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Evaluation de la fonction

cardiaque
Pr Xavier MONNET
Service de réanimation médicale
Hôpital de Bicêtre

xavier.monnet@aphp.fr
Objectifs

1 Faire quelques rappels physiologiques


fondamentaux

2
Décrire les composants de la fonction
cardiaque

3
Introduire les différents outils de
monitoring hémodynamique
définitions

La finalité du système cardiovasculaire est d'apporter


un débit d'oxygène suffisant aux tissus périphériques

Une fonction cardiaque correcte est celle qui


satisfait aux besoins en oxygène de l'organisme

TaO2 = Qc . CaO2

La participation du cœur au débit en oxygène


vers les tissus est résumée par le débit cardiaque

Une fonction cardiaque correcte est celle


qui assure un débit cardiaque satisfaisant
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

fréquence
cardiaque
précharge

Qc = VES . FC postcharge

contractilité

! L’estimation de la fonction ventriculaire


ne se limite pas à celle de la contractilité
!
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

Un débit cardiaque correct nécessite


:


➔ ➔ ➔ ➔
➔ ➔

➔ ➔ ➔

Un remplissage Une dilatation Une


ventriculaire passive correcte contraction
correct optimale

… à une
fréquence
satisfaisante
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

Courbes pression-volume

droite d'élastance
pression
éjection

relaxation
isovolumique

remplissage volume
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? Comment estimer le débit cardiaque ?

Techniques de mesure
disponibles
Thermodilution conventionnelle

Thermodilution transpulmonaire Mesure


du débit
Méthode de Fick

Analyse du contour de l’onde de


pouls
Échocardiographie
Mesure
Doppler œsophagien du VES

Bioréactance…
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Quelles sont les limites d’interprétation ?

1 Le débit cardiaque peut être maintenu normal


par la simple tachycardie Qc = VES . FC

2 Le débit cardiaque n’est que le résultat des


différentes composantes de la fonction
cardiaque
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

Précharge
cardiaque
Longueur des cardiomyocytes avant la
contraction
La précharge optimale correspond à l’interaction
optimale en filaments d’actine et de myosine

Stress pariétal du ventricule en télédiastole


pression TD x diamètre
TD
Stress pariétal TD =
épaisseur pariétale TD
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? Comment estimer la précharge


cardiaque ?

Précharge
cardiaque

En pratique
mesurée par

pressions TD
x

volumes TD
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PAPO

Volume télédiastolique VG

? Volumes ou pressions
télédiastoliques ?
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

1 La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit


par les pressions cardiaques télédiastoliques

2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de


précharge équivalents

1 liés par une relation physiologique non linéaire

2 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation

3 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge


définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

Pression

remplissage

Volume
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Pression télé-diastolique
VG

P
P
P

V V V Volume
télé-diastolique VG
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

44 healthy volunteers
PAC, cineangiography and echocardiography
3 000 mL of saline over 3 hours
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

1 La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit


par les pressions cardiaques télédiastoliques

2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de


précharge équivalents

1 liés par une relation physiologique non linéaire

2 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation

3 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge


définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

Limit
es
Il faut détecter facilement
la fin de l’expiration

La PAPO peut refléter la


pression intra-alvéolaire

PAP
O
PTDV
G
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

Limit
es
Il faut détecter facilement
la fin de l’expiration

La PAPO peut refléter la


pression intra-alvéolaire

la PAPO est influencée par le


niveau de PEP
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

Volume/surface télédiastoliques du VG à
l’échographie

Limit
es
Nécessite une bonne
définition de l ’endocarde

Ne permet pas un monitoring


facile

D
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Volume télédiastolique global avec la thermodilution transpulmonaire

bolus froid

Limit
es
Surestime le VTD VG en cas
de dilatation VD

Température du
sang (Ts)

inj

Ttm
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VTDGi VTDGi
= 750 mL/m² = 850 mL/m²
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60 pts
Monitoring with
PiCCO and TTE

RVEDA / LVEDA < 0.6 (n = 51) RVEDA / LVEDA > 0.6 (n = 9)

GEDV LVEDV GEDV LVEDV


L/min/m² mL/m² L/min/m² mL/m²

1200 80 1200
Larger
80

1000 70 1000 GEDV


70

800 60 800 60

600 50 600 50
Smaller
400 40 400 40 LV
200 30 200 30

0 20 0 20
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1 La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit


par les pressions cardiaques télédiastoliques

2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de


précharge équivalents
1 liés par une relation physiologique non linéaire

2 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation

3 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge


définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

44 healthy volunteers
PAC, cineangiography and
echocardiography
3 000 mL of saline over 3 hours

Volumes are better than


pressures to detect Δ in cardiac
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

1 La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit


par les pressions cardiaques télédiastoliques

2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de


précharge équivalents
1 liés par une relation physiologique non linéaire

2 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation

3 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge

3 MAIS

1 Pressions > volumes en cas de dysfonction VG et de 


de compliance

2 PAPO > volumes pour estimer le risque d’œdème


pulmonaire
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Pression télé-diastolique
VG

Trouble de
compliance
VG

V Volume
télé-diastolique VG
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1 La précharge cardiaque est estimée soit par des volumes soit


par les pressions cardiaques télédiastoliques

2 Volumes et pressions ne sont pas des indicateurs de


précharge équivalents
1 liés par une relation physiologique non linéaire

2 des limites différentes d’utilisation et d’interprétation

3 volumes > pressions pour détecter les Δ de précharge

3 MAIS

1 Pressions > volumes en cas de dysfonction VG et de 


de compliance

2 PAPO > volumes pour estimer le risque d’œdème


pulmonaire
définitions débit cardiaque précharge contractilité postcharge W cardiaque diastole cœur droit

PAPO >> volumes pour refléter le risque


pulmonaire de l’expansion volémique
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FEVG à l’échographie

volume téléD – volume téléS


FEVG =
volume téléD VTD

VTS
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Limite
s

Nécessite une bonne


définition de l’endocarde

Ne permet pas de
surveillance continue facile

Dépend des conditions de


charge
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(LVESP – LVEDV)
LVEF (%) LVEF = 1–
Emax
SAP
LVESP = 30 mmHg
SAP
LVESP = 80 mmHg
SAP
LVESP = 130 mmHg

50 LVEDV (mL)
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CFI avec la thermodilution


transpulmonaire
Indice de fonction VES
FEVG =
cardiaque
volume télédiastolique VG
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60 pts
100 3.2 min-1 Monitoring with
PiCCO and TTE
80

60
L’IFC permet de détecter
40
Sensitivity une FEVG basse
CFI for detecting
20 LVEF ≤ 35%

0
0 20 40 60 80 100
100 - specificity
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21:3 1:00
0

PA = 110/60/75 PA = 80/55/61
mmHg mmHg
CI = 3,2 L/min/m2 CI = 2,3 L/min/m2

IFC = 5,5 min-1 IFC = 3,8 min-1

FEVG = FEVG =
50% 40%
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dP/d
t

Cathétérisme cardiaque gauche vitesse d’augmentation de la


PVG

Doppler œsophagien accélération du flux aortique

Echocardiographie vitesse du flux d’IM

Système PiCCO vitesse d’augmentation de la pression artérielle

Très utilisé en recherche physio- et


pharmacologique
peu utilisé en clinique
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Postcharge
cardiaque
Ensemble des forces s’opposant à la contraction ventriculaire

stress pariétal du ventricule en télésystole


pression TS x diamètre TS
Stress pariétal TS =
épaisseur pariétale TS

En pratique PA
clinique systolique
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courbes PV
« double produit »

pression
Estimation plus simple par
FC . PAS (« double
produit »)
FC . PAS . dP/dtmax
(« triple produit »)

trav
cardia

volume
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Relaxation Contractio
isovoumiqu Remplissag
e VG n OG
e
précoce

E A

? Comment est-ce utile


pour estimer la PTDVG ?
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E
! MAIS! A
E OK E
A !
Utilisons E/A pour
estimer la PTDVG !

Profil normal ↗ pression A Altération


de de la
remplissage relaxation
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Mitral annulus
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Relaxation Contractio
isovolumique Remplissag
e VG n OG
précoce

E A
S

a

e

→ →→
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! La solution est…

déterminant Relaxation e'


VG
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Vmax =
118cm/s
EDT = 130
ms

E déterminants Pression de
remplissage
VG
Relaxation VG
E/e’
e’ déterminant Relaxation VG ≈ Pression de
reflec remplissage VG
Ea
11cm/s
=
ts
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! MAIS!
E = 100 cm/s

L’écho n’est pas très


précise E/e’
pour =évaluer
17 la
PTDVG

e’ = 6 cm/s
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60 patients with septic shock and acute lung


injury
PAC and TEE

E/e’

<8 PTDVG non élevée


8-15 ? Zone grise ?
>15 PTDVG élevée

The estimation is
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Evaluation de la fonction
cardiaque
Pr Xavier MONNET
Service de réanimation médicale
Hôpital de Bicêtre

xavier.monnet@aphp.fr

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