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Droit de la protection sociale – M.

Vachet
Examen : semi-partiel sur la moitié du programme (3 cas pratique) / Partiel : autre moitié (3 programmes).
TD : Ne pas lire le papier (juste quelque note – sur 15/20min) / Obligation d’avoir le code (plutôt le dernier).
Documentation : Lamy protection sociale / ouvrage de Patrick MORVAND.

Formation :
- Master de Paris II
- Master d’Aix-en-Provence
- Master de Montpellier
- Master de Clermont-Ferrand

INTRODUCTION : MISE EN PLACE DU SYSTEME DE LA SECURITE SOCIALE


Un système de sécurité sociale apparait à partir du moment où la sécurité économique des individus est menacée par des
événements : ce sont les risques sociaux. Ils peuvent empêcher l’acquisition de revenus professionnels (maladie, maternité,
invalidité, chômage). D’autres évènements entrainent des dépenses particulières (santé ou arrivée d’un enfant au foyer, maternité)
L’objet de la protection sociale est de garantir les individus contre les risques sociaux par des techniques juridiques originales.

Section 1 : Techniques juridiques de protection sociale

§1 Techniques traditionnelles

L’épargne

C’est une technique individuelle qui s’analyse en une renonciation à une consommation actuelle en vue d’une consommation
future.
L’avantage, sur le plan individuel, elle responsabilise l’individu. Sur le plan collectif, elle pourra être investie dans
l’économie. 
Les limites sont que pour épargner, il faut avoir plus que le nécessaire (il ne faut pas être un travailleur pauvre). Or, ce sont
souvent les salariés les plus défavorisés qui sont le plus menacé par les risques sociaux (chômages, accident du travail).
Sur le plan économique, l’épargne est menacée par la dépréciation monétaire. Ce sont donc les groupes sociaux les plus favorisés
qui sont les mieux protégés.

L’assistance

C’est une technique de protection qui fait appel à autrui. Elle se fait auprès des plus démunis, elle est fondée sur le devoir de
charité (Abbé Pierre, Mère Teresa).
Limite : elle n’est pas obligatoire, donc aléatoire. Elle a également un caractère humiliant pour celui qui la reçoit parce que
l’intéressé doit faire étalage de sa pauvreté.

L’assistance demeure aujourd’hui sous la forme de l’aide sociale. Les prestations de l’aide sociale sont principalement destinées
à garantir un minimum à chaque individu quel que soit la cause et leur état de précarité, même s’ils refusent de travailler.

La responsabilité civile

Elle permet la réparation des risques sociaux provenant d’accidents causés par un tiers. Pour qu’elle puisse jouer il faut que la
responsabilité de ce tiers soit engagé c'est-à-dire qu’il y une faute, un lien de causalité avec un préjudice et que le tiers soit
solvable. Or, de nombreux risques sociaux surgissent sans qu’il y ait intervention d’un tiers (vieillesse, maladie).

L’assurance et la mutualité

Ces techniques sont la marque d’un progrès par rapport aux trois systèmes précédant. Ces techniques mettent en place un système
de prévoyance collective permettant de répartir les risques entre les membres d’un groupe , lesquels paient une prime ou
cotisation en échange de laquelle ils bénéficient, si le risque se réalise, d’indemnités ou de prestations.

Ce procédé se rapproche des techniques actuelles des assurances sociales.


Il existe plusieurs limites :
- Le coût : l’assureur retient une part des primes pour réaliser son bénéfice.

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̵ L’assurance suppose un aléa, or certain risque sociaux sont insuffisamment aléatoires (on est sûr de devenir vieux). Or, dans
l’assurance, les primes sont calculées en fonction de la valeur de la chose assurée et de la probabilité de l’événement contre
lequel on est assuré. Le coût d’une assurance maladie contracté auprès d’une compagnie privée sera donc d’autant plus élevé
que la personne est en mauvaise condition physique et risque d’engager des frais médicaux très couteux.
̵ Les risques sociaux ne peuvent pas non plus être chiffrés avec suffisamment de précision (ex : chômage)
- La corrélation entre gravité du risque et probabilité du risque fait obstacle à une vraie solidarité . Un système de
sécurité sociale fondé sur la solidarité entre individu suppose que les primes soient calculées non pas en fonction des risques
mais en fonction des capacités contributives des intéressés.

La mutuelle est un système un peu meilleur mais il y a aussi des problèmes de probabilité de risque.

§2 Techniques modernes

La naissance de la sécurité sociale apparait avec le recours à des techniques dérivées des techniques traditionnelles c’est à dire
que plutôt de créer de toute pièce des nouveaux mécanismes, le législateur préfère modifier les instruments juridiques déjà
existants.

Les travaux du comité de la mendicité de l’assemblée constituante et la Déclaration des droits de l’Homme du 24 juin 1793
caractérisent la première proclamation par un Etat d’un droit de subsistance et d’un droit de travailler au profit de chaque
citoyen.
Les premières lois relatives à la protection sociale sont dues à la condition misérable de la classe ouvrière du XIXème siècle
(exploitation de la main d’œuvre féminine et infantile, un afflux des mineurs, journée de travail de 14h) et elles sont rendues
possibles grâce au déclin de l’idéologie libérale.

Trois systèmes sont donc mis en place :

1) Le système d’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles = indemnisation des risques
professionnels

Il a été mis en place par la première loi du 9 avril 1898 relative à l’accident du travail. Le risque professionnel était celui
qui frappait le plus la classe ouvrière. D’autres pays (Italie : 1883, Allemagne : 1884, Angleterre : 1897, Norvège : 1894) ont
également adapté des lois du même type avant que la France n’adopte celle de 1898, ce qui montre qu’elle n’est pas la première
à légiférer.

La loi de 1898 adapte la responsabilité civile à la réparation des accidents du travail. Auparavant, pour engager la
responsabilité de l’employeur, la victime devait établir la faute de l’employeur et un lien de causalité entre la faute et le dommage.
En outre, la solvabilité de l’employeur n’était pas certaine.
La loi de 1898 introduit la responsabilité automatique sans faute. En contrepartie, l’indemnisation attribuée à la victime est
forfaitaire et non plus intégrale. Suite à cette loi, les employeurs se sont assurés contre les risques d’accident du travail

La loi du 31 mars 1905 substitue à l’employeur l’assureur qui devient le débiteur direct de la victime.

La loi du 25 octobre 1919 relative à la réparation des maladies professionnelles créé les deux premiers tableaux des maladies
professionnelles. L’évolution s’achève par le transfert en 1945 et 1946 aux organismes sociaux de l’obligation d’indemniser les
victimes d’un risque professionnel.
A l’origine, la protection sociale est assimilée aux contrats de travail et aux contrats d’entreprises.

2) Création des assurances sociales

Le mouvement mutualiste va par ailleurs être utilisé et canalisé vers des formules nouvelles auxquelles sera donné le nom
d’assurance sociale.

En l’Allemagne
Le chancelier Bismarck entreprend une politique de réforme sociale destinée à évincer l’idéologie socialiste. Entre 1883 et 1889,
il met en place un système obligatoire pour les plus pauvres dont les cotisations sont réparties entre les travailleurs et les
entreprises et dont les cotisations sont calculées en fonction du salaire et non en fonction du risque.

Trois lois fondamentales sont promulguées au profit des ouvriers de l’industrie dont les salaires sont inférieurs à un certain chiffre.
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̵ Assurance maladie : 1883
̵ Assurance du travail : 1884
̵ Assurance invalidité et vieillesse : 1889
Ces lois promulguées dans un Code des assurances sociales en 1911 ont ensuite été complétées et d’autres risques ont été
progressivement couverts (décès, chômage) et d’autres catégories de salariés ont été assurées.

Naissance des assurances sociales en France


Après la seconde GM, il y a le retour en France de l’Alsace Lorraine (1918). Or, elles étaient jusqu’alors soumises aux lois
sociales allemandes et cela a précipité l’élaboration d’une législation française d’assurance sociale. Sous l’impulsion de Laval, le
législateur élabore la loi du 30 avril 1930. Elle met en place en France un système de protection qui tient compte des critiques
formulées à l’encontre de la première loi du 5 avril 1928.
Limites : Les bénéficiaires des assurances sociales de 1930 sont uniquement les travailleurs de l’industrie et du commerce. Il y
a un plafond c'est-à-dire que ne sont concernés que les travailleurs qui ont un salaire inférieur à un certain chiffre (seuls les
plus pauvres).
Les risques couverts sont :
̵ La maladie (professionnelle ou non)
̵ La maternité
̵ L’invalidité
̵ La vieillesse
̵ Le décès
Organisation : l’employeur a le choix de son assureur. Une caisse départementale est mise en place pour ceux qui n’auraient
choisi aucun assureur. Les cotisations se partagent entre l’employeur et les salariés (8% et 4%).

3) Les prestations familiales

Dans le cadre de l’économie libérale dont les principes triomphent au XIXème siècle, le travail est considéré comme une pure
marchandise : à qualification égale, le travail du père de famille n’a pas plus de valeur que celui du célibataire et son prix ne peut
donc pas être plus élevé.
L’église catholique avait cependant tenté de faire prévaloir un courant de pensée différent en prenant une conception du salaire
qui devait répondre aux besoins du travailleur et qui incluait les charges de famille. Les prestations familiales résultent
d’initiatives émanant d’employeurs chrétiens voulant aider les familles nombreuses. Cependant, l’Etat versait déjà des
suppléments familiaux à ses fonctionnaires chargés de famille (1917).

Par la suite, les employeurs qui acceptaient le principe d’un sursalaire décidèrent de créer des caisses de compensation patronales.
Afin d’étaler entre eux cette charge, ils versaient à ces caisses des cotisations qu’ils distribuaient en retour des prestations.

La crise de 1930 incita le législateur à consacrer cette évolution. C’est la loi du 11 mars 1932 qui oblige les employeurs de
l’industrie et du commerce à s’affilier à des caisses de compensation agrées, lesquelles vont distribuer exclusivement aux
salariés, en échange de leur travail, des prestations dès leur premier enfant.

La législation familiale française va connaitre à la veille de la guerre un nouvel essor, complété également par le gouvernement
de Vichy. Le bénéfice des allocations familiales va être étendu aux exploitants agricoles et exploitants ruraux exonérés
d’impôt sur le revenu.

En 1939, le décret-loi dissocie la notion d’allocation familiale de celle de sursalaire. Dorénavant, la politique familiale est
fondée sur des préoccupations démographiques. C’est la raison pour laquelle le système se généralise.

Section 2 : Evolution du système de protection sociale depuis 1945

§1 Période 1 : 1945 – 1946 : Création de notre système

Au départ, la protection concernait essentiellement les salariés de l’industrie et du commerce et ne couvrait que certains
risques sociaux.
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En 1945, on a une volonté de généraliser la protection sociale à l’ensemble de la population, il y a la volonté d’étendre à
d’autres secteurs et la volonté de créer un système de solidarité. Si les premières lois sociales étaient inspirées du système
allemand, le système français a ensuite été influencé par les anglo-saxons.

L’influence anglo-saxonne

- L’influence des Etats-Unis

L’expression sécurité sociale est apparue pour la première fois aux Etats-Unis dans la loi (acte de sécurité sociale) de 1935. Elle
avait pour but de remédier à la crise de 1929 et de renforcer la politique de lutte contre le chômage avec un souci de lier les
problèmes sociaux aux problèmes économiques, et de le faire de façon cohérente. C’est la politique de Roosevelt et cela
instaure l’apparition de l’Etat providence. Les mesures prises ne visent pas simplement les salariés, mais tous ceux qui ont subi la
crise.
La lacune de cette loi est l’absence d’assurance maladie obligatoire. C’est cette lacune que cherche à faire disparaitre le
président OBAMA (45 millions d’américains n’ont actuellement pas de PS)

- L’influence de la Nouvelle Zélande

En 1938, est mis en place un minimum vital pour toutes les personnes en toutes circonstances. Les bénéficiaires de ce
minimum sont ceux qui n’ont pas ou très peu de ressources et cela quelle qu’en soit la cause. Le financement de ce minimum se
fait par l’impôt puisque l’individu à une créance alimentaire contre la collectivité. Il s’agit d’un système qui veut éliminer tout
état d’indigence (état de pauvreté). Chaque individu contribue en fonction de ses moyens et en bénéficie selon ses besoins. Ce
minimum est l’ancêtre du RMI-RSA.

- L’influence de la Grande Bretagne

Le rapport de Beveridge a marqué fondamentalement l’histoire de la sécurité sociale parce que le problème de l’indigence fait
l’objet d’une analyse systématique qui récuse tant le modèle des assurances sociales que le système néozélandais.
Le plan Beveridge institue un système de sécurité sociale fondé sur deux grands principes : le principe de généralité et le principe
d’uniformité.
o Principe de généralité : le système doit concerner l’ensemble de la population et pas seulement ceux qui travaille.
Cette couverture doit concerner une très large gamme de risques.
o Principe d’uniformité : les prestations seront forfaitaires et ne dépendront pas des ressources de l’individu.
Elles doivent garantir un minimum vital : tous les britanniques auront la même pension de retraite par exemple.
Sur le plan administratif, il y a la création d’un service public unique sous l’autorité du ministre de la santé (service national
de la santé), financé par l’impôt et qui assure la gratuité totale des soins à l’ensemble de la population.
Le système mis en place est désormais très critiqué parce que le niveau des prestations, en raison de leur généralité, est très
faible : il s’agit d’offrir à l’individu un minimum social. L’individu conserve la liberté d’obtenir de meilleures prestations en
cotisant une assurance personnelle. Il en résulte un système à double vitesse.

L’influence des déclarations internationales

- DUDH du 10 décembre 1948

Son article 22 pose le principe suivant : « toute personne en tant que membre de la société a droit à la sécurité sociale. Elle est
fondée à obtenir la satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité ». Le concept de sécurité
sociale est donc lié à l’épanouissement de la personne humaine.

Son article 25 suggère deux orientations pour réaliser cet objectif :


o Un droit à un niveau de vie suffisant
o Un droit à une protection particulière contre certains événements

- Convention n°102 de sécurité sociale de 1952 élaborée par l’Organisation internationale du travail (conférence internationale
du travail)

Elle définit des objectifs minimaux en matière de sécurité sociale. Ils sont suffisamment souples pour permettre au plus grand
nombre d’Etats de la ratifier. Une trentaine d’Etat a ratifié de la convention dont la France en 1974.
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- Les textes pris au sein du Conseil de l’Europe

o La Charte sociale européenne adoptée le 18 octobre 1961


L’article 12 est intitulé droit à la sécurité sociale mais il n’est reconnu qu’aux travailleurs et à leur famille.

o Le Code social européen signé le 16 avril 1964 à Strasbourg


Il est entré en vigueur le 17 février 1987 en France après ratification. Le but est double
 améliorer le système de sécurité sociale des Etats membres du Conseil de l’Europe
 harmoniser les charges sociales qui pèsent sur les entreprises et individus relevant des Etats membres et du
Conseil de l’Europe
Ce code constitue un outil d’harmonisation des systèmes de sécurité sociale des Etats membres. Il se distingue de ce point de
vue des règlements communautaires pris en cette matière car il s’attache uniquement à assurer la coordination des régimes de
sécurité sociale (et non pas d’harmoniser). Si ce code est une source d’obligations pour les Etats, il ne peut produire aucun effet
direct à l’égard des particuliers.

- Union Européenne

o Charte communautaire des droits sociaux fondamentaux des travailleurs


Elle est adoptée à Strasbourg le 9 décembre 1981. Elle se borne à déclarer que tout travailleur de la communauté a droit à une
protection sociale adéquate et à des prestations de sécurité sociale d’un niveau suffisant (quid du niveau suffisant). Cette charte
n’a pas été ratifiée en raison du refus de la Grande-Bretagne, ni par la communauté. Elle n’a donc pas été intégrée dans l’ordre
juridique de l’Union Européenne.

o Recommandation relative à la convergence des objectifs et politiques de protection sociale de 1992


Elle a été adoptée par la commission. Il s’agit d’un renoncement à l’harmonisation des systèmes de sécurité sociale. Il s’agit
d’atteindre le même niveau des charges sociales et de protection en conservant des systèmes différents . A défaut
d’unification, a été préférée pour assurer la libre circulation des travailleurs, la coordination des systèmes de sécurité sociale au
profit des salariés détachés et expatriés.

o Le règlement n°883-2004 du 29 avril 2004 (JOUE n°L166 du 30 avril 2004) et le règlement CEE n°987-2009 du 16
septembre 2009 (JOUE n°L284 du 30 octobre 2009) ont coordonné ces systèmes.

Les dispositions de ces règlements concernent, sauf disposition contraire, les régimes de sécurité sociale, généraux et spéciaux,
soumis ou non à cotisation, ainsi que les régimes non contributifs.
En revanche, sont exclus les régimes hors la loi, c’est-à-dire les régimes complémentaires ou sur complémentaires.

Les principes sur lesquels reposent ces régimes sont :


 Le principe de droit de citer ou principe d’assimilation des faits ou principe de proportionnalité : Cela consiste à
considérer que les faits qui surviennent sur le territoire d’un autre pays de l’Union Européenne sont survenus en France.
La territorialité est étendue à tous les Etats prévus par le Gouvernement.
 Le principe de totalisation des périodes : Permet le maintien des droits à une personne qui a exercé son activité
professionnelle dans plusieurs Etat membre de ne pas perdre les prestations dans le pays dans lequel elle a travaillé.
 Le principe de l’unicité de la législation applicable : Le travailleur qui travaille dans plusieurs pays n’est affilié qu’à la
législation d’un seul Etat membre. L’Etat d’affiliation est celui où il exerce son activité, s’il le fait dans plusieurs Etat
c’est celui où il a sa résidence. Il y a quand des exceptions à ce principe : c’est le cas du détachement (article 12), la
pluriactivité et pour les agents auxiliaires des communautés.

Caractéristiques du système

En 1945, notre système de protection sociale présentait des dissymétries. Il s’agit d’un système qui diffère selon la qualité du
travailleur : salarié ou non. Par ailleurs, des facteurs démographiques et économiques jouaient en faveur de leur aggravation.
En effet, après 1945, l’augmentation de la population se fait au profit des salariés. De même, l’exode rural entraîne la diminution
des travailleurs agricoles.
Il existe néanmoins une volonté de mettre en place un régime général couvrant l’ensemble de la population française c'est-à-
dire un régime unique pour l’ensemble de la population. Ce système ferait disparaître le libre choix de l’assureur pour le
remplacer par des organismes gérés paritairement par les employeurs et les salariés.

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- Fonctions du régime général
Il aurait vocation à reprendre ce qui existait auparavant, c'est-à-dire, les assurances sociales de 1930, les accidents du
travail et les maladies professionnelles, les prestations familiales qui couvrent désormais l’ensemble de la population. De
plus, le régime servirait de structure d’accueil aux régimes spéciaux (régime des marins, de fonctionnaire). On pensait à
l’époque que les régimes spéciaux allaient être englobés par le régime général.

Si le principe de généralisation a été un succès, en revanche, le principe d’unification s’est soldé par un échec. En effet, il y a eu
maintien des régimes spéciaux plus favorables que le régime général. Les professions indépendantes sont restées autonomes
(libérales, artisanales), les cadres ont voulu leur propre régime. Sont donc apparu toutes les corporatismes propres à la société
française.

- Inconvénients du nouveau régime


Les régimes se sont retrouvés déficitaire. On a une profonde inégalité entre les différents régimes de protection sociale
Les régimes autonomes connaissent énormément de problèmes (ex : le régime agricole qui est financé à 90% par l’Etat).
L’évolution s’’est fait dans le sens d’une diminution des non-salariés et on a donc une augmentation du financement des autres
régimes

Le système n’est donc pas unifié mais il y a eu généralisation. L’ensemble de la population bénéficie d’un système de protection
sociale sur l’ensemble du territoire français excepté les personnes vivant en marge de la société (SDF). La loi du 27 Juillet 1999 a
institué la CMU (couverture maladie universelle). Pour en bénéficier, il faut avoir une résidence stable en France.

§2 Période 2 : 1958-1982

Il s’agit d’une période d’inflation monétaire (toujours gênant pour la protection sociale), d’essor démographique important
(accroissement des population urbaine et salariée) et de progrès médical important qui entraine l’augmentation des dépenses de
santé (plus les personnes vivent, plus les dépenses sont nombreuses).

La sécurité sociale se généralise par la création de nouveaux régimes :


- 1961 : assurance maladie maternité pour les exploitants agricoles
- 1966 : assurance maladie maternité pour les non-salariés non agricole (=profession indépendante)
- 1978 : octroi des prestations familiales à l’ensemble de la population sans condition d’activité professionnelle
- Le bénéfice du remboursement des dépenses de santé est accordé à toutes les personnes qui ne disposent pas d’un
régime de sécurité social à condition qu’elles résident en France. Dorénavant, toutes personnes qui ne relèvent pas d’un
régime obligatoire (parce qu’elle n’a pas d’activité professionnel) peut s’assurer volontairement contre les risques
maladies/maternité.
- Un régime d’assurance chômage.
- Amélioration de la couverture du risque : Les conditions d’ouverture des droits de protection sociale sont de moins en
moins restrictives. Par exemple, pendant très longtemps pour avoir une retraite, il fallait avoir travaillé pendant 15ans.
Dorénavant, pour avoir droit une retraite il suffit de justifier d’un trimestre. De même, pour les prestations en nature, les
conditions ont été assouplies.

On a ensuite essayé d’harmoniser les régimes. Dès lors qu’il y a une compensation inter-régimes (régime excédentaire finance
le régime déficitaire), il est normal que tout le monde cotise de la même façon. Ce principe veut qu’à cotisation égale il y ait des
prestations égales.

§3 Période 3 : 1982 à aujourd’hui

A partir de 1982, c’est une période de crise économique qui amène des difficultés financières et administratives.

Les premières difficultés tiennent au déséquilibre démographique présent dans certains pays. Dans notre système, on est dans
un régime de répartition : les actifs cotisent pour les inactifs. En conséquence, il existe un problème de finance car il y a beaucoup
plus d’inactif, il y a également le vieillissement de la population française, une baisse de la natalité. Actuellement, avec la crise
économique, les chômeurs ne cotisent pas, la question qui se est de savoir s’il peut fonctionner à long terme avec une diminution
des cotisants car il est financé au 2/3 par des cotisations sur les salaires.
De plus, les actifs représentent 40% de la population et les 5% des assurés consomment les 2/3 des prestations sociales (les
retraités) ce qui représente la seconde difficulté. Par ailleurs, il y a une fraude galopante.

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Les difficultés tiennent également à l’inflation des dépenses de santé. L’assurance maladie fournie désormais des conventions
pour inculquer des bonnes pratiques :
- Durcissement pour l’ouverture des droits de prestation. Actuellement, il faut 166 trimestres pour avoir une retraite pleine.
- Volonté de maîtriser les dépenses
- Convention de dépense et de gestion
- Durcissement de l’indemnisation du chômage

On prend donc des mesures financières puisqu’on ne peut plus financer uniquement par les cotisations :
- création de la CSG.
- création de revenus minimums d’insertion (RMI, RSA)
- apparition salaire familiale
- simplification des prestations familiales
- consolidation des régimes de vieillesse.
Le gouvernement va devoir prendre des mesures très dures à ce sujet.

En 2006, toutes les branches étaient pour la première fois en déficit. En 2007, les dettes cumulées de la sécurité sociale
représentaient 97,5 milliards d’euros. Cette dette est reportée sur les générations futures à travers un alourdissement des charges
financières qui font que nos entreprises sont de moins en moins compétitives.
CF. TABLEAU

Il existe des régimes spéciaux de sécurité sociale :

Fonctionnaires civils de l’Etat : 2,4 millions de cotisants


Fonction publique territoriale et hospitalière : 1 million
Militaires de carrière : 445 000 cotisants
SNCF
Industrie électrique et gazière
Ouvriers des établissements industriels de l’Etat
Clercs employés de notaires
RATP
Banque de France

Le cas du régime social des indépendants

Le RSI a été créé par une ordonnance du 8 décembre 2005, il gère l’assurance maladie de tous les indépendants et la retraite
de tous les commerçants et artisans mais pas celle des professions libérales. Ce régime reste en marge pour la maladie et la
maternité qui sont affiliés à la RSI. En revanche, les autres risques sociaux sont gérés par chaque section professionnelle libérale.
Il en existe dix (notaire, médecin, pharmacien, architecte etc.). Ces sections ont la personnalité juridique, sont dotées de
l’autonomie financière et la caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales assure la gestion de l’assurance
vieillesse de professionnels libéraux.
Les charges familiales sont versées par le régime général. Il n’y a que les fonctionnaires qui les reçoivent de leur
administration.

Chapitre 1 : l’organisation du régime général de la sécurité sociale

Historiquement, le régime général comportait deux séries d’organisme : d’une part, les CPAM et les CRAM et d’autre part les
caisses d’allocation familiale. Il existait également une caisse nationale de sécurité sociale. Par soucis de chercher la
provenance des déficits, l’ordonnance du 3 Août 1967 distingue quatre branches :
- la maladie
- la vieillesse
- la famille
- les accidents du travail et maladie professionnel
Ces quatre branches sont gérées par trois caisses nationales, chaque branche a ses organismes propres. La loi du 24 Juillet 1994
a renforcé la séparation des branches et a étendu le pouvoir des caisses nationales.

Section 1 : les organismes propres à chaque branche


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§1 La branche maladie

Il existe trois échelons :

- Niveau le plus bas : les CPAM (caisse primaire d’assurance maladie)


- Niveau intermédiaire : les CARSAT (caisses d’assurance retraite et de santé au travail)
- Au sommet : CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés)

a. CPAM

Il existe aujourd’hui 123 CPAM, en principe, une au moins par département.


Leurs missions sont :
- Immatriculer les assurés
- Servir les prestations maladie, maternité, invalidité, décès, accident du travail, maladie professionnelle
- Déterminer si une personne relève du régime général en tant que travailleur dépendant

Cependant, la Cour de cassation a également donné compétence aux URSSAF (union de recouvrement des cotisations de sécurité
sociale et d'allocations familiales). En cas d’opposition entre une décision de l’URSSAF et une de la CPAM, c’est celle de la
CPAM qui l’emporte. La CPAM peut avoir également une action sanitaire et sociale. Des sections locales peuvent effectuer
pour le compte de la CPAM le contrôle de dossiers et le paiement des prestations. Il peut s’agir de correspondants
d’entreprises ou de groupements mutualistes. Exemple : la MGEN (mutuelle générale de l’éducation nationale) est le
correspondant du régime général pour les enseignants.

b. CARSAT (caisse d’assurance de la retraite et de la santé au travail)

Il en existe seize. Elles ont une circonscription plus large que celle des régions.

Leurs missions sont diverses :


- Elles s’occupent de tâche d’intérêt commun aux différentes CPAM de leur circonscription
- Elles sont chargées de la tarification des cotisations accidents du travail et maladie professionnel et de la prévention des
accidents du travail
- Elles mettent en œuvre des programmes d’actions sanitaires et sociales définis par la caisse nationale
- Elles enregistrent et contrôlent toutes les données nécessaires à la détermination des droits à la retraite des assurés
du régime général.
- Elles liquident et servent les pensions de retraite.

c. CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés)

Ces missions sont également nombreuses :


- Elle assure la gestion des branches maladie/maternité/invalidité et de la branche accident du travail/maladie
professionnelle.
- Elle assure le financement des prestations versées par les CPAM.
- Elle coordonne les politiques de prévention des risques professionnels
- Elle détermine les politiques d’actions sanitaires et sociales
- Elle organise et dirige le contrôle médical. Celui-ci a pour mission de donner des avis d’ordre médical par exemple, sur
l’appréciation faite par le médecin traitant de l’état de santé et de la capacité de travail d’un assuré, sur les moyens
thérapeutiques et appareillages à mettre en œuvre, et constater des abus en matière de soin et d’interruption de travail. Un
assuré peut se voir supprimer le versement de prestations s’il ne se conforme pas strictement aux directives du médecin
conseil.
- Elle encadre et contrôle la gestion des CPAM et des CARSAT et donne un avis sur les projets de lois que le
gouvernement propose au parlement.

§2 Branche vieillesse
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Il n’y a qu’un seul organisme : la caisse nationale d’assurance vieillesse (la CNAM)
Sa mission est de centraliser les ressources d’assurances vieillesse et veuvage. En pratique elle fait appel aux CARSAT.

§3 Branche famille

Il existe deux échelons.


- En bas : les CAF (caisse d’allocation familiale)
o Elles sont chargées d’immatriculer les commerçants, artisans, professions libérales et la population inactive.
o Elles versent les prestations familiales aux salariés, aux non-salariés et à la population inactive.
o Elles conduisent une action sanitaire et sociale.
- Au sommet : la CNAF (caisse nationale d’allocation familiale): Elle finance les prestations versées par l’Etat, anime et
coordonne l’action sociale et contrôle la gestion des caisses locales.

Section 2 : Les organismes communs aux différentes branches


§1 Les organismes de recouvrement
Leur mission est de recouvrer des cotisations et de la trésorerie du régime.

Il y a deux échelons
- Sur le plan départemental et bientôt régional : URSSAF (union de recouvrement des cotisations sociales et des prestations
sociales et regroupement familial) : Ce sont des personne morale de droit privé chargées d’un service public. Elle assure la
trésorerie des trois caisses nationales.
- Sur le plan national, ACOSS (agence centrale des organismes de sécurité sociale) : c’est un établissement public administratif
o Assure la trésorerie des caisses nationales grâce aux fonds recouvrés par les URSSAF.
o Elle assure le contrôle des URSSAF et veille à l’unité d’interprétation des lois et règlements qu’elles appliquent.

§2 Les organismes d’assurance maladie

a. L’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie)

Organisation
C’est un établissement public administratif national doté d’un conseil d’administration de 18 membres dont 12 sont issus de la
CNAM. A sa tête, il y a un président et un collège formé des directeurs des trois caisses nationales d’assurance maladie :
- Caisse des travailleurs salariés
- Caisse nationale du RSI (régime social des indépendants)
- Caisse des salariés agricoles et des exploitants agricoles

Sa mission principale est de coordonner l’action des caisses nationales dans le pilotage des assurances maladies.
Elle exerce des missions suivantes :
- Négocier et signer des conventions nationales régissant les relations de l’assurance maladie avec les professionnels de santé
- Décider d’inscrire ou de radier un acte ou une prestation de soin
- Fixer les taux de remboursement, le montant du ticket modérateur et la nouvelle contribution forfaitaire
- Rendre un avis motivé et public sur les projets de loi et projets de décrets relatifs à l’assurance maladie
- Assurer les relations des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie

b. l’UNOCAM (union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie)

Organisation
Cette caisse regroupe des représentants des mutuelles des institutions de prévoyance et des entreprises d’assurance
proposant des couvertures santé.

Missions

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- Elle est consultée sur certaines décisions ayant un impact sur les régimes complémentaires de prévoyance (ex : la
fixation du montant du ticket modérateur).
- Elle a établi un cahier des charges des contrats responsables.

c. La haute autorité de santé (HAS)

Organisation
C’est une autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale et de l’autonomie
financière.

Missions
- Elle évalue périodiquement le service médical attendu et le service médical rendu.
- Elle réalise des guides de bon usage des soins, des recommandations de bonnes pratiques et des référentiels auprès des
professions médicales et paramédicales
- Elle établit les procédures d’évaluation des pratiques professionnelles et les procédures de certification des
établissements de santé
- Elle émet un avis sur les projets qui intéressent les soins et sur les stratégies à retenir afin d’offrir la prise en charge la
plus efficiente possible.
- Elle établit un rapport annuel d’activité

Elle travaille en liaison avec l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’institut national de veille
sanitaire et l’agence française de sécurité sanitaire des aliments.

d. L’UCANSS (union des caisses nationales de sécurité sociale)

Organisation
Il existe au total plus de 400 organismes de sécurité sociale comptant plus de 200 000 salariés.

Missions
Il s’agit d’un organisme de droit privé ayant compétence sur les sujets communs aux différentes caisses. Il s’agit surtout de la
gestion des ressources humaines, négociations collectives, statuts du personnel, formation, gestion prévisionnelle des emplois et
des compétences (GPEC). Elle gère aussi les questions immobilières.

La Cour des comptes a émis un rapport très critique sur la gestion du personnel des caisses. En effet, elle a relevé un fort taux
d’absentéisme et d’une durée de travail très aléatoire dépendant des usages locaux.

Section 3 : L’administration des différentes caisses

Toutes les réformes sont allées dans le sens du renforcement de la tutelle exercée par l’Etat et donc vers une réduction des
pouvoirs des conseils d’administration.

La réforme de 1996 a consisté à renforcer encore davantage l’emprise de l’Etat sur les caisses nationales et l’emprise des
caisses nationales sur la gestion des caisses primaires et régionales.

La loi du 13 aout 2004 sur l’assurance maladie a réformé en profondeur la gouvernance de l’assurance maladie. La loi
rénove ainsi la composition du conseil d’administration de la CNAM qui compte désormais une majorité de membres désignés
par les organisations syndicales de salariés et d’employeurs représentatives au niveau national.
Ce paritarisme (employeur/syndicat) a été étendu au conseil d’administration des caisses primaires d’assurance maladie. En
principe, le conseil d’administration repose sur le paritarisme entre employeurs et salariés.
Cependant, dans certaines caisses (ex : les CAF), il y a des représentants des travailleurs indépendants. On ajoute au paritarisme
employeur/salarié, des personnalités qualifiées. Ces administrateurs ne sont pas des élus, mais sont désignés à l’initiative des
organisations professionnelles et des syndicats, des organisations familiales ou des mutuelles. D’autres administrateurs sont
désignés par les pouvoirs publics.

Le conseil d’administration des caisses nationales donne son avis sur les projets de loi, veille à la gestion équilibré des risques,
coordonne l’activité des CPAM et CARSAT.

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§1 Les pouvoirs des conseils d’administration
- Adoption des statuts et du règlement intérieur de la caisse
D’une façon générale, les conseils d’administration adoptent les statuts de la caisse et le règlement intérieur de la caisse. Ce
règlement prévoit les conditions d’octroi des prestations. Ces statuts et ce règlement sont soumis à l’approbation de l’autorité
de tutelle.

- Désignation des membres des différentes commissions : Tout nouveau conseil désigne les membres des différents bureaux et
commissions (comme la commission de recours amiable-CRA).

̵ Adoption du budget de gestion administrative (=frais de personnel) et celui de l’action sanitaire et sociale
̵ Contrôle le financement de l’organisme

Statut des administrateurs

Le mandat des administrateurs est fixé à 5 ans. Ils sont désignés par les organisations salariales et patronales. Il ne faut pas
avoir plus de 65ans sauf pour les personnalités qualifiées (ex : professeur d’université). Ces fonctions sont gratuites. Le président
et le vice-président (obligatoirement un salarié et un employeur) sont élus par les membres du conseil.
Le conseil joue le rôle d’organe stratégique : il définit les orientations de la caisse alors que le directeur général
est l’organe opérationnel

Personnel des caisses

C’est un personnel de droit privé. Il n’a pas le statut de fonctionnaire. Ce ne sont pas non plus des agents contractuels de droit
public. S’ils accomplissent une mission de SP ils le font pour un organisme de droit privé.

Il est engagé par le directeur de la caisse. C’est lui qui gère le personnel et non pas le conseil d’administration. Il a une
compétence générale et exclusive en matière de personnel, sauf en ce qui concerne la nomination des autres agents de direction
et de l’agent comptable.
Le personnel de direction est recruté parmi les étudiants sortant de l’EN3S (école nationale supérieure de sécurité sociale de Saint
Etienne). Le directeur prend seul toutes les décisions concernant l’avancement du personnel, norme aux emplois, assure la
discipline et procède au licenciement

Les rapports entre les organismes et le personnel y compris celui de direction sont régis par le droit du travail qui subit quelques
particularismes. Les conventions collectives, pour entrer en vigueur, doivent être agrées par arrêté ministériel car on considère
qu’il s’agit de fonds public. Le personnel est soumis au droit régissant la grève dans le secteur public

Outre les institutions représentatives classiques, trois représentant du personnel siège avec voix consultative au conseil
d’administration. Le directeur de la caisse nationale de la branche va proposer une liste de trois noms au conseil d’administration
de chaque organisme. Celui-ci choisit alors son directeur parmi ses trois noms.

§2 Nature juridique des différentes caisses

Les caisses nationales sont des établissements publics administratifs. Leurs actes ont le caractère d’actes administratifs et
relèvent du contentieux des juridictions administratives.

Les caisses primaires et régionales sont des organismes privés mais chargés de la gestion d’un service public. C’est pourquoi
le Code de la sécurité sociale est un code judiciaire alors qu’on applique certaines règles de droit public. C’est ainsi que les actes
des caisses sont analysés comme des actes ayant l’autorité de la chose décidée. Ces actes ne peuvent pas être rétroactifs. En
outre, ces organismes se voient attribuer des prérogatives de puissance publique, en particulier pour le recouvrement des
cotisations.
Du fait que ces organismes ont une mission de service public, les pouvoirs publics jouent un grand rôle parce qu’ils vont exercer
une tutelle. Ce contentieux de la tutelle relève lui des juridictions administratives.

§3 La tutelle

Une certaine tendance à l’unité se dessine au moins pour les régimes de base. Le contentieux de la tutelle relève des juridictions
administratives.

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Ces organismes de tutelle sont :

- Au sommet : le ministre du travail et des affaires sociales et le ministre de l’économie et des finances qui exerce leur
tutelle par le biais de leur service.

Depuis le 1er janvier 2010, un service à compétence nationale dénommé mission nationale de contrôle et d’audits des
organismes de sécurité sociale (MNC) s’est substitué au DRASS (direction régionale affaire sanitaire et sociale) et au DDASS
(direction départemental des affaires sanitaires et sociales) pour l’exercice de la tutelle sur les caisses régionales et locales. Cet
organisme est également informé de tous les contentieux qui opposent les caisses à leurs agents devant les conseils de
prud’hommes. Cet organisme est divisé en mission interrégional.

- l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) : Cet organisme poursuit des missions d’inspection sur les organismes
et établissements hospitaliers.

- le haut comité médical qui s’occupe des rapports entre les organismes de sécurité sociale et le corps médical.

La tutelle s’exerce de façon distinguée selon la personne sur laquelle elle s’exerce :

- Sur les personnes : Tout directeur doit être agréé par l’autorité de tutelle, et c’est par cette autorisation que la tutelle
s’exerce. Elle peut dissoudre ou suspendre un conseil d’administration en cas d’irrégularité grave ou de mauvaise
gestion. Elle peut révoquer un administrateur, suspendre ou révoquer un directeur.

- Sur les actes : De nombreux actes sont soumis à l’approbation préalable (statuts de la caisse, règlement intérieur de la
caisse, désignation des personnels de direction, convention collective des personnels de caisse qui doit être agrée, budget
des organismes des caisses primaires et régionales approuvé par les caisses nationales, budget des caisses nationales par
l’Etat)
Toutes les décisions du conseil d’administration ou des directeurs doivent être communiquées au MNC qui peut les
annuler soit pour irrégularité juridique, soit pour inopportunité financière.

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