LES ANTALGIQUES

Règles de prescription et de surveillance

Dr Pierre DELASSUS
Équipe Mobile Douleur et Soins Palliatifs – CHU de Caen
 Règles de prescription des antalgiques
1. Chercher la cause de la douleur et si possible la traiter
2. Respecter les principes de l’échelle OMS à 3 paliers
3. C’est l’intensité de la douleur (et non le stade de la maladie qui
fait prescrire la morphine)
4. Ajuster la voie d’administration aux besoins du malade, et
privilégier la voie orale
5. Administration à horaires fixes et intervalle fixe (connaître
durée action)
6. Prévoir interdose pour accès douloureux prévisibles ou non
(connaître délais d’action)
7. Déterminer de façon individualisée les doses efficaces.
(Évaluation +++)
8. Associer thérapeutiques en fonction des données de l’évaluation
(Coantalgiques)
Ne jamais associer antalgiques de même mécanisme d’action
9. Anticiper et traiter les effets indésirables
10.  posologie chez sujet « fragile » : âgé, insuffisant rénal,
insuffisant hépatique, hypoprotidémique
 Paliers Thérapeutiques

Niveau III
Opioïdes forts
Niveau II ± co-analgésiques
Opioïdes faibles Morphine
Niveau I ± co-analgésiques Douleurs fortes
Antalgiques Codéine
non opioïdes (Dextropropoxyphène)
Tramadol
± co-analgésiques Douleurs d’intensité moyenne
Paracétamol
AINS
NEFOPAM
Douleurs d’intensité faible à modérée
 Antidépresseurs
 AD tricycliques mixtes (5HT + NA)
• Laroxyl® (sédatif) psychotoniques
• Anafranil®
• Pertofran®
Posologie  1mg/kg/jour
Départ : 5 à 20mg/jour
 de 10mg par palier de 3 jours
Effets secondaires +++

 AD non tricycliques
• Deroxat® – Seropram® (inhibiteur 5HT) ?
• Effexor® (inhibiteur mixte)
 Gabapentine (Neurontin®)
• Mécanisme d’action différent autres anticonvulsivants
• Efficace sur composante paroxystique
composante continue
allodynie mécanique dynamique
hyperalgésie au froid
• Tolérance +++
• Posologie minimale efficace 1200 mg/jour
moyenne efficace 1800 mg/jour
maximale efficace 3600 mg/jour

• Posologie progressive
 RIVOTRIL®

• « exception française »

• efficacité douleur neuropathique ?

aucune étude contrôlée

• sédatif et hypnotique
 PARACETAMOL (PALIER I)
• Mode d’action
• Central : inhibition cyclo-oxygénase et/ou activation voies
sérotoninergiques descendantes bulbo-spinales
• antalgique non morphinique le plus sûr
• action synergique avec les morphiniques
• posologie Adulte : 3 à 4g/24h (500mg à 1g toutes les 4 à 6h)
Enfant : 60mg/kg/24h
• délai d’action IV 15’ PO 30’
• durée d’action 4à6h
• Effets secondaires :
- hépatites cytolytiques si surdosage > 8g/24h
Traitement = N. Acétylcystéine par voie orale ou IV
100 à 150 mg/kg/prise
- allergies exceptionnelles
• Contre indications :
- Insuffisance hépatique
- Allergie au produit
 PARACETAMOL (PALIER I)

• Précautions :
-  posologies et  intervalle prise si insuffisance hépato-cellulaire
-  intervalle prise si insuffisance rénale (8h si insuf. rénale sévère)

Conseils :
• antalgique de 1ère intention
• efficacité orale = injectable
• Perfalgan® (voie IV) 1g en 15’ jusqu’à 4g/24h
• déconseiller les comprimés effervescents en cas de régime
désodé ou hyposodé
• certaines céphalées peuvent être dues à la prise chronique de
Paracétamol (souvent associé avec la caféine)
 NEFOPAM (Acupan® ampoules injectables 20mg/2ml)
(Palier I)
• Analgésique central, non morphinique, non antipyrétique
• Posologie : 20 mg en IM ou IV lente
toutes les 4 à 6h si besoin
• Dose maximale : 120 mg/24h
• Effets secondaires
 somnolence
 sueurs
 nausées
 effets atropiniques (bouche sèche, tachycardie, vertiges, rétention urine, …)
• Contre-indications :
 convulsions
 glaucome
 troubles prostatiques
 enfant < 15 ans
 EN THEORIE
MODE D’ACTION = inhibition cyclo-
oxygénase périphérique centrale
INDICATIONS ET PROPRIETES
• Antalgique propre
• Anti-inflammatoire
• Action synergique avec les opioïdes
FORMES GALENIQUES
Orale, rectale, cutanée, injectable (IV, IM)
POSOLOGIE
• Variable selon les produits
• Profenid : 300mg/24h max,
50 à 100mg toutes les 6h,
en perfusion de 20min
EFFETS INDESIRABLES
• Dépendants dose et durée traitement
• Digestif, rénal
• CV : HTA
• Altération de l’agrégation plaquettaire
CONTRE INDICATIONS
• Femme enceinte, 3ème trimestre
• Ulcère Gastro Duodénal, perforation
• Insuffisance rénale (surtout si baisse du
débit sanguin rénal)
• Asthme
A.I.N.S. PALIER I
EN PRATIQUE (+ de 100 spécialités)
ASPIRINE®, PROFENID ®, BIPROFENID®,
VOLTARENE®… COX 1, COX 2…
• En IV le plus utilisé est le PROFENID en
perfusion de 100ml de sérum physiologique
ou glucosé à raison de 50 mg ou 100 mg
par injection sans dépasser 300mg/jour
• Posologie antalgique < posologie anti-
inflammatoire
• Après 65 ans, le risque digestif est
multiplié par 4 en l’absence d’antécédents
d’ulcère et par 9 en cas d’antécédents
d’ulcère gastrique. Donc protection gastrique
avec IPP.
• Délai d’action : il existe des AINS à durée
courte (2 à 6 h) qui nécessitent 4 à 6 prises
et d’autres à durée longue (12 à 24 h qui
nécessitent 1 à 2 prises par jour
 CODEINE (Palier II)
PARACETAMOL CODEINE
Efferalgan codéine® : P = 500mg C = 30 mg
Codoliprane® : P = 400 mg C = 20 mg
• Durée d’action = 4h (espacer les prises toutes les 4 à 6h)
• Dose maximale : P = 4 g C = 240 mg
• Posologie : 1 à 2 cp 1 à 3 fois /jour
• Effets secondaires :
 faible dépression respiratoire
 constipation, nausées, vomissements
 somnolence
•  peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques
• Contre-indications :
 allergie
 insuffisance respiratoire et insuffisance hépatique
• Conseils :  traiter troubles transit
  posologie en cas d’insuffisance rénale / hépatique
 DEXTROPROPOXYPHENE (Antalvic®)
+ Paracétamol : Diantalvic® (Palier II)
P = 400mg D = 30mg
• Durée = 6 à 8h
• Action antalgique < à celle de la Codéine
• Posologie : 1 à 2 gélules 1 à 3 fois /jour
• Effets secondaires :
 peu toxicomanogène
 nausées, vomissements (rare)
 constipation
 somnolence (conducteurs, utilisateurs de machines, sujets âgés)
• Contre-indications :
 insuffisance rénale
• Conseils : Risque d’hypoglycémie chez le diabétique
 posologie chez sujets âgés et/ou insuffisant rénal
Prudence chez la personne âgée et l’insuffisant rénal car élimination
lente (environ 15h)
 TRAMADOL (Palier II)
Topalgic® Contramal® Zamadol®
Gélule 50mg
Gélule LP 100-150-200mg
Ampoules injectables 100mg

• Double mécanisme d’action antalgique :

• Effet opioïde (agoniste des récepteurs morphiniques )
• Effet monoaminergique central : inhibition récapture
Noradrénaline et Sérotonine
• Posologie 50 à 100 mg ttes les 4-6h en perfusion courte (20 min)
per os : formes LP +++
dose max : 400 mg / 24h
• Effets secondaires
 nausées, vomissements +++ (en particulier en début de
traitement)
 somnolence, vertiges
 sueurs
 TRAMADOL (Palier II)

• Contre-indications :
 Enfant <15 ans
 grossesse
 insuffisance hépato cellulaire

• Conseils : chez les personnes âgées > 75 ans

chez l’insuffisant hépatique et l’insuffisant rénal :

l’élimination du produit est retardée -> allonger l’intervalle de prise :

6h minimum (pour la forme à libération normale)
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
MORPHINE ORALE
• Mécanisme d’action : activation récepteurs opioïdes (principalement )
• médullaires
• supramédullaires
• Biodisponibilité : 20 à 40%
• Pic plasmatique obtenu en 30 à 60 minutes
• Durée d’action : 4h
• Métabolisme hépatique
• Elimination urinaire
• Effets secondaires :
• Constipation
 quasi obligatoire (prévention +++)
 surveillance clinique par TR (fécalome)
 mesures hygiénodiététiques
• activité physique
•  apports liquidiens
• alimentation équilibrée
 laxatifs
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
MORPHINE ORALE
• Effets secondaires (suite) :
• Nausées et vomissements
 40% des malades
 surtout en début de traitement
 mécanisme d’action :
 stimulation trigger zone
 stimulation vestibulaire
  vidange gastrique
 médications proposées :
 métaclopramide (Primpéran®) ou dompéridone (Motilium®)
 halopéridone (Haldol®)
 corticoïdes ; scopolamine
• Sédation
 habituelle en début de traitement
 tolérance rapide
 si sédation secondaire = 1er signe de surdosage
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
MORPHINE ORALE
• Effets secondaires (suite) :
• Troubles neuropsychiques
 hallucination, confusion
 dysphorie, cauchemars, vertiges
• Myoclonies
• Rétention urinaire
• Sueurs
• Prurit
• Dépression respiratoire
 possible en phase de titration ou si altération fonction rénale
 sinon exceptionnelle (douleur = stimulus respiratoire)
 attention si somnolence +++
sédation = 1er signe de dépression respiratoire et de surdosage
• Dépendance physique
 syndrome de sevrage si arrêt brutal morphine ou prescription
antagoniste (NARCAN®)
Syndrome de sevrage : anxiété, irritabilité, frissons, sudation, crampes
abdominales, nausées, vomissements, arthralgies.
 Arrêt progressif
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
MORPHINE ORALE

• Effets secondaires (suite) :

• Dépendance psychique (Assuétude, Addiction)
 développement comportement toxicomaniaque avec besoin impérieux
du produit
exceptionnel chez malades cancéreux traités par opioïdes
• Tolérance (accoutumance)
•  nécessité d’ les doses pour maintenir effet antalgique
• tolérance faible pour la morphine
• bénéfique pour les effets secondaires (somnolence, dépression
respiratoire, nausées, vomissements)
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
MORPHINE ORALE
• Présentation Morphine orale
• Libération immédiate (durée action 4h)
 solution morphine buvable
 Sévrédol® (comprimés)
 Actiskénan® (gélules) 5-10-20-30mg
• Libération prolongée (durée action 12h)
 Moscontin® (cp) 10-30-60-100-200mg
 Skénan®LP (gél.) 10-30-60-100-200mg
• Autre Morphinique oral : Oxycodone
• Libération immédiate (durée action 4h)
 Oxynorm®
• Libération prolongée (durée action 12h)
 Oxycontin® (cp)
 FENTANYL transmuqueux
(Actiq®, Instanyl®, Abstral®, Effentora®

• Délai d’action court (10’)

• Indication : Traitement des accès douloureux paroxystiques.

Patients sous traitement de fond opioïde pour des douleurs
cancéreuses
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
MORPHINE ORALE
• Modalités de prescription de la voie orale :
• Libération prolongée
 posologies de départ : 30mg matin et soir
½ dose si sujet fragile
 augmentation par paliers de 30 à 50% tous les jours si
persistance douleur
 pas de dose plafond

• Libération immédiate
 titration : pour définir dose minimale efficace
5 à 10mg toutes les 4 heures
 interdoses : pour prévenir et soulager rapidement les accès
douloureux transitoires
10% dose journalière
¾ h avant le pic douloureux
 OPIOIDES FORTS (Palier III)

Indication de la MORPHINE ORALE

 Cancer : maître produit

à prescrire en 1ère intention

 Douleurs non malignes :

Sous réserve (+++)

 échec autres thérapeutiques

 évaluation pluridimensionnelle
 prescription encadrée :
- 1 seul prescripteur
- information du patient
- administration à heures fixes
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
FENTANYL Transdermique (DUROGESIC®)
• Morphinique puissant (morphine x 100)
• Hydrophile et liposoluble
• Pharmacocinétique :
• Délai apparition dans le sang : 2h
• Plateau atteint après 12 à 14h
• Effets cliniques : 8 à 16h
• Retrait patch  queue d’effet : 12 à 24h
• Patch à 25-50-75-100 g/h
• Intérêt (par rap. Morphine)
• Accessibilité indépendante état digestif
• Simplicité : 1 patch tous les 3 jours
• Confort – Bonne acceptation psychologique
• Transit intestinal (moins de constipation)
• Inconvénients
• Inertie du système
• Problème d’absorption
• Décollement accidentel
• Indication :
• Douleurs cancéreuses stables (sans paroxysmes fréquents, sans douleur intense
justifiant une voie injectable en raison de sa rapidité d’action) ou si voie orale
impossible.
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
MORPHINE INJECTABLE (en cancérologie)
• Voie SC
• Injections intermittentes (toutes les 4h) ou
• Perfusion continue
Dose sous-cutanée /24h = ½ dose orale

• Voie IV
• Perfusion continue  bolus
Dose IV /24h = 1/3 dose orale

• Analgésie autocontrôlée (Patient Controlled Analgésic : PCA)

• Auto administration avec pompe programmable
Doses prédéterminées de Morphine par voie parentérale
 OPIOIDES FORTS (Palier III)
MORPHINE INJECTABLE (douleur aiguë)
• Voie SC
• 5 à 10 mg toutes les 4 - 6 heures
• Résorption aléatoire
• Délai action : 15’
• Pic plasmatique : 1h
• Durée action : 4h

• Voie IV Titration
• 1 à 3 mg (selon l’âge et le poids) toutes les 5 à 7’ jusqu’à sédation de la
douleur
• adaptation des doses chez l’insuffisant rénal, respiratoire
• efficacité maximale : 15’
• durée d’action : 4h

• dépression respiratoire ( frq resp.  10/min)

• Antagoniste = NARCAN® (ampoules de 0,4 mg/1ml)
0,04 mg IV toutes les 2 min jusqu’à Frq resp.  10/min
 PRESCRIPTION OPIOIDES FORTS

- Rédiger en toutes lettres sur ordonnance sécurisée

- Durée prescription :
-Morphine orale : 28 jours
-Durogésic® : 28 jours
-Morphine injectable administrée en perfusion : 28 jours
-Morphine injectable discontinue : 7 jours
 ORDONNANCE SECURISEE
1 Identification Docteur Alain Jean
du (ou de la) 4 Date
1923 rue du Général Leclerc Le 30 septembre 2003
patient(e) : nom,
prénom, âge, 54000 NANCY
sexe Tél : 09 83 04 00 96
Mme Juliette Gramond
2 Dosages, 53 ans, 1,61m, 58kg
nombre d’unité 5 Quantités
par prise, totales
1. DUROGESIC® vingt cinq microgrammes
fréquence des par heure, un patch toutes les soixante- prescrites (en
prises, durée et douze heures pendant vingt huit jours toutes lettres)
modalités du DIX PATCHS
traitement (en
toutes lettres)
2. ACTISKENAN gélules à dix milligrammes
3 La prescription Prendre un comprimé en cas de douleur
de Durogésic® 6 Nombre de
Respecter un intervalle d’au moins quatre heures entre
est limitée à 28 chaque prise spécialités
jours (liste des prescrites
QUATRE BOITES
stupéfiants) dans la case
2
7 signature
 PRESCRIPTION OPIOIDES FORTS (Stupéfiants)

- Pas de chevauchement entre 2 prescriptions :

 Rédaction ordonnance complémentaire

exemple :
Un malade reçoit 30 mg de SKENAN LP toutes les 12 heures depuis
3 jours. L’ordonnance initiale a été établie pour 14 jours en
prévoyant de refaire le point avec ce malade présentant des
douleurs instables. Environ 5 interdoses par jour sont nécessaires.
On souhaite passer à une dose de 60 mg toutes les 12 heures.
 ORDONNANCE SECURISEE

Docteur Alain Jean

1923 rue du Général Leclerc Le 30 septembre 2003
54000 NANCY
Tél : 09 83 04 00 96

Mme Juliette Gramond

53 ans, 1,61m, 58kg

En complément de la prescription du ….., je prescris

pour onze jours : trente milligrammes de SKENAN
toutes les douze heures pour atteindre une dose
journalière de cent vingt milligrammes.