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Neurochirurgie de la douleur
M. Sindou, A. Brinzeu, J. Maarrawi

Les douleurs intolérables ayant résisté au traitement de la lésion causale et rebelles aux thérapeutiques
médicamenteuses, par leur chronicité, entretiennent un véritable état de « douleur maladie » qui vient
s’ajouter aux effets néfastes de la pathologie d’origine. Ces dernières années, les connaissances sur les
mécanismes de la douleur et les méthodes neurochirurgicales à visée antalgique ont évolué dans le sens
d’une vaste multiplicité et d’une plus grande sélectivité. Les douleurs auxquelles le neurochirurgien est
confronté sont bien différentes selon qu’il s’agisse de douleurs néoplasiques ou non cancéreuses, en par-
ticulier neuropathiques. Les douleurs des cancers en évolution, dues à l’envahissement des tissus par la
lésion tumorale et son cortège de réactions inflammatoires, de transformations nécrotiques et de rema-
niements cicatriciels, correspondent le plus souvent à des mécanismes « d’excès de nociception ». Dans les
cas de douleurs localisées, la réalisation de blocs anesthésiques locaux, périduraux ou intrathécaux peut
être suffisante. Dans les formes rebelles, le recours à la neurochirurgie « lésionnelle » peut s’avérer utile.
Par ailleurs, les douleurs d’origine cancéreuse peuvent s’accompagner de réactions algodystrophiques
ou de lésions des structures nerveuses de voisinage, c’est-à-dire, pour ces dernières, correspondre à des
douleurs neuropathiques. La thérapeutique doit tenir le plus grand compte de ces différents mécanismes
et recourir à leurs traitements spécifiques. Les douleurs neuropathiques relèvent en première option de la
neurostimulation, une méthode « conservatrice » visant à renforcer les systèmes inhibiteurs. Quelle que
soit la technique utilisée, neurostimulation des nerfs périphériques, des cordons postérieurs de la moelle,
du thalamus ou du cortex cérébral, la méthode ne peut être efficace que si les structures cibles sont
restées fonctionnelles. Les méthodes lésionnelles – telles que la DREZotomie (dorsal root entry zone) –
ne concernent que des indications très précises. Cet article décrit la place respective et les limites des
différentes méthodes neurochirurgicales à visée antalgique.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Douleurs cancéreuses ; Douleurs neuropathiques ; Chirurgie de la douleur ;


Neurostimulation antalgique ; Neuromodulation ; Radicotomie ; Cordotomie ; DREZotomie ;
Chirurgie stéréotaxique ; Douleurs régionales complexes

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La neurochirurgie de la douleur s’adresse aux douleurs chro-
■ Évolution des concepts 2 niques, intolérables, ayant résisté aux traitements étiologiques des
■ Mécanismes anatomophysiologiques des douleurs chroniques 3 lésions causales, et rebelles aux thérapeutiques médicamenteuses.
Douleurs nociceptives 3 Par leur intensité et leur chronicité, ces douleurs entretiennent un
Douleurs neuropathiques 3 véritable état de « douleur maladie », bien différent de la « douleur

symptôme » qui constitue un signal d’alarme informant de la sur-
Bilan préchirurgical 3
venue d’un état pathologique.
Bilan clinique 3
La neurochirurgie de la douleur s’inscrit comme une branche
Explorations neurophysiologiques 5
de la neurochirurgie fonctionnelle, dont la définition a été
Imagerie fonctionnelle 5
donnée en 1956 par Pierre Wertheimer dans son livre La Neuro-
■ Techniques chirurgicales 5 chirurgie fonctionnelle : « La neurochirurgie fonctionnelle est cette
Interventions lésionnelles 5 branche de la neurochirurgie qui vise à corriger les désordres
Pharmacothérapie intrathécale 12 fonctionnels qui ne peuvent être normalisés par la cure directe
Interventions de neurostimulation 13 de la lésion responsable. Les opérations chirurgicales sont fon-
■ Indications et conduites à tenir 19 dées sur les informations neurophysiologiques. Les procédures
Indications dans les douleurs d’origine cancéreuse 19 consistent en l’ablation des foyers irritatifs ou l’interruption
Indications dans les douleurs neuropathiques 20 des voies excitatrices. Dans le futur, de nouvelles procédures
■ Conclusions 22 verront le jour, qui compenseront les systèmes de contrôle
défaillants » [1] .

EMC - Neurologie 1
Volume 12 > n◦ 4 > octobre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(15)62885-8
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

Au cours des dernières décennies, les connaissances sur les ganglionectomies et neurotomies rétrogassériennes du trijumeau.
mécanismes de la douleur chronique ont connu d’importantes Puis, imaginée séparément par Schuller et Spiller et réalisée en
avancées. Par voie de conséquence, les méthodes neurochirurgi- 1912 par Martin, se généralisa la cordotomie spinothalamique,
cales à visée antalgique et leurs indications se sont profondément apport important au traitement de la douleur du fait de sa sélec-
modifiées, respectivement dans le sens d’une vaste multiplicité et tivité sur les voies nociceptives et de la grande étendue de la zone
d’une plus grande sélectivité. qu’elle couvre. C’est seulement vers 1940 que naquit le concept de
Les douleurs chroniques auxquelles le neurochirurgien est « chirurgie de la douleur » sous l’impulsion de Leriche qui consacra
confronté sont bien différentes selon qu’il s’agisse de douleurs une grande partie de son œuvre à cette discipline, y introduisant
néoplasiques ou de douleurs non cancéreuses, en particulier neu- largement l’usage de la sympathectomie, et avec Wertheimer celui
ropathiques. de la myélotomie commissurale postérieure [1, 6] . Puis, pas à pas,
Les douleurs néoplasiques sont dues à l’envahissement des une série d’auteurs s’appuyant sur les découvertes anatomiques et
tissus par la lésion tumorale et son cortège de réactions inflam- neurophysiologiques concernant les voies et les mécanismes de la
matoires, de transformations nécrotiques et de remaniements douleur ou partant de constatations purement empiriques ajou-
cicatriciels. Ainsi correspondent-elles le plus souvent à un « excès tèrent à l’édifice de nouvelles techniques d’interruption des voies
d’afférences nociceptives » et sont-elles le plus souvent contrôlées nociceptives, aussi bien au niveau du système nerveux périphé-
par les antalgiques classiques administrés par les voies orales ou rique que central.
parentérales. Dans les cas de douleurs très localisées, la réalisation Plus récemment, l’accent fut mis sur l’importance des struc-
de blocs anesthésiques locaux ou périduraux peut être la solution. tures inhibitrices contrôlant les voies nociceptives. C’est ainsi que
Pour les douleurs plus étendues, la morphinothérapie intrathé- Melzach et Wall démontrèrent en 1965 l’existence au niveau de
cale, qui vise à introduire l’opiacé au contact même de la moelle la corne postérieure de la moelle de mécanismes de contrôle de
épinière, peut être utile. Dans certains cas étroitement sélection- l’entrée des afférences nociceptives. Ces mécanismes de contrôle
nés, le recours à la neurochirurgie peut s’avérer bénéfique. Par sont au moins en partie sous la dépendance des fibres radicu-
ailleurs, les douleurs d’origine cancéreuse peuvent s’accompagner laires de gros calibre A␤ à destinée cordonale postérieure puis
de réactions algodystrophiques ou de lésions des structures ner- lemniscale. Ces fibres – grâce aux collatérales qu’elles envoient
veuses de voisinage, c’est-à-dire pour ces dernières correspondre sur les neurones d’origine du faisceau spino-réticulo-thalamique
à des douleurs neuropathiques. La prise en charge thérapeutique (SRT) (découvertes en 1909 par Ramon y Cajal) – inactivent les
doit tenir compte de ces divers mécanismes et recourir à leurs voies nociceptives à destination extralemniscale : il s’agit de la
traitements spécifiques. gate control theory [7] . Ces travaux aboutirent à l’avènement des
La douleur neuropathique est selon la définition de méthodes d’électroanalgésie par stimulation des voies afférentes
l’International Association for the Study of Pain (IASP) « une primaires inhibitrices, soit au niveau des nerfs périphériques (Wall
douleur liée à une lésion et/ou un dysfonctionnement du système et Sweet [8] ), soit au niveau des cordons postérieurs [9] . Parallè-
nerveux périphérique ou central intéressant principalement le lement, Mazars [10, 11] , se fondant sur les conceptions de Head
système somatosensoriel » [2] . Deux décennies auparavant, elle et Holmes [12] selon lesquelles les voies de la sensibilité lem-
avait déjà été définie par les neurochirurgiens Gybels et Sweet niscale (c’est-à-dire épicritique et proprioceptive) contrôleraient
comme « une douleur associée à une atteinte du tissu nerveux l’activité des voies de la sensibilité extralemniscale (c’est-à-dire
périphérique ou central » [3] . Les douleurs neuropathiques se douloureuse) au niveau thalamique, mit au point la méthode
compliquent souvent d’algodystrophie réflexe (syndrome dou- de stimulation thalamique intermittente antalgique par implan-
loureux régional complexe [SDRC]). Les méthodes conservatrices tation d’électrodes au niveau du noyau ventro-postéro-latéral
de neurostimulation sont les plus récemment apparues dans (VPL), relais des voies somesthésiques lemniscales et véritable
l’arsenal thérapeutique ; elles ont acquis une place importante « filtre » des afférences douloureuses. Plus récemment vit le jour
dans le traitement des douleurs d’origine neuropathique. Elles la technique de stimulation du cortex cérébral moteur (c’est-à-
visent à renforcer le fonctionnement des systèmes inhibiteurs. dire précentral) à visée antalgique. Cette technique fut introduite
Quelle que soit la technique utilisée, neurostimulation des nerfs par Tsubokawa en 1991 [13] après la constatation empirique que
périphériques, des cordons postérieurs de la moelle, du thalamus la stimulation du cortex, en avant du sillon central de Rolando,
ou du cortex cérébral, la méthode ne peut être efficace que si avait des effets antalgiques. Le mécanisme d’action est encore loin
les structures cibles ne sont pas anatomiquement détruites. Les d’être complétement élucidé.
techniques d’interruption des voies de la douleur, en devenant L’importance des systèmes de contrôle inhibiteur sur les
plus sélectives, ont gardé droit de cité pour le traitement de mécanismes de la douleur est étayée par les travaux sur la désaffé-
certaines douleurs neuropathiques topographiquement limitées. rentation sensitive de Loeser et Ward [14] et de l’école lyonnaise [15] .
La pharmacothérapie intrathécale se développe, certes lentement, Ces travaux ont prouvé que l’interruption des afférences sen-
mais de façon prometteuse. sitives par section des racines postérieures entraîne, au niveau
Cette mise au point est un essai de synthèse des données de la central, en l’occurrence au niveau de la corne postérieure, une
littérature, ainsi que de l’expérience des auteurs sur plusieurs mil- augmentation de fréquence des potentiels d’action des neurones
liers de cas. Bien entendu, il ne s’agit que d’un « instantané » sur s’y trouvant. Cette « hyperactivité de désafférentation », suscep-
l’état actuel de la thérapeutique neurochirurgicale de la douleur. tible d’être réduite par des drogues anticonvulsivantes telles que
son chef de file, la carbamazépine, pourrait expliquer un certain
nombre de douleurs survenant après lésion des voies sensitives.
Lorsqu’une interruption des « voies de la douleur » est envisagée,
 Évolution des concepts le risque d’augmenter la désafférentation doit inciter à faire appel
à des interventions d’interruption aussi sélectives que possible.
L’idée d’interrompre les voies de la sensibilité en cas de dou- C’est de cette préoccupation que procèdent des interventions
leurs intolérables date de fort longtemps. C’est ainsi qu’en 1598 telles que, pour le trijumeau, les radicotomies sélectives juxta-
Ambroise Paré songea à traiter chez le roi Charles IX une plaie protubérantielles ou pour la zone d’entrée des racines spinales
douloureuse du membre supérieur par application locale d’huile dorsales dans la moelle, la DREZotomie (DREZ : dorsal root entry
bouillante de façon à détruire les nerfs sensitifs de la région. Heu- zone) [16] .
reusement, le roi guérit avant que la thérapeutique ne fût mise à À partir des études sur les mécanismes neurochimiques
exécution ! En réalité, les premières véritables tentatives de trai- intervenant dans le contrôle de la douleur s’est dégagée la
tement de la douleur sont celles de Abbe [4] et de Bennett [5] qui possibilité d’intervenir directement sur les cibles neurochi-
réalisèrent indépendamment les premières radicotomies posté- miques. C’est ainsi qu’en 1974, Richardson et Akil effectuèrent
rieures en 1889, 67 ans après que Magendie ait établi que les des stimulations de la substance grise périaqueducale (SGPA)
afférences sensitives pénétraient dans la moelle par les racines et périventriculaire (SGPV) [17] , dans le but d’augmenter la
postérieures. Peu de temps après survinrent les premiers essais sécrétion des systèmes endomorphiniques et sérotoninergiques.
de traitement de la névralgie faciale essentielle par Horsley et Puis, sous l’impulsion de Yasksh [18] et Lazorthes [19] , se déve-
Frazier qui firent, respectivement en 1891 et 1904, les premières loppèrent les méthodes de morphinothérapie intrathécale,

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Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

en particulier au niveau lombaire. Ces travaux ont ouvert la voie Douleurs neuropathiques
du concept de la neurochirurgie pharmacologique intrathécale.
La tendance actuelle de la neurochirurgie de la douleur est Ces douleurs sont consécutives à une lésion du système nerveux
à différencier les méthodes neurochirurgicales, en interventions sensoriel, soit périphérique, soit central. Plusieurs mécanismes
interrompant les voies de la nociception et en interventions physiopathologiques ont été incriminés.
renforçant les mécanismes de contrôle inhibiteur, ces dernières Les décharges ectopiques sont des influx nerveux qui prennent
entrant dans le cadre de la « neuromodulation ». Le clinicien doit naissance au niveau des fibres nerveuses lésées, par prolifération
donc s’efforcer de comprendre quels sont les niveaux d’origine et anormale des canaux ioniques, rendant ainsi la dépolarisation de
les mécanismes des douleurs auxquelles il est confronté. S’agit- ces neurones plus facile et même spontanée sans stimulus péri-
il de douleurs par excès d’afférences nociceptives ou de douleurs phérique. Ces décharges ectopiques sont l’origine prépondérante
par défaut du contrôle inhibiteur, ou des deux à la fois, ce qui des douleurs névromateuses.
est fréquent. Le succès de la chirurgie antalgique dépend de cette La prolifération anormale des récepteurs adrénergiques
reconnaissance anatomique et physiologique. (type ␣1) au niveau des fibres afférentes primaires nociceptives
rend ces fibres plus sensibles à la noradrénaline, expliquant les
douleurs médiées par le système sympathique.
 Mécanismes L’atteinte des grosses fibres myélinisées A␤, qui normalement
ferment la « porte » au niveau de la corne dorsale (gate control),
anatomophysiologiques aboutit à une « porte » ouverte qui facilite la transmission nocicep-
tive, expliquant ainsi certains types de douleurs neuropathiques
des douleurs chroniques considérées comme de désafférentation sensitive. Des enregis-
trements par microélectrodes des cellules de la corne dorsale
Les bases anatomophysiologiques sont nécessaires à la compré-
de la moelle, faits chez l’animal d’expérience après section des
hension des mécanismes de la douleur et au rationale des
racines spinales [14, 20] , et chez des patients porteurs de lésions
différentes méthodes antalgiques.
traumatiques de la queue de cheval ou d’avulsion des racines
Si l’on écarte les douleurs psychogènes qui résultent fréquem-
du plexus brachial [15, 21] , ont permis de démontrer l’existence
ment d’une sommation entre une « épine irritative » organique,
d’hyperactivités de désafférentation.
souvent peu grave, et de phénomènes d’amplification psycholo-
Les éphapses sont des néosynapses, c’est-à-dire des connexions
gique, les douleurs chroniques comportent – principalement et de
aberrantes entre fibres des zones lésées. Cela explique certains
façon schématique – les douleurs par excès d’afférences nocicep-
types d’allodynies qui correspondent à la perception comme
tives et les douleurs neuropathiques.
douloureuse d’une stimulation périphérique normalement non
douloureuse, par exemple un effleurement cutané ou la simple
Douleurs nociceptives mobilisation d’un segment de membre.
Au niveau de la corne dorsale, la stimulation des récep-
À côté de l’excès d’afférences nociceptives dans les fibres C, liées teurs NMDA ainsi que la sécrétion anormale de prostaglandines
à l’intensité des stimuli algogènes, il existe un certain nombre de et de monoxyde d’azote peuvent entretenir un cercle vicieux
phénomènes « satellites » contribuant à augmenter le mécanisme de transmission nociceptive exagérée. L’existence d’une gliose
nociceptif. « cicatricielle » peut également jouer un rôle en favorisant une
L’hyperalgésie périphérique correspond à une augmentation hyperactivité spontanée des neurones locaux ; ce facteur pourrait
des décharges des nocicepteurs par amplification de leurs réponses jouer un rôle dans les douleurs d’avulsion plexique ou des lésions
aux stimuli douloureux à la suite d’un abaissement de leur seuil de de la moelle épinière [16] .
déclenchement. Il s’établit un cercle vicieux neurochimique péri- Au niveau encéphalique, les mécanismes de la douleur sont
phérique qui provoque une libération accrue de médiateurs avec complexes et encore mal connus. De façon simple, ils peuvent être
leurs effets excitateurs et sensibilisateurs sur les nocicepteurs. conçus – en particulier au niveau thalamique – comme correspon-
Le réflexe de dendrite, dit « d’axone », est déclenché par la sti- dant à une « perte du filtre » des informations somesthésiques.
mulation répétée des fibres afférentes primaires nociceptives. Il En réalité, ces deux types de douleurs (nociceptives et
induit de façon rétrograde une inflammation neurogène périphé- neuropathiques) sont souvent intriqués. C’est ainsi que les
rique due aux substances sécrétées en périphérie par les fibres lésions « cancéreuses » peuvent provoquer des douleurs non
nerveuses nociceptives : substance P (SP), calcitonine gene-related seulement par phénomènes mécaniques, ischémiques et inflam-
peptide (CGRP), etc. Ces substances renforcent le cercle vicieux matoires – qui, par l’intermédiaire d’une importante libération
périphérique. de substances algogènes tissulaires, entraînent un excès d’influx
Le système nerveux sympathique peut participer à l’entretien nociceptifs – mais aussi par atteinte des nerfs périphériques. À
de certains types de douleurs par le biais de la sécrétion de nora- l’inverse, certaines lésions de nerfs périphériques peuvent être
drénaline. La stimulation répétée des fibres afférentes primaires à l’origine de douleurs par génération d’influx ectopiques se
nociceptives provoque à leur niveau une augmentation des récep- comportant comme un excès d’afférences nociceptives. Wall et
teurs à la noradrénaline, ce qui les rend plus sensibles à cette Gutnick [22] ont montré qu’après section d’un nerf périphérique,
dernière. Deux entités ont été décrites pour lesquelles le système il se produit au niveau du « névrome » une prolifération de fibres C
nerveux sympathique joue un rôle physiopathologique : le SDRC génératrice d’influx nociceptifs sous l’effet de leur excitation par
de type I et de type II. Le type I correspond à l’algodystrophie et la noradrénaline locale du système sympathique de voisinage.
le type II à la causalgie. La douleur y est principalement à type
de brûlure, s’accompagne de troubles vasomoteurs ainsi que de
sudation et de troubles trophiques.
La contracture motrice réflexe à la douleur aggrave les phéno-
mènes douloureux. L’arc réflexe se fait entre les collatérales des
 Bilan préchirurgical
fibres afférentes primaires nociceptives et la corne ventrale de la Bilan clinique
moelle.
Une hyperalgésie centrale peut également s’associer à l’excès La douleur, selon la définition de l’IASP, est « l’expression d’une
d’influx nociceptifs périphériques, par augmentation de la expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une
décharge des neurones convergents spinaux, abaissement de leur pathologie tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes
seuil de réponse et élargissement de leurs champs récepteurs. de telles lésions » [2] .
Ces phénomènes sont dus à des cercles vicieux neurochi- La douleur chronique présente un caractère polymorphe : elle
miques de la corne dorsale faisant intervenir les récepteurs a des mécanismes générateurs qui peuvent être différents, n’est
N-méthyl-D-aspartate (NMDA). De même, l’augmentation post- perçue qu’à travers la subjectivité d’un patient qui souffre, est
synaptique d’ions calcium aboutit à des changements géniques, influencée par des facteurs environnementaux et ne peut être
créant ainsi une sensibilisation durable des neurones convergents. exprimée que par un comportement verbal ou moteur.

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Peau C

Muscle

A Vaisseau Viscère B
Figure 1. Projections des afférences radiculaires sur la corne dorsale. Rationale des douleurs « projetées ». Il existe deux types de douleurs projetées.
A. Douleur rapportée, lorsque la douleur est ressentie dans le territoire innervé par la structure nerveuse atteinte. Le territoire innervé comporte non
seulement le dermatome (tissus cutanés et sous-cutanés) mais aussi le myotome sensitif (muscles et tendons), le sclérotome (tissus ostéopériostés, articulaires
et capsuloligamentaires) et le splanchnotome (viscères). Une illustration en est la compression du nerf sciatique (L) par une hernie discale par exemple, qui
s’exprime jusque dans la distalité du membre inférieur, non seulement le long du dermatome mais aussi au niveau du sclérotome.
B. Douleur référée, trompeuse pour un clinicien non averti. Les phénomènes de convergence des différents types d’afférences sensitives (somatiques et
viscérales) sur la corne dorsale expliquent que les lésions viscérales peuvent entraîner des douleurs référées au territoire somatique du même métamère.
C’est ainsi par exemple que l’ischémie coronarienne peut provoquer des douleurs au niveau de la face médiale de la main et de l’avant-bras gauche
(métamères C8-Th1).

La douleur possède trois composantes : une composante phy- Tableau 1.


sique sensoridiscriminative caractérisée par le siège, l’irradiation, Estimation de la probabilité de l’existence d’une douleur neuropa-
l’intensité, la nature et la durée ; une composante affective et thique [23] a .
psychologique caractérisée par une perception désagréable engen- Interrogatoire du patient
drant des modifications psychologiques durables en douleur
Question no 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques
chronique ; une composante cognitivocomportementale caracté-
suivantes ?
risée par une mémorisation au niveau central et qui peut induire
des comportements de toxicomanie, repli sur soi, modification de 1. Brûlures
la vie sociofamiliale, etc. 2. Froid douloureux
3. Décharges électriques
L’interrogatoire fait l’inventaire des antécédents médicaux,
chirurgicaux et psychiatriques du patient. Il fait rapporter Question no 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou
l’histoire de la douleur, c’est-à-dire la date, le mode de début plusieurs symptômes suivants ?
et l’évolution de la douleur, ainsi que les différents traitements 4. Fourmillements
entrepris et la réponse aux grandes classes pharmacologiques des 5. Picotements
antalgiques : anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol, 6. Engourdissements
opiacés mineurs (dextropropoxyphène, codéine et tramadol), 7. Démangeaison
opiacés majeurs (morphine et dérivés) et coanalgésiques (antidé- Examen du patient
presseurs, anticonvulsivants). Question no 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met
Le siège de la douleur ainsi que ses irradiations doivent être en évidence les symptômes suivants ?
bien précisés. La topographie douloureuse doit être dessinée sur 8. Hypoesthésie au tact
un schéma du corps et intégrée dans le dossier médical. Il faut 9. Hypoesthésie à la piqûre
savoir reconnaître les douleurs projetées qui sont ressenties à dis-
Question no 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par l’action
tance de la zone malade. Il existe deux types de douleurs projetées :
suivante ?
les douleurs rapportées et les douleurs référées, lesquelles peuvent
être trompeuses (Fig. 1). 10. Le frottement
La description de la douleur doit être précise. Les douleurs neu- Score du patient : /10 (si > 4/10, probabilité de l’existence d’une douleur
ropathiques associent souvent deux composantes douloureuses : neuropathique, avec une sensibilité de 82,9 % et une spécificité de
• des douleurs spontanées (elles sont de deux types souvent asso- 89,9 %)
ciés : douleurs de fond à type de brûlure, d’arrachement ou de a
Répondre par oui ou par non à chaque item des quatre questions :
dysesthésies et accès paroxystiques de douleurs fulgurantes à oui = 1 point ; non = 0 point. Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuro-
type d’élancements ou de décharges électriques) ; pathique : 4/10.
• des douleurs provoquées de type allodynique ou hyperalgé-
sique. Une aide au diagnostic de douleur neuropathique peut
être apportée par le questionnaire mis au point par Bouhassira l’évolution de cette dernière en fonction du temps et des théra-
et al. [23] (Tableau 1). peutiques essayées. L’adjonction d’une échelle de qualité de vie
Pour pouvoir quantifier la douleur, plusieurs échelles sont uti- avec impact de la douleur sur celle-ci est aussi très utile.
lisées : Les situations personnelles, vie conjugale, familiale, de relation,
• l’échelle visuelle analogique où l’on demande au patient de ainsi que le contexte socioprofessionnel et les éventuels conflits
montrer sur une réglette sa douleur sur une ligne droite entre juridiques sont des éléments importants dans l’évaluation d’un
l’absence de douleur à gauche et la douleur maximale imagi- patient douloureux. La notion de « bénéfice secondaire » à la dou-
nable à droite. L’examinateur peut alors lire sur le verso de cette leur est à prendre en compte. Le contexte psychologique doit
réglette un chiffre allant de 0 à 10 (que le patient ne voit pas) ; être également évalué, si nécessaire par un psychologue ou un
• l’échelle numérique simple (ENS) qui consiste à demander au psychiatre.
malade de coter sa douleur par un chiffre allant de 0 (absence L’examen clinique comporte un examen neurologique appré-
de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable) ; c’est la plus ciant la motricité et la sensibilité à la recherche d’une anesthésie
utilisée en pratique courante. ou d’une hypoesthésie, soit globale, soit dissociée. On peut retrou-
Ces échelles, certes subjectives, permettent au clinicien d’avoir ver : une hyperalgésie qui est une réponse augmentée à un sti-
une idée de l’intensité de la souffrance du malade et de suivre mulus normalement douloureux ; une allodynie qui se caractérise

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par une sensation douloureuse secondaire à des stimuli qui nor- controlatéral à la douleur, que celle-ci soit d’origine périphérique
malement ne doivent pas être perçus comme douloureux ; une ou centrale. La normalisation de l’activité thalamique permet
hyperpathie, retrouvée surtout dans les douleurs de type neu- d’objectiver l’efficacité des procédures antalgiques. C’est ainsi
ropathique central, qui se caractérise par une exagération de la qu’il a été montré que la stimulation du cortex précentral dans
perception douloureuse lorsque le stimulus est répétitif (somma- les douleurs secondaires à un accident vasculaire cérébral, ou le
tion temporelle) ou étendu (sommation spatiale). bloc à la lidocaïne dans celles consécutives à une lésion périphé-
L’atonie psychomotrice est une expression de la douleur qui rique, entraîne une augmentation du débit sanguin thalamique
n’est pas rare. Elle est particulière à l’enfant et le risque est de en même temps qu’un effet antalgique. Cependant, l’utilisation
méconnaître la souffrance à cet âge : l’enfant est passif, triste, de ces techniques reste encore le privilège de centres spécialisés.
confiné au lit, avec une gesticulation très pauvre et une hostilité La TEP avec utilisation de la diprénorphine permet d’étudier les
sourde. Chez le patient âgé, la douleur peut revêtir l’aspect d’une systèmes endomorphiques et leurs modifications sous l’effet des
dépression masquée. thérapeutiques [27] .
Au terme de l’examen clinique, il est primordial d’analyser Au total, c’est de la synthèse de l’ensemble de ce bilan préchi-
l’ensemble des examens complémentaires biologiques et surtout rurgical que dépend l’indication de recourir ou non à la chirurgie
l’imagerie morphologique, afin de dresser une carte de la (ou des) antalgique, ainsi que le choix de la méthode la plus appropriée au
lésion(s) responsable(s) de la douleur. En outre, spécialement dans cas particulier du patient.
les cas de mécanismes difficiles à comprendre, une exploration
fonctionnelle est d’une grande utilité.
 Techniques chirurgicales
Explorations neurophysiologiques Cette section ne se propose pas de détailler les données de la lit-
L’importance des explorations fonctionnelles dans la douleur térature qui ont été compilées pour sa rédaction, ni de préciser nos
a été particulièrement étudiée et démontrée par Garcia-Larrea résultats personnels. Elle résume simplement les différentes tech-
et al. [24] . niques chirurgicales avec mention de leur rationale, des principes
L’électro-neuro-myographie permet d’apprécier l’état des nerfs opératoires et des grandes lignes d’indications.
périphériques. La mesure de la vitesse de conduction sensitive
explore la fonctionnalité des fibres sensitives périphériques. Interventions lésionnelles (Fig. 2)
Les potentiels évoqués somesthésiques (PES) explorent la fonc-
tion des fibres de gros calibre au niveau des nerfs périphériques, Interventions d’interruption des nerfs sensitifs
des racines dorsales, des colonnes dorsales de la moelle, des voies Elles exposent au danger d’apparition d’un névrome et/ou
lemniscales du tronc cérébral et des fibres thalamocorticales pro- d’une anesthésie douloureuse, ce qui doit faire préférer, à la sec-
jetant au niveau de l’aire somesthésique SI du lobe pariétal. Une tion d’un nerf, son simple blocage par un anesthésique local et – si
lésion de ces voies est responsable de bon nombre de douleurs le test est positif – une « infiltration » à son voisinage par alcool ou
neuropathiques. Les PES informent sur la topographie des lésions phénol, ou encore une thermocoagulation percutanée. Les ther-
algogènes, comme dans le cas des lésions traumatiques plexiques, mocoagulations les plus fréquemment pratiquées sont celle du
permettant de distinguer entre lésion postganglionnaire et avul- nerf occipital pour la névralgie d’Arnold et celle des nerfs articu-
sion radiculaire (c’est-à-dire lésion préganglionnaire). Les PES laires pour les douleurs du syndrome des articulaires postérieures
s’avèrent indispensables dans l’évaluation du patient douloureux lombaires.
chronique lorsque l’intégrité du système cordonal postérieur et
lemniscal est une condition nécessaire au succès de l’intervention
Interventions sur le système sympathique
de neurostimulation thérapeutique. Ainsi en est-il pour la sti-
mulation médullaire antalgique dont toute indication doit être Particulièrement développées par Leriche en France [6] et White
précédée par l’étude du temps de conduction centrale (TCC). aux états-Unis [28] , elles n’ont plus la vogue du passé. Elles gardent
La stimulation thermique par laser (dioxyde de carbone [CO2 ]) cependant des indications dans certaines douleurs d’origine
qui stimule sélectivement les fibres A␦ et C permet l’obtention de viscérale ou encore en cas d’importants troubles vasomoteurs res-
potentiels évoqués au niveau des voies nociceptives centrales. Les ponsables ou satellites de douleurs rebelles. Les sympathectomies
réponses corticales obtenues avec cette méthode sont très tardives peuvent être faites à différents niveaux, par voie percutanée ou
(250–500 ms). Ces réponses s’avèrent particulièrement utiles dans endoscopique :
la détection des altérations spinothalamiques par lésion médul- • pour le membre supérieur, au niveau de la chaîne thoracique
laire ou du tronc cérébral [25] . paravertébrale du deuxième au quatrième ganglion, soit au
La mesure des réflexes nociceptifs spinaux (réflexe RIII), qui sont niveau du ganglion stellaire par blocs percutanés répétés d’un
des réponses musculaires réflexes provoquées par des stimulations anesthésique local, sa destruction exposant à un syndrome de
périphériques nociceptives, est étroitement couplée à celle de la Claude Bernard-Horner ;
sensation douloureuse [26] . En pratique, ces réponses sont enregis- • pour le membre inférieur, au niveau du sympathique
trées pour le membre inférieur après stimulation du nerf sural au lombaire ;
niveau du biceps fémoral homolatéral. Le réflexe RIII peut égale- • pour l’abdomen et les viscères, au niveau du système splanch-
ment être obtenu bien qu’avec davantage de difficultés au membre nique, et pour les cancers pancréatiques avec douleurs solaires,
supérieur par stimulation des nerfs ulnaire et médian avec enre- au niveau du plexus cœliaque.
gistrement respectivement des muscles ulnaire antérieur et grand
palmaire. L’application du RIII peut être utile à l’évaluation thé- Interventions sur les racines spinales
rapeutique. C’est ainsi que l’atténuation du réflexe RIII est bien Radicotomies percutanées chimiques ou thermiques
corrélée avec l’efficacité clinique de la stimulation antalgique. (cf.
Les premières radicotomies chimiques, faites par injections
infra « Stimulation médullaire ») [24] .
sous-arachnoïdiennes, ont été réalisées à l’alcool en 1930 par
Dogliotti [29] . L’alcool exposant à de fréquentes complications
Imagerie fonctionnelle (déficits moteurs, troubles sphinctériens, paresthésies doulou-
reuses) du fait de sa grande diffusibilité, il a été abandonné au
Parmi les techniques d’exploration par imagerie fonctionnelle, profit du phénol. Le mélange au phénol d’une solution glycéri-
la tomographie par émission de positons (TEP) s’est révélée très née (pour le rendre moins agressif) ou de pantopaque (pour suivre
intéressante pour la compréhension des mécanismes de la dou- sa migration sous radioscopie) permet d’obtenir un produit plus
leur ou l’évaluation des méthodes antalgiques. La TEP permet de lourd que le liquide cérébrospinal (LCS) et assez peu diffusible,
visualiser in vivo les changements métaboliques et débitmétriques de maniement plus facile [30] . L’injection peut s’accompagner de
induits par des stimulations nociceptives. Dans les douleurs neu- douleurs violentes et de céphalées traduisant une réaction ménin-
ropathiques, la TEP montre un hypodébit sanguin thalamique gée, nécessitant l’emploi d’antalgiques puissants dans la période

EMC - Neurologie 5
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

niveau cervical ou lombosacré, la réalisation de radicotomies éten-


dues risquent d’entraîner une perte fonctionnelle du membre par
ataxie et anesthésie complète, et au niveau sacré des troubles géni-
L
tosphinctériens sévères. C’est pourquoi les indications doivent
être réduites aux seules douleurs d’origine cancéreuse et topogra-
phiquement limitées. Dans les cancers périnéopelviens, lorsqu’il
existe une perte totale des fonctions génitosphinctériennes, il
TH T
VPL peut être fait appel à une méthode simplifiée qui consiste à liga-
turer en masse le fourreau dural au-dessous de l’émergence des
TST gaines durales des racines S1, par un abord interlamaire limité
L5-S1 [36] .
Une radicotomie intradurale, ou sa variante extradurale, peut
avoir un effet antalgique net en cas d’englobement radicu-
laire par une tumeur vertébroépidurale. Le geste peut être fait
lors de l’abord du rachis pour l’exérèse de la lésion et la
MC
décompression–fixation.
R Voisine de la radicotomie dorsale, la ganglionectomie spinale
transrachidienne – avec interruption des rameaux communicants
DREZ à leur arrivée dans la racine dorsale – a été proposée pour les
C
douleurs de type causalgique [37] . Mais elle a cédé la place à la
N stimulation médullaire.
Quelle que soit la technique envisagée, un bloc anesthésique
Aβ local radio- ou scan-guidé en préalable à une radicotomie peut être
une utile précaution pour en prévoir l’effet antalgique et préciser
Aδ,C
S l’étendue des sections à réaliser.

Interventions d’interruption des nerfs crâniens


Figure 2. Interventions d’interruption des voies nociceptives. Les prin-
cipales interventions sont figurées sous la forme d’une flèche double : sensitifs de l’extrémité céphalique (trijumeau [V],
sympathectomie (S), neurotomie (N), radicotomie dorsale (R), DREZoto- glossopharyngien [IX] et vague [X]) (Fig. 3)
mie (dorsal root entry zone), myélotomie commissurale postérieure (MC), Les interventions lésionnelles sur les nerfs crâniens ont été
cordotomie antérolatérale (C), tractotomie spinothalamique pédonculaire – et sont encore – fréquemment employées pour le traitement
(TST), thalamotomie stéréotaxique (T), lobotomie préfrontale et variantes des névralgies essentielles, surtout trigéminales mais aussi glos-
(L). TH : thalamus ; VPL : noyau somesthésique ventro-postéro-latéral. sopharyngiennes. Depuis la validation de l’hypothèse de leur
mécanisme par compression vasculaire, tout au moins pour la
plupart des cas, la première option du traitement neurochirur-
postopératoire. D’après une étude des principales séries publiées gical est devenue la décompression vasculaire microchirurgicale
jusqu’en 1976, qui regroupait 805 cas, cette méthode s’était révé- car elle s’adresse à la cause de la névralgie. Cette pathologie, son
lée utile dans 65 % des cas tout au moins pour une période diagnostic et son traitement sont détaillés infra dans le chapitre
de quelques mois. Quant à ses risques, si les paresthésies et les sur les névralgies trigéminales et vago-glosso-pharyngiennes [38] .
atteintes motrices s’étaient révélées le plus souvent transitoires, L’interruption des nerfs crâniens sensitifs peut être réalisé, soit
les complications génitosphinctériennes, elles, avaient été le plus par section microchirurgicale dans l’angle pontocérébelleux, soit
souvent durables. Le consensus est de réserver la radicotomie par thermocoagulation percutanée au moyen d’une électrode
chimique aux affections cancéreuses. De par leur réalisation per- introduite sous contrôle radiologique respectivement par le fora-
cutanée, elles sont utiles chez les malades fragiles à espérance men ovale pour le nerf V [39] et par le foramen jugularis pour les
de vie brève, en particulier dans les cancers périnéopelviens nerfs IX-X [40] . Une alternative est représentée par le groupe des
comportant déjà des troubles génitosphinctériens sévères. Les opérations sur le tractus trigéminal descendant (ou tractus spi-
radicotomies thermiques, développées par Uematsu [31] peuvent nal) [41] ou le noyau spinal (noyau relais nociceptif), par abord
être une alternative aux radicotomies chimiques lorsque peu de stéréotaxique [42] ou direct [43, 44] , ou encore par voie percutanée
niveaux radiculaires sont concernés. guidée par tomodensitométrie [45] .
Qu’elles soient par thermocoagulation ou par phénolysation, Ces interventions potentiellement dangereuses ont été aban-
les lésions n’ont en réalité pas de sélectivité sur le type de fibres données pour les névralgies essentielles ; elles peuvent cependant
lésées, contrairement à ce qu’il était classique de dire. En effet, être utilisées pour des douleurs céphaliques particulièrement
des études histologiques ont montré que les lésions thermiques rebelles aux méthodes moins invasives, comme les douleurs
atteignaient aussi bien les fibres myélinisées de gros calibre que d’origine traumatique, postzostérienne et surtout néoplasique.
celles de petit calibre peu ou pas myélinisées [32–34] . Il en est de
même pour la phénolysation qui provoque aussi des lésions chro-
niques affectant tous les types de fibres [35] . Ce type de résultat est Interventions sur la zone d’entrée des racines
en concordance avec la constatation fréquente de paresthésies, de dorsales dans la moelle
dysesthésies associées à une hypoesthésie du territoire des racines Popularisée comme premier et très important niveau de modu-
infiltrées. lation de la sensibilité et de la nociception par la théorie du gate
control [7] , la dorsal root entry zone (DREZ) a été considérée comme
Radicotomies dorsales chirurgicales cible potentielle pour le traitement de certaines douleurs segmen-
Le principe de la radicotomie dorsale chirurgicale repose sur taires, principalement celles secondaires à une désafférentation
les lois de Bell (1811) et Magendie (1821) qui avaient mis en évi- sensitive et/ou à des remaniements tissulaires de la racine spi-
dence la fonction exclusivement sensitive des racines dorsales. nale et de la corne dorsale de la moelle [46] . Avec pour objectif
Conçue par Dana en 1886, elle a été réalisée pour la première de détruire des circuits nociceptifs dans cette région, a été mise
fois en 1889 par Abbe [4] et par Bennett [5] . Les radicotomies dor- au point la DREZotomie microchirurgicale (DTM). Sa cible a été
sales interrompent non seulement les fibres sensitives somatiques conçue pour préserver au moins en partie les voies à destination
mais aussi les afférences viscérales et vasculaires qui les rejoignent de la colonne dorsale, évitant ainsi la création d’une anesthé-
à partir des ganglions latérovertébraux par les rameaux com- sie complète avec son retentissement fonctionnel et le risque
municants gris. Le fait qu’un territoire somatique métamérique d’apparition d’un syndrome d’anesthésie douloureuse [28] (Fig. 4).
dépende de trois racines au moins oblige à des radicotomies assez Pénétrant au sein de la corne dorsale, la DREZotomie a la capacité
étendues pour être efficaces, ce qui en limite les indications. Au de détruire par des microcoagulations les neurones de la corne

6 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

V1

PIC
IX

A
VII b V2
IX V3 VB
X

C1 X
C2
Ch
.P
l..
C3 XI

Σ A
B C

T
V
VII
CP
VII bis
VIII cochl
VIII vest FJ
C
IX
FO
X
XI
SL

D E F
Figure 3. Interventions sur les voies cervicocéphalique et de la face : radicotomies des nerfs crâniens et thermocoagulation percutanée des nerfs trijumeau,
glossopharyngien et vague.
A. Le schéma de gauche figure les voies de la sensibilité cervicocéphalique. Le nerf V et le nerf VIIbis innervent la face et ses cavités. Les nerfs IX et le X innervent
le carrefour aérodigestif. Les racines dorsales cervicales supérieures innervent la région cervicocéphalique. En vert sont figurés le sympathique cervical et le
ganglion stellaire.
B. Nerf V et complexe acoustico-vestibulo-facial (photo prise sous microscope opératoire au niveau de l’angle pontocérébelleux droit).
C. Nerfs IX, X et XI pénétrant dans le foramen jugulaire. PICA : artère cérébelleuse postéro-inférieure ; VB : artère vertébrobasilaire ; Ch. Pl. : plexus choroïde.
D. Vue des nerfs de l’angle pontocérébelleux droit après écartement du cervelet (C) médialement. Les nerfs sensitifs (V pars major, VIIbis, IX et radicelles
sensitives du nerf X) ont été sectionnés. T : tente du cervelet. Coch : cochléaire ; Vest : vestibulaire ; SL : sinus latéral entrant dans le foramen jugulaire.
E. Thermocoagulation percutanée du trijumeau (cliché de profil). L’électrode est introduite jusqu’au bord supérieur du rocher à travers le foramen ovale
jusqu’au cavum de Meckel où siège le ganglion de Gasser (flèche). CP : clinoïde postérieure ; FO : foramen ovale.
F. Thermocoagulation percutanée du glossopharyngien et du vague sensitif (cliché de profil). L’électrode est introduite jusque dans le foramen jugulaire (FJ)
au niveau de sa pars nervosa où passent le nerf IX en avant et le nerf X en arrière.

dorsale susceptibles d’être devenus hyperactifs [14, 21, 47–50] , et donc Les douleurs d’origine cancéreuse peuvent relever de la chi-
des générateurs de ces douleurs neuropathiques (Fig. 5). rurgie dans la DREZ lorsqu’elles sont de topographie limitée,
La technique de la DREZotomie microchirurgicale est illus- telles que celles du syndrome de l’apex thoracique de Pancoast-
trée [51–54] par la Figure 6. Tobias (où elle est généralement réalisée de C7 à Th3) ou du
La procédure requiert une grande précision sous magnifi- plancher périnéal dépendant des racines sacrées. Dans notre
cation du microscope opératoire pour être sélective et éviter série, l’intervention obtient le contrôle de la douleur dans les
d’endommager le faisceau pyramidal latéralement et le cordon quatre cinquièmes des cas pour une survie de un an et demi en
dorsal médialement. Le monitorage peropératoire des potentiels moyenne [52–54, 60] .
évoqués moteurs et somatosensitifs peut aider le chirurgien à En ce qui concerne les douleurs neuropathiques, la chirurgie
en limiter les risques neurologiques jusqu’à ce que la courbe dans la DREZ – quelle qu’en soit la modalité – peut être considé-
d’apprentissage de l’opérateur ait atteint son plateau d’expertise. rée comme le standard de traitement des douleurs des avulsions
D’autres modalités techniques de destruction de la DREZ ont radiculaires et des douleurs segmentaires des lésions de la moelle
été développées postérieurement à la méthode microchirurgicale, épinière [52–54] .
les agents lésionnels étant : la thermocoagulation par radiofré- Quatre-vingt-dix pour cent des patients porteurs de lésions trau-
quence par Nashold [55] , le laser par Levy [56] et Powers [57] , la sonde matiques du plexus brachial (ou éventualité plus rare, du plexus
à ultrasons par Dreval [58] puis la microaspiration par Spaic [59] . Ces lombosacré) de niveau préganglionnaire, c’est-à-dire l’avulsion
procédés détruisant la totalité de la DREZ et de la corne dorsale ne radiculaire, développent des douleurs réfractaires. La chirurgie
permettent pas d’obtenir d’effets sélectifs [52–54] . doit être réalisée au niveau des segments avulsés et étendue
Les indications des interventions de chirurgie de lésion dans la aux racines adjacentes si les douleurs s’étendent à leur territoire
DREZ sont restrictives. (Fig. 7). La revue de la littérature montre une sédation complète

EMC - Neurologie 7
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

1 4 6 1

M L M L M L

GB
1 2 3 4 5 6 I
II
SG
III
IV
SRT V
y

GB

A B
7 8 9 10
Figure 4. Organisation de la dorsal root entry zone (DREZ) chez l’homme (A, B). Chaque radicelle est formée d’un segment périphérique (5) et d’un
segment central (2) réunis au niveau de l’anneau pial (3). À la périphérie (6), les fibres n’ont aucune systématisation particulière. Au voisinage de l’anneau
pial, les petites fibres (nociceptives) se disposent à la surface de la radicelle en majorité sur le bord latéral (4). Au niveau du segment central (1), elles se
regroupent latéralement pour pénétrer dans le tractus de Lissauer (9, 10). Les grosses fibres destinées à la corne antérieure (myotatiques) sont au milieu (8)
et celles à destinée cordonale postérieure (sensibilité discriminative et proprioceptive) en situation médiale (7). Les petites fibres se terminent sur les cellules
d’origine du faisceau spino-réticulo-thalamique (SRT), voie nociceptive ascendante, qu’elles activent et sur les arcs réflexes polysynaptiques des motoneurones,
en particulier ceux des muscles fléchisseurs. Les grosses fibres myotatiques se projettent sur les cellules de la corne antérieure et forment les arcs réflexes
myotatiques. Les collatérales courtes des grosses fibres à destinée cordonale postérieure se terminent sur les cellules SRT qu’elles inhibent. La pointe de flèche
évidée (B) montre la lésion de la DREZotomie microchirurgicale qui pénètre de 3 mm en profondeur dans la jonction radicullomédullaire dorsale et fait un
angle de 35 à 45◦ selon le niveau médullaire. GB : cordon postérieur de Goll et Burdach ; M : médian ; L : latéral ; SG : substance gélatineuse.

1 2 3
1 2 3

A B
Figure 5. Hyperactivité neuronale de désafférentation. Enregistrements peropératoires de l’activité des neurones de la corne dorsale de la moelle chez
l’homme, par microélectrodes.
A. Activité de corne dorsale normale.
B. Activité après lésion de désafférentation (avulsion plexique par exemple).
A, B. 1. Activité normale spontanée (A). L’activité spontanée est augmentée en cas de désafférentation (B). Ces activités spontanées anormales seraient à
l’origine des douleurs paroxystiques ; ces douleurs répondent bien aux médications anticomitiales à visée antalgique ; 2. stimulations électriques (flèches) du
tronc du nerf périphérique correspondant au métamère enregistré. Il existe des potentiels d’actions évoqués (A). Il n’y a pas de potentiels évoqués en B du
fait de la désafférentation. 3. stimulations tactiles (flèches) du dermatome correspondant à ce même métamère. Il existe une réponse évoquée au niveau
du neurone de la corne dorsale après chaque stimulation (A). En revanche, les stimulations du dermatome ne modifient pas l’hyperactivité spontanée des
neurones (B), ce qui témoigne de leur désafférentation. Ce sont ces neurones hyperactifs qui sont les cibles de la DREZotomie (dorsal root entry zone).

de la douleur à long terme dans 58 à 87 % des cas selon les auteurs. mais seulement si celles-ci sont à prédominance paroxystique
Dans notre série, l’effet sur la douleur était de 60 % sans dou- et/ou allodynique, et seulement si la stimulation médullaire qui
leur et sans opioïdes à 12 ans d’après la courbe actuarielle [61] . Il y doit être la première option s’est avérée inefficace. Il en est de
avait une suppression totale de la composante paroxystique dans même pour les douleurs causalgiques (SDRC de type II) et égale-
presque tous les cas et de la douleur de fond à type de brûlure dans ment les douleurs postradiques ou postzostériennes [60] .
40 % des cas. Enfin, pour les douleurs associées à une hyperspasticité, la
Trente-cinq pour cent des patients porteurs de lésions trauma- DREZotomie microchirugicale – en permettant de supprimer de
tiques de la moelle épinière développent des douleurs intolérables, façon conjointe les afférences nociceptives et les afférences myo-
de façon majoritaire ceux qui sont victimes de lésions du cône tatiques, toutes deux entretenant l’hypertonie excessive – a un
médullaire et/ou de la queue de cheval. Les douleurs sont de deux bon effet antalgique : 82 % des cas dans notre série. La DREZo-
types : tomie est faite au niveau cervical (C5-Th1) pour l’hyperspasticité
• celles dites « segmentaires » correspondant aux segments du membre supérieur de l’hémiplégie, et au niveau lombosacré
médullaires et aux niveaux radiculaires lésés ; (L2 à S2 ou S4 selon s’il existe ou non une hyperactivité vésicale)
• celles situées dans le territoire sous-jacent à la lésion pour la spasticité excessive des membres inférieurs des paraplégies
d’interruption de la moelle, qualifiée de sous-lésionnelles. sévères [63, 64] .
Seules les douleurs segmentaires peuvent être favorablement
influencées par la DREZotomie. Dans notre série où la durée de Myélotomies commissurales et centromédullaires
suivi était de un à 20 ans, six ans en moyenne, le taux de sédation
complète à long terme en était de 68 % sur les douleurs segmen- La myélotomie commissurale imaginée par Greenfield et
taires [62] . Armour [65] a été réalisée pour la première fois en 1928 par Leriche
Une DTM peut se discuter pour certaines douleurs secondaires en Europe [6] et par Putnam en 1934 aux États-Unis [66] . Elle vise
à des lésions des nerfs périphériques, en particulier traumatiques, à interrompre, par une incision longitudinale de la commissure

8 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

A B
Figure 6. Technique de la DREZotomie (dorsal root entry zone) microchirurgicale (au niveau cervical) avec racines en place : exposition de la face dorsolatérale
(droite) de la moelle cervicale (en C6). Les radicelles sont réclinées postérieurement et médialement avec un crochet pour avoir accès à la partie ventrolatérale
de la DREZ au niveau du sillon dorsolatéral. Une incision de 2 mm de profondeur est faite à 35◦ ventralement et médialement, au moyen d’un microbistouri,
le long du sillon dorsolatéral (A). Les microcoagulations sont réalisées jusque dans l’apex de la corne dorsale au moyen d’une pince bipolaire à coaguler très
fine et très pointue graduée en millimètres à l’extrémité, et ce jusqu’à une profondeur de 3 à 4 mm dans la corne dorsale (B).

blanche ventrale faite au fond du sillon dorsal, la décussation des ler [73] et Spiller [74] , la cordotomie antérolatérale a été réalisée pour
fibres spino-réticulo-thalamiques des segments correspondants, la première fois, à travers une laminectomie, au niveau cervico-
au moyen d’une incision sur plusieurs métamères. Cette tech- thoracique, par Martin [74] , puis au niveau cervical supérieur par
nique a surtout été appliquée au niveau lombaire pour les douleurs Foerster [75] . Une voie antérieure intersomatique au niveau cervical
périnopelviennes dues aux cancers abdominopelviens (avec un inférieur a été décrite [76, 77] ; mais elle a été peu employée. La pre-
taux d’efficacité de 65 % à un an dans la série de 107 patients de mière cordotomie cervicale percutanée a été réalisée en 1963 par
Wertheimer) [67] . La myélotomie commissurale a été appliquée au mullan [78] , par implantation d’une aiguille de strontium radioac-
niveau cervical pour des douleurs de la moitié supérieure du corps tif au contact du faisceau spinothalamique par voie dorsolatérale.
par Lembcke [68] ; mais son caractère très dangereux à ce niveau l’a C’est en 1965 que Rosomoff [79] a mis au point la cordotomie
faite abandonner. percutanée par électrocoagulation, la trajectoire étant une voie
Les mécanismes de l’action analgésique de cette intervention latérale à travers le ligament jaune de l’espace C1-C2. Pour pallier
ne sont pas aussi clairs que le laisserait supposer le principe sur l’inconvénient de provoquer des troubles de la commande ven-
lequel elle repose. En effet, la myélotomie commissurale entraîne tilatoire par lésion des fibres respiratoires descendant du tronc
dans la plupart des cas une analgésie non seulement au niveau cérébral jusqu’au métamère C4 à travers le faisceau réticulospinal
des métamères intéressés par la section mais aussi des territoires ventrolatéral, il a été proposé de placer la lésion en C5 par intro-
sous-jacents [69, 70] . Ces effets plus larges s’expliquent vraisem- duction de l’aiguille par voie antérieure à travers le disque [80] mais
blablement par une atteinte profonde des cordons latéraux où cette méthode a été peu employée.
passent les fibres du faisceau paléo-spino-réticulo-thalamique. Une technique très usitée a été la cordototomie microchirurgi-
C’est sur cette hypothèse d’ailleurs que repose le concept de cale par voie interlamaire, faite au niveau cervicothoracique pour
la « myélotomie extralemniscale » centromédullaire de Hitchcock les douleurs de la moitié inférieure du corps et au niveau cervical
développée en 1970 [71] . La cible est centromédullaire, à la jonction supérieur pour les algies de la moitié supérieure.
cervico-occipitale. Réalisée par voie percutanée sous anesthé- Pour la technique percutanée, la plus souvent utilisée, la
sie locale, une thermolésion y est faite par introduction d’une trajectoire est latérale en C1-C2 avec repérage du quadrant
électrode à travers le ligament atloïdo-occipital sous contrôle antérolatéral par myélographie [81] , contrôle de la pénétration
radiologique et monitorage électrophysiologique. L’intervention médullaire par mesure d’impédance [82] et repérage du faisceau
peut aussi être faite également sous contrôle tomodensitomé- spinothalamique et du faisceau pyramidal par électrostimula-
trique [72] . Cette méthode s’applique aux douleurs néoplasiques tion [83, 84] . Le guidage qui peut être scanner est un appoint
diffuses du tronc et/ou des membres avec déficits constitués. technique intéressant [85] . La cordotomie percutanée a l’avantage
L’effet antalgique est généralement limité dans le temps, deux ans de ne pas nécessiter d’anesthésie générale et de permettre la
en moyenne. coopération du malade pour le repérage des structures et le
contrôle du niveau de l’analgésie. La cordotomie en C1-C2 a
l’inconvénient d’interrompre les fibres réticulospinales de la com-
Cordotomie antérolatérale mande respiratoire du même côté, ce qui interdit de la réaliser
L’intervention consiste en la section de la voie SRT, responsable bilatéralement ou lorsque – faite unilatéralement – il existe une
de l’intensité douloureuse (Fig. 8). La voie SRT est profondément atteinte pulmonaire ou phrénique du côté où devrait avoir lieu la
située dans le cordon antérolatéral de la moelle. Le principe de cordotomie.
cette intervention est illustré par la Figure 9. L’intervention vise à Quelle que soit la technique de la cordotomie, deux problèmes
obtenir une analgésie de l’hémicorps opposé au-dessous du niveau importants se posent : celui du niveau de la section et celui de
de la section. En effet, 80 % des fibres SRT décussent pour se son uni- ou bilatéralité ; ce qui conditionne l’importance et la
rendre au cordon antérolatéral controlatéral. Imaginée par Schul- fréquence des effets secondaires et des complications :

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17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

1
2
3
Droite

Gauche

A B 0 40 ms
C

D E F
Figure 7. Technique de la DREZotomie (dorsal root entry zone) microchirurgicale pour avulsion du plexus brachial (de C6 a T1, du côté gauche). Imagerie
par résonance magnétique T2 montrant des pseudoméningocèles au niveau cervical inférieur du côté gauche (A, B). Potentiels évoqués somesthésiques après
stimulation du nerf médian montrant une disparition des potentiels à partir de la moelle (N13) jusqu’au cortex (N20) du côté gauche, par comparaison avec
le côté droit (C). Vues opératoires (partie crâniale vers le bas, caudale vers le haut) montrant l’avulsion complète des racines de C6 à T1 du côté gauche ; le
sillon dorsolatéral peut être facilement identifié (D). L’incision du sillon est effectuée au microbistouri (E). Des microcoagulations dans la corne dorsale, laquelle
présente un aspect gliotique, sont effectuées à une profondeur de 3 à 4 mm au moyen d’une pince bipolaire graduée (F). Potentiels évoqués somesthésiques
au niveau du : 1. plexus ; 2. tronc cérébral ; 3. cortex.

• le niveau de la section doit tenir compte de la hauteur nécessaire du second côté dès l’intervention (49 % des cas). Il s’agit de dou-
à la décussation du faisceau spino-réticulo-thalamique, mais leurs préalablement masquées, du fait de leur moindre intensité,
aussi de l’abaissement plus ou moins marqué, mais fréquent, du par le phénomène d’extinction sensitive.
niveau de l’analgésie dans les mois suivant l’intervention. C’est Les effets secondaires des cordotomies doivent être soigneuse-
ainsi que pour les douleurs de la moitié inférieure du corps (dou- ment considérés avant d’en poser l’indication. En effet, la section
leurs des membres inférieurs, périnéopelviennes, abdominales), devant être d’autant plus profonde que l’on veut que la cordo-
la cordotomie a intérêt à être faite à la jonction cervicothora- tomie soit durablement efficace, certaines fibres contenues dans
cique, et pour les douleurs du thorax et des membres supérieurs le tractus intermediolateralis vont être forcément lésées, en par-
au niveau cervical supérieur ; ticulier les fibres génitosphinctériennes ainsi que celles de la
• lorsqu’une cordotomie bilatérale s’avère nécessaire, elle expose régulation vasomotrice. Ces dernières sont étroitement intriquées
à des effets secondaires (troubles génitosphinctériens, hypo- aux fibres paléo-spino-réticulo-thalamiques et il n’existe aucun
tension orthostatique, etc.) et à des complications (motrices, moyen électrophysiologique actuel pour les repérer. Une revue de
respiratoires) plus fréquents et plus sévères qu’en cas de cordo- la littérature décrit ces effets secondaires [87] .
tomie unilatérale.
Le maintien de l’efficacité des cordotomies au cours de Tractotomie spinothalamique mésencéphalique
l’évolution est difficile à apprécier du fait de la survie souvent
brève d’un grand nombre de malades (cancéreux) dans les séries (Fig. 10)
publiées. Il ressortait d’une étude [86] et de la revue de la littéra- Réalisée tout d’abord à ciel ouvert par Dogliotti en 1938 [88] puis
ture qu’une bonne efficacité de la cordotomie ne se maintenait Walker en 1942 [89] , la tractotomie pédonculaire du faisceau spino-
au-delà de la première année que chez 60 % des malades. Cette thalamique a été réalisée par voie stéréotaxique pour la première
notion de dégradation des résultats avec le recul du temps doit fois par Spiegel et Wycis en 1948 [90] , puis en France par Mazars
rendre prudent quant aux éventuelles indications pour affection en 1958 [91] . Elle consiste en une coagulation sous-thalamique du
non cancéreuse ou cancéreuse non évolutive. faisceau spinothalamique par voie stéréotaxique parasagittale.
Pour les cancers périnéopelviens avec douleurs à prédominance De l’étude des grandes séries publiées, il ressort que les
unilatérale, la cordotomie cervicothoracique est souvent ineffi- meilleures indications sont représentées par les douleurs néopla-
cace (d’emblée) en raison de la fréquence de survenue de douleurs siques cervicocéphaliques des cancers oto-rhino-laryngologiques

10 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

GCA SI
PF
HYP S II
AM INS

P
S
Noyau réticulaire
thalamique LD L
CT

ASA
Thalamus Thalamus
médial latéral
Figure 9. Repères anatomiques de la cordotomie antérolatérale : à
droite est schématisée, d’après Walker [89] , la disposition des fibres du
faisceau spino-réticulo-thalamique selon leur provenance sacrée (S), lom-
baire (L), thoracique (T) et cervicale (C). À gauche est figurée en orange
la section du quadrant antérolatéral qu’il faut réaliser pour obtenir un bon
effet analgésique. Cette section doit être profonde en arrière pour inté-
resser le faisceau paléo-spino-réticulo-thalamique qui est la véritable voie
responsable de l’intensité douloureuse de la sensation. Sur le plan tech-
Réticulée nique, la cordotomie antérolatérale par abord direct postérieur implique
après l’ouverture durale postérolatérale la désinsertion durale du liga-
ment dentelé pour exposer le quadrant antérolatéral de la moelle jusqu’à
Système médial Système latéral l’émergence des racines antérieures ; puis la pie-mère est incisée à l’aide
Figure 8. Deux systèmes de la sensibilité douloureuse. À droite : sys- d’un microbistouri depuis l’insertion piale du ligament dentelé (LD)
tème latéral (néo-spino-thalamique) qui est superficiel dans le cordon jusqu’à l’émergence de la racine antérieure. La partie profonde du qua-
ventrolatéral de la moelle. Il a une conduction rapide et pauci- drant antérieur est détruite au moyen d’un crochet mousse pour diminuer
synaptique. Il se projette somatotopiquement sur les noyaux relais le risque de blesser l’artère spinale antérieure (ASA) et ses branches sul-
ventro-postéro-médian et ventro-postéro-latéral du thalamus, puis sur cocommissurales ou d’entraîner une lésion du faisceau pyramidal (P)
le cortex somesthésique primaire (SI) et secondaire (SII). C’est le sys- immédiatement postérieur.
tème discriminatif de la sensibilité douloureuse. À gauche : système médial
(paléo-spino-réticulo-thalamique) qui est profond dans le cordon ventro-
latéral de la moelle. Il a une conduction lente et multisynaptique. Il a de
nombreux relais dans la substance réticulée du tronc cérébral. Il se projette Ventral
sur le thalamus médial (noyaux intralaminaire et parafasciculaire). Cette
voie se distribue ensuite vers l’hypothalamus, les structures limbiques, le
complexe amygdalien, les aires préfrontales, etc. L’ensemble de ce sys-
tème est responsable de l’aspect affectif, cognitif et comportemental de
la sensibilité douloureuse. AM : noyau amygdalien ; Hyp : hypothalamus ;
GCA : gyrus cingulaire antérieur ; PF : cortex préfrontal ; INS : insula.

et cervicothoraciques, des cancers du sein et de l’apex pulmo-


naire. L’intervention est rapportée comme efficace dans 80 % des
cas [92] .
La tractotomie mésencéphalique n’a pas l’inconvénient de la Lésion de
tractotomie
cordotomie antérolatérale sur la commande respiratoire ; mais des mésencéphalique
dysesthésies postopératoires peuvent survenir (15 % des cas), de
même que des troubles oculaires moteurs : diplopie, paralysie de Dorsal
fonction, jusque dans 60 % des cas dans certaines séries. Figure 10. Tractotomie spinothalamique mésencéphalique par
méthode stéréotaxique. Lésion de tractotomie mésencéphalique (cercle
Interventions cérébrales rouge) au niveau du tractus spinothalamique (en bleu).

Interventions sur le diencéphale


L’hypothalamotomie postéromédiane stéréotaxique mise au lemniscales. Pour Siegfried, la thalamolaminotomie ne s’est
point par Sano en 1962 pour le traitement psychochirurgical de révélée que rarement efficace (35 % des cas), comme d’ailleurs
l’agressivité a été appliquée au traitement des douleurs par Sano la pulvinarotomie [95] mise au point par Kudo en 1966 [96] .
lui-même en 1971 [93] puis par Fairman en 1972 [94] . Son ratio- Récemment, Jeanmonod et al. (1994), grâce à un repérage et
nale est que cette région recevrait des afférences nociceptives monitorage par microélectrodes des noyaux de projection des
des faisceaux paléo-spino-réticulo-thalamiques, et serait le siège afférences nociceptives au niveau thalamique, ont redonné de
de réactions végétatives et de réactions d’angoisse aux agressions l’intérêt à ces cibles [97, 98] . Mais les indications restent encore
douloureuses. Cette méthode, qui relève surtout de la psychochi- à préciser.
rurgie, ne s’est révélée efficace que dans 60 % des cas opérés pour
douleurs cancéreuses et inefficace pour les douleurs non cancé-
reuses en particulier centrales. Interventions sur le lobe frontal
La thalamolaminotomie développée elle aussi par Sano dès La lobotomie préfrontale et ses variantes – largement pratiquées
1964 [93] consiste à détruire stéréotaxiquement, après repérage dans le passé – appartiennent davantage au groupe des interven-
radiologique et électrophysiologique, la partie postérieure des tions de psychochirurgie qu’à celui des opérations antalgiques. En
noyaux intralaminaires du thalamus des deux côtés en deux effet, elles modifient l’attitude du malade envers sa douleur plu-
temps. Cette méthode repose sur le rationale que ces noyaux tôt qu’elles ne diminuent réellement la perception de la douleur.
sont des zones de projection des voies nociceptives extra- Elles ne sont actuellement que d’indication exceptionnelle.

EMC - Neurologie 11
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

Chirurgie hypophysaire à visée antalgique


L’hypophysectomie pour traitement de cancers date des
années 1950 [99] . Les premières hypophysectomies ont été réalisées
par voie sous-frontale ; elles ont été abandonnées du fait de leurs
risques opératoires. Elles ont connu cependant un regain d’intérêt
avec l’approche transsphénoïdale, qu’elle soit faite par abord
direct ou par stéréotaxie avec implantation d’yttrium radioac-
tif 90 [100] , cryolésion [101] , thermocoagulation [102] , hypophysiolyse
par injection intrasellaire d’alcool [103] et plus récemment radiochi-
rurgie.
L’étude de la littérature montre que les hypophysectomies
étaient efficaces non seulement sur le développement de la tumeur
et de ses métastases, en particulier dans les cancers hormono-
dépendants (sein, prostate), mais aussi sur les douleurs diffuses,
notamment celles osseuses. L’acte opératoire sur l’hypophyse
agirait par des mécanismes complexes, non seulement endo-
criniens, mais aussi par des effets à distance du traumatisme
opératoire ou des agents lytiques sur la région hypothalamique,
comme en témoignent des études anatomiques sur patients
décédés [104] .

Pharmacothérapie intrathécale
L’injection directe en sous-arachnoïdien de substances analgé-
siques permet d’un côté d’atteindre des concentrations locales
importantes sans irruption dans la circulation générale et d’un
autre côté d’utiliser des substances qui pourraient être dan-
gereuses en administration systémique. L’analgésie intrathécale
morphinique fut introduite par Yaksh [18] et Lazorthes [19] dans
les années 1980. Depuis, de nouveaux produits ont été utili- A B
sés, notamment des inhibiteurs sélectifs des canaux calciques
voltage-dépendants type N connus comme les ␻-conotides. La Figure 11. Pharmacothérapie intrathécale (A, B) : cathéter intrathécal
pharmacothérapie intrathécale est indiquée surtout pour le trai- en regard de T9-T10 (A) (flèche) relié à une pompe programmable (B)
tement des douleurs liées à des néoplasies ; néanmoins, elle peut implantée en sous-cutané. Patient traité pour douleurs néoplasiques par
être utilisée aussi pour le traitement de certaines douleurs neuro- cancer abdominopelvien invasif.
pathiques, notamment celles liées à des lésions médullaires.
La technique implique la mise en place sous contrôle scopique
d’un cathéter intrathécal relié soit à un réservoir implanté en la question d’un dysfonctionnement du montage ou de la pompe,
sous-cutané, sur lequel l’on peut brancher une pompe externe, ou encore la progression de la néoplasie, et donc d’une nouvelle
soit à une pompe implantée pour les traitements de longue durée prise en charge oncologique.
(Fig. 11). Les pompes implantables les plus fréquemment utilisées Les douleurs neuropathiques ne se prêtent pas aussi bien à la
sont programmables avec un débit ajustable ; elles ont une durée pharmacothérapie intrathécale. Néanmoins, cette dernière peut
de vie moyenne de trois à cinq ans dépendant des paramètres constituer un recours. Mais elle doit être utilisée avec beaucoup
d’utilisation. de réserve ; en effet, elle expose tout aussi bien que les voies sys-
La technique est relativement simple et le taux de complications témiques à une assuétude.
graves – en particulier d’overdose – est peu important si Les ␻-conotides (Prialt® ) sont mieux adaptés à ce type de
l’administration du produit est rigoureusement contrôlée. patients et en particulier ceux avec lésions médullaires. Ces blo-
S’agissant d’une implantation de matériel, le problème princi- quants de canaux calciques voltage-dépendants de type N ne
pal est l’infection postopératoire, de l’ordre de 5 à 8 % selon les peuvent être utilisés qu’en intrathécal. En effet, ce type spécifique
séries. Les infections impliquent l’ablation complète du matériel de canaux est très particulièrement localisé au niveau de la moelle,
pour guérison. Les migrations ou les désadaptations de cathéter surtout sur la partie postsynaptique des laminae I et II. L’effet des
nécessitent une révision chirurgicale du montage. ␻-conotides est extrêmement spécifique et puissant ; il réalise un
Les patients pour lesquels la thérapie intrathécale est particu- blocage de la transmission du signal nociceptif aussi bien que sa
lièrement utile sont ceux porteurs de néoplasies, en particulier genèse, en particulier dans le cas des douleurs neuropathiques
lorsque la tumeur est étendue avec une large distribution des d’origine médullaire [105] .
douleurs. Ces mêmes canaux se retrouvent au niveau cérébral mais avec
Le principal produit utilisé est la morphine. Les doses équiva- une distribution plus ample ; néanmoins, ils sont surtout retrou-
lentes systémiques sont dans un rapport 100/1, les doses per os vés dans le thalamus postérieur et dans des régions corticales
de 300/1. Cela permet de calculer la dose au moment des chan- impliquées dans la perception de la douleur telles que l’aire SII et
gements entre les différentes modalités. L’administration la plus l’insula postérieur. Étant donné la grande diffusibilité du produit
utilisée est la voie lombaire avec le cathéter remontant jusqu’au traduite par un volume de distribution égal au volume total du
niveau médullaire de la jonction thoracolombaire. Les hautes LCS, une injection intrathécale lombaire a une action cérébrale.
concentrations de morphine sont à éviter à cause des granulomes Une limitation de son usage réside dans les troubles de
arachnoïdiens qui peuvent se former en regard du bout distal du la circulation du LCS qui peut être altérée chez les patients
cathéter. Le taux d’efficacité de la morphinothérapie intrathécale avec lésions médullaires postraumatiques ou postopératoires. Les
pour douleurs cancéreuses est de l’ordre de 80 %. L’addition des complications spécifiques du produit sont surtout des effets secon-
anesthésiques locaux permet d’augmenter ce taux à 95 %. daires neurologiques comme des troubles somesthésiques ou des
Une implantation intraventriculaire peut être envisagée pour effets sur les fonctions supérieures allant jusqu’à des hallucina-
les cancers cervicofaciaux avec invasion des nerfs crâniens et/ou tions.
cervicaux. Par ailleurs, le baclofène intrathécal, largement utilisé pour le
Il est habituel que les doses de morphine nécessaires aug- traitement de la spasticité, a montré des effets antalgiques, non
mentent au fur et à mesure que la maladie progresse. Néanmoins, seulement pour les douleurs des contractures en relation avec
une augmentation rapide des douleurs doit faire toujours soulever l’hypertonie, mais aussi pour certaines douleurs neuropathiques

12 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

du nerf stimulé. Lorsque la stimulation directe du nerf n’est pas


possible, car en situation profonde, les électrodes peuvent être
mises en regard de la zone douloureuse ; mais cette stimulation
« in loco dolenti » est un pis-aller.
S5
Lorsqu’il existe une composante algodystrophique intéressant
une articulation, les électrodes doivent être mises de part et d’autre
de l’interligne articulaire.
TH
VPL
S3 Pour les douleurs neuropathiques, l’électrostimulation transcu-
tanée vise à renforcer le fonctionnement des fibres (inhibitrices)
de gros calibre à seuil bas [8] . En fait, elle agirait aussi par un effet de
masquage sinon de réel blocage des influx nociceptifs transitant
le long des nerfs [107] .
S4 L’expérience acquise à travers une série de plus de 1000 cas, et
l’étude des séries de la littérature révèlent [108] que l’efficacité de
la stimulation transcutanée dépend étroitement du siège des élec-
S2
trodes. C’est ainsi que les électrodes doivent être placées : pour les
R amputés, de part et d’autre du moignon, le long des troncs ner-
veux ; pour les atteintes des nerfs périphériques, sur le tronc du
nerf, si possible en position proximale par rapport à la lésion (cela
est facile si le nerf a une situation superficielle) ; pour les atteintes
S1 radiculaires, sur le trajet du nerf périphérique correspondant au
métamère radiculaire, avec pour situation idéale au-dessus du
Aβ canal carpien à l’avant-bras pour le nerf médian, de part et d’autre
de la gouttière épitrochléo-olécrânienne pour le nerf ulnaire, au
Aδ,C
creux poplité pour le nerf tibial, au col du péroné pour le nerf
péronier, etc. ; pour les lésions du plexus brachial, au niveau du
creux sus-claviculaire et/ou du creux axillaire ou distalement sur
Figure 12. Interventions de neurostimulation : cibles. Stimulation des les troncs nerveux ; pour les zonas, le long du dermatome corres-
grosses fibres afférentes primaires des nerfs périphériques et des racines pondant ; pour les algodystrophies, en particulier pour celle de
spinales (S1), des voies cordonales dorsales (S2), du noyau ventro-postéro- l’épaule fréquemment frappée de la classique périarthrite scapu-
latéral (VPL), du thalamus (TH) (S3), de la substance grise périaqueducale lohumérale, en regard de l’articulation douloureuse.
ou de l’hypothalamus postérieur (S4), du cortex moteur (précentral) (S5). La stimulation transcutanée peut être initiée en ambula-
toire. Bien que simple en principe, elle nécessite beaucoup
d’explications au patient et d’en contrôler le bon usage. C’est
associées aux troubles spastiques. Ce traitement mérite d’être pourquoi il ne faut pas hésiter à hospitaliser le patient pour
considéré, pour le traitement des douleurs neuropathiques en par- quelque 48 heures. Cette hospitalisation donne le temps de faire
ticulier d’origine médullaire. varier le siège des électrodes pour trouver le lieu d’efficacité maxi-
Au total, la pharmacothérapie intrathécale peut être propo- male et de déterminer les meilleurs paramètres du générateur,
sée, outre pour une fonction de test, pour des situations où ainsi que la durée et le rythme des séances intermittentes de
d’autres méthodes neurochirurgicales seraient inadaptées. Quoi stimulation. Le test est ensuite poursuivi à domicile une quin-
qu’il en soit, avant toute indication, l’origine des douleurs doit zaine de jours dans les conditions de vie habituelle du patient.
être analysée de telle sorte que le produit utilisé et la modalité Il est conseillé au patient de ne mettre en œuvre la stimulation
d’administration retenue soient logiquement adaptés aux méca- qu’au moment de l’apparition des douleurs principales, dans le
nismes générateurs de la douleur, ainsi qu’aux sites des récepteurs but d’éviter l’épuisement de son effet antalgique.
neurochimiques de la substance envisagée pour infusion. D’après notre expérience [109] , les meilleurs résultats sont obte-
nus pour les algodystrophies, en particulier celles de type I de
l’épaule, et certaines douleurs neuropathiques, notamment celles
Interventions de neurostimulation par lésion des nerfs périphériques, pour lesquelles un effet utile
C’est la populaire théorie du gate control de Melzach et Wall de la stimulation se maintient au-delà de un an chez 80 % des
parue en 1965 dans Science [7] qui fut à l’origine des méthodes patients. Les douleurs radiculaires, comme celles sciatiques persis-
modernes de neurostimulation. Ces méthodes visent à renfor- tant après chirurgie discale, peuvent bénéficier de la stimulation
cer le contrôle inhibiteur des mécanismes de la douleur (Fig. 12). externe si le déficit radiculaire n’est pas complet. Les dou-
Cette neurostimulation électrique peut être appliquée au niveau leurs postzostériennes sont rarement influencées, celles d’origine
du système nerveux périphérique [8] ou de la moelle spinale elle- médullaire ou encéphalique presque jamais.
même [9, 106] . D’un autre côté, c’est le concept, plus ancien, de Head
et Holmes [12] sur le contrôle thalamique de la douleur qui fut à Stimulation des nerfs périphériques
l’origine de la neurostimulaton par électrodes profondes du noyau La stimulation directe des nerfs périphériques, abandonnée
somesthésique VPL du thalamus ; cette méthode fut développée pendant longtemps au profit de la stimulation médullaire, a
par Mazars dans les années 1960 [10] . Plus récemment, enfin, fut été récemment remise à l’ordre du jour en utilisant la modalité
développée la neurostimulation du cortex cérébral à visée antal- percutanée d’insertion des électrodes. La cible du nerf occipital
gique au Japon par Tsubokawa [13] (Fig. 1). pour certaines algies occipitales et algies céphaliques est en cours
d’essais clinique (Fig. 13), de même que la stimulation des petits
Stimulation transcutanée nerfs sous-cutanés pour les douleurs lombaires postchirurgie.
Bien que non chirurgicale, l’électrostimulation transcutanée
Stimulation médullaire
(transcutaneous electro-neuro stimulation [TENS]) constitue le pre-
mier stade de la stimulation antalgique. Le rationale présumé de la stimulation médullaire a été
Les électrodes sont appliquées sur la peau et reliées aux bornes largement étudié par l’École de Stockholm [110] . Ses effets neu-
d’un générateur dont le patient règle lui-même l’intensité et la fré- rophysiologiques sont vraisemblablement liés pour l’essentiel à
quence de stimulation. Les électrodes doivent être placées autant l’activation des fibres afférentes primaires au niveau des colonnes
que possible en regard du trajet du nerf périphérique correspon- dorsales, cible de la stimulation électrique. Cependant, il ne s’agit
dant à l’innervation sensitive de la région douloureuse. Elles sont probablement pas là du seul mécanisme d’action ; en effet, dans
considérées en bonne place lorsque la stimulation évoque, pour certains cas où les électrodes avaient migré sur la face ventrale
une intensité basse, des paresthésies dans la totalité du territoire de la moelle, des effets antalgiques n’en avaient pas moins été

EMC - Neurologie 13
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

Figure 13. Stimulation des nerfs périphériques :


nerf occipital (A, B). Électrodes sous-cutanées
implantées le long du nerf occipital, reliées à un
stimulateur mis en sous-cutané dans la région pec-
torale, pour névralgie occipitale post-traumatique.

A B

nVS Figure 14. Dépression du réflexe nociceptif (en flexion, du membre infé-
295 rieur) RIII lors de la stimulation médullaire, lorsqu’elle est efficace. La technique
de l’étude du RIII consiste à stimuler électriquement le nerf sural du patient et
à enregistrer l’électromyogramme du biceps femoris (responsable du réflexe
1 2 nociceptif en flexion). Le RIII est enregistré avant, pendant et après la mise en
route du stimulateur. Les flèches indiquent le commencement (1) et la fin (2)
de la neurostimulation médullaire, par électrodes implantées au niveau Th10.
A. Histogrammes de surface correspondant à tous les réflexes. Noter que le
réflexe RIII est fortement déprimé pendant la stimulation et regagne ses valeurs
basales peu après la fin de la stimulation.
B. Réflexes moyennés, consécutifs. Chaque tracé est la moyenne rectifiée de
2 cinq réponses enregistrées à 15 secondes d’intervalle.

6.1
1

A
80 200 ms B

constatés [111] . Par ailleurs, le fait que dans tous les cas où un béné- Pour la localisation thoracique basse de l’électrode, c’est-à-dire
fice est obtenu le patient ressent des paresthésies recouvrant le au niveau du cône médullaire, la voie percutanée par ponction
territoire douloureux fait poser le problème d’un effet au moins en région lombaire en dessous de L2 est préférée, à condition
partiellement placebo. La démonstration d’un mécanisme objec- que l’espace extradural soit libre de fibrose. Pour les localisations
tif a été apportée par les enregistrements du réflexe nociceptif RIII, thoracique haute ou cervicale, l’abord direct interlamaire est pré-
retrait en flexion du membre inférieur aux stimuli douloureux en férable, mais le placement percutané de l’électrode peut être fait
cours de stimulation médullaire. Lorsque la stimulation est effi- si l’opérateur est expérimenté.
cace, le réflexe RIII est déprimé [112] (Fig. 14). Cela est cohérent La technique percutanée a l’avantage d’un positionnement de
avec la mise en évidence chez l’animal d’expérience d’une inhibi- l’électrode sous anesthésie locale, ce qui permet d’interroger le
tion de la potentialisation des neurones WDR (wide dynamic range) patient sur la bonne couverture de la région douloureuse par les
par la stimulation de la moelle [113] . Cette inhibition pourrait être paresthésies induites par la stimulation-test. En effet, les dou-
en relation avec une inhibition des acides aminés excitateurs et leurs ne peuvent être soulagées qu’à cette condition de bonne
une activation de la neurotransmission GABA-ergique (acide ␥- couverture. Si l’électrode a été placée par voie ouverte sous anes-
aminobutyrique) de la corne dorsale [114] . thésie générale et qu’il est constaté au réveil que les paresthésies
Les électrodes de stimulation peuvent être implantées, soit à ne couvrent pas correctement le territoire douloureux, l’électrode
travers un abord chirurgical interlamaire (Fig. 15), soit par voie doit être repositionnée.
percutanée sous contrôle scopique (Fig. 16). Quoi qu’il en soit, Pour les douleurs neuropathiques, l’efficacité est étroitement
la localisation optimale de l’électrode est la limite supérieure dépendante du siège de la lésion sur les voies de la somesthésie et
des segments médullaires correspondant au territoire douloureux, du degré de fonctionnalité des fibres cordonales dorsales jusqu’au
homolatéralement à la douleur, au niveau du gracilis pour le tronc cérébral. Une étude rétrospective des résultats d’une série
membre inférieur et du cuneus pour le membre supérieur. La montre qu’une lésion interrompant les afférences primaires au
technologie actuelle fournit de nombreux types d’électrodes à niveau radiculaire, c’est-à-dire centralement au ganglion spinal,
contacts multiples. La stimulation bipolaire a l’avantage sur le ou encore au niveau de la moelle épinière, était associée à un taux
mode unipolaire d’éviter que les paresthésies ne diffusent aux d’échec très élevé [115] (Fig. 16). Lorsque l’examen clinique et les
racines sensitives de voisinage et d’éviter que des contractions données de l’imagerie ne permettent pas d’être assuré de l’état
musculaires parasites n’apparaissent par diffusion aux racines des colonnes dorsales, l’étude des PES est le moyen d’évaluer leur
motrices voisines. fonctionnalité. L’indicateur de sélection est le TCC.

14 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

Figure 15.
A, B. Stimulation médullaire épidurale
au moyen d’électrodes implantées par
voie percutanée. Introduction dans
l’espace épidural postérieur par voie
percutanée à travers un trocart de
Tuohy d’une électrode souple qui sera
montée sous contrôle radioscopique,
de la région lombaire jusqu’au niveau
médullaire adéquat (A). Radiographie
de contrôle antéropostérieure (B).
C, D. Stimulation médullaire épidu-
rale au moyen d’électrodes implantées
par abord direct interlamaire. Schéma
anatomique postérieur de l’électrode
mise par voie interlamaire au niveau
de la région cervicale (C). Contrôle
radiologique, anteroposterieur et late-
ral de l’électrode (quadripolaire) mise
en place dans la région cervicale (D).

Celui-ci est représenté par l’intervalle N13-N20 (potentiel faite. Ce test doit être réservé aux patients où l’efficacité de la
de corne dorsale cervicale-potentiel cortical) pour le membre stimulation serait douteuse. Il est important de savoir que ce test
supérieur et l’intervalle N22-P39 (potentiel de corne dorsale comporte un taux non négligeable de faux positifs et de faux néga-
lombosacrée-potentiel cortical) pour le membre inferieur. Dans tifs [116] . Lorsque l’électrode est implantée par voie percutanée,
une étude corrélative [115] , lorsque le TCC était anormal, le taux sous anesthésie locale, une stimulation-test peut facilement précé-
de succès, défini comme une sédation d’au moins 50 % de la der l’implantation définitive du générateur, cela afin de s’assurer
douleur initiale à long terme, était nul, tandis qu’il atteignait de la bonne localisation des paresthésies induites et de la bonne
75 % pour les patients chez qui le TCC était normal (p < 0,005). tolérance à ces paresthésies. Un test bref a l’intérêt de réduire les
Ainsi, lorsque le TCC est significativement altéré au niveau risques d’infection du matériel. La procédure de sélection recom-
des voies nerveuses correspondant au territoire douloureux, le mandée est résumée dans le Tableau 1.
patient ne peut pas bénéficier de la stimulation médullaire Si l’on considère – globalement – les résultats publiés dans la
(Fig. 17). littérature, la stimulation médullaire ne s’est révélée utile, c’est-à-
Une implantation de l’électrode seule – sans le boîtier de sti- dire avec une réduction de la douleur de 50 % ou plus, que dans
mulation – en tant que test de la stimulation médullaire peut être quelques 30 % des cas à long terme. Mais lorsque la sélection a

EMC - Neurologie 15
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

I II

I II

III IV
III IV A B
Figure 16. Prédiction d’efficacité de la stimulation médullaire en fonction de la topographie et du caractère complet ou non des lésions nerveuses d’après
l’expérience personnelle [109] . L’ensemble des résultats démontre qu’il n’y a généralement pas d’analgésie lorsqu’il existe une dégénérescence importante
des fibres des colonnes dorsales. La fonctionnalité des fibres des cordons postérieurs peut être étudiée par l’étude de la conduction centrale des potentiels
évoqués somesthésiques.
A. Lésions radiculaires. I. Lésions complètes, distales par rapport au ganglion spinal : la stimulation médullaire peut être efficace ; II. lésions complètes, centrales
par rapport au ganglion spinal (arrachement radiculaire par exemple) : la stimulation ne peut être efficace, ce qui est logique puisque dans ces conditions les
fibres des colonnes dorsales ont dégénéré jusqu’aux noyaux bulbaires de Goll et Burdach (pointillés). D’ailleurs, dans de tels cas opérés, la stimulation provoque
des paresthésies de tout l’hémicorps sous-jacent à la stimulation sauf au niveau des territoires métamériques correspondant aux racines interrompues ; III. lésions
incomplètes des racines situées centralement par rapport au ganglion spinal : la stimulation peut être efficace si un nombre suffisant de fibres reste fonctionnel ;
IV. lésions complètes de ces mêmes racines : la stimulation ne peut être efficace.
B. Lésions médullaires. I. Lésion médullaire incomplète : la stimulation peut être efficace ; II. lésion médullaire complète : la stimulation ne peut être efficace du
fait que les fibres ont dégénéré jusqu’au tronc cérébral ; III. lésion de siège cordonal dorsal : la stimulation peut être efficace si le déficit n’est pas important ;
IV. lésion de siège antérolatéral : la stimulation peut être efficace.

Figure 17. Arbre décisionnel. Processus de sélection d’un


Synthèse des données cliniques, d’imagerie, patient atteint de douleur neuropathique, candidat à la stimu-
électroneurographiques (VCN, EMG) lation médullaire. VCN : vitesse de conduction nerveuse ; EMG :
Bilan psychologique électromyographie ; PES : potentiels évoqués somesthésiques ;
TCC : temps de conduction centrale.

PES (mesure du TCC)

TCC altéré de façon


TCC « non conclusif » TCC normal
significative

Données
discordantes

Test percutané de stimulation médullaire

– +

Pas de stimulation médullaire Implantation définitive

16 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

été faite selon des critères restrictifs tels ceux recommandés précé-
dement, la méthode s’est avérée utile à long terme dans les deux
tiers des cas.
Dans le domaine des douleurs neuropathiques, les princi-
pales indications sont les suivantes : les douleurs secondaires
aux amputations [117] , aux lésions des nerfs périphériques [118] ,
aux neuropathies diabétiques réfractaires aux traitements médi-
camenteux [119] et surtout les douleurs secondaires aux fibroses Cp
arachnoépidurales spinales [120] et du failed back surgery syn- Ca
drome [121] . Ces dernières considérées comme liées à la fibrose
cicatricielle créée par la chirurgie correspondent en fait à des
atteintes radiculaires de mécanismes variés. Il peut s’agir certes
d’englobement fibreux des racines après la chirurgie, mais bien Figure 18. Stimulation cérébrale profonde (cibles). Vue sagittale du
souvent aussi d’une dénervation provoquée par la hernie dis- crâne. L’électrode est placée par méthode stéréotaxique et repérage
cale ou la compression arthrosique si la chirurgie a été tardive. électrophysiologique au niveau de la cible cérébrale profonde repé-
Les explorations neurophysiologiques peuvent en authentifier la rée de profil par rapport à la ligne ca-cp de Talairach (commissure
marque. La stimulation donne de meilleurs résultats si la douleur blanche antérieure–commissure blanche postérieure). Dans cet exemple :
est anatomiquement limitée plutôt que diffuse, et quand elle est électrode implantée dans le noyau ventro-postéro-latéral du thalamus,
unilatérale plutôt que bilatérale. La douleur lombaire, lorsqu’elle controlatéralement à la douleur.
prédomine, est considérée comme un facteur de mauvais pro-
nostic. Il a été constaté cependant que le positionnement de
l’électrode en situation haute, c’est-à-dire au niveau des vertèbres
sensitive [11] . La cible ventro-postéro-mediane (VPM) fut ensuite
thoraciques Th8-Th9, pouvait influencer favorablement la dou-
proposée par Hosobuchi en particulier pour les douleurs neuropa-
leur lombaire en plus des douleurs radiculaires crurosciatiques.
thiques du territoire trigéminal [124] (Fig. 18).
Quant aux douleurs postzostériennes, les résultats sont générale-
La bonne position de l’électrode mise par méthode stéréo-
ment peu favorables à long terme [122] , de même que les douleurs
taxique sous anesthésie locale est confirmée lorsque la stimulation
d’origine médullaire lorsque les lésions ont interrompu les voies
peropératoire évoque des paresthésies dans le territoire de la dou-
cordonales postérieures [115] . Leur fonctionnalité peut être évaluée
leur.
par la mesure du TCC des PES. Enfin, la stimulation médullaire
D’après les données de la littérature, il n’existe en fait pas
n’est généralement pas efficace dans les douleurs centrales de siège
« d’indication reine » de cette méthode [125, 126] , cependant la sti-
encéphalique comme le syndrome dit thalamique de Dejerine-
mulation VPL/VPM serait plutôt efficace dans les douleurs de
Roussy.
désafférentation périphérique, prenant une place légitime lorsque
La stimulation médullaire peut être largement efficace dans le
la stimulation médullaire n’est pas indiquée ou s’avère inefficace.
SDRC de type I, c’est-à-dire l’algodystrophie comme la périarthrite
Le rationale de la stimulation de la SGPV et de la SGPA repose
scapulo-humérale, ou de type II c’est à dire les causalgies.
sur la démonstration chez le rat que la stimulation de la SGPA
La stimulation médullaire peut en outre être utile dans les arté-
assurait une analgésie suffisante pour qu’il soit possible de réaliser
riopathies douloureuses des membres inférieurs, non seulement
de la chirurgie viscérale sans besoin d’anesthésie [127] et que cette
pour la douleur mais aussi pour les phénomènes ischémiques
analgésie était liée à la mise en jeu des systèmes opioïde et séroto-
et les troubles trophiques s’ils ne sont pas au stade de prégan-
ninergique descendants [128, 129] . Richardson et Akil appliquèrent à
grène. Le mécanisme d’action est un effet de sympathectomie
l’homme la stimulation de la SGPV et de la SGPA [17] , son antago-
fonctionnelle, en particulier si les électrodes sont mises au niveau
nisation par la naloxone témoignant d’un effet opioid-like [130] .
des segments médullaires de la jonction thoracolombaire, c’est-à-
La bonne localisation de l’électrode mise en place par tech-
dire en vertébral Th10. Enfin, la stimulation de la moelle épinière
nique stéréotaxique sous anesthésie locale est attestée par le fait
au niveau thoracique en Th1 peut avoir un effet bénéfique dans
que stimulation peropératoire provoque une sensation de bien-
l’angine de poitrine, à la fois par un effet hémodynamique et un
être et de chaleur corporelle. La cible SGPV est préférée à la cible
mécanisme antalgique propre.
SGPA, cette dernière étant davantage génératrice d’effets indési-
Les risques neurologiques de la stimulation médullaire sont
rables tels que sensations de vertiges, réactions de peur, d’anxiété
exceptionnels. Les complications les plus fréquentes sont les sui-
et de malaise imminent. S’agissant de la seule méthode de neuro-
vantes. Les infections du matériel, de 1 à 5 % selon les séries,
stimulation réalisable pour les douleurs diffuses, la stimulation des
nécessitent l’ablation du matériel implanté ; une nouvelle implan-
sites opiacés s’adresse surtout aux douleurs d’origine cancéreuse
tation peut être faite dans un délai de six mois après la guérison
polymétastatiques. Comme pour l’administration de morphine,
de l’infection. La migration de l’électrode qui aboutit à une inef-
le risque est celui de l’autostimulation d’un système producteur
ficacité de la stimulation et/ou une mauvaise localisation des
paresthésies, ou encore un dysfonctionnement électrique du sys- d’endomorphines et donc susceptible d’assuétude. À vrai dire, la
tème implanté, observés dans 5 % et 3 % des cas, respectivement, stimulation des systèmes opioïdes n’est que rarement indiquée
nécessitent une révision du montage [123] . depuis le développement des prescriptions de doses importantes
Le renouvellement de la batterie implantée – qui s’impose après de morphiniques par voie orale, parentérale ou leur administra-
quelques années d’utilisation – peut être réalisé sous anesthésie tion par voie intrathécale ou intraventriculaire.
locale. Les nouveaux systèmes de batteries rechargeables pallient La stimulation profonde de l’hypothalamus postérieur a été
cet inconvénient. remise à l’ordre du jour pour le traitement de l’algie vasculaire
de la face sévère (cluster headache) [131] .

Stimulation cérébrale profonde


Les techniques stéréotaxiques permettent d’accéder aux cibles.
Stimulation corticale motrice (précentrale)
Les principales cibles sont, d’une part, les sites opiacés, à savoir la La stimulation du cortex moteur fut introduite par Tsubokawa
SGPV et la SGPA, et, d’autre part, les noyaux relais somesthésiques en 1991 sur la base expérimentale chez un modèle animal de dou-
du thalamus. leur chronique que la stimulation corticale de la région motrice
La stimulation des noyaux somesthésiques du thalamus contra- inhibait l’hyperactivité anormale du thalamus faisant suite à une
latéralement à la douleur repose sur le concept de Head et Holmes lésion du système sensitif spinothalamique [13, 132] . Bien aupara-
selon lequel les voies lemniscales exerceraient un contrôle inhi- vant, dès 1957, avaient été décrites sur l’animal les capacités du
biteur sur les voies extralemniscales [12] . C’est Mazars qui fut système moteur pyramidal d’exercer une inhibition sur les affé-
le premier à appliquer la stimulation profonde chez l’homme, rences de la corne dorsale spinale [133, 134] . En 1974, Adams avait
en l’occurrence au niveau du noyau VPL du thalamus, particu- appliqué la stimulation du tractus pyramidal au niveau de la cap-
lièrement pour le traitement des douleurs de désafférentation sule interne pour induire un effet analgésique chez l’homme [135] .

EMC - Neurologie 17
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

60°
5 à 6 cm
CS

A B C

1 18 36 60 ms

P20

F4
2,5 uv
6 ms
N20

P4

1 18 36 60 ms D E
Figure 19. Technique de stimulation corticale motrice (précentrale).
A. Imagerie par résonance magnétique axiale T1 identifiant le sillon central (CS) et le gyrus précentral moteur (M).
B. Projection du sillon central (CS) sur la voute crânienne.
C. Repérage du gyrus précentral en vue coronale (flèche), par système de neuronavigation à partir de l’imagerie par résonance magnétique. Un tel repérage
est important, particulièrement pour les patients victimes de lésions encéphaliques, lesquelles modifient la morphologie cérébrale.
D. Repérage électrophysiologique du sillon central par l’inversion de polarité du potentiel cortical N20/P20, centrée sur la profondeur du sillon central.
E. Radiographie crânienne de profil visualisant l’électrode extradurale de stimulation positionnée le long du gyrus précentral (moteur).

La technique chirurgicale (Fig. 19) consiste à placer une élec- Les complications postopératoires sont rares si les implanta-
trode en regard du cortex moteur. La plupart des équipes préfèrent tions d’électrodes sont faites en extradural. Les plus fréquentes
placer l’électrode en situation extradurale pour éviter les risques de sont les infections (2 %) ; elles nécessitent le plus souvent
complications intradurales. Pour ce faire, une petite craniotomie l’explantation du matériel. La méthode n’induit pas d’épilepsie
par volet est réalisée en regard du cortex précentral controlatéral à long terme. En revanche, lors des séances de réglage des para-
au territoire douloureux. Le cortex est repéré en avant du sillon mètres, des crises épileptiques pourraient survenir si l’intensité de
central identifié par la neuronavigation couplée à une image- la stimulation était mal contrôlée.
rie par résonance magnétique (IRM) anatomique et si nécessaire Le mécanisme de la stimulation corticale motrice (SCM)
fonctionnelle. La localisation du sillon central peut être confir- reste incomplètement élucidé. Des études en imagerie fonc-
mée par l’enregistrement des PES (la zone d’inversion N20/P20 tionnelle chez l’homme montrent que la stimulation corticale
situé le sillon central). Le repérage peut être complété par stimula- provoque une augmentation du débit sanguin cérébral – témoin
tion extradurale du cortex, ce qui permet d’observer des réponses de l’activité synaptique locale – au niveau du thalamus ven-
de contractions musculaires à la stimulation directe du cortex trolatéral (c’est-à-dire moteur) ipsilateral à la stimulation, mais
moteur. L’électrode est placée dans la zone du cortex moteur également des régions cingulaire antérieure et orbitofrontale, de
dont la somatotopie correspond le mieux à la zone douloureuse. même que de l’insula et de l’amygdale principalement controla-
L’électrode est ensuite reliée à la batterie mise en sous-cutané. térales, ainsi que de la partie haute du tronc cérébral [136, 137] . Il
L’intensité de la stimulation est ensuite réglée de telle façon qu’elle semble donc que la SCM soit capable d’influencer l’activité de
soit sous le seuil de contraction motrice. Le patient ne ressent la pain matrix connue pour jouer un rôle dans la composante
aucune sensation induite, en l’occurrence des paresthésies lors de affectivoémotionnelle de la douleur chronique. L’activation enre-
la stimulation. gistrée au niveau de la région périaqueducale mésencéphalique

18 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

Stimulation du cortex
précentral Cortex cingulaire antérieur
Cortex orbitofrontal
(rCBF +) 1

Insula postérieure
Amygdale controlatérales
Thalamus ipsilatéral (rCBF + ; laser potentiel
2
[vl - va ?] évoqué −)
(rCBF + ; bursting cells −) 5

Tronc cérébral [péri-aqueducal ?]


(rCBF + ; réponse aux stimuli nociceptifs) – 3
6
6 bis

Corne médullaire dorsale 4


Réflexe nociceptif RIII –
Figure 20. Mécanismes d’action de la stimulation corticale motrice
(précentrale). Hypothèses fondées sur : l’exploration fonctionnelle chez
l’homme : mesure du débit sanguin régional (rCBF : r cerebral blood flow) 7
au moyen de la tomographie par émission de positons (TEP)-scan et de
l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle et étude du réflexe Figure 21. Interventions dans les douleurs cancéreuses (en évolution).
nociceptif de retrait RIII ; les enregistrements des activités unitaires chez Le type et le niveau des interventions dépendent du siège et de l’étendue
l’animal (bursting cells, réponses aux stimulations nociceptives). La stimu- des lésions responsables des douleurs. 1. Interruption des nerfs crâniens
lation du cortex moteur (précentral) entraîne : la normalisation de l’activité sensitifs ou tractotomie spinothalamique pédonculaire ; 2. DREZotomie
du thalamus ipsilatéral (noyau ventrolatéral principalement), lequel est le cervicale (dorsal root entry zone) ; 3. radicotomie dorsale ou DREZoto-
siège d’un hypométabolisme et d’une hyperactivité électrophysiologique mie des racines thoraciques ; 4. DREZotomie sacrée ou pharmacothérapie
à type de bursting dans les douleurs neuropathiques ; une hyperactivité intrathécale ; 5. cordotomie controlatérale cervicale haute ou tractoto-
métabolique traduite par une augmentation du rCBF au niveau du cortex mie spinothalamique pédonculaire ; 6. pharmacothérapie intrathécale ou
cingulaire antérieur et orbitofrontal ainsi qu’au niveau de l’insula posté- cordotomie bilatérale cervicale basse ou myélotomie commissurale si
rieur et de l’amygdale, bilatéralement à prédominance controlatérale, et douleurs bilatérales ; 6bis. pharmacothérapie intrathécale ou cordotomie
par ailleurs une diminution des potentiels évoqués (nociceptifs) par stimu- controlatérale cervicale basse ou DREZotomie unilatérale lombo-sacrée ;
lation laser ; une hyperactivité métabolique (rCBF) et une réduction de la 7. cordotomie cervicale basse controlatérale.
réponse aux stimuli nociceptifs au niveau du tronc cérébral, en particu-
lier de la région périaqueducale ; une diminution du réflexe nociceptif de
retrait (RIII) sous-tendu par les réseaux synaptiques de la corne dorsale de
la moelle. Par ailleurs, cette méthode a démontré des effets moteurs inté-
ressants chez les patients déficitaires. Des études expérimentales
et cliniques sont en cours pour apprécier ces effets d’amélioration
témoigne de l’activation des voies descendantes inhibitrices. motrice [149] .
D’ailleurs, des études électrophysiologiques chez des patients
stimulés [138] ont montré que la SCM était capable d’inhiber
les réflexes nociceptifs spinaux, ce qui témoigne d’un renforce-
ment de la modulation inhibitrice descendant jusqu’au niveau  Indications et conduites à tenir
spinal (Fig. 20).
Par ailleurs, les études de Maarrawi et al. par TEP-scan à la Indications dans les douleurs d’origine
diprénorphine [27] ont établi que la SCM agirait en augmentant la cancéreuse
sécrétion et la libération des opioïdes endogènes. Cet effet serait
lié à l’activation des structures de la pain matrix. L’efficacité de L’avis neurochirurgical doit bien entendu n’être demandé
la SCM de façon prépondérante dans les douleurs centrales, en qu’après la cure dûment conduite de la lésion néoplasique et de
particulier après accident vasculaire cérébral (central post-stroke ses complications mécaniques ou infectieuses. L’indication d’une
pain), pourrait s’expliquer par l’activation des zones de la pain intervention antalgique se conçoit lorsque les douleurs échappent
matrix non détruites mais rendues « silencieuses » par phénomène au traitement médical antalgique, lorsque l’augmentation des
de diaschisis [139] . doses conduirait à des effets toxiques et pour les opiacés une
La SCM fait encore l’objet études avant de confirmer son accep- assuétude.
tation dans l’arsenal thérapeutique classique. Un consensus se La chirurgie antalgique doit être réservée aux cas étroitement
dégage cependant pour l’utiliser pour le traitement des douleurs sélectionnés suivant les critères suivants :
postaccidents vasculaires cérébraux, comme les douleurs dites • une espérance de survie de l’ordre d’un minimum d’une
thalamiques [140] ou celles du syndrome de Wallenberg [141] , ainsi année ;
que pour les douleurs trigéminales neuropathiques [142] . Dans ces • des conditions générales et de défenses immunitaires suffisam-
deux indications, pour lesquelles n’existe pas de solution thé- ment bonnes pour que la chirurgie n’expose – de par trop – à
rapeutique vraiment efficace, deux patients sur trois bénéficient des risques d’infection ou à des complications générales. Dans
d’une amélioration correspondant à plus de 50 % de leur dou- l’hypothèse où la faiblesse de l’état général serait liée à la prise
leur [143–146] . La stimulation magnétique transcrânienne (repetitive d’une grande quantité d’antalgiques, le recours à la chirurgie
transcranial magnetic stimulation [rTMS]) est actuellement à l’essai, porterait l’espoir que la diminution des antalgiques améliore
plusieurs études préliminaires ayant montré qu’une réduction l’état général ;
transitoire de la douleur après rTMS était corrélée à un effet • une lésion suffisamment focalisée pour que la chirurgie neuro-
positif de la SCM implantée [147, 148] . L’absence de réponse à la logique soit apte à « couvrir » la région douloureuse.
SMT ne permet cependant pas de prédire un effet négatif de la Des protocoles différents sont adoptés selon les cas particuliers
méthode. (Fig. 21).

EMC - Neurologie 19
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

Douleurs des cancers cervicofaciaux Lorsque les douleurs et les lésions responsables sont strictement
limitées au plancher périnéal et d’évolution lente, l’on peut avoir
Une douleur qui dépendrait du seul territoire trigéminal peut
recours à une DREZotomie microchirurgicale des seuls segments
être contrôlée par l’interruption du nerf trijumeau seul, soit par
sacrés.
une section microchirurgicale de la pars major de la racine tri-
géminale dans l’angle pontocérébelleux (APC), soit, si l’état local
de la joue, de la fosse ptérygomaxillaire et de la base du crâne
Douleurs par envahissement du plexus lombosacré
le permet, par une thermocoagulation percutanée au travers du ou des nerfs d’un seul membre inférieur
foramen ovale sous anesthésie locale. Lorsque la douleur est Dans ces formes avec conservation des fonctions génitosphinc-
étendue au territoire du glossopharyngien et du vague, il faut tériennes, la cordotomie unilatérale du côté opposé est une
y associer l’interruption de leurs radicelles sensitives, par abord technique appropriée ; si le membre inférieur est très déficitaire,
microchirurgical dans l’APC ou encore, si l’état local le permet, par une DREZotomie lombosacrée peut être indiquée.
thermocoagulation percutanée du ganglion d’Andersch au niveau
du foramen jugularis. Douleurs solaires par cancer de l’estomac
Lorsqu’existent des douleurs intéressant le territoire des racines
et cancer du pancréas
cervicales supérieures, l’on peut y associer une interruption des
racines C1, C2, C3, soit par abord direct, soit par thermocoagu- Elles relèvent préférablement de l’infiltration radio- ou scan-
lation percutanée des racines dans leurs canaux de conjugaison guidée par substances neurolytiques du plexus cœliaque et des
respectifs. nerfs splanchniques. L’alternative est l’implantation d’un cathéter
Pour les douleurs étendues, plutôt que de réaliser des neuroto- intrathécal, au niveau T6, pour infusion d’antalgiques, en parti-
mies combinées des nerfs crâniens sensitifs, il peut être recouru à culier morphiniques et anesthésiques locaux.
l’interruption du tractus spinal descendant au niveau du bulbe par
abord direct, ou par voie percutanée scan-guidée, ou encore par Douleurs des envahissements néoplasiques
tractotomie spinothalamique mésencéphalique stéréotaxique. La radiculaires par tumeur vertébrale
morphinotherapie intraventriculaire, malgré des risques infec- et/ou épidurale
tieux, peut être une alternative.
Pour ces douleurs par envahissement/compression radiculomé-
dullaire par néoplasies vertébroépidurales, la chirurgie antalgique
Douleurs cancéreuses correspondant au territoire peut être aisément associée au traitement chirurgical de la lésion
du plexus brachial (décompression/stabilisation). Lorsque la décompression ne suffit
pas à libérer les racines, l’acte chirurgical peut être une radicoto-
Pour les douleurs du syndrome de l’apex thoracique, la
mie postérieure extra- ou intradurale, ou une DREZotomie.
DREZotomie correspondant aux territoires cervicothoraciques
concernés, le plus souvent de C7 à Th3, est la technique la plus
appropriée.
Douleurs des métastases osseuses multiples
Lorsque les douleurs sont plus étendues, comme dans certains Lorsque ces douleurs deviennent rebelles aux traitements
cancers du sein intéressant la partie latérale du cou, le creux pharmacologiques et/ou hormonothérapiques, l’indication d’une
sus-claviculaire, le creux axillaire et la partie supérieure du tho- hypophysiolyse ou d’une hypophysectomie ou surtout d’une
rax, une cordotomie controlatérale en C2, soit par abord direct, radiothérapie focale peut être discutée, bien entendu surtout
soit percutanée, est indiquée. Son indication doit prendre en s’il s’agit d’un cancer hormonodépendant. Ces indications sont
compte l’existence d’un risque de défaillance respiratoire, sur- exceptionnelles.
tout s’il existe des troubles ventilatoires dus à l’envahissement
bronchopulmonaire ou à une paralysie phrénique. En effet, la cor- Douleurs associées
dotomie haute, controlatérale à la lésion, inclue inévitablement
Rappelons que l’origine des douleurs rencontrées dans les états
les fibres réticulospinales descendantes, vectrices de la commande
cancéreux ne se résume pas à des mécanismes par excès d’influx
diaphragmatique.
nociceptifs. Peuvent exister en association ou même isolément des
Ces douleurs étendues peuvent être également accessibles à la
douleurs algodystrophiques. Celles-ci relèvent de la stimulation
tractotomie pédonculaire stéréotaxique, faite controlatéralement,
transcutanée externe et, si besoin, de la stimulation médullaire.
laquelle fait courir moins de risques ventilatoires. La morphi-
Existent aussi souvent des douleurs de type neuropathique par
nothérapie intraventriculaire, moins lourde mais avec risque
compression ou destruction des nerfs sensitifs. Celles-ci relèvent
infectieux lié à la présence de matériel implanté, est une alter-
des méthodes correspondantes.
native.

Douleurs des envahissements néoplasiques


Indications dans les douleurs neuropathiques
de la paroi thoracique De façon générale, les douleurs neuropathiques relèvent logi-
quement et en premier lieu des méthodes de neurostimulation
Lorsqu’elles sont limitées (tumeur costale, mésothéliome pleu-
analgésique, « conservatrices » par nature. Ces méthodes ne
ral, etc.), ces douleurs peuvent relever de blocs et de neurolyses
doivent être mises en jeu qu’après échec des traitements médi-
paravertébraux, de thermorhizotomies percutanées, ou encore
camenteux appropriés. Au nombre de ces médications, les
d’une radicotomie postérieure ou d’une DREZotomie aux niveaux
principaux anticonvulsivants sont cités : carbamazépine, clonazé-
segmentaires correspondants.
pam, gabapentine, capables de réduire l’hyperactivité neuronale,
et certains thymoanaleptiques (tricycliques en particulier, en per-
Douleurs des cancers périnéopelviens fusion intraveineuse lente). Outre leurs effets psychotropes, ces
derniers ont des propriétés analgésiques propres en augmentant
Les douleurs périnéopelviennes, associées ou non à des douleurs
le taux de sérotonine et de noradrénergiques dont le rôle est connu
du membre inférieur, relèvent préférentiellement de la morphi-
pour la neuromédiation des systèmes inhibiteurs de la douleur.
nothérapie intrathécale, par injections répétées dans un réservoir
Lorsque les méthodes de neurostimulation ne constituent pas la
sous-cutané pour les patients à espérance de vie brève, ou par
solution, il peut être légitime de considérer les techniques lésion-
pompe programmable implantée pour les patients avec espoir de
nelles, en particulier si le mécanisme prépondérant de la douleur
survie longue. L’on peut avoir aussi recours à la cordotomie bila-
correspond à un foyer de neurones hyperactifs accessibles.
térale, de préférence cervicale basse par abord direct, ou encore
Des protocoles différents sont adoptés selon les cas particuliers.
à la myélotomie commissurale par abord direct ou percutané
scan-guidée, s’il existe déjà une abolition des fonctions génitos-
phinctériennes. Chez les patients à survie brève, la phénolysation
Douleurs des amputés
intrathécale est une alternative. Les douleurs des amputés ne sont pas univoques.

20 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

Le névrome hypertrophique douloureux, dont le diagnostic ne colonnes dorsales. Lorsqu’il existe une importante allodynie, pro-
peut être retenu que si la palpation décèle une masse dont la mobi- voquée par l’effleurement cutané, une DREZotomie au niveau
lisation et la percussion y provoque des douleurs excruciantes, des segments médullaires correspondants peut diminuer cette
peut être réséqué et le nerf après recoupe mieux enfoui. composante invalidante.
Les douleurs du moignon, survenant par crises à déclenche-
ment spontané, relèvent de la stimulation transcutanée et, en cas Douleurs d’origine médullaire
d’échec de celle-ci, de la stimulation médullaire.
L’hyperesthésie (allodynie) cutanée au contact, au cas où la Les douleurs séquellaires des atteintes médullaires ne peuvent
neurostimulation ne serait pas efficace, peut relever d’une DRE- être influencées par la neurostimulation médullaire que s’il existe
Zotomie de façon à en diminuer le caractère provoqué. un état encore fonctionnel des voies sensitives des colonnes dor-
Le membre fantôme douloureux, lorsque les stimulations trans- sales jusqu’aux noyaux du tronc cérébral. Là encore, le contrôle
cutanée puis médullaire ne sont pas efficaces, peut faire considérer du TCC est primordial avant toute décision d’intervention.
la stimulation du cortex cérébral, avec mise d’électrodes au niveau Les douleurs segmentaires, « radiculométamériques », secon-
de la représentation motrice du membre fantôme telle que décelée daires à un écrasement du cône médullaire et/ou de la queue
par l’IRM fonctionnelle. de cheval, répondent bien à la DREZotomie des segments cor-
Lorsqu’existent des avulsions radiculaires associées, la DREZo- respondants aux lésions traumatiques. En revanche, les douleurs
tomie est la méthode efficace. sous-lésionnelles en zone anesthésique, comme celles qui résident
au niveau périnéoanal, ne peuvent être influencées par la DRE-
Zotomie, de même d’ailleurs que par la stimulation médullaire.
Douleurs dues aux lésions des nerfs périphériques
Les essais de stimulation corticale motrice ne sont pas encore
Ces douleurs, lorsqu’elles ont résisté aux méthodes de répara- suffisamment avancés pour en connaître la valeur dans cette indi-
tion nerveuse ou de libération du nerf, relèvent tout d’abord de cation.
l’électroanalgésie transcutanée, surtout si les nerfs sont superfi-
ciels, et si besoin de la stimulation médullaire. Si celles-ci s’avèrent Douleurs dites de type « thalamique »
inefficaces et si les composantes douloureuses prédominantes
sont paroxystiques et/ou allodyniques, il peut être alors – et alors Les douleurs centrales, en particulier celles observées après
seulement – discuté une DREZotomie (a minima) au niveau des accidents vasculaires cérébraux, comme dans le syndrome de
segments médullaires correspondants pour en diminuer le carac- Dejerine-Roussy (dites de type « thalamique ») ou dans le syn-
tère provoqué. drome de Wallenberg, sont le plus souvent d’une grande intensité.
La plupart des études de stimulation du cortex moteur font état
Douleurs après atteintes traumatiques du plexus d’une efficacité d’environ 75 % chez les deux tiers des patients
implantés. Il s’agit là de résultats importants si l’on considère
brachial
que ces douleurs sont généralement rebelles à toutes les théra-
Pour ces atteintes, les effets de la neurostimulation sont dépen- peutiques, qu’elles soit médicamenteuses ou chirurgicales.
dants de la topographie des lésions anatomiques. C’est ainsi que
pour les lésions situées distalement par rapport au ganglion spinal, Douleurs de l’extrémité céphalique
éventualité rare, la stimulation transcutanée ou médullaire peut
être efficace. Au contraire, pour les lésions situées entre le gan- La très grande majorité des douleurs faciales qui relèvent de la
glion spinal et la moelle, c’est-à-dire les arrachements au niveau neurochirurgie sont des névralgies trigéminales ou beaucoup plus
médullaire, éventualité la plus fréquente, ces stimulations seraient rarement vago-glossopharyngiennes. Ces syndromes douloureux
inefficaces du fait de la dégénérescence des fibres jusqu’au tronc n’appartiennent pas au cadre des douleurs neuropathiques ; elles
cérébral. L’état anatomofonctionnel des fibres ascendantes dans sont de mécanismes très particuliers et spécifiques. Leur traite-
les colonnes dorsales de la moelle doit être évalué par l’étude des ment a fait l’objet d’une mise au point dans l’EMC [38] .
PES, nommément le TCC. Lorsque ces fibres ne sont pas fonction- Cependant, le système trigéminal peut être le siège de douleurs
nelles, une stimulation thalamique du VPL ou une stimulation neuropathiques par atteinte à ces différents niveaux.
corticale motrice (précentrale) peuvent se justifier. Les douleurs Les douleurs liées à des lésions des branches périphériques,
de désafférentation d’avulsion du plexus brachial (comme celles qu’elles soient d’origine odontologique, post-traumatique ou
moins fréquentes du plexus lombosacré) constituent une excel- postchirugicale peuvent en principe répondre aux méthodes de
lente indication de la DREZotomie. neurostimulation au niveau du ganglion de Gasser. La tech-
nique par électrode implantée par voie percutanée à travers
Douleurs du plexus brachial secondaires le foramen ovale [150] , qui a l’avantage d’être peu invasive,
se solde malheureusement fréquemment par un déplacement
aux cancers secondaire de l’électrode du fait des mouvements de masti-
Pour les douleurs du plexus brachial secondaires aux cancers cation de l’articulation temporomandibulaire. L’implantation
du sein ou de l’apex thoracique – incluant celles des plexites directe par abord sous-temporal extradural est relativement plus
radiques – la démarche peut être analogue à celles précédemment lourde [151] .
décrites. Ces douleurs liées à une atteinte des branches périphériques,
ou encore celles d’origine ganglionnaire, comme dans l’étiologie
Douleurs radiculaires après chirurgie rachidienne zostérienne, ne relèveraient d’une chirurgie lésionnelle comme
la thermocoagulation percutanée rétrogasseriene que si les com-
Les douleurs par atteintes radiculaires, comme celles des scia-
posantes dominantes étaient paroxystiques et/ou très fortement
talgies résiduelles après chirurgie de hernie discale, ne répondent
allodyniques.
à la stimulation qu’elle soit transcutanée – appliquée sur le nerf
Les douleurs à type d’anesthésie douloureuse ou dysesthésiques,
péronier et/ou le nerf tibial dans la région poplitée – ou médullaire
qui s’observent parfois après chirurgie pour névralgie trigéminale,
que s’il n’existe pas de dégénérescence importante des fibres sensi-
lorsqu’elles résistent aux perfusions de tricycliques, peuvent faire
tives correspondantes. L’indication d’une stimulation médullaire
considérer la neurostimulation profonde du noyau VPL ou celle
ne doit être portée qu’après s’être assuré de la normalité du TCC,
du cortex moteur.
et si nécessaire après test d’efficacité percutané.
La nucléotomie du noyau spinal du trijumeau au niveau bulbo-
médullaire est une cible potentielle pour les douleurs réfractaires
Douleurs postzostériennes de l’extrémité céphalique. En effet, sur cette structure convergent
Les douleurs postzostériennes sont très difficiles à contrôler. non seulement les afférences sensitives du nerf V mais aussi celles
La stimulation médullaire donne des effets très inconstants du des nerfs IX-X, ainsi que des racines cervicales de C1 à C5 [44] . Mais
fait de l’importance et de la fréquence de la destruction des cette intervention doit rester d’exception de par sa nature invasive
cellules du ganglion spinal, ainsi que des cellules de la corne et compte tenu de ses risques d’atteinte des structures intra-axiales
dorsale, et donc de la dégénérescence des fibres ascendantes des de voisinage.

EMC - Neurologie 21
17-700-B-10  Neurochirurgie de la douleur

Les névralgies du nerf occipital, lorsqu’elles restent rebelles  Références


aux thérapeutiques locales en particulier aux « infiltrations »,
peuvent relever de la neurostimulation par électrodes implantées [1] Wertheimer P. Neurochirurgie fonctionnelle. Paris: Masson; 1956.
par voie percutanée le long du trajet sous-cutané du nerf après [2] Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Ter-
son émergence du triangle de Tillaux. Les séries publiées sont minology. Pain 2008;137:473–7.
prometteuses. [3] Gybels JM, Sweet WH. Neurosurgical treatment of persistent pain.
Par ailleurs, peuvent être mentionnés des essais d’application Physiological and pathological mechanisms of human pain. Pain Hea-
de la stimulation du nerf occipital à d’autres syndromes doulou- dache 1989;11:1–402.
reux de l’extrémité céphalique, bien qu’en dehors du champ des [4] Abbe R. Contribution to the surgery of the spine. Med Rec
douleurs neuropathiques. Il s’agit de certaines formes de cépha- 1889;35:149–52.
lées cervicogéniques, d’algies vasculaires de la face, de migraines [5] Bennett WH. A case in which acute spasmodic pain in the left lower
chroniques, lorsqu’elles résistent aux traitements classiques et pré- extremity was completely relieved by subdural division of the posterior
sentent un caractère invalidant. Le rationale de la stimulation du roots of certain spinal nerves. Med Chir Trans Lond 1889;72:329–48.
nerf occipital dans ces pathologies reste encore incomplètement [6] Leriche R. La chirurgie de la douleur. Paris: Masson; 1940.
[7] Melzach R, Wall PD. Pain mechanism. A new theory. Science
démontré. Cependant, du fait de la convergence d’afférences sen-
1966;150:971–9.
sitives des racines cervicales, en particulier de C2, sur le noyau
[8] Wall PD, Sweet WH. Temporary abolition of pain in man. Science
spinal du trijumeau, l’hypothèse que la stimulation du nerf 1967;155:108–9.
occipital puisse jouer un rôle favorable sur le système trigémi- [9] Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by
nocervical pour les céphalées cervicogéniques et sur le système stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. Anesth
trigéminovasculaire pour les algies vasculaires et la migraine a Analg 1967;46:489–91.
du sens. [10] Mazars G. Intermittent stimulation of nucleus ventralis posterolateralis
De façon générale, il est utile de rappeler que les effets de la chi- for intractable pain. Surg Neurol 1975;4:93–5.
rurgie peuvent s’amenuiser avec le temps. Il est souvent possible [11] Mazars G, Merienne L, Ciolocca C. Stimulations thalamiques inermit-
de potentialiser ou de réactiver ses effets antalgiques par les médi- tentes antalgiques. Rev Neurol 1973;128:273–9.
caments qui renforcent les systèmes neurochimiques du contrôle [12] Head H, Holmes G. Sensory disturbances from cerebral lesions. Brain
inhibiteur tels que les tricycliques, surtout si l’administration en 1911;34:102–254.
est faite en intraveineux, par perfusions lentes, sur une durée pro- [13] Tsubokawa T, Katayama Y, Yamamoto T, Hirayama T, Koyama S.
longée (dix jours) et à fortes doses. Chronic motor cortex stimulation for the treatment of central pain.
Acta Neurochir [suppl] 1991;52:137–9.
[14] Loeser JD, Ward Jr AA, White Jr LE. Some effects of deafferentation
of neurons of the cat spinal cord. Arch Neurol 1967;17:629–36.
 Conclusions [15] Jeanmond D, Sindou M, Magnin M, Baudet M. Intraoperative unit
recordings in the human dorsal horn with a simplified floating microe-
lectrode. Electroencephalogr Clin Neurophysiolo 1989;72:450–4.
La neurochirurgie de la douleur s’adresse aux douleurs chro- [16] Sindou M. Study of the dorsal root entery zone: implications for pain
niques, intolérables, résistantes au traitement étiologique de la surgery. Lyon: University of Lyon Press; 1972.
lésion causale et à la correction de ses complications, et bien [17] Richardson DE, Akil H. Pain reduction by electrical brain stimulation
entendu rebelles aux traitements médicamenteux. Les méthodes in man: acute administration in periaqueductal and periventricular sites.
neurochirurgicales à considérer sont bien différentes selon que J Neurosurg 1977;47:178–83.
l’on est en présence de douleurs par néoplasmes en évolution ou [18] Yaksh TL. Spinal opiate analgesia: characteristics and principles of
de douleurs neuropathiques. Souvent, le choix est difficile. action. Pain 1981;111:293–346.
Bien des douleurs considérées comme neuropathiques du [19] Lazorthes Y, Verdie JC, Bastide R, Lavados RA, Descouens D. Spinal
fait de leur présentation clinique sont en fait dues à des versus intraventricular chronic opiate administration with implan-
atteintes nerveuses compressives, comme dans de nombreux table drug delivery devices for cancer pain. Appl Neurophysiol
cas d’entrappements canalaires ou de sténoses vertébrales, pour 1985;48:234–41.
n’en citer que quelques-unes. La chirurgie décompressive a inté- [20] Guenot M, Bullier J, Sindou M. Clinical and electrophysiological
expression of deafferentation pain alleviated by dorsal root entry zone
rêt à être effectuée avant que les lésions de dégénérescence ne
lesions in rats. J Neurosurg 2002;97:1402–9.
deviennent irréversibles. Celle-ci faite à temps, les phénomènes
[21] Guénot M, Bullier J, Rospars J, Lansky P, Mertens P, Sindou M. Single-
douloureux y compris leur composantes neuropathiques peuvent unit analysis of the spinal dorsal horn in patients with neuropathic pain.
être rapidement soulagés. Cette chirurgie « anatomique » doit être J Clin Neurophysiol 2003;20:143–50.
considérée en premier lieu [152] . [22] Wall PD, Gutnick M. Properties of afferent nerve impulses originating
Le recours à la neurochirurgie doit être envisagé avant que from a neuroma. Nature 1974;248:740–3.
l’escalade des sédatifs n’entraîne un ralentissement psycho- [23] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle
intellectuel invalidant et avant que les antalgiques stupéfiants ne J, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or
génèrent une toxicomanie irréversible. somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic
Quel que soit le rationale de la technique chirurgicale envisagée, questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29–36.
la neurochirurgie de la douleur porte en elle d’importantes limites. [24] Garcia-Larrea L, Peyron R, Mertens P, Laurent B, Mauguière F, Sin-
Qu’il s’agisse de douleurs néoplasiques ou de douleurs neuropa- dou M. Functional imaging and neurophysiological assessment of
thiques, les lésions causales restent présentes avec leur cortège de spinal and brain therapeutic modulation in humans. Arch Med Res
déficits, créateurs d’handicaps, et s’accompagnent souvent d’un 2000;31:248–57.
état dépressif réactionnel évoluant pour son propre compte. [25] Treede RD, Lankers J, Freiling A, Zangemeister WH, Kunze K, Bromm
Quoi qu’il en soit, l’efficacité des techniques neurochirurgicales B. Cerebral potentials evoked by painful laser stimuli in patients with
est liée à une sélection rigoureuse des patients, selon les critères syringomelia. Brain 1991;114:1595–608.
[26] Willer JC. Comparative study of perceived pain and nociceptive flexion
dégagés tout au long de cette mise au point qui a mis l’accent sur
reflex in man. Pain 1977;3:69–80.
l’anatomie et la physiologie. Il est bien évident que les méthodes
[27] Maarrawi J, Peyron R, Mertens P, Costes N, Magnin M, Sindou M,
neurochirurgicales ne trouvent leur place qu’au terme d’une ana- et al. Brain opioid receptor density predicts motor cortex stimulation
lyse faite par une équipe multidisciplinaire. efficacy for chronic pain. Pain 2013;154:2563–8.
Enfin, au fil de l’amélioration des connaissances, le traitement [28] White JC, Sweet WH. Pain and the neurosurgeon. A forty-year expe-
neurochirurgical de la douleur évolue. Cette mise au point se rience. Springfield: CC Thomas; 1969.
limite à n’être qu’un reflet momentané des connaissances et des [29] Dogliotti AM. Trattamento del dolore nei tumori. Minerva Med
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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en [31] Uematsu S, Udvarhelyi GB, Benson DW. Percutaneous radiofrequency
relation avec cet article. rhizotomy. Surg Neurol 1974;2:319–25.

22 EMC - Neurologie
Neurochirurgie de la douleur  17-700-B-10

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M. Sindou, MD, DSc, professeur en neurochirurgie (marc.sindou@orange.fr).


Université Lyon-1, Lyon, France.
Service de neurochirurgie, Hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France.
A. Brinzeu, MD, neurochirurgien.
Université Lyon-1, Lyon, France.
Université de médecine et pharmacie Victor-Babes, Timişoara, Roumanie.
Hôpital neurologique et neurochirurgical Pierre-Wertheimer, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon 3, France.
J. Maarrawi, MD, PhD, professeur en neurochirurgie.
Faculé de Medecine, PTS, Université Saint-Joseph, Beyrouth, Liban.
Service de neurochirurgie, Hôtel-Dieu de France, BP 16-6830, Beyrouth, Liban.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sindou M, Brinzeu A, Maarrawi J. Neurochirurgie de la douleur. EMC - Neurologie 2015;12(4):1-25
[Article 17-700-B-10].

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