Etude de la

Pression Intra-Crânienne

DIU Neuroréanimation
Lyon, le 12 Janvier 2010

Dr Laurent Gergelé
Réanimation Polyvalente et Neurologique
Pr AUBOYER – CHU Saint Etienne
 Histoire

¾ 1891 Quinke Î Pression du LCR par ponction lombaire

¾ 1890 - 1960 Î Pression lombaire largement utilisée

¾ 1964: Langfitt Î Pression Lombaire ≠ PIC

¾ Lundberg = premier recueil PIV en continu (2Hz) /

ventriculostomie

¾ 1972 Mario Brock = Premier symposium international sur

la PIC à Hanovre = début d ’une longue histoire
Andrews et al, ICM 2004
Analyse de la PIC
La forme de l’onde de pression
La Pression de Perfusion Cérébrale
Réseau artériel

¾ Polygone de Willis

¾ Dépourvue de recpt adrénergique

¾ Au delà de cette structure

anastomotique Î plus de suppléance
vascuaire possible !
Réseau veineux

¾ Sinus transverse et sagittal se

draine dans la veine jugulaire
homolatérale

¾ 70% du retour veineux de la veine

jugulaire = cerveau homolatéral

¾ 30% restant = cerveau contro-latéral

et carotide ext. (veines faciales et
mastoïdiennes)

¾ La PVC conditionne le retour veineux

 La pression de perfusion cérébrale

¾ Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire

¾ Gradient de pression artério-veineux détermine la

circulation cérébrale

¾ Particularité du cerveau Î Boîte crânienne = inextensible

¾ Physiologiquement Î PPC = PAM – PVC

¾ En cas d’HTIC Î PPC = PAM - PIC

¾ PPC = Principal déterminant du DSC global.

 Auto-régulation cérébrale

• Mécanisme myogène Æ Propriété intrinsèque des muscles

lisses endovasculaire avec î tension pariétal (Loie de Laplace)

• Réponse rapide en quelques secondes

Monitorage de la PIC
Indications
 Gonzales et al, Acta Neurochir 2006

55 / 88 patients pour un TC Î 63%

AL-TAMIMI Neurosurgery 2009
 Indications dans le TC

Indications bien codifiées dans le TC:

ÎTCPC grave GSC<8 et TDM anormal / Moteur +++
(hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base)

Journal of Neurotrauma 2007

Contrôler la PIC et éviter les épisodes de PIC > 20-25

améliore le pronostic des patients…
Saul et al, J Neurosurg 1982
Patel et al, ICM 2002
Lane et al Can J Surg 2000
 Indications en général

Tous les patients cérébrolésés ayant

des risques d’HTIC (TDM, DTC) et
donc l’évaluation clinique est
impossible.
Techniques de monitorage
Plusieurs techniques

Intraparenchymateux +++
 Cathéter sous dural

Capteur extra dural

Capteur sous dural

 relation pression-volume ou courbe de Langfitt

Avantage:
Thérapeutique +
monitorage si patient non
Doit être fermée pour dépendant à 100% de sa
monitorer la PIC … DVE …
 Capteurs intra parenchymateux

Deux familles de capteurs:

- Fibre optique Î Camino
- Transmission électrique Î Codman

Zone
d’insertion
Très bonne corrélation avec PIV

Koskiden et al, Neurosurgery 2005

Laboratory Testing of Three Intracranial Pressure Microtransducers:
Technical Report
Czosnyka, Marek Ph.D.; Czosnyka, Zofia M.Sc.; Pickard, John D. F.R.C.S., M.Chir

Transducer A = Camino

Transducer B = Codman

Transducer C = InnerSpace

Neurosurgery Issue: Volume 38(1), January 1996, pp 219-224

Although all three transducers performed satisfactorily,
Transducer B achieved the highest score in our survey.
It is important that high-tech medical devices are tested
independently of the manufacturer
Camino®
Durée de monitorage
La dérive
 La dérive

¾ Jusqu’à 5 jours = déviation de +/- 5 mmHg

¾ Jusqu’à 8 jours = déviation de +/- 10 mmHg

¾ Pas de corrélation entre l’âge de la sonde et une déviation

positive ou négative (sens de la deviation est imprévisible)

¾ Recalibrer ?

Î11 capteurs ont été recalibrés à deux reprises lors du

suivi Æ 7 ont été infectées
Complications induites par le monitorage
 L’infection

¾ 594 sondes analysées sur 1000

¾8,5% de sondes qui poussent en culture

¾ Germes:
 L’infection

¾ Conséquence clinique de ces

colonisations

Î Aucune surinfection
cutanée

Î les auteurs ne
relèvent aucune complication
infectieuse significative
(méningite, empyème…)
 Hémorragie

¾ 10% de complication hémorragique en cas de

coagulopathie au moment de la pose (8 / 83 patients avec
une coagulopathie) = aucune répercussion clinique

¾ Sans coagulopathie = 1,9% Î 6 avec repercussion

clinique (4 hématome intra et 2 HED)

¾ 2,5% sur l’ensemble de la population avec 0,6% de

complications clinique…

Coagulopathie = TP et/ou TCA et/ou plqt pathologique

Complications techniques
Codman®
Pont de Wheatstone
La dérive

The median time in situ was 108 hours

r2 =0.342; P 0.001
•20% de dérive significative
•50% des cas Î mauvaise orientation thérapeutique …
Î Prudence +++ dans l’interprétation des valeurs de PIC
HyperTension Intra Cranienne
Complication de
HTIC
Andrews et al, ICM 2004
 HTIC: Définitions et Mécanismes

Augmentation de la PIC au-dessus de 12 mmHg

1. Parenchyme : 80% Peu accessible

médicalement
2.LCR: 15%
3.Volume sanguin cérébral: 5%

Boite crânienne
inextensible

AUGMENTATION DU VOLUME = AUGMENTATION DE LA PRESSION

Vitesse d’installation …

Pour un soluté standard, 15gouttes = 1ml

 Le LCR

¾ Formé dans les plexus choroïdes (80% dans ventricules)

¾ Volume normal = 100 à 150 ml

¾ Débit de sécrétion ou résorption = 300 à 500 ml/J

¾ LCR Î sécrétion passive (eau, Na+…) et active (AA, glu…)

¾ Sécrétion très constante

 La chirurgie = le traitement le plus efficace

• Augmentation volume:

• Collections hématiques
• Tumeurs CHIRURGIE = SEUL TTT ETIOLOGIQUE
• Hydrocéphalie A envisager systématiquement

MAIS LA REACTION OEDEMATEUSE Evacuation hématome

et la compliance cérébrale Drainage LCR
Lobectomie
« Craniectomie »

Laisse une place au

relation pression-volume ou courbe de Langfitt
traitement médical
 Traitement medical

Vasoconstriction Osmothérapie
 Vasoconstriction métabolique (VM)
VM = sédation

Sédation

Baisse
métabolisme
cellulaire CM Baisse PIC

Vasoconstriction
Baisse VSC

Tester le couplage métabolique avant d’utiliser des

vasoconstricteurs métaboliques puissants
Intêret de la PIC …
Intérêt de la PIC controversé…

ICP monitoring was associated

with a 45% reduction in survival
(OR0.55; 95% CI, 0.39–0.76;
p<0.001).
Shafi et al J Trauma. 2008;64:335–340
Très critiqué dans la littérature (6 lettres)…
SVJO2
 PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC
global=59ml/min/100g

PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC

global=14ml/min/100g avec des débits régionaux
<10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible
D’où l’intérêt du monitorage multimodal
Skippen et al CCM 1997

Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas

manquer sa cible Î le DSC

DSC
 La PIC

«C’est comme la pression artérielle en hémodynamique ou

la pression de plateau en ventilation »

PAM normale ≠ Débit cardiaque suffisant

Pression Plateau <30cm H2O ≠ PaO2 normale

PIC « normale » ≠ DSC normale

Nécessaire mais pas suffisant

La PIC est indispensable mais insuffisante
¾ Pas d’étude randomisée prouvant l’intêret
de la PIC.

¾ Indispensable pour mesurer la PPC…

¾ Qui ferait une étude randomisée pour

prouver l’intêret de la pression invasive
dans la PEC du choc septique ?
Hypotension intracrânienne
 Conclusion

Se méfier des valeurs absolues des PIC

(limites du monitorage)
Intégrer les valeurs du monitorage avec les donnée de la
clinique, du TDM et surtout considérer plus les variations
que les valeurs absolues AL-TAMIMI Neurosurgery 2009

La PIC est indispensable à la prise en charge de

tous les patients sous AG cérébrolésés et à risque
d’HTIC +++
PIC = un des éléments du monitorage multimodal
Merci pour votre attention