NÚCLEO DE ANESTESIOLOGIA DO HOSPITAL PARANÁ - AV. DR. LUIZ TEIXEIRA MENDES - 1929.

ZONA 05. CEP: 87015-000 - MARINGÁ-PR. FONE: 3218-4068 / 3225-4925.

FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
IDENTIFICAÇÃO PACIENTE
ANESTESISTA AVALIADOR:________________________________________________________________DATA: _____/_____/_____
NOME:______________________________________________________________________IDADE:_____SEXO:______PESO______
ALTURA:_________COR:_____________RELIGIÃO:____________________________ESTADO CIVIL:_________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________________________Nº.________CIDADE:________________
CATEGORIA: PARTICULAR: ( ) CONVÊNIO (____________________________________________________)SOCIAL ( )
ACOMPANHANTE:________________________________________________________________________FONE_________________
CIRURGIÃO:___________________________________________________________________________________________________
CIRURGIA_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________DATA___/___/___ Horário:________
ANTECEDENTES PESSOAIS FAMILIARES:
Cirurgias/ Anestesia Anteriores___________________________________________________________________________________
Intercorrências:_________________________________________________________________________________________________
Tabagismo Cigarrod/Dia: Tempo:
Etilismo Quantidade: Tempo:
Uso de Tóxicos
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:
(Marcar os sintomas/sinais positivos e detalhar abaixo)

HAS Asma Diabete Marcapasso Alergias Cefaléia

Dispnéia Refluxo Doenças da tireóide Fraq. muscular Coluna Déficit de locomoção
Apnéia sono

OBS:__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em Uso:___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Estado fisíco:__________________ECG:__________________Peso:______________Altura:_______________PA:____________FC:__________
Avaliação via aérea_________________________Mallampati:________________________Mobilidade pescoço:____________________________
Coluna vertebral:________________________________________________________________________________________________________
SCV:__________________________________________________________________________________________________________________
SR:___________________________________________________________________________________________________________________
Outros:________________________________________________________________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES
HEMÁCIAS_______________ HEMATÓCRITO_______________HEMOGLOBINA_______________LEUCÓCITOS____________
PLAQUETAS_________________TS_______TC______________TAP______________KPTT______________________________
NA______________K___________________CA_______________URÉIA__________________CREATININA_________________
COLESTEROL TOTAL___________________HDL__________________LDL______________TRIGLICERIDEO_______________
HEPATITE__________________HIV__________HPV_________LUES______
TGO _____________TGP_____________GAMA GT_________________URINÁLISE / ROTINA____________________________
OUTROS__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DE RISCO ANESTÉSICO - ASA 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( )
ANESTESIA PROPOSTA:_____________________________________________________________________________________
MEDICAÇÃO PRÉ-ANETÉSICA:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
OUTRAS INFORMAÇÕES:____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
DECLARO ESTAR CIENTE DE TODAS AS INFORMAÇÕES RECEBIDAS

MÉDICO ANESTESISTA PACIENTE OU RESPONSÁVEL

DR. ADRIANO HENRIQUE DRA. MILENE N.S. ITIKAWA DR. MARCOS A. VERGINASSI. DR. MASAITI SATAKE DR. SEBASTIÃO P. MIRANDA JR. DR. NILO A. YANASE
CRM 14376 CRM 12898 CRM 14181 CRM 1554 CRM 8430 CRM 9418
 NÚCLEO DE ANESTESIOLOGIA DO HOSPITAL PARANÁ - AV. DR. LUIZ TEIXEIRA MENDES - 1929.
ZONA 05. CEP: 87015-000 - MARINGÁ-PR. FONE: 3218-4068 / 3225-4925.

TERMO DE CIÊNCIA
TERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMESNTO PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO ANESTÉSICO
O presente termo tem o dever ético de comprovar as informações prestadas ao paciente e/ou responsável pelo médico
anestesiologista dos principais aspectos relacionados ao procedimento anestésico ao(s) qual(is) será submetido.
DEVE SER PREENCHIDO PELO PACIENTE:

Autorizo o(a) Dr(a)_____________________________________________________________________________________

o outro anestesiologista de sua equipe à realizar o procedimento anestésico ou outros procedimentos que considere necessários frente
a situações imprevistas que necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.

A proposta do procedimento anestésico a que serei submetido (a), seus benefícios, riscos inerentes, complicações potenciais e
alternativas me foram explicadas claramente.

Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente e de receber esclarecimentos necessários à minha
compreensão dos aspectos ligados ao ato anestésico ao qual serei submetido.

Declaro que nada omiti em relação à minha saúde e hábitos nas informações que forneci e que foram transcritas para a ficha de avaliação
pré-anestésica.

Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, que o anestesiologista exerce atividade de meio, mas que o
mesmo obriga-se a prestar seus serviços com zelo e diligência, utilizando todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis
no hospital, em busca dos melhores objetivos possíveis.

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi dada a oportunidade de anular,
questionar ou alterar qualquer espaço em branco, parágrafos ou palavras com as quais não concordasse. Apresente declarante foi lida e
compreendida em todos os seus termos.

RISCOS ADICIONAIS ESPECÍFICOS DO PACIENTE:

Doença intercorrente: HAS: ( ) DM: ( ) ALERGIA: ( ) ASMA: ( ) OUTROS:______________________________________________________________

MEDICAMENTOS EM USO:__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA: TABAGISMO ( ) ETILISMO ( ) OUTROS:_____________________________________________
PACIENTE/RESPONSÁVEL
NOME:_______________________________________________________________________________________________________________________
GRAU DE PARENTESCO:________________________________________________________________________________________________________
DOC IDENTIDADE:______________________________________________________________________________________________________________
ASSINATURA:__________________________________________________________________________________________________________________

DEVE SER PREENCHIDO PELO ANESTESIOLOGISTA:

Expliquei o procedimento enestésico ao paciente acima identificado e/ou seu responsável, sobre os benéficos, riscos e alternativas,
tendo respondido às perguntas formuladas pelo mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável
está em condições de compreender o que lhe foi informado.
AVALIAÇÃO DO RISCO ANESTÉSICOS: : ASA I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( )
NOME MÉDICO ANESTESIOLOGISTA:___________________________________________________________________________________________________

CRM:_________________ASS.:___________________________________CIDADE:______________________DATA:______/_______/_______HORA:_________

DECLARO ESTAR CIENTE DE TODAS AS INFORMAÇÕES RECEBIDAS

MÉDICO ANESTESISTA PACIENTE OU RESPONSÁVEL

DR. ADRIANO HENRIQUE DRA. MILENE N.S. ITIKAWA DR. MARCOS A. VERGINASSI. DR. MASAITI SATAKE DR. SEBASTIÃO P. MIRANDA JR. DR. NILO A. YANASE
CRM 14376 CRM 12898 CRM 14181 CRM 1554 CRM 8430 CRM 9418