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-r L._1 EDITION 2011

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Pr Blandine COURSIERE
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (PU-PH)

JLJc._J
Gynepole Marseille
Université Aix - Marseille

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Pr Xavier CARCOPINO
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (PU-PH)
r= Gynepole Marseille
Université Aix - Marseille

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99 bd de l'Hôpital
75013 PARIS - Tél. : 01 44 24 13 61

1
www.vg-editions.com
MOTS CLES
- Travailler
Comprendre
Synthétiser
- Souffler
- Travailler
lebouquinrose@gmail.com

1. INTRODUCTION

La gynécologie obstétrique est souvent présentée comme une « grosse » matière, parfois obscure et
difficile à synthétiser pour l'examen national classant. Ce polycop est là pour tenter de vous démontrer
le contraire, et ceci, avec l'aide de notre mascotte Louise Terrusse, et de son amant Jojo le
spermato.

ATTENTION REFLEXE

Tout ce que vous lirez dans ce type de cadre doit rester gravé à vie jusqu'à l'examen national
classant (et plus longtemps si affinités).

2. A PROPOS DE CETTE NOUVELLE EDITION

Ce polycop est une rerererereremise à jour depuis la première version de 2003 (faites gaffe aux
versions Vintage en vente sur internet, certaines sont totalement dépassées).

Cette nouvelle édition a été revue en fonction du tout nouveau programme pour l'iECN. Comme
toujours, nous avons inclus les dernières nouveautés et recommandations en Gynécologie
Obstétrique (en particulier celles de l'HAS et du Collège national des Gynécologues Obstétriciens
Français - CNGOF). Cependant, un polycop n'est pas un blog, et il est possible que des choses
changent entre le temps de l'impression et celui où vous décidez de vous pencher sur cette vaste et
noble matière. Mais, pour être bien classé à l'iECN, on ne vous demandera pas le dernier traitement à
la mode, mais plutôt de ne pas passer à côté d'une grossesse extra-utérine. Par pitié, apprenez la
base avant les détails (pour jouer du Chopin, il faut commencer par le solfège).

D'autre part, afin de vous permettre d'aller chercher les infos à la source, on a cru bon de vous mettre
certaines références indispensables d'où sont issus les cours. Cela vous permet de voir nos sources
et vous donne quelques références pouvant être utiles à votre pratique future. De manière générale,
nous vous conseillons le site internet du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français


(CNGOF) www.cngof.asso.fr Vous y trouverez toutes les recommandations et mises à jour pour la
pratique clinique.
Les s_uggestions et critiques des étudiants Marseillais que nous avons à l'hôpital et en cours nous ont
permis de reformuler certains chapi"res (d'ailleurs, nous les remercions au passage). Comme les avis
des étudiants du « Nord » de la France (c'est-à-dire au dessus de Marseille) peuvent aussi être
intéressants, vous pouvez nous envoyer vos suggestions et remarques par email à l'adresse suivante
lebouquinrose@gmail.com. Dans la mesure du possible, on essaiera de vous répondre si vous avez
des questions, critiques (constructives) et suggestions à nous faire. Vous étiez nombreux à demander
plus d'illustrations et cette nouvelle édition est largement enrichie en iconographie.

3. PARCE QUE VOUS EN VOULEZ TOUJOURS PLUS ...


...
• N .;a • •• • • • n•••••• • 11 11 • 11 11 11J; u N n si
..
• W lll lll lll ll ll •••• 11.• 111 •••••••• ••

...
• 111 • •••• ••••••••• •••••••••••••••• •••••••••••• ••• ••••

...
... POUR LES FUTURS GYNECOS:
.
: Vous allez être drôlement content, parce qu'on vous donne du « rab ». Certains chapitres ne sont
: pas au programme, mais nous semblent indispensa�le� pour bien_ déma�rer_ dans la vi_e si vous
: décidez de vous orienter vers la gynécologie obstetrique (Ex : 1mmunisat1on sanguine fœto­
: maternelle).
: En revanche, à force de vouloir faire bien, peut-être qu'on en fait trop avec la décision de mettre
: des cours utiles pour votre culture médicale mais hors programme pour l'iECN (ex : préservation de
: la fertilité féminine, fièvre Q). N'hésitez pas à nous donner vos impressions pour la future
: . rererereremise à jour !
•••••• • •••••••••• ••• • • ••••••• • • • • b . . ..... . ...... . ... . ...... ......................... .. ... . . ..... Il •••••••
..

A RETENIR
=:> SYNTHETISEZ : retenez au moins ce qu'il y a à retenir !

=:> SOYEZ SIMPLE : retenez ce qui est important. Beaucoup d'étudiants ont l'art de retenir la
pathologie rarissime avant de connaître le principal (Ex : dans les causes de métrorragies du
troisième trimestre de la grossesse, ne parlez pas de l'hémorragie de Benckiser avant de
parler du placenta prœvia ou de l'hématome rétro-placentaire).

=:> STRU CT UREZ VOSREPONSES: soyez systématique et carré comme nos tableaux !

=:> D EDRA MA T ISEZ: l'iECN, c'est facile si vous acceptez les règles du jeu (faut juste un peu
travailler ... ) .

...t, COURAGE : ça en vaut la peine.

...t, Comme nous ne sommes pas sur facebook ni sur meetic pour vos suggestions:
lebouqinrose@gmail.com (SVP, évitez les blagues pourries ... ). '

T ous les dessins, à l'exception de celui de la couvertu


re, sont de Xavier CARCOPINO « ... poil au
dos»
KI iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017

SPECIAL S DEDICACES

BLANDINE - A mes marmots chéris, Hector & Héloïse


- A Magali, la femme de ma vie
XAVIER - A mes parents

Nous remercions tout particulièrement pour leur expertise et leur aide à la relecture et à
l'optimisation de cet ouvrage
Mr le Pr Aubert AGOSTINI
Mr le Docteur Elie AZRIA
Mr le Pr Marcos BALLESTER
Mr le Professeur Léon BOUBLI
Mme le Pr Nathalie CHABBERT-BUFFET
Mme le Docteur Elisabeth CHEREAU
Mme le Docteur Lola COHEN
Mrle professeur Charles COUTANT
Mr le Professeur Claude D'ERCOLE
Mr le Docteur Raoul DESBRIERE
Mr le Professeur Gilles HOUVENAEGHEL
Mr le Pr Cyrille HUCHON
Mr le Pr Dominique LUTON
Mr le Pr Jacky NIZARD
Mme le Pr Marie-Dominique PIERCECCHI
Mr le Pr Didier RIETHMULLER
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UNITE D'ENSEIGNEMENT 2 : De la conception à la naissance •
Pathologie de la femme • Hérédité - L'enfant • L'adolescent

Chapitre

1 L'examen gynécologique
2 Examen prénuptial / Bilan préconceptionnel 6
Grossesse normale 10
3
D iagnostiquer une grossesse : Les tests de 28
4
grossesse
Principales complications de la grossesse
Hémorragie génitale au cours de la 31
5 61
grossesse
6 67
Fièvre et grossesse
7 Hypertension artérielle et grossesse 82
8
Menace d'accouchement prématuré et
rématurité
9 Immunisation sanguine fœto-maternelle 95
10 Le rythme cardiaque foetal 105
11 Grossesse extra-utérine 109

12
D ouleur abdominale aiguë chez une femme 121
enceinte
Prévention des risques fœtaux:
Infections:
13 - T oxoplasmose 125
14 - Rubéole 131
15 - Exanthèmes fébriles de l'enfant et 135
grossesse 138
16 - Hépatite B 141
17 - Hépatite C 143
18 - VIH 147
19 - CMV 151
20 - Herpès génital 154
21 - Syphilis 158
22 - Listériose 162
23 - Streptocoque B 165
24 1 Parvovirus B 19 167
25 - Varicelle 171
26 T uberculose 173
27 Médicaments
28 T oxiques:
- T abac 179
- Alcool 184
- D rogue 187
29 Irradiation 190
30 194


Infection urinaire au cours de la grossesse
31 Principaux risques professionnels pour la 205
maternité
32 Retard de croissance intra-utérin 210
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017

33 219
34 239
35 244

36 248
37 Allaitement et complications 261
Suites de·· couches pathologiques : pathologie 272
38 maternelle dans les 40 jours
39 Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies 280
40 Contraception 291
41 Interruption volontaire de grossesse x 323
42 Interruption médicale de grossesse 333
43
Stérilité du couple : conduite de la première
335 ./
consultation
Assistance médicale à la procréation : principaux
44 351
aspects biologiques, médicaux et éthiques
45 Préservation de la fertilité féminine 367
46 Algies pelviennes de la femme 371
47 Aménorrhée 384
Hémorragie génitale chez la femme
48 ,400
Troubles du cycle
49 Troubles de la statique pelvienne : les prolapsus 408
50 Tuméfaction pelvienne chez la femme
Problèmes posés par les maladies génétiques à
propos:
51
-=(> D 'une maladie chromosomique : la trisomie 416
52 21
53
-=(>D 'une maladie génique : la mucoviscidose 425
-=(>D 'une maladie d'instabilité : le syndrome de 430
l'X fra ile
54 435
v
Puberté normale
55 Puberté patholo i ue 442 .. ·

� Unité d'enseignement 3: Maturation - Vulnérabilité - Santé mentale -


Conduites addictives

Chapitre

56 T roubles psychiques
post-partum

••
V

UNITE D'ENSEIGNEMENT 5: Handicap - Vieillissem


Douleur - Soins palliatifs - Accom ent - Dépendance -
pagnement

Chapitre

57 Ménopause
58 Analgésie obstétricale 471

UNITE D'ENSEIGNEMENT 6 : Maladies transmissibles -


Risques sanitaires - Santé au travail

59 Infections génitales de la femme : 1ST et 482


158 Salpingite
60 Infections génitales de la femme : Leucorrhées 494

UNITE D'ENSEIGNEMENT 8 : Circulation - Métabolismes

61
62 Diabète et grossesse 506
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017

UNITE D'ENSEIGNEMENT 9 : Cancérologie - Onco-hématologie

Chapitre

63 Tumeurs du col utérin 520


64 Etats précancéreux du col de l'utérus 523
les néoplasies intra-épithéliales
cervicales (GIN)
65 Cancer du col utérin 539
Tumeur du corps utérin :
66 - Cancer de l'endomètre 548
67 - Fibromes 560
Tumeurs de l'ovaire
68 - Tumeur de l'ovaire 572
69 - Cancer de l'ovaire 584
Tumeurs du sein :
70 Cancer du sein 596
71 - Lésions bénignes du sein 625

V UNITE D'ENSEIGNEMENT 1 : Apprentissage de l'exercice médical et


de la coopération interprofessionnelle

- ..-
1- 1- 1-
:, :,

---
Chapitre Objectif N °
Titre du chapitre correspondant 0 0 0
Pages
"'"" N C")

72 8 Ethique médicale • •
73 10 Violences sexuelles 638

Chapitre

74 INDEX 1 646 1 1 1 1


MOTS-CLES
- Interrogatoire
- Examen des seins
- Palpation abdominale
- Inspection vulvaire
- Examen au spéculum
- Frottis cervico-utérin
- Toucher vaginal

Juste un rappel sur l'examen gynécologique de la femme en dehors et pendant la grossesse. C'est la
base indispensable à connaitre et à relire avant une garde...

1. INTERROGATOIRE
1.1. ANTECEDENTS

MEDICAUX ET Interrogatoire complet insistant sur les antécédents obstétricaux et


CHIRURGICAUX gynécologiques.

ères
- Age des 1 règles
GYNECOLOGIQUES - Durée habituelle et régularité du cycle
- Déroulement des règles (durée, douleur, abondance, syndrome
prémenstruel)
- Age des 1 ers rapports sexuels -=(> pas d'examen gynécologique de principe
chez la femme vierge
- Contraception (préciser le type, la durée, la tolérance et l'observance)
- Date des dernières règles (DDR)
- Antécédents particuliers : kyste ovarien, torsion d'annexe, salpingite,
grossesse extra-utérine (GEU), endométriose ...
- Age de la ménopause, prise ou non d'un traitement hormonal de la
ménopause (THM)

Gestité (G) et parité (P). Cf. Tableau.


OBSTETRICAUX Pour chaque enfant
- Mode d'obtention de la grossesse : spontanée ou après Assistance
Médicale à la Procréation
- Déroulement de la grossesse avec recherche d'un antécédent de
grossesse pathologique
- Mode d'accouchement (voie basse, extraction instrumentale, césarienne)
- Episiotomie, notion de traumatisme périnéal
- Mode d'allaitement maternel/artificiel/mixte

Hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie familiale, maladies


FAMILIAUX cardiovasculaires, accidents thrombo-emboliques, syndromes malformatifs.
Antécédents de cancer du sein et de toute autre pathologie tumorale (ovaire,
utérus, côlon).
-------------------
--
-------------.
ç_ r........ cl

-�
\ _,, J
./
ATTE 'ITION REFLEXE� NOMBRE DE GESTES & NOMBRE DE PARES
Permet de préciser le statut obstétrical d'une patiente.

=C> Le nombre �estes ou gg_§_tiJ�_JQL on compte le nombre de grossesses, y compris les


fausses couches, les grossesses extra-utérines et les IVG.
=C> Le nombre de pares ou parité PL correspond au nombre de naissances, quel qu'en soit
le mode, à partir du moment où le terme est supérieur à 22 SA et/ou le poids fœtal
supé rieur à 500 g.

Exemples:
Une femme qui a eu 2 enfants, un avortement spontané précoce et une IVG est G4P2.
Une femme qui a eu des jumeaux est G1 P2.
Une femme qui a un enfant mort-né après 22 SA et un enfant par césarienne est G2P2.

1.2. HISTOIRE DE LA MALADIE

Préciser le motif de consultation : troubles du cycle, leucorrhée, douleur pelvienne, pathologie


mammaire ...
Date d'apparition des symptômes.
En cas de douleur, faire préciser :
Le mode de survenue.
L'évolution de la douleur (permanente, intermittente, paroxystique ...)
Le siège et les éventuelles irradiations.
L'intensité.
Signes associés : leucorrhée, ménorragies, métrorragies, troubles du transit, signes fonctionnels
urinaires, signes sympathiques de grossesse...

2. L'EXAMEN CLINIQUE
Quelques règles de base
� Respectez la pudeur de votre patiente et la laisser se déshabiller seule avant de l'installer en
position gynécologique.
-=<> L'examen clinique commence toujours par le poids, la taille (et le calcul de l'indice de Masse
Corporelle ou IMC), puis la mesure de la tension artérielle.
� L'examen gynécologique comprend l'examen des seins.
-=<> On ne se précipite pas sur le spéculum et le doigtier. On commence d'abord par l'examen du
ventre (présence de cicatrices ?) et la palpation abdominale avant d'examiner au spéculum puis
de faire un toucher vaginal.

� ATTENTION REFLEXE
� DEROULEMENT DE L'EXAMEN CLINIQUE EN GYNECOLOGIE

Interrogatoire , .
Examen général avec calcul de I IMC, prise de la TA
Examen des seins
Palpation abdominale


Inspection vulvaire
Examen au spéculum
Frottis cervico-utérin
Toucher vaginal
iKB iKB Gynécologie · Obstétrique · édition 2017
L'examen gynécologique

Toute femme doit avoi, un examen des seins, et ce quel que soit son âge et le
L'EXAMEN mo·if de la con3uitation.
DES SEfiJS
Bilatéral et comparatif.
(Examen 1- Inspection : patiente assise, aspect global des seins, de l'aréole,
sénologique) régularité de contours et de la peau.
2-· a!pa ion ; patiente assise puis en décubitus dorsal.
3- Aires ganglionnaires (axillaires et sus-claviculaires).

Examen consigné par écrit avec un schéma daté.

PALPATION Recherche une douleur provoquée, une éventuelle masse palpable, une
ABDOMINALE défense, voire une contracture (enfin là, c'est que votre patiente a une
péritonite ...).

Examen soigneux de la vulve, recherchant :


INSPECTION - Signes de vulvo-vaginite
VULVAIRE - Eruption cutanée
- Lésions condylomateuses (crêtes-de-coq)
- Antécédent de mutilation génitale (excision)

Il se termine par l'examen de la marge anale.

Introduction douce du spéculum, en s'appuyant sur la fourchette vulvaire.


EXAMEN AU Mise en évidence et examen du col
SPECULUM - Aspect général du col et de la glaire cervicale.
- Présence de métrorragies, de leucorrhée, dont on précisera l'aspect
et l'abondance.

Permet, si nécessaire, la réalisation de prélèvements dirigés :


-Frottis cervico-utérin (FCU)
-Prélèvements vaginaux bactériologiques

Une fois l'examen au spéculum terminé, on le retire doucement en visualisant la


muqueuse vaginale {plaie, irritationK ).

Utilise les 2 mains : 1 main réalise le toucher vaginal proprement dit (2 doigts
TOUCHER intra-vaginaux), l'autre main, la « main abdominale » palpe la région
VAGINAL hypogastrique ainsi que les fosses iliaques. Les organes pelviens sont ainsi
« coincés » et leur palpation devient aisée : palpation du col, des culs-de-sac
vaginaux, de l'utérus, des ovaires et de la cloison recto-vaginale.

��·\J;JIr
-,- ATTENTION REFLEXE
Ne faites pas comme les 3/4 des externes de garde I Chez une femme en dehors de la grossesse,
on ne précise pas la position, la longueur, la consistance, ni l'ouverture du col. Ces termes sont
réservés au suivi de la femme enceinte. Ils n'ont d'intérêt qu'en Obstétrique.
3. EXAMEN C!-INIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE
Le plan est le même. Quelques détails supplémentaires

�';-Pl AITENTION REFLEXE

Pensez à toujours vérifier le groupe sanguin et Rhésus de la patiente.

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Préciser le terme exact de la grossesse en semaines d'aménorrhée (SA).
Faire préciser le suivi de la grossesse, les examens biologiques et les
échographies.
INTERROGATOIRE
Rechercher l'existence de
- Signes fonctionnels urinaires
- Leucorrhée
- Métrorragies
- Pertes liquidiennes
- Douleurs pelviennes
- Contractions utérines (préciser leur fréquence et leur régularité)
- Mouvements actifs fœtaux perçus par la mère (à partir du
2 ème trimestre).

Poids, taille (calcul de l'indice de Masse Corporelle ou IMC), puis mesure de


la tension artérielle.

Mesurer la hauteur utérine (HU).


EXAMEN CLINIQUE
L'examen des seins est indispensable au moins 1 fois. Classiquement en
début de grossesse.

Spéculum : réalisé au moins 1 fois en début de grossesse, pour la


réalisation d'un FCU s'il n'a pas été fait dans les 3 ans. L'examen sous
spéculum ne sera ensuite pratiqué que sur point d'appel : métrorragies,
leucorrhées...

Le toucher vaginal précise : la position, la longueur, la consistance,


l'ouverture du col, ainsi que la position de la présentation.
Classiquement, chez une primipare, à distance du terme, en dehors du
travail : col post, long, dur, fermé, présentation haute et mobile.
En fin de grossesse � évaluation du score de Bishop.

� ATTENTION REFLEXE
Réaliser une bandelette urinaire 1 fois par mois � recherche une
infection urinaire, une glycosurie, une albuminurie .


iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
L'examen gynécologique

••••••••••••••• Il • ••••••••• •••••••••••••••• ·:


•••••••••
: ••• ••••••• Il •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

; � POUR LES FUTURS GYNECOS -<> LE SCORE DE BISHOP

• Ce score évalue les conditions locales d'une femme en fin de grossesse, pour savoir si le col est
: favorable ou non à la mise en travail (par exemple, si on envisage un déclenchement artificiel du travail).
: Il est noté de O à 10.
: Col « favorable » Bishop � 6.
: Col « défavorable » Bishop < 6.

..
..... i--------
COL
--.:........:...-1-c'--"-__:;_::_::;_____::,; :.:.._�L__::=::i;......�=--�=-�=.;_.__. ------1 :.
��;:o...:c...---Centré
.
... Position
.
Postérieur Intermédiaire
Longueur Long Mi-long Court
Consistance Mou ..
i------------+
Ouverture
---------
0
+--------
1 doigt
Dur
-----1------------------i
2 doigts et plus
Souple
:
Présentation Haute et mobile Appliquée Fixée

...
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
EXAMEN PRENUPTIAL
{ « has been »)
UE 2
Item 21 BILAN PRECONCEPTIONNEL
« UP TO DATE»

MOTS-CLES
Certificat prénuptial supprimé
Bilan préconceptionnel
- Dépistage, prévention
Acide folique
Sérologies
Vaccins : rubéole, varicelle,
coqueluche
Sevrage tabagique
- Mesures hygiéno-diététiques

OBJECTIFS iECN.: UE 2 - Objectif N ° 21


Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l'examen prénuptial.

La Loi n 2007-1787 du 20 Décembre 2007 relative à la simplification du droit des particuliers a


supprimé l'obligation du certificat prénuptial. Cependant, ce chapitre figure toujours officiellement
au programme de l'iECN et il nous paraît donc difficile de le supprimer. D'autre part, l'examen
prénuptial conserve un réel intérêt de santé publique en terme de dépistage et d'éducation. Certains
réflexes sont bons à conserver chez une femme qui se met en couple et désire une grossesse,
comme par exemple la vérification de sa sérologie rubéole.

Pour éviter de vous faire perdre votre temps, nous avons remplacé ce cours par une mise au point sur
le bilan préconceptionnel, indispensable à connaître par tout futur médecin et médecin digne de ce
nom.

1. INTRODUCTION
-=<> Le certificat prénuptial était obligatoire pour le mariage civil jusqu'en 2007.
-=<> Les objectifs de l'examen prénuptial étaient:
Bilan médical de chacun des futurs époux.
Prévention obstétricale : dépistage des situations à risque d'infection congénitale (rubéole et
toxoplasmose +/- VIH, syphilis et hépatites virales), et d'immunisation sanguine fœto­
maternelle.
Education du couple sur l'hygiène de vie, les infections sexuellement transmissibles (1ST), les
méthodes contraceptives, la grossesse.


<�

�/ ATTENTION REFLEXE

Bien que le bilan prénuptial ne soit plus prévu par la loi, Certains réflexes sont bons à conserver
@) chez une femme qui se met en couple et désire une grossesse, comme par exemple la vérification
C)
> de sa sérologie rubéole, un éventuel bilan 1ST, une supplémentation vitaminique en acide folique et
"'
C:
une aide au sevrage tabagique.
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 21 1 Examen prénuptial / Bilan préconceptlonnol

2. BILAN PRECONCEPTIONNEL

Recueil des facteurs de risque pouvant avoir un impact sur la fertilité ou


INTERROGATOIRE sur la survenue de complications obstétricales:
- Consanguinité du couple
Facteurs de risque généraux : âge < 18 ans ou > 35 ans
Maigreur ou au contraire surpoids et obésité
ATCD médicaux (maladies infectieuses) et antécédents de
transfusion sanguine
Chirurgicaux, en particulier chirurgie abdomino-pelvienne
Gynéco-obstétricaux : malformation utéro-vaginale, ATCD obstétricaux
de grossesse pathologique (HTA, diabète gestationnel, complication
thromboembolique), ATCD d'herpès génital.
Familiaux : ATCD (en particulier chez sa mère) de prééclampsie, de
diabète de type 2, d'accidents thrombo-emboliques, de cancer, de
pathologies héréditaires, d'hémoglobinopathies ...
Origine géographique, profession, mode de vie, tabagisme, alcool,
toxiques ...
Prise de médicaments potentiellement tératogènes

Consultation du carnet de santé � Statut vaccinal, en particulier rubéole,

,r� ;;v,r
mais aussi rougeole, varicelle, coqueluche et grippe

·v; ATTENTION REFLEXE


Le tabac est délétère sur la fertilité naturelle, en allongeant le délai de
conception, en augmentant le risque de grossesse extra-utérine et
d'avortement spontané précoce. Il faut donc inciter au sevrage
tabaqique toute femme désirant une qrossesse.

- Poids, taille, calcul de l'indice de masse corporelle


- Tension artérielle
- Examen gynécologique avec palpation des seins et frottis cervico-
EXAMEN CLINIQUE utérin de dépistage (si � 3 ans), recherche de mutilations de l'appareil
génital (excision).

Détermination du groupe sanguin, Rhésus + groupe sanguin du père si


Rhésus négatif chez la future mère
EXAMENS
Sérologies toxoplasmose, rubéole
COMPLEMENTAIRES
Proposer au couple un bilan de dépistage des 1ST : sérologie VIH,
(HAS 2009) er
hépatite B, syphilis et PCR Chlamydiae sur 1 jet urinaire .
. .

1
3. MESURES PRECONCEPTIONNELLES

- En cas de traitement connu comme étant à risque tératogène dans le


cadre d'une pathologie chronique (ex: épilepsie, HTA), substituer par un
médicament pour lequel on a le plus de recul (s'aider du Centre de
MESURES Référence des Agents Tératogènes - www.lecrat.org)
ADAPTEES AUX - En cas de pathologie chronique (ex: diabète, épilepsie), programmer la
RESULTATS DU grossesse après avoir équilibré au mieux la patiente.
BILAN CLINIQUE & - Selon l'origine géographique du couple, pensez à pres�rir� une
PARACLINIQUE électrophorèse de l'hémoglobine. Par exemple, la thalassem1e dite
« mineure » est très fréquente dans les populations du pourtour
méditerranéen et en cas d'hétérozygotie des deux parents, une éventuelle
thalassémie homozygote chez leur enfant serait gravissime.
- En cas de facteurs de risque (âge� 35 ans, IMC� 25 kg/m2, antécédent
familial au 1er degré de diabète, antécédent personnel de diabète
gestationnel ou de macrosomie), dépistage du diabète de type 2 par
une glycémie à jeun.
- Recherche d'agglutinines irrégulières si ATCD de transfusion.
- Orientation si besoin vers une consultation pré-conceptionnelle
spécialisée en cas d'antécédents spécifiques (ex : maladie chronique,
infertilité, ATCD de grossesse pathologique ou de malformation)
- Des antécédents familiaux de malformation, de maladie héréditaire
imposent une consultation de conseil génétique

VACCINATIONS
0 ATTENTION REFLEXE � VACCINATIONS

- Vaccination contre la rubéole de toute femme dont la sérologie est


négative � éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la
vaccination
- En l'absence d'antécédent de varicelle (après une éventuelle
sérologie), il est recommandé de vacciner contre la varicelle toute
femme avec un désir de grossesse. Une contraception de 3 mois est
recommandée après chacune des 2 doses de vaccin requises.
- S'assurer d'une vaccination efficace du couple et de l'entourage
contre la coqueluche � rappel de vaccination dans le cas contraire.
- La vaccination maternelle anti-grippale est recommandée en cas de
pathologie maternelle respiratoire, cardiologique ou vasculaire,
neurologique, néphrologique, de déficit immunitaire ou de diabète.

Conseils diététiques en cas de surpoids avec régime alimentaire


MESURES équilibré (plus grande morbidité materno-fœtale en cas de surpoids et
HYGIENO­ d'obésité ainsi qu'en cas de maigreur)
DIETETIQUES Inciter au sevrage tabagique, arrêt des toxiques (drogues, alcool)
Diminuer la consommation de caféine à moins de 5-6 tasses par jour
(café, sodas)
Supplémentation vitaminique en acide folique (0,4 mg/j) jusqu'à 12SA
afin de prévenir le risque d'anomalies de fermeture du tube neural.
Recherche des situations de précarité et/ou de vulnérabilité (ex:
violence domestique) et proposer un accompagnement psycho-social
Evaluation du risque professionnel et de la pénibilité du travail
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 21 1 Examen prénuptial/ Bilan préconceptionnel

V

ARETENIR
L'obligation d'un examen prénuptial avant le mariage civil a été supprimée par la loi.

Cependant, un médecin dont une patiente se met en couple avec un désir de grossesse doit
continuer à remplir une mission de prévention et de dépistage en réalisant un bilan 1ST et un bilan
préconceptionnel auprès de patientes ayant un désir de grossesse:
Recueil des facteurs de risque pouvant avoir un impact sur la fertilité ou sur la survenue de
complications obstétricales (interrogatoire +++, examen clinique (TA, IMC) et gynécologique
(FCU))
Mise à jour des vaccinations
o Vaccination contre la rubéole chez la femme si sérologie négative et éviter toute grossesse
dans les 2 mois suivant la vaccination
o Vaccination contre la varicelle en l'absence d'antécédent de varicelle, contraception de
3 mois après chaque dose de vaccin (2 doses au total)
o S'assurer d'une vaccination efficace du couple contre la coqueluche, et envisager un
rappel de vaccination dans le cas contraire.
Régime amaigrissant en cas de surpoids ou obésité
Arrêt des toxiques : alcool, tabac, cannabis et limiter la consommation de caféine.
Prescription d'une supplémentation vitaminique de la femme par acide folique (0,4 mg par jour
en l'absence d'antécédents) pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural.
S'assurer de l'absence de contre-indications à une grossesse : équilibre pré-conceptionnel d'un
diabète préexistant (Hb glycosylée < 6,5 %), absence de traitement tératogène en cours.
Orientation si besoin vers une consultation pré-conceptionnelle spécialisée · en cas
d'antécédents spécifiques (ex : maladie chronique, infertilité, antcédents de grossesse
pathologique)

REFERENCES
Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer, HAS 2009.
www.has-sante.fr

Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2011 selon l'avis du Haut Conseil de la
Santé Publique. BEH 2011 ; 10: 103-154.

1
UE 2
Item 22
�----�-J

� 'y,,;(\
(),,
gH�---
1:Jr� � MOTS-CLES
- Datation (longueur cranio-caudale)
- Age gestationnel
7 consultations prénatales
Sérologies obligatoires
- Groupe sanguin, Rhésus
- Dépistage prénatal de la trisomie 21
3 échographies (12, 22, 32 SA)
Prévention
- Consultation post-natale

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 22

Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant.


Enoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale.
Déterminer, lors de la première consultation prénatale, les facteurs de risque de complications
durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.

1. INTRODUCTION
=e> La grossesse n'est pas une maladie : on estime que 95 % des grossesses sont à « bas risque » de
pathologie maternelle eUou fœtale.

=e> La qualité de la surveillance de· 1a grossesse est importante pour permettre le dépistage précoce
des grossesses à risques.

=e> La loi prévoit 7 consultations prénatales obligatoires (remboursées à 100 %) et 1 consultation


postnatale obligatoire. La surveillance prénatale sera renforcée en cas de facteurs de risque de
grossesse à risque, de survenue d'éléments anormaux.

2. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES PENDANT LA GROSSESSE

.
.
A SAVOIR =e> MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES PENDANT LA GROSSESSE

• @)

g
L� grossesse va entraîner des modifications physiologiques importantes qui permettent à la fois le
devel�ppement et la croissance du fœtus et la préparation de la mère à l'accouchement. La
c?nna1�sance de ces modifications physiologiques
.
d1stmct1on entre ce qui est normal et ce qui
est importante pour permettre de faire la
ne l'est pas.

Ill
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 22 1 Grossesse normale

Premier trimestre : plateau thermique � 37 ° C lié à l'action de la


TEMPERATURE progestérone qui disparait ensuite
Fin de grossesse : tendance à l'hypothermie

Chez les femmes en bonne santé, une prise de poids progressive est le
POIDS témoin d'une bonne adaptation à l'augmentation des besoins
énergétiques entrainés par la grossesse. Le poids doit être suivi tous
les mois.

Première moitié de grossesse : prise de 4-5 Kg


En fin de grossesse : prise de 1 - 2 Kg / mois
Pour une femme de poids normal, la prise de poids normale pendant la
grossesse est de 12 Kg (+4-5 Kg si grossesse gémellaire)

!fi A SAVOIR
=:> PRISE DE POIDS CONSEILLEE PENDANT LA GROSSESSE

< 18,5
18,5- 24,9
25- 29,9
>30

=:> Augmentation du métabolisme basal de 15 à 30 % avec :


MODIFICATIONS - Accumulation de réserves au cours des 1er et 2"d trimestre
METABOLIQUES - Mobilisation des réserves maternelles au profit du placenta et du
e
fœtus au 3 trimestre
=:> Lipides et protéines
- Augmentation des triglycérides jusqu'à 2 - 3 fois la normale avec
retour à la normale dans les 6 semaines suivant la naissance
- Augmentation du cholestérol avec retour à la normale dans les 8
semaines suivant la naissance
- Diminution de la protidémie totale et de l'albumine
=:> Glucides
- Diminution de la glycémie
- Augmentation de la sécrétion d'insuline
- Augmentation de la résistance à l'insuline

=:> Augmentation des besoins en oxygène de 20 à 30 % avec :


MODIFICATIONS Augmentation de la fréquence respiratoire et du volume courant
RESPIRATOIRES Diminution du volume de réserve expiratoire et du volume résiduel

-=!> Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) respiratoire


-=!> Augmentation du gradient alvéolo-capillaire en 02
-=(> Augmentation de la ventilation alvéolaire
-=<> Baisse de la PaC02 pouvant atteindre -10 mmHg à terme.
-,(> Elévation de la V02 et réduction des réserves en oxygène en cas
d'apnée, déjà limitées par la réduction de la CRF.
- Modifications de la pression artérielle maternelle qui diminue au cours de
MODIFICATIONS la première moitié de la grossesse (abaissement de 5 -10 mmHg de la PA
CIRCULATOIRES systolique et de 10-15 mmHg pour la PA diastolique), puis retrouve sa
valeur de base au cours du troisième trimestre.
- Augmentation de la volémie dès le troisième mois
- Augmentation du débit cardiaque de 30 à 50 % avec augmentation de la
fréquence cardiaque et du volume d'éjection systolique
- Diminution des résistances artérielles systémiques

ffi =e,
A SAVOIR
LE SYNDROME DE COMPRESSION AORTO - CAVE

Il résulte de la compression de la veine cave inférieure par l'utérus


gravide. La réduction du débit cardiaque qui en résulte est associée à
une augmentation de la pression veineuse utérine qui majore la chute
du débit de perfusion utérin. La prévention de ce syndrome repose sur
le décubitus latéral gauche.

Les nausées et vomissements sont fréquents entre 4 et 12 SA et sont


MODIFICATIONS spontanément résolutifs.
DIGESTIVES Les altérations de la fonction gastrique apparaissent dès le troisième mois
- Réduction du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage
- Ouverture de l'angle de His, augmentation de la pression gastrique
- Sécrétion de gastrine placentaire
- Le pyrosis par reflux est fréquent

., �

� ATTENTION REFLEXE
A partir du deuxième trimestre, la femme enceinte doit être considérée
comme ayant un estomac plein, et ce même après une période de
jeune

- Augmentation de la taille et du poids des reins


MODIFICATIONS - Dilatation pyélo-calicielle plus prononcée à droite du fait de la
URINAIRES compression par dextrorotation de l'utérus
- Augmentation du débit de la FG et de la clairance de la créatinine

Hyperpigmentation cutanée, en particulier au niveau des zones


MODIFICATIONS physiologiquement les plus pigmentées : aréole mammaire, région
CUTANEES génito-anale, région péri-ombilicale et ligne médiane de l'abdomen (ligne
noire).
Masque de grossesse : il se caractérise par l'apparition de nappes
0
0)
a,
maculeuses au niveau du visage et du cou (éviter l'exposition solaire).
(J)
a,

0
"'C:N - Oedèmes du visage et des extrémités
MODIFICATIONS - Angiomes stellaires
VASCULAIRES - Erythème palmaire
(J)

. . . . ..
C:
0

- Varices par hyperpression veineuse: membres 1nfeneurs, hemorro1des . . .


:;:;

1
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 22 \ Grossesse normale

- Congestion vulvaire
MODIFICATIONS - Epaississement de la muqueuse vaginale
GYNECOLOGIQUES - Augmentation des leucorrhées physiologiques
- Diminution du pH vaginal avec modification de la flore vaginale
- Augmentation du volume mammaire

- Augmentation du volume plasmatique avec hémodilution relative se


MODIFICATIONS traduisant par une diminution de la concentration en hémoglobine
BIOLOGIQUES

� ATTENTION REFLEXE
La limite inférieure acceptée au cours de la grossesse est de 11 g/dl
pour l'hémoglobine et de 32 % pour !'hématocrite.

- hyperleucocytose physiologique dont la limite supérieure acceptée est de


15000 giga/1.
- Légère diminution du taux de plaquettes
- Augmentation du risque thromboembolique par augmentation des taux
circul1;mts de facteurs de la coagulation (1, VII, VIII, X) et baisse de
l'activité fibrinolytique.

� ATTENTION REFLEXE

La grossesse est marquée par une augmentation du risque


thromboembolique

- Activation du système rénine-angiotensine, à l'origine d'une rétention


hydrosodée
- Augmentation de la vitesse de sédimentation

� ATTENTION REFLEXE

Parce qu'elle est physiologiquement augmentée, la VS n'a aucune


valeur pendant la grossesse. La recherche d'un syndrome
inflammatoire ne devra tenir compte que de la CRP.

3. COMMENT DATER UNE GROSSESSE?


La datation du début de grossesse est très importante car elle permet le calcul de l'âge
gestationnel.

Avoir un âge gestationnel exact est primordial


- Sur le plan légal pour la déclaration de la grossesse aux organismes sociaux et le
calcul du début
du congé prénatal.
- Sur le plan médical : les diagnostics de prématurité, de retard de
croissan ce intra-utérin de
macro�omie fœtale ou de dépassement de terme nécessitent une détermination
exacte de i'·âge
gestat1onnel.
ATTENTION REFLEXE
En obstétrique, nous ne parlons pas en mois de grossesse, mais en semaines d'aménorrhée (SA)
c'est-à-dire en nombre de semaines depuis le premier jour des dernières règles. On considère
e
que la date du début de grossesse correspond au jour de l'ovulation, c'est-à -dire au 1 4 jour du
cycle. Pour les hommes qui nous lisent, rappelons que le premier jour du cycle correspond au
premier jour des règles. Le terme d'une grossesse est fixé à 41 SA. Dans certaines régions (ex :
Lyon), celui-ci est fixé à 40 SA + 4 jours. Ca ne change pas grand -chose .. . ni en pratique, ni pour
l'iECNK.

f?i A SAVOIR-,, COMMENT DATER UNE GROSSESSE


=(>
A partir de la date du premier jour des dernières règles :
Terme théorique = date des dernières règles (DDR) + 14 jours (date de début de
grossesse - DDG) + 9 mois soit 41 semaines d'aménorrhée. Exemple: DD R: 1 4/1 2/1 4 DDG
=(>

: 28/1 2/1 4 =(> terme théorique (vous ajoutez 9 mois ou, vous pouvez aussi retrancher 3 mois et
ajouter 1 an) : 28 / 09/ 201 5.
=(> Datation échographique avant 14 SA (classiquement lors de l'échographie du premier
trimestre) par la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) de l'embryon estimant l'âge
gestationnel à +/- 3 jours. Au 1 r trimestre, la croissance embryonnaire est la même pour tous
e

les embryons. C'est le moyen le plus fiable pour dater une grossesse.

Le taux quantitatif d'hCG plasmatique ne permet pas de dater une grossesse, et son dosage n'a
plus aucun intérêt à partir du moment où une grossesse clinique intra-utérine est visible à
l'échographie.
En pratique, si la LCC a été correctement mesurée avant 14 SA, la datation échographique
devrait être retenue pour déterminer la DDG, quel que soit l'écart par rapport à la date présumée
par la patiente ou estimée d'après la DDR. Si les critères de qualité de la mesure de la LCC
mesurée avant 1 4 SA ne sont pas présents, la DDG devra être déterminée à partir de la DDR. Les
grossesses obtenues par FIV échappent à cette règle et la DDG est alors définie par la date de
ponction d'ovocytes et leur mise en fécondation. En l'absence d'échographie avant 1 4 SA, si la
DDR n'est pas connue ou que les cycles sont irréguliers, on estimera l'âge gestationnel à partir des
mesures échographiques du pôle céphalique fœtal (périmètre céphalique et/ou diamètre bi pariétal
avant 1 8 SA).

LCCfüfüO/,; .. -�d:erC$�J:�. :
10 7
17 8
25 9
33 10
43 11
55 12
0
Cf>
Concordance entre la
mesure. de la LCC et le
0
N terme de la grossesse
:!!; Echographie du premier trimestre, mesure de la
(/)
C:
0
.:, longueur cranio-cauda/e (LCC).

1
@
lllD ITEM 22 \ Grossesse normale

,il A SAVOIR� CRITERES DE QUALITE DE LA M ESURE DE LA LCC

Mesure réalisée entre 11 et 14 SA


Image du fœtus en coupe sagittale ,.
de l 1mage)
Image suffisamment agrandie (la coupe fœtale doit occuper plus de 50 % du champ
Fœtus en position neutre
Extrémités céphalique et caudale dégagées
Curseurs correctement positionnés

4. LE SUIVI D'UNE GROSSESSE NORMALE ----------- ------


-----------

La première consultation et la déclaration de grossesse peuvent être réalisées soit


par un médecin, soit par une sage-femme. Les autres consultations pourront, en cas
de grossesse normale, être réalisées par une sage-femme. Lorsque, à l'issue du
1 ère premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents
consultation pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin.
3ème mois
Les principaux objectifs de cette consultation sont :
(10-15 SA)
=:> La confirmation de l'état de grossesse (siège intra-utérin, évolutivité) et la
datation du début de grossesse et du terme théorique.

=:> Examen clinique :

- Interrogatoire : antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques,


obstétricaux et familiaux de la patiente. On recherche des antécédents faisant
craindre une grossesse à risque et imposant une surveillance adaptée par un
médecin.
- Signes sympathiques de grossesse : nausées, somnolence, seins tendus et
sensibles.
- Poids, taille, tension artérielle, inspection générale, examen des seins
- Inspection de l'abdomen : recherche de cicatrices
- Examen de la vulve et du périnée : condylomes, cicatrices (épisiotomie, excision),
hémorroïdes.
- Examen au spéculum et frottis cervico-utérin (FCU) de dépistage si FCU > 3
ans.
- Toucher vaginal : taille de l'utérus, recherche d'une pathologie annexielle.

=:> Examens paracliniques :

- Prescriptiondes examens biologiques obligatoires et des examens


recommandés comme le dépistage du diabète gestationnel, du HIV, et

.
réalisation d'un frottis cervico -utérin (Cf. A SAVOIR)
- En cas de femme rhésus négatif, proposer un génotypage du rhésus D fœtal
sur sa�g maternel (Cf. Chapit�e lmmu �isa!ion sanguine foeto-maternelle)
_ ._
- Prescription de I echograph1e du 1 trimestre dite « de datation » à réaliser
entre 11 SA et 13 SA + 6 jours, avec mesure de la clarté nucale.

.
1
- Information sur le dépist�g� combiné9�e la trisomie 21 avec prescription du
_
dosage des marqueurs seriques du 1 trimestre, qui doit être réalisé entre 11
et 13 SA+ 6 jours (Cf. Chapitre Trisomie 21)
�'·�J
�/ ATTENTION REFLEXE
Depuis 2009, la législation prévoit pour toutes les femmes enceintes un
dépistage combiné de la trisomie 21 au 1er trimestre incluant dans le calcul
l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale (effectuée dans des conditions
réglementées par des praticiens agréés) et le dosage des marqueurs sériques
du 1 er trimestre de la grossesse (prélèvement réalisé entre 11 SA et 13 SA + 6
j). Le calcul du risque combiné est réalisé par un biologiste agréé à l'aide d'un
logiciel agréé.

En cas de risque combiné o1! 1/250, il sera proposé à la patiente un caryotype


fœtal soit par prélèvement de villosités choriales soit par amniocentèse.

=(> Déclaration de grossesse, réalisée sur un fascicule à 3 volets (Cf. Illustration) :


eme
2 volets sont à adresser à la caisse d'allocations familiales, le 3 à la sécurité
ème
sociale avant 15 SA ou la fin de la 13 semaine de grossesse.

=(> Conseils hygiéno-diététiques :

- Arrêt de l'alcool et du tabac (au besoin, consultation anti-tabac spécialisée).


- Pas d'automédication.
- Maintien d'une activité sportive douce adaptée au terme de la grossesse.
- Les rapports sexuels sans excès sont sans danger.
- Alimentation équilibrée, riche en calcium, en légumes frais. Eviter les fromages
non pasteurisés, les charcuteries artisanales (prévention de la listériose).
- Donner une information orale et écrite sur les mesures de prévention hygiéno­
diététiques de la toxoplasmose en cas de sérologie négative : consommer la
viande bien cuite ou après congélation, laver soigneusement les fruits et légumes
souillés de terre, éviter les contacts avec les chats et leurs excréments.
- Prévention de l'infection à CMV : éviter tout contact avec les sécrétions d'enfants
en bas âge (Cf. Chapitre CMV et grossesse)
ème
=(> Proposer l'entretien individuel de début de grossesse, dit« du 4 mois » (Cf.
Cadre A Savoir). La loi prévoit - si nécessaire- un examen médical du futur père
avec examens complémentaires appropriés.

,; Q

� ATTENTION REFLEXE

En cas de facteurs de risque (âge� 35 ans, IMC� 25 kg/m2, antécédent familial


e
au 1 r degré de diabète, antécédent personnel de diabète gestationnel ou de
macrosomie), il est recommandé de dépister un diabète gestationnel par le
er
dosage d'une glycémie à jeun au 1 trimestre (RPC 2010)

Glycémie à jeun :.!: 1,26 g/L (7 mmol/1) = diabète de type 2, préexistant à


0
la grossesse
Cl
a:,
(5
Glycémie à jeun :.!: 0,92 g/1 (5, 1 mmol/1) = diabète gestationnel dans le
<J) cadre d'une intolérance au glucose. En effet, à partir de ce seuil, il existe un
0 continuum entre les niveaux glycémiques maternels et les complications
"'C:
N

maternofoetales.


V,
C:
0
:,::;

@
iKB
iKB Gynéco l o g i e - Obstétri q u e - édition 201 7
ITEM 22 1 Grossesse normale

,;j A SAVOIR -, LES EXAM ENS B I OLOG I Q U E S OBLI GATOI RES A


LA PREMI ERE CONS U LTATION (décret du 1 4 février 1 992).

- Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose (en l 'absence de résu ltats


antérieu rs écrits permettant de considérer l'immunité com me acquise).
- Sérologie de la syphilis (TP HA et VDRL)
détermination du groupe sanguin (ABO, phénotype Rhésus complet,
ère
- 1
Kell) sauf si la patiente possède une carte de groupe sanguin complète (2
déterminations).
- Recherche d'anticorps irréguliers (RAI) : en cas de recherche positive,
identification et titrage des anticorps.
- Recherche du sucre et de l'albumine dans les urines (obligatoire à chaque
exa men prénatal mensuel )
- Test de dépistage HIV : il doit être proposé mais ne sera réa lisé que si la
patiente le souhaite (loi 2009-879 , code de la santé publique)
- Frottis cervico-utérin : il devra être réal isé si le dernier a été réal isé il y a
plus de 2 ans.
- L'HAS recommande la détermination du génotype RHD fœtal à partir de 1 1 -
1 2 SA chez les femmes rhésus négatif. Cet examen permet d'éviter
l'injection de gammaglobulines anti-D car il n'y a alors pas de risque d'al lo­
immunisation foeto-mate rnelle anti-D.

Les examens suivants ne sont pas légalement obligatoires à la première


consultation , mais sont en général prescrits :
- Sérologie hépatite C, hépatite B (Ag HBs prévu par la loi au 6 ème mois)
- NFS (dépistage précoce d'une a némie).
- Glycémie à jeun en cas de facteurs de risque de diabète gestationnel
- Electrophorèse de l'hémoglobine chez les patientes originaire d'Afrique : en
cas de découverte d 'une thalassémie hétérozygote eUou d'une d répanocytose
hétérozygote, il faudra envisager u ne électrophorèse de l'hémoglobine d u
conjoint pour éval uer le ri sque de transm ission e t d'atteinte fœtale.

2
ème - Examen général, poids, tension artérielle.
consultation - Bandelette urinaire : g lycosurie, albuminurie.
- Auscu ltation des bruits du c�ur fœtal (BDC), mouvements actifs fœtaux (perçus le
ème eme
4 mois plus souvent à partir de la 20 SA).
- Hauteur utérine, palpation abdominale.
(16- 20 SA) - +/-Toucher vaginal : à ce terme, le col est normalement long , postérieur et fermé.
- Sérologie toxoplasmose en cas de sérologie antérieure négative. Elle doit ensuite
être répétée tous les mois.
- Prescription de l'échographie du 2 e trimestre, qui doit être réal isée à 22 SA.

•. • • • • • . . . . • . . . • • • • . . . . • . • • . . . • . . • • . . . . . . . • • • • • . . . . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . • . . • . . . . • . . •
...
..
f!j;? POUR LES FUTURS GYN ECOS -<> LE TO U C H E R VAG I NAL
Si un examen gynécologique complet est bien évidemment indispensable en
début de grossesse, la répétition du toucher vaginal lors de toutes les
consultations de suivi de grossesse est inuti le en l 'absence de contractions
utérines. On le fera en revanche en fin de g rossesse pour s'assurer de la

1
présentation du fœtus et de l'ampliation du segment inférieur.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ··
A SAVOIR
er
Lorsque la patiente n'a pu bénéficier du dosage des marqueurs sériques du 1
trimestre, il est possible d'estimer un risque de trisomie 2 1 par le dosage de
marqueurs sé riques maternels au cours du deuxième trimestre de la grossesse
(hCG + alpha-fœto protéine et/ou œstriol à doser entre 14 et 17 SA + 6j)
couplé à l'âge maternel. Le dépistage séquentiel intégré au 2 ème trimestre est
toujours possible pour les patientes ayant eu une mesure de clarté nucale, mais
qui n'ont pas eu la prise de sang avant 13 SA + 6j.
En cas de risque 2: 1/250, la CPAM prévoit le remboursement d'un caryotype
fœtal. Le caryotype fœtal est le seul examen permettant de faire le diagnostic
anténatal de trisomie 2 1.

ème
3 - Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.
consultation - Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
- BDC, mouvements actifs fœtaux.
5ème mois - +/-Toucher vaginal.
- Résultats de l'échographie mo rphologique du 2 eme trimestre (22 SA).
(21- 24 SA) - Sérologie toxoplasmose (si négative).

- Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.


- Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
4è m e - BDC, mouvements actifs fœtaux.
consultation
- +/-Toucher vaginal, en cas de contractions, réaliser une échographie du col utérin.
- Dépistage d'un diabète gestationnel entre 24 et 28 SA en cas de facteurs de
5ème mois
risques (Cf. Chapitre Diabète gestationnel).
- Examens biologiques obligatoires prévus par la loi : Ag H Bs, numération
(24- 28 SA)
globulaire, recherche d'anticorps irréguliers (RAI) chez les femmes Rhésus
négatif ou précédemment transfusées.
- Sérologie toxoplasmose (si négative).
- Information sur les cours de préparation à l'accouchement : 8 séances
remboursées à 100 % à partir du 6 ème mois de grossesse et jusqu'à
l'accouchement. Elles sont réalisées par une sage-femme ou un médecin.
- Prescription de l'échograph ie du troisième trimestre, à réaliser vers 32 SA.
- Si la grossesse est suivie par un médecin non obstétricien : référer la patiente à
l'équipe qui fera l'accouchement.
- Prescription de bas de contention qui devront être portés pendant le troisième
trimestre de la grossesse et la période du post-partum.

- Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.


- Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
5ème - BDC, mouvements actifs fœtaux.
consultation - +/-Toucher vaginal (en cas de contractions : échographie du col utérin).
e
- Résultats de l'échographie obstétricale du 3 trimestre (32 SA).
7 ème mois
- Sérologie toxoplasmose (si négative).
e e
- Obligatoire : 2 m détermination du groupe sanguin, rhésus, RAI.
(28- 32 SA) - Prévention systématique de l'allo-immunisation fœtomaternelle chez toutes
les femmes Rhésus négatif dont la RAI est négative et dont le génotype RHO
fœtal est positif une injection intra-veineuse de gamma-globulines anti-D
(Rhophylac ® 300 µg) à 28 SA +/- 1 semaine (Cf. Chapitre Immunisation sanguine
foeto-maternelle)
- Prophylaxie des carences en vitamine D (et de l'hypocalcémie néonatale) :
1 dose unique au 7 ème mois de grossesse (ex : Uvedose® 1 ampoule de 100.000
U I à boire).
- Traitement d'une éventuelle carence martiale.
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 22 j Grossesse normal

- Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.


ème
6 - Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
consultation - BDC, mouvements actifs fœtaux. . , .
- Touche r vaginal � type de présentation fœtale, formation du �egment 1nfeneu r.
s ème mois - Pour certains : examen du bassin (dépistage des anomalies de forme et de
dimensions), mais il n'y a aucun intérêt à réaliser un pelviscanner en dehors de
(33- 37 SA) certaines indications particulières (ex : présentation fœtale en siège).
- Sérologie toxoplasmose (si négative).
- Prélèvement vaginal pour le dépistage du portage du streptocoque B (qu'il
faudra traiter uniquement lors de la mise en travail ou en cas de rupture
prématurée des membranes � Cf. Chapitre Streptocoque B et grossesse)
- Prévoir une consultation d'anesthésie (pour la péridurale).
- Début du congé prénatal à 35 SA.

. )
� A SAVOIR � LE CO N G E MATERN ITE
Paiement d'indemnités journalières par la sécurité sociale. L'employeur
complète pour permettre à la femme de toucher 100 % de son salaire.
ème
Pour un premier et un 2 enfant : retenir 6 semaines de congés prénatals
(moyen mnémotechnique : même nombre que le nombre de lettre dans
CONG ES) et 10 semaines de congés postnatals ( 10 lettres dans
MATERN ITES).
Possibilité de bénéficier de 14 jours supplémentaires en cas de grossesse
pathologique (total de 8 semaines de congés prénatals).
ème
Sa durée augmente pour le 3 enfant ou en cas de grossesses multiples.

� Le congé paternité prévoit pour le père 11 jours payés par la sécurité sociale
(1 8 jours en cas de naissances multiples).

7ème - Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.


consultation - Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
- BDC, mouvements actifs fœtaux, contractions utérines.
9ème mois - Toucher vaginal, présentation foetale, formation du segment inférieur.
- Expliquer à la patiente quand elle doit venir à la maternité (rupture prématurée des
(37 - 41 SA) membranes, nature des contractions du travail).
- Si elle n'a pas accouché avant, donner un rendez-vous à la patiente le jour
du terme, à 41 SA (début de la période de dépassement de terme � surveillance
obstétricale quotidienne +/-déclenchement du travail).

Consultation - Elle est obligatoire et doit avoir lieu dans les 8 semaines suivant
post-natale l'accouchement. Elle est prise en charge à 100 %.
- Elle comporte une évaluation de l'état psychologique de la mère (recherche d'un
syndrome dépressif), un examen clinique général et plus particulièrement un
examen du périnée (cicatrisation de !'épisiotomie) et des seins (bon déroulement
d'un éventuel allaitement).
- Réalisation d'un frottis cervico-utérin s'il n'a pas été fait dans les 3 ans.
- Prescription de séances de rééducation abdominale et périnéale ( 1 0 séances).
- Prescription d'une contraception.

1
d
/ff;J// A SAVOIR -<> LE PLAN DE PERINATAL ITE 2005-2007
Le plan de périnatalité 2005-2007 « Humanité, proxim ité, sécurité, qualité » a prévu de mettre en
de
place pour toutes les femmes enceintes et futurs parents, un entretien individuel de début
méd ical
grossesse, d it « du 4ème mois ». Cet entre tien doit être proposé en complément du suivi
réalisé le
de la grossesse et de la préparation à la naissance. Sa durée est d'au moins 45 min et est
plus souvent par une sage-femme.

Extrait choisi
les femm es
« Un entretien individuel et/ou en couple sera systématiquement proposé à toutes
eux les meilleures
enceintes, aux futurs parents, au cours du 4ème mois, afin de préparer avec
pour object if de
conditions possibles de la venue au monde de leur enfant. Cet entret ien aura
de leur projet, de leur donne r les
favoriser l'expression de leurs attentes, de leurs besoins,
ispose r pour le mener à bien et
informations utiles sur les ressources de proxim ité dont ils peuvent d
périna tal les plus
de créer des liens sécurisants, notamment avec les partenaires du réseau
avec la future
appropri és. Il doit être l'occasion d'évoquer les questions mal ou peu abordé es
ations de
mère lors des examens médicaux prénatals : questions sur elle-même, sur les modific
son corps, sur son environnement affectif, sur sa vie professi onnelle, sur l'attitude à adopter vis-à-vis
des autres enfants de la famille, sur la présence ou non de supports familiaux après la naissanc e ».

œ
n 10112 01
Premier examen mcdical prcnatal.
(,1 arlressl'r ,1 l'or(JdIUSm<' ch;ugc drs Pre<;f.Jt1ons FamJ/,,1.Jl'ç)

Recenz-voaa Recevez-voU11 des prestadoN familiales? ______ c:@ffJ �


de• pre•tatiou SI OUT �) on;i&nisme VO\lS lu WJ'N ? (nom et adntue) ________
familiale• ?
Sous quel numéro d'allocataire ? _______ '-----__,

Qael nt votre Madame

==7-,-----:------------
,... c:1o11 1 \btre nom _______ -. ,...nom _______
Le nom de votre époux (s'il y a lieu) ____________
\bs lieu et data de naissance ________ LLJ LLJ l.!ili_LJ
Monsieur
\t)trv nom ----- """' ix<nom _______

·-·
0-Ue .., TOtre

-·-lie ?
Modama
\b� profeuton -----'---
'hua êtes : 0 Salari,e
a Non ..iartM
O A,grlcole O Non agricole
o Sana activl." professionnelle
o Autre, prec:iaez : -------
Monsieur

-.
....... oroi.uton __________ Q_ ONon-
'A>ua •1•• : D Sala.rié D Sana � PtOfealormeDe
D Non Nlarl' O Autn, preqNa : ________

•••-wou
....,.. sociale ?
• SI OlR quel est vocr. nunwtO d':tmrnarrlcu1al? '--
- ------� LJ
Quel Hf l'orva.nisme qui voua wrN le• pr9stationa Maladle-Malemi1' ? _ ----
(Maladie-Malernit,)
• SI NON prêdaea YDb'8 lien aY9C l'Ha\ri dont voua .... l'ayan1-drolt : D Coria6rM
a Enfarc
D PersoMe vtvan1 marttalement o Autr., pr90&Mz : _______
Bon nom Son Pl9nom ----
Son adnt•ae (td dlff6nm1e da vocr. adn ..)
Codo - LLw.._u
Son num,ro d'immatriculation ___ �------_J LJ
Quel ••1 l'organisme qw wirae le• s,testatlonll Maladie-MateJNM, ? ----
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Madame, YOalea­ Nombn d'anfanla • CNl9II : � Nombr9 de oro....... an•'*-w.• L--1

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Premier volet du formulaire de déclaration de grossesse.
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iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
ITEM 22 1 Grossesse normale

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A SAVOIR � LE DEPI STAGE COMB I N E DU 1 ER TRIM ESTRE POUR LA TRI SOM I E 2 1
0

Les modalités d u dépistage combiné d u 1 er trimestre pour la trisomie 2 1 ont été réglementées en
Fra nce par un arrêté datant du 29 Juin 2009. Ce dépistage doit être proposé à toute femme enceinte.
L'éva luation statistique du risq ue de tris omie 21 repose sur la combinaison de l'âge maternel, du
dosage des m a rqueurs sériques du 1 e r trimestre assoc iés à une mesure de la cla rté nucale entre
1 1 et 13 SA + 6 jours . Pour celles qui n'auraient pas pu bénéficier du dosage des marqueurs sériq ues
du 1 er trimestre, il sera proposé un calcul de risque séquentiel intégré reposan t sur la mesure de la
clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques du 2ème trimestre. En ca s de risque è!:: 1 1250 , la
CPAM prévoit le remboursement d'un caryotype fœtal , réalisé après prélèvement ovulaire (biopsie de
trophoblaste ou amn iocentèse). Le ca ryotype fœtal est le seul examen permettant de faire le diagnostic
anténatal de trisomie 2 1 . I l faut savoir que :
- Ce dépistage n'est pas obligatoire.
- Mais, le couple doit obligatoirement recevoir une information complète sur les possibilités et les
limites de ce dépistage (décret n ° 95 - 559 du 6 mai 1 995).
- Comme tous les tests de dépista ge , la sensibilité et la spécificité ne sont pas parfa ites : le seuil
fixé de 1 /250 pe rmet le dépistage de 90 % des trisomies 2 1 au prix de 5 % d'amniocentèses.

/,,'!fi A SAVOIR -> MESURE DE LA C LARTE N UCALE AU 1 "' TRIM ESTRE

Exemple de mesure optimale de la clarté nucale (CN)

Tous les em bryons présentent au n iveau de la nuque une fine collection de liquide sous-cutané se
traduisant échographiquement par une clarté nucale. La clarté nucale est présente de ma nière
physiolog ique au 1 er trimestre de la grossesse puis dispa raît ensu ite au cours du deuxième trimestre du
fait du développement des muscles et des tissus sous-cutanés.

L'échographie du 1 er trimestre permet de mesurer une augmentation anorma l e de l'épaisseur de la


clarté nucale. Le risque d'anomalies chromosomiques augmente d 'autant plus que l'épaisseur d e la
clarté nucale augme nte . Ces anomalies chromosomiques peuvent être des trisomies 21 , 1 3 , 1 8, une
triploïdie, u n syndrome de Turner (45 X)K Mais ce n 'est pas parce qu 'il existe une augmentation d e la
clarté nucale qu'il y a obligatoirement une anomalies sous-jacente ! Le seul moyen d 'avoir une certitu de

1
diag nostique est de réaliser un caryotype fœtal par biopsie de trophoblaste (> 1 1 SA) ou a m n iocentèse
(> 1 5 SA). En cas de caryotype normal, il a été mo ntré chez ces fœtus une a u g mentation du risque de
malformations congénitales dont des cardiopath ies, ainsi que des syndromes géniq ues. La surveillan ce
de ces grossesses sera donc étroite avec une échocardiograp hie fœtale s pécia lisée vers 22 SA.

C"
Cependant, en cas de ca ryotype normal, la majorité des grossesses aura un devenir favorable.
J1
:... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . ... . . .... .. ... . .... ... . . . ... .... . .
.
1. � POU . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... :
... R LES FUTU RS GYN ECOS LE SCOR E DE H ERMA N s>
.
: �e s c �e - ermet d e valid
� � e r, sur une échelle de o à 9, la qualité de la mesure de la cla rté nucale et �
: o n c uti lise r la m e sure pris e pour le dépistage combiné du premier trimestre. Il est calculé sur :
I' a n a lyse de 6 critè r
: e s. U n score inférieur à 4 ne permet pas de considérer la mesure de la clarté :
: n u cale co m m e acce ptable pour son utilisation pour le dépistage combiné. Pour être optimale, la :
m e s u re doit réu n ir l e s cond itions su ivant
es :
I mag e e n cou pe sagittale stricte (2 poi nts)
Bon positionn e ment des curseurs de mesure (2 poi nts)
Visibilité jusqu'au dos du fœtu s de la continuité de la ligne hyperéchogene de la peau (2
poi nts)
I mage fœtale suffisamment agrandie (occupant au moins les % d e l'image) (1 point)
M e mbran e amn iotique vis ible (1 point)
Tête fœtale e n position neutre (1 poi nt)

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,. • • • • . • • . . . . . • . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . • • • • . . • • . . • • • .

...
...
...
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� POUR LES FUTURS GYNECOS -<> L E CARYOTYPE FOETAL

Il e xi ste 2 techn iques de prélèvement ovula ire pou r réalis e r un caryotyp e foetal:
: - La biopsie de trop hoblaste (= prélèvement d e villosités chorial e s), réalisabl e à partir d e 1 1 SA.
• Elle présente l'avantage d'obtenir un résultat en moins d'u n e s e main e . Les c e llules des villosités
: choriales sont en effet d'origine zygotiqu e et ont le s mêmes caracté ristiques cytogénétiqu e s que
: les cellu les fœtales.
: - L'amniocentèse, réalisable à partir d e 1 5 SA. C' est la ponction écho-guidé e de la cavité
: amniotiq ue en vu e d'un prélèvem e nt de liquid e amn iotique. Avant 1 5 SA, il y a u n risque trop élevé
: de fausse couche spontanée précoce, ainsi que d'avoir un liqu id e amniotiqu e pauvre e n cellules
qui ne permettra pas la culture d e s c ellul e s fœtal e s. Le résultat du ca ryotype e st généralem e nt
obtenu en 2 à 3 semaines.

C e s 2 techniques de p rélève m e nt ne sont pas dénuées de risque : il faut toujou rs au préalable


informer la patiente du risque de perte fœtale ind uit qu i se situe a utour de 1 % (risque équivalent
pour les 2 te chn iques).

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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEM 22 1 Grossesse normale

Schématisation de la réa lisation d'une amniocentèse : La cavité amniotique est ponctionnée sous contrôle
échographique pour prélever du liqu ide amn iotiq ue.

� ATTENTION REFLEXE
La réalisation d'e mblée d'un prélèvement ovulaire pour caryotype foetal pou r les fem mes âgées de 38
ans et plus, sans offre de recours préalable au dépistage, n'est plus justifiée ni rem boursée . Cependant,
la CPAM prévoit la prise en charge d'un caryotype fœtal « uniquement à titre exceptionnel si la patiente
n'a pu bénéficier d'aucun des dépistages de la trisomie 2 1 prévus par l'arrêté du 23 Juin 2009 ». (Cf.
Chapitre Trisomie 2 1 ).

� ATTENTION REFLEXE -<> P REVENTION DE L'ALLO I M M U N ISAT I O N ANTI-D


N'oubliez pas de demander le groupe sanguin rhésus de votre patiente e n cas de biopsie de
trophoblaste ou d'amniocentèse , car il y a u n risq ue d'allo-immunisation anti-D en cas de rhésus négatif
(Cf. Chapitre). En cas de rhésus négatif, il faut réaliser une injection de gamma-globulines a nti-D
(RHOPHYLAC®) le plus tôt possible, et au maxi mum dans les 72 heures su ivant la ponctio n .

1
V LES ASTUCES DE LOUISE TERUS ... LA HAUTEU R UTERINE

La hauteur utérine (H U) se mesure avec un mètre-ruban déroulé à partir du bord supérieur de la


symphyse pubienne jusqu'au fond utérin. Elle doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois
d'intervalle. Au mieux, elle sera réalisée par la même personne.

La H U se mesure du bord supeneur de la


symphyse pubienne au fond utérin.

Comment la calculer ?
o Entre 4 et 7 mois : on multiplie par 4 par le nombre de mois
ème
o 8 et g mois : (terme en mois x 4) - 2 cm

- Que faut-il évoquer en cas d'anomalies de la hauteur utérine ?

HAUTE UR UTERINE INSUFFISANTE HAUTEUR UTERINE EXCESSIVE

- Erreur de terme - Erreur de terme


- Retard de croissance intra-utérin - Grossesse multiple
- Ol igoamnios - Macrosomie fœtale
- Arrêt de la grossesse (mort fœtale in - Hydramnios
utero) - Utérus fibromateux


-
1 iKB Gynécologie - Ob stétriq u e - é d ition 201 7
ITEM 22 1 Grossesse normale

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V
A SAVOIR � LES ECHOGRAPHIES ANTE NATAL ES

Elles ne sont pas obligato ires, mais doivent être obligatoirement proposées à la patiente. 3 écho gra phies
sont remboursées à 1 00 % pour une g rossesse normale. En cas de pathologie g ra vidique, les
échograp hies s upplé mentaire s sont p rises en charge.

- Nombre de fœtus, chorionicité des g rossesses m u ltiples


ERE
1 ECHOGRAPHIE - Vitalité fœtale
( 1 2 SA) - Calcul de l 'â g e gestation nel (+/- 3 jours) : long u e u r cra n io-ca u dale
- Dépistage des anomalies chromosomiques : mesure de la clart é n u cale
« Echographie de - Dépistage de certaines ma lformations majeures
datation » - Patholoqie a ssociée (kyste de l 'ovaire, ma lformation utérine, fibrome
- Dépistage des ma lformations fœtales en informant la p atiente qu'un
EME
2 ECHOGRAPH I E exa men échographique sans signe d' appel n 'est pas synonyme
(22 SA) d'enfa n t « normal ».
- Croissance fœtale par la mesure des biométries fœtales : évaluation du
« Echog raphie pôle cé phalique (diamètre bi pa riétal [B IP], périmètre crâ n ien), de l'abdomen
morpholog ique » (diamètre abdominal transverse [DAT], périmètre abdominal), d u fémur
(long ueur fé morale [LF])
- Local isation p lacenta ire, cordon ombilical (2 a rtères, 1 veine � moyen
m né motechnique : tu as de la veine d 'avoir deux a rtères)
- Vol u m e du liquide a m niotique
l.
- Vital ité fœtale
- P rése ntation fœtale (céphalique / siège)
EM E
3 ECHOGRAPHIE - Croissa nce fœtale (retard de c roissance / macrosom ie)
(32 SA) - Dia g nostic parfois tardif de certa ines malformations
- Localisation placentaire
« Echographie de - Qu a ntité de liquide amniotiq ue (oligoamnios / hydra m n ios)
croissance » - Score biophysique de bie n-être fœtal de Mann ing (Cf. Chapitre HTA et
q rossesse)

BIP DAT LF
Ligne médiane Côte
Thalamus

______ __--
•-
....___ _;..

\ Fémur
M
Fosse postérieure Cavum du septum Q)
(cervelet) pellucidum
Estomac Veine ombilicale
.ë.
C'3
J:
(.)
A RETENIR

°
J 1 : 1 ' jour des dernières règles

D R..,.+_
Date des dernières règles (DDR)
1.-_D_G
_ =_D
__ 1- __
4 jo u_
rs___.]
J 1 4 : fécondation -<> début de grossesse (DG)
1 1 SA - 1 3 SA+6 :
Echographie de datation du 1 "'
4 SA : absence de règles tri mestre -<> Clarté n ucale
Evaluation biolog ique du risque de
trisomie 21 (marqueurs du 1 ° '
tri mestre)
Génotypage Rhésus D fœtal si mère
rhésus n égatif
1 4 SA : date limite légale de l'IVG en France Sérologies +/- glycémie à jeun si FOR

1 6 SA : date limite de déclaration de grossesse 1 4-1 7 SA + 6 : évaluation biologique du


risque de trisomie 2 1 (marqueurs du
2ème trimestre) si le dosage des
marqueurs du 1 •• trimestre n'a pas pu
être réalisé
22 SA : date légale de viabilité pour l'OMS

22 SA : échographie morphologique
24 - 28 SA : dépistage du diabète
gestationnel si facteur de risque
28 SA : Gam maglobulines anti-D chez
les femmes rhésus n égatif dont le
génotypage R H O fœtal est positif
28 SA : supplémentation en vitamine D
(25) à 37 SA : période de prématurité

32 SA : échogra phie de croissance


34 SA : prélèvement vaginal (recherche
portage streptocoque B )
3 5 S A : début d u congé maternité (pour
1 er et 2ème enfant)
37 SA - 41 SA : période du terme

. ..
Terme : 41 SA

42 SA :
Dépassement de terme

Il
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
ITEM 22 1 Grossesse normale

REFERENCES

,. Plan de périnatalité 2005-2007 « Humanité, proximité, sécurité, qualité » , disponible sur www.sante.gouv.fr

, Evaluation des Stratégies de dépistage de la trisomie 2 1 . Recommandation en santé publique. Haute


Autorité de Santé. J u i n 2007 (disponible sur www:has-sante.fr).

, Arrêté du 23 Juin 2009 relatif à l'information, à la demande et au consentement de la femme enceinte à la


réalisation du p rélèvement et des analyses en vue d'un diagnostic prénatal in utero prévues à l'article
R.21 3 1 -1 du code de l a Sa nté Publique. JO du 3 Juillet 2009 .

• Détermination p rénatale du génotype RHD fœtal à partir du sang maternel, rapport d'évaluation de l'HAS ,
201 1

,., Dépistage p rénatal de l'hépatite B, rapport d'orientation de l'HAS, 2009 (disponible sur www. has-sante.fr).

>< La compression médicale en prévention de la thrombose veineuse, Bon usage des technologies de santé,
HAS, Décembre 2 0 1 0 (disponible sur www.has-sante.fr).

,. Recommandations pour la pratique clinique. Grossesse prolongée et terme dépassé. CNGOF 201 1
(disponible sur www.cngof.asso .fr)


UE 2
Item 22

MOTS-CLES

0
hCG
Test plasmatique qualitatif
Test plasmatique quantitatif

. OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N °22

Diagnostiquer une grossesse.

1. INTRODUCTION
Les tests de grossesse sont basés sur la détection de l'hCG (human Chorionic Gonadotrophin). En
pratique, il existe des tests urinaires vendus en pharmacie sans ordonnance et non remboursés. Le test
de référence reste le test sanguin basé sur le dosage plasmatique de l'hCG.

lfiJ A SAVOIR-<> L'hCG


La gonadotrophine chorionique (hCG) est une. hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques puis
eme
par le placenta. Elle est détectable dès le g jour suivant la FECONDATION, c'est-à-dire 2 jours
suivant l'implantation de l'œuf dans l'endomètre. Son taux de sécrétion augmente rapidement au
r
1� trimestre de la grossesse: le taux plasmatique d'hCG double toutes les 48 heures. Il chute au
eme
2 trimestre pour se maintenir autour de 5.000 UI jusqu'au dernier trimestre de la grossesse. L'hCG
disparaît de l'organisme de la femme dans les 5 jours qui suivent l'accouchement.

Le rôle physiologique de l'hCG est de stimuler le corps jaune nécessaire au maintien de la grossesse,


jusqu'à ce que le placenta puisse prendre le relais par ses propres sécrétions de progestérone et
d'œstrogènes

@
iKB. . . . . . . ................ . ................ iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017

: ................................................................ .
ITEM 22 / Diagnostiquer une grossesse

f � POUR LES FUTURS GYNECOS


• Bien que de constitution chimique légèrement différente, l'hCG
a des propriétés biologiques et
: immunologiques proches de celles de la LH, d'où leur utilisa
tion indifférente en thérapeutique. En effet,

..... Ainsi, dans les techniques d'aide médicale à la procréation (AMP)


: les structures des sous-unités alpha de la LH et de l'hCG sont très proches.

.. réalisé par ation) , le déclenchement de l'ovulation est


une injection d'hCG, qui va mimer le pic physiologique de LH
(cf. Cours Assistance Médicale
à la Procré . l'hCG est préférée à la LH du fait de sa demi-vie plus longu
e.
Après une AMP, l'injection d'hCG peut induire un test de grossesse faussement positif pendant environ

,.........................................................................................................
• 8 jours selon la dose injectée.

2. LES DIFFERENTS TESTS DE GROSSESSE

Ces tests sont en vente libre en pharmacie. Il s'agit de tests calorimétriques


qualitatifs utilisant des anticorps monoclonaux.
TESTS URINAIRES
DE GROSSESSE Ce s tests sont très fiables, mais ne sont ni sensibles ni spécifiques à 100%.

Des facteurs urinaires peuvent parfois perturber la réaction

c=:> Causes de faux positifs :


Protéinurie
Hématurie
Prise de ce rtains médicaments (benzodiazépines, neuroleptiques ... )
Dosage moins de 15 jours après une injection d'hCG pour déclencher
l'ovulation en AMP
Erreur de manipulation (recueil des urines dans un récipient lavé avec
du détergent).

c=:> Cause s de faux négatifs : forte densité urinair� a�ec aug�entation du pH


et du taux d'urates, par exemple en cas de re striction hydrique.

,;j A SAVOIR.., LES �-hCG


.. , un test de
Pendant longtemps , o� a, ut1h� e le, d�s� �� de ffla sous-unité {3 de l'hCG pour réaliser
. isam ment sensibles, on do simplement l'hCG. En
gros sesse. Les te sts utilises auJourd h� i et t su
se
. (exemple: canc r du te sticule),
prat1que, 1e dosage d es Ap·hCG est, b i en enten du touJ·ours possible
e
test de grossesse.
mais coûte beaucoup plus cher et n appo rte rien de plus pour un

1
Ce sont des tests immunologiques basés sur le dosage plasmatique de l'hCG.
Le test qualitatif ne renseigne que sur la positivité ou la négativité du test. L e
test quantitatif renseigne sur le taux exact d'hCG plasmatiques (UI/L).
TEST PLASMATIQUE
DE GROSSESSE

fiiiJ A SAVOIR°"' LA CINETIQUE DU TAUX D'hCG


En échographie, l'absence de visualisation d'un sac gestationnel au
er
1 trimestre peut faire évoquer :
- Soit une grossesse évolutive précoce < 5 SA
- Soit un avortement spontané précoce
- Soit une grossesse extra-utérine.
La cinétique du taux d'hCG peut apporter des renseignements sur
l'évolutivité de la grossesse, par exemple en cas de métrorragies du
er
1 trimestre et d'absence d'image échographique intra-utérine:

GROSSESSE Le taux d'hCG double toutes les 48 heures.


EVOLUTIVE Une image de sac gestationnel apparaît dans
PRECOCE l'utérus pour des taux d'environ 1.500 UI/L.
< SSA
AVORTEMENT Le taux d'hCG chute à 48 heures. Il se négative
SPONTANE dans la semaine.
PRECOCE

Le taux d'hCG stagne ou augmente peu à


48 heures.
GROSSESSE 11 n'apparaît pas d'image de sac gestationnel dans
EXTRA-UTERINE l'utérus pour des taux d'environ 1.500 UI/L. Des
signes indirects de GEU sont parfois associés
(cf. cours).
UE 2 ir{ . <, �EMORRAGIE GENITALE
Item 23 _._ . . AU COURS DE LA GROSSESSE

� MOTS-CLES
- hCG quantitatif
- Groupe sanguin Rhésus et RAI
- Métrorragies
- Test de Kleihauer
- Gamma-globulines anti-D
- Premier trimestre
- Deuxième trimestre
- Troisième trimestre

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 23


Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales
complications de la grossesse : Hémorragie génitale.

Ce chapitre a été entièrement revu en fonction des dernières recommandations pour la pratique
clinique de décembre 2014

Nous remercions le Pr Cyrille HUCHON (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de Poissy­


Saint-Germain) pour avoir relu et corrigé le chapitre sur les hémorragies génitales au premier·
trimestre de la grossesse.

1. INTRODUCTION
-=(> Toute hémorragie génitale au cours de la grossesse doit faire éliminer quelques diagnostics
graves en priorité.
-=(> La prise en charge doit être systématique : examen clinique complet + examens
complémentaires ciblés (échographie systématique).
-=(> Les étiologies à évoquer dépendent du terme de la grossesse.

ATTENTION REFLEXE
Hémorragie génitale de la femme enceinte ..,:;. demander le Groupe sanguin et Rhésus de la
patiente. Si patiente Rhésus D négatif et fœtus Rhésus D positif (dont la détermination est possible
à partir de 11 SA sur sang maternel) ou Rhésus foetal inconnu ..,:;. injection de Gamma-Globulines
anti-D dans les 72 heures suivant le saignement (Cf. Chapitre Immunisation sanguine foeto-mat).

1
<
L'examen au spéculum est fondamental. Il précise l'origine des saignements :

D'origine endo-utérine ou métrorragies


Saignements
D'origine cervico-vaginale

lfiJ RAPPEL es> DEFINITION DES METRORRAGIES


Saignements génitaux survenant en dehors des règles.

2. QUELLE PRISE EN CHARGE POUR CES PATIENTES?

.... i
HEMORRAGIE GENITALE AU COURS DE LA GROSSESSE

.... .... .. ....


.. ..
.. URGENCE

Groupe Rh-RAI ('


..
l
Examen au spéculum

Saignement d'origine endo-utérine Saignement d'origine cervico-vaginale


métrorragies

Métrorragies Métrorragies
du premier trimestre du troisième trimestre Cancer du col
Cervicite
Polype accouché par le col
Lésion traumatique
Métrorragies
du deuxième trimestre Perte du bouchon muqueux (au
troisième trimestre)
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de fa grossesse j Hémorragie génitale au cours de la grossesse

3. PRINCIPALES CAUSES D'HEMORRAGIE GENITALE EN FONCTION


DU TERME DE LA GROSSESSE

CAUSES GRAVIDIQUES CAUSES NON GRAVIDIQUES


)
- Grossesse extra-utérine
PREMIER - Grossesse arrêtée
TRIMESTRE - Fausse couche spontanée précoce
(FCSP)
- Grossesse intra-utérine évolutive
décollement trophoblastique
- Môle hydatiforme
- Lyse d'un jumeau

- Cancer du col
- Fausse couche tardive (FCT) - Cervicite
DEUXIEME - Menace de fausse couche tardive - Lésion traumatique cervicale et/ou
TRIMESTRE - Placenta prœvia vaginale
- Hématome rétro-placentaire - Polype cervical accouché par le col
- Hématome décidual marginal

- Hématome rétro placentaire


TROISIEME - Placenta préevia
TRIMESTRE - Hématome décidual marginal
- Rupture utérine
- Hémorragie de Benckiser
- A part : perte du bouchon muqueux

1
·

... :·�·,···:c..:�;·�:��tlMETRORRAGIES DU
· ,...-·� ....·:··_\(;t!.;i!'···.· __ . �;-;-.r�'.'"---�··":·.:•.;,.·�·f.*..:. ·-.

PREM·1s· . TRIMESTRE DE GROS


. .R
SESSE

� MOTS-CLES
- Métrorragies
- Grossesse extra-utérine
Fausse couche spontanée précoce
- Groupe sanguin et Rhésus
Gamma-globulines anti-D
- Echographie endovaginale
- Cinétique du taux d'hCG quantitatif.

1. INTRODUCTION
C'est le premier motif de consultation aux urgences gynécologiques (20 à 25 % des
grossesses).
=t>

50 % de ces femmes auront une évolution défavorable et feront une fausse couche spontanée
précoce.
=t>

ATTENTION REFLEXE
Tout femme consultant pour de� métrorragies du premier trimestre de grossesse a une grossesse
extra-utérine (GEU) jusqu'à preuve du contraire .

. .

2. PRISE EN CHARGE INITIALE


La prise en charge initiale repose sur un examen clinique complet avec une échographie
pelvienne endovaginàle et la détermination du ·Groupe sanguin et Rhésus.
=(>

ATTENTION REFLEXE =t> ECHOGRAPHIE PELVIENNE ENDOVAGINALE

L'échographie pelvienne endovaginale est l'examen de référence pour la prise en charge initiale des
patientes présentant des métrorragies du premier trimestre de la grossesse. Elle permet de localiser
la grossesse et d'en préciser l'évolutivité. Le dosage du taux d'hCG plasmatique ne sera demandé
qu'en deuxième intention en cas de grossesse de localisation indéterminée ou d'évolutivité incertaine.

A l'échographie pelvienne par voie endovaginale, un sac gestationnel apparait dès 4SA.
L'embryori commence à être visible par échographie endovaginale à partir de 5 SA + 1j et a la
=t>

taille d'un Tic-Tac® avec un battement cardiaque vers 5 SA 1h.


iKB ITEMS 23, 28, 339
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
1 Principales complications de la grossesse I Hémorragie génitale au cours de la grossesse

r. � �� � �.��� -����-��.�:� ��-��................................................... ·


=(> CROISSANCE EMBRYONNAIRE EN ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE
1:

Sac gestationnel Vésicule Longueur craniocaudale Activité Age


(mm) vitelline (mm) (LCC) de l'embryon (mm) cardiaque gestationnel
Apparition Non visible Non visible - 4 SA
10 Aooarition Non visible - 5 SA
10 3 Parfois
1 5 SA et 1 jour
visible
15 3 Parfois
4 6 SA
visible
17 <4 Toujours
7 6 SA et 5 jours
.. . . ... . . . . ....... .. . .. .... . . . . . .... . . . . . .. . ... .... . . . ............ .. .............. .. ................... :
visible
"

3. ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES ET PRISE EN CHARGE

Au terme de l'examen clinique et de l'échographie endovaginale, on distingue 5 possibilités :


GIU évolutive
GIU arrêtée
GIU d'évolutivité incertaine
Grossesse de localisation indéterminée (GLI)
Grossesse extra utérine (GEU)

CLINIQUE:
GROSSESSE - Métrorragies de faible abondance et isolées.
INTRAUTERINE - Abdomen souple et indolore.
EVOLUTIVE . Toucher vaginal indolore, utérus augmenté de volume, dont la taille
correspond au terme théorique. Le col est fermé.

ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE: Sac gestationnel intra-utérin avec un


embryon dont la LCC correspond au terme et avec une activité cardiaque. Il
existe souvent une image de décollement trophoblastique {hématome en
périphérie de l'œuf) à l'origine du saignement

PRISE EN CHARGE : Mise au repos avec surveillance.

PRONOSTIC : Risque d'extension du décollement trophoblastique, d'arrêt


. e
7.
de la grossesse et de f�usse couche sp�ntané �n reva�che, 20 % des
femmes qui accouchent a terme ont saigne au 1 trimestre.

Pi A SAVOIR -> DEFINITION DE LA GIU EVOLUTIVE


Présence d'un embryon intra utérin avec activité cardiaque visible
1
� ATTENTION REFLEXE
=t> DOSAGE DU TAUX D' HCG PLASMATIQUE

La réalisation d'une cinétique de l'hCG (contrôle du taux à 48 h) pour


connaître l'évolutivité d'une grossesse est inutile à partir du moment où
un embryon est visible à l'échographie.

GROSSESSE
-:;J

INTRAUTERINE
ARRETEE A SAVOIR°"' DEFINITION DE LA GIU A R RETEE

On parle de GIU arrêtée dans les deux situations suivantes:


- Présence d'un sac gestationnel intra utérin 2:25 mm sans embryon
visible (anciennement appelé « œuf clair »)
- Embryon intra utérin avec une LCC 2:7 mm sans activité cardiaque
visible

EVOLUTION SPONTANEE: Elle évolue généralement vers une fausse


couche spontanée précoce (Cf. Paragraphe suivant)

CLINIQUE:
- Métrorragies généralement de faible abondance et isolées (mais parfois
la grossesse s'arrête sans qu'il y ait de saignements).
- Abdomen souple et indolore.
- Toucher vaginal indolore

ECHOGRAPHIE PELVIENNE: sac gestationnel intrautérin 2:25 mm mais


sans embryon visible ou, si la grossesse s'est arrêtée plus tard, sac
gestationnel intrautérin avec un embryon intra utérin ayant une LCC 2:7 mm
sans activité cardiaque visible

,fi} A SAVOIR
La grossesse peut s'être arrêtée quelques jours à quelques semaines
avant l'apparition des métrorragies. Pour cette raison, l'âge
gestationnel théorique calculé à partir de la date des dernières règles
ne correspond pas toujours aux mesures échographiques du sac
gestationnel et de l'embryon.

PRISE EN CHARGE : 2 possibilités thérapeutiques


Aspiration endo-utérine par une canule d'aspiration reliée à un
« aspirateur». L'examen anatomopathologique des débris ovulaires doit
=t>

sera réalisée au moindre doute sur une anomalie (parfois, découverte


d'une môle hydatiforme ).
0

"'
0,
a.,

=t> Traitement médicamenteux par prostaglandines: MISOPROSTOL


(Cytotec® une dose unique intravaginale de 800µg) induisant l'expulsion
a.,

de la grossesse arrêtée (Bien que largement utilisé, le MISOPROSTOL


0
"'
c::

n'a pas d'AMM dans cette indication).

-
"'
c::
0
:;:,

w
©
iKB Gynécologie - Obstétrique · édition 2017
iKB ITEMS 23, 28, 339 / Principales complications de la grossesse / Hémorragie génitale au cours de la grossesse

iifiiiJ A SAVOIR -<> L'ABSTENTION THERAPEUTIQUE


Elle n'est pas recommandée car elle augmente les risques suivants
- Absence d'expulsion spontanée (avortement)
- Aspiration endoutérine en urgence pour hémorragie génitale
- Transfusion sanguine

fiii
GROSSESSE INTRA
UTERINE
D'EVOLUTIVITE A SAVOIR-<> DEFINITION DE LA GROSSESSE INTRA
INCERTAINE UTERINE D'EVOLUTIVITE INCERTAINE

On parle de GIU d'évolutivité incertaine dans les 2 situations


suivantes:
- Présence d'un sac gestationnel intra utérin <25 mm sans embryon
visible
- Embryon intra utérin avec une LCC <7 mm sans activité cardiaque
11i�ihli:>

CLINIQUE:
- Métrorragies de faible abondance et isolées.
- Abdomen souple et indolore.
- Toucher vaginal indolore, utérus augmenté de volume, dont la taille
correspond au terme théorique. Le col est fermé.

ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE: Présence d'un sac gestationnel intra


utérin mais le caractère évolutif de la grossesse ne peut être affirmé, soit
parce qu'aucun embryon n'est visible (sac <25 mm), soit parce qu'on
visualise un embryon avec une longueur cranio-caudale <7 mm sans
activité cardiaque visible.

PRISE EN CHARGE : Réalisation d'une échographie endovaginale de


contrôle dans un délai d'au moins 7 jours. L'apparition d'un embryon avec
une activité cardiaque permet de confirmer qu'il s'agit d'une GIU évolutive.

� ATTENTION REFLEXE
� DOSAGE DU TAUX D'HCG PLASMATIQUE

La réalisation d'une cinétique de l'hCG (contrôle du taux à 48 h) pour


connaître l'évolutivité d'une grossesse est inutile à partir du moment où
un sac gestationnel et/ou un embryon est visible à l'échographie.
G ROSSESSE
DE Vt
LOCALISAT ION � J
INDETERMINEE
(GLI)
(, �'
;s,
V
J., � A SAVOIR=(> DEFINITION DE LA GLI

Absence de visualisation du sac gestationnel à l'échographie chez une


femme enceinte (test de grossesse positif/ hCG sanguin ou urinaire)


,-.f/'
-�- ��/
") �) '1
\i> J ATTENTION REFLEXE

Une GLI fait évoquer 3 diagnostics


- GIU évolutive, mais pas encore visible à l'échographie(< 4 SA)
- GIU précoce arrêtée(< 4 SA)
- Grossesse extra-utérine : une GLI est une GEU jusqu'à
oreuve du contraire.

CLINIQUE:
- Parfois, métrorragies de faible abondance et isolées.
- Abdomen souple et indolore.
- Toucher vaginal indolore. Le col est fermé.

.---)0 . j,_�
IV/'
...:......\_/' .
'/

ATTENTION REFLEXE

On ne peut évoquer une GLI que chez une patiente asymptomatique


avec des métrorragies modérées et isolées. La présence des douleurs
au toucher vaginal doit faire évoquer une GEU. La présence de
métrorragies abondantes devra faire évoquer une fausse couche
spontanée précoce.

ECHOGRAPHIE: Elle ne visualise pas de sac gestationnel et ne permet


donc pas de préciser la localisation de la grossesse. Cela peut être soit
parce que le sac est trop petit pour être visualisé (GIU évolutive <4 SA),
parce que le sac est en dehors de l'utérus (GEU), ou parce que la
grossesse s'est arrêtée avant que le sac soit visible(<4 SA).

PRISE EN CHARGE : Réalisation d'une cinétique des hCG plasmatiques


avec dosage initial et contrôle du dosage à 48h dans le même laboratoire.

!!fi RAPPEL
Au début d'une grossesse normale, le taux d'hCG plasmatique double
toutes les 48h(Cf. Chapitre test de grossesse).
iKB r
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
· ·
ITEMS 23, 28, 339 I Principales corn P 1cat·ions de 1 a grossesse 1 Hemorrag1e · ·
gemtale au cours de la grossesse

A SAVOIR

Lors d'une GIU évolutive, le seuil d'hCG plasmatique à partir duquel un


sac gestationnel intra utérin doit être visualisé est de 351 O UI/L. Une
grossesse peut cependant être visible dès 1000-1500 UI / L.

--'-·
,,;

A SAVOIR� INTERPRETATION DE LA CINETIQUE DU


TAUX D'HCG PLASMATIQUE CHEZ UNE PATIENTE AVEC UNE
GLI:

hCG initial �3510 UI/L et pas de Exclut une GIU évolutive.


sac intra-utérin Chercher une GEU ++++

� doublement du taux d'hCG


Evoque une GIU évolutive
plasmatique en 48h

Diminution du taux d'hCG


Evoque une GIU arrêtée
plasmatique en 48h

Stagnation du taux d'hCG


Evoque une GEU
plasmatique en 48h

hCG initial <2000 UI/L et


Exclut une GIU évolutive
augmentation s15 %


. ·-·.
<,Ç. - Q. .�·
\.< , '
(

ATTENTION REFLEXE
Chez une patiente avec une GLI, un dosage quantitatif du taux d'hCG
plasmatique au dessus de 3510 UI/L permet d'éliminer le diagnostic de
GIU évolutive et doit faire fortement suspecter une GEU.

DEFINITION: Sac gestationnel avec ou sans activité cardiaque visualisé en


GROSSESSE EXTRA dehors de la cavité utérine (Cf. Chapitre Grossesse extra-utérine).
UTERINE (GEU)
CLINIQUE:
s
_ Association de métrorragies peu abondantes, sépias et de douleur
pelviennes
_ Palpation abdominale douloureuse avec parfois des signes d'irritation
péritonéale : défense, douleur à la décompression brutale.
- TV douloureux
ATTENTION REFLEXE
De par sa gravité, toute métrorragie du premier trimestre doit faire
éliminer une GEU.

4. LA FAUSSE COUCHE SPONTANEE PRECOCE (FCSP)

DEFINITION : Une FCSP est défini par l'expu lsion d'un fœtus avant qu'il ne soit
DEFINITION ET viable (pour l'OMS, viabilité à partir de 22 SA). On distingue les FCSP du 1 e
r
GENERA LITES trimestre (< 1 4 SA) (ou avortement spontané précoce), et les fausses couches
tardives du 2 ème trimestre(� 1 4 SA et <22 SA).

C'est la cause la plus fréquente de métrorragies du 1 er trimestre de grossesse. Les


anomalies chromosomiques en sont les causes principales (�50-60 %).

CLINIQUE :
- Métrorragies de sang rouge et d'abondance variable, parfois cataclysmiques,
aboutissant à l'expulsion de l'œuf.
- Dou leu rs pelviennes à type de crampes.
- Disparition des signes sympathiques de grossesse (nausées, tension
mammaire . . . )
- Toucher vaginal indolore avec un col modifié (ouvert) si la patiente est vue après
l'expulsion de l'œuf

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

=(> E ch �� r? phie pelvienne par voie endovaginale : embryon avec absence


. .
d act1� 1te cardiaque, sac intra-utérin aplati, hypotonique en voie d'expulsion. Si
la patiente est vue après l'expulsion de l'oeuf, on visualisera u n utérus vide ou
contenant des débris trophoblastique si la fausse couche est incomplète .

,il POU R COM PRE NDRE

Une FCSP peut correspondre à :


- L: expuls �on spontanée d'une grossesse intra-utérine j usqu
'ici évolutive.
- L expulsion spontanée d'une grossesse intra-utérine
arrêtée.
iKB iKB Gynécologie - O bstétrique - éd ition 20 1 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Principa les complications de la grossesse / Hémorragie génitale a u cours de l a grossesse


TRAITEMEN T .;t-::: ._ff)
-""-�
," &; A SAVOIR

Une FCSP ne nécessitera aucun traitement s'il est complet (expulsion


com plète de l 'œuf). Un traitement ne sera indiqué que si la fausse couche est
incom plète, c'est à dire qu'il persiste du matériel intra utérin à l'échographie
endovaginale ou hémorragique.

Deux possibilités thérapeutiques pour la prise en charge d'une FCSP incomplète


� Aspiration endo-utérine par une canule d'aspiration reliée à u n
« aspirateur » éventuel lement complété par u n curetage doux. L'examen
a natomopathologique des débris ovu laires sera réalisé au moindre doute sur
une anomalie (parfois, découverte d'une môle hydatiforme).
� Abstention thérapeutique en attente de l'expulsion spontanée et complète
de l'œuf. Il faudra ensuite s 'assurer de la vacuité utérine. La patiente doit
être informée du risque d'échec ou de fausse couche s pontanée
hémorragique pouvant indiquer la réalisation d'une aspiration endo-utérine
secondaire .

En c a s de FCSP incomplète , l e traitement médical p a r admin istration de


MISOPROSTOL n'est pas recommandé car, par rapport à l 'abstention
thérapeutique, il n'améliore pas le taux d'évacuation utérine complète et ne
diminue pas le risque de complication hémorragique et infectieuse.

' �
!!.;.�
�fi/
,:".\,-:1,

ATTENTION REFLEXE
Une aspiration endo-utérine sera indiq uée en urgence e n cas d'avortement
spontané précoce hémorragique .

.
i�
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,. • • • • • • • 11 • • • • • • • • • • • • • • • ,. ,

FUTURS GYNECOS -<> AVANTAGES


POU R LES
: DE L'AS P I RATI O N ENDO UTE R I N E PAR RAPPORT A
: L'ABSTENT ION THERAPE UTI Q U E POUR LA PRISE EN C HARGE
: DES FAUSSE S COUCH ES SPONTA N EES PRECO CES
.. ..
: - Ta ux d'éva cuatio n comp lète élevé (98 % ) :
: _ Risque de complica tion s hémorrag iques et infecti_euses f� ible_ ( �5 %) :
:. _ Diminue l e risq ue d 'aspiratio n en urgence pour hemorrag 1e genitale .:
• • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • • • • " • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a.
'• • • • • • a • • • • a • • • • • • • • • • • • • • •
Li:!� A SAVOIR -<> BILAN FCSP

Aucun bilan n'est indiqué après un ou deux FCSP.

.
��•���m��an�ana�P���QU��anno��* • � n a s � c • � k n mn�•�•q � � 2 n � n m
.
• � • • n � • ft � • • • � • � • 0 • � • • • • • �

l
;
(!j;1 POU R LES FUTU RS INTERNES D E GYNE CO
9> GROSSESSE APRES UNE FCSP
l
:
: :
� Après un avortement spontané précoce , aucun délai particulier n'est :
; recommandé avant de démarrer une nouvelle grossesse. Certains :
; gynécologues prescrivent une pilule oestroprogestative pendant 1 à 3 mois :
: après une FCSP: ça n'a aucun intérêtK . N�œ�aaa�Aemu�•a•a•• �gmn •�
:
� R � D a n R � � n � � - H � � � A � � o � n • � n a � n r1 � n � � � " � � � n � • a � � � S ft � w u a a o �

5. AUTRES DIAG NOSTICS DE METRORRAG IES D U 1 er TRI M ESTRE

LYSE D'UN Cause rare de métrorragies du premier trimestre. Se rencontre dans les
JU MEAU grossesses multiples multichoriales, lors de l'arrêt de l'évolutivité d'un embryon.
(cause rare) Le pronostic est dominé par le risque de fausse couche globale.

DEFINITION : La maladie gestationnelle trophoblastique ou môle


hydatiforme correspond à la dégénérescence kystique des villosités du
MALADIE trophoblaste. Le plus souvent, il n'y a pas d'embryon et le trophoblaste se
GESTATIONNELLE développe de manière tumorale (môle totale). Dans certains cas la môle peut
TROPHO­ être partielle avec la présence d'un embryon associée à une zone de
BLASTIQUE développement trophoblastique tumoral.
ou
MÔLE EVOLUTION : Pour les môles dites complètes, le risque est l'évolution vers une
HYDATIFORME tumeur trophoblastique gestationnelle: le choriocarcinome. Pour les môles
partielles, ce risque est très faible (mais là, ça devient un peu spécialisé pour
l'iECN).

CLINIQUE :
- M étrorragies répétées plus ou moins abondantes.
- Signes sympathiques de grossesse exacerbés (nausées et
vomissements incoercibles, tension mammaire importante) par
hyperproduction d'hCG.
- TV: utérus mou, anormalement volumineux pour le terme. Les ovaires

�,
peuvent être augmentés de volume et sensibles.

O> ""
Ili.!/)
0
a.,

(/)
a.,
PHYSIO PATHO LOGI E
.0
Les signes cliniques s'expliquent par une production exagérée d' hCG:
2
ro
C

�a fraction a de l'hCG (non spécifique) a une action thyréotrope « TSH­


hke» (tremblements, tachycardie) et une action « LH-like» responsable
(/)


C

d'une stimulation ovarienne (oros ovaires oolvkvstioues).


:;::;
0

1/JJ
iKB ITEMS 23, 28, 339 J Princi pales complications de la grossesse
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
J Hémorragie génitale a u cours do la grosso o

EXAMENS COMPLEME NTAIRES :


- Taux d'hCG anormalement élevé (> 1 00 000 U I/L)
- Echographie : absence d'embryon, images intra-utérines caractéristiques en
« tem pête de neige » , ovaires augmentés de volume et polykystiques.

Image échograpique endovaginale caractéristique d'une maladie gestationnelle


trophoblastique : image en « tempête de neige » intra-utérine sans embryon visible

TRAITEM ENT
� Aspiration endo-utérine sous contrôle échographique avec analyse
anatomo-pathologique du produit d'aspiration permettant la confirmation
diagnostique.
� Contrôle de la vacu ité utérine par une échographie pelvienne à J7-J 1 4
� Surveillance hebdomadaire de la décroissance du taux d'hCG jusqu'à
négativation , suivie de contrôles répétés classiquement pendant u n a n en
raison du risque de dégénérescence en choriocarcinome. Pendant tout le
temps de la surveillance, la patiente doit avoir une contraception
efficace.
.· ·· ·· ·· · · · · · · ·· ···· · ·· ·· ··· ········ ··· ·· ·· ·· ······· ··· · ·······�···· ·-· ·······.
: f!j;1
j
POUR LES FUTURS GYNECOS
..
La persistance d'une rétention intrautérine significative (> 1 7 mm) à
• l'échographie de contrôle à J7-J 1 4 indiquera la réalisation d'une seconde
• aspira tion intra-u térine. •
• • • • • J11 1:
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • lil • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • ,..
••• •
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• a W • • S • a a a a a a • C a a a a a a a a a a II a a a # # a
.
a a a a a li a a a a a • a a # a a a Il a a a a a a a a a a a # Il a a a a a a • a II a c # ,I

. f!j;1 POUR LES FUTURS GYNECOS


11 existe en France (CHU Lyon) u n centre de référence des maladies
trophoblastiques www. mole-chorio.com . Son objectif est d'optimiser la
prise en charge des patientes atteintes de môle hydatiforme et de

1•
maladie trophoblastique. Ce centre recense les cas identifiés et g u ide les
médecins dans la prise en charge thérapeutique en fonction de

. . . ..
l'anatomo-pathologie, le suivi et l'accompagnement de ces patientes.
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • If . . .. . . . . .. . . . ..
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1 fj;1 1
• • - • • • • • • 11 • • • a 11 • ti1 • • • • 11 • • • • • • • • • s • • 1t • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a • • • R • • • • - • • • • • t11 • • • •

POU R LES FUTU RS GYNECO S � DIAGNOST IC ET


.:.. Le d iagnostic de tumeur trophoblastiq ue / choriocarcino me ..
: PRISE EN CHARG E DES TUMEURS TRO PHOBLA STI Q U ES :

est une :
: exception en médecine puisqu'il ne repose pas su r l'examen :
: anatom opathologique d'une biopsie ou d'une pièce opératoire mais :
: uniquement sur l'évolution de la cinétiq ue d 'hCG plasmatique au cours :
: de la su rveillance. Le d iagnostic de tumeur trophoblastiq u e sera posé :
: chez une patiente traitée pour maladie gestation nelle gravid ique devant : :
: la stag nation du taux d'hCG sur au moins trois dosages consécutifs
.
:
:
hebdomadaire
la réascension du taux d 'hCG sur au moins 4 dosages consécutifs •
.
:
:
hebdomadaires
la persistance d 'hCG positifs plus de 6 mois après l'aspiratio n i n itiale
.
:
:
: Le diag nostic de tu meur trophobl astique im pose la réa l isation d ' u n bilan :
: d 'extension pour la stad ificatio n de la tu meur selon la cl assification de
: FIGO et l'adaptation thérapeutique ultérieu re :
: - une échog raphie pelvienne cou plée au doppler cou leur
: - une IRM pelvienne et cérébrale
: - un scanner thoraco-abdomin al et u n e rad iographie d e thorax.
: Le traitement repose sur le M ETHOTREXAT E . M ais les tu m e u rs à h a ut :

..
: risque im poseront la réa lisation d ' u n polychi m iothérapie.
au•G&��a• �Gsa••m•�•a•u••••••mm••�•asaaa�auaam�c• u•
:
..
aa aaamaema ��•Q&aa •a• •••••�

.
A SAVOIR =:> L'ASPIRATION EN DO-UTE R I N E

Canule d'aspiration

Schématisation d'une
aspiration endo-utérine

L'aspiration en do-uté
_ rin e se fa it à l'a id e d' une . . ..
perm et la vid ang e du contenu utér , can u le d ' asp 1rat1 on rel lee à un « asp irate u r » . Elle
un curetag e qui se _
in et 1 et des saig nem ent s. Atte
A

fait à l 'ai de d'u ne cure�;r ( ntio n à n e pas la con fo n d re avec


e sorte de g ran de cui llère à lon
g m anc he) .
iKB iKB Gynécolo gie - Obstétriq ue - édition 201 7

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ITEMS 23, 28, 339 / Principa les compl ications de l a grosses
se / Hémorr agie gén itale au cours de la grosses se

: . ..... ... . .. . .. . . . .. . .. .. .. .... . . . . . . .. . ... ...... ....... ..... . ..... . .... .. . .. .... . ... . .... ... . . . ....... ..
POU R LES FUT U RS GYN ECO S
=e> COM PLIC ATIO NS DE L'AS PIRA TION ENDO UTERI N E

Hémorragie
Echec et rétent ion partiel le de débris tropho blastiq ues
•: - Infections (endométrite)
- Perforation utérine avec risque de plaie digestive imposan t une cœliosc
opie exploratrice
: - Complications liées à l 'anesthé sie général e
Allo-immunisation Rhésus e n l'absence de prévention par Gamma- Globulines anti-D chez une
femme Rhésus négatif.
: - I nfertilité par synéchi e endo-ut érine (Cf. Chapitre Aménorrhée seconda ire).

.w
,• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Il • • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • :.

1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • s • • • • • • • • • • • • • • • ••

POU R LES FUTURS GYN ECOS -. LE TRAITEMENT M E D I CAMENTEUX :


DE LA G I U ARRETEE PAR PROSTAGLANDINES

Le MISO PROSTOL (Cytotec®) est un ana logue d e la prostaglandine E 1 q u i provoque une


maturation cervicale et stimule les contractions utérines. L'expulsion survient le plus souvent au
cours des 3 heu res qui suivent la prise. Bien que couramment utilisé, le MISOPROSTOL n'a pas
l'AMM dans le tra itement des grossesses arrêtées (ni d' ailleurs dans les IVG médicamenteusesK )

IN DICATION - Grossesse intra utérine arrêtée

Patiente compl iante pour une surveillance répétée


CRITERES Absence d'hémorragie génitale
D'UTI LISATION Hémodynamique stable

Tra itement ambulatoire


Patiente prévenue du risq ue d'échec ou d 'hémorragie pouvant
nécessiter une aspiration endoutérine en urgence
Admin istration de prostag landines par voie d'administration
MO DALITES vag inale ou orale, par exemple : M ISOPROSTOL (Cytotec®)
Antalgiques
Réévaluation clinique et échographique à 48 heures
.

• • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Il • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •..

� ATTE NTION REFL EXE


=e, P REVEN TION D E L'I M M
U N ISATION FOETO-MATER NELLE

E n cas d'hémorragie génitale au premie r trimestre de 1 � gr�s� es �e -=e> Vérifier le Grou �e sang� in
et Rhésus d e l a patiente. Si patiente Rhésus D négatif -=e> 1niect1on de Gamma-G lo bulines a nt1-D
d ans les 72 heures suivant le saignem ent.

La détermin ation d u Rhésu s fœtal sur sang maternel n'aura généralement p� s en ?ore été réalisée
à ce stad e précoce de la g rossesse et on fera donc d1_ �ectement une 1nJect1on .
de G � m � a­
. ,
G lob ulin es anti-D dans les 72 heures suivant le saignement a toutes les patientes Rhesus negat1f.
- .. .. " .. • ,. li · · • • 11111 .
•••• . . ., .... . ...................... . ............... .
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. . . . . . .. . .
• • • • • • • a • • •
• • • • • • • • • • •
• •• •

. w PO U R LES FU TU RS GY
FAU SSE COU CHE A NE CO S ={>
• R E P ET I TI O
•. N D E F I N ITION ·. Surve nue
E lle s p e u ve nt
d'au moins 3 FCSP consécuti VEs ( 1 er trimestre) .
:. être :
• - Pri m aire s , lo rsqu ··1I s survienne
: _ . nt chez u ne patiente n 'ayant pas encore d'enfa nt.
" _S eco nda i res , lorsqu' ils survienn ent chez une femme ayant déjà au moins un enfant.
E nv i ro n 25 % des fem m
: es feront dans leur vie au moins une FCSP. En comparaison , les fausses

.
cou ches spo nta nés à répétitio
: n sont beaucoup plus rares ( 1 à 5 % des couples fertiles) .
: B I LA N ETIOLO G I Q U E : Si aucun bilan
n'est justifié après une fausse couche spontanée, la
s u rv enue de fausses couches à répétition indique la réal isation d'un bilan étiologique complet. Dans
:
..
: la g ra n d e m ajorité des cas (près de 70 %), aucune étiologie n'est retrouvée .

... EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETIOLOG IE RECH ERCHEE
...
... Echographie pelvienne par voie endo- Malformation utérine ou anomalie acqu ise :
.". .. vagin ale, idéalement 30
Evaluation de la cavité utérine :
- Malform ation (utérus
bicorne ou un icorne . . . )
cloisonné, utérus

..,..
" - Myome intracavitaire ou sous-m uqueux
. hystéroscopie diagnostique. L'hystérosalpin­
gog ra phie a des performances inférieures et - DES syndrome (Cf. Chapitre MAP)
.. n'est pas recomma ndée dans cette
u
a
.". ind ication.

...
"

Caryotypes parenta ux Anomalie génétique (4%) : translocation


C

" translocation
Si réalisable Ana lyse cytogénétique du rec1proque équilibrée ou
..
0
prod u it de fausse-couche (en pratique c'est robertson ien ne chez un des partenaires.
..n d ifficile)

Glycémie a jeun Diabète


.", .
Recherche d'un anticoagulant lupique et d'un Syndrome des antiphospholipides (SAPL)
a nticoag ulant circulant H ypothyroïdie
Bilan thyroïdien avec recherche d'anticorps Carence vitaminique (B9, B 1 2)
...•. anti-TPO et anti-TG H yperhomocystéinémie
Dosage de l 'homocystéinémie et de la Hyperprolactinémie
prolactinémie Altération de la réserve ova rienne (anomalies
Dosage Vita minémie B9 et B 1 2 ovocyta ires ayant des conséquences sur la
Echographie pelvienne à J3 pour évaluation qualité embryonnaire : si plus d'a nomalies
de la réserve ovarienne et/ou dosage de méiotiques ovocytaires, plus d'aneuploidie
l'AMH (Cf Chapitre Stérilité d u couple) embryonnaire avec augmentation du risque de
En l'absence de facteur identifié fausse couche spontan ée)
(interrogatoire à la recherche d'antécédents Th rombophilie
personnels et familiaux), il n'est pas
recommandé de réaliser un bila n de
thrombophilie

• TRAITEMENT PREVENTI F : La m ise en évidence d 'une des étiologies ci-dessous impose la mise
0
O> : en route d'un traitement adapté. Si aucune cause n'est retrouvée, il n 'est pas recom mandé de
prescrire de l'aspirine, des HBPM ou des immu noglo bulines intra veineuses pour prévenir les
a,

"'
a, récidives. Il est recommandé de prescrire un traitement associant de l'a sp irine et une HBPM
"'c::
0
N • u niquement en cas de SAPL. Pour les patientes aya nt une thrombophilie génétiqu e mais sans
: manifestation clinique personnelle, l'association de l'aspirine et d'une H B P M n 'est pas
"'c::
..
: recommandée pour prévenir les récidives.
� • • • • • • • • • • • • • • • • � • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • � • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • m • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • - • • • • ••
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iKB Gynécologie - Ubstemque - e u i u u 1 1 L.u , ,
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Prin cipales comp lications de la g rossesse I Hémorragie gén itale a u cours de la grosso sso

-
Q ,

A RETENIR

Des métrorragies du premier trimestre doivent faire évoquer deux d iagnostics en priorité
Grossesse extra-utérin e (premier diagnostic à éliminer) -=<> To ute femme consultant pour des
métrorragies du premier trimestre de grossesse a une GEU jusqu'à preuve du co ntraire .
• Avorte ment spontané précoce

L'examen au spéculum est indispensable -=<> éliminer une ca use cervicale et /ou vaginale.
L'échographie pelvienne endovaginale est indispensable -=<> recherche un sac gestationnel endo­
utérin, la présence d 'un embryon visible avec mesure de la LCC et recherche d'une activité cardiaq ue

Métrorragies du premier trimestre

Echographie pelvienne
endovaglnale +/- suspubienne

Sac gestatio

el endo-utérin
l
GEU Grossesse de localisation
r
Indéterminée (GU)

Embryon visible
Cinétique d'hCG à 48h

Oui

Sac gestationnël Sac géstationnel


Activité Pas d'activité <25 mm . �25 mm
cardiaque cardiâqüe

LCC 'i!.7 mm LCC <7 mm

GIU évolutive Grossesse d'évolutivlté i�certalne

GIU arrêtée GIU arrêtée

Echographie endovaginale de contrôle


à �7 jours

Ne pas oub lier de


- Dem ander le Groupe sanguin et Rhésus de la patiente. Si patiente Rhésus négatif -=<> injection d e
Ga mma-Globulines anti-D d a n s les 7 2 heures suivant le saignement.
- Evaluer le retentissement maternel du saignement : recherche de signes cliniques d'anémie et d e
m auvaise tolérance maternelle e t réa lisation d'un e NFS

iKB ITEMS 23, 28, 339 J
iKB Gynécologie - Obstétrique - éditi o n 201 7
Principales compl ications de la grossesse J Hémorragie génitale au cours de la grossesse

METROR��IES ·ou TROISIEME TRIMESTRE


DE LA G ROSSESSE

�� M OTS-CLES
- Urgence
- Hématome rétro-placentaire
- Placenta prrevia
- Hémodynamique maternelle
- Echographie obstétricale
- Rythme cardiaque fœtal
- Groupe sa nguin , Rhésus et RAI
- Gamma-globulines anti-0

1 . INTROD UCTION

� La survenue de métrorragies au troisième trimestre de grossesse (moins de 5 % des grossesses)


est une urgence diag nostique et thérapeutique pouvant mettre en jeu le pronostic fœtal et
maternel.
� Il faut évaluer le retentissement des saignements sur la mère et sur le fœtus.
� Deux diagnostics sont à évoquer en priorité : l'hématom e rétro-placentaire et le placenta
préevia.

2. QUE LLE PRISE E N C HARG E POU R C ES PATIE NTES ?

La prise en charge de ces patientes doit être rapide et systématique.

Le plan à suivre est toujours le même :


Examen clinique complet sans toucher vaginal si la position du placenta n'est pas connue.
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
Réal isation d'une échographie obstétricale.
Mesures associées : Groupe Rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, mise en place
d'une voie veineuse périphérique, mise en réserve de culots globulaires.

"Y �

� ATTENTION REFLEXE
Le toucher vaginal (TV) est contre-indiqué en ca s de métrorragies non d iag nostiquées d u troisième
trimestre de la g rossesse. Il ne sera autorisé qu'après une échographie éliminant u n placenta
prrevia (risque d'hémorrag ie cataclysmique déclenchée par le TV).

La prise en charge a deux buts principaux :


Con naître l'étiologie de ces saignements.
Evaluer le retentissement materno-fœtal des saignements.

ATTENTION REFLEXE
Toujours éval uer le retentissement des sa ignements s u r la mère , mais aussi sur le fœtus.
Mis e en jeu d u pronostic maternel : risqu e de choc hémo rragique � pouls, tension artérielle.
Mis e en jeu du pronostic fœtal : risque de s ouffran ce fœtale anoxique � enreg istrement d u
ryth m e cardiaque fœtal.
� I N TERROGATO I R E :
EXA M E N C LI N I Q U E - Groupe sanguin et Rhésus.
- Antécédents m éd ico -chirurgicaux et gynéco-obstétricaux.
- Terme précis de la g rossesse.
- S u ivi de la grossesse, notamment suivi échographique.
I l précise également
- Le mode de s u rve n u e des saignements , spontanés ou provoqués
(ex : rapport sexuel).
- L'existence de contractions utérines associées.
- L'existence de douleurs abdomin ales associées dont on précise
les caractéristiques.

� EXAM EN C L I N I Q U E
- Tension artérielle, pouls � recherche u n contexte hypertensif, un
choc hém orragique. Le risq ue est de sous-esti mer le saigne ment
car le volume de sang extériorisé ne présage parfois pas de son
abonda nce (des métrorragies minimes peuvent s'accompagner
d'un choc hypovolémique par hémorragie intra-utérine).
Palpation abd omi nale � mesure de la hauteur utéri ne (HU) et
appréciation du tonus utéri n.
Exa men au spéculum � élimine une cause cervico-vaginale et
précise l'orig ine du saignement.
Toucher vag inal prudent, réalisé ap rès l'échographie.

Complément indispensable de l 'examen clinique. Elle est réal isée


EC HOGRAPHIE avant le toucher vag i n a l . Elle précise :
OBSTETRICALE - La localisation exacte du placenta (bas inséré ou non bas inséré).
par voie - Recherche u n h ématome rétro - placentaire (mais son d iagnostic est
transabdom inale et avant tout clinique) ou un décollement décidual marg i n a l .
endovaginale - Le bien-être fœtal (score de Manning).

� Enreg istrement d u ryth me cardiaque fœtal :


ELECTRO - Il évalue le retentissement des saignements sur l e fœtus.
CARDIOTOCOGRAP H I E - Il recherche des anomalies d u rythme cardiaque fœtal
EXTER N E évocatrices d 'hypoxie fœtale aiguë.
� Enregistrement d u tonus utérin (Cf. Chap. RCF)

- Bilan biologique : N FS , Plaquettes , B ilan d e coagu lation, G roupe


M ES U RES ASSO C I EES Rhés us , RAI .
- Pose d'une voie veineuse périphérique.
- Mise en réserve de culots globulaires.
- Réanimation médicale si nécessaire .

3. ETIOLOGIES A EVOQU E R DEVANT DES M ETRORRAG I ES DU


TROISIEME TRIMESTRE DE G ROSSESS E

,ii
0
Cl

0
A SAVOIR
� D IAGN OSTICS A EVOQU ER EN CAS D E M ETRO RRAG I ES DU TRO I S I E M E TRIM ESTRE :
N

GJ
>


(/)
c:: U n hé matome rétro-placentaire
E
'c U n place nta prrevia
@ - Un hématome décidual marginal
- Très exceptionnellement : hémorragie de Benckiser, rupture utérine
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Principa les complications de la grossesse I Hémorragie gén itale au cours de la grossesse

3. 1 . HEMATOM E RETRO-PLACENTAIRE (HRP)


L'HRP représente 30 % des causes de métrorragies du troisième trimestre. Le pronostic materno­
fœtal est sombre, avec une mortalité périnatale de 30 à 50 %. Un HRP se complique souvent de
troubles de la coagulation à type de C IVD chez la mère .

L'HRP est dû à un décollement prématuré du place nta normalement


inséré, en général dans un contexte hypertensif. Décollement par
PHYSIOPATHOLOGIE hémorragie localisée � hématome entre l'utérus et le placenta .

Le pronostic materno-fœtal est lié à la ta ille de l'HRP

- FŒTUS � Diminution de la surface des échanges materno-fœtaux


� Souffrance fœtale par hypoxie aiguë pouvant aller jusqu'à la mort
fœtale.

- MERE � Passage de thromboplastines placenta ires dans la circulation


sanguin e � risque de troubles de la coagulation : fibrinolyse et/ou
coagulation infra-va sculaire disséminée (C IVD).

- Hypertension artérielle gravidique ou préeclampsie (par infarctus


FACTEURS DE RISQUE placentaire localisé responsable de phénomènes hémorragiques
locaux).
- Traumatisme abdominal.
- Autres : multiparité, âge maternel avancé, toxiques (cocaïne, tabac,
alcool. .. ), dépassement de terme . . .

Le diagnostic est avant tout clinique


TABLEAU CLINIQUE - Contexte fréquent d'hyperte nsion artérielle.
- Douleur abdominale en « coup de poignard », a u n ivea u de l'utérus,
d'apparition brutale, intense, permanente.
- Métrorragies de sang noir, et de faible abondance.
- Etat de choc plus ou moins marqué.
- Palpation abdominale � Utérus d u r, dit « de bois » (hypertonie
utérine permanente).
- Hauteur utérine augmentée (par l'hématome rétro-placentaire lui­
même ).

Le tableau clinique peut être incom plet. I l faut savoir évoquer ce


diag nostic devan t une souffrance fœtale isolée.

ECHOGRAPHIE
�i-f.t
l
. �f ATTENTION REFLEXE
Le diagnostic d'HRP est avant tout clinique. L'échographie, si elle est
réalisée, ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.


Elle permet :
_ D'éliminer un placenta prcevia (principal diagnostic différentiel).
_ De confirmer le diagnostic d'HRP � image anéchogène en lentille
biconvexe située entre le placenta et l'utérus.
- De rechercher une activité cardiaque (mort fœtale in utero fréquente
au moment du diagnostic).
ue. 1 1 mont rerait de s
E LE CTRO I l ne doit pas retard er la prise en charg e théra peuti �
CAR DIOTOCOGRA PHIE anom al ies du rythm e cardi aque fœta l et des signe s de souffra nce
E XT ERN E fœta le aiguë asso ciés à u ne hype rtonie utérin e.

Urgence vitale
TRAITEMENT
=:> Extraction fœtale en urgence par césarienne
=:> Réanimation maternelle : rem pl issage vascu laire, prise en charge
d 'une éventuelle coagu lopathie associée .

� ATTE NTION REFL EXE


HRP =:> U rgence materno-fœtale =:> Extraction fœta le en u rg ence p a r césarien ne.

3.2. PLAC ENTA PRAEVIA (PP)

D E F I N ITION : c'est l'im plantation du place nta s u r le segment


GENERALITES inférieu r de l'utérus.

Le placenta prrevia peut être latéra l , m a rginal, voire recouvra nt l 'orifice


i nterne du col de l'utérus (Cf. Classification). C'est une insertion
anormalement basse du placenta q u i expose la patiente et le fœtus à un
risque hémorrag ique par décollement placentaire. Le placenta prcevia
concerne 1 % des g rossesses et représente 30 % des causes de
métrorrag ies du troisième tri mestre.

- Antécédent de placenta prcevia.


FACTEURS - Multiparité.
FAVORISANTS - Age maternel ava ncé.
- Antécédents de césarienne.
- Antécédents d'aspiration endo-utérin e (FCSP, IVG ).
- Antécédents d'endométrite.
- Grossesses mu ltiples.
- Fibrome endo-utérin sous-muq ueux .
- Malformation utérine.
- Tabac.

11 peut rester longtemps asymptomatique et être de découverte fortuite


TABLEAU CLINIQUE lors d'une échographie. Tableau clinique typique :
- Métrorragies d'apparition brutale (parfois provoquées par des
contractions utérines ou un rapport sexuel), de sang rouge, indolores,
0
O>
Q> parfois très abondantes.
"'Q> - L'examen au spéculum confirme l'origine endo-utérine des
0
saignements .
"'
N
- Le toucher vaginal est contre-i ndiqué (risque d'hémorragie

-
C

"' cataclysmique).
C

g
'a
Signe négatif : Pas de contexte hypertensif et utérus souple.
©
iKB Gynécologie - Obstétrique • édition 2017
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hémorragie génitale au cours de la grossesse

L' éch ograph ie obstétricale est réalisée avant le touch er vaginal :


ECHOGRAPHIE échog raphie pa r voie abdomi nale, puis par voie endo-vaginale (qui n'est
OBSTETRICALE pas cont re-indiquée et qui précise au mieux la local isation du placenta
par rapport à l'o rifice inte rne du col).

L'échog raphie a plusieu rs inté rêts

s> Elle confirme le diagnostic : prec,se la localisation exacte du


placenta pa r rapport à l'o rifice interne du col uté rin (laté ral / ma rgi nal /
recouv rant) et reche rche un décollement placentaire associé.

s> Elle p récise la vitalité et la présentation fœtale.

,;j QUELQUES EXPLICATIONS

Le segment inférieur se développe au cou rs du 3 t rimest re de la


ème

g rossesse aux dépends de l'isthme utérin. Il permet de transmett re


les cont ractions utérines au col.

Le te rme de placenta p rrevia ne doit pas être utilisé au premier ni au


2 t rimest re en raison de la possible « ascension » du placenta lié à
e

la formation du segment inférieur (l'uté rus « g randit » plus vite que


le placenta).

Segment
inférieur

Isthme utérin

: anomalies du
ELECTRO Recherche des signes de mauva ise tolérance fœtale
CA RDI OTO COGRAP HIE rythme cardiaque fœtal.
EXTERNE

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . ....... ....... ....... ....... ....... .............

� POU R LES FUT URS GYNECOS


Attent.10 n, un placenta praev1a. . un utérus cicatriciel doit toujou rs faire reche rcher un
· · u r sur
an terie .
).
Ill
•••••••••••••••• •• • • • • • • •• ••••, �
� . �-1��-���� -�����-�- ��:� �-��-�� �-� �. ��- �� .�:�'�:��� • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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r i

L.-.
f?;iJ A SAVOIR as, LES COMPLICATI ONS D U PLACENTA P RAEVIA
C O M P LICATIONS MATER N ELLES :
H émorragies récidivan tes, parfois cataclysmique =(> choc hémorragique voire décès
Alloimmunisation fœ to-matern elle si la mère est Rhésus négatif
Placen ta accreta à rechercher en cas de placenta praevia antérieur sur utérus cicatriciel
(Cf. Chapitre hémorragie de la dél ivrance)
Post-partum : carence martiale, augmentation du risque thrombo-e m bolique

Souffran ce fœ tale aigü e par hypoxie aiguë due à l ' interruption des échanges m aterno-
COM PLICATIONS FŒTALES :

fœta ux avec risque de mort fœtale in utero


Rupture prématurée des memb ran es
Retard de croissan ce in tra-utérin par mauvaise vascu la risation utéro-placentaire.
Risque de prématurité (prématurité induite en raison d'une ind ication d 'extractio n fœtale

Présen tation dystocique : présentation a normale (exemple : transverse), le mobile fœtal


pour hémorrag ie gén itale ou rupture p rématurée des membra nes)

étant refoulé par le placenta


Procid en ce du cord on en cas de rupture p rématu rée des mem branes, le co rdon ombilical
passe dans le vagin en avant de la présentatio n . Il y a a rrêt des échanges materna-foetaux
du à la compression du cordon par le foetus. Il faut faire une césarien n e e n u rg ence.
Mortalité périn atale 5 à 6 %

ATTENTION REFLEXE

Le toucher vagin al est con tre-indiqué chez une fem m e ayant u n place nta pr<Bvia . I l risque
d'aggraver l'hémorragie ou de provoquer une h émorragie cataclysmique.
e

ech ograph1e par voie abdominale et endovaginale afin d'éli m i ne r un éventuel placenta pr.Bvia.
; Devant . des m �trorragie � du 3 tri mestre , le TV sera systématiq u e me nt p récédé d 'une

a) Classification des différents types de Placenta prrevia

Placenta prêevia latéral


Le placen ta est à distan ce de l'orific e interne du col .

Placen ta praevla marg inal


0
cr,
e:
(!}
"'
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.D Le bor d i nférieur du plac ent a atte int l'orlflce
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ns d c la g rosse sse J
17
Hémo rragie génita le au cours de la gros• o:iso

P lacen ta prcev ia parti ellem ent recou v rant :


Le plac enta reco uvre part ielle men t l'orif ice inter ne
du col.

P lacenta recouvrant :
Le placenta recouvre e n totalité l'orifice i nterne du col .

b) Tra ite ment et p rise en c h a rge d u placenta préEvia


Le traitement d u pl acenta prrevia est lié à plusieu rs facteurs :
Patiente e n dehors ou pendant le travail.
Terme de la g rossesse.
Loca lisation exacte du pl acenta (recouvra nt ou non l'orifice interne du col de l' utérus).
Signes de mauvaise tolérance maternelle et/ou fœtale.
Abondance des saignements.

,:(> Un placenta prrevia asymptomatique de découverte échographique fortuite ne nécessite pas


d'hospitalisation. La patiente doit être informée des risques éventuels de saignements.

,:(> Prise en charge d'un placenta p rrevia en cas de saignements :

- Hospitalisation en g rossesse pathologique en centre de médecine


En l'absence de signes de périnatale adapté à l'âge gestationnel (n iveau 1, I l ou I l l).
mauvaise tolérance - L'attitude expectative est licite dans le but d'augmenter la maturité
maternelle et/ou fœtal e et e n fœtale (surtout avant 34 SA).
l 'absence d e saignements - WP, bilan complet, mise en réserve de culots globulaires.
importants - Repos allongé strict (arrêt des rapports sexuels) et prévention des
complication s thrombo-embo liques (bas de contention,
kinésithérapie)
_ La tocolyse est discutée en cas de contractions utéri nes qui
aggr aven t les saign emen ts.
ité
_ Corticot hérapie prénatal e (avant 34 SA) car risque de prématur
induite (Atten tion au zéro au dossie r en cas d'oubl i).
patiente est
_ Gamma • globulin es anti-D dans les 72 heures si la
est R hésus D
rhésus négatif et que le génoty page de son fœtus
positif ou si le géno typag e n'a pas été réalis é.
_ Surv eilla nce mate rno-fœtal e rapp roch ée.
la mise en travail
_ En cas de placent a non recouvrant, on attend
spont ané.
s<> voie basse imposs ible :
_ Si l e p lacenta est recouvr ant
indicatio n de cés arie nne prog ram mée .

Si hémorragie m aternelle
. -c, Extraction fœta le par césarienne
importante et/ou anomalies
du ryth me cardiaque fœtal
� ATTE NTION REFLEXE
Placenta prrevia = risque de prématurité induite <34 SA = corticoth érapie prénatale.
Placenta prrevia chez une mère Rhésus D négatif dont le fœtus est Rhésus D positif = risque
d'immunisation fœto-maternelle (prévention par injection de G amma - globulines anti-D dans les
72 heures suivant un saignement).
Indications de césarienne
Hémorragie maternelle incontrôlée.
Mauvaise tolérance fœtale (anomalies du rythme cardiaque fœtal).
P lacenta prrevia recouvrant.

3.3. AUTRES ETIOLOG IES DE M ETRORRAGI ES D U 3e TRIM ESTRE

C'est une cause fréquente de métrorragie du troisième trimestre. Il est dû au


décol lement d'une portion périphérique du place nta.
HEMATOME
DECIDUAL TABLEAU CLINIQUE:
MARGI NAL - Métrorragies de faible abondance.
- Reste de l'examen clinique maternel normal.
- Pas de signe de souffrance fœtale.

Le diagnostic est échographique -=(> précise la taille


et la localisation de l'hématome. Ce type d'hématome,
peu étendu, ne perturbe pas ou peu les échanges
fœto-maternels et est donc de bon pronostic.

-=(> Repos avec surveillance en milieu hospitalier.

Très rare. Risque vital m ajeu r pou r le fœtu s (mortalité proche de 1 00 %).

DEFINITION: H émorragie fœtale par dilacération d'un vaisse au préevia lors


HEMORRAGIE de la rupture des membranes. Normalement, il n'y a pas de vaisseaux sur les
DE membranes. Un vaisseau aberrant se trouve au niveau de l'orifice interne du
BENCKISER col. Son existence peut s'expliquer par la présence d'un cotylédon accessoire
qu'il irrigue ou par une insertion vélamenteuse du cordon (vélamenteux = sur
les membranes).

Placenta

Cotylédon acce ssoire Vaisseau praavia

Col

1
iKB ITEMS 23, 28, 339 / Principa les compr,ca ions de 1a r
grossess e / Hemorrag
·
iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
ie gén itale a u cours de la grossess e

TAB LEA U CLI NIQ UE :


- Ell e survi � nt lors de la rupture sponta née
ou artificielle de la poche des eaux.
- ��_ trorrag1e s fran ches , de sang rouge indo
et lores .
- L etat mate rnel est conse rvé. C'est le fœtu s
qui saign e et pas la mère 1
- Souffra nce fœtale immédiate avec anomali es
sévères du rythme cardiaqu e
fœtal.

c,(> Urgence : sauvetage fœtal par césarienne.

Elle est �xcepti ? nne ll � en dehors du travail et survient pratiquement toujours


RUPTU RE _
sur un uterus c1catnc1el (utérus fragilisé par un antécédent de césarienne).
UTERIN E
TABLE AU CLINI QUE :
- Douleur abdomin ale violente d'apparit ion brutale pendant le travail.
- Hémorrag ie génitale d'appariti on concomit ante, d'abonda nce modérée .

.
- Anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal.

c,(> URGEN C E : sauvetage fœtal par césarienne

·o
.. .
F • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • m • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •,

.
A RETENIR .
....
: Prise en charge systématique et rapide des métrorragies du 38 trimestre. L'examen au
: spéculum est indispensable pour éliminer une cause cervicale et /ou vaginale. Le TV ne sera
• autorisé qu'après la réal isation d'une échograph ie ayant éliminé un placenta prrevia (risque
d'hémorragie cataclysmique).
.
2 diagnostics
Hématome rétro-placentaire extraction fœtale en urgence par césarienne
c,(> .
Placenta prawia =e, ind ications de césarienne si hémorragie importante, souffrance •
materno-fœta le, placenta recouvrant.

Hématome rétro-placentaire Placenta prœvia


Douleur Brutale, en « coup de poignard » I ndolore
Utérus Hypertonie utérine Utérus souple
« ventre de bois »
Métrorragies Noirâtres, de faible abondance Sang rouge,
survenant dans un contexte d'HTA parfois hémorragie
maternelle cataclysmique
Coagulopat hie CIVD Classiquement absente

2 exam ens :
Echographie obstétricale par voie abdominale et vag inale.
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal.

Mise en jeu du prono stic : .


- Maternel -<> Risq u e hémo rragiq ue et � e troub les de la coag ulatio n.
Fœtal -<> Surv eilla nce du ryth me card iaqu e fœta l.

�e nser à la corticothé ra pie prénata le et au transfert matern o-fœta l dans toutes les situati ons à •

..
risqu e de prém aturité induite avant 34 SA. :
·
G rou pe sa ngum, recherche d'aggl utinines irrégu lières. Si mère Rhésus D négatif et

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... ... ...... ...... ...... ...... .............. . ...... ..... . ....
,
rh esus, .
· 0 d ans 1es 72 h eures .
fœtus R hés us o positi f =C> inject ion d e Gam m a - Glob uline s ant,- •
Visualisation échographique d'un hématome retro-placentaire (HRP) : image anéchogène en lentille
biconvexe (flèche) située entre le placenta et l'utérus.

0
Cl
(l)
c'.5
en
(l)
..0
0
N
"'
C:
w
;;:>
rn
Exemple de cotylédon aberrant relié à la masse placentaire principale par un vaisseau (flèche) dont
C:

� la rupture aurait pu conduire à une hémorragie de Benckiser.



uJ
©
i KB ITEMS 23 ' 28 ' 339 J
iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 201 7
Princi pale s comp 1·1ca t·ions d e I a grossesse
J Hemorrag
·
1 e genita
· · ·
l e au cours de la grossesse

METRORRAGIES DU DEUXIEME TRIMESTRE


DE GROSSESSE

� Elles sont ra res (2 % des g rossesses), mais de mauvais pronostic.


� Le diagnostic à évoquer en priorité est l a fa usse couche tardive.

1 . ETIOLOGI ES ---- ----- --

Les étiologies les plus fréquentes à évoquer en priorité sont :


La fa usse couche tardive
Le placenta bas in séré (à ce terme, on ne peut pas encore parler de pl acenta prrevia).
L'hématome rétro-pl acentaire.
L'hématome décidual marg i n a l .

Dans environ 1 / 3 des cas, a u c u n e cause n'est retrouvée � Situation ayant le meilleur pronostic.

2. EVOLUTION ET PRON OSTIC


·------- - --

L'existence de métrorragies a u cours du deuxième trimestre est un facteur mauvais pronostic pour la
grossesse e n cours, avec des risques de :
Fausse couche tardive
Prématu rité
Hypotrophie fœtale

Le risque de mortalité périnatale est également plus important pou r ces g rossesses.

,,
�l ATTENT ION REFLEXE
� P REVE N T I O N D E L' I M M U N ISATIO N SAN G U I N E FO ETO-M ATERN ELLE
Métrorrag ie du deuxième trimestre chez une mère Rhésus D négati � don � le fœtu s est Rhésus D positif
_ _ _
ou de Rhésus inco n n u = risque d ' i m mun isation fœ�o-mate rnelle (prevent1on par mJect1on de Gamma -
g lobul ines anti-D dans les 72 heures suivant un saig nement).


D i a g nosti c d iffére nti e l
CAU S E S C E RVICO-VAG I NALES

: Le ur diag nostic repose sur l' examen au spéculum, qui doit être systématique.
Elles sont le plus souvent bénignes et
doivent être éliminées de principe.
Les prin cipa les étiologies sont

C'est la première étiologie à éliminer, car la plus grave. L'examen au


CANCER DU COL spéculum permet de voir une lésion bourgeonnante, saignant au contact, chez
une patiente négligeant son suivi gynécologique (Cf. Chapitre tumeurs du col).
La confirmation diagnostique repose sur l'analyse anatomopathologique des
biopsies cervica les.

C'est une pathologie bénigne, correspondant 1 ' extériorisation de la


ECTROPION muqueuse gla nd ula ire end ocervica le (Cf. Chapitre tumeurs du col). La zone
de jonction pavimento-cylindrique se trouve alors extériorisée, à distance de
l'orifice cervical. L'ectropion est très vascularisé pendant la grossesse et peut
se manifester par des métrorragies.

Les saignements sont dus à une inflammation locale. Le col est inflammatoire,
CERVICITE saignant au moindre contact. La glaire cervicale peut être louche.
Le traitement repose sur les antiseptiques loca ux (type Polygynax®).

POLYPE ACCOUCHE Pathologie bénigne sans aucune incidence sur le bon déroulement de la
PAR LE COL grossesse. Il ne faut pas y toucher � Risque h émorragique.

LES ION
Plaie cervicale eUou vaginale. On retrouve parfois un corps étranger.
TRAU MATIQUE


UE 2
Item 23

MOTS-CLES
Contage
Listériose
Pyélonéphrite
ECBU
Hémocultures
AMOXICILLINE

1. INTRODUCTION

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 23


Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse.

DEFINITION : température maternelle > 38 ° C.


� Une fièvre au cours de la grossesse n'est jamais anodine. Elle impose une prise en charge
rigoureuse et adaptée.

��
',W'
ir. 0•
,.

ATTENTION REFLEXE
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose, jusqu'à preuve du contraire.

!fi A SAVOIR
� LA TEMPERATURE MATERNELLE DOIT ETRE PRISE DANS LES SITUATIONS SUIVANTES:

- Tout point d'appel infectieux


Menace d'avortement spontané
- Menace d'accouchement prématuré
- Rupture prématurée des membranes (RPM), en raison du risque de chorioamniotite.
Cf. chapitre ent prématuré
- Anomalie Menace d'accouchem
du rythme cardiaque fœtal (la fièvre maternelle peut être une cause de tachycardie
fœtale).
2
· QUELS RISQUES POUR LA GROSSESSE ?
-

PRONOSTIC Le pronostic maternel dépend de l'étiologie de la fièvre et peut parfois être


MATE RNEL mis en jeu, comme par exemple en cas de sepsis sévère, de pneumopathie
varicelleuse ou de grippe.

PRONOSTIC La fièvre peut provoquer des contractions utérines.


OBSTETRICAL Elle est un facteur de risque d'accouchement prématuré.

La fièvre peut être le symptôme d'une pathologie potentiellement


PRONOSTIC FŒTAL dangereuse pour la grossesse, exposant l'enfant à naître au risque
d'embryo-fœtopathie, de mort fœtale in utero, d'infection néonatale ...

3. EXAMEN CLINIQUE ET BILAN

Il précise les points suivants


INTERROGATOIRE - Antécédents, mode de vie et profession (exemple: contact avec les
enfants en bas âge comme les assistantes maternelles)
Notion de contage, de voyage récent à l'étranger (zones impaludées)
Caractéristiques de la fièvre : date d'apparition, intensité, évolution...
Rechercher la présence de signes fonctionnels d'appel pouvant faire
évoquer une étiologie en particulier : signes urinaires, pulmonaires,
génitaux, digestifs, neurologiques, ORLK
Rechercher une prise médicamenteuse (hépatite médicamenteuse).

Préciser la situation obstétricale


- Age gestationnel
Suivi et évolution de la grossesse
Statut sérologique maternel (toxoplasmose, rubéole, hépatites, TPHA­
VDRL, VIH ...) et statut vaccinal
Mouvements actifs fœtaux
Contractions utérines (elles font craindre une menace d'accouchement
prématuré)
Pertes liquidiennes (évoquent une RPM), leucorrhée, métrorragies ...

=t> Contrôle de la température intrarectale au repos. Mesure du pouls et


EXAMEN CLINIQUE de la tension artérielle.

=t> Examen clinique complet qui sera orienté en fonction des signes
d'appels (urinaires, ORL, pulmonaires ...).

=* Examen gynéco-obstétrical :
- Mesure de la hauteur utérine (HU)
- Palpation utérine : tonus utérin
- Examen au spéculum =t> recherche d'un écoulement de liquide
amniotique, de métrorragies
- Toucher vaginal =t> appréciation du col de l'utérus, recherche d'une
modification du segment inférieur faisant évoquer une MA.
iKB ITEMS 23, 28, 339 1
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Principales complications de la grossesse I Fièvre et grossesse

Le bilan de base associe au minimum


BILAN - Bilan biologique avec NFS et CRP
- Bi!an bactériologique réalisé avant toute antibiothérapie : ECBU et
he�ocultures avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes
_
- Prelevements cervico-vaginaux si rupture prématurée des membranes,
menace d'accouchement prématuré, leucorrhée suspecte
- Enregistrement électro-cardiotocographique à la recherche
d'anomalies du rythme cardiaque fœtal pouvant faire craindre une
mauvaise tolérance de la fièvre ou une chorioamniotite (monitoring).

.
'Y,• �
(

'-.v··rPI ATTENTION REFLEXE

La sérologie listérienne est à proscrire car inutile. Elle est, selon les
réactifs, soit trop peu sensible, soit trop peu spécifique pour apporter
une aide réelle au diagnostic.

En fonction du contexte clinique, on peut demander:


- Sérologies toxoplasmose, CMV, rubéole, hépatites virales A, B et C,
Parvovirus B 19, VIH ( accord de la patiente)
Recherche d'une rupture prématurée des membranes au moindre doute
par des tests spécifiques, par exemple : test à la diamine oxydase
(DAO), ACTIM-PROM test
Echographie du col de l'utérus en cas de contractions faisant craindre
une menace d'accouchement prématuré associée
Examens d'imagerie (exemple: échographie rénale si signe d'appel)
En cas de suspicion d'accès palustre : frottis sanguin et goutte épaisse.

!fi ASAVOIR
mat��nel : .
Au cours de la grossesse, il existe des modifications physiologiques du bilan bi�logi�ue
_
- Hyperleucocytose physiologique. Un taux de globule s blancs ne sera mqu1et ant qu a partir
3
de 15.000/mm
sse car elle est
La vitesse de sédimentation (VS) est ininterprétable pendant la grosse
ine (CRP ).
physiologiquement augmentée. Si besoin, on utilise la C-réactive proté

1
4. �TIOLOGIES
Une fièvre au cours de la
grossesse doit faire évoquer 3 étiologies en priorité
- La listériose (étiologie la plus redoutée)
La pyélonéphrite aiguë (étiologie la plus fréquente)
La chorioamniotite suite à une rupture prématurée des membranes.

Cf. chapitre Infection et grossesse.


LISTERIOSE
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose jusqu'à preuve
du contraire. Son diagnostic repose sur l'hémoculture, son traitement sur
!'antibiothérapie par AMOXICILLINE.

Cf. chapitre Infection urinaire et grossesse.


PYELONEPHRITE
AIGUE C'est la cause la plus fréquente de fièvre chez la femme enceinte.
Elle associe une fièvre, des signes fonctionnels urinaires, une douleur
lombaire avec douleur à l'ébranlement du rein atteint, un syndrome infectieux
et inflammatoire. Son diagnostic repose sur l'ECBU.

Une échographie rénale est nécessaire =(> recherche d'une complication :


obstruction (indication de dérivation en urgence des urines), abcès rénal...

DEFINITION : infection de la cavité amniotique et des membranes. Elle


CHORIOAMNIOTITE est le plus souvent secondaire à une rupture prématurée des membranes
(RPM).

Elle met en jeu le pronostic fœtal :


- Risque de mort fœtale in utero
- Risque d'infection néonatale
- Risque de séquelles neurologiques graves par leucomalacie
périventriculaire.

Elle réalise un tableau de menace d'accouchement prématuré fébrile


avec des douleurs abdominales intenses et diffuses. Le liquide amniotique
est sale, teinté, voire purulent. Le monitoring peut montrer une tachycardie
fœtale, des anomalies du rythme cardiaque fœtal.

Il s'agit d'une urgence obstétricale


- Extraction fœtale en urgence par césarienne
- Antibiothérapie par voie parentérale intraveineuse par exemple
AMOXICILLINE (Clamoxyl®).

T•)- (•�;{
\,'., �
J//
"n' �

V:.f; fi ATTENTION REFLEXE

La chorioamnlotite est une contre-Indication absolue de la tocolyse


car elle Impose une extraction fœtale en urgence.
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Fièvre et grossesse

INFECTIONS Il faut toujours évoquer les infections fœto-maternelles suivantes:


TA LE S - Rubéole
MATERNO-FŒ
(Cf. chapitre Prévention - Toxoplasmose
fœtaux : - CMV
des risques - Hépatites virales A, B et C
Infections)
- VIH
Syphilis
Parvovirus B 19
Herpès
Fièvre Q.

CAUSES DIGESTIVES � Appendicite aiguë : au cours de la grossesse, le tableau est souvent


trompeur et le diagnostic difficile. Les formes compliquées sont plus
fréquentes. Elle doit être évoquée devant toute douleur en fosse iliaque
droite dans un contexte fébrile. En fin de grossesse, la douleur est
souvent plus haute, siégeant sur le flanc, voire l'hypochondre droit. La
défense est rarement présente à cause de la distension abdominale. La
biologie peut être perturbée: hyperleucocytose et élévation de la CRP.
Son traitement est chirurgical : appendicectomie en urgence sous
couverture antibiotique. En cas de doute diagnostique, la patiente est
hospitalisée pour surveillance.
=C> Cholécystite aiguë : son diagnostic ne pose généralement pas de
problème. Il est confirmé par l'échographie abdominale (grosse vésicule
lithiasique à parois épaissies). Le traitement est médical (antibiothérapie
et antalgiques) et chirurgical (cholécystectomie par cœlioscopie).

AUTRES Les étiologies sont nombreuses, par exemple: grippe, paludisme,


pneumopathie infectieuse, méningite, accidents thrombo-emboliques,
hépatite médicamenteuse...

5. TRAITEMENT

� ATTENTION REFLEXE
Toute fièvre de la femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve du contraire et doit être prise en
charge comme telle.

TRAITEMENT Hospitalisation pour bilan infectieux et antibiothérapie. Après réalisation des


hémocultures (et de l'ECBU), antibiothérapie orale active sur Listeria
®
monocytogenes: AMOXICILLINE (Clamoxyl ) 1 g x 3/jour pendant 10 jours.
En cas d'allergie à la ®pénicilline, utilisation de macrolides
- ERYTHROMYCINE (Erythrocine ).

MESURES - Traitement antipyrétique : PARACETAMOL (Doliprane®) per os.


ASSOCIEES - Bonne hydratation (boissons abondantes > 2 L/jour).

SU RVE ILLA NCE Le traitement est adapté secondairement en fonction des résultats des
examens complémentaires et de l'étiologie de la fièvre.
CO
. 4--,r
ç
. • I
/
(/
ATTENTION REFLEXE
.a
; f!èvr � peut donner des contractions utérines. En cas de contractions utérines dans un contexte
e b �il e: il �aut t?ujou�s penser�
rechercher une menace d'accouchement prématuré secondaire par
1 a reallsat1on d une echograph1
e du col utérin (cf. chapitre Menace d'accouchement prématuré).

Q
-=e,
ARETENIR
Retentissement au cours de la fièvre :
Maternel : retentissement dépendant de l'étiologie de la fièvre
Obstétrical : la fièvre peut entraîner des contractions utérines et est un facteur de risque
d'accouchement prématuré
Fœtal : selon l'étiologie de la fièvre � embryo-fœtopathie, mort fœtale in utero, infection
néonatale.

� Devant une fièvre de la femme enceinte, vous devez vous poser les questions suivantes:
Y a-t-il une notion de contage?
Y a-t-il un signe clinique évocateur d'une étiologie en particulier?
Quel est le statut sérologique maternel ?
Y a-t-il une rupture prématurée des membranes?
Comment le fœtus tolère-t-il cette fièvre?
Y a-t-il une menace d'accouchement prématuré associée?

'f:f.Pl
y_\

. ATTENTION REFLEXE
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose, jusqu'à preuve du contraire. 1
Le but est de démarrer un traitement probabiliste efficace, entre autres, sur l'infection à Listeria.

Conduite à tenir:
Bilan infectieux en urgence avant de démarrer !'antibiothérapie: hémocultures avec
recherche de Listeria monocytogenes, ECBU et bilan biologique maternel (NFS, CRPK )
Antibiothérapie orale débutée en urgence : AMOXICILLINE (Clamoxyl® 1 g x 3/jour
pendant 10 jours, à adapter en fonction de la clinique et des résultats bactériologiques
Mesures associées : traitement antipyrétique, bonne hydratation
Surveill ance.
UE 2 & 11 HYPERTENSION ARTERIELLE
Items 23 & 339
ET GROSSESSE

MOTS-CLES
- Insuffisance utéro-
placentaire
- HTA gravidique
- Prééclampsie
- Protéinurie
- Uricémie
- Signes de sévérité
- Retentissement
multiviscéral
- Retard de croissance
intra-utérin
- Doppler ombilical et
cérébral
- Hématome rétro­
placentaire
- Syndrome HELLP

OBJECTIFS iECN

UE 2 - Objectif N ° 23 : Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en


charge des principales complications de la grossesse: HTA gravidique.
UE 11 - Objectif N ° 339 : Prise en charge d'une patiente atteinte de pré-éclampsie
- Diagnostiquer une prééclampsie, principes thérapeutiques (posologies).
- Connaître et prévenir les complications de la prééclampsie.

Nous remercions le Pr Jacky NIZARD, (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de la Pitié­


Salpêtrière, Paris) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.

1. INTRODUCTION

ce> Classiquem ent, l'HTA au cours de la grossesse peut se classer en 4 types:


1. L'HTA gravidique: HTA apparaissant pendant la grossesse > 20 SA
2. La prééclampsie: tableau d'HTA gravidique associée à une protéinurie. Elle survient le plus
souvent chez une femme primipare sans antécédent vasculo-rénal, et guérit dans le post­
partum. C'est une maladie exclusivement gravidique.
3. L'HTA chronique, préexistante à la grossesse mais parfois méconnue avant. Ce diagnostic
est à évoquer en cas de découverte d'une HTA avant 20 SA.
4. L'HTA chronique: HTA présente avant 20 SA

�n abordera plus spécifiquement dans ce chapitre l'HTA gravidique et la prééclampsie (Cf. Objectifs
1ECN). Pour la même maladie, vous entendrez parler dans les services, de prééclampsie, mais aussi
de dysgravidie ou de toxémie gravidique. En gros, ces 3 termes sont synonymes, mais pour l'iECN, il
faut utiliser le terme actuel de prééclampsie.
'
1
. ATTENTION REFLEXE
�CONNAITRE LES DEFINITIONS(Conférence
d'experts, 2009)

DEFINITION : existence chez une femme enceinte d'une


pression artérielle systolique � 140 mmHg et/ou
pression artérielle diastolique � 90 mmHg isolée, sans
HYPERTENSION ARTERIELLE protéinurie, avec les critères supplémentaires suivants:
GRAVIDIQUE(HTAG) • > 20 SA
Environ 10 % des grossesses • En position assise ou décubitus
• Après une courte période de repos
• Avec un brassard adapté à la morphologie
• Au moins deux fois à au moins 6 heures d'intervalle

DEFINITION : association d'une hypertension artérielle


PREECLAMPSIE gravidique et d'une protéinurie � 0,3 g/24h ou > à 2 croix.
Environ 3 % des grossesses •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

f!/?



••• POUR LES FUTURS GYNECOS

•• Dans certains cas, la protéinurie est parfois

• initialement absente et n'apparaît que secondairement.
• Il faudra donc suspecter le diagnostic de prééclampsie
: devant l'apparition d'une HTA gravidique associée à
: l'un ou l'autre des signes suivants:
: Oedèmes d'apparition brutale ou rapidement
: aggravés
: Hyperuricémie > à 350 µmol/L
: Cytolyse hépatique avec augmentation des
: ASAT au-delà des normes du laboratoire
3
: Thrombopénie(plaquettes < à 150.000/mm )
: Retard de croissance intra-utérin (RCIU)

••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••

La prééclampsie est considérée comme sévère si un ou des


PREECLAMPSIE SEVERE plusieurs signes suivants sont présents
HTA sévère: PAS 2: à 160 mm Hg et/ou PAD > 110
mm Hg
Atteinte rénale : oligurie(< 500 mU24h) ou créatinine>
135 µmol/L, ou Protéinurie � 5 g/L
Atteinte cardiaque: OAP
Atteinte hépatique : barre épigastrique ou douleur en
hypocondre droit persistante ou HELLP syndrome
Atteinte neuro-sensorielle : phosphène, acouphènes,
myodésopsie, ROT diffus et polycinétiques, céphalées
résistantes au traitement simple ou éclampsie
Thrombopénie < 100 G/L hors HELLP
Atteinte fœtale : retard de croissance intra-utérin
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse

2. PHYS IOPATHOLOGIE
La physiopathologie de la prééclampsie est complexe, mais des notions sont indispensables pour en
comprendre les conséquences cliniques.

fi.P POUR MIEUX COMPRENDRE

Lors d'une grossesse avec placentation normale, les villosités trophoblastiques envahissent l'utérus
et les artères spiralées jusqu'au tiers interne du myomètre. Ceci entraîne la disparition des fibres
musculo-élastiques dans la media des artères spiralées, aboutissant à une augmentation
importante de leur calibre (perte de leur élasticité), et à une insensibilité aux substances
vasopressives. Le but de ces modifications physiologiques est une augmentation de la perfusion
utérine, en particulier en diastole.

Dans la maladie hypertensive gravidique, il existe un trouble précoce de la placentation avec une
anomalie de colonisation des artères spiralées utérines par les cellules trophoblastiques, donnant
des artères spiralées étroites et sensibles aux substances vasopressives. Les artères utéro­
placentaires conservent de ce fait un certain degré de contractilité. Il en résulte une inadaptation
de la perfusion placentaire avec insuffisance du débit utéro-placentaire pour les besoins de
la grossesse.

Cette diminution du débit utéro-placentaire va entraîner des lésions ischémiques placentaires,


soit sous forme de nécrose focale villositaire, soit sous forme d'infarctus placentaire. La diminution
de « l'oxygénation placentaire » va avoir pour conséquences
- La production de radicaux libres par les cellules endothéliales
- La production par le placenta ischémié de certains facteurs qui vont être actif sur l'endothélium
vasculaire maternel (ceci expliquant le retentissement multiviscéral maternel de la
prééclampsie): par exemple, le placenta va synthétiser du VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor), à l'origine de troubles de la perméabilité capillaire et de troubles de la coagulation.

La ou les cause(s) de ce trouble de la placentation est(sont) mal connue(s) :


- Implication de phénomènes immunologiques: anomalie de la reconnaissance maternelle de
l'unité fœto-placentaire (survenue fréquente de la prééclampsie lors de la 1ere grossesse ou
après changement de partenaire), mauvaise reconnaissance des antigènes paternels par
l'organisme maternel (risque augmenté de prééclampsie en cas d'utilisation des préservatifs, de
faibles fréquence des rapports avant la grossesse, de célibat, d'insémination avec sperme de
donneur)
- Implication d'un facteur génétique : caractère familial de la maladie, augmentation du risque en
cas de fœtus de sexe masculin.
- Facteurs liés à une insuffisance placentaire: surdistension utérine (grossesse multiple),
certaines maladies altérant l'endothélium vasculaire (diabète de type 1, HTA chronique, Lupus)


En résumé:

Le primum movens de la maladie est un trouble précoce de la placentation.


,
Element clé initial : insuffisance placentaire, par défaut d'invasion trophoblastique
aboutissant à un défaut de la vascularisation placentaire.

Insuffisance du débitsanguin
utéro-placentaire

Ischémie placentaire

RETENTISSEMENT FŒTAL
RETENTISSEMENT MATERNEL
Défaut d'apport des substances nécessaires à la
croissance fœtale et diminution de l'oxygénation L'ischémie placentaire entraîne la libération
fœtale =:> hypoxie fœtale chronique de substances à l'origine d'une altération
=:> Le fœtus doit « s'adapter » à une hypoxie des endothéliums maternels et fœtaux.
chronique:
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) (Cf.
Chapitre RCIU).
- Oligoamnios (par diminution de la diurèse
fœtale).

=:> MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE =:> HYPERTENSION ARTERIELLE


- Par altérations endothéliales
- Au niveau des reins : lésions endothéliales - Par augmentation des résistances
glomérulaires (protéinurie) vasculaires périphériques
- Foie: micro-thromboses capillaires péri lobulaires {déséquilibre entre les taux
(syndrome HELLP) d'hormones vasoconstrictrices et
- Cerveau : micro angiopathie thrombotique (dépôts vasodilatatrices).
de fibrine, œdèmes, hémorragies)
- L'HTA constitue une réaction de
=:> TROUBLES DE LA COAGULATION maintien du débit utéro­
(CIVD, thrombopénie) souvent associés. placentaire (cf. prise en charge).

d
i§"1!jj- A SAVOIR

L'insuffisance placentaire, élément clef de la maladie, a un retentissement maternel et fœtal très


0
O>
a,
variable selon les cas. La maladie peut prédominer soit chez le fœtus, soit chez la mère.
u,
a,
L'HTA est une réaction à la maladie, pas sa cause.
"'
0

-
N
C

>
u,
Ainsi, le seul traitement étiologique de cette pathologie est l'arrêt de la grossesse et la délivrance du
<=
0 placenta.
©
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ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse

3. FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE

ANTECEDENTS FAMILIA UX Risque personnel de faire une prééclampsie X 3 à 5 en cas


d'ATCD de prééclampsie chez sa mère ou sa sœur.

- Primiparité
- Primipaternité (grossesse avec un nouveau partenaire)
FACTEURS DE RISQUE
- Période d'exposition préalable au sperme du père courte
IMMUNOLOGIQUES changement récent de partenaire, utilisation prolongée de
préservati fs
- Grossesse obtenue par insémination avec sperme de donneur
(IAD)

- Age maternel avancé


ANTECEDENTS PERSONNELS - ATCD d'HTA gravidique ou de prééclampsie
- Obésité
- Pathologie maternelle générale : HTA, diabète, thrombophilie,
maladie auto-immune, néphropathie chronique

FACTEURS DE RISQUE LIES A - Intervalle long entre deux grossesses


LA GROSSESSE EN COURS - Grossesse multiple

4. DIAGNOSTIC DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE

Interrogatoire complet: antécédents familiaux et personnels d'HTA,


EXAMEN CLINIQUE antécédents obstétricaux: HTA gravidique, retard de croissance intra�utérin...

Examen clinique :
Dépistage par la prise mensuelle de la pression artérielle (indispensable .
chez toute femme enceinte à chaque consultation prénatale).
Pression artérielle prise au repos, chez une patiente assise ou allongée,
avec un brassard adapté (ex : obèse) et vérifiée à 6 heures d'intervalle.
Rechercher l'absence d'anomalies associées : céphalées, phosphènes
acouphènes, œdèmes, hauteur utérine insuffisante pour le terme.

ATTENTION REFLEXE

On pose le diagnostic d'HTA gravidique devant:


- PA systolique 2: 140 mmHg et/ ou PA diastolique 2: 90 mmHg
- Absence de protéinurie

A
EXAMENS.
P RACLINIQUES
Le bilan biologique est normal : protéinurie < 0,30 g/24h, uricémie, bilan
hépatique, NFS.
Echographie obstétricale : biométries et vitalité fœtale normales, liquide
amniotique normal, doppler ombilical normal.
a
En cas d'HTA gravidique isolée sans signes de complications
Arrêt de travail
Traitement antihypertenseur si besoin (cf infra).
Surveillance clinique et biologique régulière rigoureuse, le plus souvent en
ambulatoire. Au moindre signe de sévérité =s> hospitalisation.

5. DIAGNOSTIC DE PREECLAMPSIE

ATTENTION REFLEXE

En cas d'HTA gravidique, l'association à une protéinurie 2: 0,3 g/24 h (300 mg/24h) ou > à 2
croix à la bandelette urinaire signe le diagnostic de prééclampsie, même en l'absence
d'œdèmes (les œdèmes ne sont ni diagnostiques, ni pronostiques).

Penser à éliminer une infection urinaire associée (par un ECBU) qui pourrait être à l'origine de la
protéinurie.

5.1. LES SIGNES DE SEVERITE D'UNE PRECLAMPSIE

En cas de prééclampsie, les signes suivants doivent être systématiquement recherchés. Notez qu'il
ne s'agit ni plus ni mois que des critères diagnostiques de prééclampsie sévère. La présence d'un
seul de ces critères impose un transfert immédiat dans un service spécialisé

HTA sévère : PAS.! à 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg


SIGNES Atteinte rénale : oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine > 135 µmol/L, ou
CLINIQUES Protéinurie � 5 g/L
Atteinte cardiaque : OAP
Atteinte hépatique : barre épigastrique ou douleur en hypocondre droit
persistante
Atteinte neuro-sensorielle : phosphène, acouphènes, myodésopsie,
ROT diffus et polycinétiques, céphalées résistantes au traitement simple
ou éclampsie

- Atteinte rénale : protéinurie > 5 g /24h, créatininémie élevée (> 135


SIGNES mol/L)
BIOLOGIQUES - HELLP syndrome avec: thrombopénie (< 100 000 /mm\ hémolyse
(schizocytes, LDH > 600 ui) et cytolyse hépatique
- Thrombopénie < 100 G/L isolée

0
Cl
SIGNES Retentissement fœtal ave c:
"'"' ECHOGRAPHIQUES - R tard de croissance intra-
� utérin (Cf. Chapitre RCIU)
..0 - Ohgoamnios
- Doppler ombilical et cérébr
al ano rma l
C

'O
w
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ITEMS 23 ' 28 • 339 1 Principales comp1·1cat1ons
· de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse

5.2. BILAN INITIAL EN CAS DE PREECLAMPSIE

CLINIQUE:
BILAN - Contrôle de la pression artérielle initiale (courbe de tension)
MATERNEL - Recherche des signes de sévérité
- Prise du poids �œdèmes des membres inférieurs, des mains, du visage)
_
- Recueil des urm�� (pour mesure de la diurèse horaire, de la protéinurie des 24
h, et ECBU pour ellminer une infection urinaire surajoutée)

BIOLOGIE:
- N FS (hémolyse), plaquettes (thrombopénie), TP, TCA, fibrinogène (CIVD)
_ ,
- Bilan renal: créatinémie, urée
- Uricémie
- L � dosa9e d� la fibronectine plasmatique est ici inutile (Cf. A savoir)
- Bilan hepat1que: SGOT, SGPT (cytolyse hépatique), bilirubine totale et libre,
LDH (hémolyse)
- Recherche de schizocytes et/ou dosage de l'haptoglobine (hémolyse).
· ·
- ECBU, protéinurie des 24 heures · .
- Groupe rhésus, RAI (dans la perspective d'une naissance)

- Mouvements actifs fœtaux


BILAN FŒTAL - Enregistrement de la cardiotocographie (rythme cardiaque fœtal + tocométrie)
- Echographie obstétricale :
- Biométries fœtales (retard de croissance), étude morphologique.
- Vitalité fœtale (score de Manning) (Cf. Pour les futurs gynécos)
- . Quantité de liquide amniotique (oligoamnios)
- Doppler des artères fœtales (ombilicales, cérébrales... )

. .
naamamaaamaamm a amm a a n aan ma ana a m wmsaeam n m m man aaaua a • ••• m •m•••••a••••• ••••••••

� POUR LES FUTURS GYNECOS 1


FIBRONECTINE PLASMATIQUE ET URICEMIE :
••
=(>

- En cas d'insuffisance placentaire, l'ischémie placentaire entraîne la libération de substances


altérant l'endothélium maternel et fœtal (dont la fibronectine est un composant). La
fibronectine plasmatique est, en cas de valeurs élevées, un facteur prédictif du risque de
survenue de complications vasculo-rénales par malplacentation. Son dosage sera par exemple
intéressant dans le bilan étiologique d'un petit poids pour l'âge gestationnel (Cf. Chapitre). En
cas de prééclampsie avérée, le dosage de la fibronectine plasmatique n'est pas utile car on sait
déjà qu'il y a une insuffisance placentaire.
• Par pitié, ne confondez pas la fibronectine plasmatique dosée dans le sang maternel et la •
fibronectine fœtale vaginale (détails dans le chapitre sur la menace d'accouchement
prématuré)!

En cas de prééclampsie, le dosage de l'uricémie est un facteur pronostique important.


L'hyperuricémie est le reflet de l'hypovolémie relative existant dans les prééclampsies. Son
élévation est directement corrélée à la gravité de l'HTA, avec une bonne valeur prédictive
P?sitive du risque de survenue de complications (retard de croissance intra-utérin, hématome
retro-placentaire, mort fœtale in utero).
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••
... . .
Ill •

.••
• • 11 • n • • • •
a • a • a n a • n a a 11 a � a n 11 11 a D 11 11 a • a • o 11 w a 11 • • • • • • • • a 11 a a a • • • • • • r1 • • • • " • • • • • 11
".
"


POUR LES FUTURS GYN ECOS � PLAC E DU DOPPLE R EN OBSTETRIQU E :
••
L� ? 0 PP ler est réalisé au cours de l'échog raphie, sauf dans le suivi des g rossesses à bas risqu e :
: � u il n'e st pas indiqué . Il :
permet d 'étudier la vitesse de l'écou lement sanguin dans les vaissea ux
" et�_d ié s, et peut fou rnir des informations indirectes sur le bien-être fœta l. Dans la prééclampsi e, :
on •
u t ilise :



LE D OPPLE R DES ARTERES UTERINES MATERN E LLES :
1 1 est in diqué e n dépistage chez des patientes à h aut risque de retard de croissance intra-uté rin :
( RC I U ) et de prééclampsie o u en cas de bilan étiologique d'un petit poids pour l'âge :
gestati onnel (PAG) à la recherche d'une cause vascul aire. Son but est de dépister la :
mal placentation, en renseignant su r l'état anatom ique des a rtères sp iralées (persistance de :
fibres élastiques dans la media donnant u n spectre doppler ca ractéristique, le « notch » ). Dans :
Q
une population à risque, un doppler utérin normal permet de rassurer un peu •
" •
"
n •
LE DOPPLER OM BILICAL : Le placenta éta nt u n système vascu laire à basse résistance, les •
vitesses d u fl ux sanguin sont élevées en diastol ique et en systolique dans les artères ••
Il

ombilicales. L'altération du placenta dans la préécla mpsie va a ugm enter les résistances :
a
Il
Il
" placentaires, « freinant » le fl ux dans les a rtères ombilicales, d iminuant essentiellement les :
a
a vitesses en d iastole, lorsque la pression est la plus basse. A l'extrême, le fl ux peut même :
• s'inve rser en diastole alors qu'il passe dans le bon sens e n systole (« reverse flow » ). Un :
Il
• doppler ombilical pathologique est corrélé à une augmentation de la mortalité et de la :
a
a
n
morbidité périnatale. :
" •
a ••
LE DOPPLER DES ARTERES C ERE BRALES : Normalement, les résistan ces vasculaires
Il
" ••
sont élevées dans les a rtères cérébrales. En cas d'hypoxie fœtale, le fœtus préserve le plus
" •
IJ longtemps possible l' irrigation de son cerveau, avec la mise en place d'une circulation •
a
• « d'épargne » redistribuant les fl ux sanguins ve rs son ce rveau. Ce phénomène d'adaptation de
••
• la circu lation cé ré brale a l'hypoxie entraînera a u doppler u n e d i m in ution des résista n ces, d'où ••

• une élévation des vitesses en diastole. :
a
• •
• •
• •

a


••









a







••


• •
••
••

••









••
• Exemple de doppler ombilical pathologique (diastole nulle)

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••
1
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ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hypertension a rtérielle et grossesse

6. CO MPL ICAT IONS de la prééclampsie


6.1 . COMP LICATIONS MATERNELLES

Accident aigu co mpliqua nt moins de 1 % des prééclampsi es. Engagement

=
du pronost ic vital materne l et fœtal .
Tableau clinique : crises convulsives tonico-cloniques généralisées
survenant par accès, suivi d'un état comateux. L'écl ampsie est souvent
ECLA MPSIE précédée de prodromes : aggravation de l'HTA, de la protéinurie, des
oedèmes, céphalées inten ses « en casque », somnolence, troubles

=
sensoriels (phosphènes, acouphènes), douleur épigastrique, ROT vifs.
Physiopathologie mal con nue : vasos pasme cérébral ? œdème
cérébral ? m icrothromboses cérébrales ? encéphalopathie

=
hypertensive ?
Risques maternels : état de mal convu lsif, compl ications cérébrales
(hémorragie, œdème, infarctus et nécrose), asphyxie, œdème
pulmonaire, décollement de rétine.
= Risques fœtaux : hypoxie aigue (avec encéphalopathie anoxo­

= ischémique), voire mort fœtale in utero.


Conduite à te nir :
- Libération des voies aériennes supérieures et assistance
respiratoire
- Traitement spécifique par s ulfate de magnésium ++++
- Interruption de la grossesse : extraction fœtale, le plus souvent par
césa rienne, et le plus souvent en urgence . .

=
- Récidive possib le dans les 48 h d u post-partu m (30 % des crises
d'éclampsie survien nent dans le post-partum) Surveillance
rapprochée ..

Synonyme = décollement p rématu ré du placenta normalement inséré


(DPPNI). C'est u n a ccident g rave et imprévisible, q u i complique 3 à 5 %

=.
des prééclampsies sévères : constitution d'un hématome plus ou moins
HEMATOM E
RETRO­ vo lumineux e ntre le placenta et l'utérus interru ption des échanges
PLACENTAIRE materno-fœtaux.
Le d iagnostic classique est cliniqUe dans un contexte de prééclampsie :
(HRP)
- Douleur abdominale brutale « en coup de poig nard » .
Métrorragies d e sang noir.
- Etat de choc (pâleur, hypotension, tachycardie).
Hyperton ie utérine permanente ( « ventre de bois » ).
- Augmentation trop rapide de la hauteur utérine.
- Anomalies sévè res du RCF voire mort fœta le in utero.

=Devant ce tableau typique, l'échographie est inutile et fa it perdre du temps.


Complications maternelles : troubles de la coag u lation souvent
associés avec coag ulation intra-vasculaire disséminée {CIVD)

==
a boutissant parfo is au décès-maternel.
Complications fœtales +++ : asphyxie aigue, mort fœtale i n utero.
Condu ite à tenir : si les bru its du cœu r sont présents, extraction .
fœtale en u rgence par césarienne.

�'
tfi,ffy A SAVOI R
50% des H R P survien nent hors contexte d'HTA
1
S Y N D R OM E HEL LP c· e �t � n syndrome d'extrême gravité pou r la mère et le fœtus do nt la
. .
d ef1 � 1t1on est purement biologique, et qui témoigne de la micro.
.
ang1opath 1e thrombotique.
Il com ?liqu� env! ron 1 0 % des prééclampsies sévères, mais il peu t
appara 1 �re d emblee sans HTA dans 1 0-20 % des cas (piège diag nostique).
11 peut egalement survenir dans les 48 premières heures du post-partum
chez des patientes ayant une préécl ampsie sévère.

w.'· �
':"-!,_�--1,;:üi

.VPfY
ATTE NTION REFLEXE ce? D E F I N ITION
Association d'u ne hé molyse, d'une cytolyse hépatique et d' une
thrombopénie.
- H (Haemolysis) = hémolyse (augmentation LDH, baisse de
l' hémoglobine, de l'haptoglobine, présence de schizocytes).
- EL (Elevated Liver enzyme) = cytolyse hépatiq ue (augmentation
des transa minases).
- LP (Low Platelets) = thrombopénie (< 1 00 ou 1 50G/I selon les
définitions).

Signe fonctionnel souvent associé : douleur vive de l'épigastre ou de


l 'hypochondre droit (" ba rre épigastrique de Chaussier").

ce? Complications
- I mportante mortal ité maternelle (2 à 1 0 %) et fœtale (1 0 à 50 %).
- Crise d'éclampsie plus fréquente dans ce contexte.
- CIVD associée.
- Hématome sous-capsulaire du foie, avec risque de rupture spontanée
d u foie entraînant un choc hémorrag ique (complication heureusement
exceptionnelle).

� Conduite à te nir : extraction fœtale.

4.f.[f/ATTE NTION REFLEXE


Devant u n H ELLP syndrome, pe nsez à demander u ne échographie
hépatique pour rechercher un ou des hématomes
intraparenchymateux hépatiques, et en particulier u n hématome sous­
capsula ire d u foie.

TROU BLES DE LA Une coagu lation i ntravasculaire d isséminé e (CIVD) peut compliq uer un
COAGU LATION H RP, une crise d'éclamps ie, un H ELLP syndrome . Le diagnostic de C � VD
est biolog ique avec l 'effondrem ent de l'activité des facteurs de co3agulation ,
du fi brinogè ne (< 1 g/L), des plaquettes (< 50 000 / mm ), et de
l'antith rombin e (< 70% ), a insi q ue l 'apparition de complexes solub le s et
l'éléva tion des D-Dim ères.
0
C>
a,
c'.3
en - Accident vascula ire cérébral, hémorrag ie cérébro -méningée.
0 AUTRES - Décollement de rétine.
COMPLICATIONS - Œdè me aigu du pou mon .
è;;
>
en
C:
- I nsuffisance rénale aiguë avec anurie (parfois nécrose cortical e rén ale).
2
=o
U,.J
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iKB Gynéco logie - O bstétriq ue - édition 201 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales comp lications de la grossesse I Hypertens ion artérielle et grossesse

��
. ::)0 ;/ ATTENTION RE FLEXE =:> SURVEI LLANCE DANS LE POST PARTU M

1 /3 des préécla mpsies sévères, des H E LLP syndrome et des . éclampsies survien n ent dans I ?
post partum . D'où l'importance de la surveillance rapprochée dans cette période pour les fem mes a
risq ue .

6.2. COMPLICATIONS FŒTALES

ème
- Retard de croissance intra-utérin. Il apparaît le plus souvent a u 3
HYPOXIE FOETALE trimestre de la grossesse. Le diagnostic va être clinique (stagnation de la
CHRONIQUE hauteur utérine) et échographique (cassure ou stagnation des biométries
fœtales).
- O ligoamn ios : La diminution du liquide amniotique est liée à la
diminution de la diurèse fœtale due à l'hypoxie fœtale chronique.

HYPOXIE FŒTALE Survenue possible d'une hypoxie aiguë surajoutée en cas d'hématome
AIG UE rétro- placentaire, d'une crise d'éclampsie.

MORT FŒTALE Dans 2 à 5 % des prééclampsies, après une longue évolution de d' hypoxie
IN UTERO fœtale chronique ou brutalement a u cours d'une complication aiguë.

- Prématurité parfois extrême, induite en raison d'une indi cation


PREMATU RITE d'extraction fœtale pour sauvetage maternel ( HTA sévère incontrôlable,
INDUITE HRP, éclampsie) eUou fœtale (anomalies sévères du RCF, retard de
croissance sévère avec arrêt de croissance fœtale
- M orbidité fœtale liée à la prématurité et à l'hypotrophie associée.

7. TRAITEMENT DE LA PREECLAMPSIE

- Transfert materno-fœtal pour hospitalisation en centre de médecine


TRAITEMENT périnatale de niveau adapté au terme de la grossesse eUou a u poids
SYM PTOMATIQUE fœtal estimé (niveau I l l si terme < 32 SA ou si le poids fœtal estimé est
inférieur à 1 500 g) ; et à proximité d'un service de réanimation adulte en
cas de signes de sévérité chez la mère.
- Repos
Traitement antihypertenseur parentéral si HTA sévère : PAS ::?: à 1 60
mm Hg et/ou PAD > 1 1 0 mm Hg

�i',: F.;--
�#
!?flr ATTENTION REFLEXE


La pression artérielle ne doit pas être baissée au-dessous de 1 40/90
m m H g . Une hypotensi ? n maternelle importante risque d'agg raver
l'hypoperfuslon placentaire, avec des effets délétères pour le fœtus.
-
Plusieurs antih yper tens eurs sont auto risé s :
n®)
- Inhi bite u rs calc ique s : N I CAR D I P I N E ( Loxe
)
- Vas odil atateur : D I HYD RAL AZ I N E (Né pres sol® , .
(Te nor min e®)
- � -bloquan ts . LAB ETA LOL (Tra n date®), AT ENO LOL
(Ca ta p ress an®)
- Ant i hyp erte nse urs cen trau x : CLO N I D I N E
M ETHY LDOP A (Aldo met®)
crise d ' écla � psie par
En cas de signe s neurologi ques , préve ntion de_ l a
su lfate de Magn és i u m (MgS 04) IV sous surve illa nce
ra ppro chee .

Chez la fe mme enceinte, contre-ind ication:


. . . .
_ des diurétiques à visée a nti hyperten sive (certa in � d1u ret1ques
_
peuvent être util isés dans le cade d'un tra ite ment card1olog1que)
- des inhi biteurs de l'enzyme de conversion ( I EC)
- du rég ime sans sel

li/

� "

t� d,� A SAVOIR

La préécla m psie se caractérise par une hy povolémie


maternelle rel ative : l'hypoproti dém ie p a r fu i te u ri n a i re des p rotéines
entraîne une hémoconcentration et des œdèmes. Ainsi, les d i u rétiques
com me hypote nseurs et l es I EC sont formellement contre-i nd iqués. car
ils aggrave raient l' hypovolémie avec risq u e d ' aggravation de
l' hypoperfusion placenta i re .

L'arrêt de la grossesse est le seul traitement étiologique. La d écision


TRAITEMENT d'extra ction fœtale est fonction d u terme, de la sévérité d u tableau maternel.
ETIOLOGIQUE de la souffrance fœtale. Avant 34 SA, la prise en charge doit être si possible
conserva trice en l 'absence de complica tions avec une surveilla nce
materne lle et fœtale étroite , au moins pendan t 48 heures. le te mps
d'instau rer une corticot hérapie prénata le et d 'organis er u n éven tuel tra nsfert
materno-fœtal.
Au moindre signe de sévérité matern el et/ou fœtal =-"' extrac tion fœtale , par
césarienne
Après 38 SA. même en l' absence de signes de sévérité , il faut envisager la
naissance soit après déclenc hement soit par césarie nne.
iKB ITEMS 23, 28, 339 J
iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 201 7
Principales complications de la grossesse J Hypertension artérielle et grossesse

M ESURES �
ASSOCI EES ·""i·� .,...:"'""J
'· '.

·1
P

•0 ATTENTION REFLEXE

En cas de risque de prématurité induite entre 24 et 34 SA =t>


CORTICOT HERAPI E PRENATALE +/- sulfate de Magnésium IV les
heures précédent la naissance si < 32 SA (neuroprotection fœtale)

- Régime normosodé, riche en calcium et en magnésium.


- Prévention des complications thrombo-emboliques: bas de contention, et
kinésithérapie en cas d'alitement prolongé.

=t> SURVEIL LANCE MATERNELLE


SURVEILLANCE
(schéma à adapter 1. Surveillance clinique :
en fonction de la - Contrôles réguliers de la tension artérielle (courbe de tension).
sévérité de la - Recherche quotidienne des signes fonctionnels de sévérité
prééclampsie) céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique à type de « barre »,
métrorragies, réflexes ostéo-tendineux.
- Poids 1 fois/jour.
- Mesure quotidien ne de la diurèse (horaire si prééclampsie sévère).

2. Surveillance biologique:
- Hémoglobine, plaquette, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, uncem,e,
SGOT, SGPT, LDH, bilirubine totale, haptoglobine, schizocytes.
- Protéinurie des 24 heures

=t>SURVEILLANC E FŒTALE
- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal 2 ou 3 fois/jour
- Evaluation quotidienne des mouvements actifs fœtaux (ressentis par la
patiente)
- Echographie obstétricale 1 à 2 fois/semaine:
- Vitalité fœtale (score de Manning)
- Quantité de liquide amniotique
- Doppler ombilical + cérébral

� ATTENTION REFLEXE -<> CONTRE-INDICATION DE LA BROMOCRIPTINE


DAN S LE P OST-PARTUM AP RES UNE PREECLAMPSIE

La BR OMOCRIP TINE (B romokin®) est un agoniste dopamin ergique, de la famille des dérivés de
l' ergot de seigle, pouvant être utilisé pour inhiber la lactation après l'accouchement (Cf. Chapitre
Allaitement). En post-partum, des accidents graves ont été décrits après administration de
bromocriptine : il s'agit d'hyperte nsion a rt� ri� lle, de convulsion �, d'ac idents ischémiques

(myoca rdiques et cérébraux) et neuropsych1atnques. Pour ces raisons, 1 ANSM rappel le que
« l' utilisa tion d'un médicament inhiba nt la lactation doit être réservée aux situations où l 'inhibition de
la la cta tion est souhaitée pour raison médicale et la prise systématique d'un médicament inhibant la


la �ta tion pour prévenir ou traiter l 'inconfo rt ou l'engorg ent p uvant s� rveni lors � e la montée
�� � _ � _ .
la iteuse n'est pas recommandée. » En plus d etre deconse1llee, 1 adm1nistrat1on de
B RO M OCR IPTI NE (B romo kin®) est contre-i ndiquée après une prééclampsie.
B. D EV EN I R ET PR EV EN IO
T N
SJ p ersi sta nce de l' HTA et de la protéinurie à 3 mois - Avis spécialisé pour bilan vasc ulo .
re na l co m pl et .
En cas de préé clampsi e sévère et précoce (< 32 SA) - Recherche r des anti corps
a ntiph osp olipid es + bilan de thrombophilie congén itale (déficit en anti-thrombine, protéin e S,
p rotéi ne C , résistance à la protéine C activée, m utation du facteur V Leiden, du facteu r 1 1 )

Risqu e d e récidive lors d'une procha ine grossesse inférieure à 1 0 % . Ce risque est cependant plus
élevé chez des patientes ayant une néphropath ie, une thrombophilie ou une pathologie pro­
throm botique sous jacen te.

� ATTENTION REFLEXE -<> PREVENTION DE LA PRE ECLAM PS I E


E n cas d'a ntécédent de prééclampsie, il faudra lors d e la prochaine grossesse instituer dès le 1 er
tri mestre de la grossesse et le plus précocément possible, u n traitement préventif par 100 mg/
jour d 'aspirine jusqu'à 35 SA.

REFERE N C ES

Prise en charge mu ltid isciplinaire des fo rmes graves d e prééclampsie, Recommandations


Formalisées d' Experts communes 2009 (texte dispon ible sur le site de la SFAR, www.sfar.org)

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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
Principales complications de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse

Q
1 1 / --

A RETE N I R

"* Rôle centra ! et initiate �r de l_'i.schémie utéro-placentaire (conséquence d'un trouble précoce de
la placentation) dans I apparition des manifestations maternelles et fœtales : c'est l'insuffisance
placentaire qui est responsable de l'HTA et non l'inverse !
� Définition � � l'H_TA gravidique : TA systolique ï::: 1 40 mmHg et/ou TA diastolique ï::: 90 mmHg
sans protemune.
"* Tableau classique de la prééclampsie :
ème
Patiente primipare, au 3 trimestre de la grossesse présentant des œdèmes.
Diagnostic : PA systolique i::: 1 40 m mHg et/ou TA diastolique ï::: 90 mmHg + protéinurie
i::: 0,3 g/24 h ou > à 2 croix.
Rechercher des signes clin iques, biologiques et échographiques de sévérité.
� Complications fœtales :
Retard de croissance intra-utérin dysharmonieux, avec oligoamnios
Mort fœtale in utero (souffrance fœtale chronique/ aiguë)
Prématurité induite dans le cadre d'un sauvetage materno-foetal
-<> Urgences vitales pour la mère et/ou le fœtus :
Eclampsie
Hématome rétro placentaire
Syndrome HELLP (hémolyse/ Cytolyse hépatique/ thrombopénie)

'0.·, a

� - ATTENTION REFLEXE
Devant un diagnostic de prééclampsie avant 34 SA, il faut absolument penser à réaliser une
corticothérapie prénatale en raison d'un risque importa nt de prématurité induite si un sauvetage
materno-fœtal oar césarienne s';:ivérnit indisoensable.
• ' J '•
r·, ;..

"* PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE


Le seul traitement étiologique est l'arrêt de la grossesse. Avant 34 SA, tous les autres
traitements n'ont pour but que de prolonger la grossesse à un terme acceptable pour le fœtus, ou
le temps qu'il bénéficie de 48 heures de corticothérapie prénatale (Cf. Chapitre Menace
d'accouchement prématuré) +/- sulfate de Magnésium IV les heures précédent la naissance si
< 32 SA (neuroprotection fœtale). Après 36 SA, l'expectative en cas de prééclampsie, même
sans signe de sévérité, n'a aucun intérêt et indique la naissance (déclenchement ou césarienne
en fonction du contexte) .
'.

Hospitalisation en service d e g rossesses à risque à proximité d'une réanimation néonatale,


(si besoin, tran sfert materno-fœtal) dans un centre de médecine périnatale adapté au poids
fœtal estimé et à l'âge gestationn el.
Repos au lit.
Rég ime normosodé
Ava nt 34 SA : corticothé rapie prénatale (l'oubli expose à un zéro à la question d'ENC)
Traite ment antihype rtenseur prudent (risq � e �· � ypoperfu � ion placentai re)
Le s médicaments les plus utilisés sont : les 1nh1b1teurs calciques : N I CARD I P I N E (Loxen®) et
un vasodilatateur : la DI HYDRA LAZINE (Nepre ssol®) .
Les diurétiques et les I EC sont formell ement contre- indiqués.
Si sig nes de gravité maternel ! � eUou fœ tal : e_xtraction fœt� le pa1r césarie � ne.
_
E n cas de signes neurolo giques, prevent1on de la crise d éclampsie par su lfate de
Mag nésium (MgS04)
Il
....
-�
Surveillance mate rnelle et fœtale rapprochée.
-.c�
0
MENACE D'ACCOUCHEMENT
ue 2
Items 23 & 29 PREMATURE (MAP) ET
PREMATURITE

� MOTS-CLES
- Etiologie
Contractions utérines
- Echographie du col
Transfert materno-fœtal
- Tocolyse
Corticothérapie prénatale

OBJECTIFS iECN

UE 2 - Objectifs N ° 23 : Principales complications de la grossesse - Diagnostiquer et connaître


les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la
grossesse : Menace d'accouchement prématuré.
UE 2 - Objectifs N ° 29 : Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et
prévention
- Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention.
- Décrire les principales complications et les principaux facteurs pronostiques.

Nous remercions le Pr Jacky NIZARD, (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de la Pitié­


Salpêtrière, Paris) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.

1. INTRODUCTION

� �

� ATTENTION REFLEXE

-=:> Définition de l'OMS de l'accouchement prématuré (1972) : Accouchement survenant avant


37 semaines d'aménorrhée (SA)
-=:> Définition de la menace d'accouchement prématuré : Survenue de contractions utérines
douloureuses rapprochées, persistantes, s'accompagnant d'une modification du col entre
22SA+Oj et 36SA+6j.

-=:> Les accouchements prématurés représentent environ 7 % des naissances.

1
La naissance prématurée est la cause la plus importante de mortalité et de morbidité
périnatales : plus de 60 % des décès périnataux et 50 % des séquelles neurologiques
néonatales sont dus aux accouchements survenant avant 32 SA.
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 J Principales complications de la grossesse I Menace d'accouchement prématur6

� La prématurité est divisée schématiquement en 3 groupes :


- Moyenne Prématurité (ou prématurité tardive) entre 32 SA (ou 34 selon les définitions) et
37 SA (80 % de la prématurité).
_ Grande Prématurité entre 28 SA et 32 SA (ou 34 selon les définitions).
- Très Grande Prématurité avant 28 SA.

� on définit 2 types d'accouchements prématurés :


- La prém aturité « provoquée » ou « induite » due à une extraction fœtale volontaire
indiquée par les obstétriciens pour sauvetage maternel et/ou fœtal (ex: éclampsie).
- La prématurité « spontanée », dont la prévention est un véritable enjeu de santé
publique.

fil A SAVOIR
La définition légale de la viabilité pour l'OMS est un terme supérieur ou égal à 22 SA ou un poids
supérieur ou égal à 500 grammes. En pratique, un nouveau-né n'est jugé « réanimable » qu'à partir
de 24SA et d'un poids supérieur à 500g. Cependant, ce seuil peut varier d'une équipe à l'autre en
France.

2. ETIOLOGIES DE LA PREMATURITE« SPONTANEE»


2.1. CAUSES MATERNELLES

- Antécédent(s) d'accouchement(s) prématuré(s) . ou de fausse(s)-


FACTEURS DE couche(s) tardive(s)
RISQUE - Antécédents d'avortements provoqués ou spontanés
- Age maternel < 18 ans, ou > 35 ans
- Travail pénible, longs trajets quotidiens
- Enfants à charge ; mère célibataire
- Grossesses rapprochées
- Bas niveau socio-économique ·
- Tabac, toxiques

� Infections (à rechercher systématiquement)+++ :


CAUSES - Infection urinaire, mais aussi bactériurie asymptomatique (Cf. Chapitre
GENERALES infection urinaire et grossesse)
- Infections cervico-vaginales
- Chorioamniotite (infection de l'œuf)
- Toute infection ou fièvre isolée peut favoriser un accouchement
prématuré
� Anémie maternelle
� Diabète gestationnel (infection intercurrente, macrosomie, hydramnios)

- � Traumatisme abdominal accidentel

� Malformations utérines (utérus bicorne, u.nicorne, cloisonné)


CAUSES � Utérus « Distilbène »
LOCALES � Béance cervico-isthmique (congénitale ou acquise)
� Volumineux fibrome endo-cavitaire (rare)
2 2. CAUSES OVULAIRES

Surdistens ion utérine par :


CAUSES
FŒTALES =::- Grossesses multiples (25 % des jumeaux na issent prématurément)

=::- Hydramnios (excès pathologique de li� uide amniot ique dont les pri�� i pales
.
ét iologies sont: diabète, malformations fœtales comme I atres1e de
!'oesophage, immunisation foeto-maternelle)

=:> Rupture prématurée des membranes ��PM) . , .


CAUSES LIEES A =::- Chorioamniotite (infection de la cav1te ovulaire en general par voie
L'ŒUF cervicale ascendante après RPM, exceptionnellement à membranes
intactes par voie hématogène)
trimestre augmentent le risque
eme
=::- Les métrorragies du 2 et 3
d'accouchement prématuré.
=::- Anomalies placentaires: placenta praevia, décollement placentaire.

2.3. IDIOPATHIQUES

Dans 40 % des cas, aucune étiologie n'est retrouvée.

d )

� ASAVOIR
En résumé, en dehors des facteurs de risque épidémiologiques, tels que l'âge
maternel, le niveau
socio-économique, etc, on peut classer les causes en fonction d'une
origine du contenant
(malformation, incompétence cervicale, utérus Distilbène...) ou du conten
u (trop volumineux, comme
en cas de grossesse multiple ou d'hydramnios, ou trop irritant
comme en cas d'infection ou de
saignement).

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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Menace d'accouchement prématuré
• •• • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•••••••••• ••• • •••

f

"� POUR LES FUTURS GYNECOS"" LE DISTILBENE® •1


: Le Distilbène® (DES) est un œstrogène de synthèse qui a été largement prescrit en France •
: jusqu'en 1977 dans diverses indications obstétricales dont la prévention des fausses couches,
: sans preuve de son utilité.
: 11 a été interdit lorsqu'il a été démontré que les filles nées de mères ayant pris du DES,
: présentaient diverses malformations utérines et cervicales (hypoplasie utérine, utérus en « T »,
: adénose cervicale, béance cervico-isthmique) à l'origine de complications obstétricales (fausses
: couches, accouchement prématuré, prééclampsie). L'exposition in utero de DES est aussi un
: facteur de risque de cancer du vagin.
: Dans le monde 1,5 millions de fœtus féminins ont été exposés in utero au DES (80 000 en
: France). Ce problème reste d'actualité chez les patientes nées avant 1977 .

• •





• Cliché d'hystérosalpingographie

• typique d'un utérus Distilbène ®





••











• •


• Trompe gauche perméable






Utérus hypoplasique avec une striction


au niveau de l'isthme utérin donnant un •
aspect en T

Col utérin

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

1
3. DIAGNOSTIC DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE

ATTENTION REFLEXE=:> ON PARLE DE MAP DEVANT L'ASSOCIATION:


1. Terme� 22 SA et< 37 SA
2. Contractions utérines régulières, douloureuses
3. Modifications du col utérin (clinique, échographie du col)

fiiJ A SAVOIR
Au cours de la grossesse, le col de la nullipare est normalement long, postérieur, fermé et de
consistance dure ( « comme un nez » ). En cas de contractions actives sur te col, celui-ci va se
raccourcir, se centrer, se ramollir et s'ouvrir. Au tou cher, l'impression est à peu près la même que
lorsque vous touchez une bouche. Il faut savoir qu'il existe, tout au long de la grossesse des
contractions « physiologiques », irrégulières et indolores ne modifiant pas le col. Ainsi, ce n'est pas
parce que une femme a des contractions qu'elle a forcément une menace d'accouchement
prématurée. Au moindre doute en cas de contractions, faîtes une échographie du col.

Chez une femme enceinte de moins de 37 SA


SIGNES - Contractions utérines régulières et douloureuses.
CLINIQUES - Modifications du col de l'utérus au toucher vaginal (évaluation du
ramollissement, de l'effacement, de la dilatation du col).
On recherchera systématiquement :
- Des métrorragies associées pouvant être dues à des modifications cervicales
rapides. Elles doivent toujours faire rechercher une autre cause (décollement
placentaire, placenta prrevia)
- Une rupture prématurée des membranes (pertes liquidiennes), des signes
infectieux.

=:> Cardiotocographie (CTG) externe objectivant et précisant la nature des


SIGNES contractions utérines:
PARACLINIQUES

Exemple de cardiotocogramme chez une patiente ayant une MAP:


CTG normal, avec tracé à 140 bpm, variabilité normale et_réactif (avec des accélérations)
et présence de contractions utérines fréquentes et régulières (3 / 10 minutes).

1
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
de la grossesse I Menace d'accouchomont pr6m:itur6

Echo raphie du col utérin par voie endovaginale : elle permet la mesure
_ �
ObJect,ve de la longueur cervicale (examen systématique car de référence
pour le diagnostic).

Marqueur biologique du travail prématuré : recherche de la fibronectine


fœtale mesurée dans les sécrétions vag inales. La fibronectine fœtale,
protéine de la matrice extracellulaire, est normalement absente des
sécrétions vaginales au-delà de 24 SA. C'est un marqueur utilisé par
certaines équipes comme caractère prédictif du risque d'accouchement
avant 34 SA. Un prélèvement négatif a une bonne valeur prédictive négative
(> 90 %) pour exclure un risque d'accouchement avant 34 SA.

w
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • Il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. • • • • • • • • • • • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

. ;,7�j �
POUR LES FUTURS GYNECOS =e, L'ECHOGRAPHIE DU COL :
•••
• Cet examen permet de mesurer la longueur cervicale de manière objective. Quand en présence de ••
contractions, la longueur du col est inférieure à la valeur seuil (25 mm le plus souvent) ; le diagnostic ••
• de MAP est posé, et la patiente traitée comme telle. ••
••
Lèvre antérieure
••
••

ex1eme •••
••
••
•••
Tête ••
fœtale
••
Lèvre postérieure ••
•• ••
••
interne
••
•• •
•• .
: Image échographique d'un col normal. L'écho du col permet:
: - de réaliser une coupe sagittale du col

•• .
:
:
de visualiser l'orifice interne et l'orifice
de mesurer la longueur cervicale en
externe
dehor s et penda nt la contra
.
ction (1c1
. .
38, 6 mm). •
• .
•• •
•• •••
•• ••
••
••
••

••
•• .
••
••


••
••
••
Lèvre postérieure ••
••
cervicale mesurée à
••
1m le cas d'un MAP (longueur
: age échog raphique d'un col raccou ��·· d ns
(l()

• ,5 m ' une protrusion de la ·poche des eaux dans le col


, 11 ex1s e -�i
: GI

1 2 sur m). En plus d'un col court


_
=
:
..• . • ....... ... ... . .... • ...••..••. . . . . . . . . ••.
: me ée à 33 x 16 5 mm.
a.
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 1,:1
� .r:
t>
être appelée menace de
Pour mieux comprendre la MAP, il faut comprendre qu'elle devrait plutôt
ent que l'on met en place
début de travail. En effet, c'est ce que cache le terme MAP, et c'est le traitem
(voir ci-dessous).

Par ailleurs, il y a beaucoup d'autres situations qui sont encore plus à risque d'accouchement
prématuré, mais qui ne sont pas des MAP, selon la nosologie que nous employons en médecine. Il
s'agit de la rupture prématurée des membranes avant terme, la patiente qui arrive avec un col dilaté et
une poche des eaux bombante dans le vagin sans contractions utérine< 37 SA, etc ... Ce ne sont pas
des MAP, par définition, et leur prise en charge est différente, même s'il y a un réel risque de
prématurité

4. CONDUITE A TENIR EN CAS DE MAP

� ATTENTION REFLEXE -<> CONDUITE A TENIR DEVANT UNE MAP


=e, Trouver une étiologie à la MAP : rechercher une infection et éliminer en priorité une rupture
prématurée des membranes qui changerait le diagnostic, la prise en charge et le pronostic
obstétrical.
=e, Bilan préthérapeutique avec recherche d'une contre-indication à la tocolyse.

- Interrogatoire : ATCD d'accouchement prématuré, facteurs prédisposants.


EXAMEN - Examen clinique complet : température, tension artérielle, pouls, hauteur
CLINIQUE utérine, bandelette urinaire.
- Spéculum : rechercher un écoulement liquidien (RPM ?), des métrorragies.
- Toucher vaginal : modifications du col, ampliation du segment inférieur
(remplacé d'emblée par l'échographie du col par certains).

=e, A BUT DIAGNOSTIC :


EXAMENS - Cardiotocographie externe (synonyme : monitoring).
PARACLINIQUES - Echographie du col utérin par voie endovaginale.
- +/- Recherche de la fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales.

=e, A BUT ETIOLOGIQUE


- Bilan in�ectieux: NFS, CRP, prélèvement cervico-vaginal, ECBU.
- Au momdre d�ute de rupture prématurée des membranes : test
recherchant la presence de composants du liquide amniotique dans le vagin
(ex : test à la diamine oxydase (DAO) ; Actim Prom®).

=e, A B�T PRETHER�PEUTl�UE (pour les 132 mimétiques):


.
- Antecedents card1o�ascula1res, auscultation cardiaque.
- lonogramme sanguin (K+), glycémie.
- Electrocardiogramme.

=
0
(l) - Mouvements actifs fœtaux.
BILAN FŒTAL - Rythme ca�dlaque f�tal (électrocardiotocographie externe)
- Echograph1
_ e �bstétn�ale_ : présentation fœtale, vitalité (score de Manning),
_
.D
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biométries, liquide amniotique, position du placenta.
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com plica tions de l a g ross esse I Mena ce d'acc
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ouch emen t prém aturé

5. TRA ITE M E NT D E LA M EN AC E D'A CC OU C H E M EN T PR EM AT


U RE (A
M E� B Rf N ES 1 NT AC TE S) �VA� "I_ _3� SA
---
- Ava nt 32 SA, hosp italis ation
en cent re de méd ecin e périn atale de
n ivea u Ill pour une prise en
HOSPITALISATION charge néon atale adaptée. (si la mate rnité
d'ori gine de la patie nte est un
cent re de nivea u I ou I l =(> trans fert
ma ter no-fœ tal en nive au I l l).
- Rep os non stri ct.

TRAITEMENT
Traitement systématique de toute infection maternelle (bactériurie
ETIOLOGIQU E
asymptomatique, infection cervico-vaginale, dentaire, infection systémique).

=(> BUT : inhib ition des contr actio ns utérin es.


TRAITE MENT COM M ENT : divers agents tocoly tiques sont dispo
nibles . Les 3 plus
=(>

SYMPTOMATIQUE utilisé s en France sont : les �2 mimé tiques (SALB UTAM


TOC O LYSE OL), les
antag on istes de l 'ocyto cine (ATOS IBAN) , les inhibi teu
rs calciq ues
( N I F E D I P I NE). Voir ci-des sous
.
M O DALIT ES : traitem ent d'attaq ue administré penda nt 48 heu res.
Aucun
=(>

inté rêt d'une tocolys e prolong ée dans la prolong ation de la grosse sse.

��

,/ .
,!Y)''�
ATTEN TION REFLE XE

Une ch orioam niotite est une contre-ind ication absolue à la tocolyse.

CORTICOTH ERAPIE
PRENATALE
0 , ATTENTION REFLEXE
Ava nt 34 SA, il faut réaliser une injection immédiate de corticoïd es
devant toute situation exposant au risque de prématurité.

=(> But : diminution prouvée de la morbidité et de la mortalité néonatale chez


les nouvea ux-nés après 24 SA et avant 34 SA

\':

L-, � A SAVO I R
=(> LA CORTICOTH ERAPI E PRENATALE PERM ET :

- M at ura t·on
• pul mona ire fœtale avec diminution du risque de
syndro m e de détresse respiratoir e (par st1mu · 1 a t·10n d e I a syn th e· se
de surfacta nt). .
. . · et d e 1 a
- · u t·10n du r·, sque d'hémorragie mtra-ventnculaire
D1 m m
m o rbid ité n eurolo gique à long terme .
D .1mmu


- · t·on
I d u risque d 'entérocol ite ulcéro-néc rosante.
- Diminut ion de la mortalité et de l a mor b"d"t ·
• • e' neona t a 1 e.

=(> · -. 2 ·nJ
Moda l·tI es 1 · ectio ns intramusculaires à 24 heures d ' intervalle de
B ETAM E THASONE (Célesténe®). Les autres co rt·1co"d ' �s �e t raversen t
pas 1 e p 1 acen ta et ne sont donc pas utilisables d ans ce tt e in d 1ca t·10n.
CIO

·a.
SU LFATE DE C. . 1

MAGNESIUM ATTE NTION RE FLEXE

Avant 32 SA, si la naissance est imminente : prescription de sulfate de


Magnésium IV les heures précédant la naissance

Ava nt 32 SA, l 'i njection IV maternelle de Sulfate de Magnésium


immédiatement avant la naissa nce a fa it la preuve d ' u n meilleur pronostic
neurolog ique pour le fœtus et est donc prescrit dans ce but

o:(> Chez les patientes Rhésus négatif (dont le fœtus est Rhésus positif
MESURES ou à titre systématique si le Rhésus fœtal n'a pas été déterminé) :
ASSOCIEES prévention de l ' allo-imun isation foeto-maternelle par injection de
gamma-globulines anti-D (Rhophylac®) (Cf. Chapitre I FM)
o:(> Prévention des complications thrombo-emboliques :
- Bas de contention
s:. Rencontre avec l'équipe pédiatrique
o:(> Soutien psychologique si besoin

s:. Surveillance maternelle de l'efficacité et de la toléra n ce d u traitement :


SURVEILLANCE - Contractions utérines ressenties, électrocard iotocographie externe.
MATERNOFOETALE - Echographie du col (stabil isation de la longueur cervicale).
- Dépistage régulier de facteurs infectieux aggravants.
- Effets secondaires éventuels du tocolytique employé.
o:(> Surveillance fœtale : mouvements actifs fœtaux, cardiotocographie.

. �'-
)'
,l' ''3;S A SAVOIR s:. QU ELQ U ES G É N É RALITES S U R LA TOCO LYS EK

Chorioamniotite et toute patholog ie maternelle ou fœtale rendant périlleuse


CONTRE­ la poursuite de la grossesse (souffran ce fœtal e , m étrorrag ies im portantes),
INDICATIONS c'est la raison pour laquelle beaucoup d'équ i pes ne tocolysent pas une
femme fébrile.

On ne tocolyse généralement pas après 34 SA (risques liés à la prématurité


DUREE DE LA peu i mportants en bala nce avec les effets secondaires des traitements et le
TOCOLYSE risque de méconnaître u n e infection ovulaire).
Tocolyse admin istrée pendant 48 heures, le temps d'organ iser un tra nsfert
materno-fœtal , et permettre à la corticothérapie prénatale d'atteindre son
effi cacité maximale. Une tocolyse prolongée n'a jamais fait preuve de son
efficacité dans la prolongation de la grossesse.
0
::,,

C HOIX DE Tous les tocolytiques ont une efficacité comparable dans la prolongation
L 'AGENT de la g rossesse. Du fait des effets secondaires des �2 mimétiques, ils ne sont
quasi ment plus utilisés.

-
T OCOLYTI QUE
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g
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Pri ncipales complications de la grossesse J Menace d'accouchement prématuré

ASAVOIR � LES TOCOL YTI QUES

TOC OLYTIQ UE MODE D'ACTION EFFETS SECON DAIRES


Liaison au niveau des récepteurs Effets secondaires matern els nombreux
1J2 MIMETIQUES IJ2 du myomètre, avec inhibition - Tachycardie mater no-fœtale
des contractions. - Tremblements, céphalées, nausé es
· SALBUTAMOL - Dyspnée, douleurs thoraciques
(Salbumol®) Liaison à tous les autres récepteurs - Perturbations biologiques :
{32 de l'organisme (cœur+++) hyperglycémie (voire décompensation
par voie intra-veineuse expliquant les nombreux effets d'un diabète), hypokaliémie.
secondaires. - Plus rares et plus graves :
Ne sont plus utilisés du fait de Œdème aigu pulmonaire (3/1 000)
ses effets secondaire, même si Infarctus du myocarde
c'est h istoriquement le Décompensation d' une cardiopathie
tocolytique de référence maternelle sous-jascente
Parfois, décès maternel

lf'j HIBITEURS CALCIQUES Blocage des canaux calciques de Cé phalées, rougeur du visage
type I l présents entre autres dans Hypotension maternelle exceptionnelle
NIFEDIPINE (Adalate®) les cellules musculaires lisses aux doses utilisées
par voie orale utéri nes : in hibition de la contraction 1 cas décrit d'infarctus du myocarde
de la fibre musculaire lisse.
La forme intraveineuse, Tocolytique le plus prescrit. N'a pas
NICARDIPINE (Loxen®), n'est l'AMM mais fait partie des
pas recommandée en première recom mandations pour la pratique
intention clinique d u CNGOF.

ANTAGON ISTES DE Liaison sé lective aux récepteurs de Tolérance


L'OCYTOC INE l'ocytocine présents au niveau de Pas d'effet secondaire maternel ou fœtal
l' utérus : action par antagonisme connu
ATOSIBAN (Tractocile®) compétitif. I nconvé nient : le coût d u traitement.
par voie intra-vei neuse Spécificité tissulaire

Préventio n p rimaire le plus tôt possible lors de la grossesse.


Ide ntification des grossesses à risque (grossesses multiples, travail pénible, diabète, béance
cerv ical e, ané mie . . . ). • .
. .
Importance de la 1 ère visite prénatale , recherche et prevent1on des facteurs pred1sposants :
- Traiteme nt précoce des infection s urinaires et cervicov aginales .
- Cerclage à la fin du premier trimestre en cas d'au moins 3 antécédents d'accou chements
prém atu rés ou de fausses-cou che s tardives .
- Cercla ge avant 24SA si un ou deux antécéd en ts d'acco � chements . prématu rés ou de fausses -
co u ches tardives et un col qui se raccou rcit à l 'échog raphie de survei llance
- Co ns eils de repos, limitation des longs trajets
Ai de-m éna gère . . .
. ..
- Amélioration des condi tions de trava il (pénib 1l1té) voire arrêt de travai l.


/,

, ·1

AG E
. J ATT E NTION REF LEX E � I N D ICAT I O N S D U C E RCL
Le cerclag e est indiqu é dans un but préve ntif dans les deux _sit� ation s : uivan tes : . .
_ A la fi n du premie r trimest re en cas d'au moins 3 antece dents d acco uch ements prem atures ou
de fa usses-c ouches ta rd ives.
_ Avant 24SA chez une patiente ayant un _ou deux ant � c � d.� nts d'acc� uchement� prématurés ou
de fa usses-couch es tardives et un co l qui se raccou rcit a I echog rap h1e de surveillance

1" .;;
A SAVOIR � LE CERCLAGE
Utérus
Le principe du cerclage est de mettre un « nœud »
(flèche) autour du col de l'utérus dans le but
d'e mpêcher mécaniquement son ouvertu re et de
prévenir une fausse couche ta rdive ou un
accouchement prématu ré. Il est le plus souvent placé
en début de grossesse et retiré en fin de cell e-ci pou r
permettre l'accouchement.
Attention, le cerclage n'est pas un traitement de la MAP
mais une mesure préventive pouvant être indiquée
chez des patientes identifiées comme étant à risq ue
(Cf. Cadre ci-dessous)

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••••• • ••••• • • •••••• • ••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••

� � POUR LES FUTURS GYN ECOS � LES D EC RETS D E P E R I N ATALITE ( 1 998) 1


• •
• •
• La prématurité, cause de morbidité et de mortalité périnatale, est un enjeu de santé publique .

• Pour optimiser la prise en charge des prématu rés et/ou des petits pour l'âge gestationnel, la loi a

• prévu que les femmes enceintes soient transférées en fonction du terme et/ou du poids fœtal

• estimé dans des maternités ayant une structure péd iatrique adaptée aux besoins du nouveau-
né.
Les transferts materno-fœtaux anténatals permettent de diminuer la morbidité et la mortal ité
néonatale d'un grand prématuré en adressant la femme enceinte dans le centre le plus apte à la
prendre en charge en fonction du terme de sa grossesse.

Schém atiquement, 3 niveaux de soins ont été définis : •


Maternité de niveau 1 : présence d'une unité de soins de courte d u rée pour des nouveau-nés
• prése ntant des pathologies sans gravité [Terme> 35 SA, et poids> 2000 g) .

: _ M aternité de niveau 2a : présence d'un service de néonatalog ie [Terme> 33 SA, et poids>
• 1 600g]

•• M aternité de niveau 2b : présence d'une unité de soins intensifs [Terme> 32SA et poids > 1 600g]
•• Mate r nité de niveau 3 : présence d'une réanimation néonatale, avec accueil des nouveaux nés <
• 32 SA et/ou 1 500g et/ou patholo gie grave .

.. . . . . . . . . . . . . . . . . ... . ....................... ............... . . . . . . ............


••

iKB
r
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 23, 28, 339 1 Principal es com plication s de la grossess
e I Me nace d'accouc hement prématur é

. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . . . . . . . . . . . ..
j

:
-w P OU R LES FUTU RS GYNE C OS
s> LA R U PT U R E PREMATUR EE DES MEM BRAN ES (RPM
)
•1
•:

Défi nition : rupture des membranes survenant avant le début du travail. Elle concern e 5 à :
1 O % des grossesses. Attentio n, ici , le terme « prématu ré » veut dire avant l'entrée en travail, le :
plus sou vent au moins 1 2H d'interva lle. On disti ngue les ru ptu res prématu rées ava nt terme (< 37 :
SA) et les RPM à terme (2: 37 SA).
•:

Prin cipa les étio logies : infections (surtout quand le terme est précoce), placenta praevia ,
hyd ramnios, béance cervicale, amn iocentèse tardive , trau matisme abdominal , tabacK •:


••
• Risques de la RPM pou r le fœtus : Les mem branes et le liquide amniotique sont une protection :

• isola nt le fœtus d u milieu extérieu r. Le fœtus se trouve dans un milieu stérile. En cas de rupture :

• des membranes, il existe un risque d'infections de l'œuf par voie vaginale ascendante. :

• • Chorioamniotite avec infection périnatale
•:

• • Prématurité ind uite selon l 'âge gestationnel de la rupture •

• • En cas de RPM précoce avec oligoamnios sévère : hypoplasie pulmonaire , déformation s :

• des membres et de la face
•:

• • Décol lement placenta ire ••
• •


• Diagnostic de la RPM : écou lement liquid ien à l'interrogatoire et au spéculum, associe a une :
• quantité de liquide a m n iotique diminuée à l'échog raphie et un test biochimique recherchant des :
composants du liqu ide am niotiq ue dans le vagin (test à la diamine oxydase ( DAO), Amn iocator®,
•:
Prom Test®, ou autres) positif.. •


Dans tous les cas de RPM : év iter le toucher vaginal (pour limiter les risques d'infections); :
recherche des signes clin iques (fièvre, tachycardie fœtale) et paracliniques de chorioamniotite :
(NFS, CRP, p rélèvement vag inal, bacté riolog ie de liquide amniotique si écoulement).
•:




- Tra nsfert m aterno-fœta l selon l'âge gestationnel. •
RPM AVANT - Hospita l isatio n , repos a u l it, toilettes vulvaires stériles. •

• 34 SA •
- Corticothérapie systématiqu e et immédiate. •

- Antibiothéra pie de cou rte d u rée. •
- S u rveillance q uotidienne (pouls, température , mouvement s actifs fœtaux, •

RCF) et 2 fois par semaine de la NFS, CRP, prélèvem ents bactér�olo � iques. •

- En ca s de signes de chorioamniotite s> extracti_o � fœtale p_ar c�sarrenne . •

- En l 'absenc e de critères infectieu x clinique s, b1olog1q ues et •

bactéri olo giques , la condu ite à ten i r est affaire d'école : cert� ines éq uipes •

tenten t de gagne r le plus de temps possib le (attitud e expect ative) avec plus •
_ •
de risq ue de chorio amnio tite ; d'autr es vont préférer un � extract, � n fœt� I � •

rapide après 48 heure s (après la cortico thérap ie) e � préfer ant la prema
_
tunte
logiq ues
• •
aux risq ues infect ieux et à ses possi bles conse quenc es neuro •
(leucoplasie). •••




RP M A P R E S le risque lié à la préma turité est suffisa mmen t faible , pour j ustifier une •
(décle nche ment du travai l en foncti on du contexte

34 SA naissance rapide •
obstétrica l ) ••
••
• • •••••••• • • • •
• • • • • • •• • • • • • • ••••• • •••••• • •••• • ••• • •••• • •• • • • • • ••••• • • • • • • • • • • •••
1
/

Q
l 1

A RETEN IR
DIAG NOSTIC D E LA MAP : contractions u térines associées à des modifications d u col (touch er
vaginal, échographie du col ) après 22 SA et avant 37 SA

La prématuri té (spontané e et induite) est la première cause de morbidité et de m o rta l i�é périnatale.
La prévention de la prématurité spontanée passe par le dépistage des facteu rs de risques lors de la
première consultation prénatale.
Il est indispensa ble de rechercher une étio logie (infection urinaire+++ )

,=(> Prise en charge de la MAP avant 34 SA :

Hospitali sation en centre de médecine périnatale adapté à l 'âge gestati on nel (à l'a ide s i besoin
d'un transfert materno-fœta l )
Repos
- Traitement étiologique (i nfections+++)
- Traitement symptomatique : tocolyse pendant 48 heures
- Corticothérapie prénatale +/- sulfate de Mag nésium IV les heures précédent la na issa nce si
< 32 SA
- Gamma-g lobulines anti-D si Rhésus D maternel négatif et Rhésus D foetal négatif ou inconnu
- Survei llance materno-fœta le

,=(> Après 34 SA : repos à domicile (aide-ménagère ) , traitement étiologiq ue, su rveillance (sage-femme
à domicile). Pas d'agents tocolytiques ni de corticothérapie.

-<> Choix possible entre 2 agents tocolytiques :


'
,=(> Inhibiteurs calciques per os (NI FEDIP I N E )
=<> Antagonistes de l' ocytocine (ATO S I BAN )

,=(> Oubli de la c?rticoth érapie préna tale avant 34 SA -=t> zéro à l a q uestio n et
. retou r e n 5 ème année .
_L� d1ag � ostic de MAP sous- enten d q u e les memb ranes foeta les
_ sont intactes. Sinon c'est un
d1ag�o st1c de rupture prématu rée des memb ranes.
,, .. .

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0
IMMUNISATION SANGUINE
· FŒTO-MATERNELLE
l
.
Cette question n'est pas à propreme nt parle r au p�o gra :7 me de l ,.iE�N, m�· ,s des connaissances
r ,
minimales nolis semble nt indispensables pour .la preven ,o n de I allo-,mm umsation fœto-maternelle
anti-0. Alors au boulot f

MOTS-CLES
Rhésus D maternel négatif
Rhésus D fœtal positif
Détermination rhésus D fœtal
sur sang maternel
- Agglutinines irrégulières
Allo-anticorps anti-D
- Titrage et dosage pondéral
Hémolyse fœtale
- Anasarque fœto-placentaire
Prévention
- Gamma-globulines anti-D

Nous remercions le Pr Claude D'ERCOLE (Se rvice de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord,
Marseille) pour avoir relu e t corrigé ce chapitre.

1. INTRODUCTION

DEFINITION : L'allo-immunisation foeto-maternelle correspond à la synthèse par la · mère d'allo­


anticorps dirigés contre les éléments sanguins du fœtus comme par exemple les hématies
fœtales (anticorps anti-0, autres anti-corps pathogènes : anti-C, anti-c, anti-Kell) voire parfois les
plaquettes. Ces allo-anticorps peuvent être responsables d'une hémolyse, d'une thrombopénie...

=:> Environ 15 % des femmes enceintes sont rhésus D négatif (environ 170 000 femmes / an).
L'incidence de l'allo-immunisation fœto-maternelle est estimée à 0, 9 grossesses sur 1000, soit
environ 750 cas annuels en France, le plus souvent dans le système Rhésus D.

y a introduction de globules
=:> La production d'anticorps maternels peut survenir chaque fois qu'il
sanguine, toxicomanie...
rouges « étrangers » dans sa circulation : grossesse, transfusion
,� �'.I
·y� �
O-IMMUNISATION ANTl-0
,.·, 0S
A SAVOIR= PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ALL
, porteuses d'un fœtus Rhésus positif.
EIIe s, observe chez Ies femmes Rhésus négatif
· · e grossesse, lors du passage ace,'den teI d'h.emat·1es fce ta Ies Rh + dans la
Pendan t une premier . . .
· · rnelle • la mère va fabriquer des allo-antic orps ant1-D, surtout de type lg
circu 1 at·10n sanguine mate
M (qui ne passent paserela barri ère hémato-p
·
1 acen ta,· re). L' aIlo-1mmu
_
·
n·isat1on n , aura aucune
la(es) su!vante(s).
conséquence sur cette 1 grossesse mais sur , .
Lors de la prochaine grossesse avec un fœtu � Rh + : 11 Y a u� _
e sy�these rapide �t importante
d'allo-anticorps anti-0 de type lg M, et lg G (qui passent la barnere hemato-placenta,re)
Les allo-anticorps maternels traversent alors le placenta et vont se fixer sur les hématies
fœtales, et entraîner une hémolyse fœtale (au niveau des macrophages de la rate et du foie)
avec une anémie fœtale, et une accumulation de bilirubine dans le liquide amniotique.
En réaction à l'anémie, une érythropoïèse fœtale compensatrice se produit au niveau du foie
avec pour conséquences une hépatomégalie, une augmentation des ilôts hématopoïétiques

=
hépatiques à l'origine d'une souffrance hépatocytaire par compression des hépatocytes et
vaisseaux diminution de synthèse des protéines hépatiques.
_ Tous ces mécanismes concourent à une diminution de la pression oncotique (anémie,
hypoprotidémie) et à une hypertension portale avec une évolution vers l'anasarque fœto­
placentaire, pouvant aller jusqu'à la mort in utero si l'anémie n'est pas corrigée.
De plus, à la naissance, il n'y aura plus d'élimination possible de la bilirubine dans le liquide
amniotique. Ainsi une hyperbilirubinémie peut être à l'origine d'un ictère nucléaire chez l'enfant,
pouvant avoir, en l'absence de prise en charge, des conséquences neurologiques graves.

2. DEPISTAGE

-{cd
C:.<jff ATTENTION REFLEXE= RHESUS FŒTAL SUR SANG MATERNEL
L'HAS recommande la détermination du rhésus fœtal sur sang maternel pour les femmes
rhésus négatif non immunisées dont le géniteur est rhésus positif. Ce test consiste en une
amplification par PCR d'une séquence génique du gène Rhésus D. Il peut être réalisé dès 11-12
SA (date à laquelle la quantité d'ADN fœtal est suffisante). Il doit être vérifié par précaution 15 jours
plus tard si le rhésus fœtal est négatif. Chez les femmes chez qui le dépistage du Rhésus D
fœtal est négatif, il n'y a pas d'intérêt à réaliser des injections prophylactiques de gamma­
globulines anti-0.

',
� f
��·
�)-�/
\:© ATTENTION REFLEXE = RAI
Le dépistage d'une incompatibilité fœto-maternelle par la recherche d'agglutinines irrégulières
(RAI) est légalement obligatoire (décret de 1992):
= Chez les femmes Rhésus négatif: 1 ère consultation, 5èm e, 8ème , g èm e mois de grossesse, et le
jour de l'accouchement. Mais depuis les recommandations de 2005 indiquant la réalisation
systématique d'une injec�ion de gamma-globulines anti-0 à 28 SA (7 ème mois), la réalisation
d'une RAI des 8éme et geme mois devient inutile (sauf à but prétransfusionnel) car elle sera par
conséquent positive.
= Chez les femmes Rhésus positif: 1 re consultation, et aux 5ème , 8ème , 9ème mois de grossesse
è

en cas d'antécédents de transfusion sanguine .


iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Immunisation sanguine fœto-maternelle

3. CONDUITE A TENIR EN CAS DE LA DECOUVERTE D'AGGLUTININES


-- IRREGULIERES EN COURS DE GROSSESSE
RAI+

,.
��ENTIFICATION DE L'AGGLUTININE IRREGULIERE
.
Def1nissant le type d'anticorps grâce à un panel d'antigènes

� ,,
Anticorps anti-L, e, Anticorps anti-E, C 1 Anticorps anti-D, c, Kell, E 1
a-b,JKa-b, P1, H1 isolés, Fya-b, S-s, M

PAS DE RISQUE
l
Risque d'ictère
Détermination rhésus D fœtal sur
sang maternel

D'IFM hémolytique néonatal


- Si Ac anti-D et Rhésus D fœtal
positif =:> Titrage des Ac par un test
de Coombs indirect + dosage
pondéral des Ac tous les 15 j - 3 sem
- Si Ac anti-D. positif et Rhésus D
fœtal négatif= pas de risque fœtal

4. EVALUATION DE LA GRAVITE DE L'IMMUNISATION FOETO­


MATERNELLE ANTI-D

- Recherche du mode d'immunisation (absence de prévention ou


BILAN INITIAL prévention insuffisante lors d'une grossesse précédente, transfusion ... )
- Détermination du génotype Rhésus D paternel (hétérozygotie ou
homozygotie)
- Détermination du groupe rhésus D fœtal sur sang maternel : Il n'y aura
de risques pour le fœtus qu'en cas de rhésus D fœtal positif.

Titrage des anticorps en Coombs indirect : mise


_ en présence d'hématies
étant dilué progressivement. Le titre
AGGLUTININES avec le sérum à titrer, celui-ci
capa ble d'entraîner une
IRREGULIERES correspond à la plus forte dilution de sérum
agglutination des hématies. . .
Dosage pondéral déterminant la concentra
_ tion en anticorps

E
� ATTENTION REFLEX
En cas d'allo-immunisation anti-
évidence un taux d'anticorps
0, un dosage pondéral mettant en
anti-D > .1 µg (ou > 250 unités CHP ou
5 UI) impose une surveillance fœt
ale stricte

Réalisée au minimum tous les 15 jours, recherche des signes indirects
ECHOGRAPHIE d'anémie fœtale, réalisant au maximum un tableau d'anasarque :
OBSTETRICALE - Hydramnios
COUPLEE AU - Epanchement des séreuses (ascite, épanchement péricardique, pleural),
DOPPLER œdème cutané
OBSTETRICAL - Hépatosplénomégalie
- Augmentation de l'épaisseur du placenta
- Diminution de la vitalité fœtale (score de Manning)
Ces signes sont cependant tardifs et révèlent une anémie sévère

Le fœtus a une bonne tolérance à l'anémie : les signes échographiques


apparaissent quand l'anémie est déjà sévère. L'étude doppler du flux sanguin
fœtal étudie
- Le doppler ombilical : en cas d'anémie sévère, les résistances
placentaires diminuent avec augmentation du débit sanguin dans la veine
ombilicale. Ceci reflète l'augmentation du travail myocardique, source d'une
défaillance cardiaque.
- Le doppler cérébral au niveau de l'artère cérébrale moyenne :
l'augmentation de la vitesse du flux sanguin en systole est corrélée à
la gravité de l'anémie fœtale. Le doppler de l'artère cérébrale moyenne a
remplacé l'amniocentèse pour l'évaluation de la sévérité de l'anémie
fœtale. Il s'agit de l'examen le plus important et le plus précoce pour
évaluer le risque d'anémie fœtale

. (J)

·: ·-'·)J!f/
��/
CEREBRALE MOYENNE
ATTENTION REFLEXE =t> DOPPLER DE L'ARTERE

La mesure de la vitesse du flux sanguin systolique au niveau de l'artère


cérébrale moyenne permet d'estimer le taux d'hémoglobine fœtal. C'est
un examen incontournable pour la prise en charge de ces patientes.

ELECTRO­ Une tachycardie fœtale peut être le témoin de l'anémie fœtale.


CARDIO­
TOCOGRAPHIE Un rythme cardiaque fœtal sinusoïdal signe une anémie extrêmement
EXTERNE sévère et impose une prise en charge fœtale en urgence sous peine de mort
fœtale.
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Exemple de rythme sinusoïdal
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iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Immunisation sanguine fœto-maternelle

Jusqu'à quelques années en arrière, l'amniocentèse était réalisée en cas


d'allo-immunisation anti-D que l'on craignait sévère. Elle permettait le dosage
A MNIOCENTESE de la bilirubinamnie, dont le taux était corrélé à l'importance de l'hémolyse
donc à l'anémie fœtale. La prise en charge dépendait directement de la
bilirubinamnie.

A SAVOIR
La plupart des équipes spécialisées ont abandonné la pratique de
l'amniocentèse, et utilisent le doppler de l'artère cérébrale moyenne.
Lorsque le doppler montre des signes indirects d'anémie fœtale (par
modification de la viscosité sanguine), ils réalisent alors directement une
ponction de sang fœtal à but diagnostique et thérapeutique.

Geste réalisé en milieu spécialisé, consistant en la ponction échoguidée du


PONCTION cordon ombilical
DE SANG FŒTAL - A but diagnostic : dosage du taux d'hémoglobine fœtale
ou - A but thérapeutique : réalisation d'une transfusion in utero ou d'une
CORD OCENTESE exsanguinotransfusion.
- Ce n'est pas un geste de réalisation systématique. Il ne sera réalisé
qu'après mûre réflexion en fonction de la gravité de l'anémie et de l'âge
gestationnel
- La ponction de sang fœtal expose à une réactivation du taux d'anticorps.

5. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE


--------------------------

Elle sera discutée en fonction de l'âge gestationnel, et de la sévérité de l'anémie fœtale (estimée
par amniocentèse, échographie, doppler de l'artère cérébrale moyenne).

ACCOUCHEMENT Déclenchement du travail ou césarienne en cas d'âge gestationnel


PREMATURE avancé (> 34 SA)
Si extraction avant 34 SA, penser à l'injection d'une corticothérapie
prénatale.

- Transfusion réalisée sous contrôle échographique après ponction du


T RANSFUSION cordon ombilical. Confirmation de l'anémie par dosage de l'hémoglobine au
IN UTERO sang du cordon. . . . . .. . .
. . .
. Transfusion de sang O negat1f deplasmat1se, lave, 1rrad1e, CMV negat1f, HIV
négatif (objectif: 14 à 16 g/L d'Hémoglobine)
. Avantages: permet une correction rapide _ �u taux d'hém�globine fœtale.
_ Inconvénients : pas d'épura tion des hemat1e s fœtales ; risque de surcharge
volémique avec déco mpen satio n cardia �ue fœtal �. . ,,
. Cet acte est répété toutes les 3 semain es environ , Jusqu a un terme ou

•-
l'extraction fœtale est possible.
---�--___ J____ ____ __ ___ ____________,
_ __ __ _
- Geste plus complexe dont le but est de changer le sang fœtal aprè s
EXSANGUINO­ ponction au niveau du cordon ombilical.
TRANSFUSION - Avantages : épuration des globules rouges fœtaux, moins de risque de
IN UTERO surcharge transfusionnelle, meilleure tolérance hémodynamique fœtale.
Inconvénient: acte hyperspécialisé, durée : 30 à 45 minutes.
- Cet acte est répété toutes les 3 semaines environ, jusqu'à un terme où
l'extraction fœtale est possible.

6. PREVENTION DE L' ALLO-IMMUNISATION ANTI-D

c\�-d
\.� i,_�-H
\__;� i/ ATTENTION REFLEXE� GAMMA-GLOBULINES ANTI-D
La prévention n'est possible que pour l'allo-immunisation anti-D. Elle repose sur l'injection de
gamma-globulines anti-D chez les femmes Rhésus D négatif, enceintes d'un fœtus Rhésus D
positif. Elle doit être systématiquement réalisée au moindre risque de passage d'hématies fœtales
dans la circulation sanguine (hémorragie fœto-maternelle) d'une femme Rhésus négatif.
Dans le cas ou la détermination du Rhésus fœtal sur sang maternel n'a pas été réalisée, l'injection
de gamma-globulines anti-D devra être réalisé de manière systématique.

6.1. SITUATIONS A RISQUE D'HEMORRAGIE FOETO-MATERNELLE

Une allo-immunisation peut survenir en cas d'hémorragie fœto-maternelle chez toute femme
enceinte Rhésus D négatif, porteuse d'un fœtus Rhésus D positif ou de Rhésus négatif dans les
situations suivantes

- Tout épisode de métrorragie


PREMIER - Fausse couche spontanée précoce ou décollement trophoblastique
TRIMESTRE - Toute interruption de grossesse (IVG ou IMG), quel que soit le terme et la
méthode utilisée
- Réduction embryonnaire
- Grossesse extra-utérine
- Biopsie de trophoblaste, amniocentèse
- Cerclage du col utérin
- Traumatisme abdominal ou pelvien
- Grossesse môlaire
- Réduction embryonnaire

- Tout épisode de métrorragie


SECOND ET - Accouchement (quel qu'en soit la voie)
TROISIEME - Amniocentèse, cordocentèse ou toute ponction fœtale
TRIMESTRES - Fausse couche tardive
- Placenta prcevia hémorragique
- Interruption médicale de grossesse
- Mort fœtale in utero (MFIU)
- Version par manœuvre externe (manœuvre consistant à transformer une
présentation du siège en présentation céphalique en agissant sur le fœtus à
travers la paroi abdominale)
- Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne
- Traumatisme abdominal ou pelvien
- Cerclage du col utérin
- Menace d'accouchement prématuré
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Immunisation sanguine fœto-maternelle

6.2. MODALITES DE LA PREVENTION DE L'ALLO-IMMUNISATION ANTI-D


En cas de rhé �us D fœtal positif, le but va être d'administrer à la mère le plus tôt possible (c'est-à-dire
avant �oute mise en r?ut� du proc�ssu� d'immunisation) des gammaglobulines anti-D, qui vont
neutraliser par opson1sat1on les hemat1es fœtales Rhésus positif passées dans la circulation
· maternelle.

.. ?
� ATTENTION REFLEXE
s> RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (Novembre 2005)

Chez toute femme enceinte Rhésus négatif dont les RAI sont négatifs et dont le foetus est Rhésus
D positif ou inconnu, la prévention de !'allo-immunisation anti-D repose sur:
- Une injection systématique d'une dose de gamma-globulines anti-D (Rhophylac ® 200 µg) le
plus tôt possible, dans les 72 heures suivant une situation à risque d'allo-immunisation fœto­
maternelle au premier et deuxième trimestre de grossesse et après l'accouchement d'un
enfant Rhésus positif.
- Une injection systématique d'une dose de gamma-globulines anti-D (Rhophylac ® 300 µg) à
28 SA.

Le Rhophylac® peut être administré par voie intra-veineuse (à préférer) ou intra-musculaire.

A SAVOIR s> POURQUOI FAIRE UNE P REVENTION SYSTEMATIQUE A 28 SA?


Environ un quart des allo-immunisations anti-D survient au décours d'une hémorragie fœto­
maternelle sans facteur de risque identifiable. Ces cas échappent donc à une prévention ciblée. Ce
risque est maximal au cours du troisième trimestre. En effet, un passage « spontané » d'hématies
fœtales dans la circulation maternelle survient dans 4 % des cas au premier trimestre, 12 % au
second et 45 % au troisième.

C'est pour prévenir cette situation qu'une injection systématique de gamma-globulines ant!-D est
recommandée à 28 S A chez toutes les femmes Rhésus négatif porteuses d'un fœtus Rhesus D
positif dont les RAI sont négatifs.

1
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
••

� POU R LES FUTU RS GYNECOS


� ADAPTATION DES DOSES DE GAM MA-GL OB U L I N E S ANTI-D

Lors de la préventio n de l'allo-imm unisation fœto-maternel_le suivan_t une situatio � à ri � que, le ri �q ue


est d ' i njecter une dose trop faible de gamma-g lobulines ant1-D et la prevent1o n de I allo­
immun isation anti-D risque d'être insuffisa nte. Pour adapter la dose de gamma-g lobulines anti -D à
injecte r, on util ise le test de Klei hauer.
� ...........................................................................

. VI

ATTENTION REFLEXE

La RAI est systématique ava nt l'injection p rophylactique de gamma-globulines. Si la RAI est positive
avec ide ntification d'anticorps anti-D, la prophylaxie n'est plus à fa ire, car la patiente est déjà
immunisée.

�···········································································

� POU R LES FUTURS GYNECOS -<> LE TEST D E KLE I HAU E R

Réal isé avant l'injection de gamma-globulines anti-D.


Il com pte le nombre d'hématies fœtales retrouvées dans la circu lation m aternelle.
1 0 hématies fœtales pou r 1 0 000 hé maties maternelles corres pondent à un passage de 5 ml de
sang fœtal dans la circulation sa nguine maternelle.
•• En cas d'h émorragie fœto-mate rnelle massive (test de Kleihauer > 5 hématies fœtales pour
• 1 00 000 hématies maternelles), on aug mente la dose de g a mma-globulines anti-D de 1 00 µ g

.. -

• -

par tranche de 20 hé maties fœta les pour 1 00 000 hématies maternelles .
Le test de Kleihauer de contrôle doit être négatif 24 à 48 heures après . •1
1
Une recherche d 'aggluti nines irrégu lières (RAI) de contrôle doit être systém atiq uement réalisée
• :
• à distance de l'injection de gamma-globulines anti-D. •
••
••••••••••••• ••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • ••••••••• 1
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7

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I m m u n isation sanguine fœto-maternelle
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POU R LES FUTU RS GYN ECOS "" REC OMMA N DAT I ONS DU C NGOF (2006) •

• •


" C e ta bl ea u n'est s u rto ut pas à reten ir po u r l'EN C , m a is po u rra être u tile aux méd e c ins et a u x ••
: i ntern es q u i n o u s l is e nt . . . •
• •

- Fa u ss e c o uc h e spo n tanée •

pré co ce , I VG, G E U , I MG •

: - Métro rra g i e s •

: - Gross e ss e môla i re •
I n j ectio n IV de 200 µg •
: < 1 5 SA - Ré u t on embryonnaire Pas d e test •
d c i d e Rhophylac® dan s •
- C e rcl a ge d u col utéri n de Kl e iha u er •
: l es 72 heure s •
• - Tra umatism e a b d ominal •
• •
: - Ponction amniotiq u e •
•• •
- B i opsi e d e trophoblast e •
• •
• Risque élevé d'HFM : I nj ec ti on I V d e 200 µg •
• •
• - Fa u ss e co uc h e tard i ve d e Rh o phylac® d a n s •
• Te st d e •
• - Ac c o u chem e n t les 72 h e ure s •
• Kleiha u er •
• - IMG, MFI U •
• n é cessa i re ndment •
- Tra u matism e ab d omin o -p e lv i e n ( d ose 2 a d aptée •
: •
• 1 5-27 SA - Pré lèvem e nt ov u laire au Kl e ihau e r) •
• •
Risque fa i ble d'HFM : •
: •
- Amnio ce n tèse I nje ct ion I V de 200 µg •
: Pas de test •
- MAP d e Rhophyl ac® d ans •
d e Kleiha u er •
: - Mét rorrag i e s l e s 72 heures •

: L------+=--� C�e� ag
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té •

• I nj ect io n I V ou IM d e 1 •
• Pas d e test •
27-29 SA Prév e ntion systématiq u e 300 µg d e •
d e K I e 1'h auer •
Rh o phylac® •
Risque élevé d ' H FM (que la •
I nj ect i o n I V d e 200 µg •
prévention systématique ait •
• de Rh o phylac® d a n s •
• été réalisée ou non) Te st d e •
• l e s 72 h e ures •
- Vers i on par manœ u vre externe Kleihau e r •
• •
• n écessa i re •
• - MF I U ( d os e 2
ndment
a d a ptée •
1
- Traumat i sm e ab d o mi n o-pelv i en •
1
a u Kl e iha u er) •
1
- Pon ct ion ov u la i re ou fœ ta l e •
1 •
1
Risque faible d'HFM (et •
1 •
1
prévention systématique non •
1
29 SA I nje ct i on IV d e 200 µg •
réalisée) : Pas de test •
d e Rhophyl a c® dan s •
: Accouchement
•1 - MAP de Kleihau er les 72 h eu res



- Mét rorra g ies •
- Amnioce ntès e •

Risque fai ble d'HFM (et •

prévention systém atique •

P a s de test •
réalisée) : Abste nti o n •
d e Kleihauer •
- MAP •
- Métrorra g ies •

- Amnio centèse •
I njecti on IV de 200 µg •

de Rhophyl a c® dans •
Te st de •
les 72 h e ures •

Accouchement Kleihauer ••


Si n o u veau-né Rhés u s-D positif
n écess a i re ndment
(d ose 2 a d aptée •

au Kl e ih aue r) •

HF M : H e m o rra gie Fœto-m ternelle
a
:
O n Peut s'a bste n de :
i r d e re n ouvele r l a proph yla x i e d a n s u n déla i :
: · 9 se m ain es après un e injectio n de 200 µg
•• • 1 2 :
• • • • • • s•e mai n e s a près u n e injection d e 300 µg • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
A
V A R ETE N I R
=<> L'immunisation sanguine foeto-maternelle anti-D se man ifeste chez des femmes Rhésus négatif
par l'acqu isition d'a nticorps dirigés con tre les globu les ro uges fœtaux, à l'origine d'une
h ém olyse et d'une anémie fœtale, puis d'un anasarque fœto-placentaire pouvant entraîner
u n e mort fœta le in utero en l'absence d'intervention.
-=l> Circonstances de survenue:
- To ut au long de la g rossesse : toute cause d'hémorragie fœto-maternelle (grossesse extra
utérine, fausse couche, IVG, amn iocentè se, placenta praevia), traumatisme a bdominalK
En cas d'antécédents de tra nsfusion sanguine de sang non phénotypé, toxicomanie
-=l> Dépistage :
Dès 1 1 -1 2 SA, déterm ination du rhésus fœtal sur sang materne l pour les femmes rhés us
négatif non immun isées dont le conjoint est rhésus positif.
Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) systématique pendant la grossesse à la 1 ère
ème
consultation puis au 7 mois
Si RAI + : identification de l'anticorps puis, en cas d'anticorps h émolysant, titrage et dosage
pondéral
-=l> Surveillance d'une al lo-immunisation anti-D :
- Gé notypage fœta l sur sang maternel pour savo ir si le fœtus est rhésus positif. S'il est négatif,
la présence d'a nticorps maternels n'aura aucune conséquence sur la g rossesse
- Titrage et dosage pond éral de !'allo-anticorps tous les 1 5 jours
- Surveillance échographique (signes d'anasarque) associé à une étude doppler de l'artère
cérébrale moyenne. L'augmentation de la vitesse du flux sanguin en systole est corrélé
à la gravité de l'anémie fœtale (techn ique ayant supplanté l'amn iocentèse).
- Surveillance du rythme card iaque fœtal (rythme sinusoïd al pré-mortem)
=t> En cas de signe d'an�mie sévère :
Extraction fœta le si le terme l e permet (avec exsanguinotra nsfu sion à la naissance)
- Si le terme empêche l'extraction par risq ue de prématu rité induite trop importante :
transfusion in utero ou exsanguinotransfusion in utero dans un centre spécialisé (n'oubliez
pas la corticothérapie prénatale !).
Nécessité d'une prévention systématique de !'allo-i mmun isation anti-D chez toute femme
encei nte Rhésus D négatif dont le fœtus est Rhésus D positif ou inconnu : i njection intra-veineuse
d'une dose de gammaglobul ines anti-D (Rophylac ® 200 µg) dans les 72 heures su ivant une
situation à risque d'allo-immunisation fœto-mate rnelle et systématiquement à 28 SA. Chez les
femmes chez qui le dépistage du Rhésus D fœtal est négatif, il n'y a pas d'intérêt à réaliser des
injections prophylactiques de gamma-globulines anti-D.

Evaluation de la qualité de la prévention par test de Kleihauer avant l'injection ou dosage des
anticorps passifs _48 heures après la -prévention .

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REFERENCES
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Prévention de !'allo-immun isation Rhésus-D fœto-maternelle. Recommandations pour la pratique

-
c::
eu
> cliniqu e. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens França is (CNGOF). Détermi natio n
préna tale du Rhésus fœtal D à partir du sang maternel, Note de cadrage, HAS 2009 (disponib le s ur
en
c::

0

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www.has-sante.fr).
©
Capteur du tonus utérin

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�)j MOTS-CLES
Capteur du rythme - Cardiotocographie
cardiaque fœtal - Bien être fœtal
- Rythme de base
- Oscillations
- Réactivité
- Accouchement

1. INTRODUCTION

-=<> L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal permet l'évaluation du bien être du fœtus. ·
-=<> Il se fait à partir de 25 SA. Avant 25 SA, il est très difficilement enregistrable.
-=<> Il se fait grâce à un appareil qui enregistre de façon concomitante le RCF et le tonus utérin :
cardiotocographe.
-=<> Il est systématiquement réalisé pendant le travail.

Le cardiotocographe permet l'enregistrement simultané :


Du rythme cardiaque fœtal (RCF)
Des contractions utérines (CU) maternelles.

2. POURQUOI ENREGISTRER LE RCF PENDANT LA GROSSESSE ET


AU COURS DU TRAVAIL?

=() Le but de la surveillance fœtale pendant le travail est de prévenir la survenue d'une acidose
métabolique et d'une asphyxie fœtale perpartum, qui peut être à l'origine de complications
gravissimes telles qu'une encéphalopathie voire un décès néonatal.
=()
L'existence d'anomalies sévères du RCF fait craindre l'existence d'une hypoxie foetale.

� QUAND DOIT ON ENREGISTRER LE RCF?

Pour une femme dont la grossesse se déroule normalement, il est inutile d'enregistrer le RCF avant
qu'elle ne se mette en travail.
Le RCF sera
- Sy enregistré :
stématiquement au cours du travail.
A Partir de 25 SA, d evant tout signe faisant craindre une anomalie du déroulement de la
gr ossesse: diminution des mouvements actifs fœtaux ressentis par la mère, métrorragies,
hypertension et prééclampsie, douleurs abdominales...
4. LE RCF NORMAL
Sur la ligne du haut s'inscrit l'enregistrement du RCF, et sur la ligne du bas le tonus utérin. Le RCF
normal est caractérisé par :
Un rythme de base normalement compris entre 120 et 160 battements par minute (bpm).
Des oscillations dont l'amplitude est normalement comprise entre 5 et 25 bpm.
Une réactivité= périodes d'accélérations du RCF.

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RCF

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5. ANOMALIES DU RCF

=:> Bradycardie fœtale : RCF < 120 bpm pendant une période de plus
ANOMALIES OU
de 10 minutes.
RYTHME CARDIAQUE
=:> Tachycardie fœtale : RCF > 160 bpm pendant une période de plus
DE BASE
de 10 minutes
-
DIMINUTION DES
OSCILLATIONS OU �ythme mini ou micro-oscillant =:> amplitude des oscillations inférieure
a 5 bpm. Un rythme plat correspond à une perte totale des oscillations.
RCF
-
DIMINUTION DE LA Diminution voir disparition des périodes d'accélération normales du RCF.
0
O>
Q)
REACTIVITE OU RCF
V)
Q)

0 Décélérations dont on précisera la sévérité en fonction de la durée de la


N
RALENTISSEMENTS prof?ndeur, et de la situation par rapport à une éventuelle contr�ction
>
V)
TRANSITOIRES OU utérine (avant, pendant, après).
RCF
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iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
Le rythme cardiaque fœtal

6. QUELQUES EXEMPLES DE RCF PATHOLOGIQUES

=(>Ryth me de base à 150 bpm, mini oscillant, non réactif, avec 2 décélérations contem
poraines de
contractions utérines.

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� Rythme de base tachycarde à 160_ bpm, normo oscillant, présence de 2 décélérations sévères
(ralentissement de 3 à 4 minutes jusqu'à 60 bpm) contemporaines d'épisodes d'hypertonie uté'rine.
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POUR LES FUTURS GYNECOS"" LE SCORE DE MANNING


••

•1

S_core biophysique mis au point par le Professeur Manning, visant à évaluer le bien-être fœtal. 11 se :
: _
• realise au cours d'une échographie, qui va rechercher 5 critères sur une période de 30 minutes. :
: Un critère prés ent compte pour 2 points (et O s'il est absent). :
• •
• •
• •


"

PARAMETRES NORMAL (2 POINTS) ANORMAL (0 POINTS) •

• •
• •
••

• MOUVEMENTS absent
• 1 épisode
2: •
• •
•••
• RESPIRATOIRES durant 2: 30 sec


• •
• •
• MOUVEMENTS 3 mouvements corporels :s 2 mouvements en •
• 2:
• FŒTAUX GLOBAUX ou des membres en 30 min 30 min
1

• 1


••
1


• •

• 1 épisode d'extension active
1

• 2:

1

• TONUS FŒTAL avec retour à la flexion des membres absent


• 1

•••
1
ou du tronc 1

ex : ouverture fermeture de la main •


1

• •


1


1
2:2 épisodes d'accélérations

1

• REACTIVITE DU de 15 bat/min absent


1


1

• RYTHME CARDIAQUE durant au moins 15 sec 1


1

• FŒTAL associés à des mouvements fœtaux 1


1

• •
1

• •

1




QUANTITE DE
LIQUIDE AMNIOTIQUE
2: 1 citerne de liquide amniotique 2: 1 cm absent •••
dans 2 diamètres perpendiculaires ••

• •
• •
• SCORE DE MANNING NORMAL� 8/10 •
• •
• Un score :s 4/10 est une indication à l'accouchement •
• •

••
• Un score de O est une urgence périnatale
............................................................................

n
V ARETENIR
Le RCF normal est compris entre 12.0 et 160 bpm, oscillant et réactif, sans aucune période
de décélération.
L'enregistrement du RCF se fait systématiquement pendant le travail, et après 25 SA devant tout
signe faisant craindre pour le bon déroulement de la grossesse.
Pour analyser un RCF, le plan à suivre sera toujours le même :
1. RCF:
0
Quel est le RCF de base?
Le RCF est-il oscillant et réactif?
o>
a,

uelle sévérité)?
Existe-t-il des anomalies (décélérations dont on précise l'évent
<'.3
J,
.0
� 2. Contractions utérines : préciser leur fréquence, leur
durée et leur intensité.
er la possibilité d'une hypoxie fœtale.
Des anomalies sévères du RCF doivent faire évoqu
>
(/)
C:

0
UE 2
Item 24

� MOTS-CLES
- Urgence
- _Salpingite
- Tabac
- Douleur pelvienne
- Retard de règles
- Métrorragies
hCG quantitatif
- Echographie pelvienne
- Groupe sanguin Rhésus
Cœlioscopie
- Methotrexate (MTX)
- Gammaglobulines anti-D

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 24

Diagnostiquer une grossesse extra-utérine


Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge

Nous remercions le Pr Aubert AGOST/NI (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de La


Conception, Marseille) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.

1. INTRODUCTION
-=t> DEFINITION : C'est l'implantation et le développement d'une grossesse en dehors de la
cavité utérine.
-=t> l'incidence de la grossesse extra-utérine (GEU) est estimée à 1 à 3 % des grossesses.
-=t> Une GEU peut mettre en jeu le pronostic vital, par le biais d'une rupture tubaire entraînant
un hémopéritoine, voire le décès par choc hypovolémique.
-=t> A ce titre, une GEU constitue une urgence thérapeutique.

� AITENTION REFLEXE
On ne vous le répètera jamais assez : toute femm';l �n âge de procr�.er ayant des métr�rragies et/ou
des douleurs pelviennes a une grossesse extra-uterrne (GEU) Jusqu a preuve du contraire.
2. UN PEU DE PHYSIOPATHOLGIE

�)
&, \� RAPPEL
va en�uite . chemin�r
La fécondation se fait dans l'ampoule d'une des deux trompes. L'œu� fé�ondé
dans la lumière tubaire, jusque dans la cavité utérine où se fera la nida� 1on. C �tte m1�rat1on se fait
la fecond at1on, quel que
grâce à la motilité tubaire physiologique. La nidation se fait 7 jours apres
soit l'endroit où se trouve l'œuf.

Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migrati�n d� l'œuf �avorisent la GEU:
- Les traumatismes tubaires : antécédent de salpingite, de ch1rurg1e tubaire...
Les facteurs ralentissant la progression de l'œuf dans la trompe comme le tabac,
certains médicaments (pilules contraceptives micro progestatives).

f
3. LES FACTEURS DE RISQUE DE LA GEU

-:,,,'•
-��-·'
� ATTENTION REFLEXE

� LES FACTEURS DE RISQUE DE GEU comprennent toutes les pathologies et/ou tous les
antécédents altérant la qualité des trompes, ou tout ce qui ralentira la progression de l'œuf dans la
trompe:

� Facteurs de risque de lésion tubaire:


- Antécédent(s) de salpingite (facteur de risque principal) compliquant une 1ST (Ch/amydiae
Trachomatis+++)
Antécédent(s) de grossesse extra-utérine
Antécédent(s) de chirurgie tubaire (par exemple, « déligature » de trompes)
Antécédent(s) de chirurgie abdomino-pelvienne à l'origine d'adhérences pelviennes et
tubaires (pelvipéritonite, myomectomie ... )
Endométriose tubaire (cause exceptionnelle, pouvant entraîner une obstruction tubaire)
Compression tubaire extrinsèque (ex: adénopathies pelviennes)

� Tabac: c'est un facteur de risque important avec une relation dose-effet.

� Contraception par dispositif intra-utérin : le DIU n'est pas réellement un facteur de risque
«classique» de GEU. En fait, il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine,
car il empêche la nidation mais pas la fécondation.
� L'antécédent de DIU est un facteur de risque de GEU.
Le risque d'être enceinte sous DIU est très faible mais en cas de grossesse, il y une forte
probabilité que ce soit une GEU. Ainsi par rapport à une population désirant une grossesse ou
une population ayant une contraception inefficace ou la survenue d'une grossesse est important
avec un risque classique de GEU, le risque de GEU sera moins important dans la population
avec DIU car le risque de grossesse est très faible.
� Assistance médicale à la procréation. Après fécondation in vitro, un ou deux embryons sont
0
O>
Cl)
<'.3
.;, transférés dans la cavité utérine avec risque de passage rétrograde dans les trompes. C'est
QJ
.0
0
après le transfert de deux embryons que la grossesse hétérotopique (association GIU-GEU),
"'C:
N
normalement exceptionnelle, est possible. Les GEU représentent 4 à 5 % des grossesses
�"' obtenues par FIV, soit un peu plus que pour la population générale.
C:
g

u.J � Contraception par pilule microprogestative : les microprogestatifs ralentissent la motilité

1
(Q)
tubaire, sans inhiber l'ovulation.

-<> Utérus Distilbène®


iKB iKB Gyn éc ol ogie - O bstétrique - éditi on 2017

V
ITEM 24 1 Grossesse extra-utérine

LES ASTUCES DE LOUISE TERRUSSE


. � O YEN MNEMO TECHNIQUE
- Salp1ng1te
=t> SPASTTIC FEC

Progestatifs microdosés / inducteurs


de l'ovulation
A��D �� 9�L!- (trai��!Tle_�t conservateur)
Stenlet (antecédent, enceiiitë soûs DIU)
Tabac
Tubaire (plastie, lésion, malformation)
Idiopathique
Compression extrinsèque
FIV
Endométriose tubaire
Chirurgie abdomino-pelvienne (adhérences péri-tubaires)

4. LOCALISATIONS POSSIBLES DES GEU

AMPULLAIRE 60 %

Pavillonnaire 10 %

Il existe 2 autres localisations exceptionnelles


La GEU ovarienne
Le GEU abdominale

5. HISTOIRE NATURELLE DE LA GEU ou ce qui se produit si on ne fait


pas le diagnostic
NIDATION ECT O PIQUE de la Qrossesse (le plus souvent dans la trompe)

!
Développement de la grossesse


DISTENSION progressive de la trompe HEMATOSALPINX
(accumulation de sang dans la trompe)
Erosion des vaisseaux tubaires
------ -----
- --- --. SYND ROME FISSURA/RE
(Exacerbation des signes
-
---- - cliniques faisant craindre la
RUPTURE TUBAIRE rupture tubaire)
Plusieurs mécanismes:
alplnx
- Dilatation massive due à l'hématos
par le trophoblaste
Envahissem nt de la paroi tubaire
;

1 HEMOPERITOINE � C
hoc hypovolémique -. / _o E E
._
__,
_ _c_ _s
Il
a t �?outir à. la guérison sp� �tanée d� la
ExceptionnellemLe_n_t _· _a_v_o- _ _e_n_t _t_u _b _o--a-b-d-om l n al pouv �
rt_e m
I orifice tubaire dans a cav1 te abdom1no-
Patie nte. Il est du à l'expu 1 s1on • spontanée de l'œuf par 1
Pelvienne.
6. COMMENT EN FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
Le tableau clinique est parfois trompeur. Tout peut se voir, de la patiente asymptomatique à la
patiente arrivant en choc hypovolémique.

Clinique=::> Retard de règles, douleurs et métrorragies


/., Dosage quantitatif du taux d'hCG plasmatique
Trépied diagnostic


Echographie pelvienne

6.1. CLINIQUE

=::> TRIADE CLINIQUE :


INTERROGATOIRE - Retard de règles (dater précisément)
- Métrorragies peu abondantes, sépias
- Douleurs pelviennes latéralisées
=::> Rechercher des facteurs de risque de GEU
=::> Préciser le Groupe sanguin et le Rhésus

MESURE DES Tension artérielle, pouls.


CONSTANTES Parfois, patiente d'emblée en choc hypovolémique.

PALPATION Douleurs provoquées. Parfois signes d'irritation péritonéale : défense, douleur à


ABDOMINALE la décompression brutale.

SPECULUM Confirme l'origine endo-utérine des saignements.

Il est typiquement douloureux. On peut palper:


TOUCHER - Un utérus plus petit que ne le voudrait le terme théorique.
VAGINAL - Une simple douleur latéro-utérine (90 %)
- Une masse latéro-utérine douloureuse (50 %)
- Un empâtement du cul-de-sac de Douglas

6.2. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

� ATTENTION REFLEXE
0

Deux examens sont indispensables au diagnostic : Dosage quantitatif du taux plasmatique


0,
Cl)

"'
Cl) d'hCG couplé à l'échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale.
....
"'
0

g
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 24 1 Grossesse extra-ut6rlnc

C'est le seul examen qui, si négatif, permet d'éliminer le diagnostic de


grossesse et donc de GEU.
DOSAGE La cinétique du taux d'hCG à 48h d'intervalle est classiquement perturbée
PLASMATIQUE avec une stagnation ou une élévation insuffisante du taux d'hCG mais
QUANTITATIF DE toutes les cinétiques peuvent se voir (doublement normal, chute)
L'hCG

Au début d'une grossesse normale, le taux d'hCG double toutes les


48h (Cf. Chapitre test de grossesse).

Elle permet de confirmer le diagnostic de GEU et d'en préciser la


localisation (truc pratique : la GEU se trouve généralement du côté de
ECHOGRAPHIE l'ovulation, c'est-à-dire du côté du corps jaune)
PELVIENNE
=:> Recherche des signes directs et indirects évocateurs d'une GEU.
Par voie abdominale,
complétée d'une
échographie Image annexielle (ou latéro-utérine).
endovaginale. SIGNES Il peut s'agir:
DIRECTS - D'un sac gestationnel contenant l'embryon et la
vésicule vitelline. L'activité cardiaque est parfois
visible (5 % des GEU).
- D'un hématosalpinx : masse latéro-utérine
hétérogène.

SIGNES - Vacuité utérine. La visibilité du sac repose


INDIRECTS essentiellement sur le taux d'hCG. Pour une
grossesse intra utérine évolutive, un sac gestationnel
endo-utérin doit être vu à partir de 3510 UI / L
d'hCG. Sinon il s'agit d'une GEU ou d'une fausse
couche spontanée précoce.
- Epanchement dans le cul-de-sac de Douglas,
témoin de la souffrance tubaire. En cas de rupture
tubaire, il est massif (hémopéritoine) et se traduit par
une épanchement de l'espace de Morisson, et/ou
des gouttières coliques à l'échographie abdominale.
- Endomètre épais, gravide.

Endomètre ép ·s,
gravide

Vacuité utérine
Image annexielle : sac gestationnel contenant
l'embryon et la vésicule vitelline

Exemple d'image typique de GEU en échographie pelvienne



-


if'�-,:-·
�--; A
(•) •,/1
\§) j ATTENTION REFLEXE

Chez une patiente avec une grossesse de localisation indéterminée


(GLI), un dosage q���ti!atif du taux
_
d'h CG plasm�tique au des�us de
_
d el1miner le d1agnost1c _
de GIU evolut1ve et doit faire
351 o UI/L permet
fortement suspecter une GEU.

CŒLIOSCOPIE Elle confirme le diagnostic et permet le traitement. est indiquée en cas de


DIAGNOSTIQUE doute diagnostique chez une patiente symptomatique (douleurs).

AUTRES EXAMENS - Groupe sanguin, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières


COMPLEMENTAIRES - Mise en réserve de culots globulaires.
- Bilan pré-opératoire complet.

1 l
••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••



� POUR LES FUTURS GYNECOS •
• PIEGE CLASSIQUE DE L'ECHO =e> Le pseudosac gestationnel (ou faux sac) intra-utérin. •
• •

: Il est dû à une accumulation de sang dans la cavité utérine. Le risque est de le prendre pour un sac
• gestationnel et de méconnaître une GEU. C'est le piège classique du jeune interne. C'est une

• lacune anéchogène, hypotonique, à contours irréguliers, et sans couronne trophoblastique
• hyperéchogène. Il n'y a pas d'embryon, ni de vésicule vitelline visibles.



••
••










• Endomètre


• •
• Pseudosac


Utèrus gestationnel











•• Exemple d'une image de pseudosac gestationnel à l'échographie pelvienne

�,
••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
: rl'11nP. nRfiP.ntP. RvRnt 11nP. r,F/ J

i}V A SAVOIR -t> LA GROSSESSE DE LOCALISATION INDETERMINEE (GU)


On parle de GU en l'absence de visualisation du sac gestationnel ch�z une femme enceinte (test de
_ _
grossesse positif / hCG sanguin ou urinaire) totale��nt asymptom�t1qu� ou ayant des metrorrag1es
minimes et modérées (Cf. Chapitre Hémorragies gemtales du prem1er trimestre de la grossesse)
_
iK B iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 24 J Grossesse extra-utérine

7. QU EL ES!_LE TRAITEMENT DE LA GEU ?


- - -

TRAITEMENT
CHIRURGICAL
� ATTENTION REFLEXE
Av�nt une c�lioscopie pour suspicion de GEU, toujou préven
rs ir la
patiente du risque de salpingectomie et du risque de conversion en
laparotomie en cas de saignements et/ou de difficultés per
opératoires.

IL Y A 2 METHODES CHIRURGICALES:
- Cœlioscopie (traitement chirurgical de référence)
- Laparotomie

IL Y A 3 TEMPS OPERATOIRES:
- Diagnostique=:> Visualisation et localisation de la GEU.
- Pronostique pour la fertilité ultérieure =:> exploration pelvienne :
visualisation de l'état de la trompe atteinte et de la trompe
controlatérale. Recherche des lésions associées (ex : séquelles de
salpingite).
- Thérapeutique=:> traitement chirurgical de la GEU.

IL Y A 2 ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES

conservateur=:> salpingotomie (ouverture de la


trompe) et aspiration de la grossesse.
/
Traitement

radical ..c, salpingectomie (ablation de la trompe).

=:> Le traitement est classiquement le plus conservateur possible. La


salpingectomie est réalisée quand la trompe atteinte est très endommagée
et la trompe controlatérale saine.

. ,; �

�Il ATTENTION REFLEXE


_ Envoi systématique de la trompe et/ou de la grossesse supposée
en anatomopathologie.
_ Vérification post-opératoire de la négativation de l'HCG en cas de
traitement conservateur.
_ Si rhésus négatif : prévention de l'allo-immunisation foeto-
maternelle par injection de gamma-globulines dans les 72 heures.

m
Le traitement chirurgical par coeliochirurgie est recom andé dans les
situations suivantes:
_ Hémodynamique instable
_ hCG > 5000 m Ul/ml
_ Hématosalpinx > 4 cm à l'échographie
_ Contre-indication au traitement médical
_ Impossibilité d'un suivi ambulatoire
Les seules indications actuel les de la laparotomie sont les co ntre­
indications générales et locales de la cœl ioscopie, les convers ion s
secondai res pou r difficulté d'hémostase et un hémopéritoine im portant a vec
hémodynamique insta ble.

BUT � Lyse chimique de la grossesse.


Le taux d'échec global est d'environ 2 0 % .
TRAITE MENT C e traitement repose sur le M ETH OTREXATE (a ntimétabolite des acides
M EDICAL nucléiques) sous forme d'une injection intramusculaire u n ique ( 1 mg /kg ).
Plus rarement, il est réa lisé une injection « in situ » c'est-à -d i re directement
au niveau de la G E U , dans la trompe, sous contrôle échogra phique ou au
Tra itement
cou rs d'une cœlioscopie.
ambulatoire,
Le tra itement médical est une a lternative raisonnable a u traitement
patiente informée et
chiru rgical si on respecte ses indications. Dans les circonsta nces où le
compliante.
choix entre le tra itement méd ical et le traitement chiru rg ical est licite du fait
de leur efficacité comparable, l'i nformation et le désir de la patiente sur les
contraintes respectives de ces deux méthodes est un pa ra mètre essentiel
du choix.
Le tra itement médical est idéalement recommandé, en concertation avec la
patiente, si tous les critères su iva nts sont présents :
- hCG < 5 000 U I/L (Avis Expert C N GOF 2 0 1 4)
- G E U pauci ou asym ptomatique
- Patiente compl iante, ca pable de se soumettre à u n e surveillance
prolongée du taux d'hCG
- Absence de contre - indication a u MTX

Le tra itement médical reste envisageable si le taux d ' h C G est i nférieur à


5 000 U I et si l' hématosalpinx est inférieur à 4 cm. Certains facteu rs n'inciten t
pas au choix du traitement chirurgical :
- Contre- indication à l'a nesthésie
- Patiente multi -opérée
- Antécédents chiru rgicaux pelviens importants
- Obésité morbide


�(\- ---4;..�
• �; ,7
1.§) J ATTENTION RE FLEXE
- Le t ra itement médical i mpose une surveillance prolongée de la
décroissance du taux d'hCG j usqu'à négativation .
- E n cas d'échec : cœl ios copie.

L 'abstention théra peutique peut parfois être envisagée dans certaines


situations : faible tau x d'hCG avec une GEU asymptom atique.
ABSTENTION Ce traiteme nt ne doit pas constituer pour l'EN C le tra itement de
TH ERAPEUTIQUE référen ce d'un e G E U .
Certa ines conditions sont nécessaires en cas d'abstenti on
thérapeutiqu e
o Patien te informée et comp liante à un suivi rapp roché
0 Surveilla nce de la décroissance du taux d'hCG toutes les 48
heures jusq u'à leur nég ativa tion com plète.
- En cas de stagnation ou d'ascen sion du taux d'hCG il faudra al ors
>
envisa ger u ne prise en charg e « active » chiru rgicale ou' médical e.

9
iKB
:w . . . . . . . . . . . . . . . . . ·:
iKB Gynécolo gie - Obstétriq ue - édition 20 1 7
ITEM 24 1 G rossesse cxtra -u t6 rin o

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •
• •
: P OU R LES F UTU RS GY N ECO S :
• •
• •
Le_ M ET_� OTREXA! E (MTX) � st u n agen _t a ntin � oplasiq ue antimitotique. Les effets indésir ables,
me m e s1 ils sont tres ra res, existen t. U n bilan pre thérap eutiqu e ains·, qu'un e surve,-11 ance a d ap te, e •:
:
est don c nécess aire . •


BILA N PRE THERAP E U T IQ U E : N F S , bilan hépatiqu e, l onog ramme sanguin et fonction rénale. •

• E FFETS I N D E S I RABLES D U MTX :


: Troubles digestifs .
: - Troubles hématolog iques : anémie, leuco pénie, thrombopé nie . . .
: - Cytolyse hépatiq ue .


: DAN S L ES J O U R S S U IVANT L ' I N J ECTION D E MTX, I L EST CLASS IQUE DE VO I R :
: - Une augmentation du taux d'hCG pendant les 4 prem iers jours.
: - Un � �xacerbati � n des algie � pelvienn � s � st fréquente, traduisant un remaniement nécrotique
de I hematosalp1nx. La s u rveilla nce est 1nd1spensable pour éliminer une fissuration tubaire.
:
� ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . ................ . . . . . . . . . ..
8. Q U E L D--------
EVE N I R PO U R ----
C ES PATI ENTES ?
----- -----------------

,'© •;)

A SAVOIR
Pronostic dominé par :
=:> Le risq ue d e récid ive dont il faut i nformer la patiente ( 1 0 à 30 % selon la durée d u suivi)
et qui indique u n e consu ltatio n précoce avec réalisation d'une échographie pelvienne dès le
début d'une n o uvelle g rossesse.
=:> Le risque de stéri l ité tubaire.

P en sez à conseille r l'arrêt du tabac qui est u n facteu r de risque dose dépenda nt de G E U .

9. QUE LLE CON TRA C EPT ION PRE SCR IRE APR ES UNE GEU ?

Etan t don né le risque élevé de récidi ve, il faut préfé�er une métho de �ontrac eptive capab le de
bloq ue r l' ovulatio n . L'idéa l est de presc rire une contra ceptio n œstro proge stat,ve .

Le dis p ositif intra-utéri n et les m icrop roge s tatifs sont � lassi que � ent à évit� r mai� ne sont pas
1

fo rm ell e ment contre-indiq ués. Ces méth odes contr ac eptive s n empe chent pas I ovula tion.

Da n s to u s les ca s u n e fem me ayan t des a ntéc éde nts de g. ross esse .extra -uté rine et ayan t choi si u n e
con traceptio n par dispo sitif i ntra- utéri n o u m icrop rog estat 1f doit. avoir reçu une ·in farma t·10n c1 aire
• et
co rn P 1 ete
· sur les risques e n co u rus.

� A RETE N I R

=t>Toute femme en âge de procréer ayant des métrorrag ies et/o u des dou leurs pelviennes
a une grossesse extra-utérine ( G E U ) jusq u'à preuve du contraire.

TR IAD E DIAGNOSTIQ U E : Métrorragies + Douleurs pelvien nes + Retard de règ les

Deux examens complémen taires ind ispensables


- Dosage quantitatif du ta ux sanguin d'hCG
Echog raphie pelvien ne par vo ie abdom inale puis endovag inale . =t> Signes directs et
indirects de G E U

=t> Utéru s « vide » + hCG 2: 351 0 UI / L = G E U (ou fa usse couche sponta née précoce)

Loca lisation la plus fréquente : GEU ampullaire

TRAI TEMENT :

U rgence vitale, risque de décès par choc hypovolémique (rupture tubaire et hémopéritoine).
M ise en condition : bilan préopératoire, voie veineuse périphériq ue, patiente à jeun , m ise en
réserve de culots globulaires.
Rem ise à la patiente d'une information orale et écrite sur les princi pes du geste chiru rg ical, les
obj ectifs de la cœlioscopie, et sur les risq ues de salpingectomie et de laparoconvers ion.

Traitement chiru rgical : cœ lioscopie à visée diagnostique, thérapeutique et p ronostique.


Le tra itement doit être le plus conservateur possible
Traitem ent conservateur si possible : salpingoto mie, puis a spiration du trophoblaste, lavage
de la trompe et toi lette péritonéale. Sinon traitement radical avec salpi ngecto m ie.
Examen anatomopatholog ique de la pièce opératoire

Surveil lance post-opératoire .

Penser toujours à vérifier l e groupe sanguin et rhésus de l a patiente.


Si rhésus négatif =t> prévention de l'al lo-immunisa tion foeto-matern elle par injection de gamma­
j
globulines anti-0 dans les 72 heures.

Le traitement médical par injection de M ETHOTREXATE est une alternative au traitement


· chiru rg ical dans des i ndications pré_cises.

0
Ol REFERENCES
9
a,

(/')
a,
.0
0
"'
N
C:
Pertes de grossesse. Recommandations pour la pratique clinique. CNGOF 20 1 4 .
a:; http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF 20 1 4 pertes grossesse.pdf
:::>
(/')
C

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LU
,n.
ïKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEM 24 1 Grossesse extra-utérine

Q A RB R E DIA GN OS TI Q U E REC API TUL ATI F


CLINIQUE EVOCATRICE ·
Métrorragies + Douleurs + Retard de règles

!
hCG
quantitatifs '

NEGATIF POSITIF

Diagnostic éliminé
Echo pelvienn � et endovaginale ·

Sac gestationnel intra-utérin Pas de sac gestationnel intra-utérin

Grossesse intra-utérine
/ hC G a:1 5 1 0 UIIL /
/ G ro
�sS� 10,al;saUon
in d éterminée (G U)

/
Masse latéro-utérine ·

!.
· Information patiente
Traitement : Cœlioscopie ..,. _ _ _ _ _ _ _
.
Cinétique d es hC G
Echo vaginale
ou MTX

-=:> Devant une fem.me présen.t ant un taux d'hCG ?: 351 0 UI / L avec un uté'rus viêfe à· 1\�éï-1ographie,
le diagnostic de GEÜ est probable (sauf si c'est une grossesse gémellaire;, ae qui seràit d'!. vi�e
dans un dossier d'iECN). · - · · ·· - ·
" · - · ·;
Pince
Collection sanguine au dessus Trompe droite
du ligament rond gauche Utérus

Vue cœ lioscopique d'une G E U droite


Collection sanguine du
1
cul-de-sac d e Douglas
UE 2 . · ·. DOULEUR ABDOMINALE AIGUE
Item 25
CHEZ UNE FEMME ENCEINTE

MOTS-CLES
Grossesse extra-utérine
- Hématome rétro-placentaire
- Menace d'accouchement prématuré
- Examen clinique
- Echographie

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 25


- Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

1. INTRODUCTION
La douleur abdominale au cours de la grossesse doit faire éliminer plusieurs diagnostics pouvant
mettre en jeu le pronostic materno-fœtal.

�� ,

• 0•
it <� ATTENTION REFLEXE
Toute douleur abdominale aiguë de la femme enceinte survenant en début de grossesse est une
grossesse extra-utérine (GEU) jusqu'à preuve du contraire.
Une douleur abdominale aiguë de la femme enceinte survenant au troisième trimestre de grossesse
doit faire évoquer un hématome retro-placentaire (HRP).

� EXAMEN CLINIQUE ET BILAN

-=:> Antécédents médico-chirurgicaux.


INTERROGATOIRE -=:> Caractéristiques exactes de la douleur : date, circonstances et mode
d'apparition de la doule�r (brutal ou progres�if), �iège, inte��ité,
irradiation, horaire (intermittent, permanent). Ex1ste-t-1I des pos1t1ons
antalgiques? . .
=:, Recherche de signes fonctionnels evocateurs d'une étiologie en
particulier : trouble du transit, signes urinaires...
=:> Préciser la situation obstétricale :
Terme exact
Antécédents obstétricaux, évolution et suivi de la grossesse.
Présence de mouvements actifs fœtaux.
Présence de contractions utérines.
Pertes liquidiennes, métrorraQies .
--
.
Temperature, pou 1 s, tension. artérielle.
EXAMEN CLINIQUE dr nt par quadrant, en commençant
Palpation abdominale soigneuse, ua :
� douleur provoquée, une défense
par les zones indolores. On recherc e u�
1 e.
voire une contracture, une masse abdom1na
es lom b air· es
Palpation et ébranlement des foss
Palpation utérine appréciant :
_ La hauteur utérine.
- Le tonus utérin.
_ Les mouvements actifs fœtaux.
Recherche des bruits du cœur fœtaux.
Examen au spéculum recherchant : . .
_ un écoulement de liquide amniotique.
- Des métrorragies.
_ Une leucorrhée.
Toucher vaginal recherchant des modifications du co 1 utenn. · ·
Toucher rectal.

Evaluation du bien être fœtal


EXAMENS Enregistrement électrocardiotocographique (monitoring).
COMPLEMENTAIRES Echographie obstétricale =:> vitalité fœtale (score de M�n�m�).'
présentation, biométries, liquide amniotique, placenta,. 1�tegnte
utérine. En cas de contractions utérines avant 34 SA, on reahse une
échographie du col.

=:> Bilan maternel :


Groupe sanguin et Rhésus, NFS, CRP, plaquettes, TP, TCA,
ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique, amylase,
lipase, glycémie.
ECBU.
Hémocultures avec recherche de Listéria monocytogénes si fièvre.
Echographie abdominale et rénale.

3. ETIOLOGIES
-- --------- -

CAUSES
OBSTETRICALES � ATTENTION REFLEXE

Une douleur abdominale en début de grossesse doit faire évoquer une


grossesse extra-utérine et une fausse couche.

=:> Hématome rétro-placentaire (HRP) : Première cause à évoquer


r�
devant u�e d?�leur abdominale au troisième trimestre (Cf. Chapit
, 11
hémorragie genitale au cours de la grossesse). Dans la forme typique
e ,
existe également des métrorragies de sang noir et de faible abondanc
0
=
Q.)
c3 t
J, une contracture utérine généralisée et permanente (ventre de bois) e
·
un état de choc maternel. L'HRP met en jeu le pronostic vital materno
n e
0

"' fœtal. Le traitement est l'extraction fœtale en urgence par césarien


N

-
C

;:>
en
et la réanimation maternelle.
En cas de doute, le diagnostic de certitude repose sur l'échographie
obstétricale en urgence, mais elle ne doit pas retarder la césarienne .
0
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 25 1 Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte

Menace d'accouchement prématuré (Cf. Chapitre MAP). Les douleurs


sont dues à des contractions utérines. Au moindre doute =<>
échographie du col (valeur seuil de 25-30 mm).
Rupture utérine (Cf. Chapitre hémorragie génitale au cours de la
grossesse) : elle est exceptionnelle en dehors du travail et survient le
plus souvent sur un utérus cicatriciel. Le pronostic fœtal est
catastrophique. Le traitement repose sur la césarienne en urgence.
Prééclampsie sévère (Cf. Chapitre hypertension artérielle et
grossesse). Une douleur épigastrique en barre est un signe de gravité
de la préeclampsie.

Torsion d'annexe, le plus souvent secondaire à un kyste ovarien. La


CAUSES douleur est d'apparition brutale. Elle est intense, insupportable et non
GYNECOLOGIQUES calmée par les antalgiques. L'examen clinique est difficile du fait de
l'intensité des douleurs. L'échographie confirme le diagnostic (masse
annexielle).
Le traitement est chirurgical cœlioscopie en urgence dans les
6 heures (patiente prévenue du risque de laparotomie et
d'annexectomie) à visée diagnostique et thérapeutique permettant la
détersion de l'annexe. On vérifie ensuite la vitalité de celui-ci. Une
nécrose de l'annexe impose l'annexectomie.
Le pronostic annexiel dépend de la rapidité du traitement.
Nécrobiose aseptique d'un fibrome utérin (Cf. p314)

Les pathologies urinaires sont fréquentes au cours de la grossesse. Elles


CAUSES URINAIRES siègent le plus souvent à droite (dextrorotation utérine physiologique).

=e, Infection urinaire : cystite, pyélonéphrite (Cf. le chapitre infection urinaire


et grossesse).
Sa fréquence justifie la réalisation d'un ECBU devant toute douleur
abdominale de la femme enceinte.
=e, Colique néphrétique : Douleur brutale du flanc irradiant en avant et dans
les organes génitaux externes. Patiente agitée, pas de position
antalgique. Le diagnostic repose sur l'échographie rénale =e> dilatation
des cavités pyélocalicielles > 20 mm (il existe une dilatation physiologique
modérée des voies urinaires au cours de la grossesse).

=e, Pathologie vésiculaire :


CAUSES - Colique hépatique.
DIG ESTIVES . Cholécystite (Cf. Chapitre fièvre et grossesse).
=e, Pathologie hépatique :
_ Hépatite (Cf. Chapitre infection et grossesse).
- Stéatose hépatique aiguë gravidique.
_ Hématome sous-capsulaire du foie dans un contexte de
prééclampsie, douleur de l'hypocho ndre droit, abdomen souple. Le
diagnostic est échograp hiqu e.

=e, Fécalome : sa fréquence impose la réalisation d'un toucher rectal devant


toute douleur abdominale de la femme enceinte.

=e, Occlusion intestinale

-<> Àppendicite (Cf. Chapitre fièvre et grQssesse) et péritonite

=e, Pathologie gastrique : gastrite, ulcère gastro-duodénal

-<> Pancréatite aiguë


Il
-
Q -

A RETENIR
Eliminer en priorité les étiologies pouvant mettre en danger l'évolution de la grossesse.

Le bilan complémentaire minimal repose sur :


Le bilan biologique maternel.
L'ECBU.
L'électrocardiotocographie (monitoring).
L'échographie obstétricale avec mesure systématiquement la longueur cervicale avant
34 SA.

Les principales étiologies à évoquer sont :

Grossesse extra-utérine (en début de grossesse)


CAUSES Avortement spontané
OBSTETRICALES Hématome retro-placent.aire (au 3 e trimestre)
Menace d'accouchement prématuré
Autres : rupture utérine, préeclampsie sévère.

CAUSES Torsion d'annexe


GYNECOLOGIQUES Nécrobiose aseptique d'un fibrome utérin.

CAUSES URINAIRES Colique néphrétique


Infection urinaire (cystite simple, pyélonéphrite aiguë).

Pathologie vésiculaire (colique hépatique et cholécystite) .1


CAUSES DIGESTIVES Pathologie hépatique (hépatite, stéatose hépatique aiguë
gravidique, Hématome sous-capsulaire du foie)
Pathologie gastrique (gastrite, ulcère gastro-duodénal)
Mais aussi : appendicite, péritonite, fécalome, occlusion,
pancréatite aiguë.
UE 2 INFECTION ET GROSSESSE
Item 26 TOXOPLASMOSE

� MOTS-CLES
- Sérologie mensuelle
- Transmission materno-fœtale
- Mesures hygiéno-diététiques
- Toxoplasmose congénitale
- Echographie obstétricale
- Amniocentèse
- Rovamycine

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal

Nous remercions le Pr Claude D'ERCOLE (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord,


Marseille) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.

1. INTRODUCTION
=t> Infection parasitaire à Toxoplasma Gondii.
=t>
En France, environ 50 % des femmes sont immunisées contre la toxoplasmose. L'incidence de la
séroconversion pendant la grossesse est d'environ 1,5 %.
=t>
Une toxoplasmose maternelle au cours de la grossesse peut être transmise au fœtus par voie
hématogène et diffusion transplacentaire. On parle alors de toxoplasmose congénitale, parfois
responsable de malformations (essentiellement oculaires et neurologiques).
<=(>
L'atteinte fœtale est d'autant plus sévère que l'infection survient tôt dans la grossesse.
<=(>
C'est une des seules infections pour laquelle il existe un traitement anténatal.

2. PREVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CONGENITALE


Elle repos� sur le dépistage sérologique systématique. La sérologie toxoplasmique (dosage des
lgM et lgG) doit être réalisable
Lors du bilan préconceptionnel
Lors du premier trimestre de la grossesse

-

.
· J ATTENTION REFLEXE

Pour toutes les femmes enceintes séronégatives pour la toxoplasmose :


=<> Surveillance sérologique mensuelle tout au long de la grossesse, jusqu'à l'accouchement.
=<> Education de la patiente avec remise d'une information écrite sur les mesures hygiéno.
diététiques de prévention de la toxoplasmose :
- Ne consommer que de la viande bien cuite ou ayant été congelée.
- Laver abondamment les fruits et légumes avant de les manger.
- Bien se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue, des légumes ou des fruits
crus, et de la terre.
- Eviter tout contact avec les chats et leur litière.

La primo-infection à Toxoplasma Gondii est le plus souvent asymptomatique (90 %). Dans les autres
cas, la symptomatologie est le plus souvent pauvre et aspécifique : fébricule, syndrome
mononucléosique, syndrome grippal, polyadénopathie indolores cervico-occipitales ...
Le diagnostic de certitude d'une primoinfection maternelle repose sur la sérologie (apparition d'lgM
spécifiques).

Le tableau suivant vous résume comment interpréter les résultats de la sérologie toxoplasmique :

lgM lgG Interprétation

- - Patiente non immunisée


Surveillance sérologique mensuelle jusqu'à l'accouchement
Mesures préventives hygiéno-diététiques

- + Immunité probablement ancienne (à confirmer par un 2ème dosage à 15 jours


d'intervalle) -=C> pas de surveillance, sauf si immunodépression.

+ - Séroconversion toxoplasmique probable.

Infection toxoplasmique évolutive ou infection ancienne


=<> Nécessité de dater la primoinfection par un test d'avidité des immunoglobulines :
+ + - Indice d'avidité faible = primoinfection récente
- Indice d'avidité élevée = primoinfection ancienne
NB : Un indice d'avidité supérieur à 0,5 permet d'affirmer que l'infection remonte à plus
de 5 mois.

············································································�•


• ••
• ••
•••


• � POUR LES FUTURS GYNECOS-<> DATATION DE LA CONTAMINATION
• •
•• ••
La datation de la contamination peut se faire à l'aide de : ·
L'avidité des lgG •

=
-=C>
L'évolution des sérologies sur 2 prélèvements à 3 semaines d'intervalle: ••
Elévation des lgG et lgM -=<> contamination récente < 2 mois à la date du premier :
prélèvement
Taux stable d'lgG -=<> contamination > 2 mois • •
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • •
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prév
ention des risques fœtaux I Infections I Toxoplasmoso

3, PRISE EN CHARGE D'UNE PATIENTE AYANT FAIT UNE


EROCONVERSION TOXOPLASMIQUE EN COURS DE GROSSESSE
S--
- -·- - -- - -- - - - - - - � -
3.1. RISQUES FŒTAUX

Le risque est la diffusion hématogène et le passage transplacentaire de T.Gondii pouvant infecter le


fœtus. La période la plus dangereuse pour el fœtus se situe entre 1 o et 24 SA :
Fausse couche spontanée
Mort fœtale in utero
_ Atteinte cérébrale : microcalcifications cérébrales, hydrocéphalie, microcéphalieK
_ Atteinte ophtalmique : surtout choriorétinite, mais aussi cataracte congénitale, microphtalmie ...
Epanchements des séreuses (ascite, épanchement pleural)

�f:;-/:
�f
rl'
ATTENTION REFLEXE

Le risque de transmission materno-fœtale (TMF) est trés faible en début de grossesse. Il augmente.
avec le terme et est maximal en fin de grossesse. Les répercussions d'une infection fœtale sont
maximales en début de grossesse (fœtopathie) et minimales voire absentes en fin de grossesse.

-niF
.......... , ...
...
... ...

Risque de toxoplasmose congénita el = 15 %.


PREMIER TRIMESTRE Risque malformatif maximum.

Risque de toxop asmose


l congénitale = 90 %.
TROISIEME TRIMESTRE Risque malformatif faible.

( er
P?ur schématiser, le risque de transmis�ion fœtale (TMF) augm�nte tout _a_u Ion� de 1� gro_ss�sse 1
trimestr e . 1 o, eme .
. 5 ,o, 2 tr im estre .. 30 01
10,
3eme trim estre : 90 % ), mais la gravite de I rnfect1on drmrnue.

si �


� ATTENTION REFLEXE
. . n toxop1 asm·ique maternel e
Deva nt une seroconversro l � mise en route en urgence d'un traitement
. · ·
Par SPI RA .
M'.CINE (Rov� m ycrne® 3MUI x 3 / jour) pour d1mrnuer de 50 o,o, e1 r isque d e passage
trans Ia des explorations pour rechercher une infection
P centa
fceta le· ___�1re du parasite. 1 1 esRt ensuite réalisé
���� ���� �������---'
�� � �� �� ����
:_:: ::_
èvement de liquide _amniotique �
Le diagnostic de toxoplasmose congénitale repose sur le prél
aines après la séroconvers1on maternelle.
proposer une amniocentèse dès 18 SA et au moins 4 sem
Informer la patiente du risque de perte fœtale de 0, 5 à 1 %.

Elle permet :
- La recherche par PCR de l'ADN de Toxoplasma gondii. .
ers1o n
.
a 4-6 sem
.
aine s et de
e d'un e séro conv
Le test d'inoculation à la souris avec recherch
est plus sensible que la PCR et permet
kystes toxoplasmiques à la dissection cérébrale. Ce test
de « rattraper » quelques faux négatifs.

� �

V/ ATTENTION REFLEXE
Séroconversion maternelle =(> traitement par SPIRAMYCINE -=ç, proposer une amniocentèse
4 semaines après.

La sensibilité globale de l'amniocentèse n'est que de 63 %, ainsi 1/3 des diagnostics d'infection fœtale
par le toxoplasme ne sont pas faits ! Même en cas de résultats négatifs lors de l'amniocentèse, il faut
rester vigilant et continuer la surveillance fœtale.

4. QUELLE PRISE EN CHARGE EN FONCTION DES RESULTATS DE


L'AMNIOCENTESE?

=(> Maintien du traitement par SPIRAMYCINE (Rovamycine®)


Prise en jusqu'à l'accouchement, car on tient compte du risque de faux
PCR NEGATIVE charge négatifs
anténatale
TEST Continuer la surveillance échographique mensuelle, à la
D'INOCULATION recherche de signes de foetopathie
A LA SOURIS Pour certaines équipes : IRM fœtale cérébrale anténatale
NEGATIF

=(> Bilan néonatal


Prise en - Examen clinique à la recherche d'une embryofœtopathie :
charge trou �les . neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie,
néonatale .
choriorét1rnte, hépatomégalie, splénomégalie, ictère...
_
Surveillance clinique rapprochée.
Imagerie cérébrale : échographie transfontanellaire.
Examen placentaire avec recherche de T.Gondii par PCR et
Inoculation à la souris.
Sérologies fœtales au cordon puis tous les mois pendant au
moins 1 an, avec comparaison du taux d'anticorps maternels
et du nouveau né.
KB-
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Toxoplasmose

=C> Surveillance fœtale par échographie obstétricale mensuelle à

la recherche de signes de foetopathie : dilatation des ventricules


pCR POSITIVE cérébraux, zones hyperéchogènes cérébrales, hépatomégalie,
Attitude ascite, augmentation de l'épaisseur du placenta...
TEST anténatale Pour certaines équipes : IRM fœtale cérébrale anténatale.
D'INOCULATION
A LA SOURIS =C> Si il n'y a pas de signe de fœtopathie à l'échographie, la

l
POSITIF grossesse est poursuivie, traitement curatif jusqu'à
l'accouchement avec maintien de la surveillance échographique :
- PYRIMETHAMINE (Malocide®) 50 mg/jour.
- SULFADIAZINE (Adiazine®) 3 g/jour.
- Supplémentation en Acide Folinique.

TOXOPLASMOSE Alternative thérapeutique =::> PYRIMETHAMINE-SULFADOXINE


CONGENITALE (Fansidar®).

=C> Si des signes de fœtopathie sont mis en évidence par

l'échographie, une interruption médicale de grossesse (IMG)


peut être envisaçiée.

=C> Bilan néonatal associant :


Prise en - Examen clinique, puis surveillance prolongée pendant
charge plusieurs années.
néonatale - Imagerie cérébrale : échographie transfontanellaire.
- Examen placentaire avec recherche de T.Gondii par PCR et
inoculation à la souris.
- Sérologies fœtales au cordon puis tous les mois pendant au
moins 1 an.
=::> Traitement pédiatrique adapté et prolongé.

� A RETENIR
Femmes séronégatives =l> surveillance mensuelle de la sérologie et mesures hygié no.
diététiques.

Femme enceinte
Sérologie toxoplasmique
maternelle (dosage des lgM
Patiente immunisée et lgG spécifiques) Sérologie NEGATIVE

- Sérologie toxoplasmique
répétée tous les mois
jusqu'à l' accouchement
SEROCON VERSION ------ - Education de la patiente:
ou infection évolutive Mesures hygiéno­
diététiques

Traitement préventif de la toxoplasmose congénitale


=:> SPIRAMYCINE (Rovamycine®)

Recherche d'une toxoplasmose congénitale par


AMNIOCENTESE
- Aprés 18 SA.
- Au moins 4 semaines après la séroconversion
toxoplasmique
=:> Recherche de l'ADN de Toxoplasma gondii par PCR ,
=:> Test d'inoculation à la souris

POSITIF NEGATIF

=:> Traitement curatif parasiticide Maintien du traitement par


=:> Surveillance échographique Signes de fœtopathie, SPIRAMYCINE jusqu'à
mensuelle (fœtopathie ?)+ IRM lésions cérébrales l'accouchement.
cérébrale foetale sévères (échographie, Surveillance échographique
=:> Surveillance biologique IRM) mensuelle + IRM cérébrale
maternelle (hématotoxicité du foetale
traitement)

ACCOUCHEMENT

0
=
a,
0 =:> Suivi post-natal pendant au ACCOUCHEMENT
J,
a, moins 1 an: Demande
0 Examen cérébral et oculaire d'IMG
recevable
N

-
ro
C - Sérologies
- Echographie transfontanellaire
"'
C =:> Traitement curatif =:> Suivi post-natal pendant au moins 1 an.
0
·.::; =:> Pas de traitement.
:;s
u.J
Q
UE 2 & 6 Items INF·ECTION ET
26 &160
I
GROSSESSE:RUBEOLE

� MOTS-CLES
- Sérologie maternelle
- Bilan préconceptionnel
- Rubéole congénitale
- Vaccination

OBJECTIFS iECN

UE 2 - Objectif N ° 26 : Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque


fœtal
U E 6 - Objectif N ° 160 : Exanthèmes fébriles de l'enfant. Connaître la conduite à tenir vis-à-vis
de l'entourage autour d'un diagnostic de rubéole et les risques chez la femme enceinte

1. INTRODUCTION
� La primo-infection rubéoleuse d'une femme enceinte au cours des premiers mois de grossesse
peut être responsable d'une embryofœtopathie grave : la rubéole congénitale. Le risque pour
l'enfant à naître est quasi-nul si l'infection survient après 18 SA.
� La prévention repose avant tout sur la vaccination (importance du bilan préconceptionnel). On
ne devrait plus voir de femme enceinte non immunisée contre la rubéole dans les pays
développés. Ce n'est malheureusement pas le cas.
� La sérologie
rubéoleuse doit obligatoirement être réalisée en début de grossesse.
� En France :
90 % des femmes adultes sont immunisées contre la rubéole. L'incidence de
l'infection rubéoleuse maternelle en cours de grossesse est de 5 / 100 000 naissances. et celle
de la rubéole congénitale de 0, 14 / 100 000 naissances. En 2001, 38 femmes françaises non
vacci née s ont fait une rubéole pendant leur grossesse.

La ru béole est u
ne infection virale à transmission respiratoire. Le tableau clinique variable et peu
Spécifiqu e : incubation de 14 à 20 jours, suivie d'une phase éruptive inconstante (50 %) :
ér upti?n démarra
nt au visage, s'étendant au tronc et au_x ex_trémités avec une t�ndance c�nfluente.
Elle disparaît spontanément en 3 jours sans laisser de cicatrices. Les adénopathies sont frequentes,

-
l a fièvre La guérison est spontanée en quelques jours. Les
est inconstante et modérée.
complicatio lite, purpura thrombop énique, myocarditeK )
ns sont exceptionnelles (encépha
2. DIAGNOSTIC
Le tableau clinique n'étant pas spécifique, le diagnostic repose sur la sérologie maternelle. 11 fa ut
savoir que les anticorps apparaissent 15 jours après le contage.

ATTENTION REFLEXE
Le diagnostic de primo-infection rubéoleuse repose sur la sérologie présence d'lgM et
augmentation du taux des lgG entre 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle.

·lfi) A SAVOIR
� CIRCONSTANCES IMPOSANT LA REALISATION D'UNE SEROLOGIE RUBEOLEUSE:

Bilan préconceptionnel et vaccination en cas de sérologie négative (Cf. Chapitre)


Systématique en début de grossesse (bilan sérologique obligatoire du premier trimestre).
En cas d'éruption maternelle évocatrice � sérologie dans les 48 heures suivant l'apparition
des signes cliniques
En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte d'être une rubéole. La
sérologie sera réalisée précocement (moins de 10 jours après le contage).

3. COMMENT INTERPRETER UNE SEROLOGIE RUBEOLEUSE EN


DEBUT DE GROSSESSE ?

� Contrôle de la sérologie vers 18-20 SA permettant d'éliminer une


Patiente séronégative primo-infection pendant la période à risque pour le fœtus.
� Vaccination de la patiente dans le post-partum.

Immunité probablement ancienne (vaccination).


Sérologie positive
(lg G) Au moindre doute sur la possibilité d'une primo-infection � Contrôle de
.. la sérologie avec recherche d'lgM et mesure de l'avidité des lgG. Une
avidité faible évoque· une infection récente.

4. RISQUES NEONATALS
Le risque est l'infection fœtale in utero par passage viral transplacentaire à l'occasion d'une virémie
maternelle. Cette infection fœtale peut aboutir à un syndrome de rubéole congénitale : tableau
0
0)
d'embryofœtopathie parfois très sévère, le fœtus pouvant être atteint de :
a.,
Retard de croissance intra-utérin (76 %)
en
a., Cardiopathies (50 %)
0
N Anomalies cérébrales : microcéphalie (35 %), calcifications intracrâniennes, retard mental. ..
Anomalies ophtalmologiques: microphtalmie (33 %), cataracte, glaucome...
ro
C
.;;
>
en Surdité d'origine centrale (94 %)

-
C
0
-::;

� Cette embryofœtopathie peut être un motif de demande d'IMG par le couple.


g
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Infections

-w
I Rubéole

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

1 POUR LES FUTURS GYNECOS 1




La triade de Cregg asso�ie une cataracte, une cardiopathie et une surdité. Elle doit son nom à :
un ophtalmologue australien qui, en 1941, a le premier établi un lien entre rubéole maternelle et :
cataracte. néonatal�. _Cette description est incomplète, et ne peut être utilisée comme un synonyme
. :
de la rubeole conaenitale. :
••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••• • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

�ATTENTION REFLEXE

Les conséquences d'une infection fœtale varient énormément en fonction du terme de la grossesse.
Rubéole maternelle Risque malformatif
avant 13 SA MAJEUR.
entre 13 et 18 SA Risque de surdité
après 18 SA Aucun risque malformatif

5. PRISE EN CHARGE D'UNE PRIMO-INFECTION RUBEOLIQUE DE LA


FEMME ENCEINTE
Une primo-infection maternelle survenue avant 18 SA impose de savoir si le fœtus est infecté et,
si c'est le cas, d'en évaluer les conséquences en recherchant des signes échographiques de rubéole
congénitale.

DIAGNOSTIC D'UNE Il repose sur l'amniocentèse réalisée au moins 5 semaines après la


INFECTION FŒTALE IN séroconversion maternelle � recherche spécifique du virus par PCR.
UTERO

SURVEILLANCE La rubéole maternelle impose une surveillance échographique


ECHOGRAPHIQUE mensuelle pendant toute la grossesse. On recherche des anomalies
évocatrices d'une rubéole congénitale retard de croissance,
malformations cérébrales, cardiaques

L� demande d'interruption médicale de grossesse (IMG) peut être recevable d'emblée en cas de
Primo-infection maternelle avant 13 SA (risque majeur de rubéole congénitale).

6. PREVENTION

�,t� C:)

� ATTENTION REFLEXE


La Prévention rep filles �n âgE: de proc�é�r (vaccin
ose sur la vaccination des enfants et d�s je�ne�
recom m andé jeunes f mm s e onegativ es doivent etr� va�c1�ees avant
mais non obligatoire). Les � � �
. �etre real1see
de tomber enceinte. ion doit dans le post-partum 1mmed1at.
A défaut, la vaccinat
11 �·agit d'un
vaccin viral vivant atténué qui est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et
qui doit être
réalisé sous contraception efficace les deux mois suivants sa réalisation chez la femme
en age de
procréer.
-
Q
=t>
A RETENIR
La primo-infection rubéoleuse maternelle au cours des premiers mois de grossesse peut être
responsable d'un tableau polymalformatif fœtal : la rubéole congénitale dont la gravité dépend du
terme de l'infection.

=t> Le dépistage repose sur la sérologie maternelle, elle sera demandée :


Obligatoirement au premier trimestre de grossesse.
En cas d'éruption maternelle évocatrice.
En cas de contage maternel avec un enfant présentant une rubéole.

=t> Une primo-infection maternelle avant 18 SA impose un bilan fœtal


Recherche d'une éventuelle infection fœtale in-utero (amniocentèse : recherche du virus par
PCR).
Recherche de signes échographiques évocateurs d'une rubéole congénitale (surveillance
échographique rapprochée).

=t> La prévention repose sur la vac cination des enfants et des jeunes filles (vaccination
recommandée mais non obligatoire) : vaccin viral vivant atténué formellement contre-indiqué
pendant la grossesse et devant être réalisé sous contraception efficace les deux mois suivants sa
réalisation chez la femme en âge de procréer.
., ' -----..- . . � -=- U.:.. ••. -
UE 6 EXANTHEMES FEBRILES DE
Item 160
L'ENFANT ET GROSSESSE

� MOTS-CLES
Recommandations du calendrier
vaccinal
Rougeole / Rubéole =
Vaccination préconceptionnelle
Rougeole = Immunoglobulines
polyvalentes
Rubéole = risque < 18 SA
Streptocoque pyogenes
Sécrétions oro-pharyngées ·
Complications post­
streptococciques
Antibiothérapie
Hygiène

OBJECTIFS iECN : UE 6 - Objectif N ° 160


Connaître la conduite à tenir vis-à-vis de l'entourage autour d'un diagnostic de rougeole, rubéole,
scarlatine et les risques chez la femme enceinte.
Nous ne traiterons que cet item du chapitre exanthèmes fébriles de l'enfant; le reste des objectifs
appartenant plutôt à la pédiatrie.

ATTENTION REFLEXE � MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR

�es recommandations vaccinales sont insuffisamment appliquées et la couverture vaccinale est


insuffisante en France. Pour rappel, il est recommandé de vacciner tous les sujets nés après 1980
par 2 doses de vaccin Rougeole, Oreillons, Rubéole, espacées de 4 semaines. Ne pas oublier une
contraception efficace à maintenir jusque dans les 2 mois suivant la dernière dose vaccinale.
La rougeole pendant la grossesse n'entraîne pas de risque tératogène, mais
ROUGEOLE expose la femme enceinte à
- Risques de complications pulmonaires, potentiellement létales
- Chez le fœtus : risque d'accouchement prématuré, mort fœtale par
altération de la circulation utéro-placentaire.
- Risque de rougeole néonatale si rougeole au voisinage de
l'accouchement : risque de gravité très variable pour le nouveau-né, allant
de la simple éruption à des risques de pneumopathie, voire d'encéphalite.

En cas de contact d'un cas confirmé de rougeole avec une femme enceinte no n
vaccinée et sans ATCD personnel de rougeole:
- Administration d'immunoglobulines polyvalentes (400 mg/ Kg en dose
unique) dans les 6 jours après exposition.
- Informer de la possibilité d'échec du traitement préventif avec nécessité de
consulter en cas de fièvre et / ou de signes respiratoires.
- Vérification du statut vaccinal de l'entourage

En cas de rougeole pendant la grossesse


- Confirmer le diagnostic par recherche virale sur prélèvement de gorge
- Pas d'intérêt des immunoglobulines
- En phase d'invasion, la rougeole entraine en général des contractions
utérines avec un risque d'accouchement.
- Isolement de la mère
- Prophylaxie du nouveau-né par immunoglobulines et surveillance
rapprochée

Maladie infectieuse due au streptocoque pyogenes (ou streptocoques du


SCARLATINE groupe A) touchant essentiellement les enfants entre 5 et 10 ans (25 à 40 %
des angines de l'enfant).
Présent dans les sécrétions oro-pharyngées avec contamination par voie
aérienne ou par contact direct ou indirect avec la salive et au niveau des
lésions cutanées.
Incubation : 1 à 4 jours, contagiosité jusqu'à 48h après le début de
!'antibiothérapie
Tableau classique : forte fièvre, pharyngite, angine érythémato-pultacée
dysphagique, glossite, éruption caractéristique 2 jours après le début de
l'angine (exanthème maculeux sans intervalle de peau saine, prédominant
aux plis de flexion, avec desquamation post-éruptive en lambeaux au niveau
des extrémités).
Diagnostic et traitement rapides importants pour éviter les complications
post-streptococciques (RAA, glomérulonéphrite aiguë, syndrome
neurologique)
Pathologie habituellement bénigne, mais S. pyogenes peut être responsable
de formes invasives (septicémies, dermo-hypodermites nécrosantes) parfois
létales chez des sujets à risque : âge > 65 ans, corticothérapie au long
cours, toxicomanie, varicelle évolutive, certaines pathologies comme le
diabète, cancer, infection HIV, insuffisance cardiaque, hémopathie.
Le portage génital de S. pyogenes est rare, mais peut entrainer des
formes graves de fièvre puerpérale avec endométrite voire péritonite et
choc septique.

En cas de contact étroit avec un enfant dans les 48 heures ayant précé dé
l'éruption et avant les 48 h de traitement efficace

S'assurer du traiteme�t efficace du cas index par pénicilline ou


eme
céphalosporine de 2 ou 3 génération.
La grossesse n'augmente pas le risque de forme invasive d'infection à_
1KB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
164, 165 J Prévention des risques fœtaux Exanthèmes fébriles de l'enfant et grossesse
ITEMS 26, 160, J Infections J

.-----------r-cs;-.-:p::y:::o::g=e::n =-es
=- =- -------------------------,
.
Surveiller l'apparition de signes cliniques chez la patiente et son entourage
Pas d'antibioprophylaxie systématique

Seule l'exposition à des infections invasives à streptocoque pyogène a fait l'objet


de recommandations (Cf. références). Il n'y a actuellement aucun consensus
concernant la prise en charge des personnes exposées à des formes non
invasives comme la scarlatine.

Cf. chapitre RUBEOLE ET GROSSESSE


RUBEOLE
Chez une femme enceinte séronégative pour la rubéole, le risque d'infection
fœtale avec rubéole congénitale est important avant 18 SA. Après ce terme, il
n'y aurait pas de risque malformatif pour le fœtus.

� ATTENTION REFLEXE
� MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR

Pour éviter qu'une patiente séronégative pour la rubéole soit en contact


avec un enfant atteint de rubéole, le mieux est d'y avoir pensé avant en
demandant une sérologie rubéole au moment du bilan pré­
conceptionnel afin de proposer une vaccination avant la grossesse. Et
pendant que vous y êtes, demandez une sérologie Varicelle en l'absence
d'ATCD clinique.

REFERENCES
Rougeole et grossesse - Avis du Haut conseil de santé publique, avec participation du CNGOF, sur
"la problématique de la rougeole chez la femme enceinte" - Mai 2011

Avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France section maladies transmissibles relatif à la
conduite à tenir autour d'un ou de plusieurs cas, d'origine communautaire, d'infections invasives à
Streptococcus pyogenes (ou streptocoques du groupe A), 18 Novembre 2005. Consultable sur
n!!Q://www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/a mt 181105 streptococcus.pdf

Il
UE 2 INFECTION ET
Item 26
GROSSESSE : HEPATITE B

MOTS-CLES
- Contamination périnatale
- Ag HB s
- ADN viral
- Sérovaccination du nouveau-né
- Hépatite néonatale

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal

1. INTRODUCTION
=e> En France, 1,5 % des femmes enceintes sont Ag HBs positives.
=e> Il n'existe pas d'embryofœtopathie liée au virus de l'hépatite B. Le risque est lié à une
contamination périnatale dont les manifestations surviendront plus tard dans la vie de l'enfant.
=e> La prévention repose sur la sérovaccination des nouveaux-nés de mère Ag HBs +.

2. DEPISTAGE MATERNEL

ATTENTION REFLEXE
°
Dépistage obligatoire chez la femme enceinte =e> Recherche de l'Ag HBs au 6 mois de grossesse.
En pratique, la sérologie de l'hépatite B est en général demandée dès la première consultation de
grossesse.

La présence de l'Ag HBs au cours du 6° mois de grossesse doit faire prescrire :


Bilan hépatique complet avec dosage des transaminases sériques.
Sérologie complète de l'hépatite B : Ac anti-HBc, Ac anti-HBe, Ac anti-HBs et recherche des
marqueurs de réplication virale: Ag HBe et DNA viral (par hybridation ou PCR).


Sérologies VHC, VHD et proposer une sérologie VIH.
Bilan de l'entourage.

Ce bilan permet de préciser si la mère a une hépatite B aiguë ou chronique.


iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 / Prévention des risques fœtaux / Infections I Hépatite B

Elle concern� 5 % des femmes enceintes Ag HBs +.


_ L'infection est le plus souvent
HEPA TITE B asy�ptomatique. L� risque de transmission périnatale est majeur (réplication virale
_
massi ve). Les evolut1ons possibles sont :
AIGUE
- Guéri�on spontanée en 3 mois dans 90 % des cas (apparition des Ac anti-H
Bs).
- Evolut1?n vers une hépatite chronique (10 %).
- Exceptionnellement : hépatite fulminante engageant le pronos
tic vital fœto-
maternel.

DEFINITION : Persistance de l'Ag HBs plus de 6 mois après le début de l'infection


HEPATITE B par le VHB.
CH RONIQUE
Cas le plus fréquent: 95 % des femmes enceintes Ag HBs +.
11 n'y a pas d'aggravation d'une hépatite chronique au cours de la grossesse.
Le risque de transmission périnatale dépend de la charge virale.

3. R ISQU E S N EONATALS
Le risque est la transmission périnatale du virus de l'hépatite B et l'infection chronique de l'enfant.
La transmission par voie transplacentaire au cours de la grossesse est très rare (moins de 5 % des
cas). L'enfant s'infecte donc le plus souvent au moment de l'accouchement:
Par exposition au sang maternel et aux sécrétions génitales maternelles contenant du virus.
Par voie hématogène transplacentaire (microlésions placentaires).
Le risque d'infection périnatale est étroitement lié à la charge virale maternelle.

Marqueurs de réplication virale Risque d'infection périnatale en


Mère AgHBs positive
(AgHBe et DNA viral) l'absence de sérovaccination
Contagiosité faible absents 10 à 20 %
Contagiosité élevée présents 90 %

ATTENTION REFLEXE
-<> Il n'y a pas d'embryofœtopathie liée à l'hépatite B. Le risque est l'hépatite néonatale

Histoire naturelle de l'hépatite néonatale (plus grave que chez l'adulte) :


- Portage chronique de l'Ag HBs avec risque �'hépatite c�ronique da�s 90 % des cas.
_
A l'adolescence, évolution possible vers la cirrhose (20 Yo) et le carcinome hepatocellula1re
(15 %).

� _:_:T:_-:__IT.:...:E=-N EONATA E
�...:....:R:.=
E..:...: ENT
V ::.'. � �IO E PA
�N�D�E�L:_'.' H�::.: ::....::... =- _ _ _ _ _L_________

;{, �

� ATTENTION REFLEXE -o URGENCE NEONATALE


La prévention repose sur la sérovaccination des enfants de mère Ag HBs po�itive: . . .
- Séroth .
éra pie immédiate (en salle de naissance avant 12 heures de vie) par 1n1ect1on intra-
musculaire de 100 UI d'immunoglobulines anti-HBs . . . .
Vaccination du nouveau-né : première injection de vaccin �ecombmant. (type Engenx �®) en
même te mps que les immunoglobulines mais dans un autre site, rappels a 1, 2 et 12 mois.
Toilette antiseptique de l'enfant à la naissance.
Ce Recherche d'Ag HBs à J15 de vie. . . . ..-
U)

s mesure s préventives diminuent le risque de transm1ss1on de 90 0Yo.


·a
� ATTENTION REFLEXE
La césarienne prophylactique n'est pas justifiée. L'allaitement n'est pas contre-indiqué en ca
s
de sérovaccination.
Adre sser la patiente à un hépatologue pour prise en charge et suivi de son hépatite B. Pré venir
l'infection horizontale en vaccinant l'entourage direct de la patiente.
La prévention de l'hépatite B maternelle repose sur la vaccination .

..-� ...,...... r._ - •- -,.,�t·.-

Q
.... · ""!'"
.....,..._ - ·-..---- ., � -· - · - ·- .. �. �• ..,

ARETENIR
Dépistage maternel obligatoire au cours de la grossesse : recherche de l'Ag HBs au 68 mois de
grossesse.

Prise en charge d'une femme enceinte Ag HBs positive :


Maternelle � Sérologie VHB complète, bilan hépatique et marqueurs de réplication virale + orienter
vers un hépatologue
Fœtale � Prévention de la contamination périnatale par sérovaccination du nouveau-né puis
surveillance
Entourage� Vaccination
�--::.......· .. ·... . ..,.;��.. ·

REFERENCES

Circulaire de la Direction Générale de la Santé (DGS) du 10 novembre 2004 relative au dépistage


obligatoire au cours de la grossesse de l'antigène HBs du virus de l'hépatite s (VHB) et à la
vaccination des nouveau-nés de femmes porteuses de l'antigène du virus de l'hépatite B
UE 2 INFECTION ET GROSSESSE
Item 26
HEPATITE C
_/

MOTS-CLES
- Contamination périnatale
- Charge virale
- Co-infection VIH

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal

1. INTRODUCTION
� Moins de 1 % des femmes enceintes sont atteintes de l'hépatite C.
� Infection souvent associée au VIH qu'il faut savoir rechercher car une co-infection avec le VIH
augmente le risque de transmission.

!fi RAPPEL
Infection due à un virus à RNA à tropisme hépatique. Transmission par voie essentiellement
sanguine (toxicomanie+++), plus rarement sexuelle et périnatale.

�DEPISTAGE MATERNEL

� n'est P?s obligatoire au cours de la gross�sse. . U�e sérologie. vHC _


(recherche d'�nticorps �nti­
.
H�) doit etre risque : anteceden t de transfusion sanguine,
demandée en cas de situatio n a
toxicoma nie positive , patiente originaire d'une zone de forte endémie...
intraveineuse patiente VIH
�� Pratique, elle est en gé�éral demandée à titre systématique.
i la mère est
- Pr porteuse d'anticorps anti-VHC
éciser la charge virale : recherche de l'ARN viral par PCR. Le risque de contamination
périnatale est quasi-nul en cas de charge virale indétectable
Rechercher une co-infection au VIH (50 %)
3. RISQUE_S_NEONATALS
�o mm.e pour l'hépatite B, le risque est la transmission périnatale du virus de l'hépatite
l 1nfect1o C et
n chronique de l'enfant.

"s� ATTENTION REFLEXE


La contamination de l'enfant survient essentiellement au moment de l'accouchement avec un risque
�e transmis sion inférieur à 5 %. Ce risque est d'autant plus élevé que la charge vir ale est
importante et qu'il existe une coinfection au VIH. Inversement, ce risque est quasi nul si la charge
virale est indétectable.

4. PREVENTION
Avant la naissance, on évalue le risque de contamination périnatale par mesure de la charge virale. Si
la charge virale est positive, un traitement par Interféron peut être discuté. La Ribaravine est contre­
indiquée au cours de la grossesse (produit fœtotoxique).
La césarienne prophylactique n'est pas justifiée.
La désinfection cutanée du nouveau-né est réalisée en salle de naissance.

� ATTENTION REFLEXE
L'allaitement n'est pas contre-indiqué, sauf en cas de crevasse ou de saignement du mamelon.
-�- --- --
'. Q A RETENIR
Dépistage maternel non obligatoire au cours de la grossesse. Une sérologie VHC (Ac anti-VHC) sera
prescrite pour les patientes à risques (toxicomanie, antécédents de transfusion, séroposivité pour le
VIH, patiente provenant d'une zone d'endémie).

Toujours rechercher une co-infection au VIH (50 %).

Le risque d'hépatite C néonatale est d'autant plus élevé que la charge virale est importante et qu'il .
existe une cc-infection au VIH.

REFERENCES
0
O>

Circulaire DGS/DH/DRT n ° 99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en


Cl)

œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques.
V)
Cl)

Bull Epidémiol Hebd. 2000; 2 : 5-9. (www.invs.sante.fr/beh/2000/0002/index.html)


>
V)
c::
0
Recommendations for prevention and contrai of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-rel ated
-�
chronic disease. Centers for Disease Contrai and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998; 47 (RR·
© 19) : 1-39. (www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00055154.htm).
UE2 & 6
& 165
Items 26

� MOTS-CLES
- Transmission materno-fœtale
- Charge virale
- Traitement antirétroviral
- Co-infections

OBJECTIFS iECN

UE 2 - Objectif N ° 26 : Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque


fœtal
UE 6 - Obj�ctif N ° 165 : Infections à VIH - Dépister une infection à VIH au cours de la
grossesse et en organiser la prise en charge.

1. INTRODUCTION
� En France, O, 1 à 0,2 % des femmes enceintes sont VIH+.
� La sérologie VIH doit être obligatoirement proposée au cours du suivi d'une grossesse. Elle ne
sera réalisée qu'avec l'accord de la patiente.
� Le princip
al risque est la transmission materno-fœtale du virus.

fii A SAVOIR
La g ro sses
se ne modifie pas l'évolution d'une infection maternelle par le VIH, et ceci quel qu'en
soit_ son s
tade d'évolution.
2. RISQUES FŒTAUX
L e VIH ne semble pas avoir d'influence néfaste sur le déroulement de la grossesse: Le. ris ue
q
prin cipa l est la transmission materno-fœtale du VIH En dehors de toute mesure prevent,ve, c
. e
risque est évalué à 15-20 % antirétrovir aux pendan t la grossesse p e
. L'utilisation des traitements . er m t
de réduire ce risque à environ 1 %. La transmission se fait essentiellem nt en fin de �rossesse et au

moment de l'accouchement. Le risque de transmission materno-fœtale n est pas le meme pour toutes
les patientes, il varie en fonction de plusieurs facteurs

Le risque augmente avec le stade de l'infection


FACTEURS - SIDA maternel déclaré
MATERNELS - Charge virale élevée
- Chute du taux de lymphocytes CD4
Ce risque est plus important pour les infections par le VIH1 que pour le VIH2,
et augmente avec l'âge maternel.

Le risque de transmission materno-fœtale augmente en cas de :


FACTEURS - Rupture prématurée des membranes (RPM)
OBSTETRICAUX - Accouchement prématuré
- Chorioamniotite

3. PREVENTION DE L'INFECTION MATERNOFŒTALE


Elle repose sur :
Le dépistage maternel systématiquement proposé en cours de grossesse.
Le suivi pluridisciplinaire de la grossesse (collaboration obstétricien, infectiologue).
Le traitement antirétroviral, parfois associé à une césarienne prophylactique.
La prise en charge et le traitement du nouveau-né.

Dans tous les cas, il faut penser à la prévention du partenaire : sérologie, rapports protégés...

DEPISTAGE ATTENTION REFLEXE


MATERNEL
La sérologie VIH 1 et 2 doit être systématiquement proposée et ne
sera réalisée qu'avec l'accord de la patiente. '

En première intention, on réalise un test Elisa. Un test positif devra être


confirmé par un test de Western Blot.
La découverte d'une séropositivité pour le VIH devra faire rechercher une
co-infection: Sérologies VHC, VHB, TPHA-VDRL. Chez une femme HIV
négative mais présentant de facteurs de risque (toxicomanie...), il faudra
surveiller la sérologie au cours de la grossesse.
0
=
(1)

(/)
(1)
Par une équipe pluridisciplinaire : obstétricien et infectiologue -=:> suivi de
grossesse rapproché avec une surveillance régulière :
- De la charge virale (dosage de l'ARN viral)
0

-
"'
N

C SUIVI DE LA
>
<I)
GROSSESSE - Du taux de lymphocytes CD4.
C

§

u.J Mise en place d'un traitement antirétroviral dans le but d'obtenir une
Q char e virale indétectable
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I VIH

Il faut accorder un soin particulier :


- Au dépistage des menaces d'accouchement prématuré et des ruptures
prématurées des membranes.
- Au dépistage et à la prise en charge d'éventuelles co-infections (hépatite
B et C, IST ... )
- A la surveillance de la sérologie toxoplasmique (réactivation possible,
A
meme en cas d'immunité ancienne).

Certains gestes (amnioscopie, cordocentèse, ponction trophoblastique,


version par manœuvre externe...) augmentent le risque de transmission
materno-fœtale et sont à proscrire. Si l'amniocentèse est nécessaire, elle
doit être accompagnée d'un traitement antirétroviral prophylactique.

En cas de traitement antirétroviral =:> surveillance de la tolérance du


traitement (NFS, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique...)

La césarienne prophylactique en dehors du travail n'est pas


systématique. Elle est à discuter au cas par cas en fonction de la
ACCOUCHEMENT charge virale. L'accouchement par voie basse est autorisé si la
charge virale est négative. En cas d'accouchement par voie basse, il
faut éviter les gestes invasifs (exemple : pH fœtal par prélèvement
au scalp). Un traitement antirétroviral par voie intraveineuse sera
administré pendant toute la durée du travail jusqu'au clampage du
cordon.
Suivi adapté du nouveau-né par une équipe pédiatrique spécialisée.
Contre-indication de l'allaitement maternel =:> allaitement artificiel.

� ATTENTION REFLEXE
c:(> ALLAITEMENT MATERNEL

L'allaitement maternel est formellement contre-indiqué dans les pays


occidentaux. C'est un mode de contamination post-natale du nouveau­
né du fait de l'excrétion virale dans le lait.

De nombreux problèmes souvent associés à l'infection par le VIH :


MESURES toxicomanie, polyintoxication (tabac-alcool), précarité · sociale, troubles
ASSOCIEE S psychologiques : . . , . . . .
_ soutien psychosocial indispensable ainsi qu une ant1c1pat1on de la sortie
de l'hôpital en post-partum avec organisation du retour à domicile.
_ Prise en charge par les services de la PMI (Protection Maternelle et
Infantile) comportant des assistantes sociales, médecins, sages-femmes,
puéricultrices.

ATTENTION REFLEXE

�/espect de ces mesures préventives a permis de faire chuter


al du VIH
de 15 à 1 %.
le risque de transmission materno­
Il
ARETENIR
La sérologie HIV doit être systématiquement proposée à toute femme enceinte.

La prise en charge d'une grossesse chez une patiente HIV+ a pour objectif de prévenir un e
éventuelle transmission materno-fœtale.
Prescription d'un traitement antirétroviral pour obtenir une charge virale indétectable.
Suivi de grossesse pluridisciplinaire rapproché.

La césarienne prophylactique en dehors du travail n'est pas systématique

Suivi adapté du nouveau-né par une équipe pédiatrique spécialisée.

Contre-indication de l'allaitement maternel dans les pays développés


�·
�-".,·
• .; ..., ,r
•, , ,. •. .,

UE 2 I N FECTION ET GROSSESSE
Item 26
ÇYTOM EGALOVI RUS ( CMV)

MOTS-CLES
- Contage
- E nfant en bas âge
- Hand icap neurologique congén ital
- P révention .

OBJECTIFS iECN : U E 2 - Objectif N ° 26

Explique r les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal

1 . INTRODUCTION
c(> C'est l'infection materno-fœtale la plus fréquente (0,5 à 2 % des nouveaux-nés).
c(> Le mode de contamination le plus fréquent est le contact avec les enfants en bas âge
(personnel de crèche, mères de fam i lle).
c(>
Le CMV est la première cause de handicap neuro logique congénital d'origine infectieuse.
c(> En France, 50 % des femmes sont immunisées. Mais cette immunité est imparfaite et la
réinfection est possi ble.

;y (;:)

� ATTENTION REFLEXE
En l'a bsen ce de traitement, le dépistage systématiq ue de l'infection à CMV pendant la
gros sess e n'est pas justifié, mais une information concernant les mesures d 'hygiène universelle
doit être donnée aux fem mes enceintes.
Un e sérol og ie positive est d'interpr étation d ifficile, et pose plus de problème s qu'elle n'en résout.
El le n'e st de mandée q u'en cas de signes d'a ppel échogra phiqu e.

� N ERAL ITE S
?, 'est u n virus à ADN d u g roupe des herpes v iridre. La �o_ntamin � ti ? n est (nt�r�humai ne par
s, 1ons nasales,
�interm édi aire des sécrétions infect ées (salive , � rine, . sécret1_o ns � enitale secret
� ng) . Le s e nfan ts e n b as ag reser vo1r. U n tiers d entre eux sont porte urs de ce
viru s - e en sont le princ ipal

P ri m o-I n
fe ction .
• Le Plu s so uvent asympto matique (90 % ) .
. . ue . synd rome pseu do g rippal.
m p to ati ..::, sym ptom atolo gie aspé c1f1q .
Sy m que ( 1 0 %)
La re· c u rren ce e· t en t
d' une infection à CMV est asym ptomat ique chez le sujet immun ocomp
.
l''rn fec tio n fœ tal e se · gèn e tran spla cen t aire . Contra1rem e nt à l a
tox op las rn ose,
fa1 t pnnc1pa . he· mato
. . 1 emen t pa r voie ,• ·
le taux de transmission matern o-fœta le ne dépen d pas de I age gest a t'ionne 1

Risque de Risq ue de
--
Fréquence transmission handicap neuro-senso riel
- materno-fœta le
- Primoinfection sympto matiqu e : 3 0 à 60
P RIMO IN FE CT IO N %
M ATE R N ELL E AU 1 ,5 % 35 % + risq ue de décès néonata l
CMV - Primoinfection asymptomatique : 5 à 1 5
%

RECU RREN CE 1 à5%


MATERNELLE 1 % 2%

3. RISQ U ES FŒTA UX
Une i nfection congénitale peut entraîner des lésions fœta les , essentiellement cérébrales et des
séquelles à type de handicap neurologique de sévérité variable (su rdité +++).

FEMME ENCEI NTE

Séronégative (50 %) Séropositive (50 %)

Primo-Infection (1,5 %) Récurre nce ( 1 %)

Infection congénitale (35 %)


Infection congé n itale (2 %)
Le risque de transmission materno-fœtale est constant au cours
de la g rossesse. La sévérité des lésions neurologiques fœtales est L'atteinte fœtale est souvent moins sévè re
d 'autant plus importante que l'infection a été précoce. (rôle protecteur des anticorps maternels)

Na issance

Nouveau-né Nouveau-né
ASYMPTOMATIQUE (90 %) SYMPTOMATIQUE ( 1 0 %) :
Nouveau-né
ASYMPTOMATIQUE

Atteinte sévère 50 % Atteinte modé rée


-<> Maladie des inclusions 50 %
cytomégaliques
- Prématurité

0
1 5 % de
séq u elle s
- Retard de croissance
- Microcéphalie
- Hépato-splénomégalle 30 % de
séquelles
.�
Ol
<l) - Thrombopénle 5 % de séquel les mineures
- Choriorétlnite (surdité partielle)
- Calclflcatl ons Intracérébrales
0
N - Anémie
- Thrombopénle
>
(/)
C:
0
:€
-0
u.J 30 % de décès 60 % Séquelles

1
© neurologiques graves
iKB ITEM S 26, 1 60,
iKB Gy n écologie - Obstétrique - éditio
1 64, 1 65 1 Préventio n des risqu
n 2017

es fœta ux ! Infec tions I CMV

4. P R ISE EN CH ARG E ET D IA GNOST IC ANTE N ATA


L
Les circonstance� �e découverte ?'une infection ma terno-fœt ale à CM V peuven être
_ Un tablea u cl�nique �at ernel e�oc ateu r d'un e infection viral e (syn t :
drom e pseu do grip pal).
D es signes d appe l echo grap h1qu es (Cf. pour les futurs gynécos)
La découverte d'une séro logie mate rnell e posit ive réalisée
à l'occasion d'un dépistage
systématique (bien que déconse illé).

conduite à ten ir
� Réalisation des sérologies mater n elles (cinétique de lgG et lgM et étude de l'avidité des lgG
pour
dater la séroconver sion).
� Confirm ation de l'infection congénitale par am nioce n tèse et recherche du virus par PCR. Une
a mniocentèse positiv e affirme l'infect ion du fœtus, mais n'est pas synonyme de lésion fœtale .
� surveil lance échographique mensu elle, même si l'amniocentèse est négative:
Recherche de signes échogra phiques en faveur d'une infection congén itale
Recherche de signes de gravité pouvant amener les parents à demande r une interruption
médicale de grossesse (IM G).

�········ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·············································�
: � POU R LES FUT U RS GYNECOS 1

Les signes échographiques à rechercher sont :
_ Retard de croissance intra-utérin (prédominant sur le pole cephal
. .lque)

Ol igoamnios
Anasarque fœto-pl acentaire
• Lésions digestives: splénomégal ie, hyperéchogénicité intestinale, calcifications
intrapéritonéales , ascite ...
Anomalies cérébrales (microcéphalie, dilatation ventriculaire, hypoplasie du cervelet,
calcifications intracérébrales.. . )

Ces signes échograph iques ne sont pas spécifiques du CMV.

L'IRM cérébrale fœtale P eut Comple. ter l'e·chograph ie en ca s de suspicion d'une atteinte fœtale

� ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sévère.
•••••••••••�••••••••�••••••

5. PREVENTION
. .
Des mesures d'hygiè n e doit être co � s �1 11 ees a, to tes les femme s encein tes, car un tiers des enfants
. �
en ba s â ge est porteur de ce virus_ (se_c�et1 ons , bue ales na sales et lacrymales, urines):
- Evite r tout co n tact avec les secret1o n s d e nf� n ts �.n bas âge : ne pas embrasser sur la bouch e,
.
.
ne pas prendre de ba1�s ens em bl e ( onta minat1on urinaire ) . .
. . d'urine
. ·eter rapid eme nt les couches soU1llees s.
Se laver les mains apres avoir change � un .
bebe . et J
- Désinfection quotidienne du pot.
s de l'enfant avec sa
Utilis ation de couverts séparés penda nt les repa s. Ne jama is goûter les repa
cuillère.

Ill

� A RETE N I R
=t> L'infection à CMV est la première cause de handica p neurolog ique congéni ta l d'origine
infectieuse.

=t> En l'absence de traitement, le dépistage sérologique maternel systématique n'est pas justifié
au cours de la grossesse.

_=t> Un tiers des enfants en bas âge est porteur du virus (sécrétions buccales, nasales et
lacrymales, urines).

=t> Prévention primaire : mesures d 'hygiène visant à éviter tout contact avec les sécrétio ns
d'enfants en bas âge

REFERENCES

Évaluation de l'intérêt du dépistage de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte en France


- Rapport ANAES 2004.

Recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) :


décembre 2002.

Recommandations lnserm en 2003 (lnserm 2003).


UE 2 & 6 INFECTION ET
Ite m s 26 & 1 64
GROSSESSE : HERPES

MOTS-CLES
- Excrétion asymptomatique
- Herpes néonatal
- Prévention

OBJECTIFS iECN
°
UE 2 - Objectif N 26 : Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque
fœtal
U E 6 - Objectif N ° 1 64 : Infections à herpès virus du sujet immunocompétent - Connaître
les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né · ·

Nous remercions le Pr Claude D'ERCOLE (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord,


Marseille) pour a voir relu et corrigé ce chapitre.

1. INTRODUCT ION
=(>
L'herpès génital est une des 1ST les plus fréquentes (20 % des femmes).
=(>
Infection virale le plus souvent due à HSV2, parfois à HSV1.
=(>
Un herpès génital maternel doit faire craindre la survenue d'un herpès néonatal: complication
rare mais gravissime (risque de décès fœtal ou de séquelles neurologiques graves).
=(>
La contamination survient surtout lors de l'accouchement par contact avec les sécrétions
génitales maternelles. L'excrétion maternelle d'HSV peut être asymptomatique.
=(> Fréquence de l'herpès néonatal = 15 à 50 cas par an.

��
, �/ ATTENTION REFLEXE
L'he rpès néonatal survient dans 2 cas sur 3 en dehors de tout antécédent d'herpès maternel connu
(excrétion virale asympt omatique). Cependant le dépistage de l'infection à HSV pendant la
grossesse n'est pas recommandé.
2. MODE DE CONTAM INAT ION
Mode de contamination fœtale
-
Statut infectieux maternel
lors d'une virémie mater nelle a u
AU COURS DE LA Par pass age trans place ntaire (e� c_eptionnel)
pet 1qu e
G ROSSESSE cours d'u ne primo-in fec tion her

Par contact avec les sécrétio ns génitale s maternelles infectées lors:


PENDANT _ D'une primo-Infection herpétique dans le mois précédant le travail.
L'ACCOUCHEMENT Du ne récurr ence dans la semaine précédant l'accouchement
+++ - D'une excrétion intermitt ente asympto matique

APRES La contamination peut être aussi postnatale par contact avec un sujet porte ur
L'ACCOUCHEMENT d'un herpès labial.

3. R ISQUES NEONATALS

Risque majeur de décès et de séquelles neurologiques par:


HE RPES - Septicémie herpétique : éruption cutanéo-muqueuse vésiculeuse à tendance
NEONATAL nécrotique avec atteinte polyviscérale est fréquente: lésions neurologiques
(encéphalite), myocardiques, pulmonaires, hépatiques . . .
- Méningo-encéphalite herpétique

FOETOPATH IE La contamination fœtale lors d'une primo-infection herpétique maternelle est


exception nelle. L'herpès congénital peut être responsable d'un tableau
HERPETIQUE
polymalformatif associant principalement des lésions cérébrales et oculaires.

4. MESURES PREVENTIVES DE L' H ERPES NEONATAL


Situation Risque d'herpès
maternelle congénital Mesures préventives adaptées

- Confirmation par deux sérologies herpétiques réalisées à


Primo-infection
herpétique du Majeur 1 5 jours d'intervalle et culture virale.
- Traitement maternel antiviral par ACICLOVIR (Zovirax®)
dernier mois de 80 %
grossesse (rare) ou VALACIC LOVIR (Zelitrex®) jusqu'à l'accouchement et
césarienne prophylactique.

Récurrence
herpétique dans la - Traitement maternel antiviral
Moyen (2 à 5 %) - Césarienne prophylactique.
semaine précédant
l'accouchement
-
- Accouchement par voie basse avec mesures d'asepsie
ATCD d'herpès (désinfection génitale maternelle à la Bétadine®).
génital chez la Bas ( 1 / 5000) - La pratique de recherche virale systématique par culture
patiente chez des patientes asymptomatiques n'est pa s
recommandée.

-
Aucun ATCD
d'herpès génital Très faible Mesures de prévention des 1ST au cours de la grossesse.
Q
(2/3 des cas)
--
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26 • 160 , 164, 165 1 p revent,o
· · n des risques fœtaux I Infections I Herpès génita l

.
0: ATTENTION REFLEXE c=t> MESURES PREVENTIVES CHEZ LE NOUVEAU-NE
Interdire tout contact direct avec un sujet porteur d'herpès labial .

-"""""�� .· ··. - � ·:--�-

Q
1 1 I

A RETE N I R
L'herpès génital maternel expose le fœtus au risque d'herpès néonatal , principalement par
contamination lors de l'accouchement par voie basse.

Le risque de contamination fœtale est majeur en cas de primo-infection herpétique maternelle_dàns


le mois précédant le travail . ·

Cependant, 2/3 des herpès néonatals surviennent chez des femmes n'ayant aucun antééé�ent
clinique d'herpès génital (excrétion asymptomatique) et échappent donc à toute mesure préventive.

Les indications de traitement antiviral par ACICLOVIR et de césarienne sont:


La primo-Infection herpétique maternelle dans le dernier mois de grossesse.
- · ta récurrence herpétique dans la dernière semaine avant le travail.

La recherche virale systématique par culture n'est pas recommandée ..·: chez
·
.asymptomatiques ayant un antécédent d'herpès génital.

REFERENCES

ACOG Committee on Practice Bulletin s. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for
obstetrici an-gynecologists. Management of herpes in pregnancy. Obstet Gynecol. 2007
Jun ; 1 09 (6): 1 48 9-98.


UE 2 I N F E C T IO N E T
Ite m 26
G RO S S E S S E : S Y P H IL I S

MOTS-CLES
- Dépistage obligatoire
- Treponema pallidum
_ Contamination hématogène
- 4 8 mois
- Syphilis congénitale
- Antibiothérapie
- Bilan 1ST
- Partenaire(s)

OBJ ECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal

1 . I NTRODUCTION
·� Le dépistage sérologique de la syphilis est obl igatoire en début de grossesse.

La syphilis est une infection sexuellement transmissible (1ST) due à un spirochète : le


Treponema pallidum.
L'incubation de 3 semaines est asymptomatique, puis est suivie de la syphilis prima ire :
chancre (génital dans 95 % des cas) indolore, circonscrit, à base indurée et accompagné d'une
adénopathie satel lite indolore. Le chancre et l'ad énopath ie disparaissent spontanément en quelques
semaines à quelques mois. En l'absence de traitement, le risq ue est l'évolution chronique vers une
syphilis secondaire (roséole, plaques muqueuses, poly adénopathies et syphilides), puis tertiaire.
Elle engage le pronostic vital par atteinte polyviscérale (essentiellement neurologique et vascu laire).


t'f"'0f- A SA VO IR

L a transm ission s e fait par voie hématogène transplacentaire , classiquem ent après 1 6-1 8 SA
(4
ème
mois) . La grossesse ne modifie ni la symptoma tologie, n i l'évolution de cette maladie.

1
En dehors de tout traitement, le risque de transmission materno-fœtale est de 30 à 60 % . La syp hilis
mate rnelle expose l'enfant à naitre au risque de syphilis congén ital e . 11 n 'y a pas
d'e mbryofœtopathie ni d'augmentatio n du risque de fausse couche spontanée précoce due à la
syp hilis . ème
En revanche, après le 4 mois, la syphilis peut entrainer une fausse couche tardive, u n
accou chemen t prématuré, voire une mort fœta le in utero.
i KB
iKB Gynécol ogie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 1 60 , 164, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Syphilis

2 . Dl� GNOSTIC __ ---------- -


ant la cli � ique, �� is sera confirmé par :
1 1 est évoqu é dev_
_ Diag no stic direct : mise en ev1dence d u Treponema pallidum par examen direct au microscope à
fond noir de prélèvements réalisés au niveau d' un chancre, d'une plaque muqueuse ou de
syphilides.
_ Dia gnostic sérologique : TPHA (réaction à antigène spécifique) et VDRL (réaction à antigène
lipid ique non spé cifiq ue).

3. DE PISTAGE

Une sérologie maternelle est obligatoire en début de grossesse : TPHA et VDRL.

TPHA VDRL DIAGNOSTIC

- - Sujet non atteint, sauf si la contamination est récente (moins de 3 semaines). Au


moindre doute , on demande un FTA-abs avec recherche d'lgM ou un contrôle à
3 semaines.

+ Sujet atteint de syphilis. Le stade de la maladie sera précisé grace aux valeurs
+
quantitatives du TPHA et du VDRL.

- +
Sérologie faussement positive : lupus , dysglobulinémie, cirrhose , infection virale
( mononucélose, hépatite, VIHK ), sclérodermie, parasitose ou autre
tréponématose.

Plusieurs possibilités
+ - - Syphilis débutante (FTA-abs précoce permet la confirmation diagnostique).
- Cicatrice sérologique.
- Faux positif du TPHA (exceptionnel car TPHA = réaction à antigène spécifique)

', �I ATTENTION REFLEXE


Devant toute syp hilis
- Bilan 1 ST complet à la recherche d'une éventuelle co-infection.
Dépistage et traitement d u ou des partenaire(s).

1
4. RISQUES FŒTAUX
8
AVANT LE 4 MOIS DE Pas d ' infection fœtale
e
GROSSESSE Le tra itement prescrit avant le 4 mois évite tout risque d 'atteinte fœtal e

L'infection fœtale n'est possible qu'après 1 8 SA. E n deho rs de to ut


8
APRES LE 4 MOIS DE traitement, le risque de transmission materno-fœtale est de 30 à 60 %.
GROSSESSE Le fœtus infecté risque
- U ne fausse couche ta rdive
- Une mort fœtale in utero.
- Un accouchement prématuré .

La syph ilis congénita le se caractérise par l'association de lésions


cutanéo-muqueuses, osseuses, et polyviscérales (atteinte
neuroméningée, hépatite . . . ).

5. PREVE NTION DE LA SYPHILIS CONGENITALE

Dépistage maternel Obligatoire pour toute femme enceinte TPHA et VDRL au premier
trimestre de grossesse.

Antibiothérapie : B ENZAT H I N E B ENZYLPENICILLI N E (Extencilline®)


Traitement maternel en 2 injections parentérales intramusculaires de 2,4 M U I à une semaine
cas de syphilis prouvée d'intervalle. En cas d'allergie à la Pénicilline ERYTH ROMYCINE
(Erythrocine®) 500 mg x 4 / jour pendant 1 5 jours .

. �
�/'���
' 0�Il
fi ATTENTION REFLEXE

E n cas d e syphilis maternelle, le tra itement a ntibiotique prescrit


avant le 4e mois permet d'éviter tout risqu e d'atteinte fœtale.

Dépistage et traitement du{des) partenaire(s).

Prise e n charge adaptée En salle de naissance : examen clinique complet, examen bactériologiqu e
du nouveau-né de mère du placenta et d'éventuelles lésions cuta nées, sérologies fœtales sur
syphilitique prélèvement de sang au cordon (FTA-abs et recherche d'lgM).
U ne syphilis congénitale devra être traitée par a ntibiothérapie.

lfil RAPPEL

U ne réaction d'Herxei mer est possible dans les premières heures suivant le début du traite me nt.


E lle se man ifeste par une fièvre, avec une éruption cutanée, des polyadénopathies et une baisse de
la pres sio n artériel le. Elle serait due à une réaction al lergique secondaire à la lyse des tréponèm es .
1 KB
iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
ITEM S 26, 160, 164, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Syphilis

Q A RETE N I R
1ST due à un spiro chète : le Treponema pallidum.

Le dépistage de la syphilis maternelle est obligatoire chez la femme enceinte : TPHA et VDRL au
premier trimestre.

La tran smissio n se fait par voie hématogène transplacentaire, classiquement après 1 6-1 8 SA
(4
ème
mois). En dehors de tout traitement, le risque de transmission materno-fœtale est de 30 à
60%.
La syphilis maternelle expose l'enfant à naître au risque de syphilis congénitale. Il n'y a pas
d'embryofœtopathie ni d'augmentatio n du risque de fausse couche spontanée précoce dû à la
syphilis. em e
En revanche , après le 4 mois , la syphilis peut entraîner une fausse couche tardive , un
accouchement prématuré , voire une mo rt fœtale in utero.

Traitement � Antibiothérapie : BENZATHINE BENZYLPEN ICI LLIN E (Extencilline®)


En cas d'allergie à la Pénicilline : ERYTH ROMYCINE (Erythrocine®)

Bilan 1ST complet à la recherche d'une éventuelle co-infection.

Dépistage et traitement du ou des partenaire(s). .•


- �-.-.c-..-�...:::.....: �- - A --�-- • "'""' -_;_
_. ...,..•• . �.....-... �· --�'•=

1
UE 2 INFECTION ET GROSSESSE :
Item 26 LISTERIOS E

M OTS-C LES
Fièvre m aternelle
Chorioa m n iotite
Fa usse couche spon �née
fébrile
Hémocultures
- Antibiothérapie
Déclaration obligatoire
Mesure s h ygiéno-diététiques

OBJ ECTIFS iECN : U E 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infection s à risq ue fœtal

1 . I NTRO D UCTION

� C'est une maladie due à la Listeria monocytogenes, fréquente chez les an imau x et
transm issible à l'homme par l'ingestion d'aliments conta m i n és (anthropozoonose)

2. SYM PTOMATOLOGIE MATERNELLE


"� �

� ATTENTION RE FLEXE

Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve du contraire .

Du fait de la diminution des défenses immunitaires au cours de la grossesse, la femme ence i nte est
partic ulièrement sensible à cette infection. Cette sensibilité et d'autant plus grande que le term e est
ava ncé (maximale au troisième trimestre). Les signes cliniques sont souvent pauvres, voire abse nts :
syndro me pseudo-g rippal avec fièvre et frissons, asthénie, myalgies, céphalée s, troubles digestifs. �a
fièvre est le symptôme le plus fréquent (70 % des ·cas). La listériose chez la mère est une m a l a die
e
bana le, mais peut être responsable d'une chorioamniotite pouvant entraîne r selon le term e , un
fauss e couche spontanée fébrile ou un accouchement prématuré fébrile avec un risque de mé ningo­
encép halite et de septicémie. La mortalité néonatale est dans ce cas très élevée.

1
1 KB ITEMS 26, 1 60, 1 64,
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
1 65 1 Prévention des risques fœta ux I Infections I Listériose

3. RIS QU E S FŒ TAU!_�
La co nta mination se. fait in utero
. par voie he' ma togene
, transpl acenta 1re. La listériose en cours de
grosse sse peut avoir des conseque nces g raves
_ Chorioam n iotite .
Fausse couc he spon tanée fébri le, pour les infec tions surve nues
au 1 er et 2 e trimes
· t re.
Accouchement prématu ré fébrile
Mort fœtale in utero dans 20 à 30 % des cas.
Listériose néon atale avec risqu e de méni ngo-e ncép halite et de septic
émie .

4. PRISE EN C HARGE

En cours de � rossesse, le tableau clinique n'est pas spécifique. Le diagnostic


DIAGNOSTIC .
repose sur l 1solement du germe =(> hémocu ltu res (3 en 24 heures) devant
toute fièvre i nexpliquée avec recherche spécifique de Listeria
monocytogenes.

� ATTENTION REFLEXE

La sérologie listé rienne est à proscrire ca r inutile. Elle est, selon les
réactifs, so it trop peu se nsible soit trop peu spécifique pour apporter
une aide rée lle au diagnostic.

Au moment de l'accouchement :
- Examen anathomopathologique du placenta recherchant des
abcès listériens (parfois visibles à l'examen macroscopique).
- Exa men bactériologique des loch ies et du placenta .

Prise en charge du nouveau-né si listériose maternelle prouvée :


hémocultures, prélèvement gastrique, méconial, cutané, éventuellement
ponction lombaire.

S i le diagnostic de listériose est confirmé par les hémocultures : traitement


TRAITEMENT antibiotiqu e par AMOXICIL LIN E (Clamoxyl®) per os 3 à 6 g/j pendant
4 semaines.

Pour certains, l'AMOXIC I LLI N E doit être continué jusqu'à l'accouchem ent.
Certains associen t un aminosid e, par exemple : G ENTAMI CINE 3mg/kg/j par
voie parenté rale intravei neuse (une injection par jour) pendant 5 jours.
En cas d'allerg ie à la pénicilli ne : TRI M ETHOP RIM E-SULFAM E THOXAZOLE
(Bactrim®).

es
Au cou rs de la grosses se, on conseille certaines mesures préventiv
PR EV EN TI ON hyg ién o-d iététiqu es : . , .
_ Resp ecte r les règle s élém enta 1re.s d hyg1è n � . .
Eviter la consom mation des aliments à risque (charcute rie, pate,
A •

_
from age s au lait cru , frui ts de � er ).
_ Bien cuire les vian des et les p� 1sso ns. , . . . .
_ Nettoyer régulièrement le réfrigérate ur � 1 ea.u _Javell1see (risque de
).
contamin a tion par cont act avec un prod uit � ouille
_ Resp ecte r les date s limite s de cons omm ation .

'<J·
-,-:) (�/
�i
'& J ATTE NTION RE FLEXE
Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve d u contraire.
=(> Hémocultures avec recherche spécifique de Listeri a mon ocytogenes.
=(> Antibiothérapie orale par AMOX I C I L L I N E (Clam oxyl®) 3 g/j pen dant 1 0 jou rs.

• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • •••••••••••




f!J;1#


• POU R LES FUTU RS INSPECTEURS DE LA DDASS





• Dès que le diagnostic est posé , le cas de
! ,LW� . !!j

• listériose doit être signalé à la DDASS du
•• département où réside le patient. j ...,..,.�
;;;;.::.,�!:';';::;:;::;a;::;
......,...

--·�·:,,..,....-� .......
,,..�rt•·r•<t
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T�,,;Cl.., I T...lif.,".I"! Dr<',\!.-"'

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• c...�w,1,....,.,..,,......,. ... ... .. .....-. •.-.,....,-..r..,,_ ...,. ., , _. ,

•• Une fiche de déclaration complétée par le .,.-i.nc...


t,.r.•• ,,..r.on : LJ
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....•.wn.:c• t\ ',...,,..- '--
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' _l_____J
i- : L._!_.�__,

: médecin clinicien est envoyée au médecin C•Kt61'1,�, .. ...._,.. .., • .._.,.....__ 1'11 1'._;t.r----... .. 1 ,-;..:
: inspecteur de santé publique de la !,,i-..., . C>.1t11 "-�1u ....
.c.: l-L.....L..-J.._...__J

: D DASS . Ce dernier est chargé de faire


,� ... .. ....,,.... ............. �,'!.lul lrO"l ,'f,....._t
M c u .,. t,m,,� nt('f'l;ll11'o fe-.� �"""..,..•la "c,,,,-.,.Nl

: compléter un questionnaire au près du


: patient ou de son entourage . proche, sur
, ..��"""'....'· "'"°_,,. .. , 'l'IGWII
les aliments consommés par le patient au '°""""'--"
r�=�onei&M �te(Ulur,......,..NC.,...._. ilf .-4,if � T ma� 1

-..�_�=-=:=·�-: ._,. -·.


T�d•t,..,...,-.H :
P•� ,,.•'11nn,..,.uOl�01t lla_,_ O_ <J., L.c.A) .11

cou rs des 2 mois précédant sa maladie, et


C..,,,1'!"'....... ,�..oilntllt"'-'t
• -'"'-""""� :
: (,O'Tl-. «:irMl'S- W � d9 �ft ,;�9\ ,.,.,.., I
�-. ..� ....
t.�u. rw_.q L.......L �--L---1
...

• de s'assurer que la souche de L


IA(rw:,Q,:1- 5-,oe • t.,t F

:::=:...
0........-.........�"'........ l

• monocytogenes isolée chez le patient a


j
••
·�·
i
:.::=.::u:::::��:""· .i ,.cl..,._ w,tt .., ;1t____.,.

bien été envoyée au Centre National de


•• Référence des Listeria (I nstitut Paste ur) u.,..w-,......,.•. L
.....,.�.,..,....11
o... • ,.,.,.., �.--- � • ..!- .-L....J.__....1,_;_j

•• pou r typage et caractérisation. Le but de ; LC.A. A.M, - : ... · ·····--·-··--- ...

-
: l'interrogatoire alimentaire est de pouvoir . 11-..clol!....

M_.,...,•

LC.ll /lu:re.. - :

ide ntifier, par recoupement des différents -


question naires, les éléments com muns ,..........,Mlut_...,.....:

...._,..._. _____________________ _ _____________________·-----


·Clll,� - -----------··-····· --···--·--·-···--·--····---·-··----·-·-···---- ------
r- au ,....1 ,.,.. .� - ... ..,..

(aliments, chaîne de magasin ... ) entre des �._ aoMci••• .i l .-. CM .i .._ r� twld ,-

patients infectés par des souches ,w _,,, .. � .. .......... .. ..... ........ � .... ... .. ,.Jt,wt,
•Cll.,.....11-.� 1
1

similaires, afin de pouvoir remonter à une
n ...... ,..
....�. �------- ---------------··········-·······-·······-······--····-·-·"··-·····--····· •••
O o., Il *"

---...........
1 1 , 1 , , 1 t


...

éventuelle sou rce commune de


............._ ..............,,.__ ________ ,,,.,
............ . .. -·················-··················

......
contamination.

Form ulaire de déclaration obligatoire de Listériose

•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
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iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 20 1 7
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux 1. Infecti ons I Li sté rio e

A RET E N I R

To ute fiè vre pend ant la grossesse est une listériose jusqu'à preuve d u contraire

M aladie due à la Listeria monocytogenes � tran smission à l'homme par ingestion d'aliments
con ta min és

L a listé riose en cours de grossesse sem ble être u ne maladie anodine pour la mère (syndrome
pse udo-grippal), mais peut avoir des conséquences d ramatiques pou r le fœtus :
- Chorioamniotite.
e e
Fa usse couche spontanée fébrile, pou r les infecti ons survenues au 1 r et 2 tri mestre.
Accouchement prématuré fébrile
Listériose néonata le avec risq ue de méningo-encéphalite et de septicémie.
Mortalité fœtale et périnatale élevée

Le diagnostic repose sur les hémocultures avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes. La
sérolog ie listérien ne est à proscrire car in uti le.

Traitement par AMOX I C I LL I N E 4 semaines (voire jusq u'à l'accouchement) +/- GE NTAMICINE
5 jours.

Maladie à déclaration obligatoire.

Prévention par :
Respect des mesures hygiéno-diététiques.
Réalisation d'hémocultures et antib iothérapie systématiques devant toute fièvre a u cours
de la grossesse.

-
UE 2 IN FE CT IO N ET G RO SS ESS E :
Item 26 ST RE P TO CO QU E B

M OTS-C LES
- I nfection néonatale
- Dépistage systématique
- Prélèvement va ginal
Antibiopro p hylaxie per-partum
- Pénicil line G ou amoxicilline

OBJ ECTIFS iECN : U E 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des i nfections à risque fœtal

1 . INTRODUCTION

fiii A SAVOIR -<> LES RECOM MAN DATIONS D E L'ANAES

Le dépis_t age systématique d u portage de Streptococcus aga/actiae ou streptocoque du groupe B


est recommandé en fi n de g rossesse, idéalement entre 34 et 38 SA, en ra ison de :

� Sa prévalence en France : 1 0 % des femmes e nceintes (soit au moins 75 000 fem mes/an).
� La prévalence de ses conséquences lors d es accouchements à terme qui en fait u n probl ème de
santé publique : chorioamniotites, i nfections néon ata les, endométrites d u post-partu m .
� L'efficac ité de l'anti bioprophylaxie per-pa rtum : réduction de p l u s d e s o/.i d u risque infectie ux
néonata l et maternel d u post-partum.

ATTENTION REF LEXE s> N E CONFONDEZ PAS STREPTOC OQ U E A ET B

N e co nfo ndez pas les Streptocoques A et B. Le portage maternel asymptomat ique d u Strepto coque
B est fréquent pendant la grossesse et fait surtout craindre une possible infectio n néo nata le s a n s
réel danger pour la mère en exposa nt au risque d 'une infection néonata le. L'i nfection mate rne ll e à
Stre ptocoque A est exceptionnelle. Cependant, elle est particuliè rement redou tée d u fait de sa
g ra vité : elle peut entraîn � r le décès maternel par choc avec d é.faillance multiviscérale (syndro m e d e

1
ch oc toxique streptococc1que) (Cf. Chap. Post-partum pathologique).
iKB ITEMS 26 160 , 164 165
' , ·
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
j p revent1
· on des risques
. fœtaux I Infections I Streptocoque B
2. DEPISTAGE MATERN E L

w�J
., · �/ ATTENTION RE FLEX E

Devant la fréque n ce du port?ge �symptomat ique matern el , le dépistage systématique du


streptocoque B est recomma n de en fi n de grossesse =e> Prélèvement vaginal réalisé entre 34 et 38
SA .

� Le prélèveme n t bactériologique doit être réalisé à l'écouvillon sur l'ensemble de la cavité


vaginale i nclua n t le balayage des parois de la moitié i n férieure du vagin jusqu'au vestibule et la
vulve.
� En cas d'allergie à la pénicilline, u n antibiogramme est justifié en raiso n de la résistance de
certai n es souches de streptocoque B aux macrolides : les altern atives sont l 'éryth romyci ne ou
u n e céphalosporine malgré le risque d'allergie croisée.
� Ce dépistage systématique est inutile chez les femmes ayant un antécédent d'infectio n matern o­
fœtale à streptocoque B ou aya n t p résenté au cours de la grossesse u ne bactériurie à
streptocoque B , car chez elles, l'a n tibioprophylaxie per-partum sera systématique.
� Le statut matern el vis-à-vis du streptocoque B doit apparaître en éviden ce da n s le dossier
clinique de la mère.

ATTENTION REFLEXE
� COLONISATION URINAIR E GRAVIDIQ UE A STREPROCOQUE B

Le traiteme n t a n tibiotique d'une colo n isatio n uri n aire gravidique à streptocoque B (2: 105 UFC / ml)
ne doit pas être probabiliste mais doit être adapté aux résultats de l 'antibiogr��me. La pr�se� ce
d'un streptocoque B sur u n prélèveme n t uri n aire lors de la grossesse est as�oc1e a_ une c�l� nisat1o n
vaginale, et requiert u n e prop hylaxie systématique en per-partum (meme s1 ·le preleveme n t
vaginal est n égatif).

3. PRIS E EN CHARGE

ATT ENTION REFLEXE


Le porta ge vagi. n al du Streptoc oque B n e comporte aucu n risque pour le fœtus tant que les
. ,
membranes son t i n tactes. C'est pour cette raiso n qu o n n e t rai·te u n p rélèvement vaginal i n diqua n t
un portage de streptocoque 8 qu, � n P er• partu m ou e n cas de ru pture pre·maturée des membra n es
11 n,Y a pa s d'i n térêt à traiter syste �ti�uem
. n t un e f e porteuse d'u n Streptocoque B au cours
� �
de la gros sesse. Le traiteme n t a n t1b1ot1que d u n e �o1:;s:tio n urinaire gravidique à Streptocoque B
vi sera à éviter .
u n e évolutio n e n pyélo n éphrite aiguè

Il

, �.r "' ''vJ
-.:..r- � r·
':) y 7
J!; 1 ATTENTION REFLEXE
L'antibioprophylaxie per-partum en cas de portage maternel du streptocoque B doit être débutée le
p lus précocement possible au cours du travail ou en cas de rupture prématurée des
membranes , car son efficacité n'est optimale qu'à partir de la 2
ème
injection.

L'antibioprophylaxie per-partum de l'infection à streptocoque B consiste à


soit Pénicilline G : 5 millions d'UI , puis 2 , 5 millions d'UI IV toutes les 4 heures jusqu'à
l'accouchement.
Soit AMOXICI L LINE IV : 2 g puis 1 g toutes les 4 h
En cas d'allergie à la pénicilline : Macrolides

� A RETENIR
Dépistage systématique du portage de streptocoque d u groupe B par prélèvement vaginal
recommandé en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA.

Le portage vaginal du streptocoque B pendant la grossesse ( 1 0 % des femmes) ne comporte aucun


risque pour le fœtus tant que les membranes sont intactes.

En cas de portage maternel du Streptocoque B : antibioprophylaxie préventive de l'infection


néonatale administrée par voie parentérale en per-pa rtum le plus tôt possible dès le début du
travail ou en cas de rupture prématurée des membranes� Pénicilline G ou AMOXICI LLINE,
Macrolides si allergie

Antibioprophylaxie per-partum systématique chez les femmes ayant un antécédent d'infection


materno-fœtale à streptocoque B ou ayant présenté au cours de la grossesse une colonisation
urinaire gravidique ou une cystite à streptocoque B (dans ces cas là, prélèvement vaginal de
dépistage inutile).

L'absence d'une prévention adaptée augmente le risque de chorioamniotite, d'infection néonatale


grave et d'endométrite du post-partum.

REFERENCES

Recommandati ons pour la Pratique Clin ique, Prévention anténatale du risque infectieux bactéri en
néo natal précoce, ANAES Septembre 200 1 .

Infections urinai res au cours de la grosse�se , �ecommandatio�s de bonne pratique, Société de


Pathologi e Infecti euse de Langue �ranç� 1se C?ecembr� 20 1 _5. Lren_ : _

- http : //www .infectiologie.com/UserF1les/Frle/sprlf/recos/1nfectrons-urrna1res-grossesse-sp11f-20 1 5. p


df

Q
UE 2 I N FE CT ION ET G RO SS E SS E
Item 2 6
PA RVOVIR US 81 9

� MOTS-CLES
- Anémie fœta le
- Anasarque fœto-plaèenta ire
- Pas de prévention

OBJ ECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risq ue fœtal

1 . INTRODUCTION
� 60 % des femmes sont immunisées contre le Parvovirus B 1 9 (PVB 1 9 )
� Situation fréq uente : 1 % des femmes enceintes séronégatives font une primo-infection à PVB 1 9.
� 11 n'existe aucune mesure préventive.

lfiA SAVOIR es> RAPPELS S U R LE PARVOVIRUS 8 1 9


Yiru s d e la famille des parvoviridre ayant u n tropisme particulier pour les précurseurs
� ryt_hro cytaires dans lesq uels il se répliq ue. Sa répl ication bloque la matu ration des cellu les de la
lrg n ee ro uge et
peut entraîner u n e s idération médullaire responsable d'une anémie aiguë
tra n si toi re .

la co nt a min ation se fait par voie res piratoi re et hématogè ne.

La s y mp to mat
ologie est pauvre, associa nt des symptôm es peu spécifiqu es : fébricule , éruption
c ut? ée avec
� rougeu r des pommette s (mégalérythèm e ou "cinquiè me maladie "), arthrites K La
gu e n so n est
spon ta née en quelqu es jours.
2. CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC --- -- -- ----
. . deva nt :
Chez une femme enceinte il faut évoquer une primo- i nfect ·i on a, PVB 19
.
' , fo rtu ·i te (conséquence de
Une anasarque fœto-placentair e de découverte echograph1 que
l'aném ie fœtale par sidération médullaire). .
. , e
U ne symptomatologie clinique maternelle évocatr i ce : erupt 1on mal d e' ter miné
U ne notion de contage ou d'épidémie.

Le diagnostic de certitude repose sur la sérologie PVB 19.

3. RISQUES FŒTAUX

La primo-infection à PVB19 est sans gravité pour la mère (sauf patie� te i � munodéprimée), mais
.
expose le fœtus au risque d'infection in utero dans 30 % des cas. L i nfect i on fœtale se fa i t par
.
passage hématogène transplacentaire . Elle entraîne une anémie fœta le pouv� nt abouti r, dans les
.
formes graves, à une anasarque fœto-placentaire avec risque de mort fœta le in utero. S1 le fœtus
passe le cap de l'anémie qui est transitoire, l'infection fœtale guérit sans séquelles.

Le diagnostic de l'infection fœtale repose sur l'amniocentèse et la ponction de sang fœta l au cordon
(cordocentèse) permettant la recherche du ADN viral par PCR et la mesure du taux d'Hb fœtale.

4. PREVENTION

Il n'existe pas de moyen de prévention primaire pour l' infection à parvovirus B19.
En cas de séroconversion pendant la grossesse, il faudra réaliser u ne s urveillan ce
échographique rapprochée pendant trois mois à la recherche de signes indirects d'anémie
(doppler de l'artère cérébral moyenne, épanchements des séreuses-Cf. Chapitre immunisation
foeto-maternelle).

L'infection fœ.tale in utero par le t arvovirus B 1 9 peut entraîner une a. nimle fœtale tfansttolra par
atteinte des précurseurs méaul.la1res. . .
. \
Les formes sévères se ca(actërisen � par un tableau d'anasarq ue fGt.to•placentalNI pa�vant évoluer
· vers la m.o rt fœtale ln utero. La prise en charge est puremen t sy"'ptomatlque. .. eue repose sur ta
tran.sfuslo.n ln utero.

En cas de survie -c> pas de risques de séquelles pour le fœtue, avec aucun Nsq ue d'e malformation,

Abs�nçe de f:)réventlon primaire. ·


UE 2
INF EC T IO N ET GROS SE S SE :
Item 26 VARICELLE

� MOTS-CLES
- Contage
Varicelle congénitale
(< 20 SA)
Varicelle néonatale
Pneum opathie varicel leuse
Bilan préconceptionnel
Vaccination

OBJ ECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal

1 . INTRODUCTION
=:, La varicelle est une infection virale (VZV) extrêmement contagieuse mais rare à l'âge adulte.
=:, 95 % des femmes sont immunisées depuis l'enfa nce.
=:, Le risque de primo-infection chez la femme enceinte est fàible : 7 / 1 0 000 grossesses . .
=:, La varicelle maternelle au cours de la grossesse avant 20 SA doit faire craindre une varicelle
cong én ita le.
=:, La varicelle en fin de grossesse (va ricelle contractée 5 jours avant et 2 jours après
l'accouchement) expose à un risque de varice lle néonatale grave.

ffi RAPPEL
In fectio n viral e à tra nsmission inter humaine directe
Pri nci palement par inhalat ion de fines particu les infectie use.
Pl us rarement par contact avec des lésions cutanée -muque uses d'un sujet malade .
L'i n cu ba tio n, habituellement asympto m atique, est en moyen ne de 14 jours. La varicelle se
m a nifeste par une éruption m acule-papuleu se pru �igineuse, avec int� rval les d � pe � u saine
de_ m arra nt a u
thorax et à la face . La g uérison est habituelle ment spontane e en 1 0 a 1 5 Jours. La
contag io sité
dure 5 à 7 jou rs : 2 jours avant l'éruption jusqu'à la fin des lésions actives.


L� dia g n ostic
est avant tout clinique . En cas ° de doute � Sérolog ie à la recherch e d'une
seroco nvers
ion (lgM a nti-VZV détectables dès le 5 jour).
2.
- --- RISQ
- - · ·- - .. U ES
-
MATE RN EL S
, · pathie varicelleus e
C hez l'ad u lte ' la complication la plus fréquente et la plus seve re e st la pneumo . .
. · • son t rares . Le nsq u e,
p o uva nt enga ger le pronostic vital. Ces compl1cat1on s pu 1 monai res existen t m a i s
e st plus g ra nd chez la fumeuse et au cours du troisièm e trimest re de g ross esse.

3. RISQU ES FŒTAUX
Risq ue d e
.., Varicelle congénitale
llll contamin ation fœta le ___,.
Avant 20 SA ----+
(2 %)
(8 % )

Varicelle Risqu e d e
1 semaine avant ___,.
.., Risqu e de décès
m atern e l le _,. Varicelle néonatale
l'acco uchement

ere
Zona dans la 1
an née d e vie

La va ricelle chez une femme encei nte avant 20 SA expose le fœtus à un


VARICELLE risque de varicelle congén itale (1 à 2 %).
CONGENITALE
Tableau associant : cicatrices cuta nées, reta rd d e c roissance i ntra-utérin,
lésions neurologiques, ophtalmolog iques, d igestives, pu lmona i res, et ostéo­
m usculaires.

� ATTENTION REFLEXE

Aucun risque de varicelle congénitale si va ricelle m aternelle a près 20 SA

E n cas de varice lle matern elle avec éruptio n a p p a ru e dans la semaine


précédant l'accouchement =t> risque d e conta m i n at ion d u nouveau- né et
VARICELLE
donc de varicelle néonatale (25 à 50 % ).
NEONATALE Elle entraîne
- Eru ption cutanéo-muq ueuse généralisée avec lésion s ulcéro­
hémorrag iques
- Atteinte viscérale et/ou pulmona ire.
- Mortalité élevée
1 KB iKB Gynécologie · Obstétrique . édition 201 7
ITEMS 26, 1 60, 1 64, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Va ricelle

4. CONDU ITE A TEN I R

SITUATION MESU RES PREVENTIVES

Com men cer par véri fier le statut im mun


Femme enceinte itaire de la patiente .
Pati ente imm u n isée =e- aucu n risqu e pour l'enf
< 20 SA mise en ant à naître.
Patie nte non immu n isée : risque de varicelle congé
contact avec un nitale =e- Traitement antiviral
préve ntif par ACIC LOVIR (Zovirax®) 5 x 800 mg
sujet infecté per os, à démarrer à J? du
cont age et à prendre pendant 8 jours.

=e- Prise en charge maternelle : Traitement antiviral par ACICLOVIR (Zovirax®).


Varicelle But = dimin uer le risque de varicelle congén itale et de pneumopathie
maternelle varicelleuse maternelle. Son efficacité n'a pas été démontrée.

=e- Prise en charge fœtale : repose avant tout sur l'échographie spécialisée
répétée. Elle recherche des signes échograph iques évocateurs
d'embryofœtopathie : retard de croissance intra-utérin (RCIU), hydramnios,
ascite fœtale, zones hépatiques hyperéchogènes, microphtalmie , microcéphalie ,
calcifications intra-cranien nes.. .

Varicelle
-Eventuellement : tocolyse pour tenter de retarder l'accouchement et gagner
maternelle au
les 5 jours permettant à la mère de produire des anticorps.
voisinage du
-Traitement maternel antiviral par ACICLOVIR (Zovirax®).
terme

5. PREVENTION

� ATTE NTION REFLEXE


La vacci nation contre la varicelle est recommandée : .
- chez les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un proJet de grossesse et sans
antécédents cliniques de varicelle. . . .
- dans le post-partum chez les femmes n'ayant pas d'a�técéde� ts � !Iniques de var icelle.
En cas de doute, u n contrôle sérolog ique préalable peut etre pratique .
·
Toute vacci nation contre la varicelle chez une ,emme
ç en âge de procréer. doit . être précédée d'un
test de grossesse négat if et suivie d'une contraception efficace penda nt tro i s mois.

_.,._
� , , , · Ile, e·v·i ter tout contact penda nt la grossesse avec des sujets
En I absence d'antecedents de varice
porteurs de lésions varicelleuses. . te atte,n .
et> Eviter d 'hospitaliser u ne femme encein te de varicelle dans une matern ité (risque
contagie ux +++)
et> Le vaccin contre la varicelle est un vaccin viral vivant attén ué. contre-indiq ué pendant la
grossesse.

1
Q A RETE N I R
Pour une va ricelle materne lle avant 20 SA, il existe u n risque d e varicelle congénitale, qui e st
minim e (2 %). La prise en charge repose sur :
- Prescription d'AC ICLOVI R (Zovi rax®).
- Surveillance échographique mensuelle

Pour la mère , le risque principal est la pneumopathie varicelleuse.

U n e infection maternelle dans la semaine précéda nt l'accouche m e nt expose l e n ouveau -né au


risque d e varicelle néonatale, pouvant engager le pronostic vital.

Vaccination des fe mmes en âge de procréer n'ayant pas d'a ntécédents de varicelle.

REFERENCES
Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de Fran ce ( C S H P ) d u 19 M a rs 2004

Recomma ndations du calen d rier vaccinal 2008, extrait du B E H n ° 1 6-1 7/2008 d u 2 2 avri l 2008
UE 2
Ite m 26
INFEC TION ET. GROSSESS E :
TU BERC U LOSE

MOTS-CLES
- Bacille de Koch
- Contage
- Tri thérapie antituberculeuse
- Tuberculose néonatale

OBJ ECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal

1 . I NTROD U CTION
=:> Mal � die à transm ission respiratoire due à une mycobactérie, le Mycobacteri um tuberculosis
(bacille de Koch ou BK).
=:> Maladie à déclaration obligatoire.
=:> Elle n'est pas exceptionnelle. Chez la femme enceinte, i l faut savoi r l'évoq uer devant :
- Notion de contage
Fièvre maternelle prolongée et inexpliquée
Altérati o n de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement

2. TRAITEMEN T

� ATTENTION RE FLEXE
On évite de prescr ire de la RIFAM P I C I N E penda nt le premie r trimestre de grosse sse.

Le tra ite ment antitu berculeux doit durer 9 mois. Penda nt le premi er trimestre : Bithér apie
an titubercule use orale assoc iant l'ISON IAZI D E (Rim ifon®) et l'ETHA MBUTOL (Myam butol® ). Penda nt
les 2 e et tri mest res, on pass era à une trithé rapie en rajou tant la R I FAM P I C I N E (Rifad ine®) .
3e
Su rve ill an ce de la toléra n ce du traite ment .=:, Exam en cliniq ue comp let, exam en ophta lmolo gique
(acuité vis uelle
et vision des cou le u rs), bilan hépatiq ue.
Su �eill a nce de
l'efficacité d u traite ment �
A m el io ratio n de reche rc he de BK sur les expec torations à
l'état géné ral néga tivati on de la
1 P uis à 3 mois

Il
.
3. RISQU ES NEONATALS
été correc tement tra ité e et
Le risque est la tuber culose néona tale. Ce risque est élimin é si la mère a
ccou chem ent :
qu'elle n'est plus bacill ai re . Si la mère est enco re bacill aire a u mom ent de l ' a
Isolement du nouvea u-né.
Contre-ind ication de l'alla itement.
Bilan néonatal complet et vaccination précoce du nouvea u-né par le BCG.

A
V A RETE N I R
=(> Risque de tuberculose néonatale.
=(> Traite ment par trithérapie antituberculeuse
=(> Maladie à déclaration obligatoire.
=(> Si la patiente n'est pas traitée au moment de l'accou chement : isole m e nt d u nouvea u-né et
contre-ind ication de 1 'allaitement.

0
Cf>

.;.,
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0
N

Q)
>
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§

UE 2
Item 26

MOTS-CLES
- Tératogénicité
- Bénéfices/Risques
Centre de Référence sur les
Agents Tératogènes (CRAT)

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26


- Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et
les risques des médicaments durant la grossesse
- Donner une information sur les risques liés à la prise de médicaments pour la mère et le foetus

1. INTRODUCTION
� 2 à 4 % des enfants naissent porteurs d'une malformation (mineures et majeures) c,::, les causes
médicamenteuses ou toxiques représentent environ 5 % des cas.

� La plupart des médicaments administrés à une femme enceinte passe la barrière placentaire.

!fi. A SAVOIR -<> LE RISQUE TERATOGENE DEPEND DE L'AGE GESTATIONNEL


·
�e O à 10 jo urs post-conceptionnels (entre la fécondation et l'i plantation) c,::, Loi du« tout ou
rien » : une attein � _
te de l'œuf entraîne une fausse couche spontanee precoce.
·
4 SA à 1 O SA : période
d'organogenèse c,::, Risque tératogène maximal

· > 1� SA : période fœtale c:(> Les organes sont formés, �ais leur dévelo�pemen! continue
(croissance . _
, maturation histologique et enzymatique). Il n y a plus de risque teratogene.
Cependant, _
les m édicaments peuvent freiner le développement et la maturation fœtale.

-
UAT�ONS
2. MEDICAMENTS ET GROSSES�E · ��FFE�E�T_ES _SIT
r---------r-------------
ternel le �oins nocif pour
BUT .· Choisir le traitement ma
me enceinte.
DEMARCHEPREVENTNE le fœtus sans sous-tra1·ter I a fem
au cours de la
Nécessité de la prise d'un Ch01s · le médicament le plus. connu
· 1r
t .
ee.
traitement grossesse pour la patho_logie pres�n
entre la gross esse
par une femme enceinte Rechercher les interactions possibles
et la pathologie ( ex : épileps ie). . . . .
men t au long cour s (d1ab ete, ep1leps1. e):
En caS de traite
rogrammer si possible la grossesse et pre'f'erer le
iraitement le moins tératogène.
surveillance orientée de la mère et de l'enfant.

BUT : Evaluer le risque pour l'enfant.


DEMARCHEPROSPECTNE
_ Age gestationnel au moment de l'exposition, durée et
Dans le cas où une patiente a pris posologie.
un traitement sans savoir qu'elle - Indications du traitement.
était enceinte. - Analyse des données pharmacologiques, embryologiques
et épidémiologiques concernant le(s) médicament(s) pris
(centres de pharmacovigilance).
- Peu de médicaments sont à l'origine d'une décision
d'interruption médicale de grossesse =:> Ne pas affoler la
patiente.
- En cas de traitement chronique, envisager les modalités
du traitement pour la suite de la grossesse.

DEMARCHE RETROSPECTNE BUT : Rechercher la possibilité d'un lien entre


l'exposition in utero et la pathologie de l'enfant.
Découverte anté ou néonatale
d'une malformation ou d'une - Compte-rendu détaillé et spécialisé du déroulement de la
pathologie chez un enfant; avec grossesse, de la malformation ou pathologie.
notion d'une prise médicamenteuse - Rechercher une cause non médicamenteuse (conseil
pendant la grossesse. génétique)
- Notifier le cas à un système d'enregistrement (centre de
pharmacovigilance)

············································································�;

: f!J;? POUR LES FUTURS GYNECOS 1


=<> CENTRE DE REFERENCE DES AGENTS TERATOGENES

Pour tout renseignement sur la tératogénicité d'un médicament, vous pouvez consulter le site
internet du CRAT (le Centre de référence des agents tératogènes). L'adresse est: www.lecrat.oI9.

Ce site est libre d'accès et donne une information objective et complète sur les risques pendant la
grossesse et l'allaitement des médicaments, vaccins, radiations et dépendances.

•• •• • • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • ••••••••••••• ••
iK B
iKB Gynécologie - Obstétrique - éditi
on 2017
ITEMS 26, 160, 164,
165 1 Prévention des risques fœtaux I
Médicaments

3. EXEMPLE HISTORIQUE DE TERATOGENESE ME


DICAMENTEUSE: LE
DIETHYLBESTROL (D.E.S) OU Distilbène®

_ Œstrogène de synthè se non stéroïdien utilisé en Fra


nce entre 1948 et 1977 chez les femmes
enceintes dans la prévention des fausses couches spontané
es, et hémorragies gravidiques .

_ Les premiers cas d'adénocarcinome à cellules claires du vag


in chez des jeunes filles exposées in
utero n'ont été décrits qu 'e n 1971.

_ Puis ont été décrites les com plications génitales et obstétricales


de l'exposition in utero au DES (Cf.
Chapitre M enace d'accouchem ent prématuré): hypoplasie
du col utérin, anomalies utérines (utérus
en forme de T, hypoplasie utérine), anomalies des trompes;
à l'origine des complications
obstétricales : infertilité, risques augme ntés de grossesse extra-u
térine , de fausse couche
spontanée précoce et tardive , et d'accouchement prémat uré.

_ Les plus jeun es patie ntes exposé es in utero étant nées en 1977, les conséquences obstétricales du
o.E.S pourront encore être obse rvées jusqu'en 2015 !

ATTENTION REFLEXE

Tout médicament pris pendant la grosse sse est potentiellement t �ratogène, et peu t avoir des
répercussions immédiates ou tardives s ur le fœtus et le nouve au-ne.

4. RISQUE FŒTAL ET/OU NEONATAL: quelques.médicaments à retenir

4.1. EN DERMATOLOGIE

- Dérivé de la vitamine A indiqu é dans les acnés sévèr� s .


ISOTRETINOINE
. .
- Effet tératogène majeu r, dont les patientes doiv e nt et re 1nformees (accord de
Roaccutane® s oin e t
de contracep tion signé)
- Pres criptian devant être précédée dans le� 3 jou_rs d'un te�t de grossesse .
senque
• · · tif (qu i sera répét é 1 mois
nega A
apres le debut du traitement , puis tous

les 2 m oi s , �u1s 5 semaines après l'arret du traitement )
. .
- Contraception eff1cace obligatoire 1 mois avant le début du traitement,
poursuivie 1 mois après.

, ·
- Kératolytique : retino · d'iqué dans les formes sévères de psoriasis résistant
1 e in
"d
ACITRETINE aux autres tr�iteme � ts.
Soriatane® - Effet tératog_ene m�Jeur (s st èm e nerveux central,
cœur, squelette)
Y ' toire mois avant, et 2 ans après l'arrêt du
- Contraception efficace obliga 1
traitement.
- . diqué 1 an après l'arrêt du traitement.
Don de s ang contre-in

1
4.2. EN NEUROLOGIE

est multiplié
A NTIEPILEPTIQUES . . . . e de malformation
Pour tout anti-ep1lept1que, le ns�u énérale
par 2 ou 3 par rapport à la population 9
-
ines K et D.
- Actions sur le me. tabo 1-isme des vitam.
ue précoce parfois mortel
LES IND UCTEURS - .
R1sque de sy� drome hémorragiq
heures de vie du nouveau-né,
EN ZYMATIQUES pendant le travail et les 24 premi'ères
par déficit en vitamine K. .
- PHENOBARBITAL - Anomalies du bilan phosphocalcique
{Gardenal®)
- PHENYTOÏNE a
{Dihydan®) -��
- CARBAMAZEPINE
{Tegretol®) �f ATTENTION REFLEXE
En cas de traitement par inducteur enzym_atiq�e pendan_t la
grossesse � complém entation maternelle en vi tamin e K (_ 10 _a 20
mg/j) par voie orale le dernier mois de la g�o ssesse, � t e n v1 tam1ne D
le dernier trimestre de la grossesse (1 000 a 1 500 UI/J) .

- Non inducteur enzymatique


VALPROATE DE - Ri sque d'anomalie de fermeture du tube neural (1 à 2 %) : spina
S ODIUM {Depakine®) bifida, myéloméningocèl e � rechercher une augmenta tion du taux
d'alpha-foeto -protéine maternel, réalisation d'échographies
morphologiques spécialisées.
- Prévoir une supplémentation en acide folique 2 mois avant et 1 mois
après la conception (rôle préventif) .
- Ri sque de diminution du fibrinogène, des fac teurs d e coagulation de
,
l'agrégation plaquettaire, de thrombopénie .

4.3. EN PSYCHIATRIE

LITHIUM {Teralithe®) - Ri�que de malformations cardiaques (4-8


- . % des cas )
Dep1stage par une échocardiographi
e fœ tale spécialisée

NEUROLEPTIQUES �(squ� n�onatal : syndrome


PHENOTHIAZ I NES (Largactil®) d. imp�egn ti�n atropinique (ta extra-pyramidal ; risque
� chycardie, hyperexcitabilité,
BUTYROPHERONES. (Haldol®) retent1on d urine, retard à l'émi
ssion du méconium

ANTI-DEPRESSEURS
sq
I M I PRAMIN I QUES(Anafranil®) : �� �:�;f��t�I i dét�esse respiratoire , _hyperexcitabilité
_ I NH I BI TEURS DE LA u a en fin de grossess
e (risque de souffrance
s
fœtale)
RECAPTURE DE LA
SEROTONINE (Prozac®)

BENZODIAZEPINES - Risque néonatal : .


au
difficultés de succion . sPy ies respiratoires , hypotonie,
- Diminuer si possible 1� ���m.e de s�vrage possible

_____ ________
·
pas d'arrêt brutal ( ris P ogie en fin de gross se ai
que de syndrom es m s
avec souffrance fœtale) e de sevrage in, utero

___..__
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 17
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Médicaments

4.4. EN CARDIOLOGI E

Au 1er trimestre, risque d'embryopathie (6 %) : dysmorphie faciale avec


ANTICOAGULANTS hypoplasi� nasale, anomalies osseuses (« fœtal warfarism syndrome).
2 eme e t 3eme trimestre : anomalies
ORAUX: cérébrales (2 %) : hydrocéphalie,
ANTIVITAMINES K microcéphalie

'

. t� . '\d

-�, ATTENTION REFLEXE

Les antivitamines K sont fÇ>rmellement contre-indiqués au 1 r trimestre


e

(risque tératogène) et au 3 eme trimestre (risque hémorragique périnat�I).


La prescription d'AVK peut s'envisager exceptionnellement au 2
eme

trimestre (Ex : valve cardiaque mécanique).


Par contre, les héparines ne franchissent pas la barrière
placentaire, et ne posent donc pas de problème spécifique pendant la
grossesse.

Risque néonatal : hypoglycémie, bradycardie, parfois insuffisance


� -BLOQUANTS cardiaque
Surveillance du nouveau-né pendant 3 à 5 jours

- Contre-indication pendant la grossesse car retentissement sur la diurèse


INHIBITEURS DE fœtale : oligoanurie <'9 oligoamnios
L'ENZYME DE - Les IEC (comme les diurétiques) sont contre-indiqués en cas de
CONVERSION prééclampsie car ils aggravent l'hypovolémie maternelle, et diminuent
l'hypoperfusion placentaire.
- Les IEC utilisés aux 2 et 3 trimestres peuvent être responsables d'une
e e

fœtopathie caractérisée par une insuffisance rénale fœtale avec


oligoamnios, retard de croissance intra-utérin, contractures des membres
et déformations cranio-faciales.

4.5. ATTENTION A L'AUTOMEDICATION!

_ Contre-indication absolue au 2 ème et 3 ème trimestre (et à éviter


de toute façon toute la grossesse)
ANTI-INFLAMMATOIRES Risques (liés à l'inhibition d� la synthèse des pr?�taglandines):
.
NON STEROIDIENS 0 Fermeture prématuree du canal artenel, hypertension
artérielle pulmonaire, avec insuffisance cardiaque droite et
détresse respiratoire néonatale.
0 Insuffisance rénale fœtale avec oligo-anurie et oligoamnios.


-
4.6 ANTIBIOTIQU
ES (ATB) ET GROSSESSE ---
- Pénicillines
ATB DONT - Céphalosporines
L'INNO CUITE - Macrolides
EST E TABLIE - Pristinamycine
- Polypeptides
eme
- Nitrofuranes au 2 trimestre
- Rifampicine au 2 et me trimestre
t
3eme trimestre
-
- lmidazolés au 2 et

�e lait) .
- Tétracyclines (coloration des dents .
ATB THEORIQUEMENT - (ototoxicité en cas de pris e pro long ee de stre ptomycine,
Am inosides
CONTRE-INDIQUES et de kanamycine)
- Quinolones (risque d'atteintes articulaires)
en cas de prise
- Sulfamides (risque d'hémolyse et d'ictère nucléaire
en fin de grossesse)

5. VACCl�S ET GROSSESSE
-----·----·

- BCG (seul vaccin vivant bactérien)


- Rubéole
- Antipolyomélique par souche vivante (voie
orale)
� ATTENTION REFLEXE - Rougeole
- Oreillons
Contre-indication des vaccins vivants - Fièvre jaune
atténués - Varicelle

- Tétanos
- Grippe
- Méningocoque
VACCINS AUTORISES
- Antipolyomélique inactivé (voie injectable}
Rage (à titre curatif)
HPV

ATTENTION REFLEXE
� LES VACCINATIONS DANS LE POST-P ARTUM (CaIendner va
ccinal 2008)
Plusieurs vaccinations sont recommandées dans le post-par tum.
Vaccinat!on ant!-rub�oleuse en cas de sérologie nég ative pe�dant 1 � grossesse
vaccina tion ant1-vancelle chez les femmes n'ayant J·am ais ta·I t 1a varicell

• tion ·
ant1-coque 1 uche chez les femmes n'ayant pas ét,e e
Vaccina vacc..
rn�e s dans les 1 O derniè res
années. Cette vaccination est également conseillée pour l'entourage direct de l'
enfant.

41, REFERENCES

entre de Ren seignements sur les Agents Tératogènes) htt


C RAT , (C ' p.·//www.lecrat.org
UE 2
Item 26

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26


rmation sur les risques liés à la prise de drogues (substances psycho-actives) pour
Donner une info
foetus.
la mère et le

TABAC ET GROSSESSE

MOTS-CLES
- Complications doses dépendantes
- Carboxyhémoglobine
- Tabagisme passif
- Dépendance (nicotine)
- Consultation spécialisée anti-tabac
- Sevrage tabagique

1. INTRODUCTION

� Augmentation du tabagisme féminin : à 18 ans, 1 femme sur 2 fume. Une femme enceinte sur 4
fume, tous niveaux socio-économiques et tous âges confondus. 20 % des femmes enceintes
poursuivent leur tabagisme pendant leur grossesse, malgré les conseils qu'elles peuvent recevoir.

� Problème de santé publique dans tous les pays industrialisés étant donné la fréquence des
complications per-gravidiques.

"'(>
�es complications sont significativement diminuées par un sevrage tabagique, même si celui-ci est
reali_sé en cours de la grossesse.

Plus de 4
000 substances toxiques ont été identifiées dans la fumée du tabac. Les principaux
"'(>

constituants
de la fumée du tabac passent la barrière placentaire et constituent donc un risque
Pour le fœtus. Les éléments principaux de la toxicité du tabac sont les substances cancérigènes et
les irritants
présents dans les goudrons, le CO et la nicotine.

� Le m on oxy e
de de carbone a une affinité pour l'hémoglobine supérieure à celle de l'oxygèn et
entraîn e la hypoxi e fœtale avec un effet
formation de carboxyhémoglobine à l'origine d'une
do se dépen
dant chez le fœtus.
� La d en • t·
. ép dance tabagique est due a· 1 a nrco me.
2. RISQUES LIES AU TABAC PENDANT LA GROSSESSE

chez les femmes fumeuse s.


Diminution importante de la fécondité
tes, �t � u� effet a
TROUBLES DE LA le tabac diminue la réserve ovarienne en ovocy nti'.
sont diminues che z le
FERTILITE œstrogénique. Les taux de grossesse en AMP s
femmes fumeuses.
�-----------i---------------------------
Risque relatif moyen x 2 et dose-dépendant . .
GROSSESSE Ce risque s'explique par la toxicité di;ec�e de la _nicotine �u� la mo bili té
EXTRA-UTERINE tubaire, et par effet indirect de I action ant1-œstrogenique de la
nicotine.
1------------+---------------------------
FAUSSES COUCHES Risque relatif moyen x 2 et dose-dépendant
SPONTANEES Les causes évoquées sont : une mauvaise qualité de l'endomètre,
PRECOCES une altération ovocytaire, une diminution du flux sanguin utérin, une
altération du blastocyte.

ACCOUCHEMENT
=:> Risque relatif moyen x 2
PREMATURE
RUPTURE PREMATUREE =:> Risque relatif moyen x 3 avant 34 SA
DES MEMBRANES

Diminution du poids de naissance proportionnel à la quantité de


RETARD DE CROISSANCE cigarettes fumées par jour=:> une seule cigarette par 24 heures
INTRA-UTERIN entraîne une diminution de 11 grammes à la naissance ! Rôle du
tabagisme passif prouvé.
Mécanismes
- hypoxémie fœtale liée à la formation de carboxyhémoglobine
- diminution chronique du débit sanguin placentaire (altération des
artères villeuses)
- Effet toxique direct sur le fœtus
r--------i---------------------
=:> Placenta prmvia (RR x 2). Hypothèses : hyper
_ trophie plac entaire
ANOMALIES � vec �ug_ m ent�tr on de la surface du placenta du fait de
PLACENTAIRES 1 hypoxem1e, alteration
s de l'endomètre.
=:> Hématome rétro-placentaire (RR
x 2) et décollement margin al du
placenta_ normalement inséré. 15
à 20 % des hématomes rétro­
pl�cen!a,res sont dus au tabac,
avec un effet dose-dépendant.
Mecanism�s : �écrases décidual
es ischémiques précoces.
troubles hemorrheologiques.
r---------1----------
---------
r-------r-------------------
MORT FŒTALE IN UTERO 11 °/c0 d es morts fœtales tardives
seraient attribuables au tabac.

- Diminutlon des mouvem


. ents fœtaux, augmentation du débit
AUTRES cardraqu� avec tachycardie
0
O>
a,
c'.5 fœtale.
- Pathologies bucco-denta
Cil
ires observees pendant la grossesse
aggravées par le tabagism
0
e.
- Risque ?e vergetu�es plu
N
ro

s important.
"' - A nomalles de cicatri plL.15
sation cutanée après
C
0 fréquentes. césarienn e
-0
u.J

(Q)
ïKB
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ITEMS 26, 160, 164, 165 / Prévention des risques fœtaux / Toxiques / Tabac

3. Rf�Q�E§ N�ON�T�
- !-S

_ Augme�tation du risqu� de mo� subite du nourrisson (RR x 2)


_ Dimi��t1on de 1� production _de l�1t, avec un goût prononcé du lait. Parfois, signes d'intoxication
nicotin1que_(vom1sse_ments, �!arrhe_e, tachycardie...) en cas de plus de 20 cigarettes par jour.
_ Augmentation du risque d infections respiratoires dans l'enfance et de l'asthme à la pré­
adolescence.

fil A SAVOIR-<> LE TABAC N'EST PAS UNE CONTRE-INDICATION A L'ALLAITEMENT

La morbidité et l'incidence de la mort subite du nourrisson sont nettement plus élevées chez les
enfants exposés aux effets du tabagisme passif et qui ne bénéficient pas des effets protecteurs de
l'allaitement maternel. 11 vaut mieux fumer et allaiter que fumer et ne pas allaiter! Dans ce cas,
conseiller à la mère de ne jamais fumer en présence de son bébé et de ne pas fumer dans les 2
heures précédant une tétée.

, �1
'-
!) @ A SAVOIR
Les risques liés au tabac pendant la grossesse sont significativement diminués par un sevrage
tabagique, même si celui-ci est réalisé en cours de la grossesse. Il faut donc encourager le
sevrage quel que soit le stade de la grossesse en l'orientant si besoin vers une consultation de
tabacologie.

4. SEVRAGE TABAGIQUE
-----

�,

• 0•
.;-��f[ff· ATTENTION REFLEXE

L'arrêt du tabac doit intervenir de préférence avant la conception, sinon le plus tôt possible pendant
la grossesse. Il reste utile tout au long de la grossesse et même après l'accouchement.

• 1/3 des fem


mes enceintes fumeuses vont spontanément diminuer ou arrêter leur consommation.
• Intérêt d'une consultation spécialisée avec des tabacologues : évaluation de la motivation
personnelle, du degré de dépendance (test de Fagerstrom), mesure du taux de CO dans l'air
expiré, association à d'autres conduites addictives (alcool, drogues, anxiolytiques).
• E� cas de forte dépendance; le syndrome de sevrage peut être évité par un traitement
n,co!inique substitutif (timbres transdermiques [patch Nicorette® 16 heures] ; gommes de
_
nicotine en cigarette).
• Mesu res cas de besoin compulsif de
associées pouvant être utiles : règles hygiéno-diététiques, psychothérapie, thérapie
co'!1portementale, séances de groupe.
· Pr
evention des rechutes par aide à l'entretien du sevrage tabagique : suivi et accompagnement
dans le post-partu
m.
t-�
V A SAVOIR =t> SYNDROME DE SEVRAGE TABA
GIQUE

Irritabilité, colère, impatience, anxiété . tellectuelles


in
Problèmes de concentration, diminution des performances .
poids
Faim, comportements alimentaires incontrôlés, prise de
Envies impérieuses de fumer
Etat dépressif
\Y.1

=:> Tabac et grossesse : problème de santé publique


=:> Passage trans-placentaire des composants toxiques de la fumée du tabac
=:> Hypoxie fœtale par formation de carboxyhémoglobine foetale
=:> Complications doses dépendantes :
Diminution de la fécondité
Grossesse extra-utérine
Fausses couches spontanées précoces
Augmentation du risque d'accouchement prématuré
Augmentation du risque de rupture prématurée des membranes
Retard de croissance intra-utérin
Augmentation du risque d'hématome rétro-placentaire
Augmentation du risque de placenta prrevia
Mort fœtale in utero
Augmentation du risque de mort subite du-nourrisson
, =:> Sevrage tabagique idéalement avant la grossesse mais bénéfique à tout stade de la
grossesse : prévoir une consultation spécialisée avec un tabacologue

REFERENCES

Conférence de consensus. Grossesse et tabac. ANAES Octobre 2004


iKB
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ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Toxiques I Tabac

fiii
fumer!
Test de Fagerstrôm: testez-vous, et arrêtez de

Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?

• Dans les cinq minutes 3


• De 6 à 30 minutes 2
• De 31 à 60 minutes
• Plus de 60 minutes 0

Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est


interdit?

• Oui 1
• Non 0

À quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à renoncer ?

• La première 1
• N'importe quelle autre 0

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

• 10 ou moins 0
• De 11 à 20 1
• De 21 à 30 2
• 31 ou plus 3

Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi?

• Oui 1
• Non 0

Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester au lit
presque toute la journée ? ·

• Oui 1
• Non 0

Total (sur 10):

O à 3 points : peu ou pas de dépendance à la nicotine

4 à 7 points: moyenne à forte dépendance à la nicotine

8 à 10 points : très forte dépendance

1
f.)1"��
� MOTS-CLEFS
_ Tératogène
Neurotoxicité
Syndrom e d'alcoolisation fœtale
(ô Retard de croissance
Dysmorphie crânio-faciale
Retard mental
Prévention
Objectif zéro verre

1. INTRODUCTION --
=l> En France, le nombre de buveurs excessifs est estimé à 4 500 000, avec 2 millions d'alcooliques
dont 600 000 femmes (évaluation statistique difficile). . .
=l> Entre 25 et 34 ans, 1 femme sur 4 boit 1 à 2 verres par jour. 5 % d'entre elles boivent au moins 3
verres par jour.
=l>. En cas d'alcoolisation féminine, le déni est quasi constant.

fii
-
UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE
L'alcool traverse le placenta.
- L'activité de détoxication hépatique (réalisée par l'alcool déshydrogénase) est très réduite
chez le fœtus (10 % des capacités maternelles) =l> la concentration en alcool dans le liquide
amniotique peut être dix fois supérieure à l'alcoolémie maternelle.
- Effets toxiques de l'alcool directs et indirects par l'intermédiaire de son méta bolite.
!'acétaldéhyde. Il ne semble pas exister de seuil.
- L'alcool a un effet tératogène et neurotoxique sur les structures cérébrales fœtales à tous
les stades du développement.

i�
f@ ASAVOIR
Une consommation, même ponctuelle ou modérée, d'alcool pendant la grossesse n'est pas ano dine
et peut entraîner des risques importants pour l'enfant à naitre.

2. SYNDROME D'ALCOOLISATION FŒTALE (SAF)

C'est la première cause do retard mental non génétique de l'enfant


Incidence: 1/300 naissances dans le Nord de la France
L'atteinte fœtalo est fonction do la doso ingérée, du terme et de ln durée d'exposition


Effet pathogène dérnonlr6 à partir do 3 vorres pnr jour (30 g d'alcool) et probablement moins.
Une intoxication aiguë ot tronsitoiro (> 5 vorros) somblo égnloment être dangereuse .
iKB
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R ETA RD DE CROIS SAN C E L' ( mporta_nce du RCI U est fonctio n de la dose ingérée , toucha nt à la
INTRA -UTE RIN fo is le poids , la taille et le périmètre crâni en.
HARM ONIE UX Le défaut de croissa nce du périmètre crânien est le
reflet de
l'insuffisance du dévelo ppeme nt cérébr al -=:> Retard menta ultérie
l ur.

D YSMORPHIE C RANIO­ Cette dysmorphie donne au nouveau-né un faciès caractéristique:


FACIALE
- Fentes palpébrales rétrécies, anti-mongoloïdes
- Bosse de tissu sous-cutané entre les sourcils
- Ensellure nasale excessive avec extrémité du nez recourbée et
des narines antéversées --
- Philtrum long et bombant « en verre de montre »
- Lèvre supérieure mince, convexe
- Microrétrognatisme important
- Oreilles basses et décollées, avec un bord supérieur horizontal

MALFORMATION S La fréquence des malformations congénitales est fonction de


CONGENITALES ( 1 /4) l'importance de l'a lcoolisation pendant la période d'organogenèse :
m alformations cardiaques, squelettiques, urogénitales . .

ANOMALIES NEURO­ Ces anomalies sont parfois aggravées par l'environnement socio­
COMPORTEM ENTALES culturel :
- Possibilité d'un syn drome de sevrage : hyperexcitabilité, troubles
du sommeil, troubles de la succion
Trou bles du tonus, de la motricité fine, de l'attention et de la
mémoire avec un retard des acquisitions (langage, lecture)
Instabilité psycho-motrice (enfants agités, irritables)
Retard intel lectuel d'a utant plus important que l 'hypotrophie et la
dysmorphie sont marquées (7 points de QI pour une
consommation de 3 verres/jour

3. DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE D'UNE ALCOOLISATION


MATERNELLE

- Recherch e systémat ique à l'interroga toire d'une prise d'alcool maternell e


DIAGNOSTIC (quest ionnai re sta ndardi sé) . .
CLINIQUE Lorsqu'e lle est reconnu e, la consom mation d'alcool est souvent m1noree

- Alcoo lémie au moind re doute


: mar� u �u �
EXAME NS - Augm entati on de la gamm a-glut amyl trans féras � �� � T) - .
BIO LO GIQ UE S d 'a lcoolis ation chroni que mais, il manqu e de sens1b 1llte et de spec1f 1 c1te. I l se
norm alis e 4 à 8 sem aine s aprè s le sevrage.
- Augmen tation d u volume g lobulaire moyen (VG M) moins sensible mais
après 3 mois de sevrage.


plus spé cifique que la Gamm a GT. Il se norma lise

PR ISE E N - Con sulta tions spé ciali sée s, asso ciati ons anti- alcool
CHAR GE - Pris e e n c h a rge par un psych olog ue
4. PR EVENTI O �

ATTENTION REFLEXE =e, « OBJECTI F ZERO V E R R E »


Il fa ut évite r toute prise d'alcool, m ê m e ponctuelle p e n d a n t l a g rossesse

RET E N I R
� L'alcool traverse l e pl acenta et a u n effet tératogène et neurotoxi q u e s u r les structu res cérébr ales
fœta les à tous les stades du développement

=e, U ne consom mation, même ponctuelle ou modérée, d'alcool pend a nt l a g rossesse n'est pas a nodi ne
et peut entraîner d es risq ues im portants pou r l' enfant à naître.

c,::, SYN DROME D'ALCO O LI SATION FŒTALE : C'est l a p remière cause d e retard mental de l' enfant
d'origine non gé nétique . I l associe :
- U n retard de croissan ce intra-uté rin harmonie ux
- Une dysmorphie cranio-facial
Des malformations congén ita les
- Des anomalies neuro-comporteme nta les

c,::, Objectif « zéro ve rre » pendant la g rossesse

..
'Q A SAVOI R c,::, M ESURES D ' I N FORMAT I O N ET D E PREVE N T I O N

Toutes l e s �oiss ? n s alcoolisées portent a ujourd'hui u n message sanitaire préconisant l'ab se n ce de


consom mation d alcool pendant la grossesse .

Cette mesure législative vient en complément d'une


politique de santé publique q ui rendent obligatoires
Des cam pagnes d'information sur la prévention
du syndrome d'alcooli sation fœtale
� ne inform �ti � n , au col lège et au 1;cée, sur les
risques sanitaires de la consommation d'alcool
pendant la g rossesse
La formation de tous les professionnels de
santé et des professi onnels du secteur médico­
social aux effets de l'alcool sur le fœtus.

0 Dans le même sens, un message portant sur ce


thème figu re dans les carnets de maternité.
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iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 20 1 7
ITEMS 26, 1 60, 1 64, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Toxi ques I Drogue

. . . :·-�-_. ·.r:ffR OG U ES ET GROS SE SS E

� MOTS-C LES
Passage de la barrière hé mato­
placenta i re
P roblèmes psych o-sociaux
Poly-intoxication
Syndrome de sevrage
Services de PMI

1 . INTRODUCTION
=:> L a consommation d e d rogues pendant l a grossesse peut avoir des conséquences
catastrophiques pour la mère et son fœtus, avec risques de séquel les chez l'enfa nt.
=:> Ces grossesses sont à risque élevé, d'une part sur le plan pharmacologique, mais aussi sur les
plans psycholog iques, soci aux, et infectieux.
=:> Nécessité d'une prise en c h a rge multidiscipl inaire la plus précoce possible, e n collaboration avec
un centre de soins spécialisé pour toxico manes en vue de li miter les morbid ités associées.

R I S Q U E OBSTETRI CAL

OPIACES � Risques maternels :


- Fréquent retard du diagnostic de la grossesse (aménorrhée par effet
HEROIN E+++ antigonadotrope et hyperprolacti némiant des opiacés) et retard du suivi
obstétrical.
M ETHADO N E - Aug mentation du risque de fausse couche
- Risque i nfectieux augmenté chez ces patientes (H IV, hépatite B,
Subutex® hépatite C) avec risq ue de transmission néonatale.

� Risques fœtaux :
Morph ine - Reta rd d e croissance i ntra-utérin (rôle direct de l'héroïne, mais aussi
d 'autres facteu rs souvent associés : tabac, maln utrition)
Problème des périodes de « manque » chez la femme
encei nte toxicomane à l'héroïne: augmentation des contractions utérines
et du risque d'accouchement p rématuré.
Par le biais d'un « stress » fœtal, risque de souffrance fœtale et de mort
fœtale i n utero.
Augmentation de la mortal ité péri natale (3 % )
Non tératogène : p a s d e risque accru d e malformations fœtales

RISQUE NE ONATAL :

Syndrome de sevrage après un intervalle l ibre variant de quelques heures à dix


jours suivant la naissance (plus tardif en cas de traitement par mé thadone)


- Tro ubles respira toi res : tachypn ée , apnées
_ Trou bles neurologiqu es : trémulations, convulsio ns, troubl es du
comportem ent (agitation , troubles du som meil), difficultés de déglut ition .
_ Trou bles di gestifs : di arrhée avec risque de déshyd r atation

c:o
N
P R I S E EN CHA RGE :
al
_ Prise en charge mult idisc iplin aire , si poss ible e n cent re s s péci isés.
_ En cas de toxico manie à l'h éroïn e : mise e n route d'un traitem e d e
nt
HI N E (S bu x® ).
su bstit ution par M ETH ADO NE o u B U P RE N O RP � ��
_ Conte xte socio- écono mique en géné � _ a l d éfavo rable ( m a rg m a l lte, pro stit ut io n ,
)
avec des g rosse sses souv ent mal su1v1 s
� . . . . .
,
_ Souti en psych osoci al ind ispens able ainsi q u u n e a nt1c1 pat1on de la so rt ie d e
l ' hôpital avec organis ation d u retou r à domici l e =t> p ris� en charge par les
servic es de la PMI (Prote ction M aterne lle et I nfa nti le) co mpo rta nt des
assist antes social es, méde ci ns, sages -fe m mes, p u é ricultr ices.

Aug mentation actuelle de la consommation d e cocaïn e(voie nasale et/o u intra­


veineuse) et de son dérivé, le crack (fu mé).
COCAIN E
Mécan ismes d ' action
- Perturbations hémodynamiques materne l l es : poussées hyperten sive s, et
CRACK vasoconstriction, entraîn ant u n e hypoperfusion placentaire.
- Neurotoxicité directe de la cocaïne sur les cellul e s n e u ronal es fœta les.
- Augmentation des co ntractions utéri n es (par i n h ibition des récepteurs �-
adrénergiques de l'utérus).

RISQUE OBSTETRICAL
=(> Risques maternels :
- Augmentation d u risq ue de fa usses couches s po ntanées
- Augmentation d u risque d e p réécl a m psie
- Augmentation d u risque d'hémato m e rétroplacentaire
- Risques propres à la prise de cocaïne : i nfa rctus d u myocarde, AVC,
OAP . . .
=(> Risques fœtaux :
- Risque de malformations (effet neurotoxiqu e d i rect, mais aussi,
variations de perfusion placentaire, avec risq ue d ' hypoperfusion àe
certains organes fœtaux au cours de l ' organogen èse fœtale).
- Retard de croissance intra-utéri n ( hypoperfusion pl acentai re, e ffe t
anorexigène de la cocaïne)
Augme ntati on du risque d'accouchement prématuré

RISQU E NEONATAL :
- Compli �ations neurolog iques (si atte i nte d u système nerveux cen tra l) :
.
convul sions, sequel les psycho -motric es.
- Risque lié à la présenc e d 'éventue lles mal formatio n s (face, memb res , c œ u r)
- Syndrome ?e manq ue (moin s im portan t que pour les opiacés )
_
- Augmen tation du risque d'entéro col ite ulcéro-n écrosan t e d'in fa rct us
mésen tériqu e.
- Augm ent ation du risqu e de mort subite cl u nourr isson
- Pa ss age de l a cocaïne dans le l a it m ntern el Rv e c risqu e d'i ntoxi cat i o n du
nouveau-né
- Cons éque nces dos pAtho logie s i n fectie
r-----1----------------------- uses a ssoc iées ( H IV)

ECSTASY - Hallu cino gène , dont la con som mati on est e n prog
- ress ion.
Augm enta tion du risqu e de malforma tions (cœ ur, sque
lette )
0
o,
Q)
- Autre .,,, risqu es, mal évalu és nctue llom e nt.
t'.3
en

c:;
i KB ITEM S 26, 1 60 ' 1 64
i KB Gynécologie - Obstétrique
' 1 65 j Prev
- édi tion
. ent1 on des risq ues fœta ux j Tox
201 7
i q ues j Drog ue

C' est la d rog ue la plus


consommée en France, don . crpa
. l
CANNABIS le tétra h ydrocann abinol t le pnn principe actif est
(TH C)

R I S Q U E S OB ST ET RICAU
- Eff ets tératog . nes mrs . X po � r _des grandes consommations de cannabis
en evr dence che z l'animal :

- Re ta rd d e croissance intr
a-u térin
Pré ma turité plus fré qu ente
- Trou bles d u emp ortement
.� les premiers jours après la naissance
hyp ere xc1t. ab1_ hte , troubles du som :
me il
- Risq ue plus _ important pou r ces enfa
nts de développer une leucémie non
1 ymp hobl ast1q ue

.. -�- . ..- -- -----·

A RETE N I R
� La consommation d e drogues pendant la grossesse peut avoir des conséquences
catastrophiques pour la mère et son fœtus, avec risques de séquelles chez l'enfant.
' � Prise en cha rge :
- Prise en charge multidisciplinaire, si possible en centres spécialisés.
En cas de toxicomanie à l'héroïne : mise en route d'un traitement de substi tution par
METHADON E ou BUPREN O RPH INE (Subutex®).
Soutien psychosocial indispensable ainsi qu'une anticipation de la sortie de l'hô pital avec
organisation du retour à domicile s> prise en charge par les services de la PMI (Protection
Maternelle et Infantile) comportant des assistantes sociales, médecins, sages-femmes,
puéricultrices.
"' ... ' � _,,.,.......
_,__. ..... ... -.... ::.......-- �-.... ..:.-�----·
- ,. '


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.. .:.__r,-;::..:·7�� :··.,··:• , -

..:�}:-:·�/�.-�-:-_<�.'�., ...�
UE 2 · ... PREVENTIO� DE RISQUES FŒTAu"
Item 26 IRRADIATION ET GROSSESSE
/

MOTS-CLES
Radiosensibilité maximale entre 4 et 10
SA
Dose-gonade de 10 cGy
Risque tératogène
Risque carcinogène
Retard mental

°
OBJECTIFS iECN.: UE 2 - Objectif N 26

Donner une information sur les risques liés à l'irradiation maternelle pour la mère et le fœtus

1. INTRODUCTION
-=e, La réalisation d'examens radiologiques à visée diagnostique en cours de grossesse suscite en
général beaucoup de stress et de discussions entre médecins. En préambule, il n'a pas été
observé plus de malformations congénitales chez les enfants exposés in utero aux
bombardements atomiques à Hiroshima et Nagasaki. Les effets observés chez ces enfants ont
été une diminution des taux de Quotient Intellectuel.
-=e, Un exàmen radiologique en cours de grossesse est licite en cas de nécessité médicale et
obstétricale et si aucun autre examen non irradiant ne peut le remplacer.
-=e, 11 est toutefois recommandé, surtout par principe de précaution, d'éviter de réaliser des examens
radiologiques pendant la grossesse et chez la femme allaitante.

2. RAPPEL POUR LES FUTURS MEDECINS NUCLEAIRES


Les radiations ionisantes peuvent avoir deux types d'effets biologiques
r-----------,--------------------------------
Dégradation ou perte de fonction d'un organe suite à la mort d'un certa in
EFFETS
nombre de cellules.
DETERMINISTES
<-P Pour ces effets, Il y a notion de dose seuil.
----
f------------1----------- ----------------

Modifications des cellules capables de se diviser : risque de


EFFETS transformation maligne et de cancer radio-induit.
st
STOCHASTIQUES -<> Pas de notion de dose seuil : leur probabilité de survenue e
1 proportionnelle à la dose reçue .
1KB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Irradiation

ogique, la �ra�deur physique fondamentale


En prot ectio� _radio! est la dose absorbée, c'est-à-dire le
quotient de I energ,e communiquee par le rayonnement à l'organ
e. L'unité de dose absorbée est le
gray (Gy).

certains rayonnements sont plus efficaces que d'autres pour produire des effets stochastiques. Pour
en tenir compte, �ne autre grandeur a été introduite. C'est la dose équivalente qui est la dose
moyenne absorbee par un organe multipliée par un facteur de pondération radiologique
adimensionnel . P_our �resque tous les rayonnements utilisés en médecine, le facteur de pondération
radiologique_ �st egal a � d� sorte que la dose absorbée et la dose équivalente sont numériquement
égales. L'urnte de dose equ1valente est appelée le sievert (Sv).

Pour simplifier un peu le problème, nous utiliserons dans ce cours le cGy. En effet, selon les
documents, certains parlent en Sv et en mSv, d'autres en Gy, cGy et mGy, et à la fin on s'y perd ...

f;•�0.-i;
,;:;;: .
� ·1. A SAVOIR=:> LE RISQUE DEPEND DE L'AGE GESTATIONNEL

Ces risques s'observent en cas d'irradiation massive in utero (ex: radiothérapie pelvienne)

De O à 10 jours post-conceptionnels Loi du « tout ou rien » : une atteinte de l'œuf


(entre la fécondation et entraîne une fausse-couche.
l'implantation)

4 SA à 10 SA: période Des malformations peuvent se rencontrer à partir


d'organogenèse d'une irradiation de 10 cGy.
Dans le domaine du diagnostic, la dose reçue par
l'enfant à naître n'atteindra que très rarement ce
niveau. De ce fait, une exposition de la mère à des
fins diagnostiques a très peu de probabilités
d'entraîner une malformation d'organes.

> 10 SA: période de Pas de risque de malformations.


développement fœtal Les risques carcinogènes et mutagènes sont
difficiles à estimer, avec une augmentation du
risque de cancer ( +++ leucémies) de 0.7% par
Gy pour des doses reçues d'environ 30 cGy.
Une irradiation massive (dose gonade > 50 cGy)
ème
du fœtus au 2 trimestre de la grossesse
pendant la neurogenèse (10 - 17 SA) peut
entraîner des lésions du système nerveux central
avec un retard mental.

3. QUE FAIRE EN CAS D'IRRADIATION ACCIDENTELLE EN DEBUT DE


_GROSSESSE?
· Préciser l'âge gestationnel au moment de l'irradiation
. .
Calculer la dose délivrée, et plus particulièrement la « dose-gona�e » (ev?lu?t1on par le
radiologue de la dose reçue par les gonades maternelles, correspondant a peu pres a celle reçue
par l'embryon)
. . .
- �valuation multidisciplinaire (obstétriciens, pédiatres) du risque teratogene avec un centre de

Il
teratovigilance,
pour rendre un avis qui sera le plus souvent rassurant.
· En France, le centre de référence est le CRAT (Centre de �ense1gnei:nents sur les :6-gent�
Tératogènes), situé à !'Hôpital Armand Trousseau à Paris (Renseignement a garder de cote et qui
Pourra vous être
très utile quand vous serez interne).

'· J,'/'.
.
�l.
:J _i;.;
....

�f ATTENTION REFLEXE
vec une dose-gona de < 10 cGy, les risques de malformatio ns
Pour des .i rrad.1at·ions fa'i bles a . . . if
. 1gn
t ms
. ts.
. 1an
uits son
congen i a I es et de cancer radio-ind
, ·t . . ·· · ·
. de préca ution, il faille ev1ter I' expos1t1on aux ra d.1a t·ions ionisantes pendant
Bien que, par pnn . cipe . ·
-1
1 n 'y a pas lieu en theone
. . de contre-. ind.1quer un examen ra d'10 1og1qu • e ch ez
1a
1a gro sse sse , . .
ein te si son eta t de san te le rend nec essaire.
femme enc

Si exposition à une dose-gonade> 50 cGy entre 5 et 17 SA : demande d'interruption médicale


de grossesse acceptable si demande du couple (risque de retard mental, risque cancérigène).
Si dose-gonade< 10cGY: pas de risque malformatif attribuable à l'irradiation.
Entre 10 et 50 cGy: risque apparaissant faible, mais impossible à évaluer: risque térat ogène
quasi nul, risque cancérogène ? La conduite à tenir sera discutée avec la patiente au sein d'un
centre multidisciplinaire de diagnostic pré-natal.

4. CONDUITE A TENIR EN CAS D'INDICATION D'UN EXAMEN


RADIODIAGNOSTIQUE EN COURS DE GROSSESSE

- Eviter de principe tout examen irradiant pendant la grossesse.


- Bien peser les indications d'examen radiologique irradiant, mais ne pas le contre-indiquer si l'état
de santé de la mère le demande.
- Nécessité de précautions visant à limiter l'irradiation fœtale : choix de la technique
radiographique (incidences, réduction du nombre de clichés), port d'un tablier de plomb par la
patiente.
11
,I • a a a•• a• 8 •••••• a a• a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a • a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 111

� POUR LES FUTURS GYNECOS


c<> QUELQUES EXEMPLES DE DOSES-GONADES (valeurs indicatives)
Radio d'abdomen sans préparation 0,1 cGY
• Radio du thorax 0,01 cGY
Urographie intra-veineuse (7clichés) 0,7 cGy
Radiopelvimétrie 0,7 cGy
Pelvimétrie par scanner 0,02 cGy
Scanner abdomino-pelvien 0,17cGy
Il faudrait un très grand nombre d'examens radiologiques pour atteindre la dose gonade seuil de

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ••••••••••••••••••••••••••••••••• ...'
10 cGY ....

�A. '°'. ·
SAVOIR-<> IL N'Y A PAS DE RISQUES FŒTAUX POUR:

- L'échographie : utilisation de rayons ultra-sons

1
• L'IRM : utilisation de champs magnétiques
KB DES -
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Irradiation

-- ISA-TION
5. U- TIL -
PRO
--
DUITS
-
DE
- CONTRASTE

- La thyroïde fœtale fixe l'iode à partir de 1O SA.


PROD UIT DE CONTRASTE - Si utilisation d'iode à visée diagnostique, risque de dysthyroïdi
e
IODE fœtale transitoire.
� Utilisation possible si nécessaire pendant la grossesse.

- Chez l'animal : pas d'effet tératogène retrouvé


GADOLINIUM (IRM) - Passage transplacentaire faible
- Peu de données chez la femme au 1er trimestre, bien que pas
d'éléments inquiétant a priori.
� Utilisation possible si nécessaire pendant la grossesse.

QARETENIR
- Les radiations ionisantes pendant la grossesse ont deux types d'effets :
o Effets déterministes à partir d'une dose-gonade seuil (risque malformatif pendant la
période d'organogenèse, risque de retard mental pendant la péri ode de neurogenèse)
o Effets stochastiques pro portionnels à la dose reçue (pas de dose seuil) : risque de
cancer radio-induit.

- Eviter de principe de réaliser des examens radiologiques pendant la grossesse et chez la


femme allaitante
-=-(> Préférer des examens d'imagerie non irradiants (échographie, IRM).

-=-(> Il n'y a cependant pas lieu de contre-indiquer formellement un examen radiologique si l'état de

santé de la mère le demande, et en limitant l'irradiation fœtale (tablier de plomb, réduction du


nombre de clichés).

- Les examens radi o logiques à visée diagn ostique ont en général pour co nséquence une faible
niveau d'irradiation.

- Pour des irradiations faibles avec une dose-gonade < 10 cGy, les risques de malformations
congénitales et de cancer radio-induits sont insignifiants.

REFERENCES

CRAT, (Centre de Renseignements sur les Agonis Térr1to9ènes), !1ttp://w_ww.leccat,_o_m

Radioprotection 100. Recommandations pour ln protection dos enfants n naître et des nourrisso ns

1
irradiés lors d'expositions dos pnrents à dos fins môdlcalos. Commission Européenne. 2000.
.;.·tlfflil':
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..
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.

. UE 2 INFECTION:;lÎJ�R'.ÎNAIRE
Item 27
AU COURS DE LA GROSSEss�j

� MOTS-CLES

d
- Escherichia Coli
Dépistage systématique
Bandelette urinaire
- ECBU
- colonisation urinaire gravidique/
Bactériurie asymptomatique
- Cystite aigüe gravidique
Pyélonéphrite aiguë gravidique
- Risque d'accouchement prématuré
- Sepsis maternel

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 27

Connaître les particularités de l'infection urinaire au cours de la grossesse

1. INTRODUCTION --
<=C> C'est l'infection la plus fréquente au cours de la grossesse.
<=C> Elle peut être à l'origine de complications materno-fœta les (pyélonéphrite aigüe, seP 515
maternel, accouchement prématuré) justifiant son dépistage systématique mensuel par
bandelette urinaire.
es
<=C> La difficulté est de traiter une femme enceinte en utilisant un arsenal antibiotique réduit par l
s
contre-indications et adapté à l'épidémiologie microbienne (surtout que dans les dossiers, le
femmes enceintes des énoncés sont très souvent allergiques à la pénicilline !).
<=C> Les germes incriminés sont les mêmes que dans la population générale :
//a
- Bacilles Gram-négatifs : Escherichia Coli (75 %), Proteus Mirabilis, K/ebsie
Pneumoniae...
- Cocci Gram-positifs (5 %) : Entérocoque, Streptocoque B, Staphylocoque...
'-9' On distingue trois situations par ordre croissant de gravité :
- La colonisation urinaire gravidique (ou bactériurie asymptomatique, c'est la même chose)
- La cystite aigüe gravidique
- La pyélonephrite aigüe gravidique
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours de la grossesse

2. FACTEURS FAVORISANT L'INFECTION URINAIRE AU COURS DE


LA GROSSESSE

Au cours de la grossesse, le volume de l'utérus augmente progressivement, et


FACTEURS comprime:
MEC ANIQUES - La vessie =e, mauvaise vidange vésicale et résidu post-mictionnel.
- Les uretères =e, stase urinaire (surtout l'uretère droit, à cause d'une dextro­
rotation utérine physiologique).

L'étirement des uretères chez la femme enceinte peut entraîner un reflux vésico­
urétéral et favoriser la pyélonéphrite qui sera plus fréquente à droite.

FAC TEURS Progestérone =e, Diminution du péristaltisme urétéral et hypotonie des voies
HORMONAUX urinaires favorisant la stagnation et le reflux des urines.

Œstrogènes =e, Tendance à la congestion vésicale favorisant l'adhérence des


germes sur l'urothélium.

Phénomènes physiologiques liés à la grossesse :


AUTRES - Glycosurie (par diminution du seuil rénal de réabsorption du glucose
pendant la grossesse)
- Alcalinisation des urines
- Pullulation microbienne vulve-périnéale
Autres facteurs favorisants, selon le terrain
- Diabète gestationnel
- Infection cervico-vaginale
- Malformation des voies urinaires
- Antécédents d'infections urinaires
- Activité sexuelle (NDLA : Conseillez aux femmes d'aller uriner après un
rapport !)

3. DIAGNOSTIC
L'infection urinaire de la femme enceinte peut être, par ordre croissant de gravité:

COLONISATION
URINAIRE
GRAVIDIQUE �ATTENTION.REFLEXE-<> DEFINITION (.HAS 2007)
= BACTERIURIE
ASYMPTOM ATIQUE La colonisation urinaire gravidique correspond à la présence d'une
(BA) bactériurie .i:: 10 5 UFC/ml à l'ECBU (UFC veut dire « unité formant
colonie ») chez une patiente asymptomatique

Le seuil de .!: 1 o UFC/ml est plus élevé que cel�i défi�issant l'infection
5

urinaire chez les patientes symptomatiques (entre 10 et 10 UFC/ml selon la


bactérie); ce seuil élevé permet de bien distinguer. ch_ez les fe�mes


inations dues a un
asymptomatiques les colonisations vraies des contam
prélèvement de mauvaise qualité.

Elle est fréquente, concernant � 1? ?o des femm_es e�ceintes. Elle peut se


à
compliquer d'une pyélo néph r ite aigue dans 20 a 40 Yo des cas.
0
M
/, �

"!'.@[Ji/ ATTENTION REFLEXE


Le dépistage de la colonisation urinaire gravidique par bandelette
eme
urinaire doit être systématique à partir du 4 mois de gross ess e
et
répété tous les mois au cours du suivi d'une grossesse normale. Une
su négative permet d'exclure le diagnostic de colonisation urinaire
gravidique avec une valeur prédictive négative > 80 %. En cas de
positivité de la BU (leucocytes ou nitrites positifs), réaliser obligatoireme nt
un ECBU (examen de référence pour le diagnostic de colonisation
urinaire gravidique).

Chez les femmes enceintes à haut risque d'infections urinaires gravidi ques
(uropathie, atcd de cystites récidivantes, diabète), le dépistag e de la
colonisation urinaire gravidique se�a réalisé d'emblée par un ECBU au 1 er
e me
trimestre puis mensuel à partir du 4 mois (recommandations HAS 2007).

Le tableau clinique associe


CYSTITE AIGUE
GRAVIDIQUE =e, Présence de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, brûlures et
douleurs mictionnelles, mictions impérieuses). Une hématurie associée
est possible.
=0 Présence d'une bactériurie et d'une leucocyturie à l'ECBU

=e> Signes négatifs permettant d'éliminer une pyélonéphrite:


- Pas de fièvre, ni de frissons.
- Pas de douleur lombaire.
- Pas de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires.
- Bilan biologique maternel normal.

�0...i ATTENTION R�FLEXE

Le diagnostic de certitude d'une cystite aigüe gravidique repose sur


l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec
antibiogramme.
=e> Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est fixé à 2:
4 3
10 / ml (ou 10 / mm )
=e> Le seuil de la bactériurie tient compte de la forme clinique et de
l'espèce bactérienne
- ë!: 103 UFC/ ml pour les cystites aiguës à E. coli e t
Staphylococcus saprophyticus
4
- ë!: 10 UFC/ ml pour les cystites à entérobactéries,
entérocoques, Corynebacterium urealyticum, P. aeruginosa et
S.aureus autres bactéries
-
---
1----------1------- -------------------
..P Elle complique 0,5 à 1 % des grossesses.
PYELONEPHRITE -<> C'est la première cause de fièvre chez la femme enceinte.
de
AIGUE � Elle est plus souvent localisée à droite du fait de la dextre-rotation
GRAVIDIQ UE l'utérus qui comprime et étire plus volontiers l'uretère droit.

1
mo \.::Jyneco1og1e - Obstétrique - édition 2017
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours de la grossesse

La s��ptomatologie est le plus souvent bruyante .


- F1evre +/- frissons
- Signes fonctionnels urinaires
- .
Douleur lombaire le plus souvent a, droite, avec une douleur provoquée
a• 1 ••eb ran I ement

Mais, la symptomatologie peut être frustre et se limiter à une fièvre isolée.

Le bilan doit comporter :


- Bilan sanguin maternel (NFS, Plaquettes, CRP, créatininémie Glycémie)
=e, hyperleucocytose et élévation de la CRP.
- Echogr��hie �énale �echerchant une complication =:> dilatation massive
.
des cav1tes pye�o�cahc1elles témoignant d'un obstacle, abcès rénal. ..
- Examens bacteriologiques =e, ECBU et hémocultures

� ATTENTION REFLEXE
Touj ?urs éliminer un obstacle sur les voies excrétrices urinaires (qui
�era1t une �rge�ce urologique avec indication de drainage des urines):
echographre renale et des voies urinaires avec doppler des jets
urétéraux.

!fi RAPPEL

=:> La bandelette urinaire est un bon moyen de dépistage d'une éventuelle colonisation urinaire
gravidique. La présence d'une leucocyturie et/ou d'une bactériurie (présence de nitrites) lui
confère une bonne sensibilité (92 %) et une excellente valeur prédictive négative (2: 97 %). La
valeur prédictive positive est médiocre (30 à 60 %). Toute bandelette urinaire suspecte ou
anormale doit faire prescrire un ECBU de contrôle.

=:> L'ECBU doit être réalisé le matin après une toilette vulvo-périnéale. On recueille l'urine de milieu
de jet dans un récipient stérile. Il existe une infection urinaire avérée en cas de leucocyturie 2:
4
10 leucocytes/ml d'urine et d'une bactériurie
°4
significative (2: 10 3 germes/ml d'urine pour E. coli
et Staphylococcus saprophyticus /;;;: 10 pour les autres ). Enfin, l'ECBU permet l'identification
du germe et la réalisation d'un antibiogramme.

Chez la femme enceinte


se se, on parle
11 existe une hyperleucocytose physiologique. Au cours de la gros \
/ m
d'hyperleucocytose pour un taux supérieur ou égal à 15 000 globules blancs m en cours de

1
doser _
La VS est physiologiquement élevée. Ça ne sert donc à rien de la t on.
de l'inflamma i
grossesse. Au cours de la grossesse, on utilise la CRP comme marqueur
11 existe une dilatation physiologique des voies urinaires.
0
M
4. EVOLUTION ET COMPLICATIONS MATERNO-FOETALES

En l'absence de traitement :
ique,
- Sans traitement, contrairement au contexte non gravid I;,
colonisation urinaire persiste si elle n'est pas traitée.
COLONISATION
- Risque d'évolution vers une pyélonéphrite aigüe (20 à 40 %).
URINAIRE
_ Le rôle de la colonisation urinaire gravidique comme étiologie isolée d�
GRAVIDIQUE ET
prématurité est controversé, car son traitement ne diminue pas I;
CYSTITE AIGUE
prématurité (mais il diminue le risque d'évolution en PNA).

Malgré un traitement adapté, les récidives sont fréquentes.

Augmentation du risque d'accouchement prématuré


PYELONEPHRITE Sepsis maternel grave voire choc septique
AIGUE (PNA) Abcès rénal
Récidive dans 20 % des cas avant l'accouchement

5. TRAITEMENT

=(> Traitement antibiotique débuté dès que possible après la réception des
COLONISATION résultats de !'antibiogramme
URINAIRE =(> Traitement antibiotique de 7 jours

GRAVIDIQUE =(> Education de la patiente : règles hygiéno-diététiques => boissons

abondantes (� 2 L/jour), mictions fréquentes et après les rapports sexuels,


bonne hygiène locale, s'essuyer d'avant en arrière après être allé aux
toilettes.
=(> Contrôle de l'ECBU 8-10 jours après l'arrêt du traitement, puis ECBU

tous les mois jusqu'à l'accouchement.

ATTENTION REFLEXE"* RECOMMANDATIONS 2015

Le traitement antibiotique de la colonisation urinaire gravidique ne


doit pas être probabiliste mais doit être adapté aux résultats d e
!'antibiogr amme. Il sera donc débuté après l'obtention de celui-ci. 11
évite l'évolution vers une pyélonéphrite aigüe. Il est donc
recommandé un traitement antibiotique pour toute bactériurie
5
monomicrobienne � 10 UFC / ml de la femme enceinte, y compris
pour le streptocoque B.

�_J
li' T.Wf ATTENTION REFLEXE� LE PER PARTUM

La présence d'un streptocoque B sur un prélèvement urinaire lors de


la grossesse est associe à une colonisation vaginale, et requiert un
traitement en per-partum (cf. chapitre infection et grossesse:
streptocoque B) .


iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 27 1 Infection urinalro au cours do la gros osso

. �
:.,::;_ç --::t. ,(
l:) -- • i
�., !;' ATTENTION REFLEXE-(> RECOMMANDATIONS 2015

�n l'absence d'études de bonne qualité sur les traitements courts (3


J�urs), la durée de traitement recommandée est de 7 jours, à
_
1 e�ceptron de la fosfomycine-trometamol en prise unique. Les
traitements d'une durée supérieure à 7 jours ne sont pas
recommandés.

11 faut privilégier (selon la hiérarchie suivante) les antibiotiques ayant


le spectre le plus étroit, le moindre impact sur le microbiote intestinal
et la meilleure tolérance maternofœtale :
--:> 1ère intention: AMOXICILLINE
--:> 2ème intention : PIVMECILLINAM
--:> 3ème intention FOSFOMYCINE-TROMETAMOL
--:> 4ème intention: TRIMETHOPRIME (sauf les deux premiers mois
de la grossesse)
--:> Sème intention :
- NITROFURANTOÏNE (contre-indication des traitements
itératifs)
SMX-TMP (sauf les deux premiers mois de la grossesse)
AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE
CEFIXIME ou CIPROFLOXACINE

CYSTITE AIGUE
GRAVIDIQUE
.�-&:ri r 0 ATTENTION REFLEXE

En cas de cystite gravidique, un traitement antibiotique probabiliste


doit être débuté sans attendre les résultats de l'ECBU en raison des
risques d'évolution vers une pyélonéphrite aigue.

� Un traitement de 7 jours est recommandé, sauf. pour la


FOSFOMYCINE-TROMETAMOL (traitement monodose)

�w.�
� ECBU de contrôle 8-10 jours après la fin du traitement puis ECBU
mensuel.

.; �
r;.." • •
ATIONS 2015
0 ATTENTION REFLEXE� RECOMMAND
en charge des _cystites
Les recomma. ndations concernant la prise
. .. . ngé réce mment (attention aux
a,gues gravi d 1ques ont b eaucoup cha . . .
prev oi�nt un traitement
vieux livres et aux vieux dossiers !) et
de cystite est fait, sans


probabiliste dès que le diagnostic
attendre les résultats de l'ECBU.
· résultats de !'antibiogramme
Le tra1tement sera ensu·ite adapté aux
au bout de 48 heures.
�----------------
'"'-1. ·1
��•
•. :-{.-
/i

0 !/ ATT ENT ION REF LEX E � R E C O M M A


N DAT I O NS 20 1 5

=t> Traitemen t prob abilis te de 1 i nten ti o n : FOSF O MY CI N E­


ère

TROMETAMOL
=t> Traite ment proba biliste de 2
ème
i ntent i on : P �V M E C I L LINAM
proba bili ste de 3 eme inte ntion :
=t> Traite ment
N ITRO F U RANTOÏ N E
=t> Traite ment proba biliste de 4
ème
i ntenti o n : C E F I X I M E ( C3G) ou
CI PROFL OXAC I N E (utilisat ion possibl e d ' u n e F l u o roqu inolo ne en
dernière i ntention !)

Puis ! 'antib iothéra pie sera adaptée à 48 h e u res, en suivant la


hiéra rch ie de la colonisatio n u rinaire g ravid ique
ère
=t> 1 intention : AMOXICI LLI N E
è
=t> 2 me intention : FOSFO MYC I N E-T R O M ETAMOL o u
PIVM ECILLINAM
èm
=t> 3 e intention TRIMETHOPRI M E (sauf les deux p remiers mois de
la grossesse)
ème
=t> 4 intention :
- N ITRO F U RANTOÏN E (contre-indication des traitements itératifs)
- S M X-TM P (sauf les deux premiers mois d e la g rossesse)
- AMOX I C I L L I N E-AC I D E CLAVU LAN I Q U E
- C E F I X I M E o u C I P ROFLOXAC I N E

f?i A SAVOI R -<> LA NITRO F U RANTOINE


Suite à l a déclaration d'effets i n d ésirables g raves d'origi n e
i m m u n oallergiques, principalement pulmonaires (pneu mopathies
i nterstitielles, fib rose) et hépatiques (cytolyse, h épatite chronique
active, cirrhose) lors de tra ite ments prolongés par de la
nitr9furantoïne, l'ANS M a décidé de recomma nder (Mars 20 1 2 ) :

Pas d'utilisation chez la fillette avant l'âge de 6 ans


Prescription réservée à une cystite documentée à ge rm e s
sensibles, lorsq u'aucun autre a ntibiotique prés enta nt �n
meilleur rapport bénéfice/risque n e peut être uti lis é pa r voi e
orale . La durée de traitement est de 7 jours.
La prescription probabiliste est néanmoins possible si l'état de la
patiente nécessite d'instaurer un traitement en urge nce e t/o U
d'a près ses antécédents (en cas de cystites récidiv antes ave c
0
Cl des bactéries multirésistantes)
La n itrofurantoïne ne d oit plus être utilisée en prop hy l ax i e
"'
Q)
è3
Cl)
des i nfections urinaires récidivantes. Evite r aussi la ré péti ti o n
0
N
ro des traitements en raison du risque potent iel g rave
immu noallergiq ue.
C:


"'
C:
g
'o
uJ
©
B iKB Gynécologie - Ob stétrique - éd itio n 20 1 7
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours d e la g rossesse

=:> Hospitalisation i n itiale p e ndant 48 h e u re s e n s e rvice d e Gynécologi e ­


PYELO N E P H RITE Obstétri q u e .
AIGUE =:> E xam e ns re comma ndés : E C B U , échographie d e s voi e s urinaire s et
_
bilan d u rete ntiss e m e nt fœtal e n urg e nce
� R� pos, voi e v e i n e us e péri phériqu e , apports hyd riq ues abonda nts (� 2
L/Jour) e t anti pyrétiques (toujours lutte r contre la fièvre ch ez une
fe m m e e nc e inte ).
=:> Antib i othérapie parentérale probabil iste sans attendre les résultats
de l ' E C B U :
� D u ré e total e d e ! ' anti biothérapie : 1 O - 1 4 jours.

� 0
11

<�

0• ATTE NTION RE FLEXE � RECOM MANDAT l o' N S 20 1 5

Antibiothérapie pare nté rale probabiliste sans attendre les


résultats de l ' E C B U
� E n l'absence de signes d e gravité : Céphalosporine de
troisième génération IV, CE FTRI AXON E (Rocéphin e®) 1 g/jou r
e n u n e s e u le inj e ction ou CE FOTAX I M E . Si all e rg ie aux C3G :
AZT REONAM ou CI PRO FLOXAC I N E
� D a n s les fo rmes sévères (pyélonéph rite su r obstacl e , s e psis
sévère ) : C3G I V (CEFTR IAXONE ou CE FOTAX I M E ) + ajout initial
d'un a mi nosid e (AM I KAC I N E ) p e ndant 1 à 3 jours
� Relais pe r os après 48H d'apyre xi e , et adaptation s e condaire au
germ e e t aux résultats d e !'a ntibiogramm e .
� Les a ntibiotiq u e s recommandés sont (par ordre alphabétiq u e )
(Accord p rofe ssionn e l ) :
- AMOXIC I L L I N E (à privilég i e r e n cas d e souch e sensibl e ),
- AMOXICI LL I N E + AC I D E CLAVULA N I Q U E
- CEFIXIME
- CI PROFLOXAC I N E (En cas d'all e rg i e aux C 3 G , et e n
l'abs e nc e d e prise d e fluoroquinolon e s dans les 6 mois)
_ S M X-TM P (à évite r l e s 2 pre mie rs mois de la g ross e sse)

=:> Surve illan ce materno-fœtale : Te mpérature , pouls, pression artéri e ll e,


doul e u rs, diurèse , biologi e e t fonction urinaire , mouv e m e nts actifs
fœtaux contractions utérin es e t rythm e cardiaqu e fœtal.
� C ontrôle systé matique de l'ECBU 48H après l e début d u traite m e n t.
_ _
D e uxième contrôl e dans l e s 8 - 1 O jours après l'arrêt du traitem e nt, puis
tou s l e s mois jusqu'à l'accouch e ment.

�__J
1
"--�/ ATT E NTIO N REF LEX E
giqu � e t impo �e
U n e pyél onép hrite obst ructi ve e st un e urg e nce urolo
e s par n e phro stom ie
une dériv ation des uri n e s e n urg e nce d es urin
p e rcuta né e ou monté e d'un e sond e doub l e J .


ATTENTION REF LEXE
Une infecti on urinaire de la femme encei nte peut être à l'origine d'une menace d 'acc ou c h e me n
t
prémat uré. Dans ce cas, en plus du tra itement antibi otique, une tocolyse m aternelle est néc ess air
e
pend ant 48 heures ainsi q u 'une corticothérapie prénatale (Cf. Menace d 'accouchement pré ma tu ré)
.

� • • a a a n a a a a m n a a n a a a a a s a a a � a a a a� n � n a na a Q a a o n e e o a a w n a a an a a a a na a n a a n a a a a a a•••••

� POUR LES F UTU RS GYN ECOS -<> L'UROSCA N N E R

S i nécessaire, u n uroscanner peut être ré al isé e n cou rs d e g rossesse. 1 1 est i ndiqué e n cas de
suspicion de col ique néphrétique fébri le (recherche d'un obstacle sur les vo ies u rina ires). Afin de
limiter l'irradiatio n fœtale et le risque de dysthyroïd ie fœtale, on réalise de préférence un
u roscan ner à basse dose sans injection de prod u it de co ntraste. Cette dernière ne sera réalisée
que si elle est jugée indi spensable.
P 11 11 a a • a a a Il • a a a a a a a a • • 11 a II a • a • • s • • 11 • a a a a n a a a a • 11 • 11 1:1 a a II a a II n a Cl a 11 11 a a a D a a a El a a m a • • • 1 1 1

-a • • lil a a a a • n • a • • • • a 11 • a a a a • a • • a • a • l!I II a 11 • a a a a a • D a a a II a a • • a n a • m a • a • 1:1 • • a II a a a 1::1 a a• • •111

� � P O U R LES FUTURS GYN ECOS -<> QU E L Q U E S P O S O LO G I ES


a
a
a
a Dérive de l'acide
a FOSFOMYC I N E- TROM ETAMOL 3 g P O dose un ique
a fosfonique
a
a
a
a N itrofu rane N ITRO F U RANTO I N E 1 00 mg X3 /j PO
••
Il

a
• Apparente aux 11-
• PIVMECILLINAM 400 mg X2 /j PO
lactam ines
••
Il

•a AMOXICI LLI N E
•• Pénicil lines
1 g X3 /j PO

• AMOXICILLI N E-AC I D E CLAVU LAN I Q U E
•• 1 g X3 /j PO
•• -
•• CEFIX I M E 200 mg X2 /j PO
••
• Céphalospori nes CE FTR IAXON E
•• 1 à 2 g X 1 /j IV ou IM
••
-
CEFOXITI N E ·1 à 2 g X3 /j IV ou IM
••
••
-
2 g X3 /j I V ou I M
•• Monoba ctam AZTREONAM



••
F l uoroq u i nolone CI PROFLOXAC I N E 500 mg X2 /j PO , 40 0
mÇJ X2 /j IV -
•• Aminosides AM IKAC INE 1 5 mg/kg X 1 /j IV ou I M
••
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
KB i KB Gynéco l o g i e - O bstétriq u e - édition 201 7

·n
ITEM 27 I I nfection u rinaire au cours de la g rossesse

�- A RETEN I R
S i g nes Fièvr e et
fon ct i o n n e l s D o u l e u rs Bi lan
biologique Traitem ent
urinaires lom baire s

Adapté à !'antibiog ram me


ATB recommandés :
1 ) AMOXICILLINE (7 jrs)
2) PIVMECILLINAM (7 jrs )
3) FOSFOMYCINE-
COLON ISATION TROM ETAM OL (1 Jour)
U RI NAIRE 4) Tri met hoprime (sauf les
Absents Absents deux premiers mois de la
GRAVID I Q U E Normal
grossesse)
( = bactéri urie
5) Nitrofurantoïne (contre-
asymptomati que)
ind ication des traitements
itératifs), SMX-TM P (sa uf les
deux prem iers mois de la
g rossesse), Amoxicilline-acide
clavulanique, Céfixime ou
ciprofloxacine

Probabil iste 48 h PO
Prése nts 1 ) FOSFOMYCINE-
TROMETAMOL (1 jour)
Pollakiurie
2) PIVM ECILLINA M (7 J)
CYSTITE A I G U E B rûlures et
Absents Normal 3)N ITRO FURANT OÏNE (7J )
GRAVIDIQUE dou leurs
4) CEFIXIM E (C3G) ou
mictionnel les
C I PROFL OXACI NE (7 J )
M ictions
Adapt ation PO à
i mpérieuses
!'anti biogramm e

P roba bil iste 48h IV


. C3G +/- amin osid e (form e
PYELO N E P H RITE grave)
Hyper-
AIG U E P résents Présents Ada pta tion sec ond aire PO à
leucocytose
GRAV I D I Q U E !'an tibi ogr amm e (du rée 1 0-
1 4 jours)

� Les risques d'une infection u rinaire au cours de la g rossess e sont :


L'augme ntation du risque d'accouchement p rématuré .
L'aggravation e n pyélonép hrite aiguë et le risque d'un sepsis mater nel
réalisa tion d'une
� Le dépistage d'une colon isation urinai re g ravidi que repos e sur la
les mois au cours du suivi
band elette u rinaire au premier trimestre. On la répète ensuite tous
de la g rossess e. E n cas de positivité de l a B U , le diagnos tic de certitu de repose s u r l' E C B U .
Chez la fem me enceinte ayant des risques d'infections u rina ires gravi diques ( u ropathie ,

1
em lée par un ECB U
antécédent de cystites récidivantes , dia bète), le dépistage sera réal isé d ' b
mensuel.
----�---------�---·
REFERENCES
Infections urinaires a u cours de la g rosse � se, � eco m m a ndatio � s de bonne pratiq ue, Soci été de
Path ologie Infectieus e de Langue Fra nçaise Decembr e 20 1 5. Lien
http: //www. i nfectiolog ie. com/U serl�ïles/� ile/spil �lre_cos/infections-u ri na! res-g rosse sse-s pilf-20 1 5 _
df
Diagnostic et antibiothérapie des 1nfect1ons urina ires, Reco m ma ndat ions pour la p ratiqu e clin i �u
e
AFSSAPS 2008 (www.afssaps.fr )
- N itrofurantoïne - Restriction d'utilisation en raison d'un risq ue de s u rven ue d'effets ind ésira
bles
g raves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionne ls de santé ( 1 2/03/20 1 2 ) . Dis p
oni ble
sur www.ansm .fr
UE 2
Item 28

��
�,cj MOTS-CLES
Code du travail
Evaluati on des risques
Emplo yeur
- Agent repro toxique
- C onditions de travail
Médecin du travail
- Protection des femmes enceintes
- Reclassement pro fessi onnel

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 28

Connaître les principaux risques professionnels pour la maternité, liés au travail de la mère

1. INTRODUCTION ----------- --------

=:> Les femmes représentent environ 46 % de la populati on active en France. Environ 3/4 des femmes
enceintes s'arrêtent de travailler, souvent sans que le médecin du travail n'en ait été informé et sans
qu'une tentative de réaménagement de poste n'ait été proposée.

=:> On estime qu e 13 % de la population active française (2,37 Millions de salariés) seraient expo sés à
au moins un agent cancé rogène dans le cadre de son activité professionnelle.

=:> Les secteurs d'activités les plus exposés aux pro duits to xiques sont l'agriculture, le travail en
laboratoires de recherche, le service (maintenance, netto yage), le secteur du bâtiment et les travau x
du verre et métaux,
P_ub lics, l'industrie chimique et pharmaceutique, la métallurgie, l'industrie
l'industrie pétrolière, du bois, du cuir, du caoutchou c...

� Certains agents chimiques ou physiques et/ou les conditions générales de tra�ail peuvent entrainer
des risques profess ionnels s pécif iques chez la femme enceinte avec des ri sq�es � our elle et/ou
son futur enfant (ex : fau sse couche spontanée précoce, risque tératogène, petit poids pour l'âge
gestationnel, menace d'accou chement prématurée....).

� yeur de �0,!1 état de grossesse,. sauf au


La femme enceinte n'a pas l'obligation d'informer son empl o e aux fe!"" mes e� ce!nt�s de
moment de son départ en congé maternité. Il e st cependant conseill
au secret profess ionne l v1 s -a-v1s de
h r du médecin du t ravai l qui est tenu
se r a pproc e
l'employeu r.
_ §SES?E
2. RISQUES PROFESSION�ELS ET GRQ
• r une salariée enceinte sont fixé s par 1 e code
Les risques professionnels obligeant l'employeur a rec 1 asse
risques a�xquels sont expos�. s 1 � s s al�r iés doit
du travail (article R1225-4). L'évaluation générale des
nécessaires pour les soustraire a ces risques.
être réalisée par l'employeur qui doit prendre les mesures

ATTENTION REFLEXE
=:> L'employeur a l'obligation de reclasser une salariée enceinte lo�squ'elle est exp osée à
certains risques professionnels déterminés par décret (cf. tableau ci-dessous).

=:> Si le reclassement est impossible, le contrat de travail est suspendu. Dans le ca s spécifique
d'une exposition professionnelle à un risque réglementé, la salariée bénéficie d'une garantie de
rémunération composée de l'allocation journalière (versée par la sécurité sociale) et d'une
indemnité complémentaire à la charge de l'employeur. Dans ce cas, l'arrêt de travail devra
indiquer« Arrêt de travail pour grossesse avec exposition à risque réglementaire identifié ».

. . ;, )
1r - ��
-�
0:- A SAVOIR =C> LES RISQUES PROFESSIONNELS DETERMINES PAR DECRET

RISQUES Exposition au virus de la rubéole ou au toxoplasme chez des femmes


BIOLOGIQUES non immunisées.

Exposition aux agents chimiques suivants :


RISQUES CHIMIQUES Arsenic
Mercure
Esters diphosphoriques
Dérivés des hydrocarbures aromatiques
Pesticides, et produits antiparasitaires à usage agricole étiquetés
cancérigènes et mutagènes
Solvants (benzène et ses dérivés)
r
Agents toxiques pour la reproduction (= reprotoxiques) de cat égo ie
1 ou 2 (CMR)
t----------r----------------------------
Air comprimé : Travail avec des engins type marteau-piqueur
RISQUES PHYSIQUES Hyperbarie (> 1,2 bar)
Rayonnements ionisants
Rayonnement cosmique (> 1 mSv) : travail en avion

0
�----------j-----------------------------
Charge physique : Port de charges lourdes (> 25 Kg) ou de
Cl

CONDITIONS DE
"'"' TRAVAIL brouette > 40 Kg, usage du diable interdit
"' Travail de nuit : affectation possible le jour sur demande de la
"' patiente ou sur recommandation du médecin du travail (le travail d
e
0

-
C:


"' nuit n'est plus interdit aux femmes enceintes - au nom de la non
discrimination liée au sexe).
C:
0
·.;:;
'c
w
g
'r
,!
�,)
}�tl7)
& \§
'1 A SAVOIR� LA CLASSIFICATION CMR, C'EST QUOI DON
C?
certains agents chimiques peuvent avoir à moyen ou long terme des effets cancérogènes, mutagènes
ou toxiques pour la reproduction. En cas d'identification d'un agent CMR, l'employeur a le devoir -
lorsque cela est techniquement possible - de le supprimer ou de le substituer par un autre agent.
Dans le cas contraire, il doit mettre en place des mesures de prévention visant à diminuer le risque
d'exposition professionnelle de ses salariés (ex : travail en système clos, équipements de protection
individuelle).

lfii� A SAVOIR
J

'-.;rvl/ c<> QUELQUES DEFINITIONS A CONNAITRE

Substance, mélange ou procédé pouvant provoquer l'apparition


CANCEROGENE d'un cancer ou en augmenter la fréquence. Ex: amiante,
poussières de bois, benzène, rayonnements ionisants K

Substance entrainant des altérations de la structure ou du


nombre de chromosomes des cellules. En l'absence de
MUTAGENE
réparation de l'ADN, l'effet mutagène (ou atteinte génotoxique)
est une étape initiale du développement du cancer.

Substance pouvant altérer la fertilité de l'homme ou de la femme,


REPROTOXIQUE ou altérer le développement de l'enfant à naître (fausse couche
spontanée, malformation... ).

3. EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS CHEZ LA FEMME


ENCEINTE ET CONDUITE A TENIR

=:> Objectif : repérer un risque éventuel pour la grossesse en


EVALUATION DES lien avec le travail.
CONDITIONS DE TRAVAIL
IDEALEMENT LORS DE LA =:> L'interrogatoire devra donc préciser : . .
..)
VISITE - Profession, statut professionnel (COI, COD, hberal.
PRECONCEPTIONNELLE OU - Horaires de travail
DE LA 1 ère CONSULTATION - Moyen de transport utilisé
PRENATALE Contraintes et risques physiques : port de c harges Iour.des,
station debout prolongée, vibrations, rayonnements, escaliers,
poussières... .
.
- R.asques ch"1m1ques 1 og·,ques . manipu 1 at·10n de pro dur·ts

1
et b"ol
chimiques (produits de nettoyage, peintu�e, s�lvant, colle,
pesticides, teintures), exposition à agents 1nfect1eux, contact
avec jeunes enfants, des malades...
- Pénibilité du travail, stress
Attention, la patiente peut être exposée à un risque pour s
a
grossesse du fait de ses activités extra-professionnel le s (ex:
jardinage, sport à risque).

---
=t> Contacter le médecin du travail, qui évaluera le risque d u Post
EVALUATION DES RISQUES de travail et qui proposera le cas échéant un aménagement d:
PROFESSIONNELS poste.

=t- Il est possible de demander conseil à différents organismes


dont:
- Centre de consultation de pathologies professionnelles
(CCPP) de la région
- Service d'assistance de l'Institut national de recher che et
sécurité (INRS)
- Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT)
http://www.lecrat.org

=t- Changement temporaire d'affectation en cas d'exposition à


RETRAIT DE LA FEMME des agents reprotoxiques (sans modification du salaire)
ENCEINTE D'UN POSTE A
RISQUE =t- Si impossibilité d'aménager le poste de travail ou de
reclasser la salariée, suspension du contrat de travail
=t- Garantie de rémunération (allocations journalières versée
par l'assurance maladie + complément d'indemnisation à la
charge de l'employeur)

=t- Si risques sur l'état de santé de la salariée ou l'allaiternen(,


possibilité d'une poursuite de suspension de contrat de travail
jusqu'à un mois après la fin du congé post-natal.

=t- En cas de travail de nuit, la salariée peut demander à être


affectée sur un poste de jour. Le reclassement sur un poste de
e
jour après la fin du congé post-natal n'est possible que s! :
b e
médecin du travail juge l'état de santé de la salariée incornpati
avec le travail de nuit.

�w1
1..:) • 1
0 !/ ATTENTION REFLEXE
d nt le
L'employeur n'a pas le droit de licencier une salariée pendant la grossesse , ni pen a
0
c:;,
(l)
c:3
<i, congé maternité et les 4 semaines qui suivent, sauf :
.c
0 En cas de faute professionnelle grave non liée à son état de grossesse
"' En cas de licenciement économique
N
c::

-
·r

>
t 1es 4
Cependant, dans ces 2 cas, le licenciement ne peut prendre effet pendant le congé matern1 e e
t/)
c::

g
semaines suivantes.

Ll.J

(Q)
iK
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 28 J Principaux risques professionnels pour la matcrnit6

A
v· A RETENIR
-=:> Certains agents chimiques ou physiques eUou les conditions générales de travail peuvent
entrainer des risques professionnels spécifiques chez la femme enceinte avec des risques
pour elle et/ou son futur enfant (ex : avortement spontané précoce, risque tératogène, petit poids
pour l'âge gestationnel, menace d'accouchement prématurée.... ).

-=:> La femme enceinte n'a pas l'obligation d'informer son employeur de son état de grossesse, sauf
au moment de son départ en congé maternité. Il est cependant conseillé aux femmes
enceintes de se rapprocher du médecin du travail, qui est tenu au secret professionnel vis­
à-vis de l'employeur.

-.,:__r)-�
\ .·�· /'
• ,'�
I"'\ --- .,

-
,,,,

� '� �I- ;
ATTENTION REFLEXE

L'employeur a l'obligation de reclasser une salariée enceinte lorsqu'elle est exposée à certains
risques professionnels déterminés par décret. Si le reclassement est impossible, le contrat de
travail est suspendu. Dans le cas spécifique d'une exposition professionnelle à un risque
réglementé, la salariée bénéficie d'une garantie de rémunération composée de l'allocation
journalière (versée par la sécurité sociale) et d'une indemnité complément�ire à la charge de
l'employeur. Dans ce cas, l'arrêt de travail devra indiquer « Arrêt de travail pour grossesse avec
exposition à risque réglementaire identifié ».

=e> Au cours du suivi de grossesse et idéalement dès la visite préconceptionnelle, l'interrogatoire


devra évaluer les conditions de travail de la patiente afin de repérer un éventuel risque
professionnel pour la grossesse en lien avec le travail et prendre les mesures adaptées.

REFERENCES
Renseignements pour les patientes sur le site de !'Assurance Maladie : http://www.ameli.fr/assures/droits­
et-demarches/par-situation-personnelle/vous-allez-avoir-un-enfant/vous-etes-enceinte-votre-conge­
maternite/en-cas-de-travail-de-nuit-ou-a-risques.php

Site du Ministère du travail, de l'emploi, de la Formation Professionnelle et du Dialogue Social :


http://www.travailler-mieux.gouv.fr

Salariées en état de grossesse, Aide mémoire juridique, 2008. C. Soudry. Dispo�ibl� �vec pleins ?'aut�es
docum ents très intéressants sur le site de l'Institut national de recherche et de securite pour la prevent1o n
des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) http://www.inrs.fr


RETARD DE CROISSANCE INTRA ·
UE2 UTERIN: FACTEURS DE RISQU�
Item 29
,/
ET PREVENTION

1/

f.J'$�
V
/

v
1/ V
f-+--f-+--H-H-H-H-H-H-H-+-h�--
v 7��- /1
�çf
>-+-+--+-+--+-+--+-+--+-.-.-.-.-.-.-- 1/ /

V V/ vv MOTS-CLES
- Datation exacte de la grossesse
V 1/ 1//
v

/ / V Petit poids pour l'âge gestationnel


I /
(PAG)
V V V
- Poids fœtal esti.mé < 10° percentile
3 eme
PAG sévère < percentile
/I/_......-- Enfants constitutionnellement petits
/ ,..i' RCIU
- Courbe de croissance
/!. /
V� Doppler
- Etiologie
ll�v
I

1/

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 29


- Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention
- Décrire les principales complications et les principaux facteurs pronostiques

1. INTRODUCTION - DEFINITIONS
n
=(> Les dernières recommandations 2013 du Collège National des Gynécologues Obstétricie �
.
Français (CNGOF) utilisent la terminologie des anglo-saxons, réservant ainsi le terme de Reta;
_ sance intra-utérin (RCIU) aux fœtus de petit poids pour l'âge gesta�ion�el (PAG� �
�e crois
a un defaut de croissance patho logique. En effet, un groupe d'enfants de petit poids po ur 1 A
(PAG) est constitué de 50 à 70 % de fœtus constitutionnellement petits en bonne santé, les a utres
e c un
étant d?s reta�ds de croissan
ce intra-utérins (RCIU). Il est aussi possible qu'un fœtus av
RCIU ait un poids proche du 10° percentile sans être PAG. Vous nous suivez?!?!

� Le reta r� de croiss l
ance intra-utérin (RCIU) est la 3 ème cause de mort périnatale (aprè s a
�ématu�ité et les malformations le
congénitales). Sa morbidité est liée à la prématurité induite pa l e
r
�a t
� gn? ,
st c de R CIU et aux f
poxie ce a
c ronique dans les insu risques propres à chaque étiologie de RCIU (exemple: h y


ffisances placentaires).

@
1KB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utérin

-<> La morbi-mortalité est plus élevée chez les nouveau-nés PAG avec un risque de mortalité
néonatale 2 à 4 fois plus élevé que chez les prématurés ou les nouveau-nés à terme non PAG :
augmentation du risque d'anoxo-ischémie périnatale chez le nouveau-né à terme, de complication
postnatales précoces (hypothermie et hypoglycémie) et tardives en cas de prématurité (dysplasie
bronchopulmonaire, HTAP, entéropathie).

..:, Après la naissance, les enfants PAG/RCIU rattrapent en général leur poids à 6 mois et leur taille
en 1 an. Ils présentent un risque plus élevé de déficits cognitifs minimes, de symptômes
d'hyperactivité, de troubles de l'attention et les études à 8 ans montrent plus de difficultés
scolaires. Ils présentent aussi le risque de développer à l'âge adulte des maladies
cardiovasculaires, des risques d'HTA, de diabète, de dyslipidémie et d'obésité .

..:, Le terme d'hypotrophie fœtale doit être abandonné!!!! Mais vous verrez dans les services, le
« mauvais » langage médical à la vie dure : dysgravidie, « lancer» un bilan, « tomber »
enceinte ... C'est le poids fœtal estimé à l'échographie et non plus les biométries qui
définissent les PAG et les RCIU. L'interprétation de la croissance fœtale doit être réalisée de
façon dynamique sur des échographies, au mieux réalisées à 3 semaines d'intervalle. D'autre
part, le poids fœtal dépend du sexe fœtal (les garçons sont plus gros que les filles pour le même
âge gestationnel), de la taille et du poids de la mère, de la parité et de son origine ethnique. Il est
ainsi recommandé aux échographistes d'utiliser des courbes de croissance ajustées sur ces
différents critères avant de poser un diagnostic de PAG.

NOUVEAU-NE DE FAIBLE Nouveau-né avec poids de naissance < 2500 g quel que soit
POIDS DE NAISSANCE l'âge gestationnel

Fœtùs ou nouveau-né avec estimation de poids fœtal ou poids


de naissance inférieur au 1 Oe percentile.
PETIT POIDS POUR L'AGE Les PAG sont soit des fœtus ou nouveau-nés
GESTATIONNEL (PAG) constitutionnellement petits soit des RCIU.
e
Le PAG sévère correspond à un PAG < au 3 percentile. Pour
la prise en charge, il est recommandé de considérer un PAG
sévère comme un RCIU.

Fœtus ou nouveau-né PAG dans la majorité des cas avec des


RETARD DE CROISSANCE arguments en faveur d'un mécanisme pathol ogi�ue
. .
INTRA-UTERIN (RCIU) (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies du b1en-etre
fœtal: Doppler ou oligoamnios)

-
PAG con sLtutionnels

RCIU etPAG

Non PAG - non RCIU

Schématisation de la nuance entre PAG et RCIU: Un schéma simple vaut mieux qu'un long bla-bla
(d'après Ego A, RPC du CNGOF 2013)

q A.SAVOIR<> QU'EST CE QU'UN PERCENTILE?

Quand on estime le poids fœtal d'un fœtus à l'échographie, on a l'habitude de le comparer aux
poids foetal d'une population « normale » de fœtus. Ceci permet de savoir si le fœtus que l'on
examine a un poids « normal », ou s'il est au contraire trop gros (macrosomie) ou trop petit (Petit
poids pour l'âge gestationnel ou PAG) par rapport au fœtus du même âge.

En statistique, une population normale suit la loi de Laplace-Gauss. Considérons l'étude d'une
population entière, la valeur centrale de la population est la moyenne, et correspond aussi dans une
population normalement distribuée à la médiane (la moitié des mesures de la variable est inférieure
à la médiane et l'autre moitié est supérieure à la médiane).On peut ainsi définir des percentiles en
partageant l'ensemble des mesures de la population en 100 sous-groupes de poids différents.
- 80% de la population des fœtus est COflSidéré comme ayant un poids fœtal estimé normal :
eme
population comprise entre le 10 et le 90 percentile.
Population> 90 °p: 10 % de la population est considérée comme trop grosse (macrosomie)
Population < 10 ° p : 10 % de la population est considérée comme ayant un petit poids pour
l'âge gestationnel (PAG). Le PAG sévère correspond à un PAG < au 3
ème
percentile, c'est à
dire à 3 % des fœtus pour un âge gestationnel donné.

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C
10"p 50°p 90"p Percentiles
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� Courbe de Gauss
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iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utérin

2. ETIOLOGIES_DES RETA_!{D_S DE CROISSA�Ç_. E IN_TRA-UT_�_RINS

- Age < 20 ans et > 35 ans


CAUSE MATERNELLE - Primiparité ou grande multiparité
40 % - Milieu socio-économique défavorable
- Antécédents de RCIU
- Toxiques : tabac, alcool, drogues
- Dénutrition / insuffisance pondérale ou obésité
- Malformations utérines, hypoplasie utérine (utérus DES)
- HT A chronique, Prééclampsie, HTA gravidique
- Toute cause d'hypoxie chronique (cardiopathie cyanogène,
anémie, hémoglobinopathie)
- Syndrome des anticorps anti-phospholipides, lupus
érythémateux disséminé, maladies auto-immunes, diabète avec
atteinte vasculaire

CAUSE FŒTALE - Grossesse multiple


25% - Anomalies chromosomiques : trisomie 13, 18
- Infections: CMV; toxoplasmose, rubéole, varicelle
- Malformations, certains syndromes génétiques (ex: nanisme)

CAUSE PLACENTAIRE - Insuffisance placentaire, le plus souvent dans le cadre d'un


5% syndrome prééclamptique
- Infarctus placentaire
- Placenta prcevia
- Choriangiome (tumeur placentaire à l'origine d'un vol vasculaire)
- Pathologie du cordon : insertion vélamenteuse, nœud au cordon

FŒTUS - C'est un diagnostic d'élimination


CONSTITUTIONNELLEMENT - A terme, ce sont des enfants de petit poids de naissance isolé
PETIT - Dans ce cas, il est indispensable de surveiller que le fœtus
continue de grossir tout au long de la grossesse (courbe de
croissance).

30 % des causes de PAG ne sont pas retrouvées

3. DIAGNOSTIC ANTENÀTAL

� �

�0Jfl
.. •
0
• ATTENTION REFLEXE� BILAN DE PAG (RPC 2013)
Le bilan de PAG doit avoir pour but de modifier la prise en charge de la grossesse afin de diminuer
la morbi-mortalité périnatale et à long terme.


Les 2 objectifs principaux de ce bilan sont :
1· L'évaluation de la vitalité foetale et les possibilités de poursuite de la grossesse dans des
conditions de sécurité pour la mère et le fœtus, idéalement au moins jusqu'à 32 �A,. .
2· La réalisation du bilan étiologique du PAG. Le bilan est à envisager lorsque I estimation de
_
poids foetal est < 1 Oe percentile.
=::> Au cours d'une des 7 consultations prénatales obligatoires : hauteur
CIRCONSTANCES utérine insuffisante par rapport à l'âge gestationnel (Cf. chapitre
DE DECOUVERTE Grossesse normale)
=::> Au cours d'une échographie obstétricale : découverte d'un poids fcetal
e
estimé < 1 O percentile
=::> Au cours de la surveillance ou de la découverte d'une pathol ogie
maternelle: prééclampsie, LED, cardiopathie ...
=::> L'âge gestationnel au moment du diagnostic de PAG peut orie nter vers
une étiologie
er
- 1 trimestre : trisomie 13, 18
- 2 ème trimestre : anomalies chromosomiques, infections, mala
dies auto.
immunes, malformations fœtales
- 3 ème trimestre : insuffisance utéro-placentaire (Cf. Cha pitre
Prééclampsie)

=::> Interrogatoire : Antécédents, recherche de facteurs de risques


DIAGNOSTIC
CLINIQUE =::> Examen clinique : Hauteur utérine insuffisante par rapport à l'âge
gestationnel (Cf. Chapitre Grossesse normale)

rt-<!fJJ! ATTENTION REFLEXE


=:> ELIMINER UNE ERREUR DE TERME

Avant de poser le diagnostic de PAG, il est nécessaire d'avoir une


datation exacte de la grossesse (DDR, et surtout mesure de la
e
longueur cranio-caudale lors de l'échographie du 1 r trimestre)

ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
CONFIRMATION
ECHOGRAPHIQUE =:> Contrôle des biométries fœtales (Diamètre bi-pariétal, périmètre
DU PAG céphalique, diamètre abdominal transverse, périmètre abdominal, fémur)
et estimation du poids fœtal, ces mesures seront comparées à des
courbes de référence.

=:> Contribue au bilan étiologique :


- Etude morphologique, recherche d'anomalies associées
- Etude du placenta
- Doppler des artères utérines maternelles (dont l'anomalie sera en
faveur d'un trouble de la vascularisation utéro-placentaire)

=:> Evaluation du retentissement fœtal du PAG/RCIU :


- Bien-être fœtal (score de Manning)
- Quantité de liquide amniotique (un oligoamnios peut être le témoin
0
d'une diminution de la diurèse fœtale réactionnelle à un trouble de la
"'
C>
vascularisation utéro-placentaire)
Doppler ombilical fœtal : recherche d'une augmentation de 5
(5
en _
0 résistances placentaires
le,
Doppler cérébral fœtal : recherche de signes d'épargne cérébra
N
CO
C _
tale
en correspondant à un phénomène d'adaptation à une hypoxie fœ
chronique (Cf. Chapitre Prééclampsie).
C


!}
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utorin

�� ATTENTION REFLEXE

Devant un PAG, il est indispensable de reporter les biométries et


l'estimation de poids fœtal (EPF) sur une courbe de croissance, afin de
déceler précocement un arrêt de la croissance fœtale ( « cassure » de la
courbe). Un bilan de. PAG doit être envisagé quand l'estimation de
eme
poids foetal est< 1 O percentile.

BILAN MATERNEL:
BILAN Interrogatoire complet
ETIOLOGIQUE Taille du père et de la mère
Résultats des tests de dépistage des anomalies chromosomiques
marqueurs sériques maternels et mesure de la clarté nucale
Examen clinique complet avec en particulier: courbe de tension
artérielle, recherche d'œdèmes, bandelette urinaire
Bilan infectieux maternel en l'absence de cause vasculaire évidente :
sérologie CMV, toxoplasmose, rubéole, herpès
NFS +/- électrophorèse de l'hémoglobine
Fibronectine plasmatique maternelle (Cf. Chapitre Prééclampsie)
élément prédictif de survenue d'un syndrome prééclamptique par
insuffisance placentaire.
Protéinurie des 24 heures
- Selon le contexte : bilan immunologique à la recherche d'une trombophilie
- Doppler des artères utérines (Cf. Chapitre Prééclampsie)

BILAN FŒTAL:
Echographie obstétricale avec étude du doppler ombilical et cérébral
+/- Amniocentèse (précédée d'un conseil génétique et d'une discussion
dans un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) pouvant être
proposée en cas de RCIU sévère, précoce, sans arguments en faveur
d'une cause vasculaire (Liquide amniotique normal, dopplers normaux)
pour : caryotype fœtal, bilan infectieux sur liquide amniotique (recherche
par PCR du CMV, toxoplasmose, rubéole)
Etude du squelette fœtal par scanner fœtal osseux en cas de suspicion
de nanisme

4. PRISE EN CHARGE D'UN RCIU


La surveillance échographique de la croissance fœtale d'un RCIU doit être réalisée tout_es l_es 2 �
.
3 semaines (RPC 2013) afin de privilégier au maximum une prise en charge cons�rvatnce Jusqu a
32 SA. En effet, avant 32 SA, les conséquences de la prématurité induite sont m�a1eures.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • •••••••• • •••••••

� POUR LES FUTURS GYNECOS-,, SURVEILLANCE D'UN RCIU


. ·•
S1 1 e dopp1 er ombilical
- • · des doppler ombilical et céréb ral
est normal, surveillance des b"1ome· tries
toutes les 2 à 3 semaines. .
- Si l e doppler ombilical est anormal avec une diastole conservée, survei11 ance écho� raPhique
des dopplers ombilical et cérébral et' du rythme cardiaque fœtal (RCF) tout�� les.f�m:ines_.
: - Si le doppler ombilical est anormal avec une diastole nulle ou un reve
rse ow, 1 au envisager
Il
··················································· · ························�
: la naissance.
�Jr-&:r
. �

-�. (/ ATT ENT ION RE FLE XE


En cas de RC I U sévère avec un risque de prématu rité i nduite ( « extraction pour sauve tage fœ ta l » ),
n'oubliez pas :
- La cort icot hérapie prén atale (ava nt 34 SA)
Organisation d'un transfert mater no-fœtal in utero en centre de médecine périnatale de nive au
2 ou 3 adapté à l ' âge gestatio nnel et au poids fœtal estimé (n iveau 3 si poids fœtal esti m é
< 1 500 g ou extra ction prév isi ble avan t 32 SA)
En cas d'indi cation d'extraction fœtale ava nt 32 SA : prescription de su lfate de magné siu m IV
dans les heures précédant l'accouchement (rôle neuroprot ecteur prouvé).

5. PREVE NTION

ère
I m portance de l a 1 consu ltation prénatale pour rechercher des antécéde nts
PREVENTION et/ ou facteurs de risque de RCIU et conseiller la pati ente
PRI MAI RE - Poser un objectif d ' I M C préconceptionnel < 30 kg/m2 et > 1 8 kg/m 2
ère
Avant la 1 - Insister sur l a nécessité de l'a rrêt d u tabac, de l'alcool , des drogues
grossesse - Lutte contre les i nfections materno-fœtales : vaccin ation préconceptionnelle
contre la rubéole et la va ri celle (Cf. Chapitre Infection et grossesse), conseils
hygiéno- diététiques en· cas de sérologie toxoplasmique négative
Chez les femmes à risque augmenté de RCI U en cas de maladies chroniques
(diabète , lupus, HTA chronique ; en particulier en cas d'atteinte rénale), prévoir
une consultation préconception nelle m u ltidisciplinaire pour adapter les
traitements et programmer la grossesse au meilleur moment de la maladie.

PREVENTION Respect des objectifs de prise de poids en fonction de l'IMC pré


. PRIMAI RE conceptionnel
Au cours de la Encourager le sevrage tabagique / d'autres toxiques
grossesse Eviter les hypog lycémies en cas de diabète
En cas d' HTA chronique, objectifs tensionnels pour TA systolique entre 1 40
et 1 60 mm Hg et TA diastolique e ntre 90 et 1 1 0 mm Hg.

Respecter u n délai de 1 8 à 23 mois après une gro ssesse compliq uée d 'un
PREVENTION RC I U
. SECONDAIRE Rechercher des antiphospholi pides (anti -cardiolipines, antico ag ul an t
En cas d'ATC D · circulant, anti-bêta2-G P 1 ) en cas de · RCI U sévère (< 3e percentil e) ayan t
de RCIU entraîné une n aissance avant 34 SA
Le repos n'est pas recommandé dans la prévention des RC I U

ATTENTION REFLEXE

En cas d'antécédent de RC I U < 5 percentile d'origine vasculaire et/o u de


e

préécl ampsie < 34 SA : prévention du risq ue de récidive par traite m e_ nt


anti-ag régant plaq uettaire par aspirine, 1 00-1 60 mg / jour dès le pre m ie r
trimestre, le plus précocement possible ( < 1 6 SA) et survei llance matern °·
fœtale rapprochée. Il fa udra penser à i nterrompre ce traitement en fin d e
g rossesse (classiquement à 35 SA) du fait du risque h émorragique.

1
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 29 1 Retard de croissa nce intra-utérin

Q
l 1 /

A RETENIR

F °: tus ou nouvea u-né avec estimat ion de poids fœtal ou poids de


naissa nce inférie ur au 1 0e perce ntile.
PETIT POIDS P O U R Le s P A G s o n t soit d e s fœtus ou nouve au -nés
L'AGE G ESTATION N E L const itution nellem ent petits soit des RCIU.
(PAG) Le PAG sévère correspo nd à un PAG < au 3 ème percentil e. Pour la
prise en charge, il est recomma ndé de considére r un PAG sévère
comme un RCI U .

RETARD D E Fœtus o u nouvea u-né PAG dans la majorité d e s cas avec des
CROISSANC E I NTRA- arguments en faveur d'un mécanisme path o logique
UTERIN (RCIU) (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies d u bien-être
fœtal : Doppler ou oligoam nios)

� Sur le plan clinique : ha u te u r utérine insuffisante pour l'âge gestationnel donné


� Diagnostic échographique : esti m ation d e poids fœtal < 1 0 e percentile, à la cond ition d'avoir
vérifié l'exactitude de l'âge gestationnel g râce à la datation échographique du 1 er trimestre
(longueur cranio-caudale)

-��
�f ATTE NTION REFL EXE
� E L I M I N E R U N E ERREUR DE TERME

On ne peut parler de PAG ou de RCIU qu'après s'être assuré de l'exactitude de l'âge


gestationnel par une datation précise de la grossesse

� Le bilan a deux objectifs : Bilan étiologique maternel et de l'unité fœto-placentâire :


Causes maternelles : prééclampsie, thrombophilie, tabac, alcool, malnutrition, précarité,
malformations utérines, utérus D ES
- Causes fœtales : grossesse multiple, anomalies chromosomiques, infections (CMV,
toxoplasmose, rubéole, herpès)
- Causes utéro-place ntaires
� Evaluation d u retentissement fœtal afin de permettre u ne prise en charge conservatrice
jusqu'à 32 SA si possible (risques périnataux liés à une hypoxie fœtale) : mouvements actifs
fœtaux perçus par la mère, enregistrement du rythme cardiaque fœtal , échographie obstétricale
avec estimation de poids fœtal toutes les 2-3 semaines avec doppler ombilical +/- cérébral
(score de Manning, liquide amniotique, évolution des biométries et de l'EPF sur une courbe de
croissan ce personn alisée)
-:> Prévoir l'orga nisation d ' u n transfert materno-fœtal in utero en centre de médecine périnatale
de niveau adapté au terme et au poids fœtal estimé. .
-:> Corticoth érapie p rén atal e : geste réflexe en cas de risque de prématun.te. m .
� u1te avan � 34 SA
.
-:> En cas de naissance avant 32 SA : sulfate de Magnésium IV les heures precedent la naissance
(neuroprotection fœtal e)
"* La morbi-mo rtalité est plus élevée chez les nouveau-nés PAG avec � n �1sque de mortalité
néo natale 2 à 4 fois plus élevé que chez les prématur és ou les nouveau- nes a t� rr,:i e non PAG
aug mentation du risque d'anoxo-is chémie périnatale chez !e . nouveau-n.e a terme, de ,
com plication postnatales précoces (hypother mie et hypog.lycem1e) et tardives en cas de

"*
prém aturité (dysplasie bronchopulmonaire, HTAP, entéro path ie).
-:> Imp orta nce de la 1 ère consultation prénatale (préven tion) .. .
ATCD de RCIU < 58 percenti l e d 'origine vasculai re ou de preeclam ps1 e ava nt 34 SA :
Asp egic 1 00-1 60 mg l e soir, dès l e 1 •r trimestre de gross esse
1
REFERENCES

Recomma ndat ions pour la pratiq ue clinique. Le retard de croissa nce intra-utéri n. C N G O F 2 0
13
(disponible sur www.cngof. asso.fr)

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UE 2 ,-: . . . ACCOUCHEMENT NORMAL
Item 30 ET DELIVRANCE

MOTS-CLES
- Travail
Présentation céphalique fléchie
- Confrontation fœto-pelvienne
- Contractions utérines + dilatation
cervicale
- Engagement de la présentation
- Descente
- Dégagement
- Délivrance
- Rythme cardiaque fœtal

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 34

Expliquer les différentes phases du travail et de l'accouchement

Nous remercions le Pr Didier RIETHMULLER (Hôpital Jean Minjoz, Besançon) pour avoir relu et
corrigé ce chapitre.

1. INTRODUCTION

DEFINITION Ensemble des phénomènes aboutissant à l'expulsion du fœtus et des annexes


(placenta, liquide amniotique et membranes) hors du ventre de la mère.

-=o Lors de l'accouchement, le fœtus doit franchir trois obstacles : le col de l'utérus, le bassin et le
périnée. Le principal obstacle est le bassin maternel.
-=o Les contractions utérines sont le « moteur » de l'accouchement.
-=o Le travail comporte 3 stades :
- Premier stade : dilatation du col de l'utérus.
- Deuxième stade : progression
du fœtus dans l'excavation pelvienne. Ce stade est divisée en
trois phases : engagement, puis descente et rotation de la présentation dans l'excavation
pelvienne et enfin dégagement.
- Troisiè me stade
: délivrance (expulsion du placenta et des membranes) .
tt nti n vous verrez qu'on
� � � . parle ici des stades du travail et non des phases. du travail com�e dans
l intitul. e de la question du programme de l'iECN, mais c'est le terme consacre et la formulation de la
question de l'iECN est erron
ée.

�--R�PPEL ANATOMIQUE
L' accouchement ·
bassin osseux. C e co urt
rappel d'anato normal résulte de la confrontation du mobile fœtal et du
mie est indispe nsable pour bien comprendre les bases de la mécanique obstétricale. Il
faut savoir ce qu'est un bassin normal avant d'envisager de comprendre l'accouchement. Alors prene z
votre courage à deux mains pour lire ce chapitre.

2.1. LE BASSIN OSSEUX MATERNEL

Les repères anatomiques indispensables à retenir sont :


Correspond au plan de l'engagement. La présentation est dite engag�
lorsque le plus grand diamètre de la présentation a franchi le plan du
Le détroit supérieur détroit supérieur (c'est à dire le diamètre bipariétal de la tête fœtale en
cas de présentation céphalique). Le mobile fœtal démarre ensuite sa
descente dans l'excavation pelvienne.
L'excavation pelvienne Zone comprise entre le détroit supérieur et le détroit inférieur du bassin.
-
Orifice inférieur de l'excavation pelvienne, il correspond au plan du
Le détroit inférieur
dégagement.

Avant rentrer dans les détails, prenez le temps de vous remettre en tête le schéma suivant.
Globalement, le bassin est formé de 4 os : 2 os iliaques, le sacrum et le coccyx. Ce schéma vous
montre les repères importants à connaître : le promontoire, la ligne innominée, les épines sciatiques,
la symphyse pubienne...

OS ILIAQUE

Promontoire Articulation sacro�lial-'

SACRUM
Ligne innominée

Épine sciatique

Symphyse pubienne

Le bassin osseux vu de face

� LE DETROIT SUPERIEUR : Il correspond au plan de l'engagement de la prés entation. ses


limites sont

En avant le bord supérieur de la symphyse pubienne


Latéralement la ligne innominée
En arrière le promontoire
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 30 1 Accouchement, délivrance et suites de couches normales I Accouchement normal et délivr.incc

LES DIAMETRES DU DETROIT SUPERIEUR (Cf. Schéma)

C'est la distance entre le bord supérieur de la symphyse


Le diamètre promonto-rétropubien
(PRP) pubienne et le promontoire.
Sa valeur moyenne est de 105 mm.
C'est le diamètre transversal du détroit supérieur, réalisée
Le diamètre transverse médian (TM) à mi-distance du pubis et du promontoire.
Sa valeur moyenne est de 125 mm.
Le diamètre transverse maximum (TMax) C'est la plus grande dimension transversale du bassin.
ou transverse anatomique Sa valeur moyenne est de 135 mm.

Les diamètres obliques (0) droit et Ils vont de l'articulation sacra-iliaque au pubis en passant
par le milieu du transverse médian.
gauche, ou obliques médians
Leur valeur moyenne est de 120 mm.

ATTENTION REFLEXE

L'indice de Magnin est la somme entre le diamètre promonto-rétropubien et le diamètre transverse


médian. Sa valeur normale est supérieure ou égale à 230 mm.

Les diamètres du détroit supérieur

� LE DETROIT . 1 de dé gagement de
INFERIEUR : Il forme l'orifice inférieur du bassin et le Pan . . .
• ntat1.
1a prese .. 1 osan ·
giq ue Ses 11m1tes sont .
on. C'est un orifice ostéo-fibreux de forme gross1ere ment
En avant : le bord inf érieur de la symphyse pubienne.
En �rrière le sommet du coccyx. . biennes, le bord
L. ater
· alement et d'avant en arri ère : le bord inférieur des branches .ischio_ pu. m ts sacro-
· en
m feneur des tubérosit