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Pemphigus
M. Castel, L. Jelti, V. Hebert, P. Joly

Résumé : Le pemphigus est une maladie bulleuse auto-immune rare touchant la peau et les muqueuses.
Il se caractérise histologiquement par un clivage intraépidermique par acantholyse et par la production
d’autoanticorps dirigés contre des protéines desmosomales. Le diagnostic repose sur des examens immu-
nologiques visant à mettre en évidence, in vivo et in vitro, les autoanticorps et à déterminer leur spécificité
antigénique. La classification des pemphigus repose sur l’aspect clinique, le niveau de clivage histologique
et l’identification de l’antigène-cible des autoanticorps. On distingue les pemphigus profonds caractérisés
par la prédominance de lésions muqueuses, un clivage suprabasal et des autoanticorps dirigés contre
la desmogléine 3 (Dsg3) ; les pemphigus superficiels caractérisés par des lésions cutanées, un clivage
sous-corné et des autoanticorps reconnaissant la desmogléine 1 (Dsg1) ; et les pemphigus paranéopla-
siques caractérisés par l’association fréquente à une hémopathie lymphoïde, un clivage suprabasal, des
nécroses kératinocytaires et un infiltrat lichénoïde dermique, et des autoanticorps dirigés contre plusieurs
protéines de la famille des plakines. Le traitement dépend principalement de la sévérité de la maladie. Il
repose essentiellement sur le rituximab en association à une courte corticothérapie générale. Les patients
ne pouvant pas recevoir de rituximab en première intention sont traités par une corticothérapie générale
souvent associée à un immunosuppresseur.
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Mots-clés : Maladie auto-immune ; Maladie bulleuse ; Acantholyse ; Desmosome ; Desmogléines ; Rituximab ;

Corticoïdes ; Immunosuppresseurs

Plan maladie, avec la découverte de l’acantholyse par Auspitz en 1880,

puis la distinction des pemphigus et des dermatoses de la jonc-
■ Différentes formes de pemphigus 1 tion dermoépidermique et, enfin, la caractérisation histologique
Présentation clinique et paraclinique 1 des différentes formes par Civatte en 1943 et Lever en 1951.
Pemphigus profonds 2 C’est à Beutner que revient l’individualisation des pemphigus en
Pemphigus superficiels 4 tant que maladies auto-immunes avec la mise en évidence des
Autres formes de pemphigus 5 autoanticorps antisubstance intercellulaire (anti-SIC) dans la peau
Formes particulières de pemphigus 8 et le sérum des patients grâce au développement des techniques
d’immunofluorescences directe (IFD) et indirecte (IFI) [1] .
■ Traitement 9 La classification initiale des pemphigus repose sur la distinc-
Conduite générale du traitement 9 tion entre deux grandes formes, en fonction de la profondeur du
Moyens thérapeutiques 9 clivage intraépidermique : les pemphigus profonds (pemphigus
Indications 11 vulgaire et pemphigus végétant) comportant un clivage supra-
basal et les pemphigus superficiels (pemphigus séborrhéique,
pemphigus foliacé, pemphigus érythémateux, pemphigus endé-
mique), comportant un clivage dans la couche granuleuse.
 Différentes formes Depuis les années 1970, de nouvelles formes de pemphigus
de pemphigus ont été décrites, qui échappent à cette dichotomie : pemphigus
paranéoplasique, pemphigus herpétiforme et pemphigus à immu-
Présentation clinique et paraclinique noglobuline A (IgA). Dans le même temps, les développements
techniques et la compréhension de la physiopathologie ont mis à
Les différentes formes de pemphigus ont d’abord été indivi- disposition du clinicien des examens complémentaires (immuno-
dualisées cliniquement : Willan en 1808 et Hebra en 1860 ont blot, immunomicroscopie électronique [IME] et « enzyme-linked
décrit le pemphigus vulgaire, Cazenave en 1844 le pemphigus immunosorbent assay » [Elisa]) permettant d’affiner le diagnos-
foliacé, Neumann en 1876 le pemphigus végétant et Senear-Usher tic. Ainsi, si le diagnostic de pemphigus est souvent suspecté
en 1926 le pemphigus érythémateux. Dans un second temps, cliniquement, son affirmation nécessite la réalisation d’une biop-
les pathologistes ont décrit les principales caractéristiques de la sie cutanée ou muqueuse montrant un clivage intraépidermique

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Figure 1. Lésions endobuccales de pemphigus vulgaire.

par acantholyse, ainsi qu’une étude en IFD et IFI à la recherche

d’anticorps dirigés contre la membrane des kératinocytes. Le diag-
nostic précis de la forme de pemphigus, orienté par l’aspect Figure 2. Lésions vaginales de pemphigus vulgaire.
clinique et histologique, est conforté par l’analyse de la spécificité
antigénique des autoanticorps.

Pemphigus profonds
Ils comportent le pemphigus vulgaire et une forme clinique
rare, le pemphigus végétant.

Pemphigus vulgaire
Épidémiologie
Le pemphigus vulgaire constitue la forme la plus fréquente de
pemphigus avec plus de 70 % des cas. Il est, malgré cela, une mala-
die rare dont l’incidence est d’un à cinq cas par million d’habitants
et par an [2–4] . La maladie a été décrite dans toutes les ethnies, mais
sa fréquence est nettement plus élevée chez les Juifs Ashkénazes
(16 à 32 cas par million d’habitants et par an) et au Japon. La
maladie survient dans les deux sexes, le plus souvent entre 40 et
60 ans, mais des cas ont été décrits chez des enfants et chez des
sujets plus âgés (de 18 mois à 89 ans).
Tableau clinique
Atteinte muqueuse. Dans plus de deux tiers des cas, la mala-
die commence par une atteinte muqueuse. L’atteinte buccale est
la plus fréquente (Fig. 1). Elle est faite de bulles fugaces qui
sont rarement observées car laissant rapidement place à des éro-
sions post-bulleuses. Les bulles peuvent toucher le palais et les
gencives. Les érosions post-bulleuses sont douloureuses et traî-
nantes, gênant l’alimentation et pouvant être à l’origine d’une
dénutrition. La survenue d’une surinfection herpétique n’est
pas rare et doit toujours être évoquée en cas d’aggravation des
lésions. L’atteinte buccale reste volontiers isolée pendant plusieurs
mois avant que n’apparaissent les signes cutanés. Dans certains
cas, cependant, la maladie peut rester exclusivement buccale.
L’atteinte des autres muqueuses est possible. L’atteinte œsopha-
gienne, même asymptomatique, semble assez fréquente [5] . Les
aspects endoscopiques rencontrés correspondent à des bulles, des
érosions ou à une fragilité muqueuse avec décollement provoqué
par le passage de l’endoscope (signe de Nikolsky endoscopique).
L’atteinte pharyngée et laryngée est également fréquente, pou-
vant se traduire par une dysphagie, une odynophagie ou une
dysphonie. Une atteinte génitale ou rectale est également par-
fois présente (Fig. 2, 3). Elle peut se traduire par des douleurs
ou des saignements. Les érosions peuvent toucher la vulve, le
vagin, exceptionnellement le col utérin. L’atteinte oculaire est
rare. L’atteinte peut être cornéenne ou conjonctivale. L’atteinte
la moins rare est une conjonctivite pouvant se compliquer
d’ulcérations conjonctivales. L’atteinte de la cornée est plus grave,
pouvant exceptionnellement entraîner une cécité. L’examen en
Figure 3. Lésions balaniques de pemphigus vulgaire.
IFD d’une biopsie permet de rattacher les manifestations oculaires
au pemphigus.
Atteinte cutanée. Le plus souvent, l’atteinte cutanée survient
secondairement, plusieurs semaines ou plusieurs mois après les
érosions muqueuses. Elle se caractérise par la survenue de bulles
flaccides à contenu clair, siégeant classiquement en peau non éry-
thémateuse (Fig. 4). Fragiles, les bulles laissent rapidement place
à des érosions post-bulleuses cernées par une collerette épider-
mique. Les bulles peuvent confluer pour donner naissance à de
vastes décollements à contour polycyclique. Il existe un signe de
Nikolsky en peau péribulleuse et parfois en peau saine (Fig. 4).
Ce signe consiste en un détachement des couches superficielles
de l’épiderme provoqué par le frottement appuyé de la peau. Les
lésions peuvent être localisées ou généralisées et prédominent aux
points de pression, dans les grands plis, sur le visage et le cuir
chevelu ainsi qu’aux extrémités (atteinte périunguéale fréquente).
Elles sont habituellement peu ou pas prurigineuses. Les érosions
post-bulleuses, souvent douloureuses, cicatrisent lentement en
laissant parfois une macule pigmentée. Des formes atypiques ont
été décrites : lésions à type de kératose séborrhéique [6] , lésions
nodulaires [7] , phénomène de Köbner sur des zones de trauma-
tismes ou de cicatrices [8] .
Atteinte unguéale. L’atteinte des ongles n’est pas rare au
cours du pemphigus vulgaire. Il a d’ailleurs pu être mis en
évidence des dépôts interkératinocytaires d’anticorps au niveau

2 EMC - Dermatologie
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Figure 4. Lésions cutanées de pemphigus vulgaire avec signe de

Nikolsky positif.

du lit de l’ongle. Tous les constituants de l’ongle peuvent être

touchés et les aspects rencontrés sont très polymorphes. Les
aspects cliniques suivants ont été rapportés : bulles périunguéales
avec périonyxis chronique, pseudogranulomes pyogéniques et
dystrophies unguéales multiples (onychomadèse, onychoschi- Figure 5. Histologie de pemphigus vulgaire.
zie, onycholyse, onychorrhexis, lignes de Beau, piqueté unguéal,
hémorragies sous-unguéales, hyperkératose sous-unguéale, ptéry-
gion, dyschromie, trachyonychie) [9] .
Évolution. Pronostic
La sévérité du pemphigus est maintenant classée en « peu
sévère », « modérée » ou « sévère » à partir de deux scores récem-
ment publiés, l’« Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity
Score » (ABSIS) (pourcentage de surface atteinte) et le « Pemphi-
gus Disease Area Index » (PDAI) (nombre et taille des lésions) [10] .
L’évolution spontanée est habituellement sévère du fait des
complications liées à la rupture de la barrière cutanée (déshydra-
tation, dénutrition, surinfection). Le pronostic de la maladie a été
révolutionné par l’introductiondu Rituximab qui permet un taux
de rémission complète proche de 90 % tout en permettant une
décroissance rapide de la corticothérapie.
Examens complémentaires
Signes biologiques. Il n’existe pas de signe biologique simple
permettant d’orienter le diagnostic. En revanche, les anomalies
reflétant les pertes hydroélectrolytiques et protéiques doivent être Figure 6. Immunofluorescence directe (IFD) de pemphigus vulgaire ou
recherchées. superficiel.
Histologie. L’examen en histologie standard d’une lésion bul-
leuse retrouve un clivage intraépidermique situé le plus souvent
au-dessus de la couche basale de l’épiderme dont les kératino- sibles. À la phase active de la maladie, l’IFI a une bonne sensibilité
cytes sont également séparés les uns des autres, prenant un aspect (90 % dans une série étudiée par Krasny en 1987) [12] . Elle constitue
en « pierre tombale » (Fig. 5). Ce clivage est parfois présent dans de plus un examen quantitatif utile au suivi des malades puisque
les follicules pileux. Il est retrouvé des cellules acantholytiques le titre des anticorps circulants est corrélé à l’activité de la maladie.
dans le liquide de bulle. Un infiltrat dermique mixte, le plus sou- Immunomicroscopie électronique (IME). L’IME directe
vent modéré et composé de polynucléaires neutrophiles et/ou (Fig. 7) permet d’objectiver des dépôts d’IgG et parfois de C3
éosinophiles, est souvent présent. Un infiltrat mastocytaire péri- situés sur la partie intercellulaire des desmosomes au niveau de
vasculaire et péripilaire du derme superficiel est retrouvé lorsqu’il la desmoglie. Elle n’est pas utile en pratique courante.
est recherché à l’aide de colorations spéciales [11] . L’aspect de spon- Immunotransfert (immunoblot). La plupart des sérums de
giose à neutrophiles souvent observé dans le pemphigus à IgA est pemphigus vulgaire reconnaissent, par cette technique, un anti-
parfois également présent dans le pemphigus à immunoglobuline gène de 130 kDa correspondant à la Dsg3. Environ 50 % des
G (IgG). sérums de pemphigus vulgaire reconnaissent également une
IFD. L’examen en IFD d’une biopsie réalisée en peau périlé- bande de 165 kDa correspondant à la desmogléine 1 (Dsg1). Il
sionnelle permet de mettre en évidence des dépôts d’IgG à la s’agit le plus souvent de cas de pemphigus vulgaires comportant
surface des kératinocytes, donnant à l’ensemble un aspect en une atteinte cutanée étendue (cf. infra).
« maille de filet » ou en « résille » (Fig. 6). Le marquage est le Elisa. La production des antigènes du pemphigus sous forme
plus souvent sur toute l’épaisseur de l’épiderme. Plus rarement, il recombinante est utilisée dans les tests Elisa permettant de détec-
prédomine sur les couches profondes car la desmogléine 3 (Dsg3) ter les anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg3. La sensibilité et la
prédomine dans les couches basale et suprabasale de l’épiderme. spécificité des tests Elisa au cours du pemphigus vulgaire sont
Des dépôts concomitants de C3 sont observés dans 50 % des cas. proches de 90 %. Le taux des anticorps anti-Dsg3 est bien correlé
IFI. La recherche d’anticorps circulants dirigés contre la mem- à l’étendue des lésions muqueuses et celui des anticorps anti-Dsg1
brane des kératinocytes peut être effectuée sur peau humaine, à l’étendue des lésions cutanées [13–15] . La baisse, voire la dispari-
mais également sur d’autres substrats comme la langue de bœuf tion, des anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg3 sous traitement est un
ou l’œsophage de rat ou de singe, qui sont des substrats plus sen- facteur de bon pronostic. La persistance de taux élevé d’anticorps

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Figure 7. Marquage de la desmoglie par un sérum de pemphigus
vulgaire en immunomicroscopie électronique (IME) avec marquage à la
peroxydase.
anti-Dsg3 ne semble pas forcément associée à la survenue d’une
rechute muqueuse, à la différence des anticorps anti-Dsg1 pour
les rechutes cutanées [16] .
Pemphigus végétant
Tableau clinique
Le pemphigus végétant est une forme clinique de pemphigus
vulgaire caractérisée par l’évolution végétante des lésions et par
leur localisation dans les grands plis [17, 18] . Il ne représente que
1 à 2 % des cas de pemphigus et peut se présenter sous deux
formes : le pemphigus végétant de type Neumann, d’évolution
comparable au pemphigus vulgaire, et le pemphigus végétant de
type Hallopeau, de meilleur pronostic.
Pemphigus de Neumann. Le pemphigus végétant de Neu-
mann débute par une éruption bulleuse comparable à celle du
pemphigus vulgaire. Cependant, sur les érosions post-bulleuses
se développent secondairement des végétations mamelonnées,
rouges, molles, suintantes et croûteuses, dont la confluence donne
naissance à de vastes placards végétants cernés de lambeaux de
décollement épidermique permettant d’évoquer l’origine bulleuse
des lésions. Les lésions peuvent être d’emblée végétantes si la
phase bulleuse manque. Le signe de Nikolsky est souvent pré-
sent. L’évolution se fait vers l’affaissement des lésions qui laissent
une plage pigmentée. Les lésions prédominent aux plis, surtout
en début d’évolution, et doivent être recherchées aux plis axil-
laires, inguinaux, interfessier, sous-mammaire, rétro-auriculaire,
interdigitaux et ombilical. Un périonyxis est fréquent ainsi qu’un
aspect d’hyperkératose des paumes et des plantes. Une atteinte
muqueuse est possible, surtout buccale. Aux lèvres, les lésions
végétantes sont souvent parcourues par de profondes fissures. Sur
la langue, on peut retrouver un aspect « scrotal » ou cérébriforme
du fait de la présence de gros plis séparés par de profonds sillons
sur la face dorsale [19] . L’atteinte vulvaire a été décrite [20] .
Pemphigus de Hallopeau. Une forme bénigne et pustuleuse
de pemphigus végétant dite initialement « pyodermite végé-
tante » a été décrite par Hallopeau [21] . La maladie a également
été considérée comme une manifestation infectieuse ou comme
une manifestation associée aux entérocolites inflammatoires [22] .
Cependant, les données d’IFD et IFI indiquent qu’au moins
dans certains cas la pyodermite végétante de Hallopeau consti-
tue bien une variante de pemphigus végétant. Les lésions initiales
sont constituées par des pustules reposant sur une base inflam-
matoire. Les lésions s’étendent de façon centrifuge et peuvent
prendre un aspect polycyclique. L’évolution se fait vers des éro-
sions bourgeonnantes et des végétations cernées rapidement par
de nouvelles pustules. La régression des lésions laisse une pigmen-
tation brunâtre séquellaire. Les lésions siègent électivement aux
plis génitocruraux, au pubis, aux plis sous-mammaires et autour
de l’ombilic, mais aussi sur la nuque et dans le cuir chevelu. Un
périonyxis est fréquent. Une atteinte buccale est possible sous
4 EMC - Dermatologie
Figure 8. Lésions de pemphigus superficiel.
forme de bourgeonnements mamelonnés cernés de sillons. Des
complications à type de surdité, d’otalgie, d’otorrhée et de paraly-
sie faciale ont été décrites secondairement à des lésions végétantes
du conduit auditif externe et de l’oreille moyenne [23] .
Examens complémentaires
L’examen histologique d’une lésion cutanée montre un clivage
intraépidermique suprabasal comme dans le pemphigus vulgaire,
et des lésions spécifiques de cette forme clinique : hyperacanthose
et papillomatose avec renflement en « massue » des bourgeons
interpapillaires qui s’enfoncent dans le derme superficiel. Les
aspects observés en immunofluorescence (IF) et les résultats de
l’Elisa sont identiques à ceux du pemphigus vulgaire [24] .
Pemphigus superficiels
Les pemphigus superficiels sont caractérisés par un clivage
intraépidermique survenant dans la couche granuleuse. Il en
existe différentes formes cliniques. L’archétype est constitué par
le pemphigus foliacé dont la forme localisée constitue le pemphi-
gus séborrhéique. Le pemphigus érythémateux associe des signes
rappelant le lupus érythémateux. Le pemphigus endémique se
rapproche du pemphigus foliacé mais présente des caractéris-
tiques épidémiologiques très particulières constituant un modèle
potentiellement informatif sur la ou les causes de la maladie.
Pemphigus foliacé
Décrit par Cazenave en 1844, il constitue la forme dite spo-
radique, par opposition à la forme endémique, du pemphigus
superficiel. Il s’agit d’une maladie très rare en France dont
l’incidence est inférieure à un cas par million d’habitants et par
an.
Tableau clinique
Dans sa forme étendue, la maladie réalise un tableau
d’érythrodermie desquamative associée à des bulles très superfi-
cielles et fugaces. L’évolution se fait souvent en deux temps. La
première phase se traduit par l’apparition de bulles très fragiles
et très fugaces qui sont de ce fait rarement observées. Les bulles
sont rapidement remplacées par des érosions croûteuses, parfois
cernées d’un érythème. Les lésions prédominent typiquement sur
les zones séborrhéiques (région médiofaciale, cuir chevelu, région
présternale et partie supérieure du dos) (Fig. 8). À ce stade, la mala-
die peut d’ailleurs simuler une dermite séborrhéique sévère. La
seconde phase est caractérisée par la généralisation des lésions
en quelques semaines ou quelques mois, le tableau évoluant vers
une érythrodermie desquamative suintante Le signe de Nikolsky
est retrouvé. À ce stade, les signes fonctionnels sont volontiers
intenses : douleur cutanée, avec sensation de cuisson et frissons.
L’atteinte muqueuse est très inhabituelle et doit faire discuter
le diagnostic de pemphigus profond. Une atteinte phanérienne
est en revanche habituelle. Comme dans le pemphigus vulgaire,
des atteintes unguéales non spécifiques avec périonyxis sont

rencontrées ainsi que, dans certains cas, une alopécie. Des formes
cliniques [25] hyperpigmentées et verruqueuses ont également été
décrites. L’évolution de la maladie est chronique. Il est classique de
considérer le pemphigus foliacé comme ayant un pronostic favo-
rable du fait d’une bonne réponse au traitement. Il apparaît en
fait qu’il s’agit d’une maladie sévère dont le pronostic et la sen-
sibilité aux différents traitements sont comparables à ce qui est
observé au cours du pemphigus vulgaire [4, 26] , avec une tendance
fréquente aux récidives et à la corticodépendance. La sévérité du
pemphigus est évaluée en utilisant les scores de sévérité décrits
ci-dessus [10] .
Examens complémentaires
Signes biologiques. Une hyperéosinophilie est présente en
particulier dans les formes de pemphigus superficiel à type de
spongiose à éosinophiles, mais elle est peu spécifique.
Histologie. Au stade initial de la maladie, il est observé un
clivage intraépidermique par acantholyse, situé sous la couche
cornée ou dans la granuleuse. Un infiltrat dermique superficiel
très discret contenant des polynucléaires éosinophiles peut être
observé. À la phase érythrodermique apparaît une parakératose
associée à un œdème interkératinocytaire avec un infiltrat der-
mique et une exocytose de polynucléaires éosinophiles.
Immunohistochimie. L’aspect obtenu en IFD et IFI est le plus
souvent similaire à celui observé dans les pemphigus profonds
(marquage sur toute la hauteur de l’épiderme). Plus rarement, le
marquage de la SIC prédomine dans les couches superficielles de
l’épiderme (marquage sous-corné).
Immunotransfert. Les sérums de patients atteints de pemphi-
gus superficiel contiennent des anticorps dirigés contre la Dsg1
dont le poids moléculaire est de 165 kDa [27] . Cependant, la sensi-
bilité de l’immunoblot pour la détection des anticorps anti-Dsg1
est inférieure à 50 %. Ceci s’explique probablement par le fait
que la technique réalisée en condition dénaturante modifie les
épitopes conformationnels reconnus par les anticorps anti-Dsg1.
Elisa. Les techniques Elisa, utilisant la Dsg1 recombinante
de conformation proche de la protéine native, ont une sensibi-
lité bien meilleure pour la détection de ces anticorps. Comme
indiqué ci-dessus, le taux des anticorps anti-Dsg1 est fortement
corrélé à l’étendue des lésions cutanées au stade initial. Au cours
de l’évolution, la persistance de taux élevés d’anticorps anti-Dsg1
ou leur réapparition sous traitement sont fortement corrélées à la
survenue de rechutes ultérieures [16] .
Pemphigus érythémateux ou pemphigus
séborrhéique de Senear-Usher
Le pemphigus érythémateux a été décrit en 1926 par Senear et
Usher [28] . Il s’agit d’une forme de pemphigus superficiel combi-
nant des signes cliniques et biologiques de pemphigus et de
lupus [29, 30] .
Épidémiologie
La maladie survient à tout âge et touche un peu plus fréquem-
ment les femmes que les hommes. Le pemphigus érythémateux
représenterait environ 8 % des cas de pemphigus [31] .
Signes cliniques
Les lésions bulleuses ou post-bulleuses habituellement ren-
contrées dans le pemphigus superficiel sont souvent absentes.
Elles sont remplacées par des plaques bien limitées, érythé-
mateuses, parfois hyperkératosiques, squameuses et croûteuses,
siégeant préférentiellement sur les zones séborrhéiques (régions
présternale, interscapulaire, médiofaciale, cuir chevelu) mais pou-
vant s’étendre au-delà. Sur le visage, les lésions peuvent prendre
une disposition en « loup » évocatrice de lupus (atteinte de
la région malaire et des ailes du nez). Le prurit est fréquent.
Une atteinte muqueuse est parfois retrouvée sous forme d’une
stomatite érosive, mais elle est très rare. Le signe de Nikolsky
est habituellement présent. Les lésions sont classiquement pho-
tosensibles. En résumé, les aspects rencontrés correspondent à
un mélange de lésions post-bulleuses, de lésions type dermite
séborrhéique et de lésions ressemblant au lupus, et peuvent au
demeurant se modifier au cours du temps dans l’une ou l’autre de
ces directions. L’état général est longtemps conservé. Les lésions
EMC - Dermatologie
Pemphigus  98-250-A-10
peuvent laisser une pigmentation séquellaire. Des formes aty-
piques à type de verrues ou de kératoses séborrhéiques plus ou
moins étendues ont été décrites. La recherche d’une cause médica-
menteuse doit être systématique dans la mesure où plusieurs cas,
induits notamment par la pénicillamine, ont été rapportés [32] .
Examens complémentaires
Histologie. Une fente acantholytique sous-cornée ou au sein
de la couche granuleuse est associée à un infiltrat inflammatoire
polymorphe modéré du derme superficiel contenant volontiers
des polynucléaires éosinophiles [33] .
Examens immunologiques. L’examen en IFD trouve des
dépôts d’IgG associés dans 50 % des cas à des dépôts de C3, sur
la SIC [29] . L’aspect est le plus souvent indistinguable de celui du
pemphigus vulgaire. Des dépôts granuleux d’IgG et de C3 sur la
jonction dermoépidermique (bande lupique) sont retrouvés sur
80 % des biopsies de peau saine réalisées en zone photoexposée et
dans 20 à 40 % des biopsies réalisées en zone non photoexposée.
L’examen en IFI révèle la présence d’anticorps anti-SIC dans 80 à
100 % des cas. La recherche de facteurs antinucléaires est positive
dans 30 à 90 % des cas. Une augmentation de la vitesse de sédi-
mentation et la présence d’un facteur rhumatoïde sont parfois
notées. En revanche, la présence d’anticorps anti-acide désoxy-
ribonucléique (ADN) natifs et anti-antigènes solubles n’a jamais
été rapportée. L’association du pemphigus érythémateux avec un
véritable lupus systémique a cependant été rapportée à quelques
reprises.
Évolution
L’évolution de la maladie est habituellement chronique, faite de
poussées et de rémissions. Les lésions laissent à chaque poussée des
taches pigmentées séquellaires. La maladie peut rester localisée ou
évoluer vers une forme étendue à type de pemphigus foliacé ou,
plus rarement, de pemphigus vulgaire.
Lupus érythémateux aigu bulleux : un diagnostic différentiel
Le pemphigus érythémateux doit être distingué du lupus aigu
bulleux. Dans le lupus bulleux, le clivage est situé à la jonc-
tion dermoépidermique. L’infiltrat dermique est essentiellement
constitué de polynucléaires neutrophiles. En IFD, ontrouve des
dépôts granuleux ou linéaires d’IgG (mais parfois aussi d’IgA et
de complément) le long de la jonction dermoépidermique, mais
en aucun cas sur la SIC. En IFI, le sérum ne marque que la mem-
brane basale épidermique. En immunoblot, on trouve parfois des
anticorps dirigés contre le collagène VII. Enfin, l’IME directe et
indirecte, permet de montrer des dépôts d’anticorps situés dans la
zone des fibrilles d’ancrage (sublamina densa).
Autres formes de pemphigus
À côté des pemphigus classiques, profonds et superficiels, trois
nouveaux variants ont été décrits depuis les années 1970 : le
pemphigus herpétiforme, le pemphigus à IgA et le pemphigus
paranéoplasique [34] .
Pemphigus herpétiforme
Les premiers cas de pemphigus herpétiforme ont été décrits
en 1955 sous le nom de « dermatite herpétiforme avec acantho-
lyse », mais c’est Jablonska et al. qui individualisent cette entité
en 1975 [35] .
Épidémiologie
C’est une maladie très rare : une quarantaine de cas ont été
rapportés. Il représente environ 7 % des pemphigus et survient
entre 30 et 80 ans (âge moyen : 65 ans) sans prédominance de
sexe.
Clinique
L’aspect initial est volontiers trompeur et la maladie est sou-
vent prise initialement pour une dermatite herpétiforme ou plus
rarement pour une pemphigoïde bulleuse ou une dermatose à IgA
linéaire. En effet, les lésions initiales sont souvent constituées de
plaques urticariennes ou de lésions érythémateuses, voire érythé-
matosquameuses, souvent circinées, associées à des vésicules ou
des bulles et prenant volontiers une disposition herpétiforme.
5
98-250-A-10  Pemphigus

Les lésions siègent essentiellement sur le tronc mais peuvent Tableau 1.

également atteindre les membres, de façon symétrique. Un prurit, Critères diagnostiques de pemphigus paranéoplasique (PPN) : trois cri-
souvent intense, est fréquent. Une atteinte muqueuse, essentiel- tères majeurs ou deux critères majeurs et un critère mineur (d’après
lement buccale, n’a été rapportée que dans quatre cas. Le signe Camisa et al. [40] ).
de Nikolsky est inconstant. L’évolution de la maladie est lente et Critères majeurs Critères mineurs
ce n’est que secondairement qu’apparaissent des signes cliniques
typiques de pemphigus superficiel ou plus rarement vulgaire. Éruption cutanéomuqueuse Présence d’une acantholyse
polymorphe
Examens complémentaires
Néoplasie associée Marquage de la SIC et de la
Biologie. Une hyperéosinophilie sanguine est fréquente. JDE en IFD
Histologie. La caractéristique principale est la présence d’une
Complexe paranéoplasique en IB IFI positive sur vessie de rat
spongiose à éosinophiles. Cet aspect, décrit en 1968 par Emmer-
son, correspond à l’exocytose de polynucléaires éosinophiles IB : immunoblot ; SIC : substance intercellulaire ; JDE : jonction dermoépider-
dans l’épiderme, associée à une spongiose pouvant former des mique ; IFD : immunofluorescence directe ; IFI : immunofluorescence indirecte.
vésicules. Cette image n’est pas spécifique et peut se rencon-
trer dans les lésions précoces de pemphigus. Cependant, elle
est plus fréquemment associée à des lésions cliniques derma-
tite herpétiforme-like. L’acantholyse est le plus souvent discrète.
Un infiltrat de polynucléaires neutrophiles est parfois également
observé. L’infiltrat inflammatoire est à prédominance de poly-
nucléaires éosinophiles dans 20 % des cas, de polynucléaires
neutrophiles dans 20 % des cas et mixte dans 60 % des cas. L’aspect
histologique varie en fonction de l’évolution des lésions cutanées
et un aspect typique de pemphigus n’apparaît que secondaire-
ment. Le niveau de clivage peut être sous-corné ou suprabasal,
exceptionnellement sous-épidermique. Des microabcès à neu-
trophiles dans les papilles dermiques sont exceptionnellement
rencontrés.
Examens immunologiques. Ce sont les explorations immu-
nopathologiques qui fournissent les meilleurs arguments en
faveur du diagnostic. L’examen en IF montre constamment des
dépôts intercellulaires d’IgG, prédominant parfois aux couches
superficielles de l’épiderme et associés à des dépôts de C3 dans
50 % des cas et d’IgA dans 25 % des cas. Des anticorps circulants
ne sont détectés qu’inconstamment (entre 30 % et 60 % des cas)
en IFI. Ces anticorps, comme les anticorps déposés in vivo, sont le
plus souvent d’isotype IgG4. Des anticorps anti-Dsg1 et exception-
nellement des anticorps anti-Dsg3 sont parfois mis en évidence en
immunoblot ou en Elisa. Le pemphigus herpétiforme est actuel-
lement considéré comme une variante de pemphigus superficiel
ou, plus rarement, de pemphigus profond.
Évolution
Le pemphigus herpétiforme est classiquement de bon pronos- Figure 9. Lésions de pemphigus paranéoplasique.
tic. La maladie répond habituellement bien au traitement par
Disulone® seule ou en association à de faibles doses de corticoïdes
qui permettent l’obtention d’une rémission durable. Cependant, vent des adultes d’âge moyen (âge moyen 60 ans) mais quelques
un certain nombre de cas évoluent vers des pemphigus superficiels cas pédiatriques ont également été rapportés.
ou plus rarement vulgaires et nécessitent le recours aux traite-
ments habituels de ces formes de pemphigus. La présence de taux Présentation clinique
élevés d’anticorps circulants constituerait un facteur de résistance L’éruption se caractérise par son polymorphisme et associe gros-
au traitement. sièrement des signes de pemphigus, d’érythème polymorphe et de
pemphigoïde bulleuse [41] . Des formes lichénoïdes sont également
Pemphigus à IgA décrites. L’atteinte muqueuse, souvent initiale, est quasi cons-
tante, et parfois isolée [38] . Elle se rapproche des lésions observées
Il est traité dans le chapitre concernant la pustulose sous- au cours des pemphigus vulgaires ou des érythèmes polymorphes
cornée [36] . graves (Fig. 9). Il s’agit d’érosions traînantes et douloureuses
pouvant toucher l’ensemble de la cavité buccale, à l’origine
Pemphigus paranéoplasique d’une dysphagie [42] . Comme dans l’érythème polymorphe, elles
Historique. Définition sont parfois associées à une chéilite érosive, touchant le versant
Cette variété de pemphigus a été décrite en 1990 par Anhalt à externe des lèvres. Une conjonctivite pseudomembraneuse, dont
partir de cinq observations [37] . Depuis, de nombreux cas ont été l’évolution cicatricielle peut être à l’origine d’un symblépharon,
rapportés venant confirmer le bien-fondé de l’individualisation de des érosions génitales sont fréquemment associées à l’atteinte buc-
cette nouvelle entité [38] . Le diagnostic est porté sur la coexistence cale. Les lésions muqueuses peuvent atteindre le pharynx, les
de critères cliniques, histologiques et immunologiques ainsi que fosses nasales, le larynx ainsi que les muqueuses œsophagienne et
sur l’association à une néoplasie le plus souvent une hémopathie intestinale. Elles sont particulièrement traînantes et résistantes au
lymphoïde (Tableau 1) [39] . Cependant, aucun signe pris isolé- traitement. Enfin, une atteinte de la muqueuse respiratoire a été
ment n’est discriminant par rapport au pemphigus vulgaire et l’on décrite, à l’origine d’un tableau de bronchiolite obstructive oblité-
attache une importance particulière à l’identification d’anticorps rante entraînant une défaillance respiratoire souvent létale [43, 44] .
dirigés contre un complexe protéique composé de diverses pro- Les lésions cutanées sont polymorphes et peuvent comporter des
téines de la famille des plakines, associées aux Dsg1 et 3. lésions bulleuses acrales en « cocarde », proches de l’érythème
polymorphe, des lésions bulleuses prurigineuses siégeant en peau
Épidémiologie urticarienne évocatrices de pemphigoïde bulleuse ou des bulles
Le pemphigus paranéoplasique est une maladie très rare. Il a fragiles avec signe de Nikolsky, comme dans le pemphigus. Enfin,
cependant été décrit dans de nombreux pays. Il touche le plus sou- le tableau clinique peut simuler un lichen ou un lichen plan

6 EMC - Dermatologie

Figure 10. Marquage de la vessie de rat en immunofluorescence indi-
recte (IFI) par un sérum de pemphigus paranéoplasique.
pemphigoïde [40] , voire comporter des lésions psoriasiformes [45] .
Un cas associant un acanthosis nigricans a été rapporté [46] . Des
formes simulant une nécrolyse épidermique toxique (syndrome
de Lyell) ont été décrites.
Examens complémentaires
Histologie. Une acantholyse est présente le plus souvent
suprabasale, mais parfois située plus superficiellement au stratum
spinosum. S’y associent habituellement des signes de souffrance
kératinocytaire identiques à ceux observés au cours des érythèmes
polymorphes graves : vacuolisation des kératinocytes basaux et
nécroses kératinocytaires plus ou moins étendues. Un infiltrat der-
mique superficiel composé de polynucléaires éosinophiles et de
lymphocytes ayant parfois tendance à l’exocytose, peut s’associer
à un certain degré de spongiose. Si ces signes histologiques
sont évocateurs, aucun n’est spécifique [34] . L’étude en microsco-
pie électronique, de réalisation non systématique, retrouve une
acantholyse des kératinocytes basaux ainsi que des signes de souf-
france, voire de nécrose kératinocytaire.
IFD. L’examen en IFD objective des dépôts interkératinocy-
taires d’IgG et de C3 parfois difficiles à distinguer lorsque la
nécrose kératinocytaire est extensive [43] . La fluorescence est sou-
vent plus épaisse que celle observée au cours du pemphigus
vulgaire. Elle est habituellement discontinue, associée à une fluo-
rescence intracytoplasmique et à des dépôts granuleux de C3 ou,
plus rarement, d’IgG le long de la membrane basale, souvent dis-
continus. L’examen des sérums en IFI sur les substrats habituels
(peau humaine, langue de bœuf, œsophage de singe) montre un
marquage de la SIC parfois isolé ou associé à un marquage de
la membrane basale [44] . Du fait de la présence d’anticorps anti-
desmoplakines (anti-DSPK), les sérums de patients marquent en
IFI des substrats habituellement non marqués par les sérums de
pemphigus vulgaire ou superficiel : vessie de rat (qui est le sub-
strat le plus sensible et le plus spécifique [38] ) (Fig. 10), intestin
grêle, foie (canalicules biliaires) ou myocarde de rat (stries scalari-
formes). L’examen en IME montre des dépôts d’IgG et de C3 sur
les desmosomes ainsi que sur les hémidesmosomes [47] . Au niveau
des desmosomes, le marquage intéresse à la fois la desmoglie et
les plaques desmosomales. L’examen en IME n’a pas d’utilité en
pratique courante.
Immunoblot et Elisa. L’examen en immunoblot ou en
immunoprécipitation montre la présence d’anticorps dirigés
contre un complexe antigénique [37, 48, 49] correspondant à des pro-
téines de la famille des plakines (DSPK1-2) (250–210 kDa) [50] ,
BP 230 correspondant à l’antigène majeur de la pemphigoïde
bulleuse (230 kDa) [51] , envoplakine (ENV) (210 kDa), péripla-
kine (PPL) (190 kDa), plus rarement epiplakine et plectine et
à des protéines de la famille des cadhérines (DSG1, DSG3 des-
mocollines) [52, 53] . D’autres protéines épidermiques peuvent être
reconnues par les autoanticorps notamment la protéine BP180
(collagène XVII) et la protéinase inhibitor α2-macroglobulin-like. Les
anticorps le plus fréquemment retrouvés en immunotransfert sont
EMC - Dermatologie
Pemphigus  98-250-A-10
les anticorps dirigés contre l’ENV et la PPL. Les anticorps anti-Dsg1
sont exceptionnellement individualisés en immunotransfert mais
retrouvés dans 65 % des sérums testés en Elisa, tandis que les anti-
corps anti-Dsg3 sont constamment retrouvés (100 % des sérums)
par la technique Elisa [47, 54, 55] . Les anticorps anti-DSPK ne sont
pas spécifiques du pemphigus paranéoplasique puisqu’ils peuvent
également être occasionnellement détectés dans les sérums de
patients atteints d’érythème polymorphe ou plus rarement de
pemphigoïde bulleuse.
Tumeurs associées et pronostic
Le pemphigus paranéoplasique est presque toujours associé à
une prolifération tumorale, le plus souvent maligne, précédant
habituellement la découverte du pemphigus. L’association la plus
fréquente se fait avec les proliférations lymphoïdes (lymphomes
non hodgkiniens : 42 %) [38] , leucémie lymphoïde chronique
(29 %) et maladie de Waldenström (6 %), thymome (6 %), tumeur
de Castleman (10 %) mais d’autres types de tumeurs ont été
décrites (sarcome, adénocarcinome colique et pancréatique, mala-
die de Hodgkin, etc.) [41] . Le type de cancer associé au pemphigus
paranéoplasique semble donc relativement spécifique, vu leur
rareté dans la population générale (thymome, maladie de Castel-
man). Une observation de pemphigus paranéoplasique induit par
le traitement par interféron alpha au cours d’une maladie de Wal-
denström a été rapportée [56] . Le rôle inducteur de la radiothérapie
a également été discuté. Le pronostic de la maladie est extrême-
ment péjoratif, à la fois du fait du cancer associé et de la sévérité
et de la résistance au traitement des lésions muqueuses [37, 40] .
Le décès survient en moyenne 9 mois après le diagnostic de la
maladie, le plus souvent par sepsis et défaillance respiratoire.
Cependant, plusieurs cas de survie prolongée ont été rappor-
tés avec une mortalité inférieure à ce qui était classiquement
rapporté [4, 57] . Les pemphigus associés à des lymphomes sont par-
fois améliorés par les polychimiothérapies et ce d’autant qu’elles
contiennent de fortes doses de corticoïdes. Cependant, même en
cas de rémission de la maladie sous-jacente, le pemphigus néces-
site habituellement la poursuite de la corticothérapie générale.
En cas de thymome associé, la thymectomie semble avoir eu,
dans certains cas, un effet bénéfique sur l’évolution de la mala-
die. Il en va de même pour les formes localisées de maladie de
Castleman. En Asie, la maladie de Castelman est la néoplasie la
plus fréquemment associée au pemphigus paranéoplasique [58, 59] .
Une myasthénie était rapportée chez un tiers des patients chi-
nois présentant un pemphigus paranéoplasique [60] . La survenue
d’une bronchiolite oblitérante était associée aux autoanticorps
anti-epiplakine chez des patients japonais.
Autres formes de pemphigus associés à des néoplasies
Il convient de distinguer le pemphigus paranéoplasique qui
constitue une entité autonome présentant un profil clinique, his-
tologique, immunologique et un pronostic distinct, des autres
pemphigus pouvant occasionnellement être associés à une néo-
plasie. L’augmentation de la fréquence des néoplasies dans
plusieurs séries relativement anciennes [61, 62] semble correspondre
le plus souvent à des hémopathies (leucémie lymphoïde chro-
nique [LLC], lymphome non hodgkinien, maladie de Hodgkin,
histiocytose maligne, mycosis fongoïde) et un certain nombre
de cas correspondaient probablement à des pemphigus paranéo-
plasiques. Les tumeurs solides (le plus souvent sein, poumon et
peau, mais tous les organes peuvent être touchés : foie, ovaire,
utérus, tractus urinaire, œsophage, estomac, pancréas, rectum,
tumeur carcinoïde, système nerveux, muscle, etc.) sont le plus
souvent associées à des pemphigus vulgaires, plus rarement à des
pemphigus superficiels et exceptionnellement à des pemphigus
paranéoplasiques [38] . Les thymomes sont observés à la fois chez les
patients atteints de pemphigus foliacé, érythémateux et vulgaire.
La plupart des patients porteurs d’une tumeur non thymique
voient leur pemphigus se développer avant que le diagnostic de
cancer ne soit fait, alors que les thymomes se développent, dans
la majorité des cas, avant que n’apparaisse le pemphigus. Dans
certains cas, le pemphigus apparaît même après thymectomie.
Il est souvent associé à une myasthénie [62] . Cette association
entre pemphigus et cancer pose un certain nombre de ques-
tions quant aux mécanismes physiopathologiques pouvant les
relier. Une hypothèse repose sur le développement d’une réaction
7
98-250-A-10  Pemphigus
antitumorale croisant avec les antigènes kératinocytaires. Une
anomalie de régulation du cycle cellulaire (anomalie de l’apoptose
par exemple) pourrait à la fois être à l’origine d’une prolifération
tumorale et d’un défaut d’élimination de clones lymphocytaires
autoréactifs. Enfin, on ne peut exclure qu’une partie des cancers
associés au pemphigus relève d’une association fortuite.
Pemphigus endémiques
Pemphigus endémique brésilien ou « fogo selvagem »
Le pemphigus foliacé endémique appelé « fogo selvagem »
(« feu de forêt » en portugais) est un type de pemphigus super-
ficiel touchant préférentiellement le Centre-Ouest du Brésil mais
aussi certains autres pays d’Amérique du sud, mentionné pour
la première fois en 1768 par François Boissier de Sauvages. Il
touche les enfants et les jeunes adultes des zones rurales. Il existe
également des cas familiaux. L’étiologie est probablement mul-
tifactorielle impliquant des facteurs génétiques, immunitaires et
environnementaux notamment les piqûres d’insectes hémato-
phages. Il a en particulier été montré que les anticorps anti-Dsg1
avaient une réactivité croisée avec une protéine de la salive
de la mouche noire sévissant dans ces régions endémiques.
Les caractéristiques cliniques, immunologiques et histopatholo-
giques sont proches du pemphigus foliacé sporadique. Certaines
formes peuvent être localisées se rapprochant du pemphigus
séborrhéique. Le traitement se rapproche de celui du pemphi-
gus sporadique : corticothérapie orale, immunosuppresseurs, et
rituximab [63] .
Pemphigus endémique tunisien
La forme endémique de pemphigus observée dans le sud de la
Tunisie a été décrite pour la première fois en 1993 par Morini
et al. [64] . Cette forme touche principalement les jeunes femmes
des zones rurales et avec un âge plus jeune et une prédominance
de formes superficielles de pemphigus. Cette forme de pemphi-
gus a également été décrite dans d’autres pays du Sahel, ainsi
que dans plusieurs pays d’Afrique sub-saharienne. La prédomi-
nance de pemphigus superficiels n’est réellement observée que
dans les régions rurales du sud tunisien tandis que la réparti-
tion entre les pemphigus superficiels et vulgaires dans la ville de
Tunis est proche de celle observée en Europe. Des facteurs géné-
tiques et environnementaux semblent également impliqués [65] .
Comme dans le pemphigus endémique brésilien, il a été mon-
tré une réactivité croisée entre les anticorps anti-Dsg1 et certains
antigènes leishmaniens, expliquant la fréquence de ce type de
pemphigus dans les régions rurales du sud tunisien. Il a été d’autre
part montré que des anticorps anti-Dsg1 étaient observés chez
20 % des apparentés familiaux de ces patients indemnes de la
maladie [66] .
Formes particulières de pemphigus
Associations
Pemphigus et maladies auto-immunes
Un certain nombre de maladies auto-immunes ont été décrites
en association aux pemphigus, qu’il s’agisse des pemphigus
superficiels ou vulgaires : lupus érythémateux disséminé, polyar-
thrite rhumatoïde, syndrome de Gougerot-Sjögren, sclérodermie,
pelade, thyroïdite auto-immune, anémie hémolytique auto-
immune, anticoagulant circulant antifacteur VIII, sclérose en
plaques, maladie d’Addison. L’association d’un pemphigus et
d’une polyarthrite rhumatoïde est probablement également liée,
chez certains patients, à la prise de D-pénicillamine. Des associa-
tions à d’autres maladies bulleuses auto-immunes sont également
rapportées, notamment avec la pemphigoïde bulleuse et la pem-
phigoïde cicatricielle. Enfin, des syndromes associant de multiples
maladies auto-immunes ont été décrits (pemphigus, lupus éry-
thémateux disséminé, syndrome de Gougerot-Sjögren, anémie
hémolytique auto-immune, anticorps antithyroïdiens). Ces asso-
ciations semblent donc indiquer qu’une anomalie commune de la
régulation du système immunitaire vraisemblablement d’origine
génétique peut conduire à différentes maladies auto-immunes.
8 EMC - Dermatologie
L’association à la myasthénie est particulière puisqu’il existe, dans
deux tiers des cas, un thymome [62] .
Pemphigus et virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Quelques cas de pemphigus herpétiforme ou végétant associés
à l’infection par le virus du VIH sont décrits dans la littérature.
Ces observations correspondent probablement à des associations
fortuites.
Formes de passage et chevauchement
Des formes de passage entre pemphigus vulgaire et pemphigus
superficiel ont été décrites : soit des pemphigus vulgaires évoluant
vers des pemphigus superficiels [67] , soit, plus rarement, des pem-
phigus superficiels évoluant vers des pemphigus vulgaires [68] . Par
ailleurs, un certain nombre de caractéristiques cliniques et histo-
logiques sont communes au pemphigus vulgaire et au pemphigus
paranéoplasique qui se présentent tous deux avec des lésions
muqueuses sévères et une acantholyse suprabasale [38] . Ces formes
de passage et ces caractéristiques communes sont à mettre en
parallèle avec le chevauchement de la réponse auto-immune, la
Dsg3 étant un antigène-cible commun au pemphigus vulgaire et
au pemphigus paranéoplasique, et la Dsg1 étant reconnue à la
fois par les anticorps de pemphigus superficiel et les anticorps de
certains pemphigus vulgaires et de certains pemphigus paranéo-
plasiques (cf. infra).
Pemphigus et terrain
Pemphigus de l’enfant
C’est une maladie rarissime chez l’enfant à l’exception du pem-
phigus foliacé endémique d’Amérique du sud. Seuls quelques cas
sont décrits dans la littérature chez des enfants d’âge moyen
(12 ans). La maladie a également été décrite chez des jumeaux
monozygotes, illustrant le rôle important joué par le terrain
génétique. Tous les types de pemphigus ont été décrits chez
l’enfant (pemphigus vulgaire, pemphigus végétant, pemphigus
érythémateux, pemphigus foliacé, pemphigus à IgA, pemphigus
herpétiforme, pemphigus paranéoplasique, pemphigus induit)
avec cependant, comme chez l’adulte, une prédominance de
pemphigus vulgaires. Certains auteurs ont suggéré le rôle des
virus du groupe herpès ou du cytomégalovirus (CMV) dans le
déclenchement de la maladie, mais ces données demandent à
être démontrées. Le pronostic est classiquement meilleur car la
maladie reste souvent localisée et est parfois sensible aux seuls
dermocorticoïdes. En cas de diagnostic tardif, elle peut cependant
évoluer vers des formes extensives nécessitant des traitements sys-
témiques (corticoïdes, immunosuppresseurs).
Pemphigus et grossesse
La survenue d’un pemphigus au cours de la grossesse est
une éventualité rare mais possible puisque plusieurs cas ont été
décrits [69, 70] . La maladie peut survenir à n’importe quel stade de la
grossesse ou lors du post-partum. Dans certains cas, le pemphigus
récidive à chaque grossesse. Les complications rencontrées sont
liées à la fois à la maladie et à son traitement. La mort fœtale sur-
vient dans 14 à 27 % des cas justifiant donc une surveillance fœtale
accrue [71] . Chez les patientes atteintes de pemphigus vulgaire,
il existe un risque de pemphigus néonatal par passage transpla-
centaire des IgG maternelles. La maladie, qui peut mimer une
épidermolyse bulleuse héréditaire, guérit spontanément en 2 à
3 semaines avec l’élimination des anticorps maternels. Curieuse-
ment, aucun cas de pemphigus néonatal n’a été décrit au cours
du pemphigus superficiel, bien que certains enfants puissent pré-
senter des dépôts interkératinocytaires d’IgG en IFD.
Pemphigus et facteurs exogènes
Traumatismes
Plusieurs cas de pemphigus développés sur cicatrices chirurgi-
cales ont été rapportés, faisant parler de phénomène de Köbner.
Ces cas étaient soit localisés à la cicatrice, soit s’étendaient au-delà.
Il s’agissait soit de pemphigus apparu de novo, soit de récidives
induites par le traumatisme. Un phénomène de Köbner a éga-
lement été rapporté après « peeling », brûlures thermiques et
électrocoagulation.

Radiations
Radiations ionisantes. Des cas de pemphigus radio-induits
sont décrits dans la littérature. Il s’agit de cas directement pro-
voqués par la radiothérapie ou radioaggravés [72–75] . Le délai de
survenue est de quelques semaines à 1 an. Le siège initial des
lésions se situe dans la zone irradiée, puis l’éruption s’étend
secondairement. L’évolution est habituellement favorable sous
corticothérapie. L’existence quasi constante d’une néoplasie sous-
jacente pose cependant le problème du rôle relatif du cancer et de
son traitement dans l’induction du pemphigus.
Ultraviolets (UV) et Psoralen And Ultraviolet A (PUVA).
Quelques observations pourraient indiquer un rôle possible des
UV dans l’induction d’un pemphigus. En effet, un cas de pem-
phigus foliacé aggravé après exposition aux ultraviolet B (UVB)
a été rapporté, de même qu’un cas induit par un coup de soleil.
Par ailleurs, il arrive que les lésions prennent une disposition pho-
todistribuée. Il a également été décrit l’observation d’un patient
atteint de psoriasis et traité par PUVA thérapie qui a développé,
au bout de 48 heures, un pemphigus se généralisant en 5 jours,
mais respectant le cuir chevelu et la bouche qui n’avaient pas été
exposés aux Ultraviolet A (UVA). Enfin, une étude expérimentale
montre l’augmentation des anticorps fixés in vivo 5 à 24 heures
après irradiation.
Virus
Le virus herpès simplex joue souvent, comme dans toute der-
matose acantholytique (cf. maladie de Hailey-Hailey et maladie
de Darier), le rôle d’infection opportuniste. Cependant, dans cer-
tains cas, l’infection virale précède la survenue du pemphigus et
certains auteurs évoquent donc un potentiel rôle inducteur. De
plus, deux cas de pemphigus faisant suite à une primo-infection au
virus d’Epstein-Barr et à CMV ont été décrits. Une étude a montré
la présence plus fréquente d’ADN de HHV-8 dans la peau et dans
les cellules mononucléées du sang périphérique ainsi que d’IgG
sériques spécifiques d’oligopeptides d’HHV-8 chez les malades
atteints de pemphigus que chez des individus sains [76] .
Facteurs de contact
De rares observations de pemphigus développés après derma-
tite de contact à différents produits (teinture de benjoin, solvants
industriels, produits de jardinage, de nettoyage à sec, de déve-
loppement photographique, pesticides, anti-inflammatoires non
stéroïdiens) ont été rapportées.
Aliments
En 1994, Brenner et Wolf attirent l’attention sur les plantes
du groupe allium (oignon, ail, poireaux) contenant de nom-
breux constituants possédant des groupes thiols et disulfides qui
pourraient induire et aggraver un pemphigus au même titre que
les médicaments thiolés [77] . Des études in vitro ont confirmé
le pouvoir des allyls et des tannins qui sont en outre capables
d’augmenter la prolifération et la cytotoxicité de lymphocytes
T [78] . Le rôle réel des aliments dans l’induction d’un pemphigus
n’est cependant pas clairement établi.
Stress
Le rôle des facteurs psychologiques est bien connu dans
l’induction et les rechutes de nombreuses maladies auto-
immunes, mais peu de cas sont en fait rapportés. Une
psychothérapie de soutien peut être utile dans cette maladie chro-
nique et récidivante ayant fréquemment un retentissement sur la
vie quotidienne des patients [79] .
 Traitement
La corticothérapie constitue la base du traitement du pem-
phigus [80] . Cependant, son utilisation, souvent prolongée et à
fortes doses, est grevée d’une morbidité et d’une mortalité iatro-
gènes importantes, rendant compte d’une part significative de la
mortalité résiduelle de la maladie. C’est la raison pour laquelle
d’autres thérapeutiques (rituximab, immunosuppresseurs, dap-
sone, immunoglobulines intraveineuses, etc.) ont été proposées
avec pour double but de diminuer les doses de corticoïdes et
d’augmenter l’efficacité thérapeutique. Les traitements immuno-
EMC - Dermatologie
Pemphigus  98-250-A-10
suppresseurs conventionnels (cyclophosphamide, azathioprine,
mycophénolate mofétil) ont initialement été utilisés dans les
formes corticorésistantes ou corticodépendantes. Leur utilisation
comme traitement adjuvant de première intention n’a que rare-
ment montré leur intérêt. Une méta-analyse poolant l’ensemble
des immunosuppresseurs a cependant montré que leur utilisation
permettait de diminuer le taux de rechutes d’environ 30 % [81] . Le
rituximab (anticorps monoclonal dirigé contre la molécule CD20
des lymphocytes B) a également été initialement utilisé chez les
patients atteints de pemphigus corticodépendant ou corticorésis-
tant [82–89] . Il a été montré plus récemment que son utilisation
en première intention permettait d’utiliser d’utiliser une dose ini-
tiale de corticoïdes moindre et surtout de diminuer rapidement la
corticothérapie générale [90, 91] . En particulier, une étude randomi-
sée a montré que l’utilisation du rituximab permettait d’obtenir
un taux de rémission complète sevrée de corticothérapie géné-
rale proche de 90 % à 2 ans et d’arrêter la corticothérapie après
seulement 6 mois de traitement chez 70 % des malades [92] .
Conduite générale du traitement
Le choix des traitements dépend de la sévérité de la maladie [13]
qui doit donc être évaluée par les scores PDAI ou ABSIS [10] ainsi
que par des critères propres : intensité de l’atteinte muqueuse
gênant l’alimentation (et comportant donc un risque de dénutri-
tion) ; étendue des lésions cutanées (à l’origine de déperditions
caloriques, de déshydratation et de surinfection) ; taux élevé
d’anticorps circulants anti-Dsg en Elisa, éventuelles comorbidités
susceptibles de se décompenser.
Le traitement s’articule en deux phases : le traitement d’attaque
est destiné à contrôler la maladie [93] ; le traitement d’entretien
comporte une phase de consolidation puis une phase de décrois-
sance progressive, visant à maintenir la rémission complète. Le
but du praticien est donc de maintenir la rémission tout en mini-
misant les doses et les effets secondaires de la corticothérapie et
des traitements adjuvants.
Le suivi du traitement repose sur l’évolution des signes cli-
niques et paracliniques, en particulier le taux des autoanticorps
qui suit habituellement l’activité de la maladie [94] et constitue
un bon indicateur de la réponse au traitement et du risque de
récidive [16] . En fin de traitement, la persistance d’un taux rési-
duel d’anticorps anticorps circulants fait craindre la survenue
d’une rechute, surtout si ce taux est élevé. Il est alors prudent
de ne pas interrompre le traitement pour éviter la survenue d’une
rechute [95] . Cependant, alors qu’il existe un parallélisme strict
entre la persistance d’anticorps anti-Dsg1 et le risque de survenue
de rechute cutanée [96–98] , cette relation est moins stricte pour les
anticorps anti-Dsg3 qui peuvent persister à des taux parfois relati-
vement élevés chez des malades indemnes de lésions muqueuses.
Ainsi, alors que des titres d’anticorps anti-Dsg1 supérieurs à 20 UI
ont une valeur predicitive de 79 % en faveur d’une rechute cuta-
née, seuls des titres supérieurs à 130 UI d’anticorps anti-Dsg3 ont
une forte VPP (84 %) en faveur d’une atteinte muqueuse. Une
surveillance semestrielle du taux d’anticorps est indiquée.
Certains auteurs proposent également de réaliser une biopsie
cutanée en peau saine pour examen en IFD. En effet, s’il persiste
des anticorps fixés in vivo, le risque de rechute serait augmenté,
alors qu’en cas de négativité de l’IFD, le taux de rechute à l’arrêt
du traitement est inférieur à 25 %.
Moyens thérapeutiques
Traitements locaux
La corticothérapie locale ne peut être considérée que comme
un traitement d’appoint au cours du pemphigus. Elle peut être
utilisée dans des formes très limitées de pemphigus superficiels le
plus souvent en association avec la dapsone (Disulone® ). Elle peut
également être utilisée dans les atteintes buccales ou génitales très
limitées au cours du pemphigus vulgaire.
En cas d’atteinte buccale, les corticoïdes locaux peuvent être
utilisés en mélangeant un dermocorticoïde de niveau I ou II dans
une pâte adhésive (Corega® , Orabase® ). Des bains de bouche avec
une solution contenant un comprimé effervescent à 20 mg de
9
98-250-A-10  Pemphigus
Solupred® dilué dans de l’eau sont parfois proposés. Cette solution
doit être recrachée après quelques minutes si l’on veut éviter les
effets secondaires de la corticothérapie générale.
Traitements systémiques
Ils présentent presque tous des effets secondaires potentielle-
ment sévères et nécessitent donc une surveillance particulière. Le
très faible nombre d’études contrôlées rend difficile la détermina-
tion précise de leurs indications, excepté pour le rituximab.
Corticothérapie générale
La dose de prednisone habituellement utilisée en traitement
d’attaque varie de 0,5 à 1,5 mg/kg par jour en fonction de
l’étendue des lésions cutanéo-muqueuses, de la possibilité ou pas
d’utiliser ou pas le rituximab et des comorbidités du patient.
En cas d’utilisation du rituximab, la dose initiale de prednisone
est de 0,5 mg/kg par jour dans les pemphigus peu sévères et de
1 mg/kg par jour dans les pemphigus étendus. Une fois le contrôle
de la maladie obtenu, les doses de prednisone sont diminuées sur
3 mois dans les pemphigus peu sévères et sur 6 à 8 mois dans les
pemphigus étendus. En cas de non-contrôle, ces doses initiales
peuvent être augmentées par paliers jusqu’à 1,5 mg/kg par jour.
Lorsque le rituximab n’est pas disponible ou contre-indiqué,
la dose initiale de prednisone est habituellement de 1 mg/kg par
jour dans les pemphigus peu sévères et de 1 à 1,5 mg/kg par jour
dans les pemphigus étendus, souvent associée à un immunosup-
presseur conventionnel (le plus souvent mycophénolate mofétil
ou azathioprine). La durée de décroissance de la corticothérapie
est alors beaucoup plus longue que chez les patients traités par
rituximab, de l’ordre de 18 mois à 3 ans en moyenne [99] .
Les bolus de méthylprednisolone (Solumedrol 500 mg en intra-
veineux 3 jours de suite) ne sont plus utilisés que dans les formes
très sévères, immédiatement menaçantes, souvent en association
aux immunoglobulines (Ig) intraveineuses.
Rituximab
Le rituximab est un anticorps monoclonal dirigé contre la
molécule CD20 des lymphocytes B (LB) qui induit une déplé-
tion lymphocytaire B durant 6 à 18 mois en moyenne [100] . Le
rituximab pourrait également agir sur les lymphocytes T spéci-
fiques des desmogléines [96] . Bien que des rémissions prolongées
aient été décrites après un seul de rituximab, 60 à 80 % des
patients rechutent à moyen terme justifiant l’utilisation de per-
fusions d’entretien dont les doses, le nombre et la périodicité ne
sont pas clairement établies actuellement [101] .
Le traitement d’attaque par rituximab peut être administré
selon deux protocoles : le protocole rhumatologique consistant
en deux perfusions de rituximab à la dose de 1 g à j1 et j15 et le
protocole hématologique avec administration de rituximab à la
posologie de 375 mg/m2 de façon hebdomadaire pendant 1 mois.
Utilisé en perfusion intraveineuse, selon le schéma 1 g j0 et j15,
son efficacité a été montrée par de nombreuses études totalisant
plus de 1000 malades [102–105] .
Une étude randomisée comparant un schéma de corticothéra-
pie standard (dose initiale de prednisone de 1 à 1,5 mg/kg par jour
avec décroissance sur 12 à 18 mois) par rapport à une corticothéra-
pie à dose initiale réduite (0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone) avec une
décroissance sur 3 à 6 mois) associée au rituximab (2 g intialement
puis 500 mg à M12 et M18) a montré un net bénéfice en terme
de taux de rémission sevré de toute corticothérapie (89 % versus
34 %) tout en divisant par trois la dose cumulée de corticoïdes
et en divisant par deux le nombre de rechutes et d’effets secon-
daires graves. Il a été montré récemment que les patients ayant
initialement un score PDAI supérieur ou égal à 45 et/ou gardant
des taux élevés d’anticorps anti-Dsg trois après le premier cycle
de Rituximab (supérieurs ou égal à 20 UI/ml pour les anticorps
anti-Dsg 1 et supérieurs ou égal à 130 UI/ml pour les anticorps
anti-Dsg 3) avaient un risque de rechute important (VPP = 50 %
et VPN = 94 %), ce qui justifie probablement la réalisation d’un
cycle de rituximab au sixième mois [106] . En cas de rechute cli-
nique, certaines équipes ont proposé un nouveau cycle complet
de rituximab [98, 107–109] . D’autres suggèrent un traitement « allégé »
avec une perfusion unique de rituximab à la dose de 1 g ou de
500 mg [110, 111] .
10
À la suite de cette étude, le rituximab a reçu une autorisation de
mise sur le marché (AMM) aux États-Unis et en Europe dans les
formes modérées à sévères de pemphigus vulgaire.
L’efficacité du rituximab dans les pemphigus superficiels est
vraisemblable et a été suggérée dans quelques études montrant
cependant un taux de rémission complète moindre que dans les
pemphigus vulgaires. L’étude randomisée française n’ayant inclus
qu’un nombre limité de pemphigus de faible étendue, le rituximab
n’a pas eu d’AMM dans cette indication. Son utilisation semble
cependant permettre une diminution très rapide de la cortico-
thérapie et un sevrage en 3 mois voire l’utilisation d’une simple
corticothérapie locale dans ces formes peu sévères [91, 112] .
Les principaux effets secondaires du rituximab sont des réac-
tions à la perfusion (hypotension ou hypertension, malaise,
réaction allergique) qui sont habituellement prévenus par
l’injection préalable de corticoïdes en intraveineux et qui cèdent
habituellement à l’arrêt ou au ralentissement de la perfusion et
ne contre-indiquent pas l’utilisation ultérieure du rituximab. Les
autres effets secondaires sont essentiellement de nature infec-
tieuse, pouvant être favorisés par une lymphopénie B et/ou une
hypogammaglobulinémie persistante. Celle-ci est cependant très
rare, les taux d’IgG restant habituellement stables pendant les
mois qui suivent le traitement. Quelques effets secondaires héma-
tologiques (anémie, neutropénie, thrombopénie) ont également
été décrits. De rares cas de réactivations virales (hépatite B et
C) [113, 114] ont été décrits nécessitant la verification du statut séro-
logique avant traitement.
La survenue de leuco-encéphalopathie multifocale progressive
est un effet secondaire très grave le plus souvent mortel qui a
été décrit chez des patients atteints de lymphome traités par une
association de rituximab et de chimiothérapie, chez des patients
atteints de polyarthrite rhumatoïde, mais à ce jour chez aucun
malade atteint de pemphigus.
Les contre-indications au rituximab sont une hypersensibi-
lité connue au rituximab, une infection sévère et/ou évolutive,
un déficit immunitaire sévère, une insuffisance cardiaque sévère
(NYHA Classe IV) ou une maladie cardiaque sévère non contrô-
lée [115] .
Le rituximab ne doit pas être administré à la femme enceinte,
du fait d’un risque de faiblesse de l’immunité chez l’enfant à naître
pendant les 6 premiers mois de vie, excepté dans des cas extrêmes.
Une contraception efficace est recommandée pendant le traite-
ment et jusqu’à un an après le traitement [115] . Actuellement, il
n’existe aucune donnée sur le retentissement d’un traitement par
rituximab sur la fertilité mais un avis auprès d’un Centre d’Études
et de Conservation des Œufs et du Sperme (CECOS) peut être
nécessaire.
Le bilan pré-thérapeutique comprend : une numération for-
mule sanguine, un ionogramme sanguin, un dosage de la
créatinine et des enzymes hépatiques (ASAT, ALAT, gammaGT,
PAL), un dosage de la protéine C réactive, les sérologies virales
[VIH, « viral hepatitis B » (VHB), « viral hepatitis C » (VHC)],
le dosage des beta-human chorionic gonadotropin (beta-HCG) s’il
s’agit d’une femme en âge de procréer, un typage lymphocytaire
CD4-CD8, une électrophorèse des protéines plasmatiques, une
radiographie thoracique et une évaluation cardiaque (électrocar-
diogramme ± échographie cardiaque si sujet âgé ou insuffisance
cardiaque connue).
Avant chaque perfusion, une biologie comprenant une numé-
ration formule sanguine, un bilan hépatique, un ionogramme
sanguin et un dosage de la créatinine est nécessaire ainsi qu’un
électrocardiogramme et un examen clinique complet éliminant
tout signe d’infection.
Avant de débuter le traitement, les patients doivent être à jour
de leurs vaccinations et une vaccination antigrippale (annuelle)
et antipneumococcique (tous les 5 ans) sont recommandées [116] .
Les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant le traitement
par rituximab [116] .
En cas d’antécédent de cancer récent (moins de 5 ans) ou de
cancer actif, un avis oncologique est souhaitable avant de débuter
le traitement par rituximab.
Le rituximab ne doit en principe pas être associé à un autre
immunosuppresseur. L’association du rituximab à un immuno-
suppresseur conventionnel doit être réservée uniquement aux
EMC - Dermatologie

formes très sévères non contrôlées par le rituximab et la corti-
cothérapie.
L’intérêt de l’association du rituximab à des perfusions d’Ig
intraveineuses dont n’est pas clairement montré [82] . Des études
ouvertes suggèrent que l’utilisation des Ig intraveineuses permet-
trait d’éviter la survenue d’effets secondaires infectieux [82] . Il faut
cependant souligner que les Ig intraveineuses ont leurs effets
secondaires propres (méningites aseptique, insuffisance rénale
aigue, thromboses vasculaires, etc.).
Immunosuppresseurs
Il existe peu d’arguments en faveur de l’adjonction systéma-
tique d’un traitement immunosuppresseur à la corticothérapie en
première intention.
Une méta-analyse ayant collégié toutes les études randomi-
sées testant un schéma associant un immunosuppresseur et une
corticothérapie versus corticothérapie seule ne montre aucun
bénéfice de l’adjonction d’un immunosuppresseur sur le taux
de contrôle de la maladie ou le taux de rémission. Collective-
ment, l’adjonction d’un immunosuppresseur permet de diminuer
le risque de rechute d’environ 30 %, cependant cet effet bénéfique
n’a pu être montré dans aucune des études testant un immuno-
suppresseur en particulier [99] .
En pratique, les deux immunosupresseurs conventionnels les
plus utilisés sont le mycophénolate mofétil (Cellcept® ) [117–126] et
l’azathioprine (Imurel® ) [127] . Ce dernier médicament semblant
avoir plus de toxicité hépatique. Le cyclophosphamide n’est plus
que très rarement utilisé du fait de son effet oncogène (leucémie,
carcinomes vésicaux), de ses effets secondaires sur la reproduction
et de sa médiocre tolérance hématologique. Le méthotrexate et la
ciclosporine ne sont pas recommandés actuellement.
Dapsone (Disulone® )
La Disulone® est classiquement réputée pour avoir une cer-
taine efficacité dans certaines formes de pemphigus superficiels,
en particulier dans les formes limitées avec un titre faible
d’autoanticorps. Dans ces formes elle peut être essayée dans un
premier temps en monothérapie ou en association à une cortico-
thérapie locale forte [128] . Les doses utilisées sont variables d’une
étude à l’autre (de 50 à 150 mg/j). Cependant, une étude française
montre qu’à moyen terme trois quarts des malades ayant intia-
lement été contrôlés par la disulone ont rechuté et nécessité une
corticothérapie systémique [99] .
Une petite étude randomisée n’a pas pu montrer d’effet d’éparge
cortisonique qui est pourtant souvent allégué [129] .
Immunomodulateurs
Plasmaphérèses. Immunoadsorption. Les plasmaphérèses
consistent, par des techniques d’échange plasmatique, à éliminer
les anticorps à l’origine de la maladie [130, 131] . Du fait d’un rebond
de la production des autoanticorps après les plasmaphérèses, ce
traitement ne peut être utilisé qu’en association aux immunosup-
presseurs. D’autre part, leur utilisation est limitée par la nécessité
d’une grosse voie veineuse et des problèmes de tolérance notam-
ment infectieux [132] .
Les plasmaphérèses sont actuellement quasi abandonnées, les
formes les plus sévères de pemphigus étant actuellement trai-
tées par l’association de rituximab et d’Ig intraveineuses. Des
techniues d’immunoadsorption spécifique des IgG sur différents
substrats (tryptophane, phénylalanine, Ig de mouton anti-IgG
humaines) ont comme principal avantage une meilleure tolérance
hémodynamique mais sont grevées d’effets secondaires infectieux
notamment en cas de nécessité d’utiliser une voie veineuse cen-
trale. Cette technoique est actuellement essentiellement utilisée
en Allemagne [133, 134] .
Gammaglobulines intraveineuses (Ig intraveineuses). Plu-
sieurs études ouvertes suggèrent une efficacité des Ig polyvalentes
à forte dose, comme traitement adjuvant des pemphigus vulgaire
et superficiel [135] . Une seule étude randomisée a été réalisée ne per-
mettant pas de définir précisément la place de ce traitement dans
la mesure où l’étude ne montre qu’un allongement de quelques
semaines du délai nécessitant une augmentation de la corticothé-
rapie entre le bras Ig intraveineuses à la dose de 400 mg/kg par jour
(mais pas 200 mg/kg/j) versus le bras corticothérapie seule [136] .
Les Ig intraveineuses sont utilisées à la dose de 2 g/kg, réparties
EMC - Dermatologie
Pemphigus  98-250-A-10
sur 2 ou 5 jours, essentiellement dans les formes particulièrement
sévères de pemphigus ne répondant pas aux fortes doses de cor-
ticothérapie générale. Dans ces formes, les Ig intraveineuses sont
généralement associées au rituximab. Leur intérêt est de permettre
une action rapide tandis que le rituximab a un délai d’action de
2 à 3 mois. L’intérêt des Ig intraveineuses utilisées de façon systé-
matique comme traitement adjuvant en première ligne n’est pas
montré actuellement.
Le traitement nécessite certaines précautions (contrôle des fonc-
tions rénales et hépatiques, de la numération, recherche de déficit
en IgA, d’un facteur rhumatoïde et d’une cryoglobulinémie). Les
effets secondaires ne sont pas rares, notamment des méningites
aseptiques ou la survenue d’une insuffisance rénale en particulier
chez les patients âgés. Enfin, le coût très élevé du traitement et
la difficulté d’obtenir les Ig intraveineuses en limitent les indica-
tions. Une étude randomisée récente chez des patients traités par
de faibles doses de prednisone (20 mg/j) montre que l’utilisation
des Ig intraveineuses retarde le délai après lequel la corticothéra-
pie doit être augmentée chez des malades dont le pemphigus n’est
pas contrôlé par cette faible dose de prednisone (20 mg/j) [137] .
Mesures associées
Un soin particulier doit être apporté au maintien d’un équi-
libre nutritionnel et hydroélectrolytique satisfaisant, du fait de la
gêne à l’alimentation occasionnée par les lésions muqueuses, et
d’autre part des pertes caloriques et protéiques en cas de lésions
cutanées étendues. En effet, la dénutrition entraîne un retard à la
cicatrisation et favorise les surinfections.
Des soins locaux adaptés aux lésions cutanées (antiseptiques et
asséchants) sont également prescrits en se méfiant de leur causti-
cité éventuelle.
Les mesures habituelles associées à la corticothérapie générale
sont mises en œuvre (régime peu salé, traitement vitamino-
calcique éventuellement complété par des biphosphonates en
fonction des données de l’ostéodensitométrie, supplémentation
potassique).
En cas d’atteinte buccale, une hygiène locale stricte est néces-
saire comportant la réalisation de bains de bouche avec des
antiseptiques, dilués afin de minimiser leur causticité. Les dentiers
doivent être soigneusement ajustés afin de prévenir les trauma-
tismes ; des recommandations détaillées sur les soins locaux des
atteintes buccales ont été établies par le centre de référence des
maladies bulleuses auto-immunes et sont consultables sur le site
de l’HAS (https://www.has-sante.fr/jcms/c 2636265/fr/maladies-
bulleuses-auto-immunes-pemphigus). En cas de gingivite érosive,
un détartrage des collets dentaires est souhaitable. Pour les
lésions très douloureuses gênant l’alimentation, l’utilisation
d’anesthésiques locaux permet le maintien d’un bon état nutri-
tionnel. La Xylocaïne® est la plus efficace mais comporte
l’inconvénient d’entraîner une agueusie. En cas d’atteinte ocu-
laire, le recours aux larmes artificielles et aux pommades
ophtalmiques à la vitamine A est souvent nécessaire, ainsi que
le traitement local des surinfections.
Indications
Règles générales d’utilisation
La corticothérapie générale seule n’est plus recommandée en
première intention. L’utilisation du rituximab depuis quelques
années a justifié l’actualisation des recommandations françaises
et internationales de traitement.
Le choix du traitement se fait en fonction :
• de l’étendue des lésions cutanées ou muqueuses ;
• de la gêne fonctionnelle ;
• du type de pemphigus ;
• du taux d’anticorps anti-Dsg dans le sérum ;
• de l’âge et des éventuelles comorbidités.
Les recommandations pour l’utilisation de ces traitements ont
été précisées par un consensus d’experts français et internatio-
naux :
• l’utilisation des dermocorticoïdes n’est pas recommandée, sauf
dans de très rares cas de pemphigus vulgaire ou superficiel très
11
98-250-A-10  Pemphigus
limités avec peu ou pas d’anticorps anti-desmogléines circu-
lant ;
• la dapsone n’est indiquée que dans les formes limitées de
pemphigus superficiel, ne relevant pas d’une corticothérapie
générale ;
• le rituximab a une AMM en première intention, associé à une
corticothérapie générale de courte durée (3 à 6 mois) dans
les pemphigus modérés à sévères (PDAI > 15). Des perfusions
d’entretien sont nécessaires pour éviter la survenue de rechutes ;
• les bolus intraveineux de Solumédrol® ainsi que les Ig polyva-
lentes et/ou l’immunoadsorption ne sont indiqués que pour
le contrôle des formes particulièrement sévères, en attendant
l’efficacité retardée du rituximab.
Indications en fonction du type de pemphigus
Pemphigus vulgaire et végétant
Dans les formes peu sévères. Dans les formes peu sévères
(PDAI < 15, surface corporelle < 5 %), un traitement par dermo-
corticoïdes de niveau d’activité très fort (propionate de clobétasol)
peut être utilisé seul dans les formes très pauci lésionnelles et
lorsque les taux d’Ac circulants sont très faibles ou nuls. En cas de
lésions plus étendues ou d’échec des dermocorticoïdes, un trai-
tement par rituximab (1 g à j0 et j15 ou 375 mg/m2 une fois
par semaine pendant 4 semaines en cas d’IMC < 18,5 kg/m2 ou
> 30 kg/m2 ) est nécessaire. Le rituximab sera alors employé seul ou
en association à une courte corticothérapie générale (prednisone
0,5 mg/kg/j) d’une durée de 3 à 4 mois.
Dans les formes modérées à sévères. Dans les formes modé-
rées à sévères de la maladie (PDAI > 15, surface corporelle > 5 %,
atteinte pluri-muqueuse), une hospitalisation est le plus souvent
souhaitable afin d’instaurer le traitement qui reposera en première
intention sur le rituximab (1 g à j0 et j14 ou 375 mg/m2 une fois
par semaine pendant 4 semaines en cas d’IMC < 18,5 kg/m2 ou
> 30 kg/m2 ) associé à une corticothérapie générale (prednisone
1 mg/kg/j) suivi d’une décroissance progressive avec pour objec-
tif une durée totale de corticothérapie de 6 mois. Si le rituximab
n’est pas disponible ou contre indiqué, le traitement reposera sur
une corticothérapie générale seule (prednisone 1 à 1,5 mg/kg/j) ou
d’emblée associée à un immunosuppresseur conventionnel (MMF
ou azathioprine).
Une seconde perfusionde rituximab pourra être sproposée à
6 mois chez des patients gardant des lésions cliniques, et chez les
patients dont les taux d’anticorps anti-desmogléines n’ont pas suf-
fisamment baissé après la perfusion initiale de rituximab et restent
supérieurs à 130 UI/ml pour les anticorps anti-Dsg 3 et 20 UI/ml
pour les anticorps anti-desmogléines 1.
Des perfusions d’entretien de 500 mg de rituximab à 12 et
18 mois sont recommandées y compris chez les malades en
rémission complète clinique. Les données de la littérature ne
permettent pas de recommander la réalisation de perfusions sys-
tématiques de rituximab au-delà de M18 chez les patients en
rémission. Une surveillance du taux d’Ac circulants devra être réa-
lisée tous les 6 mois. La réalisation de perfusions additionnelles de
rituximab en entretien au-delà de M18 peut être discutée notam-
ment en cas de réascension à un titre élevé des Ac circulants.
Pemphigus superficiel
Les formes localisées ou peu étendues (surface corporelle < 5 %,
PDAI < 15) peuvent être traitées par des dermocorticoïdes forts
associés à la Disulone® . Le traitement des formes plus étendues ou
modérées à sévères est le même que celui exposé précédemment
pour le pemphigus vulgaire.
Pemphigus herpétiforme
Le pemphigus herpétiforme répond habituellement bien à la
Disulone® seule ou en association à des dermocorticoïdes. En
l’absence de réponse, le traitement rejoint celui du pemphigus
vulgaire ou superficiel.
Pemphigus médicamenteux
Ils sont très rarement observés à l’heure actuelle. Le trai-
tement repose sur l’arrêt du médicament causal. En l’absence
d’amélioration, les pemphigus médicamenteux doivent être trai-
tés comme des pemphigus auto-immuns.
12
Pemphigus à IgA
Comme dans la pustulose sous-cornée, le médicament le plus
constamment efficace est la Disulone® , habituellement associée à
une corticothérapie locale forte, avec cependant des cas de résis-
tance, en particulier en cas d’association à une gammapathie.
Les corticoïdes per os et le rituximab peuvent être proposés en
fonction de la sévérité des lésions.
Pemphigus paranéoplasique
Le traitement de la tumeur ou de l’hémopathie associée consti-
tue le premier volet du traitement mais est rarement suffisant
(sauf en cas de tumeur bénigne, de type thymome ou tumeur de
Castleman). Un traitement spécifique du pemphigus est toujours
associé. L’évolution du pemphigus paranéoplasique est en fait très
variable, certaines formes ayant une évolution rapidement favo-
rable et d’autres une évolution particulièrement réfractaire aux
différents traitements. Le rituximab est quasi systématiquement
utilisé en association avec une corticothérapie systémique.
“ Points essentiels
• Le pemphigus est une maladie bulleuse auto-immune
rare touchant la peau et les muqueuses, caractérisée par un
clivage intraépidermique et la production d’autoanticorps
dirigés contre des protéines desmosomales : les desmo-
gléines.
• La classification des pemphigus repose sur l’aspect cli-
nique, le niveau de clivage histologique et l’identification
de l’antigène-cible des autoanticorps : pemphigus
profonds, pemphigus superficiels, pemphigus paranéopla-
siques.
• Le traitement dépend du type clinique de pemphigus
et de la sévérité de la maladie. L’utilisation du rituximab
a transformé le pronostic de cette maladie permettant le
plus souvent un sevrage rapide de la corticothérapie géné-
rale.
Déclaration de liens d’intérêts : Pascal Joly est consultant pour Roche, Amgen,
Principia Biopharma, Argenx, Astra Zeneca, Sanofi-Regeneron, Innovaderm, et
Thermofisher.
Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec
cet article.
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M. Castel, Assistante spécialiste.
L. Jelti, Assistante spécialiste.
V. Hebert, Chef de clinique assistant.
P. Joly, Professeur des Universités, praticien hospitalier (pascal.joly@chu-rouen.fr).
Clinique dermatologique, Centre de référence des maladies bulleuses auto-immunes, Inserm U1234, Université de Normandie, Hôpital Charles-Nicolle, 1,
rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Castel M, Jelti L, Hebert V, Joly P. Pemphigus. EMC - Dermatologie 2020;0(0):1-15 [Article 98-250-A-10].
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EMC - Dermatologie
Pemphigus  98-250-A-10
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au patient supplémentaires évaluations clinique
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