REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix - Travail - Patrie Peace - Work - Fatherland

DEMANDE D’AJOUT D’UN ENFANT DANS LA GRAPPE FAMILIALE

Receipt of the file
Numéro Dossier*
File number Matricule Assuré
insured number
Nom
Surname

Prénom
First name

Date de naissance Sexe F M Réservé à la CNPS

Sex F M Reserved for NSIF
Date of birth

Localité de naissance
place of birth

Arrondissement
Subdivision

Pays
Country

Nationalité
Nationality

Scolarisé Oui Non Début Scolarité

Does he attend school Yes No Beginning academie year

Fin Scolarité
End academie year

Apprentissage Oui Non Début Apprentissage

Apprenticeship Yes No Beginning apprenticeship

Fin Apprentissage
End apprenticeship

Oui Non Début Invalidité

Invalidité Yes No Beginning invalidity
Invalidity
Fin Invalidité
End invalidity
N° Certificat médical Date d’établissement
Medical Certificate N° issuing date

Jumeaux Oui Non Nombre de jumeau

Yes No Number of twins
Twins
Début perception
Salarié Oui Non Beginning of payment
Wage earner Yes No

Marié Oui Non Date Mariage

Date of marriage
Married Yes No

Orphelin De père De mère De père et mère

Orphan Father Mother Mother and Father
N° de Acte de naissance Lieu délivrance
....................................... Place of issue

Date de délivrance
Date of issue

Information sur le deuxième parent

Information on the second parent
Nom Réservé à la CNPS
Name
Reserved for NSIF
Prénoms
Surname

Date de naissance N° membre de la famille

Date of birth ...........................

Localité de naissance
Place of birth

Arrondissement
Subdivision

Pays
Country

Signature
Signature

Je soussigné, certifie l’exactitude des informations ci-dessus

I the undersigned certify the exactness of the information above
COM/DECT/CNPS/2020

A
At
Signature du travailleur
Le Signature of worker
ENFA001

On

Site web : www.cnps.cm- Email : cnps.cameroun@cnps.cm - Facebook : www.facebook.com/CNPS - Twitter : @CnpsCameroun

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