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TABLEAU DE SAISIE DES ACCIDENTS

INDIQUER L'ANNEE ETUDIEE : 2017 ATTENTION CE FICHIER D'AIDE A L'ENREGISTREMENT N'EST PAS VERROUILLE

l'accident
Année de

Latéralité
naissanc

Tranche

Jour de
Activité exercée lors de Elément matériel en cause dans
Date de Mois de

Age

Age
Compteur Collectivité Nom Prénom Sexe Motif Filière Service l'accident de service ou l'accident de service ou de Nature des lésions

e
l'accident l'accident
de travail travail

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TABLEAU DE SAISIE DES ACCIDENTS

l'accident
Année de

Latéralité
naissanc

Tranche

Jour de
Activité exercée lors de Elément matériel en cause dans
Date de Mois de

Age

Age
Compteur Collectivité Nom Prénom Sexe Motif Filière Service l'accident de service ou l'accident de service ou de Nature des lésions

e
l'accident l'accident
de travail travail

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TABLEAU DE SAISIE DES ACCIDENTS

l'accident
Année de

Latéralité
naissanc

Tranche

Jour de
Activité exercée lors de Elément matériel en cause dans
Date de Mois de

Age

Age
Compteur Collectivité Nom Prénom Sexe Motif Filière Service l'accident de service ou l'accident de service ou de Nature des lésions

e
l'accident l'accident
de travail travail

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TABLEAU DE SAISIE DES ACCIDENTS

l'accident
Année de

Latéralité
naissanc

Tranche

Jour de
Activité exercée lors de Elément matériel en cause dans
Date de Mois de

Age

Age
Compteur Collectivité Nom Prénom Sexe Motif Filière Service l'accident de service ou l'accident de service ou de Nature des lésions

e
l'accident l'accident
de travail travail

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TABLEAU DE SAISIE DES ACCIDENTS

Durée en
jours
Element matériel en cause Cause du danger en cas
Arrêt Siège de lésions
dans l'accident de Trajet d'accident de trajet

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Durée en
jours
Element matériel en cause Cause du danger en cas
Arrêt Siège de lésions
dans l'accident de Trajet d'accident de trajet

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Durée en
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Element matériel en cause Cause du danger en cas
Arrêt Siège de lésions
dans l'accident de Trajet d'accident de trajet

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Durée en
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Element matériel en cause Cause du danger en cas
Arrêt Siège de lésions
dans l'accident de Trajet d'accident de trajet

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TOTAL DUREE ARRET


Compteur Collectivité Nom Prénom Motif Date de l'accident Janv Fev Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Dec
EN JOURS
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0 0 0 0 0 12/30/1899 0
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TABLEAU DE SAISIE DES JOURS D'ARRET

TOTAL DUREE ARRET


Compteur Collectivité Nom Prénom Motif Date de l'accident Janv Fev Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Dec
EN JOURS
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
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TABLEAU DE SAISIE DES JOURS D'ARRET

TOTAL DUREE ARRET


Compteur Collectivité Nom Prénom Motif Date de l'accident Janv Fev Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Dec
EN JOURS
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
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TABLEAU DE SAISIE DES JOURS D'ARRET

TOTAL DUREE ARRET


Compteur Collectivité Nom Prénom Motif Date de l'accident Janv Fev Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Dec
EN JOURS
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
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TABLEAU DE SAISIE DES JOURS D'ARRET

TOTAL DUREE ARRET


Compteur Collectivité Nom Prénom Motif Date de l'accident Janv Fev Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Dec
EN JOURS
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 0 12/30/1899 0
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TOTAL DES JOURS D'ARRET PAR MOIS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


TOTAL AT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL ATJ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS EN FONCTION DE LA NATURE DE L'ARRET (III.1.)

Type de déclaration Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt Nombre de jours d'arrêt

Accident de service et accident


0 0 0
de travail (AT = ATS + ATR)

Accident de trajet 0 0 0

TOTAL 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON LA DUREE (V.3.)


Durée de l'arrêt Nombre d'accidents
Accidents sans arrêt 0
Accidents avec arrêt compris entre 1 et 3 jours 0
Accidents avec arrêt compris entre 4 et 21 jours 0
Accidents avec arrêt compris entre 22 et 89 jours 0
Accidents avec arrêt de 90 jours ou plus 0
TOTAL 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON LA FILIERE (V.4.)


Filière Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt Nombre de jours d'arrêt
Administrative 0 0 0
Animation 0 0 0
Culturelle 0 0 0
Médico-sociale 0 0 0
Police 0 0 0
Sportive 0 0 0
Technique 0 0 0
TOTAL 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON L'AGE (V.5.)


Age Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt Nombre de jours d'arrêt
Moins de 20 ans 0 0 0
20 à 24 ans 0 0 0
25 à 29 ans 0 0 0
30 à 34 ans 0 0 0
35 à 39 ans 0 0 0
40 à 44 ans 0 0 0
45 à 49 ans 0 0 0
50 à 54 ans 0 0 0
55 à 59 ans 0 0 0
60 ans et plus 0 0 0
TOTAL 0 0 0

L'âge moyen des personnes ayant eu un accident avec ou sans arrêt au cours de l'année étudiée est de : #DIV/0! ans

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON LE SEXE (V.6.)

Sexe Nombre de jours d'arrêt


Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt
Féminin 0 0 0
Masculin 0 0 0
TOTAL 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON LES MOIS (V.7.)


J F M A M J J A S O N D TOTAL
Nombre d'accidents avec arrêt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nombre d'accidents sans arrêt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nombre de jours d'arrêt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON LE JOUR DE SURVENANCE (V.8.)


L M M J V S D TOTAL
Nombre d'accidents avec arrêt 0 0 0 0 0 0 0 0
Nombre d'accidents sans arrêt 0 0 0 0 0 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON L'ACTIVITE EXERCEE AU COURS L'ACCIDENT (V.10.)
Activité Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt Nombre de jours d'arrêt
Travail administratif 0 0 0
Restauration 0 0 0
Nettoyage 0 0 0
Déplacement 0 0 0
Chantier - bâtiment 0 0 0
Travail sur voirie 0 0 0
Exploitation Réseau 0 0 0
Accueil 0 0 0
Activité funéraire 0 0 0
Collecte Ordures Ménagères 0 0 0
Entretien espaces verts 0 0 0
Maintenance des locaux / Matériels 0 0 0
Autres 0 0 0
TOTAL 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON L'ELEMENT MATERIEL EN CAUSE (V.11.)
Elèment matériel Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt Nombre de jours d'arrêt
Chute de plain-pied 0 0 0
Chute de hauteur 0 0 0
Effort de soulèvement 0 0 0
Outils à main, instruments portatifs 0 0 0
Produits toxiques, nocifs, irritants, etc. 0 0 0
Incendie, explosion 0 0 0
Agression 0 0 0
Risques psychosociaux 0 0 0
Liquide ou gaz sous pression 0 0 0
Electricité 0 0 0
Rayonnements, radiation 0 0 0
Produits biologiques (sang, etc.) 0 0 0
Objet en mouvement ou chute d'objet 0 0 0
Véhicule, engin 0 0 0
Machine, appareil 0 0 0
Non précisé 0 0 0
TOTAL 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON LA NATURE DES LESIONS (V.12.)
Nature des lésions Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt Nombre de jours d'arrêt
Contusion, hématome 0 0 0
Piqûre 0 0 0
Plaie, morsure 0 0 0
Entorse, luxation 0 0 0
Lumbago 0 0 0
Sciatique, hernie 0 0 0
Asphyxie, noyade 0 0 0
Réaction allergique ou inflammatoire cutanée ou muqueuse 0 0 0
Fracture, fêlure 0 0 0
Lésions internes 0 0 0
Lésions nerveuses 0 0 0
Lésions potentiellement infectieuses dues au produit biologique 0 0 0
Commotion, perte de connaissance 0 0 0
Atteintes sensorielles 0 0 0
Présence de corps étrangers 0 0 0
Brûlure physique, chimique ou gelure 0 0 0
Electrisation, électrocution 0 0 0
Tendinite, arthrite 0 0 0
Intoxication par ingestion, inhalation, voie percutannée 0 0 0
Ecrasement, amputation 0 0 0
Lésions de nature multiple, polytraumsatisme 0 0 0
Autres 0 0 0
TOTAL 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAVAIL ET DE SERVICE SELON LE SIEGE DES LESIONS (V.13.)
Siège des lésions Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt Nombre de jours d'arrêt
Œil 0 0 0
Tronc (sauf colonne vertébrale) 0 0 0
Membres supérieurs (Epaule, bras, coude, poignet) 0 0 0
Main 0 0 0
Pieds 0 0 0
Tête (sauf œil) 0 0 0
Cou, colonne 0 0 0
Membres inférieurs (Genou, jambe, cheville) 0 0 0
Sièges multiples 0 0 0
TOTAL 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAJET SELON LE SEXE (VI.2.)

Sexe Nombre de jours d'arrêt


Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt
Féminin 0 0 0
Masculin 0 0 0
TOTAL 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAJET SELON LES MOIS (VI.3.)


J F M A M J J A S O N D TOTAL
Nombre d'accidents avec arrêt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nombre d'accidents sans arrêt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nombre de jours d'arrêt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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TABLEAUX ISSUS DU FICHIER D'ENREGISTREMENT DES ACCIDENTS

REPARTITION DES ACCIDENTS DE TRAJET SELON LA CAUSE DU DANGER (VI.3.)


Cause Nombre d'accidents avec arrêt Nombre d'accidents sans arrêt Nombre de jours d'arrêt
Accident de véhicule 0 0 0
Chute de plain-pieds (pièton) 0 0 0
Accident de bicyclette 0 0 0
Accident de deux roues motorisées 0 0 0
Pièton renversé par véhicule 0 0 0
Autres 0 0 0
TOTAL 0 0 0

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SEXE
F si 2 dans n° sécu sociale
M si 1 dans n° sécu sociale

MOTIF
AT Accident de Travail ou de Service
ATJ Accident de Trajet

FILIERE
Technique
Administrative
Culturelle
Animation
Médico-sociale
Police
Sportive
Sapeurs Pompiers
REGIME
Spécial
Général

CATEGORIE
Titulaire - Stagiaire
Non titulaire
Droit privé
Autres

JOUR
L
Ma
Me
J
V
S
D

ACTIVITE
Travail administratif
Restauration
Nettoyage
Déplacement
Chantier - bâtiment
Travail sur voirie
Exploitation réseau
Accueil
Activité funéraire
Collecte Ordures ménagères
Entretien espaces verts
Maintenance locaux et Matériels
Autres

ELEMENT MATERIEL EN CAUSE


Chute de plain-pied
Chute de hauteur
Effort de soulèvement
Outils à main, instruments portatifs
Produits toxiques, nocifs, irritants, etc.
Incendie, explosion
Agression
Risques psychosociaux
Liquide ou Gaz sous pression
Electricité
Rayonnements, radiation
Produits biologiques (sang,etc.)
Objet en mouvement ou chute d'objet
Véhicule, engin
Machine, appareil
Autres

NATURE DES LESIONS


Contusion, hématome
Piqûre
Plaie, Morsure
Entorse, luxation
Lumbago
Sciatique, hernie
Asphyxie, noyade
Réaction allergique ou inflammatoire cutanée ou muqueuse
Fracture, fêlure
Lésions internes
Lésions nerveuses
Lésion potentiellement infectieuse due au produit biologique
Commotion, perte de connaissance
Atteintes sensorielles
Présence de corps étrangers
Brûlure physique, chimique ou gelure
Electrisation, électrocution
Tendinite, arthrite
Intoxication par ingestion, inhalation, voie percutanée
Ecrasement, Amputation
Lésions de nature multiple / polytraumatisme
Autres

LATERALITE
D Droitier
G Gaucher
SO Sans Objet

ARRET
Oui avec arrêt
Non sans arrêt

COMMISSION DE REFORME
Oui si informée
Non sinon

SIEGE DES LESIONS


Œil
Tronc (sauf colonne vertébrale)
Membres supérieurs (Epaule, bras, coude, poignet)
Main
Pieds
Tête (sauf œil)
Cou, colonne
Membres inférieurs (Genou, jambe, cheville)
Sièges multiples

ELEMENT MATERIEL EN CAUSE (En cas d'accident de trajet)


Collision
Agression
Conditions climatiques
Etat physique
Incident mécanique
Sortie de route
Non précisée
Equipement de travail
Autres

CAUSE DU DANGER (En cas d'accidents de trajet)


Accident de véhicule
Chute de plain-pieds (pièton)
Accident de bicyclette
Accident de deux roues motorisées
Pièton renversé par véhicule
Autres

TIERS EN CAUSE
Oui Si case remplie
Non Sinon
AVIS DU CTP DEMANDE
OUI
NON

MOIS ACCIDENT
Janv
Fev
Mars
Avr
Mai
Juin
Juil
Août
Sept
Oct
Nov
Dec
AGE
Moins de 20 ans
20 à 24 ans
25 à 29 ans
30 à 34 ans
35 à 39 ans
40 à 44 ans
45 à 49 ans
50 à 54 ans
55 à 59 ans
60 ans et plus
SERVICE
à complèter
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