Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble

Dyspnée laryngée de l’adulte et de l’enfant

(198a)
Professeur Emile REYT
Octobre 2003 (Mise à jour Mars 2005)

Pré-Requis :

• Anatomie topographique et fonctionnelle du larynx

• Anatomie et schémas, site de la Faculté de Médecine de Louvain :
http://www.md.ucl.ac.be/didac/med2308/2.htm
• Anatomie topographique des nerfs laryngés inférieurs (récurrents)
• Méthodes d’examen du larynx (laryngoscopie)

Résumé :

La dyspnée laryngée est une difficulté respiratoire liée à la réduction de calibre de la

filière laryngée au niveau de l’un de ses trois étages: sous-glotte, glotte, ou étage sus-
glottique. Elles recouvrent des lésions variées et peuvent nécessiter un geste d’urgence
lorsqu’elles sont aiguës.

Mots-clés :

Dyspnée, larynx, paralysie, corde vocale, sous glotte, tumeur, sténose, manœuvre
Heimlich, corps étranger.

Références :

• Les dyspnées laryngées R. Charachon, O. Roux, C. Junien-Lavillauroy, Cahiers

médicaux 1978, 3, 29, 1733-1741
• Boussuges S., Maitrerobert P., Bost M. Pratique de la manoeuvre de Heimlich sur
les enfants dans la région Rhône Alpes, Arch. Fr pédiatr 1985; 42; 733-6
• Nicollas R. Site francophone d’imagerie pédiatrique : http://www.sfip-
radiopediatrie.org/EPUTIM02/NI2TIM02.HTM
• Site du SAMU du Haut Rhin, manoeuvre de Heimlich :
http://clients.newel.net/particulier/macmi/gestes/heimlich.html#Sommaire
• Cas cliniques caractéristiques, site personnel :
http://www.ifrance.com/rossant/inhalation_corps_etranger.htm

Liens :

• L’inhalation des corps étrangers, site personnel :

http://www.ifrance.com/rossant/inhalation_corps_etranger.htm
• Site de la Croix-Rouge, les gestes qui sauvent, étouffement : Manœuvre de
Heimlich, manœuvre de Mofenson : http://www.croix-
rouge.fr/goto/secours/index.asp
• Site de la Faculté de Médecine de Grenoble, Corpus : Corps étrangers des voies
aériennes supérieures : http://www-sante.ujf-
grenoble.fr/SANTE/alpesmed/corpus.htm#haut
• Site du SAMU du Haut Rhin, manoeuvre de Heimlich :
http://clients.newel.net/particulier/macmi/gestes/heimlich.html#Sommaire
• Site francophone d’imagerie pédiatrique : http://www.sfip-
radiopediatrie.org/EPUTIM02/NI2TIM02.HTM

1. Description clinique, diagnostic positif

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Il repose sur une sémiologie clinique d’emblée évocatrice et le diagnostic est rapidement
établi dès que l’on voit et entend le malade.

1.1. Il s’agit d’une bradypnée inspiratoire, dyspnée

inspiratoire

Dont le temps est allongé, supérieur à l’expiration.

Elle s’accompagne d’un tirage inspiratoire sus-claviculaire, sus-sternal voire intercostal ou
épigastrique. Un bruit de cornage caractéristique est fréquemment associé.

1.2. Peuvent exister une toux rauque et une dysphonie

variables

Une cyanose n’apparaît que dans les formes sévères s’accompagnant de sueurs. Le malade
peut être assis dans son lit, penché en avant, les veines jugulaires dilatées et turgescentes. A
un stade de plus, le malade peut présenter des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au
coma.

1.3. La seule inspection du malade permet de reconnaître la

dyspnée laryngée

Le malade est alors dirigé en urgence dans un centre spécialisé car la dyspnée peut se
décompenser d’un moment à l’autre. Chez l’adulte cependant elle est le plus souvent
d’apparition progressive mais parfois longtemps méconnue et vue lors de la phase aigüe
avancée.

2. Diagnostic différentiel

Devant le caractère inspiratoire de la dyspnée, on élimine facilement :

• Une cause pulmonaire ou cardiaque, la dyspnée est présente aux 2 temps respiratoires
ou à l’expiration (asthme), une cause anémique, une cause métabolique ou
neurologique
• Les causes hautes sont rapidement éliminées par l’examen de la cavité buccale et de
l’oro-pharynx: hématome du plancher buccal, abcès peri-amygdalien ou de la base de
la langue. Cependant ces dyspnées supralaryngées sont du même ordre
• Les dyspnées d’origine trachéale sont plus difficiles à reconnaître. La dyspnée est
classiquement aux 2 temps inspiratoire et expiratoire. Il n’y a pas de cornage, mais un
wheezing aux 2 temps. La tomodensitométrie spiralée avec reconstruction frontales en
position de Frain et sagittales précisent le siège trachéal de la sténose et son extension.
L’endoscopie précise la nature tumorale, inflammatoire ou cicatricielle de la sténose.

3. Conduite à tenir pour le diagnostic étiologique chez l’adulte

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Dans quelques cas, la dyspnée est aiguë, le tableau peut être dramatique (cyanose, sueurs,
asphyxie), une trachéotomie est nécessaire avant d’entreprendre le bilan. Généralement la
dyspnée est chronique et permet un bilan complet :

3.1. L’interrogatoire

Précise l’ancienneté de la dyspnée et les signes laryngés associés, les antécédents laryngés.

3.2. La laryngoscopie indirecte au miroir ou la fibroscopie

laryngée

Lorsque l’examen au miroir est impossible ou trop dangereuse, elles précisent la morphologie
du larynx, l’importance et la nature de l’obstruction ainsi que la mobilité des cordes vocales.

Photo : laryngoscopie indirecte

Utilisation de miroirs laryngiens
(E. Reyt)

Photo : laryngoscopie indirecte

Le miroir doit être préchauffé pour éviter qu’il ne soit embué lorqsu’il est glissé dans la cavité buccopharyngée.
L’examinateur doit vérifier sa bonne température pour éviter une sensation de brûlure pour la personne
examinée.
(E. Reyt)

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Schéma : laryngoscopie indirecte

La bouche est largement ouverte, la langue est tractée entre le pouce et le majeur, l’examinateur prend appui
avec l’index sur les incisives ou la lèvre supérieure.
L’éclairage doit être focalisé sur le miroir.
(E. Reyt)

Photo : laryngoscopie indirecte

Le miroir est glissé devant et sous le voile qui doit s’élever et reculer en faisant prononcer le son « é ».
Les cordes vocales en phonation sont fermées. Elles s’écartent à l’inspiration (mobilité des cordes vocales)
(E. Reyt)

3.3. L’examen cervical local

Recherche une cicatrice cervicale (témoignant d’un traumatisme cervical ou d’une

trachéotomie) ou des signes témoignant d’une irradiation cervicale antérieure. La palpation
des aires ganglionnaires cervicales est systématique.

3.4. Les examens radiologiques

Etaient anciennement des clichés du larynx de profil, des tomographies frontales du larynx.
La disponibilité d’une tomodensitométrie (TDM) du larynx supplantent ces examens tant elle
a d’intérêt pour montrer la taille de la sous-glotte, l’état des tissus mous endolaryngés et des

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cartilages du larynx. Si l’urgence nécessite un geste immédiat que ce soit une intubation ou
une trachéotomie, cet examen sera demandé secondairement.

3.5. La laryngoscopie directe en suspension sous microscope

Permet de détailler les lésions et de faire des biopsies. Elle nécessite une anesthésie générale
ou une neuroleptanalgésie. Elle a un intérêt thérapeutique dans les extractions de corps
étranger méconnu et aussi pour tenter une désobstruction laryngée au laser en cas de lésion
tumorale obstructive.

4. Diagnostic étiologique chez l’adulte

4.1. Les tumeurs atteignant le larynx

Réalisent une dyspnée d’apparition progressive, révélatrice de certaines localisations ou
témoignant d’une extension tumorale importante.

4.1.1. Il peut s’agir d’un cancer de la sous-glotte

Dans ce cas, la dysphonie est tardive et la dyspnée est souvent le premier signe d’appel. La
laryngoscopie indirecte précise le siège de la lésion mais peut ne découvrir qu’une immobilité
de la corde vocale ou un oedème. La laryngoscopie directe permet le diagnostic et la biopsie,
complétée par une TDM pour préciser l’extension tumorale locale.

4.1.2. Il peut s’agir d’une forme étendue de cancer glottique

ou du vestibule laryngé ou d’un cancer des 3 étages du larynx,
ou bien encore d’un cancer du sinus piriforme étendu au
larynx

4.1.3. La dyspnée, si elle apparaît au décours d’une

irradiation pour cancer, peut être due à un oedème post-
radique
Cependant, à distance, il faut craindre une récidive. Des biopsies sous laryngoscopie directe la
confirmeront.

4.1.4. Les tumeurs bénignes chez l’adulte

Sont rares et exceptionnellement révélées par une dyspnée: chondrome, papillome, angiome,
lipome, kyste, laryngocèle, tumeur d’Abrikossof, tumeur nerveuse.

4.2. Les paralysies laryngées

Si elles sont bilatérales et en fermeture (diplégies laryngées) peuvent entraîner une dyspnée
importante chronique mais aussi un syndrome asphyxique aigu nécessitant parfois une

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trachéotomie en urgence. Si seule l’abduction des cordes vocales est impossible, la voix est
conservée alors que la dyspnée est intense (syndrome de Gerhardt).

4.2.1. Le niveau topographique de l’atteinte peut être

centrale bulbaire dans les noyaux du pneumogastrique

Elle peut être d’origine infectieuse (encéphalite épidémique ou poliomyélite antérieure aigüe)
ou bien dégénérative (syringobulbie, sclérose latérale amyotrophique, malformation d’Arnold
Chiari).

4.2.2. Le niveau topographique peut être périphérique

D’origine tumorale (cancer de l’œsophage cervical, de la trachée cervicale ou de la thyroïde).

La lésion périphérique peut être aussi d’origine traumatique accidentelle lors d’une plaie ou
d’une contusion cervicale ou lors de la chirurgie thyroïdienne.

4.3. Les sténoses laryngées (photo ppt)ou laryngo-trachéales

sont d’origine cicatricielle

• soit après un traumatisme du larynx méconnu ou traité

• soit plus souvent après une intubation laryngotrachéale ou une trachéotomie faite trop
haut, parfois après une chirurgie partielle laryngée pour cancer. De révélation précoce,
la décanulation est impossible. De survenue tardive et progressive, la dyspnée amène à
faire une laryngotrachéoscopie et une tomodensitométrie du larynx. Des E.F.R.
précisent l’intensité et le type de la dyspnée (Débit inspiratoire minute, boucle débit-
volume).
Leur traitement est chirurgical (agrandissement laryngé avec tube de calibrage).

Photo : vue endoscopique, sténose laryngée sous-glottique

(E. Reyt)

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4.4. Les causes inflammatoires

4.4.1. L’œdème allergique laryngé

Survient le plus souvent après une ingestion alimentaire ou de drogues variées ou une
injection locale anesthésique ou une piqûre d’insecte. Le tableau est souvent celui d’un
oedème de Quincke pharyngolaryngé et facial. Il est dramatique et nécessite une
corticothérapie injectable et des antihistaminiques en urgence.

4.4.2. L’œdème angioneurotique familial (deficit fraction C1du

complément)

Se manifeste comme un oedème de Quincke.

4.4.3. Les épiglottites aiguës

Sont dues à une infection à Hémophilus Influenzae. Le traitement associe une antibiothérapie
dirigée contre l’Hémophilus et une corticothérapie. Une intubation laryngotrachéale est
quelquefois nécessaire pendant les premières heures dès que l’on craint une décompensation.

4.4.4. Les oedèmes laryngés peuvent être d’origine

traumatique

• un traumatisme laryngé externe nécessite un examen spécialisé même s’il est

apparemment bénin pour dépister une fracture du larynx (emphysème sous-cutané)
nécessitant une réparation, une contention sous couvert d’une trachéotomie. En cas
d’hématome ou d’œdème laryngé, le sujet est hospitalisé pour surveillance de 48 h au
minimum sous antibiothérapie et corticothérapie.
• Il peut s’agir :
o d’un oedème après intubation traumatique laryngo-trachéale,
o d’une brûlure laryngée par ingestion de caustiques mais les lésions
oesophagiennes passent souvent au premier plan ou de brûlure par inhalation
de vapeurs brûlantes, de gaz sous pression (ammoniaque, chlore, acide
sulfureux) ou de gaz de combat. Ces dernières peuvent créer des lésions de tout
l’arbre respiratoire. Une trachéotomie peut s’imposer malgré les antibiotiques
et les corticoïdes.

4.5. Les corps étrangers du larynx

Sont exceptionnels, volontiers alimentaires.

Seul le corps étranger enclavé dans le larynx provoque une dyspnée laryngée (voir question
corps étranger des voie aériennes).
• soit asphyxie aiguë rapidement mortelle, sauvée par une trachéotomie ou par la
manœuvre de Heimlich (pression brutale, puissante au niveau de l’épigastre exercée
de bas en haut en étant placé en arrière du sujet debout ce qui crée une hyperpression
pulmonaire).

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Schéma : la manœuvre d’Heimlich

(E. Reyt)

• soit dyspnée moins aiguë où l’on recherche un syndrome de pénétration. La

laryngoscopie directe assure le diagnostic et le traitement.

5. Diagnostic étiologique chez l’enfant

5.1. Chez le nouveau-né

5.1.1. Le stridor laryngé congénital ou laryngomalacie

Se traduit par un bruit inspiratoire le stridor accentué par les pleurs, le retentissement
ventilatoire est rare et il évolue vers la guérison spontanée en 18 à 24 mois. Le diagnostic est
confirmé par la laryngoscopie directe. Les formes graves dyspnéisantes s’associent à un
reflux gastro oesophagien et un syndrome d’apnée du sommeil. En cas de dyspnée grave, il
faut sectionner les replis ary-épiglottiques ou exciser une excroissance des replis au laser CO2
par voie endoscopique.

5.1.2. Les paralysies laryngées congénitales traumatiques ou

idiopathiques

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Se traduisent aussi par un stridor, la laryngoscopie confirme l’immobilité laryngée,

l’intubation ou la trachéotomie peuvent être nécessaires en cas de détresse respiratoire.

5.1.3. Les malformations laryngées

Sténoses sous-glottiques, palmures antérieures glottiques, atrésie, diastème laryngé entraînent

une détresse respiratoire aiguë dès les 1° jours de la vie.

5.2. Chez le nourrisson

La cause essentielle est l’angiome sous-glottique révélé par des épisodes de laryngites aiguës
répétées, la laryngo-trachéoscopie confirme le diagnostic.

5.3. Chez l’enfant

5.3.1. Les laryngites aiguës sous-glottiques

Compliquent une rhinopharyngite fébrile à virus para-influenzae, leur survenue est brutale
souvent nocturne, la dyspnée laryngée est isolée sans dysphagie ni douleur.On en rapproche la
laryngite striduleuse. Il faut humidifier l’air, commencer des aérosols adrénalinés et/ou
corticoïdes et entreprendre une corticothérapie et antibiothérapie en cas d’échec immédiat de
ce simple traitement.

5.3.2. Les traumatismes laryngés

5.3.3. Les sténoses laryngées post-traumatiques ou post-

intubation

5.3.4. Le corps étranger laryngé obstructif est une urgence

extrême

Manœuvre de Mofenson préférée à la manœuvre de Heimlich chez le petit enfant, extraction

laryngée (voir lien du site de la Croix-Rouge).

5.3.5. L’épiglottite aiguë

Est une urgence absolue nécessitant une hospitalisation immédiate. Elle se traduit par une
dyspnée laryngée fébrile à 38°5 à 39°, une dysphagie douloureuse entraînant une
hypersialorrhée, l’enfant ne supporte que la position assise. L’enfant doit être traité par une
antibiothérapie dirigée contre l’haemophilus influenzae et être intubé pour quelques heures
dans les conditions d’une laryngoscopie directe sous A.G. au bloc opératoire (trachéoscope et
matériel de trachéotomie prêts) pour éviter une décompensation respiratoire qui peut être
brutale.

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