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Adénomes hypophysaires
E. Jouanneau, G. Raverot, J. Trouillas, G. Brassier

Les adénomes hypophysaires représentent 15 % des tumeurs intracrâniennes. Ces tumeurs, pour la plu-
part bénignes, peuvent être invasives (40–50 %). Certaines sont « agressives » et posent des problèmes
de récidive locale, voire de malignité avec des métastases qui définissent l’exceptionnel carcinome hypo-
physaire (0,2 %). Une nouvelle classification clinicopathologique de valeur pronostique a récemment été
proposée pour aider le clinicien. Sur le plan clinique et biologique, les adénomes hypophysaires sont classés
suivant leur sécrétion en deux sous-types : sécrétant ou fonctionnel, et non sécrétant ou non fonctionnel,
et sur le plan pathologique suivant leur expression hormonale en cinq sous-types immunocytochimiques
(prolactine [PRL], hormone de croissance [GH], thyréostimuline [TSH], hormone adrénocorticotrope
[ACTH], hormone folliculostimulante-hormone lutéinisante [FSH-LH]). Ces dernières années, une prise
en charge pluridisciplinaire a été organisée. La chirurgie faite par des neurochirurgiens dédiés dans des
centres référents est la base du traitement des adénomes hypophysaires. L’expérience du chirurgien condi-
tionne en effet les résultats. Le traitement des prolactinomes reste médical bien que la chirurgie se discute
pour les petits adénomes enclos. Les développements récents concernant la chirurgie sont l’endoscopie et
le développement de l’imagerie peropératoire. De nouveaux analogues de la somatostatine anti-SSR2 et
SSR5 ont vu le jour. Pour les adénomes hypophysaires agressifs, les études montrent l’intérêt d’une chi-
miothérapie (Temodal® ) et quelques pistes de recherche pour des thérapies ciblées (anti-angiogéniques,
anti-mTOR). Cet article résume les nouveautés et la prise en charge actuelle des adénomes hypophysaires
en fonction de leur sous-type immunocytochimique.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Adénomes hypophysaires ; Classification ; Adénomes hypophysaires agressifs ; Carcinomes ;


Chirurgie ; Endoscopie

Plan la prolactine [PRL] ou prolactinome – le plus fréquent –, adé-


nome corticotrope sécrétant de l’hormone adrénocorticotrope
■ Généralités 1 [ACTH], adénome somatrotope sécrétant de l’hormone de crois-
sance [GH], adénome thyréotrope sécrétant de la thyréostimuline
■ Stratégie de prise en charge en fonction du type histologique 2 [TSH], adénomes plurisécrétants, le plus souvent PRL-GH), et des
Adénomes hypophysaires sécrétants ou fonctionnels 2 adénomes non fonctionnels (gonadotropes, hormone folliculosti-
Adénomes hypophysaires non sécrétants ou non fonctionnels mulante [FSH], hormone lutéinisante [LH] et silencieux qui sont
(gonadotropes et « silencieux ») 6 des adénomes avec immunomarquage positif mais sans tableau
Adénomes hypophysaires atypiques et carcinomes 7 endocrinien spécifique).
Incidentalomes 7 Tumeurs bénignes pour la majorité, elles font actuellement
Apoplexie hypophysaire 7 l’objet de deux classifications individualisant des adénomes
■ Conclusion 8 atypiques voire malins dont la fréquence est probablement
sous-estimée [1, 2] . Les formes familiales (néoplasie endocrinienne
multiple [NEM] de type 1, 4, mutations AIP [aryl-hydrocarbon recep-
tor interacting protein], syndrome de Carney) sont rares et sont à
 Généralités rechercher chez les sujets jeunes.
La chirurgie par voie nasale transsphénoïdale dans la majorité
L’hypophyse, constituée de l’antéhypophyse et de la posthy- des cas reste la base du traitement, et les évolutions actuelles et
pophyse, commandée par l’hypothalamus est le centre de com- futures portent sur la chirurgie endoscopique et l’imagerie per-
mande hormonale. Les adénomes hypophysaires représentent opératoire. Il existe aussi nombre de traitements médicaux, et la
environ 15 % des tumeurs intracrâniennes de l’adulte. Dévelop- radiothérapie a aussi un rôle spécifique.
pés à partir des cellules de l’antéhypophyse, il est décrit selon Les stratégies de prise en charge résumées ici font actuellement
la clinique, la biologie et les techniques d’immunohistochimie : l’objet de discussions multidisciplinaires dans des centres spécia-
des adénomes sécrétants ou fonctionnels (adénome sécrétant de lisés.

EMC - Neurologie 1
Volume 12 > n◦ 2 > avril 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(15)62876-7
17-260-A-10  Adénomes hypophysaires

 Stratégie de prise en charge L’imagerie de référence pour l’hypophyse est l’IRM avec les
séquences suivantes : coupes de 2 à 3 mm coronales sans et avec
en fonction du type histologique séquence T1 avec injection de gadolinium, et T2 en écho de spin.
Une IRM de neuronavigation (séquences T1 gadolinium en 3D) est
Adénomes hypophysaires sécrétants souhaitable dans l’hypothèse d’une chirurgie. Une attention toute
ou fonctionnels particulière sera prêtée au dépistage d’un éventuel envahissement
de la loge caverneuse toujours difficile à affirmer en dehors des
Cf. consensus [3, 4] . cas d’englobement de l’artère carotide.

Prolactinome Traitement
Définition et épidémiologie Les agonistes dopaminergiques apparaissent à la fin des
Le prolactinome, sécrétant de la PRL, est l’adénome hypophy- années 1970 avec le Parlodel® (bromocriptine, prise quotidienne).
saire le plus fréquent (60 %) avec un ratio femme/homme de 10/1. La deuxième génération est représentée par le Norprolac® (qui-
La prévalence est d’environ 44 pour 100 000 habitants, avec un âge nagolide, prise quotidienne), et la troisième depuis le début des
médian et une durée des symptômes au diagnostic respectivement années 2000 par le Dostinex® (cabergoline, prise hebdomadaire
de 32 ans et 1,5 ans [5, 6] . ou quotidienne).
Le Dostinex® est actuellement le traitement de premier choix,
Clinique sauf en cas de désir de grossesse, car il est plus efficace et mieux
Lors de la constatation d’une hyperPRL, avant de penser à toléré que les autres agonistes de la dopamine (les effets secon-
un adénome, il faut avant tout penser aux causes iatrogènes daires de ces agonistes sont : l’hypotension artérielle, des troubles
d’hyperPRL, à une big ou big-big PRL (formes moléculaires qui digestifs avec nausées, vomissements, surtout à l’induction du
provoquent des agrégats et donnent de fausses hyperPRL) et à une traitement).
grossesse, cause la plus fréquente d’hyperprolactinémie Le prolactinome reste une tumeur de traitement médical. L’effet
Deux tableaux s’opposent : antisécrétoire et antitumoral est rapide, en quelques semaines,
• le classique microadénome (< 10 mm) ou « petit » macropro- avec une chute de la PRL et une diminution de plus de 50 % du
lactinome de la jeune femme responsable d’un tableau volume tumoral.
d’aménorrhée (parfois spanio- ou oligoménorrhée)- Microadénomes. Le problème est l’action cytostatique de ces
galactorrhée (spontanée ou provoquée) avec baisse de la libido drogues, qui par définition ne sont pas capables de guérir les
et stérilité. Il s’agit d’une tumeur bien limitée et rarement patients. De plus, la suspicion d’effets secondaires cardiaques
invasive. Le problème est la restauration de la fertilité ; valvulaires des agonistes dopaminergiques (surveillance annuelle
• le prolactinome de l’homme de révélation plus tardive, vers la par échocardiographie préconisée mais risque faible aux doses
cinquantaine, par un syndrome tumoral avec troubles visuels utilisées) fait rediscuter actuellement la chirurgie aux vertus
(hémianopsie bitemporale pathognomonique). La baisse de la curatrices pour les microadénomes enclos. Dans ces formes
libido avec dysérection est la règle mais n’amène à consul- spécifiques, le taux de guérison avoisine les 90 % pour un
ter que tardivement. Une gynécomastie peut exister mais la risque opératoire, notamment d’insuffisance antéhypophysaire,
galactorrhée est rare. Les tumeurs de l’homme sont des macroa- faible (inférieur à 5 %) [9] . Les rares cas de résistance (5–10 %) [10]
dénomes, non en raison de leur révélation tardive mais du fait et les microadénomes GH-PRL sont aussi des indications
de leur caractère pathologique propre. L’imagerie par résonance chirurgicales.
magnétique (IRM) montre alors un macroadénome parfois très Pour les macroadénomes, la chirurgie a comme indications la
volumineux. Ces tumeurs posent un problème tumoral et thé- résistance au traitement médical observée dans moins de 10 % des
rapeutique, car elles sont le plus souvent agressives [7, 8] . cas (la réduction tumorale restaurera la sensibilité aux agonistes
de la dopamine dans la grande majorité des cas [11] ) et les apo-
Paraclinique plexies pituitaires (ramollissement hémorragique intratumoral)
Sur le plan biologique, devant un adénome et notamment un avec troubles visuels. Parfois, la tumeur a détruit les enveloppes
macroadénome, un dosage de la prolactinémie (PRL) est fonda- ostéodurales, et la « fonte » tumorale peut être à l’origine d’une
mental. Le taux de PRL est corrélé au volume de l’adénome, à fistule de liquide cérébrospinal (LCS). Une chirurgie de répara-
savoir que pour un microadénome la PRL se situera au environ tion ou mieux préventive peut se discuter mais, dans les faits,
de 150 ␮g/l alors qu’un macroadénome dépasse fréquemment les les indications sont rares. Dans les cas de tumeurs invasives,
1000 ou 2000 ␮g/l. Il convient de se méfier de deux pièges : la gestion de ce risque de fistule peut être faite en utilisant
• l’hyperPRL de déconnexion : un macroadénome comprimant la une faible posologie permettant de conserver un résidu tumo-
tige pituitaire empêche la migration de la dopamine (prolactin ral non compressif, obturant la selle turcique [12] . À l’instar des
inhibitor factor), sécrétée par les noyaux arqués et paraventri- microadénomes, les macroadénomes enclos doivent faire aussi
culaires hypothalamiques, à l’origine de l’hyperprolactinémie, l’objet d’une discussion contradictoire chirurgie versus traitement
de taux modéré (deux à trois fois la norme et jamais médical.
au-delà de 200 ␮g/l), ne correspondant pas au volume tumo- L’hypogonadisme fera l’objet d’une correction s’il persiste après
ral. Ainsi, chez une femme, un macroadénome cliniquement normalisation de l’hyperprolactinémie, ce qui est fréquent dans
non fonctionnel de volume modéré peut donner un tableau les macroadénomes très volumineux. Pour restaurer la spermato-
d’aménorrhée–galactorrhée simulant un prolactinome. Il s’agit genèse, un traitement par gonadotrophines sera utilisé en lieu et
d’un piège diagnostique classique ; place du traitement par testostérone.
• l’effet crochet : un excès d’antigène par rapport aux anticorps La radiothérapie n’est utilisée que dans les rares cas de résistance
peut conduire à une sous-estimation du dosage final avec un au traitement médical.
rendu de taux faible ou normal. Ce piège classique en technique Particularités de la grossesse. Pour les microadénomes ou
de dosage IRMA (immunoradiometric assay) doit faire pratiquer « petits » macroadénomes sans proximité avec le chiasma, la ferti-
des dilutions devant tout macroadénome avant conclusion lité est restaurée dans 90 % avec la baisse de l’hyperprolactinémie.
définitive. En cas de projet de grossesse, un traitement par Parlodel®
Un bilan hypophysaire complet sera réalisé qui montrera un sera préféré en raison de l’ancienneté de ce traitement, mais
hypogonadisme souvent réactionnel à la seule hyperprolacti- aucun effet tératogène n’a été relevé pour la cabergoline [13, 14] .
némie mais parfois secondaire au développement tumoral. La Le risque d’augmentation de volume est très faible (< 2 %),
réalisation d’un test dynamique, type test à la thyrolibérine (TRH) et le traitement est arrêté pendant la grossesse sans sur-
ou métoclopramide (réponse stimulative insuffisante inférieure à veillance particulière (pas de dosage de la PRL en raison de
100 % en faveur d’un microPRL) n’a plus d’utilité et ne doit pas l’augmentation physiologique gravidique). L’allaitement sera
être réalisé. Une cosécrétion à GH peut être recherchée, notam- permis. Un bilan biologique et une IRM seront effectués au
ment en cas de macroadénome ou de signes cliniques évocateurs. décours.

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Adénomes hypophysaires  17-260-A-10

Pour les macroadénomes, le risque d’augmentation de volume Bilan paraclinique


justifie la poursuite du traitement médical. La surveillance sera Diagnostic. En cas de suspicion clinique, un dosage de GH et
visuelle avec un examen ophtalmologique tous les trimestres et d’IGF-1 est préconisé. Si le dosage de GH est inférieur à 0,4 ␮g/l
une IRM en cas de signes compressifs. L’allaitement sera contre- (1,2 mUI/l) et le taux d’IGF-1 normal, le diagnostic est éliminé. Un
indiqué. dosage d’IGF-1 élevé (le laboratoire indique les taux et la moyenne
Suivi. Après instauration du traitement médical, une PRL sera selon l’âge) est insuffisant pour poser le diagnostic d’acromégalie.
demandée à trois mois et à six mois, et une IRM à six mois. Les Le patient sera alors adressé à un endocrinologue dans un centre
doses seront augmentées en fonction avec ce canevas de suivi référent pour les pathologies hypophysaires.
jusqu’à l’équilibre. Une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) consistant en la
Pour les microadénomes, une fois à l’équilibre, un dosage prise orale de 75 g de glucose avec dosages de GH et d’IGF-1
annuel de PRL est suffisant. Un sevrage peut être tenté après toutes les 30 minutes pendant deux heures affirmera le diagnostic
au moins trois ans d’hypersécrétion et d’IRM normalisées ou et dépistera une intolérance au glucose. L’absence de freinage du
après la ménopause. Vingt à 30 % des patientes ne récidiveront taux de GH confirme le diagnostic d’acromégalie (réponse nor-
pas [4, 14] . Ces chiffres semblent surestimés si l’on tient compte de male : GH < 0,3␮g/l ou 0,9 mUI/l au nadir de l’HGPO).
l’expérience pratique. Le dosage d’IGF-1 est d’interprétation difficile en cas
Pour les macroadénomes, le suivi est assuré par une PRL et une d’insuffisance hépatique, rénale, de grossesse, à la puberté, en cas
IRM annuelles, puis le contrôle sera ensuite espacé tous les trois à d’anorexie mentale, de malnutrition ou de traitement par estro-
cinq ans. Le sevrage ici est rare. gènes.
Un bilan endocrinien à la recherche d’une cosécrétion de PRL
Adénome somatotrope et acromégalie ou de la sous-unité alpha des gonadotrophines ou d’un déficit
hypophysaire doit être réalisé.
Pour plus de détails, voir les consensus français et américain sur Une IRM hypophysaire sera demandée selon le protocole habi-
l’acromégalie [15, 16] . tuel.
En l’absence d’adénome, un dosage de GH-RH avec scanner tho-
Définition et épidémiologie
racoabdominal et un OctréoScan® seront pratiqués pour dépister
Avec une incidence de trois à cinq nouveaux cas par an et les tumeurs responsables d’une sécrétion ectopique.
par million d’habitants, une prévalence de 40 à 130 par mil- Bilan des complications.
lion d’habitants, l’acromégalie est une maladie rare mais sa • diabète : glycémie à jeun, HbA1c ;
fréquence est probablement sous-estimée [17] . L’âge au diagnostic • consultation cardiologique : prise tensionnelle voire holter ten-
et la durée des symptômes au diagnostic sont respectivement de sionnel, électrocardiogramme (ECG) et échocardiographie et
47 et 4,5 ans [5] . L’acromégalie se définit par une hypersécrétion dépistage d’un SAS ;
de GH qui induit une sécrétion d’insulin-like growth factor-1 (IGF- • colonoscopie quel que soit l’âge au diagnostic ;
1) par le foie. Cette IGF-1 est responsable des effets de la GH, • consultation rhumatologique auprès d’un praticien sensibilisé
essentiellement une infiltration cutanée, et une hypertrophie de à la pathologie : radiographies à la demande selon les plaintes
l’ensemble des organes. du patient, bilan phosphocalcique, ostéodensitométrie ;
Dans la quasi-totalité des cas, l’acromégalie est due à un adé- • échographie abdominale et rénale (recherche de lithiases avant
nome hypophysaire somatotrope, mais des sécrétions ectopiques traitement médical) ;
par des tumeurs pancréatiques ou gastro-intestinales secrétant du • bilan thyroïdien avec une échographie thyroïdienne ;
GH-releasing hormone (GH-RH) ont été décrites (< 1 % des cas) [18] . Un questionnaire de qualité de vie spécifique (AcroQol) est dis-
ponible.
Clinique
L’acromégalie se traduit par un syndrome dysmorphique avec Thérapeutique et consensus actuel de prise en charge
des modifications des reliefs du visage (arcades sourcilières, hyper- En raison de la morbidité et de la mortalité associées à
trophie nasale, prognathisme avec troubles de l’articulé dentaire l’hypersécrétion de GH, toute acromégalie doit être traitée.
et écartement dentaire), une macroglossie avec raucité de la voix La chirurgie se discute en première intention comme seul trai-
(témoin de l’infiltration oropharyngée), un élargissement des tement capable de guérir le patient rapidement.
extrémités (mains, doigts, pieds) avec la possibilité d’un syndrome L’IRM préopératoire guide le choix, et le praticien va
du canal carpien qui peut être inaugural. L’évolution est insi- particulièrement étudier les loges caverneuses. En l’absence
dieuse, et il est classique que le diagnostic ne soit pas évoqué par le d’envahissement de celles-ci, la chirurgie représente le « gold stan-
médecin traitant mais à l’occasion d’un changement de praticien. dard ». Elle est la règle lors de troubles visuels, même en cas
Les céphalées sont fréquentes, de même que les sueurs noc- d’envahissement des loges caverneuses car les traitements médi-
turnes malodorantes et très pénibles. Le syndrome d’apnée du caux essentiellement les agonistes de la somatostatine (AS) sont
sommeil (SAS) est la règle et doit être dépisté. Il peut être associé longs à agir et la réduction du volume tumoral est moins impor-
à une fatigue chronique. Une réaction dépressive est également tante que celle des prolactinomes sous agoniste de la dopamine.
fréquente. S’il existe un doute sur l’invasion, une chirurgie sera propo-
La morbidité de cette maladie est d’ordre cardiologique, sée au patient en expliquant le risque d’échec. En cas d’invasion
avec une hypertension artérielle (HTA) et une myocardiopathie évidente, l’attitude dépendra du volume tumoral. En effet, si le
hypertrophique (touchant le septum et la paroi postérieure ven- volume est important (2–3 cm), l’hypersécrétion de GH sera diffi-
triculaires), avec troubles de la compliance pouvant entraîner cile à contrôler rapidement avec le seul traitement médical ; dans
une insuffisance cardiaque. Une intolérance au glucose ou un ces conditions, une réduction volumétrique première sera discu-
diabète est à rechercher. L’atteinte rhumatologique touche les tée, car la réduction tumorale préopératoire permet de réduire les
grosses articulations (épaule, poignet, genou, hanche), avec un délais de contrôle de la maladie.
rythme mécanique voire inflammatoire. Des calcifications ten- Les résultats de la chirurgie sont inversement corrélés aux taux
dineuses peuvent exister. Le rhumatisme acromégalique atteint préopératoires de GH, au volume tumoral, à l’envahissement des
surtout le rachis avec un élargissement des vertèbres et une évolu- loges caverneuses et à l’expérience du chirurgien [19] . Les taux de
tion cyphotique. Les rachialgies sont fréquentes, mais la fréquence guérison postopératoire sont de l’ordre de 80 % pour les micro-
des sténoses rachidiennes cervicales ou lombaires ne semble pas ou macroadénomes enclos, mais chutent à 40 à 50 % pour des
augmentée. Sur la radiographie, on notera l’aspect de spondylose macroadénomes intra- et extrasellaires [20] .
d’Erdheim (coulées ostéophytiques antérieures ou latérales, aspect Le traitement médical préopératoire peut améliorer les condi-
biconcave des vertèbres et scalloping du mur postérieur). Enfin, un tions anesthésiologiques (difficultés d’intubation, insuffisance
goitre est fréquent, ainsi que des polypes coliques qui justifient cardiaque), mais il persiste une controverse quant à son utilité
une coloscopie systématique dans le bilan initial. Il faut en effet pour optimiser le taux de guérison chirurgicale [21] .
souligner l’augmentation d’incidence des cancers coliques, mais Les critères de guérison sont stricts :
aussi thyroïdiens dans l’acromégalie. • GH moyenne < 2,5 ␮g/l (7,5 mUI/l) ;

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• nadir GH/HGPO : < 0,4 ␮g/l (1,2 mUI/l) ; ACTH-dépendant ou non. Ce paragraphe résume des articles de
• IGF-1 normale pour l’âge. consensus récemment publiés (rapport de la Haute Autorité de
Les échecs de la chirurgie ou les adénomes de volume moyen santé [26] ).
avec envahissement de la loge caverneuse seront traités médica-
Définition et épidémiologie
lement.
Les traitements de première ligne sont : les analogues de la Cette maladie rare, d’une prévalence d’environ un cas et d’une
somatostatine AS de première génération (octréotide, lanréotide) incidence de 0,17 pour 100 000 habitants [5] , pose des problèmes
agissant sur les récepteurs SST2 présents sur la membrane de la diagnostiques et thérapeutiques de quatre ordres. En effet, il faut :
cellule tumorale dans 90 % des adénomes somatotropes [22] . Ces • évoquer le diagnostic d’hypercorticisme, ce qui est difficile sur-
analogues suppriment la production de GH, diminuant ainsi le tout dans les formes frustes ;
volume cellulaire et parfois le volume tumoral. L’action est néan- • établir le diagnostic d’hypercorticisme ACTH-dépendant qui,
moins cytostatique, et par définition les analogues ne guérissent dans 80 à 85 % des cas, est dû à un adénome hypophysaire (10
pas les patients. Ce traitement nécessite une injection intramus- à 15 % de sécrétion ectopique d’ACTH) ;
culaire ou sous-cutanée profonde toutes les quatre semaines. Un • évaluer la sévérité de la maladie de Cushing et faire un bilan
premier bilan (GH-IGF-1 ± IRM) sera réalisé à la veille de la qua- des complications ;
trième injection afin d’évaluer la sensibilité au traitement et • établir une stratégie thérapeutique.
permettre son adaptation. Une augmentation des doses et/ou une Clinique
augmentation de la fréquence des injections seront discutées en Les signes cliniques témoignent d’un hypercatabolisme
l’absence de contrôle de l’hypersécrétion. (atteinte cutanée : vergetures larges et pourpres, ecchymoses, fragi-
L’efficacité est corrélée au volume et à l’hypersécrétion, avec lité vasculaire ; musculaire avec amyotrophie proximale ; osseuse :
en moyenne 50 % de répondeurs à un an et 30 % de réduction ostéoporose) avec une répartition faciotronculaire des graisses
de volume tumoral après ce délai. Bien que l’effet thérapeutique (obésité androïde avec bosse de bison ou buffalo neck à la base
se poursuive avec le temps [23] , une réponse insuffisante après six du cou). Chez l’enfant, il existe un ralentissement de la courbe de
mois de traitement doit faire poser la question d’un traitement croissance, avec une prise de poids paradoxale. L’hypercorticisme
complémentaire ou d’un changement de stratégie thérapeutique. est à l’origine d’une immunodépression qui peut être sévère.
Les critères de contrôle sont identiques aux critères de guéri- À l’anamnèse, on éliminera une cause iatrogène (prise de corti-
son. Les effets secondaires des traitements sont principalement costéroïdes associée ou non à un inhibiteur du cytochrome P450
digestifs, par diminution de la sécrétion d’enzymes pancréatiques itraconazole qui augmente la biodisponibilité du cortisol ; prise de
avec malabsorption et diarrhées ainsi que les lithiases vésicu- progestatifs à forte dose ou de tétracozide) et un pseudo-Cushing
laires. La prescription d’enzymes pancréatiques encadrant les (stress, cause psychiatrique, obésité, dépression, etc.).
injections d’AS permet de soulager les patients, et ces effets diges-
tifs s’amenuisent avec le temps. Il convient aussi de prendre en Paraclinique
compte les coûts élevés de ces traitements. Diagnostic de l’hypercorticisme. Aucun examen n’a de
Les traitements de deuxième ligne sont les agonistes dopami- valeur formelle, et il est souvent nécessaire de croiser les tests et
nergiques. Ces thérapeutiques sont d’utilisation évidente en cas de les répéter.
d’adénome mixte GH-PRL, mais peuvent être utiles pour traiter • En première intention : deux ou trois cortisoluries des 24 heures,
des adénomes à GH purs en raison de la présence possible de freinage minute (1 mg de dexaméthasone à 23 heures) avec
récepteurs dopaminergiques membranaires. Ils sont utilisés en dosage du cortisol plasmatique à 8 heures le lendemain (norma-
association avec les AS en cas de maladie non contrôlée, avec élé- lité : cortisolémie freinée < 18 ng/ml ou 50 nmol/l) ou bien deux
vation modérée de l’IGF-1 (< 1,3 fois la normale) mais peuvent à trois dosages du cortisol salivaire à minuit. Si un test est positif,
également être utilisés en première ligne en cas d’acromégalie une consultation spécialisée auprès d’un endocrinologue dans
modérée. un centre de référence est justifiée.
Le nouvel AS, pasiréotide, actif sur quatre des cinq récepteurs • Les examens de seconde intention sont : la répétition des tests
de la somatostatine (SST) est une option de deuxième ligne, et de première intention, un cycle nycthéméral ACTH/cortisol
les résultats préliminaires montrent qu’il pourrait être plus effi- plasmatique et/ou salivaire ; des tests dynamiques : un freinage
cace dans le contrôle de l’hypersécrétion et du volume tumoral et faible (dexaméthasone 0,5 mg/6 h × 48 h) sur la cortisolurie
également en cas de résistance aux AS classiques [24] . des 24 heures et/ou le cortisol plasmatique en fin de test,
En cas d’échec des AS, l’antagoniste de la GH (fixation et blo- et de stimulation : test à la desmopressine ou test couplé
cage des récepteurs à GH hépatique) ou pegvisomant permet le dexaméthasone-CRH (corticotropin-releasing hormone) en cas de
contrôle d’au moins 70 % des patients mais n’exerce aucun effet doute persistant.
antitumoral. Il est utilisé seul en cas de résistance aux AS ou en La répétition des tests peut être utile en cas de doute car il existe
association avec les AS en cas de volume tumoral important ou de des formes de Cushing cycliques où l’hypersécrétion peut varier
signes tumoraux gênants type céphalées, à raison d’une injection dans le temps.
journalière. La surveillance se fait sur les taux d’IGF-1, unique- Hypercorticisme ACTH-dépendant : adénome ou sécré-
ment avec des bilans hépatiques réguliers (en début de traitement, tion ectopique. La nature ACTH-dépendante du syndrome de
à 15 jours et tous les six mois) et une IRM à six mois. Des augmen- Cushing est très vraisemblable si un taux d’ACTH est supérieur à
tations de volume ont été décrites à l’initiation des traitements ou 15 à 20 pg/ml (3,3–4,4 pmol/l).
à l’arrêt des AS. Il convient alors de distinguer devant un syndrome de Cushing
La radiothérapie est discutée chez le sujet jeune ou d’âge moyen ACTH-dépendant une maladie de Cushing d’une tumeur endo-
pour à terme pouvoir guérir les patients. Son délai d’action est crine avec sécrétion ectopique d’ACTH.
long, en moyenne 25 % de patients sont contrôlés à cinq ans et Tests endocriniens dynamiques : le principe des tests dyna-
50 % à dix ans [25] . Aucune technique n’a montré une efficacité miques est la recherche d’une réponse corticotrope discriminant
supérieure à l’autre (radiothérapie fractionnée stéréotaxique ou les maladies de Cushing – qui restent souvent soumis à une régu-
conventionnelle et radiochirurgie) [15] . Le choix de la technique lation partielle (tests dits « positifs ») – des tumeurs endocrines
est donc fonction de la disponibilité des machines et de la cible avec sécrétion ectopique d’ACTH qui échappent en général à la
à traiter (radiochirurgie en cas de petite tumeur, ou de reliquat régulation (tests dits « négatifs »).
tumoral localisé ?). • Test de freinage fort ou renforcé : administration de 2 mg per
Le taux d’insuffisance antéhypophysaire postradique, os toutes les six heures pendant deux jours, ou de 8 mg per os
d’environ 25 % à cinq ans, justifie un suivi annuel. en une seule prise à minuit ou encore de 4 à 7 mg en intravei-
neux de dexaméthasone ; réponse évaluée sur la cortisolurie le
Adénome corticotrope deuxième jour du test ou sur le cortisol plasmatique et éventuel-
Il est ici question de la maladie de Cushing avec un hyper- lement salivaire en fin de test. La sensibilité du test dans cette
corticisme ACTH-dépendant dû à un adénome hypophysaire, indication varie de 60 à 80 % selon les études avec un seuil de
et non du syndrome de Cushing avec un hypercorticisme, 50 % pour la baisse de la cortisolémie.

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Adénomes hypophysaires  17-260-A-10

• Test de stimulation par la CRH : administration en intravei- Il conviendra en postopératoire d’instaurer un traitement par
neux de 1 ␮g/kg chez l’enfant ou 100 ␮g chez l’adulte de CRH hydrocortisone jusqu’au bilan postopératoire.
humaine synthétique ; réponse évaluée sur l’ACTH, le cortisol Le meilleur critère de guérison postopératoire est l’inertie cor-
plasmatique et éventuellement le cortisol salivaire aux temps ticotrope qui peut se prolonger plusieurs mois voire une année
−5, 0, 15, 30, 45 et 60 minutes avant et après l’injection de la après la chirurgie. En effet, la tumeur enlevée, les cellules anté-
CRH. La sensibilité du test pour le diagnostic de la maladie de hypophysaires normales qui ont été freinées par l’hypersécrétion
Cushing est de 70 à 95 %, et sa spécificité de 90 à 100 %. Une de cortisol resteront quiescentes pendant un laps de temps non
réponse positive est très en faveur d’une maladie de Cushing et prévisible. Le taux de guérison après chirurgie transsphénoïdale
l’est d’autant plus que la réponse est franche. est d’environ 75 à 80 % dans les microadénomes [33] .
• Test de stimulation par la desmopressine : administration en Cette phase postopératoire est difficile pour tous les patients
intraveineux de 10 ␮g de desmopressine ; réponse évaluée sur ayant eu l’habitude de vivre avec un excès de cortisol ; le retour à
l’ACTH, le cortisol plasmatique et éventuellement le cortisol un taux normal s’accompagne d’une grande asthénie, voire d’une
salivaire aux temps −5, 0, 15, 30, 45 et 60 minutes. L’intérêt du dépression. Il convient d’en prévenir les patients, d’établir un sou-
test de stimulation par la desmopressine reste limité par le fort tien psychologique, et de ne pas recourir à l’augmentation des
pourcentage de tumeurs ectopiques répondant à la desmopres- doses d’hydrocortisone.
sine (20–50 %). En cas d’échec de la chirurgie, on discutera au cas par cas :
L’imagerie par IRM hypophysaire est de règle dans les une reprise chirurgicale hypophysaire, une surrénalectomie bila-
syndromes ACTH-dépendants avec coupes fines coronales térale ou une radiothérapie associée ou non au traitement médical
et sagittales, en pondération T1 sans et avec injection de (analogues de la somatostatine [pasiréotide] ou anticortisoliques).
gadolinium et T2, des clichés dynamiques et éventuellement En effet, si le geste hypophysaire ou surrénalien fait chuter rapi-
une séquence écho de gradient 3D pondérée en T1 (ED3D). dement les taux de cortisol, la radiothérapie mettra entre 12 et
L’adénome est souvent un microadénome de quelques milli- 18 mois pour agir.
mètres encore intrahypophysaire, rarement des macroadénomes. Les anticortisoliques sont l’Op’-DDD, la métopirone ou le kéto-
Noter qu’exceptionnellement un macroadénome corticotrope conazole. Il s’agit de traitements symptomatiques inhibant la
silencieux peut s’accompagner au cours de l’évolution d’un hyper- production surrénalienne de glucocorticoïdes endogènes.
corticisme et présenter des signes de maladie de Cushing [27] . En Récemment, le pasiréotide, analogue de la somatostatine à forte
cas de négativité de l’IRM, tout comme pour les examens biolo- affinité pour le SSTR5 exprimé dans 25 % des adénomes corti-
giques, une répétition des examens peut être utile. Il conviendra cotropes [22] , a démontré sa capacité à contrôler l’hypersécrétion
également de rechercher un adénome ectopique (adénome de la cortisolique dans un essai de phase III [36] . Ce traitement, parfois
tige, parasellaire, sphénoïdal ou pharyngé) [28, 29] . associé à la cabergoline et/ou aux anticortisoliques surréna-
Si l’IRM est considérée comme normale, la réalisation d’un liens [37] , se discute en deuxième ligne en cas d’échec de chirurgie,
cathétérisme des sinus pétreux inférieurs (SPI) doit être discu- en attente du bénéfice de la radiothérapie ou en cas de refus de la
tée. En effet, le drainage veineux hypophysaire se fait par les surrénalectomie ou de la radiothérapie. Son action antitumorale,
SPI que le neuroradiologue peut cathétériser. Il est donc pos- qui pourrait être intéressante dans les macroadénomes, reste à
sible de doser l’ACTH au plus près de l’hypophyse et de définir prouver. Par contre, cet AS peut être responsable d’un déséquilibre
un ratio ACTH dans les SPI ou valeur centrale sur la valeur glucidique, voire d’un diabète.
périphérique ; lorsqu’il est supérieur à 2 ou 3 après stimulation
au CRH ou à la desmopressine, c’est en faveur d’une origine Suivi
hypophysaire [30, 31] . Comme pour toutes les tumeurs hypophysaires, le suivi doit être
Dans le cadre d’une maladie de Cushing, la mise en évidence de longue durée, car il existe toujours un risque de récidive après
d’un gradient latéral (entre les deux sinus) d’ACTH supérieur à 1,4 chirurgie et/ou d’insuffisance hypophysaire après radiothérapie.
donne une indication de fiabilité imparfaite sur la latéralisation Une consultation avec des dosages biologiques (cortisol libre uri-
du microadénome hypophysaire corticotrope [32] . naire ou salivaire) est souhaitable ; elle aura aussi pour but de faire
Bilan des complications. Le bilan de l’hypercorticisme doit un bilan des complications de l’hypercorticisme qui peuvent per-
inclure un bilan de ses complications : diabète, anomalie lipi- sister même après guérison de l’hypercorticisme. La fréquence et
dique, recherche d’une ostéoporose, bilan cardiovasculaire (HTA, l’importance de ces complications seront déterminées en fonction
ECG, échodoppler cardiaque). Un bilan endocrinien complet doit du contrôle ou non de l’hypercorticisme.
être réalisé en raison des insuffisances gonadiques et somato-
tropes souvent associées. Il s’agit d’une maladie pénalisante sur Particularité de l’enfant
le plan psychologique, et une prise en charge spécifique sera Rare (0,55/100 000 enfants de 0 à 19 ans), l’hypercorticisme est
discutée. dû à un adénome hypophysaire. L’âge de révélation se situe vers
14 ans avec une prédominance masculine.
Thérapeutique et consensus actuel de la prise en charge Typiquement, le diagnostic doit être évoqué devant une prise
L’objectif est de supprimer l’hypersécrétion corticotrope, et de poids associée à une cassure de la vitesse de croissance, parfois
ce au prix d’un déficit antéhypophysaire, et de traiter les associés à des signes d’hyperandrogénie.
complications. Comme pour l’adulte, le traitement de première intention sera
La chirurgie est le traitement de première intention. Elle la chirurgie hypophysaire. La spécificité pédiatrique sera la ges-
doit être réalisée par un neurochirurgien spécialisé en chirurgie tion de la taille et du développement pubertaire avec discussion
hypophysaire qui réalisera une adénomectomie élargie ou une d’un traitement par le GH si, une fois l’hypercorticisme guéri, le
hémihypophysectomie. Pour ce faire, il enlèvera l’adénome et une développement statural reste anormal.
zone d’antéhypophyse juxtatumorale pour s’assurer d’une exérèse
complète. Il s’agit de la chirurgie hypophysaire qui requiert le plus Particularité de la femme enceinte
d’expérience. Dans presque un tiers des cas, le chirurgien opé- Il s’agit d’une pathologie rare (105 cas décrits depuis 1953) avec
rera l’hypophyse sans image visible sur l’IRM préopératoire [33] . Il trois décès rapportés.
pourra être aidé dans sa recherche de la tumeur par un examen Le diagnostic est difficile car les signes d’hypercatabolisme
extemporané réalisé par un pathologiste hypophysaire expéri- peuvent être attribués à tort à la grossesse.
menté. Le diabète et une HTA surviennent dans 26 et 60 % des cas res-
L’imagerie peropératoire est d’utilité limitée, et les dosages pectivement. Le risque de prééclampsie concerne une patiente sur
peropératoires d’ACTH par cathétérisme peropératoire des sinus dix. Les risques fœtaux sont fréquents avec un retard de croissance
caverneux (aide à la localisation selon le gradient d’ACTH droit, intra-utérin et une prématurité dans 65 % des cas. La mortalité
gauche) sont difficiles à réaliser et d’utilisation anecdotique [34, 35] . périnatale est importante (12 %), sans augmentation de fréquence
En cas d’hypercorticisme important avec altération de l’état des malformations.
général, un traitement médical de l’hypercorticisme avant toute Pour le diagnostic positif, le cortisol libre urinaire (CLU)
chirurgie peut être discuté. et le cortisol salivaire sont les plus utiles. L’ACTH et l’IRM

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17-260-A-10  Adénomes hypophysaires

hypophysaire viendront en second lieu pour affirmer Adénomes hypophysaires non sécrétants
l’origine hypophysaire, sachant que les tests dynamiques
sont d’interprétation difficile. ou non fonctionnels (gonadotropes
Sur le plan thérapeutique, la patiente doit être envoyée dans et « silencieux »)
un centre spécialisé, car sa prise en charge très spécifique doit
La prise en charge des adénomes hypophysaires non fonction-
être endocrinologique, neurochirurgicale et osbtétriconéonatalo-
nels (AHNF) qui a fait l’objet d’une conférence de consensus
gique. Il convient de traiter les conséquences de l’hypercorticisme.
présentée au congrès de la Société française d’endocrinologie
Une chirurgie hypophysaire se discutera si l’on est loin du terme.
d’octobre 2012 est actuellement en cours de rédaction. Un cha-
Les traitements médicaux anticortisoliques surrénaliens sont
pitre de l’EMC est consacré à ce type de tumeurs [46] . Le paragraphe
contre-indiqués, toutefois des cas de traitement par métopyrone
suivant est donc un résumé des notions importantes décrites dans
ou kétaconazole ont été rapportés, sans incident décrit [38, 39] . La
ces deux sources.
cabergoline a été utilisée avec succès chez quelques patientes [40] .
Définition et épidémiologie
Adénome thyréotrope
Ce type d’adénome représente 30 % des tumeurs. Pour la plu-
Définition et épidémiologie part, ces adénomes hypophysaires ne secrètent pas d’hormones
Les adénomes thyréotropes (sécrétant en excès de la TSH) sont actives et se révèlent par un syndrome tumoral ou sont décou-
rares, représentant moins de 1 % des adénomes hypophysaires. verts de façon fortuite. À la dénomination de « non secrétant », il
Une étude épidémiologique suédoise fait état d’une prévalence de faut préférer celle de « non fonctionnel », car dans un tiers des cas
0,15 et d’une incidence de 2,8 par million d’habitants [41] . il existe une sécrétion d’hormone mais ne donnant pas de tableau
spécifique.
Clinique Les adénomes gonadotropes, positifs pour FSH, LH ou la sous-
Le tableau clinique est celui d’une thyréotoxicose avec unité alpha sont majoritaires. Les adénomes n’exprimant aucune
nervosité, perte de poids et troubles cardiovasculaires (HTA, pal- hormone sont dits immunonégatifs. Ils sont devenus rares (< 5 %)
pitations, troubles du rythme) associés à un syndrome tumoral avec les progrès de l’immunocytochimie (anticorps monoclonaux
(céphalées, troubles visuels) dans environ un quart des cas. spécifiques et automatisation de la technique). Ils sont considérés
L’aménorrhée est fréquente (25 %), de même que la présence d’un comme des gonadotropes indifférenciés.
goitre (pourcentage similaire) [42, 43] . Certains adénomes sont positifs pour l’ACTH, la GH ou la TSH
sans donner de signe biologique ou clinique d’hypersécrétion.
Bilan paraclinique Ces adénomes dits « silencieux » sont rares (5 %), mais doivent
Le tableau biologique est celui d’une élévation de T3 et T4 avec être connus, car ils seraient plus agressifs que le type sécrétant
TSH normale ou élevée. correspondant.
Le diagnostic différentiel est celui d’un syndrome de résistance
périphérique aux hormones thyroïdiennes. Clinique
Les tests dynamiques (test à la TRH : stimulation moindre avec
élévation de la TSH < à 200 % ; test à l’octréotide : diminution des Il s’agit d’un syndrome tumoral associant :
taux de TSH ; test de suppression à la T3 : données rares mais • des troubles visuels majoritaires : l’hémianopsie bitemporale
diminution supérieure à 10 % dans le cas d’adénome) et une est pathognomonique mais fréquemment associée à une baisse
augmentation de la sous-unité alpha orientent vers l’adénome d’acuité visuelle (AV) uni- ou bilatérale. Une atteinte rétrochias-
hypophysaire. matique est possible ;
L’étude des récepteurs aux hormones thyroïdiennes (recherche • une insuffisance antéhypophysaire, notamment du secteur
de la mutation bêta du gène TR) et une histoire familiale en faveur gonadotrope, fréquente chez les patients porteurs de macroa-
d’un syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes per- dénome. Elle est rarement le symptôme révélateur ;
mettent de faire le diagnostic [44, 45] . • des céphalées, sans caractéristiques particulières, troisième
Un bilan hypophysaire complet est nécessaire tant pour faire cause de diagnostic.
le point sur les fonctions anté- et posthypophyaires que pour Un tableau d’urgence avec apoplexie adénomateuse peut être
rechercher des cosécrétions (sous-unité alpha, GH : un tiers inaugural.
d’acromégalie associée). Il faut souligner que la présence d’un diabète insipide au diag-
Une IRM hypophysaire montrera un macroadénome intra- et nostic est exceptionnelle dans un adénome hypophysaire. Il faut
extrasellaire dans la majorité des cas. alors évoquer une autre tumeur (craniopharyngiome, métastase,
etc.) ou une pathologie inflammatoire (hypophysite).
Stratégie de prise en charge En raison du développement de l’imagerie hypophysaire, la
Le traitement peut être chirurgical ou médical par analogues de découverte fortuite des AHNF est de plus en plus fréquente,
la somatostatine et vise à restaurer l’euthyroïdisme. notamment en cas de céphalées aspécifiques. Ces adénomes sont
Les séries rapportées de la littérature concernent un petit qualifiés d’« incidentalomes ».
nombre de patients, et aucune conclusion définitive ne peut être
donnée. Bilan paraclinique
Le taux d’invasion des loges caverneuses semble élevé, ce qui Un bilan ophtalmologique est effectué comprenant fond d’œil
pourrait expliquer un taux de guérison postopératoire décevant (FO), AV, champ visuel (CV). Un bilan de l’oculomotricité par
(moins de 50 %) et un taux significatif de récidive. Lancaster sera fait à la demande. La tomographie par cohérence
Les AS sont efficaces dans le contrôle de l’hypersécrétion avec optique (OCT) est utile pour le pronostic, mais optionnelle.
40 % de diminution de volume tumoral car tous les adénomes Un bilan endocrinien est réalisé avec PRL (lors d’un volume
thyréotropes expriment fortement les récepteurs de sous-type 2 important avec PRL normale se méfier d’un effet crochet et
et 5 [22] . Pour certains auteurs, l’option médicale doit être de demander une dilution). Une exploration complète des fonctions
première intention, sauf dans les cas avec compression opto- hypophysaires à la recherche d’une insuffisance hypophysaire est
chiasmatique [43] . Le problème est le même que pour les autres recommandée chez les patients porteurs de macroadénomes.
traitements médicamenteux des adénomes : durée du traitement L’IRM hypophysaire est l’examen de référence pour le diagnos-
seulement cytostatique non défini. Un traitement préopératoire tic et le suivi, notamment l’extension suprasellaire ou latérale pour
de la thyrotoxicose a été utilisé dans la quasi-totalité des cas. prédire les possibilités de résection complète. L’évaluation de la
La radiothérapie semble décevante, mais le nombre de cas trai- consistance est aussi intéressante pour le chirurgien, une tumeur
tés est faible. ferme sera beaucoup plus difficile à enlever qu’une tumeur friable,
En définitive, les formes intrasellaires encloses sans envahis- et peut être approchée par le T2 (une image hétérogène en hyper-
sement des loges caverneuses ou avec des troubles visuels sont signal T2 sera friable, une image hypointense sera ferme) ou sur la
chirurgicales. Les autres indications sont discutables. diffusion [47] , même si cela reste encore discuté [48] .

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Adénomes hypophysaires  17-260-A-10

Prise en charge thérapeutique de l’évolution sont considérées comme des carcinomes. Ces
métastases ne sont jamais inaugurales, elles sont découvertes de
Il n’y a pas de traitement médical efficace.
cinq à 16 ans après la première chirurgie. La dissémination peut
Un effet antitumoral et/ou d’amélioration des troubles visuels
être par le LCS avec des localisations crâniennes ou spinales, ou
a été décrit avec les agonistes dopaminergiques ou les analogues
plus rarement hématogène avec des localisations systémiques
de la somatostatine, mais cela reste controversé [49–51] .
pulmonaires, osseuses, hépatiques voire dans les ganglions
En cas de troubles visuels, l’indication est indiscutable. À lymphatiques [55] . La survie des patients est alors de quatre ans. La
moins d’atrophie optique, les résultats ophtalmologiques sont majorité des carcinomes sont sécrétants avec 36 % de PRL, 30 %
bons avec plus de 90 % d’amélioration compatible avec une vie d’ACTH et seulement 23 % d’adénomes non sécrétants.
personnelle et professionnelle normale [52] . Les résultats endocri- Ces tumeurs sont multirécidivantes, résistantes aux traitements
niens montrent une absence d’amélioration postopératoire, en cas standard que sont la chirurgie, les traitements médicaux et la
d’insuffisance antéhypophysaire totale, et d’amélioration en cas radiothérapie. Les traitements de deuxième ligne sont oncolo-
d’insuffisance partielle dans 30 à 50 % des cas. La morbidité est giques avec l’efficacité décrite d’un alkylant, le témozolomide,
d’environ 15 % (13 % de déficit antéhypophysaire, moins de 10 % dans un tiers des cas, mais la réponse sur le long terme reste encore
de diabète insipide) [52] . inconnue [56, 57] .
En cas de déficits endocriniens sans troubles visuels ou Les données sont encore plus rares concernant le bévacizumab
d’incidentalome, l’indication chirurgicale sera discutée avec le (anti-angiogénique anti-VEGF) [58] et les anti-mTOR [59] . Certes, il
patient. Si l’adénome menace les structures optochiasmatiques, existe une base physiopathologique avec hyperexpression de fac-
une option chirurgicale est proposée. Si la tumeur est intrasel- teurs angiogéniques et une activation de la voie PI3K/AKT/mTOR
laire et de moindre volume, une preuve d’évolutivité avec IRM à dans certains adénomes agressifs, mais très peu de patients ont été
six mois puis annuelle est exigée avant la chirurgie (conférence traités à ce jour [60] .
de consensus SFE 2012). La décision est partagée avec le patient,
sachant que les résultats sont meilleurs si l’on intervient tôt avec,
dans notre expérience, une absence de complications visuelles Incidentalomes
chez les patients indemnes en préopératoire [53] . En raison de la facilité d’accès à l’imagerie moderne, le pourcen-
tage d’incidentalomes hypophysaires est en augmentation (séries
Suivi et traitements des résidus tumoraux autopsiques : 10 %, radiologiques : 30 %, la majorité étant des
Les séries récentes font état de 20 à 30 % de résidus tumoraux micro-incidentalomes). La majorité des images correspondent à
postopératoires [52] . des adénomes, mais toute image hypophysaire n’est pas un adé-
L’IRM postopératoire pouvant être d’interprétation difficile, la nome, surtout si l’aspect est kystique.
décision prise en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Une consultation auprès d’un endocrinologue est justifiée. Pour
spécialisée est souvent repoussée à six mois. un micro-incidentalome, un dosage de PRL, d’IGF-1 et, s’il y a
La décision de traitement complémentaire par radiothérapie un doute, une exploration du secteur corticotrope clinique seront
repose sur : réalisés. Pour les macro-incidentalomes, on rajoutera un bilan à
• des critères anatomiques : volume et localisation du résidu. Une la recherche d’un déficit antéhypophysaire et une exploration
menace persistante sur les voies optiques et un volume impor- ophtalmologique.
tant pourront faire discuter une réintervention par voie basse D’une façon synthétique, les incidentalomes « sécrétants »
ou haute ; doivent être traités comme leurs homologues histologiques.
• des critères anatomopathologiques. Si l’adénome est Pour les autres, cela dépend de l’image :
« atypique » ou de grade 2b selon les récentes classifica- • si < 5 mm, pas de surveillance et rassurer le patient ;
tions, un traitement complémentaire sera discuté, surtout si le • si > 5 mm, IRM à six ou 12 mois, puis à deux ans, et arrêt de la
patient est jeune ; surveillance s’il n’y a pas de changement ;
• l’âge et le contexte clinique. Il est certain que chez le sujet • pour les macroadénomes avec marge de sécurité pour le
jeune où l’objectif est le contrôle du résidu sur des décennies, chiasma, surveillance avec IRM et exploration hormonale à un
la tendance sera d’être plus « agressif » que chez le sujet âgé. an, puis tous les deux ans sauf en cas évolution, la chirurgie sera
Néanmoins, il convient sans doute de ne pas se « précipiter » alors discutée ;
vers une décision de radiothérapie, notamment dans les cas de • pour les macroadénomes avec des troubles visuels, la chirur-
résidus intracaverneux. gie est indiquée. En l’absence de troubles mais sans marge de
Aucun type de radiothérapie (radiothérapie multifractionnée sécurité vis à vis du chiasma, la décision sera discutée avec le
conventionnelle, radiochirurgie, radiothérapie stéréotaxique frac- patient, sachant que 20 à 30 % des tumeurs augmenteront de
tionnée) n’a démontré une efficacité supérieure à un autre. La volume dans les trois à quatre ans (Arita [61] ). De plus, les résul-
limite connue pour la radiochirurgie est la proximité des voies tats thérapeutiques sont meilleurs si la chirurgie est précoce [53] .
optiques avec une marge de sécurité qui doit être d’au moins En l’absence de chirurgie, bilan endocrinologique et IRM seront
3 mm. Avec les techniques modernes, les risques sont faibles réalisés tous les six mois.
(< 1 %), en particulier l’aggravation des signes visuels. Les patients
doivent être suivis, car environ un tiers d’entre eux dévelop- Apoplexie hypophysaire
pera une insuffisance antéhypophysaire dans les trois à cinq ans.
Comme pour les autres traitements, une équipe de radiothérapie L’apoplexie hypophysaire correspond à un syndrome clinique
spécialisée est nécessaire. associant des céphalées brutales (véritable diagnostic différentiel
Avec ou sans résidu, le suivi des patients se fera sur le long terme des hémorragies sous-arachnoïdiennes), des troubles ophtalmo-
avec une imagerie et/ou un bilan endocrinologique (si radiothé- logiques plus ou moins sévères (baisse d’AV, altération du CV,
rapie ou résidu surveillé) annuels pendant cinq ans, puis tous les paralysie oculomotrice) et/ou une insuffisance anté- et posthy-
trois ou cinq ans selon image résiduelle (avec un arrêt à 15 ans en pophysaire.
cas d’IRM normale). La physiopathologie est soit un infarctus soit une hémorragie
intra-adénomateuse qui augmente brutalement le volume et la
pression intrasellaire.
Adénomes hypophysaires atypiques Il s’agit soit d’un événement inaugural révélateur de la tumeur
soit d’un événement compliquant l’histoire d’un adénome hypo-
et carcinomes physaire. L’incidence de l’apoplexie est faible (2 à 7 % de
Comme précédemment mentionné, certains adénomes l’ensemble des adénomes). Les facteurs favorisants retrouvés dans
peuvent être agressifs d’emblée. Leur fréquence est encore peu la littérature sont [62] :
connue (15 % de grade 2b dans l’étude de Trouillas et al. [2] • des risques cardiovasculaires : HTA, chirurgie cardiaque coro-
et 12,5 % d’adénomes « atypiques » dans la série de Laws [54] ). narienne notamment (rôle des variations pressionnels et des
Seules 0,2 % des tumeurs présentant des métastases au cours traitements anticoagulants) ;

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17-260-A-10  Adénomes hypophysaires

• des risques iatrogènes : antiagrégants, anticoagulants, tests hor- thérapeutiques. La chirurgie a évolué vers « le tout endoscopie »
monaux dynamiques lors de bilan pour adénome hypophysaire et fait l’objet d’une surspécialisation parmi les neurochirurgiens.
(GHRH, CRH, TSH), traitement par agonistes dopaminergiques, Malgré une faible fréquence, ces tumeurs intéressent l’industrie
ou œstrogéniques ; pharmaceutique avec développement de nouvelles molécules, et
• la grossesse ; on peut espérer dans un avenir proche des traitements adaptés
• un traumatisme crânien ; en fonction du phénotype tumoral. Sous-estimés, les adénomes
• une radiothérapie hypophysaire. atypiques ou carcinomes demeurent difficiles à contrôler, et leur
La survenue est plus fréquente vers la cinquième ou sixième traitement fait appel au témozolomide et à des thérapies ciblées
décennie, avec une légère prédominance masculine. Le contexte à l’instar des autres tumeurs cérébrales malignes. Toutes tumeurs
est celui de l’urgence, et le bilan doit comporter un bilan ophtal- hypophysaires justifient une prise en charge dans des centres de
mologique (AV, CV, FO, Lancaster), une IRM (le scanner cérébral références où ont été développées des RCP.
est souvent le premier examen réalisé, mais l’IRM est la référence
comme dans toute pathologie hypophysaire), un bilan biologique
avec un ionogramme sanguin avec créatinémie (recherche d’une Déclaration d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de liens
hyponatrémie fréquente par syndrome de sécrétion inappropriée d’intérêts en relation avec cet article.
d’hormone antidiurétique ou hypocorticisme), un bilan de coa-
gulation avec numération formule plaquettes (NFP) ainsi qu’un
bilan endocrinien (PRL, cortisol, T3-T4, TSH, FSH, LH, testosté-  Références
rone, IGF-1). L’insuffisance antéhypophysaire est fréquente (entre
50 et 70 %) [63–65] . [1] DeLellis R, Lloyd R, Heitz P, Eng C. Tumours of endocrine organs.
Le traitement reste sujet à controverse et a fait l’objet Lyon: World Health Organization classification of tumors; 2010.
d’une conférence de consensus par la Société anglaise [2] Trouillas J, Roy P, Sturm N, Dantony E, Cortet-Rudelli C, Viennet
d’endocrinologie [62] : G, et al. A new prognostic clinicopathological classification of pitui-
• un transfert dans un centre référent pour la pathologie hypo- tary adenomas: a multicentric case-control study of 410 patients with
physaire doit être envisagé ; 8 years post-operative follow-up. Acta Neuropathol 2013;126:123–35.
• le patient doit être réhydraté et après prélèvements sanguins [3] Brue T, Delemer B. Diagnosis and management of hyperprolactinemia:
expert consensus - French Society of Endocrinology. Ann Endocrinol
mis sous hydrocortisone à dose de stress (bolus de 100 mg en
2007;68:58–64.
intraveineuse ou intramusculaire puis 50 mg par six heures en
[4] Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, Bronstein
intramusculaire par exemple) ; MD, et al. Guidelines of the Pituitary Society for the diagnosis and
• les antalgiques, si nécessaires, sont adaptés en fonction du management of prolactinomas. Clin Endocrinol 2006;65:265–73.
niveau douloureux ; [5] Karavitaki N. Prevalence and incidence of pituitary adenomas. Ann
• la surveillance doit comporter la vision, le champ visuel, la Endocrinol 2012;73:79–80.
mobilité oculaire toutes les quatre à six heures avec un examen [6] Ciccarelli A, Daly AF, Beckers A. The epidemiology of prolactinomas.
ophtalmologique approfondi quotidien et un ionogramme san- Pituitary 2005;8:3–6.
guin quotidien. [7] Delgrange E, Trouillas J, Maiter D, Donckier J, Tourniaire J.
La controverse porte sur la question « indication chirurgicale ou Sex-related difference in the growth of prolactinomas: a clinical and
traitement conservateur » car les articles faisant état de meilleurs proliferation marker study. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2102–7.
résultats ophtalmologiques sont contrebalancés par des articles à [8] Trouillas J, Delgrange E, Jouanneau E, Maiter D, Guigard MP,
la conclusion inverse, et le niveau de preuve reste faible. S’agissant Donckier J, et al. Prolactinoma in man: clinical and histological cha-
d’études rétrospectives, les biais sont importants, notamment les racteristics. Ann Endocrinol 2000;61:253–7.
patients opérés présentaient des déficits plus sévères que ceux [9] Tamasauskas A, Sinkunas K, Bunevicius A, Radziunas A, Skiriute
traités médicalement. Par contre, la chirurgie ne semble pas amé- D, Deltuva VP. Transsphenoidal surgery for microprolactinomas in
liorer la récupération endocrinienne, et près de 80 % des patients women: results and prognosis. Acta Neurochir 2012;154:1889–93.
présenteront un déficit antéhypophysaire [65, 66] . [10] Vroonen L, Jaffrain-Rea M-L, Petrossians P, Tamagno G, Chanson P,
Sera considéré pour la chirurgie : Vilar L, et al. Prolactinomas resistant to standard doses of cabergoline:
a multicenter study of 92 patients. Eur J Endocrinol 2012;167:651–62.
• en urgence, un patient ayant des troubles visuels sévères (AV,
[11] Primeau V, Raftopoulos C, Maiter D. Outcomes of transsphenoidal sur-
CV), mais l’intervention peut être différée de quelques heures
gery in prolactinomas: improvement of hormonal control in dopamine
car elle doit être faite par un neurochirurgien référent ; agonist-resistant patients. Eur J Endocrinol 2012;166:779–86.
• en semi-urgence, un patient qui a des troubles importants (AV, [12] Raverot G, Jacob M, Jouanneau E, Delemer B, Vighetto A, Pugeat
CV) s’aggravant ou restant stables après un recul de quelques M, et al. Secondary deterioration of visual field during cabergoline
jours (maximum huit jours). treatment for macroprolactinoma. Clin Endocrinol 2009;70:588–92.
Les troubles de conscience par compression hypothalamique ou [13] Lebbe M, Hubinont C, Bernard P, Maiter D. Outcome of
hydrocéphalie seraient une indication chirurgicale. La persistance 100 pregnancies initiated under treatment with cabergoline in hyper-
de céphalées importantes et résistant aux traitements médicaux prolactinaemic women. Clin Endocrinol 2010;73:236–42.
peut faire discuter d’une chirurgie donc l’action antalgique est [14] Colao A, Di Sarno A, Guerra E, Pivonello R, Cappabianca P, Caranci
spectaculaire. F, et al. Predictors of remission of hyperprolactinaemia after long-term
Les paralysies oculomotrices ne sont pas des indications en withdrawal of cabergoline therapy. Clin Endocrinol 2007;67:426–33.
l’absence de problème d’AV ou de CV. [15] Chanson P, Bertherat J, Beckers A, Bihan H, Brue T, Caron P, et al.
La chirurgie par voie transsphénoïdale est la règle. French consensus on the management of acromegaly. Ann Endocrinol
Le suivi nécessitera une étude des fonctions hypophysaires à 2009;70:92–106.
trois mois et en fonction des déficits à compenser ; une IRM sera [16] Melmed S, Colao A, Barkan A, Molitch M, Grossman AB, Kleinberg
faite également à trois mois. Si l’IRM est normale, un suivi annuel D, et al. Guidelines for acromegaly management: an update. J Clin
pendant au moins cinq ans est préconisé, en raison des risques Endocrinol Metab 2009;94:1509–17.
[17] Chanson P, Salenave S, Kamenicky P, Cazabat L, Young J. Pitui-
de récidive tumorale. En cas de résidu ou d’hypersécrétion, la
tary tumours: acromegaly. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
discussion sera identique aux conduites à tenir précédemment
2009;23:555–74.
mentionnées pour les différents sous-types d’adénome. [18] Garby L, Caron P, Claustrat F, Chanson P, Tabarin A, Rohmer V,
et al. Clinical characteristics and outcome of acromegaly induced
by ectopic secretion of growth hormone-releasing hormone (GHRH):
 Conclusion
a French nationwide series of 21 cases. J Clin Endocrinol Metab
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[19] Bourdelot A, Coste J, Hazebroucq V, Gaillard S, Cazabat L, Bertagna
Les adénomes hypophysaires sont un domaine en cons- X, et al. Clinical, hormonal and magnetic resonance imaging (MRI)
tante évolution avec apparition d’une nouvelle classification sur predictors of transsphenoidal surgery outcome in acromegaly. Eur J
laquelle le clinicien peut s’appuyer pour prendre des décisions Endocrinol 2004;150:763–71.

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E. Jouanneau (emmanuel.jouanneau@chu-lyon.fr).
Département de neurochirurgie B, Hôpital neurologique, groupement hospitalier Est, Hospices Civils de Lyon, 69003 Lyon, France.
Inserm 1028, CNRS UMR 5292, Équipe neuro-oncologie et neuro-inflammation, Université Lyon 1, 69000 Lyon, France.
Université Lyon 1, 69000 Lyon, France.
Faculté de médecine Lyon-Sud, Université Lyon 1, 69000 Lyon, France.
G. Raverot.
Inserm 1028, CNRS UMR 5292, Équipe neuro-oncologie et neuro-inflammation, Université Lyon 1, 69000 Lyon, France.
Université Lyon 1, 69000 Lyon, France.
Fédération d’endocrinologie, groupement hospitalier Est, Hospices Civils de Lyon, 69003 Lyon, France.
J. Trouillas.
Inserm 1028, CNRS UMR 5292, Équipe neuro-oncologie et neuro-inflammation, Université Lyon 1, 69000 Lyon, France.
Université Lyon 1, 69000 Lyon, France.
Laboratoire d’histologie et d’embryologie moléculaires, faculté de médecine Lyon-Est, 69372 Lyon cedex 8, France.
Centre de pathologie Est, groupement hospitalier Est, Hospices Civils de Lyon, France.
G. Brassier.
Département de neurochirurgie, Hôpital Pontchaillou, 35000 Rennes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Jouanneau E, Raverot G, Trouillas J, Brassier G. Adénomes hypophysaires. EMC - Neurologie 2015;12(2):1-10
[Article 17-260-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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