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Abstract The present paper brings considera- Resumo O presente artigo traz considerações so-
tions on the development in the infant’s early bre o desenvolvimento nos primeiros anos de vida
years, counterposing important points within the da criança, contrapondo pontos importantes na
psychoanalytic theory and objectal relations theo- teoria psicanalítica e na teoria das relações obje-
ry, as well as focusing contemporary authors. As- tais, bem como enfocando autores da contempo-
pects such as the importance of early relations, a raneidade. São abordados aspectos como a im-
brief history of neonatal care procedures and the portância das primeiras relações, um breve histó-
mother-infant interaction in risk birth situations, rico das práticas de cuidados neonatais e a inte-
especially in cases of premature birth, are ap- ração mãe-bebê em situações de nascimento de
proached. In these situations, the processes of for- risco, especialmente em casos de nascimento pré-
mation of initial links and affection can pose dif- termo. Nestas situações, os processos de formação
ficulties. We mused about the potential interven- dos vínculos iniciais e do apego podem apresentar
tions for promotion and prevention in collective dificuldades. Assim, faz-se uma reflexão sobre
health, directed at families that have their infants possíveis intervenções de promoção e prevenção
hospitalized at the neonatal intensive care unit, em saúde coletiva dirigida às famílias que estão
seeking a better life quality for those involved in com seus filhos internados em Unidade de Tera-
this process. Formulations that may come to pre- pia Intensiva Neonatal, buscando uma melhor
vent the emergence of general developmental dis- qualidade de vida para os envolvidos neste pro-
orders are mentioned, suggesting that they give cesso. Formulações que possam vir a prevenir o
rise to questions to be discussed in the field of col- surgimento de transtornos gerais do desenvolvi-
lective health care. mento são mencionadas, sugerindo-se que deri-
Key words Collective health, Promotion and pre- vem em questões a serem discutidas no âmbito da
vention in health care, Premature birth, Affection Saúde Coletiva.
Palavras-chave Saúde coletiva, Promoção e pre-
1 Programa de Pós- venção em saúde, Nascimento pré-termo, Apego
Graduação em Saúde
Coletiva, Universidade
Luterana do Brasil.
Rua Miguel Tostes, 101 –
Prédio 14, sala 227
Bairro São Luís.
92420-280 Canoas RS.
evanisa@portoweb.com.br
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Brum, E. H. M. & Schermann, L.
Pelo sexto dia de vida, um bebê já é capaz de Sensitividade materna, de acordo com Ains-
identificar o cheiro da mãe. O paladar também worth et al. (1978), é a habilidade da mãe em
é altamente desenvolvido em bebês após o nas- perceber, interpretar e responder de forma ade-
cimento. Eles gostam do conforto, da proximi- quada e contingente aos sinais da criança. A
dade, e irão com freqüência moldar-se ao cor- mãe muito sensitiva é bastante atenta aos sinais
po de seus pais. Portanto, estes pesquisadores da criança e responde a eles pronta e apropria-
corroboram ao que postulam Bowlby e Ains- damente. No outro extremo, está a mãe muito
worth sobre a existência de uma relação vincu- insensitiva, que parece agir quase que exclusi-
lar estreita entre o bebê e sua mãe já nas pri- vamente de acordo com seus desejos, humores
meiras horas de vida, enfatizando as capacida- e atividades, podendo responder aos sinais do
des do recém-nascido para a interação. bebê, mas fazendo-o com atraso.
Schaffer (1996) diz que a criança com qua- Schaffer (1996) e Claussen & Crittenden
tro semanas já se comporta diferentemente (2000), partindo das definições de Ainsworth e
com sua mãe, seu pai e com estranhos. Expres- Bowlby, dizem que, embora o conceito de sen-
sões emocionais, rapidez de movimentos, res- sitividade materna tenha suporte em pesquisa,
ponsividade, tensões e brincadeiras são estes e sua definição não é clara. Segundo Claussen e
muitos outros atributos que diferenciam as Crittenden, isso ocorre devido ao fato de este
pessoas e ajudam a produzir estilos distintos de conceito abarcar duas questões distintas: pri-
interações. Complementa que as características meiramente, a interpretação dos sinais da cri-
temperamentais da criança, que são inatas, até ança (sensitividade) e, depois, a adequada exe-
mesmo em crianças muito novas, ajudarão a cução de respostas (responsividade). Dizem
determinar o curso da interação e influencia- que, na escala original de Ainsworth, sensitivi-
rão o comportamento da outra pessoa. dade incorpora ambas habilidades, tanto para
Nesse sentido, Bee (1997) cita que, mesmo perceber e interpretar acuradamente os sinais
sendo tão importante, esse programa inato das da criança quanto para responder apropriada-
capacidades da criança depende da presença de mente e prontamente a esses sinais. Destacam
um ambiente mínimo esperado, sendo essen- que, conceitualmente, isso é problemático, pois
cial a formação do elo afetivo e da oportunida- esses são passos diferentes no processo de in-
de de pais e bebês desenvolverem um padrão formação e formação de vínculos afetivos, não
mútuo de entrosamento de comportamento de estando necessariamente vinculados.
apego. As autoras acima referidas conceituam sen-
O trabalho de Ainsworth et al. (1978) foi sitividade como uma construção diádica, foca-
fundamental na identificação dos diferentes lizando o temperamento e as características
padrões de apego, classificação que foi possível únicas tanto da criança quanto do cuidador, e
ser formulada através da “situação estranha”, não somente como uma característica dos pais.
um procedimento que foi elaborado especial- Portanto, alguns pesquisadores têm se concen-
mente para este fim. Consiste, resumidamente, trado mais no conceito de sincronia da díade,
em uma série de sete episódios em laboratório: em vez de apenas dos pais, capturando assim a
a criança, inicialmente, está com a mãe, depois, contribuição de ambos, pais e crianças, para a
com a mãe e um estranho, sozinha com o es- interação.
tranho, reunida à mãe; sozinha; e, depois, de Desde a década de 1960 esses aspectos vêm
novo, reunida com o estranho; e, então, com a sendo estudados; a pesquisa de Schaffer e Emer-
mãe. Ainsworth sugeriu que as reações das cri- son, realizada em 1964, com 60 crianças esco-
anças a essa situação poderiam ser classificadas cesas, tinha o objetivo de identificar as condi-
em três tipos: seguramente apegados à mãe ções associadas ao fato de o bebê apegar-se à
(70% da amostra); ansiosamente apegados à mãe num alto ou baixo grau de intensidade,
mãe e esquivos (20% da amostra); e ansiosa- medida pelos seus protestos quando a mãe se
mente apegados à mãe e ambivalentes (10% da afastava. Os pesquisadores concluíram que nas
amostra). O estabelecimento dos distintos pa- crianças com alta intensidade de apego às mães
drões de apego vai depender, em grande parte, não havia associação significativa com as variá-
da sensitividade materna às necessidades infan- veis alimentação, desmame, treinamento dos
tis, assim como, a capacidade da criança de us- hábitos de higiene, sexo da criança, ordem de
ar a mãe como base segura, a partir da qual ex- nascimento e quociente de desenvolvimento.
plora o mundo e para onde retorna em situa- Em contrapartida, duas variáveis, relacionadas
ção de perigo ou angústia. ao apego e que envolvem o conceito de sensiti-
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dos pais e familiares. O primeiro foi realizado na tos para cada 1.000 nascidos vivos. Quanto ao
Universidade de Stanford na Califórnia (Klaus coeficiente de mortalidade pós-natal (de 28 a
et al., 1970): os pesquisadores estudaram, por 364 dias de vida), observa-se um declínio no
dois anos, 44 mães, permitindo que entrassem mesmo período de 16,46 para 5,07 óbitos para
na enfermaria logo após o nascimento do seus cada 1.000 nascidos vivos, destes óbitos 61,2%
filhos para que pudessem pegá-los e alimentá- foram entre o primeiro e o terceiro mês de vida.
los enquanto ainda se encontravam em incu- Entre as afecções do período perinatal, os
badoras. Para avaliar a ameaça de infecções, fo- transtornos relacionados à prematuridade, ao
ram feitas culturas semanais nos bebês. Os re- baixo peso ao nascer e à síndrome da angústia
sultados não mostraram aumento em bactérias respiratória do recém-nascido foram os princi-
perigosas, mesmo com as visitas das mães. pais responsáveis pelos óbitos ocorridos no pri-
O outro estudo foi realizado em 1982, tam- meiro ano de vida (quase 70% dos óbitos ocor-
bém por Klaus e Kennell, no Hospital da Uni- reram nos primeiros seis dias de vida). Dos
versidade de Cleveland. Permitiu-se a um gru- 23.854 nascidos vivos, em Porto Alegre, no ano
po de mães que entrasse nas UTIs para pegar e de 1999, 8,1% eram prematuros e 9,5% com
cuidar seus bebês. As crianças desse grupo tive- baixo peso ao nascer (Sinasc, 1999).
ram um escore mais alto no teste de Stanford- McCormick (1992) e Bee (1997) expõem so-
Binet (que avalia o QI dos bebês), quando com- bre a queda da mortalidade infantil como um
paradas com as crianças do grupo controle, no todo nos Estados Unidos. De 1950 a 1980, hou-
qual as mães não tiveram contato precoce com ve um decréscimo de 29,2 por 1.000 nascidos
seus filhos. vivos, complementando que muito destas mu-
Kleinman (1992), em seu trabalho “The danças tem ocorrido entre mortes no período
epidemiology of low birthweight”, refere sobre neonatal.
as medidas precisas que são feitas rotineira- Kleinman (1992) diz que crianças de baixo
mente por ocasião do nascimento. Uma das peso ao nascer são aproximadamente 50% mais
formas de classificação é feita com os dados so- propensas a terem sérios problemas de desen-
bre peso ao nascer. A medida é composta por volvimento do que outras doenças. Crianças de
um acordo entre idade gestacional e crescimen- muito baixo peso ao nascer (quase todas pré-
to intra-uterino. A classificação usada sobre pe- termo) são de grande risco para mortalidade e
so divide-se em: baixo peso ao nascer (abaixo morbidade. De 1960 a 1987, baixo peso ao nas-
de 2.500 gramas), esta categoria é por sua vez cer baixou em média para 0,8% ao ano entre
dividida em: muito baixo peso ao nascer (me- brancos e 0,3% ao ano entre negros, nos Esta-
nos de 1.500 gramas) e moderado baixo peso dos Unidos. O declínio também tem sido gran-
ao nascer (de 1.500 a 2.499 gramas). No outro de em relação à mortalidade das crianças nas-
extremo da escala, estão os bebês com alto peso cidas com baixo peso. A sobrevivência de crian-
ao nascer (4.500 gramas ou mais). Esta subdi- ças nascidas abaixo de 1.500 gramas mais que
visão tem sido usada para identificar de forma dobrou, tanto para negros quanto para brancos.
mais precisa os bebês com riscos mais sérios. Este declínio da mortalidade infantil e neo-
Em relação à idade gestacional, distingue-se natal torna claro o aumento da sobrevivência
pré-termo (gestação com menos de 37 semanas), de crianças de alto risco, que são aquelas com
a termo (gestação de 38 semanas a 42 semanas) baixo peso ou com muito baixo peso ao nascer,
e pós-termo (gestação com mais de 42 semanas). o que é amplamente atribuído aos avanços da
De acordo com o Sinasc (1999), nos últi- tecnologia e à maior capacidade que temos acer-
mos 20 anos, o Coeficiente de Mortalidade In- ca de informações científicas sobre os cuidados
fantil (CMI) tem mostrado mudanças signifi- necessários para os bebês que necessitam de in-
cativas do perfil epidemiológico da mortalida- ternação em UTIN. O cuidado intensivo neo-
de de crianças no primeiro ano de vida em Por- natal continua a ser efetivo no aumento da so-
to Alegre. Ao se compararem os dados da mor- brevivência de crianças de alto risco (Brazel-
talidade infantil no município referentes a ton, 1988; McCormick, 1992; Kleinman, 1992;
1980 e 1999, observa-se uma queda no CMI de Sinasc, 1999).
37,24 para 12,19 óbitos para cada 1.000 nasci- Desta forma, os autores predizem que este
dos vivos. Isso representa um decréscimo de, aumento de sobrevivência, especificamente em
aproximadamente, 67%. Em relação aos óbitos relação aos bebês com muito baixo peso ao
neonatais (de 0 a 27 dias de vida) de 1980 para nascer, poderia ter um pequeno, mas perceptí-
1999, houve uma queda de 20,00 para 7,12 óbi- vel impacto na prevalência de deficiências no
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Rauh & Brennan (1992), Schaffer (1996) e de levar a um desenvolvimento com dificulda-
Pickle (2000) também pontuam que o luto e a des. Winnicott (1971) diz que, passando pela
depressão materna nessa situação têm um pa- fase de se ver refletido no rosto da mãe, o bebê
pel significativo na saúde emocional e no bem- conseguirá chegar à individualização de uma
estar da criança. Desta forma, as necessidades forma mais facilitada.
psicológicas da criança, a conexão emocional É claro, pela literatura observada, que o lu-
entre a díade e o comportamento de apego po- to e a depressão materna têm um impacto na
dem ficar comprometidos e, muitas vezes, os direção da prática de cuidados para com a cri-
cuidados que a mãe pode oferecer acabam não ança e no relacionamento mãe-criança. Por-
sendo suficientes para o estabelecimento de uma tanto, nessas situações, pode haver enorme es-
adequada comunicação entre ambos. A não res- tresse por parte dos pais para acompanharem o
ponsividade da mãe, então, pode ser esperada nascimento de um bebê com baixo peso ao
como tendo enormes conseqüências para a cri- nascer (Field, 1997). Intervenções podem ser
ança. Estas crianças podem acabar tendo muito designadas para monitorar e tratar tal situação
mais riscos de apresentarem resultados adver- especial. Portanto, nessa situação, os pais ne-
sos no estabelecimento do apego precoce e no cessitam de apoio. Uma primeira questão a ser
desenvolvimento emocional se uma ação de in- trabalhada é permitir que os pais expressem
tervenção não for tomada. abertamente sua tristeza; desta forma surge
Schaffer (1996) expõe que, com cerca de uma possibilidade maior de se adaptarem me-
dois meses de idade, há um aumento significa- lhor a situação. Brazelton (1988) e Klaus &
tivo na acuidade visual do bebê. Como resulta- Kennell (2000) citam que a mãe que tem con-
do, as crianças tornam-se mais atentas ao meio dições de enfrentar junto com seu bebê as difi-
ambiente externo, em particular, para com ou- culdades e de colocá-la em palavras, trabalhan-
tras pessoas. Ressalta que um bebê, diante da do seus sentimentos de culpa, tende a lidar de
face inexpressiva da mãe, apresenta-se pertur- forma mais rápida e fácil com a situação. A ex-
bado e aborrecido, refletindo o estado depres- pressão dos sentimentos conduz à ligação com
sivo da mãe. o recém-nascido.
Encontramos respaldo, também, para esta Rauh & Brennan (1992) dizem que inter-
questão na teoria de Winnicott (1971). O autor venções com crianças nascidas pré-termo, mais
refere que, nas primeiras fases do desenvolvi- especificamente crianças de muito baixo peso,
mento emocional do bebê, um papel vital é de- apresentam maior sucesso quando as mães ex-
sempenhado pelo meio ambiente. Ao olhar pa- pressam maior necessidade de suporte. Estas
ra a mãe, o bebê se vê refletido no rosto dela, mães mostraram-se mais aptas em seu proces-
como se fosse um espelho e que diante de sua so de adaptação maternal aos seis meses de vi-
imagem refletida o bebê sentiria algo como o da do bebê. Portanto, para as mães que expres-
descrito: Quando olho, sou visto; logo, existo. saram uma baixa necessidade de suporte, as in-
Posso agora me permitir olhar e ver (Winnicott, tervenções tiveram um efeito negativo. Os au-
1971). tores encontraram em uma amostra de crian-
Se o rosto da mãe não reage, o bebê tem a ças de alto risco, que mães com baixo suporte
experiência de não receber de volta o que está social eram mais resistentes à intervenção que
dando. Olha e não se vê. Este é um fato que aquelas com altos níveis de suporte.
ocorre quando as mães se encontram em de- Programas de intervenção precoce são fun-
pressão pós-parto, ou em luto por estarem tem- damentais neste período, minimizando o sofri-
porariamente impossibilitadas de se conecta- mento psíquico materno causado pelo conflito
rem com o mundo. Diante das adversidades da em gerar um filho, muitas vezes, percebido co-
vida, esses bebês encontram outras vias para mo incompleto, auxiliando os pais no manejo
realizarem o processo de desenvolvimento, a destas situações e oferecendo apoio psicológico
partir do ambiente. Neste sentido Winnicott (Schermann & Alfaya, 2000).
(1971) sugeriu, por exemplo, que na ausência Outro fator importante para o estabeleci-
da reação materna o bebê aprende ao longo dos mento da interação é que os pais sejam capazes
meses a decifrar as várias feições da mãe numa de entender o bebê e as capacidades que traz
tentativa de predizer seu humor, buscando as- consigo ao nascer para a interação e conseqüen-
sim comportar-se de acordo com o que decifra temente para recuperar-se. Nesse sentido, a pes-
e afastando suas necessidades pessoais tempo- quisa de Wendland-Carro et al. (1999), já cita-
rariamente, o que, de acordo com o autor, po- da, demonstra que fornecer informações às mães
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e amparados. Se isto ocorrer, poderão repassar A partir das idéias expostas sobre a impor-
estes cuidados aos seus próprios filhos, ofere- tância das primeiras relações para o desenvol-
cendo-lhes, por sua vez, esse ambiente, auxili- vimento, da necessidade de intervenções de
ando assim no desenvolvimento de um apego promoção e prevenção em saúde coletiva, em
seguro. Portanto, trata-se aqui da criação de situações nas quais existe maior probabilidade
uma “cadeia”, na qual um dispositivo pode tor- de ocorrer falhas no desenvolvimento, buscou-
nar-se capaz de desencadear outros e assim su- se realizar reflexões das ações de intervenção
cessivamente. Pais assustados, desamparados e possíveis em políticas de saúde mental. Ações
inseguros diante do nascimento prematuro de que abarcam o trabalho com as interações vin-
seus bebês e que não encontrem o apoio e a se- culares mãe-bebê, em situações de nascimento
gurança de que necessitam sentir-se-ão inade- de risco, para que se possa prevenir o surgimen-
quados e não saberão o que fazer com seus be- to de transtornos gerais do desenvolvimento.
bês em situação de risco.
Referências bibliográficas