,2011
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I_J_.
- 1
Pr Blandine COURSIERE
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (PU-PH)
JLJc._J
Gynepole Marseille
Université Aix - Marseille
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Pr Xavier CARCOPINO
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (PU-PH)
r= Gynepole Marseille
Université Aix - Marseille
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99 bd de l'Hôpital
75013 PARIS - Tél. : 01 44 24 13 61
1
www.vg-editions.com
MOTS CLES
- Travailler
Comprendre
Synthétiser
- Souffler
- Travailler
lebouquinrose@gmail.com
1. INTRODUCTION
La gynécologie obstétrique est souvent présentée comme une « grosse » matière, parfois obscure et
difficile à synthétiser pour l'examen national classant. Ce polycop est là pour tenter de vous démontrer
le contraire, et ceci, avec l'aide de notre mascotte Louise Terrusse, et de son amant Jojo le
spermato.
ATTENTION REFLEXE
Tout ce que vous lirez dans ce type de cadre doit rester gravé à vie jusqu'à l'examen national
classant (et plus longtemps si affinités).
Ce polycop est une rerererereremise à jour depuis la première version de 2003 (faites gaffe aux
versions Vintage en vente sur internet, certaines sont totalement dépassées).
Cette nouvelle édition a été revue en fonction du tout nouveau programme pour l'iECN. Comme
toujours, nous avons inclus les dernières nouveautés et recommandations en Gynécologie
Obstétrique (en particulier celles de l'HAS et du Collège national des Gynécologues Obstétriciens
Français - CNGOF). Cependant, un polycop n'est pas un blog, et il est possible que des choses
changent entre le temps de l'impression et celui où vous décidez de vous pencher sur cette vaste et
noble matière. Mais, pour être bien classé à l'iECN, on ne vous demandera pas le dernier traitement à
la mode, mais plutôt de ne pas passer à côté d'une grossesse extra-utérine. Par pitié, apprenez la
base avant les détails (pour jouer du Chopin, il faut commencer par le solfège).
D'autre part, afin de vous permettre d'aller chercher les infos à la source, on a cru bon de vous mettre
certaines références indispensables d'où sont issus les cours. Cela vous permet de voir nos sources
et vous donne quelques références pouvant être utiles à votre pratique future. De manière générale,
nous vous conseillons le site internet du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
•
(CNGOF) www.cngof.asso.fr Vous y trouverez toutes les recommandations et mises à jour pour la
pratique clinique.
Les s_uggestions et critiques des étudiants Marseillais que nous avons à l'hôpital et en cours nous ont
permis de reformuler certains chapi"res (d'ailleurs, nous les remercions au passage). Comme les avis
des étudiants du « Nord » de la France (c'est-à-dire au dessus de Marseille) peuvent aussi être
intéressants, vous pouvez nous envoyer vos suggestions et remarques par email à l'adresse suivante
lebouquinrose@gmail.com. Dans la mesure du possible, on essaiera de vous répondre si vous avez
des questions, critiques (constructives) et suggestions à nous faire. Vous étiez nombreux à demander
plus d'illustrations et cette nouvelle édition est largement enrichie en iconographie.
...
• 111 • •••• ••••••••• •••••••••••••••• •••••••••••• ••• ••••
...
... POUR LES FUTURS GYNECOS:
.
: Vous allez être drôlement content, parce qu'on vous donne du « rab ». Certains chapitres ne sont
: pas au programme, mais nous semblent indispensa�le� pour bien_ déma�rer_ dans la vi_e si vous
: décidez de vous orienter vers la gynécologie obstetrique (Ex : 1mmunisat1on sanguine fœto
: maternelle).
: En revanche, à force de vouloir faire bien, peut-être qu'on en fait trop avec la décision de mettre
: des cours utiles pour votre culture médicale mais hors programme pour l'iECN (ex : préservation de
: la fertilité féminine, fièvre Q). N'hésitez pas à nous donner vos impressions pour la future
: . rererereremise à jour !
•••••• • •••••••••• ••• • • ••••••• • • • • b . . ..... . ...... . ... . ...... ......................... .. ... . . ..... Il •••••••
..
A RETENIR
=:> SYNTHETISEZ : retenez au moins ce qu'il y a à retenir !
=:> SOYEZ SIMPLE : retenez ce qui est important. Beaucoup d'étudiants ont l'art de retenir la
pathologie rarissime avant de connaître le principal (Ex : dans les causes de métrorragies du
troisième trimestre de la grossesse, ne parlez pas de l'hémorragie de Benckiser avant de
parler du placenta prœvia ou de l'hématome rétro-placentaire).
=:> STRU CT UREZ VOSREPONSES: soyez systématique et carré comme nos tableaux !
=:> D EDRA MA T ISEZ: l'iECN, c'est facile si vous acceptez les règles du jeu (faut juste un peu
travailler ... ) .
...t, Comme nous ne sommes pas sur facebook ni sur meetic pour vos suggestions:
lebouqinrose@gmail.com (SVP, évitez les blagues pourries ... ). '
SPECIAL S DEDICACES
Nous remercions tout particulièrement pour leur expertise et leur aide à la relecture et à
l'optimisation de cet ouvrage
Mr le Pr Aubert AGOSTINI
Mr le Docteur Elie AZRIA
Mr le Pr Marcos BALLESTER
Mr le Professeur Léon BOUBLI
Mme le Pr Nathalie CHABBERT-BUFFET
Mme le Docteur Elisabeth CHEREAU
Mme le Docteur Lola COHEN
Mrle professeur Charles COUTANT
Mr le Professeur Claude D'ERCOLE
Mr le Docteur Raoul DESBRIERE
Mr le Professeur Gilles HOUVENAEGHEL
Mr le Pr Cyrille HUCHON
Mr le Pr Dominique LUTON
Mr le Pr Jacky NIZARD
Mme le Pr Marie-Dominique PIERCECCHI
Mr le Pr Didier RIETHMULLER
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UNITE D'ENSEIGNEMENT 2 : De la conception à la naissance •
Pathologie de la femme • Hérédité - L'enfant • L'adolescent
Chapitre
1 L'examen gynécologique
2 Examen prénuptial / Bilan préconceptionnel 6
Grossesse normale 10
3
D iagnostiquer une grossesse : Les tests de 28
4
grossesse
Principales complications de la grossesse
Hémorragie génitale au cours de la 31
5 61
grossesse
6 67
Fièvre et grossesse
7 Hypertension artérielle et grossesse 82
8
Menace d'accouchement prématuré et
rématurité
9 Immunisation sanguine fœto-maternelle 95
10 Le rythme cardiaque foetal 105
11 Grossesse extra-utérine 109
12
D ouleur abdominale aiguë chez une femme 121
enceinte
Prévention des risques fœtaux:
Infections:
13 - T oxoplasmose 125
14 - Rubéole 131
15 - Exanthèmes fébriles de l'enfant et 135
grossesse 138
16 - Hépatite B 141
17 - Hépatite C 143
18 - VIH 147
19 - CMV 151
20 - Herpès génital 154
21 - Syphilis 158
22 - Listériose 162
23 - Streptocoque B 165
24 1 Parvovirus B 19 167
25 - Varicelle 171
26 T uberculose 173
27 Médicaments
28 T oxiques:
- T abac 179
- Alcool 184
- D rogue 187
29 Irradiation 190
30 194
•
Infection urinaire au cours de la grossesse
31 Principaux risques professionnels pour la 205
maternité
32 Retard de croissance intra-utérin 210
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
33 219
34 239
35 244
36 248
37 Allaitement et complications 261
Suites de·· couches pathologiques : pathologie 272
38 maternelle dans les 40 jours
39 Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies 280
40 Contraception 291
41 Interruption volontaire de grossesse x 323
42 Interruption médicale de grossesse 333
43
Stérilité du couple : conduite de la première
335 ./
consultation
Assistance médicale à la procréation : principaux
44 351
aspects biologiques, médicaux et éthiques
45 Préservation de la fertilité féminine 367
46 Algies pelviennes de la femme 371
47 Aménorrhée 384
Hémorragie génitale chez la femme
48 ,400
Troubles du cycle
49 Troubles de la statique pelvienne : les prolapsus 408
50 Tuméfaction pelvienne chez la femme
Problèmes posés par les maladies génétiques à
propos:
51
-=(> D 'une maladie chromosomique : la trisomie 416
52 21
53
-=(>D 'une maladie génique : la mucoviscidose 425
-=(>D 'une maladie d'instabilité : le syndrome de 430
l'X fra ile
54 435
v
Puberté normale
55 Puberté patholo i ue 442 .. ·
Chapitre
56 T roubles psychiques
post-partum
••
V
�
Chapitre
57 Ménopause
58 Analgésie obstétricale 471
61
62 Diabète et grossesse 506
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Chapitre
- ..-
1- 1- 1-
:, :,
---
Chapitre Objectif N °
Titre du chapitre correspondant 0 0 0
Pages
"'"" N C")
72 8 Ethique médicale • •
73 10 Violences sexuelles 638
Chapitre
74 INDEX 1 646 1 1 1 1
•
MOTS-CLES
- Interrogatoire
- Examen des seins
- Palpation abdominale
- Inspection vulvaire
- Examen au spéculum
- Frottis cervico-utérin
- Toucher vaginal
Juste un rappel sur l'examen gynécologique de la femme en dehors et pendant la grossesse. C'est la
base indispensable à connaitre et à relire avant une garde...
1. INTERROGATOIRE
1.1. ANTECEDENTS
ères
- Age des 1 règles
GYNECOLOGIQUES - Durée habituelle et régularité du cycle
- Déroulement des règles (durée, douleur, abondance, syndrome
prémenstruel)
- Age des 1 ers rapports sexuels -=(> pas d'examen gynécologique de principe
chez la femme vierge
- Contraception (préciser le type, la durée, la tolérance et l'observance)
- Date des dernières règles (DDR)
- Antécédents particuliers : kyste ovarien, torsion d'annexe, salpingite,
grossesse extra-utérine (GEU), endométriose ...
- Age de la ménopause, prise ou non d'un traitement hormonal de la
ménopause (THM)
-�
\ _,, J
./
ATTE 'ITION REFLEXE� NOMBRE DE GESTES & NOMBRE DE PARES
Permet de préciser le statut obstétrical d'une patiente.
Exemples:
Une femme qui a eu 2 enfants, un avortement spontané précoce et une IVG est G4P2.
Une femme qui a eu des jumeaux est G1 P2.
Une femme qui a un enfant mort-né après 22 SA et un enfant par césarienne est G2P2.
2. L'EXAMEN CLINIQUE
Quelques règles de base
� Respectez la pudeur de votre patiente et la laisser se déshabiller seule avant de l'installer en
position gynécologique.
-=<> L'examen clinique commence toujours par le poids, la taille (et le calcul de l'indice de Masse
Corporelle ou IMC), puis la mesure de la tension artérielle.
� L'examen gynécologique comprend l'examen des seins.
-=<> On ne se précipite pas sur le spéculum et le doigtier. On commence d'abord par l'examen du
ventre (présence de cicatrices ?) et la palpation abdominale avant d'examiner au spéculum puis
de faire un toucher vaginal.
� ATTENTION REFLEXE
� DEROULEMENT DE L'EXAMEN CLINIQUE EN GYNECOLOGIE
Interrogatoire , .
Examen général avec calcul de I IMC, prise de la TA
Examen des seins
Palpation abdominale
•
Inspection vulvaire
Examen au spéculum
Frottis cervico-utérin
Toucher vaginal
iKB iKB Gynécologie · Obstétrique · édition 2017
L'examen gynécologique
Toute femme doit avoi, un examen des seins, et ce quel que soit son âge et le
L'EXAMEN mo·if de la con3uitation.
DES SEfiJS
Bilatéral et comparatif.
(Examen 1- Inspection : patiente assise, aspect global des seins, de l'aréole,
sénologique) régularité de contours et de la peau.
2-· a!pa ion ; patiente assise puis en décubitus dorsal.
3- Aires ganglionnaires (axillaires et sus-claviculaires).
PALPATION Recherche une douleur provoquée, une éventuelle masse palpable, une
ABDOMINALE défense, voire une contracture (enfin là, c'est que votre patiente a une
péritonite ...).
Utilise les 2 mains : 1 main réalise le toucher vaginal proprement dit (2 doigts
TOUCHER intra-vaginaux), l'autre main, la « main abdominale » palpe la région
VAGINAL hypogastrique ainsi que les fosses iliaques. Les organes pelviens sont ainsi
« coincés » et leur palpation devient aisée : palpation du col, des culs-de-sac
vaginaux, de l'utérus, des ovaires et de la cloison recto-vaginale.
��·\J;JIr
-,- ATTENTION REFLEXE
Ne faites pas comme les 3/4 des externes de garde I Chez une femme en dehors de la grossesse,
on ne précise pas la position, la longueur, la consistance, ni l'ouverture du col. Ces termes sont
réservés au suivi de la femme enceinte. Ils n'ont d'intérêt qu'en Obstétrique.
3. EXAMEN C!-INIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE
Le plan est le même. Quelques détails supplémentaires
r----------,--------------------------·---�
Préciser le terme exact de la grossesse en semaines d'aménorrhée (SA).
Faire préciser le suivi de la grossesse, les examens biologiques et les
échographies.
INTERROGATOIRE
Rechercher l'existence de
- Signes fonctionnels urinaires
- Leucorrhée
- Métrorragies
- Pertes liquidiennes
- Douleurs pelviennes
- Contractions utérines (préciser leur fréquence et leur régularité)
- Mouvements actifs fœtaux perçus par la mère (à partir du
2 ème trimestre).
� ATTENTION REFLEXE
Réaliser une bandelette urinaire 1 fois par mois � recherche une
infection urinaire, une glycosurie, une albuminurie .
•
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
L'examen gynécologique
• Ce score évalue les conditions locales d'une femme en fin de grossesse, pour savoir si le col est
: favorable ou non à la mise en travail (par exemple, si on envisage un déclenchement artificiel du travail).
: Il est noté de O à 10.
: Col « favorable » Bishop � 6.
: Col « défavorable » Bishop < 6.
..
..... i--------
COL
--.:........:...-1-c'--"-__:;_::_::;_____::,; :.:.._�L__::=::i;......�=--�=-�=.;_.__. ------1 :.
��;:o...:c...---Centré
.
... Position
.
Postérieur Intermédiaire
Longueur Long Mi-long Court
Consistance Mou ..
i------------+
Ouverture
---------
0
+--------
1 doigt
Dur
-----1------------------i
2 doigts et plus
Souple
:
Présentation Haute et mobile Appliquée Fixée
...
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
EXAMEN PRENUPTIAL
{ « has been »)
UE 2
Item 21 BILAN PRECONCEPTIONNEL
« UP TO DATE»
MOTS-CLES
Certificat prénuptial supprimé
Bilan préconceptionnel
- Dépistage, prévention
Acide folique
Sérologies
Vaccins : rubéole, varicelle,
coqueluche
Sevrage tabagique
- Mesures hygiéno-diététiques
Pour éviter de vous faire perdre votre temps, nous avons remplacé ce cours par une mise au point sur
le bilan préconceptionnel, indispensable à connaître par tout futur médecin et médecin digne de ce
nom.
1. INTRODUCTION
-=<> Le certificat prénuptial était obligatoire pour le mariage civil jusqu'en 2007.
-=<> Les objectifs de l'examen prénuptial étaient:
Bilan médical de chacun des futurs époux.
Prévention obstétricale : dépistage des situations à risque d'infection congénitale (rubéole et
toxoplasmose +/- VIH, syphilis et hépatites virales), et d'immunisation sanguine fœto
maternelle.
Education du couple sur l'hygiène de vie, les infections sexuellement transmissibles (1ST), les
méthodes contraceptives, la grossesse.
•
<�
�/ ATTENTION REFLEXE
Bien que le bilan prénuptial ne soit plus prévu par la loi, Certains réflexes sont bons à conserver
@) chez une femme qui se met en couple et désire une grossesse, comme par exemple la vérification
C)
> de sa sérologie rubéole, un éventuel bilan 1ST, une supplémentation vitaminique en acide folique et
"'
C:
une aide au sevrage tabagique.
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 21 1 Examen prénuptial / Bilan préconceptlonnol
2. BILAN PRECONCEPTIONNEL
,r� ;;v,r
mais aussi rougeole, varicelle, coqueluche et grippe
1
3. MESURES PRECONCEPTIONNELLES
VACCINATIONS
0 ATTENTION REFLEXE � VACCINATIONS
V
�
ARETENIR
L'obligation d'un examen prénuptial avant le mariage civil a été supprimée par la loi.
Cependant, un médecin dont une patiente se met en couple avec un désir de grossesse doit
continuer à remplir une mission de prévention et de dépistage en réalisant un bilan 1ST et un bilan
préconceptionnel auprès de patientes ayant un désir de grossesse:
Recueil des facteurs de risque pouvant avoir un impact sur la fertilité ou sur la survenue de
complications obstétricales (interrogatoire +++, examen clinique (TA, IMC) et gynécologique
(FCU))
Mise à jour des vaccinations
o Vaccination contre la rubéole chez la femme si sérologie négative et éviter toute grossesse
dans les 2 mois suivant la vaccination
o Vaccination contre la varicelle en l'absence d'antécédent de varicelle, contraception de
3 mois après chaque dose de vaccin (2 doses au total)
o S'assurer d'une vaccination efficace du couple contre la coqueluche, et envisager un
rappel de vaccination dans le cas contraire.
Régime amaigrissant en cas de surpoids ou obésité
Arrêt des toxiques : alcool, tabac, cannabis et limiter la consommation de caféine.
Prescription d'une supplémentation vitaminique de la femme par acide folique (0,4 mg par jour
en l'absence d'antécédents) pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural.
S'assurer de l'absence de contre-indications à une grossesse : équilibre pré-conceptionnel d'un
diabète préexistant (Hb glycosylée < 6,5 %), absence de traitement tératogène en cours.
Orientation si besoin vers une consultation pré-conceptionnelle spécialisée · en cas
d'antécédents spécifiques (ex : maladie chronique, infertilité, antcédents de grossesse
pathologique)
REFERENCES
Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer, HAS 2009.
www.has-sante.fr
Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2011 selon l'avis du Haut Conseil de la
Santé Publique. BEH 2011 ; 10: 103-154.
1
UE 2
Item 22
�----�-J
� 'y,,;(\
(),,
gH�---
1:Jr� � MOTS-CLES
- Datation (longueur cranio-caudale)
- Age gestationnel
7 consultations prénatales
Sérologies obligatoires
- Groupe sanguin, Rhésus
- Dépistage prénatal de la trisomie 21
3 échographies (12, 22, 32 SA)
Prévention
- Consultation post-natale
1. INTRODUCTION
=e> La grossesse n'est pas une maladie : on estime que 95 % des grossesses sont à « bas risque » de
pathologie maternelle eUou fœtale.
=e> La qualité de la surveillance de· 1a grossesse est importante pour permettre le dépistage précoce
des grossesses à risques.
.
.
A SAVOIR =e> MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES PENDANT LA GROSSESSE
• @)
g
L� grossesse va entraîner des modifications physiologiques importantes qui permettent à la fois le
devel�ppement et la croissance du fœtus et la préparation de la mère à l'accouchement. La
c?nna1�sance de ces modifications physiologiques
.
d1stmct1on entre ce qui est normal et ce qui
est importante pour permettre de faire la
ne l'est pas.
Ill
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 22 1 Grossesse normale
Chez les femmes en bonne santé, une prise de poids progressive est le
POIDS témoin d'une bonne adaptation à l'augmentation des besoins
énergétiques entrainés par la grossesse. Le poids doit être suivi tous
les mois.
!fi A SAVOIR
=:> PRISE DE POIDS CONSEILLEE PENDANT LA GROSSESSE
< 18,5
18,5- 24,9
25- 29,9
>30
ffi =e,
A SAVOIR
LE SYNDROME DE COMPRESSION AORTO - CAVE
., �
� ATTENTION REFLEXE
A partir du deuxième trimestre, la femme enceinte doit être considérée
comme ayant un estomac plein, et ce même après une période de
jeune
0
"'C:N - Oedèmes du visage et des extrémités
MODIFICATIONS - Angiomes stellaires
VASCULAIRES - Erythème palmaire
(J)
. . . . ..
C:
0
1
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 22 \ Grossesse normale
- Congestion vulvaire
MODIFICATIONS - Epaississement de la muqueuse vaginale
GYNECOLOGIQUES - Augmentation des leucorrhées physiologiques
- Diminution du pH vaginal avec modification de la flore vaginale
- Augmentation du volume mammaire
� ATTENTION REFLEXE
La limite inférieure acceptée au cours de la grossesse est de 11 g/dl
pour l'hémoglobine et de 32 % pour !'hématocrite.
� ATTENTION REFLEXE
� ATTENTION REFLEXE
: 28/1 2/1 4 =(> terme théorique (vous ajoutez 9 mois ou, vous pouvez aussi retrancher 3 mois et
ajouter 1 an) : 28 / 09/ 201 5.
=(> Datation échographique avant 14 SA (classiquement lors de l'échographie du premier
trimestre) par la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) de l'embryon estimant l'âge
gestationnel à +/- 3 jours. Au 1 r trimestre, la croissance embryonnaire est la même pour tous
e
les embryons. C'est le moyen le plus fiable pour dater une grossesse.
Le taux quantitatif d'hCG plasmatique ne permet pas de dater une grossesse, et son dosage n'a
plus aucun intérêt à partir du moment où une grossesse clinique intra-utérine est visible à
l'échographie.
En pratique, si la LCC a été correctement mesurée avant 14 SA, la datation échographique
devrait être retenue pour déterminer la DDG, quel que soit l'écart par rapport à la date présumée
par la patiente ou estimée d'après la DDR. Si les critères de qualité de la mesure de la LCC
mesurée avant 1 4 SA ne sont pas présents, la DDG devra être déterminée à partir de la DDR. Les
grossesses obtenues par FIV échappent à cette règle et la DDG est alors définie par la date de
ponction d'ovocytes et leur mise en fécondation. En l'absence d'échographie avant 1 4 SA, si la
DDR n'est pas connue ou que les cycles sont irréguliers, on estimera l'âge gestationnel à partir des
mesures échographiques du pôle céphalique fœtal (périmètre céphalique et/ou diamètre bi pariétal
avant 1 8 SA).
LCCfüfüO/,; .. -�d:erC$�J:�. :
10 7
17 8
25 9
33 10
43 11
55 12
0
Cf>
Concordance entre la
mesure. de la LCC et le
0
N terme de la grossesse
:!!; Echographie du premier trimestre, mesure de la
(/)
C:
0
.:, longueur cranio-cauda/e (LCC).
1
@
lllD ITEM 22 \ Grossesse normale
.
réalisation d'un frottis cervico -utérin (Cf. A SAVOIR)
- En cas de femme rhésus négatif, proposer un génotypage du rhésus D fœtal
sur sa�g maternel (Cf. Chapit�e lmmu �isa!ion sanguine foeto-maternelle)
_ ._
- Prescription de I echograph1e du 1 trimestre dite « de datation » à réaliser
entre 11 SA et 13 SA + 6 jours, avec mesure de la clarté nucale.
.
1
- Information sur le dépist�g� combiné9�e la trisomie 21 avec prescription du
_
dosage des marqueurs seriques du 1 trimestre, qui doit être réalisé entre 11
et 13 SA+ 6 jours (Cf. Chapitre Trisomie 21)
�'·�J
�/ ATTENTION REFLEXE
Depuis 2009, la législation prévoit pour toutes les femmes enceintes un
dépistage combiné de la trisomie 21 au 1er trimestre incluant dans le calcul
l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale (effectuée dans des conditions
réglementées par des praticiens agréés) et le dosage des marqueurs sériques
du 1 er trimestre de la grossesse (prélèvement réalisé entre 11 SA et 13 SA + 6
j). Le calcul du risque combiné est réalisé par un biologiste agréé à l'aide d'un
logiciel agréé.
,; Q
� ATTENTION REFLEXE
maternofoetales.
•
V,
C:
0
:,::;
@
iKB
iKB Gynéco l o g i e - Obstétri q u e - édition 201 7
ITEM 22 1 Grossesse normale
2
ème - Examen général, poids, tension artérielle.
consultation - Bandelette urinaire : g lycosurie, albuminurie.
- Auscu ltation des bruits du c�ur fœtal (BDC), mouvements actifs fœtaux (perçus le
ème eme
4 mois plus souvent à partir de la 20 SA).
- Hauteur utérine, palpation abdominale.
(16- 20 SA) - +/-Toucher vaginal : à ce terme, le col est normalement long , postérieur et fermé.
- Sérologie toxoplasmose en cas de sérologie antérieure négative. Elle doit ensuite
être répétée tous les mois.
- Prescription de l'échographie du 2 e trimestre, qui doit être réal isée à 22 SA.
•. • • • • • . . . . • . . . • • • • . . . . • . • • . . . • . . • • . . . . . . . • • • • • . . . . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . • . . • . . . . • . . •
...
..
f!j;? POUR LES FUTURS GYN ECOS -<> LE TO U C H E R VAG I NAL
Si un examen gynécologique complet est bien évidemment indispensable en
début de grossesse, la répétition du toucher vaginal lors de toutes les
consultations de suivi de grossesse est inuti le en l 'absence de contractions
utérines. On le fera en revanche en fin de g rossesse pour s'assurer de la
1
présentation du fœtus et de l'ampliation du segment inférieur.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ··
A SAVOIR
er
Lorsque la patiente n'a pu bénéficier du dosage des marqueurs sériques du 1
trimestre, il est possible d'estimer un risque de trisomie 2 1 par le dosage de
marqueurs sé riques maternels au cours du deuxième trimestre de la grossesse
(hCG + alpha-fœto protéine et/ou œstriol à doser entre 14 et 17 SA + 6j)
couplé à l'âge maternel. Le dépistage séquentiel intégré au 2 ème trimestre est
toujours possible pour les patientes ayant eu une mesure de clarté nucale, mais
qui n'ont pas eu la prise de sang avant 13 SA + 6j.
En cas de risque 2: 1/250, la CPAM prévoit le remboursement d'un caryotype
fœtal. Le caryotype fœtal est le seul examen permettant de faire le diagnostic
anténatal de trisomie 2 1.
ème
3 - Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.
consultation - Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
- BDC, mouvements actifs fœtaux.
5ème mois - +/-Toucher vaginal.
- Résultats de l'échographie mo rphologique du 2 eme trimestre (22 SA).
(21- 24 SA) - Sérologie toxoplasmose (si négative).
. )
� A SAVOIR � LE CO N G E MATERN ITE
Paiement d'indemnités journalières par la sécurité sociale. L'employeur
complète pour permettre à la femme de toucher 100 % de son salaire.
ème
Pour un premier et un 2 enfant : retenir 6 semaines de congés prénatals
(moyen mnémotechnique : même nombre que le nombre de lettre dans
CONG ES) et 10 semaines de congés postnatals ( 10 lettres dans
MATERN ITES).
Possibilité de bénéficier de 14 jours supplémentaires en cas de grossesse
pathologique (total de 8 semaines de congés prénatals).
ème
Sa durée augmente pour le 3 enfant ou en cas de grossesses multiples.
� Le congé paternité prévoit pour le père 11 jours payés par la sécurité sociale
(1 8 jours en cas de naissances multiples).
Consultation - Elle est obligatoire et doit avoir lieu dans les 8 semaines suivant
post-natale l'accouchement. Elle est prise en charge à 100 %.
- Elle comporte une évaluation de l'état psychologique de la mère (recherche d'un
syndrome dépressif), un examen clinique général et plus particulièrement un
examen du périnée (cicatrisation de !'épisiotomie) et des seins (bon déroulement
d'un éventuel allaitement).
- Réalisation d'un frottis cervico-utérin s'il n'a pas été fait dans les 3 ans.
- Prescription de séances de rééducation abdominale et périnéale ( 1 0 séances).
- Prescription d'une contraception.
1
d
/ff;J// A SAVOIR -<> LE PLAN DE PERINATAL ITE 2005-2007
Le plan de périnatalité 2005-2007 « Humanité, proxim ité, sécurité, qualité » a prévu de mettre en
de
place pour toutes les femmes enceintes et futurs parents, un entretien individuel de début
méd ical
grossesse, d it « du 4ème mois ». Cet entre tien doit être proposé en complément du suivi
réalisé le
de la grossesse et de la préparation à la naissance. Sa durée est d'au moins 45 min et est
plus souvent par une sage-femme.
Extrait choisi
les femm es
« Un entretien individuel et/ou en couple sera systématiquement proposé à toutes
eux les meilleures
enceintes, aux futurs parents, au cours du 4ème mois, afin de préparer avec
pour object if de
conditions possibles de la venue au monde de leur enfant. Cet entret ien aura
de leur projet, de leur donne r les
favoriser l'expression de leurs attentes, de leurs besoins,
ispose r pour le mener à bien et
informations utiles sur les ressources de proxim ité dont ils peuvent d
périna tal les plus
de créer des liens sécurisants, notamment avec les partenaires du réseau
avec la future
appropri és. Il doit être l'occasion d'évoquer les questions mal ou peu abordé es
ations de
mère lors des examens médicaux prénatals : questions sur elle-même, sur les modific
son corps, sur son environnement affectif, sur sa vie professi onnelle, sur l'attitude à adopter vis-à-vis
des autres enfants de la famille, sur la présence ou non de supports familiaux après la naissanc e ».
œ
n 10112 01
Premier examen mcdical prcnatal.
(,1 arlressl'r ,1 l'or(JdIUSm<' ch;ugc drs Pre<;f.Jt1ons FamJ/,,1.Jl'ç)
==7-,-----:------------
,... c:1o11 1 \btre nom _______ -. ,...nom _______
Le nom de votre époux (s'il y a lieu) ____________
\bs lieu et data de naissance ________ LLJ LLJ l.!ili_LJ
Monsieur
\t)trv nom ----- """' ix<nom _______
·-·
0-Ue .., TOtre
-·-lie ?
Modama
\b� profeuton -----'---
'hua êtes : 0 Salari,e
a Non ..iartM
O A,grlcole O Non agricole
o Sana activl." professionnelle
o Autre, prec:iaez : -------
Monsieur
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....... oroi.uton __________ Q_ ONon-
'A>ua •1•• : D Sala.rié D Sana � PtOfealormeDe
D Non Nlarl' O Autn, preqNa : ________
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• SI OlR quel est vocr. nunwtO d':tmrnarrlcu1al? '--
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Quel Hf l'orva.nisme qui voua wrN le• pr9stationa Maladle-Malemi1' ? _ ----
(Maladie-Malernit,)
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D PersoMe vtvan1 marttalement o Autr., pr90&Mz : _______
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Premier volet du formulaire de déclaration de grossesse.
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iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
ITEM 22 1 Grossesse normale
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A SAVOIR � LE DEPI STAGE COMB I N E DU 1 ER TRIM ESTRE POUR LA TRI SOM I E 2 1
0
Les modalités d u dépistage combiné d u 1 er trimestre pour la trisomie 2 1 ont été réglementées en
Fra nce par un arrêté datant du 29 Juin 2009. Ce dépistage doit être proposé à toute femme enceinte.
L'éva luation statistique du risq ue de tris omie 21 repose sur la combinaison de l'âge maternel, du
dosage des m a rqueurs sériques du 1 e r trimestre assoc iés à une mesure de la cla rté nucale entre
1 1 et 13 SA + 6 jours . Pour celles qui n'auraient pas pu bénéficier du dosage des marqueurs sériq ues
du 1 er trimestre, il sera proposé un calcul de risque séquentiel intégré reposan t sur la mesure de la
clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques du 2ème trimestre. En ca s de risque è!:: 1 1250 , la
CPAM prévoit le remboursement d'un caryotype fœtal , réalisé après prélèvement ovulaire (biopsie de
trophoblaste ou amn iocentèse). Le ca ryotype fœtal est le seul examen permettant de faire le diagnostic
anténatal de trisomie 2 1 . I l faut savoir que :
- Ce dépistage n'est pas obligatoire.
- Mais, le couple doit obligatoirement recevoir une information complète sur les possibilités et les
limites de ce dépistage (décret n ° 95 - 559 du 6 mai 1 995).
- Comme tous les tests de dépista ge , la sensibilité et la spécificité ne sont pas parfa ites : le seuil
fixé de 1 /250 pe rmet le dépistage de 90 % des trisomies 2 1 au prix de 5 % d'amniocentèses.
Tous les em bryons présentent au n iveau de la nuque une fine collection de liquide sous-cutané se
traduisant échographiquement par une clarté nucale. La clarté nucale est présente de ma nière
physiolog ique au 1 er trimestre de la grossesse puis dispa raît ensu ite au cours du deuxième trimestre du
fait du développement des muscles et des tissus sous-cutanés.
1
diag nostique est de réaliser un caryotype fœtal par biopsie de trophoblaste (> 1 1 SA) ou a m n iocentèse
(> 1 5 SA). En cas de caryotype normal, il a été mo ntré chez ces fœtus une a u g mentation du risque de
malformations congénitales dont des cardiopath ies, ainsi que des syndromes géniq ues. La surveillan ce
de ces grossesses sera donc étroite avec une échocardiograp hie fœtale s pécia lisée vers 22 SA.
•
C"
Cependant, en cas de ca ryotype normal, la majorité des grossesses aura un devenir favorable.
J1
:... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . ... . . .... .. ... . .... ... . . . ... .... . .
.
1. � POU . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... :
... R LES FUTU RS GYN ECOS LE SCOR E DE H ERMA N s>
.
: �e s c �e - ermet d e valid
� � e r, sur une échelle de o à 9, la qualité de la mesure de la cla rté nucale et �
: o n c uti lise r la m e sure pris e pour le dépistage combiné du premier trimestre. Il est calculé sur :
I' a n a lyse de 6 critè r
: e s. U n score inférieur à 4 ne permet pas de considérer la mesure de la clarté :
: n u cale co m m e acce ptable pour son utilisation pour le dépistage combiné. Pour être optimale, la :
m e s u re doit réu n ir l e s cond itions su ivant
es :
I mag e e n cou pe sagittale stricte (2 poi nts)
Bon positionn e ment des curseurs de mesure (2 poi nts)
Visibilité jusqu'au dos du fœtu s de la continuité de la ligne hyperéchogene de la peau (2
poi nts)
I mage fœtale suffisamment agrandie (occupant au moins les % d e l'image) (1 point)
M e mbran e amn iotique vis ible (1 point)
Tête fœtale e n position neutre (1 poi nt)
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,. • • • • . • • . . . . . • . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . • • • • . . • • . . • • • .
...
...
...
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� POUR LES FUTURS GYNECOS -<> L E CARYOTYPE FOETAL
Il e xi ste 2 techn iques de prélèvement ovula ire pou r réalis e r un caryotyp e foetal:
: - La biopsie de trop hoblaste (= prélèvement d e villosités chorial e s), réalisabl e à partir d e 1 1 SA.
• Elle présente l'avantage d'obtenir un résultat en moins d'u n e s e main e . Les c e llules des villosités
: choriales sont en effet d'origine zygotiqu e et ont le s mêmes caracté ristiques cytogénétiqu e s que
: les cellu les fœtales.
: - L'amniocentèse, réalisable à partir d e 1 5 SA. C' est la ponction écho-guidé e de la cavité
: amniotiq ue en vu e d'un prélèvem e nt de liquid e amn iotique. Avant 1 5 SA, il y a u n risque trop élevé
: de fausse couche spontanée précoce, ainsi que d'avoir un liqu id e amniotiqu e pauvre e n cellules
qui ne permettra pas la culture d e s c ellul e s fœtal e s. Le résultat du ca ryotype e st généralem e nt
obtenu en 2 à 3 semaines.
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEM 22 1 Grossesse normale
Schématisation de la réa lisation d'une amniocentèse : La cavité amniotique est ponctionnée sous contrôle
échographique pour prélever du liqu ide amn iotiq ue.
� ATTENTION REFLEXE
La réalisation d'e mblée d'un prélèvement ovulaire pour caryotype foetal pou r les fem mes âgées de 38
ans et plus, sans offre de recours préalable au dépistage, n'est plus justifiée ni rem boursée . Cependant,
la CPAM prévoit la prise en charge d'un caryotype fœtal « uniquement à titre exceptionnel si la patiente
n'a pu bénéficier d'aucun des dépistages de la trisomie 2 1 prévus par l'arrêté du 23 Juin 2009 ». (Cf.
Chapitre Trisomie 2 1 ).
1
V LES ASTUCES DE LOUISE TERUS ... LA HAUTEU R UTERINE
Comment la calculer ?
o Entre 4 et 7 mois : on multiplie par 4 par le nombre de mois
ème
o 8 et g mois : (terme en mois x 4) - 2 cm
•
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1 iKB Gynécologie - Ob stétriq u e - é d ition 201 7
ITEM 22 1 Grossesse normale
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V
A SAVOIR � LES ECHOGRAPHIES ANTE NATAL ES
•
Elles ne sont pas obligato ires, mais doivent être obligatoirement proposées à la patiente. 3 écho gra phies
sont remboursées à 1 00 % pour une g rossesse normale. En cas de pathologie g ra vidique, les
échograp hies s upplé mentaire s sont p rises en charge.
BIP DAT LF
Ligne médiane Côte
Thalamus
______ __--
•-
....___ _;..
\ Fémur
M
Fosse postérieure Cavum du septum Q)
(cervelet) pellucidum
Estomac Veine ombilicale
.ë.
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(.)
A RETENIR
°
J 1 : 1 ' jour des dernières règles
D R..,.+_
Date des dernières règles (DDR)
1.-_D_G
_ =_D
__ 1- __
4 jo u_
rs___.]
J 1 4 : fécondation -<> début de grossesse (DG)
1 1 SA - 1 3 SA+6 :
Echographie de datation du 1 "'
4 SA : absence de règles tri mestre -<> Clarté n ucale
Evaluation biolog ique du risque de
trisomie 21 (marqueurs du 1 ° '
tri mestre)
Génotypage Rhésus D fœtal si mère
rhésus n égatif
1 4 SA : date limite légale de l'IVG en France Sérologies +/- glycémie à jeun si FOR
22 SA : échographie morphologique
24 - 28 SA : dépistage du diabète
gestationnel si facteur de risque
28 SA : Gam maglobulines anti-D chez
les femmes rhésus n égatif dont le
génotypage R H O fœtal est positif
28 SA : supplémentation en vitamine D
(25) à 37 SA : période de prématurité
. ..
Terme : 41 SA
42 SA :
Dépassement de terme
Il
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
ITEM 22 1 Grossesse normale
REFERENCES
,. Plan de périnatalité 2005-2007 « Humanité, proximité, sécurité, qualité » , disponible sur www.sante.gouv.fr
• Détermination p rénatale du génotype RHD fœtal à partir du sang maternel, rapport d'évaluation de l'HAS ,
201 1
,., Dépistage p rénatal de l'hépatite B, rapport d'orientation de l'HAS, 2009 (disponible sur www. has-sante.fr).
>< La compression médicale en prévention de la thrombose veineuse, Bon usage des technologies de santé,
HAS, Décembre 2 0 1 0 (disponible sur www.has-sante.fr).
,. Recommandations pour la pratique clinique. Grossesse prolongée et terme dépassé. CNGOF 201 1
(disponible sur www.cngof.asso .fr)
•
UE 2
Item 22
MOTS-CLES
0
hCG
Test plasmatique qualitatif
Test plasmatique quantitatif
1. INTRODUCTION
Les tests de grossesse sont basés sur la détection de l'hCG (human Chorionic Gonadotrophin). En
pratique, il existe des tests urinaires vendus en pharmacie sans ordonnance et non remboursés. Le test
de référence reste le test sanguin basé sur le dosage plasmatique de l'hCG.
Le rôle physiologique de l'hCG est de stimuler le corps jaune nécessaire au maintien de la grossesse,
•
jusqu'à ce que le placenta puisse prendre le relais par ses propres sécrétions de progestérone et
d'œstrogènes
@
iKB. . . . . . . ................ . ................ iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
: ................................................................ .
ITEM 22 / Diagnostiquer une grossesse
,.........................................................................................................
• 8 jours selon la dose injectée.
1
Ce sont des tests immunologiques basés sur le dosage plasmatique de l'hCG.
Le test qualitatif ne renseigne que sur la positivité ou la négativité du test. L e
test quantitatif renseigne sur le taux exact d'hCG plasmatiques (UI/L).
TEST PLASMATIQUE
DE GROSSESSE
� MOTS-CLES
- hCG quantitatif
- Groupe sanguin Rhésus et RAI
- Métrorragies
- Test de Kleihauer
- Gamma-globulines anti-D
- Premier trimestre
- Deuxième trimestre
- Troisième trimestre
Ce chapitre a été entièrement revu en fonction des dernières recommandations pour la pratique
clinique de décembre 2014
1. INTRODUCTION
-=(> Toute hémorragie génitale au cours de la grossesse doit faire éliminer quelques diagnostics
graves en priorité.
-=(> La prise en charge doit être systématique : examen clinique complet + examens
complémentaires ciblés (échographie systématique).
-=(> Les étiologies à évoquer dépendent du terme de la grossesse.
ATTENTION REFLEXE
Hémorragie génitale de la femme enceinte ..,:;. demander le Groupe sanguin et Rhésus de la
patiente. Si patiente Rhésus D négatif et fœtus Rhésus D positif (dont la détermination est possible
à partir de 11 SA sur sang maternel) ou Rhésus foetal inconnu ..,:;. injection de Gamma-Globulines
anti-D dans les 72 heures suivant le saignement (Cf. Chapitre Immunisation sanguine foeto-mat).
1
<
L'examen au spéculum est fondamental. Il précise l'origine des saignements :
.... i
HEMORRAGIE GENITALE AU COURS DE LA GROSSESSE
Métrorragies Métrorragies
du premier trimestre du troisième trimestre Cancer du col
Cervicite
Polype accouché par le col
Lésion traumatique
Métrorragies
du deuxième trimestre Perte du bouchon muqueux (au
troisième trimestre)
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de fa grossesse j Hémorragie génitale au cours de la grossesse
- Cancer du col
- Fausse couche tardive (FCT) - Cervicite
DEUXIEME - Menace de fausse couche tardive - Lésion traumatique cervicale et/ou
TRIMESTRE - Placenta prœvia vaginale
- Hématome rétro-placentaire - Polype cervical accouché par le col
- Hématome décidual marginal
1
·
... :·�·,···:c..:�;·�:��tlMETRORRAGIES DU
· ,...-·� ....·:··_\(;t!.;i!'···.· __ . �;-;-.r�'.'"---�··":·.:•.;,.·�·f.*..:. ·-.
� MOTS-CLES
- Métrorragies
- Grossesse extra-utérine
Fausse couche spontanée précoce
- Groupe sanguin et Rhésus
Gamma-globulines anti-D
- Echographie endovaginale
- Cinétique du taux d'hCG quantitatif.
1. INTRODUCTION
C'est le premier motif de consultation aux urgences gynécologiques (20 à 25 % des
grossesses).
=t>
50 % de ces femmes auront une évolution défavorable et feront une fausse couche spontanée
précoce.
=t>
ATTENTION REFLEXE
Tout femme consultant pour de� métrorragies du premier trimestre de grossesse a une grossesse
extra-utérine (GEU) jusqu'à preuve du contraire .
. .
L'échographie pelvienne endovaginale est l'examen de référence pour la prise en charge initiale des
patientes présentant des métrorragies du premier trimestre de la grossesse. Elle permet de localiser
la grossesse et d'en préciser l'évolutivité. Le dosage du taux d'hCG plasmatique ne sera demandé
qu'en deuxième intention en cas de grossesse de localisation indéterminée ou d'évolutivité incertaine.
A l'échographie pelvienne par voie endovaginale, un sac gestationnel apparait dès 4SA.
L'embryori commence à être visible par échographie endovaginale à partir de 5 SA + 1j et a la
=t>
CLINIQUE:
GROSSESSE - Métrorragies de faible abondance et isolées.
INTRAUTERINE - Abdomen souple et indolore.
EVOLUTIVE . Toucher vaginal indolore, utérus augmenté de volume, dont la taille
correspond au terme théorique. Le col est fermé.
GROSSESSE
-:;J
�
INTRAUTERINE
ARRETEE A SAVOIR°"' DEFINITION DE LA GIU A R RETEE
CLINIQUE:
- Métrorragies généralement de faible abondance et isolées (mais parfois
la grossesse s'arrête sans qu'il y ait de saignements).
- Abdomen souple et indolore.
- Toucher vaginal indolore
,fi} A SAVOIR
La grossesse peut s'être arrêtée quelques jours à quelques semaines
avant l'apparition des métrorragies. Pour cette raison, l'âge
gestationnel théorique calculé à partir de la date des dernières règles
ne correspond pas toujours aux mesures échographiques du sac
gestationnel et de l'embryon.
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iKB Gynécologie - Obstétrique · édition 2017
iKB ITEMS 23, 28, 339 / Principales complications de la grossesse / Hémorragie génitale au cours de la grossesse
fiii
GROSSESSE INTRA
UTERINE
D'EVOLUTIVITE A SAVOIR-<> DEFINITION DE LA GROSSESSE INTRA
INCERTAINE UTERINE D'EVOLUTIVITE INCERTAINE
CLINIQUE:
- Métrorragies de faible abondance et isolées.
- Abdomen souple et indolore.
- Toucher vaginal indolore, utérus augmenté de volume, dont la taille
correspond au terme théorique. Le col est fermé.
� ATTENTION REFLEXE
� DOSAGE DU TAUX D'HCG PLASMATIQUE
�
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") �) '1
\i> J ATTENTION REFLEXE
CLINIQUE:
- Parfois, métrorragies de faible abondance et isolées.
- Abdomen souple et indolore.
- Toucher vaginal indolore. Le col est fermé.
.---)0 . j,_�
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...:......\_/' .
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ATTENTION REFLEXE
!!fi RAPPEL
Au début d'une grossesse normale, le taux d'hCG plasmatique double
toutes les 48h(Cf. Chapitre test de grossesse).
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
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ITEMS 23, 28, 339 I Principales corn P 1cat·ions de 1 a grossesse 1 Hemorrag1e · ·
gemtale au cours de la grossesse
A SAVOIR
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ATTENTION REFLEXE
Chez une patiente avec une GLI, un dosage quantitatif du taux d'hCG
plasmatique au dessus de 3510 UI/L permet d'éliminer le diagnostic de
GIU évolutive et doit faire fortement suspecter une GEU.
DEFINITION : Une FCSP est défini par l'expu lsion d'un fœtus avant qu'il ne soit
DEFINITION ET viable (pour l'OMS, viabilité à partir de 22 SA). On distingue les FCSP du 1 e
r
GENERA LITES trimestre (< 1 4 SA) (ou avortement spontané précoce), et les fausses couches
tardives du 2 ème trimestre(� 1 4 SA et <22 SA).
CLINIQUE :
- Métrorragies de sang rouge et d'abondance variable, parfois cataclysmiques,
aboutissant à l'expulsion de l'œuf.
- Dou leu rs pelviennes à type de crampes.
- Disparition des signes sympathiques de grossesse (nausées, tension
mammaire . . . )
- Toucher vaginal indolore avec un col modifié (ouvert) si la patiente est vue après
l'expulsion de l'œuf
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
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TRAITEMEN T .;t-::: ._ff)
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ATTENTION REFLEXE
Une aspiration endo-utérine sera indiq uée en urgence e n cas d'avortement
spontané précoce hémorragique .
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.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,. • • • • • • • 11 • • • • • • • • • • • • • • • ,. ,
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(!j;1 POU R LES FUTU RS INTERNES D E GYNE CO
9> GROSSESSE APRES UNE FCSP
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:
: :
� Après un avortement spontané précoce , aucun délai particulier n'est :
; recommandé avant de démarrer une nouvelle grossesse. Certains :
; gynécologues prescrivent une pilule oestroprogestative pendant 1 à 3 mois :
: après une FCSP: ça n'a aucun intérêtK . N�œ�aaa�Aemu�•a•a•• �gmn •�
:
� R � D a n R � � n � � - H � � � A � � o � n • � n a � n r1 � n � � � " � � � n � • a � � � S ft � w u a a o �
LYSE D'UN Cause rare de métrorragies du premier trimestre. Se rencontre dans les
JU MEAU grossesses multiples multichoriales, lors de l'arrêt de l'évolutivité d'un embryon.
(cause rare) Le pronostic est dominé par le risque de fausse couche globale.
CLINIQUE :
- M étrorragies répétées plus ou moins abondantes.
- Signes sympathiques de grossesse exacerbés (nausées et
vomissements incoercibles, tension mammaire importante) par
hyperproduction d'hCG.
- TV: utérus mou, anormalement volumineux pour le terme. Les ovaires
�,
peuvent être augmentés de volume et sensibles.
O> ""
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PHYSIO PATHO LOGI E
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Les signes cliniques s'expliquent par une production exagérée d' hCG:
2
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C
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iKB ITEMS 23, 28, 339 J Princi pales complications de la grossesse
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
J Hémorragie génitale a u cours do la grosso o
TRAITEM ENT
� Aspiration endo-utérine sous contrôle échographique avec analyse
anatomo-pathologique du produit d'aspiration permettant la confirmation
diagnostique.
� Contrôle de la vacu ité utérine par une échographie pelvienne à J7-J 1 4
� Surveillance hebdomadaire de la décroissance du taux d'hCG jusqu'à
négativation , suivie de contrôles répétés classiquement pendant u n a n en
raison du risque de dégénérescence en choriocarcinome. Pendant tout le
temps de la surveillance, la patiente doit avoir une contraception
efficace.
.· ·· ·· ·· · · · · · · ·· ···· · ·· ·· ··· ········ ··· ·· ·· ·· ······· ··· · ·······�···· ·-· ·······.
: f!j;1
j
POUR LES FUTURS GYNECOS
..
La persistance d'une rétention intrautérine significative (> 1 7 mm) à
• l'échographie de contrôle à J7-J 1 4 indiquera la réalisation d'une seconde
• aspira tion intra-u térine. •
• • • • • J11 1:
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • lil • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • ,..
••• •
.
• a W • • S • a a a a a a • C a a a a a a a a a a II a a a # # a
.
a a a a a li a a a a a • a a # a a a Il a a a a a a a a a a a # Il a a a a a a • a II a c # ,I
1•
maladie trophoblastique. Ce centre recense les cas identifiés et g u ide les
médecins dans la prise en charge thérapeutique en fonction de
. . . ..
l'anatomo-pathologie, le suivi et l'accompagnement de ces patientes.
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • If . . .. . . . . .. . . . ..
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1 fj;1 1
• • - • • • • • • 11 • • • a 11 • ti1 • • • • 11 • • • • • • • • • s • • 1t • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a • • • R • • • • - • • • • • t11 • • • •
est une :
: exception en médecine puisqu'il ne repose pas su r l'examen :
: anatom opathologique d'une biopsie ou d'une pièce opératoire mais :
: uniquement sur l'évolution de la cinétiq ue d 'hCG plasmatique au cours :
: de la su rveillance. Le d iagnostic de tumeur trophoblastiq u e sera posé :
: chez une patiente traitée pour maladie gestation nelle gravid ique devant : :
: la stag nation du taux d'hCG sur au moins trois dosages consécutifs
.
:
:
hebdomadaire
la réascension du taux d 'hCG sur au moins 4 dosages consécutifs •
.
:
:
hebdomadaires
la persistance d 'hCG positifs plus de 6 mois après l'aspiratio n i n itiale
.
:
:
: Le diag nostic de tu meur trophobl astique im pose la réa l isation d ' u n bilan :
: d 'extension pour la stad ificatio n de la tu meur selon la cl assification de
: FIGO et l'adaptation thérapeutique ultérieu re :
: - une échog raphie pelvienne cou plée au doppler cou leur
: - une IRM pelvienne et cérébrale
: - un scanner thoraco-abdomin al et u n e rad iographie d e thorax.
: Le traitement repose sur le M ETHOTREXAT E . M ais les tu m e u rs à h a ut :
..
: risque im poseront la réa lisation d ' u n polychi m iothérapie.
au•G&��a• �Gsa••m•�•a•u••••••mm••�•asaaa�auaam�c• u•
:
..
aa aaamaema ��•Q&aa •a• •••••�
.
A SAVOIR =:> L'ASPIRATION EN DO-UTE R I N E
Canule d'aspiration
Schématisation d'une
aspiration endo-utérine
L'aspiration en do-uté
_ rin e se fa it à l'a id e d' une . . ..
perm et la vid ang e du contenu utér , can u le d ' asp 1rat1 on rel lee à un « asp irate u r » . Elle
un curetag e qui se _
in et 1 et des saig nem ent s. Atte
A
. -w
ITEMS 23, 28, 339 / Principa les compl ications de l a grosses
se / Hémorr agie gén itale au cours de la grosses se
: . ..... ... . .. . .. . . . .. . .. .. .. .... . . . . . . .. . ... ...... ....... ..... . ..... . .... .. . .. .... . ... . .... ... . . . ....... ..
POU R LES FUT U RS GYN ECO S
=e> COM PLIC ATIO NS DE L'AS PIRA TION ENDO UTERI N E
Hémorragie
Echec et rétent ion partiel le de débris tropho blastiq ues
•: - Infections (endométrite)
- Perforation utérine avec risque de plaie digestive imposan t une cœliosc
opie exploratrice
: - Complications liées à l 'anesthé sie général e
Allo-immunisation Rhésus e n l'absence de prévention par Gamma- Globulines anti-D chez une
femme Rhésus négatif.
: - I nfertilité par synéchi e endo-ut érine (Cf. Chapitre Aménorrhée seconda ire).
.w
,• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Il • • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • :.
1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • s • • • • • • • • • • • • • • • ••
E n cas d'hémorragie génitale au premie r trimestre de 1 � gr�s� es �e -=e> Vérifier le Grou �e sang� in
et Rhésus d e l a patiente. Si patiente Rhésus D négatif -=e> 1niect1on de Gamma-G lo bulines a nt1-D
d ans les 72 heures suivant le saignem ent.
La détermin ation d u Rhésu s fœtal sur sang maternel n'aura généralement p� s en ?ore été réalisée
à ce stad e précoce de la g rossesse et on fera donc d1_ �ectement une 1nJect1on .
de G � m � a
. ,
G lob ulin es anti-D dans les 72 heures suivant le saignement a toutes les patientes Rhesus negat1f.
- .. .. " .. • ,. li · · • • 11111 .
•••• . . ., .... . ...................... . ............... .
�4
. . . . . . .. . .
• • • • • • • a • • •
• • • • • • • • • • •
• •• •
. w PO U R LES FU TU RS GY
FAU SSE COU CHE A NE CO S ={>
• R E P ET I TI O
•. N D E F I N ITION ·. Surve nue
E lle s p e u ve nt
d'au moins 3 FCSP consécuti VEs ( 1 er trimestre) .
:. être :
• - Pri m aire s , lo rsqu ··1I s survienne
: _ . nt chez u ne patiente n 'ayant pas encore d'enfa nt.
" _S eco nda i res , lorsqu' ils survienn ent chez une femme ayant déjà au moins un enfant.
E nv i ro n 25 % des fem m
: es feront dans leur vie au moins une FCSP. En comparaison , les fausses
.
cou ches spo nta nés à répétitio
: n sont beaucoup plus rares ( 1 à 5 % des couples fertiles) .
: B I LA N ETIOLO G I Q U E : Si aucun bilan
n'est justifié après une fausse couche spontanée, la
s u rv enue de fausses couches à répétition indique la réal isation d'un bilan étiologique complet. Dans
:
..
: la g ra n d e m ajorité des cas (près de 70 %), aucune étiologie n'est retrouvée .
•
... EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETIOLOG IE RECH ERCHEE
...
... Echographie pelvienne par voie endo- Malformation utérine ou anomalie acqu ise :
.". .. vagin ale, idéalement 30
Evaluation de la cavité utérine :
- Malform ation (utérus
bicorne ou un icorne . . . )
cloisonné, utérus
..,..
" - Myome intracavitaire ou sous-m uqueux
. hystéroscopie diagnostique. L'hystérosalpin
gog ra phie a des performances inférieures et - DES syndrome (Cf. Chapitre MAP)
.. n'est pas recomma ndée dans cette
u
a
.". ind ication.
...
"
" translocation
Si réalisable Ana lyse cytogénétique du rec1proque équilibrée ou
..
0
prod u it de fausse-couche (en pratique c'est robertson ien ne chez un des partenaires.
..n d ifficile)
• TRAITEMENT PREVENTI F : La m ise en évidence d 'une des étiologies ci-dessous impose la mise
0
O> : en route d'un traitement adapté. Si aucune cause n'est retrouvée, il n 'est pas recom mandé de
prescrire de l'aspirine, des HBPM ou des immu noglo bulines intra veineuses pour prévenir les
a,
"'
a, récidives. Il est recommandé de prescrire un traitement associant de l'a sp irine et une HBPM
"'c::
0
N • u niquement en cas de SAPL. Pour les patientes aya nt une thrombophilie génétiqu e mais sans
: manifestation clinique personnelle, l'association de l'aspirine et d'une H B P M n 'est pas
"'c::
..
: recommandée pour prévenir les récidives.
� • • • • • • • • • • • • • • • • � • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • � • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • m • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • - • • • • ••
©
iKB Gynécologie - Ubstemque - e u i u u 1 1 L.u , ,
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Prin cipales comp lications de la g rossesse I Hémorragie gén itale a u cours de la grosso sso
-
Q ,
A RETENIR
Des métrorragies du premier trimestre doivent faire évoquer deux d iagnostics en priorité
Grossesse extra-utérin e (premier diagnostic à éliminer) -=<> To ute femme consultant pour des
métrorragies du premier trimestre de grossesse a une GEU jusqu'à preuve du co ntraire .
• Avorte ment spontané précoce
L'examen au spéculum est indispensable -=<> éliminer une ca use cervicale et /ou vaginale.
L'échographie pelvienne endovaginale est indispensable -=<> recherche un sac gestationnel endo
utérin, la présence d 'un embryon visible avec mesure de la LCC et recherche d'une activité cardiaq ue
Echographie pelvienne
endovaglnale +/- suspubienne
Sac gestatio
�
el endo-utérin
l
GEU Grossesse de localisation
r
Indéterminée (GU)
Embryon visible
Cinétique d'hCG à 48h
Oui
�� M OTS-CLES
- Urgence
- Hématome rétro-placentaire
- Placenta prrevia
- Hémodynamique maternelle
- Echographie obstétricale
- Rythme cardiaque fœtal
- Groupe sa nguin , Rhésus et RAI
- Gamma-globulines anti-0
1 . INTROD UCTION
"Y �
� ATTENTION REFLEXE
Le toucher vaginal (TV) est contre-indiqué en ca s de métrorragies non d iag nostiquées d u troisième
trimestre de la g rossesse. Il ne sera autorisé qu'après une échographie éliminant u n placenta
prrevia (risque d'hémorrag ie cataclysmique déclenchée par le TV).
ATTENTION REFLEXE
Toujours éval uer le retentissement des sa ignements s u r la mère , mais aussi sur le fœtus.
Mis e en jeu d u pronostic maternel : risqu e de choc hémo rragique � pouls, tension artérielle.
Mis e en jeu du pronostic fœtal : risque de s ouffran ce fœtale anoxique � enreg istrement d u
ryth m e cardiaque fœtal.
� I N TERROGATO I R E :
EXA M E N C LI N I Q U E - Groupe sanguin et Rhésus.
- Antécédents m éd ico -chirurgicaux et gynéco-obstétricaux.
- Terme précis de la g rossesse.
- S u ivi de la grossesse, notamment suivi échographique.
I l précise également
- Le mode de s u rve n u e des saignements , spontanés ou provoqués
(ex : rapport sexuel).
- L'existence de contractions utérines associées.
- L'existence de douleurs abdomin ales associées dont on précise
les caractéristiques.
� EXAM EN C L I N I Q U E
- Tension artérielle, pouls � recherche u n contexte hypertensif, un
choc hém orragique. Le risq ue est de sous-esti mer le saigne ment
car le volume de sang extériorisé ne présage parfois pas de son
abonda nce (des métrorragies minimes peuvent s'accompagner
d'un choc hypovolémique par hémorragie intra-utérine).
Palpation abd omi nale � mesure de la hauteur utéri ne (HU) et
appréciation du tonus utéri n.
Exa men au spéculum � élimine une cause cervico-vaginale et
précise l'orig ine du saignement.
Toucher vag inal prudent, réalisé ap rès l'échographie.
,ii
0
Cl
0
A SAVOIR
� D IAGN OSTICS A EVOQU ER EN CAS D E M ETRO RRAG I ES DU TRO I S I E M E TRIM ESTRE :
N
GJ
>
•
(/)
c:: U n hé matome rétro-placentaire
E
'c U n place nta prrevia
@ - Un hématome décidual marginal
- Très exceptionnellement : hémorragie de Benckiser, rupture utérine
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Principa les complications de la grossesse I Hémorragie gén itale au cours de la grossesse
ECHOGRAPHIE
�i-f.t
l
. �f ATTENTION REFLEXE
Le diagnostic d'HRP est avant tout clinique. L'échographie, si elle est
réalisée, ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.
•
Elle permet :
_ D'éliminer un placenta prcevia (principal diagnostic différentiel).
_ De confirmer le diagnostic d'HRP � image anéchogène en lentille
biconvexe située entre le placenta et l'utérus.
- De rechercher une activité cardiaque (mort fœtale in utero fréquente
au moment du diagnostic).
ue. 1 1 mont rerait de s
E LE CTRO I l ne doit pas retard er la prise en charg e théra peuti �
CAR DIOTOCOGRA PHIE anom al ies du rythm e cardi aque fœta l et des signe s de souffra nce
E XT ERN E fœta le aiguë asso ciés à u ne hype rtonie utérin e.
Urgence vitale
TRAITEMENT
=:> Extraction fœtale en urgence par césarienne
=:> Réanimation maternelle : rem pl issage vascu laire, prise en charge
d 'une éventuelle coagu lopathie associée .
-
C
"' cataclysmique).
C
g
'a
Signe négatif : Pas de contexte hypertensif et utérus souple.
©
iKB Gynécologie - Obstétrique • édition 2017
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hémorragie génitale au cours de la grossesse
Segment
inférieur
Isthme utérin
: anomalies du
ELECTRO Recherche des signes de mauva ise tolérance fœtale
CA RDI OTO COGRAP HIE rythme cardiaque fœtal.
EXTERNE
L.-.
f?;iJ A SAVOIR as, LES COMPLICATI ONS D U PLACENTA P RAEVIA
C O M P LICATIONS MATER N ELLES :
H émorragies récidivan tes, parfois cataclysmique =(> choc hémorragique voire décès
Alloimmunisation fœ to-matern elle si la mère est Rhésus négatif
Placen ta accreta à rechercher en cas de placenta praevia antérieur sur utérus cicatriciel
(Cf. Chapitre hémorragie de la dél ivrance)
Post-partum : carence martiale, augmentation du risque thrombo-e m bolique
Souffran ce fœ tale aigü e par hypoxie aiguë due à l ' interruption des échanges m aterno-
COM PLICATIONS FŒTALES :
ATTENTION REFLEXE
Le toucher vagin al est con tre-indiqué chez une fem m e ayant u n place nta pr<Bvia . I l risque
d'aggraver l'hémorragie ou de provoquer une h émorragie cataclysmique.
e
ech ograph1e par voie abdominale et endovaginale afin d'éli m i ne r un éventuel placenta pr.Bvia.
; Devant . des m �trorragie � du 3 tri mestre , le TV sera systématiq u e me nt p récédé d 'une
•
en
c::
0
:;,
'o
LJ.J
@
iK B ITEMS 2 3 ' 28 , 339 1 P rrn
. c1p
. a lcs com plic atio
i K B Gyné colo g i e - Obs tétri que - éd ition 20
ns d c la g rosse sse J
17
Hémo rragie génita le au cours de la gros• o:iso
P lacenta recouvrant :
Le placenta recouvre e n totalité l'orifice i nterne du col .
Si hémorragie m aternelle
. -c, Extraction fœta le par césarienne
importante et/ou anomalies
du ryth me cardiaque fœtal
� ATTE NTION REFLEXE
Placenta prrevia = risque de prématurité induite <34 SA = corticoth érapie prénatale.
Placenta prrevia chez une mère Rhésus D négatif dont le fœtus est Rhésus D positif = risque
d'immunisation fœto-maternelle (prévention par injection de G amma - globulines anti-D dans les
72 heures suivant un saignement).
Indications de césarienne
Hémorragie maternelle incontrôlée.
Mauvaise tolérance fœtale (anomalies du rythme cardiaque fœtal).
P lacenta prrevia recouvrant.
Très rare. Risque vital m ajeu r pou r le fœtu s (mortalité proche de 1 00 %).
Placenta
Col
1
iKB ITEMS 23, 28, 339 / Principa les compr,ca ions de 1a r
grossess e / Hemorrag
·
iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
ie gén itale a u cours de la grossess e
.
- Anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal.
·o
.. .
F • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • m • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •,
.
A RETENIR .
....
: Prise en charge systématique et rapide des métrorragies du 38 trimestre. L'examen au
: spéculum est indispensable pour éliminer une cause cervicale et /ou vaginale. Le TV ne sera
• autorisé qu'après la réal isation d'une échograph ie ayant éliminé un placenta prrevia (risque
d'hémorragie cataclysmique).
.
2 diagnostics
Hématome rétro-placentaire extraction fœtale en urgence par césarienne
c,(> .
Placenta prawia =e, ind ications de césarienne si hémorragie importante, souffrance •
materno-fœta le, placenta recouvrant.
2 exam ens :
Echographie obstétricale par voie abdominale et vag inale.
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
�e nser à la corticothé ra pie prénata le et au transfert matern o-fœta l dans toutes les situati ons à •
..
risqu e de prém aturité induite avant 34 SA. :
·
G rou pe sa ngum, recherche d'aggl utinines irrégu lières. Si mère Rhésus D négatif et
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... ... ...... ...... ...... ...... .............. . ...... ..... . ....
,
rh esus, .
· 0 d ans 1es 72 h eures .
fœtus R hés us o positi f =C> inject ion d e Gam m a - Glob uline s ant,- •
Visualisation échographique d'un hématome retro-placentaire (HRP) : image anéchogène en lentille
biconvexe (flèche) située entre le placenta et l'utérus.
0
Cl
(l)
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en
(l)
..0
0
N
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C:
w
;;:>
rn
Exemple de cotylédon aberrant relié à la masse placentaire principale par un vaisseau (flèche) dont
C:
Dans environ 1 / 3 des cas, a u c u n e cause n'est retrouvée � Situation ayant le meilleur pronostic.
L'existence de métrorragies a u cours du deuxième trimestre est un facteur mauvais pronostic pour la
grossesse e n cours, avec des risques de :
Fausse couche tardive
Prématu rité
Hypotrophie fœtale
Le risque de mortalité périnatale est également plus important pou r ces g rossesses.
,,
�l ATTENT ION REFLEXE
� P REVE N T I O N D E L' I M M U N ISATIO N SAN G U I N E FO ETO-M ATERN ELLE
Métrorrag ie du deuxième trimestre chez une mère Rhésus D négati � don � le fœtu s est Rhésus D positif
_ _ _
ou de Rhésus inco n n u = risque d ' i m mun isation fœ�o-mate rnelle (prevent1on par mJect1on de Gamma -
g lobul ines anti-D dans les 72 heures suivant un saig nement).
•
D i a g nosti c d iffére nti e l
CAU S E S C E RVICO-VAG I NALES
: Le ur diag nostic repose sur l' examen au spéculum, qui doit être systématique.
Elles sont le plus souvent bénignes et
doivent être éliminées de principe.
Les prin cipa les étiologies sont
Les saignements sont dus à une inflammation locale. Le col est inflammatoire,
CERVICITE saignant au moindre contact. La glaire cervicale peut être louche.
Le traitement repose sur les antiseptiques loca ux (type Polygynax®).
POLYPE ACCOUCHE Pathologie bénigne sans aucune incidence sur le bon déroulement de la
PAR LE COL grossesse. Il ne faut pas y toucher � Risque h émorragique.
LES ION
Plaie cervicale eUou vaginale. On retrouve parfois un corps étranger.
TRAU MATIQUE
•
UE 2
Item 23
MOTS-CLES
Contage
Listériose
Pyélonéphrite
ECBU
Hémocultures
AMOXICILLINE
1. INTRODUCTION
��
',W'
ir. 0•
,.
ATTENTION REFLEXE
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose, jusqu'à preuve du contraire.
!fi A SAVOIR
� LA TEMPERATURE MATERNELLE DOIT ETRE PRISE DANS LES SITUATIONS SUIVANTES:
=t> Examen clinique complet qui sera orienté en fonction des signes
d'appels (urinaires, ORL, pulmonaires ...).
=* Examen gynéco-obstétrical :
- Mesure de la hauteur utérine (HU)
- Palpation utérine : tonus utérin
- Examen au spéculum =t> recherche d'un écoulement de liquide
amniotique, de métrorragies
- Toucher vaginal =t> appréciation du col de l'utérus, recherche d'une
modification du segment inférieur faisant évoquer une MA.
iKB ITEMS 23, 28, 339 1
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Principales complications de la grossesse I Fièvre et grossesse
.
'Y,• �
(
La sérologie listérienne est à proscrire car inutile. Elle est, selon les
réactifs, soit trop peu sensible, soit trop peu spécifique pour apporter
une aide réelle au diagnostic.
!fi ASAVOIR
mat��nel : .
Au cours de la grossesse, il existe des modifications physiologiques du bilan bi�logi�ue
_
- Hyperleucocytose physiologique. Un taux de globule s blancs ne sera mqu1et ant qu a partir
3
de 15.000/mm
sse car elle est
La vitesse de sédimentation (VS) est ininterprétable pendant la grosse
ine (CRP ).
physiologiquement augmentée. Si besoin, on utilise la C-réactive proté
1
4. �TIOLOGIES
Une fièvre au cours de la
grossesse doit faire évoquer 3 étiologies en priorité
- La listériose (étiologie la plus redoutée)
La pyélonéphrite aiguë (étiologie la plus fréquente)
La chorioamniotite suite à une rupture prématurée des membranes.
T•)- (•�;{
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"n' �
5. TRAITEMENT
� ATTENTION REFLEXE
Toute fièvre de la femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve du contraire et doit être prise en
charge comme telle.
SU RVE ILLA NCE Le traitement est adapté secondairement en fonction des résultats des
examens complémentaires et de l'étiologie de la fièvre.
CO
. 4--,r
ç
. • I
/
(/
ATTENTION REFLEXE
.a
; f!èvr � peut donner des contractions utérines. En cas de contractions utérines dans un contexte
e b �il e: il �aut t?ujou�s penser�
rechercher une menace d'accouchement prématuré secondaire par
1 a reallsat1on d une echograph1
e du col utérin (cf. chapitre Menace d'accouchement prématuré).
Q
-=e,
ARETENIR
Retentissement au cours de la fièvre :
Maternel : retentissement dépendant de l'étiologie de la fièvre
Obstétrical : la fièvre peut entraîner des contractions utérines et est un facteur de risque
d'accouchement prématuré
Fœtal : selon l'étiologie de la fièvre � embryo-fœtopathie, mort fœtale in utero, infection
néonatale.
� Devant une fièvre de la femme enceinte, vous devez vous poser les questions suivantes:
Y a-t-il une notion de contage?
Y a-t-il un signe clinique évocateur d'une étiologie en particulier?
Quel est le statut sérologique maternel ?
Y a-t-il une rupture prématurée des membranes?
Comment le fœtus tolère-t-il cette fièvre?
Y a-t-il une menace d'accouchement prématuré associée?
'f:f.Pl
y_\
. ATTENTION REFLEXE
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose, jusqu'à preuve du contraire. 1
Le but est de démarrer un traitement probabiliste efficace, entre autres, sur l'infection à Listeria.
Conduite à tenir:
Bilan infectieux en urgence avant de démarrer !'antibiothérapie: hémocultures avec
recherche de Listeria monocytogenes, ECBU et bilan biologique maternel (NFS, CRPK )
Antibiothérapie orale débutée en urgence : AMOXICILLINE (Clamoxyl® 1 g x 3/jour
pendant 10 jours, à adapter en fonction de la clinique et des résultats bactériologiques
Mesures associées : traitement antipyrétique, bonne hydratation
Surveill ance.
UE 2 & 11 HYPERTENSION ARTERIELLE
Items 23 & 339
ET GROSSESSE
MOTS-CLES
- Insuffisance utéro-
placentaire
- HTA gravidique
- Prééclampsie
- Protéinurie
- Uricémie
- Signes de sévérité
- Retentissement
multiviscéral
- Retard de croissance
intra-utérin
- Doppler ombilical et
cérébral
- Hématome rétro
placentaire
- Syndrome HELLP
OBJECTIFS iECN
1. INTRODUCTION
�n abordera plus spécifiquement dans ce chapitre l'HTA gravidique et la prééclampsie (Cf. Objectifs
1ECN). Pour la même maladie, vous entendrez parler dans les services, de prééclampsie, mais aussi
de dysgravidie ou de toxémie gravidique. En gros, ces 3 termes sont synonymes, mais pour l'iECN, il
faut utiliser le terme actuel de prééclampsie.
'
1
. ATTENTION REFLEXE
�CONNAITRE LES DEFINITIONS(Conférence
d'experts, 2009)
f!/?
•
•
•
••• POUR LES FUTURS GYNECOS
•
•• Dans certains cas, la protéinurie est parfois
•
• initialement absente et n'apparaît que secondairement.
• Il faudra donc suspecter le diagnostic de prééclampsie
: devant l'apparition d'une HTA gravidique associée à
: l'un ou l'autre des signes suivants:
: Oedèmes d'apparition brutale ou rapidement
: aggravés
: Hyperuricémie > à 350 µmol/L
: Cytolyse hépatique avec augmentation des
: ASAT au-delà des normes du laboratoire
3
: Thrombopénie(plaquettes < à 150.000/mm )
: Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
•
••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••
2. PHYS IOPATHOLOGIE
La physiopathologie de la prééclampsie est complexe, mais des notions sont indispensables pour en
comprendre les conséquences cliniques.
Lors d'une grossesse avec placentation normale, les villosités trophoblastiques envahissent l'utérus
et les artères spiralées jusqu'au tiers interne du myomètre. Ceci entraîne la disparition des fibres
musculo-élastiques dans la media des artères spiralées, aboutissant à une augmentation
importante de leur calibre (perte de leur élasticité), et à une insensibilité aux substances
vasopressives. Le but de ces modifications physiologiques est une augmentation de la perfusion
utérine, en particulier en diastole.
Dans la maladie hypertensive gravidique, il existe un trouble précoce de la placentation avec une
anomalie de colonisation des artères spiralées utérines par les cellules trophoblastiques, donnant
des artères spiralées étroites et sensibles aux substances vasopressives. Les artères utéro
placentaires conservent de ce fait un certain degré de contractilité. Il en résulte une inadaptation
de la perfusion placentaire avec insuffisance du débit utéro-placentaire pour les besoins de
la grossesse.
•
En résumé:
Insuffisance du débitsanguin
utéro-placentaire
Ischémie placentaire
RETENTISSEMENT FŒTAL
RETENTISSEMENT MATERNEL
Défaut d'apport des substances nécessaires à la
croissance fœtale et diminution de l'oxygénation L'ischémie placentaire entraîne la libération
fœtale =:> hypoxie fœtale chronique de substances à l'origine d'une altération
=:> Le fœtus doit « s'adapter » à une hypoxie des endothéliums maternels et fœtaux.
chronique:
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) (Cf.
Chapitre RCIU).
- Oligoamnios (par diminution de la diurèse
fœtale).
d
i§"1!jj- A SAVOIR
-
N
C
>
u,
Ainsi, le seul traitement étiologique de cette pathologie est l'arrêt de la grossesse et la délivrance du
<=
0 placenta.
©
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ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse
- Primiparité
- Primipaternité (grossesse avec un nouveau partenaire)
FACTEURS DE RISQUE
- Période d'exposition préalable au sperme du père courte
IMMUNOLOGIQUES changement récent de partenaire, utilisation prolongée de
préservati fs
- Grossesse obtenue par insémination avec sperme de donneur
(IAD)
Examen clinique :
Dépistage par la prise mensuelle de la pression artérielle (indispensable .
chez toute femme enceinte à chaque consultation prénatale).
Pression artérielle prise au repos, chez une patiente assise ou allongée,
avec un brassard adapté (ex : obèse) et vérifiée à 6 heures d'intervalle.
Rechercher l'absence d'anomalies associées : céphalées, phosphènes
acouphènes, œdèmes, hauteur utérine insuffisante pour le terme.
ATTENTION REFLEXE
A
EXAMENS.
P RACLINIQUES
Le bilan biologique est normal : protéinurie < 0,30 g/24h, uricémie, bilan
hépatique, NFS.
Echographie obstétricale : biométries et vitalité fœtale normales, liquide
amniotique normal, doppler ombilical normal.
a
En cas d'HTA gravidique isolée sans signes de complications
Arrêt de travail
Traitement antihypertenseur si besoin (cf infra).
Surveillance clinique et biologique régulière rigoureuse, le plus souvent en
ambulatoire. Au moindre signe de sévérité =s> hospitalisation.
5. DIAGNOSTIC DE PREECLAMPSIE
ATTENTION REFLEXE
En cas d'HTA gravidique, l'association à une protéinurie 2: 0,3 g/24 h (300 mg/24h) ou > à 2
croix à la bandelette urinaire signe le diagnostic de prééclampsie, même en l'absence
d'œdèmes (les œdèmes ne sont ni diagnostiques, ni pronostiques).
Penser à éliminer une infection urinaire associée (par un ECBU) qui pourrait être à l'origine de la
protéinurie.
En cas de prééclampsie, les signes suivants doivent être systématiquement recherchés. Notez qu'il
ne s'agit ni plus ni mois que des critères diagnostiques de prééclampsie sévère. La présence d'un
seul de ces critères impose un transfert immédiat dans un service spécialisé
0
Cl
SIGNES Retentissement fœtal ave c:
"'"' ECHOGRAPHIQUES - R tard de croissance intra-
� utérin (Cf. Chapitre RCIU)
..0 - Ohgoamnios
- Doppler ombilical et cérébr
al ano rma l
C
'O
w
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23 ' 28 • 339 1 Principales comp1·1cat1ons
· de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse
CLINIQUE:
BILAN - Contrôle de la pression artérielle initiale (courbe de tension)
MATERNEL - Recherche des signes de sévérité
- Prise du poids �œdèmes des membres inférieurs, des mains, du visage)
_
- Recueil des urm�� (pour mesure de la diurèse horaire, de la protéinurie des 24
h, et ECBU pour ellminer une infection urinaire surajoutée)
BIOLOGIE:
- N FS (hémolyse), plaquettes (thrombopénie), TP, TCA, fibrinogène (CIVD)
_ ,
- Bilan renal: créatinémie, urée
- Uricémie
- L � dosa9e d� la fibronectine plasmatique est ici inutile (Cf. A savoir)
- Bilan hepat1que: SGOT, SGPT (cytolyse hépatique), bilirubine totale et libre,
LDH (hémolyse)
- Recherche de schizocytes et/ou dosage de l'haptoglobine (hémolyse).
· ·
- ECBU, protéinurie des 24 heures · .
- Groupe rhésus, RAI (dans la perspective d'une naissance)
. .
naamamaaamaamm a amm a a n aan ma ana a m wmsaeam n m m man aaaua a • ••• m •m•••••a••••• ••••••••
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".
"
•
POUR LES FUTURS GYN ECOS � PLAC E DU DOPPLE R EN OBSTETRIQU E :
••
L� ? 0 PP ler est réalisé au cours de l'échog raphie, sauf dans le suivi des g rossesses à bas risqu e :
: � u il n'e st pas indiqué . Il :
permet d 'étudier la vitesse de l'écou lement sanguin dans les vaissea ux
" et�_d ié s, et peut fou rnir des informations indirectes sur le bien-être fœta l. Dans la prééclampsi e, :
on •
u t ilise :
•
•
•
LE D OPPLE R DES ARTERES UTERINES MATERN E LLES :
1 1 est in diqué e n dépistage chez des patientes à h aut risque de retard de croissance intra-uté rin :
( RC I U ) et de prééclampsie o u en cas de bilan étiologique d'un petit poids pour l'âge :
gestati onnel (PAG) à la recherche d'une cause vascul aire. Son but est de dépister la :
mal placentation, en renseignant su r l'état anatom ique des a rtères sp iralées (persistance de :
fibres élastiques dans la media donnant u n spectre doppler ca ractéristique, le « notch » ). Dans :
Q
une population à risque, un doppler utérin normal permet de rassurer un peu •
" •
"
n •
LE DOPPLER OM BILICAL : Le placenta éta nt u n système vascu laire à basse résistance, les •
vitesses d u fl ux sanguin sont élevées en diastol ique et en systolique dans les artères ••
Il
•
ombilicales. L'altération du placenta dans la préécla mpsie va a ugm enter les résistances :
a
Il
Il
" placentaires, « freinant » le fl ux dans les a rtères ombilicales, d iminuant essentiellement les :
a
a vitesses en d iastole, lorsque la pression est la plus basse. A l'extrême, le fl ux peut même :
• s'inve rser en diastole alors qu'il passe dans le bon sens e n systole (« reverse flow » ). Un :
Il
• doppler ombilical pathologique est corrélé à une augmentation de la mortalité et de la :
a
a
n
morbidité périnatale. :
" •
a ••
LE DOPPLER DES ARTERES C ERE BRALES : Normalement, les résistan ces vasculaires
Il
" ••
sont élevées dans les a rtères cérébrales. En cas d'hypoxie fœtale, le fœtus préserve le plus
" •
IJ longtemps possible l' irrigation de son cerveau, avec la mise en place d'une circulation •
a
• « d'épargne » redistribuant les fl ux sanguins ve rs son ce rveau. Ce phénomène d'adaptation de
••
• la circu lation cé ré brale a l'hypoxie entraînera a u doppler u n e d i m in ution des résista n ces, d'où ••
•
• une élévation des vitesses en diastole. :
a
• •
• •
• •
•
a
•
•
••
•
•
•
•
•
•
•
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•
a
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•
•
•
••
•
•
• •
••
••
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
••
• Exemple de doppler ombilical pathologique (diastole nulle)
•
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••
1
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hypertension a rtérielle et grossesse
=
du pronost ic vital materne l et fœtal .
Tableau clinique : crises convulsives tonico-cloniques généralisées
survenant par accès, suivi d'un état comateux. L'écl ampsie est souvent
ECLA MPSIE précédée de prodromes : aggravation de l'HTA, de la protéinurie, des
oedèmes, céphalées inten ses « en casque », somnolence, troubles
=
sensoriels (phosphènes, acouphènes), douleur épigastrique, ROT vifs.
Physiopathologie mal con nue : vasos pasme cérébral ? œdème
cérébral ? m icrothromboses cérébrales ? encéphalopathie
=
hypertensive ?
Risques maternels : état de mal convu lsif, compl ications cérébrales
(hémorragie, œdème, infarctus et nécrose), asphyxie, œdème
pulmonaire, décollement de rétine.
= Risques fœtaux : hypoxie aigue (avec encéphalopathie anoxo
=
- Récidive possib le dans les 48 h d u post-partu m (30 % des crises
d'éclampsie survien nent dans le post-partum) Surveillance
rapprochée ..
=.
des prééclampsies sévères : constitution d'un hématome plus ou moins
HEMATOM E
RETRO vo lumineux e ntre le placenta et l'utérus interru ption des échanges
PLACENTAIRE materno-fœtaux.
Le d iagnostic classique est cliniqUe dans un contexte de prééclampsie :
(HRP)
- Douleur abdominale brutale « en coup de poig nard » .
Métrorragies d e sang noir.
- Etat de choc (pâleur, hypotension, tachycardie).
Hyperton ie utérine permanente ( « ventre de bois » ).
- Augmentation trop rapide de la hauteur utérine.
- Anomalies sévè res du RCF voire mort fœta le in utero.
==
a boutissant parfo is au décès-maternel.
Complications fœtales +++ : asphyxie aigue, mort fœtale i n utero.
Condu ite à tenir : si les bru its du cœu r sont présents, extraction .
fœtale en u rgence par césarienne.
�'
tfi,ffy A SAVOI R
50% des H R P survien nent hors contexte d'HTA
1
S Y N D R OM E HEL LP c· e �t � n syndrome d'extrême gravité pou r la mère et le fœtus do nt la
. .
d ef1 � 1t1on est purement biologique, et qui témoigne de la micro.
.
ang1opath 1e thrombotique.
Il com ?liqu� env! ron 1 0 % des prééclampsies sévères, mais il peu t
appara 1 �re d emblee sans HTA dans 1 0-20 % des cas (piège diag nostique).
11 peut egalement survenir dans les 48 premières heures du post-partum
chez des patientes ayant une préécl ampsie sévère.
w.'· �
':"-!,_�--1,;:üi
.VPfY
ATTE NTION REFLEXE ce? D E F I N ITION
Association d'u ne hé molyse, d'une cytolyse hépatique et d' une
thrombopénie.
- H (Haemolysis) = hémolyse (augmentation LDH, baisse de
l' hémoglobine, de l'haptoglobine, présence de schizocytes).
- EL (Elevated Liver enzyme) = cytolyse hépatiq ue (augmentation
des transa minases).
- LP (Low Platelets) = thrombopénie (< 1 00 ou 1 50G/I selon les
définitions).
ce? Complications
- I mportante mortal ité maternelle (2 à 1 0 %) et fœtale (1 0 à 50 %).
- Crise d'éclampsie plus fréquente dans ce contexte.
- CIVD associée.
- Hématome sous-capsulaire du foie, avec risque de rupture spontanée
d u foie entraînant un choc hémorrag ique (complication heureusement
exceptionnelle).
TROU BLES DE LA Une coagu lation i ntravasculaire d isséminé e (CIVD) peut compliq uer un
COAGU LATION H RP, une crise d'éclamps ie, un H ELLP syndrome . Le diagnostic de C � VD
est biolog ique avec l 'effondrem ent de l'activité des facteurs de co3agulation ,
du fi brinogè ne (< 1 g/L), des plaquettes (< 50 000 / mm ), et de
l'antith rombin e (< 70% ), a insi q ue l 'apparition de complexes solub le s et
l'éléva tion des D-Dim ères.
0
C>
a,
c'.3
en - Accident vascula ire cérébral, hémorrag ie cérébro -méningée.
0 AUTRES - Décollement de rétine.
COMPLICATIONS - Œdè me aigu du pou mon .
è;;
>
en
C:
- I nsuffisance rénale aiguë avec anurie (parfois nécrose cortical e rén ale).
2
=o
U,.J
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iKB Gynéco logie - O bstétriq ue - édition 201 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales comp lications de la grossesse I Hypertens ion artérielle et grossesse
��
. ::)0 ;/ ATTENTION RE FLEXE =:> SURVEI LLANCE DANS LE POST PARTU M
1 /3 des préécla mpsies sévères, des H E LLP syndrome et des . éclampsies survien n ent dans I ?
post partum . D'où l'importance de la surveillance rapprochée dans cette période pour les fem mes a
risq ue .
ème
- Retard de croissance intra-utérin. Il apparaît le plus souvent a u 3
HYPOXIE FOETALE trimestre de la grossesse. Le diagnostic va être clinique (stagnation de la
CHRONIQUE hauteur utérine) et échographique (cassure ou stagnation des biométries
fœtales).
- O ligoamn ios : La diminution du liquide amniotique est liée à la
diminution de la diurèse fœtale due à l'hypoxie fœtale chronique.
HYPOXIE FŒTALE Survenue possible d'une hypoxie aiguë surajoutée en cas d'hématome
AIG UE rétro- placentaire, d'une crise d'éclampsie.
MORT FŒTALE Dans 2 à 5 % des prééclampsies, après une longue évolution de d' hypoxie
IN UTERO fœtale chronique ou brutalement a u cours d'une complication aiguë.
7. TRAITEMENT DE LA PREECLAMPSIE
�i',: F.;--
�#
!?flr ATTENTION REFLEXE
•
La pression artérielle ne doit pas être baissée au-dessous de 1 40/90
m m H g . Une hypotensi ? n maternelle importante risque d'agg raver
l'hypoperfuslon placentaire, avec des effets délétères pour le fœtus.
-
Plusieurs antih yper tens eurs sont auto risé s :
n®)
- Inhi bite u rs calc ique s : N I CAR D I P I N E ( Loxe
)
- Vas odil atateur : D I HYD RAL AZ I N E (Né pres sol® , .
(Te nor min e®)
- � -bloquan ts . LAB ETA LOL (Tra n date®), AT ENO LOL
(Ca ta p ress an®)
- Ant i hyp erte nse urs cen trau x : CLO N I D I N E
M ETHY LDOP A (Aldo met®)
crise d ' écla � psie par
En cas de signe s neurologi ques , préve ntion de_ l a
su lfate de Magn és i u m (MgS 04) IV sous surve illa nce
ra ppro chee .
li/
� "
t� d,� A SAVOIR
M ESURES �
ASSOCI EES ·""i·� .,...:"'""J
'· '.
·1
P
•0 ATTENTION REFLEXE
2. Surveillance biologique:
- Hémoglobine, plaquette, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, uncem,e,
SGOT, SGPT, LDH, bilirubine totale, haptoglobine, schizocytes.
- Protéinurie des 24 heures
=t>SURVEILLANC E FŒTALE
- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal 2 ou 3 fois/jour
- Evaluation quotidienne des mouvements actifs fœtaux (ressentis par la
patiente)
- Echographie obstétricale 1 à 2 fois/semaine:
- Vitalité fœtale (score de Manning)
- Quantité de liquide amniotique
- Doppler ombilical + cérébral
La BR OMOCRIP TINE (B romokin®) est un agoniste dopamin ergique, de la famille des dérivés de
l' ergot de seigle, pouvant être utilisé pour inhiber la lactation après l'accouchement (Cf. Chapitre
Allaitement). En post-partum, des accidents graves ont été décrits après administration de
bromocriptine : il s'agit d'hyperte nsion a rt� ri� lle, de convulsion �, d'ac idents ischémiques
�
(myoca rdiques et cérébraux) et neuropsych1atnques. Pour ces raisons, 1 ANSM rappel le que
« l' utilisa tion d'un médicament inhiba nt la lactation doit être réservée aux situations où l 'inhibition de
la la cta tion est souhaitée pour raison médicale et la prise systématique d'un médicament inhibant la
•
la �ta tion pour prévenir ou traiter l 'inconfo rt ou l'engorg ent p uvant s� rveni lors � e la montée
�� � _ � _ .
la iteuse n'est pas recommandée. » En plus d etre deconse1llee, 1 adm1nistrat1on de
B RO M OCR IPTI NE (B romo kin®) est contre-i ndiquée après une prééclampsie.
B. D EV EN I R ET PR EV EN IO
T N
SJ p ersi sta nce de l' HTA et de la protéinurie à 3 mois - Avis spécialisé pour bilan vasc ulo .
re na l co m pl et .
En cas de préé clampsi e sévère et précoce (< 32 SA) - Recherche r des anti corps
a ntiph osp olipid es + bilan de thrombophilie congén itale (déficit en anti-thrombine, protéin e S,
p rotéi ne C , résistance à la protéine C activée, m utation du facteur V Leiden, du facteu r 1 1 )
Risqu e d e récidive lors d'une procha ine grossesse inférieure à 1 0 % . Ce risque est cependant plus
élevé chez des patientes ayant une néphropath ie, une thrombophilie ou une pathologie pro
throm botique sous jacen te.
REFERE N C ES
0
0,
(1)
Cf
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(/)
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2
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E
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(1)
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iKB ITEMS 23, 28, 339 1
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
Principales complications de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse
Q
1 1 / --
A RETE N I R
"* Rôle centra ! et initiate �r de l_'i.schémie utéro-placentaire (conséquence d'un trouble précoce de
la placentation) dans I apparition des manifestations maternelles et fœtales : c'est l'insuffisance
placentaire qui est responsable de l'HTA et non l'inverse !
� Définition � � l'H_TA gravidique : TA systolique ï::: 1 40 mmHg et/ou TA diastolique ï::: 90 mmHg
sans protemune.
"* Tableau classique de la prééclampsie :
ème
Patiente primipare, au 3 trimestre de la grossesse présentant des œdèmes.
Diagnostic : PA systolique i::: 1 40 m mHg et/ou TA diastolique ï::: 90 mmHg + protéinurie
i::: 0,3 g/24 h ou > à 2 croix.
Rechercher des signes clin iques, biologiques et échographiques de sévérité.
� Complications fœtales :
Retard de croissance intra-utérin dysharmonieux, avec oligoamnios
Mort fœtale in utero (souffrance fœtale chronique/ aiguë)
Prématurité induite dans le cadre d'un sauvetage materno-foetal
-<> Urgences vitales pour la mère et/ou le fœtus :
Eclampsie
Hématome rétro placentaire
Syndrome HELLP (hémolyse/ Cytolyse hépatique/ thrombopénie)
'0.·, a
� - ATTENTION REFLEXE
Devant un diagnostic de prééclampsie avant 34 SA, il faut absolument penser à réaliser une
corticothérapie prénatale en raison d'un risque importa nt de prématurité induite si un sauvetage
materno-fœtal oar césarienne s';:ivérnit indisoensable.
• ' J '•
r·, ;..
� MOTS-CLES
- Etiologie
Contractions utérines
- Echographie du col
Transfert materno-fœtal
- Tocolyse
Corticothérapie prénatale
OBJECTIFS iECN
1. INTRODUCTION
� �
� ATTENTION REFLEXE
1
La naissance prématurée est la cause la plus importante de mortalité et de morbidité
périnatales : plus de 60 % des décès périnataux et 50 % des séquelles neurologiques
néonatales sont dus aux accouchements survenant avant 32 SA.
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 J Principales complications de la grossesse I Menace d'accouchement prématur6
fil A SAVOIR
La définition légale de la viabilité pour l'OMS est un terme supérieur ou égal à 22 SA ou un poids
supérieur ou égal à 500 grammes. En pratique, un nouveau-né n'est jugé « réanimable » qu'à partir
de 24SA et d'un poids supérieur à 500g. Cependant, ce seuil peut varier d'une équipe à l'autre en
France.
=::- Hydramnios (excès pathologique de li� uide amniot ique dont les pri�� i pales
.
ét iologies sont: diabète, malformations fœtales comme I atres1e de
!'oesophage, immunisation foeto-maternelle)
2.3. IDIOPATHIQUES
d )
� ASAVOIR
En résumé, en dehors des facteurs de risque épidémiologiques, tels que l'âge
maternel, le niveau
socio-économique, etc, on peut classer les causes en fonction d'une
origine du contenant
(malformation, incompétence cervicale, utérus Distilbène...) ou du conten
u (trop volumineux, comme
en cas de grossesse multiple ou d'hydramnios, ou trop irritant
comme en cas d'infection ou de
saignement).
0
C>
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.c
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iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Menace d'accouchement prématuré
• •• • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•••••••••• ••• • •••
f
•
"� POUR LES FUTURS GYNECOS"" LE DISTILBENE® •1
•
•
: Le Distilbène® (DES) est un œstrogène de synthèse qui a été largement prescrit en France •
: jusqu'en 1977 dans diverses indications obstétricales dont la prévention des fausses couches,
: sans preuve de son utilité.
: 11 a été interdit lorsqu'il a été démontré que les filles nées de mères ayant pris du DES,
: présentaient diverses malformations utérines et cervicales (hypoplasie utérine, utérus en « T »,
: adénose cervicale, béance cervico-isthmique) à l'origine de complications obstétricales (fausses
: couches, accouchement prématuré, prééclampsie). L'exposition in utero de DES est aussi un
: facteur de risque de cancer du vagin.
: Dans le monde 1,5 millions de fœtus féminins ont été exposés in utero au DES (80 000 en
: France). Ce problème reste d'actualité chez les patientes nées avant 1977 .
•
• •
•
•
•
•
•
• Cliché d'hystérosalpingographie
•
• typique d'un utérus Distilbène ®
•
•
•
•
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
• Trompe gauche perméable
•
•
•
•
•
•
•
Col utérin
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
1
3. DIAGNOSTIC DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE
fiiJ A SAVOIR
Au cours de la grossesse, le col de la nullipare est normalement long, postérieur, fermé et de
consistance dure ( « comme un nez » ). En cas de contractions actives sur te col, celui-ci va se
raccourcir, se centrer, se ramollir et s'ouvrir. Au tou cher, l'impression est à peu près la même que
lorsque vous touchez une bouche. Il faut savoir qu'il existe, tout au long de la grossesse des
contractions « physiologiques », irrégulières et indolores ne modifiant pas le col. Ainsi, ce n'est pas
parce que une femme a des contractions qu'elle a forcément une menace d'accouchement
prématurée. Au moindre doute en cas de contractions, faîtes une échographie du col.
1
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
de la grossesse I Menace d'accouchomont pr6m:itur6
Echo raphie du col utérin par voie endovaginale : elle permet la mesure
_ �
ObJect,ve de la longueur cervicale (examen systématique car de référence
pour le diagnostic).
w
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • Il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. • • • • • • • • • • • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. ;,7�j �
POUR LES FUTURS GYNECOS =e, L'ECHOGRAPHIE DU COL :
•••
• Cet examen permet de mesurer la longueur cervicale de manière objective. Quand en présence de ••
contractions, la longueur du col est inférieure à la valeur seuil (25 mm le plus souvent) ; le diagnostic ••
• de MAP est posé, et la patiente traitée comme telle. ••
••
Lèvre antérieure
••
••
•
ex1eme •••
••
••
•••
Tête ••
fœtale
••
Lèvre postérieure ••
•• ••
••
interne
••
•• •
•• .
: Image échographique d'un col normal. L'écho du col permet:
: - de réaliser une coupe sagittale du col
•
•• .
:
:
de visualiser l'orifice interne et l'orifice
de mesurer la longueur cervicale en
externe
dehor s et penda nt la contra
.
ction (1c1
. .
38, 6 mm). •
• .
•• •
•• •••
•• ••
••
••
••
•
••
•• .
••
••
•
••
••
••
Lèvre postérieure ••
••
cervicale mesurée à
••
1m le cas d'un MAP (longueur
: age échog raphique d'un col raccou ��·· d ns
(l()
Par ailleurs, il y a beaucoup d'autres situations qui sont encore plus à risque d'accouchement
prématuré, mais qui ne sont pas des MAP, selon la nosologie que nous employons en médecine. Il
s'agit de la rupture prématurée des membranes avant terme, la patiente qui arrive avec un col dilaté et
une poche des eaux bombante dans le vagin sans contractions utérine< 37 SA, etc ... Ce ne sont pas
des MAP, par définition, et leur prise en charge est différente, même s'il y a un réel risque de
prématurité
=
0
(l) - Mouvements actifs fœtaux.
BILAN FŒTAL - Rythme ca�dlaque f�tal (électrocardiotocographie externe)
- Echograph1
_ e �bstétn�ale_ : présentation fœtale, vitalité (score de Manning),
_
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biométries, liquide amniotique, position du placenta.
N
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iKB ITEM S 23, 28, 339 1 Princ ipa les
i K B Gyné colo gie - Obst étri q u e - é d i t
com plica tions de l a g ross esse I Mena ce d'acc
i o n 20 1 7
ouch emen t prém aturé
TRAITEMENT
Traitement systématique de toute infection maternelle (bactériurie
ETIOLOGIQU E
asymptomatique, infection cervico-vaginale, dentaire, infection systémique).
inté rêt d'une tocolys e prolong ée dans la prolong ation de la grosse sse.
��
,/ .
,!Y)''�
ATTEN TION REFLE XE
CORTICOTH ERAPIE
PRENATALE
0 , ATTENTION REFLEXE
Ava nt 34 SA, il faut réaliser une injection immédiate de corticoïd es
devant toute situation exposant au risque de prématurité.
\':
L-, � A SAVO I R
=(> LA CORTICOTH ERAPI E PRENATALE PERM ET :
- M at ura t·on
• pul mona ire fœtale avec diminution du risque de
syndro m e de détresse respiratoir e (par st1mu · 1 a t·10n d e I a syn th e· se
de surfacta nt). .
. . · et d e 1 a
- · u t·10n du r·, sque d'hémorragie mtra-ventnculaire
D1 m m
m o rbid ité n eurolo gique à long terme .
D .1mmu
•
- · t·on
I d u risque d 'entérocol ite ulcéro-néc rosante.
- Diminut ion de la mortalité et de l a mor b"d"t ·
• • e' neona t a 1 e.
=(> · -. 2 ·nJ
Moda l·tI es 1 · ectio ns intramusculaires à 24 heures d ' intervalle de
B ETAM E THASONE (Célesténe®). Les autres co rt·1co"d ' �s �e t raversen t
pas 1 e p 1 acen ta et ne sont donc pas utilisables d ans ce tt e in d 1ca t·10n.
CIO
·a.
SU LFATE DE C. . 1
o:(> Chez les patientes Rhésus négatif (dont le fœtus est Rhésus positif
MESURES ou à titre systématique si le Rhésus fœtal n'a pas été déterminé) :
ASSOCIEES prévention de l ' allo-imun isation foeto-maternelle par injection de
gamma-globulines anti-D (Rhophylac®) (Cf. Chapitre I FM)
o:(> Prévention des complications thrombo-emboliques :
- Bas de contention
s:. Rencontre avec l'équipe pédiatrique
o:(> Soutien psychologique si besoin
. �'-
)'
,l' ''3;S A SAVOIR s:. QU ELQ U ES G É N É RALITES S U R LA TOCO LYS EK
C HOIX DE Tous les tocolytiques ont une efficacité comparable dans la prolongation
L 'AGENT de la g rossesse. Du fait des effets secondaires des �2 mimétiques, ils ne sont
quasi ment plus utilisés.
-
T OCOLYTI QUE
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C:
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g
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Pri ncipales complications de la grossesse J Menace d'accouchement prématuré
lf'j HIBITEURS CALCIQUES Blocage des canaux calciques de Cé phalées, rougeur du visage
type I l présents entre autres dans Hypotension maternelle exceptionnelle
NIFEDIPINE (Adalate®) les cellules musculaires lisses aux doses utilisées
par voie orale utéri nes : in hibition de la contraction 1 cas décrit d'infarctus du myocarde
de la fibre musculaire lisse.
La forme intraveineuse, Tocolytique le plus prescrit. N'a pas
NICARDIPINE (Loxen®), n'est l'AMM mais fait partie des
pas recommandée en première recom mandations pour la pratique
intention clinique d u CNGOF.
•
/,
, ·1
AG E
. J ATT E NTION REF LEX E � I N D ICAT I O N S D U C E RCL
Le cerclag e est indiqu é dans un but préve ntif dans les deux _sit� ation s : uivan tes : . .
_ A la fi n du premie r trimest re en cas d'au moins 3 antece dents d acco uch ements prem atures ou
de fa usses-c ouches ta rd ives.
_ Avant 24SA chez une patiente ayant un _ou deux ant � c � d.� nts d'acc� uchement� prématurés ou
de fa usses-couch es tardives et un co l qui se raccou rcit a I echog rap h1e de surveillance
1" .;;
A SAVOIR � LE CERCLAGE
Utérus
Le principe du cerclage est de mettre un « nœud »
(flèche) autour du col de l'utérus dans le but
d'e mpêcher mécaniquement son ouvertu re et de
prévenir une fausse couche ta rdive ou un
accouchement prématu ré. Il est le plus souvent placé
en début de grossesse et retiré en fin de cell e-ci pou r
permettre l'accouchement.
Attention, le cerclage n'est pas un traitement de la MAP
mais une mesure préventive pouvant être indiquée
chez des patientes identifiées comme étant à risq ue
(Cf. Cadre ci-dessous)
. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . . . . . . . . . . . ..
j
•
:
-w P OU R LES FUTU RS GYNE C OS
s> LA R U PT U R E PREMATUR EE DES MEM BRAN ES (RPM
)
•1
•:
•
Défi nition : rupture des membranes survenant avant le début du travail. Elle concern e 5 à :
1 O % des grossesses. Attentio n, ici , le terme « prématu ré » veut dire avant l'entrée en travail, le :
plus sou vent au moins 1 2H d'interva lle. On disti ngue les ru ptu res prématu rées ava nt terme (< 37 :
SA) et les RPM à terme (2: 37 SA).
•:
•
Prin cipa les étio logies : infections (surtout quand le terme est précoce), placenta praevia ,
hyd ramnios, béance cervicale, amn iocentèse tardive , trau matisme abdominal , tabacK •:
•
•
••
• Risques de la RPM pou r le fœtus : Les mem branes et le liquide amniotique sont une protection :
•
• isola nt le fœtus d u milieu extérieu r. Le fœtus se trouve dans un milieu stérile. En cas de rupture :
•
• des membranes, il existe un risque d'infections de l'œuf par voie vaginale ascendante. :
•
• • Chorioamniotite avec infection périnatale
•:
•
• • Prématurité ind uite selon l 'âge gestationnel de la rupture •
•
• • En cas de RPM précoce avec oligoamnios sévère : hypoplasie pulmonaire , déformation s :
•
• des membres et de la face
•:
•
• • Décol lement placenta ire ••
• •
•
•
• Diagnostic de la RPM : écou lement liquid ien à l'interrogatoire et au spéculum, associe a une :
• quantité de liquide a m n iotique diminuée à l'échog raphie et un test biochimique recherchant des :
composants du liqu ide am niotiq ue dans le vagin (test à la diamine oxydase ( DAO), Amn iocator®,
•:
Prom Test®, ou autres) positif.. •
•
•
Dans tous les cas de RPM : év iter le toucher vaginal (pour limiter les risques d'infections); :
recherche des signes clin iques (fièvre, tachycardie fœtale) et paracliniques de chorioamniotite :
(NFS, CRP, p rélèvement vag inal, bacté riolog ie de liquide amniotique si écoulement).
•:
•
•
•
•
- Tra nsfert m aterno-fœta l selon l'âge gestationnel. •
RPM AVANT - Hospita l isatio n , repos a u l it, toilettes vulvaires stériles. •
•
• 34 SA •
- Corticothérapie systématiqu e et immédiate. •
•
- Antibiothéra pie de cou rte d u rée. •
- S u rveillance q uotidienne (pouls, température , mouvement s actifs fœtaux, •
•
RCF) et 2 fois par semaine de la NFS, CRP, prélèvem ents bactér�olo � iques. •
•
- En ca s de signes de chorioamniotite s> extracti_o � fœtale p_ar c�sarrenne . •
•
- En l 'absenc e de critères infectieu x clinique s, b1olog1q ues et •
•
bactéri olo giques , la condu ite à ten i r est affaire d'école : cert� ines éq uipes •
•
tenten t de gagne r le plus de temps possib le (attitud e expect ative) avec plus •
_ •
de risq ue de chorio amnio tite ; d'autr es vont préférer un � extract, � n fœt� I � •
•
rapide après 48 heure s (après la cortico thérap ie) e � préfer ant la prema
_
tunte
logiq ues
• •
aux risq ues infect ieux et à ses possi bles conse quenc es neuro •
(leucoplasie). •••
•
•
•
•
RP M A P R E S le risque lié à la préma turité est suffisa mmen t faible , pour j ustifier une •
(décle nche ment du travai l en foncti on du contexte
•
34 SA naissance rapide •
obstétrica l ) ••
••
• • •••••••• • • • •
• • • • • • •• • • • • • • ••••• • •••••• • •••• • ••• • •••• • •• • • • • • ••••• • • • • • • • • • • •••
1
/
Q
l 1
A RETEN IR
DIAG NOSTIC D E LA MAP : contractions u térines associées à des modifications d u col (touch er
vaginal, échographie du col ) après 22 SA et avant 37 SA
La prématuri té (spontané e et induite) est la première cause de morbidité et de m o rta l i�é périnatale.
La prévention de la prématurité spontanée passe par le dépistage des facteu rs de risques lors de la
première consultation prénatale.
Il est indispensa ble de rechercher une étio logie (infection urinaire+++ )
Hospitali sation en centre de médecine périnatale adapté à l 'âge gestati on nel (à l'a ide s i besoin
d'un transfert materno-fœta l )
Repos
- Traitement étiologique (i nfections+++)
- Traitement symptomatique : tocolyse pendant 48 heures
- Corticothérapie prénatale +/- sulfate de Mag nésium IV les heures précédent la na issa nce si
< 32 SA
- Gamma-g lobulines anti-D si Rhésus D maternel négatif et Rhésus D foetal négatif ou inconnu
- Survei llance materno-fœta le
,=(> Après 34 SA : repos à domicile (aide-ménagère ) , traitement étiologiq ue, su rveillance (sage-femme
à domicile). Pas d'agents tocolytiques ni de corticothérapie.
,=(> Oubli de la c?rticoth érapie préna tale avant 34 SA -=t> zéro à l a q uestio n et
. retou r e n 5 ème année .
_L� d1ag � ostic de MAP sous- enten d q u e les memb ranes foeta les
_ sont intactes. Sinon c'est un
d1ag�o st1c de rupture prématu rée des memb ranes.
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IMMUNISATION SANGUINE
· FŒTO-MATERNELLE
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Cette question n'est pas à propreme nt parle r au p�o gra :7 me de l ,.iE�N, m�· ,s des connaissances
r ,
minimales nolis semble nt indispensables pour .la preven ,o n de I allo-,mm umsation fœto-maternelle
anti-0. Alors au boulot f
MOTS-CLES
Rhésus D maternel négatif
Rhésus D fœtal positif
Détermination rhésus D fœtal
sur sang maternel
- Agglutinines irrégulières
Allo-anticorps anti-D
- Titrage et dosage pondéral
Hémolyse fœtale
- Anasarque fœto-placentaire
Prévention
- Gamma-globulines anti-D
Nous remercions le Pr Claude D'ERCOLE (Se rvice de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord,
Marseille) pour avoir relu e t corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
=:> Environ 15 % des femmes enceintes sont rhésus D négatif (environ 170 000 femmes / an).
L'incidence de l'allo-immunisation fœto-maternelle est estimée à 0, 9 grossesses sur 1000, soit
environ 750 cas annuels en France, le plus souvent dans le système Rhésus D.
y a introduction de globules
=:> La production d'anticorps maternels peut survenir chaque fois qu'il
sanguine, toxicomanie...
rouges « étrangers » dans sa circulation : grossesse, transfusion
,� �'.I
·y� �
O-IMMUNISATION ANTl-0
,.·, 0S
A SAVOIR= PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ALL
, porteuses d'un fœtus Rhésus positif.
EIIe s, observe chez Ies femmes Rhésus négatif
· · e grossesse, lors du passage ace,'den teI d'h.emat·1es fce ta Ies Rh + dans la
Pendan t une premier . . .
· · rnelle • la mère va fabriquer des allo-antic orps ant1-D, surtout de type lg
circu 1 at·10n sanguine mate
M (qui ne passent paserela barri ère hémato-p
·
1 acen ta,· re). L' aIlo-1mmu
_
·
n·isat1on n , aura aucune
la(es) su!vante(s).
conséquence sur cette 1 grossesse mais sur , .
Lors de la prochaine grossesse avec un fœtu � Rh + : 11 Y a u� _
e sy�these rapide �t importante
d'allo-anticorps anti-0 de type lg M, et lg G (qui passent la barnere hemato-placenta,re)
Les allo-anticorps maternels traversent alors le placenta et vont se fixer sur les hématies
fœtales, et entraîner une hémolyse fœtale (au niveau des macrophages de la rate et du foie)
avec une anémie fœtale, et une accumulation de bilirubine dans le liquide amniotique.
En réaction à l'anémie, une érythropoïèse fœtale compensatrice se produit au niveau du foie
avec pour conséquences une hépatomégalie, une augmentation des ilôts hématopoïétiques
=
hépatiques à l'origine d'une souffrance hépatocytaire par compression des hépatocytes et
vaisseaux diminution de synthèse des protéines hépatiques.
_ Tous ces mécanismes concourent à une diminution de la pression oncotique (anémie,
hypoprotidémie) et à une hypertension portale avec une évolution vers l'anasarque fœto
placentaire, pouvant aller jusqu'à la mort in utero si l'anémie n'est pas corrigée.
De plus, à la naissance, il n'y aura plus d'élimination possible de la bilirubine dans le liquide
amniotique. Ainsi une hyperbilirubinémie peut être à l'origine d'un ictère nucléaire chez l'enfant,
pouvant avoir, en l'absence de prise en charge, des conséquences neurologiques graves.
2. DEPISTAGE
-{cd
C:.<jff ATTENTION REFLEXE= RHESUS FŒTAL SUR SANG MATERNEL
L'HAS recommande la détermination du rhésus fœtal sur sang maternel pour les femmes
rhésus négatif non immunisées dont le géniteur est rhésus positif. Ce test consiste en une
amplification par PCR d'une séquence génique du gène Rhésus D. Il peut être réalisé dès 11-12
SA (date à laquelle la quantité d'ADN fœtal est suffisante). Il doit être vérifié par précaution 15 jours
plus tard si le rhésus fœtal est négatif. Chez les femmes chez qui le dépistage du Rhésus D
fœtal est négatif, il n'y a pas d'intérêt à réaliser des injections prophylactiques de gamma
globulines anti-0.
',
� f
��·
�)-�/
\:© ATTENTION REFLEXE = RAI
Le dépistage d'une incompatibilité fœto-maternelle par la recherche d'agglutinines irrégulières
(RAI) est légalement obligatoire (décret de 1992):
= Chez les femmes Rhésus négatif: 1 ère consultation, 5èm e, 8ème , g èm e mois de grossesse, et le
jour de l'accouchement. Mais depuis les recommandations de 2005 indiquant la réalisation
systématique d'une injec�ion de gamma-globulines anti-0 à 28 SA (7 ème mois), la réalisation
d'une RAI des 8éme et geme mois devient inutile (sauf à but prétransfusionnel) car elle sera par
conséquent positive.
= Chez les femmes Rhésus positif: 1 re consultation, et aux 5ème , 8ème , 9ème mois de grossesse
è
•
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Immunisation sanguine fœto-maternelle
,.
��ENTIFICATION DE L'AGGLUTININE IRREGULIERE
.
Def1nissant le type d'anticorps grâce à un panel d'antigènes
� ,,
Anticorps anti-L, e, Anticorps anti-E, C 1 Anticorps anti-D, c, Kell, E 1
a-b,JKa-b, P1, H1 isolés, Fya-b, S-s, M
PAS DE RISQUE
l
Risque d'ictère
Détermination rhésus D fœtal sur
sang maternel
E
� ATTENTION REFLEX
En cas d'allo-immunisation anti-
évidence un taux d'anticorps
0, un dosage pondéral mettant en
anti-D > .1 µg (ou > 250 unités CHP ou
5 UI) impose une surveillance fœt
ale stricte
•
Réalisée au minimum tous les 15 jours, recherche des signes indirects
ECHOGRAPHIE d'anémie fœtale, réalisant au maximum un tableau d'anasarque :
OBSTETRICALE - Hydramnios
COUPLEE AU - Epanchement des séreuses (ascite, épanchement péricardique, pleural),
DOPPLER œdème cutané
OBSTETRICAL - Hépatosplénomégalie
- Augmentation de l'épaisseur du placenta
- Diminution de la vitalité fœtale (score de Manning)
Ces signes sont cependant tardifs et révèlent une anémie sévère
. (J)
·: ·-'·)J!f/
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CEREBRALE MOYENNE
ATTENTION REFLEXE =t> DOPPLER DE L'ARTERE
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Exemple de rythme sinusoïdal
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iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Immunisation sanguine fœto-maternelle
A SAVOIR
La plupart des équipes spécialisées ont abandonné la pratique de
l'amniocentèse, et utilisent le doppler de l'artère cérébrale moyenne.
Lorsque le doppler montre des signes indirects d'anémie fœtale (par
modification de la viscosité sanguine), ils réalisent alors directement une
ponction de sang fœtal à but diagnostique et thérapeutique.
Elle sera discutée en fonction de l'âge gestationnel, et de la sévérité de l'anémie fœtale (estimée
par amniocentèse, échographie, doppler de l'artère cérébrale moyenne).
•-
l'extraction fœtale est possible.
---�--___ J____ ____ __ ___ ____________,
_ __ __ _
- Geste plus complexe dont le but est de changer le sang fœtal aprè s
EXSANGUINO ponction au niveau du cordon ombilical.
TRANSFUSION - Avantages : épuration des globules rouges fœtaux, moins de risque de
IN UTERO surcharge transfusionnelle, meilleure tolérance hémodynamique fœtale.
Inconvénient: acte hyperspécialisé, durée : 30 à 45 minutes.
- Cet acte est répété toutes les 3 semaines environ, jusqu'à un terme où
l'extraction fœtale est possible.
c\�-d
\.� i,_�-H
\__;� i/ ATTENTION REFLEXE� GAMMA-GLOBULINES ANTI-D
La prévention n'est possible que pour l'allo-immunisation anti-D. Elle repose sur l'injection de
gamma-globulines anti-D chez les femmes Rhésus D négatif, enceintes d'un fœtus Rhésus D
positif. Elle doit être systématiquement réalisée au moindre risque de passage d'hématies fœtales
dans la circulation sanguine (hémorragie fœto-maternelle) d'une femme Rhésus négatif.
Dans le cas ou la détermination du Rhésus fœtal sur sang maternel n'a pas été réalisée, l'injection
de gamma-globulines anti-D devra être réalisé de manière systématique.
Une allo-immunisation peut survenir en cas d'hémorragie fœto-maternelle chez toute femme
enceinte Rhésus D négatif, porteuse d'un fœtus Rhésus D positif ou de Rhésus négatif dans les
situations suivantes
.. ?
� ATTENTION REFLEXE
s> RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (Novembre 2005)
Chez toute femme enceinte Rhésus négatif dont les RAI sont négatifs et dont le foetus est Rhésus
D positif ou inconnu, la prévention de !'allo-immunisation anti-D repose sur:
- Une injection systématique d'une dose de gamma-globulines anti-D (Rhophylac ® 200 µg) le
plus tôt possible, dans les 72 heures suivant une situation à risque d'allo-immunisation fœto
maternelle au premier et deuxième trimestre de grossesse et après l'accouchement d'un
enfant Rhésus positif.
- Une injection systématique d'une dose de gamma-globulines anti-D (Rhophylac ® 300 µg) à
28 SA.
C'est pour prévenir cette situation qu'une injection systématique de gamma-globulines ant!-D est
recommandée à 28 S A chez toutes les femmes Rhésus négatif porteuses d'un fœtus Rhesus D
positif dont les RAI sont négatifs.
1
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
••
. VI
�
ATTENTION REFLEXE
La RAI est systématique ava nt l'injection p rophylactique de gamma-globulines. Si la RAI est positive
avec ide ntification d'anticorps anti-D, la prophylaxie n'est plus à fa ire, car la patiente est déjà
immunisée.
�···········································································
-w
I m m u n isation sanguine fœto-maternelle
,.
•
•
•
•
•
POU R LES FUTU RS GYN ECOS "" REC OMMA N DAT I ONS DU C NGOF (2006) •
•
• •
•
•
" C e ta bl ea u n'est s u rto ut pas à reten ir po u r l'EN C , m a is po u rra être u tile aux méd e c ins et a u x ••
: i ntern es q u i n o u s l is e nt . . . •
• •
•
- Fa u ss e c o uc h e spo n tanée •
•
pré co ce , I VG, G E U , I MG •
•
: - Métro rra g i e s •
•
: - Gross e ss e môla i re •
I n j ectio n IV de 200 µg •
: < 1 5 SA - Ré u t on embryonnaire Pas d e test •
d c i d e Rhophylac® dan s •
- C e rcl a ge d u col utéri n de Kl e iha u er •
: l es 72 heure s •
• - Tra umatism e a b d ominal •
• •
: - Ponction amniotiq u e •
•• •
- B i opsi e d e trophoblast e •
• •
• Risque élevé d'HFM : I nj ec ti on I V d e 200 µg •
• •
• - Fa u ss e co uc h e tard i ve d e Rh o phylac® d a n s •
• Te st d e •
• - Ac c o u chem e n t les 72 h e ure s •
• Kleiha u er •
• - IMG, MFI U •
• n é cessa i re ndment •
- Tra u matism e ab d omin o -p e lv i e n ( d ose 2 a d aptée •
: •
• 1 5-27 SA - Pré lèvem e nt ov u laire au Kl e ihau e r) •
• •
Risque fa i ble d'HFM : •
: •
- Amnio ce n tèse I nje ct ion I V de 200 µg •
: Pas de test •
- MAP d e Rhophyl ac® d ans •
d e Kleiha u er •
: - Mét rorrag i e s l e s 72 heures •
•
: L------+=--� C�e� ag
�l�
rc l:ie�d�u�c�o�I �u� �r..'..'..i n.'.._____-t-------t-T.::�������
té •
•
• I nj ect io n I V ou IM d e 1 •
• Pas d e test •
27-29 SA Prév e ntion systématiq u e 300 µg d e •
d e K I e 1'h auer •
Rh o phylac® •
Risque élevé d ' H FM (que la •
I nj ect i o n I V d e 200 µg •
prévention systématique ait •
• de Rh o phylac® d a n s •
• été réalisée ou non) Te st d e •
• l e s 72 h e ures •
- Vers i on par manœ u vre externe Kleihau e r •
• •
• n écessa i re •
• - MF I U ( d os e 2
ndment
a d a ptée •
1
- Traumat i sm e ab d o mi n o-pelv i en •
1
a u Kl e iha u er) •
1
- Pon ct ion ov u la i re ou fœ ta l e •
1 •
1
Risque faible d'HFM (et •
1 •
1
prévention systématique non •
1
29 SA I nje ct i on IV d e 200 µg •
réalisée) : Pas de test •
d e Rhophyl a c® dan s •
: Accouchement
•1 - MAP de Kleihau er les 72 h eu res
•
•
•
- Mét rorra g ies •
- Amnioce ntès e •
•
Risque fai ble d'HFM (et •
•
prévention systém atique •
•
P a s de test •
réalisée) : Abste nti o n •
d e Kleihauer •
- MAP •
- Métrorra g ies •
•
- Amnio centèse •
I njecti on IV de 200 µg •
•
de Rhophyl a c® dans •
Te st de •
les 72 h e ures •
•
Accouchement Kleihauer ••
•
Si n o u veau-né Rhés u s-D positif
n écess a i re ndment
(d ose 2 a d aptée •
•
au Kl e ih aue r) •
•
HF M : H e m o rra gie Fœto-m ternelle
a
:
O n Peut s'a bste n de :
i r d e re n ouvele r l a proph yla x i e d a n s u n déla i :
: · 9 se m ain es après un e injectio n de 200 µg
•• • 1 2 :
• • • • • • s•e mai n e s a près u n e injection d e 300 µg • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
A
V A R ETE N I R
=<> L'immunisation sanguine foeto-maternelle anti-D se man ifeste chez des femmes Rhésus négatif
par l'acqu isition d'a nticorps dirigés con tre les globu les ro uges fœtaux, à l'origine d'une
h ém olyse et d'une anémie fœtale, puis d'un anasarque fœto-placentaire pouvant entraîner
u n e mort fœta le in utero en l'absence d'intervention.
-=l> Circonstances de survenue:
- To ut au long de la g rossesse : toute cause d'hémorragie fœto-maternelle (grossesse extra
utérine, fausse couche, IVG, amn iocentè se, placenta praevia), traumatisme a bdominalK
En cas d'antécédents de tra nsfusion sanguine de sang non phénotypé, toxicomanie
-=l> Dépistage :
Dès 1 1 -1 2 SA, déterm ination du rhésus fœtal sur sang materne l pour les femmes rhés us
négatif non immun isées dont le conjoint est rhésus positif.
Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) systématique pendant la grossesse à la 1 ère
ème
consultation puis au 7 mois
Si RAI + : identification de l'anticorps puis, en cas d'anticorps h émolysant, titrage et dosage
pondéral
-=l> Surveillance d'une al lo-immunisation anti-D :
- Gé notypage fœta l sur sang maternel pour savo ir si le fœtus est rhésus positif. S'il est négatif,
la présence d'a nticorps maternels n'aura aucune conséquence sur la g rossesse
- Titrage et dosage pond éral de !'allo-anticorps tous les 1 5 jours
- Surveillance échographique (signes d'anasarque) associé à une étude doppler de l'artère
cérébrale moyenne. L'augmentation de la vitesse du flux sanguin en systole est corrélé
à la gravité de l'anémie fœtale (techn ique ayant supplanté l'amn iocentèse).
- Surveillance du rythme card iaque fœtal (rythme sinusoïd al pré-mortem)
=t> En cas de signe d'an�mie sévère :
Extraction fœta le si le terme l e permet (avec exsanguinotra nsfu sion à la naissance)
- Si le terme empêche l'extraction par risq ue de prématu rité induite trop importante :
transfusion in utero ou exsanguinotransfusion in utero dans un centre spécialisé (n'oubliez
pas la corticothérapie prénatale !).
Nécessité d'une prévention systématique de !'allo-i mmun isation anti-D chez toute femme
encei nte Rhésus D négatif dont le fœtus est Rhésus D positif ou inconnu : i njection intra-veineuse
d'une dose de gammaglobul ines anti-D (Rophylac ® 200 µg) dans les 72 heures su ivant une
situation à risque d'allo-immunisation fœto-mate rnelle et systématiquement à 28 SA. Chez les
femmes chez qui le dépistage du Rhésus D fœtal est négatif, il n'y a pas d'intérêt à réaliser des
injections prophylactiques de gamma-globulines anti-D.
Evaluation de la qualité de la prévention par test de Kleihauer avant l'injection ou dosage des
anticorps passifs _48 heures après la -prévention .
•
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REFERENCES
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<fen
a,
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"'
N
Prévention de !'allo-immun isation Rhésus-D fœto-maternelle. Recommandations pour la pratique
-
c::
eu
> cliniqu e. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens França is (CNGOF). Détermi natio n
préna tale du Rhésus fœtal D à partir du sang maternel, Note de cadrage, HAS 2009 (disponib le s ur
en
c::
�
0
'ë
w
www.has-sante.fr).
©
Capteur du tonus utérin
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�,_;';:Ji/·
�)j MOTS-CLES
Capteur du rythme - Cardiotocographie
cardiaque fœtal - Bien être fœtal
- Rythme de base
- Oscillations
- Réactivité
- Accouchement
1. INTRODUCTION
-=<> L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal permet l'évaluation du bien être du fœtus. ·
-=<> Il se fait à partir de 25 SA. Avant 25 SA, il est très difficilement enregistrable.
-=<> Il se fait grâce à un appareil qui enregistre de façon concomitante le RCF et le tonus utérin :
cardiotocographe.
-=<> Il est systématiquement réalisé pendant le travail.
=() Le but de la surveillance fœtale pendant le travail est de prévenir la survenue d'une acidose
métabolique et d'une asphyxie fœtale perpartum, qui peut être à l'origine de complications
gravissimes telles qu'une encéphalopathie voire un décès néonatal.
=()
L'existence d'anomalies sévères du RCF fait craindre l'existence d'une hypoxie foetale.
Pour une femme dont la grossesse se déroule normalement, il est inutile d'enregistrer le RCF avant
qu'elle ne se mette en travail.
Le RCF sera
- Sy enregistré :
stématiquement au cours du travail.
A Partir de 25 SA, d evant tout signe faisant craindre une anomalie du déroulement de la
gr ossesse: diminution des mouvements actifs fœtaux ressentis par la mère, métrorragies,
hypertension et prééclampsie, douleurs abdominales...
4. LE RCF NORMAL
Sur la ligne du haut s'inscrit l'enregistrement du RCF, et sur la ligne du bas le tonus utérin. Le RCF
normal est caractérisé par :
Un rythme de base normalement compris entre 120 et 160 battements par minute (bpm).
Des oscillations dont l'amplitude est normalement comprise entre 5 et 25 bpm.
Une réactivité= périodes d'accélérations du RCF.
1
RCF
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5. ANOMALIES DU RCF
=:> Bradycardie fœtale : RCF < 120 bpm pendant une période de plus
ANOMALIES OU
de 10 minutes.
RYTHME CARDIAQUE
=:> Tachycardie fœtale : RCF > 160 bpm pendant une période de plus
DE BASE
de 10 minutes
-
DIMINUTION DES
OSCILLATIONS OU �ythme mini ou micro-oscillant =:> amplitude des oscillations inférieure
a 5 bpm. Un rythme plat correspond à une perte totale des oscillations.
RCF
-
DIMINUTION DE LA Diminution voir disparition des périodes d'accélération normales du RCF.
0
O>
Q)
REACTIVITE OU RCF
V)
Q)
=(>Ryth me de base à 150 bpm, mini oscillant, non réactif, avec 2 décélérations contem
poraines de
contractions utérines.
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� Rythme de base tachycarde à 160_ bpm, normo oscillant, présence de 2 décélérations sévères
(ralentissement de 3 à 4 minutes jusqu'à 60 bpm) contemporaines d'épisodes d'hypertonie uté'rine.
1
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•
•
•
•
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POUR LES FUTURS GYNECOS"" LE SCORE DE MANNING
•
•
••
•
•1
•
S_core biophysique mis au point par le Professeur Manning, visant à évaluer le bien-être fœtal. 11 se :
: _
• realise au cours d'une échographie, qui va rechercher 5 critères sur une période de 30 minutes. :
: Un critère prés ent compte pour 2 points (et O s'il est absent). :
• •
• •
• •
•
•
"
•
PARAMETRES NORMAL (2 POINTS) ANORMAL (0 POINTS) •
•
• •
• •
••
•
• MOUVEMENTS absent
• 1 épisode
2: •
• •
•••
• RESPIRATOIRES durant 2: 30 sec
•
•
• •
• •
• MOUVEMENTS 3 mouvements corporels :s 2 mouvements en •
• 2:
• FŒTAUX GLOBAUX ou des membres en 30 min 30 min
1
• 1
•
••
1
•
• •
•
• 1 épisode d'extension active
1
• 2:
•
1
•••
1
ou du tronc 1
• •
•
•
1
•
1
2:2 épisodes d'accélérations
•
1
•
1
•
1
•
1
• •
1
• •
•
1
•
•
•
QUANTITE DE
LIQUIDE AMNIOTIQUE
2: 1 citerne de liquide amniotique 2: 1 cm absent •••
dans 2 diamètres perpendiculaires ••
•
• •
• •
• SCORE DE MANNING NORMAL� 8/10 •
• •
• Un score :s 4/10 est une indication à l'accouchement •
• •
•
••
• Un score de O est une urgence périnatale
............................................................................
•
�
n
V ARETENIR
Le RCF normal est compris entre 12.0 et 160 bpm, oscillant et réactif, sans aucune période
de décélération.
L'enregistrement du RCF se fait systématiquement pendant le travail, et après 25 SA devant tout
signe faisant craindre pour le bon déroulement de la grossesse.
Pour analyser un RCF, le plan à suivre sera toujours le même :
1. RCF:
0
Quel est le RCF de base?
Le RCF est-il oscillant et réactif?
o>
a,
uelle sévérité)?
Existe-t-il des anomalies (décélérations dont on précise l'évent
<'.3
J,
.0
� 2. Contractions utérines : préciser leur fréquence, leur
durée et leur intensité.
er la possibilité d'une hypoxie fœtale.
Des anomalies sévères du RCF doivent faire évoqu
>
(/)
C:
0
UE 2
Item 24
� MOTS-CLES
- Urgence
- _Salpingite
- Tabac
- Douleur pelvienne
- Retard de règles
- Métrorragies
hCG quantitatif
- Echographie pelvienne
- Groupe sanguin Rhésus
Cœlioscopie
- Methotrexate (MTX)
- Gammaglobulines anti-D
1. INTRODUCTION
-=t> DEFINITION : C'est l'implantation et le développement d'une grossesse en dehors de la
cavité utérine.
-=t> l'incidence de la grossesse extra-utérine (GEU) est estimée à 1 à 3 % des grossesses.
-=t> Une GEU peut mettre en jeu le pronostic vital, par le biais d'une rupture tubaire entraînant
un hémopéritoine, voire le décès par choc hypovolémique.
-=t> A ce titre, une GEU constitue une urgence thérapeutique.
� AITENTION REFLEXE
On ne vous le répètera jamais assez : toute femm';l �n âge de procr�.er ayant des métr�rragies et/ou
des douleurs pelviennes a une grossesse extra-uterrne (GEU) Jusqu a preuve du contraire.
2. UN PEU DE PHYSIOPATHOLGIE
�)
&, \� RAPPEL
va en�uite . chemin�r
La fécondation se fait dans l'ampoule d'une des deux trompes. L'œu� fé�ondé
dans la lumière tubaire, jusque dans la cavité utérine où se fera la nida� 1on. C �tte m1�rat1on se fait
la fecond at1on, quel que
grâce à la motilité tubaire physiologique. La nidation se fait 7 jours apres
soit l'endroit où se trouve l'œuf.
Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migrati�n d� l'œuf �avorisent la GEU:
- Les traumatismes tubaires : antécédent de salpingite, de ch1rurg1e tubaire...
Les facteurs ralentissant la progression de l'œuf dans la trompe comme le tabac,
certains médicaments (pilules contraceptives micro progestatives).
f
3. LES FACTEURS DE RISQUE DE LA GEU
-:,,,'•
-��-·'
� ATTENTION REFLEXE
� LES FACTEURS DE RISQUE DE GEU comprennent toutes les pathologies et/ou tous les
antécédents altérant la qualité des trompes, ou tout ce qui ralentira la progression de l'œuf dans la
trompe:
� Contraception par dispositif intra-utérin : le DIU n'est pas réellement un facteur de risque
«classique» de GEU. En fait, il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine,
car il empêche la nidation mais pas la fécondation.
� L'antécédent de DIU est un facteur de risque de GEU.
Le risque d'être enceinte sous DIU est très faible mais en cas de grossesse, il y une forte
probabilité que ce soit une GEU. Ainsi par rapport à une population désirant une grossesse ou
une population ayant une contraception inefficace ou la survenue d'une grossesse est important
avec un risque classique de GEU, le risque de GEU sera moins important dans la population
avec DIU car le risque de grossesse est très faible.
� Assistance médicale à la procréation. Après fécondation in vitro, un ou deux embryons sont
0
O>
Cl)
<'.3
.;, transférés dans la cavité utérine avec risque de passage rétrograde dans les trompes. C'est
QJ
.0
0
après le transfert de deux embryons que la grossesse hétérotopique (association GIU-GEU),
"'C:
N
normalement exceptionnelle, est possible. Les GEU représentent 4 à 5 % des grossesses
�"' obtenues par FIV, soit un peu plus que pour la population générale.
C:
g
'ë
u.J � Contraception par pilule microprogestative : les microprogestatifs ralentissent la motilité
1
(Q)
tubaire, sans inhiber l'ovulation.
V
ITEM 24 1 Grossesse extra-utérine
AMPULLAIRE 60 %
Pavillonnaire 10 %
!
Développement de la grossesse
�
DISTENSION progressive de la trompe HEMATOSALPINX
(accumulation de sang dans la trompe)
Erosion des vaisseaux tubaires
------ -----
- --- --. SYND ROME FISSURA/RE
(Exacerbation des signes
-
---- - cliniques faisant craindre la
RUPTURE TUBAIRE rupture tubaire)
Plusieurs mécanismes:
alplnx
- Dilatation massive due à l'hématos
par le trophoblaste
Envahissem nt de la paroi tubaire
;
1 HEMOPERITOINE � C
hoc hypovolémique -. / _o E E
._
__,
_ _c_ _s
Il
a t �?outir à. la guérison sp� �tanée d� la
ExceptionnellemLe_n_t _· _a_v_o- _ _e_n_t _t_u _b _o--a-b-d-om l n al pouv �
rt_e m
I orifice tubaire dans a cav1 te abdom1no-
Patie nte. Il est du à l'expu 1 s1on • spontanée de l'œuf par 1
Pelvienne.
6. COMMENT EN FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
Le tableau clinique est parfois trompeur. Tout peut se voir, de la patiente asymptomatique à la
patiente arrivant en choc hypovolémique.
�
Echographie pelvienne
6.1. CLINIQUE
� ATTENTION REFLEXE
0
"'
Cl) d'hCG couplé à l'échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale.
....
"'
0
g
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 24 1 Grossesse extra-ut6rlnc
Endomètre ép ·s,
gravide
Vacuité utérine
Image annexielle : sac gestationnel contenant
l'embryon et la vésicule vitelline
�
if'�-,:-·
�--; A
(•) •,/1
\§) j ATTENTION REFLEXE
1 l
••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••
•
•
� POUR LES FUTURS GYNECOS •
• PIEGE CLASSIQUE DE L'ECHO =e> Le pseudosac gestationnel (ou faux sac) intra-utérin. •
• •
•
: Il est dû à une accumulation de sang dans la cavité utérine. Le risque est de le prendre pour un sac
• gestationnel et de méconnaître une GEU. C'est le piège classique du jeune interne. C'est une
•
• lacune anéchogène, hypotonique, à contours irréguliers, et sans couronne trophoblastique
• hyperéchogène. Il n'y a pas d'embryon, ni de vésicule vitelline visibles.
•
•
•
••
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Endomètre
•
•
• •
• Pseudosac
•
•
Utèrus gestationnel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•• Exemple d'une image de pseudosac gestationnel à l'échographie pelvienne
�,
••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
: rl'11nP. nRfiP.ntP. RvRnt 11nP. r,F/ J
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
� ATTENTION REFLEXE
Av�nt une c�lioscopie pour suspicion de GEU, toujou préven
rs ir la
patiente du risque de salpingectomie et du risque de conversion en
laparotomie en cas de saignements et/ou de difficultés per
opératoires.
IL Y A 2 METHODES CHIRURGICALES:
- Cœlioscopie (traitement chirurgical de référence)
- Laparotomie
IL Y A 3 TEMPS OPERATOIRES:
- Diagnostique=:> Visualisation et localisation de la GEU.
- Pronostique pour la fertilité ultérieure =:> exploration pelvienne :
visualisation de l'état de la trompe atteinte et de la trompe
controlatérale. Recherche des lésions associées (ex : séquelles de
salpingite).
- Thérapeutique=:> traitement chirurgical de la GEU.
IL Y A 2 ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES
. ,; �
m
Le traitement chirurgical par coeliochirurgie est recom andé dans les
situations suivantes:
_ Hémodynamique instable
_ hCG > 5000 m Ul/ml
_ Hématosalpinx > 4 cm à l'échographie
_ Contre-indication au traitement médical
_ Impossibilité d'un suivi ambulatoire
Les seules indications actuel les de la laparotomie sont les co ntre
indications générales et locales de la cœl ioscopie, les convers ion s
secondai res pou r difficulté d'hémostase et un hémopéritoine im portant a vec
hémodynamique insta ble.
�
�(\- ---4;..�
• �; ,7
1.§) J ATTENTION RE FLEXE
- Le t ra itement médical i mpose une surveillance prolongée de la
décroissance du taux d'hCG j usqu'à négativation .
- E n cas d'échec : cœl ios copie.
9
iKB
:w . . . . . . . . . . . . . . . . . ·:
iKB Gynécolo gie - Obstétriq ue - édition 20 1 7
ITEM 24 1 G rossesse cxtra -u t6 rin o
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •
• •
: P OU R LES F UTU RS GY N ECO S :
• •
• •
Le_ M ET_� OTREXA! E (MTX) � st u n agen _t a ntin � oplasiq ue antimitotique. Les effets indésir ables,
me m e s1 ils sont tres ra res, existen t. U n bilan pre thérap eutiqu e ains·, qu'un e surve,-11 ance a d ap te, e •:
:
est don c nécess aire . •
•
•
BILA N PRE THERAP E U T IQ U E : N F S , bilan hépatiqu e, l onog ramme sanguin et fonction rénale. •
,'© •;)
�
A SAVOIR
Pronostic dominé par :
=:> Le risq ue d e récid ive dont il faut i nformer la patiente ( 1 0 à 30 % selon la durée d u suivi)
et qui indique u n e consu ltatio n précoce avec réalisation d'une échographie pelvienne dès le
début d'une n o uvelle g rossesse.
=:> Le risque de stéri l ité tubaire.
P en sez à conseille r l'arrêt du tabac qui est u n facteu r de risque dose dépenda nt de G E U .
9. QUE LLE CON TRA C EPT ION PRE SCR IRE APR ES UNE GEU ?
Etan t don né le risque élevé de récidi ve, il faut préfé�er une métho de �ontrac eptive capab le de
bloq ue r l' ovulatio n . L'idéa l est de presc rire une contra ceptio n œstro proge stat,ve .
Le dis p ositif intra-utéri n et les m icrop roge s tatifs sont � lassi que � ent à évit� r mai� ne sont pas
1
fo rm ell e ment contre-indiq ués. Ces méth odes contr ac eptive s n empe chent pas I ovula tion.
Da n s to u s les ca s u n e fem me ayan t des a ntéc éde nts de g. ross esse .extra -uté rine et ayan t choi si u n e
con traceptio n par dispo sitif i ntra- utéri n o u m icrop rog estat 1f doit. avoir reçu une ·in farma t·10n c1 aire
• et
co rn P 1 ete
· sur les risques e n co u rus.
�
� A RETE N I R
=t>Toute femme en âge de procréer ayant des métrorrag ies et/o u des dou leurs pelviennes
a une grossesse extra-utérine ( G E U ) jusq u'à preuve du contraire.
=t> Utéru s « vide » + hCG 2: 351 0 UI / L = G E U (ou fa usse couche sponta née précoce)
TRAI TEMENT :
U rgence vitale, risque de décès par choc hypovolémique (rupture tubaire et hémopéritoine).
M ise en condition : bilan préopératoire, voie veineuse périphériq ue, patiente à jeun , m ise en
réserve de culots globulaires.
Rem ise à la patiente d'une information orale et écrite sur les princi pes du geste chiru rg ical, les
obj ectifs de la cœlioscopie, et sur les risq ues de salpingectomie et de laparoconvers ion.
0
Ol REFERENCES
9
a,
(/')
a,
.0
0
"'
N
C:
Pertes de grossesse. Recommandations pour la pratique clinique. CNGOF 20 1 4 .
a:; http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF 20 1 4 pertes grossesse.pdf
:::>
(/')
C
._g
'i5
LU
,n.
ïKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEM 24 1 Grossesse extra-utérine
!
hCG
quantitatifs '
NEGATIF POSITIF
Diagnostic éliminé
Echo pelvienn � et endovaginale ·
Grossesse intra-utérine
/ hC G a:1 5 1 0 UIIL /
/ G ro
�sS� 10,al;saUon
in d éterminée (G U)
/
Masse latéro-utérine ·
!.
· Information patiente
Traitement : Cœlioscopie ..,. _ _ _ _ _ _ _
.
Cinétique d es hC G
Echo vaginale
ou MTX
-=:> Devant une fem.me présen.t ant un taux d'hCG ?: 351 0 UI / L avec un uté'rus viêfe à· 1\�éï-1ographie,
le diagnostic de GEÜ est probable (sauf si c'est une grossesse gémellaire;, ae qui seràit d'!. vi�e
dans un dossier d'iECN). · - · · ·· - ·
" · - · ·;
Pince
Collection sanguine au dessus Trompe droite
du ligament rond gauche Utérus
MOTS-CLES
Grossesse extra-utérine
- Hématome rétro-placentaire
- Menace d'accouchement prématuré
- Examen clinique
- Echographie
1. INTRODUCTION
La douleur abdominale au cours de la grossesse doit faire éliminer plusieurs diagnostics pouvant
mettre en jeu le pronostic materno-fœtal.
�� ,
• 0•
it <� ATTENTION REFLEXE
Toute douleur abdominale aiguë de la femme enceinte survenant en début de grossesse est une
grossesse extra-utérine (GEU) jusqu'à preuve du contraire.
Une douleur abdominale aiguë de la femme enceinte survenant au troisième trimestre de grossesse
doit faire évoquer un hématome retro-placentaire (HRP).
3. ETIOLOGIES
-- --------- -
CAUSES
OBSTETRICALES � ATTENTION REFLEXE
-
C
<Ü
;:>
en
et la réanimation maternelle.
En cas de doute, le diagnostic de certitude repose sur l'échographie
obstétricale en urgence, mais elle ne doit pas retarder la césarienne .
0
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 25 1 Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte
A RETENIR
Eliminer en priorité les étiologies pouvant mettre en danger l'évolution de la grossesse.
� MOTS-CLES
- Sérologie mensuelle
- Transmission materno-fœtale
- Mesures hygiéno-diététiques
- Toxoplasmose congénitale
- Echographie obstétricale
- Amniocentèse
- Rovamycine
1. INTRODUCTION
=t> Infection parasitaire à Toxoplasma Gondii.
=t>
En France, environ 50 % des femmes sont immunisées contre la toxoplasmose. L'incidence de la
séroconversion pendant la grossesse est d'environ 1,5 %.
=t>
Une toxoplasmose maternelle au cours de la grossesse peut être transmise au fœtus par voie
hématogène et diffusion transplacentaire. On parle alors de toxoplasmose congénitale, parfois
responsable de malformations (essentiellement oculaires et neurologiques).
<=(>
L'atteinte fœtale est d'autant plus sévère que l'infection survient tôt dans la grossesse.
<=(>
C'est une des seules infections pour laquelle il existe un traitement anténatal.
-
,
.
· J ATTENTION REFLEXE
La primo-infection à Toxoplasma Gondii est le plus souvent asymptomatique (90 %). Dans les autres
cas, la symptomatologie est le plus souvent pauvre et aspécifique : fébricule, syndrome
mononucléosique, syndrome grippal, polyadénopathie indolores cervico-occipitales ...
Le diagnostic de certitude d'une primoinfection maternelle repose sur la sérologie (apparition d'lgM
spécifiques).
Le tableau suivant vous résume comment interpréter les résultats de la sérologie toxoplasmique :
············································································�•
•
•
• ••
• ••
•••
•
•
• � POUR LES FUTURS GYNECOS-<> DATATION DE LA CONTAMINATION
• •
•• ••
La datation de la contamination peut se faire à l'aide de : ·
L'avidité des lgG •
•
=
-=C>
L'évolution des sérologies sur 2 prélèvements à 3 semaines d'intervalle: ••
Elévation des lgG et lgM -=<> contamination récente < 2 mois à la date du premier :
prélèvement
Taux stable d'lgG -=<> contamination > 2 mois • •
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • •
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prév
ention des risques fœtaux I Infections I Toxoplasmoso
�f:;-/:
�f
rl'
ATTENTION REFLEXE
Le risque de transmission materno-fœtale (TMF) est trés faible en début de grossesse. Il augmente.
avec le terme et est maximal en fin de grossesse. Les répercussions d'une infection fœtale sont
maximales en début de grossesse (fœtopathie) et minimales voire absentes en fin de grossesse.
-niF
.......... , ...
...
... ...
( er
P?ur schématiser, le risque de transmis�ion fœtale (TMF) augm�nte tout _a_u Ion� de 1� gro_ss�sse 1
trimestr e . 1 o, eme .
. 5 ,o, 2 tr im estre .. 30 01
10,
3eme trim estre : 90 % ), mais la gravite de I rnfect1on drmrnue.
si �
•
� ATTENTION REFLEXE
. . n toxop1 asm·ique maternel e
Deva nt une seroconversro l � mise en route en urgence d'un traitement
. · ·
Par SPI RA .
M'.CINE (Rov� m ycrne® 3MUI x 3 / jour) pour d1mrnuer de 50 o,o, e1 r isque d e passage
trans Ia des explorations pour rechercher une infection
P centa
fceta le· ___�1re du parasite. 1 1 esRt ensuite réalisé
���� ���� �������---'
�� � �� �� ����
:_:: ::_
èvement de liquide _amniotique �
Le diagnostic de toxoplasmose congénitale repose sur le prél
aines après la séroconvers1on maternelle.
proposer une amniocentèse dès 18 SA et au moins 4 sem
Informer la patiente du risque de perte fœtale de 0, 5 à 1 %.
Elle permet :
- La recherche par PCR de l'ADN de Toxoplasma gondii. .
ers1o n
.
a 4-6 sem
.
aine s et de
e d'un e séro conv
Le test d'inoculation à la souris avec recherch
est plus sensible que la PCR et permet
kystes toxoplasmiques à la dissection cérébrale. Ce test
de « rattraper » quelques faux négatifs.
� �
V/ ATTENTION REFLEXE
Séroconversion maternelle =(> traitement par SPIRAMYCINE -=ç, proposer une amniocentèse
4 semaines après.
La sensibilité globale de l'amniocentèse n'est que de 63 %, ainsi 1/3 des diagnostics d'infection fœtale
par le toxoplasme ne sont pas faits ! Même en cas de résultats négatifs lors de l'amniocentèse, il faut
rester vigilant et continuer la surveillance fœtale.
l
POSITIF grossesse est poursuivie, traitement curatif jusqu'à
l'accouchement avec maintien de la surveillance échographique :
- PYRIMETHAMINE (Malocide®) 50 mg/jour.
- SULFADIAZINE (Adiazine®) 3 g/jour.
- Supplémentation en Acide Folinique.
� A RETENIR
Femmes séronégatives =l> surveillance mensuelle de la sérologie et mesures hygié no.
diététiques.
Femme enceinte
Sérologie toxoplasmique
maternelle (dosage des lgM
Patiente immunisée et lgG spécifiques) Sérologie NEGATIVE
- Sérologie toxoplasmique
répétée tous les mois
jusqu'à l' accouchement
SEROCON VERSION ------ - Education de la patiente:
ou infection évolutive Mesures hygiéno
diététiques
POSITIF NEGATIF
ACCOUCHEMENT
0
=
a,
0 =:> Suivi post-natal pendant au ACCOUCHEMENT
J,
a, moins 1 an: Demande
0 Examen cérébral et oculaire d'IMG
recevable
N
-
ro
C - Sérologies
- Echographie transfontanellaire
"'
C =:> Traitement curatif =:> Suivi post-natal pendant au moins 1 an.
0
·.::; =:> Pas de traitement.
:;s
u.J
Q
UE 2 & 6 Items INF·ECTION ET
26 &160
I
GROSSESSE:RUBEOLE
� MOTS-CLES
- Sérologie maternelle
- Bilan préconceptionnel
- Rubéole congénitale
- Vaccination
OBJECTIFS iECN
1. INTRODUCTION
� La primo-infection rubéoleuse d'une femme enceinte au cours des premiers mois de grossesse
peut être responsable d'une embryofœtopathie grave : la rubéole congénitale. Le risque pour
l'enfant à naître est quasi-nul si l'infection survient après 18 SA.
� La prévention repose avant tout sur la vaccination (importance du bilan préconceptionnel). On
ne devrait plus voir de femme enceinte non immunisée contre la rubéole dans les pays
développés. Ce n'est malheureusement pas le cas.
� La sérologie
rubéoleuse doit obligatoirement être réalisée en début de grossesse.
� En France :
90 % des femmes adultes sont immunisées contre la rubéole. L'incidence de
l'infection rubéoleuse maternelle en cours de grossesse est de 5 / 100 000 naissances. et celle
de la rubéole congénitale de 0, 14 / 100 000 naissances. En 2001, 38 femmes françaises non
vacci née s ont fait une rubéole pendant leur grossesse.
La ru béole est u
ne infection virale à transmission respiratoire. Le tableau clinique variable et peu
Spécifiqu e : incubation de 14 à 20 jours, suivie d'une phase éruptive inconstante (50 %) :
ér upti?n démarra
nt au visage, s'étendant au tronc et au_x ex_trémités avec une t�ndance c�nfluente.
Elle disparaît spontanément en 3 jours sans laisser de cicatrices. Les adénopathies sont frequentes,
-
l a fièvre La guérison est spontanée en quelques jours. Les
est inconstante et modérée.
complicatio lite, purpura thrombop énique, myocarditeK )
ns sont exceptionnelles (encépha
2. DIAGNOSTIC
Le tableau clinique n'étant pas spécifique, le diagnostic repose sur la sérologie maternelle. 11 fa ut
savoir que les anticorps apparaissent 15 jours après le contage.
ATTENTION REFLEXE
Le diagnostic de primo-infection rubéoleuse repose sur la sérologie présence d'lgM et
augmentation du taux des lgG entre 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle.
·lfi) A SAVOIR
� CIRCONSTANCES IMPOSANT LA REALISATION D'UNE SEROLOGIE RUBEOLEUSE:
4. RISQUES NEONATALS
Le risque est l'infection fœtale in utero par passage viral transplacentaire à l'occasion d'une virémie
maternelle. Cette infection fœtale peut aboutir à un syndrome de rubéole congénitale : tableau
0
0)
d'embryofœtopathie parfois très sévère, le fœtus pouvant être atteint de :
a.,
Retard de croissance intra-utérin (76 %)
en
a., Cardiopathies (50 %)
0
N Anomalies cérébrales : microcéphalie (35 %), calcifications intracrâniennes, retard mental. ..
Anomalies ophtalmologiques: microphtalmie (33 %), cataracte, glaucome...
ro
C
.;;
>
en Surdité d'origine centrale (94 %)
-
C
0
-::;
-w
I Rubéole
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
�ATTENTION REFLEXE
Les conséquences d'une infection fœtale varient énormément en fonction du terme de la grossesse.
Rubéole maternelle Risque malformatif
avant 13 SA MAJEUR.
entre 13 et 18 SA Risque de surdité
après 18 SA Aucun risque malformatif
L� demande d'interruption médicale de grossesse (IMG) peut être recevable d'emblée en cas de
Primo-infection maternelle avant 13 SA (risque majeur de rubéole congénitale).
6. PREVENTION
�,t� C:)
� ATTENTION REFLEXE
•
La Prévention rep filles �n âgE: de proc�é�r (vaccin
ose sur la vaccination des enfants et d�s je�ne�
recom m andé jeunes f mm s e onegativ es doivent etr� va�c1�ees avant
mais non obligatoire). Les � � �
. �etre real1see
de tomber enceinte. ion doit dans le post-partum 1mmed1at.
A défaut, la vaccinat
11 �·agit d'un
vaccin viral vivant atténué qui est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et
qui doit être
réalisé sous contraception efficace les deux mois suivants sa réalisation chez la femme
en age de
procréer.
-
Q
=t>
A RETENIR
La primo-infection rubéoleuse maternelle au cours des premiers mois de grossesse peut être
responsable d'un tableau polymalformatif fœtal : la rubéole congénitale dont la gravité dépend du
terme de l'infection.
=t> La prévention repose sur la vac cination des enfants et des jeunes filles (vaccination
recommandée mais non obligatoire) : vaccin viral vivant atténué formellement contre-indiqué
pendant la grossesse et devant être réalisé sous contraception efficace les deux mois suivants sa
réalisation chez la femme en âge de procréer.
., ' -----..- . . � -=- U.:.. ••. -
UE 6 EXANTHEMES FEBRILES DE
Item 160
L'ENFANT ET GROSSESSE
� MOTS-CLES
Recommandations du calendrier
vaccinal
Rougeole / Rubéole =
Vaccination préconceptionnelle
Rougeole = Immunoglobulines
polyvalentes
Rubéole = risque < 18 SA
Streptocoque pyogenes
Sécrétions oro-pharyngées ·
Complications post
streptococciques
Antibiothérapie
Hygiène
En cas de contact d'un cas confirmé de rougeole avec une femme enceinte no n
vaccinée et sans ATCD personnel de rougeole:
- Administration d'immunoglobulines polyvalentes (400 mg/ Kg en dose
unique) dans les 6 jours après exposition.
- Informer de la possibilité d'échec du traitement préventif avec nécessité de
consulter en cas de fièvre et / ou de signes respiratoires.
- Vérification du statut vaccinal de l'entourage
En cas de contact étroit avec un enfant dans les 48 heures ayant précé dé
l'éruption et avant les 48 h de traitement efficace
.-----------r-cs;-.-:p::y:::o::g=e::n =-es
=- =- -------------------------,
.
Surveiller l'apparition de signes cliniques chez la patiente et son entourage
Pas d'antibioprophylaxie systématique
� ATTENTION REFLEXE
� MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR
REFERENCES
Rougeole et grossesse - Avis du Haut conseil de santé publique, avec participation du CNGOF, sur
"la problématique de la rougeole chez la femme enceinte" - Mai 2011
Avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France section maladies transmissibles relatif à la
conduite à tenir autour d'un ou de plusieurs cas, d'origine communautaire, d'infections invasives à
Streptococcus pyogenes (ou streptocoques du groupe A), 18 Novembre 2005. Consultable sur
n!!Q://www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/a mt 181105 streptococcus.pdf
Il
UE 2 INFECTION ET
Item 26
GROSSESSE : HEPATITE B
MOTS-CLES
- Contamination périnatale
- Ag HB s
- ADN viral
- Sérovaccination du nouveau-né
- Hépatite néonatale
1. INTRODUCTION
=e> En France, 1,5 % des femmes enceintes sont Ag HBs positives.
=e> Il n'existe pas d'embryofœtopathie liée au virus de l'hépatite B. Le risque est lié à une
contamination périnatale dont les manifestations surviendront plus tard dans la vie de l'enfant.
=e> La prévention repose sur la sérovaccination des nouveaux-nés de mère Ag HBs +.
2. DEPISTAGE MATERNEL
ATTENTION REFLEXE
°
Dépistage obligatoire chez la femme enceinte =e> Recherche de l'Ag HBs au 6 mois de grossesse.
En pratique, la sérologie de l'hépatite B est en général demandée dès la première consultation de
grossesse.
•
Sérologies VHC, VHD et proposer une sérologie VIH.
Bilan de l'entourage.
3. R ISQU E S N EONATALS
Le risque est la transmission périnatale du virus de l'hépatite B et l'infection chronique de l'enfant.
La transmission par voie transplacentaire au cours de la grossesse est très rare (moins de 5 % des
cas). L'enfant s'infecte donc le plus souvent au moment de l'accouchement:
Par exposition au sang maternel et aux sécrétions génitales maternelles contenant du virus.
Par voie hématogène transplacentaire (microlésions placentaires).
Le risque d'infection périnatale est étroitement lié à la charge virale maternelle.
ATTENTION REFLEXE
-<> Il n'y a pas d'embryofœtopathie liée à l'hépatite B. Le risque est l'hépatite néonatale
� _:_:T:_-:__IT.:...:E=-N EONATA E
�...:....:R:.=
E..:...: ENT
V ::.'. � �IO E PA
�N�D�E�L:_'.' H�::.: ::....::... =- _ _ _ _ _L_________
;{, �
Q
.... · ""!'"
.....,..._ - ·-..---- ., � -· - · - ·- .. �. �• ..,
ARETENIR
Dépistage maternel obligatoire au cours de la grossesse : recherche de l'Ag HBs au 68 mois de
grossesse.
REFERENCES
MOTS-CLES
- Contamination périnatale
- Charge virale
- Co-infection VIH
1. INTRODUCTION
� Moins de 1 % des femmes enceintes sont atteintes de l'hépatite C.
� Infection souvent associée au VIH qu'il faut savoir rechercher car une co-infection avec le VIH
augmente le risque de transmission.
!fi RAPPEL
Infection due à un virus à RNA à tropisme hépatique. Transmission par voie essentiellement
sanguine (toxicomanie+++), plus rarement sexuelle et périnatale.
�DEPISTAGE MATERNEL
4. PREVENTION
Avant la naissance, on évalue le risque de contamination périnatale par mesure de la charge virale. Si
la charge virale est positive, un traitement par Interféron peut être discuté. La Ribaravine est contre
indiquée au cours de la grossesse (produit fœtotoxique).
La césarienne prophylactique n'est pas justifiée.
La désinfection cutanée du nouveau-né est réalisée en salle de naissance.
� ATTENTION REFLEXE
L'allaitement n'est pas contre-indiqué, sauf en cas de crevasse ou de saignement du mamelon.
-�- --- --
'. Q A RETENIR
Dépistage maternel non obligatoire au cours de la grossesse. Une sérologie VHC (Ac anti-VHC) sera
prescrite pour les patientes à risques (toxicomanie, antécédents de transfusion, séroposivité pour le
VIH, patiente provenant d'une zone d'endémie).
Le risque d'hépatite C néonatale est d'autant plus élevé que la charge virale est importante et qu'il .
existe une cc-infection au VIH.
REFERENCES
0
O>
œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques.
V)
Cl)
� MOTS-CLES
- Transmission materno-fœtale
- Charge virale
- Traitement antirétroviral
- Co-infections
OBJECTIFS iECN
1. INTRODUCTION
� En France, O, 1 à 0,2 % des femmes enceintes sont VIH+.
� La sérologie VIH doit être obligatoirement proposée au cours du suivi d'une grossesse. Elle ne
sera réalisée qu'avec l'accord de la patiente.
� Le princip
al risque est la transmission materno-fœtale du virus.
fii A SAVOIR
La g ro sses
se ne modifie pas l'évolution d'une infection maternelle par le VIH, et ceci quel qu'en
soit_ son s
tade d'évolution.
2. RISQUES FŒTAUX
L e VIH ne semble pas avoir d'influence néfaste sur le déroulement de la grossesse: Le. ris ue
q
prin cipa l est la transmission materno-fœtale du VIH En dehors de toute mesure prevent,ve, c
. e
risque est évalué à 15-20 % antirétrovir aux pendan t la grossesse p e
. L'utilisation des traitements . er m t
de réduire ce risque à environ 1 %. La transmission se fait essentiellem nt en fin de �rossesse et au
�
moment de l'accouchement. Le risque de transmission materno-fœtale n est pas le meme pour toutes
les patientes, il varie en fonction de plusieurs facteurs
Dans tous les cas, il faut penser à la prévention du partenaire : sérologie, rapports protégés...
(/)
(1)
Par une équipe pluridisciplinaire : obstétricien et infectiologue -=:> suivi de
grossesse rapproché avec une surveillance régulière :
- De la charge virale (dosage de l'ARN viral)
0
-
"'
N
C SUIVI DE LA
>
<I)
GROSSESSE - Du taux de lymphocytes CD4.
C
§
'ë
u.J Mise en place d'un traitement antirétroviral dans le but d'obtenir une
Q char e virale indétectable
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I VIH
� ATTENTION REFLEXE
c:(> ALLAITEMENT MATERNEL
ATTENTION REFLEXE
La prise en charge d'une grossesse chez une patiente HIV+ a pour objectif de prévenir un e
éventuelle transmission materno-fœtale.
Prescription d'un traitement antirétroviral pour obtenir une charge virale indétectable.
Suivi de grossesse pluridisciplinaire rapproché.
UE 2 I N FECTION ET GROSSESSE
Item 26
ÇYTOM EGALOVI RUS ( CMV)
MOTS-CLES
- Contage
- E nfant en bas âge
- Hand icap neurologique congén ital
- P révention .
1 . INTRODUCTION
c(> C'est l'infection materno-fœtale la plus fréquente (0,5 à 2 % des nouveaux-nés).
c(> Le mode de contamination le plus fréquent est le contact avec les enfants en bas âge
(personnel de crèche, mères de fam i lle).
c(>
Le CMV est la première cause de handicap neuro logique congénital d'origine infectieuse.
c(> En France, 50 % des femmes sont immunisées. Mais cette immunité est imparfaite et la
réinfection est possi ble.
;y (;:)
� ATTENTION REFLEXE
En l'a bsen ce de traitement, le dépistage systématiq ue de l'infection à CMV pendant la
gros sess e n'est pas justifié, mais une information concernant les mesures d 'hygiène universelle
doit être donnée aux fem mes enceintes.
Un e sérol og ie positive est d'interpr étation d ifficile, et pose plus de problème s qu'elle n'en résout.
El le n'e st de mandée q u'en cas de signes d'a ppel échogra phiqu e.
� N ERAL ITE S
?, 'est u n virus à ADN d u g roupe des herpes v iridre. La �o_ntamin � ti ? n est (nt�r�humai ne par
s, 1ons nasales,
�interm édi aire des sécrétions infect ées (salive , � rine, . sécret1_o ns � enitale secret
� ng) . Le s e nfan ts e n b as ag reser vo1r. U n tiers d entre eux sont porte urs de ce
viru s - e en sont le princ ipal
P ri m o-I n
fe ction .
• Le Plu s so uvent asympto matique (90 % ) .
. . ue . synd rome pseu do g rippal.
m p to ati ..::, sym ptom atolo gie aspé c1f1q .
Sy m que ( 1 0 %)
La re· c u rren ce e· t en t
d' une infection à CMV est asym ptomat ique chez le sujet immun ocomp
.
l''rn fec tio n fœ tal e se · gèn e tran spla cen t aire . Contra1rem e nt à l a
tox op las rn ose,
fa1 t pnnc1pa . he· mato
. . 1 emen t pa r voie ,• ·
le taux de transmission matern o-fœta le ne dépen d pas de I age gest a t'ionne 1
Risque de Risq ue de
--
Fréquence transmission handicap neuro-senso riel
- materno-fœta le
- Primoinfection sympto matiqu e : 3 0 à 60
P RIMO IN FE CT IO N %
M ATE R N ELL E AU 1 ,5 % 35 % + risq ue de décès néonata l
CMV - Primoinfection asymptomatique : 5 à 1 5
%
3. RISQ U ES FŒTA UX
Une i nfection congénitale peut entraîner des lésions fœta les , essentiellement cérébrales et des
séquelles à type de handicap neurologique de sévérité variable (su rdité +++).
Na issance
Nouveau-né Nouveau-né
ASYMPTOMATIQUE (90 %) SYMPTOMATIQUE ( 1 0 %) :
Nouveau-né
ASYMPTOMATIQUE
0
1 5 % de
séq u elle s
- Retard de croissance
- Microcéphalie
- Hépato-splénomégalle 30 % de
séquelles
.�
Ol
<l) - Thrombopénle 5 % de séquel les mineures
- Choriorétlnite (surdité partielle)
- Calclflcatl ons Intracérébrales
0
N - Anémie
- Thrombopénle
>
(/)
C:
0
:€
-0
u.J 30 % de décès 60 % Séquelles
1
© neurologiques graves
iKB ITEM S 26, 1 60,
iKB Gy n écologie - Obstétrique - éditio
1 64, 1 65 1 Préventio n des risqu
n 2017
conduite à ten ir
� Réalisation des sérologies mater n elles (cinétique de lgG et lgM et étude de l'avidité des lgG
pour
dater la séroconver sion).
� Confirm ation de l'infection congénitale par am nioce n tèse et recherche du virus par PCR. Une
a mniocentèse positiv e affirme l'infect ion du fœtus, mais n'est pas synonyme de lésion fœtale .
� surveil lance échographique mensu elle, même si l'amniocentèse est négative:
Recherche de signes échogra phiques en faveur d'une infection congén itale
Recherche de signes de gravité pouvant amener les parents à demande r une interruption
médicale de grossesse (IM G).
�········ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·············································�
: � POU R LES FUT U RS GYNECOS 1
•
Les signes échographiques à rechercher sont :
_ Retard de croissance intra-utérin (prédominant sur le pole cephal
. .lque)
�
Ol igoamnios
Anasarque fœto-pl acentaire
• Lésions digestives: splénomégal ie, hyperéchogénicité intestinale, calcifications
intrapéritonéales , ascite ...
Anomalies cérébrales (microcéphalie, dilatation ventriculaire, hypoplasie du cervelet,
calcifications intracérébrales.. . )
L'IRM cérébrale fœtale P eut Comple. ter l'e·chograph ie en ca s de suspicion d'une atteinte fœtale
� ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sévère.
•••••••••••�••••••••�••••••
5. PREVENTION
. .
Des mesures d'hygiè n e doit être co � s �1 11 ees a, to tes les femme s encein tes, car un tiers des enfants
. �
en ba s â ge est porteur de ce virus_ (se_c�et1 ons , bue ales na sales et lacrymales, urines):
- Evite r tout co n tact avec les secret1o n s d e nf� n ts �.n bas âge : ne pas embrasser sur la bouch e,
.
.
ne pas prendre de ba1�s ens em bl e ( onta minat1on urinaire ) . .
. . d'urine
. ·eter rapid eme nt les couches soU1llees s.
Se laver les mains apres avoir change � un .
bebe . et J
- Désinfection quotidienne du pot.
s de l'enfant avec sa
Utilis ation de couverts séparés penda nt les repa s. Ne jama is goûter les repa
cuillère.
Ill
�
� A RETE N I R
=t> L'infection à CMV est la première cause de handica p neurolog ique congéni ta l d'origine
infectieuse.
=t> En l'absence de traitement, le dépistage sérologique maternel systématique n'est pas justifié
au cours de la grossesse.
_=t> Un tiers des enfants en bas âge est porteur du virus (sécrétions buccales, nasales et
lacrymales, urines).
=t> Prévention primaire : mesures d 'hygiène visant à éviter tout contact avec les sécrétio ns
d'enfants en bas âge
REFERENCES
MOTS-CLES
- Excrétion asymptomatique
- Herpes néonatal
- Prévention
OBJECTIFS iECN
°
UE 2 - Objectif N 26 : Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque
fœtal
U E 6 - Objectif N ° 1 64 : Infections à herpès virus du sujet immunocompétent - Connaître
les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né · ·
1. INTRODUCT ION
=(>
L'herpès génital est une des 1ST les plus fréquentes (20 % des femmes).
=(>
Infection virale le plus souvent due à HSV2, parfois à HSV1.
=(>
Un herpès génital maternel doit faire craindre la survenue d'un herpès néonatal: complication
rare mais gravissime (risque de décès fœtal ou de séquelles neurologiques graves).
=(>
La contamination survient surtout lors de l'accouchement par contact avec les sécrétions
génitales maternelles. L'excrétion maternelle d'HSV peut être asymptomatique.
=(> Fréquence de l'herpès néonatal = 15 à 50 cas par an.
��
, �/ ATTENTION REFLEXE
L'he rpès néonatal survient dans 2 cas sur 3 en dehors de tout antécédent d'herpès maternel connu
(excrétion virale asympt omatique). Cependant le dépistage de l'infection à HSV pendant la
grossesse n'est pas recommandé.
2. MODE DE CONTAM INAT ION
Mode de contamination fœtale
-
Statut infectieux maternel
lors d'une virémie mater nelle a u
AU COURS DE LA Par pass age trans place ntaire (e� c_eptionnel)
pet 1qu e
G ROSSESSE cours d'u ne primo-in fec tion her
APRES La contamination peut être aussi postnatale par contact avec un sujet porte ur
L'ACCOUCHEMENT d'un herpès labial.
3. R ISQUES NEONATALS
Récurrence
herpétique dans la - Traitement maternel antiviral
Moyen (2 à 5 %) - Césarienne prophylactique.
semaine précédant
l'accouchement
-
- Accouchement par voie basse avec mesures d'asepsie
ATCD d'herpès (désinfection génitale maternelle à la Bétadine®).
génital chez la Bas ( 1 / 5000) - La pratique de recherche virale systématique par culture
patiente chez des patientes asymptomatiques n'est pa s
recommandée.
�
-
Aucun ATCD
d'herpès génital Très faible Mesures de prévention des 1ST au cours de la grossesse.
Q
(2/3 des cas)
--
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26 • 160 , 164, 165 1 p revent,o
· · n des risques fœtaux I Infections I Herpès génita l
.
0: ATTENTION REFLEXE c=t> MESURES PREVENTIVES CHEZ LE NOUVEAU-NE
Interdire tout contact direct avec un sujet porteur d'herpès labial .
Q
1 1 I
A RETE N I R
L'herpès génital maternel expose le fœtus au risque d'herpès néonatal , principalement par
contamination lors de l'accouchement par voie basse.
Cependant, 2/3 des herpès néonatals surviennent chez des femmes n'ayant aucun antééé�ent
clinique d'herpès génital (excrétion asymptomatique) et échappent donc à toute mesure préventive.
La recherche virale systématique par culture n'est pas recommandée ..·: chez
·
.asymptomatiques ayant un antécédent d'herpès génital.
REFERENCES
ACOG Committee on Practice Bulletin s. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for
obstetrici an-gynecologists. Management of herpes in pregnancy. Obstet Gynecol. 2007
Jun ; 1 09 (6): 1 48 9-98.
•
UE 2 I N F E C T IO N E T
Ite m 26
G RO S S E S S E : S Y P H IL I S
MOTS-CLES
- Dépistage obligatoire
- Treponema pallidum
_ Contamination hématogène
- 4 8 mois
- Syphilis congénitale
- Antibiothérapie
- Bilan 1ST
- Partenaire(s)
1 . I NTRODUCTION
·� Le dépistage sérologique de la syphilis est obl igatoire en début de grossesse.
�
t'f"'0f- A SA VO IR
L a transm ission s e fait par voie hématogène transplacentaire , classiquem ent après 1 6-1 8 SA
(4
ème
mois) . La grossesse ne modifie ni la symptoma tologie, n i l'évolution de cette maladie.
1
En dehors de tout traitement, le risque de transmission materno-fœtale est de 30 à 60 % . La syp hilis
mate rnelle expose l'enfant à naitre au risque de syphilis congén ital e . 11 n 'y a pas
d'e mbryofœtopathie ni d'augmentatio n du risque de fausse couche spontanée précoce due à la
syp hilis . ème
En revanche, après le 4 mois, la syphilis peut entrainer une fausse couche tardive, u n
accou chemen t prématuré, voire une mort fœta le in utero.
i KB
iKB Gynécol ogie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 1 60 , 164, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Syphilis
3. DE PISTAGE
+ Sujet atteint de syphilis. Le stade de la maladie sera précisé grace aux valeurs
+
quantitatives du TPHA et du VDRL.
- +
Sérologie faussement positive : lupus , dysglobulinémie, cirrhose , infection virale
( mononucélose, hépatite, VIHK ), sclérodermie, parasitose ou autre
tréponématose.
Plusieurs possibilités
+ - - Syphilis débutante (FTA-abs précoce permet la confirmation diagnostique).
- Cicatrice sérologique.
- Faux positif du TPHA (exceptionnel car TPHA = réaction à antigène spécifique)
1
4. RISQUES FŒTAUX
8
AVANT LE 4 MOIS DE Pas d ' infection fœtale
e
GROSSESSE Le tra itement prescrit avant le 4 mois évite tout risque d 'atteinte fœtal e
Dépistage maternel Obligatoire pour toute femme enceinte TPHA et VDRL au premier
trimestre de grossesse.
. �
�/'���
' 0�Il
fi ATTENTION REFLEXE
Prise e n charge adaptée En salle de naissance : examen clinique complet, examen bactériologiqu e
du nouveau-né de mère du placenta et d'éventuelles lésions cuta nées, sérologies fœtales sur
syphilitique prélèvement de sang au cordon (FTA-abs et recherche d'lgM).
U ne syphilis congénitale devra être traitée par a ntibiothérapie.
lfil RAPPEL
U ne réaction d'Herxei mer est possible dans les premières heures suivant le début du traite me nt.
•
E lle se man ifeste par une fièvre, avec une éruption cutanée, des polyadénopathies et une baisse de
la pres sio n artériel le. Elle serait due à une réaction al lergique secondaire à la lyse des tréponèm es .
1 KB
iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
ITEM S 26, 160, 164, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Syphilis
Q A RETE N I R
1ST due à un spiro chète : le Treponema pallidum.
Le dépistage de la syphilis maternelle est obligatoire chez la femme enceinte : TPHA et VDRL au
premier trimestre.
La tran smissio n se fait par voie hématogène transplacentaire, classiquement après 1 6-1 8 SA
(4
ème
mois). En dehors de tout traitement, le risque de transmission materno-fœtale est de 30 à
60%.
La syphilis maternelle expose l'enfant à naître au risque de syphilis congénitale. Il n'y a pas
d'embryofœtopathie ni d'augmentatio n du risque de fausse couche spontanée précoce dû à la
syphilis. em e
En revanche , après le 4 mois , la syphilis peut entraîner une fausse couche tardive , un
accouchement prématuré , voire une mo rt fœtale in utero.
1
UE 2 INFECTION ET GROSSESSE :
Item 26 LISTERIOS E
M OTS-C LES
Fièvre m aternelle
Chorioa m n iotite
Fa usse couche spon �née
fébrile
Hémocultures
- Antibiothérapie
Déclaration obligatoire
Mesure s h ygiéno-diététiques
1 . I NTRO D UCTION
� C'est une maladie due à la Listeria monocytogenes, fréquente chez les an imau x et
transm issible à l'homme par l'ingestion d'aliments conta m i n és (anthropozoonose)
� ATTENTION RE FLEXE
Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve du contraire .
Du fait de la diminution des défenses immunitaires au cours de la grossesse, la femme ence i nte est
partic ulièrement sensible à cette infection. Cette sensibilité et d'autant plus grande que le term e est
ava ncé (maximale au troisième trimestre). Les signes cliniques sont souvent pauvres, voire abse nts :
syndro me pseudo-g rippal avec fièvre et frissons, asthénie, myalgies, céphalée s, troubles digestifs. �a
fièvre est le symptôme le plus fréquent (70 % des ·cas). La listériose chez la mère est une m a l a die
e
bana le, mais peut être responsable d'une chorioamniotite pouvant entraîne r selon le term e , un
fauss e couche spontanée fébrile ou un accouchement prématuré fébrile avec un risque de mé ningo
encép halite et de septicémie. La mortalité néonatale est dans ce cas très élevée.
1
1 KB ITEMS 26, 1 60, 1 64,
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
1 65 1 Prévention des risques fœta ux I Infections I Listériose
3. RIS QU E S FŒ TAU!_�
La co nta mination se. fait in utero
. par voie he' ma togene
, transpl acenta 1re. La listériose en cours de
grosse sse peut avoir des conseque nces g raves
_ Chorioam n iotite .
Fausse couc he spon tanée fébri le, pour les infec tions surve nues
au 1 er et 2 e trimes
· t re.
Accouchement prématu ré fébrile
Mort fœtale in utero dans 20 à 30 % des cas.
Listériose néon atale avec risqu e de méni ngo-e ncép halite et de septic
émie .
4. PRISE EN C HARGE
� ATTENTION REFLEXE
La sérologie listé rienne est à proscrire ca r inutile. Elle est, selon les
réactifs, so it trop peu se nsible soit trop peu spécifique pour apporter
une aide rée lle au diagnostic.
Au moment de l'accouchement :
- Examen anathomopathologique du placenta recherchant des
abcès listériens (parfois visibles à l'examen macroscopique).
- Exa men bactériologique des loch ies et du placenta .
Pour certains, l'AMOXIC I LLI N E doit être continué jusqu'à l'accouchem ent.
Certains associen t un aminosid e, par exemple : G ENTAMI CINE 3mg/kg/j par
voie parenté rale intravei neuse (une injection par jour) pendant 5 jours.
En cas d'allerg ie à la pénicilli ne : TRI M ETHOP RIM E-SULFAM E THOXAZOLE
(Bactrim®).
es
Au cou rs de la grosses se, on conseille certaines mesures préventiv
PR EV EN TI ON hyg ién o-d iététiqu es : . , .
_ Resp ecte r les règle s élém enta 1re.s d hyg1è n � . .
Eviter la consom mation des aliments à risque (charcute rie, pate,
A •
_
from age s au lait cru , frui ts de � er ).
_ Bien cuire les vian des et les p� 1sso ns. , . . . .
_ Nettoyer régulièrement le réfrigérate ur � 1 ea.u _Javell1see (risque de
).
contamin a tion par cont act avec un prod uit � ouille
_ Resp ecte r les date s limite s de cons omm ation .
�
'<J·
-,-:) (�/
�i
'& J ATTE NTION RE FLEXE
Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve d u contraire.
=(> Hémocultures avec recherche spécifique de Listeri a mon ocytogenes.
=(> Antibiothérapie orale par AMOX I C I L L I N E (Clam oxyl®) 3 g/j pen dant 1 0 jou rs.
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • •••••••••••
•
•
•
•
f!J;1#
•
•
• POU R LES FUTU RS INSPECTEURS DE LA DDASS
•
•
•
•
•
• Dès que le diagnostic est posé , le cas de
! ,LW� . !!j
•
• listériose doit être signalé à la DDASS du
•• département où réside le patient. j ...,..,.�
;;;;.::.,�!:';';::;:;::;a;::;
......,...
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,..-., ,....J.,�_..,,,..., .,C,IA...,......_, ...,,.,..I.,.,.
,.,.....,. T"""c,p"'
: médecin clinicien est envoyée au médecin C•Kt61'1,�, .. ...._,.. .., • .._.,.....__ 1'11 1'._;t.r----... .. 1 ,-;..:
: inspecteur de santé publique de la !,,i-..., . C>.1t11 "-�1u ....
.c.: l-L.....L..-J.._...__J
:::=:...
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: l'interrogatoire alimentaire est de pouvoir . 11-..clol!....
M_.,...,•
�
LC.ll /lu:re.. - :
(aliments, chaîne de magasin ... ) entre des �._ aoMci••• .i l .-. CM .i .._ r� twld ,-
patients infectés par des souches ,w _,,, .. � .. .......... .. ..... ........ � .... ... .. ,.Jt,wt,
•Cll.,.....11-.� 1
1
•
similaires, afin de pouvoir remonter à une
n ...... ,..
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contamination.
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
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2
iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 20 1 7
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux 1. Infecti ons I Li sté rio e
A RET E N I R
To ute fiè vre pend ant la grossesse est une listériose jusqu'à preuve d u contraire
M aladie due à la Listeria monocytogenes � tran smission à l'homme par ingestion d'aliments
con ta min és
L a listé riose en cours de grossesse sem ble être u ne maladie anodine pour la mère (syndrome
pse udo-grippal), mais peut avoir des conséquences d ramatiques pou r le fœtus :
- Chorioamniotite.
e e
Fa usse couche spontanée fébrile, pou r les infecti ons survenues au 1 r et 2 tri mestre.
Accouchement prématuré fébrile
Listériose néonata le avec risq ue de méningo-encéphalite et de septicémie.
Mortalité fœtale et périnatale élevée
Le diagnostic repose sur les hémocultures avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes. La
sérolog ie listérien ne est à proscrire car in uti le.
Traitement par AMOX I C I LL I N E 4 semaines (voire jusq u'à l'accouchement) +/- GE NTAMICINE
5 jours.
Prévention par :
Respect des mesures hygiéno-diététiques.
Réalisation d'hémocultures et antib iothérapie systématiques devant toute fièvre a u cours
de la grossesse.
-
UE 2 IN FE CT IO N ET G RO SS ESS E :
Item 26 ST RE P TO CO QU E B
M OTS-C LES
- I nfection néonatale
- Dépistage systématique
- Prélèvement va ginal
Antibiopro p hylaxie per-partum
- Pénicil line G ou amoxicilline
1 . INTRODUCTION
� Sa prévalence en France : 1 0 % des femmes e nceintes (soit au moins 75 000 fem mes/an).
� La prévalence de ses conséquences lors d es accouchements à terme qui en fait u n probl ème de
santé publique : chorioamniotites, i nfections néon ata les, endométrites d u post-partu m .
� L'efficac ité de l'anti bioprophylaxie per-pa rtum : réduction de p l u s d e s o/.i d u risque infectie ux
néonata l et maternel d u post-partum.
N e co nfo ndez pas les Streptocoques A et B. Le portage maternel asymptomat ique d u Strepto coque
B est fréquent pendant la grossesse et fait surtout craindre une possible infectio n néo nata le s a n s
réel danger pour la mère en exposa nt au risque d 'une infection néonata le. L'i nfection mate rne ll e à
Stre ptocoque A est exceptionnelle. Cependant, elle est particuliè rement redou tée d u fait de sa
g ra vité : elle peut entraîn � r le décès maternel par choc avec d é.faillance multiviscérale (syndro m e d e
1
ch oc toxique streptococc1que) (Cf. Chap. Post-partum pathologique).
iKB ITEMS 26 160 , 164 165
' , ·
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
j p revent1
· on des risques
. fœtaux I Infections I Streptocoque B
2. DEPISTAGE MATERN E L
w�J
., · �/ ATTENTION RE FLEX E
ATTENTION REFLEXE
� COLONISATION URINAIR E GRAVIDIQ UE A STREPROCOQUE B
Le traiteme n t a n tibiotique d'une colo n isatio n uri n aire gravidique à streptocoque B (2: 105 UFC / ml)
ne doit pas être probabiliste mais doit être adapté aux résultats de l 'antibiogr��me. La pr�se� ce
d'un streptocoque B sur u n prélèveme n t uri n aire lors de la grossesse est as�oc1e a_ une c�l� nisat1o n
vaginale, et requiert u n e prop hylaxie systématique en per-partum (meme s1 ·le preleveme n t
vaginal est n égatif).
3. PRIS E EN CHARGE
Il
�
, �.r "' ''vJ
-.:..r- � r·
':) y 7
J!; 1 ATTENTION REFLEXE
L'antibioprophylaxie per-partum en cas de portage maternel du streptocoque B doit être débutée le
p lus précocement possible au cours du travail ou en cas de rupture prématurée des
membranes , car son efficacité n'est optimale qu'à partir de la 2
ème
injection.
� A RETENIR
Dépistage systématique du portage de streptocoque d u groupe B par prélèvement vaginal
recommandé en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA.
REFERENCES
Recommandati ons pour la Pratique Clin ique, Prévention anténatale du risque infectieux bactéri en
néo natal précoce, ANAES Septembre 200 1 .
Q
UE 2 I N FE CT ION ET G RO SS E SS E
Item 2 6
PA RVOVIR US 81 9
� MOTS-CLES
- Anémie fœta le
- Anasarque fœto-plaèenta ire
- Pas de prévention
1 . INTRODUCTION
� 60 % des femmes sont immunisées contre le Parvovirus B 1 9 (PVB 1 9 )
� Situation fréq uente : 1 % des femmes enceintes séronégatives font une primo-infection à PVB 1 9.
� 11 n'existe aucune mesure préventive.
La s y mp to mat
ologie est pauvre, associa nt des symptôm es peu spécifiqu es : fébricule , éruption
c ut? ée avec
� rougeu r des pommette s (mégalérythèm e ou "cinquiè me maladie "), arthrites K La
gu e n so n est
spon ta née en quelqu es jours.
2. CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC --- -- -- ----
. . deva nt :
Chez une femme enceinte il faut évoquer une primo- i nfect ·i on a, PVB 19
.
' , fo rtu ·i te (conséquence de
Une anasarque fœto-placentair e de découverte echograph1 que
l'aném ie fœtale par sidération médullaire). .
. , e
U ne symptomatologie clinique maternelle évocatr i ce : erupt 1on mal d e' ter miné
U ne notion de contage ou d'épidémie.
3. RISQUES FŒTAUX
La primo-infection à PVB19 est sans gravité pour la mère (sauf patie� te i � munodéprimée), mais
.
expose le fœtus au risque d'infection in utero dans 30 % des cas. L i nfect i on fœtale se fa i t par
.
passage hématogène transplacentaire . Elle entraîne une anémie fœta le pouv� nt abouti r, dans les
.
formes graves, à une anasarque fœto-placentaire avec risque de mort fœta le in utero. S1 le fœtus
passe le cap de l'anémie qui est transitoire, l'infection fœtale guérit sans séquelles.
Le diagnostic de l'infection fœtale repose sur l'amniocentèse et la ponction de sang fœta l au cordon
(cordocentèse) permettant la recherche du ADN viral par PCR et la mesure du taux d'Hb fœtale.
4. PREVENTION
Il n'existe pas de moyen de prévention primaire pour l' infection à parvovirus B19.
En cas de séroconversion pendant la grossesse, il faudra réaliser u ne s urveillan ce
échographique rapprochée pendant trois mois à la recherche de signes indirects d'anémie
(doppler de l'artère cérébral moyenne, épanchements des séreuses-Cf. Chapitre immunisation
foeto-maternelle).
L'infection fœ.tale in utero par le t arvovirus B 1 9 peut entraîner une a. nimle fœtale tfansttolra par
atteinte des précurseurs méaul.la1res. . .
. \
Les formes sévères se ca(actërisen � par un tableau d'anasarq ue fGt.to•placentalNI pa�vant évoluer
· vers la m.o rt fœtale ln utero. La prise en charge est puremen t sy"'ptomatlque. .. eue repose sur ta
tran.sfuslo.n ln utero.
En cas de survie -c> pas de risques de séquelles pour le fœtue, avec aucun Nsq ue d'e malformation,
� MOTS-CLES
- Contage
Varicelle congénitale
(< 20 SA)
Varicelle néonatale
Pneum opathie varicel leuse
Bilan préconceptionnel
Vaccination
1 . INTRODUCTION
=:, La varicelle est une infection virale (VZV) extrêmement contagieuse mais rare à l'âge adulte.
=:, 95 % des femmes sont immunisées depuis l'enfa nce.
=:, Le risque de primo-infection chez la femme enceinte est fàible : 7 / 1 0 000 grossesses . .
=:, La varicelle maternelle au cours de la grossesse avant 20 SA doit faire craindre une varicelle
cong én ita le.
=:, La varicelle en fin de grossesse (va ricelle contractée 5 jours avant et 2 jours après
l'accouchement) expose à un risque de varice lle néonatale grave.
ffi RAPPEL
In fectio n viral e à tra nsmission inter humaine directe
Pri nci palement par inhalat ion de fines particu les infectie use.
Pl us rarement par contact avec des lésions cutanée -muque uses d'un sujet malade .
L'i n cu ba tio n, habituellement asympto m atique, est en moyen ne de 14 jours. La varicelle se
m a nifeste par une éruption m acule-papuleu se pru �igineuse, avec int� rval les d � pe � u saine
de_ m arra nt a u
thorax et à la face . La g uérison est habituelle ment spontane e en 1 0 a 1 5 Jours. La
contag io sité
dure 5 à 7 jou rs : 2 jours avant l'éruption jusqu'à la fin des lésions actives.
•
L� dia g n ostic
est avant tout clinique . En cas ° de doute � Sérolog ie à la recherch e d'une
seroco nvers
ion (lgM a nti-VZV détectables dès le 5 jour).
2.
- --- RISQ
- - · ·- - .. U ES
-
MATE RN EL S
, · pathie varicelleus e
C hez l'ad u lte ' la complication la plus fréquente et la plus seve re e st la pneumo . .
. · • son t rares . Le nsq u e,
p o uva nt enga ger le pronostic vital. Ces compl1cat1on s pu 1 monai res existen t m a i s
e st plus g ra nd chez la fumeuse et au cours du troisièm e trimest re de g ross esse.
3. RISQU ES FŒTAUX
Risq ue d e
.., Varicelle congénitale
llll contamin ation fœta le ___,.
Avant 20 SA ----+
(2 %)
(8 % )
Varicelle Risqu e d e
1 semaine avant ___,.
.., Risqu e de décès
m atern e l le _,. Varicelle néonatale
l'acco uchement
ere
Zona dans la 1
an née d e vie
� ATTENTION REFLEXE
=e- Prise en charge fœtale : repose avant tout sur l'échographie spécialisée
répétée. Elle recherche des signes échograph iques évocateurs
d'embryofœtopathie : retard de croissance intra-utérin (RCIU), hydramnios,
ascite fœtale, zones hépatiques hyperéchogènes, microphtalmie , microcéphalie ,
calcifications intra-cranien nes.. .
Varicelle
-Eventuellement : tocolyse pour tenter de retarder l'accouchement et gagner
maternelle au
les 5 jours permettant à la mère de produire des anticorps.
voisinage du
-Traitement maternel antiviral par ACICLOVIR (Zovirax®).
terme
5. PREVENTION
_.,._
� , , , · Ile, e·v·i ter tout contact penda nt la grossesse avec des sujets
En I absence d'antecedents de varice
porteurs de lésions varicelleuses. . te atte,n .
et> Eviter d 'hospitaliser u ne femme encein te de varicelle dans une matern ité (risque
contagie ux +++)
et> Le vaccin contre la varicelle est un vaccin viral vivant attén ué. contre-indiq ué pendant la
grossesse.
1
Q A RETE N I R
Pour une va ricelle materne lle avant 20 SA, il existe u n risque d e varicelle congénitale, qui e st
minim e (2 %). La prise en charge repose sur :
- Prescription d'AC ICLOVI R (Zovi rax®).
- Surveillance échographique mensuelle
Vaccination des fe mmes en âge de procréer n'ayant pas d'a ntécédents de varicelle.
REFERENCES
Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de Fran ce ( C S H P ) d u 19 M a rs 2004
Recomma ndations du calen d rier vaccinal 2008, extrait du B E H n ° 1 6-1 7/2008 d u 2 2 avri l 2008
UE 2
Ite m 26
INFEC TION ET. GROSSESS E :
TU BERC U LOSE
MOTS-CLES
- Bacille de Koch
- Contage
- Tri thérapie antituberculeuse
- Tuberculose néonatale
1 . I NTROD U CTION
=:> Mal � die à transm ission respiratoire due à une mycobactérie, le Mycobacteri um tuberculosis
(bacille de Koch ou BK).
=:> Maladie à déclaration obligatoire.
=:> Elle n'est pas exceptionnelle. Chez la femme enceinte, i l faut savoi r l'évoq uer devant :
- Notion de contage
Fièvre maternelle prolongée et inexpliquée
Altérati o n de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement
2. TRAITEMEN T
� ATTENTION RE FLEXE
On évite de prescr ire de la RIFAM P I C I N E penda nt le premie r trimestre de grosse sse.
Le tra ite ment antitu berculeux doit durer 9 mois. Penda nt le premi er trimestre : Bithér apie
an titubercule use orale assoc iant l'ISON IAZI D E (Rim ifon®) et l'ETHA MBUTOL (Myam butol® ). Penda nt
les 2 e et tri mest res, on pass era à une trithé rapie en rajou tant la R I FAM P I C I N E (Rifad ine®) .
3e
Su rve ill an ce de la toléra n ce du traite ment .=:, Exam en cliniq ue comp let, exam en ophta lmolo gique
(acuité vis uelle
et vision des cou le u rs), bilan hépatiq ue.
Su �eill a nce de
l'efficacité d u traite ment �
A m el io ratio n de reche rc he de BK sur les expec torations à
l'état géné ral néga tivati on de la
1 P uis à 3 mois
Il
.
3. RISQU ES NEONATALS
été correc tement tra ité e et
Le risque est la tuber culose néona tale. Ce risque est élimin é si la mère a
ccou chem ent :
qu'elle n'est plus bacill ai re . Si la mère est enco re bacill aire a u mom ent de l ' a
Isolement du nouvea u-né.
Contre-ind ication de l'alla itement.
Bilan néonatal complet et vaccination précoce du nouvea u-né par le BCG.
A
V A RETE N I R
=(> Risque de tuberculose néonatale.
=(> Traite ment par trithérapie antituberculeuse
=(> Maladie à déclaration obligatoire.
=(> Si la patiente n'est pas traitée au moment de l'accou chement : isole m e nt d u nouvea u-né et
contre-ind ication de 1 'allaitement.
0
Cf>
�
.;.,
(.!:l
O.>
.a
"'c::
0
N
Q)
>
(fJ
c::
§
�
UE 2
Item 26
MOTS-CLES
- Tératogénicité
- Bénéfices/Risques
Centre de Référence sur les
Agents Tératogènes (CRAT)
1. INTRODUCTION
� 2 à 4 % des enfants naissent porteurs d'une malformation (mineures et majeures) c,::, les causes
médicamenteuses ou toxiques représentent environ 5 % des cas.
� La plupart des médicaments administrés à une femme enceinte passe la barrière placentaire.
· > 1� SA : période fœtale c:(> Les organes sont formés, �ais leur dévelo�pemen! continue
(croissance . _
, maturation histologique et enzymatique). Il n y a plus de risque teratogene.
Cependant, _
les m édicaments peuvent freiner le développement et la maturation fœtale.
-
UAT�ONS
2. MEDICAMENTS ET GROSSES�E · ��FFE�E�T_ES _SIT
r---------r-------------
ternel le �oins nocif pour
BUT .· Choisir le traitement ma
me enceinte.
DEMARCHEPREVENTNE le fœtus sans sous-tra1·ter I a fem
au cours de la
Nécessité de la prise d'un Ch01s · le médicament le plus. connu
· 1r
t .
ee.
traitement grossesse pour la patho_logie pres�n
entre la gross esse
par une femme enceinte Rechercher les interactions possibles
et la pathologie ( ex : épileps ie). . . . .
men t au long cour s (d1ab ete, ep1leps1. e):
En caS de traite
rogrammer si possible la grossesse et pre'f'erer le
iraitement le moins tératogène.
surveillance orientée de la mère et de l'enfant.
············································································�;
Pour tout renseignement sur la tératogénicité d'un médicament, vous pouvez consulter le site
internet du CRAT (le Centre de référence des agents tératogènes). L'adresse est: www.lecrat.oI9.
Ce site est libre d'accès et donne une information objective et complète sur les risques pendant la
grossesse et l'allaitement des médicaments, vaccins, radiations et dépendances.
•• •• • • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • ••••••••••••• ••
iK B
iKB Gynécologie - Obstétrique - éditi
on 2017
ITEMS 26, 160, 164,
165 1 Prévention des risques fœtaux I
Médicaments
_ Les plus jeun es patie ntes exposé es in utero étant nées en 1977, les conséquences obstétricales du
o.E.S pourront encore être obse rvées jusqu'en 2015 !
ATTENTION REFLEXE
Tout médicament pris pendant la grosse sse est potentiellement t �ratogène, et peu t avoir des
répercussions immédiates ou tardives s ur le fœtus et le nouve au-ne.
4.1. EN DERMATOLOGIE
, ·
- Kératolytique : retino · d'iqué dans les formes sévères de psoriasis résistant
1 e in
"d
ACITRETINE aux autres tr�iteme � ts.
Soriatane® - Effet tératog_ene m�Jeur (s st èm e nerveux central,
cœur, squelette)
Y ' toire mois avant, et 2 ans après l'arrêt du
- Contraception efficace obliga 1
traitement.
- . diqué 1 an après l'arrêt du traitement.
Don de s ang contre-in
1
4.2. EN NEUROLOGIE
est multiplié
A NTIEPILEPTIQUES . . . . e de malformation
Pour tout anti-ep1lept1que, le ns�u énérale
par 2 ou 3 par rapport à la population 9
-
ines K et D.
- Actions sur le me. tabo 1-isme des vitam.
ue précoce parfois mortel
LES IND UCTEURS - .
R1sque de sy� drome hémorragiq
heures de vie du nouveau-né,
EN ZYMATIQUES pendant le travail et les 24 premi'ères
par déficit en vitamine K. .
- PHENOBARBITAL - Anomalies du bilan phosphocalcique
{Gardenal®)
- PHENYTOÏNE a
{Dihydan®) -��
- CARBAMAZEPINE
{Tegretol®) �f ATTENTION REFLEXE
En cas de traitement par inducteur enzym_atiq�e pendan_t la
grossesse � complém entation maternelle en vi tamin e K (_ 10 _a 20
mg/j) par voie orale le dernier mois de la g�o ssesse, � t e n v1 tam1ne D
le dernier trimestre de la grossesse (1 000 a 1 500 UI/J) .
4.3. EN PSYCHIATRIE
ANTI-DEPRESSEURS
sq
I M I PRAMIN I QUES(Anafranil®) : �� �:�;f��t�I i dét�esse respiratoire , _hyperexcitabilité
_ I NH I BI TEURS DE LA u a en fin de grossess
e (risque de souffrance
s
fœtale)
RECAPTURE DE LA
SEROTONINE (Prozac®)
_____ ________
·
pas d'arrêt brutal ( ris P ogie en fin de gross se ai
que de syndrom es m s
avec souffrance fœtale) e de sevrage in, utero
___..__
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 17
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Médicaments
4.4. EN CARDIOLOGI E
'
�
. t� . '\d
•
-
4.6 ANTIBIOTIQU
ES (ATB) ET GROSSESSE ---
- Pénicillines
ATB DONT - Céphalosporines
L'INNO CUITE - Macrolides
EST E TABLIE - Pristinamycine
- Polypeptides
eme
- Nitrofuranes au 2 trimestre
- Rifampicine au 2 et me trimestre
t
3eme trimestre
-
- lmidazolés au 2 et
�e lait) .
- Tétracyclines (coloration des dents .
ATB THEORIQUEMENT - (ototoxicité en cas de pris e pro long ee de stre ptomycine,
Am inosides
CONTRE-INDIQUES et de kanamycine)
- Quinolones (risque d'atteintes articulaires)
en cas de prise
- Sulfamides (risque d'hémolyse et d'ictère nucléaire
en fin de grossesse)
5. VACCl�S ET GROSSESSE
-----·----·
- Tétanos
- Grippe
- Méningocoque
VACCINS AUTORISES
- Antipolyomélique inactivé (voie injectable}
Rage (à titre curatif)
HPV
ATTENTION REFLEXE
� LES VACCINATIONS DANS LE POST-P ARTUM (CaIendner va
ccinal 2008)
Plusieurs vaccinations sont recommandées dans le post-par tum.
Vaccinat!on ant!-rub�oleuse en cas de sérologie nég ative pe�dant 1 � grossesse
vaccina tion ant1-vancelle chez les femmes n'ayant J·am ais ta·I t 1a varicell
•
• tion ·
ant1-coque 1 uche chez les femmes n'ayant pas ét,e e
Vaccina vacc..
rn�e s dans les 1 O derniè res
années. Cette vaccination est également conseillée pour l'entourage direct de l'
enfant.
41, REFERENCES
TABAC ET GROSSESSE
MOTS-CLES
- Complications doses dépendantes
- Carboxyhémoglobine
- Tabagisme passif
- Dépendance (nicotine)
- Consultation spécialisée anti-tabac
- Sevrage tabagique
1. INTRODUCTION
� Augmentation du tabagisme féminin : à 18 ans, 1 femme sur 2 fume. Une femme enceinte sur 4
fume, tous niveaux socio-économiques et tous âges confondus. 20 % des femmes enceintes
poursuivent leur tabagisme pendant leur grossesse, malgré les conseils qu'elles peuvent recevoir.
� Problème de santé publique dans tous les pays industrialisés étant donné la fréquence des
complications per-gravidiques.
"'(>
�es complications sont significativement diminuées par un sevrage tabagique, même si celui-ci est
reali_sé en cours de la grossesse.
Plus de 4
000 substances toxiques ont été identifiées dans la fumée du tabac. Les principaux
"'(>
constituants
de la fumée du tabac passent la barrière placentaire et constituent donc un risque
Pour le fœtus. Les éléments principaux de la toxicité du tabac sont les substances cancérigènes et
les irritants
présents dans les goudrons, le CO et la nicotine.
� Le m on oxy e
de de carbone a une affinité pour l'hémoglobine supérieure à celle de l'oxygèn et
entraîn e la hypoxi e fœtale avec un effet
formation de carboxyhémoglobine à l'origine d'une
do se dépen
dant chez le fœtus.
� La d en • t·
. ép dance tabagique est due a· 1 a nrco me.
2. RISQUES LIES AU TABAC PENDANT LA GROSSESSE
ACCOUCHEMENT
=:> Risque relatif moyen x 2
PREMATURE
RUPTURE PREMATUREE =:> Risque relatif moyen x 3 avant 34 SA
DES MEMBRANES
s important.
"' - A nomalles de cicatri plL.15
sation cutanée après
C
0 fréquentes. césarienn e
-0
u.J
(Q)
ïKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 / Prévention des risques fœtaux / Toxiques / Tabac
3. Rf�Q�E§ N�ON�T�
- !-S
La morbidité et l'incidence de la mort subite du nourrisson sont nettement plus élevées chez les
enfants exposés aux effets du tabagisme passif et qui ne bénéficient pas des effets protecteurs de
l'allaitement maternel. 11 vaut mieux fumer et allaiter que fumer et ne pas allaiter! Dans ce cas,
conseiller à la mère de ne jamais fumer en présence de son bébé et de ne pas fumer dans les 2
heures précédant une tétée.
, �1
'-
!) @ A SAVOIR
Les risques liés au tabac pendant la grossesse sont significativement diminués par un sevrage
tabagique, même si celui-ci est réalisé en cours de la grossesse. Il faut donc encourager le
sevrage quel que soit le stade de la grossesse en l'orientant si besoin vers une consultation de
tabacologie.
4. SEVRAGE TABAGIQUE
-----
�,
• 0•
.;-��f[ff· ATTENTION REFLEXE
L'arrêt du tabac doit intervenir de préférence avant la conception, sinon le plus tôt possible pendant
la grossesse. Il reste utile tout au long de la grossesse et même après l'accouchement.
REFERENCES
fiii
fumer!
Test de Fagerstrôm: testez-vous, et arrêtez de
• Oui 1
• Non 0
• La première 1
• N'importe quelle autre 0
• 10 ou moins 0
• De 11 à 20 1
• De 21 à 30 2
• 31 ou plus 3
• Oui 1
• Non 0
Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester au lit
presque toute la journée ? ·
• Oui 1
• Non 0
1
f.)1"��
� MOTS-CLEFS
_ Tératogène
Neurotoxicité
Syndrom e d'alcoolisation fœtale
(ô Retard de croissance
Dysmorphie crânio-faciale
Retard mental
Prévention
Objectif zéro verre
1. INTRODUCTION --
=l> En France, le nombre de buveurs excessifs est estimé à 4 500 000, avec 2 millions d'alcooliques
dont 600 000 femmes (évaluation statistique difficile). . .
=l> Entre 25 et 34 ans, 1 femme sur 4 boit 1 à 2 verres par jour. 5 % d'entre elles boivent au moins 3
verres par jour.
=l>. En cas d'alcoolisation féminine, le déni est quasi constant.
fii
-
UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE
L'alcool traverse le placenta.
- L'activité de détoxication hépatique (réalisée par l'alcool déshydrogénase) est très réduite
chez le fœtus (10 % des capacités maternelles) =l> la concentration en alcool dans le liquide
amniotique peut être dix fois supérieure à l'alcoolémie maternelle.
- Effets toxiques de l'alcool directs et indirects par l'intermédiaire de son méta bolite.
!'acétaldéhyde. Il ne semble pas exister de seuil.
- L'alcool a un effet tératogène et neurotoxique sur les structures cérébrales fœtales à tous
les stades du développement.
i�
f@ ASAVOIR
Une consommation, même ponctuelle ou modérée, d'alcool pendant la grossesse n'est pas ano dine
et peut entraîner des risques importants pour l'enfant à naitre.
•
Effet pathogène dérnonlr6 à partir do 3 vorres pnr jour (30 g d'alcool) et probablement moins.
Une intoxication aiguë ot tronsitoiro (> 5 vorros) somblo égnloment être dangereuse .
iKB
iKB Gynéco l o g ie - Obstétrique - éditi o n 20 1 7
ITEMS 26, 1 60, 1 64, 1 6 5 / Prévention des risques fœtaux / Toxiques / Alcool
R ETA RD DE CROIS SAN C E L' ( mporta_nce du RCI U est fonctio n de la dose ingérée , toucha nt à la
INTRA -UTE RIN fo is le poids , la taille et le périmètre crâni en.
HARM ONIE UX Le défaut de croissa nce du périmètre crânien est le
reflet de
l'insuffisance du dévelo ppeme nt cérébr al -=:> Retard menta ultérie
l ur.
ANOMALIES NEURO Ces anomalies sont parfois aggravées par l'environnement socio
COMPORTEM ENTALES culturel :
- Possibilité d'un syn drome de sevrage : hyperexcitabilité, troubles
du sommeil, troubles de la succion
Trou bles du tonus, de la motricité fine, de l'attention et de la
mémoire avec un retard des acquisitions (langage, lecture)
Instabilité psycho-motrice (enfants agités, irritables)
Retard intel lectuel d'a utant plus important que l 'hypotrophie et la
dysmorphie sont marquées (7 points de QI pour une
consommation de 3 verres/jour
•
plus spé cifique que la Gamm a GT. Il se norma lise
PR ISE E N - Con sulta tions spé ciali sée s, asso ciati ons anti- alcool
CHAR GE - Pris e e n c h a rge par un psych olog ue
4. PR EVENTI O �
RET E N I R
� L'alcool traverse l e pl acenta et a u n effet tératogène et neurotoxi q u e s u r les structu res cérébr ales
fœta les à tous les stades du développement
=e, U ne consom mation, même ponctuelle ou modérée, d'alcool pend a nt l a g rossesse n'est pas a nodi ne
et peut entraîner d es risq ues im portants pou r l' enfant à naître.
c,::, SYN DROME D'ALCO O LI SATION FŒTALE : C'est l a p remière cause d e retard mental de l' enfant
d'origine non gé nétique . I l associe :
- U n retard de croissan ce intra-uté rin harmonie ux
- Une dysmorphie cranio-facial
Des malformations congén ita les
- Des anomalies neuro-comporteme nta les
..
'Q A SAVOI R c,::, M ESURES D ' I N FORMAT I O N ET D E PREVE N T I O N
V,
C
.g
-5
·
iKB
iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 20 1 7
ITEMS 26, 1 60, 1 64, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Toxi ques I Drogue
� MOTS-C LES
Passage de la barrière hé mato
placenta i re
P roblèmes psych o-sociaux
Poly-intoxication
Syndrome de sevrage
Services de PMI
1 . INTRODUCTION
=:> L a consommation d e d rogues pendant l a grossesse peut avoir des conséquences
catastrophiques pour la mère et son fœtus, avec risques de séquel les chez l'enfa nt.
=:> Ces grossesses sont à risque élevé, d'une part sur le plan pharmacologique, mais aussi sur les
plans psycholog iques, soci aux, et infectieux.
=:> Nécessité d'une prise en c h a rge multidiscipl inaire la plus précoce possible, e n collaboration avec
un centre de soins spécialisé pour toxico manes en vue de li miter les morbid ités associées.
R I S Q U E OBSTETRI CAL
� Risques fœtaux :
Morph ine - Reta rd d e croissance i ntra-utérin (rôle direct de l'héroïne, mais aussi
d 'autres facteu rs souvent associés : tabac, maln utrition)
Problème des périodes de « manque » chez la femme
encei nte toxicomane à l'héroïne: augmentation des contractions utérines
et du risque d'accouchement p rématuré.
Par le biais d'un « stress » fœtal, risque de souffrance fœtale et de mort
fœtale i n utero.
Augmentation de la mortal ité péri natale (3 % )
Non tératogène : p a s d e risque accru d e malformations fœtales
RISQUE NE ONATAL :
•
- Tro ubles respira toi res : tachypn ée , apnées
_ Trou bles neurologiqu es : trémulations, convulsio ns, troubl es du
comportem ent (agitation , troubles du som meil), difficultés de déglut ition .
_ Trou bles di gestifs : di arrhée avec risque de déshyd r atation
c:o
N
P R I S E EN CHA RGE :
al
_ Prise en charge mult idisc iplin aire , si poss ible e n cent re s s péci isés.
_ En cas de toxico manie à l'h éroïn e : mise e n route d'un traitem e d e
nt
HI N E (S bu x® ).
su bstit ution par M ETH ADO NE o u B U P RE N O RP � ��
_ Conte xte socio- écono mique en géné � _ a l d éfavo rable ( m a rg m a l lte, pro stit ut io n ,
)
avec des g rosse sses souv ent mal su1v1 s
� . . . . .
,
_ Souti en psych osoci al ind ispens able ainsi q u u n e a nt1c1 pat1on de la so rt ie d e
l ' hôpital avec organis ation d u retou r à domici l e =t> p ris� en charge par les
servic es de la PMI (Prote ction M aterne lle et I nfa nti le) co mpo rta nt des
assist antes social es, méde ci ns, sages -fe m mes, p u é ricultr ices.
RISQUE OBSTETRICAL
=(> Risques maternels :
- Augmentation d u risq ue de fa usses couches s po ntanées
- Augmentation d u risque d e p réécl a m psie
- Augmentation d u risque d'hémato m e rétroplacentaire
- Risques propres à la prise de cocaïne : i nfa rctus d u myocarde, AVC,
OAP . . .
=(> Risques fœtaux :
- Risque de malformations (effet neurotoxiqu e d i rect, mais aussi,
variations de perfusion placentaire, avec risq ue d ' hypoperfusion àe
certains organes fœtaux au cours de l ' organogen èse fœtale).
- Retard de croissance intra-utéri n ( hypoperfusion pl acentai re, e ffe t
anorexigène de la cocaïne)
Augme ntati on du risque d'accouchement prématuré
RISQU E NEONATAL :
- Compli �ations neurolog iques (si atte i nte d u système nerveux cen tra l) :
.
convul sions, sequel les psycho -motric es.
- Risque lié à la présenc e d 'éventue lles mal formatio n s (face, memb res , c œ u r)
- Syndrome ?e manq ue (moin s im portan t que pour les opiacés )
_
- Augmen tation du risque d'entéro col ite ulcéro-n écrosan t e d'in fa rct us
mésen tériqu e.
- Augm ent ation du risqu e de mort subite cl u nourr isson
- Pa ss age de l a cocaïne dans le l a it m ntern el Rv e c risqu e d'i ntoxi cat i o n du
nouveau-né
- Cons éque nces dos pAtho logie s i n fectie
r-----1----------------------- uses a ssoc iées ( H IV)
ECSTASY - Hallu cino gène , dont la con som mati on est e n prog
- ress ion.
Augm enta tion du risqu e de malforma tions (cœ ur, sque
lette )
0
o,
Q)
- Autre .,,, risqu es, mal évalu és nctue llom e nt.
t'.3
en
c:;
i KB ITEM S 26, 1 60 ' 1 64
i KB Gynécologie - Obstétrique
' 1 65 j Prev
- édi tion
. ent1 on des risq ues fœta ux j Tox
201 7
i q ues j Drog ue
R I S Q U E S OB ST ET RICAU
- Eff ets tératog . nes mrs . X po � r _des grandes consommations de cannabis
en evr dence che z l'animal :
�
- Re ta rd d e croissance intr
a-u térin
Pré ma turité plus fré qu ente
- Trou bles d u emp ortement
.� les premiers jours après la naissance
hyp ere xc1t. ab1_ hte , troubles du som :
me il
- Risq ue plus _ important pou r ces enfa
nts de développer une leucémie non
1 ymp hobl ast1q ue
A RETE N I R
� La consommation d e drogues pendant la grossesse peut avoir des conséquences
catastrophiques pour la mère et son fœtus, avec risques de séquelles chez l'enfant.
' � Prise en cha rge :
- Prise en charge multidisciplinaire, si possible en centres spécialisés.
En cas de toxicomanie à l'héroïne : mise en route d'un traitement de substi tution par
METHADON E ou BUPREN O RPH INE (Subutex®).
Soutien psychosocial indispensable ainsi qu'une anticipation de la sortie de l'hô pital avec
organisation du retour à domicile s> prise en charge par les services de la PMI (Protection
Maternelle et Infantile) comportant des assistantes sociales, médecins, sages-femmes,
puéricultrices.
"' ... ' � _,,.,.......
_,__. ..... ... -.... ::.......-- �-.... ..:.-�----·
- ,. '
•
- .. , "'
.. .:.__r,-;::..:·7�� :··.,··:• , -
..:�}:-:·�/�.-�-:-_<�.'�., ...�
UE 2 · ... PREVENTIO� DE RISQUES FŒTAu"
Item 26 IRRADIATION ET GROSSESSE
/
MOTS-CLES
Radiosensibilité maximale entre 4 et 10
SA
Dose-gonade de 10 cGy
Risque tératogène
Risque carcinogène
Retard mental
°
OBJECTIFS iECN.: UE 2 - Objectif N 26
Donner une information sur les risques liés à l'irradiation maternelle pour la mère et le fœtus
1. INTRODUCTION
-=e, La réalisation d'examens radiologiques à visée diagnostique en cours de grossesse suscite en
général beaucoup de stress et de discussions entre médecins. En préambule, il n'a pas été
observé plus de malformations congénitales chez les enfants exposés in utero aux
bombardements atomiques à Hiroshima et Nagasaki. Les effets observés chez ces enfants ont
été une diminution des taux de Quotient Intellectuel.
-=e, Un exàmen radiologique en cours de grossesse est licite en cas de nécessité médicale et
obstétricale et si aucun autre examen non irradiant ne peut le remplacer.
-=e, 11 est toutefois recommandé, surtout par principe de précaution, d'éviter de réaliser des examens
radiologiques pendant la grossesse et chez la femme allaitante.
certains rayonnements sont plus efficaces que d'autres pour produire des effets stochastiques. Pour
en tenir compte, �ne autre grandeur a été introduite. C'est la dose équivalente qui est la dose
moyenne absorbee par un organe multipliée par un facteur de pondération radiologique
adimensionnel . P_our �resque tous les rayonnements utilisés en médecine, le facteur de pondération
radiologique_ �st egal a � d� sorte que la dose absorbée et la dose équivalente sont numériquement
égales. L'urnte de dose equ1valente est appelée le sievert (Sv).
Pour simplifier un peu le problème, nous utiliserons dans ce cours le cGy. En effet, selon les
documents, certains parlent en Sv et en mSv, d'autres en Gy, cGy et mGy, et à la fin on s'y perd ...
f;•�0.-i;
,;:;;: .
� ·1. A SAVOIR=:> LE RISQUE DEPEND DE L'AGE GESTATIONNEL
Ces risques s'observent en cas d'irradiation massive in utero (ex: radiothérapie pelvienne)
Il
teratovigilance,
pour rendre un avis qui sera le plus souvent rassurant.
· En France, le centre de référence est le CRAT (Centre de �ense1gnei:nents sur les :6-gent�
Tératogènes), situé à !'Hôpital Armand Trousseau à Paris (Renseignement a garder de cote et qui
Pourra vous être
très utile quand vous serez interne).
�
'· J,'/'.
.
�l.
:J _i;.;
....
�f ATTENTION REFLEXE
vec une dose-gona de < 10 cGy, les risques de malformatio ns
Pour des .i rrad.1at·ions fa'i bles a . . . if
. 1gn
t ms
. ts.
. 1an
uits son
congen i a I es et de cancer radio-ind
, ·t . . ·· · ·
. de préca ution, il faille ev1ter I' expos1t1on aux ra d.1a t·ions ionisantes pendant
Bien que, par pnn . cipe . ·
-1
1 n 'y a pas lieu en theone
. . de contre-. ind.1quer un examen ra d'10 1og1qu • e ch ez
1a
1a gro sse sse , . .
ein te si son eta t de san te le rend nec essaire.
femme enc
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ••••••••••••••••••••••••••••••••• ...'
10 cGY ....
�A. '°'. ·
SAVOIR-<> IL N'Y A PAS DE RISQUES FŒTAUX POUR:
1
• L'IRM : utilisation de champs magnétiques
KB DES -
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Irradiation
-- ISA-TION
5. U- TIL -
PRO
--
DUITS
-
DE
- CONTRASTE
QARETENIR
- Les radiations ionisantes pendant la grossesse ont deux types d'effets :
o Effets déterministes à partir d'une dose-gonade seuil (risque malformatif pendant la
période d'organogenèse, risque de retard mental pendant la péri ode de neurogenèse)
o Effets stochastiques pro portionnels à la dose reçue (pas de dose seuil) : risque de
cancer radio-induit.
-=-(> Il n'y a cependant pas lieu de contre-indiquer formellement un examen radiologique si l'état de
- Les examens radi o logiques à visée diagn ostique ont en général pour co nséquence une faible
niveau d'irradiation.
- Pour des irradiations faibles avec une dose-gonade < 10 cGy, les risques de malformations
congénitales et de cancer radio-induits sont insignifiants.
REFERENCES
Radioprotection 100. Recommandations pour ln protection dos enfants n naître et des nourrisso ns
1
irradiés lors d'expositions dos pnrents à dos fins môdlcalos. Commission Européenne. 2000.
.;.·tlfflil':
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..
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.. -·"""".'
.
. UE 2 INFECTION:;lÎJ�R'.ÎNAIRE
Item 27
AU COURS DE LA GROSSEss�j
�
� MOTS-CLES
d
- Escherichia Coli
Dépistage systématique
Bandelette urinaire
- ECBU
- colonisation urinaire gravidique/
Bactériurie asymptomatique
- Cystite aigüe gravidique
Pyélonéphrite aiguë gravidique
- Risque d'accouchement prématuré
- Sepsis maternel
1. INTRODUCTION --
<=C> C'est l'infection la plus fréquente au cours de la grossesse.
<=C> Elle peut être à l'origine de complications materno-fœta les (pyélonéphrite aigüe, seP 515
maternel, accouchement prématuré) justifiant son dépistage systématique mensuel par
bandelette urinaire.
es
<=C> La difficulté est de traiter une femme enceinte en utilisant un arsenal antibiotique réduit par l
s
contre-indications et adapté à l'épidémiologie microbienne (surtout que dans les dossiers, le
femmes enceintes des énoncés sont très souvent allergiques à la pénicilline !).
<=C> Les germes incriminés sont les mêmes que dans la population générale :
//a
- Bacilles Gram-négatifs : Escherichia Coli (75 %), Proteus Mirabilis, K/ebsie
Pneumoniae...
- Cocci Gram-positifs (5 %) : Entérocoque, Streptocoque B, Staphylocoque...
'-9' On distingue trois situations par ordre croissant de gravité :
- La colonisation urinaire gravidique (ou bactériurie asymptomatique, c'est la même chose)
- La cystite aigüe gravidique
- La pyélonephrite aigüe gravidique
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours de la grossesse
L'étirement des uretères chez la femme enceinte peut entraîner un reflux vésico
urétéral et favoriser la pyélonéphrite qui sera plus fréquente à droite.
FAC TEURS Progestérone =e, Diminution du péristaltisme urétéral et hypotonie des voies
HORMONAUX urinaires favorisant la stagnation et le reflux des urines.
3. DIAGNOSTIC
L'infection urinaire de la femme enceinte peut être, par ordre croissant de gravité:
COLONISATION
URINAIRE
GRAVIDIQUE �ATTENTION.REFLEXE-<> DEFINITION (.HAS 2007)
= BACTERIURIE
ASYMPTOM ATIQUE La colonisation urinaire gravidique correspond à la présence d'une
(BA) bactériurie .i:: 10 5 UFC/ml à l'ECBU (UFC veut dire « unité formant
colonie ») chez une patiente asymptomatique
Le seuil de .!: 1 o UFC/ml est plus élevé que cel�i défi�issant l'infection
5
•
inations dues a un
asymptomatiques les colonisations vraies des contam
prélèvement de mauvaise qualité.
Chez les femmes enceintes à haut risque d'infections urinaires gravidi ques
(uropathie, atcd de cystites récidivantes, diabète), le dépistag e de la
colonisation urinaire gravidique se�a réalisé d'emblée par un ECBU au 1 er
e me
trimestre puis mensuel à partir du 4 mois (recommandations HAS 2007).
1
mo \.::Jyneco1og1e - Obstétrique - édition 2017
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours de la grossesse
� ATTENTION REFLEXE
Touj ?urs éliminer un obstacle sur les voies excrétrices urinaires (qui
�era1t une �rge�ce urologique avec indication de drainage des urines):
echographre renale et des voies urinaires avec doppler des jets
urétéraux.
!fi RAPPEL
=:> La bandelette urinaire est un bon moyen de dépistage d'une éventuelle colonisation urinaire
gravidique. La présence d'une leucocyturie et/ou d'une bactériurie (présence de nitrites) lui
confère une bonne sensibilité (92 %) et une excellente valeur prédictive négative (2: 97 %). La
valeur prédictive positive est médiocre (30 à 60 %). Toute bandelette urinaire suspecte ou
anormale doit faire prescrire un ECBU de contrôle.
=:> L'ECBU doit être réalisé le matin après une toilette vulvo-périnéale. On recueille l'urine de milieu
de jet dans un récipient stérile. Il existe une infection urinaire avérée en cas de leucocyturie 2:
4
10 leucocytes/ml d'urine et d'une bactériurie
°4
significative (2: 10 3 germes/ml d'urine pour E. coli
et Staphylococcus saprophyticus /;;;: 10 pour les autres ). Enfin, l'ECBU permet l'identification
du germe et la réalisation d'un antibiogramme.
1
doser _
La VS est physiologiquement élevée. Ça ne sert donc à rien de la t on.
de l'inflamma i
grossesse. Au cours de la grossesse, on utilise la CRP comme marqueur
11 existe une dilatation physiologique des voies urinaires.
0
M
4. EVOLUTION ET COMPLICATIONS MATERNO-FOETALES
En l'absence de traitement :
ique,
- Sans traitement, contrairement au contexte non gravid I;,
colonisation urinaire persiste si elle n'est pas traitée.
COLONISATION
- Risque d'évolution vers une pyélonéphrite aigüe (20 à 40 %).
URINAIRE
_ Le rôle de la colonisation urinaire gravidique comme étiologie isolée d�
GRAVIDIQUE ET
prématurité est controversé, car son traitement ne diminue pas I;
CYSTITE AIGUE
prématurité (mais il diminue le risque d'évolution en PNA).
5. TRAITEMENT
=(> Traitement antibiotique débuté dès que possible après la réception des
COLONISATION résultats de !'antibiogramme
URINAIRE =(> Traitement antibiotique de 7 jours
�_J
li' T.Wf ATTENTION REFLEXE� LE PER PARTUM
•
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 27 1 Infection urinalro au cours do la gros osso
. �
:.,::;_ç --::t. ,(
l:) -- • i
�., !;' ATTENTION REFLEXE-(> RECOMMANDATIONS 2015
CYSTITE AIGUE
GRAVIDIQUE
.�-&:ri r 0 ATTENTION REFLEXE
�w.�
� ECBU de contrôle 8-10 jours après la fin du traitement puis ECBU
mensuel.
.; �
r;.." • •
ATIONS 2015
0 ATTENTION REFLEXE� RECOMMAND
en charge des _cystites
Les recomma. ndations concernant la prise
. .. . ngé réce mment (attention aux
a,gues gravi d 1ques ont b eaucoup cha . . .
prev oi�nt un traitement
vieux livres et aux vieux dossiers !) et
de cystite est fait, sans
•
probabiliste dès que le diagnostic
attendre les résultats de l'ECBU.
· résultats de !'antibiogramme
Le tra1tement sera ensu·ite adapté aux
au bout de 48 heures.
�----------------
'"'-1. ·1
��•
•. :-{.-
/i
TROMETAMOL
=t> Traite ment proba biliste de 2
ème
i ntent i on : P �V M E C I L LINAM
proba bili ste de 3 eme inte ntion :
=t> Traite ment
N ITRO F U RANTOÏ N E
=t> Traite ment proba biliste de 4
ème
i ntenti o n : C E F I X I M E ( C3G) ou
CI PROFL OXAC I N E (utilisat ion possibl e d ' u n e F l u o roqu inolo ne en
dernière i ntention !)
�
"'
C:
g
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©
B iKB Gynécologie - Ob stétrique - éd itio n 20 1 7
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours d e la g rossesse
� 0
11
<�
•
0• ATTE NTION RE FLEXE � RECOM MANDAT l o' N S 20 1 5
�__J
1
"--�/ ATT E NTIO N REF LEX E
giqu � e t impo �e
U n e pyél onép hrite obst ructi ve e st un e urg e nce urolo
e s par n e phro stom ie
une dériv ation des uri n e s e n urg e nce d es urin
p e rcuta né e ou monté e d'un e sond e doub l e J .
•
ATTENTION REF LEXE
Une infecti on urinaire de la femme encei nte peut être à l'origine d'une menace d 'acc ou c h e me n
t
prémat uré. Dans ce cas, en plus du tra itement antibi otique, une tocolyse m aternelle est néc ess air
e
pend ant 48 heures ainsi q u 'une corticothérapie prénatale (Cf. Menace d 'accouchement pré ma tu ré)
.
� • • a a a n a a a a m n a a n a a a a a s a a a � a a a a� n � n a na a Q a a o n e e o a a w n a a an a a a a na a n a a n a a a a a a•••••
S i nécessaire, u n uroscanner peut être ré al isé e n cou rs d e g rossesse. 1 1 est i ndiqué e n cas de
suspicion de col ique néphrétique fébri le (recherche d'un obstacle sur les vo ies u rina ires). Afin de
limiter l'irradiatio n fœtale et le risque de dysthyroïd ie fœtale, on réalise de préférence un
u roscan ner à basse dose sans injection de prod u it de co ntraste. Cette dernière ne sera réalisée
que si elle est jugée indi spensable.
P 11 11 a a • a a a Il • a a a a a a a a • • 11 a II a • a • • s • • 11 • a a a a n a a a a • 11 • 11 1:1 a a II a a II n a Cl a 11 11 a a a D a a a El a a m a • • • 1 1 1
a
• Apparente aux 11-
• PIVMECILLINAM 400 mg X2 /j PO
lactam ines
••
Il
•a AMOXICI LLI N E
•• Pénicil lines
1 g X3 /j PO
•
• AMOXICILLI N E-AC I D E CLAVU LAN I Q U E
•• 1 g X3 /j PO
•• -
•• CEFIX I M E 200 mg X2 /j PO
••
• Céphalospori nes CE FTR IAXON E
•• 1 à 2 g X 1 /j IV ou IM
••
-
CEFOXITI N E ·1 à 2 g X3 /j IV ou IM
••
••
-
2 g X3 /j I V ou I M
•• Monoba ctam AZTREONAM
•
•
•
••
F l uoroq u i nolone CI PROFLOXAC I N E 500 mg X2 /j PO , 40 0
mÇJ X2 /j IV -
•• Aminosides AM IKAC INE 1 5 mg/kg X 1 /j IV ou I M
••
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
KB i KB Gynéco l o g i e - O bstétriq u e - édition 201 7
·n
ITEM 27 I I nfection u rinaire au cours de la g rossesse
�- A RETEN I R
S i g nes Fièvr e et
fon ct i o n n e l s D o u l e u rs Bi lan
biologique Traitem ent
urinaires lom baire s
Probabil iste 48 h PO
Prése nts 1 ) FOSFOMYCINE-
TROMETAMOL (1 jour)
Pollakiurie
2) PIVM ECILLINA M (7 J)
CYSTITE A I G U E B rûlures et
Absents Normal 3)N ITRO FURANT OÏNE (7J )
GRAVIDIQUE dou leurs
4) CEFIXIM E (C3G) ou
mictionnel les
C I PROFL OXACI NE (7 J )
M ictions
Adapt ation PO à
i mpérieuses
!'anti biogramm e
1
em lée par un ECB U
antécédent de cystites récidivantes , dia bète), le dépistage sera réal isé d ' b
mensuel.
----�---------�---·
REFERENCES
Infections urinaires a u cours de la g rosse � se, � eco m m a ndatio � s de bonne pratiq ue, Soci été de
Path ologie Infectieus e de Langue Fra nçaise Decembr e 20 1 5. Lien
http: //www. i nfectiolog ie. com/U serl�ïles/� ile/spil �lre_cos/infections-u ri na! res-g rosse sse-s pilf-20 1 5 _
df
Diagnostic et antibiothérapie des 1nfect1ons urina ires, Reco m ma ndat ions pour la p ratiqu e clin i �u
e
AFSSAPS 2008 (www.afssaps.fr )
- N itrofurantoïne - Restriction d'utilisation en raison d'un risq ue de s u rven ue d'effets ind ésira
bles
g raves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionne ls de santé ( 1 2/03/20 1 2 ) . Dis p
oni ble
sur www.ansm .fr
UE 2
Item 28
��
�,cj MOTS-CLES
Code du travail
Evaluati on des risques
Emplo yeur
- Agent repro toxique
- C onditions de travail
Médecin du travail
- Protection des femmes enceintes
- Reclassement pro fessi onnel
Connaître les principaux risques professionnels pour la maternité, liés au travail de la mère
=:> Les femmes représentent environ 46 % de la populati on active en France. Environ 3/4 des femmes
enceintes s'arrêtent de travailler, souvent sans que le médecin du travail n'en ait été informé et sans
qu'une tentative de réaménagement de poste n'ait été proposée.
=:> On estime qu e 13 % de la population active française (2,37 Millions de salariés) seraient expo sés à
au moins un agent cancé rogène dans le cadre de son activité professionnelle.
=:> Les secteurs d'activités les plus exposés aux pro duits to xiques sont l'agriculture, le travail en
laboratoires de recherche, le service (maintenance, netto yage), le secteur du bâtiment et les travau x
du verre et métaux,
P_ub lics, l'industrie chimique et pharmaceutique, la métallurgie, l'industrie
l'industrie pétrolière, du bois, du cuir, du caoutchou c...
� Certains agents chimiques ou physiques et/ou les conditions générales de tra�ail peuvent entrainer
des risques profess ionnels s pécif iques chez la femme enceinte avec des ri sq�es � our elle et/ou
son futur enfant (ex : fau sse couche spontanée précoce, risque tératogène, petit poids pour l'âge
gestationnel, menace d'accou chement prématurée....).
ATTENTION REFLEXE
=:> L'employeur a l'obligation de reclasser une salariée enceinte lo�squ'elle est exp osée à
certains risques professionnels déterminés par décret (cf. tableau ci-dessous).
=:> Si le reclassement est impossible, le contrat de travail est suspendu. Dans le ca s spécifique
d'une exposition professionnelle à un risque réglementé, la salariée bénéficie d'une garantie de
rémunération composée de l'allocation journalière (versée par la sécurité sociale) et d'une
indemnité complémentaire à la charge de l'employeur. Dans ce cas, l'arrêt de travail devra
indiquer« Arrêt de travail pour grossesse avec exposition à risque réglementaire identifié ».
. . ;, )
1r - ��
-�
0:- A SAVOIR =C> LES RISQUES PROFESSIONNELS DETERMINES PAR DECRET
0
�----------j-----------------------------
Charge physique : Port de charges lourdes (> 25 Kg) ou de
Cl
CONDITIONS DE
"'"' TRAVAIL brouette > 40 Kg, usage du diable interdit
"' Travail de nuit : affectation possible le jour sur demande de la
"' patiente ou sur recommandation du médecin du travail (le travail d
e
0
-
C:
�
"' nuit n'est plus interdit aux femmes enceintes - au nom de la non
discrimination liée au sexe).
C:
0
·.;:;
'c
w
g
'r
,!
�,)
}�tl7)
& \§
'1 A SAVOIR� LA CLASSIFICATION CMR, C'EST QUOI DON
C?
certains agents chimiques peuvent avoir à moyen ou long terme des effets cancérogènes, mutagènes
ou toxiques pour la reproduction. En cas d'identification d'un agent CMR, l'employeur a le devoir -
lorsque cela est techniquement possible - de le supprimer ou de le substituer par un autre agent.
Dans le cas contraire, il doit mettre en place des mesures de prévention visant à diminuer le risque
d'exposition professionnelle de ses salariés (ex : travail en système clos, équipements de protection
individuelle).
lfii� A SAVOIR
J
1
et b"ol
chimiques (produits de nettoyage, peintu�e, s�lvant, colle,
pesticides, teintures), exposition à agents 1nfect1eux, contact
avec jeunes enfants, des malades...
- Pénibilité du travail, stress
Attention, la patiente peut être exposée à un risque pour s
a
grossesse du fait de ses activités extra-professionnel le s (ex:
jardinage, sport à risque).
---
=t> Contacter le médecin du travail, qui évaluera le risque d u Post
EVALUATION DES RISQUES de travail et qui proposera le cas échéant un aménagement d:
PROFESSIONNELS poste.
�w1
1..:) • 1
0 !/ ATTENTION REFLEXE
d nt le
L'employeur n'a pas le droit de licencier une salariée pendant la grossesse , ni pen a
0
c:;,
(l)
c:3
<i, congé maternité et les 4 semaines qui suivent, sauf :
.c
0 En cas de faute professionnelle grave non liée à son état de grossesse
"' En cas de licenciement économique
N
c::
-
·r
(Ü
>
t 1es 4
Cependant, dans ces 2 cas, le licenciement ne peut prendre effet pendant le congé matern1 e e
t/)
c::
g
semaines suivantes.
'ë
Ll.J
(Q)
iK
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 28 J Principaux risques professionnels pour la matcrnit6
A
v· A RETENIR
-=:> Certains agents chimiques ou physiques eUou les conditions générales de travail peuvent
entrainer des risques professionnels spécifiques chez la femme enceinte avec des risques
pour elle et/ou son futur enfant (ex : avortement spontané précoce, risque tératogène, petit poids
pour l'âge gestationnel, menace d'accouchement prématurée.... ).
-=:> La femme enceinte n'a pas l'obligation d'informer son employeur de son état de grossesse, sauf
au moment de son départ en congé maternité. Il est cependant conseillé aux femmes
enceintes de se rapprocher du médecin du travail, qui est tenu au secret professionnel vis
à-vis de l'employeur.
-.,:__r)-�
\ .·�· /'
• ,'�
I"'\ --- .,
-
,,,,
� '� �I- ;
ATTENTION REFLEXE
L'employeur a l'obligation de reclasser une salariée enceinte lorsqu'elle est exposée à certains
risques professionnels déterminés par décret. Si le reclassement est impossible, le contrat de
travail est suspendu. Dans le cas spécifique d'une exposition professionnelle à un risque
réglementé, la salariée bénéficie d'une garantie de rémunération composée de l'allocation
journalière (versée par la sécurité sociale) et d'une indemnité complément�ire à la charge de
l'employeur. Dans ce cas, l'arrêt de travail devra indiquer « Arrêt de travail pour grossesse avec
exposition à risque réglementaire identifié ».
REFERENCES
Renseignements pour les patientes sur le site de !'Assurance Maladie : http://www.ameli.fr/assures/droits
et-demarches/par-situation-personnelle/vous-allez-avoir-un-enfant/vous-etes-enceinte-votre-conge
maternite/en-cas-de-travail-de-nuit-ou-a-risques.php
Salariées en état de grossesse, Aide mémoire juridique, 2008. C. Soudry. Dispo�ibl� �vec pleins ?'aut�es
docum ents très intéressants sur le site de l'Institut national de recherche et de securite pour la prevent1o n
des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) http://www.inrs.fr
•
RETARD DE CROISSANCE INTRA ·
UE2 UTERIN: FACTEURS DE RISQU�
Item 29
,/
ET PREVENTION
1/
f.J'$�
V
/
v
1/ V
f-+--f-+--H-H-H-H-H-H-H-+-h�--
v 7��- /1
�çf
>-+-+--+-+--+-+--+-+--+-.-.-.-.-.-.-- 1/ /
V V/ vv MOTS-CLES
- Datation exacte de la grossesse
V 1/ 1//
v
1/
1. INTRODUCTION - DEFINITIONS
n
=(> Les dernières recommandations 2013 du Collège National des Gynécologues Obstétricie �
.
Français (CNGOF) utilisent la terminologie des anglo-saxons, réservant ainsi le terme de Reta;
_ sance intra-utérin (RCIU) aux fœtus de petit poids pour l'âge gesta�ion�el (PAG� �
�e crois
a un defaut de croissance patho logique. En effet, un groupe d'enfants de petit poids po ur 1 A
(PAG) est constitué de 50 à 70 % de fœtus constitutionnellement petits en bonne santé, les a utres
e c un
étant d?s reta�ds de croissan
ce intra-utérins (RCIU). Il est aussi possible qu'un fœtus av
RCIU ait un poids proche du 10° percentile sans être PAG. Vous nous suivez?!?!
� Le reta r� de croiss l
ance intra-utérin (RCIU) est la 3 ème cause de mort périnatale (aprè s a
�ématu�ité et les malformations le
congénitales). Sa morbidité est liée à la prématurité induite pa l e
r
�a t
� gn? ,
st c de R CIU et aux f
poxie ce a
c ronique dans les insu risques propres à chaque étiologie de RCIU (exemple: h y
•
ffisances placentaires).
@
1KB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utérin
-<> La morbi-mortalité est plus élevée chez les nouveau-nés PAG avec un risque de mortalité
néonatale 2 à 4 fois plus élevé que chez les prématurés ou les nouveau-nés à terme non PAG :
augmentation du risque d'anoxo-ischémie périnatale chez le nouveau-né à terme, de complication
postnatales précoces (hypothermie et hypoglycémie) et tardives en cas de prématurité (dysplasie
bronchopulmonaire, HTAP, entéropathie).
..:, Après la naissance, les enfants PAG/RCIU rattrapent en général leur poids à 6 mois et leur taille
en 1 an. Ils présentent un risque plus élevé de déficits cognitifs minimes, de symptômes
d'hyperactivité, de troubles de l'attention et les études à 8 ans montrent plus de difficultés
scolaires. Ils présentent aussi le risque de développer à l'âge adulte des maladies
cardiovasculaires, des risques d'HTA, de diabète, de dyslipidémie et d'obésité .
..:, Le terme d'hypotrophie fœtale doit être abandonné!!!! Mais vous verrez dans les services, le
« mauvais » langage médical à la vie dure : dysgravidie, « lancer» un bilan, « tomber »
enceinte ... C'est le poids fœtal estimé à l'échographie et non plus les biométries qui
définissent les PAG et les RCIU. L'interprétation de la croissance fœtale doit être réalisée de
façon dynamique sur des échographies, au mieux réalisées à 3 semaines d'intervalle. D'autre
part, le poids fœtal dépend du sexe fœtal (les garçons sont plus gros que les filles pour le même
âge gestationnel), de la taille et du poids de la mère, de la parité et de son origine ethnique. Il est
ainsi recommandé aux échographistes d'utiliser des courbes de croissance ajustées sur ces
différents critères avant de poser un diagnostic de PAG.
NOUVEAU-NE DE FAIBLE Nouveau-né avec poids de naissance < 2500 g quel que soit
POIDS DE NAISSANCE l'âge gestationnel
-
PAG con sLtutionnels
RCIU etPAG
Schématisation de la nuance entre PAG et RCIU: Un schéma simple vaut mieux qu'un long bla-bla
(d'après Ego A, RPC du CNGOF 2013)
Quand on estime le poids fœtal d'un fœtus à l'échographie, on a l'habitude de le comparer aux
poids foetal d'une population « normale » de fœtus. Ceci permet de savoir si le fœtus que l'on
examine a un poids « normal », ou s'il est au contraire trop gros (macrosomie) ou trop petit (Petit
poids pour l'âge gestationnel ou PAG) par rapport au fœtus du même âge.
En statistique, une population normale suit la loi de Laplace-Gauss. Considérons l'étude d'une
population entière, la valeur centrale de la population est la moyenne, et correspond aussi dans une
population normalement distribuée à la médiane (la moitié des mesures de la variable est inférieure
à la médiane et l'autre moitié est supérieure à la médiane).On peut ainsi définir des percentiles en
partageant l'ensemble des mesures de la population en 100 sous-groupes de poids différents.
- 80% de la population des fœtus est COflSidéré comme ayant un poids fœtal estimé normal :
eme
population comprise entre le 10 et le 90 percentile.
Population> 90 °p: 10 % de la population est considérée comme trop grosse (macrosomie)
Population < 10 ° p : 10 % de la population est considérée comme ayant un petit poids pour
l'âge gestationnel (PAG). Le PAG sévère correspond à un PAG < au 3
ème
percentile, c'est à
dire à 3 % des fœtus pour un âge gestationnel donné.
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10"p 50°p 90"p Percentiles
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utérin
3. DIAGNOSTIC ANTENÀTAL
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�0Jfl
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0
• ATTENTION REFLEXE� BILAN DE PAG (RPC 2013)
Le bilan de PAG doit avoir pour but de modifier la prise en charge de la grossesse afin de diminuer
la morbi-mortalité périnatale et à long terme.
•
Les 2 objectifs principaux de ce bilan sont :
1· L'évaluation de la vitalité foetale et les possibilités de poursuite de la grossesse dans des
conditions de sécurité pour la mère et le fœtus, idéalement au moins jusqu'à 32 �A,. .
2· La réalisation du bilan étiologique du PAG. Le bilan est à envisager lorsque I estimation de
_
poids foetal est < 1 Oe percentile.
=::> Au cours d'une des 7 consultations prénatales obligatoires : hauteur
CIRCONSTANCES utérine insuffisante par rapport à l'âge gestationnel (Cf. chapitre
DE DECOUVERTE Grossesse normale)
=::> Au cours d'une échographie obstétricale : découverte d'un poids fcetal
e
estimé < 1 O percentile
=::> Au cours de la surveillance ou de la découverte d'une pathol ogie
maternelle: prééclampsie, LED, cardiopathie ...
=::> L'âge gestationnel au moment du diagnostic de PAG peut orie nter vers
une étiologie
er
- 1 trimestre : trisomie 13, 18
- 2 ème trimestre : anomalies chromosomiques, infections, mala
dies auto.
immunes, malformations fœtales
- 3 ème trimestre : insuffisance utéro-placentaire (Cf. Cha pitre
Prééclampsie)
ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
CONFIRMATION
ECHOGRAPHIQUE =:> Contrôle des biométries fœtales (Diamètre bi-pariétal, périmètre
DU PAG céphalique, diamètre abdominal transverse, périmètre abdominal, fémur)
et estimation du poids fœtal, ces mesures seront comparées à des
courbes de référence.
•
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iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utorin
�� ATTENTION REFLEXE
BILAN MATERNEL:
BILAN Interrogatoire complet
ETIOLOGIQUE Taille du père et de la mère
Résultats des tests de dépistage des anomalies chromosomiques
marqueurs sériques maternels et mesure de la clarté nucale
Examen clinique complet avec en particulier: courbe de tension
artérielle, recherche d'œdèmes, bandelette urinaire
Bilan infectieux maternel en l'absence de cause vasculaire évidente :
sérologie CMV, toxoplasmose, rubéole, herpès
NFS +/- électrophorèse de l'hémoglobine
Fibronectine plasmatique maternelle (Cf. Chapitre Prééclampsie)
élément prédictif de survenue d'un syndrome prééclamptique par
insuffisance placentaire.
Protéinurie des 24 heures
- Selon le contexte : bilan immunologique à la recherche d'une trombophilie
- Doppler des artères utérines (Cf. Chapitre Prééclampsie)
BILAN FŒTAL:
Echographie obstétricale avec étude du doppler ombilical et cérébral
+/- Amniocentèse (précédée d'un conseil génétique et d'une discussion
dans un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) pouvant être
proposée en cas de RCIU sévère, précoce, sans arguments en faveur
d'une cause vasculaire (Liquide amniotique normal, dopplers normaux)
pour : caryotype fœtal, bilan infectieux sur liquide amniotique (recherche
par PCR du CMV, toxoplasmose, rubéole)
Etude du squelette fœtal par scanner fœtal osseux en cas de suspicion
de nanisme
5. PREVE NTION
ère
I m portance de l a 1 consu ltation prénatale pour rechercher des antécéde nts
PREVENTION et/ ou facteurs de risque de RCIU et conseiller la pati ente
PRI MAI RE - Poser un objectif d ' I M C préconceptionnel < 30 kg/m2 et > 1 8 kg/m 2
ère
Avant la 1 - Insister sur l a nécessité de l'a rrêt d u tabac, de l'alcool , des drogues
grossesse - Lutte contre les i nfections materno-fœtales : vaccin ation préconceptionnelle
contre la rubéole et la va ri celle (Cf. Chapitre Infection et grossesse), conseils
hygiéno- diététiques en· cas de sérologie toxoplasmique négative
Chez les femmes à risque augmenté de RCI U en cas de maladies chroniques
(diabète , lupus, HTA chronique ; en particulier en cas d'atteinte rénale), prévoir
une consultation préconception nelle m u ltidisciplinaire pour adapter les
traitements et programmer la grossesse au meilleur moment de la maladie.
Respecter u n délai de 1 8 à 23 mois après une gro ssesse compliq uée d 'un
PREVENTION RC I U
. SECONDAIRE Rechercher des antiphospholi pides (anti -cardiolipines, antico ag ul an t
En cas d'ATC D · circulant, anti-bêta2-G P 1 ) en cas de · RCI U sévère (< 3e percentil e) ayan t
de RCIU entraîné une n aissance avant 34 SA
Le repos n'est pas recommandé dans la prévention des RC I U
ATTENTION REFLEXE
1
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 29 1 Retard de croissa nce intra-utérin
Q
l 1 /
A RETENIR
RETARD D E Fœtus o u nouvea u-né PAG dans la majorité d e s cas avec des
CROISSANC E I NTRA- arguments en faveur d'un mécanisme path o logique
UTERIN (RCIU) (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies d u bien-être
fœtal : Doppler ou oligoam nios)
-��
�f ATTE NTION REFL EXE
� E L I M I N E R U N E ERREUR DE TERME
"*
prém aturité (dysplasie bronchopulmonaire, HTAP, entéro path ie).
-:> Imp orta nce de la 1 ère consultation prénatale (préven tion) .. .
ATCD de RCIU < 58 percenti l e d 'origine vasculai re ou de preeclam ps1 e ava nt 34 SA :
Asp egic 1 00-1 60 mg l e soir, dès l e 1 •r trimestre de gross esse
1
REFERENCES
Recomma ndat ions pour la pratiq ue clinique. Le retard de croissa nce intra-utéri n. C N G O F 2 0
13
(disponible sur www.cngof. asso.fr)
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UE 2 ,-: . . . ACCOUCHEMENT NORMAL
Item 30 ET DELIVRANCE
MOTS-CLES
- Travail
Présentation céphalique fléchie
- Confrontation fœto-pelvienne
- Contractions utérines + dilatation
cervicale
- Engagement de la présentation
- Descente
- Dégagement
- Délivrance
- Rythme cardiaque fœtal
Nous remercions le Pr Didier RIETHMULLER (Hôpital Jean Minjoz, Besançon) pour avoir relu et
corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
-=o Lors de l'accouchement, le fœtus doit franchir trois obstacles : le col de l'utérus, le bassin et le
périnée. Le principal obstacle est le bassin maternel.
-=o Les contractions utérines sont le « moteur » de l'accouchement.
-=o Le travail comporte 3 stades :
- Premier stade : dilatation du col de l'utérus.
- Deuxième stade : progression
du fœtus dans l'excavation pelvienne. Ce stade est divisée en
trois phases : engagement, puis descente et rotation de la présentation dans l'excavation
pelvienne et enfin dégagement.
- Troisiè me stade
: délivrance (expulsion du placenta et des membranes) .
tt nti n vous verrez qu'on
� � � . parle ici des stades du travail et non des phases. du travail com�e dans
l intitul. e de la question du programme de l'iECN, mais c'est le terme consacre et la formulation de la
question de l'iECN est erron
ée.
�--R�PPEL ANATOMIQUE
L' accouchement ·
bassin osseux. C e co urt
rappel d'anato normal résulte de la confrontation du mobile fœtal et du
mie est indispe nsable pour bien comprendre les bases de la mécanique obstétricale. Il
faut savoir ce qu'est un bassin normal avant d'envisager de comprendre l'accouchement. Alors prene z
votre courage à deux mains pour lire ce chapitre.
Avant rentrer dans les détails, prenez le temps de vous remettre en tête le schéma suivant.
Globalement, le bassin est formé de 4 os : 2 os iliaques, le sacrum et le coccyx. Ce schéma vous
montre les repères importants à connaître : le promontoire, la ligne innominée, les épines sciatiques,
la symphyse pubienne...
OS ILIAQUE
SACRUM
Ligne innominée
Épine sciatique
Symphyse pubienne
Les diamètres obliques (0) droit et Ils vont de l'articulation sacra-iliaque au pubis en passant
par le milieu du transverse médian.
gauche, ou obliques médians
Leur valeur moyenne est de 120 mm.
ATTENTION REFLEXE
� LE DETROIT . 1 de dé gagement de
INFERIEUR : Il forme l'orifice inférieur du bassin et le Pan . . .
• ntat1.
1a prese .. 1 osan ·
giq ue Ses 11m1tes sont .
on. C'est un orifice ostéo-fibreux de forme gross1ere ment
En avant : le bord inf érieur de la symphyse pubienne.
En �rrière le sommet du coccyx. . biennes, le bord
L. ater
· alement et d'avant en arri ère : le bord inférieur des branches .ischio_ pu. m ts sacro-
· en
m feneur des tubérosités ischiatiques, et le bord ·m f,eneur · des gra nds , 19 a
sciatiques.
Promontoire
Petit ligament sacro-sciatiq ue
Le détroit inférieur
La mesure principale du détroit inférieur est le diamètre bi-ischiatique, tendu entre les deux
tubérosités ischiatiques. Sa valeur moyenne est de 110 à 120 mm.
Symphyse pubienne
Tubérosité ischiatique
Promontoire
Grand ligament sacra-sciatique
Coccyx
a s
� LE PETIT BASSIN : aussi appelé excavation pelvienne. C'est la région anatomique d n
le
laquelle la présentation effectue sa descente et sa rotation. C'est dans cette zone que se tro uve
détroit moyen. Ses limites sont:
L� mesure principale du, d�troit m_o en est le diamètre bi-épineux ou bisciatique qui corr espond à la
�
distance entre les de ux ep1nes sc1at1ques. Sa val e ur moye nne est de 100 à 11 o mm.
Le diamètre bisciatique
iv/
ç;y(
ATTENTION REFLEXE
N e pas confondre le diamètre bisciatique, distance entre le s deu x épin es sciatiqu es . et le
diamètre bi-ischiatique, distance entre les deux tubérosités ischiatiques . Le diamètr e bisciatique
fait partie du détroit moyen, il correspond à la zone de rétrécissem ent de l' e xcavation p elvi enne ,
tandis que le diamètre bi-ischiatique fait partie d u détroit inférieur.
:-••••••••••••••••••••••••••••••••••••a•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
................................................................................
•
• 1
•
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 30 1 Accouchement, délivrance et suites de couches normales I Accouchement normal et délivrance
Le type de présentation du fœtus sera appréciée par l'examen clinique (toucher vaginal) et pourra être
précisée par une échographie de présentation.
•
/,ffiiii RAPPEL c<> RAPPELS ANATOMIQUES DU CRANE FŒTAL
Au moment de la naissance, les os du crâne du fœtus ne sont pas soudés. Entre ces os existent
des espaces: les sutures (une suture longitudinale et deux sutures transversales) et les deux
fontanelles (antérieure et postérieure).
AVANT
Fontanelle antérieure
(BREGMA)
Os pariétal droit
Os pariétal gauche
Fontanelle postérieure
(LAMBDA)
Os occipital
ARRIERE
Le crâne est la partie la plus volumineuse du corps du fœtus. Il est le principal obstacle au bon
déroulement du travail. Du fait de sa forme ovoïde, le diamètre céphalique varie avec le degré de
flexion de la tête sur le tronc. Le plus petit diamètre est obtenu quand le fœtus a la tête en flexion
maximale sur le tronc. On parle de présentation céphalique fléchie : dans ce cas, c'est le
diamètre bipariétal qui va être le plus grand ; et qui va conditionner l'engagement.
Le schéma ci-dessous vous montre comment le diamètre céphalique varie en fonction du degré
de flexion du crane du fœtus. Ce diamètre est minimal quand la· tête est bien fléchie, et maximal
en déflexion. L'accouchement sera d'autant plus facile que la tête est bien fléchie.
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ITEM 30 1 Accouchem ent, délivra nce et su ites de couches normales \ Acco uchement normal et dél ivran ce
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•
P O U R LES F UTU RS GYN ECOS •
• •
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• Le tabl eau ci-des sous énumère les différents types de présentat i on céphalique en fo nction d u degré •
: de flexio n de la tête fœtale.
•
•• •
•
• •
• •
• P résenta tion P résentation d u P résentati o n d u P résentation d e l a •
• •
• cé phaliq ue du sommet ---- B
_ _
R_E_G M_A
___ _:_F_:_R..:..:O
=..:N
:...:.T-=---
----1 FACE •
•• i r_ __
•
(h yper fl éch ie) (tota lement défl é c h i e) •
• •
• Flexion intermédiaire •
• •
•
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• •
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• •
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•
• •
• •
• •
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•
• •
• •
• Accouchement par voie Accouchement par voie Accouchement voie •
•
•• Accouchement normal basse d ifficile basse impossible =:> basse possible •
•
•
• Césarienne •
•
,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
•
3 . L'ACCOUCHEM ENT
. --..-·*----·- N O RMAL
. ---------------- ---------------
Même si l ' acco uchement vous semble résulte r d e phénomènes compliqués, il n'y a fi nalement que
p eu de choses à comprendre et à retenir. Le mieux est d'aller voir pendant vos gardes ! Le travail se
décompose en 3 stades :
, v( �
�: 'f.1��
{� � ATT ENTIO N REFLEXE ac(> D E F I N ITION D U TRAVA I L
Le travail est défin i par l'ass ocia ion de :
t .
· C o ntrac tio .
' ns ut é nnes .
douloureuses, rapprochees et regu 1 1eres, don t la fréq uen ce et la d uree
1
a ug men tent grad uell eme ·
- •
nt , · ·, 1
1 1cat ·1ons du col de l 'utérus : Le col se raccourc i. t, se centre , se ra m a llit ' et s ouvre Jusqu a a
- M. 0 d'f'
dila tatio n com plète du col d e l'uté rus ( 1 0 cm).
N
...
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• • • • • • • • •••• •
. .. :
DEFINITION : franchissemen t du détroit supérieur par le plus g rand dia mètre d e la présentation.
U ne fois la présentation engagée, elle amorce sa descente dans l'excavatio n pelvienne.
Le s aires d'eng agement : Elles sont imposées par la forme du détroit supérieur et de la tête fœtale.
L a tête fœta le utilise les aires du détroit supérieur lui offrant le plus de place, à savoir les dia mètres
obliqu es.
Engagement oblique
c(>Il existe donc 4 va riétés de positions d 'e n gagement. Elles sont caractérisées en fonction de la
position de l'occiput du fœtus (local isé au toucher vag inal g râce à la palpation de la fontanelle
postérieure appelée « Lambda » ). Ces variétés sont détaillées dans le tableau ci-dessous. Chaque
schéma représente le bassin d'une femme en position gynécolog ique. Le fœtus étant en
présentation céphalique bien fléch ie (présentation du sommet), on ne palpe que la fontanelle
0
,--......
postérieure (lambda). La fo rme du détroit supérieur est marquée en poi nti llés.
\,-.../
I '
I '
I \
OIGA = Occipito-lliaque gauche antérieure 1 1
, _,-- .....
\ J
(la plus fréq uente 57 % ) �-/
,-- .....
l'occiput fœtal est orienté vers l'avant et l a
0
gauche d e l a patiente
OIDP
./ '\\
Occipito-ll iaque droite postérieure 1
1
,_,-- ..... __
1
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( 33 %) /
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OIGP I '
: I '
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I
Occipito-ll iaque gauche postérieure 1 1
(6 %)
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,_,--,--/- .. '• I
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Occip ito-lliaque droite antérie ure
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.... .._ _ /
(4 % )
b) LA DESC ENTE ET LA ROTATION : Deuxième temps d u second stade d u trava i l .
Après l'engagement, la présentation descend dans l 'excavation pelvienn� jusqu'au pla n d u dét
ro i
inférieur où elle s'appuie sur le péri née. En même tem ps q u e l a présentation descend , ell e e ffe ct t
u
u n mouvement de r otation. La rotation s'explique par 1 � f� it q �� l'engagem ent s fait e
. _ � en
p résenta tion oblique ou tra nsverse alors que la fo rme du detro1t infeneur (losang1q ue) i mp o s e
la
présentation antéro-postérieure pour le dégagement.
Ainsi , u ne occi pito-iliaque g auche antérieure ( O I GA) va effectuer une rotation de 45 pour deve n ir
°
u ne occipito-pu bienne (OP). Une va riété postérieure ( O I D P ou O I G P) devra effectuer une rotation
plus im porta nte ( 1 35 ° ) et donc plus d ifficile, pour arriver à u ne O P .
/GJ'
',1'/
�
/
�
pubienne (OP)
La fo rme d u détroit supérieur im pose à la tête Lors du dégagement, la forme losa ngique du
fœtal e une va riété oblique ou tra nsve rse. Ici, détroit i nférieu r i m pose à la tête fœtale une
u ne OIGA (cas le plus fréq uent). p résentation vertica le : le plus souvent en OP.
A l a fi n de la descente , la tête fœtale s'appuie sur le périnée. La patiente a alors envie de pousser.
Le dégagement se fa it sous l' action des contractions utéri nes ( C U ) renforcées par les effo rts de
poussée abdominale (efforts expulsifs maternels) : la fe mme pousse lors d e chaque CU. Le périné e
et l a vulve se distendent. La zone sous-occipitale de la tête fœtal e vient se bloque r con tre la
symphyse pubienne, facilitant le mouvement de déflexion de l a tête et sa so rtie .
Lors d u dégagement de l a tête, l e mouvement doit être contrôlé et progressif. L'acco u che ur . d oit
regarder le périnée postérieur en permanence afin de prévenir une éventuelle déchirure p érin e a le.
U n e épisiotomie peut être nécessaire.
t
Pend ant l e dégagement de la tête, les épaules du fœtus s'eng agent . Comme lors de l 'en ga ge m en
e
de la tête , les épaules (dia mètre bi-acromial) franchissent le détroit supérieur selon un ax e o b liqu
es
ou transver sal alors que la tête a un axe vertical . L'acco ucheur devra ai der au déga ge m en t d
la
épaule s en leur donnant un axe vertical leur pe rmetta nt de franchir le détroit inféri eur. C' es t e
res titution de la tête en mento - pubien q u i permet le dégageme nt des épau l es . Une trac tio n vers�
bas permet ensuite de dégager l ' épaule antérieure, vient ensuite l' épaule postérieur e , le re s te u
� corps et les memb res inférie urs.
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Les effort s expulsifs ne doivent pas dépasser 30 min utes. Au-delà, on parle d'effo rts ex p u
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
ITEM 30 1 Accouchem e nt, délivra nce et su ites de couches normales J Accouchem e nt normal et dél ivrance
•••• ••• • • • • • a • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • •• •• • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • •• • • ••
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pe au, la paroi � aginale et 1 � fai scea u pubo-rectal . L'épisiotomie méd i ane est moins util isée (risque :
d'atteinte des fibre s d u sphincter a nal). .
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•
••
••
••
••
, .... ..... ....... ....... ........ .......... .................... ....... ........ . •
Deuxième phase
DESCENTE ET ROTATION
Troisième phase
D EGAGEMENT
1
déflexion g râce au blocage sous
la symphyse de la zone sous
occipitale.
3.3. TROI S I E M E STA D E D U TRAVAI L : LA D E LIVRA N C E
D E F I N I TION : Ensemble des phénomènes a boutissant à l'expulsion d u place nta e t des me mb ra n e s .
La dél ivrance se fait e n 3 phases
EXP U LSION � Sous l'action des contractions u téri nes et des efforts expulsifs maternels
� L' utérus d i minue alors de taille (son pôle s u périeur passe sous l'ombilic) et
il durcit. C'est le g l obe utéri n dit de sécurité.
Le ri sque est l'hémorra gie de la dél ivra n ce (Cf. Cha pitre) exposant au ri sque de décès maternel
par choc h émorragique. L' accoucheur devra donc être particu lière m e nt vigilant a u bon déroulement
de stade de l 'a ccouchement.
La dél ivran ce n e doit pas d u rer pl u s de 30 minutes . S i c'est le cas , on réa l i se ra une délivran ce
a rtificielle s u ivie d'une révision utérine ( DARU) Cf. « Cha pitre Hé morragie d e la délivrance » .
Après l a délivra nce, on réal isera u n examen systémati que d u pl acenta et des mem branes afin de
n e pas méconnaître une dél ivra nce i ncomplète (réte ntion i ntra-uté ri n e de m e mbranes et/ou d'un
fragme nt de placenta) i mposant l a réal isation d'une révision u térine (RU).
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iKB Gynéco logie - O bstétrique - édition 20 1 7
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ITEM 30 1 Acc o u c h e m ent, dél ivra nce et s u ites de couches normales I Acco uchement normal et délivrance
-. • • • • • • • • • • • • • • a • • • • • • • • a 11 a a • a a
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• • • • • • • • • • • • •• •
.
•
•
•
•
POUR LES FUTU RS GYN ECO S •
•
=e> EXA M E N D U P LACE NTA ET DES M EM B RANE S •
•
•
•
Exam en des mem branes : appréci e leu r intégrité , recherc he d'un va isseau accesso ire ••
pou va nt témo igner d e l'existen ce d'un cotylédo n placenta ire aberrant •
.
Exa men d u cordon ombilic al : 1 veine et 2 artères =e, Moyen mnémotechnique : « tu as de la •:
veine d'avoir 2 a rtères » . •
•
• Examen d u pl acenta : •
• •
• Face fœtale =e, I nsertio n d u cordon ombilical sur la plaque choriale. •
• •
• Face maternelle (gâteau placentaire) =e> � résence de tous les cotyl édons.
• :
•
•
: Si placenta et/ou m e m branes incom plets =e> révision utérine (RU) •
••• •••
•
Membranes •
•
• •
• •
• •
• •
• •
•
•• •
•
•
• Cotylédon •
• •
•
•
•
•
•
•
•
••
•
•
•
•
•••
Schématisation de la face matern elle du placenta
(gâteau placentaire)
•
•
•
• •••
•••
Membranes
•
• •
• •
• •
• •••
••
• •
• •
• •
• Cordon •
• •
• ombilical
••
••• •
• ••
•
: Face fœtale du placenta Schém atisation de la face fœtale du placenta •
,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• •
•
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ITEM 3 0 1 Accou cheme nt, déliv ra nce e t su ites
iKB Gynécologie - Obstétriq ue - édi tion 2 0 1 7
de couches normales I Accouche ment normal et délivranc e
e
Illustrations montrant le déroulement du dégagement (3 et dernière phase du second stade du travail)
lors d'un accouchement normal
A : fin de la descente de la tête fœtale qui s 'appuie sur le périnée, la patiente a alors envie de
pousser ; B : début des efforts expulsifs maternels (efforts de poussée concomitants des
contractions utérines) ; C : Le périnée et la vulve se distendent, la zone sous-occipitale de la tête
fœtale vient se bloquer contre la symphyse pubienne, facilitant le mouvement de déflexion de la tête
et sa sortie ; D et E : l'opérateur retient la tête fœtale et dirige progressivement le dégagement de
celle-ci en surveillant le périnée pour é viter une é ventuelle déchirure (si nécessaire, un épisiotomie
pourra dans certains cas être pratiquée) ; F : le dégagement de la tête fœtale est maintenant
terminée ; G et H : restitution de la tête fœtale en mento-pubien permettant de donner un axe
�-ertica l aux épaules du fœtus leur permettant de franchir le détroit inférieur ; I et J : dégagement de
1 epaule fœ tale antérieure ; K dégagement de l'épaule fœtale postérieure ; L : dégagement du reste
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du corps du fœtus
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