naissance et de son état clinique, son pronostic vital pouvant
rester engagé pendant plusieurs semaines. Les avancées technologiques
et scientifiques ont permis une amélioration considérable de la prise
en charge somatique des prématurés, considérés comme viables et
donc réanimés à partir de 25/26 semaines d’aménorrhée, soit 5 mois
et demi de grossesse. Le nouveau-né grand prématuré est en détresse
vitale : il est dépendant sur le plan respiratoire et digestif pendant de
longues semaines, et restera hospitalisé en réanimation néonatale puis

Annie Berriex, psychologue clinicienne, psychothérapeute, membre de Clepsydre.


124 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

en néonatalogie sous surveillance médicale. Prudence et circonspec-


tion sont de mise du côté des soignants. La « préoccupation maternelle
primaire » (Winnicott, 1956) s’efface alors au profit de la « préoccupation
médicale primaire » (Druon, 1996). Dans ce contexte, la clinique de la
maternité croise celle du traumatisme, et la parentalité advient au cœur
d’un univers médical anxiogène. Les processus psychiques en jeu sont
loin de se réduire à une simple « prématurité parentale » en miroir de
la naissance prématurée de l’enfant, et la clinique en déploie la variété
et la complexité. À partir du concept de traumatisme psychique, décrit
entre autres par Ferenczi, comment comprendre les traumatismes spéci-
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fiques intervenant dans le processus de parentalité lors d’une naissance
prématurée ? Quels sont les ressorts de la reprise de la dynamique
psychique, nécessaire à l’investissement de la fonction parentale, et
comment évolue-t-elle au fil du temps de l’hospitalisation ? De quelle
manière l’ensemble des intervenants autour du bébé et de la famille
peut-il exercer avec justesse une fonction contenante afin de favoriser la
parentalité ? L’analyse des mouvements psychiques très spécifiques lors
d’une naissance prématurée a conduit certains auteurs à considérer la
notion de traumatisme au pluriel, considérant qu’au vécu traumatique
initial venaient s’ajouter des expériences traumatiques spécifiques de la
parentalité.

traumatIsme PsychIque, PrématurIté et ParentalIté


La notion de traumatisme est une notion équivoque, traitée différem-
ment par la psychiatrie et par la psychanalyse, et à l’intérieur même de la
psychanalyse où la question de la nécessité d’une cause événementielle est
au cœur des débats. L’histoire de la psychanalyse retiendra les prises de
position différentes entre S. Freud et S. Ferenczi, qui se solderont par une
rupture définitive entre les deux hommes. Pour notre part, nous avons choisi
d’appréhender la notion de traumatisme psychique à partir des travaux
de Ferenczi. L’expérience clinique de ce dernier au début du xxe siècle,
auprès de patients traumatisés pendant la Première Guerre mondiale, l’a
conduit à chercher à en théoriser les processus. Près d’un siècle plus tard,
les paroles des parents de nouveau-nés prématurés au cours des entretiens
psychologiques résonnent avec les écrits de Ferenczi, décrivant un « choc
inattendu, non préparé et écrasant, [qui] agit pour ainsi dire comme un
anesthésique […]. La paralysie totale de la motilité inclut aussi l’arrêt de
la perception, en même temps que l’arrêt de la pensée » (Ferenczi, 1927-
1933, p. 40). Ferenczi ajoute que la commotion psychique traumatique doit
être précédée « du sentiment d’être sûr de soi, dans lequel, par la suite des
événements, on s’est senti déçu ; avant on avait trop confiance en soi et dans
Enjeux traumatiques de la naissance prématurée 125

le monde environnant, après trop peu ou pas du tout. On aura surestimé sa


propre force » (ibid., p. 33).

traumatIsme de la naIssance, traumatIsme Parental


Angoisse de mort et perte de confiance dans le monde extérieur se
retrouvent très souvent au premier plan à la naissance d’un enfant préma-
turé, quels que soient son terme de naissance et son pronostic vital. Ils ont
été presque toujours précédés par un sentiment de confiance en soi et dans
le monde extérieur, la grossesse étant vécue comme un événement positif
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de la vie, renforçant le narcissisme des parents. Ils évoquent aussi cette
anesthésie psychique transitoire, qui leur laissera le sentiment plus tard
de ne pas avoir « vécu » la naissance de leur enfant. La raconter devient
souvent difficile, par la réactivation de l’affect douloureux, mais aussi par
la prise de conscience des lacunes mnésiques reliées au traumatisme. Les
représentations évoquées par les parents de la première rencontre dans
l’extrême prématurité sont crues et quelquefois empreintes de violence.
Elles relèvent souvent du champ sémantique animalier plutôt que de celui
des humains. Depuis le « ragondin » jusqu’à la « crevette » ou au « chat
écorché », les représentations du bébé imaginaire ont bel et bien volé en
éclats. M. Zélany-Vatine (2004) décrit la naissance très prématurée comme
« un affleurement brutal de l’inattendu, l’impensé, [qui] réalise avec force
une percée dans le monde psychique de la mère, du père aussi ». Malgré
la sidération et l’affleurement d’images mortifères, les parents sont bien
vite « convoqués » dans leur parentalité. Attendus très rapidement dans
le service où est hospitalisé leur bébé, ils sont immédiatement mobilisés
par les équipes soignantes. L’incertitude autour de l’évolution du bébé
et la prudence médicale sont de mise, et les représentations positives
du futur, qui auraient permis aux parents de se détacher de la situation
traumatique, sont réprimées. À l’arrêt brutal de la grossesse fait donc suite
une « plongée » dans la parentalité. Comment alors se sentir un parent
« suffisamment bon » face à un nouveau-né médicalisé, à demi-humain
et inaccessible ? « Les premiers jours, je ne me sentais pas la maman de ce
bébé-là, c’était le bébé de l’hôpital », dira cette mère quelques semaines
plus tard, alors que son enfant est encore hospitalisé. La souffrance des
parents peut alors entraver considérablement la construction de leur iden-
tité parentale et la relation à venir avec l’enfant. Cette perturbation très
spécifique de l’identité, qui touche la sphère filio-parentale, est nommée
par C. Mejia et ses coll. (2002) « traumatisme parental ». Sentiment d’in-
capacité, d’impuissance, déception de la rencontre avec l’enfant réel,
difficulté à faire le deuil de l’enfant idéal et en miroir de celui des idéaux
parentaux, sont au premier plan de ce traumatisme singulier.
126 Traumatismes psychiques à l’aube de la vie

Perte des rePères temPOrels et vécu d’étrangeté


Les effets du traumatisme de la naissance prématurée peuvent être
évalués à plusieurs niveaux : les parents sont d’abord deux individus
singuliers, porteurs d’une histoire personnelle et transgénérationnelle qui
leur est propre ; ils sont également un couple au sein duquel l’arrivée d’un
enfant s’inscrit de façon particulière ; enfin, ils sont une mère et un père,
avec des représentations de ces fonctions héritées de leur propre histoire
et au gré de leurs rencontres. Le traumatisme va alors résonner double-
ment : à court terme, autour du temps de l’hospitalisation, sur le vécu
© Érès | Téléchargé le 19/08/2021 sur www.cairn.info via Université de Reims Champagne-Ardenne (IP: 194.57.104.102)

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individuel de chaque parent en lui infligeant une blessure narcissique
profonde, et à long terme, en influençant durablement le processus de
parentalité (Muller Nix et coll., 2009). L’interruption brutale et inattendue
de la grossesse et la rapidité avec laquelle les événements réels se suivent
restent au premier plan du vécu parental, dans les premières heures après
la naissance. Dès lors, la temporalité psychique parentale, d’abord figée
dans la sidération, est vite débordée par une succession d’événements non
anticipés, non contrôlés et anxiogènes, concernant la mère, l’enfant, ou les
deux. La grossesse a pu s’arrêter spontanément, souvent par rupture de la
poche des eaux, ou après que les traitements pour la maintenir ont échoué.
Elle a pu aussi être arrêtée sur décision médicale, avec bien souvent une
césarienne en urgence lorsque l’état de santé de la mère ou de l’enfant se
dégrade.
Cet accroc de taille à la temporalité lente et prévisible de la grossesse
vient perturber la capacité d’anticipation des parents en quelques heures.
Les semaines soustraites à la fin de grossesse sont autant de temps en
moins pour l’investissement prénatal du futur bébé et de la fonction paren-
tale. Ce sentiment d’impréparation apparaît souvent dans le discours des
mères : « Je ne savais rien… je n’ai pas eu le temps d’aller au cours de
préparation à la naissance… Nous n’avions rien préparé pour le bébé,
j’attendais d’être en congé maternité… » Le double comptage de l’âge
du nouveau-né en semaines d’aménorrhée (en référence à la durée de la
grossesse) et en jours de vie (en référence à la date de naissance) accentue