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Manifestations neurologiques centrales

associées à l’infection VIH-1
A. Moulignier, F.-X. Lescure, J. Savatovsky

Les complications neurologiques centrales sont encore fréquentes et le résultat de l’association des proprié-
tés du virus de l’immunodéficience humaine lui-même, des caractéristiques de l’hôte et des interactions
avec l’environnement (incluant les traitements). On peut schématiquement séparer deux groupes de
manifestations neurologiques : celles principalement liées à l’immunodépression (infections opportunistes
et néoplasies), et celles dues à la chronicisation de l’infection et des conséquences des traitements antiré-
troviraux. Si le contrôle de l’infection et la restauration de l’immunité ont nettement diminué la fréquence
de certaines de ces complications, au premier rang desquelles les infections opportunistes et la démence
du sida, elles restent malheureusement encore très fréquentes et sont détaillées dans cet article.
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Mots-clés : VIH ; Système nerveux central ; CD4 ; CD8 ; Toxoplasmose ; Cytomégalovirus ;

Leucoencéphalopathie multifocale progressive ; Tuberculose ; Mycobactéries atypiques ; Cryptococcose ;
Syphilis ; Virus herpès simplex ; Virus varicelle-zona ; Lymphome ; Tumeurs cérébrales ; Accidents vasculaires ;
Primo-infection ; Troubles cognitifs ; Démence ; Myélopathie ; IRIS ;
Syndrome inflammatoire de reconstitution immune

Plan lymphomes cérébraux primitifs [LCP] par exemple), soit direc-

tement liées au virus lui-même et dont la principale est
■ Introduction 1 l’encéphalopathie liée au VIH [1, 2] . Celle-ci, identifiée dès le début
de la pandémie, est devenue une des causes principales de syn-
■ Épidémiologie de l’infection au virus de l’immunodéficience drome démentiel chez le sujet jeune. Le développement des
humaine 1 antirétroviraux (ARV) et la meilleure connaissance des combi-
■ Manifestations opportunistes 2 naisons thérapeutiques restaurant l’immunité et le contrôle de
Toxoplasmose 2 la réplication virale en périphérie, mais aussi dans les organes
Cytomégalovirus 3 sanctuaires comme le SNC [3] , ont diminué la fréquence des
Leucoencéphalopathie multifocale progressive 5 atteintes neurologiques liées à l’immunodépression sévère et
Tuberculose et mycobactéries atypiques 6 prolongée. L’impact sur les troubles cognitifs est plus contro-
Cryptococcose 7 versé [4–6] . L’allongement de la durée de vie des patients traités
Syphilis 8 et contrôlés sur le plan immunovirologique fait que l’infection
Virus herpès simplex 9 VIH devient une maladie chronique. Le SNC fait donc face à
Virus varicelle-zona 9 l’infection prolongée d’un virus neurotrope. De plus, la popu-
■ Lymphomes et autres tumeurs 9 lation infectée par le VIH vieillit et l’infection affecte aussi un
Lymphomes 9 nombre non négligeable de sujets âgés, ajoutant les effets propres
Autres tumeurs 10 du vieillissement cérébral et des comorbidités aux complications
■
déjà complexes de l’infection elle-même [6–9] . Enfin, les ARV pour-
Atteintes vasculaires 10
raient aussi être responsables d’effets secondaires sur le SNC [10] .
■ Manifestations dues au virus de l’immunodéficience humaine 11 Les complications neurologiques sont complexes, multiples, pro-
Neuropathogenèse du virus de l’immunodéficience humaine 11 téiformes, parfois handicapantes, et nécessitent souvent des
Manifestations neurologiques de la primo-infection 11 décisions thérapeutiques sur des arguments indirects car le SNC
Troubles cognitifs associés au virus de l’immunodéficience est d’accès difficile. La collaboration entre neurologues, neuro-
humaine 11 chirurgiens, neuropathologistes et infectiologues au sein d’une
Myélopathie associée au virus de l’immunodéficience humaine 13 équipe multidisciplinaire apparaît de plus en plus essentielle.
Autres complications neurologiques centrales associées au virus
de l’immunodéficience humaine 14
 Épidémiologie de l’infection
au virus de l’immunodéficience
 Introduction humaine
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un virus Aujourd’hui, le nombre de personnes vivant avec le VIH est
neurotrope, avec une diffusion au système nerveux central estimé à 33,4 millions [8] . Ce chiffre est en progression constante
(SNC) dès les premiers jours de la contamination. Il est depuis le début de la pandémie. Il est lié à de nouvelles contamina-
responsable de nombreuses complications neurologiques, soit tions, mais également à l’allongement spectaculaire, depuis la fin
liées à l’immunodépression induite (infections opportunistes, des années 1990, de l’espérance de vie des patients séropositifs. Les

EMC - Neurologie 1
Volume 11 > n◦ 4 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(14)53818-3
17-051-B-10  Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1
régions du monde les plus touchées sont l’Afrique sub-saharienne
(22,4 millions) et l’Asie (6,1 millions) [8] . En France, le nombre de
personnes vivant avec le VIH est évalué à 150 000 (entre 135 000
et 170 000) [9] . En métropole, les principaux groupes à risque sont
encore représentés par la communauté des hommes ayant des
rapports avec des hommes [11] , dont la dynamique d’infection a
réaugmenté ces dernières années en lien avec un comportement
de « relâchement » vis-à-vis de la prévention, les personnes ori-
ginaires d’Afrique subsaharienne qui représentaient en 2008 une
découverte de séropositivité sur trois [12] et les usagers de drogues
intraveineuses dont l’incidence demeure environ 18 fois plus éle-
vée que celle observée chez les hétérosexuels [13] .
Depuis quelques années, le pronostic global des personnes
vivant avec le VIH a été nettement amélioré depuis l’avènement
des multithérapies antirétrovirales hautement actives (HAART).
On estimait que les personnes vivant avec le VIH et traitées de
façon efficace avec une charge virale indétectable et des CD4
supérieurs à 500/mm3 depuis au moins six ans présentaient une
survie globale proche de celle des personnes non infectées par le
VIH [14] . Cependant, cette augmentation de l’espérance de vie fait
apparaître une très probable surmorbidité potentiellement liée :
• au virus VIH lui-même ou à l’inflammation résiduelle qu’il
engendre même si la charge virale est indétectable sous
HAART [15, 16] ;
• à l’iatrogénie d’une exposition prolongée et cumulée aux ARV ;
• enfin au fait que les facteurs de risque vasculaire classiques
comme le tabagisme, la dyslipidémie, l’hypertension artérielle
ou le diabète sucré soient surreprésentés dans la population
VIH [17] .
Par ailleurs, le manque de connaissance des risques de trans-
mission du VIH et l’exclusion des plus de 50 ans de la cible des
campagnes de prévention sont aussi responsables d’une augmen-
tation des nouvelles infections par le VIH chez les sujets âgés.
 Manifestations opportunistes
Toxoplasmose
Parasitose due à Toxoplasma gondii, la toxoplasmose est une
infection ubiquitaire largement répandue dans la population,
puisqu’en France environ deux tiers de la population adulte
possède des anticorps sériques spécifiques témoignant d’une
infection ancienne. Au cours de l’infection VIH, la toxoplasmose
cérébrale (TC) procède d’une réactivation endogène des kystes
présents dans l’organisme engendrée par l’immunodépression [1] .
Son incidence dépend donc de la prévalence de l’infection dans
la population générale. La séroprévalence varie de 5 à 10 % en
Europe du Nord jusqu’à 54 % en Europe du Sud [18] . Par comparai-
son, la séroprévalence aux États-Unis est de 10,8 %. En Afrique, les
chiffres peuvent varier de 10 % en Afrique sub-saharienne, 20 %
au Burkina Faso ou au Mali à 80 % en Ethiopie. Elle a considéra-
blement décliné grâce à la prophylaxie par cotrimoxazole associée
aux combinaisons d’ARV restaurant l’immunité. La TC survient en
règle chez des sujets ayant moins de 100 lymphocytes CD4/mm3 ,
présentant une sérologie toxoplasmique positive et ne recevant
pas de prophylaxie spécifique. De très rares cas ont été rapportés
chez des patients ayant un nombre de CD4 supérieur à 200 voire
600/mm3 . La TC reste encore un mode de révélation fréquent de
l’infection VIH.
Manifestations cliniques
Classiquement, la TC se présente comme un déficit neuro-
logique focal fébrile rapidement progressif, mais la fièvre n’est
présente que dans 50 % des cas. Parfois le tableau est plus insi-
dieux, se résumant à des céphalées récentes ou à la modification
de céphalées anciennes, isolées, ou à une fièvre inexpliquée. Les
signes méningés sont rares.
On distingue trois situations cliniques principales :
• l’abcès cérébral : c’est la présentation la plus fréquente,
responsable d’un syndrome neurologique d’installation rapi-
dement progressive, orientant vers la localisation de l’abcès :
hémiparésie ou hémiplégie, aphasie, amputation du champ
2 EMC - Neurologie
visuel, syndrome cérébelleux. Les manifestations cliniques
peuvent être initialement plus diffuses (syndrome confusion-
nel, troubles du comportement), évoluer sur plusieurs semaines
et être trompeuses en cas d’abcès multiples ou de locali-
sation frontale. Les crises comitiales sont aussi un mode
de révélation fréquent. Chez les patients VIH, la toxoplas-
mose atteint fréquemment les noyaux gris centraux et est
alors responsable de mouvements anormaux très évocateurs.
Un syndrome d’hypertension intracrânienne (HIT) (céphalées
intenses, vomissements et troubles de la conscience) peut
compléter la présentation clinique ;
• l’encéphalite toxoplasmique : une encéphalite diffuse se mani-
festant par des troubles de la conscience, des crises comitiales
généralisées et des céphalées d’évolution subaiguë est plus fré-
quente chez les transplantés que chez les patients VIH. Le
diagnostic différentiel peut être celui d’une encéphalite herpé-
tique ou d’une encéphalite VIH. La fièvre est alors un argument
important [1] ;
• l’abcès médullaire : l’atteinte médullaire isolée ou associée à une
atteinte cérébrale est rare et se traduit par un tableau en géné-
ral aigu paraparétique ou paraplégique, associé à des troubles
sensitifs et sphinctériens en fonction de la région atteinte. Il
s’agit d’un tableau de souffrance médullaire avec niveau sensi-
tif et lésion intramédullaire abcédée à l’imagerie par résonance
magnétique (IRM). Le principal diagnostic différentiel est le
lymphome.
Diagnostic
Aspects radiologiques
L’IRM est l’examen de choix. Il n’y a pas d’image pathognomo-
nique de TC : la séroprévalence et le degré d’immunodépression
sont des éléments importants pour orienter le diagnostic.
L’imagerie typique (80 % des cas) montre des abcès multiples, loca-
lisés dans les noyaux gris centraux et les régions sous-corticales,
prenant le contraste en anneau, associés à un œdème périlé-
sionnel souvent important, l’ensemble réalisant un aspect en
cocarde. Sous traitement spécifique, la lésion disparaît ou laisse
des cicatrices en quatre à six semaines en moyenne : atrophie ;
zone d’encéphalomalacie ; calcifications ; signes de saignement.
La persistance des images voire leur aggravation sous traitement
d’attaque bien conduit doit faire envisager un autre diagnostic,
au premier rang desquels le lymphome cérébral surtout dans les
pays développés et une mycobactérie dans les pays en voie de
développement. Nous avons aussi observé la persistance prolon-
gée (plusieurs mois à années) d’un rehaussement par le produit
de contraste de lésions sans activité de la TC. En cas d’encéphalite
toxoplasmique, l’IRM objective une atteinte de la substance
blanche, sans prise de contraste. De très rares cas d’accidents vas-
culaires ischémiques et de vascularite ont été rapportés.
Sérologie toxoplasmique et étude du liquide cérébrospinal
La sérologie toxoplasmique a surtout un intérêt chez le patient
peu immunodéprimé (d’où l’importance de la demander dès que
l’infection VIH est connue) et témoigne d’une infection ancienne
(présence d’immunoglobulines G [IgG]). Sa négativité plaide
contre le diagnostic de TC, mais des faux négatifs sont observés
chez 5 % des patients en raison de l’immunodépression [19] . Depuis
quelques années, des études ont évoqué l’intérêt de l’utilisation
de la polymerase chain reaction (PCR) toxoplasmique dans le sang,
qui présente des chiffres de sensibilité et spécificité supérieurs
à 90 % et serait beaucoup plus associée à la réactivation que le
titre des IgG tout en présentant l’avantage d’être accessible même
en cas de contre-indication de la ponction lombaire (PL). La PL
n’apporte aucune aide au diagnostic positif de TC, mais permet
d’éliminer une autre affection. La PCR toxoplasmique dans le
liquide cérébrospinal (LCS) a une spécificité de 96 à 100 %, mais
une sensibilité encore faible et extrêmement variable d’une étude
à l’autre entre 11,5 et 100 %, des valeurs prédictives positive de
100 % et négative de 85,7 % [19] . Sa négativité incite néanmoins à
ne pas différer les imageries de contrôle sous traitement. En cas
de doute diagnostique (sérologie négative ou prophylaxie bien
conduite) ou d’image atypique à l’IRM, l’intérêt de la PL repose
aussi sur les autres PCR. Leur éventuelle positivité pendant le
 Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1  17-051-B-10
traitement antitoxoplasmique d’épreuve ou en cas d’aggravation
clinique permet d’orienter rapidement la stratégie diagnostique
(intérêt par exemple d’une PCR Epstein-Barr virus [EBV] positive
dans une localisation inaccessible à la biopsie cérébrale).
Traitement
C’est en définitive la réponse au traitement présomptif qui est
l’argument diagnostique majeur car près de 90 % des patients
ont une réponse favorable en moins de 14 jours. Même en
cas d’œdème cérébral important, il est important de garder en
mémoire que le diagnostic de TC est probabiliste, et qu’une biop-
sie cérébrale peut être indispensable en cas d’aggravation clinique
ou radiologique. Quelques dizaines de milligrammes de corti-
coïdes peuvent obérer les résultats histologiques dans le cas d’un
lymphome. Il ne faut donc donner des corticoïdes qu’après échec
des autres traitements d’une HIC et situation clinique préoccu-
pante.
Traitement d’attaque
La TC est une urgence thérapeutique. L’institution rapide d’un
traitement spécifique présente un intérêt double ; il constitue
d’une part un élément majeur du pronostic vital et neurolo-
gique, et d’autre part le critère diagnostique le plus rapidement
spécifique. L’adage classique d’instaurer un traitement antitoxo-
plasmique d’épreuve pendant une durée probatoire de deux
semaines devant tout processus expansif intracrânien ou intra-
médullaire demeure encore vrai aujourd’hui. Les arguments qui
imposent une remise en question rapide du diagnostic sont : pro-
phylaxie par cotrimoxazole bien suivie, antécédent de sérologie
toxoplasmique négative, PCR TC dans le sang négative, taux de
CD4 supérieur à 200/mm3 . The Cochrane Collaboration n’a pas
démontré de supériorité des trois schémas thérapeutiques sui-
vants.
Pyriméthamine–sulfadiazine. Le traitement de référence de
la TC repose sur l’association pyriméthamine (Malocide® ) et sul-
fadiazine (Adiazine® ) [20] qui agissent de façon synergique en
bloquant la synthèse des folates, indispensables au dévelop-
pement des trophozoïtes de T. gondii. Elles sont sans action
sur les formes kystiques, ce qui justifie le maintien, lorsque
persiste l’immunodépression, d’une inhibition permanente des
trophozoïtes par un traitement d’entretien. L’action antifolinique
puissante de cette association rend compte également de sa toxi-
cité hématologique, prévenue par l’adjonction d’acide folinique.
De façon courante, la pyriméthamine est administrée à la dose de
100 mg le premier jour, puis 1 mg/kg par jour soit 50 à 75 mg/j
en une prise. La sulfadiazine est utilisée à la dose de 4 à 6 g/j en
quatre prises. L’acide folinique doit être associé systématiquement
à la dose de 25 mg/j pour prévenir les effets hématotoxiques de la
pyriméthamine et de la sulfadiazine. Une hydratation suffisante
avec alcalinisation des urines est recommandée pour prévenir la
cristallurie liée aux sulfamides. La durée du traitement d’attaque
est habituellement de six semaines, et jusqu’à réponse clinique
et radiologique (disparition de l’œdème périlésionnel surtout et
aussi du rehaussement des lésions par le produit de contraste,
tout en gardant en mémoire que des prises de contraste prolon-
gées ne sont pas synonymes de lésions actives). L’efficacité de
cette association pyriméthamine–sulfadiazine est de 80 à 90 %
selon les séries. La précocité de l’administration du traitement,
dès les premiers symptômes, est le meilleur garant du pronostic
vital et fonctionnel. L’amélioration clinique est habituellement
plus rapide que l’amélioration radiologique. Le problème majeur
de cette association est sa toxicité, observée dans 40 à 60 % des
cas : rash cutané ; syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell ;
leucopénie, anémie, thrombopénie ; cytolyse hépatique ; colique
néphrétique ou insuffisance rénale.
La TC survient fréquemment chez des patients dont l’infection
VIH n’est pas traitée ; il est possible de débuter un traitement
antirétroviral après ou durant la phase aiguë de la toxoplasmose,
c’est-à-dire en moyenne après deux semaines.
Pyriméthamine–clindamycine. L’association
pyriméthamine–clindamycine (2,4 g/j) est une alternative thé-
rapeutique d’efficacité assez comparable à celle de l’association
pyriméthamine–sulfadiazine, quoiqu’un peu moins rapidement
efficace [9] . Elle constitue le traitement de seconde intention
EMC - Neurologie
de référence en cas d’intolérance ou de contre-indication aux
sulfamides. Les effets secondaires sont également très fréquents
(60 % des cas) : rash cutané (30 à 40 % des cas) moins sévère
qu’avec l’association pyriméthamine–sulfadiazine et nécessitant
rarement l’interruption du traitement, diarrhée (20 % des cas)
avec parfois colite pseudomembraneuse, hématotoxicité (30 %
des cas).
Triméthoprime–sulfaméthoxazole. L’association
triméthoprime–sulfaméthoxazole (5/25 mg/kg) per os ou par
voie intraveineuse toutes les 12 heures peut être une alternative
thérapeutique, notamment en raison de son accessibilité facile,
notamment dans les pays du Sud, et de sa voie intreveineuse.
Atovaquone. La variabilité de la réponse clinique ne place
cette thérapeutique que dans les cas où les autres traitements ne
sont pas possibles. La posologie est de 3 g/j.
Traitement d’entretien
L’association pyriméthamine (25 mg/j) et sulfadiazine (2 g/j)
constitue le traitement d’entretien de référence. En cas
d’intolérance, on peut recourir à l’association pyriméthamine
(25 mg/j) et clindamycine (1,2 g/j), avec un taux de rechutes de
l’ordre de 25 %. Des effets secondaires (environ 20 %), de même
nature que lors du traitement d’attaque, sont observés chez 20 %
des patients, tant avec l’association pyriméthamine–sulfadiazine
qu’avec l’association pyriméthamine–clindamycine. Compte
tenu de son excellente efficacité antitoxoplasmique, de son effi-
cacité comme prophylaxie de la pneumocystose, l’association
pyriméthamine–sulfadiazine doit être privilégiée. Des techniques
de désensibilisation en cas de rash, reposant sur une augmentation
progressive des doses de sulfadiazine, peuvent être proposées. Le
cotrimoxazole à la dose quotidienne de 960 mg est aujourd’hui
une alternative thérapeutique en cas d’intolérance aux sulfa-
mides et permet aussi la réduction du nombre de comprimés à
prendre chez des patients polymédicamentés pour favoriser ainsi
la compliance thérapeutique.
Le traitement d’entretien peut être suspendu une fois le nombre
de lymphocytes CD4 supérieur à 200/mm3 et/ou représentant
15 % des lymphocytes totaux vérifié au moins deux fois à trois
mois d’intervalle [9] . Ces patients doivent être surveillés étroi-
tement et toute diminution des CD4 invite à reprendre la
prévention. Enfin, de très rares cas de récidive ou réinfection
de toxoplasmose ont été décrits, malgré la restauration immuni-
taire sous traitement antirétroviral. Toute la difficulté repose sur
l’importance de ne pas différer un autre traitement, mais aussi
de ne pas proposer une biopsie cérébrale pour un abcès toxoplas-
mique.
Enfin, le pronostic à long, voire très long terme, supposé
excellent pour une infection opportuniste traitable et guéris-
sable, est obéré par des données récentes qui montrent de moins
bonnes performances cognitives chez ces patients, par comparai-
son à des patients comparables pour l’ancienneté de l’infection,
l’âge, le niveau culturel, la charge virale plasmatique et au stade
sida pour une complication autre que neurologique [21] . D’autre
part, ces déficits cognitifs sont les plus sévères et affectent plus
de domaines cognitifs que les autres infections opportunistes
comme la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
ou la cryptococcose. Un des mécanismes sous-jacents peut être
l’amputation de la réserve neuronale.
Prévention primaire
La toxoplasmose peut être prévenue chez des patients ayant
une sérologie toxoplasmique positive, moins de 200 CD4/mm3 ,
moins de 15 % de CD4 ou un rapport CD4/CD8 inférieur à 20 %
par le cotrimoxazole à la dose de 80/400 mg/j ou 160/800 mg/j,
L’augmentation des lymphocytes CD4 au-delà de la valeur de
200 CD4/mm3 sous traitement antirétroviral permet d’arrêter la
prophylaxie primaire.
Cytomégalovirus
Les complications dues au cytomégalovirus (CMV) surviennent
le plus souvent quand les CD4 sont inférieurs à 50/mm3 . Quelques
cas ont été rapportés dans le cadre du syndrome de restaura-
tion immune [22] . Avant les trithérapies, la fréquence de l’atteinte
3
17-051-B-10  Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1
du SNC par le CMV variait de 20 à 30 %, mais après 1996 leur
incidence a chuté de plus de 80 % grâce à la restauration d’une
immunité correcte [1] . Dans une série autopsique européenne,
la fréquence des atteintes centrales était de 17,4 % pendant la
période 1984–1992, de 20 % pendant la période 1993–1995 et
de 11 % après l’introduction des trithérapies [23] . Leur fréquence
est cependant mal connue car la présentation clinique est protéi-
forme, parfois déroutante, et le diagnostic positif parfois difficile.
La maladie à CMV représente aujourd’hui 2 à 4 % de l’ensemble
des infections opportunistes en France, survenant soit chez des
patients très immunodéprimés (CD4 < 50/mm3 ), soit en situation
de multiéchecs, soit chez des patients dont la séropositivité VIH
est découverte tardivement ou en rupture de soins. Le diagnos-
tic de certitude repose aujourd’hui sur la PCR CMV et l’analyse
histologique avec recherche d’un effet cytopathogène d’un prélè-
vement tissulaire. La sensibilité et la spécificité de la PCR CMV
dans le LCS sont comprises entre 80 et 90 %. Il faut savoir
évoquer rapidement une infection à CMV devant des manifes-
tations neurologiques chez un sujet ayant un nombre de CD4
inférieur à 50 à 100/mm3 , car la rapidité de l’instauration du trai-
tement anti-CMV est le facteur pronostique le plus important.
Les manifestations neurologiques centrales liées au CMV ont une
présentation « dichotomique », se répartissant en deux groupes
homogènes : les encéphalites et les myélites, chaque groupe étant
lui-même subdivisé, soit selon l’étendue de l’infection en atteinte
diffuse ou focale, soit selon son caractère en atteinte nécrotique
ou non. Les vascularites cérébrales à CMV sont abordées avec les
complications vasculaires (cf. infra).
Encéphalites
Les encéphalites dues au CMV n’ont aucune spécificité et leur
spectre clinique varie de la forme asymptomatique, de décou-
verte autopsique, à la forme fulminante, conduisant au décès en
quelques jours. Toutes variétés confondues, les symptômes neu-
rologiques le plus souvent observés sont, par ordre de fréquence
décroissante : des troubles de la mémoire ; un syndrome confu-
sionnel ; une apathie ; de la fièvre ; une somnolence inhabituelle ;
des céphalées ; des crises comitiales ; un déficit moteur focal ; des
troubles de l’équilibre ; des manifestations psychiatriques. Des
tableaux neurologiques plus rares mais plus caractéristiques ont
permis d’individualiser deux variétés d’encéphalites à CMV, qui
diffèrent par leur présentation tant clinique que radiologique et
pronostique. Schématiquement, si on privilégie la localisation
anatomique, les infections qui affectent l’encéphale dans son
ensemble sont appelées « encéphalites diffuses » et celles qui n’en
atteignent qu’une partie « encéphalites focales ». À l’opposé, si on
privilégie l’atteinte histologique, on les classe alors en encépha-
lites « nécrosantes » et « non nécrosantes ».
Encéphalites diffuses
Les formes les plus sévères s’accompagnent d’une ventricu-
lite nécrosante à l’examen anatomopathologique, réalisant un
tableau de ventriculoencéphalite aiguë. Il s’agit de l’apparition
rapide, souvent dans un climat fébrile, d’un syndrome confu-
sionnel, qui se complique de troubles de la vigilance conduisant
rapidement au coma. Certaines formes sont plus insidieuses.
L’examen montre, souvent associés, une atteinte du tronc céré-
bral et un déficit moteur ascendant (présent dans un cas sur trois),
témoignant d’une atteinte diffuse du SNC et du système nerveux
périphérique. L’IRM encéphalique objective un rehaussement très
caractéristique des parois ventriculaires après injection de gado-
linium. La PL montre le plus souvent une hyperprotéinorachie
et une pléiocytose lymphocytaire modérées. Une hyperprotéino-
rachie de plusieurs grammes par litre associée à une pléiocytose
importante (plusieurs milliers de cellules) et une franche hypogly-
corachie sont des facteurs de très mauvais pronostic. La présence
de polynucléaires non altérés, très évocatrice d’infection à CMV,
est beaucoup plus rare dans les encéphalites à CMV que dans
les méningo-myélo-radiculites. Le pronostic extrêmement sévère
de cette forme d’encéphalite à CMV impose, devant toute suspi-
cion diagnostique, d’initier un traitement spécifique sans attendre
le résultat de la PCR. La présentation neurologique est par-
fois beaucoup moins bruyante, réalisant alors une encéphalite
4 EMC - Neurologie
diffuse micronodulaire, qui se caractérise par l’apparition pro-
gressive d’une confusion, accompagnée parfois d’idées délirantes,
d’une apathie inhabituelle et d’un ralentissement idéomoteur. Il
s’agit d’un tableau proche de celui d’une encéphalopathie liée au
VIH qui est le principal diagnostic différentiel [24] . Les éléments qui
orientent davantage vers une encéphalite à CMV sont : l’évolution
plus rapide, la présence de troubles hydroélectrolytiques (hypo-
natrémie surtout) et l’importance de l’immunodépression. Cette
forme d’encéphalite à CMV est souvent méconnue et explique
la sous-évaluation diagnostique des atteintes à CMV révélée dans
les études autopsiques. L’IRM est normale ou montre une atro-
phie cérébrale aspécifique. Le LCS est le plus souvent normal ou
présente des anomalies non spécifiques. Devant des manifesta-
tions à ce point aspécifiques, la PCR CMV dans le LCS est alors
d’un grand intérêt diagnostique quand elle est positive. Depuis
l’introduction des multithérapies HAART, aucun cas d’encéphalite
micronodulaire n’a été observé dans la série de Jellinger et al. [23] .
Encéphalites focales
Les encéphalites focales nécrosantes se manifestent par des
signes neurologiques focaux d’évolution aiguë ou subaiguë. La
symptomatologie dépend de la localisation initiale de cet « abcès »
à CMV. On note le plus souvent des céphalées, des déficits neu-
rologiques en foyer, voire des crises comitiales [25] . Un syndrome
infectieux marqué est fréquent, mais peut être absent. L’IRM céré-
brale montre une image en cocarde rehaussée en périphérie par
le produit de contraste et entourée d’un important œdème périlé-
sionnel. Ces encéphalites focales nécrosantes sont indiscernables
des autres abcès cérébraux, notamment toxoplasmiques, et des
lymphomes. Seule la biopsie stéréotaxique permet de poser le
diagnostic, en mettant en évidence le CMV dans les tissus nécro-
sés, car la PL est souvent contre-indiquée en raison de l’HIC. Les
encéphalites focales non nécrosantes sont localisées, dans notre
expérience, presque uniquement au tronc cérébral et au cerve-
let (rhombencéphalites). Rares, elles se traduisent principalement
par une atteinte unilatérale des nerfs crâniens (névralgie du tri-
jumeau, névrite vestibulaire), très évocatrice d’une infection à
herpès virus. Le lymphome cérébral et la tuberculose peuvent
également donner ce type d’atteinte. Le diagnostic positif des
encéphalites focales non nécrosantes est difficile car l’IRM céré-
brale doit être de bonne qualité et centrée sur la zone atteinte.
Elle montre des zones de haut signal en T2, punctiformes et
localisées essentiellement dans le tronc cérébral, sans effet de
masse, rarement rehaussées par le gadolinium. La PL est nor-
male ou ne montre que des anomalies aspécifiques. Le diagnostic
repose essentiellement sur la PCR CMV positive dans le LCS,
l’existence de localisations extraneurologiques liées au CMV et
l’absence d’autre cause (notamment lymphome cérébral, infec-
tion bactérienne présuppurative et virus varicelle-zona [VZV]).
Mais parfois c’est seulement l’épreuve thérapeutique qui permet
d’affirmer a posteriori le diagnostic d’encéphalite focale à CMV.
Myélites
Les myélites dues au CMV réalisent souvent un tableau de
myéloradiculite. Isolées, elles se présentent comme une myélite
transverse. À l’instar des atteintes encéphaliques, on distingue des
myélites nécrosantes [25] et des myélites non nécrosantes. Les myé-
lites focales sont le plus souvent nécrosantes, ont une présentation
clinique aiguë ou subaiguë, et posent le problème du diagnos-
tic différentiel avec un abcès (toxoplasmique, notamment) ou un
lymphome médullaire. Le tableau clinique est celui d’un déficit
moteur accompagné de troubles sphinctériens d’installation aiguë
et souvent douloureuse. L’IRM médullaire montre une lésion pre-
nant le contraste en périphérie et dont le centre nécrotique est en
hyposignal en T1. La prise de contraste des racines est évocatrice
de l’infection à CMV. La PL est le plus souvent contre-indiquée.
Seule la biopsie chirurgicale permet de faire le diagnostic positif.
Elle ne doit pas être différée en cas de compression médullaire
et proposée rapidement en cas d’inefficacité d’un traitement anti-
toxoplasmique d’épreuve. Les myélites diffuses sont plus étendues
et ont une évolution plus torpide, sauf quand elles sont asso-
ciées à une radiculite. Elles se traduisent par des troubles de la
marche et des troubles sensitifs d’évolution plus ou moins rapide.
 Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1  17-051-B-10
L’IRM peut montrer dans de rares cas un hypersignal intramédul-
laire en T2, qui n’est cependant pas spécifique du CMV. Elle peut
être également normale. La PL est normale ou montre des ano-
malies aspécifiques. L’atteinte radiculaire associée est évocatrice
d’infection à CMV et réalise le classique tableau de myéloradicu-
lite. Le diagnostic est évoqué devant une virémie CMV qui s’est
récemment positivée, une PCR CMV positive dans le LCS et la
présence d’atteintes extraneurologiques liées au CMV. Devant un
tableau médullaire et sur ces arguments, un traitement spécifique
doit être débuté, l’amélioration clinique confirmant a posteriori le
diagnostic.
Traitement
Il repose sur des molécules virustatiques qui inhibent le cycle de
réplication du virus mais ne permettent pas d’éradiquer le CMV.
Par conséquent, l’interruption du traitement d’attaque conduit
à la rechute dans plus de 80 % des cas si l’immunodépression
persiste.
Traitement d’attaque
Il repose sur quatre molécules : le ganciclovir (5 mg/kg/
12 heures), le valganciclovir (900 mg/12 heures), le foscarnet
(90 mg/kg/12 heures) et le cidofovir (5 mg/kg/semaine). Le gan-
ciclovir intraveineux ou per os et le foscarnet ont une efficacité
équivalente, seul diffère leur profil de tolérance. Dans les atteintes
neurologiques, les formes intraveineuses sont préférées compte
tenu du peu d’études avec la forme orale [26] . Le cidofovir n’est
proposé qu’en seconde intention [26] .
Traitement d’entretien
Après un traitement d’attaque de six semaines en moyenne, un
traitement d’entretien doit être maintenu au moins jusqu’à un
nombre de CD4 supérieur à 200/mm3 .
Leucoencéphalopathie multifocale
progressive
La LEMP est une affection subaiguë démyélinisante du SNC,
dont l’agent étiologique est un polyomavirus, principalement le
virus JC et exceptionnellement le virus BK ou le virus SV40. Le
virus JC est ubiquitaire. La primo-infection survient le plus sou-
vent dans l’adolescence, si bien que des études sérologiques ont
montré la présence d’anticorps chez 35 à 91 % de la popula-
tion adulte. Une sérologie en double enzyme-linked immunosorbent
assay (Elisa) a montré une séroprévalence de 54 %, avec un taux
de faux négatifs de 2,5 %. La primo-infection est silencieuse. Ce
virus reste ensuite latent dans l’organisme (rein, lymphocytes B
dans la moelle osseuse ou la rate), mais a priori en extracéré-
bral. L’infection latente intracérébrale est discutée. L’hypothèse
actuelle est que, à la faveur du déficit immunitaire, le virus JC est
réactivé et essaimerait jusqu’au SNC à partir d’organes périphé-
riques par voie sanguine, via les lymphocytes B infectés [27] .
Les séries autopsiques et épidémiologiques font état d’une
incidence d’environ 5 % dans l’infection VIH [27, 28] . Malgré le
développement des multithérapies, la fréquence de la LEMP est
restée stable depuis le début de l’infection VIH, dans les études
tant d’épidémiologie clinique qu’autopsiques [29] . En France, la
fréquence de la maladie rapportée dans la base des données hospi-
talières sur l’infection est de 12 cas pour 10 000 personnes-années,
relativement stable sur une dizaine d’années de traitement
de type HAART. Une prépondérance masculine (7,6/1) est
décrite. La LEMP survient dans la majorité des cas à un stade
d’immunodépression sévère (CD4 < 100/mm3 ) ; cependant, il ne
faut pas écarter ce diagnostic chez des patients moins immunodé-
primés.
L’infection par le VIH est aujourd’hui la principale cause de
LEMP et certaines hypothèses soulevées pour expliquer cette aug-
mentation des cas de LEMP au cours du sida sont :
• l’augmentation du nombre de patients VIH positifs survivant
avec une atteinte sévère de l’immunité cellulaire ;
• l’absence chez certains patients de lymphocytes T cytotoxiques
spécifiques du virus JC, importants dans le contrôle du virus ;
• la constatation que la protéine Tat du VIH-1 semble augmenter
la transcription du virus JC ;
EMC - Neurologie
• la réaction immunitaire dans le SNC secondaire au VIH favo-
risant la pénétration des lymphocytes B infectés par le virus
JC ;
• l’atteinte de la barrière hématoencéphalique (BEH) par le VIH
facilitant l’entrée du virus dans le SNC [28] .
Manifestations cliniques
La LEMP réalise une atteinte insidieuse, souvent au début
seulement « monofocale », et qui évolue sans rémission vers
l’aggravation en une atteinte multifocale du SNC. Les signes
initiaux dépendent de la localisation de la première lésion démyé-
linisante. Les déficits moteurs sont les plus fréquents (65 %
des cas), de topographie variable (monoparésie, hémiparésie,
hémiplégie, etc.). Les troubles visuels sont le symptôme révé-
lateur dans 30 à 45 % des cas : quadranopsie ou hémianopsie
latérale, syndrome de Balint, cécité corticale, etc. Les troubles
cognitifs (35 % des cas) sont variés : modification de la per-
sonnalité, confusion mentale, troubles mnésiques, aphasie, etc.
Certaines LEMP peuvent prendre le masque d’une démence liée
au VIH. L’atteinte de la fosse postérieure, qui se manifeste prin-
cipalement par un syndrome cérébelleux (30 % des cas), est
fréquente dans l’infection VIH par comparaison aux autres causes
d’immunodépression [1] . Des troubles sensitifs (10 à 20 % des cas)
sont également décrits. Des crises d’épilepsie (décrites jusqu’à
18 % des cas) sont parfois inaugurales mais compliquent plus sou-
vent l’évolution des formes avancées de la maladie, témoignant
d’une atteinte corticale associée [30] . Les signes négatifs sont impor-
tants : il n’existe pas de céphalées, pas de fièvre et encore moins
d’HTI. Toutefois, face à cette description classique, il existe des
formes plus encéphalitiques qu’affectant la substance blanche,
plus agressives que progressives et moins multifocales comme
l’a rappelé Koralnik [31] , estimant de manière « provocante » que
l’acronyme LEMP n’était peut-être pas aussi adapté aujourd’hui
qu’il l’était lors des premières descriptions de la maladie.
Enfin, quelques observations de méningoencéphalomyélite à
virus BK ont été rapportées en association avec le VIH. Les manifes-
tations cliniques sont aspécifiques et c’est la détection du génome
viral dans le LCS qui permet le diagnostic. Il est possible qu’un cer-
tain nombre de méningites lymphocytaires non étiquetées soient
liées à ce virus. Contrairement à la LEMP classique, les lésions
neuropathologiques ne sont pas démyélinisantes.
Plus récemment ont été identifiées des LEMP associées à une
dégénérescence de la couche des grains du cervelet [32] , ainsi
qu’une infection productive des neurones de cette couche des
grains par le virus JC avec [32] ou sans [33] LEMP authentique. Ces
observations confirment des observations anciennes [34] démon-
trant que parmi les causes d’atrophies cérébelleuses le virus JC
pouvait jouer un rôle comme le VIH [33] .
Diagnostic
Aspects radiologiques
L’IRM cérébrale est l’examen de référence pour déceler la LEMP
et est fortement évocatrice lorsqu’elle montre, sur les séquences
en T1, des lésions de la substance blanche pariéto-occipitale
sous-corticale étendues aux fibres en U, à limites très nettes
suivant le tracé des circonvolutions, hypo-intenses, le plus sou-
vent multifocales, sans œdème périlésionnel, ni effet de masse,
ni prise de contraste. Sur les séquences T2 et fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR), ces lésions sont hyperintenses, à pré-
dominance sous-corticale, proches des sillons qu’elles soulignent,
respectant la substance grise. Les séquences en diffusion peuvent
objectiver le front de démyélinisation sous la forme d’un hypersi-
gnal franc. Plus rarement dans les LEMP « classiques », on peut
observer une très discrète prise de contraste en périphérie des
lésions, qui pourrait témoigner d’une meilleure réaction immu-
nitaire, mais dont le caractère pronostique est débattu. Cette
prise de contraste est en revanche plus fréquente et plus carac-
téristique des LEMP survenant dans un contexte de syndrome
inflammatoire de reconstitution immune (plus communément
dénommé par l’acronyme anglo-saxon IRIS). On peut exception-
nellement observer un effet de masse périlésionnel. Aucun des
signes en IRM n’a de valeur prédictive sur la surviedes patients,
5
17-051-B-10  Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1
pas même l’étendue ni le nombre des lésions [35] . Seule la présence
d’un effet de masse est statistiquement associée à un moins bon
pronostic.
Étude du liquide cérébrospinal
L’examen standard de la PL n’apporte pas en soi d’éléments
positifs en faveur de la LEMP. La PCR du virus JC est incontour-
nable. Avant l’ère des trithérapies, la sensibilité de la PCR JC était
de 72 à 92 % et sa spécificité de 92 à 100 %. Depuis les associa-
tions thérapeutiques de type HAART, il est devenu beaucoup plus
fréquent d’observer des LEMP avec PCR JC négative, et la sensi-
bilité de la PCR n’est plus que de 58 %. Cette différence pourrait
s’expliquer par une immunodépression moins sévère des patients
traités par une association antirétrovirale au moment du diagnos-
tic de LEMP. La quantité d’acide désoxyribonucléique (ADN) viral
dans ce cas pourrait être plus basse que le seuil de détection de
la technique. La valeur prédictive d’une PCR JC positive dans le
LCS sans signe clinique et radiologique est encore inconnue. La
charge virale du virus JC dans le LCS pourrait également avoir une
valeur pronostique, mais il n’existe pas de seuil défini à ce jour. Il
ne faut pas hésiter à répéter la PL si les arguments diagnostiques
sont importants et une première PCR négative.
Biopsie cérébrale
Le diagnostic de certitude de la LEMP repose sur l’examen
histologique, obtenu par biopsie, le plus souvent en condition
stéréotaxique. La sensibilité et la spécificité de la biopsie cérébrale
sont respectivement de 96 et 100 %.
Traitement
La LEMP évolue spontanément dans l’immense majorité des
cas vers l’aggravation inéluctable et le décès survient en moyenne
en 6 mois. Cependant, près de 9 % des malades ont une survie
supérieure à un an sans traitement. Dans une étude où le diagnos-
tic de LEMP reposait sur la biopsie cérébrale, les facteurs associés
significativement à une survie prolongée étaient : la LEMP comme
première manifestation du sida, un nombre de lymphocytes CD4
supérieur à 300/mm3 et la prise de contraste au scanner ou à
l’IRM [36] . Il n’y a pas de traitement spécifique de la LEMP. Le
traitement repose sur l’introduction ou la modification des mul-
tithérapies anti-VIH, supportant l’hypothèse que la restauration
d’une immunité cellulaire correcte et le contrôle de la charge virale
sérique du VIH restent le meilleur traitement de cette infection.
La diminution la plus rapide de la charge virale VIH plasmatique
est recommandée en choisissant les meilleurs ARV selon le géno-
type viral identifié. La survie médiane des patients ainsi traités est
supérieure à 46 semaines. Des aggravations parfois fatales avec la
restauration immunitaire sont rapportées. Enfin, les multithéra-
pies sont parfois inefficaces sur la progression de la LEMP malgré
une bonne réponse immunovirologique.
Tuberculose et mycobactéries atypiques
La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade de
l’infection VIH, même si le risque s’accroît avec la profondeur
du déficit immunitaire. L’infection VIH augmente le risque de
réactivation et la vitesse de propagation de la tuberculose mala-
die tout organe confondu, ainsi que le risque d’infection ou de
réinfection. Le pronostic de la méningite tuberculeuse est plus
sévère chez les patients VIH. Ainsi, la mortalité atteint 25 % des
patients VIH négatifs mais 67 % des patients infectés par le VIH
dont 50 % peuvent garder des séquelles neurologiques, tels des
troubles cognitifs, une atrophie optique, un déficit moteur par
exemple [37] .
Manifestations cliniques
Trois situations cliniques sont classiquement décrites : ménin-
gite ; abcès cérébraux ; atteintes spinales et/ou radiculaires.
Méningite/méningoencéphalite
D’installation progressive, l’atteinte associée des nerfs crâniens
est fréquente. Des manifestations psychiatriques résument parfois
la présentation clinique, si bien qu’il ne faut pas hésiter à pratiquer
6 EMC - Neurologie
des explorations complémentaires, et notamment une PL, chez les
patients VIH sans antécédents psychiatriques connus. Une hypo-
natrémie par syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone
antidiurétique est très évocatrice. Des accidents vasculaires céré-
braux consécutifs à une artérite sont également une complication
fréquente, atteignant jusqu’à 60 % des patients [37, 38] .
Tuberculomes et abcès cérébraux
Il existe deux types de localisations intraparenchymateuses dis-
tinctes :
• les abcès tuberculeux, qui ont un centre puriforme contenant de
très nombreux bacilles de Koch, et dont la réaction inflamma-
toire périphérique est minime et dépourvue de toute réaction
folliculaire granulomateuse. Autrefois exceptionnels, ils sont
fréquents dans l’infection VIH ;
• les tuberculomes sont au contraire constitués d’une zone cen-
trale de nécrose caséeuse entourée d’une capsule faite de cellules
géantes et de cellules épithélioïdes. Ils ne contiennent que très
peu de bacilles de Koch. Les signes révélateurs sont ceux des
lésions occupant de l’espace : fièvre et/ou signes de localisa-
tion (hémiplégie, syndrome cérébelleux par exemple), et/ou
troubles de la conscience, et/ou crises comitiales, et/ou cépha-
lées [1] .
Atteintes de la moelle épinière
Les principales lésions sont les tuberculomes ou abcès
médullaires, l’arachnoïdite spinale et l’épidurite avec ou sans
spondylodiscite associée.
Les atteintes cérébroméningées à mycobactéries atypiques sont
exceptionnelles, ont la même présentation clinique que Myco-
bacterium tuberculosis et ont été décrites principalement dans les
infections à Mycobacterium avium intracellulare, voire kansasii, for-
tuitum ou genavense.
Diagnostic
Aspects radiologiques
L’IRM cérébrale est toujours l’examen de choix. L’imagerie
typique dans la méningite met en évidence une prise de contraste
méningée (notamment des citernes de la base) ou une dila-
tation des ventricules cérébraux, témoin d’une hydrocéphalie.
Les lésions parenchymateuses, volontiers superficielles, évoca-
trices de tuberculomes, sont souvent multiples, hypo-intenses en
T2 (tuberculomes récents), hypo-intenses en T2 avec couronne
iso-intense (nécrose caséeuse), voire parfois hyperintenses en T2
au centre. La prise de contraste est nodulaire ou en anneau, et il y
a peu d’effet de masse ou d’œdème périlésionnel. L’abcès tubercu-
leux est au contraire volontiers unique, volumineux et polylobé,
fortement rehaussé en périphérie par le produit de contraste et
associé à un œdème périlésionnel important. Plus rarement, on
observe une cérébrite tuberculeuse sous la forme de zones hypo-
denses périphériques sans corrélation avec un territoire vasculaire,
associées à une prise de contraste gyriforme ou des accidents
ischémiques souvent multiples et symétriques, et localisés pré-
férentiellement dans le noyau caudé, la capsule interne et le
thalamus. Les lésions spinales sont bien mises en évidence par
l’IRM avec injection. Il s’agit de lésions bien limitées prenant le
contraste en périphérie, et l’association à une prise de contraste
intense des racines en T1 est évocatrice. Cependant, le caractère
aspécifique des lésions peut conduire à la réalisation d’une biopsie
chirurgicale.
Étude du liquide cérébrospinal
Dans la méningite tuberculeuse, le LCS est clair, hyperlym-
phocytaire, franchement hypoglycorachique et la protéinorachie
est le plus souvent supérieure à 1 g/l. Parfois, il s’agit d’une
méningite à polynucléaires neutrophiles. Le LCS peut être aussi
acellulaire et trompeur [1] . Dans les tuberculomes et abcès tuber-
culeux, le LCS est normal dans 40 % des cas. La présence de bacilles
acido-alcoolo-résistants à l’examen direct est rare (facilitée par un
prélèvement d’au moins 6 ml) et les cultures sont longues. La
PCR bacille de Koch dans le LCS est d’interprétation difficile et
l’existence de faux négatifs peut faire errer le diagnostic.
 Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1  17-051-B-10
Autres
L’intradermoréaction cutanée à la tuberculine supérieure à
5 mm a de nombreuses limites : elle est opérateur-dépendant avec
une reproductibilité imparfaite de la technique d’injection et de
lecture ; il existe des réactions croisées avec la souche vaccinale
de BCG et les mycobactéries atypiques de l’environnement qui
limitent sa spécificité ; elle peut être négative en cas de déficit
important de l’immunité cellulaire.
Le QuantiFERON® est un test Elisa qui détecte la sécrétion
d’interféron gamma par les leucocytes, avec une spécificité et une
sensibilité variables selon les études. Un test négatif ne permet pas
d’éliminer une tuberculose chez un patient infecté par le VIH.
L’activité de l’adénosine déaminase (ADA) est en cours de vali-
dation. Des valeurs comprises entre 1 et 4 U/l ne sont pas en
faveur d’une tuberculose (sensibilité supérieure à 93 % et spécifi-
cité inférieure à 80 %) et des valeurs supérieures à 8 U/l améliorent
le diagnostic positif (sensibilité inférieure à 59 % et spécificité
supérieure à 96 %). Cependant, aucune de ces valeurs seuils ne per-
met vraiment de différencier une méningite tuberculeuse d’une
méningite bactérienne, voire d’autres pathologies comme la sar-
coïdose [37, 39] .
Enfin, l’identification d’une localisation extraneurologique
peut aussi orienter le diagnostic. Il faut réaliser au minimum un
scanner thoracique à la recherche de séquelles de primo-infection
tuberculeuse.
Traitement
Le traitement doit être débuté après s’être donné tous les
moyens d’obtenir une preuve bactériologique, mais ne doit pas
être retardé car de sa précocité dépend le pronostic à court et
long termes [38] . Il repose sur la quadrithérapie antituberculeuse
classique dans les infections à M. tuberculosis (isoniazide, rifam-
picine, pyrazinamide et éthambutol) et sur d’autres associations
(rifabutine, clarythromycine, moxifloxacine, etc.) dans les myco-
bactéries atypiques. Il est adapté ensuite à l’antibiogramme s’il est
disponible. L’existence d’une hydrocéphalie peut justifier la pose
d’une valve de dérivation ventriculaire. En cas de compression
médullaire, une intervention chirurgicale est urgente pour préser-
ver le pronostic fonctionnel. La durée totale du traitement est au
minimum de 12 mois avec une quadrithérapie d’au moins trois
mois, et une bithérapie isoniazide et rifampicine pendant neuf
mois. Une revue Cochrane confirme l’intérêt des corticoïdes au
début du traitement des méningites tuberculeuses chez les sujets
non VIH. Par extension, on applique ce protocole chez les patients
VIH, mais il n’est pas prouvé [37] . Enfin, il est préférable de débuter
les ARV après huit semaines de traitement antituberculeux pour
éviter les complications d’une restauration immune trop rapide
dans les formes neuroméningées [37] .
Cryptococcose
La cryptococcose est une infection ubiquitaire systémique due
à une levure, Cryptococcus neoformans. Les deux modes de conta-
mination couramment admis sont l’inhalation des particules
infectantes, qui persisteraient ensuite dans les macrophages alvéo-
laires, sans se multiplier en l’absence de déficit immunitaire,
et plus rarement l’inoculation directe par voie cutanée [40] . Il
n’existe pas de contamination interhumaine. Ce champignon est
le plus souvent responsable de méningoencéphalite ou d’infection
disséminée systémique avec atteinte méningée. L’atteinte neu-
roméningée fait suite à une phase de fongémie responsable
de la dissémination de l’infection. L’atteinte du SNC est sou-
vent représentée par des granulomes constitués de quelques
cellules inflammatoires entourées d’amas de levures. Beaucoup
plus exceptionnellement, un autre cryptocoque, C. neoformans
variété gattii, confiné aux régions subtropicales, ou Cryptococcus
curvatus [41] , est responsable de l’infection.
L’introduction des trithérapies HAART a diminué l’incidence de
la cryptococcose [40] car cette infection survient en général quand
le nombre de CD4 est inférieur à 100/mm3 . La cryptococcose est
encore la quatrième infection opportuniste du système nerveux et
sa fréquence reste aux alentours de 4 % dans les études autopsiques
en raison des échappements thérapeutiques [23] . La prévalence
semble varier selon les pays : 6 à 10 % en Europe et aux États-Unis,
EMC - Neurologie
15 % en Thaïlande, et jusqu’à 30 % en Afrique centrale, peut-être
aussi en raison des diagnostics à un stade d’immunodépression
sévère des patients infectés par le VIH dans certains pays.
Manifestations cliniques
Les atteintes peuvent être méningées, plus rarement cérébrales
et exceptionnellement médullaires, sous la forme d’abcès, parfois
multiples [1] . Les manifestations neurologiques sont initialement
peu spécifiques, souvent trompeuses, et leur expression s’étend
de la méningite fulminante à la simple fièvre au long cours.
Céphalées et fièvre modérée sont les symptômes les plus constants
(70 % des cas). Vertiges, irritabilité, troubles de l’idéation, crises
comitiales, obnubilation voire coma, paralysie d’un nerf crâ-
nien et déficit moteur peuvent apparaître dans 20 à 50 % des
cas selon les séries. L’atteinte du nerf optique est trouvée dans
5 % des cas et repose sur trois mécanismes possibles : l’HIC,
l’envahissement du nerf optique par la levure ou une arachnoïdite
optochiasmatique. Ont été rapportés des névralgies intercostales,
des tableaux pseudo-polyradiculonévritiques et des myosites.
Quand le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à 100/mm3 ,
le diagnostic de cryptococcose doit être systématiquement évo-
qué devant des symptômes neurologiques fébriles. Le syndrome
méningé est présent dans moins de 40 % des cas. La cryptococ-
cose médullaire est exceptionnelle et peut se présenter sous la
forme d’abcès, mais ce sont surtout les complications par arach-
noïdite qui sont décrites. Une dissémination extraméningée est
fréquemment associée (50 à 70 % des cas) : pulmonaire, tractus
génito-urinaire, moelle, peau et sang.
Diagnostic
Aspects radiologiques
L’IRM cérébrale peut être normale, même en cas d’infestation
massive. Elle peut objectiver des signes de méningite, qui se
traduit par une prise de contraste méningée, souvent minime,
voire des calcifications dans les espaces leptoméningés (ménin-
gite ancienne). La dilatation des espaces de Virchow-Robin est
très évocatrice de cryptococcose dans un contexte de céphalées
isolées. Une hydrocéphalie obstructive est rare. Dans les atteintes
parenchymateuses, on distingue deux formes de méningoencé-
phalites :
• soit aréactives et faites de lésions arrondies bien limitées, en
hyposignal T1 et T2, ne prenant pas le contraste (pseudokystes
gélatineux), le long des gaines vasculaires, dans les noyaux gris
centraux, les plexus choroïdes, les régions périventriculaires ;
• soit granulomateuses, faites de lésions nodulaires en hyposignal
T1, en hypersignal T2, prenant le contraste, situées préféren-
tiellement dans l’épendyme des plexus choroïdes (dilatation
ventriculaire possible). Elles sont indiscernables d’abcès d’autre
origine. L’IRM médullaire peut très exceptionnellement objec-
tiver un abcès intramédullaire ou des signes d’arachnoïdite.
Étude du liquide cérébrospinal
Le LCS est habituellement hypertendu, typiquement clair, avec
une discrète élévation de la protéinorachie (en moyenne infé-
rieure à 1 g/l), une cellularité modérée composée principalement
de lymphocytes (dans 60 % des cas inférieure à 20/mm3 ) et une
hypoglycorachie. Le LCS peut aussi être normal, et c’est en géné-
ral un signe de gravité et de mauvais pronostic neurologique [1] . La
mise en évidence de la levure repose en premier lieu sur l’examen
direct après coloration à l’encre de Chine (positif dans 80 % des
cas). L’antigène polysaccharidique est présent dans plus de 95 %
des cas et la culture est positive en trois à sept jours. Une pres-
sion du LCS supérieure à 250 mmH2 O est un facteur de mauvais
pronostic. Dans ce cas, les patients ont des taux d’antigène cryp-
tococcique dans le LCS plus élevés, plus fréquemment une encre
de Chine positive et plus souvent des céphalées, un syndrome
méningé, un œdème papillaire, une perte auditive et des réflexes
pathologiques. Le cryptocoque peut être isolé dans d’autres sites :
hémoculture, lavage bronchoalvéolaire, foie, moelle, urine, lésion
cutanée. Lorsqu’on hésite à pratiquer la PL, une alternative est la
recherche d’antigène cryptococcique dans le sérum car elle est
positive dans 90 % des cas lorsqu’il existe une méningite.
7
17-051-B-10  Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1
Bilan d’extension et facteurs pronostiques
Le bilan d’extension doit être systématique devant la décou-
verte d’une cryptococcose neuroméningée. Il doit comprendre
un examen direct et une mise en culture des urines, des hémo-
cultures, la recherche de l’antigène cryptococcique dans le sérum,
une radiographie pulmonaire et une mise en culture des crachats.
Les facteurs de mauvais pronostic sont les troubles de la vigi-
lance, une pression du LCS supérieure à 250 mmH2 O, une faible
cellularité du LCS (< 20 éléments/mm3 ), une antigénorachie supé-
rieure à 1/1024 et l’existence de localisations extraméningées de
l’infection [1] .
Traitement
Traitement d’attaque
Le traitement d’attaque repose sur les formes liposomales de
l’amphotéricine B par voie intraveineuse : amphotéricine B lipo-
somale (Ambisome® ) à la posologie de 3 à 4 mg/kg par jour, ou
amphotéricine B complexe lipidique à la posologie de 5 mg/kg par
jour pendant au moins 15 jours, associées à la 5-fluorocytosine
(Ancotil® ) : 100 mg/kg par jour en perfusion intraveineuse pen-
dant 15 jours [42] . L’amphotéricine B à la dose de 0,7 à 1 mg/kg
par jour par voie intraveineuse est utilisée en l’absence des
formes lisosomales. La toxicité de l’amphotéricine B est élevée
(80 % des cas) : fièvre ; frissons ; nausées ; vomissements ; insuf-
fisance rénale ; anémie ; thrombopénie ; hypokaliémie ; phlébite.
L’hydratation suffisante avec un litre de sérum salé isoto-
nique, l’adjonction d’hydrocortisone (25–50 mg/kg), permettent
d’améliorer la tolérance de l’amphotéricine B. Après évolution cli-
niquement favorable et négativation des cultures du LCS, le relais
peut être pris par un dérivé triazolé oral, de préférence le fluco-
nazole (Triflucan® ), à 400 mg/j pendant dix semaines, ou jusqu’à
ce que les cultures du LCS soient négatives, comme traitement de
consolidation. Ce protocole permet de diminuer la mortalité ini-
tiale, d’accélérer la stérilisation du LCS et de limiter le nombre de
rechutes. Il faut surveiller la stérilisation du LCS à la fin du trai-
tement par amphotéricine B et des dix semaines de fluconazole
avant de faire le relais par le traitement d’entretien. En effet, mal-
gré cette association thérapeutique, seulement 55 % des patients
sont en vie avec des cultures négatives à dix semaines [42] .
Traitement d’entretien
Un traitement d’entretien doit ensuite être prescrit par le flu-
conazole (200 mg/j), afin d’éviter les rechutes. En l’absence de
restauration immunitaire, l’arrêt du traitement se solde par un
taux de rechute d’au moins 50 % dans les six à 12 mois. L’arrêt
du traitement d’entretien peut être envisagé chez les patients qui
ont récupéré une bonne immunité avec un nombre de CD4 supé-
rieur à 200/mm3 et une charge virale sérique du VIH indétectable
pendant au moins six mois. Certains contrôlent la stérilisation
du LCS avant d’arrêter le traitement. Le pronostic à long terme
reste encore obéré par la persistance de troubles cognitifs, notam-
ment affectant la fluence verbale et l’habileté motrice [21] par
comparaison à des patients au stade sida n’ayant pas présenté de
complications neurologiques opportunistes.
Autres traitements
L’existence d’une HIC nécessite de répéter les PL évacuatrices
jusqu’à ce que la pression du LCS se normalise. En effet, les
patients qui sous traitement antifongique ont une pression du LCS
qui diminue d’au moins 10 mmH2 O ont une meilleure réponse
thérapeutique à deux semaines que ceux dont la pression du LCS
augmente de 10 mmH2 O. En cas d’hydrocéphalie, une dérivation
doit être mise en place, même si le LCS n’est pas encore stéri-
lisé. Les cryptococcomes peuvent parfois nécessiter un drainage
chirurgical.
L’antigène cryptococcique peut persister des mois après le diag-
nostic de cryptococcose neuroméningée, et c’est donc seulement
la modification du titre antigénique dans le LCS qui a une
valeur prédictive de l’échec thérapeutique ou de l’apparition d’une
rechute. Seule la culture du LCS permet de prouver la rechute ou
l’échec du traitement.
Les complications neurologiques sont d’autant plus fréquentes
que le traitement spécifique a été différé ; l’atrophie optique et la
baisse d’acuité visuelle concomitante sont les plus fréquentes.
8 EMC - Neurologie
La restauration immunitaire a pu démasquer une méningite
cryptococcique latente chez des patients très immunodéprimés,
aggraver une méningite cryptococcique déclarée, voire provoquer
une importante réaction inflammatoire avec méningite aseptique
et/ou récurrente. Les données objectives ne permettent pas de
conclure définitivement à l’intérêt de différer l’instauration des
ARV, mais dans la pratique quotidienne c’est ce qui est fait [42] .
Syphilis
Manifestations cliniques
Les associations entre VIH et syphilis sont en augmentation
constante [9] . De nombreux cas de neurosyphilis ont été rappor-
tés chez les patients infectés par le VIH, pourtant traités pour
une syphilis précoce par un traitement approprié, suggérant soit
une rechute, soit une insuffisance de traitement liée au déficit
immunitaire. L’histoire naturelle de la syphilis est peut-être modi-
fiée par l’infection VIH et les cas de neurosyphilis plus fréquents
dans cette population. Les formes graves et précoces de neurosy-
philis restent cependant anecdotiques [43] . La neurosyphilis peut
s’observer à toutes les phases de la maladie. Environ 35 % des
sujets ayant une syphilis secondaire présentent une atteinte neu-
rologique asymptomatique mise en évidence par l’étude du LCS.
Les manifestations neurologiques de la syphilis regroupent clas-
siquement les méningites, les méningovascularites, la paralysie
générale et le tabès. Des formes plus rares de neurosyphilis comme
les gommes, une méningomyélite, une polyradiculopathie lom-
bosacrée, sont décrites dans l’infection VIH. Le tableau habituel
est celui d’une méningite habituellement lymphocytaire, symp-
tomatique ou non, éventuellement associée à une uvéite, des
atteintes des nerfs crâniens et/ou des AVC ischémiques.
L’imagerie cérébrale peut objectiver des anomalies de la sub-
stance blanche, des prises de contraste méningées, des infarctus
et/ou artérites dans les noyaux gris centraux ou le territoire syl-
vien, et des gommes (nodules corticaux prenant le contraste).
Diagnostic
Le diagnostic de neurosyphilis, surtout si elle est asymptoma-
tique, est difficile car les anomalies du LCS sont aspécifiques. La
sérologie syphilitique garde toute sa valeur chez les patients infec-
tés par le VIH et les principales règles d’interprétation restent
valables : la positivité du Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL) dans le LCS affirme la neurosyphilis mais sa négativité ne
l’exclut pas ; un fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-AB)
négatif dans le sérum exclut la syphilis et donc la neurosyphilis
(règle valable également pour le Treponema pallidum hemagglu-
tinations assay [TPHA]) ; la positivité du TPHA et du FTA n’est
pas un critère de neurosyphilis. En revanche, il n’existe pas de
neurosyphilis avec un TPHA ou un FTA négatif dans le LCS. Les
patients qui ont une sérologie positive dans le sang et des mani-
festations oculaires compatibles avec une neurosyphilis (uvéite,
par exemple) doivent être traités de principe comme une neuro-
syphilis.
Compte tenu du mode de transmission et de la recrudescence
des cas de syphilis primosecondaires, il faut demander facilement
une sérologique syphilitique. En cas de positivité du VDRL avec
signes neurologiques (une simple asthénie suffit) ou des VDRL
supérieurs à 16 de façon isolée, il faut toujours vérifier le LCS
car l’implication thérapeutique est formellement différente en cas
de neurosyphilis. Le traitement repose sur la pénicilline intravei-
neuse pendant 15 jours au minimum. Une surveillance clinique
et sérologique prolongée doit être assurée, et une nouvelle cure de
pénicilline réalisée au moindre doute.
Traitement
Le traitement repose sur l’administration intraveineuse pen-
dant 15 jours de pénicilline G (24 millions/j). Les autres théra-
peutiques sont : pénicilline par voie intramusculaire (2,4 MU/j)
associée à probénécide (500 mg quatre fois/j) pendant 14 jours, ou
ceftriaxone par voie intraveineuse pendant 14 jours, en sachant
que la plupart des auteurs proposent pour ces deux protocoles
de renforcer le traitement par pénicilline par voie intramuscu-
laire (2,4 MU/semaine) pendant trois semaines [43] . La doxycycline
 Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1  17-051-B-10
(400 mg/j) est moins efficace que la pénicilline G en cas d’allergie.
L’efficacité du traitement doit être rigoureusement vérifiée par la
cinétique du VDRL dans le sang (qui est cependant un peu plus
lente que chez les personnes non infectées par le VIH) et le dépis-
tage proposé au(x) partenaire(s) sexuel(s).
Virus herpès simplex
Manifestations cliniques
L’encéphalite herpétique, fréquente chez l’immunocompétent
est rare au cours de l’infection VIH et souvent moins aiguë. Elle
peut être aussi due au virus herpès simplex (HSV) de type 2, ce qui
est rare en dehors de l’infection VIH.
Il s’agit d’une encéphalite nécrosante affectant préférentiel-
lement les lobes temporaux. Le tableau clinique classique,
d’installation rapide, comporte une fièvre élevée, des cépha-
lées, des troubles du comportement, des signes neurologiques
focalisés. Des crises convulsives généralisées et des troubles
de la conscience complètent le tableau. La symptomatologie
est parfois plus torpide (pseudopsychiatrique) ou résumée à
des crises partielles complexes difficiles à identifier. Des rhom-
bencéphalites et plus exceptionnellement des myélites ont été
rapportées [44] .
L’IRM met en évidence des lésions temporales uni- ou bilaté-
rales, parfois hémorragiques, prenant le contraste et associées à
un œdème périlésionnel. L’électroencéphalogramme peut mon-
trer une activité électrique périodique caractéristique. L’étude du
LCS montre une hyperprotéinorachie modérée et une hyperlym-
phocytose. Le diagnostic repose sur la PCR HSV, dont la sensibilité
est de 96 % et la spécificité de 99 %. Une PCR HSV négative rend
peu probable le diagnostic d’encéphalite herpétique chez le sujet
VIH, mais ne l’exclut pas totalement.
Traitement
Il repose sur l’aciclovir (Zovirax® ) : 10 à 15 mg/kg (sous sur-
veillance rénale) en perfusion intraveineuse trois fois/j pendant
15 jours, voire le foscarnet (Foscavir® ) en cas de résistance à
l’aciclovir ; les séquelles peuvent être importantes si le diagnostic
est tardif.
Virus varicelle-zona
L’infection du SNC par le VZV est peu fréquente au cours
du sida et ne représente que 2 % des infections opportunistes
rencontrées chez ces patients [45] . Elle survient dans la plupart
des cas quand le nombre de CD4 est inférieur à 100/mm3 . Elle
peut cependant survenir à tous les stades de l’infection VIH.
La prévalence de ces complications a nettement diminué depuis
l’introduction des associations d’ARV de type HAART. Le meilleur
élément d’orientation est la constatation d’une éruption zosté-
rienne concomitante des troubles neurologiques. L’éruption peut
cependant précéder de plusieurs semaines voire quelques mois
les manifestations neurologiques. Dans un tiers des cas, on ne
retrouve pas d’antécédent de zona [45] .
Manifestations cliniques
L’atteinte neurologique survient généralement dans un
contexte fébrile d’intensité variable, mais la fièvre peut man-
quer dans environ 30 % des cas. Quatre situations cliniques sont
décrites, qui peuvent être associées [45] :
• l’encéphalite aiguë fébrile d’aggravation rapidement progres-
sive, associant troubles de la conscience et du comportement,
confusion, crises d’épilepsie et signes focaux variables [46] ;
l’encéphalite peut s’associer à des signes de méningomyélite, de
méningoradiculite, de méningite lymphocytaire « aseptique »
ou à un accident vasculaire cérébral ischémique. On distingue
deux entités anatomopathologiques : les leucoencéphalites
multifocales et les ventriculites ;
• la myélite ou l’encéphalite focales avec signes de localisa-
tion correspondants : dans les myélites focales, le tableau
est celui d’une paraplégie faisant suite à une éruption zos-
térienne dans le dermatome correspondant. L’évolution est
EMC - Neurologie
généralement subaiguë ; les encéphalites localisées se traduisent
par un syndrome déficitaire focal dans les suites d’une éruption
zostérienne faciale (zona ophtalmique, notamment) ;
• la méningomyélite aiguë avec angéite nécrosante, réalisant un
tableau de myélite transverse d’évolution rapide voire fulmi-
nante et souvent associée à une radiculite, voire à des signes
d’atteinte cérébrale ;
• la vascularite nécrosante affectant les artères leptoméningées,
responsable d’infarctus cérébraux.
D’autres signes cliniques, non spécifiques mais évocateurs
d’infection à VZV, doivent être recherchés : atteinte rétinienne
avec nécrose rétinienne aiguë uni- ou bilatérale ; radiculite tou-
chant les nerfs crâniens ou n’importe quelle racine du tronc ou
des membres ; polyradiculonévrite avec syndrome de la queue-de-
cheval.
Diagnostic
Aspects radiologiques
Ils ne sont pas spécifiques. L’IRM cérébrale est évocatrice devant
des lésions en hypersignal T2 des noyaux gris centraux et de la
substance blanche, pouvant confluer et saigner (vascularite), voire
exceptionnellement prendre le contraste. Une prise de contraste
des parois ventriculaires peut témoigner d’une ventriculite à VZV.
Des lésions de topographie vasculaire en rapport avec une isché-
mie cérébrale localisée sont également évocatrices, ainsi qu’une
rhombencéphalite. L’IRM médullaire peut être normale, ou mon-
trer une augmentation modérée de volume de la moelle épinière,
avec hypersignal diffus en T2 et hyposignal central en T1, témoi-
gnant de la nécrose dans les myélites nécrosantes [45] .
Étude du liquide cérébrospînal
Le LCS est souvent anormal, avec pléiocytose à prédo-
minance lymphocytaire (en moyenne 100 à 200/mm3 ) et
hyperprotéinorachie nette (généralement supérieure à 1,5 g/l).
Plus exceptionnellement, il s’agit de méningites à polynucléaires
non altérés, notamment dans les cas associés à une méningo-
myélo-radiculite ou à une ventriculite, comme dans l’infection
à CMV. L’interféron alpha peut être élevé dans le LCS, mais est
normal dans 50 à 60 % des cas. La détection dans le LCS de
l’ADN viral du VZV par PCR est sensible (80 %) et spécifique
(98 %). Cependant, elle peut être positive au cours d’un zona non
compliqué, d’une méningite zostérienne banale, voire d’une autre
infection [45] . La positivité de la PCR VZV n’est donc évocatrice
qu’en association à un tableau clinique compatible avec atteinte
du système nerveux.
Traitement
Il repose en premier lieu sur l’aciclovir intraveineux à la dose
minimale de 10 mg/kg trois fois par jour, mais une dose de
15 mg/kg trois fois par jour peut être conseillée les premiers jours,
en surveillant étroitement la fonction rénale. La durée du trai-
tement nécessaire n’est pas établie, allant de dix à 60 jours dans
les cas publiés. La réponse au traitement paraît d’autant plus pro-
bable que celui-ci est débuté tôt, avant la constitution de lésions
anatomiques irréversibles (nécrose). La rapidité d’évolution de
l’infection neurologique à VZV, l’existence d’une vascularite, ainsi
que le délai fréquemment nécessaire pour évoquer ou établir le
diagnostic, rendent compte des échecs observés (mortalité supé-
rieure à 20 %), ainsi que des séquelles fréquentes (déficits moteurs
ou cognitifs dans environ un tiers des cas). Le principal diag-
nostic différentiel est celui de l’infection à CMV et il n’est pas
rare de débuter un traitement actif sur les deux virus : ganciclovir
(10 mg/kg par jour), cidofovir (5 mg/kg/semaine) ou surtout fos-
carnet (90 à 120 mg/kg deux fois par jour). Certains auteurs ont
utilisé une bithérapie, en particulier aciclovir et foscarnet dans la
période initiale du traitement.
 Lymphomes et autres tumeurs
Lymphomes
Les LCP sont dans l’immense majorité des cas des lymphomes
non hodgkiniens (LNH) B [1] . D’exceptionnelles localisations
9
17-051-B-10  Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1
neurologiques de maladie de Hodgkin ont été décrites. Contraire-
ment aux LNH systémiques, les LCP surviennent surtout quand les
CD4 sont inférieurs à 50/mm3 [9] . Cependant, des LCP prouvés his-
tologiquement ont été décrits chez des patients ayant un bon bilan
immunovirologique sous traitement antirétroviral. L’incidence
des LCP a diminué depuis l’introduction des associations théra-
peutiques efficaces, passant de trois cas pour 1000 patients-années
à 1,2 cas pour 1000 patients-années. L’étude neuropathologique
de Jellinger et al. [23] montre que la fréquence des LCP après 1996
reste de 6 %, identique à la fréquence observée avant 1992, mais
inférieure à celle de 1993 à 1996 qui atteignait 11 %. Les échappe-
ments thérapeutiques toujours possibles doivent faire garder en
mémoire que le LCP est la deuxième cause de lésions cérébrales
focales après la toxoplasmose, principal diagnostic différentiel.
Les hommes sont plus fréquemment atteints (sex-ratio de 9/1). La
fréquence des localisations neurologiques des LNH systémiques
est de 30 %. Il s’agit surtout de localisations méningées.
Manifestations cliniques
Les signes neurologiques des LCP sont similaires à ceux des
LCP de la population générale, peu spécifiques, traduisent le
développement subaigu d’une tumeur cérébrale et associent de
manière variable, par ordre de fréquence : troubles des fonctions
supérieures ; syndrome confusionnel ; syndrome pseudodépres-
sif ; céphalées, parfois isolées ; déficit moteur ; crises d’épilepsie ;
atteinte des nerfs crâniens. La localisation des lésions est éga-
lement peu différente des LCP du sujet non immunodéprimé,
mais le lobe frontal, le noyau caudé et le cervelet sont rapportés
comme des localisations plus fréquentes. Les LNH de localisa-
tion primitivement médullaire sont très rares et peuvent s’étendre
parfois jusqu’aux racines de la queue-de-cheval. L’épidurite méta-
statique se traduit par des douleurs rachidiennes ou radiculaires,
des paresthésies, des troubles sphinctériens et/ou une paraparé-
sie qui s’aggrave progressivement. Des tableaux de compression
médullaire par des localisations épidurales voire musculaires ont
été rapportés [47] .
Diagnostic
Aspects radiologiques
Le scanner cérébral ou mieux l’IRM mettent en évidence une
ou plusieurs tumeurs cérébrales, évocatrices si elles sont périven-
triculaires, enchâssant le ventricule, hyperdenses en scanner et
hypo-intenses en T1 avant injection, iso- ou hyperintenses en
T2 et rehaussées par le produit de contraste de façon intense
et précoce, plus souvent de manière annulaire que diffuse dans
l’infection VIH [1] . L’œdème périlésionnel s’accompagne d’un effet
de masse modéré par comparaison aux abcès. D’exceptionnels cas
de LCP ne prenant pas le contraste ont été rapportés, ainsi que
des aspects de leucopathie diffuse [48] . Ailleurs, il s’agit de lésions
nécrotiques ou d’une prise de contraste ventriculaire isolée. On
peut noter aussi des prises de contraste épidurale et leptomé-
ningée, avec extension périventriculaire (lymphomes secondaires
surtout méningés).
Étude du liquide cérébrospinal
Le LCS est souvent normal ou comporte des anomalies non
spécifiques. Il faut rechercher la présence de cellules anormales
qui permettent (rarement) de confirmer le diagnostic de LCP sans
avoir recours à la biopsie cérébrale. La sensibilité et la spécificité de
la PCR EBV dans le LCS sont respectivement de 80 et 87 % [1] . La
PCR EBV peut être cependant positive dans d’autres infections
du SNC. Une PCR EBV positive chez un patient dont la pro-
phylaxie antitoxoplasmique est bien conduite peut amener plus
rapidement à réaliser la biopsie du processus cérébral évolutif, plu-
tôt que d’attendre l’inefficacité du traitement antitoxoplasmique
d’épreuve.
Aspects histologiques
Le diagnostic de LCP doit rester histologique à chaque fois
que cela est possible. Un diagnostic reposant uniquement sur la
PCR EBV positive dans le LCS doit rester l’exception. Les LCP au
cours du sida sont principalement centroblastiques et immuno-
blastiques, correspondant à un haut grade de malignité selon la
10
Working Formulation et la classification actualisée Kiel ; ils sont
dits lymphomes diffus à grandes cellules selon la Revised Euro-
pean American Lymphoma Classification (groupe 9) et dans celle
de l’Organisation mondiale de la santé [1] .
Diagnostic différentiel
Le traitement antitoxoplasmique présomptif reste encore sys-
tématique chez un patient dont la sérologie toxoplasmique est
positive. Cependant, quand la prophylaxie antitoxoplasmique est
prise régulièrement, que la sérologie toxoplasmique est négative
et/ou que la PCR toxoplasmique dans le LCS est négative, le doute
diagnostique doit être soulevé et il faut organiser rapidement une
biopsie stéréotaxique. L’aggravation des LCP peut être très rapide
et le pronostic dépend aussi du délai pour confirmer le diagnos-
tic de certitude. En pratique, dès qu’un LCP est évoqué, un délai
de 8 à 10 jours est suffisant pour mettre en évidence l’absence de
réponse sous traitement antitoxoplasmique.
Traitement
Il n’est pas formalisé sous la forme de protocoles unanime-
ment adoptés. La chimiothérapie est préférable à la radiothérapie
encéphalique en raison des séquelles neurologiques radio-
induites, dans notre expérience plus fréquentes et plus sévères
que dans la population générale. Pour certains, l’association
chimiothérapie–radiothérapie pourrait améliorer la survie, mais
s’avère plus toxique que chez les patients immunocompétents.
Avant les trithérapies de type HAART, le pronostic des LNH céré-
braux était sombre, avec une médiane de survie de l’ordre de
deux mois. La restauration immunitaire est un facteur indépen-
damment associé à la survie, et l’introduction ou le renforcement
du traitement antirétroviral indispensable. La nature des chimio-
thérapies reste à définir, ainsi que le nombre de cures optimal.
Classiquement, le méthotrexate est utilisé en raison de sa bonne
tolérance [1] .
Autres tumeurs
Plusieurs cas de tumeurs gliales, méningiomes et métastases
cérébrales de sarcome de Kaposi ont été rapportés. Leur lien avec
l’infection VIH est incertain [49] .
 Atteintes vasculaires
Accidents ischémiques transitoires (AIT), accidents isché-
miques constitués (AIC) et hémorragies intracérébrales ont été
décrits [50, 51] . La fréquence de ces atteintes n’est cependant pas
bien connue car les études épidémiologiques publiées ont fait
référence à des critères diagnostiques dépassés (Classification
internationale des maladies 9 ou MONICA). La prévalence des
infarctus cérébraux dans les séries autopsiques varie de 6 à
34 % alors que la fréquence rapportée dans les études cliniques
anciennes est comprise entre 0,5 et 5 % [50] . Plusieurs études
récentes montrent une augmentation du risque d’AVC isché-
mique chez les patients bien contrôlés [52, 53] . Enfin, l’admission
pour premier AVC dans les unités neurovasculaires a augmenté
de 60 % dans la dernière décennie [54] . Les patients VIH cumulent
des facteurs de risque vasculaire conventionnels (par exemple, un
tabagisme plus important que dans la population générale), mais
aussi des facteurs non conventionnels (inflammation chronique,
dysfonction endothéliale, stress oxydatif) et un effet possiblement
proathérogène de certains ARV. Les principales causes sont les
cardiopathies emboligènes, l’athérome et la maladie des petites
artères cérébrales. Plusieurs faits concordants semblent en effet
confirmer l’existence d’une atteinte des petits vaisseaux chez les
patients VIH qui n’ont pas de facteur de risque vasculaire par
ailleurs. Une étude autopsique a montré la présence d’une angio-
pathie asymptomatique, caractérisée par un épaississement de
la paroi des petites artères, une dilatation des espaces périvas-
culaires, une calcification des parois vasculaires et parfois un
infiltrat inflammatoire périvasculaire sans signe de vascularite [55] .
Ces anomalies vasculaires sont identiques à l’artériolosclérose
observée chez les sujets âgés, les hypertendus et les diabétiques.
Les patients rapportés dans cette étude avaient moins de 47 ans,
EMC - Neurologie
 Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1  17-051-B-10
étaient tous à un stade sévère d’immunodépression, n’avaient
jamais été traités par inhibiteurs de protéase et 48 % d’entre eux
étaient usagers de drogues par voie intraveineuse. Nous avons
rapporté, chez un patient VIH de 37 ans (CDC stade A) bien équi-
libré par une trithérapie efficace (CD4 > 500/mm3 et charge virale
inférieure à 50 copies) et sans facteur de risque vasculaire, une
paralysie oculomotrice ischémique réversible par atteinte de la
microvascularisation du nerf dans son trajet sous-arachnoïdien,
tout à fait superposable à celle que l’on observe chez les
sujets diabétiques ou hypertendus [56] . Les vascularites infectieuses
(tuberculose, CMV, VZV, HSV, syphilis, cryptococcose, candidose,
toxoplasmose, aspergillose, mucormycose, coccidioïdomycose,
trypanosomiase), les vascularites associées à un lymphome céré-
bral, les troubles de l’hémostase (anticorps antiphospholides,
coagulation intravasculaire disséminée), l’usage de drogues, sont
décrits. Quelques observations de vascularite cérébrale primitive
ou rapportée au VIH ont aussi été décrites à des stades différents
de l’infection [50, 51] . La vasculopathie ectasiante liée au VIH est
encore plus rare. La restauration immunitaire pourrait être aussi
responsable de vascularite cérébrale [50, 51] . Les inhibiteurs de pro-
téase et certains nucléosidiques ont enfin été incriminés dans la
genèse d’une athérosclérose précoce, en raison des troubles du
métabolisme lipidique qu’ils induisent [50] . Dans 25 à 40 % des cas,
cependant, aucune cause définie n’est retrouvée et le diagnostic
d’AVC cryptogénique retenu. Les déficits neurologiques transi-
toires ne sont pas tous des AIT, mais relèvent de causes variées,
le plus souvent non connues. Certains ont retenu un possible
vasospasme comme dans les auras migraineuses.
Les multithérapies, par l’allongement de l’espérance de vie des
patients (qui atteignent l’âge où la fréquence des AVC augmente
dans la population générale) et la chronicisation résultante de
l’infection VIH, ainsi que par les troubles métaboliques induits,
pourraient accroître l’incidence des AVC dans cette popula-
tion [52–54] . La surveillance et la limitation des facteurs de risque
vasculaire paraissent donc nécessaires, au moins théoriquement.
Les hémorragies cérébrales sont habituellement liées à des infec-
tions opportunistes (toxoplasmose, tuberculose), des tumeurs
(LNH, métastases de sarcome de Kaposi) et aux thrombopénies [50] .
Aujourd’hui, les hémorragies cérébrales restent encore fréquentes
chez les patients VIH toxicomanes [52] .
 Manifestations dues au virus
de l’immunodéficience humaine
Les complications neurologiques dues au VIH sont celles qui
ne peuvent pas être rapportées à une autre cause métabolique,
infectieuse opportuniste ou tumorale (cf. supra), mais spécifiques
de l’infection VIH, regroupant les manifestations neurologiques
de la primo-infection, l’encéphalopathie et la myélopathie VIH.
Leurs caractères cliniques sont aujourd’hui bien établis, mais leur
mécanisme étiologique et pathogénique est encore mal compris.
Neuropathogenèse du virus
de l’immunodéficience humaine
Le SNC est la deuxième cible du VIH après le système immuni-
taire et son invasion par le VIH est un événement précoce qui se
produit lors de la virémie primaire induisant la séroconversion.
Le VIH et les produits de ses gènes sont alors détectés dans le LCS.
Dans le modèle simien, le SIV peut être isolé du LCS dans la pre-
mière et la deuxième semaine suivant l’infection, et des lésions
cérébrales minimes sont observées dès cette période. L’acide ribo-
nucléique du virus peut être détecté par hybridation in situ dans
les infiltrats périvasculaires dès le septième jour post-inoculation.
Il existe plusieurs hypothèses d’entrée du virus au sein du SNC :
• via une cellule (monocyte/macrophage et lymphocyte) infec-
tée, traversant la BHE (théorie du cheval de Troie) ;
• par passage du virus libre à travers ou entre les cellules endo-
théliales de la BHE ;
• par l’infection du plexus choroïde qui va générer des concen-
trations virales élevées au sein du LCS ;
• par une rupture de la BHE [57] .
EMC - Neurologie
Les principaux sites de réplication du VIH dans le cerveau sont
les cellules exprimant le récepteur CD4 : les macrophages et les
cellules microgliales. D’autres cellules du parenchyme cérébral
pourraient contenir du virus. L’infection des astrocytes est en
général abortive et celle des neurones controversée.
Plusieurs études démontrent la compartimentalisation de
l’infection dans le SNC [58] . Les mécanismes des atteintes neurolo-
giques liées au VIH sont multiples, pour certains encore spéculatifs
et surtout ne s’excluent pas mutuellement. Les hypothèses envi-
sagées sont la neurotoxicité de certaines protéines d’expression
virale (gp120 ou les protéines tat ou nef), la production de
neurotoxines, de médiateurs de l’inflammation, de cytokines
pro-inflammatoires, de radicaux libres par les monocytes infec-
tés et les astrocytes, la neurovirulence de certains variants du
VIH, l’activation des récepteurs neuronaux glutamatergiques de
type NMDA et l’apoptose neuronale. L’altération de la BHE par
les cytokines circulantes est également possible [57] . La possible
convergence de ces facteurs vers une voie commune comme un
choc oxydatif responsable du dysfonctionnement neuronal est
aussi proposée.
Manifestations neurologiques
de la primo-infection
La primo-infection par le VIH peut induire dans le SNC,
dans certaines conditions exceptionnelles, une réaction cellu-
laire T contemporaine de la séroconversion. Ces manifestations
neurologiques représenteraient 10 à 15 % des primo-infections
symptomatiques. Cette réaction immunopathologique pourrait
induire une maladie démyélinisante d’intensité variable. Légère,
elle est responsable d’une méningite aiguë lymphocytaire, d’une
encéphalopathie ou d’une myélopathie, spontanément régres-
sives [1] . Dans les formes plus chroniques, on peut observer des
épisodes neurologiques transitoires récidivants ressemblant à la
sclérose en plaques. De manière plus exceptionnelle, cette réac-
tion peut induire une leucoencéphalite aiguë hémorragique ou
des lésions de sclérose en plaques aiguë ou d’encéphalite péri-
veineuse disséminée, voire d’encéphalomyélite aiguë disséminée,
qui peuvent être fatales. En dépit d’anomalies fréquentes du
LCS témoignant de la présence du virus, la plupart des patients
ne présentent aucun trouble neurologique durant la période
d’incubation de la maladie.
Troubles cognitifs associés au virus
de l’immunodéficience humaine
Bien qu’il puisse paraître surprenant de garder l’ancienne
nomenclature de l’American Academy of Neurology (AAN), il faut
souligner que certains auteurs continuent à l’utiliser. Les réfé-
rences publiées depuis près de 20 ans dans le domaine cognitif
associé au VIH avant les critères révisés de la Conférence de Fras-
cati sont commentées dans un article de 2013 [59] .
Complexe démentiel associé au sida
L’encéphalopathie et la myélopathie VIH étaient dénommées
depuis 1991 par le terme général de complexe cognitif et moteur
associé au VIH (forme sévère), proposé par un groupe de travail de
l’AAN [1, 59] . Ce nouveau concept offrait une meilleure définition
opérationnelle des critères de diagnostic de détérioration cogni-
tive que la description clinique princeps de Navia puis de celle de
Price, individualisant quatre stades de sévérité. La classification
de l’AAN avait le grand avantage d’introduire des critères de pro-
babilité diagnostique en fonction de données définies, cliniques
et neuropsychologiques, biologiques et radiologiques (diagnostic
probable ou seulement possible). Elle proposait également des cri-
tères de définition du trouble cognitivomoteur mineur du VIH
(forme légère du complexe cognitif et moteur associé au VIH).
La principale différence entre l’atteinte sévère ou légère est le
degré de détérioration des activités de la vie quotidienne et cela
reste vrai dans la nouvelle nomenclature [60] . Dans le complexe
démentiel associé au VIH, l’altération des capacités de travail,
professionnelles et privées, est évidente, alors que dans le trouble
cognitivomoteur mineur seules les activités les plus élaborées sont
11
17-051-B-10  Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1
affectées. Des critères de définition complémentaires ont été pro-
posés en 1996 pour les troubles cognitivomoteurs mineurs du
VIH [1] . Cette nomenclature avait surtout pour but de standardiser
et uniformiser le diagnostic clinique. Enfin, les valeurs normatives
utilisées pour les épreuves cognitives reposaient sur celles définies
lors de la validation des tests utilisés. Une autre classification indi-
vidualisant la démence du sida et les troubles cognitifs modérés
liés au sida a également été actualisée par l’American Psychiatric
Association pour le Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, cinquième édition [61] .
Les premiers symptômes sont essentiellement des troubles de
l’attention et de la concentration associés à des troubles mné-
siques. Un ralentissement psychomoteur s’installe parallèlement,
souvent plus évident pour l’entourage que pour le patient lui-
même. Les premiers symptômes sont proches d’un syndrome
dépressif. Parfois, un état maniaque peut inaugurer une encépha-
lopathie VIH. Après quelques semaines ou mois surviennent une
apathie, une indifférence affective, une perte de motivation avec
désintérêt global et des difficultés déambulatoires. À la phase évo-
luée, le syndrome démentiel est sévère, confinant le patient au
mutisme, avec incontinence fécale et urinaire, et paraplégie en
rapport avec une myélopathie souvent associée à ce stade. Il n’y
a pas de troubles de la conscience jusqu’à un stade évolué de la
démence.
Le diagnostic clinique de l’encéphalopathie VIH repose sur des
critères qui n’apportent pas une certitude, surtout dans les stades
précoces. Des critères de sévérité sont également définis en fonc-
tion du retentissement sur les activités de la vie quotidienne.
Complexe démentiel associé au virus de l’immunodéficience
humaine probable
Le patient doit présenter chacun des items suivants (1, 2, 3 et
4) [1] :
1. anomalies acquises dans au moins deux domaines cogni-
tifs parmi les suivants, présentes depuis au moins un mois
et vérifiées par l’anamnèse et l’examen du patient, retentis-
sant sur les activités de la vie quotidienne et ne relevant pas
d’une pathologie générale : attention/concentration, raison-
nement/abstraction, vitesse et traitement des informations,
mémoire/ apprentissage, capacités visuospatiales et langage ;
2. au moins un trouble parmi les deux ci-après :
a. troubles moteurs à l’examen neurologique : lenteur des
mouvements alternatifs rapides, troubles de la marche,
incoordination des membres, vivacité des réflexes tendi-
neux, hypertonie, déficit moteur ; à l’évaluation neuro-
psychologique : rapidité d’exécution des tâches, dextérité
manuelle, habilité perceptivomotrice,
b. perte de motivation, diminution du contrôle émotionnel
ou perturbation des conduites sociales (modification de la
personnalité avec apathie, aboulie, irritabilité, labilité émo-
tionnelle, conduites sociales inappropriées, désinhibition) ;
3. absence d’obtusion de la conscience pendant un délai suffisant
pour affirmer l’existence du critère 1 ;
4. pas d’autre étiologie évidente (infection opportuniste active
du SNC, tumeur ou maladie systémique sévère, troubles psy-
chiatriques, effets de l’alcool, d’une toxicomanie, d’un état de
manque aigu ou chronique, etc.), après une anamnèse orien-
tée, un examen physique et des investigations radiologiques et
biologiques appropriées (PL, IRM cérébrale notamment). Si une
autre cause potentielle est présente (dépression par exemple),
elle n’est pas responsable des symptômes et signes cognitifs,
moteurs et comportementaux.
Complexe démentiel associé au virus de l’immunodéficience
humaine possible
Le patient doit présenter au moins l’un des deux items sui-
vants [1] :
1. une autre étiologie potentielle est présente, mais le patient doit
réunir chacun des points suivants :
a. comme complexe démentiel probable : critères 1, 2 et 3,
b. une autre étiologie potentielle est présente mais la cause des
anomalies cognitives (critère 1) est incertaine ;
2. l’évaluation clinique est incomplète, mais le patient doit réunir
chacun des points suivants :
12
a. comme complexe démentiel probable : critères 1, 2 et 3 ;
b. l’étiologie ne peut être déterminée (tous les examens radio-
logiques ou de laboratoire n’ont pas été réalisés).
Troubles neurocognitifs associés au virus
de l’immunodéficience humaine ou
« HIV-associated neurocognitive disorders »
En 2007, un groupe de travail a proposé de réviser les cri-
tères de 1991, de regrouper les troubles cognitifs associés au
VIH en un terme général de HAND (HIV-associated neurocognitive
disorders) et de définir trois classes diagnostiques de sévérité crois-
sante [59, 60] . Comme pour les critères de l’AAN, il faut se donner
les moyens d’écarter toutes les causes d’altération des fonctions
cognitives autres que le VIH lui-même (item 4 de la définition sus-
jacente par exemple) pour répondre à l’une de ces trois catégories
diagnostiques. Comme pour les anciens critères, un bilan neu-
ropsychologique est indispensable, l’intérêt de cette classification
étant d’imposer l’exploration d’au moins cinq domaines cognitifs
définis. La sévérité des troubles cognitifs et le retentissement dans
la vie quotidienne définissent ainsi :
• le trouble cognitif asymptomatique ou asymptomatic neurocog-
nitive impairment (ANI) : il s’agit d’une catégorie de patients le
plus souvent sans aucune plainte et obtenant des scores infé-
rieurs d’une déviation standard dans deux domaines cognitifs
et n’ayant aucun retentissement dans les activités de la vie quo-
tidienne. Il faut signaler que dès 1995 Grant et Atkinson avaient
proposé le terme de subsyndromic neurocognitive impairment en
complément de la classification de l’AAN et correspondant
exactement à l’ANI ;
• le trouble cognitif léger ou mild neucocognitive disorder (MND) :
il s’agit de patients répondant aux mêmes critères vis-à-vis des
épreuves cognitives que l’ANI, mais ayant un discret retentisse-
ment dans la vie quotidienne ;
• la démence associée au VIH ou HIV-associated dementia (HAD) :
il s’agit de patients obtenant des scores inférieurs de deux
déviations standards dans au moins deux domaines cognitifs
et souffrant d’un important retentissement dans la vie quoti-
dienne.
Ces critères ont aussi des limites. Leur validation repose sur
une petite cohorte de 39 patients avec vérification autopsique
(19 patients HAND, dont cinq cas d’ANI, dix cas de MND et quatre
cas d’HAD, et 20 témoins sans troubles cognitifs). La sensibilité et
la spécificité de ces critères par comparaison aux critères de l’AAN
sont respectivement 67 % (56 %) et 92 % (83 %). Le seuil d’une
déviation standard aux tests cognitifs est différent des critères
AAN et n’est pas habituellement retenu dans les travaux neu-
ropsychologiques, quelle que soit la pathologie neurologique ou
inflammatoire en cause. Cela introduit un biais méthodologique
dont le risque est la surestimation des ANI et MND dans la popu-
lation VIH par comparaison à la population générale par exemple.
Ils définissent des catégories diagnostiques, l’ANI et le MND
notamment, différentes de celles utilisées dans la population
générale. Enfin, de l’aveu même des auteurs, il existe une grande
variabilité diagnostique des ANI et MND car 40 % des patients
peuvent changer de catégorie diagnostique dans l’année, voire
obtenir des performances ultérieures normales. Par exemple, dans
la série de Robertson et al. [62] la majorité (58 %) des patients ayant
des troubles cognitifs à l’inclusion obtenaient des performances
cognitives normales à une deuxième évaluation à 20 semaines
d’intervalle. Cette variabilité diagnostique des troubles cogni-
tifs légers est bien connue dans la population générale âgée de
65 ans et plus, malgré des critères diagnostiques régulièrement
affinés puisque leur incidence et prévalence peuvent varier de 8,5
à 77/1000 personne-années et de 1,03 à 53,8 % respectivement.
Un article s’interroge sur la pertinence nosologique des troubles
cognitifs légers, ANI et MND, en proposant un titre révélateur
du questionnement des cliniciens : Troubles cognitifs asymptoma-
tiques : réalité ou fiction ? [63] .
Données épidémiologiques
Avant l’ère des associations thérapeutiques efficaces, des
troubles cognitifs survenaient chez plus de 30 % des patients
EMC - Neurologie
 Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1  17-051-B-10
au stade sida et 16 % d’entre eux souffraient d’un authentique
syndrome démentiel. L’incidence annuelle de la démence était
de 7 % quand le nombre de CD4 était inférieur à 200/mm3 .
Après l’introduction des thérapies antirétrovirales combinées,
l’incidence de la démence du sida a considérablement diminué
pour rejoindre la prévalence de la population générale [4] . Ce
sont les troubles cognitifs légers qui posent le plus de questions
aujourd’hui. Encore aujourd’hui, les différents travaux menés
pour évaluer la prévalence des troubles neurocognitifs dans la
population infectée par le VIH et contrôlée ne donnent qu’une
vision approximative de la prévalence réelle puisque les chiffres
avancés varient de 6 à 69 % (revue in [59] ). De plus, les troubles
cognitifs asymptomatiques peuvent représenter jusqu’à 60 % des
troubles cognitifs tout stade confondu (revue in [59] ).
Aspects radiologiques
L’IRM cérébrale est, là encore, l’examen de choix. L’imagerie est
souvent normale au stade précoce. De petits hypersignaux en T2
punctiformes sous-corticaux de la substance blanche décrits à la
phase précoce pourraient être les stigmates de la primo-infection,
mais leur évolution naturelle n’est pas bien connue. Secondai-
rement, il existe une atrophie cortico-sous-corticale (dont le
diagnostic est facile si elle est évolutive) et des anomalies de
la substance blanche en T2 et FLAIR de morphologie variable,
punctiformes, en plages confluentes ou diffuses (surtout aux
stades tardifs), généralement bilatérales, symétriques ou non, à
limites externes floues, sans effet de masse, sans prise de contraste
après injection. L’atteinte du splenium du corps calleux et des
piliers postérieurs du trigone serait évocatrice du diagnostic. Un
élément diagnostique important est l’absence d’hyposignal franc
sur les séquences T1 à l’opposé de la LEMP. La spectroscopie par
résonance magnétique peut être intéressante, surtout dans les
troubles cognitifs légers, mais n’est ni nécessaire ni suffisante
dans le diagnostic.
Étude du liquide cérébrospinal
La PL est le plus souvent normale ou montre des anomalies
modérées aspécifiques (discrète élévation de la protéinorachie,
présence de quelques lymphocytes normaux). Son intérêt est
d’écarter une autre cause d’encéphalopathie. Une charge virale
VIH élevée dans le LCS n’est ni nécessaire, ni suffisante pour faire
le diagnostic de HAND selon les critères à la fois de l’AAN et ceux
de 2007. Cependant, il existe des cas, rares, de dissociation de la
charge virale dans le sang et le LCS [3] , voire de souches génotypi-
quement différentes entre les deux compartiments qui imposent
la PL surtout, dans notre expérience, lorsque les troubles cognitifs
sont associés à des anomalies spectroscopiques.
Traitement
L’objectif thérapeutique est de négativer la réplication virale
dans le sang et le SNC. Idéalement, le traitement antirétrovi-
ral est adapté aux éventuelles mutations de résistance du (ou
des) virus VIH isolé(s). L’enjeu des prochaines années sera aussi
de moduler la réponse immune spécifique pour qu’elle puisse
participer à l’éradication des cellules réservoirs. Deux popula-
tions doivent être individualisées sur le plan thérapeutique : les
patients présentant une réplication virale périphérique non trai-
tée ou en échappement virologique et les patients contrôlés dont
la charge virale plasmatique est inférieure au seuil de détec-
tion. Lorsque le VIH réplique en périphérie, il peut coloniser
le parenchyme cérébral via la BHE, soit sous forme libre, soit
par le biais des lymphocytes CD4 ou CD8 infectés activés ou
des monocytes/macrophages infectés activés. Le virus infecte les
monocytes/macrophages et les cellules microgliales à l’origine
des cellules géantes multinucléées. À l’inverse, lorsque le VIH est
contrôlé en périphérie, la principale voie de passage dans le SNC
est le monocyte/macrophage infecté activé, par le biais de trans-
ports actifs via l’unité vasculogliale « restaurée ». Cette théorie du
cheval de Troie est à l’origine d’une hypothèse plus axée sur la pro-
duction de cytokines pro-inflammatoires par les cellules activées
conduisant à terme à la perte neuronale.
EMC - Neurologie
Myélopathie associée au virus
de l’immunodéficience humaine
Myélopathie vacuolaire
C’est la plus fréquente des myélopathies survenant au cours de
l’infection VIH. Sa prévalence varie de 20 à 55 % selon les séries
autopsiques [1, 64] . Cependant, il y a très peu d’études autopsiques
incluant la moelle épinière et encore moins d’études cliniques qui
permettraient de connaître sa réelle fréquence, qui est très cer-
tainement sous-estimée car le diagnostic est difficile. Dans notre
expérience, elle atteint davantage les patients contaminés depuis
au moins dix ans et les formes frustres sont les plus fréquentes.
La caractéristique histologique de la myélopathie vacuolaire
est une vacuolisation intramyélinique de la moelle épinière. Les
lésions débutent dans la moelle thoracique et s’étendent au fur
et à mesure que la maladie progresse. L’atteinte de la moelle
lombaire est rare. Les axones sont généralement intacts ; une
dégénérescence axonale secondaire peut cependant être notée
dans des zones de vacuolisation sévère. Sa relation étiologique
et pathogénique avec le VIH est discutée. Son association, bien
qu’inconstante, avec une démence du sida (dans le cadre du
complexe cognitivomoteur associé au VIH) et la présence de cel-
lules géantes multinucléées à proximité de vacuoles médullaires
et de particules virales ayant les caractéristiques du VIH dans
les lésions suggèrent que le virus est en cause. Mais le tableau
clinique classique et les lésions histologiques similaires à la sclé-
rose combinée de la moelle laissent penser que des troubles du
métabolisme de la vitamine B12 ou des folates pourraient aussi
intervenir [64] . Cependant, les dosages sériques de ces vitamines
sont le plus souvent normaux. Un déficit en groupements méthyl
avec baisse du taux de S-adénosylméthionine dans le LCS serait
peut-être responsable de l’atteinte myélinique. À l’instar des hypo-
thèses physiopathologiques de la myélopathie associée au human
T-cell leukomia virus 1 (HTLV-1), on pourrait envisager deux méca-
nismes possibles : la migration dans le SNC de lymphocytes
infectés par le VIH pourrait créer un foyer inflammatoire local qui
s’autoentretiendrait et s’étendrait progressivement, ou l’infection
de clones lymphocytaires périphériques « autoréactifs » (contre
des antigènes du système nerveux) pourrait conduire à leur expan-
sion et à leur activation, puis à leur pénétration secondaire dans le
SNC. La localisation préférentielle des lésions dans la moelle tho-
racique basse également dans la myélopathie liée au HTLV-1, zone
faiblement vascularisée, pourrait être liée à l’existence de ces zones
de « derniers prés », qui faciliteraient le passage des lymphocytes
activés.
Le terme de myélopathie vacuolaire est anatomopathologique
et ne doit pas être utilisé stricto sensu en dehors d’une confirma-
tion autopsique.
Manifestations cliniques
Elles sont variées et d’authentiques myélopathies vacuolaires
histologiques restent asymptomatiques. Parfois, il n’existe qu’un
syndrome médullaire fruste, le patient se plaignant de « faiblesse
ou gêne dans les jambes », ou de paresthésies, et l’examen
se résume à des réflexes simplement vifs ou pyramidaux aux
membres inférieurs et/ou à une hypopallesthésie. Ces symp-
tômes peuvent être facilement attribués à d’autres causes, voire
négligés par le patient et le médecin. Le tableau clinique, qui
n’est typique qu’à la phase sévère de la maladie, est celui d’une
paraparésie spastique avec ataxie proprioceptive et plus rare-
ment troubles génitosphinctériens. Cependant, des troubles de
l’érection peuvent être parmi les premiers signes de la myélopa-
thie [1, 64] .
Selon la nomenclature de l’AAN [1] , pour poser le diagnostic
de myélopathie associée au VIH probable il faut réunir tous les
critères suivants :
1. anomalies neurologiques acquises des membres inférieurs (fai-
blesse, trouble de la coordination) sans commune mesure
avec une éventuelle atteinte associée des membres supé-
rieurs, confirmées par l’examen (paraparésie, spasticité des
membres inférieurs, hyperréflectivité ostéotendineuse, signe
de Babinski, avec ou sans déficit sensitif) ;
13
17-051-B-10  Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1
2. myélopathie suffisamment sévère pour requérir un appui uni-
latéral permanent à la marche ;
3. si un déficit cognitif est associé, il est mineur et n’a pas de
retentissement socioprofessionnel ;
4. exclusion d’une autre cause que le VIH par les moyens cli-
niques, biologiques et d’imagerie appropriés. Si une autre cause
potentielle est présente, elle n’est pas la cause de la myélopa-
thie.
Le diagnostic de myélopathie associée au VIH possible requiert
l’un des deux points suivants :
1. une autre cause potentielle est présente mais les deux critères
suivants doivent être réunis :
a. comme myélopathie probable : critères 1, 2 et 3,
b. une autre cause potentielle est présente mais la cause de la
myélopathie est incertaine ;
2. évaluation clinique incomplète mais les deux critères suivants
doivent être réunis :
a. comme myélopathie probable : critères 1, 2 et 3 ;
b. la cause ne peut être déterminée (examens appropriés non
effectués).
En cas de co-infection VIH-1 et HTLV-1, il s’agit d’une myélo-
pathie associée au VIH-1 possible et non probable.
Diagnostic
Il repose sur les examens suivants :
• aspects radiologiques : l’IRM médullaire est dans l’immense
majorité des cas normale. Plus rarement, elle met en évidence
des hypersignaux T2 localisés surtout dans les cordons pos-
térieurs. Parfois, dans les formes anciennes et/ou sévères, la
moelle est atrophique. L’imagerie élimine surtout une autre
cause de myélopathie ;
• étude du LCS : la PL est normale ou montre des anomalies aspé-
cifiques. L’intérêt de la charge virale VIH dans le LCS est discuté.
Il ne semble pas y avoir d’augmentation de la charge virale
VIH dans le LCS, sauf dans quelques observations exception-
nelles [65] ;
• examens électrophysiologiques : les potentiels évoqués somes-
thésiques et moteurs sont importants dans les formes frustres
et quand il existe une neuropathie périphérique associée, car ils
objectivent l’atteinte de la voie cordonale et de la voie motrice
centrale, respectivement.
Traitement
Aucune grande série clinique n’a démontré l’efficacité d’une
thérapeutique spécifique. Nous préconisons de négativer à chaque
fois que cela est possible la charge virale sérique en association à
de fortes doses de vitamine B12 en intramusculaire. Les traitements
symptomatiques doivent être utilisés largement : kinésithéra-
pie, baclofène (Liorésal® ), gabapentine (Neurontin® ) pour la
spasticité ; bilan urodynamique pour améliorer les troubles vési-
cosphinctériens (traitement médicamenteux, toxine botulique,
etc.).
Autres myélopathies associées
au virus de l’immunodéficience humaine
Une myélite VIH est observée dans 8 % des cas autopsiques.
Les lésions y sont comparables à celles de l’encéphalite VIH,
associant de petits foyers de cellules inflammatoires et des cel-
lules géantes multinucléées. Ses manifestations cliniques sont
mal connues. Classiquement, elle serait asymptomatique, pro-
bablement parce que trop rarement diagnostiquée. Les formes
symptomatiques semblent bien améliorées par les ARV. Quelques
observations de myélopathie aiguë spontanément résolutive lors
de la primo-infection, de myélites récurrentes dans le cadre de
sclérose en plaques et des syndromes de Devic ont été signa-
lés. Enfin, récemment des atteintes de la corne antérieure ont
été associées au VIH. Il s’agit en général de formes monomé-
liques de sclérose latérale amyotrophique, associant syndrome
pyramidal et signes moteurs périphériques (amyotrophie et fas-
ciculations, notamment), inhabituelles parce que survenant chez
des sujets jeunes. Cette complication est parfois réversible avec les
ARV [66] .
14
Autres complications neurologiques centrales
associées au virus de l’immunodéficience
humaine
De nombreuses autres pathologies rapportées au VIH, et non
iatrogènes ni dues à des complications opportunistes ou tumo-
rales, sont régulièrement décrites [1] . Il peut s’agir de nouvelles
formes d’encéphalopathie au profil histologique différent de
ceux décrits jusqu’alors, de l’émergence de leucoencéphalopathie
démyélinisante très sévère sous multithérapies, de l’expression
inhabituelle de l’infection du SNC par le VIH : dyskinésies
paroxystiques, syndromes parkinsoniens, dégénérescence cérébel-
leuse, hypothermies récurrentes, etc.
Encéphalite à CD8
Une forme grave d’encéphalite associée au VIH a récem-
ment été individualisée et ses caractéristiques cliniques [67] et
histologiques [68] définies. Il s’agit d’un syndrome démentiel
d’aggravation rapide, avec un grand ralentissement psychomo-
teur, une apathie, des troubles du comportement, parfois associé
à des signes neurologiques focaux (épilepsie, aphasie, hémipa-
résie). Des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma
avec nécessité d’une réanimation lourde sont observés. L’IRM
cérébrale montre des hypersignaux T2 et FLAIR affectant à la
fois la substance blanche et la substance grise, et des prises de
contraste périvasculaires volontiers linéaires mais parfois puncti-
formes, qui sont pathognomiques. Elles sont surtout bien mises
en évidence sur les séquences T1 en écho de spin avec transfert
d’aimantation. Au moment de l’installation des premiers symp-
tômes neurologiques, on note fréquemment une élévation de
la charge virale plasmatique et une chute des CD4 le plus sou-
vent transitoires. La charge virale VIH dans le LCS est en général
élevée, mais là encore transitoirement. Une hyperlymphocytose
CD8 périphérique est rare, mais la plupart des patients ont une
pléiocytose dans le LCS constituée en majorité de CD8 qui est
toujours polyclonale. L’examen histologique montre des lésions
encéphalitiques : œdème, activation astrocytaire et microgliale
avec une expression variable de la protéine p24 du VIH, parfois
associées à des lésions démyélinisantes et surtout une infiltra-
tion lymphocytaire à large prédominance (parfois exclusivement)
CD8+, périvasculaire et diffuse intraparenchymateuse. Les cir-
constances déclenchantes peuvent être la restauration immune
après introduction des ARV, l’arrêt des ARV, une banale infection
intercurrente dans les semaines précédentes ou une réplication
virale « inappropriée ». La guérison est obtenue si le diagnostic est
rapidement établi et une corticothérapie à forte dose initiée [67] .
Syndrome inflammatoire de reconstitution
immune
La restauration immune est le fait de passer d’un état
d’immunodépression acquis et réversible à un état d’immunité
fonctionnelle [69, 70] . L’IRIS regroupe les manifestations inflamma-
toires liées à la restauration d’une réponse immune excessive
et insuffisamment régulée vis-à-vis d’antigènes infectieux ou
non [70] . Non spécifique de l’infection VIH, il apparaît dans ce
contexte principalement depuis l’introduction des trithérapies
HAART. Sa fréquence globale est de 16 %, mais un IRIS neuro-
logique n’a été décrit que chez 0,9 à 1,5 % des patients dans
une étude [70, 71] . La profondeur du déficit immunitaire, le début
précoce des ARV dans les quatre semaines qui suivent une infec-
tion opportuniste et la dissémination de l’infection initiale sont
des facteurs favorisants [70] . La physiopathologie est encore mal
connue. Certains patients développent un IRIS et pas d’autres alors
qu’ils partagent les mêmes facteurs de risque, laissant supposer un
polymorphisme génétique possible notamment des gènes codant
les cytokines [70] . Sa définition n’est pas univoque parce que la
présentation clinique et les agents infectieux responsables sont
multiples. On distingue trois formes d’IRIS :
• la forme paradoxale qui correspond à l’aggravation secondaire
après une amélioration induite par le traitement d’une infec-
tion ;
EMC - Neurologie
 Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection VIH-1  17-051-B-10
• la forme infectieuse où la reconstitution d’une réponse immune
contre un agent infectieux quiescent démasque une infection
asymptomatique ;
• la forme auto-immune qui regroupe les maladies auto-immunes
ou inflammatoires déclenchées ou aggravées par la modifica-
tion de la réponse immune [70] .
Les IRIS affectant le SNC sont souvent sévères, avec une mor-
bidité et une mortalité plus élevées que pour les IRIS touchant
d’autres organes. Les recommandations thérapeutiques sont les
suivantes :
• poursuite du traitement ARV ;
• poursuite ou début du traitement de l’infection causale ;
• au cas par cas peuvent se discuter les corticoïdes mais sans
preuves basées sur des études cliniques spécifiques.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Moulignier A, Lescure FX, Savatovsky J. Manifestations neurologiques centrales associées à l’infection
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