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Hyperprolactinémie
P. Chanson, J. Young

L’hyperprolactinémie est une cause fréquente d’anovulation, et donc de troubles des règles et d’infertilité,
et de galactorrhée. Son diagnostic repose sur le dosage sanguin de la prolactine (PRL), qu’il ne faut
pas hésiter à demander. L’étape suivante du diagnostic consiste à s’assurer que l’hyperprolactinémie est
authentique et qu’il ne s’agit pas d’un artefact de dosage, très fréquent avec les dosages immunométriques
sandwich automatisés : le plus simple est alors de contrôler la prolactinémie dans un autre laboratoire
ou de demander son contrôle après polyéthylène glycol (PEG) ; puis, après avoir éliminé les situations
(grossesse, prise médicamenteuse, etc.) qui s’accompagnent d’une hyperprolactinémie, une imagerie par
résonance magnétique (IRM) de la région hypothalamohypophysaire à la recherche d’une tumeur est
programmée. En présence d’un microadénome (diamètre < 10 mm), le diagnostic de microprolactinome
est vraisemblable. En cas de tumeur plus volumineuse, il convient de distinguer s’il s’agit d’une hyperpro-
lactinémie de déconnection accompagnant une tumeur non prolactinique ou d’un macroprolactinome.
Cette distinction est importante sur le plan thérapeutique : en effet, une tumeur non prolactinique avec
hyperprolactinémie de déconnection est traitée chirurgicalement en cas de syndrome tumoral, alors qu’un
macroprolactinome est traité par les agonistes dopaminergiques. Le traitement des microprolactinomes
fait appel aux agonistes dopaminergiques ou à l’exérèse chirurgicale sélective de l’adénome.
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Mots-clés : Hypophyse ; Adénome hypophysaire ; Hyperprolactinémie ; Agoniste dopaminergique ;

Aménorrhée

Plan ■ Traitement des hyperprolactinémies 10

Traitement médical de l’hyperprolactinémie 10
■ Introduction 1 Traitement chirurgical 11
Abstention thérapeutique avec surveillance 12
■ Physiologie normale de la sécrétion de prolactine : quelques Radiothérapie 12
données pour comprendre la pathologie 2 Traitement des hyperprolactinémies sous neuroleptiques 12
■ Physiopathologie de l’hyperprolactinémie 2 Grossesse et hyperprolactinémie 12
Définition 2 ■ Conclusion 12
Mécanismes de l’hyperprolactinémie 2
■ Épidémiologie 3
Épidémiologie de l’hyperprolactinémie 3
Épidémiologie des adénomes hypophysaires à prolactine 3
■ Présentation clinique
Chez la femme
3
3
 Introduction
Chez l’homme 4
Depuis la première description de la technique de dosage de la
Chez l’enfant et l’adolescent 4
prolactine (PRL) dans le sérum, il y a plus de 50 ans, la patholo-
Signes d’insuffisance antéhypophysaire quand
gie de la PRL est devenue l’un des chapitres les plus importants
l’hyperprolactinémie est en rapport avec un adénome
de l’endocrinologie de la reproduction. Chez l’homme et chez la
hypophysaire 4
femme, la PRL est sécrétée en faible quantité. Sa concentration
Rares cas d’adénomes mixtes prolactine-hormone de croissance 4
s’élève physiologiquement pendant la grossesse de façon à pré-
■ Stratégie diagnostique devant une hyperprolactinémie 5 parer la glande mammaire à la lactation. L’hypersécrétion de PRL
Dosage de la prolactine 5 en dehors de la grossesse peut provoquer une galactorrhée mais
Stratégie diagnostique en présence d’une hyperprolactinémie 7 est surtout responsable d’une anovulation avec des troubles des
■ Imagerie des prolactinomes 8 règles et/ou une infertilité. Du fait de sa grande fréquence dans la
Microprolactinomes 8 population générale, les signes devant amener à doser la PRL puis
Macroprolactinomes 9 la stratégie diagnostique à appliquer devant une hyperprolactiné-
Macroprolactinomes géants 9 mie doivent être connus. Le traitement de l’hyperprolactinémie
Exploration ophtalmologique 9 dépend en effet essentiellement de sa cause.

EMC - Endocrinologie-Nutrition 1
Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1941(14)43049-X
10-018-L-10  Hyperprolactinémie
 Physiologie normale
de la sécrétion de prolactine :
quelques données pour
comprendre la pathologie
La PRL est une hormone de 199 acides aminés, dont le poids
moléculaire est de 23 kilodalton (kDa), synthétisée par la cellule
lactotrope de l’hypophyse. La concentration de PRL est inférieure
à 20 ng/ml, aussi bien chez l’homme que chez la femme. Cette
concentration augmente dans deux conditions physiologiques :
la grossesse et l’allaitement.
Au cours de la grossesse, l’augmentation est régulière (sous
l’effet de l’augmentation de la concentration des estrogènes) et
atteint environ 40 ng/ml au troisième mois, 80 à 100 ng/ml au
sixième mois et 100 à 150 ng/ml en fin de grossesse [1] . Dans
les quatre à six semaines suivant l’accouchement, la prolactiné-
mie chute mais reste cependant élevée, ce d’autant que la mère
allaite : chaque tétée produit alors, dans les minutes suivantes,
un pic de PRL (trois à cinq fois la valeur de PRL basale) qui
baisse ensuite progressivement pour rejoindre la prolactinémie
basale précédant la tétée. Puis, durant les trois mois du post-
partum, la prolactinémie, tant basale que stimulée par la tétée,
diminue progressivement pour se normaliser. La cellule lactotrope
est équipée pour fabriquer une quantité importante de PRL. Si elle
n’en délivre qu’une quantité minime en situation physiologique,
c’est parce qu’elle est freinée en permanence par la dopamine,
synthétisée dans l’hypothalamus, au niveau de neurones spécia-
lisés du noyau arqué et du noyau ventromédian dont les axones
convergent vers l’éminence médiane où elle est déversée dans le
système porte hypothalamohypophysaire et parvient à la cellule
lactotrope sur la surface de laquelle elle se lie à des récepteurs dopa-
minergiques D2, récepteurs à sept domaines transmembranaires
couplés à l’adénylate cyclase, au système inositol triphosphate et
au transport du calcium intracellulaire, convergeant pour dimi-
nuer la production de PRL par la cellule lactotrope (Fig. 1A). Les
estrogènes bloquent partiellement l’effet inhibiteur de la dopa-
mine sur la cellule lactotrope. D’autres régulateurs de la sécrétion
de PRL ont été décrits, mais leur importance sur le plan physio-
pathologique est moindre : gonadotropin associated peptide (GAP),
acide ␥-aminobutyrique (GABA) freinent aussi la sécrétion de PRL,
Dopamine Dopamine
Grossesse
Cellule lactotrope Médicaments
E2
Normal
PRL
PRL
A B
Dopamine Dopamine
PRL Dopamine
Antagonistes Prolactinome
Compression
dopami- PRL ou section de
nergiques PRL
la tige pituitaire
C D E provoque une augmentation de la concentration de PRL. Dans
Figure 1. Physiopathologie de l’hyperprolactinémie : les différentes
étiologies (A à E). PRL : prolactine ; E2 : estradiol ; PR : récepteur de la
progestérone.
2 EMC - Endocrinologie-Nutrition
alors que thyrolibérine (TRH), vasoactive intestinal peptide (VIP),
sérotonine, peptides opioïdes, ocytocine, pour ne citer que les plus
importants, la stimulent.
Une fois sécrétée, la PRL circule sous plusieurs formes : mono-
mérique de 23 kDa (little PRL) majoritaire, dimérique (big PRL) de
50 kDa, voire agrégée avec des immunoglobulines G (IgG) consti-
tuant des formes de haut poids moléculaire (150 kDa, big big PRL).
Pour agir sur ses tissus cibles, essentiellement la glande mam-
maire dans l’espèce humaine, la PRL se lie au récepteur de la PRL,
le PRL-R, récepteur transmembranaire de la famille des récep-
teurs des cytokines de classe 1 [2] . Une molécule de PRL se lie
par deux sites différents à deux récepteurs, présents à la sur-
face des cellules sous forme d’homodimère. La liaison de la PRL
à l’homodimère entraîne une modification conformationnelle
du complexe constitué des deux récepteurs dimérisés et de la
PRL qui active la cascade de transduction intracellulaire janus
kinases 2 (JAK2)-signal transducer and activators of transcription 5
(STAT5). La translocation des facteurs de transcription phospho-
rylés dans le noyau et leur liaison aux séquences consensus
des promoteurs des gènes cibles de l’hormone induit la syn-
thèse de différentes protéines du lait dans les cellules épithéliales
mammaires.
 Physiopathologie
de l’hyperprolactinémie
Définition
L’hyperprolactinémie est définie comme la persistance de
concentrations élevées de PRL (> 20 ng/ml) en dehors des situa-
tions physiologiques que sont la grossesse, le post-partum et
l’allaitement.
Mécanismes de l’hyperprolactinémie
Une hyperprolactinémie peut relever de différents mécanismes.
Il peut s’agir d’une stimulation directe de la cellule lactotrope
(par exemple par les estrogènes, en cas de grossesse) ou, plus sou-
vent, d’une inhibition du tonus dopaminergique normalement
freinateur (provoquant donc un défreinage de la sécrétion de
PRL) : c’est encore le cas des estrogènes (Fig. 1B) ou des médica-
ments qui déplètent l’hypothalamus de sa dopamine (réserpine,
alphaméthyldopa, médicaments moins utilisés à l’heure actuelle)
ou encore des médicaments bloquant les récepteurs dopaminer-
giques de la cellule lactotrope (antagonistes dopaminergiques
comme les phénothiazines type chlorpromazine, les butyro-
phénones, type halopéridol, le pimozide, les benzamides, type
sulpiride ou le métoclopramide, etc.) (Fig. 1C). C’est également
le cas des substances stimulant la recapture de la dopamine
(imipramine, amphétamines). Enfin, une compression ou une
interruption de la tige pituitaire (tumeur de la région hypotha-
lamohypophysaire ou section de tige pituitaire) peut empêcher
la dopamine de parvenir à l’hypophyse pour y exercer son effet
inhibiteur, ce qui libère la sécrétion de PRL (Fig. 1D).
L’hyperprolactinémie peut, beaucoup plus rarement, résulter
d’une hypothyroïdie périphérique (qui inhibe l’activité dopami-
nergique et stimule la production de peptides hypothalamiques
favorisant la sécrétion de la PRL) ou d’une insuffisance rénale
chronique, qui diminue l’élimination rénale de la PRL et favorise
son accumulation.
L’hyperprolactinémie, enfin, peut être la conséquence d’une
tumeur développée aux dépens des cellules lactotropes (adénome
à PRL, appelé aussi prolactinome) (Fig. 1E).
Pour être complet, il faut citer l’exceptionnelle hyperprolacti-
némie en relation avec une mutation hétérozygote du gène du
récepteur de la PRL, le rendant moins sensible à la PRL, ce qui
la seule famille avec cette mutation, décrite très récemment [3] ,
trois sœurs présentaient une hyperprolactinémie (leur imagerie
par résonance magnétique [IRM] hypophysaire était bien évidem-
ment strictement normale).

 Épidémiologie
Épidémiologie de l’hyperprolactinémie
L’hyperprolactinémie peut survenir à tous les âges et sa préva-
lence varierait de 1,2 % dans une population britannique adulte
tout venant (dosage de PRL systématique) [4] à 0,2 ‰ (hommes) et
1 ‰ (femmes) dans une population néerlandaise (hyperprolacti-
némies traitées par agonistes dopaminergiques) [5] .
Une hyperprolactinémie est parfois trouvée chez les femmes
présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), ce qui
a amené de nombreux auteurs à faire du SOPK une étiologie de
l’hyperprolactinémie. En fait, plus qu’une relation de cause à effet,
il s’agit probablement de l’association fortuite de deux patholo-
gies très fréquentes dans la population générale dont le diagnostic
respectif est biaisé par le fait qu’elles partagent des symptômes
communs (troubles des règles) et qu’une fausse hyperprolactiné-
mie par artefact de dosage (macroprolactine) (cf. infra) est très
fréquemment trouvée lorsque la PRL est dosée avec certains kits
de dosage. Une enquête étiologique menée chez des femmes por-
teuses de SOPK et qui présentaient une hyperprolactinémie a
d’ailleurs retrouvé les étiologies habituelles (prolactinome, hyper-
prolactinémie médicamenteuse ou artefact de dosage de la PRL)
avec des fréquences comparables à celles rapportées dans les
hyperprolactinémies chez les femmes sans SOPK [6] .
Chez les femmes qui ont une aménorrhée ou une oligoménor-
rhée secondaire, une hyperprolactinémie est en cause dans près
de 15 % des cas [7, 8] : il est donc « rentable » de doser la PRL chez
les femmes en aménorrhée ou en oligoménorrhée.
Épidémiologie des adénomes hypophysaires
à prolactine
Prévalence
La prévalence des adénomes hypophysaires se situe entre
78 et 94 cas pour 100 000 habitants : les prolactinomes en
représentent environ la moitié [9–11] . La prévalence des macroa-
dénomes à PRL (diamètre ≥ 10 mm) serait d’environ dix pour
100 000 habitants [9, 11, 12] alors que celle des microadénomes à
PRL (diamètre < 10 mm) serait d’environ 40 pour 100 000 [11–13] .
Classiquement, on compte un macroadénome pour huit à neuf
microadénomes à PRL chez la femme [10, 14] , alors que, chez
l’homme, ce sont des proportions inverses qui sont trouvées :
75 à 90 % auraient un macrodénome [10, 15] . Les études autop-
siques trouvent autant de prolactinomes chez l’homme que chez
la femme [13] : le diagnostic d’hyperprolactinémie (et de prolac-
tinome) est donc fait moins souvent chez l’homme que chez
la femme, soit par négligence des symptômes (les troubles de
la libido et/ou de l’érection sont souvent mis sur le compte de
l’âge et une hyperprolactinémie est rarement évoquée devant
une infertilité masculine, etc.), soit par moindre sensibilité de
l’axe gonadotrope à l’hyperprolactinémie dans le sexe masculin,
sous-estimant d’autant la prévalence des microadénomes à PRL et
surestimant celle des macroprolactinomes. Quoi qu’il en soit, chez
l’homme, les macroadénomes à PRL sont plus souvent révélés par
des symptômes tumoraux et sont volontiers plus volumineux,
plus invasifs et plus agressifs que chez la femme [16] .
Les adénomes hypophysaires sont exceptionnels à l’âge pédia-
trique (0,1 cas par million). Là encore, les prolactinomes sont les
plus fréquents (un cas sur deux). Quand ils surviennent, c’est plus
souvent à l’adolescence (et chez une fille dans plus de trois cas sur
quatre) que durant l’enfance, mais cette proportion varie selon
la taille : les macroadénomes semblent plus fréquents chez les
garçons (trois fois sur quatre), alors que, chez les filles, ils se voient
autant que les microadénomes [15, 17, 18] . Ils sont plus souvent inva-
sifs que chez l’adulte [19] .
Les macroprolactinomes ne sont pas la conséquence évolu-
tive d’un microadénome. Il est en effet bien démontré (études
épidémiologiques ou études de suivi des microadénomes sans
intervention thérapeutique) que la proportion des micropro-
lactinomes évoluant vers un macroadénome est infime (3 à
6 %) [15] , laissant penser qu’il s’agit de deux entités pathologiques
EMC - Endocrinologie-Nutrition
Hyperprolactinémie  10-018-L-10
« différentes », en tout cas de deux entités dont la pathogénie
diverge à un moment ou à un autre de leur évolution, même si
avant de faire plus de 10 mm, un adénome passe bien évidemment
par un stade où il fait moins de 10 mm !
Incidence
L’incidence annuelle des adénomes à PRL, selon une étude fin-
landaise, serait en moyenne de 2,2 pour 100 000 habitants [10] .
Leur pic de survenue chez les femmes est autour de la trentaine
(environ dix nouveaux cas par an pour 100 000 habitants) alors
qu’il est en majorité diagnostiqué après la cinquantaine chez les
hommes [11] . L’étude néerlandaise déjà mentionnée donne des
chiffres assez concordants avec, chez les femmes âgées de 25
à 34 ans, une incidence annuelle des hyperprolactinémies jus-
tifiant un traitement agoniste dopaminergique de 24 cas pour
100 000 habitants [5] .
Prédisposition génétique
Rarement, l’adénome à PRL peut survenir dans un contexte
familial : il peut s’agir d’une néoplasie endocrinienne multiple
de type 1 (NEM1), au cours de laquelle l’adénome hypophysaire
est associé à une hyperparathyroïdie primaire, à des tumeurs
gastro-entéro-pancréatiques (gastrinome, insulinome, etc.) et à
des adénomes surrénaliens, généralement non sécrétants [20, 21] .
Ce diagnostic doit être systématiquement recherché en cas
d’hypercalcémie ou d’antécédents familiaux évocateurs ainsi que
chez les enfants et les adolescents, car l’adénome hypophysaire
peut être la première manifestation de la NEM1. Son diagnos-
tic repose sur l’analyse génétique à la recherche d’une mutation
du gène MEN1, qui code pour la ménine. Il peut aussi s’agir
d’adénomes hypophysaires familiaux liés à une mutation du gène
AIP : dans ce cas, l’histoire familiale ne comporte que des cas
d’adénomes hypophysaires, sans histoire de tumeurs endocrines
digestives ou d’hyperparathyroïdie [22, 23] . Là encore, le diagnostic
doit être systématiquement évoqué en cas d’adénome à PRL sur-
venant chez un enfant ou un adolescent, même en l’absence de
cas familiaux connus [24, 25] .
 Présentation clinique
Chez la femme
L’aménorrhée est le signe le plus fréquent : plus de 90 %
des femmes ayant une hyperprolactinémie ont une absence
totale de règles (aménorrhée) ou une oligoaménorrhée (moins
de quatre cycles par an) [15] et, dans la moitié des cas, des irré-
gularités menstruelles ou un allongement progressif des cycles
(spanioménorrhée) avaient été notés dans les mois ou années
précédant l’installation de cette aménorrhée ou de cette oligoa-
ménorrhée. Les troubles des règles sont d’autant plus sévères
que la PRL est élevée. Toutefois, un chiffre très élevé de PRL
peut parfois s’accompagner de faibles perturbations du cycle. Les
conséquences de cette inhibition gonadotrope sur la sécrétion fol-
liculaire d’estradiol sont généralement modérées : l’imprégnation
estrogénique (trophicité vaginale et sécrétions vaginales) est
habituellement correcte. Les patientes se plaignent néanmoins
souvent d’une baisse de la libido et parfois d’une dyspareu-
nie liée à la sécheresse vaginale. Ces troubles des règles sont
évidemment masqués chez les femmes recevant une contracep-
tion hormonale estroprogestative à l’origine de cycles artificiels :
l’hyperprolactinémie ne se révèle alors qu’après interruption de
cette contraception : c’est la classique « aménorrhée post-pilule »,
à moins que la survenue d’une galactorrhée sous contraception
estroprogestative ait déjà suggéré le diagnostic.
L’hypogonadisme provoqué par l’hyperprolactinémie est aussi
responsable de conséquences à long terme : ostéopénie, voire
ostéoporose tant chez l’adulte [26, 27] que chez l’adolescent, en par-
ticulier chez le garçon [28] .
Le mécanisme exact de l’insuffisance gonadotrope
induite par l’hyperprolactinémie a récemment été élucidé.
L’hyperprolactinémie retentit sur l’axe gonadotrope en agissant
sur la sécrétion de gonadotrophin releasing hormone (GnRH)
3
10-018-L-10  Hyperprolactinémie
hypothalamique. En effet, l’administration pulsatile de GnRH
permet de restaurer une pulsatilité normale de LH et des cycles
ovulatoires chez des femmes hyperprolactinémiques [29] . Des
travaux récents montrent qu’il ne s’agit pas d’un effet direct de
l’hyperprolactinémie sur les neurones à GnRH, mais plutôt d’un
effet médié par les neurones kiss : la PRL inhibe l’expression du
gène kiss1 ce qui diminue la production de kiss et donc, en aval,
de la sécrétion de GnRH et de gonadotrophines [30] .
La galactorrhée est une manifestation classique de
l’hyperprolactinémie chez la femme. Elle peut être sponta-
née ou, le plus souvent (80 % des cas), uniquement provoquée,
découverte fortuitement par la patiente ou à l’occasion d’un
examen clinique. Sa recherche nécessite de comprimer la glande
mammaire de façon concentrique, au niveau de l’aréole. Cette
manœuvre est suivie d’une expression concentrique du mamelon.
La galactorrhée, lorsqu’elle est présente, n’est significative que si
elle est faite de liquide lactescent contenant de la caséine et qu’elle
survient à distance du post-partum [31] . La découverte d’une galac-
torrhée n’est pas, loin s’en faut, synonyme d’hyperprolactinémie :
une galactorrhée serait même présente chez 5 à 10 % des femmes
ayant des cycles normaux [1] , et la grande majorité (80 à 90 %) des
femmes qui ont des cycles normaux et qui consultent pour une
galactorrhée ont une prolactinémie normale [32] . Toutefois, toute
galactorrhée impose un dosage de PRL, car 30 à 80 % des femmes
ayant une hyperprolactinémie ont une galactorrhée [15, 33, 34] .
Celle-ci est indépendante des concentrations de PRL [33] . Pour
certains auteurs, elle est plus fréquente en cas de grossesse(s)
antérieure(s) [35] mais pas pour d’autres [33] . Il est possible que la
profondeur de l’hypoestrogénie joue également un rôle ou qu’il
s’agisse simplement d’une sensibilité individuelle variable de la
glande mammaire à l’hyperprolactinémie.
Autres symptômes liés à l’hyperprolactinémie
Une prise de poids est parfois observée qui se corrige avec le
retour à la normale de la prolactinémie [36] . Son mécanisme reste
mal connu.
Symptômes tumoraux en rapport
avec un adénome à prolactine
La découverte d’un macroprolactinome suite à la présence
de signes tumoraux (céphalées, troubles visuels) est rare chez
la femme car, d’une part, les troubles des règles ou l’infertilité
ont souvent conduit à consulter avant que le macroadénome
ait atteint une taille suffisante pour les produire, et d’autre part,
le caractère évolutif de ces tumeurs est moins marqué dans le
sexe féminin. Après la ménopause, le macroprolactinome est plus
rare et le diagnostic est fait surtout à l’occasion d’un syndrome
tumoral qui n’a rien de spécifique : céphalées souvent rétro-
orbitaires et non pulsatiles, et/ou troubles visuels par compression
chiasmatique en cas d’expansion suprasellaire de l’adénome [37] .
L’hémianopsie bitemporale, classique, est heureusement rare :
plus souvent les troubles visuels sont limités à une quadranop-
sie temporale supérieure ou à un scotome paracentral. Les troubles
oculomoteurs sont exceptionnels et se voient en cas d’invasion du
sinus caverneux (atteinte du III, du IV ou du VI) ou d’apoplexie
hypophysaire (cf. infra). En cas d’expansion suprasellaire volu-
mineuse vers les lobes temporaux, une épilepsie temporale peut
également survenir dans 20 à 25 % des cas, mais sa reconnaissance
est parfois difficile en raison des symptômes atypiques (hallucina-
tions olfactives, absences ou désorientation, automatismes oraux,
etc.) [38] . Quand, exceptionnellement, l’expansion atteint les trous
de Monro, une hydrocéphalie avec hypertension intracrânienne
peut compléter le tableau.
Chez l’homme
Le plus souvent, chez l’homme, ce sont les signes en rap-
port avec le développement de la masse tumorale qui sont
révélateurs d’un prolactinome. Ce n’est pas étonnant puisque,
chez l’homme, les prolactinomes cliniquement patents sont
très fréquemment des macroadénomes [15] . Ainsi, des céphalées
(dans 29 % des cas selon une compilation de 16 séries publiées
4 EMC - Endocrinologie-Nutrition
totalisant 444 patients), des anomalies campimétriques (36 %),
ou une insuffisance antéhypophysaire (33 % des cas) étaient
présentes lors de la consultation initiale, bien plus souvent
qu’une galactorrhée (présente dans 10 % des cas seulement),
alors même que l’interrogatoire révélait, rétrospectivement, des
troubles sexuels dans près de 78 % des cas [15] !
L’un des signes « classiques » de l’hyperprolactinémie chez
l’homme est la gynécomastie. S’il reste vrai que toute gynéco-
mastie doit faire doser de manière systématique la PRL, ce signe
clinique est finalement exceptionnel chez les hommes hyper-
prolactinémiques. Il convient de rappeler en effet que, chez
un homme, le développement d’une gynécomastie nécessite un
excès d’estrogènes en même temps qu’une chute de la testosté-
rone. En cas d’hyperprolactinémie (particulièrement si celle-ci est
importante et ancienne, comme dans les macroprolactinomes),
le déficit gonadotrope et la chute des androgènes sont souvent
tels qu’aucune aromatisation des androgènes en estrogènes n’a
lieu, expliquant l’absence de gynécomastie (et, par-là, l’absence
de galactorrhée).
Chez l’enfant et l’adolescent
Chez les filles, le diagnostic est porté devant une aménorrhée
(80 % des cas) primaire ou plus souvent secondaire. Une oligo-
ménorrhée ou des cycles irréguliers sont moins fréquents. Même
en cas d’aménorrhée primaire, un développement mammaire est
habituel et l’impubérisme complet est rare [17] .
Chez les garçons, un hypogonadisme ou une gynécomas-
tie amènent parfois au diagnostic, mais moins souvent qu’un
syndrome tumoral [17] , qui constitue le motif principal de consul-
tation.
Le retard de croissance est rare et n’est observé que chez les
enfants porteurs d’un macroadénome [39] . Une prise de poids,
voire une obésité ont été décrites chez la moitié des patients dans
une série napolitaine [19] .
Signes d’insuffisance antéhypophysaire
quand l’hyperprolactinémie est en rapport
avec un adénome hypophysaire
Alors que les microprolactinomes (en dehors de l’inhibition
gonadotrope liée à l’hyperprolactinémie) ne retentissent pas
sur les autres fonctions hypophysaires, les macroprolactinomes
peuvent être à l’origine d’une insuffisance antéhypophysaire, liée
à un effet compressif direct de l’hypophyse ou de la tige pitui-
taire, altérant le contrôle hypothalamique [40] . Plus la tumeur est
volumineuse, plus le risque d’atteinte d’une ou de plusieurs autres
fonctions hypophysaires augmente : une insuffisance corticotrope
et/ou thyréotrope est trouvée en moyenne dans 10 à 30 % des cas si
le macroadénome a une expansion extrasellaire [15] . L’insuffisance
somatotrope est encore plus fréquente.
Chez l’enfant et l’adolescent, le retentissement sur les autres
fonctions hypophysaires n’est pas rare non plus : 78 % des patients
qui avaient un macroadénome à extension extrasellaire et un
tiers des patients ayant un macroadénome enclos avaient une
atteinte hypophysaire à un degré variable [19] . Ce chiffre est à com-
parer au très faible pourcentage de déficit hypophysaire en cas de
microadénome (moins de 5 % des cas), justifiant donc une évalua-
tion soigneuse des différentes fonctions hypophysaires en cas de
macroadénome, quels que soient sa taille et son degré d’extension
ou d’invasion.
Rares cas d’adénomes mixtes
prolactine-hormone de croissance
Dans de très rares cas, l’hyperprolactinémie est révélatrice d’un
adénome mixte responsable d’une acromégalie (parfois discrète)
et d’une hyperprolactinémie [41] . Au moindre doute clinique (syn-
drome dysmorphique, etc.), un dosage de l’insulin-like growth
factor 1(IGF-1), voire une épreuve d’hyperglycémie provoquée
orale (HGPO) avec dosage de l’hormone de croissance (growth
hormone [GH]) s’imposent [42] .

 Stratégie diagnostique
devant une hyperprolactinémie
Le diagnostic positif d’hyperprolactinémie est simple : il repose
sur le dosage de la PRL. Il faut néanmoins connaître deux artefacts
de dosage qui peuvent majorer ou, au contraire, minorer, à tort,
le dosage de PRL.
Dosage de la prolactine
Conditions du prélèvement
Même si le stress est un facteur classique de stimulation
de la PRL, et malgré les recommandations souvent faites aux
patients dans les laboratoires d’analyses médicales, le prélèvement
peut être fait immédiatement après la ponction veineuse car les
concentrations de PRL ne se modifient pas après une période de
repos de quelques minutes [43] .
Les tests dynamiques (TRH, métoclopramide, dom-
péridone, etc.) n’ont aucun intérêt pour le diagnostic
d’hyperprolactinémie [37, 44, 45] .
Technique du dosage
Le dosage, maintenant automatisé, est actuellement fait par
technique immunométrique non compétitive grâce à un « dosage
sandwich », utilisant deux anticorps monoclonaux dont chacun
est spécifique d’un épitope particulier de la molécule de PRL. L’un
des anticorps est fixé à la paroi du tube : c’est l’anticorps de cap-
ture et l’autre est l’anticorps signal qui porte le marqueur (enzyme,
molécule fluorescente, etc.) dont l’intensité mesurée est parallèle
à la concentration de PRL dans l’échantillon sanguin. La PRL est
prise en sandwich entre ces deux anticorps (Fig. 2A).
Quand l’hyperprolactinémie est secondaire à un adénome à
PRL, son importance est généralement proportionnelle à la taille
de l’adénome [15] .
Artefacts de dosage
Pseudohyperprolactinémie par présence
d’une « macroprolactine »
La PRL circule sous plusieurs formes. Chez le sujet normal,
c’est surtout la forme monomérique de 23 kDa (little PRL) qui
circule : elle représente 60 à 85 % de la PRL circulante. En plus
de se combiner entre elles en formant des dimères (big PRL) de
50 kDa, qui représentent dans le sérum, 10 à 20 % de la PRL
circulante, les molécules de PRL peuvent s’agréger avec des IgG
(auto-anticorps) et constituer des formes de haut poids molécu-
laire (150 kDa, big big PRL) qui ne représentent normalement que
5 à 25 % de la PRL circulante. Quand les titres d’auto-anticorps
augmentent (et cela, y compris chez un sujet parfaitement nor-
mal, indépendamment de toute pathologie auto-immune), la
concentration de big big PRL augmente, sans que celle de la lit-
tle PRL, forme active biologiquement et normalement régulée,
ne s’élève, créant ainsi une fausse hyperprolactinémie qui ne
s’accompagne pas des signes habituels de l’hyperprolactinémie,
c’est-à-dire l’aménorrhée et la galactorrhée [46] . La première publi-
cation rapportant ces fausses hyperprolactinémies sans adénome
hypophysaire date de 1985 [47] . Les formes lourdes de PRL ainsi
générées (« macroprolactine ») sont reconnues par les immuno-
dosages (la concentration élevée de PRL tiendrait à la réduction
de la clairance de ces agrégats de PRL-IgG) alors qu’elles n’ont pas
d’effet biologique. Plusieurs raisons ont été suggérées pour expli-
quer l’absence de bioactivité de ces agrégats : absence de passage
transendothélial des agrégats de PRL qui restent confinés au sec-
teur vasculaire et/ou mauvaise reconnaissance de la PRL par son
récepteur du fait de l’encombrement stérique par les IgG [48] .
Pourquoi ces artefacts de dosage (ces « macroprolactinémies »)
sont-ils trouvés aussi fréquemment alors qu’ils sont asymptoma-
tiques ? C’est probablement parce que, rançon du succès de ce
dosage, la PRL est mesurée à la moindre occasion, en particulier
lors de l’exploration d’une infertilité ou de vagues troubles des
règles ou d’un hirsutisme, et cela indépendamment de la présence
de signes cliniques réellement évocateurs d’hyperprolactinémie.
EMC - Endocrinologie-Nutrition
Hyperprolactinémie  10-018-L-10
La prescription de la mesure de la PRL est d’autant plus facile
que la plupart des laboratoires d’analyses médicales se servent
maintenant d’automates utilisant des dosages immunométriques
« sandwich » afin de doser la PRL, immunodosages susceptibles
de présenter une interférence avec les complexes PRL-IgG et de
donner un résultat d’hyperprolactinémie. C’est pourquoi, il n’est
pas rare de trouver une pseudohyperprolactinémie liée à une
macroprolactinémie (alors que la PRL monomérique est parfai-
tement normale) parmi toutes les femmes chez qui est pratiqué
un dosage de PRL (environ 20 %). Le risque est bien sûr d’entraîner
la patiente qui, en fait, n’a pas de pathologie de la PRL, vers un
faux diagnostic et des investigations (IRM hypophysaire, etc.),
voire un traitement, inappropriés. Pour éviter cela, les recom-
mandations visent aussi bien les fabricants de kits de dosage, que
les laboratoires d’analyse ou les cliniciens. Les fabricants de kits
de dosage sont invités à revoir leur technique quand elle pré-
sente trop d’interférences avec les complexes IgG-PRL : en effet,
on sait que la capacité de reconnaître faussement une macro-
prolactinémie varie beaucoup d’un kit de dosage à l’autre [49] .
Cette particularité est aussi à prendre en compte par le clini-
cien à qui l’on recommande, s’il trouve une prolactinémie élevée,
de la contrôler dans un autre laboratoire (utilisant un autre kit
de dosage) : en cas de discordance importante entre les deux
dosages, en particulier si l’un des dosages donne une valeur nor-
male, l’hypothèse d’une macroprolactinémie est vraisemblable.
Il est aussi recommandé aux laboratoires d’analyses, en présence
d’une hyperprolactinémie, de remesurer la PRL sur le sérum après
avoir précipité les IgG par du polyéthylène glycol (PEG), ce qui
permet de ne mesurer que la PRL monomérique biologiquement
active. En cas de doute, la méthode de référence est la chroma-
tographie de la PRL (Fig. 3) qui confirmerait le diagnostic de
macroprolactinémie en présence de 30 à 60 % de formes lourdes ;
mais c’est une méthode lourde et coûteuse. D’autres méthodes
comme l’immunoprécipitation par la protéine A ont été proposées
mais sont en attente de validation. Enfin et surtout, les cliniciens
doivent être vigilants et évoquer une éventuelle macroprolactiné-
mie devant toute hyperprolactinémie asymptomatique. L’absence
de galactorrhée et d’aménorrhée ou d’oligoménorrhée, la norma-
lité de l’IRM doivent amener à remettre en question la réalité de
l’hyperprolactinémie et à demander une confirmation du dosage,
soit en changeant de laboratoire et de kit de dosage, soit en deman-
dant un dosage de PRL après précipitation par le PEG [37] .
Effet crochet (« hook effect »)
L’effet crochet ou « hook effect » des Anglo-Saxons est l’effet par
lequel une concentration très élevée de PRL est largement sous-
estimée par un dosage immunométrique.
Dans les dosages immunométriques « sandwich », les anticorps
doivent être en large excès par rapport à la PRL à doser. Les gammes
d’étalonnage et les concentrations d’anticorps ont été adaptées
aux concentrations physiologiques et pathologiques les plus fré-
quentes. Quand la concentration de PRL s’élève au-delà de la
concentration maximale de la gamme d’étalonnage, on observe
une augmentation de la PRL fixée sur la phase solide jusqu’à la
saturation des anticorps de capture. Le nombre de sandwichs for-
més et donc le signal mesuré atteignent un maximum (Fig. 2B).
Lorsque la concentration de PRL continue à augmenter, des anti-
corps marqués peuvent réagir avec des molécules de PRL restées
en solution. Ainsi, toutes les molécules de PRL fixées sur la phase
solide n’ont pas la possibilité de former un sandwich. Le signal
mesuré diminue progressivement quand la concentration aug-
mente, jusqu’à rejoindre les valeurs mesurées dans la gamme
d’étalonnage. Le résultat rendu est donc très sous-estimé.
Ce piège ne peut se présenter que dans le sérum de patients
porteurs d’un macroadénome sécrétant de grandes quantités de
PRL (le plus souvent supérieures à 10 000 ng/ml) [50, 51] et le dosage
indique alors des valeurs peu élevées (par exemple 38 ng/ml) [51] ,
voire normales [52] .
Le seul moyen de mettre en évidence l’effet crochet est de réali-
ser les dosages de PRL sur du sérum qui est progressivement dilué :
en cas d’effet crochet, le signal mesuré augmente avec le facteur
de dilution alors que, normalement, il doit diminuer (Fig. 2C).
Les laboratoires des centres recevant beaucoup de patients
porteurs d’adénomes hypophysaires avec, potentiellement des
5
10-018-L-10  Hyperprolactinémie

Anticorps signal Anticorps signal

Antigène (Prolactine) Antigène (Prolactine)
Anticorps de capture A Anticorps de capture B
50 000
45 000
1/100
40 000
1/10
35 000 1/1000
Signal mesuré

30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
Pur
5000 1/10 000 28 x 10 000 = 280 000 µg/l 31 µg/l
0
1 10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000
PRL µg/l C
Figure 2. Principe du dosage immunométrique de la prolactine (PRL).
A. Concentration de PRL normale ou modérément augmentée. La PRL présente dans le sérum est prise en sandwich entre l’anticorps (Ac) de capture fixé
sur le tube et l’Ac signal (en excès) ajouté. La quantité de PRL dans le sérum est parallèle à la quantité de signal émise par l’anticorps signal fixé sur chaque
molécule de PRL.
B. Concentration de PRL très élevée. Lorsque la concentration de PRL continue à augmenter, des anticorps marqués peuvent réagir avec des molécules de
PRL restées en solution. Toutes les molécules de PRL fixées sur la phase solide n’ont pas la possibilité de former un sandwich. Le signal mesuré diminue
progressivement quand la concentration augmente, jusqu’à rejoindre les valeurs mesurées dans la gamme d’étalonnage. Le résultat rendu est donc très
sous-estimé.
C. En diluant progressivement le sérum, le signal mesuré augmente avec le facteur de dilution en cas d’effet crochet alors que, normalement, il doit diminuer.
Sérum pur, sans dilution : PRL égale 31 ng/ml ; après dilution : PRL égale 28 000 ng/ml.

60 40 Figure 3. Résultats d’une chromatographie de

Big big Little Big big Little la prolactine (PRL), méthode de référence pour
35 le dépistage et la quantification de la macropro-
50 lactinémie.
A. Chromatographie d’une hyperprolactinémie
30
« normale » : l’essentiel de la PRL élue au niveau
40 de la PRL monomérique (little PRL). PRL totale :
25 70 ng/ml ; pourcentage de macroprolactine :
9 %.
30 20 B. Chromatographie d’un sérum contenant des
formes lourdes de PRL (macroprolactinémie) :
15 82 % de la PRL est constitué de big big PRL de
20 haut poids moléculaire. PRL totale : 105 ng/ml ;
pourcentage de macroprolactine : 82 %.
10
10
5

0 0
A B
Fractions d'élution Fractions d'élution

6 EMC - Endocrinologie-Nutrition
 Hyperprolactinémie  10-018-L-10

concentrations de PRL très élevées, font souvent, de manière Tableau 1.

systématique, une dilution. Mais, habituellement, vu la rareté de Médicaments hyperprolactinémiants (d’après [37] ).
ce piège, il n’est pas possible de le faire systématiquement. Ce test Médicaments Effet
de dilution n’est donc pratiqué que si le biologiste est informé hyperprolactinémiant
de la probabilité d’une concentration de PRL très élevée (par
exemple en cas de très volumineux adénome chez un homme) Neuroleptiques
ou en cas de discordance clinicobiologique. Une autre situation, Phénothiazines +++
qui doit faire évoquer ce piège, est l’augmentation franche de Butyrophénones +++
la PRL en postopératoire chez un patient opéré d’un adénome Thioxanthènes +++
apparemment non fonctionnel et dont la PRL était normale ou
Benzamides +++
très peu élevée en préopératoire.
Rispéridone +++
Véralipride ++
Stratégie diagnostique en présence
Lopaxine +
d’une hyperprolactinémie (Fig. 4) Clozapine 0
Éliminer les causes générales et médicamenteuses Aripiprazole 0
Si la réalité de l’hyperprolactinémie est confirmée, la première Olanzapine +
étape est de vérifier que l’hyperprolactinémie n’est pas secondaire Pimozide +
à une cause générale ou à une prise médicamenteuse [46] . La gros-
Antidépresseurs
sesse est, bien sûr, la première étiologie à éliminer : un dosage de
human chorionic gonadotropin (hCG) est donc indispensable. Tricycliques
Un interrogatoire soigneux doit permettre de s’assurer de Clomipramine ++
l’absence de prise médicamenteuse [46, 53] susceptible d’élever Amitriptyline +
la prolactinémie (Tableau 1). Les plus grands pourvoyeurs Désipramine Cas rapportés
d’hyperprolactinémie médicamenteuse sont les neuroleptiques.
Imipramine Cas rapportés
La sensibilité est très variable d’un patient à l’autre, aussi bien
en termes de concentrations de PRL observées qu’en termes de Maprotiline Cas rapportés
durée d’élévation de la PRL. La PRL s’élève dans les minutes Amoxapine Cas rapportés
qui suivent une injection intramusculaire de neuroleptiques ; Trimipramine Cas rapportés
elle monte en quelques jours quand ils sont administrés par Doxepine Cas rapportés
voie orale. Les prolactinémies sont généralement inférieures à
Inhibiteurs sélectifs de la mono-oxydase A
100 ng/ml mais des concentrations allant jusqu’à 350 ng/ml ont
été décrites [54] . En utilisation chronique, 40 à 90 % des patients Pargyline (Moclamine® ) ++
gardent des prolactinémies élevées avec des signes cliniques. Les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
prolactinémies chutent dans les 48 à 96 heures suivant l’arrêt du sérotonine
neuroleptique [53] . Les neuroleptiques atypiques font nettement Fluoxétine Cas rapportés
moins monter la PRL [55, 56] . Il faut rappeler ici l’effet hyperprolacti- Paroxétine Cas rapportés
némiant des neuroleptiques « cachés » que sont les antiémétiques, Citaprolam Cas rapportés
comme le métoclopramide, la métopimazine ou la dompéridone,
Fluvoxamine Cas rapportés
pour lesquels un interrogatoire « policier » est parfois nécessaire,
tant ces médicaments sont entrés dans l’automédication courante Sertraline Cas rapportés
et sont « oubliés » des patients. Escitalopram Cas rapportés
Parmi les autres médicaments responsables Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
d’hyperprolactinémie, il faut citer les antidépresseurs, les sérotonine et de la noradrénaline
antihypertenseurs centraux et les médicaments accélérant le Venlafaxine Cas rapportés
transit intestinal [53] .
Traitement des nausées et vomissements
L’hypothyroïdie périphérique (un simple dosage de thyréosti-
muline [TSH] suffit pour en faire le diagnostic) est aussi une cause Benzamides (alizapride, métoclopramide) +++
classique mais en fait exceptionnelle [57] d’hyperprolactinémie Dérivés des phénothiazines (métopimazine) +++
(elle est parfois même accompagnée d’une hyperplasie de Dompéridone +++
l’hypophyse visible en imagerie qui peut en imposer, à tort, pour Antihistaminiques H2
une tumeur hypophysaire !) et l’hyperprolactinémie se normalise
Cimétidine +
avec le retour à l’euthyroïdie. L’insuffisance rénale chronique, en
diminuant la clairance de la PRL augmente la prolactinémie. Ranitidine +
Famotidine (Pepcid AC® ) Cas rapportés
Réaliser une imagerie par résonance magnétique Antihypertenseurs
hypophysaire Vérapamil ++
Lorsque les causes médicamenteuses ou générales Méthyl dopa +
d’hyperprolactinémie sont éliminées, il faut envisager la possi-
Réserpine +
bilité d’une tumeur de la région hypothalamohypophysaire. La
radiographie de crâne classique, centrée sur la selle turcique, et Autres
même le scanner hypophysaire apportent des renseignements Morphine ++
très insuffisants par rapport à l’IRM qu’il faut maintenant préférer Méthadone ±
de manière systématique. Estrogènes à forte dose +
L’IRM renseigne sur le type de tumeur en cause. Elle permet de
Cocaïne +
découvrir des lésions tumorales de taille très variable [58] , il peut
s’agir :
• d’un microadénome intrasellaire, souvent intrahypophysaire :
la coexistence d’une authentique hyperprolactinémie (respon- prolactinique (adénome hypophysaire d’une autre nature ou
sable de symptômes) et d’une image de microadénome permet tumeur non adénomateuse) accompagnée d’une hyperprolac-
de porter le diagnostic de microprolactinome ; tinémie de déconnection (cf. infra) ;
• d’une tumeur plus volumineuse qui peut correspondre à • plus rarement, l’imagerie est négative, ce qui doit pousser à
un macroprolactinome, etc., mais aussi à une tumeur non rechercher une macroprolactinémie.

EMC - Endocrinologie-Nutrition 7
10-018-L-10  Hyperprolactinémie

Figure 4. Arbre décisionnel. Stratégie diagnos-

Hyperprolactinémie tique étiologique devant une hyperprolactinémie.
PRL : prolactine ; ␤-hCG : bêta-human chorio-
nic gonadotropin ; IRM : imagerie par résonance
magnétique.
Vérifier le chiffre de PRL
(nouveau dosage dans
un autre laboratoire)

Grossesse (ßhCG)
Médicaments (cf. Tableau 1)
Hypothyroïdie périphérique (TSH)
Insuffisance rénale

Oui Non
Pas de traitement IRM hypothalamohypophysaire
hypoprolactinémiant
Traitement de la cause
ou arrêt du médicament
hyperprolactinémiant Microadénome Tumeur plus volumineuse

Microprolactinome PRL < 200 ng/ml PRL > 200 ng/ml

Tumeur non Macroprolactinome

prolactinique avec
hyperPRL de
déconnection ?

Hyperprolactinémie et volumineuse tumeur Test thérapeutique par les agonistes dopaminergiques

de la région sellaire à l’imagerie par résonance
magnétique : différence entre
un macroprolactinome et une tumeur d’une autre
origine avec hyperprolactinémie de déconnection
Pour répondre à cette question, la mesure basale de la concen-
tration de PRL est essentielle. Accessoirement, le test à la TRH
(quasiment plus disponible en France et peu sensible) ou surtout
un test thérapeutique par les agonistes dopaminergiques aident à
la distinction.
Valeur basale de la prolactine
Généralement, la corrélation entre la concentration de PRL
et le volume du macroprolactinome est étroite [15, 44] . Ainsi, la
présence d’une prolactinémie supérieure à 150 à 200 ng/ml per-
met d’affirmer le diagnostic d’adénome à PRL. En revanche, en
cas d’adénome non fonctionnel responsable d’une compression
de la tige pituitaire ou de l’hypothalamus, l’hyperprolactinémie
(dite « de déconnection ») est moins importante, générale-
ment inférieure à 100 à 150 ng/ml [14, 15, 31, 44] . Dans un travail
récent, reprenant une série de 226 patients porteurs d’adénomes
hypophysaires non prolactiniques ayant tous une extension
suprasellaire, l’équipe de Wass, à Oxford, soutient même qu’aucun
de leurs patients n’avait de prolactinémie supérieure à 100 ng/ml
(2000 mUI/l). Attention, néanmoins, en cas de volumineux adé-
nome hypophysaire associé à une prolactinémie inférieure à
100 ng/ml, de ne pas éliminer trop vite un adénome à PRL : cer-
tains prolactinomes sécrètent peu de PRL ou encore le volume
apparent de l’adénome est parfois surestimé par la présence d’une
importante portion kystique, etc.
Test à la thyrolibérine
Il était autrefois très utilisé [59–61] mais sa valeur diagnostique est
en fait médiocre, il est devenu très difficile d’en disposer en France
et il expose au risque de nécrose adénomateuse hypophysaire [62] .
Dans ces conditions, même s’il est encore cité par certains comme
potentiellement utile [37, 44] , la plupart des équipes ont arrêté de
l’utiliser [45] .
Il est utile quand, devant une hyperprolactinémie modérée
(entre 100 et 200 ng/ml), le clinicien hésite entre un prolactinome
peu sécrétant et un adénome non fonctionnel avec hyperpro-
lactinémie de déconnection. Dans le cas d’un prolactinome, la
taille de l’adénome a de grandes chances de réduire en quelques
semaines sous agoniste dopaminergique (habituellement on se
donne trois mois sous stricte surveillance clinique, campimétrique
et neuroradiologique), confirmant ainsi la nature prolactinique
de l’adénome ; à l’inverse, s’il s’agit d’un adénome d’une autre
nature, sa taille ne va pas bouger et l’indication opératoire est
alors formelle [46] .
 Imagerie des prolactinomes
L’IRM est aujourd’hui indispensable au diagnostic et au suivi
des prolactinomes [58, 63, 64] .
Microprolactinomes
À l’IRM, les microadénomes hypophysaires sont généralement
hypo-intenses, parfois iso-intenses, en tout cas rarement hyperin-
tenses en T1 (transformation hémorragique) [63] (Fig. 5).
L’aspect des microadénomes en séquence T2 est plus
variable : 80 % se présentent sous forme d’un hypersignal T2 [64] .
L’hypersignal T2 peut ne correspondre qu’à une partie de
l’adénome.
Lorsque l’adénome lui-même est mal visualisé, des signes indi-
rects peuvent aider : convexité localisée de la paroi supérieure
de l’hypophyse, déviation de la tige pituitaire du côté opposé
à la lésion, augmentation de la hauteur hypophysaire, plutôt
asymétrique, anomalies du plancher sellaire, etc. en sachant
que ces signes sont parfois présents dans la population nor-
male [65] . Il faut aussi faire attention aux situations physiologiques
comme la puberté ou la période postpubertaire chez les filles [66] ,
ou encore la grossesse, qui induisent une augmentation de

8 EMC - Endocrinologie-Nutrition

Figure 5. Microadénome hypophysaire (diamètre < 10 mm) intrasel-
laire bien visible (flèche) en imagerie par résonance magnétique (IRM)
en coupe coronale sous forme d’un hyposignal après injection de
gadolinium.
Figure 6. Macroadénome hypophysaire à extension suprasellaire.
L’adénome mesure 27 mm (hauteur) × 22 mm (antéropostérieur). Coupe
sagittale.
la hauteur hypophysaire, ainsi que les anomalies morpholo-
giques à l’origine d’un phénomène d’inadaptation contenu-
contenant [64] .
Suivant les habitudes, les séquences avec injection de gadoli-
nium peuvent être utiles pour révéler une microlésion quand elle
est iso-intense en T1 et T2 : elle apparaît alors en hyposignal par
rapport au reste de l’hypophyse normale qui prend le contraste.
Macroprolactinomes
Les macroadénomes hypophysaires (Fig. 6) présentent classi-
quement une extension extrasellaire, le plus souvent vers le haut,
EMC - Endocrinologie-Nutrition
Hyperprolactinémie  10-018-L-10
dans la citerne optochiasmatique, et sont alors susceptibles de
comprimer le chiasma optique ; plus rarement, ils peuvent sou-
lever le plancher du troisième ventricule, voire oblitérer un trou
de Monro et donner une hydrocéphalie.
Cette extension peut aussi se produire vers le bas, dans le sinus
sphénoïdal, ou latéralement vers le(s) sinus caverneux.
Les macroprolactinomes sont habituellement centrés sur la selle
turcique et ont souvent une forme polycyclique avec parfois une
ou deux extensions supérieures bien individualisées. Leur signal
spontané est variable mais généralement plus élevé en pondéra-
tion « spin écho T1 » que celui des microadénomes. Un aspect
hétérogène est fréquent, particulièrement net en pondération
turbo T2, avec des plages disséminées d’hypersignal en relation
avec des zones kystiques ou nécrotiques. L’injection de gadoli-
nium permet de repérer le tissu hypophysaire sain qui se présente
comme un appendice ou une pseudocapsule fortement rehaussée
par l’injection, située à la périphérie de l’adénome.
La tige pituitaire est habituellement fortement inclinée latérale-
ment et, le plus souvent, seule la partie proximale de la tige peut
être repérée. Les rapports avec le chiasma et les nerfs optiques
sont bien étudiés en coupes coronales : lorsque l’expansion supra-
sellaire est très volumineuse, le chiasma est parfois difficile à
voir. L’IRM permet aussi d’étudier l’envahissement d’un ou des
deux sinus caverneux [67] . Chez l’homme, les macroadénomes
sont plus volumineux, plus agressifs [68] que ceux de la femme
et sont révélés dans plus de la moitié des cas par des signes
tumoraux [16] .
Une transformation hémorragique se produit au cours de
l’évolution de 20 % des macroprolactinomes, le plus souvent de
façon asymptomatique [69] . Le tableau d’apoplexie pituitaire avec
céphalées, syndrome pseudoméningé, paralysies oculomotrices
et développement rapide d’une insuffisance hypophysaire, par-
fois réversible, correspond, en général, à une hémorragie brutale
au sein du macroadénome [62] . L’hémorragie intra-adénomateuse
aiguë se traduit par l’apparition d’hypersignaux hétérogènes
en T1. Au stade subaigu, la sédimentation des parois des cel-
lules sanguines et celle des différents dérivés de l’hémoglobine
vont conduire à l’apparition de niveaux liquide-liquide au
sein de l’hémorragie (désoxyhémoglobine, méthémoglobine).
Beaucoup plus fréquemment, de petites suffusions hémorra-
giques peuvent apparaître au sein des macroprolactinomes, sans
aucun signe clinique. Les agonistes dopaminergiques sont tenus
pour responsables de certaines transformations hémorragiques
au sein des prolactinomes mais des hémorragies sont parfois
mises en évidence à l’IRM avant l’institution du traitement
médical.
Macroprolactinomes géants
Ils correspondent classiquement aux adénomes de plus de 4 cm
de diamètre et/ou dont l’extension suprasellaire est supérieure à
2 cm ; ils sont heureusement rares et se retrouvent presque tou-
jours dans le sexe masculin [70–72] . Ils s’accompagnent souvent
d’une hyperprolactinémie majeure, dépassant 5000 ng/ml [70] . Ils
peuvent être confondus avec un chordome, voire avec une tumeur
épithéliale maligne de la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL),
en particulier quand ils sont très invasifs au niveau de la base du
crâne et s’étendent vers le clivus ou le cavum. Si l’on ne pense pas
à faire un dosage de PRL, le diagnostic n’est alors malheureuse-
ment fait qu’à la biopsie, voire à l’examen de la pièce opératoire,
si le malade est opéré !
C’est souvent en présence de ces adénomes géants avec hyper-
prolactinémie majeure que peut se produire un effet crochet
amenant à sous-estimer la prolactinémie avec les dosages immu-
noradiometric assay (IRMA) utilisés actuellement (cf. supra).
Exploration ophtalmologique
L’exploration visuelle (acuité, champ visuel) est inutile en cas
de microprolactinome car l’adénome est largement à distance du
chiasma optique et le reste ; en revanche, elle est indispensable en
cas de macroadénome.
9
10-018-L-10  Hyperprolactinémie
Tableau 2.
Principaux agonistes dopaminergiques avec les doses habituellement utilisées.
DCI Nom commercial
®
Bromocriptine Parlodel
Quinagolide Norprolac®
Cabergoline Dostinex®
DCI : dénomination commune internationale.
 Traitement
des hyperprolactinémies
Traiter une hyperprolactinémie n’a de sens qu’une fois le diag-
nostic étiologique établi. Le traitement de l’hyperprolactinémie,
en cas d’adénome hypophysaire, est très différent si l’on est face
à un microadénome ou à un macroadénome.
On dispose de quatre modalités thérapeutiques : traitement
médical par les agonistes dopaminergiques, traitement chirur-
gical, simple surveillance et radiothérapie, qu’il faut parfois
combiner. Néanmoins, c’est le traitement médicamenteux par les
agonistes dopaminergiques qui est le plus largement utilisé.
Traitement médical de l’hyperprolactinémie
Le traitement médical de l’hyperprolactinémie fait appel
aux agonistes dopaminergiques (Tableau 2) : bromocriptine
(Parlodel® ), quinagolide (Norprolac® ), cabergoline (Dostinex® ).
La bromocroptine n’est quasiment plus utilisée du fait de sa
moins bonne tolérance et du nombre de prises nécessaire. Dans
l’immense majorité des cas, c’est la cabergoline qui est maintenant
donnée en première intention.
Résultats du traitement médical
Microprolactinomes
Dans plus de 80 % des cas, une prolactinémie normale et
des cycles ovulatoires sont obtenus sous agoniste dopaminer-
gique [14, 15, 19, 73, 74] . Comme pour le traitement chirurgical, les
résultats, en termes cliniques, sont excellents : retour de cycles
normaux, obtention de la grossesse souhaitée, dans la majorité
des cas.
Macroprolactinomes
Les agonistes dopaminergiques permettent non seulement la
normalisation des concentrations de PRL (dans plus de 80 %
des cas, en particulier sous cabergoline) [19] mais aussi, dans
70 % des cas environ, une régression souvent spectaculaire du
volume tumoral, permettant de régler rapidement, s’ils existent,
les problèmes visuels liés à la compression du chiasma par la
tumeur [15, 73–75] .
Les agonistes dopaminergiques sont donc le traitement de pre-
mière intention des macroprolactinomes, même très volumineux
et compressifs.
Chez l’enfant et l’adolescent
Lorsque le prolactinome est découvert chez un enfant ou un
adolescent au stade prépubertaire, le traitement médical de pre-
mière intention permet, dans la majorité des cas, grâce à la
normalisation de la prolactinémie, la restauration de la fonction
gonadotrope et un développement pubertaire satisfaisant [17, 18, 39] .
Résistance aux agonistes dopaminergiques
Comparé à la bromocriptine et au quinagolide, les résistances
à la cabergoline sont rares (< 10 % des cas) [76–86] . Les macroadé-
nomes s’étendant dans le sinus caverneux sont moins souvent
sensibles aux agonistes dopaminergiques (un peu plus d’une
fois sur deux) que les macroadénomes non invasifs (> 90 %) [67] .
Lorsqu’aucun agoniste dopaminergique n’est efficace, il est tou-
jours possible de se tourner vers la chirurgie, qui peut réduire
la masse tumorale et la prolactinémie [87, 88] . On peut alors
envisager de refaire l’essai d’un agoniste dopaminergique, qui per-
met parfois d’atteindre un meilleur contrôle thérapeutique. En
10
Présentation Posologie habituelle
Comprimés à 2,5 mg 2,5 mg en deux à trois prises/j
Comprimés à 75 et 150 ␮g 75 à 150 ␮g en une prise/j
Comprimés à 0,5 mg 0,5 mg à 1 mg/semaine
augmentant les doses de cabergoline jusqu’à 3,5 mg [89] , voire
6 mg par semaine [90] , il est exceptionnel que la PRL ne soit pas
normalisée.
Tolérance des agonistes dopaminergiques
Elle est parfois médiocre (malaises, nausées, hypotension ortho-
statique, etc.), en particulier avec la bromocriptine qui semble
moins bien tolérée que le quinagolide qui, lui-même, est moins
bien toléré que la cabergoline [76–85] . En cas d’intolérance digestive
à l’un, il faut en essayer un autre, en commençant à faible dose
et en proposant une ascension posologique progressive jusqu’à
obtenir une prolactinémie normale. Si les doses normalisant la
PRL sont mal tolérées, on peut diminuer la posologie, permettant
au moins d’obtenir un retour de cycles normaux sans tenir compte
alors de la PRL. Il convient de signaler aussi, sous agonistes dopa-
minergiques, la survenue possible, heureusement exceptionnelle,
de certains troubles psychiatriques : agressivité, idées délirantes,
hypersexualité, jeu pathologique, trouble psychotique, hallucina-
tions, etc.
Prendre les agonistes dopaminergiques
à vie ou les arrêter
Il n’y a pas d’argument pour penser qu’un traitement par ago-
niste dopaminergique très prolongé ait des inconvénients (la
bromocriptine étant disponible depuis les années 1970–1980,
certaines femmes ont ce traitement depuis plus de 40 ans). Cepen-
dant, deux publications ont attiré l’attention sur la survenue de
valvulopathies cardiaques chez des patients parkinsoniens trai-
tés par agonistes dopaminergiques [91, 92] , mais il s’agissait de très
fortes doses, largement supérieures à ce qui est utilisé dans le
traitement des adénomes à PRL et aucune complication de ce
type n’a été observée chez les patients traités pour hyperpro-
lactinémie [93–95] . Il est cependant recommandé de réaliser, avant
tout traitement par agoniste dopaminergique, une échographie
cardiaque et d’en réaliser d’autres à intervalles réguliers sous trai-
tement par agoniste dopaminergique, particulièrement quand de
fortes doses sont employées (actualisation 2013 du résumé des
caractéristiques des produits à base d’agonistes dopaminergiques
sur les sites de l’Agence nationale de sécurité du médicament et
des produits de santé [ANSM] et de la Haute Autorité de santé
[HAS]).
La tendance actuelle est d’essayer d’interrompre le traitement
chez les patients dont la PRL a été normalisée au long cours
(quelques années). En effet, après traitement prolongé par la bro-
mocriptine, son interruption entraîne une réascension de la PRL
et un retour des symptômes de l’hyperprolactinémie dans 65 à
80 % des cas environ [96, 97] , alors qu’après traitement prolongé par
cabergoline, cela se produirait chez un tiers des patients environ
seulement [98] . Une méta-analyse des différentes études publiées
sur ce sujet donne des chiffres nettement moins optimistes :
seuls 21 % des patients garderaient une prolactinémie normale de
manière persistante après arrêt des agonistes dopaminergiques,
surtout si c’est la cabergoline qui est utilisée, et ce d’autant que le
traitement a été prolongé [99] . La persistance, sous traitement, d’un
résidu adénomateux constituerait un facteur de risque de récidive
après interruption des agonistes dopaminergiques [98] . Il est donc
licite d’interrompre de temps en temps (une fois tous les deux
ans ?) le traitement par agoniste dopaminergique afin de vérifier
que le patient en a encore besoin. Mais il faut rester méfiant, en
particulier quand c’est un traitement par cabergoline qui a été
prescrit pendant longtemps : en effet, du fait de la demi-vie très
longue et de la puissance du produit, il faut parfois plusieurs mois,
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voire années, pour que la prolactinémie remonte : un suivi avec
des dosages de PRL très à distance (plusieurs années) est donc
indispensable avant d’affirmer la « guérison » d’un prolactinome
par le traitement médical.
Afin de savoir s’il est possible d’interrompre le traitement, une
autre solution consiste, lorsque la prolactinémie est normalisée
(et éventuellement que la diminution de volume d’un macroa-
dénome est stable), à diminuer de façon progressive, par paliers
(tous les six mois ? tous les ans ?) la posologie de l’agoniste dopa-
minergique de façon à obtenir la moindre dose efficace permettant
la normalisation de la PRL et le maintien d’un volume stable de
l’adénome [14, 73, 100] .
L’absence de preuves convaincantes sur les conséquences délé-
tères éventuelles de l’hyperprolactinémie, en dehors de ses effets
sur la fonction gonadotrope incite à interrompre le traitement
par agoniste dopaminergique après la ménopause, en cas de
microadénome, ce d’autant qu’une normalisation spontanée pro-
gressive de la PRL est observée de manière très fréquente après la
ménopause (44 % des cas dans une étude) [101] . Le traitement par
agoniste dopaminergique peut être repris en cas de galactorrhée
gênante.
Traitement chirurgical
Techniques et indications chirurgicales
Il faut distinguer la situation du microprolactinome de la
femme jeune, du macroprolactinome invasif touchant plus sou-
vent l’homme jeune. La prise en charge des macroprolactinomes
enclos de taille modérée rejoint celle des microprolactinomes.
Reste le cas du macroadénome accompagné d’une hyperprolac-
tinémie dont on n’est pas certain de la nature tumorale ou par
« déconnection ». En cas de doute, après bilan biologique et tests
dynamiques, c’est l’évolution de la taille de la tumeur et de la
prolactinémie sous agoniste dopaminergique qui va permettre de
trancher (cf. supra).
Microprolactinomes et macroadénomes enclos
En cas d’échec ou de refus du traitement médical au long cours,
en cas d’intolérance aux agonistes dopaminergiques, ou sim-
plement parce que le(a) patient(e) préfère un traitement radical
plutôt qu’un traitement médical suspensif, il est possible d’opter
pour une intervention chirurgicale. La situation de l’hypophyse
dans la selle turcique permet un abord par voie nasale puis trans-
phénoïdale. La voie sublabiale de Guiot et al. [102] est, de plus en
plus, remplacée par la voie nasale, transnarinaire, moins traumati-
sante [103] . La résection endoscopique par voie nasale directe, sans
écarteurs, s’impose progressivement dans le milieu neurochirur-
gical et devient la technique de référence [104, 105] . L’intervention
conduite sous magnification optique ou sous endoscope, consiste
à ouvrir le plancher de la selle turcique et à retirer l’adénome de
manière sélective en respectant l’anté- et la posthypophyse. Les
microadénomes sont rarement invasifs mais peuvent adhérer à
l’antéhypophyse ou à la dure-mère, ce qui peut compliquer leur
exérèse.
Macroprolactinomes invasifs
Cette situation, très différente, est le plus souvent rencon-
trée chez des hommes jeunes. Ces tumeurs peuvent atteindre
des tailles considérables, envahissent la base du crâne (os et
méninges), les sinus caverneux et parfois l’encéphale. Dans ces
cas, on sait que le traitement chirurgical ne peut jamais conduire
à une exérèse complète. Même en cas de troubles visuels graves, le
traitement initial par agoniste dopaminergique peut se révéler très
efficace en quelques heures ou quelques jours sur les symptômes.
Ce serait donc une erreur de les opérer d’emblée, car le traitement
médical suffit le plus souvent. On peut cependant être contraint
à l’intervention dans les trois situations suivantes :
• résistance absolue aux agonistes dopaminergiques, conduisant
à proposer une réduction tumorale (debulking) chirurgicale, par
voie basse, par voie haute ou combinée, suivie d’une reprise
des agonistes dopaminergiques, et parfois d’une radiothéra-
pie [87, 88] ;
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Hyperprolactinémie  10-018-L-10
• survenue d’une apoplexie adénomateuse compressive sous trai-
tement (céphalées, troubles visuels, augmentation du volume
tumoral) [69] ;
• survenue d’une rhinorrhée cérébrospinale (fonte tumorale
sous agoniste dopaminergique, établissant ainsi une continuité
entre les espaces sous-arachnoïdiens et les sinus de la face),
nécessitant une intervention d’étanchéité au niveau de la base
du crâne [106] .
En dehors de ces rares cas, il n’est le plus souvent pas utile
d’opérer ces patients.
Résultats de la chirurgie
Des taux de succès très variables
Les résultats sont très variables en fonction de l’expertise
du chirurgien, de la taille de la tumeur et de la concentra-
tion préopératoire de PRL. Gillam et al., reprenant différentes
séries chirurgicales, ont trouvé que 1596 des 2137 patients ayant
un microadénome (74,7 %) et 755 des 2226 patients ayant un
macroadénome (33,9 %) normalisent leur prolactinémie dans les
1 à 12 semaines suivant l’intervention [19] . Les résultats, variables
selon les études, s’expliquent aussi par le fait que, pour certaines
équipes, l’objectif n’était clairement pas de normaliser la PRL,
mais simplement de réduire le volume tumoral, alors que, pour
d’autres, le traitement était systématiquement médical en cas de
volumineuses tumeurs. De plus, les séries chirurgicales récentes
(dans les 10 à 15 dernières années) ont inclus des patients très
différents de ceux des premières séries publiées : en effet, actuelle-
ment les patients sont majoritairement traités médicalement par
les agonistes dopaminergiques et seuls les patients résistants ou
intolérants aux agonistes dopaminergiques ou ceux chez qui une
réduction satisfaisante du volume chirurgical n’a pas été obtenue
sous agonistes dopaminergiques sont opérés [19, 105] . Si une hyper-
prolactinémie persiste en postopératoire, le recours au traitement
médical est possible.
La normalisation de la PRL s’accompagne d’un retour à la nor-
male de la fonction gonadotrope dans la majorité des cas : 88 %
des femmes souhaitant une grossesse l’obtiennent dans l’année
suivant l’opération [15, 107] . Une grossesse peut même être obte-
nue alors que la prolactinémie n’est pas normalisée, mais s’est
abaissée suffisamment pour remettre en route la pulsatilité de
GnRH, bloquée par l’hyperprolactinémie, et déclencher une ovu-
lation. Enfin, si le macroprolactinome était responsable, avant
l’opération, d’un déficit hypophysaire, il peut s’améliorer, comme
peut apparaître un déficit au niveau d’une fonction hypophysaire
épargnée avant l’opération.
Facteurs pronostiques du succès chirurgical immédiat
Qu’il s’agisse d’un micro- ou d’un macroadénome, les résultats
sont d’autant moins bons que la PRL est plus élevée (par exemple,
si la PRL est supérieure à 200 ng/ml, le taux de succès s’abaisse à
moins de 15 %) [15] , que la tumeur est volumineuse ou proche du
sinus caverneux et que le neurochirurgien ne dispose pas d’une
expérience suffisante dans ce type de chirurgie !
Récidives après chirurgie des microprolactinomes
Les séries récentes, fondées sur des critères plus stricts pour
juger du succès chirurgical initial, laissent penser qu’après suc-
cès chirurgical (c’est-à-dire normalisation de la prolactinémie), le
taux de récidive se situe entre 5 et 21 % après un suivi de dix
ans [15, 107–110] . De plus, même si l’hyperprolactinémie réapparaît,
elle reste généralement très modérée, souvent sans conséquences
cliniques. Finalement, dix ans après la chirurgie, 55 à 73 % des
femmes ont une prolactinémie normale et 75 % ont des cycles
normaux, ce qui est finalement l’objectif thérapeutique princi-
pal [107–109] .
Complications de la chirurgie
Les complications sont exceptionnelles, dominées par la sur-
venue d’un diabète insipide ou d’une insuffisance hypophysaire
postopératoire, voire, encore plus rarement, d’une brèche dure-
mérienne avec fuite de liquide cérébrospinal (LCS) et risque de
méningite [107, 111] . Le taux de complications est inversement pro-
portionnel à l’expérience de l’équipe chirurgicale [112, 113] .
11
10-018-L-10  Hyperprolactinémie
Abstention thérapeutique avec surveillance
En cas de microadénome et si l’hyperprolactinémie est
modeste, en l’absence de retentissement gonadique ou sexuel
de l’hyperprolactinémie, surtout si l’agoniste dopaminergique est
mal toléré, peut se discuter une abstention thérapeutique avec
simple surveillance [31, 44] . Cette attitude se justifie par le fait que
les microadénomes n’augmentent de taille que de manière excep-
tionnelle (moins de 7 % des cas) [19] et que, même s’il augmente de
taille, il le fait de manière modeste : il reste un microadénome qui
ne va jamais, ou presque, poser de problème tumoral. De plus, une
augmentation de taille s’accompagne le plus souvent d’une aug-
mentation de la PRL, ce qui permet d’éviter une surveillance trop
rapprochée par IRM. L’autre condition pour une abstention thé-
rapeutique sous simple surveillance est l’absence de troubles des
règles et l’absence d’une galactorrhée trop gênante : il va de soi
qu’en présence du moindre trouble sexuel ou de la libido en rap-
port avec l’hyperprolactinémie et même si les cycles ne sont pas
réguliers chez une femme avant la ménopause, du fait du risque
d’ostéoporose, un traitement de l’hyperprolactinémie est néces-
saire. Après la ménopause, si la galactorrhée n’est pas gênante,
l’abstention thérapeutique en cas de microadénome est souvent
proposée, ce d’autant que la PRL tend à diminuer spontanément.
Il est aussi possible, en particulier en cas de mauvaise tolérance
des agonistes dopaminergiques, de proposer une abstention thé-
rapeutique combinée à un traitement estroprogestatif permettant
d’assurer une imprégnation estrogénique [45] . Les réserves émises
autrefois sur la prescription des estrogènes chez les patientes
présentant une hyperprolactinémie, en particulier associée à un
adénome à PRL n’ont plus cours actuellement : on sait que la
prescription d’estrogènes (en particulier la pilule estroprogesta-
tive) n’induit pas d’hyperprolactinémie et ne fait pas grossir les
prolactinomes [114] .
Radiothérapie
Elle n’est quasiment plus utilisée à l’heure actuelle du fait de
l’efficacité des traitements, médical et chirurgical, dans l’immense
majorité des cas, et surtout à cause de ses effets indésirables (insuf-
fisance antéhypophysaire quasi obligatoire à dix ans, risque de
tumeurs radio-induites) [19, 73] . Surtout, elle est très longue à agir
puisque, tant après radiothérapie fractionnée qu’après radiochi-
rurgie (gammaknife), seuls 20 à 50 % des patients normalisent leur
PRL [115, 116] . Néanmoins, elle est parfois utile pour stabiliser le
volume tumoral des macroprolactinomes agressifs, lorsque les DA
ne peuvent être utilisés, car ils sont inefficaces, contre-indiqués ou
responsables d’effets indésirables sévères.
Traitement des hyperprolactinémies
sous neuroleptiques
Chez un patient présentant une hyperprolactinémie alors qu’il
est sous neuroleptiques, se pose la question de savoir si cette
hyperprolactinémie est simplement en rapport avec la prise de
neuroleptiques ou si elle est secondaire à une lésion organique
de la région hypothalamohypophysaire. Quand on peut arrê-
ter le neuroleptique de manière transitoire, deux à quatre jours
suffisent, la question est vite réglée si la PRL se normalise ; il
en est de même si le neuroleptique peut être remplacé par un
autre, connu pour ne pas donner (ou donner moins souvent) une
hyperprolactinémie (les neuroleptiques atypiques donnent moins
d’hyperprolactinémie). Tout cela, bien évidemment, doit se faire
avec l’accord du psychiatre qui suit le patient. Si ce n’est pas pos-
sible, il ne faut pas hésiter à réaliser une IRM ou au moins un
scanner hypophysaire, afin d’éliminer un adénome à PRL asso-
cié, surtout si la PRL est très élevée (supérieure à 300 ng/ml).
Si l’hyperprolactinémie sous neuroleptiques est symptomatique
(aménorrhée, baisse de la libido, ostéoporose, etc.), il faut soit dis-
cuter avec le psychiatre pour passer à un neuroleptique moins
hyperprolactinémiant, soit respecter l’hyperprolactinémie mais
assurer une imprégnation par les stéroïdes sexuels satisfaisante par
estrogènes et progestatifs chez la femme ou par testostérone chez
l’homme. Les seuls cas où l’on peut être amené à proposer la mise
12
en route très prudente d’un agoniste dopaminergique (qui pose
problème, car il antagonise les neuroleptiques et peut favoriser
la décompensation de la psychose sous-jacente) sont rares, chez
des patients sous neuroleptiques présentant aussi un macropro-
lactinome avec expansion suprasellaire comprimant le chiasma
optique [53] .
Grossesse et hyperprolactinémie
Les adénomes à PRL ne contre-indiquent quasiment jamais
une grossesse mais imposent une surveillance variable selon que
la patiente présente un micro- ou un macroprolactinome [117] .
Le risque d’évolution tumorale exposant à un trouble visuel
durant la grossesse est inférieur à 5 % en cas de microadé-
nome à PRL [118] , même si le traitement médical par agoniste
dopaminergique est interrompu, permettant généralement de
se contenter d’une surveillance assez simple sans traitement et
d’autoriser un allaitement. Le risque de progression tumorale est
supérieur (supérieur à 20 % des cas) en cas de macroprolacti-
nome [118] : avant de pouvoir proposer une éventuelle interruption
des agonistes dopaminergiques, il faut donc avoir vérifié que le
macroadénome, s’il augmentait effectivement de taille pendant
la grossesse, ne risque pas de comprimer les voies optiques. Si ce
risque est écarté, à condition de vérifier régulièrement l’absence
d’augmentation menaçante de l’adénome pendant la grossesse
par un champ visuel et une IRM, il est possible d’interrompre les
agonistes dopaminergiques, quitte à les réintroduire si l’adénome
augmente à nouveau de taille de façon préoccupante [119] . En
revanche, si l’adénome menace d’emblée le chiasma, il est pré-
férable de proposer une intervention chirurgicale de réduction
tumorale avant la grossesse, ou de maintenir tout au long de la
grossesse le traitement par agoniste dopaminergique. Les don-
nées maintenant rassurantes de pharmacovigilance quant aux
risques fœtaux des agonistes dopaminergiques, en particulier
de la cabergoline [119, 120] , permettent d’envisager de façon plus
sereine leur utilisation pendant la grossesse si celle-ci se révèle
nécessaire.
 Conclusion
L’hyperprolactinémie est fréquente. Sa découverte doit
conduire à une enquête étiologique soigneuse afin de détermi-
ner si elle est secondaire (auquel cas son traitement est celui
de la cause de l’hyperprolactinémie) ou si elle est en rapport
avec un adénome hypophysaire. Là encore, avant de traiter, il
importe de faire la distinction entre une hyperprolactinémie
accompagnant une tumeur prolactinique ou une hyperprolac-
tinémie liée à une hypersécrétion de PRL par un adénome à
PRL. Le traitement des prolactinomes est maintenant réglé, dans
l’immense majorité des cas, par la mise en route d’un traitement
médicamenteux utilisant les agonistes dopaminergiques. S’il
reste une place (selon le choix du patient) pour le traitement
chirurgical en première intention en cas de microprolactinome,
c’est souvent l’option médicamenteuse qui est choisie. En cas de
macroprolactinome, en revanche, en première intention, c’est
toujours le traitement médicamenteux par les agonistes dopa-
minergiques qui est proposé, tant les résultats sont excellents
en termes sécrétoires mais aussi tumoraux, la régression rapide
du volume tumoral permettant de lever le problème tumoral et
l’efficacité sur la prolactinémie étant bien supérieure à celle de la
chirurgie !
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Inserm U693, Faculté de médecine, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chanson P, Young J. Hyperprolactinémie. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2015;12(3):1-15 [Article
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