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Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 603–608 Communication La place de l’électroconvulsivothérapie dans le
Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 603–608 Communication La place de l’électroconvulsivothérapie dans le

Annales Médico Psychologiques 161 (2003) 603–608

Communication

Médico Psychologiques 161 (2003) 603–608 Communication La place de l’électroconvulsivothérapie dans le

La place de l’électroconvulsivothérapie dans le traitement des schizophrènes

The Role of electroconvulsivotherapy (ECT) in the treatment of schizophrenia

H. Fablet-Vergnaux a, *, J.-C. Loirat b , J.-M. Vanelle c

a DES psychiatrie, service hospitalo-universitaire du Pr Vanelle, hôpital Saint-Jacques, 85, rue Saint-Jacques, 44035 Nantes cedex, France b Praticien hospitalier, service hospitalo-universitaire du Pr Vanelle, hôpital Saint-Jacques, 85, rue Saint-Jacques, 44035 Nantes cedex, France c Professeur, chef du service hospitalo-universitaire, hôpital Saint-Jacques, 85, rue Saint-Jacques, 44035 Nantes cedex, France

Résumé

À l’ère des neuroleptiques atypiques, soixante ans après sa découverte, l’électroconvulsivothérapie (ECT) demeure un traitement d’actualité dont les conditions pratiques de réalisation se sont améliorées et les indications affinées. Son efficacité dans le traitement des patients schizophrènes a été l’objet de nombreuses études, souvent anciennes, de méthodologie hétérogène, rendant les données et les résultats difficilement comparables. Il existe, néanmoins, un consensus pour recourir à l’ECT chez les schizophrènes lors des exacerbations délirantes, dans la catatonie, les états schizo-affectifs et en cas de résistance. C’est, le plus souvent, un traitement de seconde intention, après essai d’une ou plusieurs séquences de neuroleptiques, bien conduites. Dans tous les cas, il est fortement conseillé durant la cure d’ECT de maintenir une couverture neuroleptique, avec une molécule conventionnelle ou atypique. Deux modalités thérapeutiques d’ECT sont réalisées : l’ECT curative et l’ECT de maintenance ou d’entretien, comme l’illustre notre pratique au CHU de Nantes.

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Summary

Sixty years after its discovery, electroconvulsive therapy (ECT) remains an efficient technology. The role and the efficiency of this technology in the treatment of schizophrenia have been the subject of many and more and less recent studies: the literature concerning this subject shows different methods making the criteria of the studies and the results too difficult to compare. Though the atypical neuroleptics are the first line treatment for schizophrenic patients, we can also discuss the importance of this therapeutical method in schizophrenia. Nowdays, most of the authors are in agreement on the main indications of ECT in schizophrenia: acute episode, catatonia, schizo-affective states and resistant schizophrenia. Its seems that in case of schizophrenic psychosis, the ECT comes in second position after trying several neuroleptics sequences with full respect of the rules of prescription. In all cases, the ECT is associated with typical or atypical neuroleptics. We’ll discuss the two main therapeutical modalities of ECT: the curative and the maintenance ones before exposing in details the experience of Nantes University Hospital Center ECT Unit.

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Mots clés : Électroconvulsivothérapie de maintenance ; Schizophrénie ; Schizophrénie résistante ; Sismothérapie-Électroconvulsivothérapie curative

Keywords: Curative electroconvulsive therapy; Maintenance electroconvulsive therapy; Resistant schizophrenia; Schizophrenia; Sismotherapy

1. Quelques rappels historiques sur l’ECT

L’électroconvulsivothérapie (ECT) fut introduite en jan- vier 1934 par L. Von Meduna en Hongrie. Chez deux patients schizophrènes, délirants et catatoniques, ayant fait une crise

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : jean-marie.vanelle@chu-nantes.fr (J.-M. Vanelle).

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

doi:10.1016/j.amp.2003.08.003

convulsive généralisée, il observa une nette amélioration de la symptomatologie psychotique. Convaincu d’un antago- nisme entre l’épilepsie et la schizophrénie, il eut l’idée de provoquer, de façon artificielle, des crises d’épilepsie, en injectant du camphre, puis du cardiazol. Cette méthode fut rapidement interrompue devant l’apparition d’effets néfastes du cardiazol [9].

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L’invention des électrochocs à proprement parler revient à deux Italiens, Ugo Cerletti, et son assistant, Lucio Bini, en 1938. Ces deux auteurs s’inspirèrent des travaux de Von Meduna, et provoquèrent artificiellement des crises d’épilep- sie en remplaçant le cardiazol par l’électricité. En 1940, le fameux sismothère de Lapipe et Rondepierre,

à courant alternatif sinusoïdal, fit son apparition. La même

année furent introduits les agents curarisants prévenant cer- taines fractures secondaires. En 1952, les propriétés du premier neuroleptique, la chlor- promazine (Largactil ® ) furent découvertes. Assez rapide- ment, la sismothérapie fut moins utilisée, et même vivement combattue par le courant antipsychiatrique des années 1960. Depuis une vingtaine d’années, elle a fait de nouveau son apparition, en raison des limites d’efficacité des psychotropes.

2. Les modalités pratiques de l’ECT

2.1. Latéralisation des électrodes

La latéralisation des électrodes a suscité de nombreux débats. Dans les troubles de l’humeur, une quarantaine d’études ont comparé l’efficacité de l’ECT bilatérale et de l’unilatérale droite [22, 23]. Seules quatre études ont été consacrées à l’ECT unilatérale et bilatérale dans la schizoph- rénie, sans retrouver de différence d’efficacité. D’une façon générale, l’application unilatérale sur l’hé- misphère non dominant aurait moins d’effets délétères co- gnitifs, alors qu’une application bilatérale des électrodes aurait une efficacité supérieure.

2.2. Fréquence des séances

Dans l’ECT à visée curative, les séances sont administrées selon un rythme bi- ou tri-hebdomadaire, en fonction de la tolérance cognitive des patients. Le nombre total de séances curatives s’élève, en moyenne,

à une vingtaine dans la schizophrénie, soit un nombre plus élevé que dans les troubles thymiques [13].

3. L’ECT curative dans la schizophrénie

3.1. La revue de la littérature : les principales indications

3.1.1. Les exacerbations délirantes aiguës La plupart des auteurs qui se sont intéressés à cette indi- cation décrivent l’efficacité des séances curatives dans les décompensations aiguës de la schizophrénie, surtout en cas d’importantes hallucinations acoustico-verbales, de charge anxieuse de forte intensité, pourvoyeuses les unes et/ou l’autre de passages à l’acte auto ou hétéro-agressifs [11]. La mise en œuvre de séances d’ECT dans la schizophrénie peut avoir pour principal avantage de constituer un test thé- rapeutique sur le niveau de réversibilité des symptômes aigus après douze à vingt séances [20]. Selon les mêmes auteurs,

certaines formes cliniques comme les exacerbations délirantes aiguës relèvent d’un traitement par ECT, au moins à court terme, afin de potentialiser l’action des neurolepti- ques et d’obtenir une plus grande rapidité d’action [20]. Enfin, d’autres auteurs conseillent cette thérapeutique dans les situations d’urgence vitale, tels le refus alimentaire et la cachexie d’origine délirante [26].

3.1.2. La schizophrénie catatonique

Les schizophrénies représentent, avec les troubles de l’hu- meur, la principale cause de catatonie. Les traitements habi- tuellement prescrits pour les patients catatoniques sont les benzodiazépines comme le lorazépam et les neuroleptiques, l’ECT étant réservé aux cas où ces traitements médicamen- teux échouent [14, 25].

Les données de la littérature démontrent l’efficacité de l’ECT sur les symptômes catatoniques, indépendamment du diagnostic nosographique [3]. En cas de catatonie d’origine schizophrénique, le traitement agit sur la stupeur, le négati- visme et l’opposition, généralement rapidement, permettant alors la reprise du contact et l’action concomitante sur les symptômes affectifs, souvent associés à la symptomatologie dissociative comportementale [19].

3.1.3. Les schizophrénies résistantes

3.1.3.1. Généralités. Les critères élaborés par Kane (1987) sont souvent utilisés :

diagnostic de schizophrénie, selon le DSM-III ;

avec, au cours des cinq dernières années :

C pas de période où le patient va bien ; C au moins trois essais de neuroleptiques appartenant à des familles chimiques différentes (pour deux au moins), pendant six semaines minimum chacun, à une posologie supérieure ou égale à 1 g/j équivalent chlor- promazine, sans amélioration symptomatique signifi- cative [17]. Ainsi, Chanpattana et al. [8] ont-ils utilisé ces critères dans une étude prospective et randomisée, sur 114 patients schizophrènes résistants, présentant une exacerbation aiguë de la symptomatologie positive. Il leur a été administré du flupenthixol, à la posologie de 12 mg/j la première semaine, puis 24 mg/j la deuxième semaine, en association aux séances d’ECT bilatérales, administrées trois fois par semaine. Parmi les 114 patients, 13 ont été perdus de vue, et 58 ont répondu, avec une réduction très significative aux scores de BPRS (< 25).

3.1.3.2. Association ECT et clozapine. La clozapine est la seule thérapeutique dont l’efficacité a été démontrée dans le traitement des schizophrénies résistantes, qui constituent sa principale indication, avec une supériorité d’action par rap- port aux antipsychotiques conventionnels et atypiques [4, 6, 10]. La résistance aux traitements antipsychotiques s’élève-

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rait à 25 % chez les patients schizophrènes et schizo- affectifs. Quarante à 70 % des malades traités par clozapine n’y trouveraient aucun bénéfice [18]. L’association ECT + clozapine a été dès lors proposée [15], avec une trentaine de cas publiés. Une amélioration clinique significative est évaluée par des échelles standardi- sées chez 65 à 70 % d’entre eux. Les auteurs ne retrouvent pas de complication évidente liée aux effets épileptogènes de la clozapine, en dehors d’un cas de crise convulsive prolon- gée. La synergie probable de leur combinaison peut contri- buer à l’effet thérapeutique, mais son mécanisme d’action reste à l’heure actuelle inconnu [5]. Des études supplémentaires avec monitorage élec- troencéphalographique sont nécessaires, afin de repérer les changements électrophysiologiques et les risques de prolon- gement des crises convulsives.

3.1.3.3. Association ECT et autres neuroleptiques atypiques. Hirose et al. (2001) rapportent les effets de la combinaison de la rispéridone, à la posologie moyenne de 6,20 mg/j et de cinq séances hebdomadaires d’ECT sur dix patients schi- zophrènes (DSM-IV) présentant une hétéro-agressivité. Le nombre total de séances est de cinq à neuf jusqu’à la dispa- rition des signes d’agressivité ou l’apparition d’effets indési- rables. La combinaison est efficace sur ce symptôme pour neuf d’entre eux, mais avec pour sept la survenue d’effets secondaires : troubles mnésiques de courte durée, désorien- tation temporelle légère à modérée, confusion et céphalées

[16].

3.1.4.

Les troubles schizo-affectifs

L’intérêt de l’ECT dans les troubles thymiques associés est bien connu, qu’il s’agisse de dépression ou de manie atypique [20].

Les données retrouvées dans la littérature ne sont pas toujours faciles à analyser, les échantillons constitués regrou- pant souvent des schizophrènes résistants et des patients schizo-affectifs, comme c’est le cas dans l’étude de M. Saja- tovic et H.Y. Meltzer [24], qui ont inclus neuf patients. Les critères de résistance sont définis par l’échec de trois séquences neuroleptiques, menées sur un minimum de six semaines, avec un score total à la BPRS de 53,7+/– 9,7. Au début du traitement, les neuf patients sont traités par loxa- pine, avec une posologie comprise entre 10 et 100 mg/j. Six à douze séances d’ECT trihebdomadaires sont pratiquées :

cinq patients s’améliorent significativement à la fin de la cure d’ECT, d’au moins 20 % du score global initial à la BPRS [24] (réduction de 20 % par rapport au score initial).

3.1.5. Les schizophrénies à prévalence déficitaire

Une revue de la littérature ne permet pas de trancher sur l’intérêt du recours à l’ECT dans cette indication. Certains auteurs, dont Sackeim, considèrent que l’ECT est moins efficace dans ce type de schizophrénie [23]. Fink propose un plus grand nombre de séances mais avec, en général, une

moindre efficacité que celle observée, et pourtant contestée, de la clozapine sur les symptômes négatifs [13].

3.2. Les principales recommandations

La prescription d’ECT chez les patients schizophrènes varie selon les pays, et même au sein d’un pays. Malgré tout, de nombreux prescripteurs considèrent la schizophrénie comme étant une indication de l’ECT. Cette diversité des pratiques se reflète à travers les recommandations des asso- ciations nationales et internationales de psychiatrie.

3.2.1. APA Task Force on ECT L’APA Task Force on ECT (APA 1990) recommande son usage dans les exacerbations psychotiques aiguës, où prédo- mine une symptomatologie affective ou catatonique sévère, ou en cas de réponse antérieure jugée satisfaisante. Cette association suggère également son usage dans les troubles schizo-affectifs [2].

3.2.2. ANAES D’après l’ANAES [1], la décision de recourir à un tel traitement repose sur l’appréciation des avantages et des inconvénients respectifs de l’ECT et des autres thérapeuti-

ques, au regard d’un examen approfondi de la sévérité de la pathologie du patient, des indications, contre-indications et de l’échec des autres thérapeutiques disponibles. L’ECT peut être considérée comme un traitement de pre- mière intention dans les circonstances suivantes :

l’état du patient est incompatible avec l’utilisation d’une autre forme de thérapeutique efficace ;

le bénéfice attendu par les traitements dits « classiques » est jugé faible ;

c’est la demande du patient, et l’indication est appro- priée. L’ECT peut aussi être utilisée en traitement de seconde intention :

après l’échec ou l’intolérance d’un traitement pharma- cologique de référence ;

et/ou devant l’aggravation du tableau clinique. Ces différents groupes d’experts n’émettent pas de consensus plus précis quant à l’usage de l’ECT dans la schizophrénie.

4. L’ECT de maintenance dans la schizophrénie

4.1. Définition

L’ECT de maintenance ou d’entretien a pour objectif de consolider le bénéfice thérapeutique obtenu à l’aide de l’ECT curative, mais aussi de prévenir les récidives d’une patholo- gie cyclique ou qui tend à évoluer par poussées. Le début de cette pratique remonte à 1942, avec Ronde- pierre, qui préconise de ne pas attendre les rechutes dysthy- miques, celles-ci survenant souvent un mois après une série d’ECT, en réalisant des chocs, de façon préventive, tous les huit à quinze jours [21].

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4.2. Revue de la littérature

L’ECT de maintenance est beaucoup moins bien docu- mentée dans la schizophrénie que dans les troubles de l’hu- meur. Les rares publications recensées concernent des formes de schizophrénie résistante [7]. Fink et Sackeim qualifient même d’anecdotique notre expérience de l’ECT de maintenance dans la schizophrénie

[14].

Tous les auteurs insistent sur la nécessité de mettre au point des protocoles d’études permettant de standardiser cette pratique. Le plus souvent, le schéma thérapeutique de l’ECT de maintenance se fonde sur un jugement clinique, susceptible de varier d’un praticien à l’autre.

4.3. Principales recommandations

4.3.1. APA Task Force on ECT L’APA Task Force on ECT propose des lignes directrices pour sélectionner des patients pouvant bénéficier d’ECT de consolidation et/ou de maintenance :

séances délivrées pour des patients ayant une histoire récurrente ;

patients ayant répondu à l’ECT curative lors de la phase aiguë ;

patients choisissant ce traitement ;

malades résistants ou intolérants au traitement pharma- cologique seul. Elle décrit le schéma thérapeutique le plus couramment utilisé aux États-Unis, consistant à délivrer une séance heb- domadaire, en espaçant progressivement la fréquence des séances jusqu’à une séance mensuelle. Est aussi soulignée la nécessité de poursuivre le traitement neuroleptique durant toute la période où l’ECT de maintenance est pratiquée, mais à des posologies moindres [2].

4.3.2. ANAES Le groupe d’experts recommande une évaluation périodi- que de l’indication, sur la base du rapport bénéfices/effets secondaires, sans qu’il soit possible d’en définir un rythme précis [1].

4.4. Bénéfice en matière d’observance ?

L’un des intérêts de l’ECT de maintenance pourrait être d’améliorer l’observance des patients schizophrènes, notam- ment en autorisant le recours à des posologies plus modérées de neuroleptique, ce qui serait susceptible d’en accroître la tolérance. L’administration de une à deux séances d’ECT par mois pourrait renforcer l’étayage thérapeutique auprès du patient et contribuer à une plus grande médicalisation des soins, sur le modèle des contrôles hématologiques en cas de traitement par clozapine. En pratique, nous nous heurtons à certains obstacles :

insuffisance du nombre des sites adaptés à la délivrance d’un traitement par ECT, appréhension des malades de cette mo-

dalité thérapeutique, notamment à cause des anesthésies à répétition [12].

5. Expérience de l’unité d’ECT du CHU de Nantes

5.1. Données générales

Au cours de l’année 2001, 55 patients ont pu bénéficier de séances d’ECT : 85 % d’entre eux souffraient de troubles de l’humeur et 15 % de schizophrénie.

Contrairement aux troubles de l’humeur où existait une prédominance féminine du recours à l’ECT, six des huit patients schizophrènes étaient de sexe masculin, avec un âge moyen de 39,3 ans, alors qu’il était de 32 ans pour les deux femmes. Les indications de traitement par ECT correspondaient à celles retrouvées dans la littérature :

exacerbations délirantes aiguës (6/8) ;

répondant peu ou pas aux neuroleptiques ;

résistance établie au traitement (6/8) ;

participation thymique (4/8) ;

et des troubles des conduites à type d’auto ou d’hétéro- agressivité (4/8). La durée de la maladie était supérieure à deux ans pour sept des huit patients traités.

Les modalités thérapeutiques pour ces huit patients étaient les suivantes :

quatre patients ont eu des séances curatives, avec une moyenne de 13,5 séances sur cinq semaines, au rythme de deux à trois séances hebdomadaires ;

trois patients ont eu dans un premier temps des séances curatives, en moyenne treize séances sur cinq semaines, suivies de deux séances de consolidation et de mainte- nance par mois sur plusieurs mois ;

le dernier patient a reçu durant l’année 2001 sept séan- ces de maintenance sur douze mois, espacées progressi- vement jusqu’à onze semaines d’intervalle. Tous les patients recevaient un traitement neuroleptique avec les séances d’ECT.

5.2. Observation clinique

Mademoiselle P., 35 ans, est hospitalisée dans un CHS de la région nantaise pour prise en charge d’une décompensa- tion aiguë d’une schizophrénie paranoïde, débutée dix ans plus tôt et considérée comme résistante depuis un an. La symptomatologie ayant motivé la prescription d’ECT

durant l’année 2001 est évocatrice d’un tableau de schizo- phrénie productive :

un syndrome délirant, polymorphe et polythématique, non systématisé, avec une forte adhésion de la patiente, méfiante et autistique ;

des troubles des conduites, à type de comportements auto-agressifs : la patiente prend « des bains froids ou des douches brûlantes ».

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Des temps d’isolement sont régulièrement nécessaires, la protégeant d’elle-même, mais sans réel effet thérapeutique. De plus, il existe un retentissement physique marqué, la patiente étant dans un état de maigreur extrême. Plusieurs traitements neuroleptiques ont été administrés, typiques ou atypiques, à posologies efficaces et sur une durée suffisante. Avant de recevoir des séances d’ECT, son traite- ment se compose de cyamémazine 600 mg/j, de divalproate de sodium 1 500 mg/j et de clonazépam 4 mg/j. Ce dernier traitement ne fut pas interrompu pendant les séances, malgré ses propriétés anticonvulsivantes, en raison de son efficacité sur ses troubles du sommeil. En revanche, le traitement thymorégulateur par divalproate de sodium est interrompu. Elle reçoit treize séances curatives en huit semaines, et six séances de consolidation en quatorze semaines. Une amélio- ration sensible de son comportement est perçue par l’ensemble de l’équipe soignante, dès la quatrième séance. Un espacement de quelques jours entre les séances a provo- qué très rapidement une nouvelle aggravation de la sympto- matologie. Aujourd’hui, la patiente bénéficie de séances de maintenance, au rythme d’une séance mensuelle. On note le maintien d’une amélioration globale, avec moins de troubles du comportement et des conduites. Elle participe, désormais, aux activités sociothérapiques du service, et elle vient de passer une semaine d’essai dans un centre de réadaptation psychosociale, où elle doit être admise prochainement.

6. Discussion

L’expérience de l’unité d’ECT du CHU de Nantes illustre modestement les données nationales et internationales : indi- cations, modalités thérapeutiques combinant les séances avec neuroleptisation, innocuité de la méthode, et intérêt de poursuivre des séances de consolidation et de maintenance. En conclusion, quelques points méritent d’être soulignés :

en référence à la Conférence de Consensus sur le traite- ment au long cours des patients schizophrènes, les neu- roleptiques restent le traitement de première intention dans la schizophrénie ;

l’ECT, qu’elle soit curative ou de maintenance, est tou- jours associée avec une couverture neuroleptique. Cette association permet une synergie d’action, de mécanisme encore inconnu. Quelques axes de recherche peuvent être proposés [27] :

isoler des facteurs prédictifs de la réponse aux séances d’ECT, si possible cliniques et électriques. Il serait, en effet, utile de pouvoir confirmer les symptômes répon- dant plus spécifiquement à l’ECT ;

hiérarchiser la place de l’ECT parmi les séquences thé- rapeutiques à adopter en cas de schizophrénie résis- tante ;

préciser la durée d’évolution de la maladie schizophré- nique compatible avec une efficacité maximale de cette modalité thérapeutique. Doit-on se limiter aux deux premières années de la maladie ou plutôt considérer que

l’acuité persistante de certains symptômes rend légitime sa réalisation ? définir au mieux les modalités thérapeutiques des séances. En curatif, la plupart des auteurs considèrent qu’une moyenne de vingt séances est nécessaire dans la schizophré- nie, contrairement aux troubles thymiques où une douzaine de séances est préconisée. Dans le traitement de maintenance, les données actuelles sont très empiriques. La plupart des équipes calquent leur schéma thérapeutique sur celui des troubles thymiques, à savoir une séance hebdomadaire, dont la fréquence est pro- gressivement espacée jusqu’à une séance mensuelle. Le bé- néfice thérapeutique est évalué uniquement cliniquement, ce qui mériterait d’être mieux codifié.

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