Leucémies aigues

ALAOUI BENNESSER HABIBA

Département de Médecine Interne
FMPO
 PLAN
I. Introduction, Définition
II. Facteurs étiologiques
III. Physiopathologie
IV. Diagnostic positif
V. Classification des Leucémies aigues
VI. Diagnostic différentiel
VII. Evolution, pronostic
VIII. Traitement
IX. Conclusion
 I.Introduction, Définition
➢ Leucémies aigues (LA):
Hémopathies malignes caractérisées par prolifération
monoclonale, dans la moelle osseuse, de cellules
hématopoïétiques jeunes bloquées à un stade précoce de
maturation: blastes

➢ Affections rares: 3 cas/100000 habitants/an

➢ Maladies potentiellement graves, de pronostic sombre

➢ Diagnostic repose sur l’analyse du frottis sanguin et

médullaire
➢On distingue 2 grands types:

▪ Leucémies aigues myéloïdes ou myéloblastiques

(LAM), plus fréquentes chez l’adulte
▪ Leucémies aigues lymphoïdes (LAL) ou
lymphoblastiques, plus fréquentes chez l’enfant
 II.Facteurs étiologiques
✓ Dans la plupart des cas ,aucun facteur n’est retrouvé

✓ Chimiothérapie anti cancéreuse: agents alkylants,

inhibiteurs de la topoisomérase II

✓ Facteurs génétiques: trisomie 21

✓ Facteurs exogènes leucémogènes: benzène et ses dérivés,

exposition aux radiations ionisantes

✓ Transformation aigue des syndromes myéloprolifératifs et

des syndromes myélodysplasiques
III. Physiopathologie
 Processus favorisant X
(anomalie génétique, irradiation, chimiothérapie)

Transformation de précurseur médullaire d’une lignée normale

(granuleuse, lymphoïde, érythrocytaire ou mégacaryocytaire)

Prolifération de cellules immatures: Blastes

bloqués à un stade précoce de différenciation

Envahissement blastique Blocage de l’hématopoeïse normale

Syndrome tumoral Syndrome d’insuffisance médullaire

 IV. Diagnostic positif

A. Manifestations cliniques
• Il n’y a pas de signes spécifiques

• présentation clinique variable allant de la forme peu

symptomatique à la forme grave nécessitant
l’hospitalisation en milieu spécialisée

• Le tableau clinique associe les signes en rapport avec

le syndrome tumoral et ceux en rapport avec le
syndrome d’insuffisance médullaire
1. Syndrome tumoral

1.1. Infiltrations blastiques des organes hématopoïétiques:

▪ Splénomégalie , parfois associée à une hépatomégalie

▪ Polyadénopathies: superficielles (cervicale+++) sans caractère inflammatoire,
ou profondes (mésentérique , médiastinale ..)
▪ Douleurs osseuses par atteinte des métaphyses (surtout chez l’enfant)

1.2. Infiltrations des autres organes et tissus de l’organisme:

▪ Atteinte des amygdales: angines ulcéro-nécrotiques

▪ Hypertrophie gingivale + + +
▪ Atteinte cutanée: leucémides
▪ Atteinte neuro-méningée (méningite leucémique) + + +,atteinte testiculaire,
pleuro-péricardique
2. Syndrome d’insuffisance médullaire

▪ Syndrome anémique: asthénie, palpitations, céphalées,

dyspnée d’effort, vertiges, acouphènes, pâleur cutanéo-
muqueuse

▪ Syndrome infectieux: en rapport avec la neutropénie;

fièvre, infections de la sphère ORL, pneumopathie,
cellulite, septicémie

▪ Syndrome hémorragique: purpura pétéchial, ecchymoses,

épistaxis, gingivorragies, bulles hémorragiques buccales,
hémorragie conjonctivale, méningée, digestive…
3. Signes cliniques de gravité: urgence thérapeutique

▪ Syndrome de Leucostase (hyperleucocytose majeure >

100.000mm³):
• Au niveau pulmonaire (syndrome de détresse respiratoire aigue)
• Au niveau cérébral (trouble de conscience, convulsions, coma)

▪ CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) se

manifeste par: des ecchymoses étendues, hémorragie au
point de ponction, ou digestive, associés à des thrombus
de petit vaisseaux responsables d’une défaillance multi-
viscérale.
B. Examens paracliniques
1. Numération formule sanguine et frottis sanguin

▪ Anémie normochrome normocytaire

▪ Réticulocytes <120.000/mm³
▪ Thrombopénie :plaquettes <150.000/mm³
▪ Hyperleucocytose: >20.000/mm³; peut être majeure
>100.000/mm³
▪ Neutropénie <1500/mm³
2- frottis sanguin:

▪ Frottis sanguin: blastes circulants > 10% (N: <5%)

▪ Élément important: absence de myélémie: absence dans le

sang de précurseurs myéloïdes type myélocytes ou
métamyélocytes

▪ On parle d’hiatus leucémique: absence de formes

intermédiaires entre blastes et polynucléaires

▪ Dans 10% des cas, blastes rares ou absents dans les formes
avec leucopénie
3. Myélogramme

▪ Examen clé du diagnostic

▪ Indispensable même en présence de blastes circulants

▪ Permet d’affirmer le diagnostic et de typer la leucémie

▪ Montre une moelle richement cellulaire, infiltrée par au moins 20% de blastes
(souvent 90 à 100%), avec diminution des lignées cellulaires normales

▪ Souvent complété par une étude cytochimique, immunophénotypage, caryotype

et biologie moléculaire
indispensable pour le pronostic et prise en charge thérapeutique

▪ 2 grands groupes de LA: LAL, LAM

4. Biopsie ostéo-médullaire
Inutile au diagnostic, sauf en cas de LA associées à une myélofibrose où
l’aspiration médullaire est difficile voir impossible

5. Autres examens systématiques

• LDH élevées syndrome de
• Hyperuricémie, hyperkaliémie , lyse cellulaire
• Bilan rénal (IRA)
• Bilan d’hémostase à le recherche de CIVD: thrombopénie, TP bas,
Fibrinogène <2g/l, PDF augmentés
• Ponction lombaire
• Bilan infectieux (hémocultures, ECBU,coproculture…)
• Rx poumon, Rx osseuse (enfant)

• NB: Biopsie ganglionnaire n’a aucun intérêt dans le diagnostic de LA

 V. Classification des leucémies aigues
• Indispensable pour établir le pronostic et guider le
choix thérapeutique
LAM LAL
Morphologie Blastes de grande taille Blastes de petite taille
Noyau jeune Noyau à chromatine fine
Cytoplasme riche en grains Cytoplasme réduit
azurophiles (corps de Auer)

Cytochimie Réaction au myéloperoxydase Réaction au myéloperoxydase

positive négative

Immunophénotypage Ag de surface de la lignée LAL T: CD2+, CD7+

myéloïde LAL B: CD 20+
Plusieurs blastes contenant les Corps d’Auer
(bâtonnet) spécifique de LAM
• Classification FAB (franco-américano-britanique)
3 types de LAL
• LAL 1:lymphoblastes de petite taille
• LAL 2: lymphoblastes de taille variable
• LAL 3 : lymphoblastes de type B (Burkitt)

9 types de LAM
• LAM 0:LA à myéloblastes indifférenciée
• LAM 1: LA Myéloblastique sans différenciation
• LAM 2: LA Myéloblastique avec différenciation
• LAM 3 : LA Promyélocytaire
• LAM 4: LA Myélomonocytaire
• LAM 4Eo: LA Myélomonocytaire avec éosinophilie
• LAM 5: LA Monoblastique
• LAM 6: LA Érythroblastique
• LAM 7: LA Mégacaryoblastique

• Classification OMS: complète la précédente, prend en compte les caractéristiques

génétiques , sera utile pour déterminer le pronostic et le traitement optimal.
 VI. Diagnostic différentiel

✓ Métastases médullaires
✓ Syndrome mononucléosique

✓ Tuberculose des organes hématopoïétiques

✓ Syndrome myélodysplasique

✓ Aplasie médullaire
 VII. Évolution et Pronostic
▪ Évolution spontanée: constamment mortelle
▪ Risque infectieux : élevé
▪ Rechutes peuvent être systémiques ou localisées (SNC)
▪ Facteurs de mauvais pronostic:
• Atteinte extra-médullaire
• Hyperleucocytose > 100 .000/mm³ si LAM ou LAL T,
• GB > 30 000 si LAL B
• Présence de certaines anomalies cytogénétiques et
moléculaires
• Caractère réfractaire à une chimiothérapie d’induction
Classification pronostique en LMA
 VIII. Principes du traitement
A. Prise en charge non spécifique +++

▪ Annonce du diagnostic sans affoler le malade et la famille

▪ Support transfusionnel (Culots globulaires ou plaquettaires, plasma frais
congelé PFC si CIVD)
▪ Antibiothérapie à large spectre si neutropénie fébrile après bilan infectieux
complet
▪ Traitement de l’hyperuricémie: alcalinisation des urines, inhibiteurs de la
xanthine oxydase (allopurinol)
▪ Traitement de la douleur
▪ Pas d’injection par voie intra-musculaire
▪ Organisation des modalités de transfert en milieu spécialisé
▪ Hospitalisation en chambre isolé
B. Prise en charge en milieu spécialisé

1. But
Obtenir la rémission complète et éviter les rechutes

2. Moyens thérapeutiques

❖ Chimiothérapie
▪ Médicaments utilisés:
• LAM: Anthracyclines et cytarabine ( protocole 3+ 7)
• LAL: vincristine, corticoïdes, métothrexate , L-asparginase,
Mercaptopurine
▪ Phase d’attaque (induction): poly-chimiothérapie intensive pour
détruire les cellules blastiques
▪ Phase de consolidation et d’entretien: pour réduire le nombre de
cellules leucémiques résiduelles
❖ Greffe des cellules souches hématopoïétiques

▪ Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques : cellules prélevées d’un donneur sain,

HLA compatible, familial ou non apparenté
Indiquée chez patients ≤ 65 ans avec LA risque intermédiaire et élevé, ou en rechute

▪ Greffes alternatives: greffe haploidentique, greffe de sang de cordon

▪ Réalisée après obtention d’une rémission complète

▪ Mortalité d’environ 15%- 20 % à 1an post greffe

▪ Risque infectieux, GVHD ( maladie de greffon contre l’hôte) et rechute

▪ Guérison obtenue avec allogreffe dans 50 à 60% des cas selon Pronostic
 IX. Conclusion
• Leucémies aigues: hémopathies malignes caractérisées par la prolifération de blastes

• 2 grands groupes: LAL, LAM

• Le tableau clinique classique associe un syndrome tumoral et un syndrome

d’insuffisance médullaire

• Signes de gravité: CIVD, leucostase, infections, lyse tumorale

• La NFS avec frottis oriente le diagnostic; celui- ci est confirmé par le myélogramme

• Immunophénotypage, cytogénétique et biologie moléculaire: indispensables pour

établir le pronostic et guider le choix thérapeutique

• La prise en charge comprend 2 volets:

*traitement symptomatique pour prévention et traitement des complications

*traitement spécifique: chimiothérapie +/- allogreffe de cellules souches

hématopoïétiques