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Questions Réponses
Nom et prénom de l’enquêteur
Date de l’enquête
Arrondissement
Quartier
Contrôle des enquêtes
Date de réception et validation du questionnaire
IDENTIFICATION DE L’ENQUETEE
Questions Réponses Cochez
Sexe Masculin
Féminin
Age Moins de 30 ans
Entre 30 et 50 ans
Plus de 50 ans
CARACTERISTIQUES DE LA PARCELLE ET DE L’HABITATION
Questions Réponses Cochez
Zone du quartier Lotie
Non lotie
Statut du foncier Titre foncier
Décret d’attribution
Permis d’occupation
Procédure en cours
Statut du répondant Chef de ménage
Sa conjointe
Autre
Locataire
Si, locataire ou hébergé le propriétaire habite il sur la Oui
parcelle ? Non
Statut d’occupation Propriétaire
Locataire
Hébergé
Autre
Type d’habitation Maison en dur (Autres préciser ici)
En demie dur
Maison en planche
Autre
Habitation sur parcelle Nombre de ménage
Nombre de personnes
Autre
Accessibilité de la parcelle Voie bitumé
Voie non bitumé
Sentier
Par parcelle voisine
Inondabilité de la parcelle Inondable (Autres préciser ici)
Non inondable
Autre
Si parcelle inondable Situé dans un bas-fonds
Situé a côté du canal
Autre
Espace pour assainissement Oui
Non
CARACTERISTIQUES SOCIO ECONOMIQUES DU MENAGE
Questions Réponses Cochez
Taille de ménage Nombres d’adultes
Nombres d’enfants
Niveau d’instruction du chef de ménage Non scolarisé
Primaire
Secondaire
Supérieur
Niveau d’instruction de la conjointe Non scolarisé
Primaire
Secondaire
Supérieur
Profession du chef de ménage Salarié du public (Autres préciser ici)
Salarié du privé
Affairiste
Autres
Un autre membre du ménage a-t-il des revenus ? Oui
Non
Équipement ménage Frigo
Voiture
Moto
Ordinateur
Gazinière
Revenu mensuel cumulé du ménage 150 000
300 000
500 000
800 000
1 200 000
Moyens d’épargne de l’argent du ménage Banque (Autres préciser ici)
Micro-crédit
La maison
Néant
Autre
Accès au crédit Crédit bancaire (Autres préciser ici)
Cotisation
Emprunt familiaux
Avec des amis
Autres
Charges du ménage par ordre d’importance Nourriture (Autres préciser ici)
Santé
Éducation
Transport
Eau
Électricité
Autres
Charges du ménage par ordre d’importance Vidange (Autres préciser ici)
Déchets
Loyers
Taxe et impôt
Autres
SANTE ET MOBILATION SOCIALE
Questions Réponses Cochez
Quelle maladie touche le ménage ? Diarrhée (Autres préciser ici)
Hépatite
Fièvre typhoïde
Malaria
Polyo
Autres
Selon vous quelles en sont les causes ? Évacuation eaux pluviales
Évacuation eaux usées
Qualité de l’eau potable
Maladie hydrique
Absence structure de santé
Quel montant vous dépensez par an pour les frais de …………………… FCFA
santé ?
Quelle mesure vous prenez pour éviter des Mesure d’hygiène
maladies ? Consommation d’eau
Nettoyage des latrines
Lavage des mains
Par quel canal informez-vous ? Radio locales (Autres préciser ici)
Radio internationales
Presse écrite
Réunion de quartier
Autres
Quels jours de la semaine préférez-vous pour Lundi
participer aux réunions de sensibilisation ? Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
A quel moment de la journée préférez-vous ? Matin (Autres préciser ici)
Après-midi
Soirée
Autres
ACCES A L’EAU POTABLE
Questions Réponses Cochez
Comment approvisionnez-vous et pour quel usage ? Boisson (Autres préciser ici)
Ménage
Hygiène corporelle
Autres
Branchement SEEG sur la parcelle Boisson (Autres préciser ici)
Ménage
Hygiène corporelle
Autres
Robinet SEEG chez le voisin Boisson (Autres préciser ici)
Ménage
Hygiène corporelle
Autres
Borne fontaine Boisson (Autres préciser ici)
Ménage
Hygiène corporelle
Autres
Forage Boisson (Autres préciser ici)
Ménage
Hygiène corporelle
Autres
Puit Boisson (Autres préciser ici)
Ménage
Hygiène corporelle
Autres
Eaux de pluie Boisson (Autres préciser ici)
Ménage
Hygiène corporelle
Autres
Autres Boisson (Autres préciser ici)
Ménage
Hygiène corporelle
Autres
Combien vous coûte cette consommation ? ………………….. FCFA
Qui paie ces coûts ? Le chef de ménage
Le propriétaire
Inclus dans le loyer
Division a part égale
Si oui, pourquoi ?
Si non, pourquoi ?